Вторая линия терапии рака молочной железы

Под химиотерапией (ХТ) предполагается применение лекарственных средств, непосредственно убивающих раковые клетки, это разные виды цитостатиков, преимущественно вводимых инъекционно — внутривенно. Эти лекарства обладают высокой токсичностью, поскольку уничтожают любые клетки, но в первую очередь, злокачественные.

Гормонотерапия (ГТ) базируется на прекращении поступления в раковую клетку необходимых ей гормональных средств, в результате чего нарушаются процессы роста и деления, что приводит к её гибели. Гормональное воздействие значительно менее агрессивное, но требует постоянного многолетнего приёма таблеток для создания определённого гормонального фона, не позволяющего роста и размножения раковых клеток.

Выбор лекарственного лечения при раке молочной железы зависит:

от распространения опухоли на время выявления, то есть размера новообразования в молочной железе и количества раковых лимфатических узлов в подмышечной области, а также наличия метастазов в других органах;
чувствительности опухолевых клеток к гормональным препаратам, что определяется по наличию рецепторов гормонов, положительными считаются клетки от 1% рецепторов;
маркёра чувствительности рака к лекарственным препаратам, что показывает ген множественной лекарственной резистентности HER2, которого много — гиперэкспрессия или в геноме встроено множество его копий — амплификация.

Есть дополнительные факторы, показывающую высокую агрессивность рака — Ki67 и определение 21 гена, но они не используются для выбора вида лекарственного лечения: химиопрепаратов или антигормонов. Если в раковых клетках нет рецепторов гормонов, то гормональное воздействие будет безрезультатным, поэтому для терапии выбираются химиотерапевтические препараты.

Недавно стали выделять четыре биологических подтипа рака.

Если клетки содержат гормональные рецепторы, то это люминальный подтип. Вариант «А» наиболее благоприятный, при нём уровень эстрогеновых (ЭР) и прогестиновых рецепторов (ПР) достаточно высокий, при варианте «В» прогестероновых рецепторов нет. Считается, что ПР говорят о чувствительности ЭР, то есть предполагают хорошую реакцию на антигормональное воздействие. Как правило, при люминальном варианте гена HER2 не определяется, что тоже говорит об ожидаемой пользе лекарств.

К базальному подтипу относят новообразования без рецепторов и HER2, его иногда именуют трижды негативный, такой вариант однозначно не реагирует на гормональные средства, поэтому применяются цитостатики.

Биологический подтип рака без гормональных рецепторов, но с наличием гена лекарственной устойчивости HER2 относят к нелюминальному или с гиперэкспрессией HER2. Он плохо реагирует на лекарства, поэтому к химиотерапии добавляется специальный препарат, подавляющий ген HER2.

Практически при всех стадиях рака молочной железы, кроме самой минимальной, для уменьшения вероятности возврата болезни предполагается дополнительное послеоперационное лечение — адъювантная лекарственная терапия.
При значительном поражении молочной железы для улучшения результатов операции применяется дооперационное лекарственное — неоадъювантное воздействие, что позволяет уменьшить раковый узел, выявить чувствительность клеточной популяции к конкретным лекарствам и даже избежать послеоперационной профилактики.
При неоперабельной — генерализованной стадии процесса на первом этапе химиотерапевтическое воздействие неизбежно.

Цитостатические препараты назначаются при высокой агрессивности РМЖ и незначительной зависимости клеток от гормонов. Формально, уже 1% ЭР и ПР предполагает реакцию на эндокринное воздействие, но особо выраженного результата от ГТ ждать не приходится.

При люминальном подтипе преимущества на стороне воздействия гормонами, но при высоком пролиферативном потенциале — Ki67 больше 20% и высоком риске рецидива по анализу 21 гена, что встречается при люминальном В, показана и химиотерапия. Базальный и нелюминальный молекулярные варианта лечатся цитостатиками.

Клинический пример:

Пациентка 54 года, работает профессором высшей математики и теоретической механики в столичном ВУЗе. Во время плановой маммографии было выявлена одиночная опухоль диаметром 2,5 см. Заподозрен рак молочной железы. После биопсии диагноз был уточнен: «Тройной негативный рак молочной железы, стадия 2». Существует несколько научных школ: европейская — «давайте сначала прооперируем, потом будем проводить химиотерапию»; альтернативное мнение американской школы онкологии со ссылкой на американские guidelines «давайте сделаем химиотерапию, а потом решим оперировать ли и в каком объеме». В результате попыток на протяжении 3 месяцев самостоятельно проанализировать рекомендации клинической онкологии, посещения еще врачей, и неоднократные обследования, в результате развития опухолевого процесса рак из стадии 2 перешел в стадию 4: при сцинтиграфии выявлено поражение костей, одиночные метастазы в печень.

Комментарий и рекомендации врача-онколога, маммолога к.м.н. Д.А.Шаповалова:

Пациентка обошла в течение 3 месяцев врачей, чтобы сделать правильный выбор. Но выбора она себе не оставила. Потеряны годы жизни. Ее прогноз крайне неутешительный. Предполагаемая продолжительность жизни согласно статистическим данным — менее 2 лет, вместо 10-15, которые были бы при начале активной терапии в момент первичной диагностики.

Во всех случаях, когда предполагается использовании ХТ и гормонотерапии, начинают с цитостатиков и вместе с гормонами их не используют, поскольку эндокринное воздействие снижает чувствительность клеток к лекарствам. Лучевая терапия тоже проводится после завершения ХТ, не противопоказан параллельный прием гормональных лекарств.

Курсы лечения начинаются через 3–4 недели после операции, но при хорошем заживлении раны можно начинать ХТ и раньше, а отсрочка может неблагоприятно сказаться в дальнейшем.

Стандартно проводится не менее 4 курсов ХТ, если требуется препарат, подавляющие ген HER2, то его вводят каждые три недели целый год или 17 раз.

Дооперационное лекарственное воздействие возможно тогда, когда нет сомнений в проведении и обязательности профилактики рецидива рака, то есть при всех стадиях, кроме I и не операбельного рака молочной железы IV стадии — с метастазами.

Лечение лекарствами до операции выявит истинную чувствительность рака к выбранным лекарствам, что невозможно при адъювантном лечении. При стандартной профилактике опухоли уже нет, хоть лекарственная комбинация выбирается из оптимальных по сочетанию результата и осложнений, но индивидуальная реакция не прогнозируема. Соответственно, нечувствительность рака к лекарствам до операции позволит отказаться от лекарственной профилактики после хирургического этапа.

Если неоадъювантные циклы приведут к регрессии новообразования, то можно отказаться от мастэктомии в пользу сохраняющей молочную железу операции.

При люминальном, А варианте РМЖ неоадъювантная химиотерапия мало изменяет благоприятный прогноз болезни, поэтому не практикуется. При всех остальных подтипах уменьшение ракового узла, тем более полное его исчезновение, позитивно сказывается на дальнейшем течении заболевания.

Клинический пример:

Пациентка М., 40 лет, работает воспитателем в детском дошкольном учреждении. За неделю до обращения в клинику самостоятельно обнаружила уплотнение в молочной железы, с измененной кожей над уплотнением в виде «лимонной корки». На основе отзывов и рекомендаций записалась на прием к Шаповалову Д.А., хирургу онкологу, к.м.н., заведующему хирургическим отделением клиники «Медицина 24/7». На основании данных анамнеза и первичной диагностики, пациентке было рекомендовано проведение полихимиотерапии после проведения core-биопсии с иммуногистохимическим исследованием. Пациентка была удивлена, что врач отказал в первичном проведении операции.

Комментарий и рекомендации врача-онколога, Д.А.Шаповалова:

В данном случае имеется классический вариант отечно-инфильтративной формы рака молочной железы IIIа/b/c стадии, что согласно рекомендаций NCCN, ESMO и ASCO требует на первом этапе ОБЯЗАТЕЛЬНОГО (!) проведения лекарственного противоопухолевого лечения — комбинации полихимиотерапии и таргетной терапии. При наиболее частой форме, собственно выявленной у пациентки, люминальном B-варианте были назначены согласно «золотого стандарта» по схеме Dose-Dance препараты AC-T в количестве 4+4 курсов. Невзирая на настоятельные требования пациентки начать лечение в день обращения, начало лечение было отложено до получения результатов определения Ki67 (5 рабочих дней), составивших 75% (агрессивная быстро делящаяся опухоль). От схемы СAF отказались, учитывая молодой возраст пациентки.

Через 2 курса от начала лечения была произведена клиническая оценка результата — отечность уменьшилась, опухолевый узел уменьшился по данным УЗИ. Лечение было продолжено.

Перед операцией используются аналогичные профилактическим комбинации, при положительном гене HER2 лечение обязательно, причём не менее 9 введений.

Если из 4 стандартных курсов провели только 2, то оставшиеся 2 надо доделать после удаления железы. После операции проводится столько курсов, сколько не удалось сделать до «полного счёта».

Рак молочной железы III стадии радикально сомнительно удалим даже с мастэктомией, его считают местно-распространенным, подлежащим комбинированному подходу, то есть с участием всех методов противоопухолевого лечения: лекарственного, лучевого и хирургического. Главная задача ХТ — уменьшить размер раковых узлов.

Разумеется, в этом случае химиотерапия до операции — неизбежность, а дальнейшее зависит от результата полноценной цикловой ХТ с соблюдением межкурсовых интервалов и доз лекарств.

Уменьшение узла в молочной железе в результате стандартного числа курсов приводит к операции и облучению.

Когда новообразование не среагировало на ХТ, меняется комбинация цитостатиков и при хорошем эффекте после завершения прибегают к удалению с последующим облучением.

Если после замены лекарств результата нет, проводится лучевая и только после неё операция.

Нужна ли профилактическая ХТ после удаления молочной железы, определяется индивидуально.

источник

Химиотерапия — лекарственный метод лечения злокачественных опухолей, предполагающий использование цитостатиков (противоопухолевых средств, обладающих повреждающим действием на опухоль). Химиотерапия широко используется не только в лечении рака молочной железы, но рака прямой и толстой кишки, рака желудка, меланомы, рака предстательной железы, опухолей головы и шеи и др.

Чем отличается химиотерапия метастатического рака от профилактической (адъювантной)?

Адъювантная химиотерапия или профилактическая химиотерапия воздействует на скрытые очаги опухоли. Известно, что даже при небольших размерах рак молочной железы может распространяться через кровь и лимфатическую систему в другие органы. До некоторого времени (годы, десятилетия) эти скрытые очаги могут себя не проявлять. Адъювантная химиотерапия направлена именно эти очаги.

При метастатическом раке молочной железы химиотерапия является и называется лечебной. Она направлена на явные очаги опухоли.

Как препараты используются при лечебной химиотерапии?

При адъювантной химиотерапии используются, как правило, схемы CMF (циклофосфан, метотрексат, 5-фторурацил), FAC (5-фторурацил, адриабластин, циклофосфан), FEC (5-фторурацил, эпирубицин, циклофосфан), АС (адриабластин, циклофосфан), DA (доцетаксел, адриабластин), TAC (таксотер, адриабластин, циклофосфан). Принципиально такие же схемы используются при лечебной химиотерапии. Однако дополнительно могут использоваться такие препараты как:

капецитабин (кселода) винорельбин (маверекс, навельбин) митоксантрон (новантрон) паклитаксел (таксол, интаксел, паксен, паклитаксел-лэнс) цисплатин препараты из группы моноклональных антител (трастузумаб или герцептин, бевацизумаб)

Что такое линии химиотерапии?

Все химиопрепараты не назначаются сразу и вместе. Они назначаются последовательно — линиями, которые обозначаются по порядку — первая, вторая, третья и т. д. Раньше условно все препараты делили подгруппам. Сейчас в ту или иную линию могут входить разные препараты. Например, у женщины 54 лет с впервые выявленным раком молочной железы 4 стадии, в качестве первой линии были использованы препараты из группы антрациклинов (доксорубицин, эпирубицин) в схемах АС, FAC, FEC. В течение 1 года она получала лечение с помощью данной линии. На фоне лечения опухоль в молочной железе уменьшилась, метастазы в печень исчезли (не определяются по данным УЗИ). В связи с этим лечение прекращено, проводилось наблюдение. Через 4 месяца появились новые метастазы в печени. По этому поводу назначена химиотерапия второй линии, которая содержала таксаны (паклитаксел, еженедельные инфузии). На фоне лечения, которое проводилось в течение 10 месяцев, опухоли в печени значительно уменьшились в размерах, однако в связи с выраженными осложнениями со стороны нервной системы лечение решено было прекратить. Через 3 месяца был отмечен рост опухоли в молочной железе, в связи с чем была назначена химиотерапия 3-й линии — капецитабин (кселода) и т. д.

Полный список осложнений действия каждого препарата можно найти в инструкции по применению. Остановимся на наиболее характерных осложнениях.

Тошнота и рвота слабость Выпадение волос поражение крови (лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, а также фебрильная нейтропения) Негативное влияние на сердце при высоких дозах (суммарная доза более 550 мг/м 2 ) Воспаление слизистых оболочек — стоматит, реже — гастрит, колит)

Эпирубицин — препарат аналогичный доксорубицину по действию не обладает негативным влиянием на сердце.

Таксаны (доцетаксел или таксотер, паклитаксел — таксол, интаксел и др.)

Тошнота и рвота слабость Выпадение волос поражение крови (лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, а также фебрильная нейтропения) Аллергические реакции Негативное влияние на нервную систему в виде периферической нейропатии (онемение пальцев рук и ног, слабость мышц и т. п.)

Слабость Тошнота Ладонно-подошвенный синдром (покраснение кожи рук, болезненные ощущения в руках

Токсическое влияние на почки Тошнота и рвота Угнетение кроветворения

Как предупредить или уменьшить осложнения химиотерапии?

Для уменьшения и устранения тошноты и рвоты используются противорвотные препараты (ондансетрон, зофран, китрил, дексаметазон и др.) Для устранения токсического влияния на сердце может быть использован кардиоксан, возможна замена доксорубицина на эпирубицин. Для устранения токсического влияния таксанов используются витамины группы В (нейромультивит, витамины В6 и В1 в виде инъекций)

Как проводится оценка лечения?

Оценка лечения метастатического рака — обязательный компонент лечебной программы. Для оценки лечения могут быть использованы субъективные показатели (самочувствие) и объективные показатели (размеры опухоли). Для оценки размеров опухоли выполняются рентгеновские исследования. Например, при оценке по ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) используется рентгенография (легких, костей) и визуальная оценка. При оценке по RECIST используется компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). На сегодняшний день УЗИ не является критерием для оценки противоопухолевого лечения, хотя и используется для предварительной оценки.

Для оценки выбираются опухоли, размеры которых фиксируются и затем при очередном обследовании сравниваются. В зависимости от уменьшения или увеличения суммы диаметров опухолей или суммы площадей высчитывается эффективность лечения. Существует 4 градации ответов:

Прогрессирование — увеличение размеров опухоли или суммы набольших диаметров на 25% и или появление нового очага. Стабилизация — увеличение размеров опухоли или суммы набольших диаметров до 25% либо уменьшение размеров опухоли или суммы набольших диаметров до 50% Частичный регресс — уменьшение размеров опухоли или суммы набольших диаметров более 50% Полный регресс — полное исчезновение опухоли

Последнее изменение 16 сентября 2008 года.

Операцию следует выполнить в стационаре под общим обезболиванием. Основные принципы хирургического лечения острых гнойных лактационных маститов на современном этапе следующие. 1. Выбор рационального доступа к гнойному очагу с учётом необходимости максимального сохранения функции и эстетики молочной.

В клинической практике по отношению к доброкачественным заболеваниям молочных желёз обычно употребляют термин фиброзно — кистозная мастопатия, который объединяет большую группу различных по морфологическому строению дисгормональных гиперплазии, частота малигнизации которых довольно высока.

В результате клинических и психологических исследований были обнаружены характерные черты преморбидной личности и сделано предположение о существовании т. н. личности с повышенным риском заболевания. Многие исследователи считают наиболее характерными следующие черты личности: предупредительность, го.

источник

Первая линия терапии распространенного гормонозависимого HER2- рака молочной железы. Интенсификация лечения

В статье обсуждается применение комбинации летрозола и рибоциклиба в первой линии терапии диссеминированного гормонозависимого HER2- рака молочной железы.

Рак молочной железы является одной из самых распространенных опухолей в мире [1]. В России в 2016 г. с впервые установленным диагнозом рака молочной железы поставлено на учет 68 547 пациентов [2]. Грубые показатели заболеваемости и смертности составили 87,09 и 28,27 на 100 тыс. женского населения соответственно, прирост заболеваемости за десять лет – 33,08% [2]. Ежегодно в Иркутской области рак молочной железы диагностируется более чем у 1200 женщин, около 10% из них на момент первичной диагностики имеют отдаленные метастазы [3, 4].

Несмотря на расширение знаний о молекулярно-генетических характеристиках рака молочной железы и развитие таргетной терапии, пятилетняя выживаемость пациенток с метастатическими формами рака остается около 27% [5]. После радикального лечения у 30% больных со стадией N- и до 70% со стадией N+ отмечаются рецидив и прогрессирование заболевания [6]. С появлением отдаленных метастазов цель лечения меняется с выздоровления на увеличение выживаемости при сохранении удовлетворительного качества жизни [7].

Выбор терапии зависит от ряда молекулярно-генетических маркеров. До назначения лечения все больные должны пройти исследования рецепторов к стероидным гормонам – эстрогенам (РЭ) и прогестерону (РП), HER2, Ki-67, а в ряде случаев исследование мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 [7, 8].

Установлено, что в 33% случаев злокачественная опухоль молочной железы гиперэкспрессирует рецепторы HER2, в 71% – РЭ и/или РП. В 19% случаев опухоль может быть отнесена к трижды негативному раку с отсутствием экспрессии рецепторов гормонов и HER2 [9]. В первой линии при рецептор-негативном раке назначают химиотерапию, при гормонозависимой опухоли в отсутствие признаков висцерального криза – гормонотерапию [7, 8]. К гормонозависимым опухолям относятся новообразования с позитивной экспрессией РЭ и/или РП в более чем 1% клеток опухоли. Медиана продолжительности ответа на первую линию гормонотерапии составляет от 11 до 16 месяцев [10, 11]. Ингибиторы циклинзависимых киназ (CDK4/6), включенные в схему лечения, способны повышать его эффективность [12].

Пациентка З. 1972 года рождения обратилась в Иркутский областной онкологический диспансер в апреле 2014 г. В ходе обследования был диагностирован рак молочной железы T2N0M0, стадия IIА. При исследовании трукат-биоптата первичной опухоли обнаружена рецептор-позитивная опухоль с отрицательным статусом HER2 1+. Индекс пролиферации Ki-67 7%.

2 июня 2014 г. выполнены радикальная кожесберегающая мастэктомия слева, одномоментная реконструкция левой молочной железы с эндопротезированием.

Результаты гистологического исследования операционного материала: левая молочная железа с подмышечной клетчаткой, в центральном секторе, в толще, опухолевый узел молочно-белого цвета 2,5 × 1,5 см, при микроскопии в опухоли структуры инвазивной карциномы неспецифицируемого типа, в клетчатке три лимфатических узла 1–1,5 см обычного строения pT2N0G2.

В рамках комплексного лечения с 23 июня по 6 октября 2014 г. проведено шесть курсов химиотерапии по схеме АС (доксорубицин 60 мг/м 2 , циклофосфан 600 мг/м 2 ).

20 ноября 2014 г. выполнена операция – второй этап реконструкции левой молочной железы, эксплантация грудного экспандера, эндопротезирование имплантата ARION.

С ноября 2014 г. назначена адъювантная эндокринотерапия тамоксифеном 20 мг/сут ежедневно на протяжении пяти лет.

21 апреля 2016 г. проведены лапаротомия, ампутация матки с придатками по поводу миомы матки и гиперплазии эндометрия, удаление яичников выполнено с учетом возраста, гормонотерапии рака молочной железы и профилактики возможного рака яичников. Исследования BRCA-статуса не проводилось.

С мая 2017 г. появились сухой кашель, боли в грудной клетке, требовавшие регулярного приема анальгетиков. В июне 2017 г. пациентка обратила внимание на увеличение лимфатического узла в левой надключичной области. В июле 2017 г. обратилась к онкологу. При обследовании, по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), выявлено прогрессирование заболевания: метастазы в плевре, легких и лимфатических узлах. Метастазирование в костную систему исключено на основании результатов остеогаммасцинтиграфии. Сопутствующей патологии не выявлено.

24 июля 2017 г. выполнена эксцизионная биопсия надключичного лимфатического узла слева.

При гистологическом исследовании в лимфоузле надключичной области слева размером до 1 см обнаружен метастаз аденокарциномы с солидно-железистыми структурами. Проведено иммуногистохимическое исследование на парафиновых срезах с антителами GCDPF-15, Mammaglobin, РЭ, РП. В клетках метастатической карциномы – позитивные реакции с вышеперечисленными маркерами. Реакция с HER2/neu негативная. Заключение: метастатическая рецептор-позитивная карцинома молочной железы.

Тамоксифен в адъювантном режиме отменен в связи с генерализацией процесса. В общем и биохимическом анализах крови клинически значимых отклонений не выявлено. Результаты электрокардиограммы в пределах нормы, корригированный интервал QT, рассчитанный по формуле Фридерика (QTcF), – 350 мсек.

8 сентября 2017 г. начато лечение в рамках клинического исследования IIIb фазы по оценке эффективности и безопасности комбинации в расширенной популяции пациентов CLEE011A2404 (NCT02941926): рибоциклиб (LEE011) в дозе 600 мг перорально ежедневно с 1-го по 21-й день цикла совместно с летрозолом 2,5 мг перорально ежедневно непрерывно длительно.

Через восемь недель терапии нормализовалось общее состояние, исчезли перечисленные выше жалобы. По данным МСКТ, в динамике (по состоянию на 28 ноября 2017 г., спустя два месяца терапии) достигнута частичная регрессия опухоли. При исследовании 20 февраля 2018 г. (через пять месяцев терапии) диагностирована полная регрессия опухоли, сохранявшаяся в сентябре 2018 г. (рисунок).

Из нежелательных явлений зарегистрированы кратковременная кожная сыпь, степень СТС АЕ 1, тошнота на первой неделе приема рибоциклиба, степень СТС АЕ 1. Нейтропения до 3-й степени СТС АЕ 1 продолжительностью менее семи дней отмечалась после первых двух циклов приема рибоциклиба и не потребовала снижения дозы.

После проведенного в 2014 г. комплексного лечения в августе 2017 г. у пациентки диагностирован диссеминированный гормонозависимый рак молочной железы на фоне адъювантной терапии тамоксифеном. Больная находилась в состоянии постменопаузы после ампутации матки с придатками по поводу миомы матки и гиперплазии эндометрия. Удаление яичников выполнено с учетом возраста, гормоночувствительности рака молочной железы и профилактики возможного рака яичников. Исследование BRCA-статуса в тот период не проводилось. В такой ситуации назначается гормонотерапия. Возможными опциями могут быть высокие дозы фулвестранта 500 мг каждые четыре недели или ингибиторов ароматазы (анастрозол, летрозол, экземестан) в монорежиме [7, 8]. Данная терапия высокоэффективна, но у одних пациентов существует первичная резистентность, у других неминуемо развивается приобретенная. Медиана продолжительности ответа колеблется от 13,8 до 16,6 месяца [13].

Согласно данным клинического исследования FALCON, в отличие от анастрозола фулвестрант эффективен в отсутствие висцеральных метастазов.

При использовании новой группы препаратов ингибиторов CDK4/6 в терапии первой и последующих линий при гормонопозитивном HER2-негативном диссеминированном раке молочной железы были получены обнадеживающие результаты [12, 14–16]. В исследованиях MONALEESA2 и PALOMA2 при добавлении ингибитора CDK4/6 к ингибитору ароматазы увеличилась выживаемость без прогрессирования (ВБП) в первой линии. Так, на фоне применения комбинации рибоциклиба и летрозола ВБП увеличилась с 16 до 25,3 месяца по сравнению с монотерапией летрозолом. При этом комбинация «рибоциклиб + летрозол» существенно увеличила медиану ВБП как у пациентов с предшествующей нео(адъювантной) эндокринотерапией (19,3 месяца), так и без нее (на момент среза данных медиана ВБП не была достигнута) [17]. Двухлетняя ВБП в группе рибоциклиба и летрозола составила 54,7%, в группе плацебо – 35,9% [18]. Аналогичные результаты получены при использовании другого ингибитора CDK4/6 – палбоциклиба в комбинации с летрозолом [19]. В более позднем исследовании рибоциклиба в комбинации с тамоксифеном или нестероидным ингибитором ароматазы и гозерелином у женщин в пременопаузе в качестве первой линии терапии при гормонопозитивном HER2-негативном раке (MONALEESA 7) были подтверждены ранее полученные данные [20].

Еще один ингибитор CDK4/6 абемациклиб в комбинации с летрозолом или анастрозолом также значительно увеличивает ВБП [21]. Но в настоящее время абемациклиб не зарегистрирован в России.

Доказана эффективность комбинаций CDK4/6-ингибиторов с фулвестрантом [22–24].

Назначенная нами комбинация рибоциклиба и летрозола оказалась высокоэффективной и привела к обратному развитию клинической симптоматики (кашель, боли в грудной клетке), отмене сопутствующей обезболивающей терапии и полной регрессии опухоли, по данным МСКТ с контрастированием, в соответствии с критериями RECIST 1.1, через 16 недель от начала терапии.

К наиболее частым нежелательным явлениям при терапии рибоциклибом относятся нейтропения и повышение уровней трансаминаз [17, 18, 25, 26]. Удлинение интервала QTcF – явление достаточно редкое: по данным клинического исследования MONALESSA-2 – 3,3% случаев. В рассматриваемой ситуации из негативных явлений зарегистрированы кожная сыпь, степень СТС АЕ 1, тошнота на первой неделе приема рибоциклиба, степень СТС АЕ 1. Нейтропения до 3-й степени СТС АЕ 1 продолжительностью менее семи дней отмечалась после первых двух циклов приема комбинации рибоциклиба и летрозола. Клинически значимых изменений на электрокардиограмме и удлинения интервала QTcF не зарегистрировано. В целом переносимость комбинации была хорошей. Снижения доз препаратов или модификации режима приема не требовалось.

Препараты группы ингибиторов CDK4/6 значительно повышают эффективность первой линии терапии гормонопозитивного HER2-негативного распространенного рака молочной железы. Комбинация рибоциклиба и летрозола, зарегистрированная в России, характеризуется высокой эффективностью и хорошей переносимостью.

Приведенный клинический случай демонстрирует новый потенциал лечения распространенного рака молочной железы с возможностью достижения полной ремиссии.

источник

В развитых странах в структуре онкологической заболеваемости женщин рак молочной железы занимает 1-е или 2-е место (20-25% всех случаев рака). По данным ВОЗ, в мире ежегодно умирают от рака молочной железы 590 тыс. женщин.

Выбор метода лечения больных раком молочной железы зависит от стадии заболевания.

Стадии рака молочной железы (классификация TNM, издание 6, 2002г.)

Стадия 0 Tis N0 M0
Стадия I T1* N0 M0
Стадия IIA T0 N1 M0, T1* N1 M0, T2 N0 M0
Стадия IIB T2 N1 M0, T3 N0 M0
Стадия IIIA T0 N2 M0, T1*N2 M0, T2 N2 M0, T3 N1 M0, T3 N2 M0
Стадия IIIB T4 N0 M0, T4 N1 M0, T4 N2 M0
Стадия IIIC Tлюбое N3 M0
Стадия IV Tлюбое Nлюбое M1

Своеобразное течение река молочной железы и биологические особенности этой опухоли обусловливают использование на определенных этапах заболевания всех существующих методов лечения — хирургического, лучевого, гормонального, химиотерапевтического, однако оптимальная последовательность их применения до настоящего времени остается предметом активных клинических исследований.

Рак молочной железы относится к гормонозависимым опухолям, и, соответственно, гормонотерапия является одним из важнейших методов лечения этого заболевания.

К методам гормонотерапии относятся: хирургическая, лучевая и химическая (с помощью суперагонистов LH-RH) кастрация у женщин с сохраненной менструальной функцией, применение антиэстрогенов, ингибиторов ароматазы, прогестинов, андрогенов и их аналогов, глюкокортикоидов.

Изучаются возможности использования препаратов из группы антипрогестинов (мифепристон, онапрестон) и антиандрогенов (бикалутамид).

Существует прямая корреляция между наличием и уровнем рецепторов стероидных гормонов и эффективностью гормонотерапии. Эффективность лечения эстрогенрецепторположительных опухолей 50-60%, тогда как при эстрогенрецепторотрицательных злокачественных опухолях молочной железы положительный эффект гормонотерапии отмечается лишь у 5-10% больных. Около 30% больных с неизвестным рецепторным статусом отвечают на гормональные воздействия.

В принципе в основе всех методов гормонотерапии рака молочной железы лежит попытка воспрепятствовать стимулирующему воздействию стероидных гормонов (эстрогенов) на клетки опухоли.

Антиэстрогены блокируют рецепторы эстрогенов в опухоли. В эту группу входят селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (SERM\’s) — тамоксифен и торемифен и селективный супрессор эстрогенных рецепторов (SERD) — фульвестрант (Фазлодекс).

Ингибиторы ароматазы предупреждают синтез эстрогенов, который в менопаузе происходит в основном в жировой ткани путем реакции ароматазации андрогенов, продуцируемых корой надпочечников.

К селективным ингибиторам ароматазы относятся летрозол (Фемара), анастрозол (Аримидекс), и стероидный ингибитор ароматазы экземестан (Аромазин).

Менее ясен механизм противоопухолевого действия прогестинов (мегестрол, медроксипрогестерон), которые также используются в гормонотерапии рака молочной железы.

Рак молочной железы — опухоль, чувствительная к большинству современных противоопухолевых препаратов, прежде всего к доксорубицину (эффективен у 40% больных, аналогичная эффективность и у эпирубицина, митоксантрона), циклофосфамиду (эффективность 35%), метотрексату (эффективность 35%), фторурацилу и тегафуру (эффективность 25%). В 1990-е годы в клиническую практику вошли новые препараты: паклитаксел (Таксол) — эффективность 56-60%, доцетаксел (Таксотер) — эффективность 57-75%, винорельбин (Навельбин) — эффективность 41-51%, капецитабин (Кселода) 2-я линия — 20-36%, гемцитабин (гемзар) 2-я линия — 25%. У больных с гиперэкспрессией HER-2/neu эффективен таргетный препарат трастузумаб (Герцептин) — гуманизированное MKA к EGFR — HER-2/neu.

Лекарственная терапия раннего (операбельного) рака молочной железы

Больные операбельные раком молочной железы нуждаются в дополнительной (адъювантной) лекарственной терапии, улучшающей отдаленные результаты лечения. Исключение составляет лишь небольшая группа прогностически благоприятных больных старше 35 лет с высоко дифференцированной (G1) гормонально чувствительной (ЭР+ПР+) опухолью размером до 1 см, без метастазов в лимфоузлы (Т1а N0 M0).

Важнейшими прогностическими факторами являются наличие и число пораженных лимфоузлов, размеры первичной опухоли, степень дифференцировки опухоли, возраст больной и состояние ее менструальной функции, содержание рецепторов эстрогенов и/или прогестерона в опухоли, а также гиперэкспрессия HER-2\neu.

У больных с низким риском в пременопаузе с N0 изучается целесообразность выключения функции яичников с помощью аналогов LH-RH в течение 2 лет.

При высоком риске N0 и отсутствии гормональных рецепторов проводится 4-6 курсов химиотерапии с включением антрациклинов (АС, FAC) или 6 курсов CMF. У больных в пременопаузе с положительными рецепторами и N0 после проведения химиотерапии назначается тамоксифен на 5 лет. Альтернативой у этой категории больных является выключение функции яичников с последующим назначением тамоксифена.

У больных в постменопаузе с N0 и положительными рецепторами используется тамоксифен в течение 5 лет.

При высоком риске и N0 даже в менопаузе считается целесообразным назначение химиотерапии, а затем — тамоксифена. У больных старше 70 лет основой адъювантной химиотерапии является тамоксифен.

При N+ в пременопаузе и при количестве метастазов в подмышечные лимфоузлы менее 4 показано проведение 6 курсов антрациклинсодержащих комбинаций CAF, FAC, AC или 6 курсов классического СMF с пероральным приемом циклофосфамида. При наличии 4 метастазов и более считается целесообразным назначение более длительной химиотерапии с дополнительным использованием таксанов. Далее при положительных рецепторах назначается тамоксифен на 5 лет.

У больных с сохранной менструальной функцией при поражении 3 лимфоузлов и менее и положительных рецепторах допустимо выключение функции яичников с одновременным приемом тамоксифена.

У больных в постменопаузе с положительными рецепторами основой адъювантного лечения считается прием тамоксифена, но при поражении 4 лимфоузлов и более показано на I этапе проведение химиотерапии с последующей гормонотерапией. При отрицательных рецепторах в постменопаузе рекомендуется проведение только химиотерапии.

Пока не является стандартным использование ингибиторов ароматазы вместо тамоксифена с адъювантной целью, однако результаты последних исследований показывают, что в ближайшее время ингибиторы ароматазы займут место в адъювантной гормонотерапии либо в виде дополнительной гормонотерапии после окончания приема тамоксифена, либо вместо него, особенно в случае ЭР+ПР-опухоли.

Показано, что у больных в менопаузе при рецепторположительных РМЖ продолженное применение летрозола (Фемара) по 2,5 мг\сут после окончания пятилетнего приема тамоксифена улучшает эффективность адъювантной гормонотерапии, снижая к 4 годам наблюдения относительный риск рецидива на 42%.

У больных с HER-2/neu+++РМЖ в рандомизированных исследованиях оценивается значение адъювантного использования трастузумаба (Герцептина).

Для проведения предоперационного лечения чаще всего используется химиотерапия, однако у определенных групп больных в настоящее время активно изучаются возможности предоперационной гормонотерапии. Проведение предоперационной химиотерапии показано тем больным, у которых невозможно выполнение органосохраняющих операций на I этапе. Достижение морфологически подтвержденной полной регрессии опухоли достоверно улучшает отдаленные результаты лечения. Современные исследования подтверждают перспективность интенсификации предоперационной химиотерапии за счет увеличения числа курсов лечения (с 4 до 6) и использования новых цитостатиков (таксаны). Так, 6 предоперационных курсов комбинации паклитаксел + доксорубицин приводит к повышению частоты полных ремиссий с 17 до 28%. Изучаются возможности использования паклитаксела и доцетаксела в адъювантной химиотерапии, уточняется время их использования (до и после операции). Добавление доцетаксела и увеличение продолжительности предоперационной химиотерапии (4АС+ 4 курса доцетаксела) привело к 2-кратному росту морфологических полных регрессий с 14 до 26% (NSABP B-27).

Химиотерапия рака молочной железы (РМЖ)

В качестве лечения первой линии ХТ показана следующим категориям больных РМЖ: 1) ЭР-отрицательные опухоли, 2) множественные метастазы, 3) быстро прогрессирующие агрессивные опухоли.

Наиболее эффективные препараты при раке молочной железы: 1) алкилирующие агенты (Циклофосфамид, Ифосфамид, Мелфалан, Сарколизин, Тиофосфамид), 2) антрациклины (Доксорубицин, Фарморубицин, Митоксантрон), 3) антиметаболиты (5-Фторурацил, Фторафур, Гемцитабин, Кселода, Метотрексат), 4) винкаалкалоиды (Винкристин, Винбластин, Навельбин), 5) таксаны (Таксол, Таксотер, Интаксел), 5) препараты платины (Цисплатин, Оксалиплатин).

В качестве 1 линии ХТ у больных распространенным процессом используют комбинации с антрациклинами и таксанами. В качестве 2 линии после антрациклинов используют таксаны и комбинации, включающие Винорельбин, Гемцитабин, Капецитабин, Митомицин С, Цисплатин.

При метастазах РМЖ в кости эффективна комбинация Летрозола или Анастрозола с Доксорубицином и со схемой, его содержащей. Бисфосфонаты (Аредиа, Бонефос, Бондронат, Зомета) облегчают боли, снижают риск патологических переломов и гиперкальциемии, способствуют репаративным процессам в костях.

У больных с метастазами РМЖ в головной мозг показано применение Ломустина, Кармустина, Нидрана или Темозоломида.

Монохимиотерапия рака молочной железы

1) Абраксан (альбумин-связанный Паклитаксел; 260 мг/м2 30-минутная инфузия) = превосходит обычный Паклитаксел по эффективности (р 50% Рм, 6) Доцетаксел >50% Рм, 7) Идарубицин (внутрь 45 мг/м2 1 раз в 3 недели или 15 мг/м2 еженедельно), 8) Карбоплатин, 9) Капецитабин, 10) Метотрексат, 11) Митоксантрон = 28% Рм, 12) Митомицин С, 13) Оксалиплатин = 21% Рм у больных, получавших антрациклины и таксаны, 14) Паклитаксел >50% Рм, 15) Тиофосфамид, 16) УФТ, 17)Хлорбутин, 18)Циклофосфамид, 19)Фторурацил,20)Фторафур, 21) Цисплатин, 22) Эпирубицин.

Абраксан (260 мг/м2 в течение 30 мин) = частичные Рм у 4 из 17 больных (24%) РМЖ с прогрессированием при лечении Паклитакселом или Доцетакселом.

Винбластин (5-дневная в/в инфузия) = 40% Рм

Виндезин (1,5 мг/день постоянная в/в инфузия в течение 5 дней через каждые 4 недели) = частичные Рм у 4 из 35 больных (11%), ранее получавших ХТ

Винорельбин (Навельбин; 25-30 мг/м2 в/в один раз в неделю) = 30-50% Рм длительностью 21-31 недель.

Винорельбин (30 мг/м2 в/в еженедельно) = 32-46% Рм у первичных больных и 16% у ранее получавших антрациклины.

Винорельбин = 30-40% при ХТ первой линии и 17% — при второй и последующих линиях.

Винорельбин = 12-25% Рм у больных метастатическим РМЖ, ранее получавших антрациклины и таксаны.

Гексаметилмеламин = 0-30% Рм.

Гемцитабин (800-1250 мг/м2 30-минутные инфузии в 1, 8, 15 дни циклами по 28 дней) = 25% Рм.

Доксил (50 мг/м2 один раз в 4 недели) в сравнении с Доксорубицином = терапевтический эффект и общая ПЖ в обеих группах были сходными, но переносимость Доксила была значительно лучше, чем Доксорубицина; у Доксила были менее выраженными кардиотоксичность (р=0,04), нейтропения, тошнота, рвота и алопеция.

Доксорубицин в сравнении с Паклитакселом в качестве моно-ХТ первой линии у больных распространенным РМЖ = Доксорубицин более эффективно устраняет боли, особенно боли в костях, но хуже переносится больными, чем Паклитаксел [Кгатег 1А., Сшгап В., Р1ссаг1 М. е! а. 2000].

Доцетаксел (Таксотер; 100 мг/м2 в 1 день трехнедельного цикла) = 30% Рм у 203 больных РМЖ, рефрактерных к антрациклинам.

Доцетаксел = эффективность у 73,6% больных РМЖ с метастазами в печени.

Доцетаксел в/в посредством 1-часовой инфузии в дозе 100 мг/м2 один раз в 3 недели. Другой менее токсичный режим — еженедельно в дозе 35-40 мг/м2 в течение 6 недель циклами по 8 недель; при еженедельном режиме наблюдается необычная для 3-недельного режима — слезоточивость 2 степени у 52% больных; частота Рм при еженедельном режиме — 33-48%.

Доцетаксел (35 мг/м2 30-минутная инфузия в 100 мл 0,9% NаСl один раз в неделю в течение 6 недель с 2-недельным перерывом, премедикация: Дексаметазон за 1 ч перед началом инфузии Доцетаксела; затем режим введения Доцетаксела был модифицирован: 35 мг/м2 в 1, 8 и 15 дни с периодичностью циклов 4 недели, что позволило снизить частоту астений, вызывавшихся предыдущим режимом) = 33% Рм у 21 больной (>70 лет) метастатическим РМЖ, в т.ч. у 1 больной — полная Рм; токсичность была умеренной и выражалась в нейтропении, анемии, алопеции, астении, слезоточивости, выпадении ногтей.

Доцетаксел (50, 75 или 100 мг/м2 в 1 день 3-недельного цикла) + Г-КСФ в течение 5-7 дней = 64% Рм (27% полных Рм) у 22 больных РМЖ старше 65 лет; через 18 мес. живы 64%; осложнения 3-4 степени: анемия (9%), нейтропения (23%), а также диарея 2 ст. (9%), мукозиты 2 ст. (9%), алопеция (100%).

Доцетаксел (50, 75 или 100 мг/м2 в 1 день 3-недельного цикла) + Г-КСФ в течение 5-7 дней = 64% Рм (27% полных Рм) у 22 больных РМЖ старше 65 лет; через 18 мес. живы 64%; осложнения 3-4 ст.: анемия (9%), нейтропения (23%), а также диарея 2 ст. (9%), мукозиты 2 ст. (9%), алопеция (100%).

Доцетаксел (100 мг/м2 один раз в 3 недели) в сравнении с Доксорубицином (75 мг/м2 один раз в 3 недели) = соотв. 50% и 36% Рм у 82 и 70 больных, медиана времени до прогрессирования — соотв. 6,0 и 4,8 мес., медиана ПЖ — соотв. 15 и 14 мес.

Доцетаксел (100 мг/м2 один раз в 3 недели) в сравнении с Паклитакселом (175 мг/м2 один раз в 3 недели) = соотв. 37,5% и 26,4% Рм (р=0,02), медиана выживаемости — 15,4 и 12,7 мес. (р=0,03), медиана времени до прогрессирования — 5,7 и 3,6 мес. (р 12I — М., Се1топ К., Воп1епЬа1 М. е! а. 1996].

Паклитаксел (100 мг/м2 1-часовая инфузия один раз в неделю в течение 8-14 недель) = 53% Рм (10% полных Рм) у 30 больных метастатическим РМЖ.

Паклитаксел (175 мг/м2 3-часовая инфузия один раз в неделю в течение 6 недель) = 86% Рм (18% полных Рм) у 22 больных распространенным РМЖ, схема токсична по сравнению со стандартной еженедельной дозой Паклитаксела (80 мг/м2) — более высокая частота фебрильной нейтропении и полиневропатии.

Паклитаксел = 50-60% Рм у ранее леченных больных.

Паклитаксел = 19-62% Рм у больных, не получавших ХТ, и 6-53% при ХТ второй линии.

Паклитаксел (80 мг/м2 еженедельно) у 82 больных РМЖ с первичной и приобретенной резистентностью к Доцетакселу = 19,5% Рм, в т.ч. при первичной резистентности (п=24) — 8,3% Рм и приобретенной резистентности (п=58) — 24,1% Рм. Т.о., еженедельное введение Паклитаксела проявляет умеренный эффект у больных РМЖ с приобретенной резистентностью к Доцетакселу, но не может быть рекомендовано больным с первичной резистентностью к Доцетакселу.

Паклитаксел (100 мг/м2 3-часовая инфузия 1 раз в 3 недели) в сравнении с Доксорубицином (75 мг/м2 1 раз в 3 недели) = соотв. 25% и 41% (р

Анализ на биопсию что это — подробная информация в статьях Европейского онкологического центра.

источник

Химиотерапия при раке молочной железы заключается в лечении цитостатиками. Это препараты, имеющие противоопухолевые свойства. Попадая в кровеносное русло, такие препараты угнетают развитие всех раковых клеток, в том числе и раковые клетки груди. Поэтому химиотерапия является системным видом лечения онкологии.

По статистическим данным, около 80% выздоравливают от рака груди, но с условием, что химиотерапия была пройдена полностью, а лечение было начато на самых ранних стадиях.

Первые симптомы, при которых обязательна консультация врача:

появление малейших уплотнений в груди или подмышечной впадине; появление из сосков выделений, особенно кровянистых; изменение формы груди, ее размера; отеки; болевые ощущения в груди, шелушение сосков, складки.

Могут быть и другие симптомы. Многие женщины приписывают изменения в груди менструальному циклу, потом вовсе не обращают на них внимания.

Это ошибка! И последствия такой ошибки могут быть плачевными. При малейших изменениях и болях нужна консультация специалиста. Схемы проведения обследования просты, и выявление заболевания на самой ранней стадии поможет полному излечению и избеганию дополнительных осложнений. Женщина, берегущая свое здоровье и следящая за ним, проходит осмотр у гинеколога каждые полгода. А самообследование нужно делать постоянно.

По международной классификации рак разделяется на 5 стадий, от 0 до 4 стадии. Чем выше стадия, тем сильнее поражение раком.

Стадия 0 — не является инвазивным раком. Употребляется для описания патологических клеток, не распространяющихся на другие участки. Например, протоковая карцинома. Хотя раком не считается, если не лечить, перейдет в инвазивный рак; Стадия 1 — начало инвазивного рака. Диаметр опухоли не более 2 см. Процесс распространения в ближайшие ткани отсутствует. Прогноз лечения самый благоприятный; Стадия 2 — имеет несколько признаков, при которых новообразование может не превышать 2 см, а может быть увеличено до 5 см. Распространение в подмышечные узлы или присутствует, или еще нет; Стадия 3 – местнораспространенный рак. Имеет несколько признаков, которые отличаются размером опухоли; особенностью распространения на лимфатические узлы, возможно прорастание в грудную клетку; Стадия 4 — метастатический рак, при котором злокачественные образования проникают в любые другие органы, костную систему.

Выделяется несколько видов химиотерапии:

Лечебная. Применяется при генерализованном раке, когда хирургическое вмешательство не проводится из-за невозможности радикального удаления. При этой схеме лечения достигается уменьшение новообразования и сопутствующих симптомов. Индукционная. Эта схема лечения проводится в основном перед хирургическим вмешательством для уменьшения размера опухоли. Адъювантная. Используется как вспомогательный вид терапии перед хирургическим вмешательством. Ее называют еще профилактической. Если назначается перед самой операцией, то называется неоадъювантной. При неоадъювантной стадии лечения возможно уточнение чувствительности раковых клеток к лечебным препаратам. Однако при этом хирургическое удаление затягивается, а это может быть опасно для больного.

Проведение происходит циклами. Каждый цикл — это тот срок, за который больной получает химические препараты. Длительность курса зависит от того, сколько именно необходимо получить организму химиопрепаратов. Химиотерапия при раке молочной железы проводится 4-7 курсов. Для выздоровления необходим полный курс процедур, а это не только противоопухолевые препараты, но и, часто, оперативные вмешательства. Все лечение определяет и назначает специалист-онколог.

У молодых женщин рак груди выражается наиболее агрессивными стадиями развития. Несерьезное отношение к своему здоровью имеет очень негативные последствия. Для этой категории химиотерапия есть главный компонент в лечении, особенно на ранней стадии, если болезнь выявлена своевременно.

Обязательная адъювантная химиотерапия при раке молочной железы, по медицинской статистике, доказана множеством исследований как наилучший фактор по результатам лечения. Итоги рандомизированных обследований, которые прошло больше 100 тысяч женщин после проведения им адъювантной терапии, доказали эффективность: увеличивается выживаемость онкологических больных на 7% (не имеющих метастаз в лимфоузлах), ежегодный летальный исход снижен до 26% .

Эта химиотерапия в основном является комбинированной, проводится примерно в течение 5 месяцев после хирургического вмешательства, а наиэффективнейшее начало ее — в самые ближайшие сроки перед непосредственным оперированием. Польза адъювантной терапии несомненна и у пациентов со значительным поражением количества лимфоузлов, и у тех, у кого они отсутствуют.

Неоадъювантная терапия помогает проделать последующую коррекцию адъювантной терапии. Исходя из начальных размеров опухоли, у 15-40% пациентов, проходивших это лечение, присутствует абсолютная клиническая регрессия, большие показатели общей выживаемости.

На сегодня в основе неоадъювантной терапии приняты антрациклинсодержащие схемы. Высокое применение находят таксаны, варианты цисплатина и кселоды. Проходят исследование другие новейшие комбинации химических препаратов.

Химиотерапия каждому назначается индивидуально, так как зависит от многих факторов: объема новообразования, экспрессивности онкогена, количества вовлеченности лимфатических узлов.

Таксаны-агенты, воздействующие на микротрубочки (доцетаксел и паклитаксел). Антиметаболиты-препараты, проникающие внутрь раковых клеток и вызывающие их гибель. Новейший препарат — Гемцитабин. Алкилирующие средства — по своему действию схожи с радиоактивным действием. Под их контролем гены раковых клеток. Их представитель-препарат Циклофосфамид. Противораковые антибиотики — ингибируют митоз (деление) генов. Адриамицин-наиболее эффективный препарат этой группы. Иногда комбинируется с циклофосфамидом.

Курс химиотерапия необходим:

для предотвращения повторного появления новообразования; для блокирования появления новых метастазов; избавления от возможно появившихся новых раковых клеток; во избежание рецидива в будущем.

Курс терапии подбирается исходя из состояния организма женщины и стадии рака.

Так как уничтожить нужно все виды раковых клеток и не допустить их приспособления к лекарствам, то специалист назначает такую комбинацию препаратов, которые и дополняют друг друга, и взаимно усиливают действие друг друга. Кроме этого, учитываются так же возможные побочные, чтобы пациент был в состоянии их перенести с наименьшими для него другими осложнениями. Так же противоопухолевые препараты выбираются в зависимости от стадии рака.

Проведение химиотерапии: женщина на консультации онколога получает всю исчерпывающую информацию, назначается время химиотерапии. Непосредственно перед проведением измеряется температура и АД, пульс. Значение имеет и вес тела женщины. Исходя из перечисленного корректируется доза лекарственных препаратов, ставится капельница. Это стандартная схема при химиотерапии.

На 1 и 2 стадиях рака молочной железы может быть предложено после терапии хирургическое лечение:

операция, при которой орган сохраняется и дополнительно проводится лучевая терапия; мастоэктомия груди (удаление или всей груди, или частично пораженного участка).

После, при необходимости, назначается гормонотерапия, так как гормоны-эстрогены имеют важное влияние на течение болезни, и иммунотерапия, благодаря иммуномодуляторам, значительно укрепляется работа иммунной системы, ее защитные свойства.

Не применяется тем пациенткам, у которых форма рака является гормонально-зависимой. Молодым пациенткам редко, но назначается, а женщинам в возрасте химиотерапия эффекта не даст. Чаще проводится оперативное вмешательство с удалением яичников, лекарственные средства, снижающие эффект половых гормонов.

Химиотерапия, особенно на ранних стадиях, может помочь женщине полностью избавиться от рака молочных желез, потому перетерпеть побочные действия можно и необходимо. Зачастую они выражаются в:

уменьшении тромбоцитов; снижении гемоглобина; выпадении волос (алопеция); нарушениях менструального цикла, вплоть до наступления менопаузы; утомляемости, слабости, сонливости.

Осложнения выражены частой тошнотой, рвотой, снижением работы иммунной системы. На фоне снижения иммунитета возможны инфекционные заболевания и повреждения внутренних органов и систем органов.

При раннем начале лечения рака молочной железы эффект лечения равен:

В любом случае, маммографию необходимо проходить регулярно. Выполнять постоянно все необходимые процедуры и обследования, рентген, УЗИ, МРТ.

Полное исцеление — это когда прогрессирующего новообразования вообще нет в течение 5 лет.

Выбор метода лечения больных раком молочной железы зависит от стадии заболевания.

Стадии рака молочной железы (классификация TNM, издание 6, 2002г.)

Стадия IIA T0 N1 M0, T1* N1 M0, T2 N0 M0

Стадия IIB T2 N1 M0, T3 N0 M0

Стадия IIIA T0 N2 M0, T1*N2 M0, T2 N2 M0, T3 N1 M0, T3 N2 M0

Стадия IIIB T4 N0 M0, T4 N1 M0, T4 N2 M0

Стадия IV Tлюбое Nлюбое M1

Лекарственная терапия раннего (операбельного) рака молочной железы

У больных в постменопаузе с N0 и положительными рецепторами используется тамоксифен в течение 5 лет.

Химиотерапия рака молочной железы (РМЖ)

Монохимиотерапия рака молочной железы

Винбластин (5-дневная в/в инфузия) = 40% Рм

Винорельбин (Навельбин; 25-30 мг/м2 в/в один раз в неделю) = 30-50% Рм длительностью 21-31 недель.

Винорельбин (30 мг/м2 в/в еженедельно) = 32-46% Рм у первичных больных и 16% у ранее получавших антрациклины.

Винорельбин = 30-40% при ХТ первой линии и 17% — при второй и последующих линиях.

Винорельбин = 12-25% Рм у больных метастатическим РМЖ, ранее получавших антрациклины и таксаны.

Гексаметилмеламин = 0-30% Рм.

Гемцитабин (800-1250 мг/м2 30-минутные инфузии в 1, 8, 15 дни циклами по 28 дней) = 25% Рм.

Доцетаксел = эффективность у 73,6% больных РМЖ с метастазами в печени.

Доцетаксел (35 мг/м2 30-минутная инфузия в 100 мл 0,9% NаСl один раз в неделю в течение 6 недель с 2-недельным перерывом, премедикация: Дексаметазон за 1 ч перед началом инфузии Доцетаксела; затем режим введения Доцетаксела был модифицирован: 35 мг/м2 в 1, 8 и 15 дни с периодичностью циклов 4 недели, что позволило снизить частоту астений, вызывавшихся предыдущим режимом) = 33% Рм у 21 больной (>70 лет) метастатическим РМЖ, в т. ч. у 1 больной — полная Рм; токсичность была умеренной и выражалась в нейтропении, анемии, алопеции, астении, слезоточивости, выпадении ногтей.

Доцетаксел (50, 75 или 100 мг/м2 в 1 день 3-недельного цикла) + Г-КСФ в течение 5-7 дней = 64% Рм (27% полных Рм) у 22 больных РМЖ старше 65 лет; через 18 мес. живы 64%; осложнения 3-4 ст.: анемия (9%), нейтропения (23%), а также диарея 2 ст. (9%), мукозиты 2 ст. (9%), алопеция (100%).

Паклитаксел = 50-60% Рм у ранее леченных больных.

Паклитаксел = 19-62% Рм у больных, не получавших ХТ, и 6-53% при ХТ второй линии.

Паклитаксел (80 мг/м2 еженедельно) у 82 больных РМЖ с первичной и приобретенной резистентностью к Доцетакселу = 19,5% Рм, в т. ч. при первичной резистентности (п=24) — 8,3% Рм и приобретенной резистентности (п=58) — 24,1% Рм. Т. о., еженедельное введение Паклитаксела проявляет умеренный эффект у больных РМЖ с приобретенной резистентностью к Доцетакселу, но не может быть рекомендовано больным с первичной резистентностью к Доцетакселу.

Думанский Ю. В., Смирнов В. Н.

Донецкий медицинский университет, Донецкий противоопухолевый центр

В лечении рака молочной железы широкое применение нашла химиотерапия, преимущества которой заключаются в местном и общем воздействии на опухолевые клетки.

В зависимости от тактического назначения принято различать неоадъювантную, адъювантную, паллиативную и симптоматическую химиотерапию рака молочной железы (РМЖ). Неоадъювантная химиотерапия (НАХТ) предшествует операции или лучевому лечению и может сочетаться с эндокринным. Этот вариант химиотерапии используется при позднем обращении, когда опухоль технически неудалима без нарушения абластики, но при этом отсутствуют признаки отдаленного метастазирования. Цель ее — регрессия опухоли с одновременной профилактикой или лечением вероятных субклинических микрометастазов и последующим выполнением оперативного вмешательства, а также прогноз целесообразности возможной последующей адъювантной химиотерапии (АХТ). Адъювантная химиотерапия (АХТ) применяется в любой стадии заболевания после хирургического вмешательства (с учетом прогностических факторов). Она обеспечивает системное воздействие на организм и предназначена для предупреждения развития гематогенных и лимфогенных метастазов. Ключевыми признаками АХТ являются обязательная многократность, использование нескольких, разных по механизму противоопухолевого воздействия, препаратов с их возможной заменой. Паллиативная химиотерапия (ПЛХТ) проводится тогда, когда выявлены отдаленные метастазы как при первичном обращении, так и в ходе динамического наблюдения за пациенткой. Через приостановку прогрессирования опухолевого процесса в жизненно важных органах она способствует продлению жизни и повышению ее качества. Симптоматическая химиотерапия (СХТ) — понятие спорное, но оправдывает себя в случае единственно возможного метода с реально ожидаемым эффектом, например, при экссудативном плеврите метастатического характера с развитием дыхательной недостаточности. Внутриплевральное введение препарата хотя и оказывает токсическое действие на ослабленный организм, но способствует разрешению плеврита.

В химиотерапии РМЖ предполагается сочетание различных по механизму и интенсивности противоопухолевого действия методов. При этом важно учитывать все множество имеющих практическое значение прогностических факторов. Наиболее важными являются размер опухоли, наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы, гистологический тип и дифференцировка опухоли.

выявление пациенток с ранними стадиями РМЖ, не подлежащих адъювантной терапии по другим клиническим и лабораторным показаниям; определение «группы риска», требующей дополнительного лечения или более тщательного наблюдения; оценка при распространенном процессе чувствительности к определенным видам терапии (для планированиия индивидуализированных схем лечения).

Данные о рецепторах стероидных гормонов важны для планирования и оценки эффективности эндокринной терапии. Иммуногистохимические методы позволяют не только охарактеризовать рецепторы количественно, но и определить их принадлежность к опухолевым клеткам. Выявление рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП) является показанием для назначения эндокринной терапии. Она эффективна в 10% при РЭ-отрицательных опухолях, в 50% — при РЭ-положительных и в 75% — при содержащих одновременно РЭ и РП опухолях.

Факторами роста определяется способность опухоли к саморегулируемому росту. Рецепторы эпидермального фактора роста (ЭФР), особенно в отсутствие рецепторов стероидных гормонов, свидетельствуют о ее резистентности к эндокринной терапии и неблагоприятном прогнозе даже на ранних стадиях развития. Рецепторы инсулиноподобного фактора роста (ИФР) и соматостатина, напротив, указывают на более благоприятный прогноз.

Это средства, способные уничтожать опухолевые клетки (цитотоксический эффект) или угнетать их пролиферативную активность (цитостатический эффект). Синтетические противоопухолевые препараты — алкилирующие агенты и антиметаболиты, природные — антибиотики, алкалоиды, ферменты, гормоны.

) воздействуют на ДНК, замещая атом водорода на алкильную группу. Некоторые из них (производные нитрозомочевины, дакарбазин) проникают через гематоэнцефалический барьер и воздействуют на метастазы, расположенные в мозге. Для лечения метастатических форм РМЖ используют также препараты платины (цисплатин, карбоплатин).

Предполагает своевременное воздействие на относительно небольшое число опухолевых клеток, когда вероятность резистентности к лекарственным препаратам еще минимальная. Раннее использование адъювантной химиотерапии дает больше шансов на уничтожение злокачественных клеток, а задержка лечения повышает вероятность развития устойчивых клонов. Сокращать количество курсов химиотерапии (например, до 2-3) или уменьшать дозу при относительно благоприятном прогнозе считается ошибочным, поскольку это противоречит современным фундаментальным положениям канцерогенеза и химиотерапии. Интенсивность дозы (суммарная доза цитостатика, введенная за определенное время) чаще всего определяется величиной мг/м

2 /неделя независимо от способа введения. Суммарная (кумулятивная) доза — общее количество препарата, полученного больной за курс лечения. Интервал между циклами, составляющими курс лечения, определяется временем от начала предыдущего цикла до начала последующего. Неправильное толкование данного интервала является распространенной ошибкой в лечении РМЖ.

Предполагающих 12 и более циклов лечения. На сегодня обсуждается сравнительная эффективность 6- и 4-месячных непрерывных курсов. В то же время доказано, что один цикл послеоперационной химиотерапии не влияет на результаты лечения. Именно поэтому стандартным считается адъювантный курс лечения из 6 циклов, комбинирующих схемы CMF или FAC (флуороурацил, доксорубицин, циклофосфамид). В США все чаще отдают предпочтение короткому трехмесячному курсу, состоящему из 4-х циклов АС (доксорубицин, циклофосфамид).

Важным прогностическим фактором остается гормональный статус опухолевой клетки: при «ЕR+» вероятность прогрессирования рака молочной железы в 2 раза ниже, чем при «ЕR -«.

Использование цитостатиков уже на раннем этапе лечения РМЖ имеет свои обоснования:

возможное разрушение клоногенных клеток первичной опухоли, которые служат источниками метастазирования; снижение частоты развития резистентности к цитостатикам; максимальная чувствительность опухоли к химиотерапии в сравнительно раннем периоде; степень уменьшения опухоли после терапии служит ранним простым и недорогим показателем чувствительности опухоли к цитостатическому лечению; предоперационная химиотерапия угнетает выделение опухолью субстанции, которая защищает ее от воздействия иммунной системы организма.

Циклофосфамид 100 мг/м2 внутрь ежедневно с 1-го дня по 14-й,

Метотрексат 40 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день,

Флуороурацил 600 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день,

Повторение каждые 4 недели ( интервал 2 недели) курса,

Циклофосфамид 100 мг/м2 внутрь или внутримышечно с 1-го дня по 14-й,

Доксорубицин 30мг /м2 внутривенно в 1-й и 8-й день,

Флуороурацил 500мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день,

Повторение курса каждые 4 недели

Митомицин С 8 мг/м2 внутривенно в 1-й день,

Митоксантрон 8 мг/м2 внутривенно в 1-й день,

Метотрексат 30мг/м2 внутривенно в 1-й день,

Повторение каждые 5 недель,

Доксорубицин 50 мг/м2 в/в 1 день, затем

Доцетаксел 75 мг/м2 инфузия 1 час в 1 день,

Химиотерапия чревата токсическими осложнениями, которые предполагают специфическое лечение.

Миелодепрессия, одно из наиболее частых и грозных из них, заключается в угнетении продукции лейкоцитов (лимфоцитов и гранулоцитов), тромбоцитов и эритроцитов. Используют переливание крови и ее составляющих, кортикостероиды. Специфическим и довольно надежным является использование колониестимулирующих факторов (молграмостим, ленограстим, филграстим). При развитии тяжелой тромбоцитопении рекомендуется переливание тромбоцитарной массы или свежей крови.

Применение доксорубицина, метотрексата, циклфосфамида часто осложняется анемией. Лечение состоит в использовании препаратов железа, витаминов групп В и С. Поражение слизистых оболочек (стоматит, энтерит, колит) связано с приемом метотрексата и флуороурацила, реже — доксорубицина. Профилактика состоит в гигиене полости рта, посасывании кубиков льда при сеансах химиотерапии. При использовании метотрексата эффективен кальция фолинат. Рекомендуются полоскания полости рта нитрофуралом, риванолом, раствором куриного белка, отваром ромашки, шалфея, смазывание метиленовым синим, маслом облепихи, шиповника. При токсических энтероколитах эффективен лоперамид.

При тошноте и рвоте (диспепсический синдром) чаще всего используется метоклопрамид (в высоких дозах). С этой же целью могут применяться и другие препараты: галоперидол, хлорпромазин, дексаметазон, метилпреднизолон, диазепам и антагонисты 5-НТ

З-рецепторов серотонина, т. н. сетроны (ондансетрон, гранисетрон). При выраженной диарее возникает необходимость в назначении соматостатина или октреотида.

Антрациклинам присуща кардиотоксичность. Для ее уменьшения максимально допустимая доза этих препаратов не должна превышать 550 мг/м

2 за весь период лечения. Токсическое поражение легких возникает реже и связано с большими курсовыми дозами метотрексата, доксорубицина и циклофосфамида.

Существенно уменьшить интенсивность и частоту побочных эффектов позволяет правильная организация проведения химиотерапии, являющейся важным и эффективным методом лечения в любой стадии РМЖ.

//medicinform. net/rak/rakob17 6 7.htm

//youreat. moy. su/news/khimioterapija pri rake molochnoj zhelezy otzyvy lechim rak molochnoj zhelezy/2014-08-06-88

источник