Рак молочной железы подразумевает частичное или радикальное удаление тканей молочной железы. Удаление лимфоузлов при раке молочной железы является необходимой процедурой на более запущенных стадиях, когда наблюдается метастазирование в прочие ткани и органы.
Безопасность процедуры не гарантирует полное отсутствие осложнений после оперативного вмешательства. Возможно развитие лимфодемы, то есть отека мягких тканей. Лимфодема является следствием нарушения нормального оттока лимфы из-за отсутствия региональных лимфатических узлов.
Операция рака молочной железы имеет две основных разновидности, при первой извлекается только пораженная злокачественными клетками часть молочной железы, вторая же носит радикальный характер.
Оно возможно только на ранних стадиях, когда размеры опухоли крайне малы. В других случаях потребуется полное удаление больной груди, так как раковые клетки активно метастазируют в другие области организма.
Разновидности органосохраняющих операций при РМЖ:
Лампэктомия используется в качестве лечения при наличии небольшого новообразования, имеющего размер менее 2-2,5 сантиметров в диаметре. Подразделяется на сегментарную и секторальную резекцию.
Органосохраняющая процедура способствует не только излечению от онкологической патологии, но и нормализации психоэмоционального состояния пациентки. Присутствие нервного напряжения в период терапии пагубно влияет на общее состояние женщины, что приводит к ухудшению клинической картины.
При квадрантэктомии удаляется квадрант грудной железы, в котором локализовалась уплотнение. Помимо тканей молочной железы, дополнительно могут быть удалены лимфатические узлы 1-3 уровня, расположенные в подмышечной впадине.
Органосохраняющая операция подразумевает целую комбинацию методов лечения. Дополнением обычно выступает курс лучевой терапии, направленный на профилактику возникновения рецидивов. 80-85% женщин, прошедших через лампэктомию/квадрантэктомию и курс радиотерапии, смогли избавиться от патологии и сохранить грудь в прекрасном состоянии.
Мастэктомия является более радикальным методом излечения от рака грудной железы. Во время операции зачастую молочная железа удаляется полностью совместно с прилегающими к ней лимфатическими узлами.
Мастэктомию подразделяют на четыре основных подвида:
- радикальная
- тотальная
- билатеральная
- модифицированная радикальная
Самым редким видом оперативного вмешательства на данный момент считается радикальная мастэктомия. Во время операции удаляются: пораженная молочная железа, две грудные мышцы и лимфатические узлы в подмышечной впадине. Нетронутым остается только грудной нерв во избежание нарушения иннервации мышц. Используется данный метод только на самых поздних этапах патологии и при наличии метастазов в грудные мышцы.
Тотальная мастэктомия, прозванная простой, кардинально отличается от радикальной разновидности. Операция предполагает извлечение только тканей молочной железы. Лимфатические узлы и грудные мышцы не участвуют в процессе. Лимфоузлы извлекаются только в том случае, когда они локализованы внутри грудной железы и были поражены раковыми клетками.
Особенно распространено использование простой мастэктомии при обнаружении протоковой карциномы грудных желез. Иногда тотальная операция по удалению рака молочной железы требуется для профилактики РМЖ при наличии высокого риска его возникновения.
Билатеральная мастэктомия может вполне обоснованно считаться самым тяжелым испытанием для женщин, больных раком молочной железы. Она подразумевает удаление обеих грудных желез, что нередко становится сильнейшим стрессом для пациенток.
Радикальная модифицированная мастэктомия – самый популярный метод лечения РМЖ. Во время хирургии груди удаляется не только сама молочная железа, но и прилегающая к ней малая грудная мышца и лимфатические узлы.
Для того, чтобы узнать, насколько сильно онкологическое заболевание распространилось по организму, требуется провести анализ удаленного лимфоузла. Забор биоматериала производится во время мастэктомии. После удаления молочной железы извлекается как минимум один лимфатический узел и отправляется в лабораторию для исследования.
Опасность пораженных лимфатических узлов состоит в том, что кровоток легко может доставить раковые клетки в другие органы и ткани, что приведет к появлению новых опухолевых новообразований. Данный процесс в медицинской терминологии носит название метастазирования.
Обнаружение злокачественных клеток в лимфатических узлах свидетельствует о необходимости их срочного удаления. При отсутствии оперативного вмешательства обязательно возникает вторичный рак, диагностика и излечение которого может занять продолжительный период времени.
Совсем недавно использовался такой метод диагностики, как диссекция лимфатических узлов, в результате которого требовалось их удалить в количестве 10-40 штук для дальнейшего исследования. В настоящее время такая методика используется значительно реже ввиду наличия биопсии. Однако диссекция лимфоузлов актуальна в качестве второго этапа терапии карциномы груди.
Лимфатические узлы выступают в роли преграды для раковых клеток на пути к прочим органам. Воспаленные лимфоузлы легко распознать при помощи сцинтиграфии. Хирург удаляет сначала «сторожевой» экземпляр – пораженный опухолью. Далее отправляет его на исследование и вводит пациентке специальный раствор, так называемую «синьку», который окрашивает воспаленные участки в синий цвет. Такая процедура называется биопсией сигнального лимфатического узла. Все пораженные лимфоузлы подвергаются удалению.
В случаях, когда биопсия показала отсутствие злокачественных клеток в лимфатических узлах, риск их распространения через лимфоток приравнивается к нулю.
Биопсия сигнального лимфоузла рекомендуется в качестве диагностической процедуры только тем пациенткам, у которых опухоль не достигла 5 сантиметров в диаметре и была проведена органосохраняющая операция. Во всех остальных случаях врачи настаивают на проведении диссекции.
Аспирационная биопсия доверяется только высококвалифицированному хирургу под контролем аппарата УЗИ. Внутрь лимфоузла вводится тончайшая игла и производится забор биоматериала для исследования под микроскопом в лаборатории. Наличие метастазов говорит о необходимости проведения расширенной диссекции лимфатических узлов для предотвращения возникновения рецидивов и вторичного рака.
Послеоперационный период иногда характеризуется наличием осложнений:
- Увеличение руки – является следствием нарушенного оттока лимфы из-за отсутствия обычного количества лимфатических узлов. Рука может увеличиваться до 3 сантиметров. Если ситуация вышла из-под контроля и увеличение значительно превышает норму, следует «разгрузить» лимфатическую систему.
- Тяжесть в подмышечной области, которая может появиться как в первые недели, так и через несколько месяцев после операции. Осложнение далеко не критичное и вполне способно исчезнуть самостоятельно. Однако врачи настаивают на проведении курса физиотерапевтических процедур.
- Лимфодема – отечность руки, прилегающей к месту проведения операции по удалению рака молочной железы. Обычно первые проявления данного осложнения наблюдаются в поздний период после операции. Нарушенный лимфоток блокирует лимфатическую систему, что и провоцирует возникновение отека. Излишки жидкости будут уходить во время проведения перевязок, а далее организм самостоятельно найдет прочие пути оттока лимфы.
- Онемение кожных покровов на руке – в таком случае объяснением может стать задетый во время оперативного вмешательства кожный нерв. Как следствие снижается чувствительность кожных покровов.
- Ограниченность движений руки – возникает при удалении лимфоузлов в подмышечной области. Лечить данный симптом оптимально с использованием физиотерапии. Врач даст рекомендации относительно проведения массажа и упражнений для того, чтобы разработать руку.
Пациенткам в постоперационном периоде рекомендуется отказаться от вредных привычек, сбалансировано питаться, установить регулярный режим дня и полноценно отдыхать. При радикальном удалении молочной железы пластические хирурги предлагают проведение восстановительной хирургии груди, что положительно влияет на эмоциональное состояние женщины и позволяет быстрее вернуться к прежнему образу жизни.
источник
6 марта отмечается 22-я годовщина Дня борьбы с лимфедемой, этот день также называют днем «Д» [1]. Но несмотря на все эти годы борьбы, излечить лимфедему так и не удалось, и она по-прежнему остается «неприятным побочным эффектом» традиционного способа лечения рака. Для медицинского сообщества настало время признать, что часто лимфедемы можно избежать, и что она во многом связана с удалением лимфатических узлов.
Онкологи зачастую рекомендуют удаление лимфатических узлов после того, как поставлен диагноз рак. Удаление лимфоузлов происходит при различных видах рака: раке груди, раке простаты, раке шейки матки, раке толстой кишки, меланоме, раке яичников, а также многих других.
Следуя традиционной точке зрения, медики полагают, что в лимфатических узлах накапливаются раковые клетки, и поэтому их необходимо удалять. В то же время, рак является системным заболеванием, поэтому удаление отдельных органов не является оптимальным решением. Другими словами, проблемой являются не распухшие лимфоузлы и даже не сама опухоль, которую также часто устраняют хирургическим путем. Опухоль и/или распухшие лимфатические узлы являются следствием проблемы.
Хирургия не обращает внимания на изначальную причину: в первую очередь, почему кто-то заболел раком, точно так же, как к анализу этой проблемы не обращается ни химиотерапия, ни облучение. Очень важно усвоить эту мысль!
Более того, когда лимфатические узлы накапливают раковые клетки, разве не выполняют они при этом свою прямую функцию? А если так, действительно ли этот процесс является метастазированием, как многие часто утверждают?
Моника Морроу, доктор медицины, широко известный клинический исследователь и врач, практикующий традиционную медицину, изучает ткани организма пациентов, переживших рак груди, в лимфатических узлах у которых наблюдается малое количество раковых клеток, называемых микро-метастазами. В настоящее время, даже небольшое скопление раковых клеток, как в исследованных случаях, аллопатическая медицина считает смертельным.
Но открытия доктора Морроу говорят о том, что такие малые количества раковых клеток не влияют на коэффициент выживаемости. Другие профессионалы в сфере медицины только начинают задаваться вопросом, является ли необходимой общепринятая практика удаления лимфоузлов.
Удаление лимфатических узлов с помощью хирургического вмешательства, как способ сокращения метастазов, в действительности может принести больше вреда, чем пользы, ввиду потенциальных пожизненных осложнений, которые приносит лимфедема.
В 1981 году в Европе проводилось исследование, в ходе которого наблюдали 716 женщин, страдающих от рака груди, и в итоге не было обнаружено никакой взаимосвязи между удалением лимфоузлов и уровнем выживаемости пациентов.
Да-да, исследование проводилось в 1981 году! И всё же, как часто в последние годы вы слышали о ком-либо с онкологическим заболеванием, кому в ходе раковой хирургии также удалили и лимфатические узлы? Я слышала о таких случаях десятки раз. Однако, следует задуматься об этой общепринятой практике и задать вопрос: «Насколько оправданно хирургическое удаление лимфоузлов и учитываются ли последствия подобного вмешательства в систему?»
«Каковы наиболее важные последствия того, что лимфатическая система испытывает кардинальное вмешательство в виде хирургии или радиации?»
Начиная с конца 19-го века повсеместно стали проводиться операции по удалению раковой опухоли груди. В ходе этой универсальной операции, названной «радикальной мастэктомией» [2], в попытках вылечить рак груди удалялась грудь целиком, грудная мышца, прилегающие (подмышечные) и другие ткани.
Примерно 70 лет спустя европейские хирурги начали предлагать лампэктомию (секторальную резекцию молочной железы) – менее агрессивное частичное удаление ткани груди в ходе хирургического вмешательства, и обнаружили, что доля выживших пациентов осталась без изменений. Кроме того, крупное клиническое исследование, проведенное в США, в ходе которого проводилось наблюдение за пациентами в течение 10 лет после операции, подтвердило этот факт в официальном отчете, опубликованном в 1985 году. Фактически, это исследование позволило сравнить мастэктомию и лампэктомию с применением радиационного облучения и без применения облучения, и демонстрировало примерно одинаковый уровень продолжительности жизни пациентов после операции в каждом сегменте исследования.
Область, которая к сожалению, осталась тогда без дополнительных исследований – удаление подмышечных лимфоузлов. По этой причине удаление лимфатических узлов во время хирургической операции продолжает оставаться частью традиционного лечения, хотя иногда удаляют всё же меньшее количество лимфоузлов.
По итогам проведения клинических исследований так и остался не прояснённым вопрос, влияет ли удаление лимфоузлов непосредственно на выживаемость пациентов. А вот что эта процедура явно гарантирует, так это потенциальные осложнения, которые могут возникнуть в любой момент в жизни пациента после подобной операции.
В ходе предварительных исследований не удалось подтвердить непосредственное влияние операции по удалению лимфоузлов на выживаемость пациентов.
«До сих пор не было опубликовано никаких контрольных исследований на случайной выборке пациентов, которые продемонстрировали бы повышение процента выживаемости пациентов с любым типом рака, после операции по удалению регионарных лимфоузлов. Считаем, что наличие опухолей в регионарных лимфоузлах указывает на системное заболевание, и в соответствии с этим и должно проводиться терапевтическое вмешательство».
Итак, выходит, люди с поврежденными лимфатическими узлами имеют дело с более сложным заболеванием, которое современные медицинские технологии не могут даже определить?
А теперь представьте: что если бы дополнительная или альтернативная виды терапии были бы включены в работу, направленную на увеличение числа выживших пациентов, вместо предлагаемых сейчас исключительных подходов: облучение и/или хирургическое вмешательство?
В ходе таких агрессивных видов лечения, как хирургия и/или облучение, часто пациенту наносится вред, не говоря уже о болевом синдроме, который сопровождает человека до конца жизни. Если лимфатическая система повреждена, то человек будет гораздо больше подвержен различным заболеваниям и травмам, так как в норме именно лимфатическая система помогает телу исцеляться быстрее и лучше. Очень мало исследований любого типа рака (если такие в принципе проводились) изучали долгосрочные последствия от удаления лимфоузлов/повреждения лимфатической системы с точки зрения тяжелых для человека последствий.
В исследовании «Кокрейн» [3], опубликованном в мае 2015 года, аналитики обнаружили, что проведение биопсии сигнальных лимфоузлов для пациентов, страдающих меланомой, не привело к положительной динамике в статистике выживаемости. Однако, повторные случаи меланомы через значительный период времени, чаще случались среди тех, кто был в выборке прошедших биопсию.
В случае ожога кожи в норме клетки лимфатической системы быстро устремляются в зону поражения тканей. В случае подавленной лимфатической системы (т.е. такой, которая перенесла серьезное вмешательство), клетки в пораженную зону не «устремляются». Забитая или опухшая область тела не позволяет необходимым защитным клеткам иммунной системы достичь зоны поражения, поэтому заживление ран может проходить значительно дольше.
Люди с лимфедемой нижних конечностей или нижней части тела могут испытывать трудности или боли при ходьбе. Некоторые физически не могут поднять на руки своих детей или внуков из-за слабости и отечности рук. Со временем чувствительность пораженных зон может снижаться. Любой человек с удаленными лимфоузлами подвержен более высокому риску серьезных инфекций, например, таких как воспаление рыхлой клетчатки, что может привести к заражению крови.
Кроме того, лимфедема может проявиться в любой момент. Не существует временных ограничений по развитию лимфедемы (отёчность и другие явные признаки повреждения лимфатической системы). Современные виды лечения – лишь вариации временного снижения отёчности.
Если у вас рак, то удаление лимфоузлов в ходе хирургического вмешательства является крайне важной темой для обсуждения с лечащим врачом. Многие доктора проводят то или иное лечение только потому, что оно является общепринятой практикой или стандартным способом лечения, при этом они не особо задумываются о последствиях. Но Вы – уникальный человек, и типы рака отличаются один от другого. Поэтому Вам следует соразмерить Ваши личные риски и положительные последствия лечения.
Обязательно проконсультируйтесь с врачом, практикующим альтернативную медицину и специализирующимся на раковых заболеваниях, чтобы выяснить, какие еще возможности существуют лично для Вас. Иногда хорошо просто взять паузу и не спешить с решением. Если Вы готовы к роли информированного пациента, важно, чтобы Вы проводили собственные исследования и занимали проактивную позицию в выборе способов исцеления.
- 6 марта отмечается 22-я годовщина Дня борьбы с лимфедемой. Но несмотря на все эти годы борьбы, излечить лимфедему так и не удалось, и она по-прежнему остается «неприятным побочным эффектом» традиционного способа лечения рака.
- Удаление лимфоузлов происходит при различных видах рака: раке груди, раке простаты, раке шейки матки, раке толстой кишки, меланоме, раке яичников.
- Важно понять: хирургическое удаление опухоли или лимфоузлов не обращает внимания на изначальную причину – в первую очередь, почему кто-то заболел раком, точно так же, как не обращается к анализу этой проблемы ни химиотерапия, ни облучение.
- Удаление лимфатических узлов с помощью хирургического вмешательства на самом деле может принести больше вреда, чем пользы. Поврежденная лимфатическая система также означает, что человек становится более подвержен различным заболеваниям.
- По итогам проведения разных клинических исследований так и остался не проясненным вопрос, влияет ли удаление лимфоузлов непосредственно на выживаемость пациентов. А вот что эта процедура явно гарантирует, так это потенциальные осложнения, которые могут возникнуть в любой момент в жизни пациента после подобной операции.
- Не существует временных ограничений по развитию лимфедемы (отёчность и другие явные признаки повреждения лимфатической системы). Современные виды лечения – лишь вариации временного снижения отёчности.
- Если у вас рак, то удаление лимфоузлов в ходе хирургического вмешательства является крайне важной темой для обсуждения с лечащим врачом. Многие доктора проводят то или иное лечение только потому, что оно является общепринятой практикой, при этом они сильно не раздумывают о последствиях. Станьте своим собственным защитником, и выясните, какие еще варианты лечения существуют для Вас.
Об авторе: У Энн Фонфа диагностировали рак груди в январе 1993 года. После лампэктомии, и отказа от химиотерапии и облучения, у нее развилась лимфедема, а впоследствии еще 24 опухоли, 14 из которых возникли после мастэктомии. Тогда Энн начала исследовать альтернативные способы лечения рака и использовала целый ряд подходов, включая китайские травы, чтобы замедлить рост опухолей. К счастью, в 2001 году у Энн не подтвердился онкологический диагноз. Энн прошла непростой путь и теперь она с воодушевлением стремится помогать другим людям, страдающим от рака. Она является основателем проекта «Энни Эпплсид-Энни Яблочное Семечко [4]», некоммерческой организации, предоставляющей информацию по дополнительным и альтернативным способам лечения рака.
[2] На английском: «Halstead Radical» – по имени ее изобретателя[3] Cochrane – Международная некоммерческая организация, изучающая эффективность медицинских технологий путём критической оценки, анализа и синтеза результатов научных исследований по строгой систематизированной методологии, которую постоянно совершенствует.
[4] В выборе названия очевидна аналогия с Джонни Эпплсидом, американцем, ставшим впоследствии фольклорным персонажем, христианским миссионером, а также «сельскохозяйственным энтузиастом»
Источник: The Truth About Cancer
Автор: Энн Фонфа (Ann Fonfa)
Перевод: Марина Уткина специально для МедАльтернатива.инфо
Чтобы максимально быстро войти в тему альтернативной медицины, а также узнать всю правду о раке и традиционной онкологии, рекомендуем бесплатно почитать на нашем сайте книгу «Диагноз – рак: лечиться или жить. Альтернативный взгляд на онкологию»
источник
Удаление опухоли обычно выполняется по поводу фиброаденомы. Кожный разрез делается либо над самой опухолью, либо по краю ареолы (околососковый кружок), либо по субмаммарной складке (складка под молочной железой). Два последних варианта более эстетичны. Обычно, через год рубец от такого разреза довольно трудно найти. Производится удаление самой опухоли, при этом не повреждаются протоки молочной железы (и не возникает проблем для последующего кормления грудью), не возникает деформации железы, не возникает дефицита объёма железы. Ушивается «ямка» в месте расположения опухоли, накладывается внутрикожный шов.
Хирургическое лечение рака молочной железы, несомненно, является основным методом комплексного лечения. Его эффективность существенно возрастает при сочетании с химиотерапией, гормональной терапией и лучевой терапией.
Одним из основных принципов лечения рака молочной железы в Европейской клинике является проведение в основном органосохраняющих операций, так и операций полного удаления молочной железы (мастэктомия), с учетом индивидуальных показаний.
Суть органосохраняющей операции при раке молочной железы заключается в удалении только очага опухоли молочной железы с небольшим количеством окружающей здоровой ткани (лампэктомия и квадрантектомия). После такой операции обычно следует курс лучевой терапии на область оставшихся тканей молочной железы и регионарных зон.
Важно знать, что при инвазивном раке обе эти операции сочетаются с обязательным удалением подмышечных лимфатических узлов — лимфаденэктомией. При неинвазивных формах рака в настоящее время полного трехуровнего удаления лимфоузлов не производится, поскольку это резко ухудшает качество жизни пациенток — развивается отёк верхней конечности (лимфедема), нарушения подвижности в плечевом суставе, а также хронические боли.
Поэтому в Европейской клинике в рамках первого комплексного обследования в обязательном порядке проводится биопсия «сторожевого» лимфоузла. Суть данной методики состоит в определения поражённости раком подмышечного лимфатического узла. Такая методика дает возможность проводить органосохраняющее лечение и сохранять подмышечные лимфоузлы, если они не поражены метастазами. Это, безусловно, положительно сказывается на качестве дальнейшей жизни пациентки. Наличие раковых клеток в «сторожевом» лимфоузле свидетельствует о высоком риске обнаружения этих клеток в отдаленных органах и тканях организма, то есть о риске развития метастазов. В этом случае выполняются МР-томография и сцинтиграфия. Мы в обязательном порядке проводим гистологическое и иммуногистохимическое исследования операционного материала (удаленных тканей молочной железы и лимфоузлов).
Такую операцию делают при узловой мастопатии (сборный диагноз, включающий и ситуации с уплотнением в молочной железе неизвестной природы). Кожный разрез производят либо над уплотнением, либо по краю ареолы, либо по субмаммарной складке. Удаляется уплотнение, образовавшийся дефект ткани железы ушивается, накладывается внутрикожный шов.
Особая техника секторальной резекции применяется при внутрипротоковой папилломе (обычно это маленькая опухоль, расположенная в протоке и проявляющаяся выделениями из соска). В проток вводится красящее вещество. Кожный разрез делается по краю ареолы, за соском находят прокрашенный проток, в этом месте его пересекают, выделяют к периферии от соска с тем, чтобы была удалена папиллома. Ушивается ткань железы и кожа внутрикожным швом.
В Европейской клинике ведёт консультативный приём и выполняет операции известный российский хирург-маммолог, доктор медицинских наук Сергей Михайлович Портной (автор более 300 печатных работ, член правления Российского общества онкомаммологов, автор трех патентов на изобретения).
Сергей Михайлович выполняет весь объем оперативных вмешательств на молочной железе, включая органосохраняющие и реконструктивные пластические операции.
Применяется при внутрипротоковой папилломе, когда её не удаётся локализовать, при множественных внутрипротоковых папилломах, располагающихся в центральных отделах протоков. Операция приемлема в тех случаях, когда не предвидится кормление грудью. После кожного разреза, выполненного по краю ареолы, за соском пересекают все протоки. Ткань железы с центральными отделами протоков выделяют на 2–3 см и удаляют. Дефект ткани железы ушивается, накладывается внутрикожный шов.
Используется при аденоме соска, — редкой доброкачественной опухоли или как диагностический этап для морфологической диагностики рака Педжета. Клиновидно резецируется сосок, накладываются узловые швы тонким шовным материалом. Часть протоков при этом пересекаются, что может осложнить последующую лактацию.
Мастэктомия — удаление молочной железы (без лимфатических узлов). Выполняется при неинвазивных формах рака (протоковый рак in situ, дольковый рак in situ), синдроме наследственного рака молочной железы, как профилактическая операция. Если не планируется одновременное воссоздание молочной железы, на груди остаётся тонкий линейный рубец. В тех случаях, когда операция сочетается с одномоментной реконструкцией молочной железы, мастэктомия производится в технике кожесохраняющей мастэктомии (удаляется сосково-ареолярный комплекс, вся остальная кожа железы сохраняется) или подкожной мастэктомии (сохраняется вся кожа железы). После таких операций остаётся «кожаный мешочек», который должен заполнить пластический хирург. Эстетический результат таких операций обычно очень хороший.
Радикальная мастэктомия, то есть операция, включающая удаление молочной железы с грудными мышцами и жировой клетчаткой 1–3 уровней, стала выполняться William Stewart Halsted с 1882 г. в Больнице Джона Хопкинса (John Hopkins Hospital, Baltimore, Maryland, USA). Первое описание операции, произведённой 13 больным, относится к 1891 г., это описание было частью статьи, посвященной заживлению ран (W. S. Halsted «The treatment of wounds with especial reference to the value of the blood clot in the management of dead spaces». John Hopkins Hospital Rep., 1890–1891. 2:255.). Удаление жировой клетчатки обусловлено нахождением здесь лимфатических узлов, которые нередко были поражены метастазами рака и представляли собой множественные плотные узлы различного размера. Анатомическое деление клетчатки производится относительно малой грудной мышцы: клетчатка кнаружи от малой грудной мышцы — это клетчатка 1 уровня, кпереди и кзади от малой грудной мышцы — 2 уровня, кнутри от малой грудной мышцы — 3 уровня. Удаление мышц объяснялось тем, что при запущенных формах болезни (которых было большинство) были поражены метастатическим процессом лимфатические сосуды, проходящие сквозь, мышцы и фасции, покрывающие мышцы.
К недостаткам операции относится деформация грудной стенки. В настоящее время показаниями к радикальной мастэктомии по W. S. Halsted являются прорастание первичной опухолью большой грудной мышцы и поражение лимфатических узлов Роттера, а также выполнение паллиативных операций.
D. H. Patey и W. H. Dysonв 1948 г. предложили модифицированную методику радикальной мастэктомии, отличающуюся от операции W. S. Halsted сохранением большой грудной мышцы. В блок удаляемых тканей включается молочная железа, малая грудная мышца и лимфатические узлы 1–3 уровней. Операция в большинстве случаев не уступает по эффективности операции Холстеда, её преимуществом является меньшая травматичность и меньшая деформация грудной стенки. В то же время, не всё просто с остающейся большой грудной мышцей. При удалении малой грудной мышцы неизбежно пересекается 1–2 мелких нервных веточек (латеральный пекторальный нерв и ветвь медиального пекторального нерва), иннервирующих наружную часть большой грудной мышцы. Впоследствии, конечно, это приводит к атрофии наружной части большой грудной мышцы.
Модификация радикальной мастэктомии по J.L Madden предполагает сохранение обеих грудных мышц и удаление клетчатки I и II уровней.
Является вариантом модифицированной радикальной мастэктомии, разработанным в ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. Подразумевает удаление молочной железы, удаление клетчатки I–III уровней без удаления малой грудной мышцы в отличие от операции Patey & Dyson. Преимуществом операции является полное удаление клетчатки и сохранение мышц, и их иннервации.
Все предыдущие операции, выполняющиеся при раке, носили название «радикальная». Тем самым подразумевалось, что болезнь удаляется с мельчайшими «корнями» и не должна вернуться, операция была направлена на предотвращение развития метастазов. В других случаях, когда опухоль уже дала метастазы или когда местное распространение болезни столь велико, что наиболее вероятно после операции последует развитие метастазов, операция не может претендовать на название радикальной. В таких случаях она может выполняться с паллиативной целью, то есть с целью устранить непосредственные неприятности, связанные с наличием опухоли, — распад опухоли, кровотечение; либо с целью уменьшения объёма опухолевой ткани и создания условий для более эффективного лекарственного лечения.
В нашей клинике выполняется широкая панель онкологических операций, включающих одновременную реконструкцию молочной железы. Возникает вопрос: это безопасно? Не провоцирует ли дополнительная операция быстрое развитие метастазов?
Для ответа на эти вопросы нами были проанализированы сведения о 503 больных РМЖ I — III стадий, получавших лечение в ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН в 1992—2002 гг. В основную группу вошли 124 больные, средний возраст 41,5 года (24–67). Женщины были оперированы в объеме радикальной мастэктомии с сохранением грудных мышц в сочетании с первичной реконструкцией молочной железы: экспандером (n=14) или кожно-жировым лоскутом на широчайшей мышце спины с использованием эндопротеза (n=18), или поперечным ректоабдоминальным лоскутом на мышечной ножке (n=92). Контрольную группу составили 379 больных, средний возраст 40,1 года (26–79). 145 больным выполнены органосохраняющие операции, 234 — радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц. Группы были сопоставимы по основным факторам, оказывающим влияние на прогноз (стадия, возраст, проводимое лечение). Лекарственное и лучевое лечение проводились по общим принципам. Медиана длительности прослеженности 63,7 (20,4–140,5) месяца.
Частота местных рецидивов составила:
- в молочной железе после органосохраняющих операций — 4,1%;
- после модифицированной радикальной мастэктомии — 1,7%;
- после модифицированной радикальной мастэктомии с первичной реконструкцией — 1,6% (p>0,05).
За весь срок наблюдений рецидив болезни (то есть не только местно, а в любых органах и тканях) наблюдался в 18,6±3,5% в группе с реконструкцией молочной железы (у 23 больных) и в 18,2±2,0% в контрольной группе (у 69 больных, p>0,05). Кривые безрецидивной выживаемости и общей выживаемости в сравниваемых группах статистически не различаются.
По данным многофакторного анализа факт выполнения первичной реконструкции молочной железы не влияет на развитие рецидива болезни. Анализ факторов, влияющих на рецидив болезни, показывает преобладающее влияние таких известных факторов, как критерии T, N, возраст, проведение химиотерапии. Факт проведения первичной реконструкции не оказывал статистически значимого влияния на процесс рецидивирования опухоли. Таким образом, первичная реконструкция молочной железы может безопасно выполняться больным РМЖ.
Однако, чем больше объем операций, тем вероятнее осложнения их заживления, особенно у пациенток при сопутствующем сахарном диабете, ожирении и длительном курении. У них длительное заживление раны может отсрочить проведение адъювантной лучевой терапии, химиотерапии. Поэтому для больных с планируемой адъювантной химиотерапией или лучевой терапией, имеющих перечисленные факторы, ухудшающие заживление раны, предпочтительнее отказаться от первичной реконструкции.
История развития органосохраняющих операций при раке молочной железы относительно коротка. Такие операции стали возможны благодаря сочетанию трёх основных факторов: 1) более раннему выявлению болезни; 2) осознанию того, что расширение объёма операции при ранних формах рака не приводит к улучшению выживаемости больных; 3) применению лучевого воздействия на сохранённую молочную железу как мощного средства снижения вероятности местного рецидива.
G.Crile Jr. в 1975 г. представил10-летние результаты рандомизированного исследования, сравнивающего органосохраняющую операцию частичную мастэктомию (partial mastectomy) с тотальной мастэктомией. В группах сравнения было по 42 больных первично операбельным раком. Смертность от рака за 10 лет составила 34% и 38% соответственно.
Минимальное по объёму удаляемой ткани молочной железы хирургическое вмешательство — лампэктомия (lump — глыба, кусок, комок), было разработано в ходе исследований Национального проекта дополнения операций на молочной железе и кишечнике (США, NSABBP).
В исследование входили больные с величиной опухоли не более 4 см. Сравнивались группы больных с разными видами лечения: лампэктомией (1-я группа), лампэктомией с лучевой терапией (2-я группа), модифицированной радикальной мастэктомией (3-я группа).
При 12-летнем наблюдении местный рецидив в молочной железе развился у больных 1-й группы в 35%, 2-й группы — в 10%. Достоверные различия общей выживаемости и выживаемости без отдалённых метастазов между сравниваемыми группами отсутствовали. Общий вывод о равной эффективности органосохраняющего лечения и радикальной мастэктомии подтвержден и при 20-летнем наблюдении. Частота местного рецидива после лампэктомии составила 39,2%, после лампэктомии с облучением — 14,3%.
Обретя собственный опыт в выполнении лампэктомии, мы пришли к необходимости её модифицировать. Модификация касается двух моментов: опухоль удаляется обязательно с запасом здоровых тканей вокруг неё, обязательно производится ушивание ткани железы. Для опухолей небольшого размера (до 1–2 см) лампэктомия остаётся лучшей операцией: нетравматичной и элегантной.
При больших размерах опухоли или при её центральной локализации для сохранения формы железы возникает необходимость в привлечении дополнительных усилий по перемещению тканей, и / или вмешательства на контралатеральной железе для сохранения симметрии, то есть необходимость в выполнении онкопластических резекций.
Термин «онкопластическая резекция» общепринят в мировой литературе, подразумевает под собой выполнение резекции молочной железы по поводу рака с использованием методов пластической хирургии для восстановления формы железы, возможно также совмещение с одновременным оперативным вмешательством на противоположной железе для восстановления симметрии.
Одна из первых операций, которую можно отнести к онкопластическим резекциям (термин «онкопластическая резекция» был предложен позже), это реконструкция молочной железы по A.Grisotti — наиболее успешный метод восстановления формы железы после удаления её центрального отдела. После резекции центрального отдела железы вместе с соском и ареолой от медиального края образовавшейся раны вертикально вниз производится кожный разрез, который затем продляется латерально по субмаммарной складке. Ниже раневого дефекта часть кожи деэпидермизируется, оставляется островок кожи, соответствующей по размерам ареоле. В проекции вертикальной части кожного разреза ткань железы рассекается на всю толщу до субмаммарного пространства, мобилизуется весь нижне-наружный квадрант железы. Мобилизованная ткань железы ротируется, её часть, располагающаяся под кожным островком, перемещается в центральный отдел и подшивается. В последующем может быть выполнен татуаж вновь созданной «ареолы» и пластика соска.
В России период выполнения онкопластических резекций стартовал с начала 90-х годов, когда была предложена операция, использующая технику редукционной пластики перевернутого «Т». Операция выполнялась при нижних локализациях опухоли, обязательной была редукционная пластика противоположной железы.
В настоящее время вариантов онкопластических резекций очень много, можно сказать, что их столько, сколько пациенток. Техника и ход операции диктуется онкологической ситуацией, формой молочных желёз, особенностями состояния тканей, излюбленными приёмами хирурга.
Органосохраняющие операции не являются автоматически адекватным видом лечения. Необходимо тщательное обследование пациенток, которым планируется такая операция. Лучше сделать мастэктомию, чем несоответствующую онкологическим критериям органосохраняющую операцию.
«Чистота» краёв резекции — главный показатель адекватности органосохраняющей операции. Органосохраняющая операция признается радикальным вариантом местного лечения только в сочетании с лучевой терапией.
Хирургия — наиболее радикальный метод лечения онкологических заболеваний. Но, даже если опухоль полностью удалена, и врач констатировал ремиссию, в будущем сохраняется риск рецидива. Каждая женщина, успешно прошедшая лечение, должна находиться под наблюдением у врача.
Посещать маммолога придется раз в несколько месяцев. Со временем врач будет приглашать на осмотры все реже, спустя 5 лет — примерно раз в год (если в течение этого времени не возникало рецидивов). Спустя 6–12 месяцев после хирургического вмешательства врач назначит маммографию, затем ее нужно будет проходить ежегодно. По отдельным показаниям назначают регулярные осмотры гинеколога, определение плотности костей и другие исследования.
Средняя продолжительность жизни после операции по удалению рака молочной железы оценивается по показателю пятилетней выживаемости. Он обозначает процент пациентов, которые остаются живы в течение пяти лет с того момента, когда был установлен диагноз. Пятилетняя выживаемость при раке молочной железы в первую очередь зависит от стадии, на которой начато лечение:
- I стадия — практически 100%.
- II стадия — 93%.
- III стадия — 72%.
- IV стадия — 22%.
Помимо стадии, играют роль и такие факторы, как возраст, общее состояние здоровья женщины, тип опухоли, образ жизни. Специальных рекомендаций, которые помогли бы существенно улучшить прогноз выживаемости после операции по поводу рака молочной железы, не существует. Нужно в целом вести здоровый образ жизни: правильно питаться, поддерживать физическую активность, следить за массой тела, избегать курения и алкоголя.
После лечения организм восстанавливается, поэтому он должен получать достаточное количество белка. В ближайшее время после операции не стоит переживать о лишних калориях, даже если у вас есть избыточная масса тела. Сейчас важно восстановиться. Сбросить вес можно потом.
Некоторые вещества, которые содержатся в растительных продуктах, помогают укрепить здоровье и снизить риск рецидива:
- Фитоэстрогены, которые содержатся в сое, согласно результатам некоторых исследований, помогают снизить риск рецидива эстроген-позитивного рака. В ходе других исследований не было обнаружено такого эффекта.
- Антиоксиданты содержатся во многих фруктах и овощах, особенно много их в брокколи, чернике, моркови, манго. Они помогают защитить клетки от повреждения.
- Ликопин — один из антиоксидантов, который придает красный цвет томатам и розовый — грейпфруту.
- Бета—каротин придает оранжевый цвет моркови, абрикосам. Есть некоторые данные в пользу того, что он помогает предотвращать рак.
Стоит ли принимать биологически активные добавки? Диетологи считают, что рацион, богатый разнообразными свежими продуктами, намного лучше, чем БАДы.
источник
Рак груди // Удаление лимфоузлов при раке груди
Лимфатические узлы играют роль фильтров лимфатических сосудов. Лимфососуды имеются практически в организме везде. По ним из тканей оттекает лимфа. В лимфоузлах, таким образом, могут задерживаться как микробы (при инфекциях), так и раковые клетки. Поэтому изучение лимфоузлов на наличие этих клеток очень важно для оценки стадии рака и степени его инвазивности. Наличие раковых клеток в лимфоузлах свидетельствует о высоком риске обнаружения клеток опухоли в других областях организма, то есть о риске развития метастазов.
Обычно при раке молочной железы врач уделяет первоочередное внимание следующим типам лимфоузлов