Статистика рака молочной железы довольно пугающая. Распространенность патологии высока практически во всех развитых странах. Максимальные значения заболеваемости зарегистрированы в Австралии, Швейцарии, минимальные – в Китае и Японии, Россия занимает промежуточное положение.
Заболеваемость на 100 000 чел
Доля рака молочных желез в общей структуре злокачественных заболеваний:
Ежегодно в мире регистрируют примерно 1 250 000 новых случаев рака груди, из них 54 000 в России. Заболеваемость раком молочных желез в большинстве стран растет, это связано с различными факторами. В первую очередь, следует отметить улучшение методов диагностики, в частности маммографического скрининга, который позволяет выявить новообразование на ранних стадиях, до появления первых симптомов. Многие специалисты рекомендуют проводить маммографию и самообследование груди в профилактических целях с 20 лет и делать ее 1 раз в 3 года, после 40 рекомендуется проходить процедуру 1 раз в год.
Согласно статистике, у 1 из 8 женщин в течение жизни будет диагностирован рак молочных желез, но заболевание может появиться и у мужчин. По данным многих авторов, соотношение мужчин и женщин в структуре заболеваемости составляет 1:100. Риск возникновения патологи увеличивается с возрастом, большая часть пациентов (77%) старше 50 лет, на долю молодых девушек приходится 0,3%.
Вероятность развития рака молочных желез по возрастам:
Показатель смертности за последние годы стабилизировался, в некоторых странах наблюдается снижение.
Показатели летальности от рака молочных желез на 100 000 населения
Статистика рака молочной железы в России показывает рост показателей заболеваемости и смертности.
Абсолютное число зарегистрированных больных с диагнозом рак молочной железы в 2004-2014 году по данным ВОЗ:
Показатели заболеваемости и их прирост за 2004-2014 года в России:
заболеваемость на 100 000
Среднегодовой темп прироста в %
Абсолютное число умерших больных от рака молочной железы в России за 2004-2014 года:
Динамика показателя летальности за 2004-2014 года от рака молочной железы в России:
Среднегодовой темп прироста в %
Точных причин развития рака молочных желез никто не знает, но выделяют ряд предрасполагающих факторов, которые повышают риск развития патологии. Следует отметить, что это гормонозависимая опухоль, поэтому она часто возникает на фоне гормональной недостаточности и внешней стимуляции эндокринных желез (прием гормональных лекарственных средств). Ученые выявили, что если в крови пациента снизить концентрацию эстрадиола на 17%, можно снизить вероятность развития рака в 4-5 раз. В отношении гормонозаместительной терапии имеются противоречивые данные, ученые полагают, что длительный прием пероральных контрацептивов (более 8 лет) увеличивает риск на 35%, но после отмены медикаментов отрицательное влияние исчезает, кумулятивный эффект незначителен.
Большую роль играют беременность, роды, время наступления менархе (первых месячных) и климакса. Раннее менархе (до 13 лет) увеличивает риск формирования опухоли в 2 раза. Поздний климакс (после 54 лет), в свою очередь, также приводит к росту заболеваемости в 4 раза. Роды и беременность оказывают положительное влияние и уменьшают вероятность развития рака на 50%, и чем больше беременностей, тем ниже показатель.
Также доказано, что ожирение – серьезная проблема, которая может привести к появлению различных заболеваний, в том числе вызвать рак молочных желез. Относительные риски появления патологии составляют 37 единиц, в большей степени это обусловлено злоупотреблением жирной пищей, так как увеличение концентрации жиров приводит к росту количества эстрадиола в крови и формированию гормонального дисбаланса. Следует учитывать и отягощенный семейный анамнез, примерно у 25% пациентов есть случаи рака молочных желез у близких родственников.
Продолжительность жизни при раке молочной железы и выбор методов лечения напрямую зависят от вида опухоли, а точнее от ее гистоморфологической структуры:
Протоковая карцинома: часто встречается, не агрессивная, эту форму можно выявить на ранних стадиях при помощи маммографии. Внешне она никак себя не проявляет, в 25-50% случаев дает рецидив через 15-25 лет после лечения;
Дольковая карцинома: злокачественные клетки расположены в пределах долек железы, встречается в 5-25% случаев, чаще всего развивается в возрасте 45-47 лет и поражает одновременно обе груди. Выявляется совершенно случайно во время медицинских осмотров, в 25% случаев дает рецидив через 25 лет;
Инфильтрирующая протоковая карцинома: регистрируется у 80% пациентов, характеризуется поражением окружающих тканей и выходом за пределы железы. Особенность опухоли – овальная форма новообразования с неровными краями, она спаяна с кожей. Очень часто эта форма рака дает метастазы, как в регионарные ткани, так и в отдаленные;
Инфильтрирующая лобулярная карцинома: встречается в 5% случаев в возрасте 45-56 лет, очень редко диагностируется при маммографии;
Медуллярная карцинома: 3-10 % случаев, характеризуется четкими границами, редко прорастает в окружающие ткани;
Рак с признаками воспаления: развивается у 20% пациенток в молодом возрасте или после 50 лет, часто маскируется под другую патологию, это агрессивный вид опухоли, продолжительность жизни больных не более 3 лет.
Усовершенствованные методы диагностики и лечения рака молочных желез привели к росту показателей выживаемости за последние 20 лет. По данным США, более 95% пациентов проживают 5 и более лет. Статистика рака молочных желез показывает, что показатель пятилетней выживаемости в мире составляет 89%, десятилетней – 82%, пятнадцатилетней – 77%. Такие высокие значения показателей связаны со своевременной специализированной помощью, но если лечение не проводить, то показатель пятилетней выживаемости не превышает 15%.
На прогнозы выживаемости оказывают прямое влияние следующие факторы:
Количество пораженных регионарных лимфатических узлов: если метастазы рака в лимфоузлах не обнаружены, то прогнозы довольно благоприятны. В противном случае, десятилетняя выживаемость составляет не больше 25%. Если в патологический процесс вовлечены 3 узла – показатель равен 35%, если 4 и больше – 15% и ниже;
Размер новообразования: чем больше опухоль, тем она агрессивнее;
Степень распространения процесса;
Выделяют 4 стадии развития рака молочных желез. Благоприятные прогнозы наблюдаются на начальных этапах патологии, когда опухоль небольшая по размерам и не агрессивна. Но в это время рак обнаруживают крайне редко, в большинстве случаев совершенно случайно на медицинских осмотрах, так как новообразование груди не вызывает появления негативных симптомов. Наиболее тяжелые случаи — это 3 и 4 стадии болезни. В эти периоды пациенты испытывают сильные болевые ощущения и другие неблагоприятные клинические признаки, которые значительно ухудшают качество жизни. Лечение также приносит дополнительные страдания, поэтому многие больные от него отказываются.
Стадии рака молочных желез:
1 стадия характеризуется малыми размерами новообразования (менее 2 см), пятилетняя выживаемость составляет 70-95%, десятилетняя — 80%;
2 стадия: размеры увеличиваются до 5 см, возможно распространение опухоли на соседние лимфоузлы, 5-летняя выживаемость равна 50-80%, 10-летняя – 40-60%;
3 стадия: опухоль резко увеличивается в размере, поражает окружающие ткани и лимфоузлы, пятилетняя выживаемость не больше 50%, десятилетняя – до 30%;
4 стадия: произвольные размеры новообразования, большое количество метастазов, 5-летняя выживаемость не более 10%, 10-летняя до 5%.
Удельный вес пациентов в зависимости от стадии патологии в России в % за 2004-2014 годы:
Хотя в целом наблюдается положительная тенденция и уменьшение количества больных, выявленных на заключительных стадиях, процент пациентов на последних этапах довольно высок, поэтому показатели смертности остаются на прежнем высоком уровне.
Летальность на первом году после установления точного диагноза рака молочной железы в России за 2004-2014 годы:
В наше время злокачественные новообразования лечат разными методами. Согласно статистике рака молочной железы в России, 34,7% пациентам в 2014 году была проведена радикальная операция и в 65,3% были использованы комплексные методы терапии (хирургические вмешательства и химиолучевое воздействие). При использовании только хирургических методов лечения пятилетняя выживаемость составляет 85%, десятилетняя -73%, при комбинированной (только химиолучевое воздействие) терапии показатели немного отличаются и составляют 83% и 67%, при комплексном подходе 87% и 69% соответственно.
В большинстве случаев пациентам проводят полную резекцию молочных желез, при этом пятилетняя выживаемость достигает 97%. Но в последнее время все чаще проводят органосохраняющие операции, позволяющие улучшить качество жизни пациенток и сохранить семейное положение, доля таких вмешательств составляет 10-15%, но ежегодно растет.
Возможность проведения подобных операций возрастает после проведения адекватной химиотерапии, при небольших размерах опухоли и на начальных этапах развития рака. По данным некоторых ученых, химическое воздействие на новообразование в 90% случаев ведет к уменьшению его размеров, что позволяет провести квадрантэктомию или лампэктомию, а не полное удаление тканей железы. При этом местные рецидивы после органосохраняющих операций наблюдались в 6-8%, а после радикальных – в 22%.
Специалисты считают, что частота рецидивов зависит не столько от объемов операции, сколько от первоначальных размеров рака молочной железы, если она равна 5 см и более, то рецидивы развиваются в 5-6 раз чаще. Прогнозы выживаемости при этом значительно сокращаются и составляют 1-2 года. Но продолжительность жизни пациента зависит от многих факторов: методов лечения, локализации рецидива, наличия метастазов, общего состояния, возраста и т.п.
Рак молочной железы довольно часто встречается у женщин репродуктивного возраста (32-38 лет), поэтому риск возникновения опухоли в период беременности высокий. По данным статистики, патология развивается в 1 случае на 3000 беременностей, это соответствует 3% среди всех пациентов с этим диагнозом.
Формирование рака молочной железы во время беременности приводит к некоторым трудностям в диагностике и лечении. Именно поэтому эта проблема привлекает к себе всеобщее внимание, ведь этот период связан с резким гормональным всплеском, и, к сожалению, не всегда организм может к нему адаптироваться, поэтому и развиваются различные заболевания. Но при беременности происходят многочисленные изменения в строении тела, поэтому рак молочных желез практически невозможно выявить на ранних этапах. Как правило, опухоль регистрируется на 15-25 неделе.
На момент постановки диагноза рак молочных желез размеры новообразования достигают 6-12 см, в 72-80% диагностируются распространенные формы рака, в 20% регистрируются отдаленные метастазы.
Вероятность формирования опухоли в период беременности зависит от нескольких факторов:
Беременность и роды после 30 лет увеличивают риск развития рака в 2-3 раза, после 40 лет – в 4-5 раз;
Многочисленные роды снижают риски появления опухоли, но не ликвидируют их полностью;
Генные аномалии совместно с периодом беременности увеличивают риск опухоли в 3-4 раза;
Отсутствие грудного вскармливания повышает риски в 2 раза;
Продолжительная и повторяющая лактация снижает вероятность в 3-4 раза.
Выбор метода лечения беременной подбирается строго индивидуально. Если пациентка на ранних сроках отказывается от терапии и хочет сохранить плод, то все процедуры откладывают до родов. Как правило, прогнозы от такого выбора крайне неблагоприятны.
Если рак молочной железы выявляется в 1 триместре (в 10-15 % случаев), то рекомендуется прерывание беременности и проведение полного комплекса терапевтических мероприятий. Диагностирование опухоли во 2 триместре происходит чаще всего (65-70%), на этом этапе возможно сохранение беременности: таким пациенткам проводят радикальные операции и химиотерапию после 14 недели, более раннее начало химического воздействия приводит к увеличению риска формирования уродств и аномалий плода на 20-40%. Регистрация новообразования в 3 триместре подразумевает проведение полного комплекса процедур после родоразрешения на 36 неделе.
источник
На протяжении десятилетий показатели заболевания раком молочной железы в богатых странах росли быстрее, чем в бедных странах. Ученые начинают лучше понимать причины этого, но некоторые вопросы остаются без ответа. Репортаж Патрика Эдамса (Patrick Adams).
Бюллетень Всемирной организации здравоохранения 2013;91:626-627. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.13.020913
Почти 40 лет назад бывшая первая леди Соединенных Штатов Америки (США) Бетти Форд (Betty Ford) объявила миру, что у неё поставлен диагноз рака молочной железы и что для устранения опухоли ей будет сделана операция радикальной мастэктомии. Это смелое решение Betty Ford объявить о своем диагнозе разрушило стену молчания вокруг этой болезни и подтолкнуло миллионы женщин пройти скрининг. В результате этого темпы выявления рака молочной железы в США резко возросли. Исследователи назвали это «эффектом Бетти Форд».
Но с другой стороны рост показателей рака молочной железы, который отмечается в США и других богатых странах на протяжении трех последних десятилетий, невозможно объяснить лишь большей информированностью и расширением масштабов скрининга. И хотя было доказано, что мутации генов BRCA1 и BRCA2 резко усиливают опасность заболевания раком молочной железы в течение жизни женщины, менее 10% случаев заболевания, как считается, обнаруживается у женщин с такими наследственными мутациями.
Еще не выяснено, существуют ли другие формы наследственного рака молочной железы. В большинстве случаев раком молочной железы заболевают женщины, у которых нет известных унаследованных факторов риска, что заставляет ученых задуматься над тем, каковы другие причины этого заболевания.
Что в образе жизни женщин в развитых странах настолько увеличивает вероятность развития у них этой болезни по сравнению с женщинами в отдельных частях Юго-Восточной Азии и Африки, где частотность заболевания, как правило, в пять раз ниже?
Можно ли объяснить эту разницу, отчасти, низкими показателями выявления рака молочной железы в бедных странах, где реальное бремя может быть значительно больше того, о котором говорят имеющиеся данные?
«Дело не в том, что у некоторых групп людей есть генетический иммунитет против этой болезни, — говорит эпидемиолог и специалист по раку из Оксфордского университета д-р Тим Кей (Тim Кеу), — поскольку мы знаем, что когда люди из бедных стран переезжают в богатые, то через одно или два поколения у них будут те же показатели, что и у жителей западных стран. Дело в образе жизни».
По словам Кеу, это явно связано с избыточным весом и потреблением алкоголя. «В крови женщин с избыточным весом более высокое содержание эстрогена (гормон), поскольку жировые клетки вырабатывают эстроген», который стимулирует рост большинства видов раковых опухолей молочной железы. Алкоголь также ассоциируется с повышенным уровнем гормонов в крови, что вполне может быть тем механизмом, из-за которого повышается риск рака молочной железы у женщин. Несколько недавних исследований показывают, что физическая активность может сокращать риск, поскольку она помогает контролировать вес и приводит в действие дополнительные механизмы.
Что касается образа жизни, то деторождение может сказать больше всего о глобальной вариативности риска рака молочной железы. «В некоторых частях Африки показатели низки, поскольку женщины начинают рожать в раннем возрасте, у них бывает несколько детей, и они их кормят грудью в течение долгого времени», — говорит Кеу. «Более низкие показатели могут объясняться частично структурными изменениями тканей груди и сокращением числа стволовых клеток», — говорит он. Но также вероятно, что в результате деторождения у женщин сокращается риск из-за меньшего воздействия эстрогена».
«Чем больше у женщины в жизни будет менструальных циклов, тем больше у нее опасность рака молочной железы», — говорит д-р Филипп Ландриган (Philip Landrigan), педиатр и эпидемиолог в Медицинском центре Mount Sinai в Нью-Йорке и один из ведущих экспертов по воздействию вредных экологических факторов. «Каждый раз, когда женщина беременеет, она пропускает девять или десять циклов. А поскольку мы знаем, что у тех женщин, у которых раньше наступает созревание, циклов будет больше, мы очень обеспокоены тем обстоятельством, что созревание у девочек наступает на один-два года раньше, чем поколение назад».
Это, как поясняет д-р Ландриган, может частично объясняться диетой. Как показывают исследования, девочки, которые имеют избыточный вес или страдают ожирением, как правило, раньше вступают в возраст половой зрелости.
Доказано также, что факторами риска в отношении рака молочной железы является заместительная гормональная терапия и оральные контрацептивы, которые являются источниками эстрогена.
Ландриган и другие ученые особенно обеспокоены химическими веществами, которые называются соединениями, разрушающими эндокринную систему (EDCs). Эти соединения встречаются во многих продуктах, начиная от дезодорантов, солнцезащитных кремов, косметики и упаковки продуктов питания до пестицидов и стоматологического оборудования. Доказано, что ЕDCs имитируют, изменяют и даже блокируют воздействие эстрогена, который, в частности, регулирует последовательность и сроки развития груди.
По вопросу о воздействии EDCs на здоровье людей уже давно ведутся споры, которые начались после того, как стали очевидны катастрофические экологические последствия применения ДДТ 50 лет назад, и этот пестицид был запрещен во многих странах. Но по воздействию ДДТ на риск рака молочной железы в эпидемиологических данных нет единообразия.
«В этом состоит одна из сложных задач в более широкой области определения карциногенов», — говорит д-р Kurt Straif, эпидемиолог Международного агентства по изучению рака (МАИР) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), под руководством которого выходит большая серия монографий по оценке карциногенных рисков для людей, являющаяся самым полным каталогом в мире в этой области.
«Как правило, самым надежным доказательством того, что некое вещество вызывает рак у людей, являются эпидемиологические исследования, подтверждающие причинно-следственную связь между воздействием на людей и появлением у них рака. Учитывая, что у некоторых видов рака продолжительный латентный период, вполне вероятно, что в первые 20 лет после первого воздействия не будет каких-либо данных об усилении риска заболевания раком». И действительно, это важное ограничение учитывается в большинстве из порядка 30 исследований ДДТ и риска рака молочной железы, будь то контрольные сравнения образцов иссечённой ткани, ретроспективные исследования с продолжительностью отслеживания менее 14 лет или ретроспективные исследования с серологическим исследованием женщин среднего возраста или старше.
В 2007 году д-р Барбара Кон (Barbara Cohn ) и ее коллеги по проекту Исследования здоровья и развития детей Института общественного здравоохранения опубликовали результаты исследования с использованием данных анализа крови у молодых женщин в период с 1959 по 1967 годы, на которые пришелся пик использования ДДТ в США. Исследование показало, что воздействие ДДТ в детстве и раннем подростковом возрасте ассоциируется с 5-кратным увеличением риска развития рака молочной железы до исполнения 50 лет.
«Это действительно важно», — говорит Ландриган, в результате работы которого по влиянию свинца на здоровье детей в США была создана научная основа для запрета на федеральном уровне свинцовых красок в 1970 е годы и прекращение, в конечном итоге, использования свинцовых присадок в бензине. «Это эпохальный труд. Как показывают ветеринарные токсикологические исследования, есть много различных химических веществ, которые повышают риск возникновения рака молочной железы у животных. Но в этом случае впервые реально хорошо продемонстрировано влияние этого на людей».
Группа экспертов ВОЗ ознакомилась с рядом исследований, в том числе с исследованием д-ра Кон и ее коллег, и в своем докладе 2011 года, озаглавленном «ДДТ при опрыскивании помещений: влияние на здоровье людей», пришла к выводу о том, что применение ДДТ «как правило, не ассоциируется с раком молочной железы». В этом докладе также отмечалось, что «есть ряд позитивных исследований, но они перевешиваются подавляющим числом негативных исследований».
Ни одно из этих исследований не проводилось в эндемичных по малярии частях Африки к югу от Сахары и в Азии, где распыление ДДТ широко практикуется для уничтожения комаров-переносчиков.
«Есть больше доказательств того, что фактором появления рака молочной железы является сменная работа, связанная с нарушением суточного режима, а не химические вещества»,— говорит д-р Стрэйф из МАИР.
Сменная работа, связанная с нарушением нормальной периодичности сна, в настоящее время классифицируется как «карциноген МАИР 2А», — уточняет он, то есть это, возможно, является карциногеном для людей.
В пользу этого заявления говорят и те исследования, которые были недавно опубликованы и дополнительно подтверждают причинно-следственную ассоциацию. По его словам: «Учитывая широкое распространение сменной работы в современных обществах, она может быть важным фактором риска на демографическом уровне».
По словам д-ра Кей из Оксфордского университета: «Такие химические вещества, как ДДТ, возможно, играют важную роль, но это не установлено. Нужны дополнительные исследования. Если женщины хотят сократить опасность для себя,то им важно, в первую очередь, контролировать такие вещи, как вес и потребление алкоголя».
Тем не менее Фонд борьбы с раком молочной железы и другие активисты призывают проявлять осторожность при регламентировании применения химических веществ в США и заявляют о том, что недостаточно средств выделяется на исследования путей профилактики рака молочной железы.
«Большая часть средств идет на поиск лекарства», — говорит Джанет Грей (Janet Gray), ведущий автор изданий 2008 и 2010 годов всеобъемлющего доклада «State of the evidence», который был опубликован просветительской группой, которая называется Фонд борьбы с раком молочной железы и находится в Сан-Франциско.
«Я хочу найти лекарство, но я предпочла бы предотвратить болезнь в тех случаях, когда это возможно» — говорит Грей и добавляет: «Абсолютно необходимо, чтобы в ключе общественного здравоохранения мы задумались над связями между воздействием находящихся в окружающей среде химических веществ и болезнью. Цель должна состоять в том, чтобы сократить такое воздействие и предотвратить развитие болезней».
источник
В сентябре Всемирная организация здравоохранения опубликовала новую шокирующую статистику по смертности от онкологических заболеваний. Теперь люди во всем мире чаще стали умирать от рака печени и кишечника
Онкология – известный бич современного общества. Традиционно основной урон рак наносит здоровью курильщиков, которые часто страдают злокачественными образованиями в легких. Этот вид рака занимает первое место в мире по летальному исходу. Однако в последние годы на первые места выходят другие виды заболевания – рак печени (второе место и 788 тысяч смертей в год) и рак толстой и прямой кишки, которые занимают третье место по количеству смертей в мире.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире ежегодно регистрируется более 500 тысяч случаев онкологических заболеваний толстой кишки (колоректальный рак). Наибольшая заболеваемость отмечается в США, Канаде, странах Западной Европы и России. Колоректальный рак занимает второе место в структуре женской онкологической заболеваемости, уступая лишь раку молочной железы, и третье место в структуре мужской заболеваемости после рака предстательной железы и легкого.
Почему возникли такие показатели, ведь еще 20 лет назад, по данным той же ВОЗ, онкология кишечника занимала 6-е место среди других онкологических причин летального исхода? А рак печени вообще считался довольно редким явлением.
Химикаты как часть диеты и дачного отдыха
Причин изменения ситуации может быть много. Но нельзя исключить, как считают экологи, влияния на здоровье людей массового распространения новых гербицидов – химикатов, убивающих сорняки на полях, например, глифосата, ударные дозы которого можно найти в любом продукте, содержащем трансгенную сою, выращенную в США или Южной Америке. Глифосат – основное действующее вещество гербицида Раундап и его аналогов. Это самый продаваемый и часто используемый гербицид в мире.
Современные ГМ-растения можно опрыскивать глифосатом гораздо больше, чем обычные. Именно для этого было модифицировано большинство трансгенных культур. В США и Евросоюзе после появления ГМО, устойчивых к Раундапу, в разы увеличили размер официально допустимой концентрации этого гербицида в сельскохозяйственных культурах пищевого назначения – в частности, в сое.
В Европейском Союзе и США этот показатель подняли в 130 раз — до 20 мг/кг. До этого эта цифра равнялась 0,15 мг/кг.
В России глифосат использует практически любой дачник, этот химикат продается у нас под марками Торнадо, Файтер, Тайфун, Напалм и десятком других. Его можно купить даже в электричке. Им опрыскивают не только участки, предназначенные для посадки культур или газона, но и сами растения – картофель, клубнику и многие другие.
Международное агентство по изучению рака в 2016 году официально заявило, что глифосат может вызывать рак у человека. Запрет на его продажу частным лицам был принят в Нидерландах, к 2021 году он будет полностью запрещен во Франции, Евросоюз несколько лет обсуждает возможность введения моратория на его использование во всех странах-членах.
Исследования, подтверждающие опасность и неконтролируемое распространение этого гербицида в организмах людей и окружающей среде, публиковались неоднократно. Например, в 2014 году этот глифосат был найден в 3-х из 10-ти образцов грудного молока женщин США. Количество глифосата в молоке оказалось в 760-1600 раз выше, чем допускается, например, таким нормативным актом, как Европейская директива о питьевой воде. Предельно допустимых концентраций глифосата в грудном молоке просто нет.
Необходимо выяснить, как глифосат может повлиять на детей и на здоровье взрослых, а лишь потом думать о продолжении использования ГМО, устойчивых к гербициду и самих гербицидов,
— заявили тогда инициаторы исследования — общественные организации Moms across America и Sustainable Pulse.
После этого независимые исследования влияния химиката на человека продолжились, и в 2018 году ожидается публикация результатов нового масштабного международного эксперимента.
Фото: www.globallookpress.com
Известный европейский экологист Анжелика Хилбек (Angelika Hilbeck), доктор биологических наук, старший научный сотрудник Института интегративной биологии, Цюрих, Швейцария, так прокомментировала данные американских организаций:
Если результаты этого исследования будут подтверждены в рамках полноценного научного эксперимента, то получится, что глифосат распространен повсеместно, так как он широко используется и является стойким. Новые данные свидетельствуют о том, что глифосат, возможно, накапливается в организме человека, а новорожденные получают значительную дозу этого синтетического химиката в качестве подарка на рождение, последствия чего неизвестны. Подобной безрассудности и безответственности не место в демократическом обществе, которое еще сохранило в памяти последствия химического загрязнения ДДТ.
Экологи опасаются, что с глифосатом повторится та же история, что и с ДДТ – инсектицидом, который отравил половину планеты. Производством ДДТ занималась компания Монсанто, которая вывела на рынок и Раундап.
ДДТ был полностью запрещен в СССР в 1970 году и до сих пор его остаточные концентрации находят в организмах людей и животных. Так, в 2012 году у 94 процентов рожениц из Симферопольского района Крыма, по данным Крымского государственного университета, было выявлено от 2 до 30 единиц ДДТ в плаценте, и абсолютно у всех женщин этот яд был обнаружен в грудном молоке.
Совсем недавно медики сделали еще одно основанное на длительных исследованиях предположение. Люди, которые были подвержены воздействию пестицидов (в эту группу веществ, в том числе, входят инсектициды и гербициды), могут столкнуться с повышенным риском развития рака печени. Такие данные были в 2017 году озвучены на ежегодной встрече Американской ассоциации по изучению рака в Вашингтоне. А этот вид рака, по мнению медиков, — один из самых тяжелых и практически неизлечим.
Другие возможные причины роста онкологии
Курение считается одним из основных факторов возникновения рака легких во всем мире. В 2015 году в мире от рака легких умерло 1,69 млн человек.
Но нельзя сбрасывать со счетов и загрязненный воздух. По данным Российского онкологического портала, загрязненная атмосфера также неблагоприятно воздействует на организм, вызывая формирование злокачественной опухоли легких и увеличение рисков ее возникновения на 5-10%.
При этом страшнее всего могут быть те загрязнения, которые человек не ощущает и не видит. К раку легких вполне может привести накопление в организме человека диоксинов. Веществ, которые возникают и при сжигании пластика и других несортированных твердых коммунальных и медицинских отходов на мусоросжигательных заводах (МСЗ).
За последние 30 лет в странах Европейского союза построены десятки мусоросжигательных заводов, состояние здоровья населения, проживающего в зоне влияния таких объектов, изучается не везде и не полностью. Но все же такие данные есть.
По данным Гринпис, согласно исследованиям, проведенным в Италии, специалисты предположили шестикратное увеличение вероятности смерти от рака легких у населения, проживающего в зоне действия МСЗ. Данные указывают и на возможную связь загрязнения выбросами таких заводов с раком печени.
При обследовании 14 млн человек, проживающих в пределах 7,5 км от МСЗ в Великобритании, выявлено увеличение смертности от онкологических заболеваний печени на 37%. В целом в европейских странах с самым большим количеством действующих МСЗ уровень онкозаболеваемости превысил показатель 500 на 100 тысяч населения еще в 2008 году. В России в 2014 году этот показатель составил 231 человек на 100 тысяч населения.
Однако в нашей стране есть и совсем не утешительная статистика, растет количество раковых опухолей у людей, проживающих рядом с МЗС. Так, по статистике государственной поликлиники №66 района Косино-Ухтомский, расположенного рядом с московским МСЗ-4, полученной по депутатскому запросу, количество онкологических заболеваний у взрослого населения за последние пять лет выросло в 5 раз – со 122 случаев в 2012 году до 471 случая в 2017 году.
В рекомендациях ВОЗ о профилактике онкологии сказано:
Загрязнение окружающей среды «отходами» деятельности человека, прежде всего, негативно отражается на здоровье самих людей. Это актуально в случае развития онкологических заболеваний. Канцерогенные вещества в почве, воде и воздухе провоцируют до 5% всех онкологических заболеваний в мире. То же касается канцерогенов в продуктах – например, в овощах, выращенных на загрязненной почве, вполне вероятно, обнаружится достаточное количество канцерогенных веществ, чтобы спровоцировать развитие какого-либо рака.
Но в качестве меры ВОЗ предлагает выращивать комнатные и садовые растения, очищающие воздух. Реальными же шагами, по мнению экологов, кроме продолжения борьбы с курением, могут стать, в частности, запреты на использование опасных веществ в сельском хозяйстве, а также на строительство и эксплуатацию мусоросжигательных заводов.
источник
1 ЛЕКЦИЯ УДК :005 Классификация опухолей молочной железы ВОЗ 2012 года Г.А. ФРАНК 1, 3, Н.В. ДАНИЛОВА 1, 3, Ю.Ю. АНДРЕЕВА 1, 3, Н.А. НЕФЕДОВА 2 1 ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России; 2 ГУНУ «Факультет фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова»; 3 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва WHO Classification of tumors of the breast, 2012 G.A. FRANK 1, 3, N.V. DANILOVA 1, 3, YU.YU. ANDREEVA 1, 3, N.A. NEFEDOVA 2 1 P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute, Ministry of Health of the Russian Federation; 2 Faculty of Fundamental Medicine, M.V. Lomonosov Moscow State Medicine; 3 Russian Medical Academy of Postgraduate Training, Mosсow В 2012 г. классификация опухолей молочной железы была переработана и значительно изменена. Основные изменения коснулись эпителиальных опухолей. Были выделены клинические типы рака молочной железы: воспалительная карцинома и билатеральная. Существенных поправок в классификацию мезенхимальных опухолей не внесено. В настоящей статье обсуждается новая классификация опухолей молочной железы ВОЗ 2012 г. с подробным описанием гистологических форм и иммуногистохимического профиля новообразований. Приведены отличия от предыдущего издания. Также подробно рассмотрены системы оценки лечебного патоморфоза. Ключевые слова: рак молочной железы, классификация, иммуногистохимия. The classification of tumors of the breast was revised and considerably modified in The main modifications were applied to epithelial tumors. The clinical types of breast cancer were identified. These were inflammatory and bilateral carcinomas. No substantial amendments were made in the classification of mesenchymal tumors. This paper discusses the new WHO classification of tumors of the breast, 2012, by describing the histological forms and immunohistochemical profile of neoplasms in detail. Its dissimilarities from the previous edition are given. The systems for evaluating medical pathomorphism are detailed. Key words: breast cancer, classification, immunohistochemistry. В 2011 г. в Лионе состоялось заседание рабочей группы по опухолям молочной железы в составе Международного агентства по изучению рака (International Agency for Research on Cancer IARC). В результате классификация опухолей молочной железы была пересмотрена и издана отдельной книгой в 2012 г. (табл. 1) в составе серии «WHO Blue books» 4-е изд. [1]. Авторы вернулись к практике первого и второго издания, удалив из названия «pathology and genetics». Новая классификация опухолей молочной железы переработана и значительно изменена. Основные изменения коснулись эпителиальных опухолей. Так, например, выделены клинические типы рака молочной железы (воспалительная карцинома и билатеральная). Что касается мезенхимальных новообразований, существенных поправок не внесено. Все эпителиальные опухоли, в отличие от предыдущей классификации, теперь разделены на несколько групп: микроинвазивная карцинома, инвазивная карцинома, эпителиально-миоэпителиальные поражения, предраковые изменения, внутрипротоковые пролиферативные поражения, папиллярные поражения, доброкачественная пролиферация эпителия. Микроинвазивная карцинома впервые выделена в самостоятельную рубрику в новой классификации. Крите- Коллектив авторов, 2013 рии ее диагностики уточнены. Теперь микроинвазивная карцинома определяется как поражение, характеризующееся наличием в строме молочной железы одного или более микроскопических фокусов инфильтративного рака, каждый размером не более 1 мм, часто наблюдаемых вблизи протоковой карциномы in situ (DCIS) высокой степени злокачественности. Данное поражение не кодируется по ICD-0. Ранее допускались значительные вариации в толковании этого термина. Некоторые авторы предлагали называть микроинвазивной карциномой только те поражения, которые выходят за пределы специализированной дольковой стромы, однако иногда это бывает трудно определить, и в настоящее время от этого критерия отказались. Следует отметить, что наблюдается значительная гипердиагностика микроинвазивных карцином молочной железы. Так, при пересмотре 109 случаев микроинвазивной карциномы только в 21 (19,3%) выявлена истинная микроинвазия, остальные были классифицированы как карцинома in situ [2]. Авторы классификации настаивают: если инвазия сомнительна, то поражение следует относить к карциноме in situ. Микроинвазивная карцинома может развиваться также на фоне карциномы in situ низкой степени злокачественности и очень редко на фоне других предраковых процессов (например, долько- Данилова Наталья Владимировна врач патологоанатомического отделения, асс. каф. патологической анатомии; Москва, 2-й Боткинский пр., д. 3; 53
2 Таблица 1. Классификация опухолей молочной железы ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ Микроинвазивная карцинома Инвазивный рак молочной железы Инвазивная карцинома неспецифического типа 8500/3 Плеоморфная карцинома 8022/3 Карцинома с гигантскими остеокластоподобными стромальными клетками 8035/3 Карцинома с трофобластической дифференцировкой Карцинома с меланомоподобными участками (carcinoma with melanotic features) Инвазивная дольковая карцинома 8520/3 Классическая дольковая карцинома Солидная дольковая карцинома Альвеолярная дольковая карцинома Плеоморфная дольковая карцинома Тубулярная дольковая карцинома Смешанная дольковая карцинома Тубулярная карцинома 8211/3 Крибриформная карцинома 8201/3 Муцинозная карцинома 8480/3 Карцинома с медуллярными признаками Медуллярная карцинома 8510/3 Атипичная медуллярная карцинома 8513/3 Инвазивная карцинома неспецифического типа с медуллярными признаками 8500/3 Карцинома с апокриновой дифференцировкой Карцинома с перстневидно-клеточной дифференцировкой Инвазивная микропапиллярная карцинома 8507/3* Метапластическая карцинома неспецифического типа 8575/3 Аденоплоскоклеточная карцинома низкой степени злокачественности 8570/3 Фиброматозоподобная метапластическая карцинома 8572/3 Плоскоклеточная карцинома 8070/3 Веретеноклеточная карцинома 8032/3 Метапластическая карцинома с мезенхимальной дифференцировкой С хондроидной дифференцировкой 8571/3 С остеоидной дифференцировкой 8571/3 С другими видами мезенхимальной дифференцировки 8575/3 Смешанная метапластическая карцинома 8575/3 Миоэпителиальная карцинома 8982/3 Редкие типы Карцинома с нейроэндокринной дифференцировкой Высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль 8246/3 Нейроэндокринная карцинома, низкодифференцированная (мелкоклеточный рак) 8041/3 Карцинома с нейроэндокринной дифференцировкой 8574/3 Секреторная карцинома 8502/3 Инвазивная папиллярная карцинома 8503/3 Актиническая карцинома 8550/3 Мукоэпидермоидная карцинома 8430/3 Полиморфная карцинома 8525/3 Онкоцитарная карцинома 8290/3 Липидсодержащая (lipid-rich) карцинома 8314/3 Гликогенсодержащая светлоклеточная карцинома 8315/3 Себацейная (sebaceous) карцинома 8410/3 Опухоли типа новообразований придатков кожи и слюнных желез Цилиндрома 8200/0 Светлоклеточная гидраденома 8402/0* Эпителиально-миоэпителиальные опухоли Плеоморфная аденома 8940/0 Аденомиоэпителиома 8983/0 Аденомиоэпителиома с карциномой 8983/3* Аденокистозная карцинома 8200/3 54
3 Таблица 1. Продолжение Предраковые поражения Протоковая карцинома in situ 8500/2 Дольковая неоплазия Дольковая карцинома in situ Классическая дольковая карцинома in situ 8520/2 Плеоморфная дольковая карцинома in situ 8519/2* Атипическая дольковая гиперплазия Внутрипротоковые пролиферативные поражения Типичная протоковая гиперплазия Поражения из столбчатых клеток, включая плоскую атипию эпителия Атипическая протоковая гиперплазия Сосочковые поражения Внутрипротоковая папиллома 8503/0 Внутрипротоковая папиллома с атипической гиперплазией 8503/0 Внутрипротоковая папиллома с протоковой карциномой in situ 8503/2 Внутрипротоковая папиллома с дольковой карциномой in situ 8520/2 Внутрипротоковая папиллярная карцинома 8503/2 Инкапсулированная папиллярная карцинома 8504/2 Инкапсулированная папиллярная карцинома с инвазией 8504/3 Солидная папиллярная карцинома In situ 8509/2 Инвазивная 8509/3 Доброкачественная пролиферация эпителия Склерозирующий аденоз Апокриновый аденоз Микрогландулярный аденоз Радиальный рубец/комплексное склерозирующее поражение Аденомы Тубулярная аденома 8211/0 Лактирующая аденома 8204/0 Апокриновая аденома 8401/0 Протоковая аденома 8503/0 МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ Нодулярный фасциит 8828/0* Миофибробластома 8825/0 Фиброматоз десмоидного типа 8821/1 Воспалительная миофибробластическая опухоль 8825/1 Доброкачественные сосудистые поражения Гемангиома 9120/0 Ангиоматоз Атипические сосудистые поражения Псевдоангиоматозная стромальная гиперплазия Зернистоклеточная опухоль 9580/0 Доброкачественные опухоли из оболочек периферических нервов Нейрофиброма 9540/0 Шваннома 9560/0 Липома 8850/0 Ангиолипома 8861/0 Липосаркома 8850/3 Ангиосаркома 9120/3 Рабдомиосаркома 8900/3 Остеосаркома 9180/3 Лейомиома 8890/0 Лейомиосаркома 8890/3 ФИБРОЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ Фиброаденома 9010/0 Филлоидная опухоль 9020/1 Доброкачественная 9020/0 Пограничная 9020/1 55
4 Таблица 1. Продолжение Злокачественная 9020/3 Периканаликулярная стромальная опухоль низкой степени злокачественности 9020/3 Гамартома ОПУХОЛИ СОСКА Аденома соска 8506/0 Сирингоматозная опухоль 8470/0 Болезнь Педжета соска 8540/3 ЛИМФОМЫ Диффузная В-крупноклеточная лимфома 9680/3 Лимфома Беркитта 9687/3 Т-клеточная лимфома Анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK-негативная 9702/3 Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны типа MALT 9699/3 Фолликулярная лимфома 9690/3 МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ (ГРУДНОЙ) ЖЕЛЕЗЫ У МУЖЧИН Гинекомастия Карцинома Инвазивная карцинома 8500/3 Карцинома in situ 8500/2 КЛИНИЧЕСКИЕ ТИПЫ Воспалительная карцинома 8530/3 Билатеральная карцинома молочной железы Примечание. * Новые коды были приняты IARC/WHO комитетом для ICD-0. вой карциномы in situ). Дифференцировать микроинвазивную карциному необходимо, в первую очередь, с так называемой канцеризацией долек или с доброкачественными процессами (склерозирующий аденоз, радиальный рубец), находящимися в непосредственной близости от DCIS. Иммуногистохимическое исследование с маркерами миоэпителия (α-актин, CK-H, р63, кальпонин, кальдесмон) также имеет важное значение в диагностике микроинвазивной карциномы. Наиболее заметным изменением, касающимся инвазивной карциномы, является исчезновение из новой классификации термина «протоковая», т.е. вместо «неспецифицированной инфильтративной протоковой карциномы» (not otherwise specified, NOS, 8500/3) в новой классификации появляется «инвазивная карцинома неспецифического типа» (no special type, NST, 8500/3). Причем к ее подтипам относят те же опухоли, что и в предыдущей классификации, за исключением смешанной карциномы. Термин «протоковая» удален из классификации, поскольку он отражает традиционное, но неправильное представление о том, что эти опухоли происходят исключительно из протокового эпителия молочной железы, в отличие от дольковых, происходящих из эпителия долек, чему тоже нет достоверных доказательств. Более того, показано, что большинство карцином молочной железы развиваются из терминальной дольково-протоковой структурной единицы (TDLU, terminal duct lobular unit) [3, 4]. Термин «карциномы неспецифического типа» был введен, чтобы подчеркнуть отличие этой карциномы от раков специфического типа. Таким образом, новая терминология имеет относительно формальный характер. Наряду с новым термином в качестве синонимов допускается использование и ранее принятых. Инвазивная карцинома неспецифического типа (протоковая) характеризуется формированием гнезд, кластеров и трабекул, хотя некоторые опухоли отличаются солидным ростом с небольшим количеством стромы. В части опухолей выявляются четкие тубулярные структуры с просветом в центре. Клетки довольно вариабельны по строению. Цитоплазма чаще бывает обширной и эозинофильной. Ядра крупные, мономорфные или с выраженным полиморфизмом и хорошо различимыми ядрышками. Митотическая активность сильно варьирует от полного отсутствия до в одном поле зрения. Вблизи фокусов инвазивной карциномы часто встречаются очаги протоковой карциномы in situ. Выявляются очаги некроза и гиалиноза. Диагноз карциномы неспецифического типа (протоковой) может быть поставлен, если более 50% опухоли имеет такое строение. Если карцинома неспецифического типа занимает 10 49%, а оставшаяся часть опухоли может быть отнесена к специфическому типу, тогда опухоль считается смешанной. Если карцинома неспецифического типа занимает менее 10% площади опухоли, то диагноз ставится по преобладающему компоненту специфического типа. Однако, по нашему мнению, наличие протоковой карциномы (NST) необходимо указывать в заключении, так как в метастазах опухоль может быть представлена именно этим компонентом. К редким морфологическим вариантам карциномы неспецифического типа относят карциному с гигантскими остеокластоподобными стромальными клетками, карциному с трофобластической дифференцировкой и с меланомоподобными участками. 56
5 Инфильтративная дольковая карцинома (8520/3) состоит из отдельных клеток или цепочек клеток, распределенных в фиброзной строме. Она часто сочетается с дольковой карциномой in situ. Новая классификация подразумевает выделение следующих типов дольковой карциномы классическая, солидная, альвеолярная, плеоморфная, тубулярно-дольковая и смешанная. Классическая дольковая карцинома характеризуется пролиферацией мелких клеток, расположенных отдельно друг от друга в фиброзной строме или собранных в длинные цепочки друг за другом (цуги). Часто цепочки клеток располагаются циркулярно вокруг нормальных протоков, формируя структуры, похожие на мишень или «совиный глаз». Клетки имеют круглые или слегка овальные мелкие ядра и тонкий ободок цитоплазмы, иногда содержащей вакуоль. Митозы наблюдаются нечасто. Данные цитологические характеристики наблюдаются и при дольковой карциноме in situ. Морфология клеток при солидном варианте не отличается от таковой при классическом, однако клетки формируют поля, характеризуются более выраженным полиморфизмом, митозы встречаются чаще. Альвеолярный вариант характеризуется формированием глобул, состоящих примерно из 20 клеток. Плеоморфная дольковая карцинома сочетает различные варианты строения, однако демонстрирует более выраженную клеточную атипию и полиморфизм, митозы встречаются чаще, чем при классическом варианте. Нередко сочетается с плеоморфной дольковой карциномой in situ. Тубулярная дольковая карцинома представлена сочетанием тубулярных структур и отдельных клеток, инфильтрирующих фиброзированную строму. Смешанная дольковая карцинома представляет собой сочетание классического варианта с другими. Вместе с классическим типом строения она составляет 75% случаев долькового рака. Классический, тубулярный и альвеолярный варианты имеют более благоприятное клиническое течение [4, 5]. Плеоморфная и солидная дольковые карциномы характеризуются плохим прогнозом. В целом данные относительно прогноза дольковой карциномы по сравнению с протоковой остаются противоречивыми. Дольковая карцинома имеет лучший прогноз в первые 10 лет после постановки диагноза, однако отдаленные результаты (возникновение отдаленных метастазов, рецидивы и смертность) при дольковом раке хуже [5, 6]. Градация дольковой карциномы. Применение Ноттингемской системы для градации долькового рака является предметом споров, поскольку он не формирует тубул (за исключением тубулярно-долькового варианта), характеризуется относительно слабым полиморфизмом (за исключением плеоморфного варианта) и небольшим количеством митозов. Более 2 / 3 классических дольковых карцином относятся ко 2-й степени злокачественности, в то время как большинство неклассических вариантов к 3-й степени [3, 4]. Из трех критериев градации наиболее ценным прогностическим признаком является митотический индекс, высокий митотический индекс сочетается с худшим прогнозом [3]. В подходах к диагностике тубулярной карциномы (8211/3) изменений не произошло. «Инвазивная крибриформная карцинома» переименована в «крибриформную карциному» (8201/3). Опухоль представлена инвазивными криброзными структурами угловатой или овальной формы. В просветах этих структур часто выявляется слизеподобный секрет или микрокальцинаты. Опухолевые клетки мелкие или средние с умеренно выраженным ядерным полиморфизмом. Митозы редки. Крибриформная карцинома имеет очень хороший прогноз. В ней может выявляться компонент тубулярного рака, однако его объем не должен превышать 50%. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с нейроэндокринным раком и аденокистозной карциномой. Медуллярная карцинома (8510/3) отнесена к группе «карциномы с медуллярными признаками», в которой дополнительно выделили «атипичную медуллярную карциному» (8513/3) и «инвазивную карциному неспецифического типа» (NST) с медуллярными признаками (8500/3). Ранее для постановки диагноза «медуллярная карцинома» применяли следующие критерии: солидный рост (более 75% опухоли), четко отграниченный край опухоли, заметная диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы, округлые опухолевые клетки с большим количеством цитоплазмы и плеоморфными везикулярными ядрами, содержащими одно или несколько ядрышек, большое число митозов и наличие гигантских многоядерных клеток. В новой классификации термины «атипичная медуллярная карцинома» и «карцинома неспецифического типа с медуллярными признаками» предложены для опухолей, не удовлетворяющих всем перечисленным критериям, однако критерии диагностики этих вариантов не приводятся. Отсутствует раздел «муцинозные карциномы и другие опухоли с обильным слизеобразованием». Входившую в эту группу муцинозную карциному выделили в самостоятельную нозологическую форму перстневидно-клеточную карциному, ее поместили отдельно и переименовали в «карциному с перстневидно-клеточной дифференцировкой», а цистаденокарциному и муцинозную карциному с цилиндрическими клетками из классификации удалили. Муцинозная карцинома (8480/3) представлена «озерами» слизи с наличием крупных или мелких скоплений опухолевых клеток. «Озера» разделены между собой тонкими фиброзными прослойками, содержащими большое количество сосудов капиллярного типа. Выделяют вариант с небольшим количеством клеток (типа А) и гиперклеточные (типа В) карциномы, которые содержат очень крупные кластеры клеток, иногда демонстрирующие нейроэндокринную дифференцировку. Нередко встречаются смешанные формы. Вторым компонентом чаще является инфильтративная карцинома неспецифического типа. Для постановки диагноза «чистой» муцинозной карциномы молочной железы более 90% опухоли должно быть представлено слизистым раком. Опухоли демонстрируют высокую экспрессию рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PR), как правило, имеют отрицательный HER2-статус, некоторые экспрессируют WT1. Карцинома с перстневидно-клеточной дифференцировкой характеризуется наличием клеток с большим количеством муцина в цитоплазме, отдавливающим ядро на периферию. Такие клетки становятся похожими на перстни. Истинные первичные карциномы молочной железы, состоящие преимущественно из перстневидных клеток, встречаются крайне редко. Чаще наблюдается фокальная перстневидно-клеточная дифференцировка, осо- 57
6 бенно в инфильтративных дольковых карциномах. Реже перстневидные клетки встречаются в инвазивных карциномах неспецифического типа (NST) и при других вариантах рака молочной железы. Кодируется по основному компоненту. Перстневидно-клеточный рак молочной железы необходимо дифференцировать от метастазов опухолей из других органов, в частности желудочно-кишечного тракта. Карцинома молочной железы экспрессирует ER, PR и GCDFP-15, отсутствие реакции со всеми тремя маркерами свидетельствует в пользу рака желудка. На наш взгляд, этой панели маркеров может быть недостаточно, так как все они могут отсутствовать в карциноме молочной железы. Следует добавить CK19, CK7, CK20, CDX-2 и обязательно учитывать данные клинического обследования. Инвазивная микропапиллярная карцинома (8507/3) состоит из мелких морулоподобных кластеров опухолевых клеток, окруженных пустыми стромальными пространствами. Клетки демонстрируют инвертированную полярность. Не определено, является ли микропапиллярный фенотип независимым прогностическим фактором. Апокриновая карцинома (прежний код ICD-O (2003 г.) 8401/3) в новой классификации переименована в карциному с апокриновой дифференцировкой без кода по ICD-O. Это связано с тем, что апокриновая дифференцировка может наблюдаться в инвазивных карциномах неспецифического типа, а также в некоторых отдельных типах раков (тубулярном, дольковом, микропапиллярном и медуллярном). Реже апокриновая дифференцировка наблюдается в дольковой и протоковой карциноме in situ и проявляется наличием клеток с увеличенными ядрами, четко определяемыми ядрышками и обширной, зернистой, эозинофильной цитоплазмой, положительной при окраске PAS (типа А) или наличием клеток с пенистой цитоплазмой (типа В). Также в цитоплазме клеток с апокриновой дифференцировкой могут встречаться включения липидов. Участки с апокриновой дифференцировкой чаще всего bcl-2 негативны и позитивны при исследовании с антителами к GCDFP-15. Учитывая неспецифичность подобных характеристик, кодировать карциному с апокриновой дифференцировкой рекомендовано по коду основного компонента опухоли. Метапластические карциномы характеризуются появлением очагов плоскоклеточной или мезенхимальноподобной дифференцировки клеток (включающей, веретеновидную, хондроидную, рабдоидную, остеоидную и др.). Данные опухоли могут полностью состоять из метапластических элементов или представляют смесь типичной карциномы и метапластических структур. Классификация метапластических карцином претерпела значительные изменения. Исчезло деление на чистые эпителиальные и смешанные (эпителиально-мезенхимальные) опухоли. Аденокарцинома с веретеноклеточной метаплазией (8572/3) переименована в фиброматозоподобную (fibromatosis-like) метапластическую карциному (8572/3), а аденоплоскоклеточный рак (8560/3) в аденоплоскоклеточную карциному низкой степени злокачественности (8570/3) с изменением кода. Из раздела метапластических опухолей также исключена мукоэпидермоидная карцинома (8430/3) и перенесена в группу «редкие опухоли». Помимо этого были добавлены веретеноклеточная карцинома (8032/3), метапластическая карцинома с мезенхимальной дифференцировкой, миоэпителиальная карцинома (8982/3). Причем миоэпителиальная карцинома (8982/3), ранее называвшаяся злокачественной миоэпителиомой и относившаяся к миоэпителиальным поражениям, перенесена в группу метапластических карцином, поскольку имеет сходный с ними иммунофенотип и обладает способностью к метастазированию. Этим миоэпителиальная карцинома в корне отличается от остальных миоэпителиальных поражений, в целом имеющих хороший прогноз. Однако в разделе, посвященном метапластическим опухолям, она не описана. Ее описание можно по-прежнему обнаружить в разделе миоэпителиальных поражений. Веретеноклеточная карцинома представлена атипичными веретеновидными и вытянутыми клетками с выраженным ядерным полиморфизмом, объединенными в пучки, формирующие причудливые рисунки типа «елочки», или короткие пучки, образующие структуры, напоминающие «колесо телеги». Могут встречаться кластеры клеток с эпителиоидной или плоскоклеточной дифференцировкой. В классификации не указаны четкие дифференциально-диагностические критерии, позволяющие отличить веретеноклеточную карциному от фиброматозоподобной. Метапластические карциномы с мезенхимальной дифференцировкой часто представлены смесью рака и мезенхимальных элементов, включающих хондроидный, остеоидный, рабдоидный и др. Мезенхимальный компонент может демонстрировать различную степень атипии. При иммуногистохимическом исследовании часто выявляется экспрессия высокомолекулярных цитокератинов. Таким образом, в разделе метапластических опухолей изменения не коснулись только плоскоклеточного рака (8070/3) и смешанной метапластической карциномы (8575/3), которые сохранили свои названия и коды. В рамках инвазивных эпителиальных опухолей молочной железы выделена подгруппа «редкие типы», к которой отнесены: карциномы с нейроэндокринными признаками, секреторная (8502/3), инвазивная папиллярная (8503/3), актиническая карцинома (8550/3), мукоэпидермоидная (8430/3), полиморфная (8525/3), онкоцитарная (8290/3), липидсодержащая (lipid-rich; (8314/3), богатая гликогеном светлоклеточная (8315/3), сальная (sebaceous) карцинома (8410/3) и опухоли типа новообразований из придатков кожи и слюнных желез. Причем мукоэпидермоидная карцинома перенесена из раздела метапластических карцином, а полиморфная карцинома и карциномы из придатков кожи и слюнных желез выделены впервые. Карциномы с нейроэндокринными признаками включают высокодифференцированную нейроэндокринную опухоль (8246/3), низкодифференцированную нейроэндокринную карциному/мелкоклеточный рак (8041/3) и карциному с нейроэндокринной дифференцировкой (8574/3). Исключена крупноклеточная нейроэндокринная карцинома. Ранее карциномы с нейроэндокринной дифференцировкой не входили в данную группу. К ним относятся опухоли молочной железы, в которых по результатам гистохимического или иммуногистохимического исследования обнаружены участки нейроэндокринной дифференцировки. Чаще всего такая дифференцировка наблюдается в инвазивной карциноме неспецифического типа и муцинозных аденокарциномах. Секреторная карцинома (8502/3) редкая опухоль низкой степени злокачественности, ассоциированная с транслокацией t (12;15), формирующая солидные, микрокистозные и тубулярные структуры. Клетки полиго- 58
7 нальные с обильной, зернистой, эозинофильной или пенистой цитоплазмой, выделяющие эозинофильный PAS-позитивный секрет. Митотическая активность минимальная. Опухоль с четкой, ровной границей, обычно расположена в субареолярной зоне. Встречается у мужчин и детей (ювенильная карцинома молочной железы). При иммуногистохимическом исследовании в опухоли выявляются следующие маркеры EMA, S100, α-лактоальбумин; отсутствует экспрессия ER, PR, HER2-neu и р63. Крайне редко выявляются Е-кадгерин, СК8, СК18, CD117, α-актин. Прогноз благоприятный. Актиническая карцинома (8550/3) опухоль, похожая на актиническую карциному слюнных желез. В литературе описано лишь 20 наблюдений. Гистологически выявляются микрокистозные или микрогландулярные структуры, иногда солидные гнезда с комедонекрозом и микрогландулярными структурами по периферии. Ядра клеток округлые или овальные с четко различимым ядрышком. Цитоплазма обширная, зернистая, амфофильная или эозинофильная. Некоторые опухоли имеют гипернефроидные черты и похожи на светлоклеточный рак почки. Митозы могут быть многочисленными до 15 в 10 полях зрения. При иммуногистохимическом исследовании почти во всех опухолях выявляются следующие маркеры: α1-антихимотрипсин, амилаза слюнных желез, лизозим, EMA и S100. ER, PR и HER2-neu обычно отрицательные. Дифференциальную диагностику проводят с секреторной карциномой, в которой отсутствуют гипернефроидные черты и наблюдаются отрицательные реакции с маркерами слюнных желез. Прогноз благоприятный. Мукоэпидермоидная карцинома (8430/3) первичная опухоль молочной железы, идентичная по строению с аналогичной опухолью слюнных желез, в которой одновременно могут выявляться базалоидные, эпидермоидные и муцинозные клетки. Прогноз определяется степенью дифференцировки. Полиморфная карцинома (8525/3) первичная опухоль молочной железы, идентичная по строению с полиморфной карциномой слюнных желез низкой степени злокачественности и представлена солидными гнездами, окруженными по периферии альвеолярными, крибриформными и трабекулярными структурами, похожая на инвазивную дольковую карциному. Прогноз неблагоприятный. Онкоцитарная карцинома (8290/3) опухоль, состоящая более чем на 70% из клеток, имеющих онкоцитарную дифференцировку. Клетки имеют ярко эозинофильную цитоплазму вследствие большого числа митохондрий. При иммуногистохимическом исследовании с антителами к митохондриям 70 90% клеток опухоли демонстрируют выраженную позитивную (3+) реакцию. Опухоль имеет солидное строение. Клетки полигональные с четкими мембранами, ядра мономорфные или полиморфные с хорошо различимыми ядрышками. При иммуногистохимическом исследовании в большинстве опухолей выявляются следующие маркеры: EMA, CK7, GCDFP-15, ER и PR. Дифференциальную диагностику с апокриновой и нейроэндокринной карциномой проводят на основании иммуногистохимического исследования. Прогноз не отличается от такового при протоковой карциноме неспецифического типа. Липидсодержащая (lipid-rich) карцинома (8314/3) инвазивный рак молочной железы, в котором не менее 90% клеток содержат в цитоплазме большое количество нейтральных липидов. В большинстве случаев данные опухоли классифицируются как G3. В богатой гликогеном светлоклеточной карциноме (8315/3) более 90% клеток имеют обширную светлую цитоплазму, содержащую гликоген. К постановке данного диагноза следует подходить особенно тщательно, так как, во-первых, появление светлой цитоплазмы у клеток опухоли может быть артефактом проводки материала, а, вовторых, клетки около 60% карцином молочной железы содержат гликоген и при этом не имеют светлой цитоплазмы. В светлоклеточной карциноме клетки имеют полигональные очертания, четкие ровные границы, гиперхромные ядра с хорошо различимыми ядрышками. Прогноз неблагоприятный. Сальная (sebaceous) карцинома (8410/3) опухоль с заметной сальной дифференцировкой не менее чем в 50% клеток. Данных за происхождение этой карциномы из сальных желез не получено. В литературе описано лишь 9 наблюдений (одно у мужчины). Опухоль имеет четкие ровные границы и ярко-желтую поверхность разреза. Гистологически выявляются гнездные структуры. Наряду с «сальными» клетками с обширной вакуолизированной цитоплазмой, содержащей липиды, встречаются овальные или веретеновидные клетки с эозинофильной цитоплазмой, не содержащие липиды. Ядра клеток обоих типов овальные с одним или двумя ядрышками. Иногда наблюдаются плоскоклеточные «морулы». Митотическая активность выраженная. Дифференциальную диагностику проводят с липидсодержащей карциномой, липосаркомой и карциномой с апокриновой дифференцировкой. Прогноз не определен. Раздел «миоэпителиальные опухоли», переименованный в «эпителиально-миоэпителиальные опухоли», претерпел значительные изменения. Сюда включен аденокистозный рак, ранее находившийся в составе эпителиальных опухолей. Наряду с аденомиоэпителиомой выделили аденомиоэпителиому с карциномой. В состав раздела включена плеоморфная аденома, перенесенная из доброкачественных опухолей, исключены миоэпителиоз, аденомиоэпителиальный аденоз, злокачественная миоэпителиома. Выделен большой раздел предопухолевых поражений. К нему отнесли протоковую карциному in situ и дольковую неоплазию. Протоковая карцинома in situ (DCIS) ранее относилась к внутрипротоковым пролиферативным поражениям. Она определяется как пролиферация атипичных клеток с четкими границами, отсутствием полярности, полностью вовлекающая 2 потока или более, имеющая размер 2 мм и более по протяженности. В критериях градации протоковой карциномы in situ изменений не произошло, она по-прежнему делится на 3 степени (низкую, умеренную и высокую) злокачественности в зависимости от выраженности ядерной атипии [4]. Также в заключении необходимо отражать наличие и тип некроза (точечный, комедо), тип строения (микропапиллярный, криброзный и др.), наличие полярности клеток, размер поражения, расположение кальцинатов. Если в препарате имеются очаги протоковой карциномы in situ с различной градацией, это также необходимо отражать в заключении. Важно понимать, что трехступенчатая система градации протоковой карциномы in situ не предполагает прогрессию от одной стадии развития к другой. 59
8 Дольковая неоплазия включает в себя спектр атипических эпителиальных поражений, характеризующихся пролиферацией мелких отдельных клеток, с педжетоидным поражением протоков или без такового. Структура долек сохранена, однако ацинусы могут быть расширены за счет пролиферации мономорфных клеток с округлыми ядрами, плохо различимыми ядрышками и небольшим количеством цитоплазмы. Клетки содержат вакуоли и становятся похожими на перстневидные. Дольковая неоплазия может захватывать не только TDLU, но и структуры склерозирующего аденоза, фиброаденомы и др. Впервые в классификации предопухолевых поражений появляется термин «атипическая дольковая гиперплазия (ALH)». Различия между атипической дольковой гиперплазией и дольковой карциномой in situ определяются лишь распространенностью поражения. Дольковая карцинома in situ диагностируется, когда поражены более половины ацинусов дольки, при менее распространенном поражении ALH. В новой классификации также введено разделение дольковой карциномы in situ на классическую и плеоморфную. К классической (8520/2) предлагают относить поражения со слабой и умеренной атипией клеток, плеоморфной (8519/2*) поражения с выраженной атипией (аналогичные протоковой карциноме in situ высокой степени злокачественности) с или без апокриновой дифференцировки или комедонекроза. В разделе «внутрипротоковые пролиферативные поражения» также произошли некоторые изменения. «Плоская эпителиальная атипия» переименована в «поражение из столбчатых клеток, включая плоскую эпителиальную атипию», а протоковая карцинома in situ перенесена в другой раздел («предопухолевые поражения»). Типичная протоковая гиперплазия (синоним эпителиоз, гиперплазия без атипии) характеризуется пролиферацией доброкачественных когезивных (компактно расположенных) эпителиальных клеток, перекрывающих друг друга, демонстрирующих разрозненную ориентацию ядер. В данных поражениях часто видны просветы (фенестры), расположенные обычно по периферии и имеющие щелевидную форму, в отличие от округлых центрально расположенных фенестр при протоковой карциноме in situ. Поражение из столбчатых клеток, включая плоскую эпителиальную атипию, характеризуется слабо выраженной цитологической атипией без внутрипротоковой пролиферации, которая не удовлетворяет критериям DCIS. Атипическая протоковая гиперплазия цитологически идентична DCIS низкой степени, однако отличаются по распространенности (табл. 2). Раздел «внутрипротоковые папиллярные опухоли» переименован в «папиллярные поражения». В него включили внутрипротоковые папилломы и карциномы. Внутрипротоковые папилломы представляют собой доброкачественные папиллярные опухоли, покрытые двухслойным эпителием (люминальный и миоэпителиальный). Внутрипротоковые папилломы подразделяются на две группы: центральные (одиночные) и периферические (множественные). Центральные папилломы происходят из эпителия крупных протоков без вовлечения TDLU, а периферические берут свое начало из TDLU. Понятия центральной и периферической внутрипротоковых папиллом исключены из новой классификации, которая предполагает разделение внутрипротоковых папиллом на папиллому с атипической гиперплазией эпителия (8503/0), папиллому с протоковой карциномой in situ (8503/2) и папиллому с дольковой неоплазией (8520/2). Иногда в папилломах наблюдаются участки миоэпителиальной гиперплазии, что можно с легкостью подтвердить с помощью окраски на маркеры миоэпителиальных клеток. Внутрипротоковая папиллярная карцинома (8503/2) злокачественное неинвазивное неэпителиальное новообразование, имеющее папиллярную структуру и возникающее в просвете дольково-протоковой системы. Отличается тем, что сосочки покрыты одним слоем неопластически измененных клеток. Клетки миоэпителия единичные или отсутствуют. По периферии протока может наблюдаться миоэпителий. Инкапсулированная папиллярная карцинома (8504/2) вариант папиллярной карциномы, отличающийся наличием фиброзной капсулы. В составе сосочков и по периферии опухоли отсутствуют миоэпителиальные клетки. Из раздела «доброкачественная эпителиальная пролиферация» исключен аденоз, оставлены склерозиру- Таблица 2. Дифференциальная диагностика внутрипротоковых пролиферативных поражений и протоковой карциномы in situ Характеристика Структура Клеточные характеристики Распространенность Риск развития рака молочной железы Типичная протоковая гиперплазия Завихрения клеток; вытянутые или извитые границы клеток; периферические, неравномерные и щелевидные фенестры Множество типов клеток; неравномерное распределение и наложение клеток и ядер друг на друга; нечеткие границы клеток Различная, от одной до множественных TDLU Атипическая дольковая гиперплазия Ровные границы клеток; булавовидные микрососочки; округлые, штампованные, центрально расположенные фенестры Клетки похожи друг на друга; четкие клеточные границы, единичные клетки с сохранной полярностью Частичное поражение многих протоков, полное поражение менее 2 протоков или размер менее 2 мм Слабый Умеренный Высокий Протоковая карцинома in situ Ровные границы клеток; булавовидные микрососочки; округлые, штампованные, центрально расположенные фенестры Клетки похожи друг на друга; четкие клеточные границы, отсутствие клеток с сохранной полярностью Полное поражение 2 или более протоков; размер 2 мм и более Примечание. TDLU (terminal duct lobular unit) терминальная дольково-протоковая единица. 60
9 ющий аденоз, апокриновый аденоз, микрогландулярный аденоз. Почти без изменений остался подраздел «аденомы», только плеоморфная аденома перенесена в группу эпителиально-миоэпителиальных опухолей. Классификация мезенхимальных опухолей претерпела незначительные изменения. Впервые выделен нодулярный фасциит (8828/0). «Агрессивный фиброматоз» переименован в «фиброматоз десмоидного типа» (8821/1). Появился подраздел «доброкачественные сосудистые поражения», куда вошли гемангиома (9120/0), ангиоматоз и атипические сосудистые поражения. Также выделена группа доброкачественных опухолей из оболочек периферических нервов, куда отнесены нейрофиброма и шваннома. В группе фиброэпителиальных опухолей «перидуктальную стромальную саркому низкой степени злокачественности» переименовали в «перидуктальную стромальную опухоль низкой степени злокачественности» (9020/3) и отнесли к подразделу «листовидные опухоли». В раздел злокачественных лимфом добавлена T-клеточная лимфома и специально выделена анапластическая крупноклеточная ALK-негативная лимфома (9702/3). В классификации новообразований соска и молочной (грудной) железы у мужчин изменений не произошло. Впервые выделена новая рубрика «клинические типы», к которой отнесли воспалительную (отечную) форму рака и билатеральную карциному молочной железы. В целом новая классификация является более структурированной, в ней больше разделов и подразделов. Однако текст недостаточно переработан и информация о некоторых опухолях, перенесенных из одного раздела в другой, осталась в старом разделе. Например, миоэпителиальная карцинома теперь относится к группе метапластических, однако информация о ней находится в разделе «эпителиально-миоэпителиальные опухоли». Характеристика протоковой карциномы in situ, перенесенной в раздел «предопухолевые поражения» (что, на наш взгляд, неверно, так как это рак 0 стадии), по-прежнему находится в разделе «внутрипротоковые пролиферативные поражения», к которому она относилась ранее. Такая путаница затрудняет поиск и создает проблемы при работе с книгой. Отдельная глава посвящена иммуногистохимическим методам и генетическим исследованиям при раке молочной железы. Особое внимание уделяется маркерам, ответственным за чувствительность опухоли к гормональной, таргетной и химиотерапии эстрогеновым рецепторам (ER), прогестероновым рецепторам (PR) и HER2-neu. Следует обратить внимание, что важность исследования маркера Ki-67 для назначения химиотерапии не отражена в новой классификации. Оценка уровня экспрессии ER очень важна, так как многие клинические испытания демонстрировали, что по экспрессии ER можно прогнозировать эффект от гормональной терапии тамоксифеном. Тамоксифен связывает ER и блокирует эстрогенстимулированный рост, в результате чего достоверно увеличивается выживаемость пациенток с ER-позитивным инвазивным раком молочной железы. Клинический ответ на терапию ингибиторами ароматазы также зависит от ER-статуса: только ERпозитивные опухоли поддаются терапии. Существует прямая зависимость между эффектом гормональной терапии и уровнем экспрессии. PR также исследуется иммуногистохимическим методом. ER регулирует активность PR, и, таким образом, наличие PR обычно свидетельствует о функционировании системы «эстроген рецепторы эстрогена». PR экспрессируется в 60 70% инвазивных раков молочной железы. Существует прямая зависимость между количеством рецепторов и эффектом от проводимой гормональной терапии. Онкопротеин HER2 является рецептором эпидермального фактора роста человека 2-го типа. Ген HER2 локализован в хромосоме 17 и амплифицируется приблизительно в 15% опухолях пациентов с первичным раком молочной железы. Амплификация гена четко коррелирует с экспрессией белка. Существует взаимосвязь между HER2- статусом и клиническими исходами. В недавних исследованиях показано, что HER2-позитивный рак молочной железы хорошо поддается таргетной терапии (трастузумаб, лапатиниб). В настоящее время главная цель для оценки HER2-статуса определить кандидатов для данной терапии. Отдельная глава книги посвящена диагностике рака молочной железы с помощью тонко- и толстоигольной биопсии. В новой классификации есть глава о посттерапевтических эффектах при раке молочной железы. На основании результатов толстоигольной биопсии некоторым больным может быть рекомендована неоадъювантная терапия. Хотя неоадъювантная терапия не дает эффект, равнозначный таковому при хирургическом лечении, ответ на терапию является мощным прогностическим фактором. Кроме того, неоадъювантная терапия позволяет проводить органосохраняющее лечение у пациенток с большими опухолями. Для оценки эффективности терапии необходимо оценить остаточную опухоль или ложе удаленной опухоли. Патолог должен установить и указать макроскопический размер остаточной опухоли, а также расстояние от края резекции. Изменения в клетках остаточной опухоли могут быть разными. Чаще карцинома уменьшается в размере, и снижается число клеток в ней. Необходимо указывать размер и клеточность остаточной опухоли, так как распространенность резидуальной инвазивной карциномы, наряду со статусом лимфатических узлов, является важным прогностическим фактором. В некоторых случаях выявляются дистрофические изменения клеток. Наблюдается выраженный фиброз с наличием лимфогистиоцитарной инфильтрации, обилием ксантомных клеток, ангиоматоз. Для того чтобы судить об эффективности неоадъювантной терапии, необходимо оценить состояние лимфатических узлов до лечения. Статус увеличенных лимфатических узлов, обнаруженных на ультразвуковом исследовании, можно оценить с помощью тонко- или толстоигольной биопсии. При отсутствии метастазов необходимо пунктировать сторожевой лимфатический узел. В лимфатических узлах после неоадъювантной терапии можно наблюдать очаги фиброза, крупные скопления макрофагов, иногда опухолевые комплексы. Степень лечебного патоморфоза в лимфатических узлах необходимо оценивать и отмечать в заключениях отдельно, поскольку эффект от лечения в метастазах имеет большее прогностическое значение, чем в самой опухоли. Существует более 8 систем для оценки степени ответа на терапию (табл. 3). Некоторые исследователи сравнивают карциномы до и после лечения (Miller-Payne, Pinder), 61
10 Таблица 3. Системы оценки лечебного патоморфоза опухолей молочной железы Наименование системы [ссылка] NSABP [6] Chevallier [7] Shataloff [9] Miller-Payne [10] RBC (res >3,28 Четыре степени патоморфоза: 0 (pcr) T0N0 (включая остаточную протоковую карциному in situ) I T1N0 II T0 1N1; T2N0; T2N1; T3N0 III T0 3N2; T3N1; любое T4; любое N3 MNPI=0,2 размер опухоли + статус лимфатических узлов + степень MSBR Статус лимфатических узлов: 1 лимфатические узлы без метастазов, 2 метастазы в 1 3 лимфатических узлах, 3 метастазы в 4 и более лимфатических узлах MSBR от 1 до 5 степени [11] На основании значения индекса MNPI, косвенно отражающего степень лечебного патоморфоза в опухоли, выявлены группы пациентов с хорошим (MNPI=2,1 4,5), промежуточным (MNPI=4,6 7,0) и плохим прогнозом (7,1 9,6). Для оценки ответа опухоли на неоадъювантную химиотерапию дополнительно использовали систему Chevallier [7] Четыре степени патоморфоза: 1. Полный морфологический регресс (pcr) отсутствие инвазивной опухоли; карцинома in situ может присутствовать 2. Минимальная остаточная опухоль, сохранилось менее 10% опухолевых клеток 3. Сохранилось 10 50% клеток опухоли 4. Сохранилось более 50% клеток опухоли 5. Отсутствие эффекта от терапии Дополнительно приведена система оценки лечебного патоморфоза для метастазов в лимфатических узлах Примечание. AJCC American Joint Committee on Cancer, Американский Объединенный комитет по вопросам рака; ppr pathologic partial response, частичный морфологический регресс опухоли; pcr pathologic complete response, полный морфологический регресс опухоли; MNPI Modified nottingham prognostic index, модифицированный ноттингемский прогностический индекс; MSBR Modified Scarff-Bloom-Richardson histologic grading system, модифицированная система градации Скарфа Блума Ричардсона. 62
источник