Уровни лимфодиссекции при раке молочной железы

Лимфодиссекция (лимфаденэктомия) – это хирургический вид вмешательства, подразумевающий частичное или полное иссечение лимфатических узлов. Применяется данная процедура не только в терапевтических, но также и в диагностических целях. Лимфодиссекция при раке останавливает распространение атипичных клеточных структур. Эффективность лечения таким методом еще не получила подтверждения, поэтому специалисты используют его в исключительных случаях. Вероятность осложнений довольно высокая.

Лимфаденэктомия представляет собой вид операции, основная задача которого – удалить пораженные лимфоузлы и исследовать организм на присутствие онкологических клеток. Ограниченная лимфодиссекция подразумевает иссечение части узлов, окружающих опухолевое образование, а полная – все лимфоузлы, расположенные в месте очага поражения.

Лимфаденэктомия применяется при онкозаболеваниях. В частности, назначается при диагностировании рака:

• гортани;
• ротовой полости;
• щитовидки;
• пищевода;
• молочных желез;
• желудка;
• легких.

Стоит отметить, что данная процедура назначается при выявлении первичных злокачественных очагов поражения.

Лимфодиссекция имеет различную классификацию.

Специалисты выделяют две разновидности проведения.

Это вид хирургического вмешательства, в ходе которого удалению подвергается группа лимфоузлов. Процедура не способна продлить жизнь больному, а также может спровоцировать развитие ряда последствий, например, расстройство метаболизма в тяжелой форме или лимфедему.

Иссекают лимфатические узлы, локализующиеся на пути, где происходит отток лимфы от органа, пораженного злокачественным новообразованием.

Основу данной процедуры составляет гипотеза «сторожевого узла». Другими словами, в этом случае подразумевается такое утверждение, что при отсутствии ракового образования в рядом расположенных узлах в остальных анатомических структурах метастазы также будут отсутствовать.

Благодаря данной форме сроки жизни больных в большинстве случаев значительно увеличиваются.

Также существует несколько форм хирургического вмешательства.

Если развивается рак языка или дна полости рта, то выявить метастазы методом томографического исследования сложно. В этих случаях применяется лимфодисекция шейного типа.

Данный вид оперативного вмешательства также способствует предотвращению дальнейшего распространения атипичных клеток по человеческому организму. Выделят два типа процедуры.

Удаляют дальние коллекторы, которые располагаются в области ключицы, подмышечных впадин и внутри грудной железы. Иссечению подвергается не менее десяти лимфатических узлов.

При использовании второго типа удаляют узлы первого уровня, в частности, «сторожевые». Именно они выступают индикаторами распространения метастазов.

Применяется частичная субтотальная дистальная резекция или полная гастроэктомия. При диссекции удаляют узлы, которые локализуются вдоль артерии селезенки или печени, а также чревного ствола.

Медиастинальная операция подразделяется на три разновидности.

В ходе процедуры удаляют узлы, которые находятся между пищеводом, бронхами, перикардом и легочной веной.

Иссекается часть лимфосети, располагающейся в области очага поражения.

Это хирургическое вмешательство, подразумевающее двухстороннее иссечение поврежденных лимфатических узлов.

Лимфодиссекция имеет следующие виды.

Данная методика применяется в том случае, если необходимо провести биопсию. В результате извлекаются патологические ткани, направляемые в лабораторию. В частности, удаляют региональные лимфоузлы, которые располагаются около пораженного органа.

Лимфодиссекция Д2 проводится в отношении рядом расположенных узлов, а также тех, что идут за ними. Также принимаются во внимание лимфопротоки.

Иссекается обширный участок, который выходит достаточно далеко за границы пораженной анатомической структуры.

Лимфаденэктомия как диагностический метод применяется в том случае, когда нужно исключить или подтвердить развитие онкологической болезни. В некоторых ситуациях с помощью этого метода оценивают эффективность химиотерапевтического лечения.

Кроме того, процедура назначается для удаления пораженных лимфатических узлов при определенных типах рака.

При онкопатологии придатков или яичников метод применяется после химио-и радиотерапии.

Лимфодиссекция категорически противопоказана при следующих патологических состояниях:

• нарушенное кровообращение;
• сердечная недостаточность;
• сбои в работе печени и почек;
• отдаленное метастазирование;
• обширная злокачественная опухоль, не поддающаяся хирургическому лечению.

Кроме того, заранее больной должен поставить специалиста о приеме медикаментозных препаратов накануне операции.

Прежде всего пациент должен посетить онколога, который соберет всю необходимую информацию относительно анамнеза жизни и имеющейся клинической картины онкоболезни. Далее врач назначает проведение диагностического обследования. Также в обязательном порядке делают тонкоигольную биопсию, что позволяет изучить содержимое лимфатического узла.

На основании полученных результатов анализов, если какие-либо противопоказания отсутствуют, принимается решение о проведении лимфаденэктомии и назначается день операции.

Также перед процедурой больной должен перестать употреблять ацетилсалициловую кислоту и другие медикаменты, в составе которых она присутствует. Кроме того, нельзя принимать Гепарин и Варфарин. Это объясняется тем, что подобные средства способствуют снижению свертываемости кровяной жидкости, в результате чего вероятность открытия кровотечения в ходе хирургического вмешательства увеличивается в несколько раз.

источник

Опубликовано Редакция в 11/01/09 • Категории Онкология

Авторами проведен анализ результатов лечения больных раком молочной железы, которым выполнялось оперативное вмешательство в объеме секторальной или радикальной резекции. Установлено, что секторальная резекция может успешно применяться в лечении больных раком молочной железы, не влияя на результаты трех- и пятилетней выживаемости, способствуя более рациональному использованию коечного фонда.

Последние десятилетия ознаменовались широким внедрением в повседневную онкологическую практику органосохранного лечения рака молочной железы. Это в первую очередь связано с уменьшением объема удаляемых тканей самой молочной железы — от квадрантэктомии к секторальной резекции и далее к туморэктомии. Многочисленные рандомизированные исследования свидетельствуют о высокой эффективности подобных операций [7, 10, 12]. Вместе с тем, органосохраняющие операции позволяют пациентке избежать хронической психотравмирующей ситуации, обусловленной утратой женственности.

Но не только оперативные вмешательства на молочной железе, но и на путях лимфоотока определяют прогноз и влияют на качество жизни пациенток раком молочной железы. В настоящее время большинство авторов склонны считать, что если показано выполнение подмышечной лимфодиссекции, то следует производить иссечение всех подмышечных лимфоузлов, включающих три уровня лимфооттока по Бергу [3], ибо отказ от удаления лимфоузлов на всех трех уровнях ведет к недооценке распространенности рака молочной железы. Некоторые авторы считают, что лимфостаз является серьезным осложнением полной подмышечной лимфодиссекции и предлагают удалять лимфоузлы первого уровня или проводить выборочное удаление отдельных подозрительных лимфоузлов. Наиболее перспективным в этом плане является изучение состояния «сторожевого узла» (наиболее близко расположенного к опухоли) для оценки распространения опухолевого процесса. Исследователи пытаются доказать, что отсутствие метастазов в «сторожевом узле» является доказательством отсутствия поражения всех лимфоузлов, а обнаружение метастазов может являться показанием к выполнению подмышечной лимфаденэктомии [1, 2, 3, 5, 11]. И только отдельные авторы высказываются за полный отказ от подмышечной лимфодиссекции. В 1971 г. H.S. Gallagеr предложил выделять так называемый «минимальный рак». Этим термином он и J. T. Martin обозначили дольковый рак in situ, внутрипротоковый рак в наибольшем размере не более 5 мм и минимальный инвазивный рак. В последнее время в эту группу включают самые разные по морфогенезу неинвазивные и инвазивные раки до 10 мм. У этих больных вероятность метастазирования в подмышечные лимфоузлы не превышает 6% [11]. Это означает, что у большого числа женщин выполнение подмышечной лимфодиссекции приводит к удалению нормальных лимфоузлов для получения прогностической информации, которая могла бы быть получена и при изучении различных характеристик первичной опухоли. В связи с этим ряд авторов считает обоснованным отказ от проведения подмышечной лимфодиссекции у больных ранним раком молочной железы.

В работе Haffty и соавт. (1993) представлены данные о 337 больных с I и II стадией рака, у которых было выполнено только удаление пораженного сегмента без подмышечных лимфоузлов с последующей лучевой терапией на молочную железу и подмышечную область [8]. При 10-летнем наблюдении у 8 больных был диагностирован рецидив в регионарных лимфатических узлах. Таким образом, показатель безрецидивного течения в данной зоне составил 97%, что позволило авторам считать такой объем оперативного вмешательства адекватным для больных с отсутствием данных за метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. Достаточно интересная информация содержится в работе Louis-Sylvestre и соавт. (2004) [9]. В исследование было включено 658 больных раком молочной железы с опухолью менее 3 см и отсутствием клинических данных за метастатическое поражение подмышечных лимфатических узлов. Все пациентки были рандомизированы в 2 группы: в первую вошли больные, которым была выполнена лимфодиссекция (n=326), во вторую — пациентки, которым провели только лучевую терапию на подмышечную область в дозе 50 Гр(n=332). Обе группы были сопоставимы по возрасту, распространенности опухолевого процесса, рецепторному статусу. Как показали результаты исследования, пятилетняя выживаемость была выше в группе пациенток, которым выполнялась лимфодиссекция (96,6% вместо 92,4%; р=0,009). Вместе с тем, десяти- и пятнадцатилетняя выживаемость в обеих группах была практически одинаковой (86,6% против 83,6% и 75,5% против 73,8% соответственно). Справедливости ради необходимо отметить, что рецидив в подмышечной области регистрировался чаще в группе пациенток, которым лимфодиссекция не выполнялась (3% против 1%, р=0,04%). Рецидивы в надключичной области, а также отдаленные метастазы в обеих группах регистрировались приблизительно с одинаковой частотой.

Однако имеются и другие данные. Bland и соавт. (1999) представили результаты лечения 547847 больных раком молочной железы I-II cстадии, которым были выполнены органосохранные операции в клиниках США с 1985 по 1995 гг. [11]. За этот период количество радикальных резекций увеличилось с 17,6% до 36,6%, а число секторальных резекция без подмышечной лимфодиссекции возросло с 6,4% до 10,6%. Последний вид оперативных вмешательств в 2 раза чаще проводился пациенткам старше 70 лет, почти в 3 раза чаще применялся у больных с I стадией заболевания, а также I и II стадией злокачественности. При сравнительном анализе показателей десятилетней выживаемости оказалось, что более выгодно выглядят радикальные резекции молочной железы, чем секторальные резекции: 86% и 58%.

В виду высокой частоты тяжелых сопутствующих заболеваний, снижения функциональных и адаптационно-компенсаторных возможностей организма у больных пожилого и старческого возраста очень часто проведение радикальных операций противопоказано из-за длительности наркоза и опасности серьезных осложнений, поэтому выбор оперативного вмешательства у этих больных является чрезвычайно важным [4].

Материал и методы

Нами проанализированы результаты лечения 101 больной раком молочной железы, которым выполнялось оперативное вмешательство в объеме секторальной резекции в Ульяновском областном клиническом онкологическом диспансере в период с января 1988 по декабрь 2008 г. В контрольную группу вошла 141 больная раком молочной железы, которым было применено оперативное вмешательство Показаниями для выполнения секторальной резекции у больных раком молочной железы служили: отказ больной от радикальной операции; наличие тяжелой сопутствующей патологии, не позволяющей выполнить радикальную операцию; отсутствие клинических данных за метастатическое поражение подмышечных лимфатических узлов. Состояние регионарных лимфатических узлов оценивалось на основании данных клинического и инструментального методов обследования (УЗИ, МРТ, маммография в косой проекции). В сомнительных случаях выполнялась пункционная биопсия подмышечных лимфатических узлов с цитологическим исследованием.

Распределение больных по возрасту показало, что более 2/3 пациенток было старше 60 лет (83,1%), при этом средний возраст пациенток составил 68,6 + 2,1 лет. Подавляющая часть больных (82,2%) находилась в постменопаузе.

В зависимости от распространенности первичного процесса больные распределились следующим образом: 0 стадию имели 8 пациенток (7,9%), I стадию — 45 (44,5%), II a стадию — 48 больных (47,5%). У большинства пациенток (67,4%) размеры первичного очага находились в пределах от 1 до 3 см, при этом средний размер опухоли составил 2,4 + 0,2 см. Из числа исследуемых больных подавляющему большинству (75 человек — 74,3%) проведена оценка степени злокачественности опухоли. Наиболее многочисленной оказалась группа пациенток со II степенью злокачественности — 51 больная (68%). Реже регистрировались I и III степени злокачественности — у 20 (26,6%) и 4 (5,3%) пациенток соответственно. Иммуногистохимическое исследование было проведено 13 больным (12,9%), причем у 12 пациенток был отмечен положительный рецепторный статус по эстрогеновым и прогестероновым рецепторам, в одном случае опухоль была положительна только по эстрогеновым рецепторам. Гиперэкспрессии HER-2/neu выявлено не было.

Учитывая средний возраст пациенток, немаловажным является факт наличия сопутствующей патологии. Соматические заболевания были зарегистрированы у 64 больных (63,4%). У большинства пациенток имелось несколько сопутствующих заболеваний. Наиболее часто встречалась патология сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь, стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, нарушение ритма, порок сердца, недостаточность кровообращения. Вышеперечисленные заболевания были диагностированы у 48 пациенток (47,5%). Сахарный диабет различной степени тяжести зарегистрирован у 9 больных. Реже встречались последствия острого нарушения мозгового кровообращения (3 больных), хроническая почечная недостаточность (3 больных), бронхиальная астма (3 больных) и цирроз печения (1 больная). Рак другой локализации был выявлен у 4 больных.

От общего числа исследуемых больных чисто хирургическое лечение проведено 25 пациенткам (24,7%). Сочетание оперативного вмешательства с лучевой терапией получили 26 больных (25,7%), а сочетание оперативного лечения с лекарственной терапией — 23 пациентки (22,8%). Комплексное лечение, включающее хирургическое, лекарственное и лучевое, проведено 27 пациенткам (26,8%). Оперативное вмешательство осуществлялось в объеме секторальной резекции под местным обезболиванием. У 52 больных (51,5%) операция выполнялась в стационаре, в то время как у 49 (48,5%) — в амбулаторных условиях. Послеоперационная лучевая терапия проводилась в режиме дробно-протяженного фракционирования (РОД=2 Гр, СОД=44-50 Гр). Из системных методов лечения адьювантную полихимиотерапию получила одна больная, гормонотерапию антиэстрогенами — 49 пациенток.

На основании полученных данных, общая трехлетняя выживаемость составила 89,9%, а пятилетняя — 81,9%. Причем эти показатели оказались практически одинаковыми во всех исследуемых группах и, таким образом, не зависели от метода лечения. Мало чем они отличались и от результатов лечения больных раком молочной железы с использованием радикальной резекции (табл. 1). Показатели трехлетней и пятилетней выживаемости в данном случае достигали 93,2% и 85,2%, соответственно (р + 2,4 койко-дней, в то время как после секторальной резекции среднее пребывание на койке сокращается практически вдвое (12,8 + 1,1 койко-дней).

При соблюдении критериев отбора, секторальная резекция может успешно применяться в лечении больных раком молочной железы, не влияя на результаты трех- и пятилетней выживаемости. Использование секторальной резекции у больных раком молочной железы способствует более рациональному использованию коечного фонда и экономии денежных средств лечебными учреждениями.

В.В. Родионов, А.А. Мидленко, А.В. Суетин, Э.Т. Рахматуллина, В.В. Музяков

Ульяновский областной клинический онкологический диспансер

1. Вельдшер Л.З., Габуния З.Р., Праздников Э.Н., Лучшев А.И., Чочуа Г.А., Гвахария Н.В., Прилепо Ю.В. Пути оптимизации объема лимфодиссекции при раке молочной железы. Вестник Московского Онкологического Общества 2001; 1: 2-3.

2. Вельдшер Л.З., Решетов Д.Н., Габуния З.Р., Прилепо В.Н., Прилепо Ю.В. Сторожевые лимфатические узлы при раке молочной железы. Маммология 2007; 1: 23-25.

3. Зуррида С. Локализованные формы рака молочной железы: комбинированная органосохраняющая терапия. Материалы IV ежегодной Российской онкологической конференции. Москва. 82-84 с.

4. Иванов В.М., Ротобельская Л.Е., Высоцкая И.В., Легков А.А. Современные возможности лечения рака молочной железы у больных пожилого и старческого возраста. Маммология 1996; 1: 45-48.

5. Поддубская Е.В., Ширяев С.В., Комов Д.В., Оджарова Г.А., Ожерельев А.С., Баранова М.П. «Сторожевой» лимфатический узел: оптимизация лечебно-диагностической тактики при раке молочной железы. Вестник Московского Онкологического Общества 2001; 1: 3-4.

6. Cady B., Stone M.D., Wayne J. New therapeutic possibilities in primary invasive breast cancer . Annals of Surgery. 1993; 218(3): 338-443.

7. Fisher B., Redmond C., Poisson R. et al. Eight-year results of randomized clinical trial comparing total mastectomy and lumpectomy with or without irradiation in treatment of breast cancer. N. Engl. J. Med 1989; 320: 822-828.

8. Haffy B.G., McKhann C., Beinfield M. et al. Breast conservation therapy with-out axillary dissection. A rational strategy in selected patients. Archives of Surgery.1993; 128(12): 1315-1319.

9. Louis-Sylvestre C., Clough K., Asselain B. et al. Axillary Treatment in Conservative Management of Operable Breast Cancer: Dissection of Radiotherapy? Results of a Randomized Study With15 Years of Follow-Up. J. Clin. Oncol. 2004; 1: 97-101.

10. van Dongen J., Voogd A., Fentiman I. et. al. Long-Term Results of a Randomized Trial Comparing Breast-Conserving Therapy With Mastectomy: European Organization for Research and Treatment of Cancer 10801 Trial. J. Nat. Cancer Inst. 2000; Vol. 92: 14.

11. Veronesi U., Paganelli G., Viale G. et al. Sentinel lymph node biopsy and axillary dissection in breast cancer: results in a large series. J. Natl. Cancer Inst.1999; 91(4): 368-373.

12. Veronesi U. , Volterrani F. , Luini A. et al. Breast conservation is a safe method in patients with small cancer of the breast. Long-term results of three randomized trials on 1,973 patients. Eur. J. Cancer 1995; 31A: 1547-1549.

источник

Лимфодиссекция – это один из видов хирургического лечения онкологических заболеваний, который – в зависимости от стадии опухолевого процесса – может иметь самостоятельное значение, а может быть частью комплексной терапии, направленной на улучшение качества жизни онкологического больного.

Понятие «лимфодиссекция» является более емким, нежели понятие «лимфаденэктомия», поскольку при лимфодиссекции удалению подлежат не только лимфатические узлы, но и весь лимфатический аппарат, включающий лимфатические сосуды вместе с тканями прилегающей к ним жировой клетчатки в рамках фасциальных футляров.

Существует несколько типов хирургических вмешательств, предусматривающих выполнение лимфодиссекции. Их принято обозначать литерой D и цифровым кодом (D1, D2, D3, D4), который указывает на объем удаляемых структур.

При лечении разных онкологических заболеваний принцип кодировки остается тем же, но под одними и теми же кодами будут значиться совершенно разные удаленные анатомические структуры.

Лимфодиссекция применяется при лечении практически любых злокачественных опухолей (как поверхностных, так и поражающих внутренние органы): верхних и нижних конечностей, головы, шеи, желудка, печени, молочных желез, щитовидной железы, кожи, половых органов.

Подготовка к операции лимфодиссекции состоит из нескольких обязательных этапов:

• Пациент сначала получает предварительную консультацию хирурга-онколога и согласует с ним дату оперативного вмешательства.
• Следующим шагом является прохождение комплексного медицинского обследования (со сдачей общеклинических анализов и – если существуют определенные показания – с выполнением тонкоигольной биопсии лимфатических узлов).
• Получив результаты анализов и имея на руках заключения специалистов, пациент идет на консультацию к терапевту, чтобы получить допуск к операции.
• В день операции больной поступает в стационар, где проводится предоперационная подготовка.
• Обязательным моментом является консультация специалиста-анестезиолога. После нее выполняется назначенная операция.

Тактика хирургического вмешательства зависит от многих факторов: от вида злокачественной опухоли, стадии опухолевого процесса, наличия метастазов, локализации ракового новообразования и т. п. Рассмотрим ее на примере оперативного удаления меланомы.

• Этот вид операции, требующей госпитализации больного (длительность его нахождения в клинике устанавливается в индивидуальном порядке), проводится под общим наркозом. Перед выполнением операции хирург-онколог обязан посвятить больного во все тонкости предстоящего вмешательства, а также рассказать ему о возможных последствиях лечения.
• Объем и сложность хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли и от расположения лимфатических узлов, подлежащих удалению. Если первичная меланома находится на ноге, резекции подвергаются паховые лимфоузлы, если на руке – удалению будут подлежать лимфоузлы, расположенные в подмышечной впадине (с той стороны, на которой находится опухоль). Если меланома обосновалась на голове или на шее – хирург иссечет шейные лимфоузлы.
• Закончив операцию, хирург на месте разреза устанавливает дренажную систему, обеспечивающую отток лимфатической жидкости через тонкую трубочку. Несколько суток спустя дренаж снимают, а швы или специальные скобки (в некоторых случаях используют саморассасывающийся шовный материал) удаляют через десять-четырнадцать дней.

Огромным преимуществом лапароскопических операций является их малоинвазивность, поскольку выполнение хирургического вмешательства осуществляется не через внушительные разрезы, а через маленькие отверстия.

Поскольку лапароскопические лимфодиссекции не приводят к истечению лимфатической жидкости, пациент не нуждается в установлении дренажной системы.

Шейная лимфодиссекция, являющаяся неотъемлемой частью оперативного лечения злокачественных новообразований шеи и головы (локализованных в щитовидной железе, ротовой полости или ротоглотке), в различных медицинских источниках имеет несколько синонимичных названий: ее могут именовать фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи, шейной диссекцией, боковой лимфаденэктомией (существуют и другие термины).

Целью шейной лимфодиссекции является удаление всех шейных лимфоузлов, имеющих метастатические изменения.

Показанием к выполнению операции являются данные медицинского обследования, подтверждающие наличие метастазов в лимфоузлах и прилегающих к ним тканях.

В некоторых случаях боковую лимфаденэктомию выполняют с профилактической целью, чтобы предотвратить вероятность метастазирования опухоли.

Так поступают, например, по отношению к пациентам, страдающим раком дна ротовой полости или раком языка, поскольку при этом виде недуга метастазы нередко носят оккультный (скрытый) характер, и выявить их во время дооперационного периода методами компьютерной томографии, ультразвуковой диагностики и магнитно-резонансной томографии зачастую не удается.

Учитывая высокую вероятность скрытых метастазов, специалисты большинства онкологических клиник в подобных случаях выполняют удаление шейной клетчатки, незамедлительно отправляя образцы удаленных тканей на гистологическое исследование.

После получения гистологического заключения лечащий врач получает точную информацию о стадии опухолевого процесса, а также о наличии или отсутствии метастазов в лимфоузлах. Если метастазирование началось, пораженные лимфоузлы удаляют, а прооперированным пациентам назначают курсы послеоперационной химиолучевой или лучевой терапии.

При лечении пациентов с раком щитовидной железы применяется диаметрально противоположная тактика. Учитывая крайне низкую вероятность оккультных метастазов, к профилактическим шейным лимфодиссекциям практически не прибегают.

Вид шейной лимфодиссекции во многом зависит от локализации злокачественного новообразования. Существует международная классификация, согласно которой шейные лимфатические узлы делятся на уровни.

Каждый такой уровень имеет разную вероятность поражения онкологической опухолью. Например, у пациентов с раком щитовидной железы, поразившим голосовой отдел гортани, лимфатические узлы, расположенные на первом уровне, поражаются чрезвычайно редко, поэтому в удалении этих лимфоузлов нет никакой необходимости.

До недавнего прошлого шейная лимфодиссекция относилась к категории операций, сопряженных с целым рядом необратимых последствий: после нее оставался заметный косметический дефект и значительные нарушения функции плеча.

Происходило это потому, что в ходе операции Крайля (именно так – в честь американского врача Джорджа Крайля, впервые ее описавшего – называется этот вид хирургического вмешательства) у пациента помимо пораженных лимфатических узлов удаляли добавочный нерв, кивательную мышцу и внутреннюю яремную вену. Из-за удаленного добавочного нерва пациент навсегда утрачивал возможность высоко поднимать верхнюю конечность.

В наши дни показанием к выполнению операции Крайля является лишь распространенный опухолевый процесс, не позволяющий сохранить вышеперечисленные анатомические структуры.

Как правило, в подавляющем большинстве случаев современным хирургам удается справиться с этой задачей в ходе операции модифицированной радикальной шейной лимфодиссекции. В России этот вид оперативного вмешательства называют фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи.

Удачной считается операция, в ходе которой удается не только удалить злокачественную опухоль, но и достичь определенного косметического эффекта, делающего линию кожного разреза практически незаметной.

У одних пациентов разрез осуществляют вдоль естественных кожных складок, у других большую его часть маскируют, прикрывая распущенными волосами. Таким образом осуществляется забота о максимальном сохранении качества жизни у больных с всевозможными болезнями шеи и головы.

Лимфодиссекция у больных раком молочной железы призвана предотвратить распространение злокачественной опухоли по всему организму, но если заболевание все же поразило соседние органы и прилегающие к ним ткани, пациента подвергают системному лечению.

При раке молочной железы проводят:

• Лимфодиссекцию сторожевых узлов (сторожевыми называют те лимфоузлы, которые первыми принимают в себя лимфу, поступающую из молочных желез). Если каналами распространения опухоли являются лимфатические сосуды, раковые клетки в первую очередь обнаружатся именно в сторожевых лимфоузлах.
• Аксиллярную лимфодиссекцию – операцию, состоящую в удалении как сторожевых, так и отдаленных лимфатических узлов: внутригрудных, подмышечных, подключичных и надключичных. Если поражение является обширным, минимальное количество удаленных лимфоузлов составляет не менее десяти.

Показанием к проведению аксиллярной лимфодиссекции является:

• Обнаружение раковых клеток в образцах тканей, взятых при биопсии лимфатических узлов.
• Поражение трех (и более) лимфоузлов.
• Наличие злокачественного новообразования, размер которого превышает пять сантиметров.
• Проведение мастэктомии.

После выполнения аксиллярной лимфодиссекции пациенту назначают курс неоадъювантной химиотерапии – медикаментозного лечения цитостатическими препаратами, призванного предотвратить дальнейшее распространение опухолевого процесса.

Рассечение и удаление лимфатических узлов, локализованных в пахово-бедренной зоне, является обязательным элементом каждой хирургической операции при плоскоклеточном раке кожи, раке вульвы и меланоме нижних конечностей.

Стандартную пахово-бедренную лимфодиссекцию хирурги-онкологи называют операцией Дюкена.

Суть этого оперативного вмешательства сводится к хирургическому удалению клетчатки и лимфатических узлов, находящихся в пахово-бедренной области.

Если, к примеру, на операционном столе находится пациент, имеющий меланому на ноге, в процессе лимфодиссекции у него будут удалены все паховые лимфатические узлы, расположенные с пораженной стороны, поскольку именно они являются самыми вероятными каналами распространения опухолевого процесса.

Когда целесообразна такая операция? Если диагностирование меланомы было подтверждено результатами биопсии, хирург обязан тщательно изучить состояние лимфатических узлов, находящихся в непосредственной близости от опухоли.

Их уплотнение и увеличенные размеры вкупе с показаниями эксцизионной или тонкоигольной биопсии, подтверждающими наличие в них раковых клеток являются показанием к выполнению паховой лимфодиссекции.

Если меланома имеет толщину, превышающую один сантиметр, а лимфатические узлы имеют нормальные размеры, выполняют биопсию одного из сторожевых лимфоузлов. Если никаких признаков меланомы обнаружить в нем не удается, вероятность распространения опухолевого процесса считается очень низкой, поэтому лимфодиссекцию не выполняют.

Наличие раковых клеток в сторожевом лимфоузле является показанием к выполнению полноценной лимфодиссекции – хирургического удаления всех лимфатических узлов, находящихся в зоне расположения злокачественного новообразования.

Тазовая лимфодиссекция (состоящая в иссечении тазовых лимфоузлов и окружающей их клетчатки) может проводиться в процессе выполнения радикальной гистероэктомии – гинекологической операции по удалению матки.

Ткани иссеченных лимфоузлов незамедлительно отправляют на гистологическое исследование.

При обнаружении метастазов в тазовых лимфоузлах проводят операцию парааортальной лимфаденэктомии, в ходе которой иссекают парааортальные лимфатические узлы, расположенные неподалеку от аорты.

Подмышечная лимфодиссекция проводится для лечения рака молочных желез, причем существуют разные варианты этой операции.

В одних случаях лимфатическую систему (лимфоузлы, сосуды и жировую клетчатку) удаляют вместе с пораженной молочной железой в ходе операции радикальной мастэктомии, в других – осуществляют отдельный доступ во время органосохраняющих операций – секторальных резекций.

Термин «превентивная расширенная лимфодиссекция» был впервые применен в практике хирургического лечения злокачественных опухолей желудка: им обозначали операции, в ходе которых производилось плановое удаление пораженных раком органов вместе с зонами регионарного метастазирования.

Первые операции по моноблочному удалению участков регионального метастазирования, содержащих первичный очаг поражения у пациентов, страдающих раком желудка, были проведены в Японии в шестидесятых годах прошлого столетия.

Именно с этого момента операции радикальной расширенной лимфодиссекции стали там обязательным звеном хирургического вмешательства при раке желудка.

• Самым частым (в 70% случаев) осложнением пахово-бедренной лимфодиссекции является продолжительная – не менее месяца – лимфорея (процесс истечения лимфатической жидкости), существенно затрудняющая заживление послеоперационной раны. Примерно у третьей части пациентов происходит ее инфицирование, чреватое вторичным заживлением, формированием лимфокист и образованием грубых рубцов. В результате план специальной послеоперационной терапии больного откладывается на неопределенное время: в онкологии это значительно ухудшает прогноз болезни.
• Крайне неприятным и болезненным побочным эффектом полного удаления лимфоузлов является развитие лимфедемы – заболевания, обусловленного нарушением оттока лимфы. Одной из функций нормально работающих паховых лимфоузлов является отведение избытка лимфы от нижних конечностей. После удаления лимфоузлов лимфатическая жидкость начинает застаиваться, провоцируя образование отеков, которые зачастую не способны пройти самостоятельно. Сильные отеки могут стать причиной нарушения целостности кожных покровов, чреватого развитием инфекционных поражений.

• Средняя стоимость лимфодиссекции в клиниках Израиля составляет одну тысячу долларов.
• В условиях московской клиники лимфодиссекция обойдется пациенту в 28 000 рублей.

Видео о лимфодиссекции в комбинированном лечении рака молочной железы:

источник

Лимфодиссекция (лимфаденэктомия) – операция по частичному или полному удалению лимфоузлов, которая проводится как в терапевтических, так и диагностических целях. Лимфодиссекция при раке помогает остановить дальнейшее распространение клеток. Терапевтическая эффективность процедуры не доказана, поэтому она не используется повсеместно. Риск возникновения осложнений относительно высокий и зависит от состояния пациента, возраста и сопутствующих заболеваний.

Лимфодиссекция – это хирургическая процедура удаления лимфатических узлов, чаще всего проводится при онкологических заболеваниях

Лимфаденэктомия – хирургическая процедура, при которой удаляют лимфатические узлы из организма и исследуют на наличие раковых клеток. При ограниченной лимфаденэктомии удаляют только некоторые из лимфоузлов вокруг опухоли, при полной – все узлы в пораженной области.

Лимфатическая система отвечает за возврат избыточной жидкости из тканей в систему кровообращения и защиту от патогенов – бактерий, вирусов или раковых клеток. Основными компонентами лимфатической системы являются лимфатические капилляры, сосуды и узлы. Капилляры – это мелкие сосуды, которые переносят лишнюю лимфу в лимфатические стволы. Они, в свою очередь, переносят жидкость в систему кровообращения. Лимфоузлы представляют собой небольшие овальные или бобовидные органы, которые действуют как биологические фильтры.

Лимфатическая система играет важную роль в распространении раковых клеток по всему телу. Опухолевые клетки могут оторваться от своего основного места роста и путешествовать через кровь или лимфу в другие участки тела. Затем они могут начать расти на этих отдаленных участках или в самих лимфоузлах. Этот процесс называется метастазированием.

Шейная лимфодиссекция выполняется в терапевтических целях при злокачественных новообразованиях горла, слюнных желез, щитовидной железы и ротоглотки. Ее также проводят в диагностических целях – для исключения или подтверждения раковых заболеваний.

Парааортальная лимфодиссекция наиболее часто проводится при злокачественных новообразованиях толстого кишечника (подвздошной или прямой кишки) и шейки матки. D2-лимфодиссекция выполняется при раке желудка. В более редких случаях она применяется при раке легкого для оценки состояния больного.

Эффективность лимфодиссекции при выраженном раке желудка не доказана, поэтому не рекомендуется специалистами.

Забрюшинная лимфодиссекция показана при раковых заболеваниях яичка и придатков после проведенной радио- или химиотерапии. Иногда процедура используется для оценки эффективности химиотерапевтических процедур.

• Рак молочной железы.
• Лимфома Ходжкина.
• Неходжкинская лимфома.

Перед проведением лимфодиссекции необходимо сообщить заблаговременно лечащему врачу обо всех принятых накануне лекарственных средствах.

Операция противопоказана пациентам с сердечной недостаточностью

• Сердечная недостаточность.
• Нарушения кровообращения.
• Почечная или печеночная дисфункция.
• Отдаленные метастазы.
• Обширное неоперабельное злокачественное новообразование.

Расширенная лимфодиссекция – оперативное вмешательство, при котором удаляют целую группу лимфатических узлов. Процедура не увеличивает продолжительность жизни пациентов и может вызывать серьезные осложнения в долгосрочной перспективе – лимфедему или тяжелые метаболические расстройства.

Регионарная лимфаденэктомия – удаление лимфоузлов, которые располагаются на пути оттока лимфы от пораженного опухолью органа. Процедура основана на гипотезе «сторожевого узла»: если ближайший к опухоли узел не содержит раковых клеток, то, вероятнее всего, метастазы отсутствуют и в других органах. Регионарная форма может в значительной мере увеличивать продолжительность жизни пациентов.

Для проведения операции используют общую анестезию

Хотя конкретная хирургическая процедура может отличаться в зависимости от того, какие лимфатические узлы должны быть удалены, некоторые этапы не изменяются. Общая анестезия обычно назначается на время операции, это гарантирует, что пациент останется бессознательным и расслабленным во время процедуры.

Лимфатические узлы могут увеличиться в результате разрастания раковых клеток. Состояние определяется во время физического обследования. Перед удалением лимфатических узлов сначала берут небольшое количество ткани. С помощью нее будет проведено гистологическое исследование, чтобы проверить наличие аномальных клеток.

Пациенту будет предложено прекратить прием аспирина или аспиринсодержащих препаратов до операции, поскольку они могут влиять на свертывание крови. Существуют и другие лекарственные средства, которые могут влиять на коагуляцию, – Варфарин и Гепарин. Тем не менее, пациенты должны обсудить свои лекарства в отношении предстоящей операции со своими врачами, а также не вносить корректировки или изменения в дозировку самостоятельно. За ночь до операции нужно отказаться от приема пищи и сладких напитков.

При открытой хирургии разрез делается на коже, где необходимо удалить лимфатические узлы. Лимфоузлы идентифицируются и окрашиваются, а затем их осторожно вынимают из окружающих тканей (мышц, кровеносных сосудов и нервов). В случае диссекции аксиллярных лимфоузлов удаляется подушечка жира под кожей подмышки. Надрез зашивается (сшивается), закрывается, а затем удаляется избыток жидкости из обработанного участка с помощью дренажной трубки.

Оперативное вмешательство помогает избежать осложнений на ранней стадии раковой опухоли

Альтернативно лапароскопия может использоваться как менее инвазивный метод удаления лимфоузлов. Лапароскоп представляет собой тонкую трубку, которую вводят в брюшную полость через небольшой разрез. Изображения, сделанные лапароскопом, можно увидеть на видеомониторе. Некоторые лимфоузлы – тазовые и парааортальные – могут быть удалены с использованием этой технологии.

Оперативное вмешательство, при котором удаляют ближайший к опухоли лимфоузел, называется дозорной биопсией. Когда лимфатическая жидкость выходит из органа, она сначала достигает дозорного лимфатического узла. Если рак отсутствует в нем, он, вероятнее всего, не распространился на другие близлежащие органы. Эта процедура может позволить людям с раком ранней стадии избежать осложнений, связанных с частичным или радикальным удалением лимфатических узлов.

Непосредственно после операции пациент будет доставлен в реабилитационную палату для постоянного мониторинга и восстановления после анестезии. Затем пациента можно перевести в обычную комнату. Если были удалены подмышечные узлы, рука пациента будет поднята, чтобы предотвратить постоперационный отек. Если была проведена паховая лимфаденэктомия, медработники поднимут ноги. Дренажная трубка, поставленная во время операции для удаления избыточной жидкости из хирургического участка, останется до тех пор, пока состояние пациента не улучшится. Пациент обычно остается в больнице на один день.

Рекомендуется свести к минимуму риск развития лимфедемы – состояние, при котором избыточная жидкость должным образом не утилизируется из тканей тела, что приводит к отеку. Лимфедема иногда может стать достаточно серьезным состоянием и ухудшить качество жизни пациента. Обычным местом, где может развиться лимфедема, является рука или нога. Перед выпиской пациент получит следующие инструкции по уходу за областями тела, в которых удалили лимфоузлы:

• Все разрезы в области должны быть надлежащим образом очищены, обработаны антибиотической мазью и покрыты повязкой.
• Следует избегать ношения тяжелого груза.
• Следует избегать жестких ювелирных изделий и одежды с плотными эластичными лентами.
• Инъекции, анализ крови и измерение артериального давления должны проводиться на незатронутой руке.

Необходимо избегать порезов кожи. Рекомендуется использовать электрическую бритву для бритья прооперированной области, также следует носить защитные перчатки при работе с острыми предметами.

После операции могут возникнуть серьезные осложнения : инфекции, воспаление вен, боль в лимфатических узлах

Наиболее опасные осложнения – чрезмерное кровотечение, инфекция, боль, лимфедема, воспаление вен (флебит) и повреждение нервов во время операции. Повреждение нервов может быть временным или необратимым. В некоторых случаях может возникать слабость, онемение, покалывание и другие сенсорные расстройства. Лимфедема также является возможным осложнением при удалении лимфатических узлов. Она может возникать сразу после операции или в течение нескольких месяцев.

Средняя стоимость регионарной лимфаденэктомии в Москве и Московской области под контролем УЗИ составляет 6500 российских рублей. Лимфаденэктомия с использованием видеоэндоскопических технологий стоит около 30 000 рублей.

Окончательную цену рекомендовано уточнять в муниципальной больнице или частной клинике.

источник

Давно установлена взаимосвязь между размером опухоли, наличием метастазов и прогнозом заболевания.

C.L. Carter и соавторы исследовали 24740 случаев рака молочной железы (РМЖ).

Результаты этих исследований еще раз подтвердили наличие достоверной корреляционной зависимости между выживаемостью, размером опухоли и наличием метастаза в лимфатических узлах.

РМЖ без метастазов в лимфатических узлах размером меньше 1 см в диаметре протекает клинически благоприятно и больным не требуется химиотерапия, а опухоли более 3 см в диаметре, как правило, агрессивнее и пациенты должны получать химиотерапию.

Однако решение вопроса о необходимости адъювантной химиотерапии у больных с опухолями от 1 до 3 см в диаметре зависит от целого ряда других прогностических факторов, которые в этой книге рассмотрены в других разделах.

Таблица 7. 5-летняя выживаемость больных раком молочной железы в зависимости от размера опухоли и статуса лимфатических узлов (Nemoto Н. et al., 1980)