Химиотерапия метастатических форм рака молочной железы: стандартные и перспективные препараты и их комбинации
В.Б. Кондратьев
Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург
Хотя метастатический (МТС-ий) рак молочной железы (РМЖ) рассматривается как инкурабельное заболевание, эффекты паллиативных методов противоопухолевого лечения могут быть примечательными. Важной частью специального лечения МТС-го РМЖ является химиотерапия (ХТ), при составлении программ которой необходимо ориентироваться на наиболее эффективные при данной патологии цитостатики, методики и комбинации их назначения.
Традиционно обсуждается вопрос (в свете известных преимуществ комбинированной ХТ) о целесообразности использования на разных этапах ведения больных МТС-им РМЖ отдельных цитостатиков, моноХТ. Данная методика ХТ не потеряла своей значимости в определенных клинических ситуациях, когда, при доказанной в целом большей эффективности полиХТ, приходится констатировать у конкретной больной развитие на предыдущих этапах лечения резистентности к целому ряду цитостатиков. В этих случаях при проведении ХТ определенных линий приходится ориентироваться на варианты моноХТ с использованием препаратов, которые больная ранее не получала.
Известно более 20-25 цитостатиков, которые при их назначении в виде моноагента приводят при МТС-ом РМЖ к достижению полных и частичных ремиссий (Рм) с частотой от 20% и выше.
Используемые в схеме CMF цитостатики (циклофосфан, метотрексат, 5-фторурацил) эффективны у 30-35% больных, однако стандартные режимы моноХТ этими препаратами не оправданы, и целесообразно использование именно трехкомпонентной комбинации в сочетании с кортикостероидами.
Отдельного обсуждения требуют варианты методик назначения фторпиримидинов. Установлено, что более высокие результаты лечения можно ожидать при применении режимов пролонгированной инфузии 5-фторурацила. Описаны случаи достижения Рм за счет пролонгированного внутривенного назначения фторпиримидина у больных, которые демонстрировали прогрессирование заболевания на фоне цикловой полиХТ по схеме CMF со струйными введениями 5-фторурацила. Данная методика может быть рекомендована при МТС-ом РМЖ в качестве альтернативной ХТ III-V линии. Созданы цитостатики, являющиеся предшественниками (prodrug) 5-фторурацила, При ежедневном назначении внутрь они воспроизводят пролонгированное воздействие рассматриваемого антиметаболита. К ним относятся UFT и капецитабин.
Вариантом усовершенствования лекарственной формы хорошо известного фторафура является препарат UFT, представляющий собой комбинацию инертного в отношении опухоли урацила с фторафуром в молярном соотношении 4:1, благодаря чему 80% активности фермента дегидропиримидиндегидрогеназы, разрушающего фторпиримидины, расходуется на взаимодействие с урацилом; это приводит к повышению концентрации в организме фторафура и более высокой частоте противоопухолевых эффектов (при РМЖ в 24-40% случаев). Имеются данные об эффективности UFT при резистентности к антрациклиновым антибиотикам у 19-29% больных МТС-им РМЖ. Можно использовать дополнительный фактор повышения активности фторпиримидинов при РМЖ, назначая 5-фторурацил и UFT в сочетании с фолинатом кальция (лейковорином). Уже продемонстрирована высокая эффективность (от 55% до 100% объективных ответов) комбинаций винорельбин + 5-фторурацил + лейковорин, паклитаксел + UFT + лейковорин, доцетаксел + 5-фторурацил + лейковорин.
Капецитабин — новый препарат с оригинальным механизмом действия, в основе которого лежит превращение промежуточных метаболитов цитостатика в 5-фторурацил именно в опухолевых клетках, что обеспечивает высокую концентрацию фторпиримидина в очагах поражения. Эффективность капецитабина при МТС-ом РМЖ составляет 24-40%. Имеются сообщения о возможности достижения 20% Рм у больных, резистентных как к антрациклиновым антибиотикам, так и к таксанам, то есть моноХТ капецитабином может рассматриваться в качестве одной из стандартных программ при проведении ХТ IV-V линии.
Антрациклиновые антибиотики доксорубицин и эпирубицин по показателям эффективности моноХТ РМЖ находятся в лидирующем положении наряду с таксанами и винорельбином. При стандартной методике назначения доксорубицина (60-75мг/м2/3 нед.) частота объективных ответов составляет 40-50% при I линии лечения МТС-го РМЖ. При использовании эпирубицина аналогичные результаты достигаются в случае назначения более высоких доз антибиотика — 75-100мг/м2 и даже 120мг/м2. В зависимости от общего состояния, сопутствующей патологии и возраста больных могут обсуждаться варианты фракционного назначения антрациклинов (1/2-1/3 от стандартной дозы еженедельно) с ожидаемым определенным снижением показателей эффективности, но сохранением вероятности достижения Рм. Доказана более высокая эффективность (50-70% Рм) применения антрациклинов в комбинации с алкилирующими агентами, антиметаболитами, винкаалкалоидами (схемы AC, FAC, FEC, CAF, CAMF и др.). Разработка программ более эффективной ХТ строится на клинической апробации комбинаций новых активных при РМЖ цитостатиков именно с антрациклинами. С точки зрения достижения противоопухолевых эффектов при соотношении разовых доз доксорубицина и эпирубицина 1:1,5-2 антибиотики идентичны.
По своей химической структуре и механизмам действия близко к антрациклинам производное антрацендиона, митоксантрон, который активно изучался при разработке оптимальной последовательности программ ХТ РМЖ в связи с отсутствием кардиотоксичности. Надежды, возлагавшиеся на полиХТ по схеме МММ (митоксантрон + метотрексат + митомицин С) при возникновении резистентности к антрациклиновым антибиотикам, не оправдались. С другой стороны, обсуждалось использование ХТ с митоксантроном в качестве замены цитостатического лечения антрациклинами при противопоказаниях к назначению последних. По этому пути приходится идти при определенных клинических обстоятельствах, четко осознавая, что все варианты замены доксорубицина (эпирубицина) в стандартных схемах полиХТ РМЖ на митоксантрон сопровождаются снижением эффективности. Все же препарат не должен исключаться из арсенала используемых при РМЖ цитостатиков в свете недавних сообщений об успешном применении его сочетания с таксанами (66-67% положительных эффектов).
За рубежом исследуется новый цитостатик лозоксантрон, производное антрапиразола. По аналогии с митоксантроном, лозоксантрон не обладает кардиотоксичностью, но превосходит его по эффективности (объективные эффекты ХТ I линии МТС-го РМЖ описаны в 46-64% наблюдений, при использовании препарата у ранее леченных больных — в 36-63% случаев). Перспективным является изучение комбинаций лозоксантрона с другими цитостатиками; сочетание с паклитакселом в ХТ I линии оказалось эффективным у 54% больных.
Наиболее активно используются в настоящее время на различных этапах ведения больных РМЖ (при адъювантной и неоадъювантной ХТ, в качестве I-II линии ХТ МТС-их форм заболевания) таксаны, препараты с новым механизмом действия, реализующимся в период формирования веретена опухолевой клетки за счет влияния на систему микротрубочек. Можно говорить об определенной конкуренции применения при РМЖ двух цитостатиков таксанового ряда, паклитаксела и доцетаксела.
В отношении паклитаксела могут быть констатированы закономерности при использовании различных методик назначения препарата. Наиболее часто применяемые режимы моноХТ паклитакселом 175-250мг/м2 в течение 3 или 24 ч каждые 3 нед. эффективны при I линии ХТ МТС-го РМЖ у 32-62% больных, при использовании во II-III линиях (после схемы CMF и/или антрациклиновых антибиотиков) — у 26-33% больных. В последних исследованиях по III фазе указывается на эффективность паклитаксела при резистентности к антрациклинам в 13-20% случаев.
В некоторых клиниках предпочтение отдается пролонгированным методикам введения паклитаксела в течение 96 ч. Продемонстрирована возможность достижения Рм в результате применения длительных инфузий при недостаточном эффекте коротких инфузий паклитаксела (до 28% положительных ответов). Активно обсуждается новый вариант ХТ паклитакселом с еженедельными введениями препарата (как правило, в дозе 80-90мг/м2). При меньшей токсичности данный режим ХТ обеспечивает аналогичную обычным методикам эффективность. Предварительное исследование аналогичной методики ХТ доцетакселом (35мг/м2) оказалось не столь успешным и выявило повышение некоторых видов токсичности.
Исходя из результатов рандомизированных исследований по II фазе, установлена меньшая эффективность моноХТ паклитакселом (200мг/м2/3 ч/3 нед.) по сравнению с применением доксорубицина в дозе 75мг/м2/3 нед.: объективные ответы соответственно у 25% и 41% больных со средним временем до прогрессирования 3,9 мес. и 7,5 мес. При дозе паклитаксела 175мг/м2/24 ч/3 нед. и доксорубицина 60мг/м2/3 нед. выявлена одинаковая эффективность апробировавшейся ХТ: 33% и 34% объективных эффектов, среднее время до прогрессирования — 5,9 мес. и 6,2 мес. По непосредственным результатам лечения оказались также схожими моноХТ паклитакселом (175мг/м2/3 ч/3 нед.) и стандартная полиХТ по схеме CMF: 30% и 36% Рм с медианой до прогрессирования 5,3 мес. и 6,5 мес., но с более высокой продолжительностью жизни при использовании в качестве первичного лечения МТС-го РМЖ паклитаксела.
Методики ХТ при клинической апробации доцетаксела были более однотипными — 75-100мг/м2/1 ч/3 нед. Наиболее высокие результаты при МТС-ом РМЖ среди всех цитостатиков описаны именно для моноХТ доцетакселом — 53-87% объективных ответов со средней продолжительностью Рм 8,3 мес. Особенно следует подчеркнуть высокую вероятность достижения Рм у больных с МТС-ими поражениями печени — до 60% полного и частичного регресса. Во многих странах доцетаксел рекомендован в качестве терапии II и последующих линий в случае возникновения резистентности к антрациклиновым антибиотикам. По итогам многоцентровых исследований у данных контингентов больных МТС-им РМЖ частота объективных эффектов в результате ХТ доцетакселом достигает 41% со средней их продолжительностью 6 мес. У больных, подвергавшихся ранее ХТ, установлена большая эффективность доцетаксела (100мг/м2/1 ч/3 нед.) по сравнению с доксорубицином (75мг/м2/3 нед.): соответственно 47% и 32%.
В отношении эффективности таксанов при МТС-их формах РМЖ (I линия) усредненно считается, что паклитаксел уступает доксорубицину 15-20%, а доцетаксел превосходит на 10-15% моноХТ антрациклиновым антибиотиком. С точки зрения возможной последовательности применения цитостатиков при МТС-ом РМЖ можно сослаться на установленные положения:
а) продемонстрирована вероятность достижения Рм за счет доцетаксела при резистентности к паклитакселу;
б) антрациклиновые антибиотики дают положительный эффект у 30% больных при резистентности к доцетакселу (может обсуждаться следующая последовательность ведения больных: схема CMF>доцетаксел>доксорубицин);
в) из-за нарушений водного обмена и задержки жидкости в организме, характерных для доцетаксела, при МТС-их плевритах и асцитах предпочтение должно отдаваться паклитакселу.
Проведена клиническая апробация разнообразных вариантов полиХТ с включением паклитаксела и достижений положительных эффектов в 35-79% наблюдений. В отношении полиХТ доцетакселом исследовано меньшее число комбинаций, но с указанием на более высокие показатели объективных эффектов — от 60% до 85%. ПолиХТ доцетаксел + доксорубицин считается первой комбинацией, которая превзошла возможности стандартных схем цитостатического лечения на основе антрациклиновых антибиотиков. Следует отметить, что комбинация паклитаксела с доксорубицином отличается кардиотоксичностью (у 20% больных), в связи с чем при ее использовании приходится ограничивать допустимую суммарную дозу доксорубицина на уровне 340-360 мг/м2 и воздерживаться от сочетания данной комбинации с трастузумабом (гуманизированным рекомбинантным анти-HER-2 антителом). Последний, как было показано, усиливает кардиотоксичность цитостатиков. В качестве претендента на сочетание с трастузумабом обсуждается двухкомпонентная полиХТ паклитаксел + карбоплатин, эффективность которой при I линии ХТ МТС-го РМЖ составляет 53-62%.
Следует также отметить новый полусинтетический винкаалкалоид винорельбин, который в моноХТ МТС-го РМЖ эффективен у 35-60% больных (при ХТ II и последующих линий — в 20-31% случаев) со средней продолжительностью Рм 5-9 мес. Препарат дает более высокие результаты при сочетании с другими цитостатиками. На этапе применения антрациклиновых антибиотиков вполне может рассматриваться сочетание доксорубицина (эпирубицина) с винорельбином.
В связи с разработкой и внедрением в практику новых эффективных при РМЖ цитостатиков и их сочетаний, как ни странно, в значительной степени усложняется выработка оптимального алгоритма ведения больных, особенно на этапе метастазирования. Научные онкологические центры рекомендуют использовать как для адъювантной ХТ, так и на I этапе лечения МТС-го РМЖ самые эффективные препараты и их комбинации. В нашей стране значительные контингенты больных с распространенными формами данного заболевания все еще лечатся и, по-видимому, будут лечиться со следующей привычной последовательностью программ ХТ:
1) схема CMFP в качестве I линии ХТ;
2) антрациклиновые антибиотики в виде ХТ II линии при развитии резистентности к алкилирующим агентам и входящим в схему CMFP антиметаболитам;
3) обсуждение варианта ХТ III и последующих линий, скорее всего с применением при резистентности к антрациклинам первоначально таксанов и с использованием на 4 этапе цитостатического лечения капецитабина.
Но и в условиях доступности любого варианта ХТ РМЖ сохраняются сомнения в отношении наиболее рациональной тактики ведения больных с МТС-ми формами заболевания. Нет однозначного ответа на вопрос, использовать ли при первичной констатации МТС-го процесса наиболее эффективные препараты и их сочетания с достижением после I линии терапии примечательных результатов и со скромными эффектами спасательной ХТ (II и последующих линий). С точки зрения повышения продолжительности жизни больных МТС-им РМЖ более выгодным может оказаться поэтапное использование с достижением максимально возможных лечебных эффектов известных и новых программ ХТ (как складывается в пользу больных последовательное, но не одновременное!, назначение препаратов гормонального действия).
В отличие от довольно четких рекомендаций по ХТ опухолей некоторых других локализаций, при МТС-ом РМЖ часто приходится говорить «если» в зависимости от сложившейся клинической ситуации у конкретной больной и несколько раз повторять «можно», подчеркивая разнообразие альтернативных вариантов ведения больных, начиная с этапа проведения II-III линии ХТ с учетом большого числа накопленных, но еще не систематизированных окончательно, клинических данных.
Тезис о том, что МТС-ий РМЖ является неизлечимым заболеванием должен при проведении последовательных этапов цитостатического лечения затеняться вопросом, который ставит перед собой врач: «Все ли сделано для данной больной, применены ли все возможные варианты эффективного лечения?» У многих больных при настойчивом использовании программ ХТ N-го выбора, новых методик применения цитостатиков возможно проведение специального лечения V-VI и последующих линий, что обеспечивает, как показывает опыт, увеличение продолжительности и повышение качества жизни.
источник
Недостаточная активность программ раннего выявления рака молочной железы и малая информированность населения приводят к тому, что в России часто заболевание диагностируется, когда процесс приобретает местно-распространенный или метастатический характер. К сожалению, на сегодняшний день метастатический рак молочной железы (МРМЖ) по-прежнему остается неизлечимым заболеванием. Средняя продолжительность жизни с момента выявления метастазов составляет 2—3,5 года, 25—35% пациенток живут более 5 лет и только 10% — свыше 10 лет. Поэтому основной задачей лечения диссеминированных форм рака молочной железы являются продление жизни и максимально длительное сохранение ее качества. Как нам кажется, современные подходы к лечению позволили значительно продвинуться в сторону реализации этих целей.
На сегодняшний день достигнут значительный прогресс в молекулярной биологии и развитии биотехнологий. Это позволило установить механизмы контроля клеточного деления и клеточной смерти, выявить белки, участвующие в канцерогенезе, благодаря чему специалисты получили дополнительную информацию о поведении опухоли, включая скорость ее роста, способность к инвазии и метастазированию, устойчивость к химиопрепаратам. За последнее десятилетие внедрены в практику новые эффективные цитостатики и разработаны новые режимы терапии. Все это дало возможность прогнозирования течения болезни и выбора обоснованной, индивидуализированной терапии рака молочной железы. Если еще 15 лет назад средняя продолжительность жизни при МРМЖ составляла 12-24 мес, то к 2005 г. она увеличилась до 24-32 мес. Широкий выбор цитостатиков и режимов химиотерапии позволил эффективно проводить не только I, но и II, III и т.д. линии лечения, что значительно увеличило период до появления симптомов заболевания, приводящих к ухудшению качества жизни.
Достигнутые успехи позволяют на сегодняшний день рассматривать МРМЖ как хроническую болезнь, протекающую с периодическими обострениями, требующими того или иного вида лечения, и медленным постепенным ухудшением от обострения к обострению.
Понятие « метастатический/рецидивный (диссеминированный, распространенный) рак молочной железы » объединяет первично-метастатический рак молочной железы и прогрессирование заболевания после ранее проведенного радикального лечения (местные рецидивы и/или развитие отдаленных метастазов).
Подходы к лечению больных МРМЖ несколько различаются. Так, пациенты только с местным рецидивом в первую очередь подлежат хирургическому лечению — мастэктомии в случае ранее выполненной сохранной операции или иссечению рецидива в случае ранее выполненной мастэктомии. После хирургического этапа необходимо по возможности провести лучевую терапию на область имевшегося рецидива и назначить системную эндокрино- или химиотерапию. При системном метастатическом поражении, первичном или после ранее проведенного радикального лечения основным, а зачастую и единственным методом лечения является системная противоопухолевая терапия.При выборе I линии системного лечения МРМЖ следует придерживаться индивидуального подхода с учетом биологических особенностей опухоли, целью которого является достижение максимальной эффективности при минимальной токсичности терапии.
Учитывая, что одной из основных задач, стоящих перед врачом при терапии МРМЖ, является сохранение качества жизни, предпочтение отдается препаратам и режимам с наименьшей токсичностью. Снижение токсичности — одна из приоритетных задач, так как при лечении хронических заболеваний проводимая терапия не должна сама по себе значительно ухудшать качество жизни пациента. Поэтому при наличии показаний предпочтительной I линией терапии в настоящее время считается эндокринотерапия.Обязательным условием для использования в качестве I линии эндокринотерапии является положительный уровень рецепторов эстрогена (РЭ+) и/или прогестерона (РП+) в опухоли. Учитывая, что эффект эндокринотерапии обычно развивается медленнее, ее проведение возможно при условии, что проявления болезни непосредственно не угрожают жизни пациента и/или не требуют достижения быстрого эффекта — метастазы в кости, и/или мягкие ткани, и/или лимфатические узлы. Также к этой группе можно отнести и больных с асимптоматичным висцеральным поражением, например метастазами в легкие и единичными небольшими метастазами в печень. Следует помнить, что непосредственная эффективность I линии эндокринотерапии не уступает таковой при использовании химиопрепаратов, а в некоторых случаях даже может превышать ее (что обусловлено меньшей чувствительностью некоторых рецепторпозитивных опухолей к химиотерапии).
Выбор препаратов для гормонотерапии основывается на менструальном статусе больной (пременопауза, постменопауза), адьювантной гормонотерапии в анамнезе и длительности периода между ее окончанием и прогрессированием заболевания.
На основании данных, полученных в большом числе исследований, было показано, что для женщин в постменопаузе, которые ранее не получали антиэстрогены или их прием был завершен более 12 мес назад, в I линии терапии МРМЖ могут быть назначены как тамоксифен, так и ингибиторы ароматазы (анастрозол или летрозол). Хотя следует отметить, что в большинстве исследований было показано преимущество назначения в подобной ситуации ингибиторов ароматазы. У больных, которые в течение последних 12 мес получали антиэстрогены (например, в качестве адьювантной терапии), предпочтительной I линией терапии МРМЖ будут селективные ингибиторы ароматазы [1—7].
Для женщин в пременопаузе, которые в течение последних 12 мес получали антиэстрогены, предпочтительным считается выключение функции яичников (хирургическим, лучевым или медикаментозным методом) с дальнейшим назначением ингибиторов ароматазы или других препаратов эндокринотерапии II линии. Для больных в пременопаузе, ранее не получавших антиэстрогены, по-прежнему оптимальным выбором I линии эндокринотерапии являются антиэстрогены с выключением функции яичников или без него [8].Назначение эндокринотерапии в качестве I линии МРМЖ (с учетом вышеперечисленных рекомендаций) позволяет не только добиться непосредственного эффекта (сокращение размеров опухоли), но и, что, на наш взгляд, более важно, длительное время сохранять удовлетворительное качество жизни (не испытывая побочных эффектов химиотерапии) при адекватном контроле над болезнью.
При прогрессировании болезни на фоне эндокринотерапии I линии выбор дальнейшей тактики лечения зависит от длительности эффекта на фоне терапии I линии и выраженности прогрессирования.При появлении симптоматичных висцеральных метастазов или прогрессировании менее чем через 6 мес (по данным некоторых авторов, менее чем через 4 мес) после начала эндокринотерапии I линии требуется назначение химиотерапии.
В случае, если выраженность прогрессирования невелика, рекомендуется продолжать гормонотерапию с использованием препаратов, ранее не применявшихся у данной больной. У больных в постменопаузе возможно назначение в качестве II линии эндокринотерапии селективных нестероидных ингибиторов ароматазы (анастрозол или летрозол), стероидных ингибиторов ароматазы (экземестан), истинного антиэстрогена (фулвестрант). Возможно назначение и прогестинов, андрогенов или эстрогенов, однако в связи с большим количеством побочных эффектов данные препараты используются редко. Для женщин в пременопаузе обязательными считаются выключение функции яичников любым из имеющихся методов (если это не было выполнено ранее) и дальнейшее ведение их как постменопаузальных.
Ингибиторы ароматазы уже достаточно давно используются в России и не требуют дополнительного описания, в связи с чем мы более подробно остановимся на недавно зарегистрированном препарате фазлодексе (фулвестрант). Фулвестрант представляет собой новый антиэстроген, относящийся к группе SERD (selective estrogen receptor down-regulator). В отличие от ранее использовавшихся антиэстрогенов (тамоксифен и др.), фазлодекс не только связывает, блокирует, но и разрушает рецепторы эстрогенов. Кроме того, препарат не имеет агонистических эстрогеновых эффектов и способен отложить развитие резистентности.
При сравнительном изучении фазлодекса и тамоксифена в I линии эндокринотерапии у больных МРМЖ с РЭ+ и/или РП+ или неизвестными рецепторами была показана сходная их эффективность. Не было выявлено различий в частоте достижения объективного эффекта (полная ремиссия — ПР + частичная ремиссия —ЧР + стабилизация > 6 мес): 57,1% в группе фазлодекса и 62,7% в группе тамоксифена. Среднее время до прогрессирования составило 8,2 и 8,3 мес соответственно (данные приведены для группы больных с известными положительными уровнями РЭ/РП) [9].
В исследовании J.F. Robertson и соавт. [10] было показано, что лечебный эффект фазлодекса и тамоксифена сохраняется при их перекрестном применении: объективный эффект (ПР + ЧР + стабилизация > 6 мес) при терапии фазлодексом после прогрессирования на тамоксифене был достигнут у 56,8% больных, а при терапии тамоксифеном после прогрессирования на фазлодексе — у 65,8% больных.При сравнительном изучении эффективности фазлодекса и аримидекса во II линии эндокринотерапии (после прогрессирования на фоне терапии тамоксифеном) не было отмечено значимых различий в частоте достижения ПР + ЧР (19,2% при терапии фазлодексом против 16,5% при терапии аримидексом), ПР + ЧР + стабилизация > 6 мес (43,5% против 40,8% соответственно), времени до прогрессирования (5,5 мес в группе фазлодекса и 4,1 мес в группе аримидекса) и общей выживаемости. Также было показано, что время до значительной регрессии опухоли не различалось в двух терапевтических группах: при терапии фазлодексом оно составило 3,1 мес, а при терапии аримидексом — 2,9 мес. При дополнительном анализе было показано, что при достижении эффекта у больных, получавших фазлодекс, отмечалось более длительное время до прогрессирования по сравнению с больными, получавшими аримидекс (различия статистически достоверны; р 6 мес) в группе фазлодекса была несколько выше, чем в 3 группах летрозола и экземестана: 43,5; 34,5 и 37,4% соответственно. Среднее время до прогрессирования у больных, получавших фазлодекс и летрозол, было одинаковым (5,5 и 5,6 мес соответственно) и существенно больше по сравнению с группой, получавшей экземестан (4,7 мес) [12]. Проведенные исследования показали хорошую переносимость фазлодекса. Наиболее часто встречающимися побочными явлениями были приливы (примерно у 20% больных) и различные диспепсические явления (примерно у 40% больных). Тромбоэмболические осложнения отмечались редко (менее чем у 5% больных), артралгии — лишь у 5% больных (значительно реже по сравнению с аримидексом). Местные реакции в области инъекции наблюдались у 7% больных после 1-й инъекции и лишь у 1% при последующих введениях.
Полученные результаты показали, что применение фазлодекса позволяет увеличить время до начала химиотерапии и сохранить хорошее качество жизни больных. Способ, режим применения (внутримышечное введение 5 мл готового раствора 1 раз в месяц) и хорошая переносимость фазлодекса позволяют больным не помнить о болезни ежедневно, что наблюдается при приеме таблетированных препаратов. В настоящее время устоявшееся мнение о том, что I линией лечения МРМЖ должна быть химиотерапия, кардинально изменилось. Для большинства больных с рецепторпозитивными опухолями истинной I линией лечения (а зачастую II и III линией) должна быть гормонотерапия, полностью отвечающая представлениям о наиболее адекватном лечении этого заболевания.
Кому показана химиотерапия в качестве I линии? В первую очередь больным, чьи опухоли не имеют РЭ и/или РП. Больным, у которых, несмотря на положительный уровень РЭ/РП, наблюдаются бурное прогрессирование болезни или симптоматичные висцеральные метастазы, также необходимо проводить химиотерапию + препараты направленного действия (эндокринотерапия этой группе больных может быть назначена только в сочетании с химиотерапией или при достижении длительной ремиссии на фоне химиотерапии).Также назначение химиотерапии показано пациентам, исчерпавшим возможности эндокринотерапии (прогрессирование после нескольких линий успешной эндокринотерапии).
Выбор препаратов для I линии химиотерапии МРМЖ является сложной задачей. Он зависит от множества факторов, к наиболее важным из которых следует отнести Her-2-статус опухоли, общее состояние больной (статус по ECOG), распространенность процесса.Не решенной до конца является и проблема выбора между монотерапией и комбинацией цитостатиков. Так, ряд исследователей демонстрируют преимущества комбинаций химиопрепаратов, в то время как другие показывают увеличение общей выживаемости при последовательном назначении химиопрепаратов в монотерапии.
Согласно рекомендациям NCCN 2005 г. в качестве монотерапии могут использоваться следующие препараты: доксорубицин, эпирубицин, липосомальный доксорубицин, капецитабин, винорелбин, гемцитабин, таксаны паклитаксел и доцетаксел, а также новая форма альбуминсвязанного паклитаксела абраксан.Согласно рекомендациям Европейской организации по исследованию и лечению рака для принятия решения о выборе I линии химиотерапии МРМЖ необходимыми являются сведения об использовании антрациклинов в адъювантном режиме. Если антрациклины не применялись, то лечение больных можно начинать с монотерапии антрациклинами или антрациклинсодержащих режимов (доксорубицин или эпирубицин, доксорубицин/эпирубицин + циклофосфамид + 5-фтору-рацил, доксорубицин + доцетаксел/паклитаксел). Однако использование антрациклинов связано с риском развития кардиотоксичности, а также резистентности к химиопрепаратам, и тенденцией последних лет стало изучение в качестве I линии терапии МРМЖ комбинаций, не содержащих антрациклинов.
Такие препараты, как гемцитабин (гемзар), капецитабин (кселода), винорелбин (навельбин), привлекают особое внимание врачей в связи с благоприятным токсическим профилем, что позволяет более успешно решать одну из главных задач при лечении МРМЖ — сохранение качества жизни.У 23—42% больных МРМЖ гемцитабин в качестве монотерапии позволяет получить ремиссии при использовании его даже в качестве II—III линии лечения. Хорошая переносимость гемцитабина делает его привлекательным для изучения в комбинации с другими цитостатическими агентами. Первые результаты, полученные при изучении комбинации гемцитабина с доцетакселом, винорелбином, капецитабином в исследованиях II фазы, дали основание для проведения в настоящее время больших много-центровых рандомизированных исследований III фазы при МРМЖ в I линии лечения. На основании уже завершенных исследований гемцитабин в комбинации с паклитакселом рекомендован в качестве I линии лечения МРМЖ [13].
Капецитабин — пероральный фторпиримидин, представляющий собой пролекарство, которое в процессе метаболизма под действием тимидинфосфорилазы непосредственно в опухолевой клетке превращается в активный метаболит — 5-фторурацил. Известно, что активность тимидинфосфорилазы в клетках рака молочной железы значительно выше, чем в клетках большинства нормальных тканей организма.
При сопоставлении эффективности капецитабина с «золотым стандартом» II линии лечения МРМЖ, резистентного к антрациклинам, — паклитакселом было показано преимущество капецитабина в отношении непосредственной эффективности (36 и 26%) при сопоставимой длительности ремиссии (3 и 3,1 мес) и общей выживаемости (7,6 и 9,4 мес соответственно). Следует отметить, что в группе капецитабина оказался более благоприятным токсический профиль. Применение капецитабина чаще приводило к улучшению качества жизни больных в процессе лечения [14].В предклинических исследованиях было показано, что доцетаксел повышает активность тимидинфосфорилазы в опухолевых клетках, следовательно, способен повысить эффективность капецитабина. В исследованиях II и III фазы было показано преимущество комбинации капецитабина с доцетакселом перед монотерапией доцетакселом во II линии лечения в отношении как непосредственной эффективности (42 и 30% соответственно), так и среднего времени до прогрессирования (6,1 и 4,2 мес; р=0,0001) и общей выживаемости (14,5 и 11,5 мес) [15]. Комбинация капецитабина с доцетакселом рекомендована в качестве стандарта II линии лечения больных МРМЖ (при резистентности к антрациклинам). В настоящее время капецитабин также разрешен для самостоятельного применения у пациентов с МРМЖ при резистентности к антрациклинам и таксанам (III линия лечения), причем даже в этой ситуации удается добиться успеха у 29% больных, а длительность ремиссии составляет 4,6 мес [16].
Интересными представляются результаты, полученные при сравнении эффективности капецитабина и комбинации CMF (циклофосфан + метотрексат + 5-фторурацил) в I линии химиотерапии МРМЖ у пожилых (старше 55 лет) больных. Медиана возраста больных составила 70 лет. Длительность ремиссии и общая выживаемость между группами существенно не различались, однако лечебный эффект в группе монотерапии капецитабином составил 30%, в то время как в группе CMF — всего 16%. Таким образом, монотерапия пероральным препаратом оказалась более эффективной, чем комбинированная терапия, требующая внутривенных введений. Это важно, учитывая возрастную группу больных, включенных в исследование, и возможность амбулаторного ведения этих пациентов [17].
Эффективность винорелбина в монотерапии МРМЖ достаточно высока и составляет, по данным разных авторов, 41—60% в I линии и 25—40% во II линии. Являясь высокоэффективным и малотоксичным препаратом, винорелбин нашел широкое применение в лечении прежде всего пожилых больных, а также больных, которым противопоказаны антрациклины.Из множества возможных комбинаций с другими цитостатиками наиболее интересной и многообещающей является комбинация винорелбина с капе- в цитабином.В I линии лечения МРМЖ даже у пожилых пациентов (средний возраст старше 65 лет) при незначительной токсичности (преимущественно гематологической) данная комбинация позволяет добиться непосредственного эффекта у 48—53% при среднем времени до прогрессирования 4,5—5,3 мес [18].Эта же комбинация (винорелбин + капецитабин ) во II линии химиотерапии МРМЖ у резистентных к антрациклинам больных позволила добиться эффекта у 52—55%, время до прогрессирования составило 8 мес, а общая выживаемость этих больных — 19,2 мес [19]. Данная комбинация вызывает дополнительный интерес в связи с тем, что в ближайшее время будет зарегистрирована пероральная форма винорелбина, что даст возможность проведения полностью пероральной, а значит, амбулаторной химиотерапии с высокой непосредственной эффективностью.
Как было сказано выше, в настоящее время Her-2-статус является важнейшим фактором привыборе адекватного режима I линии терапии МРМЖ. Это обусловлено данными новейших исследований, свидетельствующими о возможности улучшения отдаленных результатов лечения больных с Her-2-позитивными опухолями при использовании целевой терапии трастузумабом.
Учитывая, что гиперэкспрессия Her-2/neu в ткани рака молочной железы сочетается с более частой резистентностью к химиотерапии и эндокринотерапии, снижением выживаемости, определение Her-2-статуса стало обязательным у всех больных раком молочной железы. Определение гиперэкспрессии Her-2/neu должно проводиться иммуногистохимическим (ИГХ) и/или FISH-методом (флюоресцентная in situ гибридизация). Кандидатами для терапии герцептином являются больные, оцененные по данным ИГХ-метода как 3+ или FISH+ больные. При оценке опухоли по данным ИГХ-метода как 2+ необходимо подтверждение гиперэкспрессии Her-2/neu FISH-методом.
Герцептин (трастузумаб) — моноклональные антитела, которые с высокой степенью избирательности связываются с внеклеточной частью рецептора Her-2/neu, при этом подавляется пролиферация опухолевых клеток, гиперэкспрессирующих Her-2/neu. Кроме прямого антипролиферативного действия герцептин способен вызывать уничтожение опухолевых клеток за счет реакции антителозависимой клеточной цитотоксичности. Герцептин является ярким представителем класса целевых препаратов (target thera-3), так как воздействует на мишень, являющуюся критической для опухолевых клеток и безразличную для большинства нормальных клеток организма.При МРМЖ герцептин эффективен как в монотерапии (в I линии лечения эффективность до 22—26%, длительность ремиссии до 10 мес, во II линии — 15—22% и до 9 мес соответственно), так и в комбинации с цитостатическими агентами. Использование герцептина позволяет увеличить время до прогрессирования и общую выживаемость больных с гиперэкспрессией Her-2/neu, а также преодолеть резистентность опухоли к цитостатическим препаратам [20, 21].При сопоставлении эффективности герцептина с паклитакселом во II линии лечения МРМЖ отмечена равноценная непосредственная эффективность (17 и 18% соответственно), однако продолжительность ремиссии при использовании герцептина в 2 раза выше таковой при терапии паклитакселом (9 и 4,5 мес соответственно).
Учитывая полученные данные о достоверном увеличении кардиотоксичности при использовании герцептина в комбинации с антрациклинами (доксорубицин или эпирубицин), эти комбинации в настоящее время не рекомендованы для применения.При сравнительном изучении комбинации герцептина с паклитакселом и монотерапии паклитакселом было показано достоверное увеличение и непосредственной эффективности (49 и 17%), и времени до прогрессирования (7 и 3 мес), и, что наиболее важно, общей выживаемости (25 и 18 мес соответственно; р В какой стране проходить лечение рака молочно.
источник
Под химиотерапией (ХТ) предполагается применение лекарственных средств, непосредственно убивающих раковые клетки, это разные виды цитостатиков, преимущественно вводимых инъекционно — внутривенно. Эти лекарства обладают высокой токсичностью, поскольку уничтожают любые клетки, но в первую очередь, злокачественные.
Гормонотерапия (ГТ) базируется на прекращении поступления в раковую клетку необходимых ей гормональных средств, в результате чего нарушаются процессы роста и деления, что приводит к её гибели. Гормональное воздействие значительно менее агрессивное, но требует постоянного многолетнего приёма таблеток для создания определённого гормонального фона, не позволяющего роста и размножения раковых клеток.
Выбор лекарственного лечения при раке молочной железы зависит:
- от распространения опухоли на время выявления, то есть размера новообразования в молочной железе и количества раковых лимфатических узлов в подмышечной области, а также наличия метастазов в других органах;
- чувствительности опухолевых клеток к гормональным препаратам, что определяется по наличию рецепторов гормонов, положительными считаются клетки от 1% рецепторов;
- маркёра чувствительности рака к лекарственным препаратам, что показывает ген множественной лекарственной резистентности HER2, которого много — гиперэкспрессия или в геноме встроено множество его копий — амплификация.
Есть дополнительные факторы, показывающую высокую агрессивность рака — Ki67 и определение 21 гена, но они не используются для выбора вида лекарственного лечения: химиопрепаратов или антигормонов. Если в раковых клетках нет рецепторов гормонов, то гормональное воздействие будет безрезультатным, поэтому для терапии выбираются химиотерапевтические препараты.
Недавно стали выделять четыре биологических подтипа рака.
Если клетки содержат гормональные рецепторы, то это люминальный подтип. Вариант «А» наиболее благоприятный, при нём уровень эстрогеновых (ЭР) и прогестиновых рецепторов (ПР) достаточно высокий, при варианте «В» прогестероновых рецепторов нет. Считается, что ПР говорят о чувствительности ЭР, то есть предполагают хорошую реакцию на антигормональное воздействие. Как правило, при люминальном варианте гена HER2 не определяется, что тоже говорит об ожидаемой пользе лекарств.
К базальному подтипу относят новообразования без рецепторов и HER2, его иногда именуют трижды негативный, такой вариант однозначно не реагирует на гормональные средства, поэтому применяются цитостатики.
Биологический подтип рака без гормональных рецепторов, но с наличием гена лекарственной устойчивости HER2 относят к нелюминальному или с гиперэкспрессией HER2. Он плохо реагирует на лекарства, поэтому к химиотерапии добавляется специальный препарат, подавляющий ген HER2.
- Практически при всех стадиях рака молочной железы, кроме самой минимальной, для уменьшения вероятности возврата болезни предполагается дополнительное послеоперационное лечение — адъювантная лекарственная терапия.
- При значительном поражении молочной железы для улучшения результатов операции применяется дооперационное лекарственное — неоадъювантное воздействие, что позволяет уменьшить раковый узел, выявить чувствительность клеточной популяции к конкретным лекарствам и даже избежать послеоперационной профилактики.
- При неоперабельной — генерализованной стадии процесса на первом этапе химиотерапевтическое воздействие неизбежно.
Цитостатические препараты назначаются при высокой агрессивности РМЖ и незначительной зависимости клеток от гормонов. Формально, уже 1% ЭР и ПР предполагает реакцию на эндокринное воздействие, но особо выраженного результата от ГТ ждать не приходится.
При люминальном подтипе преимущества на стороне воздействия гормонами, но при высоком пролиферативном потенциале — Ki67 больше 20% и высоком риске рецидива по анализу 21 гена, что встречается при люминальном В, показана и химиотерапия. Базальный и нелюминальный молекулярные варианта лечатся цитостатиками.
Клинический пример:
Пациентка 54 года, работает профессором высшей математики и теоретической механики в столичном ВУЗе. Во время плановой маммографии было выявлена одиночная опухоль диаметром 2,5 см. Заподозрен рак молочной железы. После биопсии диагноз был уточнен: «Тройной негативный рак молочной железы, стадия 2». Существует несколько научных школ: европейская — «давайте сначала прооперируем, потом будем проводить химиотерапию»; альтернативное мнение американской школы онкологии со ссылкой на американские guidelines «давайте сделаем химиотерапию, а потом решим оперировать ли и в каком объеме». В результате попыток на протяжении 3 месяцев самостоятельно проанализировать рекомендации клинической онкологии, посещения еще врачей, и неоднократные обследования, в результате развития опухолевого процесса рак из стадии 2 перешел в стадию 4: при сцинтиграфии выявлено поражение костей, одиночные метастазы в печень.
Комментарий и рекомендации врача-онколога, маммолога к.м.н. Д.А.Шаповалова:
Пациентка обошла в течение 3 месяцев врачей, чтобы сделать правильный выбор. Но выбора она себе не оставила. Потеряны годы жизни. Ее прогноз крайне неутешительный. Предполагаемая продолжительность жизни согласно статистическим данным — менее 2 лет, вместо 10-15, которые были бы при начале активной терапии в момент первичной диагностики.
Во всех случаях, когда предполагается использовании ХТ и гормонотерапии, начинают с цитостатиков и вместе с гормонами их не используют, поскольку эндокринное воздействие снижает чувствительность клеток к лекарствам. Лучевая терапия тоже проводится после завершения ХТ, не противопоказан параллельный прием гормональных лекарств.
Курсы лечения начинаются через 3–4 недели после операции, но при хорошем заживлении раны можно начинать ХТ и раньше, а отсрочка может неблагоприятно сказаться в дальнейшем.
Стандартно проводится не менее 4 курсов ХТ, если требуется препарат, подавляющие ген HER2, то его вводят каждые три недели целый год или 17 раз.
Дооперационное лекарственное воздействие возможно тогда, когда нет сомнений в проведении и обязательности профилактики рецидива рака, то есть при всех стадиях, кроме I и не операбельного рака молочной железы IV стадии — с метастазами.
Лечение лекарствами до операции выявит истинную чувствительность рака к выбранным лекарствам, что невозможно при адъювантном лечении. При стандартной профилактике опухоли уже нет, хоть лекарственная комбинация выбирается из оптимальных по сочетанию результата и осложнений, но индивидуальная реакция не прогнозируема. Соответственно, нечувствительность рака к лекарствам до операции позволит отказаться от лекарственной профилактики после хирургического этапа.
Если неоадъювантные циклы приведут к регрессии новообразования, то можно отказаться от мастэктомии в пользу сохраняющей молочную железу операции.
При люминальном, А варианте РМЖ неоадъювантная химиотерапия мало изменяет благоприятный прогноз болезни, поэтому не практикуется. При всех остальных подтипах уменьшение ракового узла, тем более полное его исчезновение, позитивно сказывается на дальнейшем течении заболевания.
Клинический пример:
Пациентка М., 40 лет, работает воспитателем в детском дошкольном учреждении. За неделю до обращения в клинику самостоятельно обнаружила уплотнение в молочной железы, с измененной кожей над уплотнением в виде «лимонной корки». На основе отзывов и рекомендаций записалась на прием к Шаповалову Д.А., хирургу онкологу, к.м.н., заведующему хирургическим отделением клиники «Медицина 24/7». На основании данных анамнеза и первичной диагностики, пациентке было рекомендовано проведение полихимиотерапии после проведения core-биопсии с иммуногистохимическим исследованием. Пациентка была удивлена, что врач отказал в первичном проведении операции.
Комментарий и рекомендации врача-онколога, Д.А.Шаповалова:
В данном случае имеется классический вариант отечно-инфильтративной формы рака молочной железы IIIа/b/c стадии, что согласно рекомендаций NCCN, ESMO и ASCO требует на первом этапе ОБЯЗАТЕЛЬНОГО (!) проведения лекарственного противоопухолевого лечения — комбинации полихимиотерапии и таргетной терапии. При наиболее частой форме, собственно выявленной у пациентки, люминальном B-варианте были назначены согласно «золотого стандарта» по схеме Dose-Dance препараты AC-T в количестве 4+4 курсов. Невзирая на настоятельные требования пациентки начать лечение в день обращения, начало лечение было отложено до получения результатов определения Ki67 (5 рабочих дней), составивших 75% (агрессивная быстро делящаяся опухоль). От схемы СAF отказались, учитывая молодой возраст пациентки.
Через 2 курса от начала лечения была произведена клиническая оценка результата — отечность уменьшилась, опухолевый узел уменьшился по данным УЗИ. Лечение было продолжено.
Перед операцией используются аналогичные профилактическим комбинации, при положительном гене HER2 лечение обязательно, причём не менее 9 введений.
Если из 4 стандартных курсов провели только 2, то оставшиеся 2 надо доделать после удаления железы. После операции проводится столько курсов, сколько не удалось сделать до «полного счёта».
Рак молочной железы III стадии радикально сомнительно удалим даже с мастэктомией, его считают местно-распространенным, подлежащим комбинированному подходу, то есть с участием всех методов противоопухолевого лечения: лекарственного, лучевого и хирургического. Главная задача ХТ — уменьшить размер раковых узлов.
Разумеется, в этом случае химиотерапия до операции — неизбежность, а дальнейшее зависит от результата полноценной цикловой ХТ с соблюдением межкурсовых интервалов и доз лекарств.
Уменьшение узла в молочной железе в результате стандартного числа курсов приводит к операции и облучению.
Когда новообразование не среагировало на ХТ, меняется комбинация цитостатиков и при хорошем эффекте после завершения прибегают к удалению с последующим облучением.
Если после замены лекарств результата нет, проводится лучевая и только после неё операция.
Нужна ли профилактическая ХТ после удаления молочной железы, определяется индивидуально.
источник
Способы лечения рака молочной железы зависят от стадии онкопроцесса и наличия вторичных образований.
Лечение рака молочной железы опирается на результаты генетического, иммунологического исследования, изменений в общеклинических и биохимических анализах, а также от наличия сопутствующих заболеваний.
Новые технологии приходят в Россию.
Приглашаем пациентов принять участие в новых методах лечения онкологических заболеваний, а также в клинических испытаниях препаратов на основе Т-клеток (LAK-терапия). Терапия проводится в различных научно-исследовательских онкологических центрах, в зависимости от вида опухоли.
Отзыв о методе министра здравоохранения РФ Скворцовой В.И.
Комментарий о клеточных технологиях главного онколога России, академика Давыдова М.И.
1. Первый этап болезни – удаление опухоли.
2. Вторая стадия – радикальное удаление, зачастую проводится расширенная мастэктомия. Лечение рака молочной железы дополняется лучевой и химиотерапией, возможны к назначению иммунологические и гормональные средства.
В настоящее время основная тенденция на начальных этапах – максимально сохранить нетронутые опухолью ткани. Зачастую лечение рака молочной железы сочетается с проведением радиотерапии, чтобы минимизировать размеры злокачественности во время хирургического лечения.
Их можно разделить на 2 большие группы:
• местного воздействия – облучение, операция,
• системного влияния – химио-, гормоно- и иммунотерапия.
При этом врачи руководствуются преимущественно следующими критериями:
• Маленькие онкоочаги и отсутствие отдаленных метастаз – секторальная резекция железы или мастэктомия с иссечением лимфоузлов, проведение инраоперационной биопсии, по результатам которой обычное удаление заменяют расширенной мастэктомией.
• В случае крупного онкообразования и наличия отдаленных патологий – химиотерапия и другое консервативное лечение рака молочной железы.
РМЖ часто является гормонозависимой опухолью, на рост которой влияют различные железы внутренней секреции. В ходе клинических наблюдений выявилось, что некоторые гормоны, в первую очередь эстрогены, прямо или опосредованно влияют на появление и дальнейшую скорость роста. Поэтому еще недавно самым популярным лечением рака молочной железы была овариоэктомия (удаление яичников), хотя полное излечение при этом наступало лишь у трети женщин.
Впоследствии были более досконально изучены механизмы воздействия гормонов на опухолевую ткань, включая действие по принципу положительной и обратной отрицательной связи. И с начала семидесятых годов прошлого столетия наступил прорыв в лечении рака молочной железы: были созданы и протестированы различные новые лекарственные препараты, обеспечивающие блокирование рецепторов гормонозависимых опухолей (тамоксифен, торемифен) или подавляющие производство эстрогенов (аримидекс, фемара).
Достаточно успешной альтернативой удалению яичников стал препарат госерилин (золадекс), который успешно подавляет образование эстрогенов на строго определенное время. Создавая таким образом состояние медикаментозного климакса и применяя комплексную терапию можно добиться успеха в лечении рака молочной железы. А после завершения терапевтического курса и при прекращении приема золадекса, яичники начинают функционировать снова.
Лечение рака молочной железы препаратом Тамоксифен является наиболее часто используемым лекарством при гормонозависимых раках. Однако у него имеются серьезные побочные эффекты, включая малигнизацию эндометрия и повышение риска возникновения тромбоэмболии.Поэтому в последние годы был предложен целый ряд лекарств, ингибирующих ароматазу, например:
Другие средства – аромазин, фемара. Они особенно показаны после приема тамоксифена в течение 5 последних лет.
Разработки ученых увенчались успехом, найден способ воздействовать на опухоль – это таргетные препараты. Сегодня таргетная терапия является серьезным продвижением в современной онкологии.
Органосохраняющую операцию выполняют в случае размера онкоочага до 2,5 см. Однако в качестве профилактики рецидива возможно иссечение регионарных лимфоузлов. При классической мастэктомии происходит полное удаление всех тканей железы. Установка протеза и пластика груди выполняются или непосредственно во время хирургического вмешательства, или спустя шесть месяцев. Это зависит от общего состояния пациентки и характера операции.
Онкохирурги рекомендуют следующие виды удаления молочной железы:
• иссечение лишь ее сектора – лампэктомия,
• полностью, но без резекции лимфоузлов подмышечной группы,
• с удалением лимфоузлов регионарных – модифицированная радикальная мастэктомия,
• единым блоком с прилежащими к ней мышцами – радикальная мастэктомия (расширенная),
• удаляются все ткани железы за исключением кожи и соска (важно для последующей реконструкции груди).
В лечебных дозах ионизирующее излучение угнетает развитие онкоклеток и вызывает их разрушение. Таким способом можно воздействовать на первичную патологию, и метастазы. Радиооблучение может стать единственным вариантом в качестве самостоятельного метода при неоперабельности новообразования или использоваться с целью минимизации размеров злокачественного процесса перед проведением хирургии.
После мастэктомии облучение ложа опухоли существенно уменьшает вероятность рецидива. В качестве основного метода радиотерапии обычно используется дистанционное облучение. Современные аппараты позволяют минимизировать поражение здоровых тканей, концентрируя свое пагубное воздействие именно в пределах опухолевого очага. Поэтому сегодня крайне редко наблюдаются типичные осложнения, возникающие после завершения курса радиотерапии, включая радиационные ожоги.
Обычно молочный рак имеет свойство метастазировать практически во все органы, включая легкие, кости, печень, брюшную полость и кожные покровы. Лечение отдаленных от материнского новообразования опухолей зависит от следующих факторов:
• размеры метастаз, их количество, локализация,
• степень чувствительности онкоклеток к эстрогенам, прогестерону,
• особенности функционирования яичников (состояние фертильности или климакс).
Наиболее успешно в лечении метастаз РМЖ считаются следующие средства:
Они часто сочетаются с медикаментами, уменьшающими токсичность первых и снижающими вероятность возникновения или выраженность уже существующих побочных эффектов. Например, при добавлении преднизона снижается токсическое воздействие на кроветворную систему и органы пищеварения, однако повышается вероятность появления тромбозов и вторичной инфекции. С целью повышения терапии цитостатиками также могут назначаться предварительные курсы иммуномодуляторами, включая интерфероны, интерлейкины и различные моноклональные антитела.
В случае рецидива показаны гормональные препараты и цитостатики. Если же положительного эффекта не наблюдается, то рекомендуют клеточную биоиммунотерапию или использование препаратов, проходящих клинические испытания.
После хирургического иссечения необходимо встать на учет у онколога и регулярно являться на контрольные осмотры. Они нужны для того, чтобы своевременно заметить возобновление злокачественного роста и предпринять соответствующие меры. Сначала визиты к доктору необходимы каждые 5 месяцев, а по прошествии 5 лет – ежегодно. На фоне лечения тамоксифеном важно ежегодно проходить ПЭТ или МРТ органов малого таза, чтобы своевременно обнаружить раковое перерождение клеток эндометрия. А при употреблении ингибиторов ароматазы – остеоденситометрию (проверку минеральной плотности костей). В случае рецидива или обнаружения МТС назначается курс химио- и лучевой терапии.
Когда дело касается онкобольных, то основным критерием эффективности проводимого лечения является показатель пятилетней выживаемости. Молочный рак имеет показатель чуть более 50%. Однако, перешагнув эту черту, рецидивов в ближайшие годы уже практически дальше не наблюдается.
Продолжительность жизни зависит от таких факторов, как:
• характер и скорость ее роста,
Наиболее неблагоприятным считается прогноз при диффузном типе роста клеток и запущенной форме болезни при наличии отдаленных МТС. В этом случае показатель пятилетней выживаемости практически равен нулю.
Однако при ранней диагностике заболевания и начале своевременного лечения шансы увеличить порог выживаемости значительно возрастают. Так при второй стадии 80% женщин живут более 5, а чаще и 10 лет, а свыше половины из них перешагнут и двадцатилетний рубеж. Вероятность успешного излечения значительно повышается при использовании сразу нескольких видов терапии.
В случае третьей стадии рака 5 и более лет живут 40-60% женщин (зависит от того, подстадия 3А или 3В). Однако и здесь адекватная медицинская помощь способна повысить продолжительность жизни и сделать ее более комфортной.
Для подбора эффективного метода лечения вы можете обратиться за
— методы инновационной терапии;
— возможности участия в экспериментальной терапии;
— как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
— организационные вопросы.
После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.
источник
Способов борьбы со злокачественными опухолями известно много, однако наиболее популярными являются препараты для лечения рака молочной железы. Лекарства используются как на начальных этапах развития заболевания, так и в случаях, когда операцию проводить уже не представляется возможным. Лекарственные препараты в большинстве случаев смогут облегчить состояние больного и притормозить рост новообразования. Исходя из этого, действие таких медикаментов должно быть направлено на замедление процессов размножения раковых клеток, либо на укрепление организма и стимуляцию собственных защитных сил для борьбы с заболеванием.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Лекарственных препаратов, которые используются для лечения рака молочной железы, известно более полусотни. По принципу действия такие медикаменты объединяют в определенные группы, которые можно комбинировать или заменять в зависимости от особенностей заболевания и по усмотрению доктора. Вот эти группы лекарственных средств:
- алкилирующие препараты;
- антиметаболиты;
- алкалоиды;
- противораковые антибиотики (цитотоксические средства);
- гормональные средства;
- иммуностимуляторы;
- фитопрепараты;
- препараты платины.
В данной теме мы рассмотрим основные характеристики наиболее распространенных представителей каждой из групп препаратов для лечения раковой опухоли молочной железы.
[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]
Алкилирующие средства могут быть использованы в схеме лечения рака в основном в комплексе с другими медикаментами. Как правило, в большинстве случаев активным веществом таких средств является циклофосфамид – действующий противоопухолевый компонент. Кроме злокачественного процесса в молочной железе, циклофосфамид назначают при лимфолейкозах, раке яичников, ретинобластоме, лимфомах, а также для предотвращения отторжения имплантатов.
- Антиметаболиты применяют в лечении острой и других форм лейкоза, ретикулеза, раковой опухоли в молочной железе, в яичниках и шейке матки, а также при хорионэпителиоме.
- Алкалоиды растительного происхождения могут быть назначены не только при раке молочной железы, но и при других злокачественных опухолях, в том числе опухоли яичка, хроническом лейкозе или лимфомах.
- Цитотоксические препараты (например, наиболее известный из них – Доксорубицин) можно использовать для лечения разного рода неопластических патологий. Зачастую такие средства назначают при острой лейкемии, лимфомах, при карциноме молочных желез или легких.
- Гормональные средства используют в лечении гормонозависимых новообразований, то есть таких, которые не могут продолжать свое развитие без присутствия какого-либо определенного гормона – например, эстрогенов или прогестерона. По статистике, такие гормонозависимые опухоли составляют 75% от всех новообразований молочных желез.
- Иммуностимулирующие средства помогают поддержать собственную защиту организма, что особенно актуально при злокачественных опухолях любой этиологии. Иммуностимуляторы назначают для предупреждения инфекционных осложнений, после хирургических вмешательств, лучевой терапии, на фоне лечения гормональными и цитостатическими препаратами.
- Фитопрепараты показаны в качестве биогенных стимуляторов для поддержки организма пациентов со злокачественными новообразованиями и хроническими заболеваниями. Данные средства не могут устранить злокачественный очаг, но способны значительно улучшить самочувствие больных. Типичным представителем фитопрепаратов, применяемых при раке молочной железы, является Бефунгин.
- Лекарственные средства на основе платины (к таковым относится Карбоплатин) рекомендуются к применению в самостоятельной или комплексной терапии рака яичников и молочных желез.
Наиболее распространенные препараты для лечения рака молочной железы могут выпускаться в следующих лекарственных формах:
- Циклофосфан (алкилирующий препарат) – в виде порошка для изготовления раствора с последующим внутривенным или внутримышечным введением;
- Метотрексат (антиметаболическое средство) – в таблетках или растворе для инъекционного введения (в ампулах или флакончиках);
- Винбластин (алкалоидные препараты) – в виде лиофилизата (порошкообразной субстанции) для растворения с последующим инъекционным введением;
- Доксорубицин (антрациклин, цитотоксический препарат) – в виде лиофилизата (пористой массы оранжево-красного окраса) для приготовления инъекционного раствора;
- гормональное средство антиэстрогенного действия Тамоксифен – в виде таблеток по 10 мг, 20 мг, 40 мг;
- Полиоксидоний (иммуностимулирующее средство) – в виде пористого лиофилизата во флакончиках или ампулах с последующим инъекционным введением, а также в свечах по 10 шт.;
- Бефунгин (фитосредство) – в виде полужидкого экстракта коричневого окраса, расфасованного во флакончики;
- Карбоплатин (препарат платины) – в виде концентрата для изготовления раствора с последующим внутривенным вливанием.
[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]
- Циклофосфан, представляющий группу алкилирующих средств и цитостатиков, близок по химическому составу к азотным соединениям наподобие иприта. Специалисты полагают, что воздействие циклофосфамида объясняется формированием поперечных соединений с нитями ДНК и РНК. Помимо этого, ингибируется выработка протеинов в атипичных клетках.
- Метотрексат – это антиметаболическое средство, которое одновременно является иммуносупрессором. Метотрексат служит ингибитором вещества, принимающего участие в трансформации дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую, что считается важным звеном для продукции нуклеотидов. Кроме этого, антиметаболит блокирует формирование ДНК и митоз клеток. На действие препарата особенно чутко реагируют высокопролиферативные ткани, в частности, тканевые слои опухолей.
- Алкалоид Винбластин получают из растения барвинка. Данное средство делает невозможным клеточный митоз, связываясь с микротрубчастыми элементами и замедляя формирование митотических веретенообразных включений. В клетках злокачественного образования препарат угнетает процессы синтеза ДНК и РНК.
- Доксорубицин (антрациклин) вызывает погибель раковых клеток, предположительно влияя на продукцию нуклеиновых кислот. Точных сведений о фармакодинамике препарата в настоящее время нет. Допускают, что активный компонент медикамента угнетает синтез ДНК, РНК и протеинов.
- Тамоксифен (гормональное антиэстрогенное средство) препятствует формированию и функции эстрогенов, связываясь с эстроген-рецепторами. В результате нарушается образование реагирующего комплекса.
- Полиоксидоний обладает способностями иммуномодулятора, увеличивая возможности организма сопротивляться инфекциям. Под влиянием препарата стимулируется деятельность клеток-киллеров и фагоцитов, увеличивается производство антител. Полиоксидоний стабилизирует защитные силы даже в тяжелых случаях, при выраженном дефиците иммунитета. Одновременно снижается токсическое влияние лекарственных средств, повышается стойкость клеток к интоксикации.
- Бефунгин является фитосредством, которое производят из березового гриба. Фармакодинамические свойства этого препарата не изучались.
- Карбоплатин – это неорганическое сочетанное платиновое соединение. Действие этого препарата направлено на уничтожение различного вида опухолей, вне зависимости от их местоположения. Процесс воздействия заключается в угнетении выработки нуклеиновых кислот, что провоцирует клеточную гибель. Карбоплатин, кроме этого, влияет на иммунитет организма, что может ускорять регрессивные процессы первичных новообразований и метастатических элементов.
Алкилирующие средства на основе циклофосфамида образуют метаболиты в печени: некоторые из них подвергаются дальнейшему переходу в неактивные метаболиты, а остальные – в продукты с цитотоксической активностью. Максимальное количество таких активных продуктов наблюдается спустя 2-3 ч после внутривенного вливания. Связывание с протеинами плазмы небольшое и составляет примерно 13%. Правда, отдельные метаболиты могут связываться на 65% и больше. Проникновение сквозь гематоэнцефалитический барьер незначительно.
Активный ингредиент покидает организм при помощи фильтрующей системы почек, и в малом количестве – с желчью. Полувыведение может составлять от 3-х до 12 ч.
- Антиметаболит Метотрексат всасывается в пищеварительном тракте преимущественно хорошо, что зависит от принятой дозы препарата и от наличия в желудке пищи. Предельная концентрация вещества при пероральном приеме достигается примерно через 1,5 ч, а при внутримышечной инъекции – через 0,5-1 ч. Связывание с плазменными протеинами составляет примерно 50%. Метаболизм осуществляется в основном в печени. Термин полувыведения – от 2-х до 15 ч в зависимости от принятой дозы. Выведение происходит с мочевой жидкостью, и только 10% с желчью. Метотрексат имеет свойство накапливаться в качестве метаболитов.
- Алкалоид Винбластин при внутривенной инъекции прекрасно проникает в ткани и органы, при этом сквозь гематоэнцефалитический барьер может проникнуть лишь незначительная часть препарата. Действующий ингредиент способен связываться с плазменными протеинами. Биологическая трансформация происходит в печени, где формируются активные продукты метаболизма. Термин полувыведения может составлять 24-25 часов. Выведение из организма осуществляется через кишечник, с каловыми массами.
- При внутривенной инфузии Доксорубицин выводится из организма в три этапа – через 12 минут, через три часа и через 30 ч. Это происходит вследствие продолжительного распределения препарата в тканях. Неактивные продукты распада покидают организм через систему мочевыделения.
- Гормональный антиэстроген Тамоксифен хорошо всасывается, достигая предельной концентрации в плазме на протяжении 5-7 ч. Стойкое количество препарата наблюдается после месячного курса терапии в стандартной дозировке. Связь с сывороточным протеином составляет больше 99%. Фармакологически активные метаболиты выводятся в основном с фекалиями. Термин полувыведения непосредственно самого препарата обычно составляет одну неделю, а действующего продукта метаболизма – около двух недель.
- Иммуномодулятор Полиоксидоний в таблетированной форме хорошо всасывается в системе пищеварения и становится биологически доступным приблизительно наполовину. Предельное содержание в сыворотке крови наблюдается спустя 60 минут после перорального употребления.
- Полиоксидоний распределяется большей частью между клетками. Полувыведение составляет около 18 ч. Выводится препарат в основном почками, не накапливаясь в организме.
- Бефунгин является растительным препаратом, фармакокинетические свойства которого не изучались основательно.
- Препараты платины в виде Карбоплатина имеют термин полувыведения в 1-2 ч. При длительном применении накопления активного вещества не происходит. Около 80% платины связываются с плазменными протеинами на протяжении суток после инфузии.
Выведение препарата из организма происходит через почки, в неизмененном виде.
- Циклофосфан не используется беременными или кормящими женщинами.
- Метотрексат противопоказан во время вынашивания и лактации. Более того, перед назначением препарата и на протяжении курса приема следует убедиться в отсутствии беременности.
- Винбластин не рекомендован к использованию беременными женщинами, однако иногда его все же назначают. Это возможно в случаях, когда польза от препарата превышает риск для будущего ребенка. При применении у кормящих женщин необходимо временно отказаться от грудного кормления.
- Доксорубицин также запрещен для использования во время вынашивания и кормления ребенка.
- Тамоксифен категорически противопоказан беременным и кормящим женщинам.
- Полиоксидоний не назначают беременным в связи с отсутствием клинического опыта по применению препарата. Степень попадания лекарства в грудное молоко не изучена.
- Бефунгин допускается к использованию беременными и кормящими женщинами, однако проводить лечение следует с осторожностью и под постоянным контролем доктора. Проведенные эксперименты показали безопасность препарата для ребенка и матери.
- Карбоплатин считается токсичным препаратом для развивающегося плода и грудного ребенка, поэтому его применение в эти периоды противопоказано.
Алкилирующие препараты, в частности, Циклофосфан, как подавляющее большинство лекарственных средств, имеют свои противопоказания к использованию:
- аллергическая настроенность организма к ингредиентам препарата;
- дисфункция костного мозга;
- воспаление мочевого пузыря;
- трудности с мочеиспусканием;
- острые инфекционные болезни, или хронические в стадии обострения.
Метотрексат обладает следующими противопоказаниями:
- значительная анемия, понижение уровня лейкоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов в крови;
- недостаточность работы почек или печени;
- склонность к аллергическим реакциям на составляющие препарата.
Противопоказаниями к использованию Винбластина являются:
- гиперчувствительность организма;
- острые вирусные и бактериальные инфекции;
- действующая миелосупрессорная терапия;
- тяжелые болезни печени;
- старческий возраст.
Доксорубицин также имеет свои противопоказания:
- аллергия на препарат;
- миелосупрессивные состояния;
- тяжелые расстройства функции печени;
- тяжелые сердечные заболевания;
- инфекционные заболевания мочевыводящей системы.
- перед менопаузой;
- при склонности к аллергическим реакциям;
- при болезнях почек, при сахарном диабете, при патологии органов зрения.
Противопоказания к назначению Полиоксидония:
- чрезмерная гиперчувствительность организма;
- дети до 12-летнего возраста.
Бефунгин не следует принимать:
- при аллергической склонности;
- при диспептических расстройствах, таких как диарея, рвота и пр.
Противопоказаниями к применению Карбоплатина могут стать:
- аллергия на препарат и его компоненты;
- тяжелая степень миелосупрессии;
- значительные по объему кровотечения;
- расстройства почечной функции;
- расстройства слуховых функций.
[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]
Противоопухолевые средства известны своими многочисленными побочными эффектами, из-за высокой токсичности активных веществ и поражения здоровых клеток и тканей. Какими же могут быть наиболее частые побочные признаки типичных представителей противоопухолевых групп препаратов?
- Циклофосфан: признаки анемии, снижение уровня лейкоцитов, тромбоцитов;
- Метотрексат: анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения;
- Винбластин: лейкопения;
- Доксорубицин: депрессия костного мозга, анемия, миелобластный лейкоз;
- Тамоксифен: тромбоцитопения;
- Полиоксидоний: показатели кроветворения в норме;
- Бефунгин: показатели в норме;
- Карбоплатин: нарушение функции костного мозга, миелосупрессия.
- Циклофосфан: диспепсия, расстройства пищевого поведения, колит, реже – нарушения печеночной функции;
- Метотрексат: воспалительные заболевания десен и ротовой полости, эрозии и язвы желудка, цирроз и некротические изменения в печени, кровотечения ЖКТ;
- Винбластин: геморрагический колит, желудочно-кишечные кровотечения, приступы рвоты и тошноты;
- Доксорубицин: диспепсия, поражения слизистой ротовой полости, эзофагит, боли в желудке, эрозия желудка, энтероколиты;
- Тамоксифен: жировая инфильтрация печени, гепатит, явления холестаза;
- Полиоксидоний: не имеет побочных эффектов;
- Бефунгин: расстройства деятельности пищеварительных органов при продолжительном применении препарата;
- Карбоплатин: тошнота (чаще без рвоты), расстройства дефекации, эпигастральные боли.
- Циклофосфан: облысение, гиперпигментация кожи, высыпания, изменение состояния ногтевой пластины;
- Метотрексат: зуд кожи, эритема, точечные кровоизлияния, фурункулы, дерматит, угревая сыпь;
- Винбластин: облысение, онемение кожи;
- Доксорубицин: облысение, зуд и высыпания, фоточувствительность и гиперчувствительность кожных покровов, покраснение ладоней и стоп;
- Тамоксифен: кожная сыпь;
- Полиоксидоний: нет побочных проявлений;
- Бефунгин: нет кожных побочных проявлений;
- Карбоплатин: облысение.
Сердечно-сосудистая система и ЦНС.
- Циклофосфан: застой сердечной деятельности, геморрагический миокардит;
- Метотрексат: головокружение, судороги, боли в голове, параличи, тремор;
- Винбластин: двоение зрения, депрессия, головные боли;
- Доксорубицин: тахикардия, аритмия, сердечная недостаточность, изменения на кардиограмме;
- Тамоксифен: тромбозы;
- Полиоксидоний: отсутствуют побочные проявления;
- Бефунгин: побочных эффектов нет;
- Карбоплатин: геморрагии, понижение артериального давления.
Помимо этого, может страдать и репродуктивная система, что может проявляться в виде нарушения сперматогенеза и сложностей с зачатием. После отмены лекарственных средств такие проблемы, как правило, постепенно исчезают.
Любые противоопухолевые средства назначаются по индивидуально подобранной схеме лечения, когда берутся во внимание все особенности заболевания и организма пациента. Тем не менее, существуют и стандартные схемы приема препаратов, на которых основываются дальнейшие назначения врача. Здесь вы можете ознакомиться с такими примерными схемами.
- Циклофосфан вводят внутривенно капельно или методом внутримышечной инъекции, по 50-100 мг/м² каждый день на протяжении 14-20 суток.
- Метотрексат применяют перорально или внутримышечно от 15 до 30 мг каждый день на протяжении пяти суток, после чего следует сделать перерыв в 1 неделю. Данная схема может изменяться по усмотрению лечащего врача.
- Винбластин вводится внутривенно единожды в неделю по 0,1 мг/кг. Детям используют меньшую дозировку – 2,5 мг/м².
- Доксорубицин вводят внутривенно или в артерию. Дозировку рассчитывают, исходя из веса пациента. Чаще всего используют от 1,2 до 2,4 мг/кг за один раз каждые три недели.
- Тамоксифен применяют от 20 до 40 мг до 2-х раз в сутки. Длительность терапии определяется врачом.
- Полиоксидоний назначают в виде внутримышечных или внутривенных капельных введений, в количестве от 6 до 12 г, один раз/сутки, сутки через сутки, либо по индивидуальной схеме.
- Бефунгин принимают по 2 ч. л. в 150 мл теплой воды (по 1 ст. л. трижды в сутки до приема пищи). Курс терапии обычно длительный, с перерывами в одну неделю.
- Для лечения Карбоплатином существуют специально разработанный перечень схем. Лечение подбирается в зависимости от группы риска пациента и от особенностей болезни. Назначение препарата проводится, начиная с дозы 400 мг/м². Длительность лечения – 1 месяц.
При передозировке противоопухолевыми препаратами наблюдается усиление выраженности побочных симптомов. Как правило, специальных препаратов с противоположным действием не существует, поэтому при явных признаках передозировки проводится симптоматическое и дезинтоксикационное лечение с контролем показателей крови. Единственный препарат, у которого имеется свой антидот – это Метотрексат. Его антидотом является Фолинат кальция, который вводится в такой же дозе, как и лекарственное средство (либо выше, но не ниже).
В тяжелых случаях возможно проведение трансфузии.
Отдельно стоит упомянуть такой препарат, как Доксорубицин. Его завышенные дозировки выше 250 мг являются летальными: происходят дегенеративные процессы миокарда и тяжелое поражение костного мозга. По этой причине медицинским специалистам рекомендуется тщательно контролировать используемые пациентами дозировки, а при симптомах недостаточности сердечной деятельности принять соответствующие неотложные меры.
- Не рекомендуется одновременное использование Циклофосфана и Аллопуринола, так как это усиливает интоксикацию костного мозга.
- Циклофосфамид может влиять на процессы свертывания крови, что следует учитывать при назначении антикоагулянтов.
- Циклофосфан повышает кардиотоксическую активность Доксорубицина.
- Сочетание лечения Циклофосфаном и прочими миелосупрессорными средствами, а также одновременное применение лучевой терапии, может привести к нарушению кроветворения.
- Винбластин и Митамицин при одновременном приеме могут вызвать явления бронхоспазма.
- Винбластин и Фенитоин в комплексе повышают вероятность возникновения судорожного синдрома.
- Винбластин и нейротоксические средства несовместимы ни в каких вариантах.
- Доксорубицин не рекомендуется смешивать с другими препаратами ввиду опасности образования осадка в растворе.
- Карбоплатин не применяется одновременно с препаратами на основе солей алюминия.
- Токсическое действие Метотрексата значительно повышается в комплексе с нестероидными антивоспалительными препаратами (ацетилсалициловая кислота, диклофенак и пр.). По этой же причине избегают одновременного назначения с сульфаниламидными средствами.
- Метотрексат и Ацикловир могут спровоцировать появление нарушений нервной системы.
- Эффект от Метотрексата понижается на фоне приема фолиевой кислоты.
- Тамоксифен и Аллопуринол совместно оказывают негативное действие на функцию печени.
Противоопухолевые средства обычно отпускаются только по рецепту доктора, так как являются достаточно специфичными и токсичными препаратами. Поэтому их категорически нельзя хранить в местах, куда могут дотянуться дети – это может иметь непредсказуемо опасные последствия.
- Циклофосфан сохраняется при температурных показателях не более +10°C. Срок годности – до 3-х лет, после чего следует утилизировать препарат.
- Метотрексат сохраняется при комнатной температуре, вдали от прямого солнечного света. Срок годности – до 3-х лет.
- Винбластин сохраняют в холодильнике, не поддавая заморозке. Срок годности – до 2-х лет. Приготовленный раствор можно сохранять до 1 мес.
- Доксорубицин сохраняют при t° +8°C, до 2-х лет.
- Тамоксифен допускается к хранению при комнатной температуре.
- Полиоксидоний сохраняют при температурном режиме от +4 до +25°C. Срок хранения – до 2-х лет.
- Бефунгин можно хранить при обычных комнатных температурных условиях, до 2-х лет.
- Карбоплатин подлежит хранению в холодильнике, при t° до +8°C. Приготовленный раствор хранится одни сутки при этой же температуре.
Препараты для лечения молочной железы назначает только квалифицированный врач-онколог. Самостоятельное лечение такими лекарственными средствами не допускается.
[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]
Химиотерапия для лечения раковых опухолей молочной железы проводится при помощи специально разработанных схем, с разной комбинацией лекарственных средств. Раковая опухоль чувствительна к таким медикаментам, как:
- Герцептин – антинеопластическое средство, блокирующее рост опухолей, с действующим компонентом трастузумабом. Обычно используется в сочетании с Доксорубицином и Циклофосфамидом, либо с Доцетакселом и Карбоплатином;
- Авастин – препарат Бевацизумаба, содержащий антиопухолевые моноклональные антитела. Очень эффективно тормозит развитие новообразования и предотвращает возникновение метастазов.
- Метотрексат – является структурным аналогом фолиевой кислоты. Может применяться как перорально, так и инъекционно.
- Адрибластин – средство на основе Доксорубицина. Относится к антрациклиновым антибиотикам и тормозит выработку нуклеиновых кислот. Угнетает иммунную систему.
- 5-фторурацил – один их наиболее известных антиопухолевых препаратов, который представлен антиметаболитом Флюороурацилом. Подавляет процесс деления раковых клеток.
- Циклофосфан – алкилирующий и цитостатический препарат, нарушающий стабильные процессы в раковой клетке и блокирующий рост атипичных клеточных структур.
- Доцетаксел – относится к алкалоидам растительного происхождения. Представляет ряд таксанов. Часто назначается в комплексе с Трастузумабом или Капецитабином.
- Паклитаксел – используют при поражении лимфатических узлов, в комплексе с антрациклинами и циклофосфамидами.
- Кселода – цитостатическое средство с активным ингредиентом Капецитабином, который в опухолевых тканях трансформируется в действующий 5-флюороурацил.
Названия препаратов для химиотерапии при раке груди приведены исключительно в ознакомительных целях, самостоятельное лечение строжайше запрещено. Схемы химиотерапии подбираются индивидуально, что позволяет облегчить состояние и улучшить качество жизни у самых безнадежных больных. Если же сочетать лечение химиопрепаратами с проведением операции и лучевой терапии, то вполне вероятно надолго забыть о заболевании.
В нашей стране прошли регистрацию более двух сотен препаратов, обладающих противоопухолевой активностью. Большое количество медикаментов можно разделить на категории по принципу действия.
- Алкилирующие средства – это препараты, способные к функциональному алкилированию ДНК-нитей, что приводит к продолжительному угнетению биовыработки нуклеиновых кислот и клеточной гибели (Циклофосфамид, Тиотепа, Мелфалан).
- Антиметаболические средства – это цитостатики, или противоопухолевые лекарственные препараты, действие которых направлено на угнетение некоторых биологических процессов в раковых клетках, что делает их дальнейшее развитие невозможным (Метотрексат, Гемцитабин, Тегафур, Флюороурацил).
- Средства-алкалоиды природного происхождения – это гетероциклические основания, содержащие азот. Такие препараты отличаются мощной биологической активностью (Винбластин, Винкристин, Винорельбин, Виндезин, Доцетаксел).
- Цитотоксические и схожие с ними препараты – это лекарственные средства, запускающие процесс омертвения структуры раковой клетки. Отличие цитотоксических средств от цитостатиков в том, что последние вызывают апоптоз, а не некроз, атипичной клетки (Доксорубицин, Митоксантрон, Эпирубицин).
- Прочие противоопухолевые препараты – к таковым относятся, например, соединения платины – Карбоплатин. Действие Карбоплатина основано на угнетении синтеза нуклеиновых кислот, что способствует клеточной гибели.
- Андрогены – это вещества с биологической активностью мужских половых гормонов. Их назначают для подавления действия эстрогенов (препараты тестостерона: Адриол, Тетрастерон и пр.).
- Фитосредства – это препараты, стимулирующие внутренние защитные силы организма. К фитопрепаратам можно отнести чагу, Бефунгин, Иммунал, вытяжку из виноградных косточек и пр.
Кроме перечисленных средств, в зависимости от гормонального статуса опухоли, могут быть назначены гормональные препараты.
[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]
Лекарственные средства на основе гормонов назначают только после сдачи анализов на гормональный уровень и степень чувствительности рецепторов к прогестерону и эстрогенам. Как правило, используют медикаменты по определенной схеме. Таких стандартных схем существует три варианта:
- понижение содержания эстрогенов в кровотоке достигается путем назначения специфических препаратов-модуляторов (например, Тамоксифена);
- торможение чувствительности эстроген-рецепторов происходит благодаря ингибиторам ароматаз (Летрозол, Анасторозол, Экземестан);
- подавление выработки эстрогенов (Фаслодекс).
Наиболее часто используемым препаратом при гормонотерапии считается Тамоксифен. В большинстве случаев его назначают женщинам в предменопаузальном периоде на ранних стадиях развития раковой опухоли молочной железы. Длительность лечения может составлять 3-5 лет.
Препараты, уменьшающие чувствительность рецепторов к эстрогенам, действуют более эффективно, даже в отличие от Тамоксифена. Обычно их используют в качестве медикаментозного лечения на любом этапе развития гормонозависимой инвазивной раковой опухоли молочной железы. Зачастую такое лечение применяют у пациенток, достигших постменопаузы, дополняя основной вид терапии будь то операция, или другие процедуры.
Таргетные средства – это вещества, блокирующие рост и размножение атипичных клеток путем влияния на составляющие, которые определяют развитие опухоли. Такие препараты довольно успешно применяются в онкологии, тем более что их воздействие на окружающие здоровые ткани минимально.
Действие таргетной терапии ожидается следующее:
- остановка ракового процесса и торможение его активности;
- профилактика рецидивов;
- относительно низкая степень интоксикации.
Наиболее известны такие таргетные средства:
- Авастин – препарат, блокирующий рост сосудистой сети в опухоли. Тем самым данное средство переводит процесс из состояния повышенной активности в стабильное хроническое состояние.
- Панитумумаб – препарат, ингибирующий рост и выживаемость избирательных клеточных линий раковых образований.
- Олапариб – блокирует действие фермента, восстанавливающего клетки.
- Герцептин – препарат, блокирующий пролиферативные процессы в раковых клетках.
Таргетные препараты способны значительно увеличить продолжительность жизни больных раком молочной железы. Помимо этого, такие медикаменты используют для предупреждения рецидива опухоли и распространения метастазов.
В качестве лекарственной профилактики раковых опухолей молочной железы иногда может быть назначен препарат гормональной терапии Тамоксифен. Многие врачи полагают, что использование Тамоксифена может выраженно понизить уровень опасности развития ракового новообразования грудных желез.
Тем не менее, необходимо учитывать, что данный препарат обладает таким побочным действием, как уменьшение влияния эстрогенов на функцию молочной железы. В будущем это грозит возникновением и развитием злокачественного процесса в матке. Из-за этого большинство медицинских специалистов сходятся во мнении, что специфических препаратов для профилактики рака молочной железы в настоящее время не существует.
Препараты для лечения рака молочной железы назначаются только врачом, в зависимости от особенности опухоли и возрастной категории пациента. В некоторых случаях (например, при отсутствии ожидаемого эффекта), один препарат может быть заменен другим. Такое лечение часто позволяет успешно бороться с заболеванием. Одним из немногих недостатков данных лекарственных средств считаются побочные проявления – анемия, облысение, диспептический синдром и пр.
Разнообразие морфологических признаков, вариантов клинических проявлений и реакций на терапевтическое воздействие дает все основания определять рак молочной железы как заболевание неоднородное.
источник