Фиброаденома молочных желез история болезни

Год назад обнаружила уплотнение в области верхнего квадранта левой молочной железы, безболезненное, не подвижное. В марте этого года обратилась к маммологу. Была направлена в диагностический центр (была сделана пункция, маммография). Был поставлен диагноз мелкоклеточный рак со следообразованием. Больной было проведено 3 курса химиотерапии в неадъювантном режиме: в июне и июле – навельбин, в августе – кавантрон.

30.09.02 госпитализация в плановом порядке.

Дополнительный расспрос:

Жалобы при патологии НС и органов чувств:

— головной боли часто возникают по вечерам, головокружений, шума в голове нет;

— обмороков, нарушения походки;

— слабости в конечностях, дрожания и судорог нет;

— нарушения слуха, зрения, осязания и обоняния нет.

Жалобы при поражении кожи и опорно-двигательного аппарата:

кожных сыпей, болей в мышцах, суставах, костях нет;

боль и скованность в позвоночнике отсутствуют.

болей в области сердца, ощущения перебоев в работе сердца, сердцебиений, отеков, ощущения пульсации, перемежающей хромоты нет.

Жалобы при патологии системы пищеварения и гепатобилиарной системы:

— отрыжка, изжога иногда возникают после приема пищи, тошноты, рвоты нет;

— стул нерегулярный, поносы, запоры иногда возникают;

Жалобы при патологии системы мочеотделения:

— рези, жжения, боли при мочеиспускании нет;

— затруднения при мочеиспускании, крови в моче нет;

— болей в поясничной области нет.

Анамнез жизни:

Родилась в Х (недалеко от электростанции, Кировоградского комбината).

Старшая сестра и мать здоровы. Наследственность: бабушка умерла от рака молочной железы.

Менструации с 13 лет, через 28 дней, по 5-6 дней, безболезненные.

Начало половой жизни с 25 лет.

Гинекологические заболевания: нет.

В 42 года была первая беременность. Беременность и роды протекали без патологии. Осложнений не было. Родилась девочка, здорова.

Операций не было. Гемотрансфузий не было. Аллергических реакций нет.

Общий осмотр:

— Внешний вид пациентки соответствует ее возрасту и полу;

— Общее состояние удовлетворительное;

— Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет; крепитации и шума

• Тоны сердца приглушены, шумов между ними нет.
• Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаков по величине.
• Давление 130/80. ЧСС = 80.
• Язык влажный, бледно-розового цвета. Живот мягкий, безболезненный.
• В туалет ходит нерегулярно.
• Печень не увеличена.
• Тип телосложения нормостенический.
• Шея обычной формы средней длины, щитовидная железа не увеличена (при визуальном осмотре не определяется.
• Грудная клетка: короткая пропорциональная, соотношение грудной клетки к животу примерно 1:1 (одинаковых размеров).
• Конечности симметричные и пропорциональные
• Телосложение правильное, нормостеническая конституция.

• цвет физиологичный
• влажная
• эластичность обычная
• температура на ощупь нормальная
• сыпи, чешуек, струпьев, эрозий, трещин, язвочек, сосудистых «звездочек», петехий не обнаружено
• очаговых гипер- и депигментаций нет
• форма ногтей неизмененная, цвет бледно-розовый
• отеков нет;

Опорно-двигательный аппарат: жалоб нет.

Мускулатура развита хорошо, мышцы пропорциональны, симметричны; тонус нормальный; сила мышц сохранена; болезненности при ощупывании и уплотнений нет.

части скелета пропорциональны, деформаций костей нет.

Исследование по системам:

Грудная клетка активно участвует в акте дыхания, симметрична. Тип дыхания грудной, число дыхательных движений в минуту 18-19, ритм правильный, глубокое дыхание.

Болезненность при пальпации и деформаций грудной клетки нет. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуторный звук легочный, в симметричных участках одинаковый.

Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет; крепитации и шума трения плевры нет.

Система органов кровообращения

Деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок определяется на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью около 1,5 см.

При аускультации выслушивается два тона. Тоны сердца не изменены, шумов между ними нет.

Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаков по величине, ритм правильный, частота 80 в мин.

Система органов пищеварения

Язык бледно-розового цвета, влажный.

Конфигурация живота правильная, овальной формы, симметричный, средних размеров. Равномерно участвует в акте дыхания.

Край печени мягкий, эластичный, безболезненный, не выходит из-под реберной дуги.

Селезенка лежа на спине и правом боку не пальпируется, размеры (0)6/4,5.

Симптом Пастернацкого «-», симптом Мерфи «-». Желчный пузырь не пальпируется.

Локальный статус:

В левой молочной железе на границе верхних квадрантов обнаруживается очаг уплотненной ткани 4 * 3 см с неровными границами, контуры нечеткие сосок втянут. Уплотнение безболезненное не подвижное, не спаянное с кожей. Кожа над опухолью нормальная. Симптомы «площадки», «лимонной корки» отсутствуют. Выделений из соска нет. Правая молочная железа без патологии.

Предварительный диагноз:. В диагностическом центре больной был поставлен диагноз – рак левой молочной железы. После сбора анамнеза жизни больной, истории заболевания и осмотра молочных желез диагноз: Bl mamae sin T₂ N_х M_0.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Биохимический анализ крови:

Билирубин общий: 7,0 мкмоль/л

Билирубин непрямой: 7,0 мкмоль/л

Заключение: отклонений от нормы нет.

Лейкоциты: 3,5*10 9 /л (в норме от 4,0)

Гемоглобин: 118 г/л (чуть ниже минимальной нормы – 120 г/л)

Заключение: в анализе крови типичные изменения при опухолевых заболеваниях.

Заключение: отклонений от нормы нет.

ЭКГ: ритм синусовый, 78 ударов в минуту.

Смотровой кабинет 214: эндоцервицит.

Дифференциальный диагноз:

Так как больной уже был ранее поставлен диагноз в диагностическом центре, после осмотра и опроса больной диагноз подтверждается.

В отличие от рака, наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль молочной железы, фиброаденома, имеет четкие границы, гладкую или дольчатую поверхность, эластическую консистенцию, не ограничена в подвижности. В предменструальный период она нередко увеличивается в размере, болезненна при пальпации.

При солитарных ретенционных или открытых (сообщающихся) кистах молочной железы определяемое образование имеет гладкую поверхность, мягкую или эластичную консистенцию. Иногда можно выявить флюктуацию. Инфицированные кисты болезненны при пальпации.

При болезни Реклю-Шимельбуша (поликистозное заболевание молочной железы) характерно наличие большого количества мелких округлых опухолей величиной с горошину и больше, плотноэластической консистенции. При надавливании на них ладонью они могут уменьшаться в размерах, уплощаться и даже полностью исчезать. Кисты имеют округлую форму, четкие границы, содержат серозную жидкость.

При диффузной мастопатии обнаруживают диффузное уплотнение и болезненность молочных желез, иногда имеются светлые выделения из соска.

Внутрипротоковые папилломы проявляются кровянистыми выделениями из соска.

Женщина относится к группе риска, так как у нее первая беременность была только в 42 года. Так же женщина жила в неблагоприятных экологических условиях (возле крупной электростанции, Кировоградского комбината). Так же здесь есть наследственный фактор – бабушка умерла от рака молочной железы.

Большинство опухолей возникает из одной клетки, а вся последующая масса клеток является клональной по происхождению. Происходит дедифференциация клеток, которая способствует их размножению, вследствие чего со временем они становятся все более примитивными, незрелыми (анаплазия). Иммунная система (по каким-либо причинам) не воспринимает их как инородные, поэтому они размножаются вне контроля организма. Чем выше дедифференциация, тем больше способность опухолевых клеток инфильтрировать окружающие ткани и метастазировать в другие органы.

Рак молочной железы возникает на фоне гормональных нарушений (повышенная выработка эстрагенов). Молочная железа постоянно подвергается гормональным регуляциям (менструальный цикл, предклимактерический период). При нарушении регуляции происходит мутация клеток, что ведет к раку. Многие опухоли молочных желез эстрагенчувствительные.

В процессе развития злокачественных новообразований в организме появляются функциональные нарушения со стороны различных органов и систем. Опухолевые клетки являются «энергетической ловушкой», так как они интенсивно делятся.

Больной 48 лет. Хронических заболеваний нет. Опухоль размером 3*4 см на границе верхних квадрантов левой молочной железы, безболезненная, не подвижная. Согласие на операцию больная дала.

Лечение оперативное: мастэктомия по Madden под ЭТН: лепесткообразным разрезом окаймлена левая молочная железа. Кожа широко отсепарована в стороны. Молочная железа удалена единым блоком с клетчаткой и лимфатическими узлами: подмышечные, подключичные. Швы на ткань и кожу. Повязка.

Предоперационная подготовка: эластическое бинтование нижних конечностей.

Премедикация на ночь: фенобарбитал 0,1 гр., димедрол 1 т. (0,05 гр.) перед сном.

Премедикация в день операции: промедол 2% р-р 1 мл, атропин 0,1% — 1 мл; дитурол 1% 1,0 – за 30 мин. до операции.

Назначения: холод на повязку, анальгин 50% 2 мл в/м при болях. Контроль АД и дренажей через 3 – 4 часа.

Состояние больной удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет.

Состояние больной удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет.

Давление 130/80. ЧСС = 78. Предоперационная подготовка.

Состояние больной удовлетворительное. Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет.

Давление 130/80. ЧСС = 82. Повязка сухая. Шов спокойный.

Поступила в больницу 30.09.02 с диагнозом: Bl mamae sin T₂ N_х M + 3 ХТ.

Лечение оперативное: мастэктомия по Madden под ЭТН.

Предоперационная подготовка: эластическое бинтование нижних конечностей.

Гистологическое исследование: инфильтративная опухоль 3*4 см. в клетчатке плотные лимфатические узлы. Диаметр от 1 до 2 см.

Послеоперационное течение протекает гладко.

Заживление первичным натяжением.

Консультация радиолога. Послеоперационные облучения назначают на 12-14 день после мастэктомии. Лучевую терапию проводят по методике обычного фракционирования дозы. Разовая доза в очаге составляет 2 Гр. На облучение послеоперационного рубца используют до 45 Гр.

Послеоперационный рубец облучают с прямых или тангенциальных полей, распределенных на расстоянии 1-2 см от границ соседних полей облучения, во избежании “горячих’’ зон.

• При опухоли размером 3-4 см в диаметре уровень 10 летней выживаемости — 55%.
• 5-летняя выживаемость — 65%.

— местные рецидивы возникают в области первичной опухоли у 15% больных после радикальной мастэктомии

Лечение: подтвержденные гистологически рецидивы лечат химио- и гормональными препаратами.

Гормональная терапия основана на составе гормональных рецепторов в опухоли. Химиотерапия применяется у больных с Эрц-негативными опухолями и при неэффективности гормональной терапии. В таких случаях используют комбинацию циклофосфамида, метотрексата, 5-ФУ и доксорубицина.

источник

Работает преподавателем математики в школе № 85.

Ближайшие родственники проживают по тому же адресу.

Поступила 30.09.02 с диагнозом: Bl mamae sin T2 Nх M0 + 3 ХТ.

Жалобы на момент курации: уплотнение на границе верхних квадрантов левой молочной железы.

Год назад обнаружила уплотнение в области верхнего квадранта левой молочной железы, безболезненное, не подвижное. В марте этого года обратилась к маммологу. Была направлена в диагностический центр (была сделана пункция, маммография). Был поставлен диагноз мелкоклеточный рак со следообразованием. Больной было проведено 3 курса химиотерапии в неадъювантном режиме: в июне и июле – навельбин, в августе – кавантрон.

30.09.02 госпитализация в плановом порядке.

Жалобы при патологии НС и органов чувств:

— головной боли часто возникают по вечерам, головокружений, шума в голове нет;

— обмороков, нарушения походки;

— слабости в конечностях, дрожания и судорог нет;

— нарушения слуха, зрения, осязания и обоняния нет.

Жалобы при поражении кожи и опорно-двигательного аппарата:

кожных сыпей, болей в мышцах, суставах, костях нет;

боль и скованность в позвоночнике отсутствуют.

болей в области сердца, ощущения перебоев в работе сердца, сердцебиений, отеков, ощущения пульсации, перемежающей хромоты нет.

Жалобы при патологии системы пищеварения и гепатобилиарной системы:

— отрыжка, изжога иногда возникают после приема пищи, тошноты, рвоты нет;

— стул нерегулярный, поносы, запоры иногда возникают;

Жалобы при патологии системы мочеотделения:

— рези, жжения, боли при мочеиспускании нет;

— затруднения при мочеиспускании, крови в моче нет;

— болей в поясничной области нет.

Родилась в Х (недалеко от электростанции, Кировоградского комбината).

Старшая сестра и мать здоровы. Наследственность: бабушка умерла от рака молочной железы.

Менструации с 13 лет, через 28 дней, по 5-6 дней, безболезненные.

Начало половой жизни с 25 лет.

Гинекологические заболевания: нет.

В 42 года была первая беременность. Беременность и роды протекали без патологии. Осложнений не было. Родилась девочка, здорова.

Операций не было. Гемотрансфузий не было. Аллергических реакций нет.

— Внешний вид пациентки соответствует ее возрасту и полу;

— Общее состояние удовлетворительное;

— Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет; крепитации и шума

Тоны сердца приглушены, шумов между ними нет.

Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаков по величине.

Язык влажный, бледно-розового цвета. Живот мягкий, безболезненный.

В туалет ходит нерегулярно.

Тип телосложения нормостенический.

Шея обычной формы средней длины, щитовидная железа не увеличена (при визуальном осмотре не определяется.

Грудная клетка: короткая пропорциональная, соотношение грудной клетки к животу примерно 1:1 (одинаковых размеров).

Конечности симметричные и пропорциональные

Телосложение правильное, нормостеническая конституция.

температура на ощупь нормальная

сыпи, чешуек, струпьев, эрозий, трещин, язвочек, сосудистых «звездочек», петехий не обнаружено

очаговых гипер- и депигментаций нет

форма ногтей неизмененная, цвет бледно-розовый

Опорно-двигательный аппарат: жалоб нет.

Мускулатура развита хорошо, мышцы пропорциональны, симметричны; тонус нормальный; сила мышц сохранена; болезненности при ощупывании и уплотнений нет.

части скелета пропорциональны, деформаций костей нет.

Грудная клетка активно участвует в акте дыхания, симметрична. Тип дыхания грудной, число дыхательных движений в минуту 18-19, ритм правильный, глубокое дыхание.

Болезненность при пальпации и деформаций грудной клетки нет. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуторный звук легочный, в симметричных участках одинаковый.

Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет; крепитации и шума трения плевры нет.

Система органов кровообращения

Деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок определяется на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью около 1,5 см.

При аускультации выслушивается два тона. Тоны сердца не изменены, шумов между ними нет.

Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаков по величине, ритм правильный, частота 80 в мин.

Система органов пищеварения

Язык бледно-розового цвета, влажный.

Конфигурация живота правильная, овальной формы, симметричный, средних размеров. Равномерно участвует в акте дыхания.

Край печени мягкий, эластичный, безболезненный, не выходит из-под реберной дуги.

Селезенка лежа на спине и правом боку не пальпируется, размеры (0)6/4,5.

Симптом Пастернацкого «-», симптом Мерфи «-». Желчный пузырь не пальпируется.

В левой молочной железе на границе верхних квадрантов обнаруживается очаг уплотненной ткани 4 * 3 см с неровными границами, контуры нечеткие сосок втянут. Уплотнение безболезненное не подвижное, не спаянное с кожей. Кожа над опухолью нормальная. Симптомы «площадки», «лимонной корки» отсутствуют. Выделений из соска нет. Правая молочная железа без патологии.

Предварительный диагноз:. В диагностическом центре больной был поставлен диагноз – рак левой молочной железы. После сбора анамнеза жизни больной, истории заболевания и осмотра молочных желез диагноз: Bl mamae sin T2 Nх M0.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Биохимический анализ крови:

Билирубин общий: 7,0 мкмоль/л

Билирубин непрямой: 7,0 мкмоль/л

Заключение: отклонений от нормы нет.

Лейкоциты: 3,5*109/л (в норме от 4,0)

Гемоглобин: 118 г/л (чуть ниже минимальной нормы – 120 г/л)

Заключение: в анализе крови типичные изменения при опухолевых заболеваниях.

Заключение: отклонений от нормы нет.

ЭКГ: ритм синусовый, 78 ударов в минуту.

Смотровой кабинет 214: эндоцервицит.

Так как больной уже был ранее поставлен диагноз в диагностическом центре, после осмотра и опроса больной диагноз подтверждается.

В отличие от рака, наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль молочной железы, фиброаденома, имеет четкие границы, гладкую или дольчатую поверхность, эластическую консистенцию, не ограничена в подвижности. В предменструальный период она нередко увеличивается в размере, болезненна при пальпации.

При солитарных ретенционных или открытых (сообщающихся) кистах молочной железы определяемое образование имеет гладкую поверхность, мягкую или эластичную консистенцию. Иногда можно выявить флюктуацию. Инфицированные кисты болезненны при пальпации.

При болезни Реклю-Шимельбуша (поликистозное заболевание молочной железы) характерно наличие большого количества мелких округлых опухолей величиной с горошину и больше, плотноэластической консистенции. При надавливании на них ладонью они могут уменьшаться в размерах, уплощаться и даже полностью исчезать. Кисты имеют округлую форму, четкие границы, содержат серозную жидкость.

При диффузной мастопатии обнаруживают диффузное уплотнение и болезненность молочных желез, иногда имеются светлые выделения из соска.

Внутрипротоковые папилломы проявляются кровянистыми выделениями из соска.

Женщина относится к группе риска, так как у нее первая беременность была только в 42 года. Так же женщина жила в неблагоприятных экологических условиях (возле крупной электростанции, Кировоградского комбината). Так же здесь есть наследственный фактор – бабушка умерла от рака молочной железы.

Большинство опухолей возникает из одной клетки, а вся последующая масса клеток является клональной по происхождению. Происходит дедифференциация клеток, которая способствует их размножению, вследствие чего со временем они становятся все более примитивными, незрелыми (анаплазия). Иммунная система (по каким-либо причинам) не воспринимает их как инородные, поэтому они размножаются вне контроля организма. Чем выше дедифференциация, тем больше способность опухолевых клеток инфильтрировать окружающие ткани и метастазировать в другие органы.

Рак молочной железы возникает на фоне гормональных нарушений (повышенная выработка эстрагенов). Молочная железа постоянно подвергается гормональным регуляциям (менструальный цикл, предклимактерический период). При нарушении регуляции происходит мутация клеток, что ведет к раку. Многие опухоли молочных желез эстрагенчувствительные.

Реферат опубликован: 15/06/2005 (13541 прочтено)

источник

Кафедра лучевой диагностики, лучевой терапии, онкологии

Фамилия, имя, отчество больного:

Основное заболевание: Аденокарцинома правой молочной железы IIА-ст T2NxM0. Узловая форма.

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония IIст ССР СН-0- I ст.

Место работы: не работает, на пенсии

Дата и время поступления: 30.01.2012. 10:50

Порядок поступления: плановый

Группа крови и Rh- фактор: В(lll), положительная

Лекарственная непереносимость: не переносит димедрол

Направлена: участковым терапевтом

Диагноз направившего учреждения: Рак правой молочной железы.

Диагноз при поступлении: Рак правой молочной железы T2NxM0

Операции: Радикальная мастэктомия по Маддену справа(2.2.12)

Ревизия раны. Гемостаз (2.2.12)

Основное заболевание: Аденокарцинома правой молочной железы IIА-ст T2NxM0. Узловая форма.

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония IIст ССР СН-0- I ст.

Местные: на наличие плотного слегка болезненного образования в верхне-внутреннем квадранте правой молочной железы.

Общие: слабость, утомляемость.

Считает себя больной с июня 2011 года, когда имел место удар в грудь, после чего пациентка стала прощупывать у себя в груди плотное болезненное образование. Обратила внимание на то, что в последнее время стала быстро уставать, чувствовала постоянную слабость. В декабре 2011года обратилась к врачу по месту жительства, была направлена в ООКОД, проведено обследование:

УЗИ молочных желёз от 11.01.12

Заключение: в области пальпируемого образования в правой молочной железе гипоэхогенное образование 43 на 29 мм с неровными чёткими контурами, неоднородной структурой. Подмышечные лимфоузлы без особенностей.

Заключение: на фоне жировой дистрофии справа определяется опухолевидное образование 40 на 35 мм. в диаметре. Контуры неровные, чёткие.

Заключение: печень не увеличена, очагов патологии нет. Эхогенность повышена. Диффузные изменения печени.

Заключение: гинекологической патологии не выявлено

Цитологическое исследование соскоба шейки матки без особенностей.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки от 11.01.12

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в легких без активных патологических изменений. Корни, тень средостения явно не расширены.

Цитологическое исследование от 11.01.12

Способ получения материала: пункция

Локализация процесса: правая молочная железа

Был поставлен диагноз рака правой молочной железы, для подтверждения диагноза и проведения оперативного лечения госпитализирована в ООКОД.

Развитие заболевания может связать с сильным стрессом, 1,5 года назад умер муж, испытывала сильные эмоциональные переживания.

Родилась в г.***, росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве болела детскими инфекциями.

Жилищно- социальные условия хорошие.

Менструация с 14 лет, климакс с 50 лет, протекал без особенностей. Беременность 1 . Роды 1.

Из хронических заболеваний отмечает артериальную гипертонию (максимально АД syst до 180 мм.рт.ст.) принимает эгилок периодически, с положительным эффектом

Инвалидности нет. До пенсии работала лаборантом в поликлинике. Место работы по медицинским показаниям не меняла.

Туберкулёз, психические, венерические заболевания у себя и у родственников отрицает.

Кровь не переливали. Отмечает непереносимость димедрола. Вредных привычек нет.

Состояние на момент курации удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, ориентируется во времени и пространстве. Телосложение по нормостеническому типу.

Кожные покровы нормальной окраски, влажности. Тургор соответствует возрасту. Волосяной покров по женскому типу. Волосы, ногти соответствуют возрасту. Подкожная жировая клетчатка распределена равномерно. Периферические лимфатические лимфоузлы не увеличены.

Мускулатура развита хорошо, мышцы пропорциональны, симметричны; тонус нормальный; сила мышц сохранена; болезненности при ощупывании и уплотнений нет.

части скелета пропорциональны, деформаций костей нет.

Грудная клетка активно участвует в акте дыхания, симметрична. Тип дыхания грудной, число дыхательных движений в минуту 18-19, ритм правильный, глубокое дыхание.

Болезненность при пальпации и деформаций грудной клетки нет. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуторный звук легочный, в симметричных участках одинаковый.

Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет; крепитации и шума трения плевры нет.

Система органов кровообращения

Деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок определяется на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью около 1,5 см.

При аускультации выслушивается два тона. Тоны сердца не изменены, шумов между ними нет.

Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаков по величине, ритм правильный, частота 80 в мин.

Система органов пищеварения

Аппетит хороший, стул регулярный оформленный, 1 раз в сутки,

Язык бледно-розового цвета, влажный.

Конфигурация живота правильная, овальной формы, симметричный, средних размеров. Равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации безболезненный.

Край печени мягкий, эластичный, безболезненный, не выходит из-под реберной дуги.

Селезенка лежа на спине и правом боку не пальпируется, размеры (0)6/4,5.

симптом Мерфи «-». Желчный пузырь не пальпируется.

Поясничная область не изменена, почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого «-», с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное.

Щитовидная железа не увеличена, экзофтальма нет, тремора не наблюдается.

Неврологической симптоматики не выявлено. Язык по средней линии, глазодвигательные движения сохранены, лицо симметрично. Коленный, Ахилов рефлексы не нарушены. Симптомы ригидности затылочных мышц отрицательные. Координация и статика не нарушены.

Внимание хорошее, сон в норме. Критично относится к своему заболеванию.

При осмотре правая и левая молочные железы одинаковых размеров, симметричны.

В правой молочной железе на границе верхних квадрантов при пальпации определяется опухоль 4см. плотная, слегка безболезненная. Положительный симптом площадки. Симптомы втяжения, «лимонной корки», покраснения отсутствуют. Выделений из соска нет.

Левая молочная железа без патологии.

Регионарные лимфоузлы справа и слева при пальпации не увеличены, подвижны, безболезненны.

Рак правой молочной железы T2NxM0

3. Биохимическое исследование крови

5. Исследование крови на групповую принадлежность, резус фактор

7. Консультация анестезиолога

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Общий анализ крови 30.01.12

Эритроциты – 4,43*1012/л (4,15-4,9*1012 /л)

Лейкоциты – 12,6 * 109 /л (3,8-9,8* 109 /л)

Тромбоциты – 200* 109 /л (200-400* 109 /л)

Биохимический анализ крови 30.1.12

Билирубин общий – 9,8 мкмоль/л (5-20,5 мкмоль/л)

Креатинин 70 мкмоль/л (62-124 мкмоль/л)

Мочевина – 4,4 ммоль/л (1,7-8,3 ммоль/л)

Лейкоциты – 0-1-3 в поле зрения

Эпителий плоский – во всех полях зрения

Заключение: показатели в норме

Консультация терапевта 2.02.12.

Артериальная гипертония II ст ССР СН-0- I ст.

Ритм синусовый, ЧСС 70 в мин., ЭОС не отклонена.

Групповая принадлежность крови. 2.2.12

Окончательный диагноз и его обоснование

Основное заболевание: Аденокарцинома правой молочной железы IIА-ст T2NxM0. Узловая форма.

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония IIст ССР СН-0- I ст.

Аденокарцинома правой молочной железы. Узловая форма: на основании жалоб больной на наличие плотного слегка болезненного образования в верхневнутреннем квадранте правой молочной железы, слабость, утомляемость; данных анамнеза жизни – 1,5 года назад умер муж, испытывала сильные эмоциональные переживания; данных локального статуса — При осмотре правая и левая молочные железы одинаковых размеров, симметричны. В правой молочной железе на границе верхних квадрантов при пальпации определяется опухоль 4 см в диаметре, с четкими неровными контурами, плотная, безболезненная. Положительный симптом площадки. Симптомы втяжения, «лимонной корки», покраснения отсутствуют. Выделений из соска нет. Левая молочная железа без патологии. Регионарные лимфоузлы справа и слева при пальпации не увеличены, подвижны, безболезненны; результатов инструментального исследования —

УЗИ молочных желёз от 11.01.12. — в области пальпируемого образования в правой молочной железе гипоэхогенное образование 43 х 29 мм с неровными чёткими контурами, неоднородной структурой. Подмышечные лимфоузлы без особенности.

Маммография от 11.01.12. — на фоне жировой дистрофии справа определяется опухолевидное образование 40 х 35 мм в диаметре. Контуры неровные, чёткие.

Цитологическое исследование от 11.01.12 — Способ получения материала: пункция, локализация процесса: правая молочная железа, заключение: аденокарцинома.

IIА стадия, т.к. размер опухоли примерно равен4 см, нет регионарных и отдаоённых метастазов.

T2: на основании данных локального статуса — В правой молочной железе в верхневнутреннем квадранте при пальпации определяется опухоль 4см в диаметре, с четкими неровными контурами, плотная, безболезненная. Положительный симптом площадки. Симптомы втяжения, «лимонной корки», покраснения отсутствуют. Выделений из соска нет. Левая молочная железа без патологии; результатов инструментального исследования — УЗИ молочных желёз от 11.01.12. — в области пальпируемого образования в правой молочной железе гипоэхогенное образование 43 х 29 мм с неровными чёткими контурами, неоднородной структурой. Подмышечные лимфоузлы без особенностей. Маммография от 11.01.12. — на фоне жировой дистрофии справа определяется опухолевидное образование 40 х 35 мм в диаметре. Контуры неровные, чёткие.

Nx: т.к. результаты гистологического исследования регионарных лимфатических узлов пока не получены (недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов)

M0: на основании того, что при обследовании больной наличие отдаленных метастазов выявлено не было.

Артериальная гипертония IIст ССР СН-0- I ст.: на основании данных анамнеза жизни — из хронических заболеваний отмечает артериальную гипертонию (максимально АД до 180/90 мм.рт.ст.) принимает эгилок периодически, с положительным эффектом; объективного осмотра — границы относительной и абсолютной сердечной тупости смещены влево, аускультативно тоны сердца приглушенные, ритмичные, патологические тоны и шумы не выслушиваются, АД = 140\80 мм рт. ст. на правой руке, 130/80 на левой руке; заключения терапевта от 02.02.12 — артериальная гипертония IIст ССР СН-0- I ст.

У больной рак правой молочной железы. T2NхM0. Узловая форма.

Цитологическое исследование от 11.01.12 — аденокарцинома

Диагноз основывается на клинических данных, данных УЗИ правой молочной железы от 11.01.12, Rg молочных желёз от 11.01.12, цитологического исследования пунктата от 11.01.12.

На основании этого больной показана радикальная резекция правой молочной железы. Окончательная радикальность операции будет уточнена во время операции.

Больная осмотрена гинекологом, терапевтом, анестезиологом, выполнены лабораторные исследования ОАК, б/х анализ крови, коагулограмма, ОАМ, определение групповой принадлежности крови, ЭКГ, Rg органов грудной клетки, УЗИ печени. Выявлено сопутствующее заболевание: Артериальная гипертония IIст ССР СН-0- I ст.

Абсолютных противопоказаний для оперативного вмешательства не выявлено. Согласие на операцию больной получено. Планируется общее обезболивание.

Лечение оперативное 5.05.2009 г.в 10.00:

Премедикация на ночь: сибазон 10 мг в/м

Премедикация в день операции: промедол 2% -1 мл, атропин 0,1% — 1 мл; димедрол 1%- 1,0 — за 30 мин. до операции.

Операция – Радикальная мастэктомия по Маддену справа

После обработки операционного поля под в/в наркозом разрезом по Ору отсепарированы кожные лоскуты. Гемостаз. Единым блоком удалена правая молочная железа, подключичная, подлопаточная, подмышечная клетчатка, лимфодиссекция. Абластика, дренажи, швы, повязка.

Препарат: в молочной железе – опухоль – 4 см в диаметре, плотная, бугристая. Фрагменты 3 подключичных и 3 подмышечных лимфоузлов.

После операции возникло осложнение – через 4 часа по дренажу-100 мл геморрагического отделяемого, верхний лоскут раны «парусит», кожа имбибирована кровью. Была взята в перевязочную для ревизии дренажей. Во время этого — упала в обморок. АД – 70/40. Введен в/в рефортан 400 мл, дексаметазон 8 мг. Вызван лечащий хирург и реаниматолог.

Осмотр реаниматолога: жалобы на головокружение, слабость, холодный пот. Объективно: кожные покровы бледные, влажные, АД 110/70, Ps 88 уд в мин, ЧДД 18 в мин. В области постоперационной раны обширная гематома с имбибицией в подкожно-жировую клетчатку. По дренажу выделилось около 250 мл геморрагического отделяемого. Сделано в/в — ГЭК 6% — 500 мл, аминокапроновая кислота – 300 мл, дицинон — 500 мг. Гематома увеличивается. Показана ревизия области постоперационной раны под местной анестезией.

Премедикация — промедол 2% -1 мл, атропин 0,1% — 0,5 мл, димедрол 1%- 1,0, сибазон -2 мг – в/м

Экстренная операция – Ревизия раны. Гемостаз. 02.02.12. в 19.30

Под местной анестезией распущен передний угол раны. Удалено примерно 100 гр сгустков крови. Источник кровотечения не найден. Рана промыта аминокапроновой кислотой. Промыта дренажная трубка. Шов раны. Повязка.

Назначения после операции:

1) Анальгезирующее ненаркотическое средство (анальгетик ненаркотический+спазмолитик)

S. Вводить в/м по 2,5 мл 3 раза в день в течение 1 дня (02.02.12)

Фармакодинамика: Комбинированное анальгезирующее и спазмолитическое средство, сочетание компонентов препарата приводит к взаимному усилению их фармакологического действия. Метамизол натрия — производное пиразолона, оказывает анальгезирующее и жаропонижающее действие. Питофенона гидрохлорид обладает прямым миотропным действием на гладкую мускулатуру (папавериноподобное действие). Фенпивериния бромид обладает м-холиноблокирующим действием и оказывает дополнительное миотропное действие на гладкую мускулатуру.

2) Наркотический анальгетик.

S.Вводить в/в no 1 мл (2.02.12 – на ночь, 3.02.12 – 3 раза (в 7.00,в 14.00, в 22.00)

Фармакодинмика: Агонист опиоидных рецепторов (преимущественно мю-рецепторов), оказывает анальгезирующее (более слабое и короткое, чем морфин), противошоковое, спазмолитическое, утеротонизирующее и легкое снотворное действие. Активирует эндогенную антиноцицептивную систему и таким образом нарушает межнейронную передачу болевых импульсов на различных уровнях ЦНС, а также изменяет эмоциональную окраску боли. В меньшей степени, чем морфин, угнетает дыхательный центр, а также возбуждает центры n.vagus и рвотный центр. Оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов (по спазмогенному эффекту уступает морфину), способствует раскрытию шейки матки во время родов, повышает тонус и усиливает сокращения миометрия.

3) Блокатор H1-гистаминовых рецепторов

S.Вводить в/м no 1 мл 3 раза в день

Фармакодинамика: Оказывает антигистаминное, противоаллергическое, противорвотное, снотворное, местноанестезирующее действие. Блокирует гистаминовые Н1 — рецепторы и устраняет эффекты гистамина, опосредуемые через этот тип рецепторов. Блокирует Н3 — гистаминовые рецепторы мозга и угнетает центральные холинергические структуры.

S. Вводить по 1,0 г в/м 3 раза в день в течение 7 дней

Фармакодинамика: Цефалоспориновый антибиотик III поколения широкого спектра действия. Действует бактерицидно. Цефабол высокоактивен в отношении грамотрицательных бактерий: Escherichia coli, Citrobacter spp., Proteus spp. (в т.ч. Proteus mirabilis), Providencia spp., Klebsiella spp., Serratia spp., некоторые штаммы Pseudomonas spp. Препарат менее активен в отношении грамположительных кокков, главным образом, Staphylococcus spp. и Streptococcus spp. Препарат обладает высокой устойчивостью к бета-лактамазам грамотрицательных бактерий.

5) С целью коррекции КОС больной после операции (так как была потеря крови в объеме до 350 мл)

Rp: Sol. Plasma-Liti 148 500 ml

D.S. Ввести в/в однократно в объеме 500 мл

Фармакодинамика: Калия хлорид+Магния хлорид+Натрия ацетат+Натрия глюконат+Натрия хлорид — Плазмозамещающее средство. Корректирует КОС, восполняет дефицит жидкости и электролитов, усиливает диурез, обладает антиагрегантным свойством, уменьшает метаболический ацидоз, улучшает микроциркуляцию, оказывает дезинтоксикационное, противошоковое действие.

6) Переливание плазмы свежезамороженной в соотвтствии с групповой и резус-принадлежностью (В (III) Rh+) в/в по 300 мл 2 раза.

Динамическое наблюдение: контроль АД, пульс, температура, наблюдение за отделяемым по дренажу через 3-4 часа.

Результат гистологического исследования.

Инфильтрирующий протоковый рак молочной железы. Без метастазов

Жалобы на наличие плотного слегка болезненного образования в верхневнутреннем квадранте правой молочной железы, слабость.

Объективно состояние больной удовлетворительное. Отмечается незначительная бледность кожных покровов.

В легких при сравнительной перкуссии ясный легочный звук на симметричных участках справа и слева. Аускультативно над областью легких по всей поверхности выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Cor тоны приглушенные, ритмичные, патологические тоны и шумы не выслушиваются. Живот при поверхностной пальпации мягкий, не напряжен, безболезненный.

Стул регулярный, оформленный, коричневого цвета. Печень по краю реберной дуги. Область почек и мочевого пузыря не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный справа и слева. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Отеков нет.

При осмотре правая и левая молочные железы одинаковых размеров, симметричны.

В правой молочной железе на границе верхних квадрантов при пальпации определяется опухоль 4см в диаметре, с четкими неровными контурами, плотная, безболезненная. Положительный симптом площадки. Симптомы втяжения, «лимонной корки», покраснения отсутствуют. Выделений из соска нет.

Левая молочная железа без патологии.

Регионарные лимфоузлы справа и слева при пальпации не увеличены, подвижны, безболезненны.

Больная готовится к операции.

Премедикация за 30 минут до операции:

Жалобы на выраженные боли в области постоперационной раны.

Объективно состояние больной средней степени тяжести. Отмечается бледность кожных покровов.

В легких при сравнительной перкуссии ясный легочный звук на симметричных участках справа и слева. Аускультативно над областью легких по всей поверхности выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Cor тоны приглушенные, ритмичные, патологические тоны и шумы не выслушиваются. Живот при поверхностной пальпации мягкий, не напряжен, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Область почек и мочевого пузыря не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный справа и слева. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Отеков нет. Стула не было.

Повязка слегка влажная, по дренажу – 500 мл серозно-геморрагического отделяемого. Шов спокойный.

Промедол 2% -1 ml 3 раза (в 7.00,в 14.00, в 22.00)

Димедрол 1% -1 ml 3 раза в день

Цефабол по 1,0 г в/м 3 раза в день

Плазма свежезамороженная 300 мл в/в

Жалобы на умеренные боли в области постоперационной раны.

Объективно состояние больной средней степени тяжести.

В легких при сравнительной перкуссии ясный легочный звук на симметричных участках справа и слева. Аускультативно над областью легких по всей поверхности выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Cor тоны приглушенные, ритмичные, патологические тоны и шумы не выслушиваются. Живот при поверхностной пальпации мягкий, не напряжен, безболезненный. Стул оформленный. Печень по краю реберной дуги. Область почек и мочевого пузыря не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный справа и слева. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Отеков нет.

Повязка сухая, по дренажу – 300 мл серозно-геморрагического отделяемого. Шов спокойный.

Димедрол 1% -1 ml 3 раза в день

Цефабол по 1,0 г в/м 3 раза в день

· Отправка п/о материала на иммуногистохимию (ИГХ).

· Консультация радиолога. Послеоперационные облучения назначают на 12-14 день после — Р.Р.М.Ж.. Лучевую терапию проводят по методике обычного фракционирования дозы. Разовая доза в очаге составляет 2 Гр. На облучение послеоперационного рубца используют до 45 Гр. Послеоперационный рубец облучают с прямых или тангенциальных полей, распределенных на расстоянии 1-2 см от границ соседних полей облучения, во избежание “горячих” зон.

· По окончании лечения — динамическое наблюдение у терапевта по месту жительства, УЗИ молочных желёз (1 год — раз в 3 месяца, 2 год – раз в 6 месяцев, затем 1 раз в год).

· Проведение реабилитационных мероприятий в позднем постоперационном периоде (реконструктивная операция/экзопротезы/подбор специализированного белья)

При опухоли размером 3-5 см в диаметре уровень 10 летней выживаемости 65%. Местные рецидивы возникают в области первичной опухоли у 15% больных после радикальной резекции молочной железы.

Учитывая данные факты, а также отсутствие регионарных и отдалённых метастазов, факторы риска у данной больной, возраст больной, при соблюдении всех рекомендаций врача, — прогноз относительно благоприятный.

источник

История болезни по онкологии: Узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии левой молочной железы, 1б клиническая группа

Паспортная часть .

Возраст : 50 лет

Клинический диагноз : Узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии левой молочной железы, 1б клиническая группа

Оперативное вмешательство: 5.05.05 – секторальная резекция левой молочной железы.

Дата поступления: 04.05.05 г

Дата начала курации: 11.05.05 г.

Больная предъявляет жалобы на опухолевидное образование в левой молочной железе, безболезненное, обнаружила случайно. В последнее время присоединились болевые ошушения и отечность молочной железы к вечеру.

Физиологические отправления – в норме.

Anamnesis morbi.

Больной себя считает с 2001 года, когда была прооперирована в СОКБ по поводу кисты левой молочной железы (проведена секторальная резекция). Находилась под наблюдением у онколога. Данное образование появилось в 2004 г, в последнее время увеличилось. Обратилась за помощью в СОКБ, была госпитализирована. Травмы, маститы, вмешательства на молочной железе кроме указанных отрицает.

Anamnesis vitae

1) Семейный анамнез . Родилась доношенной, последней из 2 детей в семье служащих. Родители на тот момент были здоровы. Беременность у матери протекала без особенностей. В развитии от сверстников не отставала. В школу пошла в 7 лет, окончила 10 классов, поступила в Смоленский техникум торговли, после окончания которого работала по специальности.

Наследственность отягощена по бронхиальной астме, ИБС.

2) Диетический анамнез . Вскармливалась грудным молоком. Питание на протяжении жизни признает удовлетворительным, достаточным. Особых пристрастий в пище не отмечает. Курение отрицает. Алкогольными напитками не злоупотребляет. Употребление наркотических и психотропных препаратов отрицает.

3) Перенесенные заболевания, операции, травмы . Детские инфекций указать затрудняется. В среднем 1 раз в год болеет ОРВИ. С 2001 г. установлен диагноз ИБС, стенокардия. Травм, операций не было. Сыпной тиф, брюшной тиф, туберкулёз, венерические заболевания отрицает.

4) Аллергологический анамнез . Аллергологических заболеваний в анамнезе не выявлено.

5) Санитарно-эпидемиологический и экологический анамнез . Проживает в местности, относительно благоприятной в санитарном, эпидемическом и экологическом плане, в благоустроенной квартире. Водоснабжение централизованное, перебоев в водоснабжении в последнее время не было. Уборная в удовлетворительном состоянии. Правила личной гигиены знает и соблюдает

6) Профессиональный анамнез . Работает бухгалтером. Профессиональных вредностей нет. С канцерогенными веществами по работе не сталкивалась.

7) Гинекологический анамнез . Менструации с 14 лет, установились через год, безболезненные, через 25-26 дней, по 3-4 дня. Родов – 2, протекали без особенностей, абортов – 3, все на сроке до 12 недель. Менопауза с 46 лет.

Физическое обследование (status praesens)

Общий осмотр (ectoscopia)

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Осанка правильная, походка не изменена. Конституциональный тип телосложения – нормостенический. Голова – мезоцефалической формы, нормальной величены. Выражение лица – спокойное.

Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранен. Дериваты кожи без изменений.

Глазные яблоки, придаточный аппарат без особенностей.

Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Толщина подкожного жирового слоя на уровне пупка около 2 см. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации не определяются. Видимых отёков нет.

Мышцы развиты достаточно, безболезненны. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

На педикулёз осмотрена – отр.

Антропометрическое исследование. Рост 164 масса 71 кг. Температура 36,7 О С.

Исследование по системам

Дыхательная система

а) частный осмотр ( inspectio).

Нос обычной формы. Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание не затруднено. Болезненности при пальпации в области придаточных носовых пазух нет. Голос громкий.

Грудная клетка – нормостенической формы. Обе половину симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины. Частота – 18 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает.

Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки.

При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный, легочный звук.

Топографическая перкуссия . Высота стояния верхушек спереди на 6 см выше середины ключицы, сзади – на 3 см латеральнее остистого отростка C_VII. Ширина полей Кренига справа и слева по 4 см.

Нижние границы легких в пределах нормы:

на уровне остистого отростка Th_XI

На уровне остистого отростка Th_XI

Подвижность нижнего края легкого:

г) аускультация ( auscultatio)

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония не изменена.

Сердечно-сосудистая система

а) частный осмотр ( inspectio)

Видимых деформаций грудной стенки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций при осмотре сосудов шеи, в области сердца, эпигастральной области не обнаружено.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р на 2 см кнутри от левой срединноключичной линии, обычной площади и характеристик. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание пальпаторно не определяется.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, частота 60 ударов в минуту, равномерный, нормального наполнения и напряжения, скорость не изменена, сосудистая стенка эластична.

Границы относительной тупости сердца:

Границы абсолютной тупости сердца:

Ширина сосудистого пучка – 5 см. Абрис – нормальной конфигурации. Правый диаметр – 3 см, левый – 9 см, поперечник – 12 см; md/ms – 1/3

г) аускультация ( auscultatio)

Тоны сердца нормальной частоты, чёткие, ритмичные. Шумов и акцентов 2-го тона нет. АД – 140/80, пульс 60.

Пищеварительная система

а) частный осмотр ( inspectio)

Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба, уздечка языка розовые. Язык влажный, не обложен. Десны не кровоточат. Кариозных зубов нет. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено.

Живот овальной формы, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в дыхании.

При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки сохранён, болезненности нет. Расхождения прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии живота не обнаружено. При глубокой методической скользящей пальпации полые органы брюшной полости обычной локализации и характеристик. Патологические образования не пальпируются. Нижний край печени пальпируется на уровне рёберной дуги, закруглённый, гладкий, безболезненный. Селезёнка в клиностатическом положении и положении по Сали не пальпируется.

При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпаничекий звук разной высоты. Притупления в отлогих местах нет. Размеры печени по Курлову – 10(0) х 8 х 7 см. Перкуторные размеры селезенки – 6(0) х 4 см.

г) аускультация ( auscultatio)

Выслушиваются перистальтические шумы умеренной силы. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.

Полную версию истории болезни по онкологии вы можете скачать здесь

источник

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

С КУРСОМ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

ЗАВ.КАФЕДРОЙ: проф. д.м.н. Сычов М.Д.

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: доц. Сергеев В.А.

КУРАТОР: студентка 4 группы V курса лечебного факультета

Чухраева Елена Александровна

На момент поступления больная предъявляла жалобы на

· Опухолевидное образование правой груди

· Боли в груди в предменструальный период

· Чувство отечности груди к вечеру

Жалоб на другие системы органов не предъявляет.

Считает себя больной около 2-х лет, когда впервые обнаружила при самообследовании молочной железы (после медицинской программы по TV), к врачу не обращалась до декабря прошлого года, когда отметила рост прощупываемого образования. Обратилась в ЦПС к маммологу, который рекомендовал пройти диагностический курс. По направлению врача поликлиники в январе в КООД была сделана биопсия и поставлен диагноз: фиброзно-кистозная мастопатия. 12.04.99 поступила в КООД для дальнейшего обследования и уточнения тактики лечения.

Родилась в г.Курске. Росла и развивалась нормально. В школу пошла с 7 лет, учеба давалась легко. Материально обеспечена. Питается регулярно, дома. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину, пневмонию, грипп. Семейный анамнез: туберкулез, венерические, кожные заболевания, психические расстройства, алкоголизм у себя и близких родственников отрицает. Болезнью Боткина не болела. Генетический анамнез: бабушка умерла от саркомы, сестра матери – от рака молочной железы. Травм и оперативных вмешательств не было. Не курит, алкоголь употребляет умеренно.

Аллергологический анамнез без особенностей. Отмечает аллергическую реакцию на лекарственный препарат — кламин.

Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела — активное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36.6С (со слов больной). Выражение лица спокойное.

Кожные покровы обычной окраски, теплые, сухие, без очагов депигментации. Сосудистых изменений не выявлено, видимых опухолей не обнаружено. Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Волосы не ломкие. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена равномерно. Отеков нет. Подкожной эмфиземы нет.

Подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, кубитальные, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Кожа над ними нормальной температуры и окраски.

Мускулатура развита нормально, симметрично с обеих сторон, тонус нормальный, мышцы безболезненны при пальпации. Судорог и мышечного дрожания нет. Мышечная сила одинаковая с обеих сторон, нормальна.

Кости не деформированы, безболезненны при пальпации и постукивании. Симптом «барабанных пальцев» отсутствует. Суставы нормальной конфигурации, припухлости нет. Болезненности при сгибании в суставах конечностей, поворотах и сгибании туловища нет. Движения во всех суставах в полном объеме. Позвоночник не имеет патологических изгибов. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Подвижность в норме, походка естественная. Череп нормальной формы и размеров.

Глаза без патологического блеска, склеры белые, роговицы нормальны, глазные синдромы отсутствуют.

Нос правильной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Герпетических высыпаний нет.

Губы нормальной окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин.

Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Гортань недеформирована, припухлостей в области гортани нет.

Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметрична.

Дыхание смешанное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД — 18 в минуту. Признаков одышки не выявлено.

При пальпации грудной клетки выявлена умеренная резистентность. Межреберные промежутки умеренно ригидны. Голосовое дрожание на симметричных участках не ослаблено, одинаковое.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный.

Высота стояния верхушек легких

Ширина полей Кренига справа и слева по 6 см

Подвижность нижнего края легких

Над симметричными участками легких дыхание везикулярное.

Бронхофония над симметричными участками легких не ослаблена. Шум трения плевры отсутствует.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

При осмотре области сердца выпячивания области сердца, видимой пульсации не обнаружено.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, сила умеренная, резистентный.

Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не отмечаются.

Дрожания в области сердца не выявлено, зон гиперстезии и болезненности при пальпации не обнаружено.

Границы относительной тупости сердца, выявленные перкуторно

Границы абсолютной сердечной тупости, выявленные перкуторно.

Ширина сосудистого пучка — 5,5 см

Конфигурация сердца — нормальная

Тоны сердца ритмичные. ЧСС — 76 уд.в минуту. Дополнительных тонов, органических и функциональных шумов не выслушивается. При осмотре артерий пульсации их не выявлено. Пальпаторно стенки артерий эластичные, гладкие. При аускультации побочные шумы не выслушиваются. Артериальный пульс на лучевых артериях синхронный, ритм правильный, наполнение умеренное, напряжение повышено. Пульс на артериях стоп синхронен с таковым на лучевых артериях. АД на плечевых артериях — 120/80 мм.рт.ст. При осмотре и пальпации яремных вен их расширения и набухания не выявлено, видимой пульсации нет. Сосудистые симптомы не наблюдаются.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Белая линия живота без изменений. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Менделя отрицательный. Болезненности в точке Мак-Бурнея нет. При определении методом флюктуации и перкуссии свободной жидкости не обнаружено.

При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско сигмовидная кишка прощупывается в виде цилиндра шириной 3 см, не урчит, располагается в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети linea umbilicoileaca. Слепая кишка определяется на границе средней и наружной трети linea umbilicoiliaca справа в виде умеренно напряженного, слегка расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром 3-4 см, урчащего при надавливании.

Подвздошная кишка определяется в виде плотного урчащего цилиндра диаметром 1 см.

Восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпации не доступны из-зи избыточно развитого подкожно-жирового слоя; попытки пальпации безболезненны.

Поперечно-ободочная кишка 2-2,5 см, не урчит, безболезненна.

Нижняя граница желудка не прощупывается, шума плеска нет. Привратник в виде тяжа, слабо урчащего при перекатывании.

При перкуссии границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой среднеключичной линии на уровне нижнего края V ребра;

Нижняя граница абсолютной тупости печени по правой среднеключичной линии на уровне края реберной дуги, по передней срединной линии – 2 см.

При пальпации нижней край печени мягкий, острый, ровный, безболезненный.

Размер печени по Курлову по среднеключичной линии – 9 см, серединной линии – 8 см, по краю реберной дуги слева – 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптомы Мюсси, Ражбе, Ортнера, Калька, Кера отрицательны.

Селезенка не пальпируется. Размеры по Курлову 0-4-6 см.

Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются.

Телосложение правильное, пропорциональное, по женскому типу. Упитанность больного нормальная. Увеличения размеров конечностей, носа, языка, челюстей, ушных раковин нет. Лицо округлое, нормальное.

Щитовидная железа не пальпируется. Безболезнена при пальпации. Тремор конечностей отсутствует. Глазные синдромы отсутствуют.

Зона проекции поджелудочной железы безболезненна при пальпации.

Судорожный синдром отсутствует. Парестезий нет. Симптомы Хвостека и Труссо отрицательные.

Подкожная жировая клетчатка развита нормально, равномерно. АД = 120/90.

Вторичные половые признаки развиты нормально..

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития, не ослаблен. Участков гипо-, гипер- и парестезий нет. В позе Ромберга устойчив. Рефлексы живые. Патологических рефлексов нет.

Зрение, слух, вкус, осязание в норме.

Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметрична.

Дыхание смешанное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД — 18 в минуту. Признаков одышки не выявлено.

При пальпации грудной клетки выявлена умеренная резистентность. Межреберные промежутки умеренно ригидны. Голосовое дрожание на симметричных участках не ослаблено, одинаковое.

На правой груди в области верхних квадрантов имеется послеоперационный шов, на который наложена повязка.

Липомы молочной железы встречаются редко, имеют нечеткие, расплывчатые контуры, мягки па ощупь, без уплотнений в центре, что характерно для небольших раковых опухолей типа скирра и липосарком.

Липогранулемы молочной железы тоже наблюдаются редко. Воз­никают вследствие травм или ограниченных воспалительных процес­сов, а также после проводившихся ранее по какому-либо поводу инъ­екций в молочную железу (антибиотики, новокаин). Липогранулемы не имеют четких границ, положительный симптом втяжения кожи над ними может симулировать ранние стадия скирра. Дифференциальный диагноз позволяет уточнить данные цитологического или гистологиче­ского исследования.

Галактоцеле напоминает крупные кисты, развивается в период лактации и может долго существовать после ее окончания. Анамнез помогает дифференциальной диагностика; окончательное уточнение диагноза основывается на данных пункции, цитологического или гистологического исследования (биопсия).

Ангиомы молочной железы встречаются редко, не имеют четких границ, уменьшаются при сдавлении. При поверхностном расположении бывают типичной голубоватой окраски или типичного багрового цвета.

Значительные затруднения в диагностике возникают при туберку­лезе и актиномикозе молочных желез. Анамнестические данные по­могают поставить диагноз. Исследование отделяемого из свищей или содержимого, полученного при пункции, может выявить микобактерии туберкулеза или друзы актиномикоза. Туберкулез молочной железы в запущенных стадиях с образованием холодных гнойников и типич­ными свищами при современной организации фтизиатрической служ­бы представляет исключительную редкость. Начальные формы тубер­кулеза молочной железы и специфического подмышечного лимфаде­нита могут быть диагностированы при цитологическом исследовании или три биопсии с гистологическим исследованием.

Сифилис молочной железы встречается редко. Анамнез и серологические исследования крови в подозрительных случаях помогают направить мысль врача по правильному пути.

Саркома молочной железы встречается редко, составляя 1—3% к общему числу опухолей молочной железы. Отличается очень быст­рым ростом, большими размерами, крупнобугристой поверхностью, неравномерной плотностью, истончением, как бы растянутой над опухолью кожей, расширением подкожных вен молочной железы, легкой гиперемией кожи, отсутствием увеличенных подмышечных лимфатических узлов при больших размерах опухоли.

Рак молочной железы может иметь сходную картину, и окончательный диагноз должен базироваться на данных гистологического исследования.

3. Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, билирубин)

источник