Заболеваемость раком молочной железы в украине

Киев, 22 октября.

Заболеваемость РМЖ растет на 1-2% ежегодно — украинки болеют раком груди вдвое чаще, чем жительницы других стран.

Рак груди занимает первое место среди онкологических заболеваний женщин и имеет больше всего смертельных случаев, 30% всех злокачественных новообразований приходится на это заболевание. На Украине показатели заболеваемости на 45% выше по сравнению с другими странами мира. 20 октября в стране ежегодно проводится Всеукраинский день борьбы с заболеванием раком молочной железы согласно Указу Президента Украины № 42/2005 от 17 января 2005 года.

Подписывайтесь на наш канал в Telegram, группу ВКонтакте и блог Дзен

Статистика очень печальная. Заболеваемость РМЖ растет на 1-2% за год. 6, 5 тысяч новых случаев каждый год. Рост сопровождается высоким уровнем смертности – 7500 женщин умирают каждый год. Каждые 30 минут в стране обнаруживается новый случай рака молочной железы. За 2017 количество заболевших раком молочной железы в Украине составило более 14 тыс. женщин. Наивысшие показатели заболеваемости и смертности от рака молочной железы наблюдаются в Днепропетровской, Харьковской областях и в Киеве.

Заболеть раком молочной железы может любая женщина, однако, у одних риск заболевания высокий, а у других — низкий. Не лишены этого риска и мужчины, однако, свыше 99% всех пациентов с раком молочной железы — женщины.

Обычно принято выделять 4 стадии заболевания. Для каждой из них характерен набор определенных симптомов, интенсивность которых нарастает по мере прогрессирования заболевания.

Первая стадия – начальная. На этой стадии размер опухоли очень мал, она не превышает 2 см в диаметре. Соседние ткани и лимфатические узлы не затронуты патологическим процессом.

Вторая стадия характеризуется диаметром опухоли в пределах 2-5 см. На этой стадии раковые клетки могут начать проникать в лимфатические узлы. При третьей стадии опухоль превышает по размеру 5 см. Могут обнаруживаться отдельные метастазы в самой железе. При четвертой стадии процессом затрагивается вся железа, в других органах могут обнаруживаться метастазы.

• никогда не рожавшие детей
• не кормившие детей своим молоком
• неоднократно делавшие аборты
• принимавшие длительное время эстрогены
• у которых рано начались менструации
• у которых поздно наступил климакс (в 50 лет и старше)
• страдавшие онкологическими заболеваниями других органов
• имевшие доброкачественные опухоли молочных желез
• страдающие ожирением, сахарным диабетом, артериальной гипертензией, атеросклерозом
• имеющие вредные привычки – употребляющие никотин и алкоголь
• имевшие контакт с канцерогенными веществами или часто подвергавшиеся радиационному облучению
• употребляющие в пищу большое количество жиров животного происхождения.

К сожалению, именно позднее выявление этого заболевания является одной из главных причин того, что на Украине рост заболеваемости сопровождается высоким уровнем смертности. Рак молочной железы диагностируется в запущенных стадиях у четверти украинских пациенток, и половина из них умирает уже на протяжении первого года после выявления.

Все женщины с 18 лет и старше должны один раз в год проходить обследование у врача акушера-гинеколога. И по назначению проходить дополнительные обследования (ультразвуковую диагностику или маммографию), а также раз в месяц проводить самообследование груди.

До 35 лет, если нет оснований, маммографию женщинам не рекомендуется проводить, потому что облучение, которое возникает при обследовании, может негативно повлиять на здоровье человека. Но в 35 лет всем женщинам назначается первичная, одноразовая маммография для определения структуры молочной железы. А начиная с 40 лет женщинам рекомендуется проводить маммографию раз в 2 года.

Помните! Прогноз заболевания зависит от того, насколько своевременно удалось диагностировать болезнь!

источник

Резюме. Проведено исследование динамики рака грудной железы с целью выявления особенностей его развития как в популяции Украины, так и на территориях, пострадавших от последствий аварии на ЧАЭС. Показатели заболеваемости раком грудной железы получены на персонифицированной информации Национального канцер-регистра Украины при помощи методов дескриптивной эпидемиологии, медицинской и математической статистики. Проведено исследование 200 тысяч случаев рака, зарегистрированного в Украине в 1996–2009 гг., а также ретроспективных данных о заболеваемости в 1976-1986 гг. Установлено, что онкологическая заболеваемость раком грудной железы населения Украины сохраняет стойкую тенденцию к повышению с преобладающими темпами прироста показателей в областях радиационного контроля. Темпы прироста заболеваемости за 1986‑2009 гг. во всех изучаемых областях превышали среднеукраинский уровень. Наивысшие темпы прироста показателя заболеваемости зарегистрированы в первое десятилетие после аварии на ЧАЭС в Житомирской, Ровенской и Винницкой областях, а в остальных областях также превышали среднеукраинский уровень, но были менее интенсивными. Результаты исследования являются научным обоснованием приоритетов организации противораковой борьбы в Украине с учетом социально-экономической и гендерной принадлежности населения.

Введение

Рак грудной железы (РГЖ) остается важнейшей медико-биологической проблемой не только здравоохранения Украины, но и большинства экономически развитых стран Европы и Северной Америки (табл. 1). Актуальность этой проблемы возрастает в связи с аварией на ЧАЭС, в результате которой произошло радиационное загрязнение большинства областей Украины, поскольку РГЖ относится к заболеваниям, в генезисе которых радиационному фактору может принадлежать существенная роль [1–4].

Заболеваемость РГЖ стабильно сохраняет тенденцию к повышению, ежегодно в Украине регистрируется свыше 16,4 тыс. новых случаев этой патологии, в том числе у 25% женщин репродуктивного возраста; на учете онкологических учреждений состоит 148,2 тыс. больных РГЖ.

В структуре онкологической заболеваемости женщин РГЖ занимает 1-ое ранговое место, в 2009 году удельный вес этого заболевания составил 19,6%. При изучении особенностей заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗН) в зависимости от возрастной категории установлено, что преобладание РГЖ над другими локализациями опухолей начинается уже в возрасте 30–34 лет.

Таблица 1. Заболеваемость РГЖ в Европейских странах в 2002–2005 гг. (мировой стандарт)*

* Cancer Incidence in Five Continents Vol. IX, IARC 2007.

Материалы и методы

Изучена динамика заболеваемости РГЖ в Украине — в Винницкой, Волынской, Житомирской, Киевской, Ровенской и Черниговской областях, наиболее пострадавших от аварии на ЧАЭС.

Изучение уровня поражения РГЖ населения перечисленных областей и Украины в целом выполнялось на основе базы данных Национального канцер-регистра Украины методами дескриптивной эпидемиологии, медицинской и математической статистики. Проведено исследование персонифицированной информации о 200 тыс. случаев ЗН грудной железы, зарегистрированных в Украине в 1996–2009 годах и ретроспективных данных о заболеваемости в 1976–1986 годах.

Изучались дескриптивные модели заболеваемости женского населения РГЖ в динамике в Украине в целом и указанных регионах, а также показатели выживаемости и организации онкологической помощи этой категории больных. Достоверность аппроксимации полиномиальной регрессией прогноза заболеваемости РГЖ оценивалась коэффициентом R 2 .

Результаты исследования

Изучение поражения населения Украины РГЖ в связи с Чернобыльской аварией проводятся нами в течение последнего десятилетия и свидетельствует об актуальности этой проблемы для здравоохранения Украины [5–7]. Анализ динамических моделей заболеваемости РГЖ в женской популяции Украины, проведенный в данном исследовании, позволил установить наличие стабильной тенденции роста показателей в течение всего изучаемого периода (1976–2009 гг.); аналогичные особенности характерны и для территорий, пострадавших от последствий аварии на ЧАЭС. Показатель заболеваемости в целом по Украине увеличился в 2,3 раза, а в областях радиационного контроля — 2,4–2,6 раза. Для нивелирования влияния возрастной составляющей на уровень заболеваемости использован стандартизованный показатель, возросший в 1,9 раза в Украине и в 1,8–2,2 раза на контаминированных территориях (табл. 2, рис. 1).

Таблица 2. Динамика заболеваемости РГЖ женского населения Украины и областей радиационного загрязнения (1976–2009 гг.)

Следует отметить, что, если среднегодовой прирост грубого показателя заболеваемости во всех областях мало отличался от среднеукраинского уровня, то стандартизованный показатель выявил более существенные различия, что свидетельствует об истинном приросте заболеваемости. Темпы прироста заболеваемости за 1986–2009 гг. во всех изучаемых областях превышали среднеукраинский уровень, в том числе в Житомирской области — 101,1%, Ровенской — 75,1% и Черниговской — 64,7% (табл. 3, рис. 2). Следует отметить, что наиболее интенсивные темпы прироста показателя заболеваемости РГЖ зарегистрированы в первое десятилетие после аварии на ЧАЭС в Житомирской области — 69,3%, Ровенской — 55,6%, Винницкой — 36,0%, в остальных изучаемых областях прирост также превышал среднеукраинский уровень, но был менее интенсивным.

Таблица 3. Темпы роста заболеваемости РГЖ женского населения Украины и областей радиационного загрязнения (1976–2009 гг.)

Изучение динамических моделей повозрастных показателей заболеваемости РГЖ в Украине установило наиболее выраженный рост показателей в группах 50–59, 60–69, 70 и старше лет — на 17,6–45,9% на интервале 1986–1996 гг.; в интервале 1996–2009 гг. прирост показателя в этих возрастных группах снизился, кроме группы 60–69 лет (рис. 3). В возрастной группе 30–39 лет за период 1986–2009 гг. отмечено даже снижение уровня заболеваемости РГЖ; в возрастной группе 40–49 лет отмечен незначительный прирост показателя на интервале 1986–1996 гг. и снижение показателя в следующий период — 1996–2009 гг.

В областях, подвергшихся радиационному загрязнению, динамика повозрастных показателей заболеваемости РГЖ имеет свою специфику (см. рис. 3). Во временном интервале 1986–1996 гг. в возрастных группах 30–39 и 40–49 лет прирост показателя заболеваемости РГЖ составлял 38,1 и 36,7% соответственно; в следующий временной интервал 1996–2009 гг. для этих групп не зарегистрировано прироста показателя. В старших возрастных группах на интервале 1986–1996 гг. наибольший прирост отмечен для 70 и старше лет (53,4%); на интервале 1996–2009 гг. в этих категориях прирост показателя составлял 28,3–49,5%.

Выявленные особенности динамики повозрастных показателей заболеваемости РГЖ на контаминированных территориях позволяют утверждать, что наиболее выраженные темпы прироста показателей заболеваемости РГЖ зарегистрированы у лиц молодого возраста, которые в момент аварии были детьми (0–17 лет) либо находились в раннем репродуктивном возрасте (18–26 лет). Поэтому были детально изучены динамические модели показателей заболеваемости РГЖ женского населения радиационно загрязненных территорий возрастной категории 0–39 лет за период 1976–2009 гг. (рис. 4).

В связи с небольшим числом заболевших в этой возрастной группе и возможностью колебания полноты учета был применен статистический прием усреднения показателей за 4–5 лет для повышения достоверности результатов. Показатель заболеваемости РГЖ на интервале 1976–2009 гг. в Украине и Киевской области в частности увеличился в 1,2 раза, в Житомирской — в 1,9 раза, в Черниговской — в 1,5 раза.

Интенсивные темпы прироста заболеваемости РГЖ в радиационно загрязненных областях обусловили приближение показателя к значениям по Украине, начиная с 1991 г., а в последующем и к превышению этого показателя. Превышение среднеукраинского уровня заболеваемости РГЖ в 1986 – 1990 гг. отмечено лишь в Киевской области, в интервалах 1991–2009 гг. отмечается стойкое превышение этого показателя в Киевской и Черниговской областях.

Представляет также интерес прогнозирование развития онкоэпидемиологического процесса в изучаемой возрастной группе как в Украине, так и в контаминированных регионах. Прогнозирование уровня поражения РГЖ женского населения возрастной группы 0–39 лет с использованием полиномиальной модели показало, что как в Украине в целом, так и в радиационно загрязненных областях с достоверностью 91–95% до 2020 г. сохранится тенденция роста показателя заболеваемости с превышением в 1,7–2,4 раза уровня 2007–2009 гг.

Наряду с изучением онкоэпидемио­логической ситуации в Украине и изучаемых областях относительно РГЖ, проведено исследование состояния онкологической помощи этой категории больных (табл. 4). Специализированная помощь больным РГЖ предоставляется разветвленной системой онкологических учреждений, объединяющих 46 онкологических диспансеров. Общее количество коек для лечения онкологических больных составляет 12 674 с обеспеченностью 81,1 на 1 тыс. первичных больных при нормативе 123,3; дефицит коек в среднем по Украине достигает 34,2% и колеблется от 25,0% в Волынской области до 61,2% в Киевской. Вместе с тем наши исследования показали, что даже в условиях большого города с наличием медицинских учреждений IV уровня предоставления медицинской помощи (специализированные центры, клиники НИИ и ВУЗы) показатели 5-летней выживаемости больных при лечении пациентов в общелечебной сети уменьшаются на 20–25% по сравнению с онкологическими учреждениями.

Таблица 4. Показатели организации онкологической помощи больным РГЖ, 2010 г.

Неблагоприятный прогноз онкологического заболевания, прежде всего, обусловлен несвоевременностью его выявления. Удельный вес больных РГЖ в запущенных стадиях по Украине составляет 21,7%, в контаминированных областях — 23,4%. Несмотря на то что РГЖ относится к визуальным локали­за­циям опухолей, на профосмотрах в Украине выявляется всего лишь 51,4%; в изучаемых областях этот показатель находится в пределах от 36,0% в Черниговской области до 62,0% в Волынской области. Причиной этого является как низкий уровень онкологической настороженности и грамотности врачей общелечебной сети, так и недостаточное обеспечение лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) маммографами. В соответствие с данными МЗ Украины в ЛПУ насчитывается всего 319 маммографов, в том числе в радиационно загрязненных областях: от 7 в Волынской и Житомирской до 11 в Винницкой областях. В связи с этим количество маммографических исследований на 10 тыс. женского населения в возрасте 15–100 лет в Украине составляет 317,9; в то же время в Винницкой и Киевской областях — 115,8 и 183,3 соответственно. При достаточно высоком уровне морфологической верификации диагноза РГЖ в Украине — 91,2%, в Винницкой области этот показатель не превышал 76,6%, в Ровенской — 83,7%. Специальное лечение в Украине получают 81,2% больных РГЖ, то есть до 20% больным вообще не предоставлена противоопухолевая терапия, хотя IV стадию заболевания имели не более 10% больных.

Интегральным показателем качества онкологической помощи населению является популяционная выживаемость пациентов (1- и 5-летняя), которая непосредственно зависит от качества профилактики, диагностики, лечения и охвата больных диспансерным наблюдением. Достоверное определение этих показа­телей стало возможным лишь после внед­рения информационной технологии Национального канцер-регистра Украины. Установлено, что в Украине до 12,0% больных РГЖ умирают, не прожив года; в Ровенской области этот показатель достигает 15,6%, в Житомирской — 14,0%. Для сравнения — в США этот показатель не превышает 2,0%. Показатель популяционной 5-летней выживаемости больных РГЖ в Украине составляет 56,2%, в Ровенской и Житомирской областях он находится на уровне 46%, а в странах Европы и в США 5-летний рубеж переживают не менее 80,0% больных (рис. 5).

Особое значение для продолжительности жизни больных РГЖ имеет своевременное выявление болезни. Установлено, что показатель выживаемости при I–II стадии в 3,5 раза превышает такой при III–IV стадии, поэтому при анализе отдаленных результатов лечения необходимо учитывать стадию РГЖ как наиболее весомый прогностический фактор (табл. 5).

Таблица 5. Показатели выживаемости больных РГЖ в зависимости от стадии и пола, 2000–2005 гг.

Помимо изучения показателя популяционной выживаемости нами ис­поль­зован методический прием интегральной оценки организации онкологической по­мо­щи больным РГЖ путем сопос­тав­ления уровня смертности и заболеваемости, применяемый в зарубежной практике (табл. 6). Установлено, что наиболее высоким этот показатель (50,3%) был в Винницкой и Ровенской областях, то есть на каждые 100 случаев РГЖ зарегистрировано 50 случаев смерти от этого заболевания. Не превышают среднеукраинский уровень (49,1%) эти соотношения в остальных контаминированных областях. Отметим, что в странах Европы этот показатель находится в пределах от 25,7% во Франции до 35,4% в Дании, что в 1,5–2 раза ниже, чем в Украине. На наш взгляд, такие различия могут быть обусловлены, прежде всего, дефектами в организации лечебно-диагностического процесса больных РГЖ.

Таблица 6. Соотношение показателей смертность/заболеваемость больных РГЖ (грубый показатель), 2009 г.

Заболеваемость РГЖ во всех регионах Украины сохраняет стойкую тенденцию повышения показателя. За период 1976–2009 гг. грубые показатели заболеваемости РГЖ в Украине выросли на 133,5%, в областях радиационного контроля — на 135,7–155,3%; прирост стандартизованного показателя был менее интенсивным и составлял в Украине 86,7%, а на контаминированных территориях 84,2–119,7%. Установлено, что прирост стандартизованного показателя заболеваемости РГЖ в радиационно загрязненных областях был наиболее интенсивным в первое десятилетие после аварии на ЧАЭС, превышая среднеукраинский уровень в 2–4 раза.

Изучение динамики повозрастных показателей заболеваемости РГЖ на контаминированных территориях показало, что наиболее выраженные темпы прироста показателей заболеваемости РГЖ зарегистрированы у лиц молодого возраста, которые в момент аварии были детьми (0–17 лет) либо находились в раннем репродуктивном возрасте (18–26 лет).

Исходя из того, что после аварии на ЧАЭС происходит вторичный перенос радиоактивных веществ в окружающей среде, ареал радиационного воздействия на население существенно расширился и включил биоэкологические цепочки, которые проходят через воздух, воду, продукты питания. В этой связи оценка медицинских последствий аварии на ЧАЭС должна включать долгосрочный мониторинг состояния здоровья населения и, прежде всего, поражения злокачественными новообразованиями не только жителей загрязненных территорий, но и всей популяции Украины.

Согласно прогнозным оценкам до 2020 г. уровень заболеваемости РГЖ женского населения сохранит тенденцию к росту как в Украине, так и в радиационно загрязненных областях. Учитывая длительный латентный период возникновения солидных опухолей, мониторинг уровня заболеваемости РГЖ следует продолжить для получения убедительных свидетельств воздействия радиационного фактора на формирование онкоэпидемиологического процесса в Украине.

Изучение состояния онкологичес­кой помощи больным РГЖ в Украине и в кон­та­минированных территориях свидетельствует о наличии существенных недостатков в ма­те­риально-техническом обеспечении лечебно-профилактических учреждений и в организации медицинской помощи онкологическим больным, что непосредственно влияет на продолжительность жизни больных РГЖ. Учитывая опыт развитых стран мира, в которых за последние 15 лет удалось снизить показатель смертности от РГЖ на 25–30%, прежде всего за счет внедрения государственных программ скрининга, своевременной диагностики и эффективного лечения. Перечисленные аспекты противораковой борьбы должны стать приоритетными для Украины на ближайшую перспективу.

1. 20 років Чорнобильської катастрофи. Погляд у майбутнє. Національна доповідь України (2006). К.: Атіка.

2. Бебешко В.Г., Базика Д.А., Бузунов В.О. та ін. (2004). Медичні наслідки Чорнобильської катастрофи в Україні та шляхи їх пом’якшення. 18 річниця Чорнобильської катастрофи. Погляд у майбутнє: Матер. Парламентських слухань. — К.: Парламентське вид-во: 64–120.

3. Медичні наслідки аварії на Чорнобильській атомній електростанції (2007) / За ред. О.Ф. Возіанова, В.Г. Бебешка, Д.А. Базики. Київ: ДІА : 800 с.

4. Cardis E., Vrijbeid M, Blettner M. et al. (2005). Risk of cancer after low doses of ionizing radiation: retrospective cohort study in 15 countries. BMJ, 331: 77–84.

5. Присяжнюк А.Є., Романеско А.Ю., Федоренко З.П. та ін. (2008) Досвід епідеміологічного вивчення раку молочної залози у зв’язку з Чорнобильською аварією. Здоровье Женщины, 3 (36): 85–91.

6. Присяжнюк А.Є., Романенко А.Ю., Федоренко З.П. та ін. ( 2008). Епідеміологія раку молочної залози в Україні. Оцінка можливості чорнобильського впливу. Чорнобильський науковий вісник, 2 (32): 47–54.

7. Мехова Л.В., Вайсерман А.М., Федоренко З.П. та ін. (2011) Ризик розвитку раку молочної залози у жінок постменопаузального віку в залежності від місяця їх народження. Пробл. старения и долголетия, 3 (20): 349–357.

З.П. Федоренко, Л.О. Гулак, А.Ю. Рижов, Є.Л. Горох, О.В. Сумкіна, Л.Б. Куценко

Відділення епідеміології раку з Національним канцер-реєстром, Національний інститут раку, Київ

Резюме. Проведено дослідження динаміки раку грудної залози з метою виявлення особливостей його розвитку як в популяції України, так й на територіях, які постраждали від наслідків аварії на ЧАЕС. Показники захворюваності на рак грудної залози отримано на персоніфікованій інформації Національного канцер-реєстру України за допомогою методів дескриптивної епідеміології, медичної й математичної статистики. Проведено дослідження 200 тис. випадків раку, які зареєстровано в Україні у 1996–2009 роках, а також ретроспективних даних про захворюваність у 1976–1986 роках. Встановлено, що онкологічна захворюваність на рак грудної залози населення України зберігає стійку тенденцію до зростання з переважаючими темпами приросту показників в областях радіаційного контролю. Темпи приросту захворюваності за 1986–2009 рр. в усіх областях, що досліджувалися, перевищували середньоукраїнський рівень. Найвищі темпи приросту показника захворюваності зареєстровано у перше десятиріччя після аварії на ЧАЕС у Житомирській, Рівненській та Вінницькій областях, а в решті областей також перевищували середньоукраїнський рівень, проте були менш інтенсивними. Результати дослідження є науковим обґрунтуванням пріоритетів організації протиракової боротьби в Україні з урахуванням соціально-економічної і гендерної приналежності населення.

Ключові слова: захворюваність на злоякісні новоутворення, епідеміологія раку, демографічна структура.

Characteristics of breast cancer inc >Z.P. Fedorenko, L.O. Gulak, A.Yu. Ryzhov, Ye.L. Gorokh, E.V. Sumkina, L.B. Kutsenko

Department of Cancer Epidemiology and National Cancer Registry, National Cancer Institute, Kyiv

Resume. Research of breast cancer dynamics has been carried out for the purpose of revealing its features for the population of both Ukraine in whole and the contaminated after the Chernobyl accident territories. Incidence rates are calculated on the National Cancer Registry personificated database with the use of methods of descriptive epidemiology, mathematical and medical statistics. The research involved 200 thousand of breast cancer cases of 1986-2009 and incidence statistics of 1976-1986. It was ascertained that breast cancer incidence in Ukrainian population keeps stable increasing tendency, with higher increment rate in population of contaminated oblasts. In 1986–2009 incidence increment rates in all these oblasts exceeded average Ukrainian ones. The highest levels of incidence increment rate during 1986-1996 where observed in Zhytomyrska, Rivnenska and Vinnytska oblasts, and in other contaminated oblasts these rates were less intensive at the same time being higher then average Ukrainian level. The results of this research give scientifically grounded priorities for anti-cancer activity in Ukraine considering social, economic and gender peculiarities of population.

Key words: cancer incidence, cancer epidemiology, demographic structure.

источник

Как свидетельствуют социологические опросы, одним из самых больших страхов современного человека является страх заболеть раком. Ведь онкологические заболевания — одна из самых распространенных причин смертности. И все же, упомянутая проблема окутана слишком трагической информацией, которая не всегда соответствует действительности, однако препятствует многим вовремя обратиться к врачу.
Например, не все знают, что при раке молочной железы в 50% случаев удается продлить жизнь и достичь выздоровления с помощью специализированного медицинского лечения. Эта цифра была бы выше, если бы женщины не поддавались панике и «не прятались» от врачей.
В этом я убедилась, побывав в отделении опухолей молочной железы и реконструктивной хирургии Национального института рака, которое возглавляет главный онкохирург, доктор медицинских наук профессор Иван СМОЛАНКА. Светлые палаты, внимательные и приветливые врачи, полные оптимизма, и настроенные на жизнь пациентки, в большинстве случаев поднимаются с постели уже на следующий после операции день.
Мы попросили Ивана Ивановича рассказать читателям газеты «Здоров’я і довголіття» о профилактике рака молочной железы, а также о возможности медицины в диагностике и лечении этой болезни.

— Иван Иванович, обычно любые изменения в молочной железе у женщин вызывают страх. Однако они не всегда связаны со злокачественными процессами. Расскажите, пожалуйста, о доброкачественных заболеваниях молочной железы.
— Заболевания молочной железы доброкачественного характера в 25—30 раз наблюдаются чаще, чем рак молочной железы. Те или иные патологии возникают у 55—70% женщин.
Одной из самых распространенных доброкачественных опухолей является фиброаденома. Она возникает вследствие нарушения развития долей молочной железы и проявляется как плотная подвижная опухоль с медленным ростом. Чаще всего фиброаденома возникает у молодых женщин. Хотя и пожилые женщины могут иметь эту патологию. Лечение обычно хирургическое, плановое. В некоторых случаях возможно консервативное лечение и наблюдение. Однако филлоидная (листообразная) фиброаденома быстро растет, иногда может достигать больших размеров, перерождаться в саркому. Поэтому нужна неотложная хирургическая операция.
Липомы (могут быть единичными или множественными) — мягко-эластичные опухоли, расположенные в ткани подкожной клетчатки молочной железы. Лечение, как правило, проводится при больших размерах опухоли, которая вызывает косметический дефект.
Кисты молочной железы в большинстве случаев не требуют хирургического вмешательства. С диагностической целью проводится пункция кисты, которая одновременно является и лечебным средством (с помощью тонкой иглы из нее извлекают жидкость, в результате чего происходит склеивание стенок кисты). Если после пункции она возникает вновь или в ней обнаруживаются папилломы, тогда показано хирургическое лечение. На практике это встречается довольно редко. В дальнейшем проводится консервативное лечение гормональных дисбалансов, вызывающих образование кист.
Узловые формы фиброаденоматоза, которые называют мастопатиями, — это реакция ткани молочной железы на различные гормональные нарушения в организме. Они могут проявляться по-разному, как набуханием молочных желез перед менструацией, так и образованием плотной болезненной опухоли. Вызвать эту патологию могут заболевания щитовидной железы, яичников, печени, нервные стрессы и т.д. 80% опухолей этого вида не имеют повышенного риска перерождения в злокачественные. Лечение мостопатий должно быть комплексным: начиная от хирургического и заканчивая консервативным с применением гормонотерапии.

— Какова ситуация с заболеваемостью раком молочной железы в Украине и в мире?
— Рак молочной железы не только в Украине, но и во всем мире занимает первое место среди онкозаболеваний женщин. Ежегодный прирост количества заболеваний — около трех процентов. В Европе ежегодно выявляют 180 тысяч новых случаев рака молочной железы, в США — 130 тысяч.
Что касается Украины, то этот показатель достигает 16 тысяч, из них около 50% погибают. В отличие от развитых стран, наши женщины чаще обращаются к врачу, когда болезнь запущена. Таких обращений около 30%.
Надо отметить, что рак молочной железы называют проблемой развитых стран.
— Чем это объясняется?
— Очевидно, это связано с тем, что в экономически развитых странах низкая рождаемость, детей выкармливают грудью очень короткий промежуток времени, намного чаще используют искусственные смеси. В этих странах значительно большее количество женщин принимает гормональные контрацептивы, причем часто бесконтрольно. В азиатских странах, где высокая рождаемость, количество случаев заболеваний раком молочной железы значительно меньше.

— Иван Иванович, вы отметили, что украинские женщины во многих случаях поздно обращаются за помощью к врачу. Возможно, это связано с мифами о фатальности рака. Какой шанс у женщины, имеющей этот диагноз, выздороветь или продлить жизнь на длительное время?
— Обращение женщины к врачу за специализированной помощью дает ей шанс и на продление жизни, и на выздоровление. Об этом свидетельствует медицинская статистика. Я могу привести приблизительные шансы на выживание в течение 5 лет при разных стадиях рака. На так называемой нулевой стадии, когда обнаруживают отдельные раковые клетки, шанс выжить составляет почти 98—99%, при раке I стадии — 90—95%, II А — около 80%, II Б — 65%. В случае рака ІІІ стадии — около 45% больных. На IV стадии, когда имеются отдаленные метастазы, при адекватном лечении выживают 15% женщин. Поэтому, чем раньше женщина обращается за врачебной помощью, тем имеет больше шансов выжить.
Расходы на лечение рака запущенных форм значительно возрастают, иногда в 25 раз. Если на ранних стадиях бывает достаточно хирургического лечения, то при запущенных формах рака назначают комплексное лечение: химиотерапию, облучение, гормонотерапию, иммунотерапию и т. п.
Но даже на запущенных стадиях больным нельзя пренебрегать профессиональной онкологической помощью. Врачам благодаря специализированным методам лечения часто удается уменьшить опухоль и даже в таких случаях иногда можно выполнить органосохраняющие операции. Медицина сейчас на таком уровне, когда даже на третьей и четвертой стадии рака, и метастазы уже далеко за пределами органа (поражены легкие, печень, кости и т. д.), при правильно подобранном комплексном лечении удается значительно продлить жизнь больным.
— Одним из факторов, почему женщина боится идти к врачу, является страх потерять молочную железу. Какие сейчас возможности украинской медицины относительно органосохраняющих операций?
— Если женщина обращается вовремя к врачу-маммологу, онкологу, ей, при необходимости, будет выполнена органосохраняющая операция. Однако не следует забывать и о возможности восстановления формы и объема молочной железы после мастоктомии (полного удаления молочной железы) за счет реконструктивно-восстановительных пластических операций.

— Какие симптомы, диагнозы должны настораживать женщину относительно риска возникновения рака молочной железы?
— Медицинской наукой доказано, что рак начинается не сразу, а постепенно. Этому заболеванию очень часто предшествуют доброкачественные опухоли, папилломы, хронические язвы, полипы, лейкоплазии, гиперплазии, пигментные новообразования и т. п., из которых с течением времени при неверном лечении могут возникнуть настоящие злокачественные опухоли.
— На что должна обратить внимание женщина, чтобы не пропустить у себя предраковое состояние?
— Прежде всего, если она обнаружила у себя непонятное уплотнение в молочной железе, покраснение, выделения из соска, деформацию его или самой молочной железы, сразу должна обратиться к специалисту. Ни в коем случае не заниматься самолечением.

— Назовите, пожалуйста, факторы риска поражения раком молочной железы?
— 90% женщин, страдающих раком молочной железы, — это женщины старше 40 лет. К факторам риска относятся наследственность, частые аборты, позднее рождение детей и недостаточное кормление грудью, неконтролируемое употребление контрацептивов, травмы молочной железы, нарушения сексуальной жизни, курение, употребление алкоголя, несоблюдение принципов здорового образа жизни (малоподвижный образ жизни, нехватка витаминов, особенно А, Е, D), стрессы. Повышают риски и сопутствующие гинекологические и эндокринные патологии. Потому что молочная железа — орган гормонозависимый, чутко реагирующий на любые изменения в яичниках, надпочечниках, щитовидной железе.

— Расскажите, пожалуйста, о современных методах диагностики заболеваний молочных желез.
— Успешность лечения рака молочной железы в полной мере зависит от раннего и точного установления диагноза. Этого можно достичь при использовании комплексных методов диагностики. Расскажу об основных.
Клиническое обследование молочных желез заключается в осмотре и пальпации (ощупывание органа), при котором изучаются степень формирования желез, форма, размеры, состояние кожи над молочными железами, форма соска, наличие и характер выделений из него. Проводится поверхностная и глубокая пальпация желез и лимфоузлов, определяется наличие уплотнений и их характер.
Маммография — наиболее эффективный метод ранней диагностики патологии молочной железы, который позволяет выявить опухоли размером от 0,3 см. С целью ранней диагностики может проводиться женщинам от 40 до 50 лет — 1 раз в 2—3 года, а после 50 лет — 1 раз в 1—2 года. Достоверность метода составляет 75—95%.
Ультразвуковое исследование молочной железы позволяет определить структуры исследуемой ткани. К его преимуществам относится безвредность, выявление опухоли в недоступных для рентгеновской маммографии участках молочной железы, дифференцировка кисты и солидных опухолей и т.п. Однако надо отметить, что этот метод позволяет выявить лишь новообразования размером более 1 см. Точность УЗИ при диагностике кист составляет до 98—100%, при диагностике рака молочной железы — 87%.
Дуктография — рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества в протоки молочной железы. Этот метод является обязательным и высокоинформативным при наличии патологической секреции (выделений из соска). Дуктография позволяет выявить разрастания в протоках (рак или папилломатоз), установить место поражения и оценить степень распространенности.
Компьютерная томография позволяет исследовать глубокие отделы молочной железы, лимфоузлы; выявить распространение опухоли на окружающие ткани и поражения метастазами органов грудной полости. Компьютерная томография помогает диагностировать опухоли, которые не были обнаружены во время маммографии. Минимально диагностированный размер опухолей — 3 мм.
Радионуклидная диагностика базируется на введении в опухоль радиофармацевтических препаратов. Отсутствие накопления препарата в опухоли свидетельствует о доброкачественном процессе.
Инвазивные методы диагностики — инъекционно-аспирационная биопсия, трепан-биопсия, хирургическая биопсия. Биопсия — это взятие тканей и последующее их исследование под микроскопом, которое позволяет определить клеточный состав исследуемого материала.
Инъекционно-аспирационная биопсия проводится с помощью введения через кожу тонкой иглы. У 85% цитологическое исследование (оценка состояния клеток организма и их производительности) дает возможность правильно поставить диагноз. Эта процедура не требует анестезии, поэтому ее можно проводить в амбулаторных условиях.
Трепан-биопсия — получение под местным обезболиванием с помощью специальных игл, столбика ткани, достаточного для гистологического исследования под микроскопом. Это исследование дает полный гистологический вывод, позволяет определить степень злокачественности и установить другие характеристики, что очень важно для дальнейшей тактики лечения.
Хирургическая биопсия — наиболее полноценное гистологическое исследование, но нуждается в госпитализации и общем обезболивании. Этот метод является обязательным в случае подозрительных непальпируемых новообразованиях, выявленных при маммографии и УЗИ. При хирургической биопсии необходимо удалять 1 см здоровой ткани вокруг подозрительной относительно злокачественности опухоли. При доброкачественных опухолях — достаточно несколько миллиметров. По этому методу проводится оценка рака молочной железы: морфологическая характеристика, степень злокачественности, поражения сосудов и т.п.
Магнитно-ядерный резонанс помогает получить изображение в разных плоскостях, выявить изменения в структуре молочной железы (микрокальцинаты и злокачественные карциномы с выраженной сосудистой архитектоникой).
— Иван Иванович, благодарим Вас за исчерпывающую информацию. Надеемся, что она будет побуждать женщин быть внимательными к себе и при необходимости своевременно обращаться к врачу за помощью.

источник

Рак молочной железы: общая характеристика, тенденции. Классификации. Варианты лечения.

Доктор медицинских наук, профессор. Директор Института онкологии АМН Украины. Главный онколог МЗО Украины.

Член Международной Ассоциации хирургов-гепатологов, член Европейской Ассоциации криохирургов, член Европейского общества хирургов-онкологов, член Правления Республиканского общества онкологов, член Правления Республиканского общества хирургов.

Лауреат Государственной премии Украины. Заслуженный деятель науки и техники Украины. Автор более 470 научных работ.

ЛИТВИНЕНКО Александр Александрович

Ведущий специалист, заведующий клинико-хирургическим отделением и заместитель директора по клинической работе Института онкологии АМН Украины.

Член Международной Ассоциации хирургов-гепатологов, Ассоциации хирургов им.Н.Ы.Пирогова, Вице- президент Ассоциации химиотерапевтов Украины.

ТАРУТИНОВ Валерий Иванович

Руководитель Украинского лечебно-диагностического маммологического центра.

Заведующий научно-исследовательским отделением опухолей молочной железы Института онкологии АМН Украины.

Член Европейского общества хирургов-онкологов. Автор более 200 научных работ.

В структуре онкологических заболеваний женско го населения планеты рак молочной железы (РМЖ) в на стоящее время — одно из наиболее часто встречающих ся новообразований. К сожалению, показатели заболева емости неуклонно растут. По данным ВОЗ, ежегодно ре гистрируется порядка 570 тысяч новых случаев этого за болевания. При этом каждые 15 минут регистрируется случай рака молочной железы в среднем у 5 женщин, и 1 женщина умирает от этого заболевания. Женщины тру доспособного возраста составляют 60%. Тревожным фак том является то, что количество больных в возрасте 30- 40 лет постоянно растет. В США в 6% женского населения развивается РМЖ, а опасность заболеть в течение жизни составляет 12,2%. Каждый час 90 000 женщин заболевает раком молочной железы, а радикальная мастэктомия вы полняется только в 50-70 тысяч [7, 18].

В Украине РМЖ занимает первое место среди онко логических заболеваний женщин. Каждые 35-37 минут в нашей стране выявляется новый случай рака молочной железы, и каждый час от данного заболевания умирает одна женщина. Смертность от онкологических заболе ваний у женщин трудоспособного возраста в настоящее время опережает смертность от сердечно-сосудистой патологии. Каждая женщина, заболевшая раком молочу ной железы, в среднем теряет 17-18 лет жизни, и это со ставляет 53% от всех потерь женской популяции нашей страны. За последние 10 лет заболеваемость раком мо лочной железы увеличилась почти в 2 раза, что состав ляет сегодня 51,3 случая на 100 тыс. населения.

Даже небольшой успех в лечении данной патологии при столь высокой распространенности ежегодно ве дет к спасению большого количества жизней больных. Залогом успешного лечения является ранняя диагно стика. Разработка и реализация программ ранней ди агностики наряду с первичной и вторичной профилак тикой — главное направление в борьбе за снижение смертности от рака молочной железы.

Рак молочной железы является заболеванием, кото рое возникает в результате сочетанного действия многих факторов — генетических, конституциональных, связан ных с особенностями питания, влиянием внешней среды (экологии), социально-экономических и др. Они так или иначе формируют гормональные сдвиги в организме жен щины. Имеющиеся гипотезы этиопатогенеза рака молочу ной железы, хотя и многочисленны, но все группируют ся вокруг дисгормональных изменений. Это — гипотеза о решающей роли дефицита андрогенов и/или, наоборот, об избыточном содержании овариальных андрогенов, об ановуляторно-лютеальной неадекватности, эстриольная и эстрогенная гипотезы о недостаточности функции щи товидной железы, об избыточности пролактина и др. Ка кое сочетание гормональных сдвигов является пусковым механизмом развития рака молочной железы вообще и в каждом конкретном случае в частности, определить, как правило, сложно. В регуляции деятельности молочной же лезы участвующего как минимум 15 гормонов и, кроме того, реакция клетки на них зависит от целого ряда локальных обстоятельств, среди которых важную роль играет рецеп торный статус и состояние внутриклеточного аппарата, ответственного за процесс деления. Характер и интенсив ность ответа клетки на воздействие гормонов обеспечи ваются совокупностью как внешних (для клетки), так и ее внутренних факторов, которые вместе составляют «эндо кринную регуляторную единицу».

Риск возникновения рака молочной железы в кон кретной женщины определяется действием разноо бразных факторов (т.н. факторов риска), которые могут быть сведены в четыре группы.

Реализация влияния всех этих факторов осуществля ется через эндокринную и иммунную системы организма.

Следует отметить, что большинство из факторов ри ска вполне могут быть устранены или ослаблены, дру многие, в частности, генетические, могут лишь учитываться. При этом последние реализуются только в 5-7% случа ев и не являются фатальными. Наследственная предрас положенность может не проявятся при условии пра вильного образа жизни и исключения влияния других факторов риска.

Размер первичного очага дает представление о сво евременности диагностики рака молочной железы и яв является важным прогностическим фактором, позволяю щим определить план лечения. Но далеко не всегда по ражение лимфоузлов зависит от размера первичного очага. Известны случаи, когда при «минимальных» ра ках имеются не только регионарные, но и отдаленные метастазы.

Т: Тіѕ — карцинома in situ, TO — отсутствие очевидная ной первичной опухоли, Т1 — опухоль до 2 см, Т2 — от 2 до 5 см, ТС — более 5 см, Т4 — опухоль, прорастающая грудную стенку, кожу.

N: N1— смещаемые подмышечные узлы на стороне поражения, N2 — фиксированные подмышечные узлы на стороне поражения, N3 — метастазы в лимфатиче ских узлах вдоль внутренней маммарной артерии (за грудинные).

М: МО — отсутствие отдаленных метастазов, Ml — наличие отдаленных метастазов.

Существенное влияние на план лечения оказывает и локализация опухоли в молочной железе, размер же го органа. Наибольшей частотой метастазирования об ладают опухоли центрального сектора железы, откуда метастазы могут идти в загрудинные лимфоузлы, как и от опухолей, расположенных в медиальных квадрантах. Из опухолей субмаммарной складки метастазирование нередко происходит в печень, забрюшинные лимфо узлы. Расположение опухоли определяет также форму разреза кожи и об’ъем операции.

По степени дифференцировки выделяют высоко дифференцированные аденокарциномы (протекающие относительно благоприятно), низко — и недифференци рованные опухоли (более агрессивные формы с ранним гематогенным метастазированием).

Считается, что лимфогенное метастазирование бо лее характерно для высокодифференцированных форм с низкой степенью злокачественности. Но если метаста замы поражено более трех регионарных узлов, прогноз резко ухудшается.

В гистологической классификации опухолей молочу ной железы, принятой ВОЗ (1984), различают:

Неинфильтрирующие: а) внутрипротоковый рак; б) дольковый рак in situ.

а) инфильтрирующий протоковый рак;

б) инфильтрирующий протоковый рак с преоб ладанием внутрипротокового компонента;

в) инфильтрирующий дольковый рак;

и) секреторный (ювенильный) рак;

л) рак с метаплазией плоскоклеточного типа веретеноклеточного.

Листовидная опухоль (цистосаркома);

Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей.

ДИСПЛАЗИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ/ ФИБРОКИ СТОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ.

Основными методами диагностики рака молочной железы, особенно ранних форм, являются маммогра фия и биопсия с морфологическим исследованием. Од нако игнорировать другие диагностические возможно сти не следует, поскольку важно определить не только характер патологии, но и ряд факторов, влияющих на тактику лечения.

Большое значение в диагностике РМЖ придается маммографии, которая проводится в двух проэкциях — прямой и боковой. Для скрининга в некоторых случа ях выполняется одна косая проекция, при необходимо сти дополняемая прицельными снимками. Интерпрета ция маммограмм должна осуществляться специалистом (иногда двумя-тремя), имеющим достаточный опыт. Ка чество маммограмм должно бьпъ высоким, поэтому вы выполнять их следует на специальных рентгеновских ап паратах — маммографах. В противном случае нередко опухолевые образования не диагностируются, и боль ная впоследствии обращается уже с запущенным о цессом.

При наличии выделений из соска производят дук тографию — в проток, из которого появляются выделе ния, вводится контрастное вещество (например, карды отраст), что позволяет выявить внутрипротоковую пато логию, установить ее локализацию.

Пневмоцистография является дополнительным дифференциальнодиагностическим методом, заключа ющимся в том, что после эвакуации содержимого кисты в нее вводится воздух и производится повторный сны мок. При этом удается проследить строение стенки ки сты, наличие образований в ее полости.

Среди дополнительных диагностических методов следует указать на ультразвуковое исследование мо лочных желез, которое позволяет довольно эффектив но выявлять кистозные процессы, помогает в диффе ренциальной диагностике и верификации пальпируе мых образований, плохо определяемых на маммограмм мах. При этом под контролем УЗИ в некоторых случаях может осуществляться пункционная биопсия.

При сборе анамнеза важно обращать внимание на многообразные факторы риска, влияющие на гормо нальный гомеостаз.

Правильно собранный анамнез позволяет сформи ровать представление о патогенетической форме забо левания, первых проявлениях и темпе роста опухоли.

Среди патогенетических форм заболевания В.Ф.Семиглазов (1989) выделяет тиреоидную (однако протекает с гипо-, эу — или гипертиреозом у пациенток преи мущественно молодого возраста — до 35 лет), яични ковую (преобладает патология женских половых орга нов), надпочечниковую (полные женщины «без талии» с признаками гиперкортицизма, гипертоническим ком понентом, заболеванием печени, преимущественно в возрасте 50-59 лет), инволютивную (как правило, у жен щин в менопаузе) [14]. Не следует также забывать о на личии смешанных форм и о сочетанных гипофизарно- гипоталамических нарушениях.

Для уточняющей диагностики используются ком пьютерная томография, методы, основанные на ядерно- магнитном резонансный, являющиеся весьма дорогостоя щими. Следует помнить, чго основным методом ранней диагностики рака молочной железы в условиях Украи ны пока остается маммография. К сожалению, большин ство маммографов в нашей стране (ых 313) устарело и физически, и морально, что не позволяет осуществить широкомасштабные скрининговые программы. Поэто му столь важное значение в диагностике рака молочной железы имеет самообследование. В Финляндии, напри мер, проведено специальное исследование, установил шее, что в 9 из 10 случаев рака молочной железы опу холь выявили у себя сами пациентки.

Известно, что в случае своевременного обнаруже ния опухолевых образований в молочной железе мож но сохранить грудь, излечить больную и на 30% сни зить общую смертность от рака молочной железы. Не обходимо обучать женщин самоосмотрам, начиная со школьной скамьи. В первую очередь раннее выявле ние опухоли зависит от самой женщины, от ее умения вовремя заметить патологические изменения в молочу ных железах, что обеспечивается своевременным и ре гулярным самообследованием молочных желез.

Если женщина еще менструирует, самообследова ние следует проводит раз в месяц через 7-10 дней по сле окончания менструации, когда проходят болезнен ность и набухание груди. Если уже установилась мено пауза или менструальные циклы стали нерегулярными, делать это необходимо раз в месяц в любое, но фикси рованное время вне нагрубания молочных желез. Для памяти можно совмещать эту процедуру с каким-либо вторым ежемесячным мероприятием и делать пометку в календаре определенного числа каждого месяца. Важ но не только то, в какой день проводится самообследо вание, а то, насколько добросовестно это делается каж каждый месяц.

Женщинам следует рекомендовать проводит же осмотр по следующим правилам.

Начинайте с осмотра белья в тех местах, где оно прикасается к соски кормящей, и убедитесь в отсутствии каких- либо пятен. В противном случае это указывает на выде ления из соска.

Осмотрите соски и околососковое поле (арео лу) и убедитесь, что нет покраснения, высыпания, шелу шения, втяжения, изъязвления или других изменений этой зоны.

Станьте перед зеркалом, обнажитесь до пояса, поднимите руки за голову, осмотрите кожу и обратите внимание на форму молочных желез, наличие втяжения или выпуклости кожи в отдельных частях молочной же лезы. Присмотритесь к цвету кожи, изменениям ее вот тенка, убедитесь, что на коже нет площадок, напомина образующих «лимонную корку».

Асимметрия размеров и формы груди не всегда яв является признак заболевания. Очень часто форма и размеры двух молочных желез у женщин могут не сколько отличаться, но если эти отличия появляются и нарастают, это следует учесть.

Следующий этап — ощупывание молочных же лез лежа. Прилягте на кровать, под лопатку со стороны осматриваемой молочной железы положите подушку в виде валика, чтобы грудная клетка была приподнята, а молочная железа более распластана на грудной клетке. Правая молочная железа ощупывается подушечками и двумя фалангами трех-четырех пальцев левой руки. По ложите пальцы плашмя и круговыми движениями, сан тиметр за сантиметром, передвигайтесь по молочной железе, ощупывайте все ее зоны.

Прощупывайте молочную железу по кругу, вверх и вниз, или по сегментам. Каждый раз проделывайте эту процедуру одинаково. Это поможет вам убедиться в том, что вы прощупали всю грудь до подмышек и запом нить, что вы почувствовали, ощупывая свою грудь, каж каждый месяц.

Теперь таким же образом прощупайте левую грудь подушечками пальцев правой руки. Очень важно делать это, не захватывая кончиками пальцев ткань мо лочной железы, а прикладывая пальцы плашмя (как ми нимум, средние и концевые фаланги II-V пальцев).

Можно провести дополнительное самообсле дование под душем. Мыльные пальцы, скользя по мо крой коже, иногда могут легче обнаружить патологию в молочных железах.

Запомните или, лучше, нибудь запишите то, что вы обычно прощупываете в груди в этом месяце, а затем ежемесяч но дописывайте в свой дневник результаты осмотра.

Если при самообследовании вы выявили какие- нибудь изменения, особенно нарастающие в динамике, вам необходимо обратиться к врачу-маммологу.

Запомните, вы проводите самообследование с это л ью убедиться в том, что вы здоровы, а не для того, что бы найти болезнь.

Тягостные душевные переживания женщин, обнару живших у себя опухоль молочной железы, в значительные ной степени связаны с темы предрассудками и преду беждениями, которые сложились в сознании людей во круг понятия опухоль. Люди, как правило, считают, что опухоль — это неизлечимая, роковая болезнь. Под вли янием этого мнения, при малейшем подозрении на опу холевое болезни, они обычно впадают в состоянии ние тяжелого эмоционального стресса. Стресс и трево га, естественно охватывающие женщин, могут быть пре одолены только с помощью знаний, доверия и инфор мации.

Лечение этой патологии должно осуществляться специалистами-маммологами, поскольку результаты лечения рака молочной железы в общелечебной сети как минимум в 2 раза хуже, чем в специализированных стационарах.

Тактика лечения должна формироваться с учету возраста, состояния репродуктивной функции, стадии заболевания, гистоструктуры опухоли, патогенетиче ской формы, сопутствующей патологии, гормонального и иммунного статуса.

Лечение рака молочной железы должно быть ком бинированным или комплексным. Проведение только операции или применение какого-либо второго метода (лучевая, химиогормональная терапия) не может быть признано адекватным и полноценным лечением.

Хирургическое лечение является одним из основ ных методов и основывается на двух основных принцы пах: радикализм вмешательства и соблюдение правил абластики и антибластики.

Необходимость операции при лечении первичного рака молочной железы не вызывает сомнений. Но дис кутируется вопрос о типе хирургического вмешатель ства: спектр предложений простирается от сектораль ных резекций к операции по Урбану-Холдину (удачное ние молочной железы с обеими грудными мышцами, подмышечными, подключичными, загрудинными лим фоузлами и чрезгрудинным вскрытием средостения, резекцией части реберных хрящей). В последнее вре мя вот расширенных мастэктомий большинство авторов отказалось. Зато неоправданно широко стали прово дится «радикальные секторальные резекции», иногда с подмышечной лимфаденэкгомией отдельным качест пом. К сожалению, в большинстве случаев такие опера ции недостаточны и нередко оборачиваются ранними рецидивами и метастазами. При выборе такого объема вмешательства должны соблюдаться четкие показания и противопоказания, строго учитываться соотношение размера опухоли и размера молочной железы, локалы зация опухоли в молочной железе и связь с окружаю щими тканями, патогенетическая форма, гистострукту ра опухоли, необходимость и возможность комбиниро ванного или комплексного лечения.

Комбинированное лечение предполагает сочетание хирургического и лучевого методов. Лучевая терапия при радикальном лечении может быть неоадъювантной (осуществляется до операции) или адъювантной (про водится после хирургического вмешательства). При не возможности осуществить радикальную операцию она носит паллиативный характер. Адъювантная лучевая терапия заболевания проводится по интенсивной (в за висимости от стадии и патогенетической формы) или по обычной методике на опухоли и регионарные зоны метастазирования. После операции лучевая терапия осуществляется по обычной методике на необходимые зоны в зависимости от размеров опухоли и наличия ме тастазов в регионарных лимфоузлах.

Существенным недостатком комбинированного ле значения является сугубо локальной воздействие на опу холь, в то время как рак молочной железы является си стемным заболеванием. Поэтому в последние годы о гресс лечения рака молочной железы связывается с комплексным лечением, включающим, помимо хирур гического и лучевого, химио — и гормонотерапию, а так же вспомогательные методы (иммунотерапия, энзимо ерапия, криовоздействие, гипертермия, гиперглике мия, лазерная терапия и др.)

Лекарственное лечение рака молочной железы яв является одним из важных компонентов комплексной том рапии и включает два основных компонента — химио- и гормонотерапию. Каждый вид медикаментозного лече ния имеет соответствующие показания, которые определенно деляются как качественными характеристиками самой опухоли, состоянием гомеостатических систем орга низма, так и рядом прогностических факторов (факто ры риска прогрессирования процесса). Последние де лятся на 3 группы – зависящие от опухоли, зависящие от организма и зависящие от адекватности проводы моего комплексного лечения. Вопросы формирования и выбора адекватной лекарственной терапии с учету всех факторов составляют основную трудность при ле чении рака молочной железы. Здесь кроются возмож ности многих ошибок, сокращающих или ухудшающих качество жизни больных. Разумеется, изложить все воз можные варианты лечения в одной статье невозможно, поэтому представим лишь основные принципы формы рования индивидуальной тактики лекарственной тера пии рака молочной железы.

Химиотерапия предусматривается, в первую очередь, * прямое цитотоксическое влияние на опухоль и является ся одним из основных компонентов комплексного лече ния в виде неоадъювантной, адъювантной или «лечеб ной» (в запущенных стадиях) химиотерапии.

Неоадъювантная полихимиотерапия (ПХТ) может носит системный (внутривенное, пероральное введе ние препаратов) или регионарный, локальный харак тер (эндолимфатическое или селективное внутриарте риальное подведение препаратов к первичному очагу и метастатическим узлам).

Показаниями к проведению неоадъювантной ПХТ являются:

стадии процесса — II б и более (T2-4 N1- МО);

яичниковая, надпочечниковая или тиреоидная пато генетические формы.

Следует помнить, что при инволютивной форме рака молочной железы опухоль более чувствительна к лучевой терапии, поэтому лечение необходимо начи нать с облучения.

Схема ПХТ подбирается с учету органотропности химиопрепаратов и индивидуальной чувствительно сти опухоли к ним. При отсутствии возможности определенно деления чувствительности опухоли к химиопрепара там включаются средства, действующие на разные фазы клеточного цикла, имеющие различный механизм воз действия на структуры, обеспечивающие митоз (ДНК, митохондрии, микротрубочки и т.д.).

Существующее сегодня многообразие препаратов для ПХТ рака молочной железы определяет возмож ность составления многочисленных лечебных схем с включением алкилирующих соединений (тиофосфамид, циклофосфамид), антиметаболитов (5-фторурацил, фто рафур), антифолиевых препаратов (метотрексат), про тивоопухолевых антибиотиков (адрибластин, доксору бицин, фарморубицин, др.), растительных алкалоидов (винкристин, винбластин, розевин, онковин, навельбин, др.), препараты платины с компонентом алкилирующе го действия (цисплатин и др.), таксоиды, действующие на микротрубочки (пакли-таксел-таксол, доцетаксел- таксотер). В настоящее время предложено множество схем ПХТ — CMF, CTF, AM, АР, АМС. CMFA, CMFAV, VCAF и др., названия которых формируются по первым буквам латинских назван химиопрепаратов (С — циклофос — фан, М — метотрексат, А — адрибластин, F — 5-фтору — рацил, Т — тиофосфамид, V — винкристин, винбластин и т.д.).

Нам представляется целесообразным начинать ле чение со схем CMF (циклофосфан 200 мг в/м 8 дней, ме тотрексат 30 мг в/в на 3 и 7 сутки, 5-фторурацил 500 мг/ м2 поверхности тела в/в в эти же сроки) или CTF (вме сто метотрексата — тиофосфамид), или комбинации ци сплатина, адрибластина и митоксантрона при селектив ной внутриартериальной ПХТ.

Исходное использование схем CMF или CTF при не оадъювантной терапии оправдано тем, что эти схемы не менее эффективны и более адекватны в качестве по следующей адъювантной ПХТ, чем схемы с доксоруби цином (адриабластин). При этом проверяется чувстви тельность опухоли к ним и возможность их эффектив ного применения в качестве адъювантной ПХТ в после операционном периоде. Следует учесть, что если при неоадъювантной ПХТ отсутствует эффект вот схемы CMF или CTF, то имеется резерв проведения адъювантной ПХТ более агрессивного плана.

Режимы и схемы неоадъювантньк курсов ПХТ по ме тодикам разных авторов существенно отличаются. Не редко осуществляется 4-6 курсов с интервалом 21-28 дней. При этом иногда после операции в препарате не находят опухолевого узла. Но такие случаи организации и не исключают появления в дальнейшем рецидивов и ме тастазов, поскольку рак — это системное болезни, и сколь бы не была агрессивной ПХТ, все опухолевые клетки не погибают, образуются новые, более устойчи вые клоны, а причины, вызывающие опухолевую ибо болезнь, появление новых и новых миллионов опухоле вых клеток в организме остаются. Агрессивная ПХТ рез ко снижает иммунитет, увеличивает число послеопера ционных осложнений. Развившиеся на этом фоне мета стазы значительно труднее лечить. Как правило, такое лечение оказывается малоэффективным, несмотря на массивную сопровождающую терапию.

Исходя из вышесказанного, мы предпочитаем о водит 1-2 курса неоадъювантной ПХТ по схеме CMF или CTF с интервалом в 3-4 недели (иногда с предопе рационной лучевой терапией — при Т>3 см) и прове дением операции через 24 часа после ее окончания. И кем образом, «под прикрытием» химиопрепаратов и при снижении активности периферической зоны опухо ли удаляется основной источник рассеивания опухоле вых клеток, не столь сильно угнетается иммунная систе ма, что позволяет в дальнейшем в адъювантном режи ме закончить ПХТ при лучшем качестве жизни больных и меньшем числе послеоперационных осложнений.

Проведение ПХТ адриабластином с препаратами платины при селективном внутриартериальном введет нии лекарственных средств оправдано тем, что предо перационные курсы в операбельных случаях при III ста дии заболевания длятся всего 4-6 дней. При этом основ ная концентрация препаратов создается в опухолевом очаге, который через 24 часа после окончания ПХТ уда является и адъювантную ПХТ можно проводит в обычно принятом режиме с учете чувствительности опухоли к химиопрепаратам.

В неоперабельных случаях, естественно, тактика должна быть иной — проводится 6-10 сеансов на курс в течение 3-5 дней. Затем, через 3-6 недель, осущест вляется еще 2-4 сеанса внутриартериальной ПХТ, и если опухоль через 3-4 недели становится операбильной, производится ее удаление.

Адьювантная химиотерапия является разновидно стью системной и может быть моно — или полихимиоте рапией. Она проводится в дополнение к локальному ле чению опухоли, начинается в послеоперационном пе риоде, как правило, на 7-8 сутки и продолжается в виде нескольких курсов в течение 6 месяцев, иногда до 1-2 лет.

Проведение адъювантной химиотерапии обосно вывается, в первую очередь, необходимостью воздействия ствия на клинически не определяемые микрометастазы опухоли, наличие которых нельзя исключить после уда ления первичного очага даже небольшого размера. При этом эффективность адъювантной химиотерапии обу словлена тем, что в малых метастазах имеется больший пул пролиферирующих клеток и лучшая васкуляриза ция при меньшей вероятности мутаций. Исходя из ки нетики опухолевого роста (время удвоения клеток рака молочной железы в среднем равно 43 дням, колеблясь от 20 до 120 дней) и теории цитостатического опухоле вого воздействия, адъювантная химиотерапия должна была бы приводит к клиническому излечению. Одна ко на практике, различные схемы ПХТ хотя и обладают явными позитивными клиническими эффектами (преду преждают развитие метастазов и улучшают отдаленные результаты), приводят, в основном, лишь к удлинению периода без рецидивов и метастазов, отсрочке их появ ления, полностью не предотвращая их развитие.

Расхождение ожидаемых теоретических и практиче ских результатов может быть связано с:

различиями в чувствительности первичной опухоли и метастатических очагов;

исходного сниженным иммунным статусом (ци тостатики эго еще больше угнетают, поэтому неумелое применение адъювантной ПХТ может ухудшить отда ленные результаты радикального лечения);

отсутствием учета патогенетической формы за болевания (показано, в частности, ухудшение 5-летней выживаемости при инволютивной и надпочечниковой формах на 13-16% [13]).

Избирая режим адъювантной химиотерапии, необ ходим помнить, что восстановление иммунологиче ских показателей после очередного курса ПХТ проис ходит через 2,5-3 месяца; кроме того, опухолевый про цесс, протекающий волнообразно, дает рожи рециди вирования и метастазирования через 6 месяцев (пер вый «небольшой»), 9-12 месяцев («наиболее существен ный»), 18-19 месяцев («менее выраженный»), 24-25 ме сяцев (еще «довольно заметный»), затем отмечаются ме нее существенные пики рецидивирования и метастаза рования в 3 и 5 лет после радикального лечения. Ло гично, что именно на фоне этих пиков и целесообразно проводит очередные курсы адъювантной ПХТ.

Исходя из сказанного, режим ПХТ, при котором кур сы проводятся каждые 2,5-3 месяца, учитывает восста н овление иммунных механизмов, волнообразность то значения болезни и периоды метастазирования. При таком режиме значительно меньше страдает качество жизни больных, улучшаются результаты лечения, особенно, если оно проводится индивидуализированно и с учете патогенетических форм заболевания. Для адъювантной терапии предпочтительны схемы по CMF или CTF, по эф фективности не уступающие более агрессивным.

Гормонотерапия является перспективным компо нентом современного комплексного лечения рака мо лочной железы. Основными критериями для ее адек ватного назначения являются: 1 — гормоночувстви тельность опухоли, оцениваемая определением рецеп торов эстрогенов и прогестерона, или, в условиях де фицита реактивов, определением полового хроматина в опухолевых клетках; 2 – состояние гормонального го — меостаза организма по прямым и косвенным критери ям — уровень гормонов в крови и моче, их соотноше ния, в частности, дискриминанта Бальбрука; состояние репродуктивной функции, возраст, наличие менопаузы; данные кольпоцитограммы, являющиеся показателем суммарных итогов гормонального баланса в организме.

Интегрирующим показателем, свидетельствующим, с одной стороны, о преобладании того или иного гормо нального профиля в организме, а с другой — в гормо нальной чувствительности опухоли, является патогене тический тип рака молочной железы — тиреоидный (на фоне гипо-, эу- или гипертиреоза), яичниковый, (свиде тельствует о гиперэстрогенизации и большей чувстви тельности к гормонотерапии), надпочечниковый (тре бует нормализации стероидогенеза), инволютивный (свидетельствует о большей чувствительности к луче вой и антигормональной терапии).

Естественно, ориентировка на патогенетические формы не исключает уточняющих методов исследовании ния, указанных выше. При нынешней финансовой си туации в нашей стране, ориентир на патогенетические формы более доступен и значительно уменьшает воз можность ошибок при назначении химио-, гормоно- и лучевой терапии.

При тиреоидной форме, протекающей с гипотирео зом или эутиреозом, во время химио — или лучевой том рапии назначают препараты тироксина, в частности, тиреоидина по 0,1-0,2 г 3 раза в сутки, преднизолон 20 мг/сут, отвары мочегонных и желчегонных трав, гепато тропные средства. При гиперфункции щитовидной же лезы следует также назначать тиреоидин, но в меньших дозах — 0,05 г/сут, поскольку во время ПХТ и лучевой терапии увеличивается нагрузка на щитовидную желе зу и происходит снижение ее функции. По показаниям назначается андрогенотерапия (тестэнат, пролотестон), но не овариоэктомия, поскольку у женщин до 40 лет эта операция практически не эффективна.

При надпочечниковой форме ПХТ и лучевую тера пию проводят на фоне приема преднизолона 15-30 мг/ сут. и андрогенов (тестэнат, пролотестон) в расчете на подавление функции гипофиза. Регуляция стероидо генеза с блокированием образования эстрогенов осу ществляется препаратами, ингибирующими ароматазу (аминоглютетимид, мамомит, оримитен, фадрозол, ана строзол, экземестан и др.)

При яичниковой форме акцент делается на андроге нотерапию, проводящуюся даже после овариоэктомии в течение не менее 6 месяцев. Во время ПХТ и лучевой терапии добавляется прием преднизолона и тироксина. Препараты группы тамоксифена (фарестон) в менструи рующих пациенток не рекомендуются, поскольку могут произойти существенные нарушения в гипофизарноо вариальной системе и усугубление имеющихся гормо нальных сдвигов.

Инволютивная форма с сохраняющимся влиянием эстрогенов предполагает необходимость приема фа рестона (торемифен), являющегося антиэстрогеновым препаратом, производным тамоксифена. Последний менее предпочтителен, поскольку, в отличие от фаре стона, обладает канцерогенным и гепатотоксическим эффектами. В настоящее время продолжается синтез новых производных тамоксифена (дролоксифен, ралок сифен, идоксифен и т.д.)

Следует отметить, что в последние годы число но вых препаратов для химио — и гормонотерапии зна чительно увеличивается. Наряду с уже хорошо апро бированными (циклофосфамид, холоксан, метотрек сат, адриабластин, доксарубицин, фарморубицин, на вельбин, винбластин, винкристин и другие раститель ные алкалоиды, цисплатина, платидиам) при лечении рака молочной железы себя оправдывают таксоиды (паклитакселтаксол, доцетакселтаксотер), действующего щие на системы микротрубочек, ингибиторы топоизо меразы I (топотекан), прогестин мегестрол ацетат и ана лог гонадотропин-рилизинг гормона гозерелин (зола декс). В отношении последнего следует учитывать, что в начале лечения (первая неделя) происходит подъем уровня эстрогенов, что предполагает необходимость параллельного приема антиэстрогенов (фарестон).

При лечении рака молочной железы IV стадии необходимости димо помнить, что препараты в тот или иной степени об ладают органотропностью. Поэтому, при метастазах в лег кие используют преимущественно препараты платины (платидиам, карбоплатин, цисплатин, цисплатил), тиофос фамид, 17-оксипрогестерон капронат (ОПК), мегестрол ацетат; при метастазах в кости — адриабластин, 17-ОПК, бонефос, парлодел (кырым, бромокриптин и др.); при ме тастазах в печень — циклофосфамид (per os), 5-фторура цил (per os), таксотер, торемифен (фарестон), селективно внутриартериально — платидиам, адриабластин.

Большую роль при проведении химиотерапии игра ет т.н. сопровождающая терапия, уменьшающая побоч ные эффекты — кардиоксан, навобан, лейкомакс, грана цит, бластолен, Т-активин, эсберитокс, различные сор бенты (энтеросорбенты), эрбисол и другая симптомати ческая терапия.

Особый интерес составляет начинающая развивать ся энзимотерапия с использованием вобэнзима, вобэ мугоса и др. Но использование этих препаратов следу ет сочетать с химиоили лучевой терапией, поскольку протеолитические ферменты ослабляют связи между опухолевыми клетками, и может происходить их отрыв в сосудистое русло.

При проведении терапии в соответствии с выше приведенными принципами с учете патогенетических форм заболевания 5-летняя выживаемость в нашей клинике составила:

после органосохраняющих операций — T1NOMO — 100%; T2NOMO — 96,5%; T2N1MO — 82,1%; T3NO1MO — 70,6%;

после мастэктомий, выполненных при локализациях преимущественно во внутренних квадрантах и при небольших размерах молочных желез — Tl NOMO — 97,5%; T2NOMO — 96,1%; T2N1MO — 84,5%; T3NO — 1МЕ — 76,3%.

Следует указать, что у больных, перенесших совета кальную мастэктомию, выявляются глубокие изменения психоэмоциональной сферы, существенно снижающие трудовые и духовные возможности личности. Многие женщины стоят перед выбору телефонного между необходимостью радикального хирургического лечения РМЖ и желанием сохранить женственность. Возрастает число женщин, же лающих восстановить отсутствующую молочную железу.

После удаления молочной железы нарушения пси хики происходят примерно у половины всех опериро ванных, в то время как в случаях комбинированного ле значения, например, мастэктомия и химиотерапия, у 81% больных [31].

Выделяют три периода психоэмоциональных изме рен.

Первый период — когда больная впервые узнает о необходимости амбулаторного или стационарного объекта исследования. Второй период — после поступления в ста ционар. Третий период — после операции. После уда ления молочной железы сразу на первый план выхо дит чувство утраты женственности, привлекательно сти, женской сексуальности; позже приходит осозна ние опасности для жизни. Потеря женственности сопря жена с изменениями личности и ее устремленностью в будущее. Непосредственно после операции, а в некоторых рых случаях спустя 3-4 недели неустойчивость настрое ния, чувство неполноценности, мучительное ощущение покинутости, стыдливости могут привести к депрессив ным реакциям. Morris и соавторы [29] отмечают, что спу стя 1-2 года после мастэктомии 18-23% оперированных больных испытывали серьезные сексуальные пробле мы, а в 22-25% наблюдалась тяжелая депрессия, кото рая требовала психотерапевтического лечения.

Упомянутые нарушения психики могут быть осла блены или устранены, если следом за мастэктомией следует реконструктивная операция. Взгляды на то, ког да должна проводится восстановительная операция различны и противоречивы. Она может быть выполнения на одномоментно с мастэктомией, а также спустя не сколько дней, месяцев, а то и лет.

Совершенно новой позицией является точка зре ния ряда авторов [1,2,8,20,26,31], согласно которой нельзя дожидаться наступления так называемого «пси хического коллапса» и реконструкцию следует произ водит одномоментно с мастэктомией — сразу после ее выполнения.

Среди существования многочисленных методов восстановления объема и формы молочной желе зы мы отдаем предпочтение собственным тканям (ау тотканям) — кожно-мышечным лоскутам. Открытие кожномышечных лоскутов явилось важнейшим этап в истории пластической хирургии и в частности, пла стической реконструкции молочной железы. Они дали возможность одновременного частичного и полно го восстановления объема молочной железы. Особен но ценно их применение в тех случаях, когда выполня лись оперативные вмешательства с удалением грудных мышц (мастэктомия по На1sted) [1]. Применение других известных методов в этих ситуациях практически невоз можно. Достоинством кожномышечных лоскутов явля ется возможность их самостоятельного использования, а в случае необходимости – совместно с полимерными протезами, а также в случаях, когда необходимо полу чить крупную молочную железу, соответствующую здо деления мировой, без уменьшения объема последней.

В своей практике мы широко используем лоскут, вы краиваемый вместе с широчайшей мышцей спины, и ло скут, содержащий прямую мышцу живота.

Выбор метода и техники восстановительной опера ции, в основном, зависит от типа выполненной мастэк томии и вот состояния донорской зоны. При этом хирур гу приходится решать несколько задач одновременно: восполнение дефицита кожи и мягких тканей в области молочной железы и передней грудной стенки, созда ие объема и формы железы, восстановление сосково ареолярного комплекса, обеспечение симметрии. Так, кожномышечный лоскут из широчайшей мышцы спины впервые был описан в 1906 году Tansini, но не получил широкого распространения и был вскоре забыт вслед ствие недостаточного развития пластической хирургии. В 1976 году Оlivari описал лоскут в качестве нового мето да в том виде, в каком он используется сегодня [30].

Распространение в пластической хирургии МЖ по лучило использование широчайшей мышцы спины, в условленное анатомической близостью ее к реципи ентной зоне и возможностью применения достаточно большого объема кожи и мышечной ткани с автоном ным кровообращением. С помощью такого лоскута в процессе одномоментного оперативного вмешатель ства можно устранить дефект удаленных тканей при не больших размерах органа. Очень часто восстановление объема молочной железы с использованием данного лоскута требует дополнительной имплантации протеза.

В ситуациях, где невозможно использовать широ чайшую мышцу спины, недостаток тканей МЖ можно устранить с помощью массивного кожно-мышечно- жирового лоскута, взятого из нижних отделов живота. Существует два способа использования прямой мышцы живота для перемещения кожно-мышечного лоскута. В одном случае сохраняется единый конгломерат мышц, кожи с подкожной клетчаткой, располагающейся на ней в продольном направлении, — вертикальный кожно- мышечный лоскут, а во автором случае отпрепаровыва ется участок кожи с подкожной клетчаткой, связанной с мышцей в поперечном направлении, — горизонталь ный кожно-мышечный лоскут.

Показаниями к применению кожно-жирового лоска и на прямой мышце живота при маммопластике явля ются: отсутствие достаточного объема подкожной клет чатки совместно с широкой мышцей спины для воспол нения размеров и формы железы или атрофия широкой мышцы спины на ипсилатеральной стороне, стремлением ние пациентки сохранить интактной область спины, же лание пациентки для симметрии получит большую мо лочную железу с элементами птоза, желание параллель лишь удалить избытки жира с передней брюшной стен ки. Основываясь на вышеизложенном, с уверенностью можно сказать, что современная терапия рака молочу ной железы — это многокомпонентное комплексное лечение с учете патогенетических форм заболевания, сочетающее в себя хирургическое, лучевое, индивиду ально подобранное химиогормонотерапевтическое ле чение на фоне адекватной терапии сопровождения.

источник