Меню Рубрики

Цитологические методы рака молочной железы

Among the currently available methods for diagnosing breast tumors, morphological studies hold the lead. Clinical or diagnostic cytology studies the cellular composition in pathological processes. The cytological technique is technically easy, prompt, and comparatively inexpen­sive, lowly traumatic to the patient. However, a cytological conclusion must be ended by a preoperative diagnosis that should be used to devel­op treatment policy. For adequate assessment of the nature of a process, a cytologist, like a pathologist, should have at his/her disposal nec­essary clinical data, such as age, gender, menstrual phase (especially in the evaluation of a histological specimen and breast processes), tumor site, area to be sampled, treatment, its nature and doses. Cytological progress largely depends on how a sample has taken and treated. A cur­rent cytological study makes it possible not only to diagnose breast cancer, but also to differentiate the histological type of a tumor, to evalu­ate the malignancy potential, and to define the most important biological actors determining a cancer process and a treatment policy.

Среди существующих методов диагностики опухолей молочной железы (МЖ) одно из первых мест принадлежит морфологическим. Клиниче­ская или диагностическая цитология изучает кле­точный состав патологических процессов. Цито­логический метод технически прост, быстр, срав­нительно дешев, малотравматичен для пациента. Однако цитологическое заключение должно за­канчиваться формулировкой предоперационного диагноза, основываясь на котором разрабатывают тактику лечения пациента. Цитолог, как и патоло­гоанатом, для адекватной оценки характера про­цесса должен располагать необходимыми клини­ческими данными: возраст, пол больной, фаза менструального цикла (особенно при оценке ги­некологического материала и процессов в молоч­ной железе), локализация опухоли, откуда и как взят материал для исследования, проведенное ле­чение, его характер и дозы. Успех цитологическо­го исследования во многом зависит от того, каким образом был получен материал и как он был обра­ботан. При исследовании МЖ объектом цитоло­гического заключения могут служить:

  • пунктаты опухолевидных образований МЖ, получаемые в последние годы под контролем УЗИ;
  • пунктаты регионарных лимфатических узлов;
  • выделения из соска;
  • соскобы с эрозированных и язвенных по­верхностей соска и кожи;
  • исследование содержимого кистозных по­лостей;
  • отпечатки и соскобы опухоли и лимфатиче­ских узлов при интраоперационной диагностике.

Диагностическая пункция проводится леча­щим врачом или специалистом по УЗИ-диагности­ке. Выделения из соска получают путем надавлива­ния на сосок или околососковую зону, а затем — на ткань МЖ, причем для исследования берут и пер­вую, и последнюю капли. Обращают внимание на кровянистые и сукровичные выделения. Отпечат­ки и соскобы готовят после того, как с поверхности патологического очага удаляют гноевидные массы, корочки, некротический налет. Если полученный пунктат представляет собой жидкость, добавляют цитрат натрия, чтобы она не свернулась, затем ее центрифугируют и из осадка готовят мазки. В последние годы для получения качествен­ных монослойных цитологических препаратов используется жидкостная система: пунктаты вносят в специальную среду накопления, после чего центрифугируют в режиме 1000 об/мин в течение 5 мин при среднем ускорении на цент­рифуге (Cytospin-3, Cytospin-4). Применение методики жидкостной цитологии имеет ряд пре­имуществ: обеспечивает сохранность клеточных структур, уменьшает фон, клетки сосредотачи­ваются в одном месте («окошке»), что значи­тельно экономит время врача-цитолога и доро­гие сыворотки при проведении иммуноцитохимического (ИЦХ) исследования.

Влажная фиксация препарата в спирте применяется при окраске по Папаниколау. В ос­тальных случаях мазки высушивают на воздухе, а затем фиксируют. Наиболее распространен­ный способ фиксации — в равных объемах спир­та и эфира (смесь Никифорова). Для ИЦХ-исследования применяют фиксацию ацетоном. При окрашивании мазков используют панхром-ную окраску азурэозином по Романовско­му—Гимзе в различных модификациях (по Лейшману, Паппенгейму).

Принципы цитологической диагностики:

  • разница клеточного состава в норме и при патологии;
  • оценка не одной, отдельно взятой клетки,а совокупности клеток; большое значение прида­ется фону препарата;
  • цитолог должен иметь патологоанатомический базис;
  • каждое исследование завершается форму­лировкой заключения.

Критерии цитологической диагностики зло­качественных новообразований основываются пре­жде всего на морфологии клетки и особенно ядра.

  • Увеличена в размерах, иногда гигантская, редко близка к норме, что затрудняет цитологиче­скую диагностику, например, при тубулярном раке, маститоподобном варианте долькового рака молочной железы (РМЖ).
  • Изменение формы и полиморфизм клеточных элементов.
  • Нарушение соотношения ядра и цитоплазы в сторону увеличения доли ядра.
  • Диссоциация степени зрелости ядра и цитоплазмы, например, молодое ядро в ороговевшей цитоплазме при высокодифференцированном плоскоклеточном раке.
  • Увеличение размера.
  • Полиморфизм.
  • Бугристость.
  • Неравномерный рисунок хроматина.
  • Наиболее постоянный признак — неров­ность контуров.
  • Гиперхромия.
  • Фигуры клеточного деления в цитологиче­ских препаратах сравнительно редки.
  • Число ядрышек больше, чем в неизменен­ной клетке.
  • Ядрышки увеличены в размерах или непра­вильной формы.

В подавляющем большинстве клеток присут­ствуют критерии злокачественности, однако в не­которых клетках рака эти критерии могут отсутст­вовать или выражены не в полном объеме. Необ­ходимо обращать внимание на особенности вза­имного расположения клеток, характер межкле­точных связей. Заключение формулируют по со­вокупности признаков при достаточном количе­стве клеточного материала. Попытка оценить ма­зок по неадекватно взятому материалу — наиболее частая причина ошибочных заключений.

Основные задачи цитологической диагно­стики:

  1. Формулировка заключения до лечения.
  2. Интраоперационная срочная диагностика.
  3. Контроль эффективности лечения.
  4. Оценка некоторых факторов прогноза те­чения заболевания.

Цитологическое заключение до лечения включает:

  • определение гистогенеза новообразований;
  • установление степени дифференцировки опухоли;
  • уточнение степени распространенности опухоли;
  • изучение фоновых изменений;
  • определение некоторых факторов прогноза;
  • возможность исследования бактериальной флоры.

Критерием достоверности цитологического метода являются результаты сопоставления с пла­новым гистологическим исследованием. Досто­верность цитологической диагностики РМЖ одна из самых высоких в цитологии и составляет 90-96% (по нашим данным, 97%). В 3 — 8% случа­ев пункция оказывается неудачной, т.е. материал не пригоден для анализа.

Не подлежит сомнению, что одним из важных прогностических факторов при РМЖ является морфологическая структура опухоли. По данным литературы, в 70—80% случаев РМЖ не имеет при­знаков специфичности и описывается как инвазивный протоковый рак (ИПР); 10—17% всех злока­чественных опухолей МЖ — это рак комбинирован­ного протоково-долькового строения; 10—15% — редкие формы рака (коллоидный, аденокистозный, секреторный, апокриновый, липидсекрети-рующий, плоскоклеточный, перстневидно-клеточ­ный, рак Педжета). Выделение указанных гистоло­гических форм обусловлено характерной морфоло­гической картиной и особенностями клинического течения опухолевого процесса.

Например, при коллоидном, тубулярном, аденокистозном, ювенильном и медуллярном раке (рис. 1—2) большинство исследователей отмечают относительно благоприятное течение болезни (от­носительно редкие локальные рецидивы и отдален­ные метастазы), что позволяет проводить органосо-раняющее лечение. Другие формы рака (напри­мер, инфильтративный дольковый) по клиническо­му течению мало отличаются от инфильтративного протокового, однако высокая частота первично-множественных (30—85%) и билатеральных (6—47%) поражений обусловливают высокую часто­ту местных рецидивов и ставят под сомнение воз­можность выполнения экономного оперативного вмешательства. При некоторых формах рака (таких, как инфильтративный протоковый рак высокой степени злокачественности, перстневидноклеточный, липидсекретирующий) прогноз плохой, поэ­тому уже на ранних стадиях заболевания, видимо, необходима дополнительная терапия (рис. 3).

Определение степени злокачественности простая и нетрудоемкая процедура. При ИПР выделяют 3 группы по степени злокачественности, которая в случае ИПР без признаков специ­фичности определяется по модифицированной схеме P. Scarff, H. Bloom, W. Richardson:

  1. Образование тубулярных и протоковоподобных структур:
  • >75% — 1 балл;
  • >10 10 20 митозов — 3 балла.
  1. Клеточный полиморфизм:
  • клетки одного размера и формы, мелкие, с дисперсным распределением хроматина, без яд­рышек — 1 балл;
  • небольшой полиморфизм ядер, некоторое укрупнение клеток — 2 балла;
  • ядра крупные, различной формы, с одним или несколькими ядрышками, с грубым хроматином — 3 балла.

Сумма баллов определяет степень злокачест­венности:

I (низкая) — 3—5 баллов;
II (умеренная) — 6—7 баллов;
III (высокая) — 8—9 баллов.

Нами I степень злокачественности была ус­тановлена у 10% больных, II — у 70% III — у 20%. Степень злокачественности отражается на частоте регионарного метастазирования (соответственно 21; 44 и 33%) и отдаленного метастазирования (со­ответственно 0; 39 и 51%).

Современное цитологическое исследование позволяет не только диагностировать рак: разра­ботаны критерии диагностики различных гисто­логических типов инвазивного рака, а также сте­пени злокачественности ИПР.

Интраоперационная цитологическая диагно­стика — одно из основных направлений цитологи­ческого метода исследования. Во время операции, используя цитологический метод, уточняют харак­тер патологического процесса, степень распро­страненности с выявлением метастазов в лимфа­тические узлы, печень, контролируют радикаль­ность выполненной органосохраняющей опера­ции с исследованием краев резекции. Частота ошибок клинициста в определении стадии заболе­вания перед началом лечения достигает 60—80%. Роль цитологии возрастает при разработке показа­ний к расширенной лимфаденэктомии и опреде­лении так называемых «сторожевых», или «сиг­нальных», лимфатических узлов (их может быть 6), при этом применение гистологического метода невозможно из-за длительности исследования. По данным ведущих патологоанатомов Америки (2000), ошибка срочного гистологического иссле­дования «сторожевых» лимфатических узлов со­ставляет 25%, поэтому они рекомендуют использовать интраоперационное цитологическое иссле­дование отпечатков с поверхности разрезанного лимфатического узла. Согласно нашим данным, достоверность срочного цитологического исследо­вания по выявлению метастатического поражения лимфатических узлов составляет 97—99%.

Рис. 4. ЭР в клетках РМЖ

Остановимся на противопоказаниях к срочному морфологическому исследованию. Срочное интраоперационное гистологическое исследова­ние не рекомендуется выполнять при подозрении на внутриэпителиальный рак с ограниченным оча­гом поражения (не останется материала для пла­нового гистологического исследования). Цитоло­гические критерии внутриэпителиального рака только разрабатываются. При внутрипротоковых папилломах небольшого размера срочное гистоло­гическое исследование лучше не выполнять, а ци­тологическое исследование достоверно поможет установить характер процесса. При неуверенности в диагнозе между внутрипротоковой папилломой и раком предпочтительнее склониться в сторону папилломы, так как высокодифференцированный папиллярный рак имеет благоприятное клиниче­ское течение, когда удаление части молочной же­лезы является адекватным вмешательством. При срочной морфологической диагностике сущест­венно помогает макроскопическое исследование операционного материала. Опытный морфолог при визуальном исследовании уже может поста­вить диагноз, но для подтверждения диагноза не­обходимо микроскопическое исследование. Например, опухолевый узел классической звездчатой формы может быть при 3 совершенно разных про­цессах: при раке, склерозирующем аденозе с цент­ром Семба и при липогранулеме.

Цитологический метод позволяет в динами­ке, не травмируя пациента, изучать лечебный патоморфоз при химиолучевой и фотодинамиче­ской терапии.

XX столетие названо в медицинских кругах веком цитопатологии. Оценивая возможности цитологического метода, можно сказать, что его развитие — в комбинации с другими дисциплина­ми и методами. Применение ИЦХ расширяет воз­можности морфологической диагностики.

Одним из первых показателей, относящихся к категории клеточных маркеров, были рецепторы стероидных гормонов. ИЦХ позволяет четко определить принадлежность рецепторов именно опухолевым клеткам (рис. 4). Экспрессия рецеп­торов эстрогенов (ЭР) и прогестерона (ПР) при РМЖ, по мнению большинства авторов, такова: 54-58% — ЭР+/ПР+; 15-26% — ЭР-/ПР-; 16-23% — ЭР+/ПР-; 3-5% — ЭР-/ПР+.

Адъювантная эндокринная терапия наиболее эффективна у больных первичными опухолями с высоким уровнем рецепторов стероидов, рецепторположительные опухоли МЖ имеют более вы­сокую дифференцировку и более благоприятное клиническое течение.

ИЦХ позволяет на дооперационном этапе установить и другие важнейшие факторы прогно­за опухолевого процесса и скорригировать схемы лечения. Важнейшим прогностическим показате­лем является онкопротеин C-erbB-2 или HER-2/neu, относящийся к семейству тирозинкиназных рецепторов — рецепторов систем передачи митогенного сигнала. В настоящее время принято считать, что больным с С-erbB-2-положительными опухолями следует рекомендовать более ин­тенсивные режимы химиотерапии и при экспрес­сии C-erbB-2 с последующей оценкой амплифи­кации гена C-erbB-2 методом флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) следует включать в схемы лечения герцептин и ингибиторы аромата-зы, не рекомендуется применять тамоксифен.

Экспрессия опухолью компонентов системы активации плазминогена (uPA, PAI-1, рецептор uPA, PAI-2, tPA), металлопротеаз, катепсина D от­носится к плохим прогностическим факторам при РМЖ. В последние годы большое внимание уде­ляется проблеме неоангиогенеза — формирования новых сосудов в злокачественных опухолях. Важ­нейшим регулятором ангиогенеза является фак­тор роста эндотелия сосудов (ФРЭС), или фактор проницаемости. Экспрессия ФРЭС при РМЖ имеет существенное значение для прогноза забо­левания и влияет на чувствительность опухоли к гормональному и лекарственному лечению. Кроме того, в настоящее время активно создаются но­вые препараты с антиангиогенными свойствами, и оценка экспрессии ФРЭС-зависимого ангиоге­неза может стать основой их целенаправленного применения. Широко при раке ряда локализаций изучается белок р-53, участвующий в апоптозе; при РМЖ во многих работах продемонстрирована его отрицательная роль в прогнозе заболевания. Есть сведения, что применение ИЦХ-исследования повышает выявляемость микрометаста­зов в лимфатических узлах на 20—24%. Между результатами ИЦХ и иммуногисто-химического (ИГХ) исследования прослежива­ются четкие корреляции. Основной недостаток ИГХ — потеря и маскировка антигена при приго­товлении препаратов. Недостаток ИЦХ — малое количество клеток в препарате, поэтому получе­ние полноценного пунктата — неизменное усло­вие для него. При сравнении возможностей ИЦХ при пункционной биопсии и ИГХ при трепано-биопсии преимущества первого, на наш взгляд, несомненны: пункционная биопсия — более про­стая процедура; она не сопровождается такими осложнениями, как воспаление, кровотечение; позволяет получить более полноценный клеточ­ный материал; при неудачной пункции и попада­нии в участок некроза, строму опухоли, окружаю­щие ткани можно практически безболезненно повторить процедуру; отсутствуют потеря и мас­кировка антигенов, связанная с использованием агрессивных химических реагентов.

Применение ИЦХ позволяет еще на дооперационном этапе не только уточнить характер и степень распространения опухолевого процесса, гистологический тип и степень злокачественно­сти, но и определить важнейшие прогностические факторы, влияющие на разработку адекватных схем лечения. Основными путями повышения достоверно­сти цитологического метода исследования в диаг­ностике опухолей МЖ являются использование метода жидкостной цитологии, широкое внедре­ние в практическую работу цитологических лабо­раторий, иммуноцитохимических и молекуляр­ных методов исследования, использование техно­логии «клеточного блока» (сеll-blоск), сохраняю­щей архив клеток, внедрение принципиально но­вых систем микроскопирования, позволяющих проводить анализ морфологии и прижизненной динамики клеток. Внедрение компьютерных тех­нологий позволяет объективизировать результаты морфологического исследования путем морфометрических измерений различных параметров клеток, а также создавать компьютерные системы обучения и широко внедрять в практику методы телеконсультаций.

Читайте также:  Что делать для профилактики рака молочной железы

Автор: Н.Н. Волченко МНИОИ им. П.А. Герцена
CYTOLOGICAL DIAGNOSIS OF BREAST TUMORS N.N. Volchenko P.A. Herzen Moscow Research Oncological Institute

Материал взят из журнала «Маммология», №1, 2006

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Цитология молочной железы – это диагностический метод, основанный на оценке и изучении клеточного материала. Рассмотрим методику проведения, показания, расшифровку результатов и другие нюансы диагностики.

Как правило, цитология применяется в комплексе с другими клиническими методами, которые являются ведущими в современной диагностике патологий молочных желез. Исследование ценится простотой проведения, легкой повторяемостью и быстротой. Это дает возможность использовать его в целях изучения динамики морфологических изменений в период болезни и лечения. Метод не требует больших денежных затрат, поэтому может применяться для морфологической верификации в условиях больницы или для проведения профилактических осмотров и контроля за состоянием людей из группы риска.

В качестве материала для анализа выступают пунктаты опухолевидных новообразований, регионарных лимфатических узлов, отпечатки и соскобы с поврежденной поверхности соска, различные уплотнения, выделения, отпечатки с кусочков ткани и поверхности разрезов. Опыт использования анализа позволяет с высокой точностью определить наличие злокачественного новообразования, тканевую принадлежность опухоли и степень ее дифференцировки.

Но цитологическое заключение всегда заканчивается формулировкой предоперационного диагноза, который служит основой для разработки тактики лечения. Для адекватной оценки цитолог использует такие клинические данные, как: возраст, пол пациента, локализация опухоли, фаза менструального цикла, откуда взят материал на исследование, применяемая терапия (характер, дозировка). Эффективность методики зависит и от того, как был получен материал и как он был обработан.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Достоверность цитологической диагностики считается самой высокой и составляет 90-97%. Рассмотрим основные показания к ее проведению:

  • Определение характера новообразования (злокачественное, доброкачественное).
  • Уточнение стадии распространения опухоли.
  • Установка степени дифференцировки опухоли для ее классификации (изменение формы, структура клетки).
  • Получение данных о фоновых изменениях (образование гранулем и полипов, хронические воспаления).
  • Прогноз заболевания.
  • Дополнительное изучение бактериальной флоры.

Как правило, анализ проводят при комплексном обследовании, наряду с другими методами диагностики. Для выявления патологий молочных желез применяют УЗИ, маммографию, пневмокистографию. При выявлении уплотнений, узелков или любых других новообразований, берется пункция. Если при визуальном осмотре выявлены изменения структуры кожи и цвета железы, выделения из соска, то пункция проводится в обязательном порядке, так как есть подозрения на злокачественное поражение. Критерием правдивости цитологии являются результаты сравнения с плановым гистологическим исследованием.

Для выявления различных патологий молочной железы используется множество методов. Рассмотрим методику проведения цитологического исследования, которая основана на микроскопическом изучении и оценке клеточного материала, получаемого из очага патологии. Данный анализ относится к онкоморфологии, но он не должен противопоставляться гистологическому.

  • Безвредность.
  • Быстрота.
  • Доступность и простота.
  • Возможность многократного исследования.
  • Использование небольшого количества материала для микроскопического изучени

Основная цель – это постановка правильного диагноза, что позволит избежать оперативного вмешательства при выполнении биопсии и даст возможность составить эффективный план лечения.

Материалом для исследования может выступать:

  • Соскоб с ткани молочной железы или опухоли, удаленной при операции.
  • Пунктат молочных желез.
  • Материал из эрозивных поверхностей.
  • Выделения из соска.
  • Отпечатки с биоптата.

Крайне важно получение полноценного материала. Он должен быть взят из очага поражения, а не окружающих тканей.

Проводится в клинической лаборатории или процедурном кабинете. Выполняется под рентгенологическим контролем, аппаратом УЗИ или КТ. Это необходимо для контроля над положением иглы. Перед проведением пункции используемый участок хорошо пальпируется для определения подвижности, связи с окружающими тканями и выбора оптимальной фиксации. Ткани фиксируют пальцами и водят аспирационную иглу. По достижению очага патологии, с помощью шприца делают пару резких всасывающих движений для забора материал.

Содержимое иглы выдувают на предметное стекло или в контейнер с раствором. Если при проколе появляется жидкость, то под иглу ставят пробирку и собирают ее. После удаления жидкости, ткани железы тщательно пальпируются для исключения остаточных масс, которые могут быть кистозным содержимым.

Препараты для цитологии разрешается делать из тканей, полученных с помощью данного метода. Отпечаток выполняют путем перемещения биоптата иглой по стеклу, при этом необходимо избегать травмирования взятых тканей.

С помощью скальпеля проводится разрез лимфатического узла, опухоли или уплотнения. Материал получают, прикладывая стеклышко к разрезу. Если консистенция ткани плотная, что не дает возможности сделать отпечаток, то делают соскоб с поверхности разреза опухоли.

  1. Отделяемое из молочной железы

Каплю отделяемого наносят на стекло и готовят мазок. Если отделяемого мало, то для получения мазка с помощью сцеживающих движений надавливают на область околососковой зоны.

  1. Мазки-отпечатки с эрозированных поверхностей

К очагу поражения прикладываю стекла, на котором остаются клеточные элементы отделяемого. Также можно использовать ватный тампон. Весь полученный материал отправляют в лабораторию сразу после забора.

Диагностическое исследование имеет важное значение в постановке диагноза и составлении плана лечения. Его эффективность во многом зависит от методики проведения и расшифровки. Цитология молочной железы относится к одним из самых популярных и правдивых методов выявления патологий. Получив результаты, пациенты должны понимать, что окончательное заключение может выносить только врач, который оперирует симптомами, результатами анализов, снимками и другими данными.

Интерпретация результатов цитологии – это сложный процесс. Рассмотрим основные расшифровки анализа:

  1. Неполный результат – данное заключение указывает на необходимость дополнительного проведения исследований. Скорее всего, сложности возникли из-за малого объема клеточного материала. При таком заключении, врач рекомендует пройти повторную процедуру.
  2. Норма – ткани, взятые для анализа, содержат клетки, не имеющие патологических признаков. Дополнительные тела или включения не обнаружены.
  3. Доброкачественные клетки – отсутствуют признаки, характерные для раковых клеток.
  4. Нераковые клетки – в исследуемых тканях были обнаружены аномальные скопления нетипичных клеток и соединений. Но они имеют неопухолевое происхождение. Такие результаты могут указывать на кисты, мастит или другие варианты воспалительного процесса.
  5. Злокачественные новообразования – подтверждают наличие раковой опухоли в молочной железе. В расшифровке должна содержаться дополнительная информация о стадии, границах и локализации опухоли. Опухолевые признаки являются очевидными, присутствуют характерные скопления.

Полностью полагаться на полученную информацию не рекомендуется, так как даже в цитологическом заключении ошибки вполне вероятны. Если у врача появились сомнения в правдивости результатов, то провидится еще один забор образцов для изучения.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Одним из ведущих методов в определении патологических процессов в организме является морфологический. В его основе лежит изучение цитологического и гистологического материала. Жидкостная цитология молочной железы считается лучшим способом обработки тканевого материала. Препараты, подготовленные на цитоцентрифуге, имеют однослойную структуру и равномерно распределены на определенной поверхности. Это позволяет сэкономить дорогостоящие реактивы при проведении иммуноцитохимических исследований. А результаты такой диагностики удобно интерпретировать.

Цитолог исследует материал, учитывая клинические и анамнестические данные, результаты УЗИ, КТ и маммографии. Для изучения подходят пунктаты опухолевых образований, выделения из сосков, отпечатки очагов патологии. Кроме жидкостной цитологии, используется фиксация и окрашивание материалов.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Одно из самых распространенных заболеваний молочной железы – это киста. Чаще всего патология появляется у пациенток 35-50 лет. Причиной недуга выступают гормональные нарушения. Кисты могут быть односторонними и двухсторонними, одиночными и множественными. К диагностике прибегают при соответствующих клинических проявлениях. Ткани желез уплотняются и нагрубают, появляются боли, выделения из сосков. При пальпации определяется небольшое образование плотноэластической консистенции.

Цитология при кисте молочной железы проводится при соответствующих показаниях, которые получают с помощью маммографии, УЗИ и КТ. Особое внимание уделяется дифференциальной диагностике с раком и фиброаденомой. Для забора материала используется пункция. Это объясняется тем, что киста представляет собой заполненный жидкостью мешочек. Во время исследования он прокалывается специальной тонкой иглой, а жидкое содержимое отправляется на цитологическое исследование.

Основная задача анализа – выявление атипичных, то есть раковых клеток. Если отсутствуют условия для безопасного забора материала, проведение манипуляции может сказаться на дальнейшем лечении или другие диагностические процедуры установили наличие метастаза, то пункционная цитология не проводится.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Одна из разновидностей опухолевого поражения молочной железы – это фиброаденома. Данное новообразование относится к листовидным опухолям. Мазки, используемые для цитологии при фиброаденоме молочной железы, представлены кубическим эпителием и соединительнотканными элементами стромы. Фиброаденома встречается довольно часто, а вот листовидные опухоли не превышают 2% от всех фиброаденом.

Такая опухоль имеет потенциальную возможность трансформироваться в саркому за счет изменений злокачественного характера в строме. А наличие эпителиального компонента может указывать на развитие карциномы. Чаще всего новообразование локализуется в верхних и центральных квадратах железы. При этом не наблюдается выделений из сосков или метастазов в лимфатических узлах.

Выделяют такие варианты листовидной опухоли по цитологии:

  • С присутствием эпителиальных и соединительнотканных клеточных элементов.
  • С преобладанием эпителиальных компонентов и скудным количеством соединительнотканного компонента.
  • С преобладанием клеточных элементов, схожих по содержанию с кистозной полостью.
  • Со скудным эпителиальным или стромальным компонентом.

Точный цитологический результат фиброаденомы, то есть доброкачественной формы листовидной опухоли, возможет только при первом варианте.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]

Раковое поражение молочной железы характеризуется клеточным и ядерным полиморфизмом, что делает цитологический диагноз достоверным на 90%. Рассмотрим особенности цитологии при раке молочной железы и разновидности ракового поражения:

  1. Коллоидный рак – имеет плотно расположенные клетки в скоплениях и продукцию слизи в цитоплазме или в виде безофильно окрашенных масс, то есть внеклеточно.
  2. Папиллярный рак – имеет выраженный полиморфизм клеточных элементов, грубые с неровными контурами и гиперхромные ядра.
  3. Рак с низкой степенью диффернцировки – цитология характеризуется мономорфной картиной. Клетки имеют округлую форму, а ядра занимают центральную часть клетки. Иногда картина схожа с цитограммой злокачественной лимфомы.
  4. Рак Педжета – большинство клеток не отличается от низкодиффернцированной или умереннодифференцированой формы рака. Присутствуют крупные светлые клетки.
  5. Рак с плосколеточной метаплазией – присутствуют полиморфные клетки, которые расположены разрозненно с обильной гомогенной цитоплазмой и гиперхромными ядрами.

Для исследования используют пунктаты опухолевых образований, пунктаты регионарных лимфоузлов, выделения и соскобы из соска и эрозивных поверхностей, содержимое кистозных полостей, отпечатки опухоли или лимфоузлов.

Основными принципами цитологической диагностики выступают:

  • Разница клеточного состава при патологии и норме.
  • Оценка совокупности клеток.
  • Применение патологоанатомического базиса.

Каждое исследование должно завершаться формулировкой развернутого заключения. Диагностические критерии основываются на морфологии ядра и клетки, рассмотрим их детальнее:

Имеет увеличенные или гигантские размеры, что существенно затрудняет цитологию. Подобное наблюдается при дольковом, маститоподобном и тубулярном раке. Есть изменение полиморфизм и формы элементов клетки. Состояние ядра и цитоплазмы нарушены.

Имеет увеличенные размер, бугристость, контуры неровные. Наблюдается полиморфизм, гиперхромия и неравномерный рисунок хроматина. В редких случаях обнаруживают фигуры клеточного деления.

Имеет неправильную форму и увеличенные размеры. В пораженной клетке ядрышек намного больше чем в здоровой.

Основным критерием достоверности цитологического исследования выступает сопоставление полученных результатов с гистологией.

[47], [48], [49], [50]

Исследование клеточной и бактериальной составляющей отделяемой жидкости – это цитология выделений из молочных желез. Данный метод подразумевает взятие мазка или отпечатка отделяемого с каждого соска с дальнейшим посевом на питательную среду.

Причины выделений могут быть как патологическими, указывающими на определенное заболевание, так и природными. Так, у женщин старшего возраста наблюдается эктазия молочных каналов с признаками воспалительного процесса. Выделения могут быть вызваны внутрипротоковой папилломой, галактореей, травматическими поражениями, абсцессом, фиброзной мастопатией, злокачественными новообразованиями или беременностью.

Цитология молочной железы позволяет распознать характер выделений, выявить их причину и назначить эффективное лечение. Проводить диагностику должен только квалифицированный врач в условиях лаборатории. Заключение делается на основе результатов проведенного анализа, различных диагностических методов, пальпации и индивидуальных особенностей организма пациента.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]

источник

МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи»

СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КУРС КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Рак молочной железы. Цитологическая диагностика

Цитологическая диагностика рака молочной железы

Критерии злокачественности рака молочной железы

Интраоперационная цитологическая диагностика рака молочной железы

Аспекты дифференциальной цитологической диагностики рака молочной железы

Инфильтративный умеренно дифференцированный протоковый рак

Рак молочной железы у мужчин

В России в 2000 г. злокачественные опухоли молочной железы были обнаружены у 44 840 пациенток (38,24 на 100 тыс. населения). Диагноз морфологически верифицирован в 93% случаев. У 60,3% пациенток был рак молочной железы (РМЖ) I-II стадии, у 26,3% — III стадии и у 12,4% — IV стадии. Наиболее высокие уровень заболеваемости и темпы прироста показателей в 2000 г. отмечены в возрастных группах 60-64 года и 75 лет и старше — соответственно 134,6 и 137,68 на 100 тыс. населения, что в 1,5 и 1,95 раза превысило показатели в указанных группах в 1991 г.

Читайте также:  Лазеротерапия при раке молочной железы

Стандартизованный показатель смертности женщин от злокачественных новообразований молочной железы вырос с 1991 по 2000 г. на 17,29%, составив 17,24 на 100 тыс. населения. Среднегодовой темп прироста — 1,79%. Наиболее высокая смертность женщин от РМЖ наблюдается в возрастных группах 75-79 и 80-84 лет: соответственно 88,87 и 89,35 на 100 тыс.

В 2000 г. в России под наблюдением находились 353 201 больная РМЖ, в том числе в течение 5 лет и более — 190 030 женщин. Средний показатель 5-летней выживаемости при данной патологии в нашей стране равен 55%.

Среди существующих методов диагностики опухолей молочной железы (МЖ) одно из первых мест принадлежит морфологическим. Клиническая или диагностическая цитология изучает клеточный состав патологических процессов. Цитологический метод технически прост, быстр, сравнительно дешев, малотравматичен для пациента. Однако цитологическое заключение должно заканчиваться формулировкой предоперационного диагноза, основываясь на котором разрабатывают тактику лечения пациента. Цитолог, как и патологоанатом, для адекватной оценки характера процесса должен располагать необходимыми клиническими данными: возраст, пол больной, фаза менструального цикла (особенно при оценке гинекологического материала и процессов в молочной железе), локализация опухоли, откуда и как взят материал для исследования, проведенное лечение, его характер и дозы. Успех цитологического исследования во многом зависит от того, каким образом был получен материал и как он был обработан.

Несмотря на многочисленные исследования факторов риска возникновения рака молочной железы, до сих пор причины его возникновения окончательно не установлены.

К факторам повышенного риска возникновения РМЖ относят:

Возраст. Пик заболеваемости РМЖ приходится на возраст 45-65 лет. Примерно у 10% женщин заболевание появляется до 30 лет и имеет агрессивное течение.

Менструальный статус. Риск возникновения рака молочной железы возрастает при раннем наступлении первой менструации — до 13 лет, при поздней менопаузе — после 55 лет, а также при длительном периоде климактерия.

Генетический фактор. Наследуется ли РМЖ? Как правило, нет. Но есть случаи, когда рак молочной железы можно рассматривать как наследственную болезнь. Определить это может только квалифицированный врач-генетик. Однако у женщин, чьи ближайшие родственники болели РМЖ, риск возникновения этого заболевания повышается в 2-3 раза.

Гормональные факторы. Ученые доказали взаимосвязь между возникновением РМЖ и деятельностью репродуктивной системы женщины. Факторами риска являются поздняя беременность (после 25 лет), аборты, особенно до первых родов, дисгармональные расстройства. Риск возникновения РМЖ возрастает при хронических нарушениях менструального цикла, позднем (после 25-30 лет) начале или отсутствии в течение нескольких лет (до 45 лет) нормальной половой жизни, а также у нерожавших и некормивших ребенка грудным молоком.

Современные данные свидетельствуют о том, что использование новейших комбинированных оральных (от лат. oris — рот) контрацептивов снижает риск развития рака яичников и рака эндометрия. В то же время до сих пор отсутствует однозначная информация о наличии связи между риском возникновения РМЖ и оральной контрацепцией.

Предположение, что при гормональной контрацепции относительный риск развития РМЖ уменьшается с возрастом, впервые было высказано J. Schlesselman в 1989 г. и подтверждено в 1991 г. P. Wingo. Большинство авторов, изучавших влияние гормональных контрацептивов на возникновение РМЖ, считают, что риск возрастает при длительном приеме оральных контрацептивов у молодых женщин.

У женщин старшей возрастной группы риск возникновения РМЖ возрастает при наличии у них генов BRCA 1 и BRCA 2.

В ряде работ отмечается, что прием оральных контрацептивов лишь усиливает влияние факторов риска, в частности курения.

Несмотря на противоречивость данных различных исследований, все авторы подчеркивают необходимость проведения тщательного обследования женщин перед назначением оральных контрацептивов (в частности, состояния молочных желез), а также осторожного назначения оральных контрацептивов курящим женщинам и женщинам с семейным анамнезом РМЖ.

При исследовании МЖ объектом цитологического заключения служат:

пунктаты опухолевидных образований МЖ, получаемые в последние годы под контролем УЗИ;

пунктаты регионарных лимфатических узлов;

соскобы с эрозированных и язвенных поверхностей соска и кожи;

исследование содержимого кистозных полостей;

отпечатки и соскобы опухоли и лимфатических узлов при интраоперационной диагностике.

Диагностическая пункция проводится лечащим врачом или специалистом по УЗИ-диагностике. Выделения из соска получают путем надавливания на сосок или околососковую зону, а затем — на ткань МЖ, причем для исследования берут и первую, и последнюю капли. Обращают внимание на кровянистые и сукровичные выделения. Отпечатки и соскобы готовят после того, как с поверхности патологического очага удаляют гноевидные массы, корочки, некротический налет. Если полученный пунктат представляет собой жидкость, добавляют цитрат натрия, чтобы она не свернулась, затем ее центрифугируют и из осадка готовят мазки. В последние годы для получения качественных монослойных цитологических препаратов используется жидкостная система: пунктаты вносят в специальную среду накопления, после чего центрифугируют в режиме 1000 об/мин в течение 5 мин при среднем ускорении на центрифуге. Применение методики жидкостной цитологии имеет ряд преимуществ: обеспечивает сохранность клеточных структур, уменьшает фон, клетки сосредотачиваются в одном месте («окошке»), что значительно экономит время врача-цитолога и дорогие сыворотки при проведении иммуноцитохимического (ИЦХ) исследования.

Влажная фиксация применяется при окраске по Папаниколау. В остальных случаях мазки высушивают на воздухе, затем фиксируют смесью Никифорова. Для ИЦХ-исследования применяют фиксацию ацетоном. При окрашивании мазков используют панхромную окраску азурэозином по Романовскому-Гимзе в различных модификациях (по Лейшману, Паппенгейму).

Принципы цитологической диагностики:

разница клеточного состава в норме и при патологии;

оценка не одной, отдельно взятой клетки, а совокупности клеток; большое значение придается фону препарата;

цитолог должен иметь патологоанатомический базис;

каждое исследование завершается формулировкой заключения.

Критерии диагностики основываются на морфологии клетки и ядра.

Увеличена в размерах, иногда гигантская, редко близка к норме, что затрудняет цитологическую диагностику, например, при тубулярном раке, маститоподобном варианте долькового рака молочной железы.

Изменение формы и полиморфизм клеточных элементов.

Нарушение соотношения ядра и цитоплазмы в сторону увеличения доли ядра.

Диссоциация степени зрелости ядра и цитоплазмы, например, молодое ядро в ороговевшей цитоплазме при высокодифференцированном плоскоклеточном раке.

Неравномерный рисунок хроматина.

Наиболее постоянный признак — неровность контуров.

Фигуры клеточного деления в цитологических препаратах сравнительно редки.

Число ядрышек больше, чем в неизмененной клетке.

Ядрышки увеличены в размерах или неправильной формы.

В подавляющем большинстве клеток присутствуют критерии злокачественности, однако в некоторых клетках рака эти критерии могут отсутствовать или выражены не в полном объеме. Необходимо обращать внимание на особенности взаимного расположения клеток, характер межклеточных связей. Заключение формулируют по совокупности признаков при достаточном количестве клеточного материала. Попытка оценить мазок по неадекватно взятому материалу — наиболее частая причина ошибочных заключений.

Основные задачи цитологической диагностики:

Формулировка заключения до лечения.

Интраоперационная срочная диагностика.

Контроль эффективности лечения.

Оценка некоторых факторов прогноза течения заболевания.

Цитологическое заключение до лечения включает:

определение гистогенеза новообразований;

установление степени дифференцировки опухоли;

уточнение степени распространенности опухоли;

изучение фоновых изменений;

определение некоторых факторов прогноза;

возможность исследования бактериальной флоры.

Критерием достоверности цитологического метода являются результаты сопоставления с плановым гистологическим исследованием. Достоверность цитологической диагностики РМЖ одна из самых высоких в цитологии и составляет 90-96%. В 3 — 8% случаев пункция оказывается неудачной, т.е. материал не пригоден для анализа.

Не подлежит сомнению, что одним из важных прогностических факторов при РМЖ является морфологическая структура опухоли. По данным литературы, в 70-80% случаев РМЖ не имеет признаков специфичности и описывается как инвазивный протоковый рак (ИПР); 10-17% всех злокачественных опухолей МЖ — это рак комбинированного протоково-долькового строения; 10-15% — редкие формы рака (коллоидный, аденокистозный, секреторный, апокриновый, липидсекретирующий, плоскоклеточный, перстневидно-клеточный, рак Педжета). Выделение указанных гистологических форм обусловлено характерной морфологической картиной и особенностями клинического течения опухолевого процесса.

Например, при коллоидном, тубулярном, аденокистозном, ювенильном и медуллярном раке большинство исследователей отмечают относительно благоприятное течение болезни (относительно редкие локальные рецидивы и отдаленные метастазы), что позволяет проводить органосохраняющее лечение. Другие формы рака (например, инфильтративный дольковый) по клиническому течению мало отличаются от инфильтративного протокового, однако высокая частота первично-множественных (30-85%) и билатеральных (6-47%) поражений обусловливают высокую частоту местных рецидивов и ставят под сомнение возможность выполнения экономного оперативного вмешательства. При некоторых формах рака (таких, как инфильтративный протоковый рак высокой степени злокачественности, перстневидноклеточный, липидсекретирующий) прогноз плохой, поэтому уже на ранних стадиях заболевания, видимо, необходима дополнительная терапия.

Определение степени злокачественности простая и нетрудоемкая процедура. При ИПР выделяют 3 группы по степени злокачественности, которая в случае ИПР без признаков специфичности определяется по модифицированной схеме P. Scarff, H. Bloom, W. Richardson:

Образование тубулярных и протоковоподобных структур:

>10 10 20 митозов — 3 балла.

клетки одного размера и формы, мелкие, с дисперсным распределением хроматина, без ядрышек — 1 балл;

небольшой полиморфизм ядер, некоторое укрупнение клеток — 2 балла;

ядра крупные, различной формы, с одним или несколькими ядрышками, с грубым хроматином — 3 балла.

Сумма баллов определяет степень злокачественности:

Степень злокачественности отражается на частоте регионарного метастазирования (соответственно 21; 44 и 33%) и отдаленного метастазирования (соответственно 0; 39 и 51%).

Современное цитологическое исследование позволяет не только диагностировать рак: разработаны критерии диагностики различных гистологических типов инвазивного рака, а также степени злокачественности ИПР.

Интраоперационная цитологическая диагностика — одно из основных направлений цитологического метода исследования.

Во время операции, используя цитологический метод, уточняют:

характер патологического процесса,

степень распространенности с выявлением метастазов в лимфатические узлы, печень,

контролируют радикальность выполненной органосохраняющей операции с исследованием краев резекции.

Частота ошибок клинициста в определении стадии заболевания перед началом лечения достигает 60-80%. Роль цитологии возрастает при разработке показаний к расширенной лимфаденэктомии и определении так называемых «сторожевых», или «сигнальных», лимфатических узлов (их может быть 6), при этом применение гистологического метода невозможно из-за длительности исследования. По данным ведущих патологоанатомов Америки (2000), ошибка срочного гистологического исследования «сторожевых» лимфатических узлов составляет 25%, поэтому они рекомендуют использовать интраоперационное цитологическое исследование отпечатков с поверхности разрезанного лимфатического узла. Достоверность срочного цитологического исследования по выявлению метастатического поражения лимфатических узлов составляет 97-99%.

Срочное интраоперационное гистологическое исследование не рекомендуется выполнять при подозрении на внутриэпителиальный рак с ограниченным очагом поражения (не останется материала для планового гистологического исследования). Цитологические критерии внутриэпителиального рака только разрабатываются. При внутрипротоковых папилломах небольшого размера срочное гистологическое исследование лучше не выполнять, а цитологическое исследование достоверно поможет установить характер процесса. При неуверенности в диагнозе между внутрипротоковой папилломой и раком предпочтительнее склониться в сторону папилломы, так как высокодифференцированный папиллярный рак имеет благоприятное клиническое течение, когда удаление части молочной железы является адекватным вмешательством. При срочной морфологической диагностике существенно помогает макроскопическое исследование операционного материала. Опытный морфолог при визуальном исследовании уже может поставить диагноз, но для подтверждения диагноза необходимо микроскопическое исследование. Например, опухолевый узел классической звездчатой формы может быть при 3 совершенно разных процессах: при раке, склерозирующем аденозе с центром Семба и при липогранулеме.

Цитологический метод позволяет в динамике, не травмируя пациента, изучать лечебный патоморфоз при химиолучевой и фотодинамической терапии.

Применение ИЦХ позволяет еще на дооперационном этапе не только уточнить характер и степень распространения опухолевого процесса, гистологический тип и степень злокачественности, но и определить важнейшие прогностические факторы, влияющие на разработку адекватных схем лечения. Основными путями повышения достоверности цитологического метода исследования в диагностике опухолей МЖ являются использование метода жидкостной цитологии, широкое внедрение в практическую работу цитологических лабораторий, иммуноцитохимических и молекулярных методов исследования, использование технологии «клеточного блока» (сеll-blоск), сохраняющей архив клеток, внедрение принципиально новых систем микроскопирования, позволяющих проводить анализ морфологии и прижизненной динамики клеток. Внедрение компьютерных технологий позволяет объективизировать результаты морфологического исследования путем морфометрических измерений различных параметров клеток, а также создавать компьютерные системы обучения и широко внедрять в практику методы телеконсультаций.

Цитологическая картина внутрипротокового рака представлена эпителиальными клетками, преимущественно сгруппированными в мелкие солидные, папиллярные, розетковидные комплексы и единичными, расположенными раздельно. В 75% исследований опухолевые клетки однотипные без дисгармонального полиморфизма. В 25% исследований наблюдали паренхиматозные клетки с признаками “предраковой пролиферации. Митозов не наблюдали. В 75% исследований наблюдали интенсивное прокрашивание центрально расположенных клеток в составе солидного комплекса по сравнению с более бледными, расположенными по его периферии. В 50% исследований в препаратах отмечена высокая интенсивность прокрашивания ядра, проявившаяся формированием “чернильных пятен». При цитологическом исследовании материала больных с высокодифференцированным инфильтративным протоковым раком 82,3% клеток препарата были сгруппированы в солидные, цепочковидные и папиллярные клеточные комплексы. В 71,4% случаев наблюдали солидные группировки, в 85,7% — папиллярные, в 28,5% — цепочковидные комплексы. Цепочковидные группировки сформированы из клеток кубической, цилиндрической и округлой формы, в том числе с признаками деструкции. В преобладающем числе случаев эти группировки были вытянутой формы и состояли из 1-2 поперечных слоёв. В структуре цепочковидного комплекса всегда присутствовали: фиброцит (фибробласт) или деструктивно изменённая эпителиальная клетка, нить фибрина или ядерная нить, вокруг которых с обеих сторон группировались опухолевые клетки. Разрозненные клетки препарата мелких и единичные средних размеров преимущественно кубической формы. Ядра гиперхромные c мелкоглыбчатым хроматином и от 1 до 4 мелкими ядрышками. Цитоплазма гомогенная с включениями. Многоядерных клеток, митозов, признаков клеточной деструкции не обнаружено.

Читайте также:  Как проявляется рак молочной железы у кошек

При инфильтративном умеренно дифференцированном протоковом раке 78,7% опухолевых клеток препарата сгруппированы. Всего в 88,6% исследований обнаружены клеточные комплексы цепочковидной, солидной и папиллярной формы, ассоциированные с нитью или деструктивной клеткой. В препаратах низкодифференцированного инфильтративного протокового рака 78,3% клеток расположено раздельно. Много голоядерных элементов и бесструктурного клеточного детрита.

В цитологических препаратах больных с умеренно дифференцированным инфильтративным дольковым раком половина всех клеток сгруппирована в солидные, цепочковидные и единичные розетковидные комплексы. Для цитологической картины фиброаденомы характерна группировка большего числа клеток препарата (80,7%). Солидный и папиллярный комплексы состояли из клеток кубической формы как обычного строения, так и с признаками пролиферации. Розетковидный комплекс формировался из клеток цилиндрического эпителия обычного строения.

Таким образом можно отметить:

Информативность цитологического метода исследования пункционного материала молочной железы составила 87,9%.

Наличие в препарате цепочковидного, солидного или папиллярного комплексов с признаками клеточной деструкции может служить цитологическим признаком инфильтративных форм рака молочной железы.

В дифференциальной диагностике рака и ФАД важное значение имеет изменение формы ядра, интенсивность прокрашивания, которые есть при раке, при ФАД эти признаки отсутствуют.д.ля дифференцировки ФАД и высокодифференцированного рака обращалось внимание на формирование комплексов клеток, характерное для злокачественного процесса.

У мужчин рак молочной железы встречается примерно в 100 раз реже, чем у женщин. В основном эта патология у мужчин обнаруживается после 60-70 лет, однако может регистрироваться в любом возрасте (от 9 до 90 лет), средний возраст — 55,8 года.

Благодаря анатомическому строению молочной железы, у мужчин минимальные проявления болезни можно выявить даже при обычной пальпации, однако ранние стадии рака диагностируются лишь у 34% пациентов. У 56% больных первично диагностируют местнораспространенный или диссеминированный рак молочной железы. Подобная ситуация, возможно, связана, с одной стороны, с отсутствием необходимой информированности у самих пациентов, с другой — с недостаточной онкологической настороженностью врачей общего профиля.

По данным разных авторов 6-30% больных связывает начало заболевания с травмой, у 7-27% в анамнезе имелось указание на наличие злокачественной опухоли молочной железы у прямых родственников первого и второго поколения, 12-40% страдали гинекомастией. Диагностика рака молочной железы в данном случае наиболее затруднительна. Самым частым клиническим симптомом болезни является наличие опухоли в молочной железе. Поскольку основная масса новообразований локализуется в субареолярной зоне, примерно у половины больных на момент обращения обнаруживается симптом втяжения соска. Выделения из соска (от серозных до кровянистых) встречаются относительно редко. Фиксация кожи над опухолью наблюдается примерно у 1/3 больных (симптомы «умбиликации», «площадки», «лимонной корочки» и т.п.). У такого же количества больных на момент выявления рака молочной железы определяется изъязвление кожи над опухолью. Относительно редко (примерно у каждого 7-го пациента) наблюдается фиксация опухоли в большой грудной мышце.

Болезненные ощущения в молочной железе — непостоянный симптом рака молочной железы у мужчин, однако в большинстве случаев именно он заставляет обратиться за медицинской помощью. При первичном обращении примерно у каждого 2-го пациента выявляются увеличенные аксиллярные лимфатические узлы. Однако достоверность клинической оценки состояния подмышечной области невысока: показатель ложноположительных результатов колеблется от 8 до 50%. Диагностический алгоритм первичного обследования пациентов с опухолью молочной железы аналогичен таковому у женщин. Он включает в себя пальпаторный осмотр, маммографию и УЗИ, применяемые в комплексе, пункционную биопсию для цитологической верификации диагноза.

В целом биологические особенности течения опухолевого процесса при “мужском” раке молочной железы аналогичны таковым при раке этой локализации у женщин.

Совершенствование маммологической службы является важной областью охраны здоровья женщин, поскольку распространенность рака молочной железы и рост смертности определяют чрезвычайную актуальность раннего распознавания этого заболевания. В большинстве случаев оно касается женщин детородного возраста, занимающих наиболее активные жизненные позиции в сфере общественного производства. Проводившиеся ранее обследования, которые ограничивались лишь осмотром и пальпацией молочных желез были сопряжены со значительной частотой (до 28-30%) диагностических ошибок. При этом частота выявления I стадии не превышала 13-16% случаев, что приводило к неоправданно большому числу хирургических вмешательств с диагностической целью.

Внедрение в клиническую практику специальных рентгеновских маммографов позволило выявлять до 70% непальпируемых злокачественных опухолей. При этом достигнуто снижение дозовых нагрузок за счет специальных кассет, усиливающих экранов и растров. В целом точность диагностики повысилась до 80-90%. Применение ультразвуковой техники дало возможность дополнить клинико-рентгенологическую информацию и на 20% снизить число предположительных заключений. Доплеросонография дополнила сведения о кровотоке опухоли, тем самым способствовала уточненной дооперационной диагностике раннего рака. Новая магнитно-резонансная техника обеспечила радиационную безопасность высокоэффективного исследования. Стала более совершенной технология пункционной биопсии.

Создание современной рентгеновской и ультразвуковой техники дало возможность разработать новые инвазивные технологии, в частности, пункционные и дрельбиопсии молочной железы, позволяющие получать высокоинформативный материал для цитологического и гистологического исследований, что в большинстве случаев исключает необходимость проведения секторальных резекций с диагностической целью и дает возможность устанавливать точный диагноз до операции.

Высокая дооперационная точность диагностики ранних форм заболеваний позволяет использовать высокоэффективный лечебный комплекс мероприятий, выполнять органосохраняющие и функционально щадящие операции в сочетании с современными оптимизированными программами лучевой и химиотерапи. Эффективная и экономически рациональная система обследования молочных желез интегрирует современные методы лучевой диагностики — рентгенографии, ультразвукового исследования с допплерографией, магнитно-резонансной и рентгеновской компьютерной томографией. Это позволяет увеличить выявляемость I стадии заболевания с 13% до 80%, в том числе — благодаря выявлению непальпируемого раннего рака.

1.Агамова К.А. Цитопатология рака и нераковых поражений молочных желез: Дисс. докт. мед. наук. — М., 1963.

2.Петрова А.С., Птохов М.П. Руководство по цитологической диагностике опухолей человека. — М., 1976.

3.Сидорова Н.А. Цитологический метод в установлении степени катаплазии рака молочной железы. По данным морфометрического и электронно-микроскопического анализа: Дисс. канд. мед. наук. — М., 1981

4.Шабалова И.П., Джангирова Т.В., Волченко Н.Н. и соавт. Цитологический атлас. Диагностика заболеваний молочной железы. — М., 2005.

5.Назаренко Г.И., Кишкун А.А. — Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. М. Медицина. 2000.

источник

Цитология молочной железы – базируется на изучении характеристик клеточного материала тканей. Этот метод часто используют в комплексе диагностических мер наряду с маммографией, УЗИ, МРТ.

Показания к проведению цитологии:

  1. Подозрение на опухоль или иные новообразования.
  2. Выделения из сосков.
  3. Наличие болезненных ощущений в груди.
  4. Травма или ушиб груди.
  5. Видимые изменения кожных покровов груди.

У метода существуют и противопоказания:

  1. Беременность
  2. Период лактации
  3. Повышенная температура тела
  4. Операции, проведенные в недавнем времени
  5. Плохая свертываемость крови
  6. Инфекционные заболевания в стадии обострения

  1. За неделю до процедуры необходимо прекратить прием препаратов, влияющих на свертываемость крови.
  2. Непосредственно перед диагностикой нельзя пользоваться дезодорантом или другими косметическими средствами с отдушками, наносимыми на подмышечную впадину.
  3. Нужно надеть бюстгальтер.
  4. Обязательно провести гигиену груди.

Существуют разные способы проведения диагностики. Выбор метода зависит от предварительного диагноза и состояния пациента.

Материалом для исследования являются клетки, а получить их можно следующими способами:

  1. Соскоб ткани
  2. Отделяемое из сосков
  3. Пунктат молочной железы
  4. Отпечатки тканей

Способы цитологического исследования:

  • Пункция методом тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) – считается самым простым и менее болезненным способом. Проводится совместно с УЗИ и маммографией, что позволяет максимально точно следить за положением иглы. Во время проведения исследования не требуется применение анестезии, поэтому его используют в амбулаторных условиях. Методом пальпации находится новообразование. Этот участок врач тщательно обрабатывает антисептиками и вводит туда иглу. При помощи шприца с тонкой иглой берут необходимый объём материала. Затем иглу вынимают, место прокола так же обрабатывается антисептическими средствами и накладывается повязка. Полученный материал из шприца помещают на предметное стекло или в пробирку со специальным раствором. В случае, когда из места прокола сочится жидкость, ее собирают в пробирку. Затем, врач пальпирует железу на предмет остаточных выделений. Процедуру рекомендуется делать с 6 по 14 день менструального цикла.
  • Толстоигольноя биопсия молочной железы – применяется в основном, когда для исследования необходимо значительное количество материала, например, при подозрении на кисту. Этот вид диагностики предполагает использование местной анестезии.
  • Стереотаксическая биопсия молочной железы – этот метод осуществляют в комплексном использовании с аппаратом для маммографии, применяют в случае глубокого залегания опухоли.
  • Трепанобиопсия молочной железы – это более серьёзный и дорогостоящий метод, проводится под местной или общей анестезией. Заключается в заборе столбика тканей опухоли, который берется толстой заостренной иглой. Выдает более информативные и точные результаты, но более травматичен и назначается не так часто, а только в спорных случаях.
  • Цитология выделений из молочной железы. У здоровой женщины выделений из сосков быть не должно, если только они не связаны с беременностью или периодом грудного вскармливания. Выделения из молочных желез свидетельствует о развитии заболевания. Анализ на цитологию показывает характер и причину болезни. В данном случае берется мазок или отпечаток выделений из обеих желез. Необходимое количество экссудата помещают на предметное стекло. Для сохранения мазка от высыхания применяют специальные растворы.
  • Жидкостная цитология грудной железы — этот метод диагностики стали применять сравнительно недавно, пунктат помещают в специальную среду и обрабатывают в центрифуге 1000 об/мин в течение 5 минут. Материал, подготовленный таким образом, имеет однослойную структуру. Он равномерно распределяется по поверхности предметного стекла, что облегчает исследование и сокращает время. Это позволяет не использовать дорогие сыворотки, что существенно удешевляет процедуру. Помимо жидкостной цитологии, есть варианты фиксации материала специальными смесями (смесь Никифорова, ацетон) или окрашивания материалов (по Папаниколау, Романовскому-Гимзе, Лейшману, Паппенгейму).

Точная постановка диагноза зависит от нескольких условий. Во-первых, качества проводимой процедуры, во-вторых, количества взятого материала для исследования и, наконец, от правильной интерпретации результатов анализов.

Расшифровка результатов цитологии молочной железы – важный завершающий этап на пути процесса точной постановки диагноза и назначения эффективного лечения.

Наиболее частые варианты результатов цитологического исследования:

  • Норма — материал, взятый на анализ, не содержит атипичных клеток, злокачественных образований, воспаления в тканях. Здоровью пациента ничего не угрожает.
  • Неполные результаты – да, бывает и такое в случае недостаточного количества взятого материала или когда возникают спорные моменты, в этом случае назначается повторное обследование или выбирается другой вид диагностики.
  • Наличие раковых клеток – в расшифровке должна присутствовать аббревиатура ASC (атипичные плоские клетки) и AGS (атипичные железистые клетки), структура, стадии и локализация опухоли, степень дисплазии.
  • Скопление доброкачественных клеток исключает наличие у больного онкологического новообразования, но все равно свидетельствует о развитии патологии в молочной железе.

Виды доброкачественных новообразований:

  • Внутрипротоковая папиллома, при которой наблюдаются кровянистые выделения из соска, небольшое количество атипических клеток, быстрое размножение клеток кубического эпителия.
  • Галакторея – этой патологии характерны такие показатели как повышенный уровень лейкоцитов и эритроцитов, наличие чешуйки эпителия, выделения желтоватого или зеленоватого оттенка.
  • Фиброзно-кистозная мастопатия – в данном случае возможно наличие ксантомных клеток, пенистых макрофагов.
  • Фиброаденома – возможно обнаружение небольшого количества бесструктурного вещества и безъядерных клеток плоского эпителия.

Основными преимуществами цитологического исследования пунктата молочной железы являются:

  • Метод абсолютно безопасен.
  • Проведение процедуры не занимает много времени.
  • Результаты анализов не надо долго ждать, в среднем они готовы в трехдневный срок.
  • На теле не останется шрамов, а гематома, образовавшаяся в месте прокола, пройдет через несколько дней.
  • Невысокая стоимость процедуры.
  • Точность данного метода диагностики достаточно высока и составляет 90-95 %.

Цитологические исследования базируются на строении ядра и клетки.

  • Клетка имеет огромные размеры, что естественно осложняет процесс диагностики. Это встречается при дольковом и табулярном раке. У ядра и цитоплазмы поврежденное состояние.
  • Ядро клетки значительно превышает размеры своих прототипов в здоровых клетках и имеет неровные края. В единичных случаях выявляются фигуры деления клеток.
  • Ядрышко так же имеет искаженную форму и большие размеры. В измененных клетках, количество ядрышек значительно больше, чем в нормальных прототипах.

Любой злокачественной патологии характерны отличительные особенности:

  • Болезнь Педжета – типичный признак — это наличие больших светлых клеток.
  • Коллоидная форма рака груди – опухоль состоит из слизи, клетки находятся в плотных скоплениях.
  • Низкодифференцированные опухоли – в них клетки сильно отличаются от нормы, ведут себя агрессивно, активно размножаются разрушая здоровые клетки, у них круглая форма, а ядро находится в центре. Такие опухоли хуже поддаются лучевой и химиотерапии. Существует 4 степени дифференцировки.
  • Высокодифференцированные опухоли – разрастаются и дают метастазы значительно медленнее, клетки новообразования имеют многие черты здоровых клеток.
  • Папиллярный рак – встречается достаточно редко, но имеет благоприятный прогноз. Диагностируется в основном у женщин в преклонном возрасте. Характерна гиперхромия ядер и рваные контуры клеток.
  • Плоскоклеточный рак развивается из клеток эпителия, клетки имеют плоскую форму.

Только врач должен расшифровывать результаты анализов, снимков, делать описание и ставить заключительный диагноз. В свою очередь пациент, обнаружив у себя подозрительные симптомы должен сразу обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Диагноз рак – не является приговором, его можно победить, но лишь в том случае если болезнь удается обнаружить на начальных стадиях. Цитология грудной железы является высокоинформативным и высокоточным методом диагностики, который позволит во время выявить патологию и начать лечение. Будьте здоровы!

источник