Меню Рубрики

Золотые стандарты лечения рака молочной железы

Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием молочной железы

В соответствии со ст.40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст.1318; Собрание законодательства Российской Федерации 2005, N 10, ст.763)

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием молочной железы.

2. Рекомендовать руководителям федеральных специализированных медицинских учреждений использовать стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием молочной железы при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи.

УТВЕРЖДЕНприказом Министерстваздравоохранения и социального развитияРоссийской Федерацииот 1 декабря 2005 года N 744

1. Модель пациентаКатегория возрастная: взрослыеНозологическая форма: злокачественное новообразование молочной железыКод по МКБ 10: C50Фаза: первичный процессСтадия: любаяОсложнения: без осложненийУсловия оказания: стационарная помощь

– Каковы основные болевые точки в современной онкологии и как на них повлиять?

– Прежде всего необходимо разработать маршрутизацию пациентов. Сегодня люди, столкнувшись с этим тяжёлым заболеванием, просто не знают, куда им идти.

Поэтому в некоторых городах России (крупные центры – исключение) практически половина онкологических больных лечатся в неспециализированных учреждениях. Пациенты зачастую воспринимают рак как хирургическое заболевание и, удалив поражённый опухолью орган, считают себя выздоровевшими.

А это, конечно, не так. Лечение рака заключается в трёх ипостасях: хирургическое, лекарственное и лучевое лечение (то есть химио- и радиотерапия).

Что касается раннего выявления рака, которое делает лечение наиболее эффективным, то тут всё непросто. Ведь далеко не любую опухоль можно выявить на раннем этапе. Некоторые виды рака протекают стремительно и агрессивно. Программы раннего выявления (скрининги) эффективны только при раке молочной железы, шейки матки, предстательной железы, толстой кишки.

Ещё один, на мой взгляд, важный аспект – это развитие медицинской реабилитации в онкологии. Инвалидность, связанная с раком, занимает 7-е место в структуре инвалидности для России и стран СНГ.

Наиболее раннее начало реабилитационных мероприятий (иногда до начала или во время специализированного лечения) должно быть неотъемлемым компонентом комплексного лечения. Это может значительно улучшить течение заболевания, а также позволит добиться полного или частичного восстановления трудоспособности для больных с благоприятным прогнозом и улучшить качество жизни паллиативных пациентов (с прогрессированием и генерализацией злокачественной опухоли).

– У нас пока нет скринингов рака на государственном уровне. А диспансеризация с этой целью не справляется. Как быть?

– Необходимо повысить ответственность людей за своё здоровье, чтобы они сами его контролировали. Но наши сограждане не готовы идти к врачу, пока у них ничего не болит. Как достучаться до населения? Тут надо подключать разные каналы. И врачи, и средства массовой информации должны вести разъяснительную работу.

Ну а помимо регулярных обследований, как ни банально, каждому из нас следует вести здоровый образ жизни и отказаться от курения, ведь эти меры действительно снижают риск заболеть. В частности, очень распространённый сегодня рак лёгких является одним из самых предупреждаемых заболеваний.

Это доказали американцы, которые в 70‑е годы развернули активную борьбу с курением. В результате этих мер в 90‑е годы у них началось снижение смертности от рака лёгких.

Да, быстрых результатов эта работа не даёт, но отдалённые результаты говорят сами за себя.

И наконец, есть ещё один хороший способ – вакцинация. Пока существует лишь несколько прививок от рака с доказанной эффективностью.

Прежде всего это вакцина от вируса папилломы человека (ВПЧ), которая, если ввести её подростку до начала половой жизни или взрослому, не заражённому ВПЧ, надёжно уберегает от некоторых видов рака (шейки матки, анального канала, полового члена, а также шеи и головы).

А вакцинация от гепатита B доказательно снижает риск рака печени.

– Как вы думаете, почему многие наши сограждане предпочитают лечиться от рака за рубежом? Всё ли упирается в недофинансированность онкологии и слабую квалификацию наших врачей?

– Я считаю, у нас достаточно хороший уровень медицины. Например, в нашем центре ежедневно выполняется 40 сложных операций. И все врачи грамотные. Недаром приезжающие иностранцы с восторгом отзываются о работе своих коллег из России.

Более существенной мне видится другая проблема. В нашем обществе тема онкологии до сих пор табуирована.

У нас стыдно умирать от рака, гораздо «приличнее» скончаться, например, от инфаркта. Особенно если заболевший – медийное, а тем более высокопоставленное лицо.

В мире не так. Например, когда в Америке колоректальным раком заболел Рональд Рейган, пресса постоянно обсуждала это, а врач, делавший обследование, оправдывался, почему не провёл президенту колоноскопию, из-за чего упустил раннюю стадию заболевания.

Так вот только в результате этого в США более полумиллиона людей прошли необходимые исследования. Сегодня и в России о раке стали говорить более открыто, но до того уровня гласности, что есть в мире, пока далеко.

Второй момент: у нас отсутствуют партнёрские отношения между врачами и их пациентами. Мы очень разоб­щены и не привыкли друг другу доверять, проявлять заботу, милосердие.

Да и средства массовой информации внесли свою лепту в этот процесс. Ведь у нас по телевизору и в газетах принято всегда лишь ругать, говорить только о плохом, а о хорошем – ни слова.

Поэтому в массовом сознании сложился негативный образ и самой отечественной медицины, и людей, которые ею занимаются.

– Последний вопрос, может быть, наивный. Что делать, чтобы не заболеть раком?

источник

Рак лечится, если опухоль найдена на ранней стадии, рассказывает главврач диагностического отделения клиники ОАО «Медицина», К.М.Н., член европейской ассоциации ядерной медицины Оксана Платонова.

Если человек здоров, его ничего не беспокоит, он хочет пройти какое-то профилактическое обследование, чтобы исключить онкологию, успокоиться или, может быть, не пропустить болезнь, к какому врачу ему идти, какой анализ сдать, какое пройти исследование?

— Для того чтобы отслеживать изменения в здоровье человека, ему необходимо проходить плановую диспансеризацию, которая начинается с осмотра терапевта. Раз в год нужно делать контрольные исследования, проходить основных специалистов, даже если ничего не беспокоит, как раз для того, чтобы не пропустить начало какой-либо серьезной болезни и вовремя начать лечение.

Повышенное давление или сахар на диспансеризации найдут, а рак на ранней стадии они не пропустят? Может, надежнее сразу к онкологу идти?

— Самые распространенные не пропустят, не переживайте. В диспансеризацию что входит в обязательном порядке? Это рентгенография органов грудной клетки. Для женщин — это «золотой стандарт»: обследование молочных желез (пациенткам моложе 40-ка лет УЗИ, старше — маммография и УЗИ). Для мужчин УЗИ органов малого таза и т.д. Если во время этих исследований будет подозрение на рак, пациента сразу отправляют для уточнения диагноза на прием к специалисту. К онкологу в нашем случае. Онколог не может заниматься осмотром здоровых людей для первичного выявления, у него тогда просто не останется времени, чтобы лечить тех, кто болен.

В этом сценарии меня лично пугает то, как часто говорят о низкой онконастроженности врачей первого звена. Когда врачи пропускают рак даже при наличии симптомов. Если у человека головные боли, его лечат от вегетососудистой дистонии, не задумываясь, что у него может быть опухоль.

— Исходя из жалоб пациента составляется план обследования. И если человек жалуется на головную боль или головокружение, его направят на УЗИ сосудов, на ЭЭГ и на МРТ головного мозга, конечно. Для того чтобы избежать диагностических ошибок, существуют обязательные медико-экономические стандарты — протоколы. И если они соблюдаются, болезнь не будет упущена.

А у нас врачи первого звена проходят специальные занятия по онкодиагностике на самых ранних этапах. Будем честными — полной гарантии не существует нигде в мире, но это касается очень разных форм заболеваний.

К сожалению, нет универсального анализа на рак, который покажет, болен человек или нет. Но если, например, делать МРТ всего тела раз в год, то можно быть спокойным и уверенным? Есть такая практика?

— МРТ всего тела? Понимаете, без медицинских показаний смысла делать МРТ раз в год нет. Врач не может сам рекомендовать такой способ контроля. Но по желанию пациента, мы можем проводить ему это исследование.

У нас в клинике есть и КТ всего тела, и МРТ всего тела. МРТ — это безопасный метод исследования — магнитное поле, которое в терапевтических дозах влияет на организм, не нанося вред. Другой вопрос, что самому пациенту будет довольно сложно выдержать МРТ всего тела — такая процедура займет около двух часов, а лежать нужно неподвижно.

Компьютерная томография — более быстрые исследования.Сейчас мы ставим томограф 512 срезов, который за 3 минуты отсканирует все тело. Пациенты идут на КТ всего тела по желанию, потому что по медицинским показаниям назначают конкретные области сканирования. Только те органы, в которых есть проблема. Мы можем увидеть образование размером до 5 мм.«Есть ПЭТ-КТ , который также диагностирует изменения и образования до 5 мм, в которых фиксируется накопления радиофармпрепората (диагностика опухолей на доклиническом уровне), а также определение онкомаркеров, что тоже способствует раннему выявлению онкологических процессов.»

Но, в принципе, начало начал — это ультразвуковая диагностика. Это доступный, неинвазивный, безвредный, быстрый и относительно экономичный метод диагностики.

Но маленькую опухоль, допустим, диаметром 5 миллиметров на УЗИ не увидят?

— Действительно, не каждую опухоль до 5 мм УЗИ аппарат распознает. Но это не всегда и критично. В большинстве случае для первого этапа диагностики УЗИ вполне достаточно. Порядок такой — УЗИ, КТ, МРТ и дальше уже ядерная медицина — это ПЭТ/КТ, всем этим оборудованием располагает наша клиника. А пункция, биопсия — это золотой стандарт, подтверждение диагноза.

Самое главное, что опухоль 5 мм (кстати, у нас хорошие определители) или 12 мм существенно не ухудшают прогноз. Только вчера был больной с опухолью легкого 7 мм — больного уже можно считать выздоровевшим.

УЗИ — хороший метод, но у него есть свои ограничения, некоторые виды исследований он заменить не может. Он не «режет» вот так послойно, как КТ, МРТ, он видит только плотные органы, полые органы УЗИ не различает.

Полые органы — это уже эндоскопия?

— Не только. Эндоскопия — это гастроскопия, когда смотрят верхнюю часть пищеварительной системы — это желудок и двенадцатиперстная кишка. И колоноскопия смотрит толстый кишечник. А вот тонкий кишечник — это немая зона, там не всегда возможно на ранних этапах поймать что-либо. Есть фантастический метод, мы его уже четыре года применяем — это гидро МРТ, это МРТ-исследование тонкого кишечника с введением контраста не только в кровь, но и в сам кишечник. Пациент и пьет, и ему вводится клизмой контраст. Не совсем приятно, но это не колоноскопия, однозначно.

Рак молочной железы — это огромная проблема. Самый частый рак у женщин, зачастую диагноз ставится на поздних стадиях, поэтому высокая смертность. Мне кажется это связано в том числе и с тем, что до сих пор женщинам рекомендуют самообследование молочных желез, и они просто не доходят до маммографии. Как Вы считаете?

— Безусловно, самообследование не может заменить диагностику. Для этого и есть ежегодная диспансеризация, даже когда ничего не беспокоит, и нет увеличенных лимфатических узлов под мышками — это не говорит о том, что не надо ходить, не значит, что у вас ничего нет.

Опухоль на ранней стадии, когда ее размер меньше сантиметра и когда ее можно довольно легко и эффективно вылечить, можно обнаружить только на УЗИ или маммографии. Прощупать такую опухоль не всегда возможно. А вот успокоиться после самообследования и пропустить плановый визит к врачу, потерять время — вот это реальный сценарий. Для уточнения диагноза мы назначаем не только маммографию и УЗИ, но и МРТ. Это более показательный метод исследования.

А вообще МРТ входит ли в какие-то стандарты диагностические, если входит, то в какие?

— В обязательные стандарты МРТ не входит. Это идет дополнительным стандартом, уточняющим.

Слишком дорого, для того чтобы это делать массово?

— Недешево. И от того, направил ли врач своего пациента на это исследование, сказал ли о такой возможности, зависит в том числе точность диагностики. Врач обязан объяснить, что «вот это вам входит в обязательный стандарт, вы сделали, замечательно, но, чтобы спать спокойно, есть этот метод диагностики, он выше по уровню и точности».

А исследование ПЭТ-КТ используется для первичной диагностики или только для отслеживания метастазов?

— Мы уже четвертый год работаем с ПЭТ-КТ. И вначале действительно пытались использовать это направление для диагностики. Но от этого отказались. Метод ПЭТ-КТ основан на поглощении клетками глюкозы. И если где-то в организме есть воспалительный процесс или активный опухолевый рост, то в этом месте клетки будут поглощать глюкозу более активно. Мы сможем это увидеть во время сканирования. Но тут могут быть ложноположительные результаты, потому что нам будет трудно определить, что именно засветилось — опухоль или нет. Светиться будет любая «больная» клетка — допустим, какое-то воспаление.

Так что сейчас мы используем ПЭТ-КТ только по определенным показаниям: для оценки эффективности химиотерапии, лучевой терапии и для поиска метастазов. Когда мы понимаем, что мы ищем. Тогда это безупречный вид исследования, очень точный и необходимый.

Причем вы даже по системе ОМС работаете и делаете это исследование бесплатно, правильно?

— Да, но, к сожалению, с ограничениями. С января 2017 года оказываем услугу ПЭТ/КТ в рамках ОМС Москвы всем пациентам, имеющим диагноз, согласно приказу ДЗ от 17.04.17 г. А пациентам из Московской области – с 2015 года. Показания даже по приказу имеют ограничения.

— Вот не могу ответить на данный вопрос, к сожалению. По нашим стандартам, прежде чем пациенту будет подобран протокол лечения, он должен пройти необходимый диагностический минимум, в том числе ПЭТ-КТ. Никто не возьмется — ни химиотерапевт, ни лучевой терапевт, ни хирург не возьмется назначать лечение без ПЭТ/КТ.

Пока достоверно не будут установлены масштабы процесса?

— Масштабы, распространенность, наличие лимфатических узлов, метастазы региональные или распространённые. Только после этого будет приниматься совместное консилиумное решение по тактике лечения, в котором участвуют онколог, химиотерапевт, лучевой диагност и радиолог. Через две недели после кончания химиотерапии делают контрольное ПЭТ-КТ, чтобы оценить эффективность назначенного лечения. Чтобы понять помогают лекарства или нет.

По вашим стандартам после выхода в ремиссию как часто нужно проходить контроль?

— Если мы говорим про ПЭТ, то в течение трех лет раз в полгода. Если в течение трех лет нет отрицательной динамики, то далее один раз в год также в течение трех лет. И далее по показаниям, которые определяет лечащий врач.

Несколько лет назад в стране проводилась масштабная программа модернизации здравоохранения, много говорили о том, что аппараты МРТ закупили и расставили в большом количестве государственных диспансеров. Но также много говорили о том, что это, конечно же, особая техника, для которой нужно готовить специалистов. Как, по-вашему, в целом по стране распространен ли этот вид диагностики, работает ли эта техника?

— Конечно, эта проблема существует, безусловно. Это если говорить о регионах и не брать большие города, такие мегаполисы, как Москва, Питер, Новосибирск. Качество диагностики может не соответствовать требованиям, а может вообще аппарат стоит зачехленный, потому что нет специалистов. Отсутствие хороших специалистов — это до сих пор остается проблемой в нашей стране. У нас в клинике работают опытные специалисты, прошедшие обучение в ведущих центрах РФ и Израиля. МРТ можно сделать в любое удобное время в течение 24-х часов на ультраточном и мощном аппарате МРТ 3 Тесла фирмы Siemens.

Поэтому разница между качеством компьютерной диагностики в ведущих государственных или частных клиниках и в целом по стране, к сожалению, колоссальная.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

Х имиотерапия и гормонотерапия играют существенную роль в комплексном лечении рака молочной железы практически при всех стадиях заболевания. Это объясняется особенностями данной опухоли – даже на ранних стадиях заболевания велик риск существования отдаленных микрометастазов, особенно при наличии факторов риска (поражении подмышечных лимфоузлов, отрицательных рецепторах эстрадиола и прогестерона, гиперэкспрессии Неr–2/neu и т.д.). Применение адъювантной химио– и гормонотерапии значительно улучшило результаты лечения операбельного рака молочной железы. При запущенном раке молочной железы химиотерапия и гормонотерапия являются основными методами лечения, позволяющими значительно продлить жизнь больного и улучшить ее качество. У 10–25% женщин с диссеминированным раком молочной железы возможно достижение полной регрессии опухоли с длительным безрецидивным периодом.

Адъювантная терапия рака молочной железы сегодня представляет собой систему стандартов, эффективность которых доказана в большом числе клинических исследований [1].

До настоящего времени остается четыре независимых прогностических фактора при резектабельном раке молочной железы: поражение регионарных лимфатических узлов, размер первичной опухоли, степень дифференцировки и содержание рецепторов к стероидным гормонам (к эстрогенам – РЭ и к прогестерону – РП).

Стандартами химиотерапии и эндокринной терапии являются: 4 цикла химиотерапии в режиме АЦ (адриамицин + циклофосфан) или АЦФ (адриамицин + циклофосфан + фторурацил) или 6 циклов химиотерапии по схеме ЦМФ (циклофосфан + метотрексат + фторурацил), а также тамоксифен 20 мг в день в течение 5 лет.

Первый фактор, положенный в основу назначения адъювантной терапии – поражение регионарных лимфатических узлов, разделяет всех больных на две группы.

Рак молочной железы без метастазов в регионарные лимфоузлы

Для назначения адъювантной терапии в этой группе необходимо определение групп повышенного риска. Граница для назначения адъювантной лекарственной терапии, что означает группу повышенного риска – снижение пятилетней выживаемости до 95% и менее (табл. 1).

Только в группе низкого риска пятилетняя выживаемость больных составляет более 95%. Во всех остальных группах проведение адъювантной лекарственной терапии улучшает результаты хирургического лечения.

Больным в пременопаузе с умеренным или высоким риском и положительным уровнем эстрогенных рецепторов показана химиотерапия с последующим назначением тамоксифена. При гормононезависимых опухолях показано назначение только химиотерапии.

Читайте также:  Увеличение груди приводит к раку

Больным в постменопаузе с умеренным или высоким риском и положительным уровнем эстрогеновых рецепторов показан прием тамоксифена, а в группе высокого риска – комбинация химиотерапии с тамоксифеном. При отрицательном уровне рецепторов к эстрогенам показано применение только химиотерапии.

Всем пожилым больным (старше 70 лет) показан прием тамоксифена, а в группе высокого риска возможно дополнительное назначение химиотерапии. С уче– том возраста больных дополнительное назначение химиотерапии должно быть индивидуально обоснованным.

Рак молочной железы с метастазами в регионарные лимфоузлы

У всех больных раком молочной железы с метастазами в регионарные лимфатические узлы применение адъювантной лекарственной терапии улучшает результаты лечения.

При положительном уровне рецепторов к эстрогенам вне зависимости от менструальной функции показана комбинированная адъювантная терапия – химиотерапия и эндокринная терапия тамоксифеном.

При гормононезависимых опухолях показано применение только химиотерапии.

Всем пожилым больным (старше 70 лет) показан прием тамоксифена вне зависимости от уровня эстрогеновых рецепторов. Если уровень рецепторов к эстрогенам отрицательный, возможно дополнительное назначение химиотерапии. С учетом возраста больных дополнительное назначение химиотерапии должно быть индивидуальным.

При всей внешней простоте и схематичности назначения адъювантного лечения лишь методы, доказавшие свою эффективность в результате длительных клинических исследований, применяются для лечения больных. Оптимальная тактика адъювантной терапии постоянно совершенствуется. Совсем недавно химиотерапия рекомендовалась только больным в пременопаузе с метастазами в регионарные лимфатические узлы. В настоящее время только больным с низким риском и пожилым больным с положительными эстрогеновыми рецепторами не показано проведение химиотерапии.

При проведении адъювантной химиотерапии необходимо строго придерживаться оптимального режима (стандартных доз и интервалов между циклами). Неоправданные модификации режимов химиотерапии, несомненно, ухудшают результаты лечения.

Сегодня продолжаются исследования роли выключения функции яичников и рутинное применение данного метода адъювантного лечения нецелесообразно.

Появились данные об эффективности таксанов, как дополнительной химиотерапии к антрациклин–содержащим комбинациям у больных с неблагоприятным про– гнозом.

В связи с широкими исследованиями роли гиперэкспрессии рецептора Her2/neu наметились новые тенденции в оценке прогноза и лечения больных. Однако пока необходимо дополнительное число исследований для изменения практических рекомендаций.

Исследования по адъювантной терапии рака молочной железы интенсивно продолжаются, и можно надеяться, что в ближайшее время все больше и больше женщин будут излечиваться от рака молочной железы.

Неоадъювантная терапия – системное лечение, которое проводится до начала локального лечения (хирургического вмешательства или лучевой терапии).

Задачи неоадъювантной терапии:

  • уменьшение размеров первичной опухоли и регионарных метастазов
  • уменьшение объема оперативного вмешательства (радикальная резекция вместо радикальной мастэктомии)
  • определение чувствительности опухоли к цитостатикам, выявление резистентных случаев с целью использования альтернативных режимов для адъювант– ной химиотерапии
  • увеличение общей и безрецидивной выживаемости
  • оценка новых режимов лечения по частоте полной клинической и морфологической ремиссии.

Стандартом неоадъювантной химиотерапии по результатам многоцентрового исследования NSABP B–18 признана схема АЦ, при применении которой объективный эффект составил 80%, полная морфологическая ремиссия отмечена у 15% больных.

Предполагалось, что раннее воздействие противоопухолевых лекарств на микрометастазы приведет к увеличению общей и безрецидивной выживаемости. Однако анализ 7 крупных рандомизированных исследований, в том числе NSABP B–18, включившего 1500 женщин с операбельным раком молочной железы, проведенный Wolff [2], не подтвердил эту гипотезу. Продолжительность жизни может быть увеличена только за счет рационального подхода к лечению – использования альтернативных режимов для адъювантной химиотерапии в случае низкой эффективности неоадъювантного лечения.

Продолжается поиск наиболее эффективного режима неоадъювантной химиотерапии. Особенно важным показателем является достижение полной морфологической регрессии опухоли, так как именно этот показатель статистически достоверно коррелирует с ростом общей выживаемости. С этой целью исследуются комбинации, включающие наиболее эффективные препараты, входящие в режимы неоадъювантной химиотерапии в последние годы – цисплатин, навельбин, таксаны. Некоторые авторы показали преимущество комбинаций антрациклинов и таксанов по сравнению со стандартным режимом АС. Разрабатываются новые режимы, включающие препараты, недавно вошедшие в практику химиотерапии, например, кселода и герцептин. Исследуются интенсивные режимы химиотерапии, однако пока не получено достоверных доказательств влияния интенсификации неоадъювантной химиотерапии на отдаленные результаты лечения.

Обсуждается количество курсов неоадъювантной химиотерапии. Признано, что эффект химиотерапии и частота полных регрессий опухоли зависят от количест– ва курсов лечения. Поэтому целесообразно проводить не менее 4 курсов, что безопасно для больных при условии регулярного контроля за динамикой заболевания.

У больных в менопаузе с положительными РЭ и/или РП применяется неоадъювантная гормонотерапия. Объективный эффект гормонотерапии достигает 50–70%. Для неоадъювантной гормонотерапии могут быть рекомендованы тамоксифен, анастразол, летрозол, экземестан.

Диссеминированный рак молочной железы

Для выбора метода лечения перед началом терапии необходимо оценить ряд прогностических факторов, определяющих возможный ответ заболевания на проводимое лечение. Длительный период, прошедший после лечения первичной опухоли до появления отдаленных метастазов, поражение только мягких тканей и костной системы или единичные отграниченные очаги в легких, медленный рост опухоли, удовлетворительное общее состояние больной, пожилой возраст и постменопауза, положительный уровень рецептов эстрадиола и/или прогестерона свидетельствуют о вероятно высокой чувствительности опухоли к гормонотерапии. В случае раннего появления отдаленных метастазов после лечения первичной опухоли, быстрого прогрессирования заболевания, молодого возраста больной, при множественных висцеральных метастазах, наличии лимфангоита кожи или легких лечение необходимо начинать с химиотерапии.

Эффективность гормонотерапии при положительном уровне РЭ и РП достигает 50–70%, снижается при положительных рецепторах одного вида (33%). При отрицательных РЭ и РП существует небольшой процент больных (5–10%), отвечающих на гормонотерапию. Традиционными препаратами, рекомендованными для первой линии гормонотерапии у больных в менопаузе, являются антиэстрогены – тамоксифен и торемифен. В настоящее время в I линии эндокринотерапии альтернативой тамоксифену являются антиароматазные препараты – анастрозол и летрозол. Во II линии эндокринотерапии больных раком молочной железы в менопаузе (при использовании тамоксифена в I линии) в настоящее время вместо прогестинов используются антиароматазные препараты (анастрозол, летрозол, экземестан). Применять прогестины во II линии гормонотерапии считается неэтичным.

У больных в пременопаузе гормонотерапию можно начинать с выключения функции яичников с помощью агониста гонадотропин–рилизинг гормона гипофиза – гозерелина (золадекса), а также хирургическим или лучевым методами.

Эффект гормонотерапии оценивается через 6–8 нед после начала лечения. Положительным ответом считается не только полная или частичная регрессия опухоли, но и длительная стабилизация заболевания (>=6 месяцев). Лечение продолжается до прогрессирования болезни. В случае быстрого прогрессирования болезни после гормонотерапии первой линии следует начать химиотерапию. При прогрессировании после длительного положительного эффекта на фоне первой линии гормонотерапии, а также кратковременной полной или частичной регрессии опухоли начинают гормонотерапию второй линии – ингибиторы (инактиваторы) ароматазы.

Наиболее известные ингибиторы ароматазы – аминоглютетемид (ориметен, мамомит), ингибитор ароматазы первого поколения, стероидный инактиватор ароматазы – экземестан (аромазин) и препараты третьего поколения – летрозол (фемара), анастрозол (аримидекс). Экземестан, летрозол и анастрозол менее токсичны и не требуют заместительной кортикостероидной терапии. Они эффективны и у больных, принимавших ранее аминоглютетемид: если лечение аминоглютетемидом было эффективным, частота ответа составляет 25–33%, если неэффективным – 6–12%. У пременопаузальных больных ингибиторы ароматазы назначаются только после выключения функции яичников, чтобы избежать активизации синтеза эстрогенов в функционирующих яичниках по принципу «обратной связи».

Третья линия гормонотерапии – прогестины – медроксипрогестерона ацетат (фарлутал, провера) и мегестрола ацетат (мегейс). Достаточно редко в наше время в III линии гормонотерапии используются андрогены и у женщин в постменопаузе – эстрогены.

Стандартами I линии химиотерапии рака молочной железы являются схемы: ЦМФ (циклофосфан 100 мг/м 2 внутрь ежедневно дни 1–14, метотрексат 40 мг/м 2 в/в дни 1,8, фторурацил 600 мг/м 2 в/в дни 1,8, интервал 4 нед), ЦАФ (циклофосфан 100 мг/м 2 внутрь ежедневно дни 1–14, доксорубицин 30 мг/м 2 в/в дни 1,8, фторурацил 500 мг/м 2 в/в дни 1, 8, интервал 4 недели), АЦФ (фторура– цил 500 мг/м 2 , доксорубицин 50 мг/м 2 , циклофосфан 500 мг/м 2 каждые 3 нед), ЕЦФ (фторурацил 500 мг/м 2 , эпирубицин 100 мг/м 2 , циклофосфан 500 мг/м 2 каждые 3 нед), АЦ (доксорубицин 60 мг/м 2 , циклофосфан 600 мг/м 2 каждые 3 нед).

Большинство исследователей отдают предпочтение антрациклиновым комбинациям, учитывая более высокий противоопухолевый эффект этих комбинаций по сравнению с ЦMФ. Комбинация ЦМФ чаще используется у пожилых больных, при противопоказаниях к применению антрациклинов.

Высокую эффективность показали комбинации антрациклинов и таксанов – АТ (доксорубицин 50–60 мг/м 2 , паклитаксел 175 мг/м 2 , интервал 3 нед), ЕД (эпирубицин 100 мг/м 2 , доцетаксел 75 мг/м 2 , интервал 3 нед).

Длительность химиотерапии обычно определяется ответом опухоли: после достижения максимального эффекта проводится дополнительно 2 курса ПХТ. Затем предпочтение может быть отдано наблюдению за больным до прогрессирования. При продолжении лечения до прогрессирования увеличивается время до прогресси– рования, однако общая выживаемость не меняется, при этом снижается качество жизни больных.

Ведется поиск эффективных комбинаций для первой линии лечения диссеминированного рака молочной железы, включающих новые препараты, в частности, капецитабин (кселода). Показано, что капецитабин имеет лечебную активность, сходную с ЦМФ.

У больных, имевших прогрессирование после химиотерапии антрациклинсодержащими комбинациями, стандартом дальнейшего лечения являются таксаны (паклитаксел 175 мг/м 2 в/в со стандартной премедикацией 1 раз в 3 нед, доцетаксел 100 мг/м 2 в/в со стандартной премедикацией 1 раз в 3 нед). В монотерапии у резистентных к антрациклинам больных объективный эффект составляет 41%. В последнее время все более популярным становится еженедельное введение таксанов, при этом увеличивается интенсивность лечения без увеличения токсичности. Эффективны комбинации таксанов с другими препаратами: навельбин 20 мг/м 2 в/в дни 1, 5-й + доцетаксел 75 мг/м 2 в/в со стандартной премедикацией день 1-й, интервал 3 нед; паклитаксел 175 мг/м 2 в/в со стандартной премедикацией день 1-й + фторурацил 1 г/м 2 /день в/в кап. 72–часовая инфузия дни 1, 2, 3-й, интервал 3 нед; кселода 1650 мг/м 2 дни 1–14 + паклитаксел 175 мг/м 2 (или доцетаксел 75 мг/м 2 )1 раз в 3 нед; гемцитабин 1 г/м 2 дни 1, 15-й + паклитаксел 135 мг/м 2 дни 1, 15-й, интервал 4 нед.

Для третьей и последующих линий лечения четких стандартов не разработано. Применяются комбинации препаратов, включающие навельбин, препараты платины (цисплатин, оксалиплатин), антиметаболиты (длительные инфузии фторурацила, гемцитабин, томудекс, кселода). Следует отметить высокую эффективность кселоды у больных во II (объективный ответ у 36% больных) и III (20%) линиях химиотерапии. Препарат может быть рекомендован, как альтернатива таксанам во II линии химиотерапии.

Некоторые режимы, эффективные во II–III линии лечения диссеминированного рака молочной железы: МММ – митомицин 8 мг/м 2 в/в день 1 + митоксантрон 8 мг/м 2 в/в день 1 + метотрексат 30 мг/м 2 в/в день 1; МЕП – митомицин 10 мг/м 2 в/в день 1 + цисплатин 40 мг/м 2 в/в дни 2, 7 + вепезид 100 мг/м 2 в/в дни 3 ,4, 5, интервал 4 нед; цисплатин 80 мг/м 2 в/в день 1 + кселода 2000 мг/м 2 внутрь ежедневно дни 1–14; навельбин 25 мг/м 2 в/в дни 1, 8 + митомицин 7 мг/м 2 в/в день 1, интервал 4 недели; навельбин 20 мг/м 2 в/в дни 1, 15 + цисплатин 80 мг/м 2 в/в день 1, интервал 4 нед; циклофосфан 600 мг/м 2 в/в день 1 + лейковорин 500 мг/м 2 в/в кап. в течение 2 часов + фторурацил 1,5 г/м 2 в/в постоянная 24–часовая инфузия, дни 1, 15, интервал 4 нед; навельбин 25 мг/м 2 в/в дни 1, 8 + томудекс 1 мг/м 2 в/в дни 1, 8, интервал 3 нед.

В 25–30% случаев в опухоли молочной железы отмечается гиперэкспрессия Неr–2/neu, коррелирующая с плохим прогнозом заболевания. У таких больных эф– фективен Герцептин – препарат принципиально нового механизма действия – рекомбинантные гуманизированные моноклональные антитела, связывающиеся с рецептором Неr–2/neu. Герцептин применяется еженедельно, первое введение – 4 мг/кг в/в, последующие – 2 мг/кг. Лечение продолжается до прогрессирования заболевания. Герцептин рекомендуется к применению у больных с гиперэкспрессией Неr–2/neu в комбинации с гормонотерапией и химиотерапией. Добавление герцептина к комбинации АС повысило частоту объективных эффектов с 42 до 60%. При резистентности к антрациклинам комбинация герцептина с таксолом была эффективна у 49% больных (при монотерапии таксолом эффект составил 17%). Изучаются комбинации герцептина с другими цитостатиками, например, с кселодой, навельбином [5].

1. Материалы шестой конференции по адъювантной терапии рака молочной железы, Сан–Галлен Швейцария, 1998 год.

2. A.C.Wolff, N.E. Davidson: Primary systemic therapy in operable breast cancer. J Clin Oncol 18:1558–1569, 2000.

3. C.А. Тюляндин: Химиотерапия диссеминированного рака молочной железы. Практическая онкология, 2, 2000.

источник

Рак молочной железы встречается у женщин наиболее часто, и он же является наиболее частой причиной летальных исходов. По данным мировой статистики всего зарегистрировано около 11 млн. женщин, у которых были обнаружены признаки рака молочной железы (РМЖ). Ежегодно к этой цифре добавляется ещё 1 млн. 200 тыс. пациенток. Погибает же каждый год около 500 тысяч человек по данным 2007 года.

Причиной смертельных случаев являются отделённые метастазы опухоли. Именно в связи с этим цитотоксическая терапия используется в первую очередь. Данная терапия способствует улучшению состояния и снижает возникновение рецидивов РМЖ. Развитие медицины в этом направлении привело к значительному улучшению общей обстановки по раку молочной железы.

Для лечения этого заболевания в сочетании с цитотоксическими препаратами стали использовать лекарственные средства из группы моноклональных антител. Их представителем является трастузумаб.

Процесс образования опухолей представляется многоступенчатым с генетическими поломками, приводящими к перерождению нормальных клеток в онкогенные. Перерождение это сопровождается разбалансировкой многих физиологических процессов, что способствует возникновению новых точек приложения терапии для купирования размножения опухолевых клеток.

Таргетная, или целевая терапия представляет собой точечные удары в слабые места болезни, а не общее воздействие на организм человека с последующими серьёзными побочными эффектами и отрицательными воздействиями.

Данный тип лечения был реализован в 90-е годы 20 столетия, когда стали появляться препараты такого действия. Тогда был создан иматиниб. Однако первым таргетным препаратом считается тамоксифен, синтез которого осуществился ещё 40 лет назад. Тамоксифеном успешно лечили РМЖ и он являлся «золотым стандартом» этой терапии. Такой же популярностью пользовался и современный препарат трастузумаб.

Это лекарственное средство эффективно подавляет размножение опухолевых клеток и приводит к их гибели. Химиотерапия при раке молочной железы и применение трастузумаба привела к увеличению выживаемости пациентов с отсутствием рецидивов. Это доказывали многочисленные клинические испытания и исследования. Трастузумаб, таким образом, стали использовать в комбинациях с различными противоопухолевыми препаратами, что также показало большую эффективность.

Для того, чтобы обеспечить правильные дозировки препарата, были организованы исследования по фармакокинетике препарата. Вследствие этого остановились на 2 более подходящих схемах терапии:

  1. 1 раз в неделю в дозе 4 мг на кг первую неделю, а затем 2 мг на кг в последующие;
  2. 1 раз в 3 недели в нагрузочной дозировке 8 мг на кг, а затем 6 мг на кг.

После лечения трастузумабом выживаемость увеличилась на 12%, а смертность снизилась на 33%.

К препаратам таргетной терапии возникает резистентность. К сожалению, механизмы этой резистентности пока не изучены.

Отрицательным эффектом трастузумаба стала сердечная недостаточность, которая проявилась в комбинации с антрациклинами, в частности досксорубицином. Частота сердечной недостаточности составила в общей сложности 10%.

Применяются для лечения рака молочной железы и ингибиторы рецепторов EGFR/HER–1. Одним из наиболее часто используемых является гефитиниб. Он обладает свойством блокировать трансдукцию сигнала, который отвечает за размножение трансформированных клеток.

Исследования показали, что гефитиниб отлично переносится, он довольно безопасен, однако активность его подверглась сомнению у лиц, ранее принимавших курсы химиотерапевтических препаратов, таких как антрациклины и таксаны.
Эрлотиниб из этой же группы ингибиторов тирозинкиназы, использовавшийся при таком опухолевом заболевнаии, как рак молочной железы с метастазами, в исследованиях и вовсе себя не проявил. Эту неудачу связывают со способностью тирозинкиназного домена неким образом мутировать или изменять свою структуру.

Данный препарат используется только внутрь и действует непосредственно на рецепторы-мишени. О препарате первую информацию получили только в 2001 году, а к 2005 году провели около 20 исследований по различным параметрам эффективности. Этот препарат синтезировался с учётом способности тирозинкиназных доменов мутировать.

Исследования показывали неплохую эффективность действия лапатиниба в отношении клеток опухолей. Также, где был неэффективен трастузумаб, лапатиниб проявлял чёткую активность.

Не было выявлено случаев кардиотоксичности при совместном применении этих двух лекарственных средств. Лечение лапатинибом вызывало наступление ремиссии рака молочной железы в 35% случаев, а в 32% стабилизировало прогрессирование заболевание.

На сегодняшний день уже завершено ещё одно крупное исследование, при котором ставилось целью выяснить активность воздействия на опухолевые клетки лапатиниба в комбинации с капицитабином. В исследовании принимали участие более 300 пациентов, в лечении которых ранее использовались таксаны и антрациклины. Выяснилось, что исследуемая комбинация намного превосходила лечебные воздействия предшествующих препаратов.

Одной из самых важных особенностей лапатиниба является его способность оказывать воздействие на метастазы в головной мозг.

Кроме того исследования 2006 года подтвердили эффективность комбинации лапатиниба с паклитакселом. Последний обычно назначается при воспалительной форме рака молочной железы. Ответа при таком лечении добились от 95% пациенток.

Применение таргетной, или целенаправленной терапии является очень прогрессивным и перспективным методом в лечении не только рака молочной железы. Данная методика способна показать отличные результаты и при терапии иных онкологических заболеваний.

Таргетная терапия способна улучшить качество жизни пациентов в связи с высокой специфичностью и снижением частоты тяжёлых побочных эффектов. Однако стоит сказать, что таргетное лечение всё же может привести к полипрагмазии, когда у каждого врача будет 10, а то и 20 лекарственных препаратов, купирующих определённый симптом, на каждое заболевание. Поэтому стоит думать о препарате, который бы оказывал многоцелевое воздействие на патологическое состояние.

источник

Современные методы лечения рака молочной железы
Стандарты лечения рака молочной железы
Протоколы лечения рака молочной железы

Профиль: хирургический.
Этап: стационар.
Цель этапа: хирургическое удаление опухолевого процесса.
Длительность лечения (дней): 15.

Коды МКБ: C50 Злокачественное новообразование молочной железы.

Определение: Рак молочной железы – это злокачественное заболевание молочной железы.

Классификация: В настоящее время принято использовать гистологическую классификацию Международного противоракового союза, классификация опухолей по системе TNM международного противоракового союза (2002 г.). Стадия рака устанавливается при первичном обследовании больной, а затем уточняется после операции (pTNM). Классификация относится только к карциномам и касается как мужской груди, так и женской молочной железы.

В случае наличия первично-множественных синхронных опухолей в одной молочной железе, для классификации должна быть взята опухоль с самой высокой категорией Т.
Синхронные двусторонние опухоли молочной железы, должны классифицироваться независимо друг от друга, чтобы дать возможность разделения случаев по гистологическому типу.

Факторы риска: раннее или позднее наступление менопаузы, позднее рождение первого ребенка, облучение молочной железы в период ее развития, наличие семейного анамнеза РМЖ, нарушения менструального цикла, прием гормональных препаратов (контрацептивы, заместительная терапия), наличие заболеваний матки и яичников, щитовидной железы, психологические стрессы, злоупотребление алкоголем, ожирение, дисгормональные гиперплазии молочных желез, частые м/аборты в анамнезе, травмы молочных желез.

Читайте также:  Какие заболевания груди есть кроме рака

Показания к госпитализации: клинически операбельный, верифицированный рак молочной железы для проведения хирургического лечения и в ряде случаев для проведения сложных диагностических исследований и химиотерапии. Лучевая терапия и химиотерапия могут проводиться амбулаторно.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией: цитологическая или гистологическая верификация диагноза, ОАК (6 показателей), ОАМ, кровь на б/химию (9
показателей), кровь на коагулограмму, ЭКГ, ФГ или R-графия легких, УЗИ молочных желез, регионарных зон, печени, органов малого таза, маммография. Дуктография, МРТ, КТ молочных желез, определение уровня гормонов (ЭР -, ЭР +, Her-2-neu), апоптоз, СА15-3 по возможности и по показаниям.

Критерии диагностики: субъективные признаки — увеличение молочной железы, боль в груди или повышенная чувствительность, потеря массы тела (при прогрессировании болезни), боль в костях (при метастазировании); объективные признаки – асимметрия молочных желез, уплотнение, деформация контура, изменение положения соска, изменение кожи в виде «апельсиновой корки», отек и гиперемия кожи молочной железы, выделения из соска, язвенная опухоль молочной железы, увеличенные регионарные л/узлы.
Дифференцировать следует с дисгормональными заболеваниями, фиброаденомой, кистой молочной железы, внутрипротоковой папилломой, субареолярным абсцессом, маститом.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Определение гемоглобина
2. Подсчет лейкоцитов в камере Горяева
3. Подсчет эритроцитов на КФК
4. Определение СОЭ
5. Гематокрит
6. Подсчет лейкоцитарной формулы
7. Общий анализ мочи
8. Определение общего белка
9. Цитологическое исследование и гистологическое исследование ткани
10. Определение времени свертываемости капиллярной крови
11. Подсчет тромбоцитов
12. Исследование крови на ВИЧ
13. Микрореакция
14. HbsAg, Anti-HCV.
15. Определение белковых фракций
16. Определение билирубина
17. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, ачтв,
фибринолитическая активность плазмы, гематокрит)
18. Определение остаточного азота
19. Определение глюкозы
20. Определение АЛТ
21. Определение АСТ
22. Тимоловая проба
23. Определение группы крови и Резус-фактора
24. УЗИ органов брюшной полости
25. ЭКГ
26. рентгенография грудной клетки в двух проекциях
27. УЗИ молочных желез
28. Маммография
29. Дуктография
30. УЗИ органов малого таза
31. МРТ молочной железы
32. КТ молочной железы.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Консультация кардиолога.

Тактика лечения. При диагностике РМЖ учитываются анамнестические и физикальные данные, проводится маммография, цель которой заключается в дифференциации рака и
опухолеподобных заболеваний, выявлении не пальпируемых изменений в других отделах пораженной и/или второй железе, что влияет на тактику лечебного вмешательства. При наличии выделений из сосков проводится дуктография. Для диагностики внутрикистозных папиллом (кровянистое содержимое в кисте, наличие образований в кисте по данным УЗИ) выполняется пневмоцистография. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) – способ получения материала из опухоли для цитологического исследования показано при кровянистом содержимом или наличии внутрикистозного образования по данным УЗИ (пневмоцистографии).
При сомнениях в диагнозе показана трепан — или хирургическая биопсия.

Трепан-биопсия проводится специальной иглой для получения участков ткани и позволяет дать полное заключение о характере патологического процесса. Хирургическая биопсия выполняется если ТАБ и трепан-биопсия не смогли подтвердить/исключить диагноз злокачественного новообразования.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография являются вспомогательными методами диагностики и необходимы при распространенных процессах для оценки состояния внутригрудных лимфатических узлов, исключения метастатических поражений печени, легких, костей скелета.

Объем оперативного вмешательства зависит от объема поражения. Также может проводиться предоперационная лучевая и химиотерапия.

Для лечения и профилактики возникновения микоза при проведении химиотерапи показан итраконазол оральный раствор 400 мг\сут течение 7 дней.

Проводится либо органосохраняющая операция, либо радикальная мастэктомия.
Органосохраняющая операция (лампэктомия: иссечение опухоли с минимальным отступом от ее краев в пределах непораженной ткани; радикальная резекция молочной железы; широкая резекция молочной железы: иссечение опухоли с большим отступом от ее краев в пределах непораженных тканей; сегментарная резекция или квадрантэктомия: резекция молочной железы от ее периферического края до соска, при которой отступ от краев опухоли составляет не менее 2 см) показана при размере опухоли менее 4 см и низкой степени злокачественности по данным
гистологического исследования.

Радикальная мастэктомия по Маддену (удаление молочной железы без большой и малой грудных мышц, и всех подмышечных узлов) проводится размерах более 4 см, множественных очагах, маленьких размерах самой молочной железы, а также невозможности проведения лучевой терапии при ряде сопутствующих заболеваний. В случаях молодого возраста (до 40 лет) и при наличии инфильтрирующей карциномы, расположенной в области внутренних квадрантов или центральной части органа, после операции на 10-15 сутки присоединяется лучевая терапия на область грудины в дозе 40 Грей. Б) При неинвазивном раке молочной железы лечение ограничивается только операцией.

Органосохраняющие операции при РМЖ обеспечивают, наряду с высокими показателями выживаемости, хорошие косметические и функциональные результаты. Социально-трудовая реабилитация больных после радикальной резекции молочной железы происходит быстрее, чем после мастэктомии.

Показания к выполнению органосохраняющих операций на молочной железе:
а) локализация – любая, исключая центральную;
б) наличие узловой формы рака размером до 2,5 см;
в) расположение опухоли на расстоянии не менее 3 см от ареолы;
г) отсутствие мультицентрического роста (на маммограммах, УЗИ клинически);
д) медленный и умеренный темпы роста, удвоение размера опухоли не быстрее чем за 3 месяца (по данным анамнеза);
е) благоприятное соотношение размеров молочной железы и опухоли для получения хорошего косметического результата операции;
ж) отсутствие отдаленных метастазов;
з) допустимо наличие одиночных метастазов в подмышечной области;
и) желание больной сохранить молочную железу.
РМЖ – одно из немногих онкологических заболеваний, при котором лечение всех стадий многовариантно.

Перечень основных медикаментов:
1. Тримепиридина гидрохлорид раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл
2. Йод+калия хлорид+глицерин+Вода 25 мл раствор во флаконах
3. Поливидон 400 мл во флаконе
4. Декстран 200 мл, 400 мл во флаконе, раствор для инфузий
5. Пентоксифиллин 100 мг драже; 10 мг/5 мл амп.
6. Аскорбиновая кислота 50 мг, 100 мг, 500 мг табл.; 5%, 10% 2 мл, 5 мл амп.
7. Глюкоза 5% 400 мл во флаконах
8. Натрия хлорид порошок для приготовления перорального раствора для подготовки к диагностическим исследованиям и хирургическим вмешательствам
9. Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Альбумин 5%, 10%, 20% во флаконе раствор для инфузий;
3. Гепарин раствор для инъекций натриевая соль 5 000, 25 000 МЕ; низкомолекулярные гепарины.
2. Инсулин человеческий растворимый, биосинтетический раствор для инъекций 100 МЕ/мл.

Критерии перевода на следующий этап: отсутствие рецидива, локальных и отдаленных (метастазов) признаков опухолевого процесса.

источник

Программа, разработана совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 октября 2006 г. N 700 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием молочной железы (при оказании специализированной помощи)»

О стандартах медицинской помощи больным см. справку

В соответствии со ст. 40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; 2004, N 35, ст. 3607) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием молочной железы.

2. Рекомендовать руководителям специализированных медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием молочной железы при оказании стационарной помощи.

Заместитель Министра В.И. Стародубов

Стандарт
медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием молочной железы
(утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 октября 2006 г. N 700)

Категория возрастная: взрослые

Нозологическая форма: злокачественное новообразование молочной железы

Осложнения: без осложнений

Условия оказания: стационарная помощь

Код Наименование Частота предоставления Среднее количество
А01.20.001 Сбор анамнеза и жалоб в гинекологии 1 2
А01.20.002 Визуальное исследование в гинекологии 1 2
А01.20.003 Пальпация в гинекологии 1 2
А01.20.002.001 Визуальное исследование молочных желез 1 2
А01.20.003.001 Пальпация молочных желез 1 2
А01.31.011 Пальпация общетерапевтическая 1 2
А02.01.007 Линейное измерение дефекта кожи 1 1
А02.06.001 Измерение объема лимфоузлов 1 1
А02.20.001 Осмотр шейки матки в зеркалах 1 1
А02.20.004 Измерение размеров матки 1 1
А02.20.006 Линейное измерение молочных желез 1 1
А04.06.002 Ультразвуковое исследование лимфоузлов 1 1
А04.11.001 Ультразвуковое исследование средостения 1 1
А04.14.001 Ультразвуковое исследование печени 0,5 1
A04.15.001 Ультразвуковое исследование поджелудочной железы 0,5 1
А04.20.001 Ультразвуковое исследование матки и придатков 1 1
А04.20.002 Ультразвуковое исследование молочных желез 1 1
А04.28.001 Ультразвуковое исследование почек 0,5 1
А04.31.003 Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства 0,6 1
А04.31.004 Ультразвуковое определение жидкости в брюшной, полости 0,6 1
А06.03.017 Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника 0,3 1
А06.03.058 Рентгенография пораженной части костного скелета 0,1 2
А06.31.006 Описание, интерпретация ренгенографических изображений 1 1
А07.03.001 Сцинтиграфия костей 0,5 1
А08.06.001 Цитологическое исследование пунктатов лимфоузлов 0,6 1,2
А08.20.016 Цитологическое исследование тканей молочной железы 1 2
А08.20.009 Морфологическое исследование препарата тканей молочной железы 0,2 1
А11.06.001 Получение цитологического препарата лимфатического узла 0,7 2
А11.06.002 Биопсия лимфоузла 0,2 1
А11.06.003 Пункция лимфоузла 0,3 1,5
А11.20.011 Биопсия молочной железы чрескожная 0,8 1,5
А09.05.200.001 Определение антител к эпидермальному ростовому фактору человека 1 1
А11.20.024 Получение отделяемого из соска молочной железы 0,01 1
А09.20.014 Цитологическое исследование отделяемого из соска молочной железы 0,01 1
А26.06.036 Определение HbsAg Hepatitis B virus 1 1
А26.06.048 Определение антител класса M,G (IgM.IgG) к human immunodeficiency virus HIV 1 1 1
А26.06.049 Определение антител класса M,G (lgM,IgG) к human immunodeficiency virus HIV 2 1 1
А12.06.011 Определение антител к Treponema pallidum 1 1
A26.06.041 Определение антител класса M,G (IgM.IgG) к Hepatitis С virus 1 1
А12.05.005 Определение основных групп крови (А, В, О) 1 1
А12.05.006 Определение резус-принадлежности 1 1

Категория возрастная: взрослые

Нозологическая форма: злокачественное новообразование молочной железы, карцинома in situ молочной железы

Стадия: Т in situ, T1-2 N0 М0

Осложнения: без осложнений

Условия оказания: стационарная помощь,

Код Наименование Частота предоставления Среднее количество
А01.20.001 Сбор анамнеза и жалоб в гинекологии 1 45
А01.20.002 Визуальное исследование в гинекологии 1 45
А01.20.003 Пальпация в гинекологии 1 45
А01.31.012 Аускультация общетерапевтическая 1 45
А01.20.002.001 Визуальное исследование молочных желез 1 35
A01.20.003.001 Пальпация молочных желез 1 35
A02.01.007 Линейное измерение дефекта кожи 1 1
A02.01.001 Измерение массы тела 1 2
A02.03.005 Измерение роста 1 1
A02.09.001 Измерение частоты дыхания 1 70
A02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1 45
A02.12.001 Исследование пульса 1 70
A02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях 1 45
A02.20.006 Линейное измерение молочных желез 1 1
A02.31.001 Термометрия общая 1 60
A04.06.002 Ультразвуковое исследование лимфоузлов 0,5 1
A04.14.001 Ультразвуковое исследование печени 0,1 1
A04.20.002 Ультразвуковое исследование молочных желез 0,5 1
A05.10.001 Регистрация электрокардиограммы 1 4
A05.10.003 Прикроватное непрерывное мониторирование электрокардиографических данных 1 1
A05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных 1 4
A06.09.008 Рентгенография легких 1 1
A06.09.006.001 Спиральная компьютерная томография органов грудной полости 0,1 1
A06.09.006.002 Спиральная компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастным усилением 0,1 1
A06.20.004.001 Спиральная компьютерная томография органов малого таза у женщин 0,1 1
А03.06.058 Рентгенография пораженной части костного скелета 0,1 1
А08.05.003 Исследование уровня эритроцитов в крови 1 4
А08.05.004 Исследование уровня лейкоцитов в крови 1 4
А08.05.005 Исследование уровня тромбоцитов в крови 1 4
А08.05.006 Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) 1 4
А08.05.009 Определение цветового показателя 1 1
А08.06.002 Гистологическое исследование пунктатов лимфоузлов 1 1
А08.20.009 Морфологическое исследование препарата тканей молочной железы 1 1
А09.05.002 Оценка гематокрита 1 1
А09.05.003 Исследование уровня общего гемоглобина в крови 1 4
А09.05.021 Исследование уровня общего билирубина в крови 1 2
А09.05.022 Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови 1 2
А09.05.017 Исследование уровня мочевины 1 3
А09.05.020 Исследование уровня креатинина 1 3
А09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови 1 2
А09.05.030 Исследование уровня натрия в крови 1 2
А09.05.031 Исследование уровня калия в крови 1 2
А09.05.037 Исследование рН крови 1 1
А09.05.041 Исследование уровня аспарат-трансаминазы в крови 1 2
А09.05.042 Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови 1 2
А09.05.046 Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови 1 2
А09.05.050 Исследование уровня фибриногена в крови 1 1
А09.28.001 Микроскопическое исследование осадка мочи 1 3
А09.28.003 Определение белка в моче 1 3
А09.28.023 Определение удельного веса (относительной плотности) мочи 1 3
А09.28.053 Визуальное исследование мочи 1 3
А10.31.001 Макроскопическое исследование удаленного операционного материала 1 1
А11.09.008 Ингаляторное введение лекарственных средств и кислорода 1 1
А11.02.002 Внутримышечное введение лекарственных средств 1 15
А11.05.001 Взятие крови из пальца 1 4
А11.12.002 Катетеризация кубитальной и других периферических вен 0,1 1-
А11.12.003 Внутривенное введение лекарственных средств 1 18
А11.12.009 Взятие крови из периферической вены 1 3
A12.05.00l Исследование оседания эритроцитов 1 4
А12.05.004 Проба на совместимость перед переливанием крови 0,3 3
A12.05.005 Определение основных групп крови (А, В, 0) 0,3 3
A12.05.006 Определение резус-принадлежности 1 1
A12.05.026 Исследование уровня кислорода крови 1 2
A12.05.033 Исследование уровня углекислого газа в крови 1 2
А12.05.018 Исследование фибринолитической активности 1 3
A12.05.042 Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 1 3
A09.05.051 Исследование уровня продуктов паракоагуляции в крови 1 3
A13.31.001 Обучение самоуходу 1 1
A14.01.003 Постановка горчичников 0,01 1
A14.01.017 Бритье кожи предоперационное или поврежденного участка 1 1
A14.12.001 Уход за сосудистым катетером 0,5 4
A14.19.002 Постановка очистительной клизмы 1 2
A14.31.003 Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения 1 4
А14.31.010 Уход за дренажом 1 15
А14.31.014 Оценка интенсивности боли 1 4
А15.01.001 Перевязки при нарушениях целостности кожных покровов 1 15
А15.06.001 Перевязки при нарушении целостности лимфатической системы 1 18
А15.12.002 Эластическая компрессия нижних конечностей 1 7
А16.09.011 Искусственная вентиляция легких 1 1
B01.003.004 Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение) 1 1
B03.003.05 Суточное наблюдение реанимационного больного 1 1
А11.08.009 Интубация трахеи 1 1
А16.20.032.002 Резекция молочной железы 0,6 1
A16.20.046 Мастэктомия 0,4 1
A16.20.00.002 Осфорэктомия 0,1 1
A19.09.002 Дыхательные упражнения дренирующие 1 5
A21.01.004 Массаж рук 1 10
А24.01.002 Компресс на кожу 1 2
A24.01.003 Применение пузыря со льдом 1 1
A25.31.006 Назначение лекарственной терапии в предоперационном периоде 1 1
A25.20.003 Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях женских половых органов 1 30
A25.20.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях женских половых органов 1 30
A25.20.002 Назначение диетической терапии при заболеваниях женских половых органов 1 30
А25.31.019 Назначение комплекса упражнений (лечебной физкультуры) 1 1
А18.05.012 Гемотрансфузия 0,3 5
Фармакотерапевтическая группа АТХ группа* Международное непатентованное наименование Частота назначения ОДД** ЭКД***
Средства для лечения аллергических реакций 1
Антигистаминные средства 1
Клемастин 1 2 мг 20 мг
Лоратадин 0,01 10 мг 50 мг
Дифенгидрамин 0,01 50 мг 300 мг
Хлорапирамин 0,05 20 мг 100 мг
Средства, влияющие на центральную нервную систему 1
Анксиолитики (транквилизаторы) 1
Мидазолам 1 10 мг 10 мг
Диазепам 1 10 мг 90 мг
Антипсихотические средства 0,5
Дроперидол 1 10 мг 10 мг
Анестетики, миорелаксанты 1
Средства для наркоза 1
Пропофол 0,5 400 мг 400 мг
Кетамин 0,3 100 мг 100 мг
Тиопентал натрия 0,5 1 г 1 г
Миорелаксанты 1
Рокурония бромид 0,8 100 мг 100 мг
Пипекурония бромид 0,2 12 мг 12 мг
Суксаметония бромид, хлорид и йодид 0,2 200 мг 200 мг
Местные анестетики 0,7
Ропивакаин 1 200 мг 500 мг
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры 1
Наркотические анальгетики 1
Фентанил 1 2 мг 2 мг
Тримеперидин 1 60 мг 150 мг
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты 1
Кетопрофен 0,8 500 мг 500 мг
Метамизол натрия 0,2 2 г 10 г
Кеторолак 0,5 10 мг 60 мг
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему 0,5
Гипотензивные средства 0,6
Верапамил 0,6 10 мг 10 мг
Пропранолол 0,4 5 мг 5 мг
Антиангинальные средства 1
Нитроглицерин 1 10 мг 30 мг
Вазопрессорные средства 0,5
Добутамин 1 500 мг 1,5 г
Средства, влияющие на органы дыхания 1
Противоастматические средства 0,1
Аминофиллин 1 120 мг 240 мг
Дыхательные аналептики 0,9
Никетамид 1 500 мг 500 мг
Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания 1
Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия 1
Растворы электролитные моно- и поликомпонентные 1 2,5 л 2,5 л
Калия и магния аспарагинат 0,2 500 мл 500 мл
Кальция хлорид 0,4 10 мл 50 мл
Натрия хлорид 0,5 500 мл
Средства, влияющие на кровь 0,5
Растворы и плазмозаменители 0,5
Гидроксиэтилкрахмал 0,8 500 мл 2000 мл
Декстроза 1 500 мл 3 л
Средства, влияющие на систему свертывания крови 1
Надропарин кальция 0,5 1850 ME 5550 ME
Эноксапарин натрия 0,5 40 мг 40 мг
Противоанемические средства 0,3
Эпоэтин бета 1 90 ME 1350 ME
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта 0,1
Антациды и другие противоязвенные средства 1
Омепрозол 0,5 20 мг 200 мг
Эзомепрозол 0,5 20 мг 200 мг
Диагностические средства
Рентгеноконтрастные средства 1
Йодиксанол 9,5 300 мл 300 мл
Йогексол 0,5 300 мл 300 мл
Средства для профилактики и лечения инфекций 0,5
Антибактериальные средства 1
Цефазолин 0,5 2 г 10 г
Цефтриаксон 0,2 1 г 10 г
Имипинем + циластатин 0,3 2 г 28 г
Пефлоксацин 0,2 400 мг 2 г
Меропенем 0,1 1,5 г 10,5 г
Противогрибковые средства 1
Флуконазол 1 50 мг 350 мг
Противопротозойные и противомалярийные средства 0,2
Метронидазол 1 500 мг 3,5
Гормоны и средства влияющие на эндокринную систему 0,5
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны 1
Преднизолон 0,5 100 мг 100 мг
Дексаметазон 0,5 8 мг 24 мг

** — ориентировочная дневная доза

*** — эквивалентная курсовая доза

Наименование Частота предоставления Среднее количество
Плазма свежезамороженная из дозы крови 0,2 8 доз
Эритроцитная масса 0,3 3 дозы

Категория возрастная: взрослые

Нозологическая форма: злокачественное новообразование молочной железы

Осложнения: без осложнений

Условия оказания: стационарная помощь

Код Наименование Частота предоставления Среднее количество
А01.20.001 Сбор анамнеза и жалоб в гинекологии 1 75
А01.20.002.001 Визуальное исследование молочных желез 1 75
А01.20.003 Пальпация в гинекологии 1 75
А01.20.003.001 Пальпация молочных желез 1 75
А01.31.011 Пальпация общетерапевтическая 1 75
А01.31.012 Аускультация общетерапевтическая 1 75
А02.01.001 Измерение массы тела 1 2
А02.03.005 Измерение роста 1 1
А02.09.001 Измерение частоты дыхания 1 120
А02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1 75
А02.12.001 Исследование пульса 1 120
А02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях 1 75
А02.20.006 Линейное измерение новообразования молочных желез 1 2
А02.31.001 Термометрия общая 1 120
А04.06.002 Ультразвуковое исследование лимфоузлов 0,5 2
А04.14.001 Ультразвуковое исследование печени 0,1 2
А04.20.002 Ультразвуковое исследование молочных желез 0,5 1
А05.10.001 Регистрация электрокардиограммы 1 7
А05.10.003 Прикроватное непрерывное мониторирование электрокардиографических данных 1 1
А05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных 1 7
А06.09.008 Рентгенография легких 1 1
А06.09.006.001 Спиральная компьютерная томография органов грудной полости 0,2 1
А06.09.006.001 Спиральная компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием 0,2 1
А06.20.004.001 Спиральная компьютерная томография органов малого таза у женщин 0,1 1
А06.03.058 Рентгенография пораженной части костного скелета 0,1 1
А06.31.006 Топометрия компьютерная 0,5 1
А06.31.009 Рентгенотопометрия 0,5 1
Д19.04.01.001 Дозиметрическое планирование лучевой терапии 1 2
А07.06.002.001 Дистанционная лучевая терапия при поражении лимфатических узлов на медицинских ускорителях электронов 0,7 20
А07.20.001.002 Дистанционная гамматерапия опухолей молочной железы 0,35 25
А07.20. 001.001 Дистанционная лучевая терапия на медицинских ускорителях электронов опухолей молочной железы 0,3 25
А07.20.001.003 Дистанционная лучевая терапия опухолей молочной железы с использованием индивидуальных формирующих или фиксирующих устройств 0,1 25
А07.20. 003 Внутритканевая лучевая терапия опухолей молочной железы 0,5 1
А08.05.003 Исследование уровня эритроцитов в крови 1 10
А08.05.004 Исследование уровня лейкоцитов в крови 1 10
А08.05.005 Исследование уровня тромбоцитов в крови 1 10
А08.05.006 Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) 1 10
А08.05.009 Определение цветового показателя 1 4
А08.06.003 Гистологическое исследование препарата ткани лимфатического узла 1 2
А08.20.009 Морфологическое исследование препарата тканей молочной железы 1 1
А08.20.017 Гистохимическое исследование препарата тканей женских половых органов 0,1 1
А08.22.001 Определение рецепторов стероидных гормонов 1 2
А08.31.011 Иммуногистохимическое исследование препарата опухолевой ткани 1 1
А09.05.202 Оценка гематокрита 1 1
А09.05.003 Исследование уровня общего гемоглобина в крови 1 10
А09.05.007 Исследование уровня железа сыворотки крови 1 2
А09.05.010 Исследование уровня общего белка в крови 1 2
А09.05.021 Исследование уровня общего билирубина в крови 1 6
А09.05.022 Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови 1 6
А09.05.017 Исследование уровня мочевины 1 6
А09.05.020 Исследование уровня креатинина 1 6
А09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови 1 2
А09.05.026 Исследование уровня холестерина в крови 1 1
А09.05.030 Исследование уровня натрия в крови 1 4
А09.05.031 Исследование уровня калия в крови 1 4
А09.05.037 Исследование рН крови 1 4
А09.05.041 Исследование уровня аспарат-трансаминазы в крови 1 6
А09.05.042 Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови 1 6
А09.05.045 Исследование уровня амилазы в крови 1 2
А09.05.046 Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови 1 2
А09.05.050 Исследование уровня фибриногена в крови 1 2
А12.05.018 Исследование фибринолитической активности 1 2
А12.05.042 Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 1 5
А09.05.051 Исследование уровня продуктов паракоагуляции в крови 1 5
A09.28.001 Микроскопическое исследование осадка мочи 1 6
А09.28.003 Определение белка в моче 1 5
А09.28.011 Исследование уровня глюкозы в моче 1 1
А09.28.023 Определение удельного веса (относительной плотности) мочи 1 6
A09.28.053 Визуальное исследование мочи 1 6
А10.31.001 Макроскопическое исследование удаленного операционного материала 1 1
А11.09.008 Ингаляторное введение лекарственных средств и кислорода 1 1
B01.003.004 Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение) 1 1
B03.003.05 Суточное наблюдение реанимационного больного 1 1
А11.08.009 Интубация трахеи 1 1
А11.02.002 Внутримышечное введение лекарственных средств 1 65
А11.05.001 Взятие крови из пальца 1 10
А11.12.001 Катетеризация подключичной и других центральных вен 0,5 1,5
А11.12.002 Катетеризация кубитальной и других периферических вен 0,5 2
А11.12.003 Внутривенное введение лекарственных средств 1 48
А11.12.009 Взятие крови из периферической вены 1 8
А12.05.001 Исследование оседания эритроцитов 1 10
A12.05.004 Проба на совместимость перед переливанием крови 0,3 5
A18.05.012 Гемотрансфузия 0,3 5
A12.05.005 Определение основных групп крови (А, В, 0) 1 2
A12.05.006 Определение резус-принадлежности 1 2
A12.05.026 Исследование уровня кислорода крови 1 4
A12.05.033 Исследование уровня углекислого газа в крови 1 4
A13.30.005 Психотерапия 1 2
A13.31.001 Обучение самоуходу 1 2
A14.01.003 Постановка горчичников 0,01 5
A14.01.017 Бритье кожи предоперационное или поврежденного участка 1 1
A14.12.001 Уход за сосудистым катетером 1 6
A14.19.002 Постановка очистительной клизмы 1 4
A14.31.003 Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения 1 6
A14.31.010 Уход за дренажом 1 15
A14.31.014 Оценка интенсивности боли 1 4
A15.01.001 Перевязки при нарушениях целостности кожных покровов 1 15
A15.06.001 Перевязки при нарушении целостности лимфатической системы 1 18
A15.12.002 Эластическая компрессия нижних конечностей 1 10
A16.09.011 Искусственная вентиляция легких 0,01 1
A16.20 032.005 Резекция молочной железы радикальная комбинированная 0,4 1
А16.20.032.004 Резекция молочной железы радикальная с реконструктивно-пластическим компонентом 0,05 1
А16.20.046 Мастэктомия 0,5 1
А16.20.046.003 Мастэктомия подкожная с реконструктивно-пластическим компонентом 0,05 1
А19.09.002 Дыхательные упражнения дренирующие 1 5
А24.01.002 Компресс на кожу 1 2
А24.01.003 Применение пузыря со льдом 1 1
А25.31.006 Назначение лекарственной терапии в предоперационном периоде 1 1
А25.20.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях женских половых органов 1 60
А25.20.003 Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях женских половых органов 1 60
А25.20.001 Назначение диетической терапии при заболевания женских половых органов 1 60
А25.31.019 Назначение комплекса упражнений (лечебной физкультуры) 1 1
Читайте также:  Процент смертности при раке груди
Фармакотерапевтическая группа АТХ группа* Международное непатентованное наименование Частота назначения ОДД** ЭКД***
Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства 1
Цитостатические средства 1
Доксорубицин 0,6 45 мг 270 мг
Эпирубицин 0,1 65 мг 780 мг
Циклофосфамид 0,7 400 мг 16,8 г
Фторурацил 0,7 750 мг
Метотрексат 0,2 30 мг 360 мг
Паклитаксел 0,1 240 мг 1,44 г
Доцетаксел 0,1 140 мг 840 мг
Винорелбин 0,01 40 мг 240 мг
Гемцитабин 0,01 1,4 г 16,8 г
Бевацизумаб 0,8 350 мг 1,75 г
Капецитабин 0,8 3 г 240 г
Митоксантрон 0,01 20 г 120 г
Митомицин 0,01 15 г 90 г
Трастузумаб 0,3 280 мг 3,92 г
Цисплатин 0,01 120 мг 600 мг
Гормоны и антигормоны для лечения опухолей 0,9
Гозерелин 0,5 3,6 мг 25,2 мг
Тамоксифен 0,6 20 мг 1,2 г
Анастрозол 0,2 1 мг 60 мг
Летрозол 0,05 2,5 мг 150 мг
Эксеместан 0,05 25 мг 1,5 г
Медроксипрогестерон 0,01 500 мг 15,5 г
Мегестрол 0,01 120 мг 7,2 г
Фульвестрант 0,5 250 мг 500 мг
Сопутствующие средства для лечения опухолей 1
Трописетрон 0,3 5 мг 60 мг
Ондансетрон 0,4 8 мг 480 мг
Апрепитант 1 125 мг 365 мг
Филграстим 1 30 млн ЕД 150 млн ЕД
Гранисетрон 1 3 мг 90 мг
Средства для лечения остепороза 0,2
Бифосфонаты 1
Памидроновая кислота 0,4 90 мг 540 мг
Ибандроновая кислота 0,6 50 мг 250 мг
Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания 1
Электролиты,средства коррекции кислотного равновесия 1
Натрия хлорид 1 500 мл 20 л
Растворы электролитные моно- и поликомпонентные 1 2500 мл 5000 мл
Калия и магния аспарагинат 0,2 500 мл 1500 мл
Кальция хлорид 0,4 2 г 8 г
Средства для профилактики и лечения инфекций 0,7
Антибактериальные средства 0,8
Амоксициллин + Клавулановая кислота 0,1 375 мг 7,875 г
Офлоксацин 0,1 200 мг 2,8 г
Цефазолин 0,5 2 г 10 г
Цефтриаксон 0,1 1 г 10 г
Имипинем + циластатин 0,3 2 г 28 г
Меропенем 0,1 1,5 г 10,5 г
Противогрибковые средства 0,3
Флуконазол 0,75 50 мг 350 мг
Нистатин 0,25 2000 тыс ЕД 100 млн ЕД
Противовирусные средства 0,1
Ацикловир 1 200 мг
Противопротозойные и противомалярийные средства 0,2
Метронидазол 1 500 мг 3,5 г
Средства для лечения аллергических реакций 1
Антигистаминные средства 1
Клемастин 0,8 2 мг 12 мг
Хлоропирамин 0,1 20 мг 200 мг
Дифенгидрамин 0,1 50 мг 600 мг
Лоратадин 0,1 10 мг 50 мг
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему 1
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны 0,8
Дексаметазон 0,8 8 мг 240 мг
Преднизолон 0,2 90 мг 270 мг
Инсулин и средства для лечения сахарного диабета 1
Инсулин растворимый (человеческий генноинженерный) 1 12 ЕД 96 ЕД
Средства влияющие на кровь 1
Средства, влияющие на систему свертывания крови 1
Надропарин кальция 0,5 1850 ME 9250 ME
Эноксапарин натрия 0,5 40 мг 40 мг
Этамзилат 1 1 г 1 г
Растворы и плазмозаменители 1
Гидроксиэтилкрахмал 0,4 500 мл
Декстроза 1 500 мл 10 л
Противоанемические средства 0,3
Эпоэтин бета 1 90 ME 2700 ME
Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей 0,5
Диуретики 0,1
Фуросемид 1 40 мг 240 мг
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры 1
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства 1
Метамезол натрия 0,2 2 г 20 г
Кеторолак 0,5 10 мг 60 мг
Кетопрофен 0,8 500 мг 500 мг
Диклофенак 0,1 75 мг 750 мг
Наркотические анальгетики 1
Тримеперидин 1 60 мг 150 мг
Фентанил 1 2,5 мг 3 мг
Трамадол 0,1 100 мг 2 г
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему 0,5
Гипотензивные средства 0,7
Верапамил 0,8 10 мг 20 мг
Пропранолол 0,2 5 мг 10 мг
Антиангинальные средства 0,3
Нитроглицерин 1 10 мг 30 мг
Вазопрессорные средства 0,3
Добутамин 1 500 мг 1,5 г
Средства, влияющие на органы дыхания 1
Противоастматические средства 0,3
Аминофиллин 1 120 мг 240 мг
Дыхательные аналептики 0,8
Никетамид 1 500 мг 500 мг
Средства, влияющие на центральную нервную систему 1
Анксиолитики (транквилизаторы) 1
Мидазолам 0,8 10 мг 10 мг
Диазепам 0,9 10 мг 90 мг
Антипсихотические средства 0,5
Дроперидол 1 10 мг 10 мг
Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему 0,2
Этилметилгидроксипиридина сукцинат 0,25 300 мг 1800 мг
Флумазенил 0,25 5 мг 5 мг
Нимодипин 0,25 4 мг 16 мг
Фосфокреатин 0,25 500 мг 1500 мг
Диагностические средства 0,2
Рентгеноконтрастные средства 1
Йодиксанол 0,5 300 мл 300 мл
Йогексол 0,5 300 мл 300 мл
Анестетики, миорелаксанты 1
Средства для наркоза 1
Пропофол 0,5 400 мг 400 мг
Кетамин 0,3 100 мг 100 мг
Тиопентал натрия 0,5 1 г 1 г
Миорелаксанты 1
Рокурония бромид 0,8 100 мг 100 мг
Пипекурония бромид 0,2 12 мг 12 мг
Суксаметония бромид, хлорид и йодид 0,2 200 мг 200 мг
Местные анестетики 0,7
Ропивакаин 1 200 мг 500 мг

** — ориентировочная дневная доза

*** — эквивалентная курсовая доза

Наименование Частота предоставления Среднее количество
Аллопротез молочной железы 0,1 1
Индивидуальное фиксирующее приспособление для проведения лучевой терапии 0,05 1
Наименование Частота предоставления Среднее количество
Плазма свежезамороженная из дозы крови 0,2 8 доз
Эритроцитная масса 0,3 3 дозы

Категория возрастная: взрослые

Нозологическая форма: Злокачественное новообразование молочной железы

Фаза: первичный процесс неоперабельный рак, прогрессирование

Осложнения: без осложнений

Условия оказания: стационарная помощь

Код Наименование Частота предоставления Среднее количество
А01.20.001 Сбор анамнеза и жалоб в гинекологии 1 90
А01.20.002.001 Визуальное исследование молочных желез 1 90
А01.20.003.001 Пальпация молочных желез 1 90
А01.20.003 Пальпация в гинекологии 1 90
А01.31.012 Аускультация общетерапевтическая 1 90
А02.01.007 Линейное измерение дефекта кожи 0,1 2
А02.06.001 Измерение объема лимфоузлов 0,5 2
А02.01.001 Измерение массы тела 1 2
А02.03.005 Измерение роста 1 1
А02.09.001 Измерение частоты дыхания 1 150
А02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1 90
А02.12.001 Исследование пульса 1 150
А02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях 1 90
А02.31.001 Термометрия общая 1 150
А02.20.006 Линейное измерение новообразования молочных желез 1 6
А04.01.001 Ультразвуковое исследование мягких тканей 0,3 2
А04.06.002 Ультразвуковое исследование лимфоузлов 1 3
А04.14.001 Ультразвуковое исследование печени 1 3
А04.20.002 Ультразвуковое исследование молочных желез 1 4
А04.20.001 Ультразвуковое исследование матки и придатков 1 2
А04.28.001 Ультразвуковое исследование почек 1 2
А04.31.003 Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства 0,3 4
А04.31.004 Ультразвуковое определение жидкости в брюшной полости 1 4
А05.10.001 Регистрация электрокардиограммы 1 6
А05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных 1 6
А06.03.058 Рентгенография пораженной части костного скелета 0,1 2
А06.09.008 Рентгенография легких 1 1
А06.09.006.001 Спиральная компьютерная томография органов грудной полости 0,3 1
А06.09.006.002 Спиральная компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием 0,3 1
А06.20.004.001 Спиральная компьютерная томография органов малого таза у женщин 0,1 1
А06.20.006.001 Обзорная рентгенография молочной железы в одной проекции 0,5 2
А07.03.001 Сцинтиграфия костей 0,5 2
А06.31.006 Топометрия компьютерная 0,5 3
А06.31.009 Рентгенотопометрия 0,5 3
Д19.04.01.01 Дозиметрическое планирование лучевой терапии 1 5
А07.06.002.001 Дистанционная лучевая терапия на медицинских ускорителях электронов при поражении лимфатических узлов 1 25
А07.20.001.002 Дистанционная гамматерапия опухолей молочной железы 0,3 30
А07.20. 001.001 Дистанционная лучевая терапия на медицинских ускорителях электронов опухолей молочной железы 0,5 30
А07.20. 001.003 Дистанционная лучевая терапия опухолей молочной железы с использованием индивидуальных формирующих или фиксирующих устройств 0,1 30
А07.03.003.002 Дистанционная гамматерапия опухолей костей 0,1 8
А08.05.003 Исследование уровня эритроцитов в крови 1 10
А08.05.004 Исследование уровня лейкоцитов в крови 1 10
А08.05.005 Исследование уровня тромбоцитов в крови 1 10
А08.05.006 Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) 1 10
А08.05.009 Определение цветового показателя 1 2
А08.06.003 Гистологическое исследование препарата лимфатического узла 0,5 1
А09.05.003 Исследование уровня общего гемоглобина в крови 1 10
А09.05.007 Исследование уровня железа сыворотки крови 1 2
А09.05.010 Исследование уровня общего белка в крови 1 4
А09.05.021 Исследование уровня общего билирубина в крови 1 8
А09.05.022 Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови 1 8
А09.05.017 Исследование уровня мочевины 1 8
A09.05.020 Исследование уровня креатинина 1 8
А09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови 1 2
А09.05.026 Исследование уровня холестерина в крови 1 1
А09.05.030 Исследование уровня натрия в крови 1 4
А09.05.031 Исследование уровня калия в крови 1 4
A09.05.041 Исследование уровня аспарат-трансаминазы в крови 1 8
А09.05.042 Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови 1 8
А09.05.045 Исследование уровня амилазы в крови 1 4
А09.05.046 Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови 1 4
А09.05.050 Исследование уровня фибриногена в крови 1 2
А09.28.001 Микроскопическое исследование осадка мочи 1 9
А09.28.003 Определение белка в моче 1 9
А09.28.023 Определение удельного веса (относительной плотности) мочи 1 9
А09.28.053 Визуальное исследование мочи 1 9
А11.02.002 Внутримышечное введение лекарственных средств 1 65
А11.05.001 Взятие крови из пальца 1 10
А11.12.002 Катетеризация кубитальной и других периферических вен 0,1 22
А11.12.003 Внутривенное введение лекарственных средств 1 32
А11.12.009 Взятие крови из периферической вены 1 8
A12.05.001 Исследование оседания эритроцитов 1 10
А12.05.005 Определение основных групп крови (А, В, 0) 1 1
A12.05.006 Определение резус-принадлежности 1 1
А12.05.018 Исследование фибринолитической активности 1 2
A12.05.042 Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 1 4
A09.05.051 Исследование уровня продуктов паракоагуляции в крови 1 4
A13.30.005 Психотерапия 1 4
A13.31.001 Обучение самоуходу 1 1
A14.01.003 Постановка горчичников 0,01 7
A14.12.001 Уход за сосудистым катетером 0,1 5
A14.19.002 Постановка очистительной клизмы 1 6
A14.31.003 Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения 0,05 10
A14.31.014 Оценка интенсивности боли 1 10
A15.01.001 Перевязки при нарушениях целостности кожных покровов 0,05 15
A15.12.002 Эластическая компрессия нижних конечностей 0,5 10
A24.01.002 Компресс на кожу 0,1 5
А25.20.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях женских половых органов 1 75
А25.20.001 Назначение диетической терапии при заболевания женских половых органов 1 75
А25.20.003 Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях женских половых органов 1 75
А18.05.012 Гемотрансфузия 0,3 5
А12.05.004 Проба на совместимость перед переливанием крови 0,3 5
Фармакотерапевтическая группа АТХ группа* Международное непатентованное наименование Частота назначения ОДД** ЭКД***
Противоопухолевые, иммуннодепресивные и сопутствующие средства 1
Цитостатические средства 1
Доксорубицин 0,6 45 мг 270 мг
Эпирубицин 0,1 65 мг 780 мг
Циклофосфамид 0,7 400 мг 16,8 г
Фторурацил 0,7 750 мг 9 г
Метотрексат 0,2 30 мг 360 мг
Паклитаксел 0,1 240 мг 1,44 г
Доцетаксел 0,1 140 мг 840 мг
Винорелбин 0,01 40 мг 240 мг
Гемцитабин 0,01 1,4 г 16,8 г
Капецитабин 0,8 3 г 240 г
Бевацизумаб 0,8 350 мг 3,92 г
Митоксантрон 0,01 20 г 120 г
Митомицин 0,01 15 г 90 г
Трастузумаб 0,3 280 мг 3,92 г
Цисплатин 0,01 120 мг 600 мг
Гормоны и антигормоны для лечения опухолей 0,9
Гозерелин 0,5 3,6 мг 25,2 мг
Тамоксифен 0,6 20 мг 1,5 г
Анастрозол 0,2 1 мг 75 мг
Летрозол 0,05 2 мг 150 мг
Эксеместан 0,05 25 мг 1,875 г
Медроксипрогестерон 0,01 500 мг 15 г
Мегестрол 0,01 160 мг 9,6 г
Фульвестрант 0,5 250 мг 500 мг
Сопутствующие средства для лечения опухолей 1
Трописетрон 0,3 5 мг 60 мг
Ондансетрон 1 8 мг 200 мг
Апрепитант 0,8 125 мг 365 мг
Филграстим 1 30 млн ЕД 150 млн ЕД
Гранисетрон 1 3 мг 90 мг
Интерферон гамма 1 500 тыс МЕ 42 млн ME
Ленограстим 0,1 33,6 млн ЕД 168 млн ЕД
Средства для лечения остепороза 0,2
Бифосфонаты 1
Памидроновая кислота 0,4 90 мг 540 мг
Ибандроновая кислота 0,6 50 мг 250 мг
Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания 1
Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия 1
Натрия хлорид 1 500 мл 8 л
Растворы электролитные моно- и поликомпонентные 1 800 мл 2,8 л
Калия и магния аспарагинат 0,2 500 мл 1500 мл
Кальция хлорид 0,4 2 г 8 г
Средства для профилактики и лечения инфекций 0,4
Антибактериальные средства 1
Амоксициллин + Клавулановая кислота 0,1 375 мг 7,875 г
Офлоксацин 0,1 200 мг 2,8 г
Гентамицин 0,4 80 мг 800 мг
Имипинем + циластатин 0,3 2 г 28 г
Цефазолин 0,5 2 г 10 г
Цефтриаксон 0,1 1 г 10 г
Меропенем 0,1 1,5 г 10,5 г
Противогрибковые средства 0,5
Флуконазол 0,5 50 мг 350 мг
Нистатин 0,5 2000 тыс ЕД 20 млн ЕД
Противовирусные средства 0,1
Ацикловир 1 200 мг 5 г
Противопротозойные и противомалярийные средства 0,2
Метронидазол 1 500 мг 3,5 г
Диагностические средства 0,3
Рентгеноконтрастные средства 1
Йодиксанол 0,5 300 мл 300 мл
Йогексол 0,5 300 мл 300 мл
Средства для лечения аллергических реакций 1
Антигистаминные средства 1
Клемастин 0,5 1 мг 10 мг
Хлоропирамин 0,1 20 мг 100 мг
Дифенгидрамин 0,4 50 мг 300 мг
Лоратадин 0,1 10 мг 50 мг
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему 1
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны 0,8
Дексаметазон 0,8 8 мг 192 мг
Преднизолон 0,2 90 мг 270 мг
Инсулин и средства для лечения сахарного диабета 1
Инсулин растворимый (человеческий генноинженерный) 1 12 ЕД 96 ЕД
Средства влияющие на кровь 0,5
Средства, влияющие на систему свертывания крови 1
Надропарин кальция 0,5 2850 ME 8550 ME
Эноксапарин натрия 0,5 40 мг 40 мг
Этамзилат 1 1 г 1 г
Растворы и плазмозаменители 1
Гидроксиэтилкрахмал 0,4 500 мл 6000 мл
Декстроза 1 500 мл
Препараты плазмы 0,3
Декстран 1 400 мл 2 л
Противоанемические средства 0,3
Эпоэтин бета 1 90 ME 3150 ME
Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей 0,5
Диуретики 1
Фуросемид 1 40 мг 240 мг
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры 0,8
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства 0,9
Метамезол натрия 0,5 1 г 20 г
Кеторолак 0,5 10 мг 60 мг
Кетопрофен 0,8 500 мг 500 мг
Диклофенак 0,5 75 мг 750 мг
Наркотические анальгетики 1
Тримеперидин 1 60 мг 150 мг
Фентанил 1 0,05 мг 0,5 мг
Трамадол 0,2 100 мг 1 г
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему 0,5
Гипотензивные средства 0,3
Верапамил 0,8 10 мг 20 мг
Пропранолол 0,2 5 мг 10 мг
Антиангинальные средства 0,3
Нитроглицерин 1 10 мг 30 мг
Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции 1
Актовегин 1 480 мг 9,6 г
Средства, влияющие на органы дыхания 1
Противоастматические средства 1
Аминофиллин 1 120 мг 240 мг
Дыхательные аналептики 1
Никетамид 1 500 мг 500 мг
Средства, влияющие на центральную нервную систему 1
Анксиолитики (транквилизаторы) 1
Мидазолам 0,5 10 мг 10 мг
Диазепам 0,5 10 мг 90 мг
Антипсихотические средства 0,5
Дроперидол 1 10 мг 10 мг
Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему 0,2
Этилметилгидроксипиридина сукцинат 0,25 300 мг 1800 мг
Флумазенил 0,25 5 мг 5 мг
Нимодипин 0,25 4 мг 16 мг
Фосфокреатин 0,25 500 мг 1500 мг
Анестетики, миорелаксанты 1
Средства для наркоза 1
Пропофол 0,5 400 мг 400 мг
Кетамин 0,3 100 мг 100 мг
Тиопентал натрия 0,5 1 г 1 г
Миорелаксанты 1
Рокурония бромид 0,8 100 мг 100 мг
Пипекурония бромид 0,2 12 мг 12 мг
Суксаметония бромид, хлорид и йодид 0,2 200 мг 200 мг
Местные анестетики 0,7
Ропивакаин 1 200 мг 500 мг

** — ориентировочная дневная доза

*** — эквивалентная курсовая доза

Наименование Частота предоставления Среднее количество
Плазма свежезамороженная из дозы крови 0,2 8 доз
Эритроцитная масса 0,3 3 дозы
Наименование Частота предоставления Среднее количество
Индивидуальное фиксирующее приспособление для проведения лучевой терапии 0,05 1

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 октября 2006 г. N 700 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием молочной железы (при оказании специализированной помощи)»

Текст приказа официально опубликован не был

источник