Зомета при раке молочной железы

Способ лечения множественных костных метастазов при раке молочной железы относится к медицине, а именно к онкологии. Способ заключается в комбинированном лечении посредством бисфосфонатов в течение 5-10 дней и мюстофорана, причем мюстофоран вводят через 3-5 дней после окончания введения бисфосфонатов внутривенно капельно 1 раз в неделю в течение 2-3 недель в количестве 208 мг на введение. Такие курсы лечения комбинацией бисфосфонатов и мюстофорана повторяют через 6-8 недель под контролем показателей периферической крови. Способ направлен на повышение эффективности паллиативного лечения и позволяет снять болевой синдром и улучшить качество жизни больных с множественными костными метастазами рака молочной железы. 1 з.п. ф-лы.

Интернет на www.pubmed.com 07.09.2007], PMID: 17160709 [PubMed — indexed for MEDLINE].

Изобретение относится к медицине, точнее к онкологии, и может найти применение при лечении больных с множественными метастазами в кости при злокачественных опухолях.

Рак молочной железы (РМЖ) у женщин в структуре заболеваемости злокачественными опухолями занимает первое место. За последние 15 лет отмечено двукратное увеличение уровня заболеваемости и тенденция к дальнейшему повышению этого показателя [Аксель Е.М. и др. Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, М., 2002].

РМЖ имеет особенную предрасположенность к развитию метастазов в кости. До 90% аутопсий пациентов с РМЖ выявляют метастазы в кости, причем у большинства больных имеются метастазы только в кости и ни в какие другие органы [Рыжков А.Д. и др. Маммология, 2006, № 3]. Поражаются при этом, как правило, позвоночник, проксимальная часть бедренной и плечевой костей, кости таза, ребра, грудина. Одной из основных причин преимущественного поражения метастазами РМЖ костей скелета является секреторная активность клеток РМЖ, позволяющая создать в костной ткани максимально благоприятные возможности для роста и развития метастазов.

Основным клиническим проявлением поражения костей являются болевой синдром, нарушение опорной функции и деформации, патологические переломы, неврологические нарушения в связи с компрессией спинного мозга и нервов. При опухолевом поражении костей даже небольшой очаг может привести к возникновению выраженных болей, а на восстановление нормальной структуры кости даже в случае эффективной противоопухолевой терапии уходят месяцы. Все это время у пациента остается дефект кости и соответственно сохраняются риск перелома с повреждением расположенных рядом тканей и органов, нарушение опорной функции поврежденной кости, боли. По мере прогрессирования процесса эти симптомы нарастают и резко снижают качество жизни. Это способствует развитию тревоги, депрессии и приводит к стойкой инвалидизации. Очень редко метастатическое поражение костей бывает бессимптомным.

Общепринято, что наилучшим лечением любой опухоли является проведение эффективной цитостатической терапии. Где бы ни находились метастазы — в печени, легких или других органах — химиопрепараты вызывают гибель опухолевых клеток, приостанавливая процесс развития болезни и уменьшая размеры опухолевых очагов.

Метастатическое поражение костей является грозным проявлением опухолевого процесса и представляет отдельную клиническую проблему, поскольку у больных с метастазами в кости общепринятая цитостатическая терапия малоэффективна.

Метастатический РМЖ до настоящего времени остается неизлечимым и лечение этой категории больных носит паллиативный характер, задачей которого является продление жизни и улучшение ее качества, в первую очередь, за счет снижения болевого синдрома.

Настоящее изобретение касается лечения этой категории больных.

Традиционные методы лечения болей при костных метастазах включают применение анальгетических, наркотических препаратов, химио- или гормонотерапии. Однако ненаркотические анальгетики являются эффективными только при незначительном болевом синдроме, наркотические препараты обладают хорошо известными побочными действиями. Применение как ненаркотических, так и наркотических препаратов к тому же дает лишь временный эффект. Проведение химиотерапии в ряде случаев бывает эффективным, но возможности ее ограничены в связи с необходимостью повторного введения химиопрепаратов, их высокой токсичностью и недостаточным воздействием на костные метастазы.

Известен способ локальной дистанционной лучевой терапии, но она неосуществима на все очаги и поражения скелета, т.к. в большинстве случаев процесс метастазирования является диссеминированным и боли имеют мигрирующий характер.

Известно лечение РМЖ с метастазами в кости посредством гормонотерапии [Жукова Л.Г. Принципы лечения рака молочной железы с метастазами в кости. Маммология, 2006, № 3, с.30-38]. В качестве эндокринотерапии авторы использовали тамоксифен или ингибиторы ароматазы, что позволяло не только добиться противоопухолевого эффекта, но и длительное время сохранять удовлетворительное качество жизни без побочных эффектов химиотерапии. Способ эффективен главным образом при изолированных метастазах в кости. При бурном прогрессировании болезни или когда исчерпаны возможности эндокринотерапии, авторы рекомендуют проведение химиотерапии.

Как показывают исследования последних лет, традиционная химиотерапия также недостаточно эффективна при метастатическом поражении костей, особенно при наличии множественных костных метастазов.

Известен способ лечения болевого синдрома при метастазах в кости РМЖ с помощью хлорида стронция-89 [Рыжков А.Д. и др., Маммология, 2006, № 3, с.54-59]. Терапевтический эффект этого радиофармпрепарата основан на непосредственном внутрикостном облучении очагов метастатического поражения костей, т.к. этот препарат при внутривенном введении включается в костную матрицу и его концентрация в костной ткани тем выше, чем более интенсивен минеральный метаболизм. Авторы провели лечение 168 больных с метастатическим поражением костной системы при РМЖ. Во всех случаях диагноз был верифицирован морфологически. До применения хлорида стронция-89 больным было проведено комплексное лечение (оперативное вмешательство, химио или гормонотерапия, локальное облучение). Снижение интенсивности болей имело место уже в ранние сроки, как правило, на 1-2 неделе после инъекции хлорида стронция-89. Полным эффектом считали стойкое исчезновение болей и такой эффект был получен авторами работы в 54 (32%) случаях, из них в 11 — после 2-й инъекции хлорида стронция-89. В комбинации с другими методами (гормонотерапией, бисфосфонатотерапией) в 56 (48%) случаев из 112 отмечалась и репарация метастазов.

Известно использование бисфосфонатов в схеме лечения костных метастазов: оно показано для профилактики гиперкальциемии, уменьшения болевого синдрома, снижения вероятности возникновения деформации и патологических переломов [Современная тактика лечения больных злокачественными новообразованиями с метастазами в кости. Пособие для врачей, СПб, 1996]. Такое лечение носит сугубо паллиативный характер и не заменяет противоопухолевого лечения.

Все вышесказанное диктует необходимость поиска дополнительных способов борьбы с метастатическим поражением костей, поскольку всеми признано — больные с метастазами в кости представляют особую группу, что во многом обусловлено не только особенностями клинического течения, но и необходимостью дополнительных лечебных воздействий, позволяющих улучшить результаты их лечения как минимум в отношении качества жизни и непосредственных результатов.

Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения костных метастазов посредством бисфосфонатов и лучевой терапии [Лечение множественных костных метастазов. Пособие для врачей. СПб, 2003], взятый нами в качестве прототипа.

Способ заключается в том, что пациенту при наличии у него костных метастазов (по результатам рентгенографии, радиоизотопной остеосцинтиграфии с Tc 99, при необходимости — магнитно-резонансной томографии костей скелета) с выраженным болевым синдромом проводят локальное дистанционное облучение на линейном ускорителе SL-75-5 или гамма-терапевтическом аппарате «Рокус» с разовой дозой 3-5 Гр, суммарной физической дозой 25-30 Гр на центр поля. По окончании локального наружного облучения проводят ежедневное внутривенное капельное введение клодроната (бисфосфоната) в количестве 300 мг на введение в течение 5-10 дней. По прошествии 4-5 недель после окончания введения клодроната внутривенно струйно вводят 150 МБк (4 мл) хлорида стронция-89. Повторные инъекции его при необходимости осуществляют не ранее чем через 3 месяца под еженедельным контролем показателей периферической крови (тромбоциты, лейкоциты).

Авторами проведено лечение 126 больных с остеолитическими и смешанными метастазами в кости скелета (первичная локализация опухоли: предстательная железа — 10 больных, почка — 16, молочная железа — 82, прочие локализации — 10 больных).

Контрольное комплексное динамическое обследование больных проводилось через 3 месяца после введения стронция-89 хлорида. К этому времени у всех больных был выявлен положительный клинический эффект — все отмечали уменьшение интенсивности, продолжительности и остроты болевого синдрома. Стабилизация метастатического процесса поражения костей отмечена у 12 больных раком предстательной железы, 4 — раком почки и у большей части пациенток с раком молочной железы. Переносимость терапии была хорошей, лишь у 22% больных были осложнения в виде анемии и тромбоцитопении. Средняя продолжительность жизни пролеченных больных составила 15.9±2.5 мес для больных раком предстательной железы, 38.6±2.4 — раком молочной железы.

Способ-прототип является наиболее эффективным среди существующих в настоящее время способов лечения костных метастазов, однако, он связан с длительным облучением больного и необходимостью обеспечения при этом радиационной безопасности, поскольку работа ведется с открытым радиоактивным веществом. Это требует разрешения (лицензии) Санэпидстанции и Госатомнадзора и доступно далеко не всем лечебным учреждениям.

Поскольку хлорид стронция-89 является бета-излучателем, мощность дозы его уменьшается очень быстро, но при работе с ним медицинскому персоналу необходимо соблюдать соответствующие меры предосторожности.

Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении безопасности лечения за счет исключения из схемы лечения лучевой терапии.

Этот результат достигается тем, что при лечении множественных костных метастазов путем внутривенного капельного введения бисфосфонатов, согласно изобретению через 3-5 дней после окончания введения бисфосфонатов больной дополнительно внутривенно капельно 1 раз в неделю в течение 2-3 недель вводят мюстофоран в количестве 208 мг на введение и такие курсы лечения комбинацией бисфосфонатов и мюстофорана повторяют через 6-8 недель.

Мюстофоран следует вводить при количестве тромбоцитов периферической крови больного не ниже 100×10 9 г/л и лейкоцитов — не ниже 3.5×10 9 г/л, а для предупреждения тошноты и рвоты вводить его на фоне антиэметиков (например, осетрон) в общепринятых дозах.

В качестве бисфосфонатов целесообразно использовать бонефос (клодронат) или аредиа.

Мюстофоран — липофильный цитотоксический препарат, предназначенный для системного введения [Рекламный проспект: МЮСТОФОРАН, Важный шаг в лечении диссеминированной меланомы и первичных опухолей головного мозга].

Противоопухолевая активность мюстофорана изучалась in vivo и in vitro на основных моделях, рекомендованных Национальным Институтом Рака (США). Результаты этих исследований продемонстрировали высокую противоопухолевую активность его на изученных моделях и опухолевых линиях, которая не уступала таковой эталонных препаратов из производных нитрозомочевины, к которым он относится, при этом переносимость мюстофорана зачастую была лучше. Особенно активным препарат оказался в отношении линий меланомы мыши и человека, висцеральных и церебральных метастазов, а также первичных опухолей головного мозга. На линиях опухолей человека был продемонстрирован синергизм при комбинированном применении мюстофорана с тамоксифеном, цисплатином, дикарбазином и комбинацией с 5-фторурацилом (5-ФУ) + фолиевая кислота. Аддитивный эффект наблюдался при комбинированном применении с 5-ФУ и интерфероном.

В результате всех исследований мюстофоран рекомендован для практического применения при лечении диссеминированной меланомы и опухолей головного мозга, в том числе при метастазах в головной мозг.

Занимаясь в течение ряда лет лечением глиом головного мозга, включая их рецидивы, с применением мюстофорана, мы отметили, что при лечении больной, у которой кроме глиомы головного мозга был обнаружен рак молочной железы с изолированными остеолитическими метастазами в кости скелета, достаточно быстро уменьшился болевой синдром, а рентгенологическое исследование скелета показало, что через 4 недели на месте остеолитических метастазов стали появляться остеобласты. Это побудило нас попробовать применить мюстофоран при множественных костных метастазах РМЖ.

Для такого исследования нами выбирались больные с рецидивом РМЖ, имеющие множественные метастазы только в костях или же те, у которых одновременно были метастазы в головной мозг, поскольку таким больным мюстофоран показан.

Известно, что опухолевые клетки сами по себе не способны разрушать костные структуры и действуют опосредованно [Жукова Л.Г., Маммология, 2006, № 3, с.34]. Попадая в кость, опухолевая клетка начинает выделять биологически активные вещества, которые стимулируют остеокласты. В норме остеокласты отвечают за «обновление» костной ткани, разрушая ее «изношенные» участки, которые практически синхронно воссоздаются заново при помощи остеобластов. За счет баланса между активностью остеобластов и остеокластов в течение всей жизни человека происходит обновление костной ткани. Опухолевые клетки, стимулируя остеокласты, нарушают этот баланс, и разрушение костных структур начинает превалировать. Даже если опухоль подавлена эффективной терапией, активность остеокластов может препятствовать восстановлению поврежденной кости или замедлять его достаточно длительное время. Бисфосфонаты подавляют активность и образование новых остеокластов, что способствует восстановлению нарушенного баланса в костной системе и частота осложнений значительно снижается. Однако необходимым условием для снижения активности остеокластов и ускорения репарации костной ткани, т.е. восстановления баланса между остеокластами и остеобластами, является наличие в схеме лечения эффективного противоопухолевого препарата, причем такого цитостатика, который был бы эффективен при опухолевом поражении костей. В настоящее время такой цитостатик неизвестен. Использование нами для этой цели мюстофорана, рекомендованного, как выше сказано, для лечения диссеминированной меланомы и опухолей головного мозга, показало, что уже после первого курса совместного использования бисфосфонатов и мюстофорана при лечении больных РМЖ с множественными костными метастазами был получен положительный клинический эффект. Это позволило нам продолжить лечение с применением мюстофорана. В зависимости от состояния больных и показателей периферической крови (через 6-8 недель) мы провели второй курс лечения, включающего вновь введение бисфосфонатов и непосредственно после них — мюстофорана. Вся схема лечения разрабатывалась нами на основе наблюдения за больными и по мере достижения положительного клинического эффекта, вплоть до стабилизации процесса.

К настоящему времени с применением мюстфорана нами пролечено 20 больных с множественными метастазами в кости, у двоих из них одновременно были обнаружены метастазы в головной мозг. Все они до поступления в клинику ЦНИРРИ прошли оперативное лечение, химио-, гормоно- и лучевую терапию, после чего некоторое время находились в ремиссии, а затем рецидив с метастазами в кости. Все больные имели выраженный болевой синдром, что и послужило причиной обращения в клинику. Поскольку больным с множественными метастазами в костях лучевая терапия не показана, мы попробовали провести им курс мюстофорана. В процессе их лечения мы отметили, что уже после первой инъекции его у всех больных ослабли, а позднее практически исчезли боли в суставах, позвоночнике, в связи с чем им не требовалось введение наркотических обезболивающих средств. Лечение проводилось при обязательном еженедельном контроле показателей периферической крови. Нам удалось выполнить всем пациенткам 2-3 инъекции мюстофорана за первый курс лечения при удовлетворительных показателях крови (тромбоциты не менее 100×10 9 г/л, лейкоциты — не ниже 3.5×10 9 г/л). Тем пациенткам, у которых эти показатели снижались, мы проводили общеукрепляющую и детоксикационную терапию, а также вводили колонеостимулирующие препараты (нейпоген, гранацит и др.), эпокрин, деринат, препараты железа. Для предупреждения патологических переломов всем пациенткам предварительно вводили бисфосфонаты (бонефос/клодронат, аредиа).

Сущность способа поясняется примером.

Пример. Б-я А., 1966 г.р., поступила в клинику ЦНИРРИ 20 мая 2003 г. с диагнозом: рак правой молочной железы T2N2Mo (от февраля 1996 г.), гистологически: внутрипротоковый рак. В настоящее время — рецидив.

Из анамнеза известно, что 9.02.1996 г. больной была выполнена радикальная мастэктомия справа, после чего проведено 5 курсов полихимиотерапии по схеме CAF (циклофосфан, метатрексат, 5-фторурацил). Затем она наблюдалась в НИИ онкологии им. проф.Петрова (СПб). В 2002 г. появились боли в правой конечности, больная прошла обследование в НИИ онкологии — данных за рецидив заболевания не было получено. Проводилась мануальная терапия позвоночника и правой конечности, после чего боли усилились.

С 29 апреля 2003 г. больная не смогла вставать, лежала в постели на спине, поворачиваться набок могла только с посторонней помощью, боли стали невыносимыми, что требовало введения ей опиоидных наркотиков.

В клинику ЦНИРРИ доставлена 20.05.2003 г. машиной скорой помощи на носилках. Общее состояние больной (помимо сильных болей в костях) при поступлении относительно удовлетворительное: на месте правой молочной железы гладкий послеоперационный рубец, АД 120/80, пульс 88 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, тоны сердца приглушенные, дыхание жесткое, хрипов нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень не определяется по правой среднеключичной линии, стул только после приема слабительного или очистительной клизмы, мочеиспускание безболезненное. Клинический анализ крови от 21.05.03 г.: L=4.8×10 9 г/л, Hb=133 г/л, Тр=255×10 9 г/л, СОЭ=6 мм/час. Анализ мочи без отклонений от нормы. Биохимические показатели крови в пределах нормы. ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС (частота сердечных сокращений) 96 уд/мин. Блокада правой ножки пучка Гиса, перегрузка правого желудочка, выраженные диффузные изменения в миокарде. На рентгенограммах легких — без инфильтративных изменений, внутригрудные лимфатические узлы не увеличены, сердце и аорта — в пределах нормы.

УЗИ (ультразвуковое исследование) органов брюшной полости — без патологических изменений.

На рентгенограммах скелета от 22.05.03 г. обнаружено: множественные остеолитические метастазы в грудном и поясничном отделах позвоночника: Th VIII, Th X, Th XII, патологические компрессионные переломы LII и LV. На рентгенограммах правого и левого бедер таза обнаружены остеолитические метастазы в шейке и зоне метадиафиза правого бедра, в правой половине крестца, что грозило опасностью патологических переломов. На рентгенограммах черепа, шейного отдела позвоночника, ребер справа и слева, правого и левого плечевых суставов деструктивных поражений в костях не выявлено.

Больной назначено лечение бисфосфонатами в комбинации с мюстофораном.

С 22.05.03 г. в течение 10 дней внутривенно капельно вводили по 5 мл (300 мг) клодроната в 200 мл физиологического раствора. Затем 5.06, 12.06 и 19.06.2003 г. — внутривенно капельно мюстофоран по 208 мг на введение в 200 мл физиологического раствора (0.9% раствор хлорида натрия) и по 8 мг осетрона также внутривенно с еженедельным контролем показателей крови. После каждого введения мюстофорана больной ежедневно проводили детоксикационную терапию, включающую внутривенное введение поляризующей смеси (панангин — 10 мл, рибоксин 10% — 10 мл, аскорбиновая кислота 5% — 5 мл и физиологический раствор — 200 мл). Показатели крови оставались в пределах нормы.

Клинический анализ крови от 22.06.2003 г.: L=8.3×10 9 г/л, Hb=112 г/л, Тр=135×10 9 г/л.

Болевой синдром в костях скелета уменьшился в течение первой недели лечения, что позволило отказаться от опиоидных наркотиков.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии 23.06.2003 г. Повторное поступление в клинику 10.08.2003 г. для продолжения лечения. Состояние больной удовлетворительное, в грудном и поясничном отделах позвоночника болевой синдром выражен слабее, снимался анальгетиками. Больная стала самостоятельно переворачиваться и садиться в постели, но вставать ей пока не было разрешено.

Клинический анализ крови: L=4.4×10 9 г/л, Hb=115 г/л, Тр=294×10 9 г/л. Биохимические показатели без отклонений от нормы.

На рентгенограммах легких инфильтрации не обнаружено. На рентгенограммах костей — перестройка структуры (появление остеобластов) Th XII, в костях правого тазобедренного сустава и метафиза правого бедра, компрессия на фоне деструкции тел LIV, LV сохранена.

УЗИ органов брюшной полости без особенностей.

12.08.2003 г. больной внутривенно капельно введена аредиа в количестве 90 мг в 400 мл физиологического раствора, 15.08. — мюстофоран в количестве 208 мг внутривенно капельно в 200 мл физиологического раствора и 8 мг осетрона внутривенно, после чего в течение 5 дней — поляризующая смесь.

21.08.2003 г. — показатели крови практически не изменились. 22.08 и 30.08.2003 г. больной ввели повторно мюстофоран (по 208 мг внутривенно капельно в 200 мл физиологичесого раствора) и по 8 мг осетрона внутривенно, между введениями мюстфорана — поляризующую смесь.

10.09.2003 г. — L=3.5×10 9 г/л, Hb=110 г/л, Тр=104×10 9 г/л.

Больная выписана из клиники в удовлетворительном состоянии до ноября 2003 г.

Следующее поступление в клинику 10.11.2003 г.

Больная в удовлетворительном состоянии, активные движения сохранены — в палату пришла самостоятельно в корсете на грудном и поясничном отделах позвоночника. Обезболивающими средствами не пользовалась, лишь периодически бывали неприятные ощущения вдоль позвоночника и в правом тазобедренном суставе, которые снимались обычными анальгетиками. По словам больной, она вела вполне активный образ жизни.

Клинический анализ крови: L=4.9×10 9 г/л, Hb=140 г/л, Тр=226×10 9 г/л. Биохимические показатели в пределах нормы. Анализ мочи без отклонений. Рентгенологическая картина грудной полости осталась стабильной. На УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза новообразований не выявлено. На рентгенограммах позвоночника отчетливый склероз в зоне метастазов Th X, Th XII, LII, LIV, LV, крестца, правого бедра. Степень компрессии тел позвонков Th XII, LI и LIV прежняя.

Состояние больной мы оценили как удовлетворительное.

Учитывая такое состояние больной и хорошие показатели периферической крови, провели ей еще один курс аналогичного лечения. 12.11.2003 г. внутривенно капельно ввели 90 мг аредиа в 400 мл физиологического раствора, 16.11.2003 г. — 208 мг мюстофорана внутривенно капельно и 8 мг осетрона внутривенно с последующим ежедневным внутривенным введением поляризующей смеси. Анализ крови от 21.11.2003 г. практически без изменений. 27.11 2003 г. — введение мюстофорана повторили по той же схеме.

В крови от 03.12.2003 г. обнаружено снижение лейкоцитов и тромбоцитов: L=2.3×10 9 г/л, Hb=125 г/л, Тр=89×10 9 г/л. В связи с тромбоцитопенией и лейкопенией (первой степени) больной внутрикожно ввели 1 дозу нейпогена, внутримышечно — эпокрин по 1000 ед. в 5 мл физиологического раствора ежедневно в течение 10 дней и через день — по 1 мл дерината (5 раз).

15.12.2003 г. в удовлетворительном состоянии больная выписана из клиники под наблюдение районного онколога.

10.02.2004 г. больная вновь направлена онкологическим диспансером на лечение в клинику ЦНИРРИ.

При поступлении состояние больной удовлетворительное, боли практически не беспокоят. По утрам нередко общая слабость.

Анализ крови от 11.02.2004 г.: L — 3.7×10 9 г/л, Hb — 120 г/л, Тр — 120×10 9 г/л. На рентгенограммах скелета — склероз в области метастазов в позвоночнике, крестце и правом бедре. Степень компрессии тел позвонков без изменений.

С 12.02.2004 г. больной в течение недели проведена общеукрепляющая и детоксикационная терапия: ежедневно в течение 5 дней внутривенные инъекции поляризующей смеси, внутримышечно — галавит по 0.1 и эпокрин по 1000 ед. в 5 мл физиологического раствора.

20.02.2004 г. — внутривенно капельно 208 мг мюстфоран в 200 мл физиологического раствора и 8 мг осетрона с последующим ежедневным в течение недели внутривенным введением поляризующей смеси. Состояние больной удовлетворительное. Анализ крови от 27.02.2004 г. — L — 3.5×10 9 г/л, Hb — 120 г/л, Тр — 100×10 9 г/л (на нижнем пределе нормы).

28.02.2004 г. по той же схеме ввели мюстофоран на фоне детоксикационной и общеукрепляющей терапии в течение 10 дней. Нейпоген — 1 доза.

Анализ крови от 12.02.2004 г. — без изменений. Лечение мюстофораном не повторяли.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии — достигнута стабилизация процесса.

В течение года больная не обращалась в клинику. По данным онкологического диспансера в начале 2005 г. у больной появилась слабость, увеличились подмышечные лимфатические узлы справа, затем паховые.

В мае 2005 г. появились боли в малом тазу, что было расценено как прогрессирование основного заболевания. В конце 2005 года больная скончалась от генерализации процесса, прожив от начала лечения более 2-х лет в удовлетворительном состоянии.

Заключение: Больная РМЖ с множественными метастазами в кости, сопровождающимися выраженным болевым синдромом, компрессионными переломами позвонков, поступившая в клинику на носилках, прожила 2 года при хорошем качестве жизни.

К настоящему времени предлагаемым способом проведено лечение 20 пациентов РМЖ с диссеминацией по костям, имеющих компрессионные переломы поясничных, грудных и даже шейных позвонков, ребер, ключиц, грудины, костей таза, с угрозой переломов в области плечевых и тазобедренных суставов. Такие больные неспособны к самообслуживанию, в клинику нередко поступали на носилках, с сильными болями и в глубокой депрессии. В специфическом лечении им всюду было отказано. Это побудило нас к поиску возможности улучшения качества жизни этих больных, в первую очередь за счет снятия у них болевого синдрома.

Применением в схеме лечения мюстофорана нам удалось достичь не только ослабления болей, но в ряде случаев стабилизации процесса и за счет этого продлить жизнь с хорошим ее качеством. Введение мюстофорана в зависимости от состояния больных и показателей их крови осуществлялось от 4-х до 10 раз. В случаях возникновения тромбоцитопении и лейкопении мы применяли колонеостимулирующие препараты, эпокрин, деринат, детоксикационную и общеукрепляющую терапию. Если эти явления купировать не удавалось, лечение прекращалось.

Следует еще раз отметить, что лечение этой категории больных носит паллиативный характер, задачей которого прежде всего является улучшение качества жизни этих крайне тяжелых больных. Считаем, что использованием мюстофорана нам удалось достичь этой цели. Только 2 пациентки из 20 пролеченных нами прожили меньше года, остальные — 2 года и более, но, главное, при относительно неплохом качестве их жизни. В 8 случаях наблюдалось затем прогрессирование заболевания с метастазированием по другим органам и тканям (печень, легкие, лимфатические узлы, влагалище), что и привело их к гибели. Предлагаемый способ, как выше сказано, направлен на повышение эффективности паллиативного лечения и с помощью мюстофорана, на наш взгляд, эта задача решена.

1. Способ лечения множественных костных метастазов при раке молочной железы, включающий внутривенное капельное введение больной бисфосфонатов в течение 5-10 дней, отличающийся тем, что через 3-5 дней после окончания введения бисфосфонатов больной дополнительно внутривенно капельно 1 раз в неделю в течение 2-3 недель вводят мюстофоран в количестве 208 мг на введение и такие курсы лечения комбинацией бисфосфонатов и мюстофорана повторяют через 6-8 недель.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве бисфосфонатов используют бонефос (клодронат) или аредиа.

источник

«Д. А. Красножон РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ВОПРОСАХ И ОТВЕТАХ Издание подготовлено по инициативе благотворительного фонда «Джойнт» при участии . »

Гормонотерапия — Со стороны пищеварительной системы — снижение аппетита, тош нота и рвота, понос, незначительный подъём уровня холестерина и др.

— Со стороны нервной системы — сонливость, головная боль.

— Другие — слабость, снижение подвижности в суставах, боли в су ставах.

Чем аримидекс отличается от тамоксифена?

Аримидекс отличается механизмом действия и, конечно же, меньшим объёмом побочных эффектов. Аримидекс не вызывает повы шения риска развития рака матки, не вызывает повышения риска раз вития тромбов в венах (основные осложнения тамоксифена). В целом, количество осложнений у аримидекса меньше, чем у тамоксифена.

Чем аримидекс отличается от фемары (экстразы, летрозола)?

Практически отличий между аримидексом и фемарой (экстраза, летрозол) нет. Механизм действия этих препаратов одинаков.

Аромазин Аромазин (экземестан) — препарат для гормонотерапии рака молочной железы из группы ингибиторов ароматазы.

Что такое ароматаза и как действует аромазин?

Ароматаза — фермент, который синтезирует женские половые гор моны у женщин после окончания менструального цикла (в менопаузе).

Известно, что после окончания менструального цикла женские по ловые гормоны хоть и в меньшем количестве вырабатываются в над почечниках и тканях. Синтез происходит за счёт фермента ароматазы.

Почему во время гормонотерапии надо снижать уровень эстрогенов?

Известно, что эстрогены являются стимуляторами для роста опу холевых клеток, поэтому задачей гормонотерапии является снижение 102 Гормонотерапия уровня эстрогенов (у женщин до наступления менопаузы используется выключение функции яичников с помощью золадекса).

Все ли опухоли чувствительны к гормонотерапии?

Нет. Чувствительными к гормонотерапии являются опухоли, на по верхности которых имеются рецепторы к эстрогенам и прогестерону (белковые вещества). Определить наличие чувствительности опухоли к гормонотерапии можно с помощью анализа (иммуногистохимическое исследование).

Показания к назначению аромазина — лечение распространённого рака молочной железы у женщин в естественной или индуцированной постменопаузе, у которых вы явлено прогрессирование на фоне антиэстрогенной терапии (на фоне лечения тамоксифеном);

— в качестве третьей линии гормонотерапии у пациентов, получавших антиэстрогены (тамоксифен, торемифен) и прогестины.

— повышенная чувствительность опухоли к компонентам препарата.

Побочные эффекты — Со стороны центральной нервной системы — утомляемость, голо вокружение, головная боль, бессонница, депрессия, астения.

— Пищеварительная система — тошнота, боли в области живота, сни жение аппетита, запор, редко встречается повышение уровня печё ночных ферментов.

— Со стороны эндокринной системы — приступообразные ощущения жара (приливы).

— Дерматологические реакции — кожная сыпь, редко — алопеция.

Гормонотерапия — Со стороны кроветворения — снижение уровня лимфоцитов, тром боцитов (редко).

Имеет ли аромазин преимущества перед другими представителями из группы ингибиторов ароматазы (аримидекс, фемара)?

Реальных медицинских преимуществ аромазина перед другими препаратами из этой группы (фемара, аримидекс, экстраза) нет.

Однако есть существенные социальные преимущества: стоимость аромазина в два раза ниже по сравнению с аримидексом и фемарой. В среднем стоимость аромазина составляет 4—4,5 тыс. рублей на 1 месяц лечения, в то время как стоимость аримидекса и фемары на 1 месяц ле чения составляет 8—9 тыс. рублей.

Имеет ли преимущества аромазин перед тамоксифеном?

Да. Основным преимуществом аромазина (равно как и аримидекса, фемары) является значительно меньшее количество побочных эф фектов. Аромазин не действует на матку и не вызывает гиперплазии эн дометрия и, соответственно, не повышает риск развития рака матки, не повышает риск возникновения тромбов.

Тамоксифен Тамоксифен — один из самых известных, широко используемых препаратов в лечении рака молочной железы. Тамоксифен является «золотым стандартом» в профилактическом лечении рака молочной железы у женщин с положительным рецепторами к эстрогенам и прогестерону.

Каков механизм действия тамоксифена?

Известно, что в ряде случаев на опухолевой клетке находятся бел ковые вещества — рецепторы, которые могут связываться с женскими половыми гормонами и приводить к стимуляции роста опухолевой клетки. Тамоксифен, попадая на поверхность опухолевой клетки, бло кирует рецепторы и не даёт опухолевой клетке размножаться.

104 Гормонотерапия Показания к назначению тамоксифена Эстрогензависимый (гормонозависимый рак молочной железы) у женщин (особенно в менопаузе) и у мужчин.

Тамоксифен может использоваться для лечения рака яичников, рака эндометрия, рака почки, меланомы, саркомы мягких тканей (при на личии в опухоли рецепторов), в лечении рака предстательной железы при устойчивости к другим препаратам.

Можно ли определить чувствительность к тамоксифену?

Да. С помощью анализа опухоли на рецепторы к эстрогенам и про гестерону.

Противопоказания — беременность и кормление грудью — повышенная чувствительность к препарату Побочные эффекты — приступообразные ощущения жара (приливы);

— влагалищные выделения или кровотечения;

— выпадение волос (полное выпадение бывает редко);

— повышение температуры тела;

— нарушение зрения (включая изменения роговицы, катаракту, рети нопатию);

— временное снижение уровня лейкоцитов и тромбоцитов;

— временное повышение уровня печёночных ферментов (АЛТ и АСТ);

— жировая инфильтрация печени, холестаз (застой желчи), гепатит.

Отдельно следует выделить следующие побочные эффекты:

— повышение риска образования тромбов и тромбоэмболий (риск усиливается при одновременном назначении тамоксифена с хи миопрепаратами);

— гиперплазия (разрастание) эндометрия и повышение риска раз вития рака матки;

— боли в костях при начале приёма препарата (впоследствии они уменьшаются и проходят);

— прекращение менструального цикла или нерегулярность менстру аций у женщин в предклимактерическом периоде;

— возникновение кистозных опухолей яичников.

Что такое реакция «вспышка»?

При начале приёма тамоксифена могут отмечаться «симптомы обострения болезни»: боли в области опухоли молочной железы, боли в костях, слабость, приливы. Эта реакция, называемая «вспышкой», при продолжении приёма тамоксифена постепенно уменьшается. Многие пациенты расценивают такую реакцию как выраженный побочный эф фект и перестают принимать препарат. Если вы заметили подобную ре акцию, свяжитесь с лечащим врачом и обсудите ситуацию.

106 Гормонотерапия Как принимать тамоксифен?

Тамоксифен можно принимать вне зависимости от приёма пищи, запивая небольшим количеством воды.

Можно ли заменить тамоксифен на препарат с меньшим количеством осложнений?

Да. Препарат второго поколения торемифен обладает меньшим ко личеством побочных эффектов.

У женщин в менопаузе (при прекращении менструального цикла) альтернативой тамоксифену являются препараты из группы ингиби торов ароматазы (экстраза, веро-анастрозол, фемара, аримидекс).

У женщин с сохранённым менструальным циклом в качестве гор монотерапии может использоваться выключение функции яичников (золадекс, бусерелин, гозерелин).

Каковы преимущества тамоксифена?

Тамоксифен — доступный препарат с доказанной высокой эффек тивностью в отношении рака молочной железы.

Каковы недостатки тамоксифена?

Недостатки тамоксифена связаны с его побочными эффектами.

Немаловажно отметить, что побочные эффекты неизбежны при дли тельном приёме любого препарата.

Есть ли отличия в тамоксифене в зависимости от страны производства?

По отзывам моих пациентов и моим наблюдениям, особых отличий в качестве тамоксифена российского или финского производства нет.

Мои пациенты жаловались на слишком большое количество ослож нений (возможно, связанное с плохой очисткой) тамоксифена мекси канского производства.

Что необходимо делать при приёме тамоксифена?

Находиться под наблюдением лечащего врача, регулярно проходить осмотр гинеколога (учитывая способность тамоксифена негативно влиять на матку).

Гормонотерапия Фемара Фемара (летрозол, экстраза) — один самых популярных препаратов, использу ющихся в гормонотерапии рака молочной железы.

Каков механизм действия фемары?

Фемара блокирует фермент — ароматазу, которая синтезирует женские половые гормоны у женщин после выключения функции яич ников (в менопаузе).

Можно ли определить чувствительность опухоли к летрозолу (фемаре, экстразе)?

Чувствительность к гормонотерапии можно определить с помощью иммуногистохимического анализа опухоли (определение рецепторов к эстрогенам и прогестерону).

Показания к назначению летрозола (фемары, экстразы) — рак молочной железы 4-й стадии у женщин, не получавших лечение (в качестве первой линии), находящихся в менопаузе (отсутствие менструального цикла);

— рак молочной железы 4-й стадии у женщин, получавших лечение тамоксифеном (в качестве первой линии), находящихся в мено паузе (отсутствие менструального цикла).

Противопоказания — присутствие менструаций;

— повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Побочные эффекты Головная боль, тошнота, отёки, общая слабость, приливы, истончение волос, сыпь, рвота, нарушение пищеварения, увеличение массы тела, боли в костях и мышцах, снижение аппетита, увеличение массы тела и др.

108 Гормонотерапия Есть ли преимущества у фемары (летрозола, экстразы) перед тамоксифеном?

Да. В целом, по моему опыту количество и частота развития по бочных эффектов у фемары ниже, чем у тамоксифена. Однако стоимость фемары (около 8 тыс. рублей в месяц) значительно выше тамоксифена (200—300 рублей в месяц).

Есть ли преимущества у фемары (летрозола, экстразы) перед анастрозолом (аримидекс, веро-анастразол)?

Нет. Ни по количеству побочных эффектов, ни по цене.

Есть ли преимущества у фемары перед аромазином?

Нет. По эффективности эти препараты сопоставимы. Надо отме тить, что цена аромазина (экземестана) на 1 месяц лечения составляет 4—5 тыс. рублей, в то время как месячный курс фемары обойдётся в 8 тыс. рублей.

Дополнительные препараты Дополнительные препараты Бондронат Бондронат — современный препарат для лечения метастазов в кости опухолей.

В настоящее время бондронат уступил пальму первенства среди препаратов для лечения метастазов в кости. Тем не менее, он имеет определённые преимущества перед другими препаратами этой группы.

Как происходит образование кости?

Известно, что в кости существует два типа клеток, отвечающих за образование кости: остеокласты и остеобласты.

Остеобласты отвечают за отложение солей кальция. Они захватывают кальций из крови и откладывают его в кость. Остеокласты, напротив, по степенно разрушают кость и направляют кальций в кровь. За счёт пра вильной балансировки такого механизма достигается постоянное обнов ление костной ткани и постоянный уровень кальция в крови.

Что такое метастаз и почему он возникает?

Опухолевые клетки могут разноситься по организму через кровь. В определённых тканях они могут задерживаться и давать рост новых опу холей (метастазов). Такие опухоли, расположенные вдали от основного очага, называются отдалёнными метастазами. Рак молочной железы наиболее часто метастазирует в печень, лёгкие, кости, головной мозг.

Почему метастаз разрушает кость?

Опухолевые клетки воздействуют на остеокласты и заставляют их усиленно рассасывать костную ткань. Известно, что опухолевые клетки могут и сами стимулировать разрушение кости.

Как можно выявить метастазы в кости?

Заподозрить метастазы в кости можно по наличию болевого син дрома, при профилактическом обследовании по данным сцинтиграфии 110 Дополнительные препараты костей. Сцинтиграфия костей предполагает введение изотопа и учёт его накопления в костях. Подтвердить наличие метастазов в кости по могают рентгеновские методы исследования (рентгенография, компью терная томография), а также магнитно-резонансная томография (МРТ).

Механизм действия бондроната Бондронат подавляет деятельность остеокластов, тем самым пре пятствует разрушению кости.

Показания к назначению бондроната — метастазы в кости солидных опухолей (рак молочной железы, рак предстательной железы, рак толстой и прямой кишки и др.) — гиперкальциемия (повышение содержания кальция), связанное с опухолевым процессом.

Побочные эффекты бондроната (наиболее частые) При внутривенном введении:

— лихорадка, слабость, головная боль, гриппоподобный синдром (ли хорадка, озноб, боли в костях, боли в мышцах);

— нарушение пищеварения, понос.

При приёме внутрь: нарушение пищеварения, снижение уровня кальция.

Обладает ли бондронат противоопухолевым действием?

Им еет ли бондронат преимущества перед Зометой?

Также, как и зомета, бондронат может вводиться внутривенно в те чение 15—20 минут 1 раз в 3—4 недели. Основным отличием от зометы (золендроновой кислоты, резорбы) является отсутствие негативного влияния бондроната на почки.

Дополнительные препараты Имеет ли бондронат преимущества перед бонефосом?

Да. Бондронат можно вводить не так часто (1 раз в 4 недели), он не требует длительных инфузий.

Гептрал/гептор Гептор/гептрал — один самых популярных препаратов для лечения токсиче ского повреждения печени. Препарат широко используется в наркологических и онкологических клиниках, а также в общей терапии. Препарат выпускается в виде таблеток и раствора для внутривенного и внутримышечного введения.

Показания к назначению гептора/гептрала — хронический бескаменный холецистит;

— внутрипечёночный холестаз (застой желчи);

— токсические поражения печени (лекарственные, в том числе обу словленные противоопухолевыми препаратами, вирусные, алко гольные);

— энцефалопатия, в том числе обусловленная печёночной недоста точностью, алкоголизмом;

Механизм действия гептора/гептрала?

Действующим веществом гептрала/гептора является адеметионин.

Это вещество синтезируется в норме у человека и участвует в многочис ленных обменных процессах: синтезе оболочек клеток нервной и пе чёночной ткани, синтезе важнейших веществ — глутатиона, цистеина, таурина и др. Все эти вещества участвуют во множестве окислительно восстановительных процессов, в том числе происходящих в печени.

При действии повреждающих факторов (химиопрепараты, антибио 112 Дополнительные препараты тики, алкоголь, отравляющие вещества) возникает дефицит адемети онина, что приводит к повреждению печёночных клеток, снижению функции печени. На восполнении дефицита адеметионина и основано действие гептрала/гептора.

Основные эффекты — защита печени при химиотерапии, антибиотикотерапии, отравлении — снижение уровня депрессии Противопоказания — повышенная чувствительность к препарату;

— не рекомендуется применять детям до 18 лет.

— диспепсия (нарушение переваривания);

Когда во время проведения химиотерапии применять гептор/гептрал?

Я обычно назначаю этот препарат на 2—3 сутки после введения химио препаратов. Приём необходимо продолжать до начала следующего курса.

Чем отличается гептор от гептрала?

Только местом производства. Гептрал выпускается в Италии и стоит примерно на 30—40% дороже гептора, который выпускается в России.

Зомета Зомета (резорба, золендроновая кислота) — препарат для лечения метастазов в кости, для лечения повышенного уровня кальция в крови (вызванного злокаче ственной опухолью).

Дополнительные препараты Каков механизм действия зометы?

Зомета блокирует деятельность остеокластов — клеток, разруша ющих кость. В норме у человека в костях есть два типа клеток, отве чающих за рост кости, — остеобласты и остеокласты. Первые откла дывают соли кальция, а вторые его вымывают в кровь. Таким образом, происходит постоянное обновление костной ткани. При метастазах в кости опухолевые клетки, сами или воздействуя на остеокласты, при водят к разрушению костной ткани. Это, в свою очередь, приводит к переломам и появлению болей.

Обладает ли зомета противоопухолевым действием?

Да. Доказано, что зомета не только способствует восстановлению кости, но и обладает повреждающим действием на опухолевые клетки.

Показания к назначению зометы Метастазы в кости злокачественных опухолей (рака молочной же лезы, рака предстательной железы, рака почки, колоректального рака).

В чём преимущества зометы?

В отличие от других бифосфонатов зомета не требует длительной инфузии. Если для бонефоса требуется от 3 до 5 часов, то для введения зометы необходимо 15—20 минут. Очевидным преимуществом зометы является то, что для достижения и поддержания эффекта требуется 1 инъекция в 28 дней.

Очевидный недостаток зометы — стоимость препарата. В на стоящее время (информация актуальна на сентябрь 2013 года) стои мость упаковки составляет 15—18 тыс. рублей. Отечественные аналоги зометы — резорба и резокластин стоят примерно на 30—40% дешевле.

114 Дополнительные препараты Побочные эффекты зометы Побочные эффекты зометы встречаются достаточно редко. К наи более часто встречающимся побочным эффектам относятся:

Зомета обладает токсическим влиянием на почки, поэтому её с осторожностью следует использовать при заболеваниях почек.

К редким осложнениям относится некроз (омертвение) верхней че люсти. Данное осложнение описано в литературе, однако не описано в инструкции к препарату. Некроз верхней челюсти возникает при дли тельном использовании, а также при наличии выраженного кариеса.

Да, есть. В России выпускается золендроновая кислота под назва нием резорба.

Нейпоген Что такое лейкоциты и зачем они нужны?

Лейкоциты — это клетки крови, которые обеспечивают организму защиту от чужеродных веществ и клеток, микроорганизмов, вирусов и проч. Существует несколько видов лейкоцитов: нейтрофилы, моно циты, лимфоциты, базофилы, эозинофилы. Каждый из этих видов от вечает за специфические задачи. В частности, нейтрофилы отвечают за противобактериальную защиту.

Почему возникает снижение уровня лейкоцитов/нейтрофилов?

У пациентов, страдающих от рака молочной железы, основным фактором, приводящим к снижению уровня лейкоцитов/нейтрофилов, является химиотерапия.

Дополнительные препараты Известно, что химиопрепараты воздействуют не только на опухо левые клетки, но и на здоровые. Особенно подвержены такому влиянию быстроделящиеся клетки (клетки крови и особенно лейкоциты, клетки волосяных фолликулов, клетки слизистых оболочек и др.).

Филграстим (фирменные названия: грасальва, нейпоген, лейкостим) — препарат для стимуляции лейкопоэза, процесса образования лейкоцитов.

Филграстим — белковый препарат, аналог вещества, которое обра зуется в организме и стимулирует образование лейкоцитов.

Филграстим производят с помощью современных генно инженерных технологий.

Каковы показания к назначению филграстима?

Основным показанием к назначению филграстима у пациентов, страдающих от рака молочной железы, является профилактика фе брильной нейтропении (жизнеугрожающее состояние, связанное с инфекцией на фоне снижения уровня нейтрофилов) на фоне химиоте рапии. Реже филграстим используется в лечении фебрильной нейтро пении (основным лечением фебрильной нейтропении является анти биотикотерапия).

В основном филграстим назначается при использовании схемы доцетаксел/доксорубицин, доксорубцин/паклитаксел, доксорубцин/ циклофосфан/5-фторурацил и др.

Побочные эффекты филграстима Наиболее часто встречающимся осложнением филграстима явля ются боли в костях, мышцах, гриппоподобное состояние. Обычно все эти симптомы проходят на фоне приёма анальгетиков (парацетамол, аспирин, ибупрофен и др.).

116 Дополнительные препараты Насколько эффективен филграстим? В чём его преимущества?

Филграстим является одним из самых эффективных стимуляторов образования нейтрофилов (наравне с граноцитом, неуластой). Его действие во много раз превышает действие метилурацила, лейкогена.

Преимуществом филграстима является быстрый эффект (уровень нейтрофилов повышается через 24 часа после введения) и выраженное действие (уровень может увеличиваться в несколько раз).

Каковы недостатки филграстима?

Основным недостатком филграстима является достаточно вы сокая цена. Несмотря на появление дженериков (аналогов), стоимость филграстима остаётся стабильно высокой — 4—5 тыс. рублей (150— 200 долларов) за одно введение.

Лечение метастатического рака молочной железы Лечение метастатического рака молочной железы Надо ли лечить рак молочной железы 4-й стадии?

Да. Если есть возможность, необходимо проводить лечение рака молочной железы. Несмотря на то, что статистические усреднённые данные говорят о том, что средняя продолжительность жизни не из меняется, у конкретного больного продолжительность жизни может значительно увеличиваться. Помните правило средних чисел: «я съел два обеда, а друг — ни одного, но в среднем мы съели по одному обеду».

К сожалению, не всегда ситуация позволяет заняться лечением рака молочной железы. Ограничения могут быть связаны с тяжёлым состоя нием пациента (неподвижность или невозможность передвигаться) и, к огромному сожалению, нередко связано с недоступностью химиопре паратов или препаратов для гормонотерапии.

Какой основной метод лечения метастатического рака молочной железы?

Основным методом лечения метастатического рака молочной же лезы является лекарственный метод. Это метод предполагает исполь зование химиопрепаратов (химиотерапия) и препаратов для гормо нотерапии. Принципиально как при лечении рака молочной железы 1—3 стадии, так и при раке молочной железы 4-й стадии используются те же препараты. Отличаются режимы введения и длительность ле чения.

Гормонотерапия или химиотерапия?

При метастатическом раке молочной железы предпочтение отда ётся наименее токсичному виду лечения. Таковым является гормоно терапия. Однако гормонотерапия не может быть использована во всех случаях. При негативных рецепторах к эстрогенам (ER) и прогестерону (PR) вероятность улучшения менее 10%.

118 Лечение метастатического рака молочной железы Выполняются ли операции при метастатическом раке молочной железы?

Да, операции могут выполняться, однако цель этих операций в устранении осложнений опухолевого процесса. Например, удаление молочной железы может выполняться при распадающейся опухоли, кровотечении из опухоли, выраженной интоксикации, связанной с опухолью.

Какова роль лучевой терапии в лечении метастатического рака?

Лучевая терапия используется с целью устранения болевого син дрома, вызванного метастазами опухоли в кости.

Как долго проводится лечение метастатического рака?

Вопрос о длительности лечении метастатического рака молочной железы является очень дискутабельным. В целом, ответ можно сформу лировать так: до тех пор, пока лечение эффективно и его не ограничи вают токсические эффекты. Есть также и другой подход — проводить лечение до максимального эффекта и плюс два курса. Лечение может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Как оценивается эффективность лечения?

Эффективность проводимого лечения оценивается с помощью осмотра, рентгеновских методов (маммография, рентгенография, ком пьютерная томография и др.), с помощью УЗИ и др.

При обследовании проводят расчёт, насколько уменьшалась или увеличилась в процентах от исходных размеров опухоль в результате лечения. Существует несколько градаций ответа опухоли на лечение — прогрессирование, стабилизация, частичный регресс, полный регресс (полное исчезновение опухоли).

Лечение метастатического рака молочной железы Химиотерапия метастатического рака молочной железы О химиотерапии в целом см. на странице 54.

Чем отличается химиотерапия метастатического рака от профилактической (адъювантной)?

Адъювантная химиотерапия или профилактическая химиотерапия воздействует на скрытые очаги опухоли. Известно, что даже при не больших размерах рак молочной железы может распространяться через кровь и лимфатическую систему в другие органы. До некоторого времени (годы, десятилетия) эти скрытые очаги могут себя не прояв лять. Адъювантная химиотерапия направлена именно на эти очаги.

При метастатическом раке молочной железы химиотерапия явля ется и называется лечебной. Она направлена на явные очаги опухоли.

Как препараты используются при лечебной химиотерапии?

При адъювантной химиотерапии используются, как правило, схемы CMF (циклофосфан, метотрексат, 5-фторурацил), FAC (5-фторурацил, адриабластин, циклофосфан), FEC (5-фторурацил, эпирубицин, циклофосфан), АС (адриабластин, циклофосфан), DA (доцетаксел, адриабластин), TAC (таксотер, адриабластин, циклофосфан). Прин ципиально такие же схемы используются при лечебной химиотерапии.

Однако дополнительно могут использоваться следующие препараты:

— винорельбин (маверекс, навельбин);

— паклитаксел (таксол, интаксел, паксен, паклитаксел-ЛЭНС);

— препараты из группы моноклональных антител (трастузумаб или герцептин, бевацизумаб).

120 Лечение метастатического рака молочной железы Что такое линии химиотерапии?

Все химиопрепараты не назначаются сразу и вместе. Они назнача ются последовательно — линиями, которые обозначаются по порядку:

первая, вторая, третья и т. д. Раньше условно все препараты делили по подгруппам. Сейчас в ту или иную линию могут входить разные пре параты. Например, у женщины 54 лет с впервые выявленным раком молочной железы 4-й стадии в качестве первой линии были использо ваны препараты из группы антрациклинов (доксорубицин, эпирубицин) в схемах АС, FAC, FEC. В течение одного года она получала лечение с помощью данной линии. На фоне лечения опухоль в молочной железе уменьшилась, метастазы в печень исчезли (не определяются по данным УЗИ). В связи с этим лечение прекращено, проводилось наблюдение.

Через 4 месяца появились новые метастазы в печени. По этому поводу назначена химиотерапия второй линии, которая содержала таксаны (паклитаксел, еженедельные инфузии). На фоне лечения, которое про водилось в течение 10 месяцев, опухоли в печени значительно умень шились в размерах, однако в связи с выраженными осложнениями со стороны нервной системы лечение решено было прекратить. Через 3 ме сяца был отмечен рост опухоли в молочной железе, в связи с чем была назначена химиотерапия 3-й линии — капецитабин (кселода) и т. д.

Какие осложнения связаны с химиотерапией?

Полный список осложнений действия каждого препарата можно найти в инструкции по применению. Остановимся на наиболее харак терных осложнениях.

— поражение крови (лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, а также фебрильная нейтропения);

— негативное влияние на сердце при высоких дозах (суммарная доза более 550 мг/м2);

— воспаление слизистых оболочек — стоматит, реже — гастрит, колит).

Лечение метастатического рака молочной железы Эпирубицин — препарат аналогичный доксорубицину по действию, не обладает негативным влиянием на сердце.

Таксаны (доцетаксел или таксотер, паклитаксел — таксол, интаксел и др.):

— поражение крови (лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, а также фебрильная нейтропения);

— негативное влияние на нервную систему в виде периферической нейропатии (онемение пальцев рук и ног, слабость мышц и т. п.).

— ладонно-подошвенный синдром (покраснение кожи рук, болез ненные ощущения в руках.

— токсическое влияние на почки;

Как предупредить или уменьшить осложнения химиотерапии?

— Для уменьшения и устранения тошноты и рвоты использу ются противорвотные препараты (ондансетрон, зофран, китрил, дексаметазон и др.).

— Для устранения токсического влияния на сердце может быть исполь зован кардиоксан, возможна замена доксорубицина на эпирубицин.

— Для устранения токсического влияния таксанов используются ви тамины группы В (нейромультивит, витамины В6 и В1 в виде инъ екций).

122 Лечение метастатического рака молочной железы Как проводится оценка лечения?

Оценка лечения метастатического рака — обязательный компонент лечебной программы. Для оценки лечения могут быть использованы субъективные показатели (самочувствие) и объективные показатели (размеры опухоли). Для оценки размеров опухоли выполняются рент геновские исследования. Например, при оценке по ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) используется рентгенография (лёгких, костей) и визуальная оценка. При оценке по RECIST используется компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). На сегодняшний день УЗИ не является критерием для оценки противоопухолевого лечения, хотя и используется для предвари тельной оценки.

Для оценки выбираются опухоли, размеры которых фиксируются и затем при очередном обследовании сравниваются. В зависимости от уменьшения или увеличения суммы диаметров опухолей или суммы площадей высчитывается эффективность лечения. Существует 4 гра дации ответов:

— прогрессирование — увеличение размеров опухоли или суммы на больших диаметров на 25% и или появление нового очага;

— стабилизация — увеличение размеров опухоли или суммы на больших диаметров до 25% либо уменьшение размеров опухоли или суммы набольших диаметров до 50%;

— частичный регресс — уменьшение размеров опухоли или суммы набольших диаметров более 50%;

— полный регресс — полное исчезновение опухоли.

Гормонотерапия метастатического рака молочной железы О гормонотерапии в целом см. на странице 93.

Что такое линии гормонотерапии?

Если гормонотерапия эффективна, опухоль остаётся прежних раз меров или уменьшается, и в течение нескольких месяцев это эффект Лечение метастатического рака молочной железы сохраняется, то при последующем прогрессировании назначают другие препараты для гормонотерапии — препараты следующей линии.

Например, женщине 75 лет при 4-й стадии назначена гормонотерапия тамоксифеном. Опухоль в молочной железе значительно уменьшалась, боли в костях исчезли, и в течение 1,5 лет пациентка ощущала себя хорошо.

Однако затем наступило ухудшение, и появились метастазы в других ко стях. В связи с этим пациентке был назначен препарат другой линии — фемара (летрозол). На фоне этого лечения ситуация быстро стабилизиро валась, и женщина прожила еще полтора года. Затем наступило очередное обострение болезни, и был назначен препарат третьей линии и т. д.

Назначение линии гормонотерапии зависит от репродуктивного возраста. Так, у женщин с сохранённой менструальной функцией на значается выключение функции яичников (это самый большой ис точник синтеза эстрогенов в организме).

Что такое овариоэктомия, и какое значение она имеет при гормонотерапии?

Овариоэктомия (аднексэктомия) — удаление яичников. Нередко эту операцию называют кастрацией. Она может быть хирургической, лучевой (облучение яичников) и лекарственной (золадекс, бусерелин).

Овариоэктомия — первая линия гормонотерапии для пациенток с сохранённой менструальной функцией. Выключение функции яич ников позволяет значительно снизить уровень эстрогенов.

Подробнее об овариоэктомии см. на странице 97.

Хирургическое лечение Какое значение имеют оперативные вмешательства при раке молочной железы 4-й стадии?

Удаление молочной железы при раке молочной железы 4-й стадии имеет исключительно паллиативный характер. Такая операция не может считаться радикальной в силу того, что удаление молочной же лезы не приводит к устранению отдалённых метастазов.

124 Лечение метастатического рака молочной железы Тем не менее, существуют работы, в которых было показано, что паллиативная мастэктомия при раке молочной железы 4-й стадии с ме тастазами в кости может значительно продлевать сроки лечения.

Огромное значение при раке молочной железы имеют операции на костях — при переломах костей позвоночника, при переломах бе дренных костей.

Каковы показания к удалению молочной железы при раке 4-й стадии?

— Распадающаяся опухоль молочной железы со зловонием. Операция в таком случае выполняется с целью улучшения качества жизни.

— Кровотечение из опухоли молочной железы. Операция выполня ется с целью устранения жизнеугрожающего состояния.

— Интоксикация, связанная с распадом опухоли. Операция выполня ется с целью устранения источника интоксикации, который не по зволяет провести лекарственное лечение.

Гарантирует ли удаление молочной железы при 4-й стадии выздоровление?

К сожалению, нет. Операция может продлить жизнь за счёт устра нения жизнеугрожающего осложнения, за счёт появления возмож ности использовать другие методы лечения.

Когда выполняются операции на позвоночнике, бедренных костях?

Операции на позвоночнике и бедренных костях выполняются при их патологических переломах (связанных с поражением опухолью). Не смотря на то, что такие операции выполняются при раке молочной же лезы 4-й стадии, они значительно повышают качество жизни больного.

После таких операций пациент может ходить и это позволяет получать лекарственное лечение.

Лечение метастатического рака молочной железы Лучевая терапия Подробнее о лучевой терапии см. на странице 91.

Что такое лучевая кастрация?

Лучевая кастрация — выключение функции яичников с помощью лучевой терапии. Выключение функции яичников — один из методов гормонотерапии. Лучевая терапия используется для выключения функции яичников достаточно редко.

Каковы осложнения лучевой терапии?

Серьёзных (жизнеугрожающих) осложнений у лучевой терапии при метастатическом раке молочной железы практически нет. Среди не значительных по важности осложнений чаще всего встречается ожоги кожи. Как правило, они возникают к концу курса облучения и проявля ются в виде покраснения кожи, реже встречается мокнутие. Несколько реже встречается лейкопения — снижение уровня лейкоцитов. Лейко пения обычно не имеет сильной выраженности.

Бывает ли тошнота и рвота, выпадение волос при лучевой терапии?

Тошнота и рвота может встречаться, если лучевая терапия прово дится на фоне химиотерапии. Сама по себе тошнота при облучении по поводу метастатического рака молочной железы встречается редко.

Волосы при проведении лучевой терапии не выпадают.

Болевой синдром Почему при опухоли возникает боль?

Причины возникновения боли при злокачественных опухолях чаще всего связаны с самой опухолью:

— прорастание опухоли в соседние ткани или органы;

— сдавление нервов или нервных стволов;

126 Лечение метастатического рака молочной железы — сдавление кровеносных сосудов и нарушение кровообращения в зоне, которую они кровоснабжают;

Всегда ли боль свидетельствует о неблагополучии?

Боль — это защитный механизм. Без боли жизнь невозможна, так как человек, не чувствующий боли, постоянно бы получал травмы, ожоги и проч.

На ранних стадиях многие злокачественные опухоли не проявляют себя. Вероятно из-за этого (отсутствие болевого сигнала) нередко люди поздно обращаются к врачу.

К сожалению, боль является нередко симптомом запущенного рака.

Болевой синдром является показанием к назначению обезболи вающих средств, выполнению инъекций местных анестетиков (где это возможно). Иногда болевой синдром можно устранить с помощью опе ративного вмешательства.

Что такое наркотики и когда их используют?

Наркотик — это вещество, внесённое в государственный список наркотических веществ. Среди наркотиков, использующихся по меди цинскому назначению, наиболее широко известны промедол, фентанил, омнопон, морфий.

Все обладают разной анальгезирующей силой и разной силой вы зывать зависимость.

Какие проблемы связаны с использованием наркотиков?

Привыкание у пациента, страдающего от хронической боли, на верное, далеко не первая проблема. Привыкание развивается нечасто и, учитывая плохой прогноз, не представляет какой-то проблемы.

Основная проблема заключается в выписке и получении наркоти ческих средств. Современные законы и тенденции работы контролиру Лечение метастатического рака молочной железы ющих организаций сужают возможности адекватного обезболивания больных с помощью наркотиков.

Какие альтернативы есть наркотикам?

Альтернативой наркотическим средствам являются ненаркоти ческие препараты. Это, прежде всего нестероидные противовоспали тельные средства (парацетамол, аспирин, анальгин и многие другие).

Обезболивающая сила их меньше чем у наркотиков, однако, к ним не возникает привыкания.

Ещё одной альтернативой является использование местного обе зболивания. Это может быть как местная и регионарная анестезия, так и проводниковая анестезия.

Надо ли бояться назначения наркотиков?

Нужно ли при болевом синдроме специфическое (противоопухолевое) лечение?

Боль не всегда свидетельствует о том, что опухолевый процесс за пущен настолько, что противоопухолевое лечение невозможно. На пример, при метастазах рака в кости болевой синдром может быть очень выраженным, однако проведение даже одного курса химиоте рапии может устранять боль.

Метастазы в печень Почему возникают метастазы в печень?

Одним из характерных свойств опухоли является их способность метастазировать — распространятся через кровь или лимфатические сосуды в другие органы и ткани и давать начало в них новым очагам роста. Продолжительность жизни пациента при большинстве злокаче ственных опухолей определяется процессом метастазирования.

128 Лечение метастатического рака молочной железы Какие опухоли чаще всего метастазируют в печень?

Как проявляются метастазы в печень?

В начале, как правило, они не проявляют себя никаким образом.

Постепенно замещая ткань печени, они уменьшают её функциональные возможности. При разрушении печёночных клеток отмечается подъём уровня ферментов (АЛТ, АСТ). При массивном поражении может воз никать желтуха, выраженная интоксикация.

Как выявить метастазы в печень?

Наиболее достоверным методом диагностики метастазов в печень является компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная то мография (МРТ). Эти методы позволяют полностью просмотреть ткань печени и детально описать все новообразования, что имеет огромное значение в лечении. Наиболее простым и распространённым методом диагностики метастазов в печень является ультразвуковое исследо вание (УЗИ). Оно менее информативно, чем КТ и МРТ, однако значи тельно дешевле и доступнее для пациента.

Нередко можно услышать мнение о том, что метастазы в печень — это смерть. Это не так, точнее, это слишком большое «утрирование»

ситуации. Большинство злокачественных опухолей при 4-й стадии яв ляются неизлечимыми, но ЭТО НЕ ОЗНАЧАЕТ, ЧТО ИХ НЕ НАДО ЛЕЧИТЬ. Во-первых, используется системное лечение (химиотерапия, гормонотерапия). Во-вторых, при некоторых видах опухолей, в част ности при раке толстой кишки, удаление одиночных метастазов в пе чень может реально увеличивать продолжительность жизни пациента.

Лечение метастатического рака молочной железы Можно ли удалить метастазы в печень?

Да. Нередко удаление метастазов в печень не представляется тя жёлой задачей. Однако целесообразность такой операции чаще всего (кроме рака толстой кишки) под сомнением, так как она не увеличивает продолжительности жизни и связана с хирургическими и анестезиоло гическими рисками.

Целесообразно ли удаление метастазов рака молочной железы в печень?

Нет. Удаление метастазов рака молочной железы в печень нецеле сообразно, так как не приводит к излечению и не увеличивает продол жительности жизни.

Как можно поддержать печень при метастазах, при проведении химиотерапии?

Для улучшения работы печени, уменьшения токсического влияния хи миопрепаратов используют препараты гепа-мерц, гептор, эссенциале, карсил и др. Обязательно следует согласовать всю терапию с лечащим врачом.

Плеврит Что такое плеврит?

Плеврит — это воспаление плевры, ткани, которая окружает лёгкие и выстилает грудную полость изнутри. Различают два листка плевры — париетальный, покрывающий грудную полость изнутри, и висце ральный, покрывающий лёгкие. Между ними находится небольшая полость. Характерным для плеврита является накопление жидкости в плевральной полости.

Причины плеврита — воспалительные заболевания лёгких;

— опухолевые (мезотелиома, метастатические поражения);

130 Лечение метастатического рака молочной железы Почему возникает плеврит при онкологических заболеваниях?

Опухоль (первичная или метастаз) поражает плевру, вследствие чего происходит задержка жидкости в плевральной полости.

Какие опухоли наиболее часто вызывают плеврит?

— рак молочной железы — опухоли желудочно-кишечного тракта Как проявляется опухолевый плеврит?

Жидкость сдавливает лёгкое, вследствие чего возникает дыха тельная недостаточность. Учащается дыхание, возникает чувство не хватки воздуха. Могут появляться боли в сердце. Всё это, как правило, сопровождает слабость.

Лечение опухолевого плеврита Обычно лечение заключается в эвакуации жидкости при плев ральной пункции (торакоцентез). Нередко в плевральную полость вводят химиопрепараты, для того чтобы вызвать склеивание листков плевры и предотвратить дальнейшее образование жидкости. Такая процедура называется плевродез.

В плевральную полость может быть введён тальк. Это вещество обладает свойством склеивать ткани. При попадании талька в плев ральную полость он оседает на плевре и приводит к её склеиванию.

Как выполняется торакоцентез (пункция плевральной полости)?

Пациента усаживают на кушетку. Выполняют обезболивание в месте укола (со стороны спины). Тонкой длинной иглой производят прокол грудной клетки. Шприцом или системой для эвакуации жид кости устраняют жидкость.

Как выполняется плевродез?

Плевродез может выполняться при пункции. Сразу после эваку ации жидкости в плевральную полость вводят химиопрепараты.

Лечение метастатического рака молочной железы Более эффективным является введение талька в плевральную по лость под общим обезболиванием. С помощью специального обору дования (видеоторакоскопическое оборудование) через небольшой прокол в плевральную полость вводят видеокамеру и инструменты.

Во время операции эвакуируется жидкость, и в плевральную полость вводят тальк (распыляют).

Может ли жидкость скапливаться вновь?

Выполнение плевродеза значительно уменьшает образование жид кости. При обыкновенной эвакуации жидкости при опухолевом плев рите она, как правило, накапливается вновь.

Нужно ли ещё какое-либо лечение?

Вопрос о лечении основного заболевания должен быть обязательно решён. В зависимости от заболевания необходимо назначать специфи ческое лечение.

Асцит — это скопление жидкости в брюшной полости. Известно, что органы, находящиеся в брюшной полости, «окутаны» брюшиной — тонкой тканью, которая, с одной стороны, выделяет жидкость и, с другой стороны, всасывает её.

— сердечно-сосудистые заболевания (вследствие застоя в системе кровообращения);

— заболевания желудочно-кишечного тракта, заболевания почек, за болевания печени и др.;

— опухолевые заболевания (вследствие поражения опухолью).

132 Лечение метастатического рака молочной железы Какие опухолевые заболевания чаще всего приводят к асциту?

При незначительном скоплении жидкости проявлений, как правило, нет. Её можно обнаружить с помощью ультразвукового исследования.

Впоследствии основным проявлением асцита является увеличение живота в размерах. При значительном накоплении жидкости появля ется одышка, нарушение перистальтики (движения кишки и связанный с этим запор). Асцит, как правило, сопровождает слабость.

При асците, возникшем на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, проводится терапия этих заболеваний. Дополнительно используются мочегонные средства.

При опухолевом асците проводится специфическое лечение. При наличии показаний (дыхательная недостаточность) выполняется эва куация жидкости из брюшной полости — лапароцентез.

Как проводится лапароцентез?

Врач выполняет обезболивание с помощью раствора местного анестетика в нижних отделах живота. Выполняется небольшой разрез кожи. В брюшную полость вводится металлическая трубочка, через ко торую эвакуируется жидкость. После эвакуации жидкости на рану на кладывается шов.

Может ли жидкость скапливаться повторно?

Да. Если причина возникновения асцита остаётся, то, как правило, жидкость через некоторое время накапливается вновь.

Лечение метастатического рака молочной железы Лечение метастазов в головной мозг Почему возникают метастазы в головном мозге?

Свойством злокачественной опухоли является её способность ме тастазировать — распространяться с током крови или лимфы в другие органы. Распространяясь таким образом по крови, опухолевые клетки могут давать рост новым опухолям, которые называются метастазами.

Наиболее часто рак молочной железы метастазирует в кости, лёгкие, печень, головной мозг.

Часто ли рак молочной железы метастазирует в головной мозг?

Чаще всего в головной мозг метастазирует рак лёгкого, второе место согласно статистике занимает рак молочной железы. При аутопсии па циентов, умерших от рака молочной железы, метастазы в головной мозг определяются в 30% случаев. С другой стороны, метастазы в головной мозг одновременно с выявлением опухоли в молочной железе наблю дается только в 1% случаев. В моей практике пациенты с метастазами в головной мозг встречаются в группе, которая длительно (3—5 лет) получает лечение по поводу метастатического рака. Редко встречаются пациенты после радикального лечения с изолированным поражением головного мозга.

Есть ли какая-нибудь зависимость между первоначальной стадией и риском воз никновения метастазов в головной мозг?

Есть ли какая-нибудь зависимость между результатами иммуногистохимиче ского исследования и риском метастазов в головной мозг?

Да. При Her2/neu-позитивном раке молочной железы метастазы в головной мозг встречаются чаще. Интервал между первичным диа гнозом и метастазами в головной мозг значительно меньше, чем в случае Her2/neu-негативного рака. По разным данным риск возник новения метастазов рака в головной мозг при 4-й стадии Her2/neu 134 Лечение метастатического рака молочной железы позитивного рака молочной железы колеблется в пределах 28—43%. С другой стороны, при метастазах в головной мозг Her2/neu-позитивного рака продолжительность жизни составляет в среднем 22,4 месяца на фоне лечения герцептином, в то время как при Her2/neu-негативном раке — 9,4 месяцев.

Каковы симптомы метастазов в головной мозг?

Симптомы метастазов в головной мозг связаны с поражением той или иной зоны головного мозга. При повреждении лобных долей может возникать изменение поведения (лобная психика): пациентка легко вступает в конфликты, ругается матом (что до сих пор было несвой ственно ей) и т. п. При поражении двигательных зон могут выпадать те или иные двигательные функции — нарушение движений в руке или ноге. При поражении зрительных зон может нарушаться зрение. Могут отмечаться также тошнота и рвота, головные боли.

Надо ли проводить лечение метастазов в головной мозг?

Ещё десять лет назад лечение пациентки с метастазами в головной мозг считалось даже среди онкологов бесперспективным. Сегодня су ществует целый арсенал средств. Результаты лечения метастазов в го ловной мозг не являются удовлетворительными, тем не менее, это не должно нас останавливать.

В каких случаях проводится хирургическое вмешательство?

Хирургическое вмешательство при изолированных метастазах в го ловной мозг проводится в случае одиночного метастаза или в случае нескольких метастазов, вызывающих выраженное нарушение какой либо функции. То есть в случае, когда метастазы в головной мозг явля ются единственным проявлением болезни, оперативное вмешательство показано. Занимаются оперативными вмешательствами нейрохирурги.

Лечение метастатического рака молочной железы В каких случаях проводится лучевая терапия?

Лучевая терапия является наиболее частым методом лечения ме тастазов в головной мозг. В 60% случаев с помощью лучевой терапии удаётся достичь объективного ответа (полный или частичный регресс).

Гамма-нож — это особый вид лучевой терапии. Принцип заключа ется в направлении лучей из нескольких точек для создания в опухоли максимальной лучевой нагрузки. Гамма-нож эффективно используется в лечении опухолей головного мозга и при метастазах опухолей.

Используется ли химиотерапия при лечении метастазов в головной мозг?

Да. В настоящее время используются такие препараты, как кселода (капецитабин) в сочетании с герцептином, комбинации герцептина с другими химиопрепаратами при Her2/neu-позитивном раке. Также ис пользуется ломустин.

136 Питание Питание Влияет ли питание на развитие рака молочной железы?

Пища, которую мы принимаем, безусловно, влияет на развитие тех или иных опухолей. Влияние может быть различным, и, к сожалению, не всегда ясна степень влияния.

Негативное влияние пищи связано, прежде всего, с содержанием в ней канцерогенов. Например, в масле, которое многократно использо вали для жарки, содержатся канцерогены. Равно как и в копчёной пище (колбасы, копчёная рыба и др.). Содержание их может быть различным, и всё вышесказанное не означает, что от этих продуктов надо катего рически отказаться. Нет линейной зависимости между употреблением канцерогенов и возникновением рака. На процесс возникновения рака влияют множество других факторов (стресс, предрасположенность, другие заболевания и др.).

В целом, рекомендуется избегать постоянного приёма пищи, потен циально опасной для организма с точки зрения развития опухолевых заболеваний.

Существуют ли продукты, которые снижают негативное влияние канцерогенов?

Конечно, да. Известно, что продукты, содержащие антиоксиданты (вещества, препятствующие окислению) снижают риск развития зло качественных опухолей. Например, помидоры, апельсины (особенно свежевыжатый сок), фрукты и овощи, содержащие много растительной клетчатки (капуста, бананы, яблоки) уменьшают риск развития рака.

В некоторых научных работах было доказано, что фруктово-овощная диета снижает риск развития рецидива рака молочной железы у женщин, перенёсших радикальное лечение.

Переедание и избыточный вес однозначно повышают риск раз вития ряда опухолей. Ожирение относится к одному из факторов, по Питание вышающих риск развития рака молочной железы и риск развития ре цидива рака молочной железы.

С избыточным весом надо бороться! Его постепенно, но обязательно надо снижать. Ожирение связано и с рядом других заболеваний, пред ставляющих угрозу для человека (сердечно-сосудистые, прежде всего).

Я рекомендую за несколько дней до операции воздержаться от приёма:

— жирной, копчёной и острой пищи.

Оптимально перед операцией употреблять кисломолочные про дукты, фрукты и овощи. Чем меньше в желудочно-кишечном тракте со держится пищи, тем проще пациенту после операции.

Как питаться после операции?

Равно как и до операции, я рекомендую воздержаться от острой (копчёная колбаса, кетчупы, горчица, копчёная рыба и др.) и жирной пищи (масло, жареные пирожки и т. п.).

Какое питание должно быть при химиотерапии?

Известно, что химиопрепараты вызывают тошноту и рвоту, обо стрение гастрита или язвенной болезни. Поэтому во время лечения предпочтительна щадящая пища (каши, овощное пюре, кисель и др.).

Рекомендуется исключить острые и жирные продукты, которые значи тельно «нагружают» печень. Она, как известно, и без этого страдает от негативного влияния химиопрепаратов.

Следует избегать переедания. Многие пациентки жалуются во время проведения химиотерапии на снижение аппетита, и многие го ворят о том, что практически ничего не ели в течение 3—4 дней. Однако при этом большинство после лечения набирают лишние килограммы веса. Происходит это за счёт переедания после окончания периода тош ноты и рвоты.

138 Питание Как правильно питаться после излечения от рака молочной железы?

— Избыточный вес надо постепенно снижать.

— Как минимум вес должен быть стабильным. Взвешиваться надо ре гулярно и обязательно 1 раз в месяц. Результаты надо фиксировать в своём дневнике.

— Предпочтение надо отдавать фруктам (яблоки, апельсины, груши и др.) и овощам (свёкла, морковь, помидоры, капуста, огурцы свежие и солёные и др.).

Распространённые заблуждения по поводу питания — Нельзя употреблять сладкое. Это не так. Употребление сластей или углеводов (булка и пр.) в избыточных количествах на протяжении десятилетий, конечно же, приведут к ожирению, которое повышает риск развития злокачественных опухолей. Но это не означает, что эти продукты нельзя употреблять совсем. Углеводы необходимы ор ганизму человека, и организм человека поддерживает постоянный уровень сахара в крови. Опухолевые клетки обладают свойством обкрадывать организм, в каком бы состоянии он ни был.

— Нельзя употреблять витамины группы В. Однозначно можно и нужно. Опухолевые клетки устроены так, что они возьмут от орга низма всё, что им надо. А вот если организм будет ослаблен гипо или авитаминозом, опухоли будет «проще взять» всё, что требуется.

Жизнь после излечения Жизнь после излечения Общие вопросы Работать или не работать?

Однозначного ответа нет. Однозначно можно сказать, что надо чем-то заниматься. Будет ли это деятельность, направленная на себя (занятие спортом, интеллектуальным развитием и пр.), или деятель ность, направленная на других (работа, помощь родственникам, во лонтёрская деятельность и др.). Самое главное — быть занятым. При этом занятость должна быть активной, деятельной. Помните о том, что лежание перед телевизором — это пассивное времяпрепровождение, которое чаще всего приводит к снижению настроения, а нередко и к депрессии.

Рассказывать о себе другим или нет?

Я рекомендую своим пациентам не рассказывать о себе и о своей бо лезни всем вокруг. О вашей болезни должны знать только очень близкие люди. Чужое горе (ваша болезнь) — повод всегда вам сочувствовать, а вот успех (выздоровление или любой другой успех) — всегда причина для зависти. Такова природа человека, и с ней спорить невозможно.

Помните о том, что многие люди относятся крайне негативно к чужим успехам. Это не должно вас озлоблять, это должно останавливать вас при распространении «лишних» сведений о себе и своей болезни. Эта информация может легко стать поводом для распространения непри ятных слухов, может оказать негативное влияние на ваши семейные от ношения. Помните о том, что очень многие люди предпочитают любой деятельности обсуждение слухов, вымыслов, сплетен и пр.

Рекомендуется придерживаться относительно низкокалорийной и высоковитаминизированной диеты. Целесообразно исключить жирные 140 Жизнь после излечения и жареные (как правило, высококалорийные) продукты на весь пе риод лечения, и в последующем придерживаться выбранной тактики, особенно если у вас есть ожирение. В питании обязательно должны присутствовать овощи (обычная и цветная капуста, свёкла, морковь, брюква и др.), фрукты (яблоки, апельсины, бананы, груши и др.). До полнительно врач может рекомендовать принимать витамины (поли витаминные комплексы).

Можно ли ездить на юг (север)?

Среди онкологов существует очень распространённое мнение о том, что после излечения от рака молочной железы нельзя переезжать на юг (север). Конечно, сразу после лечения делать это нежелательно, так как известно, что акклиматизация может приводить к ослаблению иммунитета. Через 6—8 месяцев при отсутствии каких-либо симптомов можно ехать на заслуженный отдых. Если есть сомнения, посоветуй тесь с лечащим врачом.

Находясь на юге, старайтесь избегать ультрафиолета. Загорать можно, но «обильный» загар противопоказан. Обязательно защищайте свою руку на стороне операции от воздействия ультрафиолета. Нахо дясь на севере, оберегайте руки от холода.

Можно ли переехать в другую область, страну?

Да. Важно помнить о том, что больше всего вреда приносит стресс, связанный с переездом, а не сам переезд.

Можно ли ходить в баню, сауну?

Да, можно. Общеукрепляющее действие бани широко известно и не требует доказательств. Следует быть аккуратным при посещении бани в первые месяцы после излечения, так как функциональный резерв ор ганизма может быть снижен.

Жизнь после излечения Можно ли работать за компьютером?

Да. Современные мониторы (жидкокристаллические или стандарта TCO99) не обладают вредным влиянием на организм человека. Сле дуйте современным рекомендациям по работе на компьютере (гимна стика для рук с целью профилактики ладонного синдрома, общая гим настика, гимнастика для глаз).

Принципиально — да. Однако к этой процедуре стоит относиться спокойно. Полезен лёгкий загар. Помните о том, что ультрафиолет вы зывает усиление лимфостаза. Оберегайте руку от воздействия ультра фиолета. Используйте солнцезащитный крем.

Можно ли употреблять спиртные напитки?

Да. Но умеренность должна быть проявлена в данном вопросе. По лезно для организма красное вино (100—200 мл в день), благоприятным (снижает тревожность, приподнимает настроение) действием обладает коньяк (до 50 мл в день). Шампанское, ликёры, водка не противопока заны и не вредны в небольших количествах.

Большие количества спиртных напитков вредны! Помните, что после проведения химиотерапии дезинтокационные возможности печени сокращаются. И, конечно же, в целом алкоголизм является опасным заболеванием.

Можно ли принимать пищевые добавки?

Да. Существует множество биологически активных добавок.

Каждый производитель наделяет их в рекламе чудодейственными си лами, хотя, по большому счёту, общеукрепляющее действие их во многих случаях связано с антиоксидантами, микроэлементами, витаминами и растительной клетчаткой. Цена и эффективность пищевых добавок не связаны между собой. Так, отечественные биологические добавки — кламин, маммоклам, фитолон — недороги и достаточно полезны.

142 Жизнь после излечения Можно ли лечиться травами, народными методами?

Можно, но после консультации опытного фитотерапевта или трав ника. Существуют общеукрепляющие сборы, которые помогают орга низму восстановиться после лечения.

КАТЕГОРИЧЕСКИ НЕЛЬЗЯ ПРИНИМАТЬ БОЛИГОЛОВ, МО РОЗНИК, ТОДИКАМП, КЕРОСИН, МОЧУ И ФЕКАЛИИ (НИ СВОИ, НИ ЧУЖИЕ), ВОДКУ С МАСЛОМ, ЧИСТОТЕЛ ВНУТРЬ, ПЕРЕКИСЬ ВОДОРОДА ВНУТРЬ. Все эти вещества не обладают лечебными свой ствами и могут навредить вам.

Принципиально — да. Но в течение 5 лет после окончания лечения при наличии нормальных данных обследования. Беременность и роды являются фактором, который провоцирует рецидив заболевания. Обя зательно следует обсудить этот вопрос с лечащим врачом.

Обязательно. Обследование в первый год наблюдения позволяет исключить раннее прогрессирование заболевания, в последующем сни жает тревогу врача и пациента о состоянии заболевания.

Как строить семейные отношения?

На этот вопрос однозначного ответа нет. Мужчины нередко бро сают свою жену, после лечения, включавшего удаление молочной же лезы. Нередко сама женщина провоцирует это. Замыкаясь в себе или, что ещё хуже, на своей болезни, она отвергает всякие отношения, в том числе и половые. Часто мужчина готов к новому облику жены, од нако сама женщина не готова (или, что ещё хуже, противостоит этому).

Оптимальное решение — обратиться к психологу или к психотерапевту.

Жизнь после излечения Наблюдение после радикального лечения Зачем проводить наблюдение после радикального лечения?

Этот вопрос мне достаточно часто задают пациенты, которые за канчивают лечение. Причины возникновения его понятны — пси хотравмирующая ситуация, длительное и тяжёлое лечение нередко приводят к тому, что пациентке становится неприятным всё, что хоть как-то напоминает о прошедшем.

К сожалению, возникновение местного рецидива и отдалённых метастазов после проведения радикального лечения возможно. При 1—2 стадии это достаточно редкое явление, но при 3-й стадии оно не является редкостью. Не редкостью является возникновение опухоли во второй молочной железе. Чем раньше начато повторное лечение, тем больше шансов на его высокую эффективность.

Как проводится наблюдение?

График наблюдения формирует лечащий врач после окончания ле чения. В графике указаны примерные даты и виды обследования.

Какие обследования необходимо выполнять?

Обычно рекомендуется выполнение сцинтиграфии костей (ра диоизотопное исследование костей), рентгенографии лёгких, УЗИ брюшной полости и второй молочной железы, маммографии второй молочной железы, а также проведение осмотра. При наличии у паци ентки 3-й стадии опухоли я рекомендую использование компьютерной томографии органов грудной и брюшной полости. Возможно использо вание анализа крови на онкомаркеры (вещества, которые выделяются опухолью). Оптимально выполнение данного анализа до операции, после операции и затем при наблюдении. Использование анализа онко маркеров только после операции, на мой взгляд, нецелесообразно.

144 Жизнь после излечения Беременность, контрацепция, рак молочной железы Какое влияние оказывает лечение рака молочной железы на репродуктивную функцию?

Оперативное лечение (удаление молочной железы или органосох раняющее вмешательство) и лучевая терапия по поводу рака молочной железы не влияют на репродуктивную систему. И, напротив, влияние химиотерапии и гормонотерапии значительно.

Химиопрепараты (доксорубицин, таксол, таксотер, цисплатин) вызывают аменорею — остановку менструального цикла. У женщин перименопаузального возраста аменорея после химиотерапевтического лечения может быть стойкой. У женщин 25—35 лет менструальный цикл, как правило, восстанавливается.

Действие такого препарата как золадекс само по себе связано с пре кращением менструального цикла. Менструальный цикл прекращается при удалении яичников (с целью гормонотерапии). Если при использо вании золадекса обратимый эффект и менструальный цикл может впо следствии восстанавливаться, то удаление яичников — необратимая мера. После этой операции беременность становится невозможной.

Какие препараты чаще всего вызывают бесплодие?

Доксорубицин (адриамицин, цисплатин, циклофосфамид в высоких дозах, таксол и таксотер).

Можно ли в принципе рожать после лечения рака молочной железы?

Принципиально — да. Важно отметить, что беременность является значительным фактором, повышающим риск развития рецидива рака молочной железы.

Наибольший риск возникновения рецидива отмечен у пациенток с поражёнными лимфоузлами.

В связи с этим не рекомендуется беременность в первые 5 лет после заболевания. Этот срок является «гарантом» того, что, скорее всего, ре Жизнь после излечения цидива заболевания не будет (впрочем, это достаточно относительный критерий).

Также надо отметить, что химиопрепараты обладают тератогенным действием, поэтому беременность, возникшая в течение 6 месяцев после окончания химиотерапии, может закончиться спонтанным вы кидышем или, что ещё хуже, врождёнными уродствами у ребёнка.

Можно ли использовать оральные контрацептивы после лечения рака молочной железы?

Оральные контрацептивы содержат эстрогены. Известно, что эстрогены (женские половые гормоны) являются стимуляторами роста опухолевых клеток рака молочной железы. Несмотря на то, что на рынке есть низкодозированные оральные контрацептивы, и даже не смотря на то, что в некоторых исследованиях было показано, что низ кодозированные контрацептивы не повышают риска развития реци дива рака молочной железы, большинство онкологов не рекомендует использовать оральные контрацептивы после лечения по поводу рака молочной железы.

Можно ли использовать ВМС (внутриматочную спираль) после лечения рака мо лочной железы?

Да. Внутриматочная спираль является хорошим выбором метода контрацепции для женщин, перенёсших рак молочной железы. Исполь зовать можно как обычные, так и гормональные внутриматочные спи рали. Последние хоть и содержат гормональные вещества, не влияют на гормональный фон в целом.

146 Жизнь после излечения Как избежать лимфедемы Заключение Заключение Уважаемый читатель!

Вот вы и добрались до последней страницы этой книги.

Надеюсь, книга была полезной для вас и будет оставаться таковой всё время. Вы всегда можете задать вопрос на моём сайте (www.krasnozhon.ru) и всегда получите на него ответ.

Не стесняйтесь и помните о том, что, задавая вопросы и получая на них ответы, вы помогаете и другим пациентам, у которых возникают подобные проблемы.

источник