Повышенная экспрессия COX-2 или VEGF-C коррелировала с прогрессирующим заболеванием при некоторых раковых заболеваниях. В настоящем исследовании использовались несколько линий клеток рака молочной железы человека (MCF-7, T-47D, Hs578T и MDA-MB-231, отличающиеся экспрессией COX-2), а также 10 образцов рака молочной железы человека для изучения роли COX-2 и рецепторы простагландина E (EP) в экспрессии или секреции VEGF-C и связь экспрессии COX-2 или VEGF-C с лимфангиогенезом. Мы обнаружили сильную корреляцию между экспрессией мРНК COX-2 и экспрессией VEGF-C или уровнями секреции в клеточных линиях рака молочной железы и экспрессией VEGF-C в тканях рака молочной железы. Экспрессия LYVE-1, селективного маркера для лимфатического эндотелия, также была положительно коррелирована с экспрессией COX-2 или VEGF-C в тканях рака молочной железы. Ингибирование экспрессии и секреции VEGF-C в присутствии ингибиторов СОХ-1/2 или СОХ-2 или последующая подавление СОХ-2 с помощью сиРНК СОХ-2 установили стимулирующую роль СОХ-2 в синтезе VEGF-C клетками рака молочной железы , EP1, а также антагонисты рецептора EP4 ингибировали продукцию VEGF-C, указывающую роли EP1 и EP4 в регуляции VEGF-C эндогенным PGE2. Наконец, секреция VEGF-C клетками MDA-MB-231 ингибировалась в присутствии ингибиторов киназы для Her-2 / neu, Src и p38 MAPK, что указывало на необходимость этих киназ для синтеза VEGF-C. Эти результаты впервые демонстрируют регуляторную роль СОХ-2 в синтезе VEGF-C (и, следовательно, лимфангиогенез) при раке молочной железы человека, который опосредуется, по меньшей мере частично, с помощью рецепторов EP1 / EP4.
Сверхэкспрессия циклооксигеназы (СОХ) -2 в настоящее время признана маркером прогрессирования опухоли, зарегистрированной для рака толстой кишки (Soslow et al., 2000), легкого (Hida et al, 1998; Soslow et al., 2000), головы и шеи ( Chan et al, 1999), поджелудочной железы (Tucker et al, 1999) и груди (Parrett et al, 1997; Soslow et al., 2000). Функциональная роль СОХ-2 в развитии и прогрессировании опухоли была продемонстрирована как сверхэкспрессией (Liu et al, 2001), так и нарушением (Chulada et al., 2000) гена СОХ-2, а также применением препаратов, блокирующих как СОХ- 1 / -2 или COX-2 (Lala et al, 1997; Harris, 2003; Wang and DuBois, 2004). Эта роль в первую очередь была связана с повышенным уровнем простаноидов, главным образом простагландина E2 (PGE2), в микроокружении опухоли (Rolland et al, 1980). Ранее мы продемонстрировали, что PGE2, полученный из опухолей, действует как паракрин, а также аутокринный фактор для продвижения прогрессирования рака молочной железы и метастазирования с помощью множества механизмов, а именно путем инактивации иммунных клеток против опухолей хозяина и стимуляции миграции опухолевых клеток, инвазивности и опухоли (Lala and Saarloos, 1994; Lala et al, 1997; Rozic et al, 2001).
Действие PGE2 зависит от активации одного или нескольких из четырех рецепторов PGE2 (EP1-EP4), экспрессируемых клетками-мишенями. Они кодируются различными генами и связаны с различными G-белками: EP1 в сочетании с Gq, EP2 и EP4 в сочетании с Gs и некоторыми транскриптами EP3 в сочетании с Gi (Breyer et al, 2001). Показано, что роль (и) специфической опосредованной рецептором рецептора ЭП в развитии опухоли и прогрессировании варьирует в зависимости от модели опухоли и специфических клеточных функций, способствующих метастатическому фенотипу раковых клеток. Например, EP1, EP2 и EP4 способствовали канцерогенезу толстой кишки (Hull et al, 2004), и было показано, что EP2 необходим для опосредованной СОХ-2 гиперплазии молочной железы (Chang et al, 2005). Кроме того, EP4 способствовал стимуляции миграции колоректальных (Sheng et al, 2001) и молочных (Тимошенко и др., 2003) раковых клеток. EP4-рецепторы также отвечали за усиление экспрессии гена iNOS в индуцируемых условиях в клетках рака молочной железы, которые увеличивали их инвазивность (Тимошенко и др., 2004), а также в развитии остеокластов и метастазировании кости в модели рака молочной железы (Ohshiba et al, 2003).
Принимая во внимание, что роль СОХ-2 в развитии опухолесодержащего ангиогенеза хорошо документирована (Tsujii et al, 1998), возможная роль СОХ-2 в лимфангиогенезе и лимфатическом метастазе остается плохо определенной. Показано, что два члена семейства фактора роста сосудистого эндотелия (VEGF), которые являются VEGF-C и VEGF-D, способствуют лимфангиогенезу путем связывания с VEGF-рецептором VEGFR-3 на лимфатических эндотелиальных клетках (Saharinen et al, 2004). Принудительная сверхэкспрессия VEGF-C в клеточной линии рака молочной железы VEGF-C и неметастатической линии MCF-7 приводила к усилению роста опухоли in vivo, лимфангиогенеза и лимфатического метастаза у иммунодефицитных мышей (Mattila et al, 2002). Показано, что повышенная экспрессия VEGF-C в опухолевых тканях оказывает отрицательное влияние на прогноз и положительную корреляцию с метастазами в лимфатических узлах многих видов рака, включая рак молочной железы (Nakamura et al, 2003), шейку матки (Fujimoto et al, 2004), толстой кишки и прямой кишки (Onogawa et al, 2004), пищевода (Kimura et al, 2003), желудка (Duff et al, 2003a), головы и шеи (O-charoenrat et al, 2001) и желчного пузыря (Nakashima et al, 2003). Кроме того, было показано, что сыворотка VEGF-C повышается у пациентов с немелкоклеточным раком легкого (Tamura and Ohta, 2003) и колоректальным раком (Duff et al, 2003b), и в первом случае это также коррелировало с лимфой метастазирование узлов. Интересно отметить, что положительная связь между экспрессией мРНК COX-2 и VEGF-C была зарегистрирована в аденокарциноме пищевода (von Rahden et al, 2005). Аналогичную связь между СОХ-2 и VEGF-C также продемонстрировали на уровнях белка иммуногистохимическими исследованиями плоскоклеточных карциномы головы и шеи (Kyzas et al, 2005) и пищевода (Byeon et al, 2004), а также в немелкоклеточная аденокарцинома легких (Su et al, 2004). Роль СОХ-2 в регуляции VEGF-C была предложена в случае немелкоклеточных клеток рака легких (Su et al, 2004), а также клеток аденокарциномы пищевода (von Rahden et al, 2005). Однако на сегодняшний день не существует никакой информации о том, является ли СОХ-2 причинно связанной с регуляцией VEGF-C и, следовательно, лифангиогенезом при раке молочной железы, и если да, то какова роль EP-рецепторов на раковых клетках в этом случае.
Независимо от того, зависит ли метастаз рака от лимфатических узлов от ранее существовавших или новообразованных лимфатических сосудов, все еще остается спорным вопросом. Внутрикоральный лимфангиогенез, идентифицированный лимфатическим эндотелий-специфическим маркером LYVE-1 (Saharinen et al, 2004), является характерной чертой инвазивного рака головы и шеи (Beasley et al., 2002), а также воспалительного рака молочной железы (Van der Auwera et al, 2004). Однако это не так для невоспалительных, инвазивных карцином молочной железы человека (Williams et al, 2003; Vleugel et al, 2004; Van der Auwera et al, 2004). В последнем случае лимфатические сосуды были продемонстрированы только в перитуморальной области (Vleugel et al, 2004), и неясно, представляют ли они ранее существовавшие или вновь образованные лимфатики. Таким образом, паракринная роль VEGF-C, вызванного раком молочной железы, в лимфангиогенезе и лимфатическом метастазе остается открытым вопросом.
В настоящем исследовании использовались несколько хорошо зарекомендовавших себя клеточных линий рака молочной железы человека, различающихся экспрессией COX-2 и метастатическими способностями, а также многочисленными образцами рака молочной железы человека со следующими целями: (1) изучить взаимосвязь между экспрессией COX-2 (мРНК) и Экспрессия VEGF-C (мРНК) (клеточные линии и ткани) или секреция VEGF-C (клеточные линии); (2) изучить взаимосвязь между экспрессией COX-2 или VEGF-C и экспрессией LYVE-1, маркера для лимфатического эндотелия, в тканях рака молочной железы; (3) исследовать причинную связь между активностью COX-2 или экспрессией гена и экспрессией / секрецией VEGF-C в высших клеточных линиях с экспрессией COX-2 и VEGF-C; (4) идентифицировать роль (и) специфических рецепторов ЕР в эндогенной PGE2-опосредованной стимуляции VEGF-C в этих клетках.
PGE2, 17-фенилтринор PGE2 (агонист EP1) и SC-560 (селективный ингибитор СОХ-1) были приобретены у Cayman Chemicals (Энн-Арбор, штат Мичиган, США). NS-398 (селективный ингибитор СОХ-2), PP1 (ингибитор киназы Src) и SC-51322 (антагонист EP1) были получены из Biomol (Plymouth Meeting, PA, USA). AH-23848B (антагонист EP4) был от Glaxo / Wellcome (Stevenage, UK). Конканавалин A (Con A), индометацин (неселективный ингибитор СОХ-1 / СОХ-2) и таблетки 3,3′-диаминобензидина были получены из Sigma (Oakville, ON, Canada). PD153035 (ингибитор Her2 / neu киназы) и SB203580 (ингибитор киназы р38) были получены от Calbiochem (Сан-Диего, Калифорния, США). L-161982 (антагонист EP4) любезно предоставил доктор М Янг из Merck Frosst (Kirkland, QC, Canada).
Линии клеток рака молочной железы человека MCF-7, T-47D, Hs578T и MDA-MB-231 были получены из Американской коллекции типовых культур и выращивались в DMEM (Invitrogen / GIBCO, Burlington, ON, Canada), дополненной 8% FBS, 25 мМ HEPES-буфера, 50 мкл-1 пенициллина и 50 мкг мл-1 стрептомицина. Распространение клеток MCF-7 и T-47D проводили в присутствии 0,01 мг-1 бычьего инсулина.
Образцы замороженной ткани из 10 хирургически резецированных образцов рака молочной железы человека были получены из Лондонского центра медицинских наук, Лондонской группы лабораторных услуг, Лондон, Онтарио без какого-либо предварительного отбора. Исследование было одобрено Комитетом по тканям и архивам, Отделом патологии, Университетом Западного Онтарио. Гистологические данные были доступны на восьми из 10 экземпляров. Из них два были положительными по лимфатическому узлу, а у шести не было выявленных метастазов в резецированных лимфатических узлах. Опухоли представляли собой инфильтрационные, инвазивные протоковые, дольковые или канало-лобулярные карциномы различных классов SBR (I-III). Ни один не был описан как воспалительный рак молочной железы.
Первичные кДНК были синтезированы из 2 мкг TRIzol-экстрагированной реагентом полной РНК из клеток рака молочной железы и поражений с использованием обратной транскриптазы SuperScript ™ II (Invitrogen, Burlington, ON, Canada). Регулярный горячий старт (2 мин, 94 ° С) ПЦР проводили в объеме 20 мкл, содержащем 18 мкл Platinum® PCM SuperMix (Invitrogen), 0,8 мкл раствора кДНК-матрицы и 0,8 мкл смеси праймера (25 пмоль мкл-1 каждый). ПЦР проводили в течение 30-35 циклов денатурации 94 ° С (30 с), отжигая 55 ° С (30 с), удлинение 72 ° С (45 с), а затем 5 мин конечного удлинения при 72 ° С. Грунты для семейства VEGF, COX-2, LYVE-1 и GAPDH (таблица 1) были синтезированы локально на фабрике UWO Oligo (Лондон, Канада) или заказаны у Sigma / Genosys (Oakville, ON, Canada). Все праймеры были спроектированы и оценены с использованием программного обеспечения Oligo Explorer и Oligo Analyzer (Teemu Kuulasmaa, Финляндия), за исключением пар LYVE-1, VEGF-A и VEGF-D (41-43). Продукты ПЦР разделяли на 1% агарозном геле, содержащем 0,25 мкг мл-1 этидиибромида и визуализировали под ультрафиолетовым светом. В одиночных микрокапиллярных трубах с использованием LightCycler ™ (Roche Diagnostic, Laval, Canada) и SYBR® Green Tag ReadyMix ™ (Sigma, Сент-Луис, США). Параметры циклирования были оптимизированы следующим образом: денатурация 94 ° C (0 с), отжиг 55 ° C (5 с), удлинение 72 ° C (24 с) и обнаружение 80 ° C (1 с). Каждый микрокапилляр содержал 7,1 мкл нуклеазы свободного H2O, 10 мкл SYBR-реагента, 0,5 мкл кДНК-матрицы, 1,6 мкл 25 мМ MgCl2 и 0,8 мкл 25 пмоль мкл-1 смеси праймеров. Программное обеспечение cycler использовалось для количественного определения уровней мРНК COX-2, VEGF-C и LYVE-1 относительно экспрессии мРНК GAPDH.
Уровни VEGF-A и VEGF-C, накапливающиеся в бессывороточной среде для культивирования клеток, измеряли с использованием наборов VEGF человека и VEGF-C EIA из иммуно-биологических лабораторий (Gumna, Japan). Уровни VEGF-D измеряли с использованием набора Quantikine® Human VEGF-D Immunoassay из R & D (Миннеаполис, MN, США).
Набор для трансфекции siRNA Silencer и предопределенную siRNA от Ambion (St Austin, TX, USA) использовали для трансфекции клеток MDA-MB-231 с помощью SiRNA COX-2 методом неофекции. Условия неофекции были оптимизированы с использованием siRNA GAPDH в качестве положительного контроля, а siPORT NeoFX был выбран как наиболее эффективный трансфекционный агент. Для осуществления трансфекции с помощью сиРНК СОХ-2 2,3 мл клеток (0,1 × 106 клеток мл-1) в полном DMEM смешивали с 200 мкл комплекса трансфекции, содержащего 125 нМ сиРНК и 2% siPORT NeoFX в OPTI-MEM I среды и добавляли в лунку шестиходовой культуральной пластины. Клетки культивировали в течение 48 ч при 37 ° С и эффективность трансфекции анализировали с помощью qPCR. Для анализа секреции VEGF-C монослой клеток, обработанных siRNA с COX-2, промывали бессывороточной DMEM и инкубировали в течение 24 часов в бессывороточной среде (2 мл лунки-1).
Клетки MDA-MB-231 выращивали до субконфлюэнтности на слайдах Lab-Tek Permanentox с четырьмя камерами от Nalge Nunc (Naperville, IL, USA). Полную среду заменяли на бессывороточный DMEM, и клетки предварительно инкубировали в течение 1 часа без содержания сыворотки DMEM с последующей 24-часовой инкубацией с ингибиторами или без них, как указано в результатах. Клеточные монослои промывали PBS, фиксировали в 2% формальдегиде в течение 30 мин, дважды промывали PBS и обрабатывали в течение 5 минут 2% глицина. Затем слайды иммуноокрашивали с использованием IgG человека IgG (IgG) (человеческий) VEGF-C из IgL (Gunma, Япония), комплект Vestatin Elite ABC из Vector Laboratories (Burlingame, CA, USA) и 3,3′-диаминобензидин для развития цвета в соответствии с manufacturers’protocol.
Все агенты (фармакологические агенты, ингибиторы), эффекты которых были протестированы на продукцию VEGF-C клетками рака молочной железы человека, также тестировали в идентичных условиях для возможных эффектов на пролиферацию / выживание клеток с использованием набора МТТ для пролиферации клеток I из Roche Diagnostics ( Laval, QC, Canada), как сообщалось ранее (Тимошенко и др., 2003).
источник
Иммуногистохимическое исследование в онкологии – это разновидность исследования ткани с помощью специальных реактивов по принципу антиген-антитело.
При иммуногистохимическом исследовании используются реактивы, которые содержат антитела, отмеченные специальными веществами.
Антитело – это белок, который связывается в тканях с определенными молекулами — антигенами, после чего возникает реакция. Если же таких молекул нет, то и реакции не будет.
По этому признаку можно судить, присутствует в ткани интересная нам молекула или нет. Это похоже на то, если нанести на белый стол бесцветный клей. Невооруженным глазом на белом фоне он практически незаметен, но стоит насыпать на стол мелкого песка, как клей становится виден за счет прилипших песчинок.
По правилам иммуногистохимическое исследование при раке всегда проводится в специализированной лаборатории. Для его проведения необходима опухолевая ткань, полученная в результате биопсии или операции.
Иммуногистохимическое исследование проводится для определения наличия в опухолевых клетках различных точек приложения, например, наличие рецепторов эстрогенов (ER) и прогестеронов (PR). Также иммуногистохимия выполняется для определения показателя Ki-67 (индекс пролиферативной активности опухолевых клеток), гиперэкспрессии белка Her2neu, VEGF (сосудистый фактор роста), р53.
Иммуногистохимическое исследование при раке выполняется для того, чтобы понять, какими препаратами можно лечить злокачественную опухоль, и к каким видам препаратов она чувствительна.
Самый распространённый анализ, определяемый при иммуногистохимическом исследовании, это наличие рецепторной чувствительности к гормонам у опухоли.
ER и PR — протеиновые рецепторы на поверхности опухолевых клеток.
В организме человека постоянно вырабатываются гормоны — эстроген и прогестерон. Эти гормоны воздействуют на ER и PR рецепторы, что приводит к стимуляции роста опухолевых клеток.
Определение Эстрогеновых и Прогетестероновых рецепторов является одним из важнейших моментов, определяющих чувствительность опухоли к терапии гормональными препаратами.
Чаще всего наличие рецепторов ER/PR определяют при раке молочной железы. Их наличие дает возможность, помимо стандартных методов лечения, применить гормональную терапию.
При гормон позитивном раке молочной железы, назначаются препараты: Тамосксифен, Экземестан (Аромазин), Летрозол (Фемара), Анастразол (Аримидекс), Гексэстрол (Синестрол) и другие.Также, считается, что гормонально-зависимый рак молочной железы отличается спокойным течением и редким метастазированием.
Чувствительность опухолевых клеток к гормональной терапии выражается в баллах от до 10. Опухоль считается гормонозависимой, начиная с 2-х баллов. и требует добавления к лечению гормональной терапии.
Her2Neu — это рецептор эпидермального фактора роста раковой клетки. Это — ген, который воздействует на мембранные рецепторы клетки, и стимулирует её к усиленному делению.
В некоторых опухолях (чаще всего рак молочной железы, рак пищевода, рак желудка) присутствует гиперэкспрессия (повышенная активность) Her2Neu, что вызывает быстрое деление опухолевой клетки и её повышенную активность.
Также снижается эффективность химиотерапии, лучевой терапии, гормональной терапии. Из-за этого опухоли с Her2neu позитивным статусом отличаются агрессивным течением.
Существует две методики определения наличия у опухоли гена Her2neu:
Результаты иммуногистохимического исследования выражаются в баллах:
- 0-1 означает, что опухоль без гиперэкспрессии Her2neu.
- 3 означает, что опухоль с гиперэкспрессией Her2neu.
2. Метод FISH (Флуоресцентная гибридизация in situ)
В отличие от иммуногистохимического исследования, при котором определяются белки, при методе FISH определяется наличие генов, кодирующих протеины Her2neu. В зависимости от их наличия, определяется гиперэкспрессия Her2neu.
Определение гиперэкспрессии рецептора Her2neu в опухоли молочной железы является очень важным для дальнейшего назначения лечения.
В современной онкологии гиперэкспрессию Her2neu определяют, чтобы понять, необходимо ли добавление к лечению ингибиторов Her2neu. Для лечения опухолей с гиперэкспрессией рецептора Her2Neu активно и успешно используются таргетные препараты Трастузумаб (Герцептин), Пертузумаб (Перьета), Трастузумаб-эмтанзин (Кадсила), Бейодайм (Трастузумаб+Пертузумаб). Эти препараты прицельно блокируют рецепторы Her2neu, тем самым останавливая активный рост опухолевых клеток и повышая их чувствительность к химиопрепаратам. Добавление таргетной терапии к стандартной химиотерапии при лечении Her2neu позитивных опухолей, серьезно увеличивает общую выживаемость и результат противоопухолевого лечения.
Ki-67 — это маркер пролиферативной активности опухолевой клетки. Данный параметр оценивается в процентах и показывает, сколько процентов опухолевых клеток активно делятся.
Если Ki-67 меньше 15%, опухоль считается слабоагрессивной, при показателе Ki-67 от 30 до 50% опухоль считается агрессивной, а при показателе Ki-67 выше 50% опухоль является высокоагрессивной.
Также Ki-67 является фактором прогноза течения опухолевого заболевания и ответа опухоли на химиотерапевтическое лечение. Определяется это простым способом: чем ниже показатель Ki-67, тем хуже опухоль реагирует на химиотерапевтическое лечение. И наоборот — чем выше показатель Ki-67, тем лучше опухоль будет отвечать на химиотерапию.
Белок p53 — это транскрипционный фактор, регулирующий клеточный цикл. В быстро делящихся клетках обнаружено увеличение концентрации белка р53 по сравнению с клетками, делящимися медленно, что обусловлено высоким риском их онкогенности.
Белок p53 предотвращает образование злокачественных опухолей в нашем организме. В норме, антионкоген р53 находится в неактивном состоянии, а при появлении повреждений ДНК в здоровой клетке — активируется.
Функция белка р53 состоит в удалении тех клеток, которые являются потенциально онкогенными. Это называется — индуцированный апоптоз, уничтожение потенциально опасной клетки.
При иммуногистохимическом исследовании, повышенное содержание белка p53 обнаруживается в 50% злокачественных клеток, что позволяет им беспрепятственно делиться и избегать апоптоза (уничтожения).
Количество белка p53, определяют в дополнение к показателю Кi67, для того, чтобы понять насколько агрессивна опухоль и определить дальнейшее течение болезни. Если уровень белка p53 высокий, значит опухоль не агрессивная и не склонна к метастазированию и быстрому росту. Если же, показатель белка p53 низкий, то значит опухоль агрессивна и склонна к быстрому росту в окружающие ткани и метастазированию.
VEGF – это сигнальный белок, вырабатываемый клетками для активного роста новых сосудов в уже существующей сосудистой системе.
Есть несколько видов белка VEGF, и каждый воздействует на определенный рецептор VEGFR (Vascular endothelial growth factor receptor). Для того чтобы активно делиться, опухоли нужно питание, а для этого нужны сосуды, по которым это питание будет поступать. Именно по этой причине в опухолевых клетках содержится повышенное содержание белка VEGF — для того, чтобы в короткие сроки строить сосудистые сети.
Наличие белка VEGF в опухоли говорит о возможности применения таргетной терапии такими препаратами, как Бевацизумаб (Авастин), Рамуцирумаб (Цирамза), Афлиберцепт (Залтрап). Они перестраивают сосудистую сеть опухоли, тем самым лишая её питания.
Иммунотерапия в онкологии появилась сравнительно недавно, но уже успела показать удивительные результаты в лечении опухолей. Механизм иммунотерапии рака заключается в том, что препарат позволяет иммунитету увидеть опухоль и уничтожить её. Ответственные за «видимость» опухоли белки PD-1, PDL-1 и PDL-2 в достаточном количестве присутствуют не во всех опухолях. Именно поэтому одним пациентам иммунотерапия помогает, а другим нет.
Чаще всего определение гиперэкспрессии белка PD-1 и его лиганд PDL-1 и PDL-2 необходимо при меланоме, немелкоклеточном раке легкого, раке желудка и раке почки.
Для того чтобы отобрать пациентов, которым показана иммунотерапия, проводится определение наличия экспрессии PD-1 и его лиганд PDL-1 и PDL-2, при помощи флюоресцентной гибридизации in situ (FISH). При наличии экспрессии PD-1 и его лиганд PDL-1 и PDL-2, показано применение иммунотерапии препаратами Пембролизумаб (Кейтруда), Ниволумаб (Опдиво), Атезолизумаб (Тецентрик).
В современной онкологии иммуногистохимическое исследование играет очень важную роль, так как при помощи этого исследования онкологи определяют наличие тех или иных факторов в опухоли, которые позволяют грамотно и адекватно составить дальнейшее лечение пациента и говорить о прогнозах заболевания.
источник
Первичная терапия локализованных форм рака молочной железы. Опухолеспецифические антигены. Факторы роста и регуляторы неоангиогенеза у больных раком молочной железы.
Э.А. Жаврид, Н.Н. Антоненкова, В.И. Прохорова, С.В. Лаппо
РНПЦ онкологии и медицинской радиологии МЗ РБ
Рак молочной железы (РМЖ) — одно из самых распространенных онкологических заболеваний у женщин. Эта патология является системной. У 30–35% больных даже при операбельных формах опухолевого процесса диагностируются отдаленные микрометастазы.
Первичная терапия локализованных форм рака молочной железы включает хирургический и лучевой компоненты. После операции большая часть женщин с инвазивным раком молочной железы получает системную (лекарственную) терапию. Существуют различные схемы лечения, включающие химио-, гормонотерапию и их комбинации. Разрабатывается много новых терапевтических противоопухолевых агентов, специально предназначенных для ключевых моментов опухолевого роста и прогрессирования (таргетная терапия). Метастатический рак молочной железы неизлечим. В связи с этим необходим поиск адекватно подобранных схем цитостатической терапии.
Учитывая многочисленные трудности в оценке прогноза и выборе адекватной тактики лечения злокачественных новообразований, одной из актуальных проблем современной онкологии является изучение факторов роста и регуляторов неоангиогенеза в крови больных раком молочной железы при системной терапии с целью разработки патогенетически обоснованных критериев его эффективности и объективизации мониторинга.
Экспрессия белковых продуктов генов, контролирующих процессы пролиферации и апоптоза, вовлеченных в патогенез злокачественного роста, может отражать индивидуальные особенности опухоли на разных этапах прогрессии и служить своеобразным маркером клинического течения и прогноза злокачественного процесса.
На протяжении последних десятилетий использование биохимических лабораторных тестов в онкологической практике экспоненциально увеличивалось, и этот рост продолжается в настоящее время.
Новые технологические достижения на каждом этапе приводили к замене старых лабораторных методик более совершенными, более точными и чувствительными, к введению дополнительных тестов, позволяющих диагностировать присутствие опухоли, системные проявления злокачественного новообразования, паранеопластические синдромы, а также определять маркеры опухолей [1, 14].
Нормальные клетки молочной железы и их злокачественные двойники очень чувствительны к действию в физиологических концентрациях стероидных гормонов, особенно эстрогенов, прогестинов и андрогенов. Их действие осуществляется как через стероидные гормональные рецепторы, так и через аутои паракринные механизмы. Эстрогены стимулируют нормальный протоковый рост, в то время как прогестины ответственны за дольковоальвеолярное развитие. Эти жирорастворимые молекулы легко диффундируют через мембрану и осаждаются на цитоплазматические рецепторы, которые транспортируют их в ядро, где происходит взаимодействие с дезоксирибонуклеиновой кислотой. Это действие стимулирует генетические ответы, что приводит к росту нормальных клеток и сохранению их функций.
К факторам роста, влияющим на пролиферативную активность клеток при раке молочной железы, относятся:
- эпидермальный фактор роста (EGF); трансформирующий фактор роста альфа (TGF альфа);
- трансформирующий фактор роста бета (TGF альфа);
- инсулиноподобный фактор роста (IGF -1 и IGF -2).
Определенная часть раковых клеток сохраняет протеины эстрогеновых (ЭР) и прогестиновых (ПР) рецепторов, и соответственно, их клеточный рост и развитие зависят от гормонального влияния. Клет ки, не имеющие гормональных рецепторов, также подвержены гормональным влияниям через вышеперечисленные факторы роста, но в меньшей степени.
Для ранней диагностики первичной опухоли и ее метастазов, а также мониторинга лучевойи химиотерапии, по мнению большинства онкологов, определение онкомаркеров (веществ белковой природы, присутствующих в биологических жидкостях организма) является наиболее приемлемым методом.
Как известно, онкомаркер позволяет дифференцировать злокачественную и доброкачественную опухоль на основе количественных различий в содержании соответствующего антигена — опухолевого маркѐра в сыворотке крови вне зависимости от локализации очага. Опухолевая клетка способна выделять 1 пг (10-12 г) онкомаркера в кровь, что в пересчете на концентрацию составляет около 200 нг/мл. Методы тестирования зачастую превосходят по своей чувствительности эту концентрацию. Таким образом, повышенный уровень маркеров обнаруживается уже при малых размерах опухоли [6, 7,13, 19]. Многолетний опыт использования этих чувствительных и высокоспецифичных тестов в медицинской практике показал, что внедрение онкомаркеров в практику значительно повышает эффективность работы онкологов. Однако пока не удалось разработать ни одного строго опухолеспецифичного серологического диагностикума, способного детектировать только злокачественную опухоль данного гистологического типа и обнаруживать ее локализацию на возможно более ранних этапах развития. В некоторой степени повысить эффективность диагностики можно, используя сочетание различных онкомаркеров в процессе тестирования.
Считается, что опухолевые маркеры в практической онкологии должны отвечать нескольким требованиям: быть селективно связанными с опухолевым ростом; концентрация их в сыворотке крови или моче должна коррелировать с размером опухоли; обнаруживаться до клинического проявления рецидивов. В настоящее время не существует опухолевых маркеров, полностью отвечающих перечисленным требованиям. Диагностическая значимость многих опухолевых маркеров, которая определяется специфичностью и чувствительностью, различна. Только некоторые из большого числа обнаруженных маркеров имеют практический интерес. Следует отметить, что именно динамика уровня маркера представляет больший интерес, чем единичное значение уровня. Скорость возрастания опухолевого маркера обычно позволяет сделать заключение о природе прогрессирования заболевания, в частности о метастазировании.
Рецидивирование или метастазирование может быть обнаружено при помощи опухолевых маркеров более чем за 6 мес. до клинической манифестации.
Маркеры опухолевого роста объединяют в следующие классы:
- иммунологические — ассоциированные с опухолью антигены или антитела к ним;
- ормоны;
- эктопические гормоны;
- ферменты — фосфатазы, лактатдегидрогеназы и др.;
- продукты обмена — креатин, гидроксипролин, полиамины, свободная дезрибонуклеиновая кислота;
- белки плазмы — ферритин, церулоплазмин, микроглобулин;
- белковые продукты деградации опухолей.
К наиболее перспективным следует отнести опухолеспецифические антигены в связи с возможностью получения моноклональных антител в целях специфической диагностики и лечения. Многочисленные исследования выявили ряд антигенов, ассоциированных с раком молочной железы человека, на поверхностной мембране и в цитоплазме опухолевых клеток. Для оценки степени дифференцировки опухолевых клеток молочной железы, что необходимо при выборе тактики лечения и установлении прогноза, существуют серии моноклональных антител, выявляющих дифференцировочные антигены эпителиальных клеток молочной железы.
Маркером дифференцировки эпителиальных клеток молочной железы является антиген, обнаруживаемый моноклональными антителами ДF3. Данные антитела были получены при иммунизации мыши фракцией, обогащенной мембранами клеток РМЖ. Эпителиальный антиген клеток молочной железы — высокомолекулярный гликопротеид с молекулярной массой 300 кДа. Повышенный уровень этого антигена определяется в плазме крови больных раком молочной железы. Радиоиммунологическим методом установено, что у 76% больных содержание этого антигена в плазме крови состав ляет выше 150 ед./мл, а у 33 из 36 здоровых женщин — ниже 150 ед./мл. Поскольку высокое содержание антигена Д3 выявляли у 27% больных гепатомой и 47% больных раком яичников, определение этого антигена в плазме крови можно использовать лишь для контроля течения рака молочной железы.
В клетках первичного РМЖ и метастазов этой опухоли содержится антиген эпителиальных мембран. Антисыворотку против этого антигена молочной железы человека получали иммунизацией кроликов обезжиренными мембранами лактирующих эпителиальных клеток. В нормальных тканях молочной железы антиген эпителиальных мембран локализуется на люминальных мембранах эпителиальных клеток, выстилающих протоки. В клетках РМЖ этот антиген выявляют не только на люминальных мембранах, но и в цитоплазме эпителиальных клеток, а нередко и на мембранах прилегающих клеток. Аналогичные данные получены при исследовании метастазов РМЖ. Иммуногистохимический метод исследования аспиратов костного мозга позволяет обнаруживать микрометастазы РМЖ, не определяемые гистологическими исследованиями.
Антигены, родственные структурным белкам вируса спонтанного РМЖ. В срезах ткани РМЖ с помощью моноспецифического IgG непрямым иммунопероксидазным методом выявлен антиген, иммунологически идентичный гликопротеиду gp 52 вируса РМЖ мыши с молекулярной массой 52. Установлено, что антиген РМЖ человека перекрестно реагирует с полипептидной частью gp 52. Положительную реакцию с антисывороткой против антигена gp52 наблюдали только в срезах ткани РМЖ (приблизительно в 50% случаев). В тканях доброкачественных опухолей и нормальной молочной железы этот антиген не выявляется. Содержание антигена, перекрестно реагирующего с gp 52 вируса в опухолевой ткани, существенно выше при более агрессивных гистологических типах РМЖ. Иммуногистохимический метод для выявления этого антигена с успехом применяли для диагностики РМЖ, особенно с внутрипротоковой локализацией. Но не всегда в заведомо малигнизированных клетках молочной железы обнаруживают этот антиген, в разных блоках из одной и той же опухоли можно получить отрицательную и положительную реакцию. Учитывая клеточную гетерогенность РМЖ, рекомендуется исследовать не менее 3 тканевых блоков.
Большое значение в последнее время уделяется изучению онкофетальных антигенов. К этой группе антигенов относят белки, которые обычно обнаруживаются в норме в тканях и жидкостях плода, плаценте и во многих злокачественных новообразованиях: раковоэмбриональный антиген (РЭА), тканевый полипептидный антиген, ферритин, бетамикроглобулин. Онкофетальные антигены не являются специфичными к опухолевым клеткам, но могут содержаться в них в повышенных количествах.
РЭА — гликопротеид с молекулярной массой 200–250 кДа. Его определяют в сыворотке крови, моче, плевральном экссудате, асцитической жидкости при злокачественных новообразованиях (главным образом радиоиммунологическим методом). Верхний предел содержания РЭА в сыворотке крови практически здоровых некурящих лиц составляет 2,5 нг/мл, курящих — 5 нг/мл. Более высокая концентрация РЭА наблюдается при раке, особенно при локализации его в пищеварительном канале. Среди больных раком молочной железы высокий уровень РЭА отмечается у 20–53% лиц.
По мере распространения опухолевого процесса в молочной железе уровень РЭА в крови повышается, но это зависит не столько от размеров опухоли, сколько от массивности поражения метастазами регионарного лимфатического аппарата. Следовательно, повышенная концентрация РЭА в крови до операции дает основание заподозрить поражение регионарных лимфатических узлов. Частота увеличения содержания РЭА у больных РМЖ с метастазами зависит от их локализации. При локализации метастазов в мягких тканях уровень РЭА повышен у 66% больных, в висцеральных органах — у 59%, в разных органах одновременно — у 82%.
У некоторых больных увеличение содержания РЭА в крови на 2—10 мес. предшествовало появлению клинических признаков рецидивирования опухоли. Таким образом, определение РЭА в сыворотке крови не может быть с успехом использовано для диагностики I-II стадий РМЖ изза его низкой специфичности, но может оказать большую пользу для данного выявления рецидивов и метастазов в отдаленный период после операции, оценки эффективности лечения. При длительном наблюдении у 70–90% больных РМЖ с повышенным уровнем РЭА в крови обнаружена корреляция между этим показателем и клиническим течением заболевания.
Тканевый полипептидный антиген (ТПА) присутствует в эмбриональных тканях и в различных типах злокачественных новообразований. Он представляет собой компонент клеточного эндоплазматического ретикулума и поверхностной мембраны. При I–II стадиях РМЖ средние показатели концентрации ТПА в сыворотке крови не отличаются от нормы, но частота повышенных уровней растет по мере распространенности процесса. У больных метастатическим РМЖ частота (60–64%) повышенного его уровня в крови больше, чем у лиц без метастазов. Содержание ТПА быстро уменьшалось после любой терапии, т.е. определение его может быть полезно при мониторинге больных РМЖ.
Определение содержания ТПА можно использовать для оценки прогноза и ранней диагностики отдаленных метастазов. У некоторых больных возрастание концентрации ТПА в крови обнаружено за 1-7 мес. до клинического выявления рецидивов или метастазов. При параллельном определении уровня РЭА и ТПА в крови больных РМЖ отмечено, что они слабо коррелируют. Бывают случаи, когда содержание ТПА в крови повышено, а концентрация РЭА в норме. Повышение уровня ТПА в крови чаще наблюдается при прогрессировании опухолевого процесса, а увеличение содержания РЭА — при регрессии новообразования. Поэтому одновременное определение концентраций РЭА и ТПА увеличивает точность диагностики рака, оценки эффективности лечения и прогноза.
Ферритин — это семейство железосодержащих белков, отличающихся по структуре и метаболизму, но имеющих сходные физикои иммунохимические свойства. У здоровых людей в сыворотке крови содержится незначительное количество ферритина, зависящее от возраста и пола (в среднем 10-300 нг/мл). Уровень ферритина в сыворотке крови прямо пропорционален запасу железа в организме и существенно повышен при наличии метастазов РМЖ, особенно в печени. Концентрация ферритина в сыворотке крови особенно велика (более чем в 10 раз превышает норму) при крайне неблагоприятной по прогнозу отечно-инфильтративной форме РМЖ.
У больных злокачественными опухолями появляются изоферритины, не встречающиеся в организме здоровых взрослых людей. Они представляют собой кислые изоформы, которые содержатся также в эмбриональных тканях.
Таким образом, определение уровня ферритина в сыворотке крови при РМЖ можно использовать лишь для диагностики метастазов, особенно в печени. Точнее разграничивать процесс с метастазами и без метастазов можно при одновременном определении содержания в крови ферритина и РЭА. Приведенные данные свидетельствуют о том, что диагностика РМЖ, его рецидивов и метастазов с помощью известных маркеров недостаточно эффективна. Это можно объяснить гетерогенностью морфологической и гистохимической структуры опухолей молочной железы, в т.ч. гетерогенностью наличия и концентрации маркеров. Поэтому подход к применению определения содержания маркеров в целях диагностики, оценки эффективности лечения и прогноза должен заключаться в индивидуальном подборе комплекса продуцируемых опухолью маркеров.
Из многочисленных показателей (СА 15-3, VEGF, р185 и эндостатин, опухолевая пируваткиназа М-2 тест генерации тромбина) в сыворотке крови больных раком молочной железы в качестве стандартного обследования используется только СА 15-3. Важность остальных показателей изучается, однако их практическому использованию мешает отсутствие единого мнения о клинически значимых уровнях этих опухолеассоциированных параметрах. Нет четких данных, основанных на большом клиническом материале, о содержании регуляторов ангиогенеза и ростовых факторов в крови в зависимости от степени дифференцировки и агрессивности опухоли. Отсутствуют сведения о показателях VEGF, р185 и эндостатина в крови больных РМЖ и изменении их при системном лечении этой патологии. Существующие в литературе данные о значимости этих показателей в оценке метастатического и инвазивного потенциала опухоли остаются недостаточными и иногда противоречивыми.
Маркеры опухолей — это различные молекулы, подвергающиеся качественным и количественным специфическим изменениям, обнаруживаемые при развитии и прогрессии неоплазий.
К опухолеассоциированным относятся маркеры, связанные с процессами опухолевой дифференцировки, пролиферативной активности, апоптоза, ангиогенеза, а также экспрессии белковых продуктов онкогенных вирусов. По своей природе онкомаркеры являются протеинами, полипептидами, гликопротеинами, метаболитами, липидами, формирую ток или же образующимися в результате индукции в других клетках. Исследование опухолеассоциированных маркеров представляется перспективным для того, чтобы прогнозировать распространенность процесса, ответ на химиотерапию, ее эффективность, отдаленные результаты лечения и исход заболевания.
Часть онкомаркеров секретируется в кровь, благодаря чему их концентрацию можно определить с помощью иммуноферментного анализа. Известно около 200 соединений, относящихся к опухолевым маркерам, при различных локализациях рака, однако диагностическую значимость имеют около двух десятков белков.
Основное применение онкомаркеров в клинической диагностике — мониторинг течения заболевания и эффективности проводимого лечения. Задачи, решаемые при использовании онкомаркеров — это возможность достаточно ранней дифференциальной диагностики опухоли, и в комбинации с другими диагностическими методами — определение эффективности терапии и получение прогностической информации.
Как известно, симптомы и течение онкологических заболеваний очень разнообразны, поэтому задача ранней диагностики рака остается актуальной. Кроме того, даже после самых ранних и радикальных операций нередко наблюдаются рецидивы и метастазы. Скорость возрастания уровня опухолевого маркера обычно позволяет делать заключение о наличии и природе развития заболевания, в частности о метастазировании.
Для мониторинга эффективности лекарственного лечения РМЖ может быть использован карбогидратный антиген 15-3 (СА 15-3). Два последовательных повышения уровня маркера указывают на прогрессию заболевания и могут служить основанием для прекращения проводимой терапии или ее изменения. Повышающийся уровень СА 15-3 может указывать на развитие отдаленных метастазов приблизительно у 70% пациенток без соответствующих симптомов [3, 16, 21, 23, 25].
Важную роль в развитии злокачественных новообразований играют факторы роста, стимулирующие развитие новых сосудов в опухоли — неоангиогенез. Молекулы факторов роста, в т.ч. и бетаEndothelial Cell Growth Factor (VEGF), связываются на поверхности эндотелиальных клеток, составляющих внутреннюю оболочку сосудов, со специальными белковыми структурами — рецепторами. Рецепторы появляются под влиянием веществ, которые вырабатывает злокачественная опухоль. На нормальных клетках эндотелия в здоровом организме таких рецепторов нет. Как только молекула VEGF связалась с рецептором, инициируется целый каскад биохимических событий: клетки эндотелия начинают интенсивно делиться и катализируют синтез ферментов — металлопротеаз, которые расщепляют обволакивающий эндотелий внеклеточный матрикс и оболочку сосудов. Через образовавшиеся пространства эндотелиальные клетки выходят наружу и мигрируют по направлению к опухоли [2, 8, 38].
Переход от бессосудистой стадии развития опухоли к сосудистой связан, по мнению L. Е. Biumenson и Т. D. J. Bross, с аноксическими условиями, создающимися в центре опухолевого зачатка. Применив теорию диффузии О2 в сферическую массу, авторы рассчитали, что такие условия возникают при достижении опухолью диаметра 2-3 мм. Совпадение расчетных данных авторов с максимальными реальными размерами аваскулярных опухолей позволило сделать заключение о том, что снижение содержания О2 в центре опухоли может явиться стимулом для повышения выработки VEGF [5].
Прорастание сосудов в опухолевый зачаток способствует становлению новообразования и делает возможным вымывание злокачественных клеток в кровоток и их дальнейшую диссеминацию.
Фактор роста васкулярного эндотелия VEGF — гликопротеин, связывающийся только с эндотелиальными клетками и стимулирующий их пролиферацию. Этот фактор усиленно продуцируется клетками некоторых опухолей человека, в частности рака яичников, способствуя неоваскуляризации опухоли и, возможно, связанной с этим ранней ее диссеминации. Кроме ангиогенного действия VEGF значительно усиливает проницаемость сосудов; с этим его свойством связывают локальную экстравазацию, наблюдаемую в ряде опухолей, например образование асцита при раке яичников [9, 12, 20].
VEGF и основной фактор роста фибробластов (bFGF) считаются одними из важных индукторов опухолевого ангиогенеза. Экспрессия VEGF повышается при гипоксии или активации некоторых онкогенов. Повышенная экспрессия р53 приводит к репрессии транскрипции гена VEGF, а также гена HIF -1.
Экспрессия VEGF значительно ниже в опухолях, не содержащих р53 мутантного типа, и с низкой степенью васкуляризации. Экспрессия VEGF в плоскоклеточных карциномах обратно коррелирует с общей выживаемостью больных [13, 28–30, 39].
Экспрессия VEGF в злокачественных опухолях молочной железы связана с неблагоприятным прогнозом. Определение и мониторинг уровня VEGF в сыворотке крови в процессе лечения позволяет оценить возможность применения этого показателя для индивидуализации системного лечения больных РМЖ. Представленные впервые в 2008 г. данные об эффективности ингибитора VEGF бевацизумаба при метастатическом РМЖ придают этому компоненту таргетной терапии особую актуальность [41].
Клинические данные продемонстрировали, что гуманизированные моноклональные антитела (препарат бевацизумаб), прицельно действующие на важнейшую молекулу с проангиогенными свойствами, а именно — сосудистый эндотелиальный фактор роста, могут увеличить продолжительность жизни больных метастатическим колоректальным раком и РМЖ при назначении в качестве терапии первой линии в комбинации с химиопрепаратами.
Экспрессия VEGF стимулируется множеством проангиогенных факторов, включая эпидермальный фактор роста, основной фактор роста фибробластов, тромбоцитов и интерлейкин-1 б. Кроме того, уровни VEGF непосредственно регулируются такими факторами окружающей среды, как рН, давление и концентрация кислорода. Общее влияние этих различных факторов заключается в опосредованной через VEGF стимуляции важных для ангиогенеза факторов, включая антиапоптотические белки, молекулы клеточной адгезии и металлопротеиназы [31, 40].
Незрелые кровеносные сосуды существуют преимущественно на этапе развития организма, а у взрослых — лишь в некоторых ситуациях, например, в процессе заживления ран или заболеваний, характеризующихся аномальным ангиогенезом, например, онкологических. В отсутствие ростовых сигналов эндотелиальные клетки этих незрелых кровеносных сосудов подвергаются программированной клеточной гибели (апоптозу). VEGF препятствует апоптозу эндотелиальных клеток в незрелых кровеносных сосудах, тем самым сохраняя их жизнеспособность. В отличие от этого, зрелые кровеносные сосуды, из которых сформирована сосудистая система взрослого, больше не нуждаются в VEGF для своего выживания и поэтому вряд ли будут страдать от подавления активности VEGF [10].
VEGF стимулирует проницаемость мелких кровеносных сосудов. Повышенная проницаемость ведет к диапедезу белков плазмы через стенку сосуда и формированию экстравазального фибринового геля. Этот гель представляет собой подходящую среду для роста клеток эндотелия. В присутствии высоких концентраций VEGF, характерных для онкологических заболеваний, сосуды приобретают чрезвычайно высокую проницаемость. Следствием этого является высокое интерстициальное давление в опухоли и неравномерная доставка в опухоль питательных веществ, кислорода и лекарственных препаратов. Эти нарушения можно устранить с помощью анти-VEGF терапии [11, 15].
Для большинства злокачественных опухолей, в т.ч. и для РМЖ, характерна чрезмерная продукция изомерной формы пируваткиназы, так называемой опухолевой пируваткиназы М-2 (Tu M2-PK). Этот изомер высвобождается из опухолевых клеток в кровоток. Повышенные концентрации данного маркера указывают на перестройку клеток с нормального типа метаболизма на опухолевый. Значения пируваткиназы М-2 коррелируют со степенью злокачественности опухоли [4].
Этот новый тип онкомаркера является на сегодняшний день единственным метаболическим маркером. Разработан высокоспецифичный иммуноферментный тест для количественного определения Tu M2-PK в плазме крови, полученной с помощью этилендиаминтетрауксусной кислоты. В данном тесте используются два типа моноклональных антител к разным эпитапам опухолевой пирувактиназы М2. Данный энзим является высокоспецифичным и может быть маркером выбора для диагностики различных опухолей.
Определение Tu M2-PK при раке основано на том, что его изменение универсально и, как полагают исследователи, связано с особым метаболизмом клеток опухолей, в т.ч. и с их ускоренным ростом [17].
Количественное определение уровня Tu М2-РК осуществляется с помощью специфичных моноклональных антител в пробах этилендиаминтетрауксусной кислоты плазмы. Целесообразность определения Tu М2-РК в настоящее время клинически подтверждена при исследовании различных злокачественных опухолей. Повышенные уровни Tu М2-РК выявлены у пациентов с разнообразными типами опухолей: со злокачественными опухолями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в т.ч. толстой кишки, желудка, пищевода и поджелудочной железы, а также раком почек; раком молочной железы; раком легких [22, 27].
Изменение уровня Tu М2-РК отражает базовые сдвиги в метаболизме при многих видах опухолей. Поэтому использование соответствующего теста весьма перспективно в целях: контроля эффективности лечения (радиои химиотерапии или хирургического вмешательства); выявления возможных рецидивов и метастазов; обеспечения полезной дополнительной информации, облегчающей диагностику и выявление различных опухолей.
Наиболее ранние исследования проведены при раке почки. Oremek et al. опубликовали результаты, продемонстрировавшие четкие различия между значениями Tu М2-РК у больных раком почек и у пациентов контрольной группы с воспалительными заболеваниями почек. В дополнение к этому они выявили корреляционную связь между концентрацией Tu М2-РК и стадией опухоли, определяемой по шкале Робсона [24, 26].
Практический интерес представляет анализ изменения уровней Tu М2-РК у пациентов после хирургического вмешательства — резекции опухоли. После успешной операции уровень Tu М2-РК возвращался к норме через 11 недель или ранее. Этому, как правило, предшествовало первоначальное повышение уровня Tu М2-РК в крови — феномен, хорошо известный у некоторых других опухолевых маркеров [32, 33].
В случае рецидива или метастазирования опухоли значения концентрации Tu М2-РК оставались высокими или вновь возрастали. На основании полученных результатов авторы пришли к выводу, что Tu М2-РК является «полезным маркером, пригодным для выявления и мониторирования и позволяющим восполнить существующий пробел в диагностике рака почек».
В недавнем исследовании Lueftner et al. проанализировали возможность использования маркеров Tu М2-РК и СА27.29 (СА15-3) для оценки ответа на проводимую химиотерапию при поздних стадиях рака молочной железы. Результаты наблюдения за 67 пациентами убедительно свидетельствовали, что Tu М2-РК обеспечивал клинициста дополнительной информацией, которая помогала оценить реакцию опухоли на химиотерапию.
Исследователи отметили, что динамика показателей Тu М2-РК отражает изменение питания опухоли и активность болезни, тогда как сдвиги содержания СА27.29 (СА15-3) — имеющуюся опухолевую нагрузку. Эти результаты показали целесообразность использования сочетания Tu М2-РК и СА27.29 (СА15-3) для получения полной информации, позволяющей онкологу мониторировать и оценивать ход лечения [34-37].
Как «метаболический опухолевый маркер» Tu М2РК представляет концептуально новый метод диагностики злокачественных опухолей и мониторирования их развития.
Таким образом, изучение факторов роста и регуляторов неоангиогенеза представляется перспективным направлением в диагностике и мониторинге злокачественных новообразований молочной железы.
1. Аникеева, Н.В. Роль рецепторов эстрогенов, прогестерона, андрогенов, онкобелка HER-2, антигена Ki-67 в прогнозе рака молочной железы: дис. … канд. биол. наук: 14.00.14, 14.00.46 / Н.В. Аникеева. – СПб., 2006. – 138 с.
2. Влияние фотодинамической терапии на ангиогенез и метастазирование карциномы легкого Льюис / И.А. Лисняк [и др.] // Ин-т экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого, НАН Украины, Киев. – 2006.
3. Герштейн, Е.С. // Маммология. – 2005. – № 1. –С. 65-69.
4. Исследование серологического опухолевого маркера Tu M2-PK у больных раком почки / Н.С. Сергеева [и др.] // Рос. онкол. журн. – 2005. –№3. – С. 30-32.
5. Комбинации и композиции, которые оказывают воздействие на функцию систем VEGF/рецептор VEGF и ангиопоэтин/рецептор TIE (II), и их применение: пат. РФ, № 2292221 / Г. Зимайстер, М. Хаберэй, К.Х. Тираух; заяви тель Шеринг Акциенгезельшафт. – № а2003100502/15; заявл. 20.06.01; опубл. 27.01.07 // 2007. – № . – С.
6. Комбинации регулирующих рост факторов и гормонов для лечения неоплазии: пат. РФ, № 2321422 / Ф.Э. Бовер, Б.Р. Басульто, В.Э. Пиментель, Б.Х. Хунко, А.Ф. Фуентес, М.Н. Артега, А.Л. Кальсада, Д.Э. Эрнандес, С.Е. Лопес, Н.Ф.Э. Гилльен, С.Г. Чинеа; заявитель Сентро Де Инженьериа Генетика и Биотекнологиа. – № а2005123813/13; заявл. 22.12.03; опубл. 10.04.08 // 2008.
7. Копнин, Б.П. Современные представления о механизмах злокачественного роста: материалы X российского онкологического конгресса / Б.П. Копнин. – М., 2007. – С. 3-8.
8. Модуляторы ангиогенеза и проницаемости сосудов: пат. РФ, № 2271216 / Д.А. Череш, Б. Элисейри, Р. Пол; заявитель Дзе Скриппс Рисерч Инститьют. – № а2002119399/15; заявл.22.12.00; опубл. 10.03.06 // 2006. – № . – С.
9. Полиморфизм гена сосудистого эндотелиального фактора роста у японских пациентов с саркоидозом / K. Morohashi [et al.] // Chest. –2003. – Vol. 123. – P. 1520-1526.
10. Сепсис? Блокируйте фактор роста сосудистого эндотелия! // Клиническая онкология. – 2007. –Т. 9, № 1. – В Интернет-журнале «Коммерческая биотехнология» http://www.cbio.ru/.
11. Шишкин, А.А. Изменения экспрессии роста эндотелия сосудов VEGF-С и VEGF-D и их рецепторов в некоторых злокачественных новообразованиях человека: дис. … канд. биол. наук:14.00.14 / А.А. Шишкин. – М., 2003. – 144 с.
12. Щербаков, А.М. Роль ангиогенного фактора VEGF, его рецепторов и антиапоптотических сигнальных белков Akt и BCL-2 в развитии гормональной резистентности рака молочной железы: дис. … канд. биол. наук: 14.00.14 / А.М. Щербаков. – М., 2006. – 132 с.
13. Эндостатин: современные представления о его роли и механизмах действия / А.В. Дигтярь [и др.] // [Электронный ресурс]. – 2006. – Режим доступа: http://molbiol.ru/biochem. – Дата доступа: 01.07.2008.
14. American Society of Clinical Oncology 2007 Update of Recommendations for the Use of Tumor Markers in Breast Cancer / L. Harris [et al.] // J. Clin. Oncol. – 2007. – Vol. 25, № 33. – P. 5287-5312.
15. Bachelder, R.E. // CXCR4. Cancer Res. – 2002. –Vol. 62, № 24. – P. 7203-7206.
16. Clinical evaluation of the simultaneous determination of CA 15-3, CA 125 and sHER2 in breast cancer / D. Baskic [et al.] // Biomarkers. –2007. – Vol. 12, № 6. – Р. 657-667.
17. Comparison of the Tumor Markers M2-PK, CEA and CYFRA-21 in the Diagnosis of Lung Cancer / Schneider J. [et al.] // Abstract at the 10th International Hamburg Symposium on Tumor Markers. 5-7th December, 1999.
18. Double Role for Pyruvate Kinase Type M2 in the Expansion of Phospometabo-lite Pools Found in Tumor Cells / Eigenbrodt E. [et al.] // Critical Reviews in Oncogenesis. – № 3. – P. 91-115.
19. Immunohistochemical detection of EGFR, p185(erbB-2), Bcl-2 and p53 in breast carcinomas in pre-menopausal and post-menopausal women /L. Talley [et al.] // Biotech. Histochem. – 2008. – Vol. 83, № 1. – P. 5-14.
20. Ferrara, N. // EXS. – 2005. – Vol. 94. – P. 206-231.
21. Long-term prognostic study of carcinoembryonic antigen (CEA) and carbohydrate antigen 15-3 (CA15-3) in breast cancer / M. Uehara [et al.] // Int. J.Clin. Oncol. – 2008. – Vol. 13, № 5. – Р. 447-451.
22. Marker for Renal Cell Carcinoma (RCC):TheDimeric Form of Pyruvate Kinase Type M2 (TuM2-PK) / Wechsel H.W. [et al.] // AnticancerRes. – 1999. – Vol. 19. – P. 2583-2590.
23. MMP-2, MMP-9, VEGF and CA 15.3 in breast cancer / M. Quaranta [et al.] // Anticancer Res. –2007. – Vol. 27, № 5B. – Р. 3593-3600.
24. Plasma Levels of Tumor Type M2 Pyruvate Kinase Indicate Benefit from Specific Therapy in Advanced Breast Cancer / Lueftner D. [et al.] // Abstract from Proceedings of ASCO. – 2000. – Vol. 19-136a (533).
25. Preoperative CA 15-3 and CEA serum levels as predictor for breast cancer outcomes / B.W. Park [et al.] // Annals of Oncology. – 2008. – Vol. 19, №4. – P. 675-681.
26. Quantification of Tumor Type M2-Pyruvate Kinase (Tu M2-PK) in Human Car-cinomas / Eigenbrodt E. [et al.] // Anticancer Research. – Vol. 17. – P. 3153-3156.
27. Quantitative Detection of Tumor M2-PK in Serum and Plasma / Hugo F. [el al.] // Anticancer Res. –Vol. 19. – P. 2753-2758.
28. Role of vascular endothelial growth factor in the stimulation of cellular invasion and signaling of breast cancer cells / D.J. Price [et al.] // Cell Growth Differ. – 2001. – Vol. 12, № 3. – P. 129-135.
29. Serum vascular endothelial growth factor (VEGF) levels correlate with tumor VEGF and p53 overexpression in endocrine positive primary breast cancer / F. Iovino [et al.] // Cancer Invest. –2008. – Vol. 26, № 3. – P. 250-255.
30. Suppression of breast cancer metastasis through the inhibition of VEGF-mediated tumor angiogenesis / Jun Zhang [et al.] // Cancer Ther. –2007. – Vol. 5. – P. 273-286.
31. The determination of VEGF and MVD, among patients with primary breast cancer / A. Thielemann [et al.] // Pathol. Oncol. Res. – 2008. – Vol. 14, № 2. – P. 137-144.
32. The Pyruvate Kinase Isoenzyme Tumor M2 (TuM2-PK) as a Tumor Marker for Renal Carcinoma / Oremek G.M. [et al.] // Anticancer Res. – Vol. 19. – P. 2599-2602.
33. The Tumor Marker M2-PK: An Application in the Diagnosis of Gastrointestinal Cancer / Schulze G. [et al.] // Abstract at the 10th International Hamburg Symposium on Tumor Markers. 5-7th December, 1999.
34. Tu M2-PK — новый опухолеассоциированный маркер рака почки / Н.С. Сергеева [и др.] //Клин. лаб. диагностика. – 2005. – №9. – С. 17-18.
35. Tumor M2-PK and Related Enzymes in the Metabolic Shift of Tumor Cells / Grimm H. [et al.] // Abstract at the 10th International Hamburg Symposium on Tumor Markers. 5-7th December,1999.
36. Tumor M2-PK: A Promising Tumor Marker in the Diagnosis of Gastrointestinal Cancer / Hardt P.D. [et al.] // Abstract al the 10th International Hamburg Symposium on Tumor Markers. – 5-7th December, 1999.
37. Tumor M2-PK: A Promising Tumor Marker in the Diagnosis of Gastrointestinal Cancer / Hardt P.D. [et al.] // Abstract at Digestive Diseases Week,2000.
38. Tumor-specific VEGF-A and VEGFR2 in postmenopausal breast cancer patients with long-term follow-up.Implication of a link between VEGF pathway and tamoxifen response / L. Ryden [et al.] // Breast Cancer Res Treat. – 2005. – Vol. 89, № 2. – P. 135-143.
39. Vascular endothelial growth factor A (VEGF A) as individual prognostic factor in invasive breast carcinoma / A.M. Cimpean [et al.] // Rom. J. Morphol. Embryol. – 2008. – Vol. 49, № 3. – Р. 303-308.
40. VEGF (165) requires extracellular matrix components to inducemitogenic effects and migratory response in breast cancer cells / T. Miralem [et al.] // Oncogene. – 2001. – Vol. 20, №39. – P. 5511-5524.
41. VEGF as a Marker for Outcome Among Advanced Breast Cancer Patients Receiving anti-VEGF Therapy with Bevacizumab and Vinorelbine Chemotherapy / Harold J.B. [et al.] // Clin. Cancer Res. – 2008. – Vol. 14. – P. 1078.
Данная статья взята из журнала «Медицинские новости», № 5-6, 2010.
источник
Морфологическая диагностика рака молочной железы — ангиогенез, плотность микрососудов, рецепторы экстрогена
Благодаря исследованиям последних 25 лет создана стройная теория опухолевого ангиогенеза.
Зависимость роста опухоли от развития сосудистой сети в ней на сегодня установленный факт.
Ангиогенез необходим для снабжения опухоли кислородом, питательными веществами, факторами роста, гормонами, ферментами и гемостатическими факторами, регулирующими процессы коагуляции и активность фибринолитической системы.
Показано, что динамика роста новообразований и их потенция к диссеминации зависит от степени развития и количества кровеносных сосудов. Выделены в химически чистом виде факторы ангиогенеза новообразований, продуцируемые клетками опухоли и клетками фонового воспалительного инфильтрата. Также синтезированы ингибиторы ангиогенеза, действие которых через редукцию капиллярной сети опухоли приводит к ее регрессу.
В условиях отсутствия достаточного кровоснабжения опухоль получает кислород и питательные вещества путем диффузи и и обычно не вырастает более 1-2 мм в диаметре. В бессосудистых опухолях темпы клеточного роста равны темпам их гибели, поэтому новообразование не растет до тех пор, пока в ней не начнется рост кровеносных сосудов из близлежащих капилляров.
Этот процесс принято называть ангиогенезом. Начало ангиогенеза ведет к формированию новой сети капилляров. Новообразованные капилляры в опухоли отличаются своим строением. Они имеют фрагментированную базальную мембрану, что создает условия для легкого проникновения опухолевых клеток в кровяное русло.
Доказано, что не только опухолевые клетки, но и макрофаги, лимфоциты, тучные клетки передают сигналы о необходимости начала ангиогенеза путем секреции ростовых факторов.
Ангиогенез — сложный динамический процесс, который регулируется рядом проангиогенных и антиангиогенных факторов. Ангиогенное переключение характеризуется дисбалансом между проангиогенными и антиангиогенными факторами и ведет к стимуляции образования кровеносных сосудов.
Повышение васкуляризации опухоли и экспрессия опухолью проангиогенных факторов ассоциируется с распространенной стадией опухоли и неблагоприятным прогнозом многих злокачественных новообразований.
Формирование новых сосудов происходит из уже существующих путем пролиферации, миграции, инвазии эндотелиальных клеток и формирования из них тубулярных структур.
Ангиогенные факторы выявляют в сыворотке крови и в моче больных онкологического профиля. Выраженное ангиогенное действие оказывают фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), основной и кислый фактор роста фибробластов (FGF), инсулиноподобный фактор роста I, фактор роста гепатоцитов (HGF), ангиопоэтин, плацентарный фактор роста (PGF), связываемый гепарином эпидермальный фактор роста (EGF), фактор роста тромбоцитов, трансформирующий фактор роста в (TGF-в).
Наиболее изучены факторы семейства VEGF, к которому относят 6 гликопротеинов: VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D, VEGF-E, фактор роста плаценты (PIGF)-1 и 2. VEGF-A идентифицировали как фактор, индуцирующий проницаемость сосудов. VEGF-A является гомодимерным гликопротеином с молекулярной массой 45 кДа.
Выявлены 4 изоформы, каждый мономер которых состоит из 121, 165, 189, 206 а.о. VEGF-A121 свободно сскретируется, в то время как наиболее крупные изоформы (VEGF-A145, VEGF-A206) депонируются во внеклеточном матриксе. Для их активации необходимо расщепление протеазами.
Наиболее распространенная изоформа — VEGF-A165, представленный в растворимой и связанной формах. В ряде солидных опухолей отмечают его гиперэкпрессию. Доказано, что структура экспрессии опре деленных изоформ VEGF тканеспецифична. VEGF-A играет важную роль в развитии эмбриона, участвуя в формировании васкулогенеза и сердечно-сосудистой системы.
В постнатальный период имеет большое значение при заживлении ран, овуляции, менструации, поддержании уровня артериального давления, беременности. Повышая ангиогенез, VEGF-A принимает участие в формировании патологических состояний при артрите, псориазе, диабетической ретинопатии. VEGF-C и VEGF-D принимают участие в эмбриональном и постнатальном лимфоангиогенезе. Их значение в ангиогенезе опухоли не установлено. VEGF-E не относится к непосредственному гомологу VEGF, а является вирусным протеином, который кодируется парапокевирусом Orf.
Лиганды VEGF осуществляют ангиогенные эффекты посредством нескольких рецепторов/Активация рецепторов VEGF запускает процесс передачи множества сигналов, регулирующих выживание эндотелиальных клеток, их миграцию, инвазию, пролиферацию и дифференцировку, а также мобилизацию клеток — предшественниц эндотелиальных клеток из костного мозга в кровяное русло.
VEGF повышает проницаемость стенок сосудов, что приводит к отложению белков в интерстилиальной ткани и способствует ангиогенезу. VEGF также индуцирует экспрессию генов, связанных с обеспечением процесса свертывания крови и фибринолиза.
Два рецептора первоначально определяли на эндотелиальных клетках, которые характеризуются как специфические рецепторы тирозинкипазы VEGF-1, VEGF-2.
Доказано, что рецепторы экпрессирутотся на гемопоэтических клетках разных клеточных поколений у взрослых. Эти рецепторы состоят из 7 внеклеточных иммуноглобулиновых областей, единичного трансмембранного домена и домена тирозинкиназы. Недавно открыли еще один рецептор тирозинкиназы VEGF-3, принимающий участие в лимфоангиогенезе.
Все изоформы VEGF-A связываются с рецепторами VEGF-1 и VEGF-2, в то время как плацентарный фактор роста (PIGF)-1 и PIGF-2, VEGF-B связываются только с рецептором VEGF-1, VEGF-E — с рецептором VEGF-2, VEGF-C и VEGF-D — с рецепторами VEGF-2 и VEGF-3.
Гиперэкспрессия VEGF ассоциируется с опухолевой прогрессией и неблагоприятным клиническим исходом при многих карциномах, в том числе рак молочной железы (РМЖ).
VEGF обладает разнообразной биологической активностью посредством стимуляции соответствующих рецепторов, расположенных на эндотелиальных клетках.
Во-первых, он является одним из ключевых индукторов сосудистой проницаемости, которая в 50 тыс. раз мощнее гистамина. VEGF участвует в образовании выпота в брюшной и плевральных полостях при канцероматозе плевры и брюшины.
Точный механизм повышения проницаемости сосудов не определен. Одни исследователи считают, что проникновение макромолекул происходит через эндотелий посредством трансэндотелиальных каналов клеток, вовлекающих вези коваскулярные органеллы, индуцированные VEGF.
Другие считают, что VEGF индуцирует фенестрацию эндотелия, что приводит к формированию дополнительного трансклеточного пути, Есть мнение, что VEGF стимулирует путь внутри эндотелиальных клеток путем открытия синапсов между прилегающими эндотелиальными клетками.
Во-вторых, VEGF приводит к изменению морфологии эндотелиальных клеток, стимулирует их миграцию и рост. Он повышает экспрессию разнообразных генов эндотелиоцитов, включает прокоагулянтный тканевой фактор, фибринолитические белки, металлопротеазы матрикса, интегрины и митогены. VEGF является митогеном эндотелиальных клеток. Пролиферация эндотелия происходит с вовлечением VEGF-2, активации внеклеточных киназ Erkl/2 и JN K/SAPK.
В-третьих, VEGF угнетает апоптоз путем активации PI3K-Akt пути, антиапоптотических белков и тем самым способствует повышению выживаемости клеток.
В-четвертых, VEGF индуцирует ряд ферментов и белков, участвующих в процессе деградации базальной мембраны. Это способствует миграции эндотелиальных клеток.
VEGF также играет важную роль в эмбриональном кроветворении и васкулогенезе. Костный мозг содержит многочисленные чувствительные к VEGF клетки, среди которых эндотелиальиые клетки, стволовые клетки гемопоэза, остеобласты и остеокласты.
Роль клеток — предшественников эндотелиоцитов в васкуляризации опухоли окончательно не установлена. Однако известно, что клетки — предшественники эндотелиоцитов привлекаются в места ангиогенеза опухоли с помощью VEGF.
В настоящее время существуют коммерческие антитела щя определения различных рецепторов VEGF, а также разработаны иммуногистохимические методы как на замороженных срезах, так и на парафиновых.
Учение об апгиогенезе в опухолях практически применяют в онкоморфологии. По степени развития кровеносных сосудов в резецированной опухоли оказалось возможным определить риск развития рецидива и метастазов.
Следует отметить, что ангиогенез играет важную роль в активации дремлющих микрометастазов. Колонии опухолевых клеток, циркулируя в кровяном русле, попадают в органы и длительное время могут находиться в латентном состоянии.
Многие такие микроскопические скопления метастатических клеток погибают путем апоптоза. Однако после активации ангиогенеза происходит васкуляризация микрометастазов, которые начинают быстро расти.
Учитывая важное значение ангиогенеза для развития опухолевого процесса, подавление его путем блокады VEGF довольно перспективный метод лечения. Понимание системы VEGF рецептор — лиганд и ее биологии обусловило разработку различных терапевтических подходов, специфически нацеленных на эту систему. Данный подход к лечению является новым и чрезвычайно важным методом терапевтического вмешательства в онкологии.
S. Brem и соавторы были первыми, предположившими, что количество микрососудов в опухоли может коррелировать с гистологическим вариантом рака и его агрессивностью. A. Srivastova и соавторы получили подтверждение этому, изучая количество кровеносных сосудов в 20 случаях меланомы кожи.
Тканевые срезы опухоли окрашивали специальными красителями, выявляющими сосуды, и визуально изучали их с помощью микроскопа. Затем считали плотность сосудов в опухоли. В 10 случаях меланомы с развитием метастазов в дальнейшем плотность сосудов в два раза выше по сравнению с клинически благоприятно протекающими случаями.
В 90-х годах прошлого столетия проведен ряд исследований по изучению микрососудов РМЖ. Доказано, что их высокий удельный вес отмечают в опухолях с агрессивным течением. Удельный вес (индекс) микрососудов в РМЖ — это количество микрососудов в поле зрения площадью 0,75 мм2.
Для выявления сосудов не существует идеального маркера. Чаще изучают эндотелиальные клетки сосудов, используя антитела к VIIT фактору свертываемости крови (фактор Виллебранда), CD31 и CD34 (фото 94).
Антитела к VIII фактору свертываемости крови (фактор Виллебранда) не выявляют все сосуды. Более чувствитеюн CD31, но это антитело окрашивает плазматические клетки, поэтому в опухолях с воспалительной инфильтрацией его использовать нецелесообразно. CD34 — более информативный для выявления кровеносных и лимфатических сосудов, таккак окрашивает эндотелиальные клетки всех сосудов.
Этот маркер основной во многих патологоанатомических лабораториях. Его недостаток — выявление перевезикулярных стромальных элементов.
Учитывая гетерогенность опухоли, в начале исследования необходимо отобрать участки с наиболее выраженным ангиогенезом. Для этого нужно просмотреть большое количество тонких срезов множественных участков опухоли, окрашенных гематоксилин-эозином.
N. Weidner и соавторы изучали плотность сосудов с помощью иммуногистохимического метода окрашивания эндотелия, используя антитела к VIII фактору свертываемости крови (фактор Виллебранда). При этом участки склероза, некроза, ткани нормального строения в исследовании не учитывали, а для анализа отбирали участки опухоли, содержащие наибольшее количество сосудов.
Эти участки могут быть в глубине, но чаще их определяли по краю опухоли. Любую группу или цепочку позитивно окрашенных клеток, не относящихся к опухоли и строме, рассматривали в качестве микрососуда.
Результатом считали самый высокий показатель плотности микрососудов после просмотра 200 полей зрения при увеличении 20×10 окуляр, площадь поля зрения микроскопа — 0,74 мм2. Среднее арифметическое не вычисляли. В агрессивных типах рака молочной железы определялии индекс микрососудов 101 и выше, в опухолях с благоприятным клиническим течением — в среднем 45 (р=0,003).
Таким образом в агрессивных типах РМЖ плотность микрососудов выше на 33%. У всех пациенток с РМЖ с индексом микрососудов 100 и более выявляли метастазы в течение 33 мес, в то время как в группе больных раком молочной железы с индексом микрососудов менее 33 только у 5%.
Риск метастазирования возрастает на 100% для пациентов с РМЖ с индексом микрососудов более 100. Показатель плотности микрососудов является важным прогностическим фактором общей и безрецидивной выживаемости пациентов.
Некоторые исследователи считают, что в случаях рака с высокой внутриопухолевой плотностью сосудов более эффективна внутриартериальная полихимиотерапия и лучевая терапия.
Во многих патологоанатомических лабораториях применяют подсчет плотности микрососудов в опухолях, однако данная методика, как и подсчет митозов, требует навыков и поэтому результаты различных лабораторий не всегда сопоставимы. М.К. Brawеrеt и соавторы попытались автоматизировать процесс подсчета сосудов. По его мнению автоматизированный подсчет дает более объективные данные, тесно коррелирующие с общей выживаемостью пациентов (р
План лечения составляют с учётом стадии опухолевого процесса, морфологической структуры опухоли, возраста больной, сопутствующих заболеваний, общего состояния пациентки. Применяют следующие методы лечения: хирургический, комбинированный (сочетание операции с лучевой или лекарственной терапией) и ком.
По данным многочисленных публикаций, этиология и патогенез РМЖ сложны и определяются сочетанием многих факторов. Гормональная регуляция функции молочных желез значительно сложнее, чем эндометрия. Помимо эстрогенов и прогесторона, развитие молочных желез в пубертатном периоде, их функция во время бер.
источник