Гистологическая классификация фиброаденомы молочной железы

Фиброаденома – доброкачественная опухоль молочной железы с четкими контурами, плотной консистенции, легко смещаемая относительно тканей молочной железы. Резкой болезненности в области образования, как правило, не отмечается. Характерная структура ткани фиброаденомы — это преобладание соединительнотканной стромы над железистой паренхимой.

Встречается чаще у девушек и женщин до 40 лет (20-60%). У подростков фиброаденомы называются ювенильными. Как правило, фиброаденома имеет диаметр 1-3 сантиметра, но встречаются образования и большего размера. Поражается чаще одна грудь, реже – обе. У некоторых пациентов встречаются множественные узлы.

Наличие в молочной железе фиброаденомы жизни не угрожает, но риск развития рака у таких женщин выше в 3-5 раз по сравнению с остальными. Именно поэтому важно регулярно проводить обследование грудных желез.

Однозначные причины развития фиброаденомы молочной железы не установлены, но есть основные предрасполагающие факторы, повышающие риск возникновения этой патологии:

Причины возникновения фиброаденом обычно складываются из нескольких факторов, иногда трудно определить, какой из них решающий.

Окончательная диагностика вида опухоли возможна только после хирургического лечения, когда из удаленной ткани готовится гистологический материал и тщательно изучается в лаборатории под микроскопом.

Ткань млечного протока и окружающая ее опорная соединительная разрастаются по-разному, и в зависимости от их сочетаний в опухоли специалисты выделяют такие виды заболевания:

По консистенции и скорости роста выделяют 2 вида:

• незрелые, мягкие и эластичные, продолжающие расти;
• зрелые, заключенные в плотную капсулу, закончившие рост.

Нередко женщина сама находит у себя в груди уплотнение величиной с горошину или больше, подвижное и мягко-эластичное, иногда болезненное. Чаще всего это уплотнение в виде одиночного узла. Выделений из соска обычно не бывает, подмышечные лимфоузлы не увеличиваются. Иногда обнаруживаются несколько узлов одновременно. Такие находки нередки во время профилактических осмотров у маммолога или гинеколога.

Для правильной самодиагностики нужно без одежды встать перед зеркалом и поднять одну руку, а другой тщательно ощупать и осмотреть всю железу. Нужно обращать внимание на такие симптомы, как выпуклости и впадины, асимметрия желез, втяжение соска, изменение цвета кожа, отек кожи по типу «апельсиновой корки», наличие выделений из соска. Все подозрительные находки нужно показать врачу-маммологу, который точно определит характер образования.

Клиника ЦЭЛТ располагает полной диагностической базой для того, чтобы выяснить причину происходящего. При необходимости опухоль быстро и безболезненно удалят, а женщина вернется к привычной жизни.

Все начинается с беседы, во время которой женщине нужно рассказать обо всех подробностях своей жизни: менструальном цикле, беременностях и родах, хронических и перенесенных заболеваниях, наследственности и вредных привычках. Далее происходит физикальный осмотр молочных желез и регионарных лимфатических узлов.

Женщинам до 40 лет назначается УЗИ молочных желез, а по показаниям другие клинические обследования, после чего становится понятным характер опухоли. Женщинам старше 40 может быть назначено рентгенологическое исследование (маммография), уточняющее наличие кальцинатов или признаков озлокачествления.

Для уточнения диагноза врачи ЦЭЛТ могут использовать такие дополнительные методы обследования:

• МРТ молочных желез;
• РТМ-исследование или радиотермия, при котором фиксируется температура в разных квадрантах с точностью до полуградуса, метод позволяет выявить участки гипертермии (повышения температуры);
• Биопсия образования (при подозрении на злокачественный характер процесса) для гистологической верификации диагноза;
• УЗИ органов малого таза;
• исследование гормонального статуса – уровень эстрадиола, пролактина, прогестерона в крови;
• анализ крови на онкомаркеры;
• генетическое исследование;
• цитологический анализ выделений из соска.

Важно не пропустить начало злокачественного процесса, для этого надо вовремя обратится к врачу, а врачи ЦЭЛТ используют все возможные методы диагностики, на основании которых можно отличить доброкачественную опухоль от злокачественной.

Лечение фиброаденомы зависит от размера опухоли, ее расположения и периода жизни женщины. Опухоли размером до 1 см – если они мягкие, эластичные и не беспокоят – наблюдают длительное время и не требуют хирургического вмешательства, за исключением группы пациенток, планирующих беременность методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Чтобы не пропустить изменения в размере и начало роста, план наблюдения устанавливается врачом индивидуально для каждой пациентки, но чаще таким женщинам необходимо 2 раза в год проходить УЗ-исследование и 1 раз в год маммографию. При малейших изменениях, особенно при увеличении размера, требуется тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) и дальнейшее удаление опухоли. Удалять опухоль в период планирования беременности естественным путем не обязательно.

В некоторых случаях повышение уровня эстрогенов во время беременности провоцируют неконтролируемый рост фиброаденом, в этом случае следует немедленно обратиться к специалисту, пройти необходимое диагностическое обследование и удалить образование под местной анестезией без вреда для матери и будущего малыша.

Во всех случаях немедленному оперативному лечению подлежит доброкачественная листовидная (филлоидная) опухоль, не говоря уже о пограничной и злокачественной, в связи с быстрым ростом опухоли и склонностью к рецидивированию.

Операция по удалению фиброаденомы молочной железы может быть двух видов: секторальная резекция (удаляют пораженные протоки и разросшуюся соединительную ткань) и энуклеация или вылущивание, когда удаляют образование вместе с его плотной капсулой.

В зависимости от размера фиброаденомы, количества узлов и общего состояния здоровья женщины используют местное обезболивание или внутривенный наркоз. В любом случае пациентка не чувствует боли. Длительность операции от 15 минут до 40 мин. После удаления накладывается косметический малозаметный шов.

В стационарных условиях под наблюдением врача потребуется находиться от 2-х часов до 1-х суток. Послеоперационный болевой синдром слабый, дополнительного лечения не требует. Снять швы можно через 7-10 дней, либо вообще не требуется (в зависимости от шовного материала). При разрезе учитываются эстетические требования, тонкий послеоперационный рубец располагается максимально незаметно.

Кроме хирургического, существуют и другие методы лечения:

• криотерапия;
• радиочастотная абляция.
• вакуумная аспирационная биопсия

Во всех случаях производится не разрез тканей, а прокол вблизи расположения опухоли. Вмешательство выполняется под контролем ультразвука, под местной анестезией к опухоли подводят зонд или биопсийную иглу и проводят манипуляцию.

При криотерапии ткань опухоли разрушают при помощи холода, под действием которого погибают клетки. При радиочастотном методе к опухоли подводится тонкий зонд, исходящая оттуда высокочастотная энергия уничтожает ненужные ткани. Отмершие клетки утилизируются иммунной системой. Образования постепенно уменьшаются и уходят в период от 6 месяцев до 1 года. При вакуумной аспирационной биопсии образование удаляется полностью из окружающих тканей. Биопсийная игла фрагментирует образование и отправляет материал в специальный резервуар, из которого после манипуляции полученная ткань направляется на гистологическое исследование.

В том месте, где было вмешательство, опухоль обычно больше не возникает, но бывают и исключения. Если сохранились причины, приведшие к образованию фиброаденомы, она может появиться в любом другом месте. Поэтому к своему здоровью нужно относиться всегда внимательно.

При своевременном лечении прогноз благоприятный, после вмешательства беременность и лактация не противопоказаны.

Администрация АО «ЦЭЛТ» регулярно обновляет размещенный на сайте клиники прейскурант. Однако во избежание возможных недоразумений, просим вас уточнять стоимость услуг по телефону: +7 (495) 788 33 88

источник

ФИБРОАДЕНОМА — ЭТО ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГОРМОНЗАВИСИМАЯ ОПУХОЛЬ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩАЯСЯ ОЧАГОВЫМ ИЗБЫТОЧНЫМ РАЗРАСТАНИЕМ ФИБРОЗНОЙ И ЖЕЛЕЗИСТОЙ ТКАНИ.

В международной классификации болезней (МКБ-10) фиброаденома относится к доброкачественным новообразованиям молочной железы (D24). Однако часть ученых считает, что фиброаденома является следствием гиперплазии отдельных долек и не должна причисляться к истинным опухолям. Для установления диагноза «фиброаденома молочной железы» достаточно клинического осмотра, технической визуализации (УЗИ или маммография) и тонкоигольной биопсии. Подобный тройной тест дает 99% уверенности в доброкачественности процесса.

Фиброаденомы молочной железы выявляются у каждой пятой женщины на протяжении всей жизни, однако пик заболеваемости приходится на 20-30 летний возраст. У молодых женщин чаще встречается множественная форма заболевания, большие фиброаденомы (до 20 см) характерны для подростков. В менопаузе рост опухоли прекращается или заметно снижается. Во время беременности процесс может быстро прогрессировать.

В большинстве случаев появление фиброаденом молочной железы связывают с нарушением гормонального фона, в частности, с повышением уровня эстрогенов во время становления менструального цикла. Гормональный дисбаланс так же может быть следствием патологии щитовидной железы или яичников.

Фиброаденома при маммографии

Несмотря на множественные исследования по данной проблеме, четких причин в развитии новообразования не выявлено до сегодняшнего дня. К факторам риска относят отягощенную наследственность (опухоли молочной железы у родственников по материнской линии), различные нарушения менструального цикла, длительные стрессы и плохие экологические условия.

Опухоль представлена четко ограниченным узлом плотно-эластической консистенции. На разрезе чаще всего белесая с заметной дольчатостью. Размеры большинства фиброаденом не превышают 3 см, однако встречаются и гигантские узлы. Гистологически опухоль представлена разрастанием двух компонентов — фиброзным и железистым в различных соотношениях. Длительно существующие фиброаденомы могут уплотняться за счет гиалиноза и обызвествления. При этом как правило, размеры образования уменьшаются, а в структуре появляются кальцинаты. В больших узлах могут наблюдаться инфаркты в результате нарушения кровообращения. Листовидные фиброаденомы гистологически отличаются повышенной клеточностью, злокачественный вариант характеризуется инвазивным ростом и обилием митотических фигур, что является признаками агрессивного роста.

Выделяют три основных типа фиброаденом, отличающихся гистологическим строением. Классификация основана на характере роста и выраженности стромального компонента. Виды фиброаденом:

1. Периканаликулярная фиброаденома молочной железы — форма опухоли, при которой фиброзная ткань разрастается вокруг протоков, не нарушая их строение. Часто встречается у молодых женщин.

2. Интраканаликулярная фиброаденома молочной железы — форма опухоли, при которой фиброзная ткань врастает в протоки и деформирует их. Протоки определяются как щели, эпителий часто атрофируется и слущивается. Характерны для пожилых женщин.

3. Листовидная (филлоидная) фиброаденома молочной железы — это особый редкий вариант фиброаденомы с выраженным преобладанием стромального компонента с высокой клеточностью и высоким риском малигнизации. Встречается в 1% всех новообразований молочной железы, чаще в перименопаузальном периоде и менопаузе. Листовидная фиброаденома характеризуется атипичным быстрым ростом и достигает больших размеров.

Интраканаликулярная и периканаликулярная фиброаденомы не имеют никакого клинического и прогностического значения, в то время как листовидная фиброаденома в 20% случаев трансформируется в злокачественную опухоль — саркому.

Как видно на фото, интра- и периканаликулярная фиброаденомы имеют светлую миксоидную строму, листовидная же опухоль отличается более плотной клеточной стромой с втяжениями в расширенные протоки.

Чаще всего фиброаденома молочной железы протекает бессимптомно и определяется при самостоятельном осмотре груди, реже может сопровождаться косметическими дефектами или болезненностью. Боли в молочной железе достаточно редки и зависят от локализации образования, чаще всего — это область соска. Рост узла сопровождается сдавливанием протоков, что вызывает тупую боль при надавливании. К неспецифическим симптомам так же могут относиться выделения из соска, изменение цвета кожи над образованием и отек окружающей ткани.

В диагностике особое значение имеет самостоятельный осмотр молочных желез, при пальпации которых определяется четко ограниченная смещаемая опухоль. Наличие узлов так же может определить врач-специалист, после чего женщине назначается УЗИ молочной железы или маммография для более точной визуализации поражения. Главное отличие фиброаденомы от рака молочной железы — это смещаемость опухоли и четкие контуры при физикальном обследовании и УЗИ.

Ультразвуковое исследование является более предпочтительным у женщин до 30 лет, в возрасте старше 30 лет наряду с УЗИ используется маммография.

На фото представлена УЗИ-картина фиброаденомы (слева) и рака (справа) молочной железы. Фиброаденома выглядит как четко-ограниченное гипоэхогенное образование с ровными или дольчатыми контурами в отличие от рака. Злокачественная опухоль характеризуется неровными краями и атипическим ростом. Если образование оценивается как подозрительное, обязательно должна быть выполнена последующая тонкоигольная биопсия узла.

Фиброаденома — это опухоль, и в отличие от различных гиперпластических процессов в молочной железе она не может рассосаться! Опухолевая ткань со временем может только склерозироваться, за счет этого размеры несколько уменьшаются. Единственным радикальным лечением является удаление образования. Тонкоигольная биопсия достаточно хороша для диагностики злокачественности или доброкачественности процесса, поэтому большинство фиброаденом можно наблюдать консервативно с помощью УЗИ и маммографии. Наблюдение также рекомендовано, если опухоль небольшая. Однако большая часть женщин и врачей осторожничают и все-таки предпочитают удалить узел из-за возможного роста при беременности или в слабой уверенности доброкачественности процесса.

Рецидивы фиброаденомы после полной резекции крайне редки, но не исключено, что в другой области может сформироваться новая опухоль.

Гормональные изменения, сопутствующие беременности и кормлению грудью, могут спровоцировать резкий рост фиброаденомы, поэтому на этапе планирования зачатия следует озаботится этим вопросом. Узлы больших размеров могут перекрывать молочные протоки, что в свою очередь приведет к маститу. Местное воспаление с лимфаденопатией могут создавать впечатление рака. За счет сдавления фиброаденомой больших размеров окружающих тканей может возникнуть инфаркт молочной железы. Это достаточно тяжелое осложнение и встречается в 1 из 200 случаев.

Если узел появился во время беременности или послеродовом периоде, клинически выглядит доброкачественным и быстро не прогрессирует, с резекцией можно не спешить. Существуют так называемые лактационные аденомы (гиперплазированные дольки с активной секрецией), которые имеют тенденцию к спонтанной инволюции и рассасыванию. Такие узлы часто ошибочно расцениваются как фиброаденомы и исчезают сами собой.

Посмотрите экспертное интервью с ответами на вопросы врача-маммолога Дмитрия Красножона:

источник

Фиброаденома – это незлокачественное новообразование, которое обычно локализуется в верхней части женской груди. Оно входит в группу разновидностей узловой мастопатии. Оно может поразить как одну из грудей, так и обе одновременно, причем во втором случае риск рака повышается в два раза.

Диагностика фиброаденомы производится посредством внешнего осмотра при посещении маммолога. При подозрениях назначают маммографию, УЗИ молочных желез и биопсию. При раннем выявлении фиброаденомы высоки шансы вылечить заболевание, не прибегая к хирургическому вмешательству.

Фиброаденома начинает развиваться в груди по разным причинам, наиболее распространенными из которых являются следующие факторы:

• гормональный дисбаланс;
• повышенный уровень эстрогенов;
• нервные срывы или длительные стрессы;
• патологические изменения в яичниках;
• кисты в груди.

Существует 4 вида заболевания:

1. Интраканаликулярная разновидность образуется при прорастании соединительной ткани внутрь млечных протоков либо между ними. Пальпация пораженных участков позволяет выделить отдельные доли опухоли, прочувствовать ее неоднородную структуру, но не дает определить четкие границы. В большинстве случаев образования этого типа не являются злокачественными и иссекаются, так как не реагируют на препараты.
2. Периканаликулярная фиброаденома отличается от предыдущего типа однородной структурой. Опухоль разрастается вокруг протоков и может перерасти в раковую. Заболевание успешно лечится с помощью медикаментов.
3. Смешанный тип фиброзно-кистозной аденомы сочетает характеристики предыдущих двух фиброаденом. Новообразование охватывает полость протоков изнутри и снаружи. Симптомы практически отсутствуют.
4. Листовидная фиброаденома считается самым опасным типом, так как она наиболее агрессивна и может вырасти до 25 см. Подобные патологии характерны в период менопаузы. Листовидная структура сигнализирует о начале пограничного этапа перерождения в злокачественную опухоль, которое происходит в 10% случаев. При таком диагнозе сразу проводят операцию по удалению новообразования.

Структурные особенности и форма новообразований позволяют выявить их наличие даже при самостоятельном обследовании. Для фиброаденом различных типов характерна:

• однородная структура;
• диапазон размеров от 1 до 70 мм;
• округлая форма, достаточно четкие контуры и ровная поверхность;
• мобильность (в отличие от раковых опухолей).

В большинстве случаев на ранних стадиях развития фиброаденомы ярких симптомов не проявляется. Если заболевание запустить, возможно возникновение следующих патологических состояний:

• ухудшение зрения;
• сбои менструального цикла;
• резкие колебания веса без видимых причин.

Перечисленные симптомы касаются фиброаденом первых двух типов. В случае развития листовидной разновидности, которая будет гораздо больше по размеру, зачастую возникают сильные болевые ощущения, меняется цвет кожи в пораженном опухолью участке.

Фиброаденомы нередко появляются на фоне диффузного фиброаденоматоза молочных желез, что приводит к дополнительной симптоматике:

• боли и ощущение тяжести в грудных железах;
• странные выделения из сосков;
• увеличение размеров и болезненность лимфоузлов в подмышечных впадинах.

УЗИ при фиброаденоме молочных желез позволяет получить точные характеристики новообразования (размеры, локализацию, структурные особенности). Методики лечения определяются согласно поставленному диагнозу.

1. Медикаментозная терапия включает препараты, содержащие прогестерон, противозачаточные средства, поливитаминные и гомеопатические комплексы. Лечение направлено на стабилизацию гормонального баланса и достижение нормальной массы тела.
2. Хирургическое удаление опухолей назначают при активном росте и болезненных ощущениях. Операция – оптимальное решение при подозрении на онкологию и в ситуации, когда фиброаденома принадлежит к листовидному типу. Это необходимость при больших размерах новообразований (более 20 мм).

Применяют несколько видов хирургических вмешательств:

• энуклеация – вылущивание пораженных тканей под местным наркозом;
• секторальная резекция фиброаденомы молочной железы проводится для листовидной фиброаденомы. Новообразование и ткани в радиусе 1-3 см вокруг иссекают под общим наркозом. По завершению операции проводится гистология;
• безоперационные методики включают лазерную абляцию, криодеструкцию.

Чем опасна фиброаденома молочной железы? При отсутствии лечения она может перерасти в злокачественное образование и в худшем случае привести к летальному исходу. Поэтому так важно проводить профилактическую диагностику этого заболевания.

источник

Доброкачественные новообразования молочной железы (фиброаденома, киста, липома, цистаденома, локализованный фиброаденоматоз и т.д.)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

По определению ВОЗ (Женева, 1984) мастопатия — дисплазия молочной железы, фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов. Эти изменения сочетаются в различных вариантах, что может вызвать появление пальпируемого узла.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Другие виды лечения не проводятся.

Выполняется секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием удаленного операционного материала.

Удаление опухоли обычно выполняется по поводу фиброаденомы. Кожный разрез делается либо над самой опухолью, либо по краю ареолы (околососковый кружок), либо по субмаммарной складке (складка под молочной железой). Два последних варианта более эстетичны. Обычно, через год рубец от такого разреза довольно трудно найти. Производится удаление самой опухоли, при этом не повреждаются протоки молочной железы (и не возникает проблем для последующего кормления грудью), не возникает деформации железы, не возникает дефицита объѐма железы. Ушивается «ямка» в месте расположения опухоли, накладывается внутрикожный шов.

Особая техника секторальной резекции применяется при внутрипротоковой папилломе (обычно это маленькая опухоль, расположенная в протоке и проявляющаяся выделениями из соска). В проток вводится красящее вещество. Кожный разрез делается по краю ареолы, за соском находят прокрашенный проток, в этом месте его пересекают, выделяют к периферии от соска с тем, чтобы была удалена папиллома. Ушивается ткань железы и кожа внутрикожным швом.

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1. Берг В.А., Блюм Д.Д., Кормак Д.Б., и соавт. Комбинированный скрининг УЗИ и маммографии по сравнению с только лишь маммографией женщин с повышенным риском рака молочной железы. 2008 май 14; 299(18): 2151 — 63. 2. Маккаверт М., Одоннел М.Е., Арури С., и соавт. Ультразвуковое исследование является полезным дополнением к маммографии в оценке опухолей молочной железы всех пациентов. Международный журнал клинической практики. 2009 ноябрь; 63(11): 1589 — 94. 3. Гимайр Б., Хан М.И., Бибусал Т., и соавт. Точность тройного тестирования при диагностике пальпируемого уплотнения груди. Журнал Непальской медицинской ассоциации. 2008; 47(172): 189 — 92. 4. Корсетти В., Хуссами Н., Феррари А., и соавт. Скрининг груди с помощью УЗИ у женщин с маммографически отрицательной плотностью груди: Данные выявления нарастающего рака и ложноположительных результатов. Европейский онкологический журнал. 2008; 44: 539 — 44. 5. Хунг В.К., Чан С.В.В., Суен Д.Т.К., и соавт. Направление в клинику к специалистам маммологам. Хирургический журнал. 2006 декабрь; 76(5): 310 — 12. 6. Афонсо Н. Женщины с высоким риском развития рака молочной железы – Что необходимо знать врачам первичной медицинской помощи. Американский журнал семейной медицины. 2009; 22: 43 — 50. 7. Медицинский консультативный секретариат. Маммографический скрининг женщин в возрасте от 40 до 49 лет со средним риском развития рака молочной железы. Серийные исследования оценки медицинских технологий Онтарио. 2007; 7(1). 8. Готсц П.К., Нилсен М. Скрининг рака молочной железы с помощью маммографии. Кохрановская база данных систематических анализов. 2009 октябрь 7(4): CD001877. 9. Тистлвейт Д, Стюарт Р.А. Клиническое обследование груди у бессимптомных женщин: Изучение данных. Австралийский семейный врач. 2007 март; 36(3): 145 — 50. 10. Агентство по качеству и медицинскому исследованию. Руководство к рекомендациям клинической профилактики Американской рабочей группы по профилактическим мерам, правительство 2009. (интернет коммуникация 12 февраля 2010 на http://epssahrq). 11. Костерс Д.П., Готсц П.К. Регулярные самостоятельные и клинические обследования по раннему выявлению рака молочной железы. Кохранская база данных систематических анализов. 2003; 2: CD003373. 12. Харви M., Хупер Л., Хоуэль A.Х. Центральное ожирение и риск развития рака молочной железы: систематический анализ. Анализ ожирения. 2003 август; 4(3): 157 — 73. 13. Инну M., Нода M., Курахаши Н., и соавт. Влияние метаболических факторов на последующий онкологический риск: результаты крупного когортного исследования, основанного на населении в Японии. Европейский журнал по профилактике рака. 2009 июнь; 18(3): 240 — 47. 14. Маккормак В.А., Дос Сантос Сильва И. Плотность молочных желез и паренхиматозные особенности как маркеры риска развития рака молочной железы: Мета-анализ. Эпидемиологические биологические маркеры онкологической профилактики. 2006; 15(6): 1159 — 69. 15. Марчбэнкс П.А., Макдональд Д.А., Уилсон Х.Г., и соавт. Пероральные контрацептивы и риск развития рака молочной железы. Медицинский журнал Новой Англии. 2002; 346 (26): 2025 — 32. 16. Гао И., Шу Х., Дай К., и соавт. Взаимосвязь менструальных и репродуктивных факторов с риском развития рака молочной железы: результаты Шанхайского исследования рака молочной железы. Международный онкологический журнал. 2000; 87: 295 — 300. 17. Хартман Л.К., Селлерс Т.А., Фрост M.Х., и соавт. Доброкачественные заболевания молочной железы и риск развития рака молочной железы. Медицинский журнал Новой Англии. 2005; 353(3): 229 — 36. 18. Коллинс Л., Баер Х.Д., Тамими Р.М., и соавт. Влияние семейного анамнеза на риск развития рака молочной железы у женщин с биопсией доброкачественного заболевания молочной железы. Онкологические заболевания. 2006; 107: 1240 — 7. 19. Воршам М.Д., Абрамс Д., Ражу У., и соавт. Уровень заболеваемости рака молочной железы в группе женщин с доброкачественным заболеванием груди. 2007; 13(2): 115 — 21.

Рецензенты:
Зав. кафедрой онкологии АГИУВ д.м.н. Балтабеков Н.Т.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Любое новообразование в груди вызывает естественное беспокойство, но далеко не все они связаны со злокачественными опухолями. Так, фиброаденома молочной железы – опухоль доброкачественная. По своей сути фиброаденома является узелковой формой патологии тканей молочной железы, и возникает в результате аномального развития клеток железистой ткани (паренхимы) и соединительной ткани (стромы) груди.

[1], [2], [3]

На сегодняшний день подлинные причины фиброаденомы молочной железы остаются предметом научных исследований и до конца не установлены. Однако ни у кого не вызывает сомнений тот факт, что плотные подвижные «шарики» образуются в груди женщин из-за различных гормональных нарушений. Как говорят врачи, молочная железа является «мишенью» для гормонов.

На протяжении жизни — начиная с пубертатного периода вплоть до менопаузы, включая менструальный цикл и периоды беременности – в молочных железах проходят цикличные изменения, вызываемые колебаниями уровня половых гормонов. Особенно чувствительны к действию гормонов клетки эпителиальной и мышечной ткани груди, вследствие чего строение этих тканей постоянно изменяется. Это приводит или к росту количества их структурных элементов (гиперплазии), или к неправильному развитию (дисплазии). Так вот этиология патологического процесса развития фиброаденомы молочной железы связана как раз с тканевой тканей, которая проявляется увеличением массы фиброзной ткани.

Нарушения гормонального фона, в частности, избыточный уровень эстрогенов и дефицит прогестерона, играют главную роль в патогенезе фиброаденомы молочной железы. К числу факторов, которые провоцируют возникновение данной патологии, специалисты также относят заболевания яичников, щитовидной железы, надпочечников и гипофиза; сахарный диабет, заболевания печени, ожирение, а также гинекологические болезни и нарушения менструального цикла.

По мнению британских и американских медиков, использование гормональных противозачаточных таблеток девушками в возрасте до 20 лет также связано с риском появления фиброаденомы.

[4], [5]

Считается, что фиброаденома молочной железы – это заболевание без клинических проявлений. Практически единственный симптом фиброаденомы молочной железы – это пощупываемый в толще мягких тканей груди достаточно плотный узел круглой или овальной формы с четкими границами.

Этот «шарик» или «горошина» может быть диаметром от нескольких миллиметров до трех и более сантиметров. Если размер образования в поперечнике превышает 6 см, то такая фиброаденома классифицируется как «гигантская». Образование подвижное и с окружающими его тканями или кожей ничем не связано. Типичная локализация опухоли – в верхней части наружной стороны молочной железы.

В большинстве случаев опухоль в молочной железе женщины обнаруживают случайно – в процессе ощупывания груди. Визуально можно выявить только крупную опухоль. Причем при пальпации она безболезненна. И вообще боли при фиброаденоме молочной железы отсутствуют. Исключение составляет филлоидная фиброаденома молочной железы.

Когда женщина жалуется на то, что у нее болит фиброаденома молочной железы, то это может означать, что у нее именно этот вид опухоли. Либо у нее другое образование в груди, например, киста, при которой во время менструации могут ощущаться боли в молочной железе.

Как правило, в ходе осмотра выявляется одиночное образование — фиброаденома левой молочной железы либо фиброаденома правой молочной железы. Но, как подчеркивают врачи-маммологи, не менее 15% случаев приходится на множественные фиброаденомы молочной железы, которые способны поражать сразу обе груди.

Рост фиброаденомы происходит самопроизвольно и на каком-то этапе прекращается. У женщин детородного возраста во время месячных фиброаденома молочной железы может незначительно увеличиваться в размерах, а затем снова уменьшается.

[6]

Согласно разработанной ВОЗ Международной классификации болезней 10-го пересмотра (ISD 10), которая используется медиками для кодирования диагнозов, фиброаденома молочной железы МКБ-10 отнесена к классу D 24 — Benign neoplasm of breast, то есть к нераковым фиброэпителиальным опухолям в груди, возникающим в результате неоплазии (новообразования). Фиброаденома молочной железы составляет около 7% данных новообразований, а раковые опухоли — 10%.

[7], [8]

Говоря о гормональных факторах возникновения данного вида доброкачественных образований, необходимо осветить такой важный вопрос, как фиброаденома молочной железы и беременность.

Во время вынашивания ребенка — на фоне общей гормональной перестройки организма женщины — отмечается ускорение роста имеющейся доброкачественной опухоли. Рост железистой ткани молочных желез стимулируется эстрогеном, а развитие молочных желез и подготовка к лактации — гормоном пролактином. Таким образом, во время беременности в груди идет физиологически обусловленная интенсивная пролиферация клеток паренхимы. Поэтому в период беременности фиброаденомы молочной железы почти в четверти случаев увеличиваются в размерах. И хотя, как заверяют медики, на течение беременности и развитие плода это заболевание отрицательно не влияет, они настоятельно рекомендуют при планировании беременности удалять фиброаденому.

Аналогично мнение гинекологов и по поводу решения проблемы — фиброаденома молочной железы и ЭКО. И в ходе подготовки к экстракорпоральному оплодотворению, и непосредственно при его проведении стимулируют работу яичников женщины, так что высокое содержание в крови эстрогенов (эстрадиола) может привести к усилению роста фиброаденомы.

В клинической практике фиброаденомы молочной железы в соответствии с гистологическими особенностями подразделяют на такие виды: периканаликулярная, интраканаликулярная, смешанная и филлоидная (или листовидная).

[9]

При данном виде опухоли наблюдается пролиферация клеток соединительной ткани в дольках железы. Образуется точно ограниченная от других тканей опухоль плотной консистенции с локализацией вокруг млечных протоков молочной железы. Структура образования плотная, и в нем довольно часто — особенно у пациенток пожилого возраста — откладываются соли кальция (кальцинаты). Тогда по результатам маммографии может диагностироваться так называемая обызвествленная фиброаденома молочной железы или кальцинированная фиброаденома молочной железы.

Интраканаликулярная фиброаденома отличается от периканаликулярной дольчатым строением и более рыхлой консистенцией, а также отсутствием четких контуров. Строма (соединительная ткань) разрастается в просветы протоков молочной железы, плотно прилегая к их стенкам.

Смешанная фиброаденома имеет признаки обоих видов фиброаденомы молочной железы.

[10], [11], [12], [13]

Особо больших размеров (5-10 см и даже больше) достигает наименее распространенный вид данной патологии — листовидная фиброаденома молочной железы, она же — филлоидная фиброаденома молочной железы. Эта опухоль является маркером повышенного риска развития рака молочной железы.

Филлоидная фиброаденома молочной железы на первых порах развивается очень медленно, и многие годы может ничем себя не выказывать. А потом вдруг начинает стремительно расти.

При значительных размерах опухоли может захватить значительный объем молочной железы или даже всю целиком, кожные покровы груди истончаются и становятся синюшно-багровыми (за счет расширения подкожных кровеносных сосудов). Как было упомянуто выше, боли при фиброаденоме молочной железы отмечаются именно при данном виде патологии. Кроме того, весьма вероятно появление выделений из соска пораженной груди.

Кстати, когда пациентки говорят, что у них узловая фиброаденома молочной железы, то, очевидно, подразумевается, что фиброаденома молочной железы является узловой формой мастопатии (к мастопатиям относятся практически все доброкачественные патологические разрастания тканей груди). А под определением «диффузная фиброаденома молочной железы», вероятнее всего, имеется в виду диффузная форма мастопатии, одной из разновидностей которой является фиброаденоз. Его отличие от фиброаденомы молочной железы заключается в том, что при фиброаденозе в процесс образования опухоли вовлечены не только эпителиальная и фиброзная ткани, но ткань жировая.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Последствия фиброаденомы молочной железы в виде злокачественных превращений в эпителиальных компонентах считаются редким явлением или практически невозможным. Согласно недавним исследованиям, проведенным в клиниках Израиля, заболеваемость карциномой молочной железы, которая развилась из фиброаденомы, находится в диапазоне 0,002-0,0125%. При этом специалисты не скрывают, что данные клинических анализов и результатов маммографии часто показывают наличие доброкачественных фиброаденом, а в ходе хирургического удаления новообразований выяснялся их злокачественный характер.

Несмотря на то, что случаи постановки диагноза филлоидной фиброаденомы не превышают 2% всех фиброэпителиальных опухолей груди, уровень ее малигнизации, то есть перерождения в злокачественную форму, составляет, по одним данным, 3-5%, по другим – 10%.

Так что женщины, у которых обнаружена листовидная фиброаденома молочной железы, могут столкнуться с такой проблемой, как фиброаденома и рак молочной железы. Причем, у женщин с семейным анамнезом рака молочной железы риск онкологии на 3,7% выше по сравнению с женщинами с семейной историей рака молочной железы.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Есть две информации — плохая и хорошая. Начнем с хорошей: последствия удаления фиброаденомы молочной железы в виде шрама на вашей груди становятся почти незаметными через несколько лет после операции.

А теперь о грустном. Удаление фиброаденомы молочной железы не тождественно выздоровлению. Причина появления в груди опухоли связана с гормональным дисбалансом. Опухоль вырезали, в дисбаланс остался.

Поэтому гарантий того, что опухоль не возникнет повторно, никто дать не может.

[29], [30]

Чаще всего это заболевание диагностируется у женщин с 20 до 35 лет, но может быть впервые выявлено и у девочек-подростков в период полового созревания, и у зрелых женщин после 45-50 лет.

Сейчас арсенал методов диагностики фиброаденомы молочной железы (кроме осмотра пациенток с пальпацией и сбора анамнеза) включает биохимическое исследование крови на содержание половых гормонов, маммографию (рентген молочной железы), ультразвуковое обследование (УЗИ), биопсию и цитологическое исследование тканей опухоли.

Обследование фиброаденомы молочной железы на УЗИ дает возможность получить четкую картину даже тех «непробиваемых» рентгеном зон органа, что находятся непосредственно около стенки грудной клетки.

Также УЗИ позволяет дифференцировать фиброаденому и кисту молочной железы. Но вот определить, доброкачественная фиброаденома или злокачественная, ультразвук не в состоянии.

[31], [32], [33], [34]

Для выяснения характера опухоли обязательно должна быть проведена биопсия фиброаденомы молочной железы. Эту диагностическую манипуляцию проводят неоперативным методом аспирационной биопсии, то есть берется пункция фиброаденомы молочной железы.

Иглой на шприце проникают в опухоль и «откачивают» из нее определенный объем ткани. Несмотря на малоинвазивность данного метода, достоверность результатов пункции считается недостаточно высокой. И врач может и должен прибегнуть к инцизионной биопсии, при которой под местным обезболиванием производится иссечение небольшого фрагмента опухолевой ткани. Полученный образец отправляется на гистологическое исследование.

[35], [36], [37], [38], [39]

Для определения правильного диагноза гистология фиброаденомы молочной железы является краеугольным методом. Только гистологическое исследование дает возможность определить особенность и степень поражения тканей молочной железы патологическим процессом.

В ходе цитологического (клеточного) исследования образцов новообразований определяется характер и интенсивность пролиферации клеток паренхимы и стромы, входящих в «тело» фиброаденомы молочной железы.

Цитология фиброаденомы молочной железы также важна для дифференциальной диагностики других доброкачественных опухолей данного органа. Цитологическое исследование позволяет с высокой степенью достоверности убедиться в самом главном – отсутствии или наличии раковых клеток, а также определить гистогенез опухоли — тканевую структуру, из которой она развилась.

[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Специальная диета при фиброаденоме молочной железы не разработана, но питаться при данном заболевании нужно правильно. Рекомендуется употреблять больше фруктов и овощей, особенно капусты и ламинарии; использовать в качестве приправ кориандр и мускатный орех; пить зеленый чай и свежевыжатые соки.

Лучше отказаться от: употребления жирного (жирная пища вызывает повышенную секрецию желчи, а желчь – источник стероидных гормонов); употребления бобовых (бобы, горох, фасоль) и натурального кофе.

Табаку и алкоголю – категоричное «нет».

[51], [52], [53], [54], [55]

В настоящее время онкологи считают, что фиброаденомы молочной железы, кроме филлоидной, перерождаться в рак не способны. Настоятельно рекомендуемое лечение филлоидного вида — исключительно хирургическое.

Помимо этого, операция производится, если длина опухоли превышает 30 мм или интенсивно увеличивается (вдвое в течение 4-5 месяцев). А также в случае, когда нужно убрать снижающий качество жизни женщины косметический дефект молочной железы.

Рекомендовано удаление фиброаденомы молочной железы тем, кому за сорок, а также беременным – чтобы лишить опухоль шанса переродиться в рак груди. Кроме того, растущая фиброаденома способна помешать нормальному грудному вскармливанию ребенка.

Какое лечение фиброаденомы молочной железы применяется во всех остальных случаях? Врачи утверждают: против этого заболевания все лекарства бессильны. И всем остальным пациенткам нужно жить спокойно, встать на диспансерный учет, регулярно посещая своего лечащего врача.

[56], [57]

Операция при фиброаденоме молочной железы имеет такие доступные варианты, как лампэктомия и нуклеация.

Путем лампэктомии или частичной резекции удаление фиброаденомы молочной железы производится (под общим наркозом) с захватом части здоровых тканей груди. Как правило, эту операцию делают при наличии оснований подозревать злокачественный характер патологии, в частности, при листовидной фиброаденоме молочной железы.

Вылущивание фиброаденомы молочной железы (нуклеация) — это удаление самой опухоли (без окружающих тканей). Данная операция длится не более 60 минут, делается под местным (или общим) наркозом. По ходу хирургического вмешательства в обязательном порядке выполняется экстренное гистологическое исследование удаленного образования.

Послеоперационный период при фиброаденоме молочной железы: в стационаре — максимуму 24 часа и еще дней 10 дома (с обязательной антисептической обработкой раны), снятие швов – спустя 8-9 суток со дня операции. Медики предупреждают, что место рубца может побаливать несколько месяцев.

Где удалить фиброаденому молочной железы? Такие операции выполняют онкохирурги – только в специализированных клиниках онкологического профиля. Информация о том, какова стоимость операции при фиброаденоме молочной железы, сообщается непосредственно пациентам конкретного лечебного учреждения и зависит от степени сложности операции.

[58], [59], [60]

Фиброаденомы молочных желез можно удалить лазером – методом лазероиндуцированной термотерапии. Лазерный аппарат, точно наведенный на опухоль с помощью ультразвукового контроля, разрушает патологическое образование в молочной железе (под местной анестезией). Через два месяца на месте разрушенной опухоли образуется новая соединительная ткань. После этого амбулаторного лечения, которое длится не более часа, на груди остается миниатюрный рубец, а форма груди не меняется. По утверждению специалистов, после удаления фиброаденомы молочной железы лазером пациентки очень быстро восстанавливаются.

В крупных западных клиниках удаление фиброаденомы молочной железы производят методом криоаблации (криодеструкции), то есть использованием для разрушения ткани опухоли экстремально низких температур жидкого азота. Криоаблация давно зарекомендовала себя как безопасный и весьма эффективный метод лечения раковых опухолей простаты, почки и печени. Как отмечают ведущие специалисты

Американского общества хирургов груди (American Society of Breast Surgeons), данная техника (официально утвержденная FDA для лечения фиброаденомы) является альтернативой открытого хирургического вмешательства. Замораживание ткани фиброаденомы молочной железы убивает ее клетки, которые спустя время метаболизируются. Процедура криоаблации проводится в амбулаторных условиях — под ультразвуковым контролем и местной анестезией. Шрам от прокола кожи на груди всего 3 мм и зарастает быстро.

[61], [62]

Фиброаденома не поддается консервативному лечению, говорят одни врачи. Другие заверяют: некоторые из них все-таки поддаются лечению… Второе утверждение выглядит более оптимистично. Так вот, согласно этому утверждению, консервативное лечение фиброаденомы молочной железы заключается в следующем:

• прием витамина Е,
• избавление от лишнего веса;
• коррекции гормонального фона;
• микродозы йода;

По поводу применения гормональных препаратов нужно обязательно посоветоваться с врачом. Помните: молочная железа — «мишень» для гормонов.

Хотя положительные мнения о целесообразности гормональной терапии в лечении фиброаденомы молочной железы есть, поскольку, в принципе, прием одних гормонов ради, подавления другие должен сбалансировать гормональный фон, чтобы «дать отпор» новым опухолям.

[63], [64], [65], [66], [67], [68]

Препарат дюфастон относится к фармакологической группе гестагенов, его активным веществом является аналог натурального гормона прогестерона — дидрогестерон. При приеме внутрь синтетический гормон воздействует на слизистую оболочку матки (эндометрий) и предотвращает ее разрастание и утолщение, которые провоцируются избыточной выработкой в организме эстрогенов.

Данное лекарственное средство применяется в случае эндогенного дефицита прогестерона при: эндометриозе, ПМС, нарушениях менструального цикла, аменорее и дисменорее. Причем, прием дюфастона не подавляет овуляцию, то есть не имеет контрацептивного действия.

В заместительной гормональной терапии при удалении матки и синдроме менопаузы дюфастон применяется при необходимости нейтрализации пролиферативного эффекта эстрогенов на слизистую оболочку полости матки. Лекарственное средство может вызывать кровотечения прорыва. Дюфастон противопоказан при заболеваниях печени и индивидуальной непереносимости препарата.

[69]

Перечень средств для лечения фиброаденомы молочной железы народными средствами начинают перегородки грецкого ореха. Вернее, спиртовая настойка на них, которую применяют при многих заболевания, к примеру, при патологии щитовидной железы, ЖКТ, заболеваниях суставов.

Перегородки грецкого ореха – источник йода, при дефиците которого развиваются мастопатия, миома и аденома. Надо взять бутылку из темного стекла емкостью 0,5 литра, заполнить перегородками на 1/3, залить водкой доверху, плотно закрыть и поставить настаивать на 20-25 дней. Готовую настойку следует принимать по столовой ложке перед едой – раз день.

Такие лекарственные травы, как солодка, клевер и донник являются природными источниками эстрогенов, поэтому их нельзя применять при фиброадеомах. А следующие рецепты возьмите на заметку.

Три чайных ложки травы полыни горькой нужно залить 200 мл крутого кипятка, закрыть емкость крышкой и настоять 2 часа. Принимать дважды в день (после еды) – по одной чайной ложке. Продолжительность оздоровительного курса – неделя. Через неделю перерыва повторить то же самое.

На стакан горячей воды понадобится поровну кукурузных рылец, травы тысячелистника, плодов можжевельника. Сырье залить водой, проварить 10 минут и 35-40 минут настоять (закрыв крышкой). Трижды в день пить настой после приема пищи — по четверти стакана в течение 10 дней.

[70], [71], [72]

источник

I. Эпителиальные опухоли:

1) интрадуктальная папиллома;

3) аденома: а) тубулярная, б) лактирующая,

II. Смешанные соединительнотканные и эпителиальные опухоли:

1) фиброаденома: а) периканаликулярная (околопротоковая), б) интраканаликулярная (внутрипротоковая): простой тип, клеточная внутрипротоковая;

2) филлоидная опухоль (кистозная карцинома филлоидная).

IV. Неклассифицируемые опухоли.

V. Дисплазии молочной железы (фиброзно-кистозное заболевание).

VI. Опухолеподобные процессы:

1) воспалительные псевдоопухоли;

Наиболее часто встречающейся доброкачественной эпителиальной опухолью мо­лочной железы является фиброаденома. Эта опухоль обнаруживается чаще в возрасте 15-35 лет, обычно в виде одиночных узлов, хотя могут быть и множественные. Опу­холи могут располагаться в одной молочной железе или поражать обе, часто сочетаясь с мастопатией.

Фиброаденома состоит из пролиферирующих эпители­альных компонентов и соединительной ткани. Гистологически выделяют несколько форм фиброаденомы. В интракаяаликулярных опухолях преобладают разрастания соединительной ткани, среди которых располагаются сдавленные протоки в виде эпи­телиальных ветвистых тяжей. Периканаликулярные фиброаденомы гистологически представлены параллельным разрастанием соединительной ткани и эпителия, кото­рый образует железистые трубочки. При этом выявляются расширенные протоки и кисты, как при мастопатии. Филлоидные (или листовидные) фиброаденомы на разре­зе имеют слоистое строение, напоминая листы сложенной книги. При их гистологи­ческом исследовании выявляются разрастания соединительной ткани, богатой кле­точными элементами, железистые ходы и кисты, выстланные пролиферирующим эпителием, участки интраканаликулярных и периканаликулярных фиброаденом.

В тех случаях, когда фиброаденомы бедны стромой, в их структуре преобладают разрастания железистого эпителия. Такие опухоли называют аденомами. Для них характерны менее четкие контуры, консистенция их мягче, чем фиброаденом.

Клиника и диагностика. Клинически фиброаденомы определяются как плотно-эластические округлые образования с четкими контурами, одиночные или множе­ственные, располагающиеся в одной или поражающие обе молочных железы. Разме­ры их могут быть различными — от микроскопических узелков до опухолей больших размеров, меняющих форму железы, при этом они хорошо видны в виде опухолевого узла. В некоторых случаях, что более характерно для филлоидных фиброаденом, опухоль может занимать практически всю молочную железу. Пальпа­ция фиброаденом безболезненная. Опухоль свободно перемещается в ткани железы, не исчезает при пальпации больной в положении лежа (положительный симптом Кенига). Кожа над опухолью не изменена. Реже фиброаденомы имеют крупнобугри­стую поверхность. Темп роста опухоли медленный, но иногда (филлоидные фиброаде­номы) они могут быстро увеличиваться в размерах.

Диагноз фиброаденомы устанавливают, как правило, в результате клинического обследования больной. Однако для подтверждения диагноза обязательным является проведение рентгенологического бесконтрастного исследования — маммографии. На маммограмме опухоль выявляется в виде округлой плотной тени с четкими контура­ми. Обязательно также морфологическое подтверждения диагноза — гистологическое или цитологическое исследование материала, получаемого при пункционной биопсии новообразования. В некоторых случаях для исключения диагноза кисты молочной железы показано проведение ультразвукового исследования.

Дифференциальный диагноз фиброаденом проводится, прежде всего, со злокаче­ственными опухолями молочных желез, а также с другими доброкачественными опу­холями, узловой формой мастопатии, хроническими неспецифическими воспалитель­ными процессами, со специфическими поражениями молочных желез (туберкулез, сифилис). Еще реже приходится дифференцировать фиброаденомы от грибковых (актиномикоз) или паразитарных (эхинококкоз) поражений.

Лечение.Все пациентки с фиброаденомами, как, впрочем, и со всеми другими узло­выми образованиями молочных желез, должны направляться в специализированные хирургические стационары для дообследо­вания и оперативного лечения. Хирургиче­ское лечение должно заключаться в прове­дении секторальной резекции пораженного участка молочной железы в пределах неиз­мененных тканей со срочным гистологи­ческим интраоперационным исследовани­ем препарата. Не следует выполнять вылущивание (энуклеацию) опухоли, так как это может привести к усилению процес­сов пролиферации в тканях, прилежащих к опухоли. При больших размерах опухоли (филлоидной фиброаденомы), превышающих 8-10 см в диаметре, может потребоваться проведение простой мастэктомии. Результаты лечения больных с фиброаденомами после проведения адекватного хирургического вмешательства хорошие. Обычно фиброаденомы редко малигнизируются — всего в 1-1,5%случаев. Чаще возможно перерождение филлоидных опухо­лей. Для них характерно также местное рецидивирование опухоли, в связи с чем пациентки, перенесшие оперативные вмешательства, должны находиться в последую­щем под динамическим наблюдением специалиста..

9. Рак молочной железы. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Виды операций.

Рак молочной железы (РМЖ) — зло­качественная эпителиальная опухоль, развивающаяся в паренхиме или выводных протоках молочной железы. Среди всех онкологических заболеваний у женщин РМЖ прочно занимает ведущее место, и число заболеваний неуклонно увеличивается из года в год. Наиболее часто опухоль выявляется у женщин в возрасте 45-60 лет, однако в настоящее время заболевание поражает и женщин как более старшего, так и молодого (30-40 лет) возраста.

В настоящее время практически общепринятой является между­народная классификация TNM (шестое издание, 2002), учитывающая характер самой опухоли (критерий Т), состояние регионарных лимфоузлов (критерий N) и наличие или отсутствие отдаленных метастазов (критерий М).

Для характеристики самой первичной опухоли (Т) используются следующие градации:

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли; То — первичная опухоль не определяется;

Tis — преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ), сюда же относится внутри­протоковая опухоль in situ, дольковая опухоль in situ и рак Педжета без наличия опухолевого узла (если при раке Педжета определяется опухолевый узел, опухоль классифицируется по его размерам);

Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении (Tlmic — микроинвазия, до 0,1 см в наибольшем измерении):

Т1а — до 0,5 см в наибольшем измерении,

T1b — до 1 см в наибольшем измерении,

T1c — до 2 см в наибольшем измерении;

Т2 — опухоль до 5 см в наибольшем измерении;

ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем измерении;

Т4 — опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу:

Т4а — распространение на грудную стенку, т. е. прорастание в ребра, межребер­ные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но не считая грудных мышц,

Т4b — отек, включая лимонную корочку, или изъязвление кожи молочной желе­зы, или сателлиты в коже молочной железы,

Т4с — признаки, перечисленные в 4а и 4b, T4 — воспалительная форма рака.

Критерий N характеризует регионарные лимфоузлы. Для молочной железы регио­нарными лимфатическими узлами являются следующие.

1. Подмышечные (на стороне поражения) — интерпекторальные (узлы Роттера) а лимфатические узлы по ходу аксиллярной вены и ее притоков, подразделяющиеся на следующие уровни:

1) уровень I — нижние подмышечные — расположены латерально по отношению к боковой границе малой грудной мышцы;

2) уровень II — средние подмышечные — расположены между медиальным и латеральным краем малой грудной мышцы, а также интерпекторальные лимфатиче­ские узлы (узлы Роттера);

3) уровень III — апикальные подмышечные — расположены медиально по отно­шению к медиальному краю малой грудной мышцы, исключая подключичные.

2. Подключичные на стороне поражения.

3. Внутренние лимфатические узлы молочной железы (располагаются в эндоторакальной фасции на стороне поражения и межреберных пространствах вдоль края грудины).

4. Надключичные на стороне поражения.

Любые другие лимфатические узлы, пораженные метастазами, включая шейные или контралатеральные внутренние лимфатические узлы молочной железы, обозна­чаются как отдаленные метастазы Nl.

Состояние упомянутых лимфатических узлов при раке молочной железы опреде­ляются следующим образом.

Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;

No — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов;

N1 — метастазы в смещаемых лимфатических(ом) узлах(е) на стороне поражения;

N2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг с другом, или клинически определяемые (при физикальном осмотре или с помощью методов визуализации) метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной же­лезы на стороне поражения при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах:

N2a — метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг к другу или к другим структурам;

N2b — метастазы определяемые только клинически во внутренних лимфатиче­ских узлах молочной железы при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах.

N3 — метастазы в подключичных лимфатических узлах с/или без метастазов в подмышечных лимфатических узлах или клинически определяемые метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при нали­чии метастазов в подмышечных лимфатических узлах; или метастазы в подключич­ных лимфоузлах на стороне поражения с/или без метастазов в подмышечных или внутренних лимфатических узлах молочной железы:

N3a — метастазы в подключичных лимфатических узлах;

N3b — метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на сто­роне поражения;

N3c — метастазы в подключичных лимфоузлах.

Отдаленные метастазы характеризуются критерием М:

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

Мо — нет признаков отдаленных метастазов;

Ml — имеются отдаленные метастазы.

Критерий Ml может быть дополнен в зависимости от локализации отдаленных метастазов (легкие, печень, головной мозг, костный мозг, плевра, брюшина, надпо­чечник, почка, лимфатические узлы и др.). Обязательным также является указание патогистологической характеристики (рТ) и степени гистопатологической дифференцировки (критерий G), что осуществляется уже в послеоперационном периоде по всему препарату.

Клиника и диагностика. Основной жалобой больных с раком молочной железы является наличие безболезненной, плотной опухоли в молочной железе с неровными контурами. Это клинические признаки наиболее часто встречающейся формы РМЖ — узловой. Для опухоли характерно отсутствие четких границ уплотнения, постепен­ный переход в окружающую паренхиму железы, хрящевая плотность при отсутствии болезненности. Для небольших опухолей в железистом теле характерен симптом «мор­щинистой кожи», обусловленный укорочением связок Купера, вовлеченных в бластоматозный процесс. При центральной локализации опухолевого узла возможно суже­ние ареолы, втяжение соска, отклонение его в сторону опухолевого узла. Симптом Кенига отчетливо положителен: опухоль не исчезает при надавливании в горизон­тальном положении больной. При более выраженной опухолевой инфильтрации при обследовании больной выявляются признаки нарушения лимфообращения в подареолярном сплетении: симптом умбиликации, площадки, может отмечаться отек ареолы. При опухолевом поражении лимфатических сосудов с отеком кожи может отмечаться симптом «апельсиновой корки», что свидетельствует о далеко зашедшем процессе. При скиррозной форме опухоли отмечается уменьшение («сморщивание») железы в размерах по мере роста опухоли.

Диффузные формы рака протекают более злокачественно. По клиническим прояв­лениям выделяют отечно-инфильтративную, маститоподобную, рожеподобную, пан­цирную формы. Отечно-инфильтративная и маститоподобная формы встречаются чаще у более молодых пациенток, особенно часто в период беременности и лактации, и быстро прогрессируют. При этих формах отмечается раннее метастазирование в регионарные лимфоузлы. Панцирная форма РМЖ встречается чаще у пожилых паци­енток, растет довольно медленно, но прогноз при ней неблагоприятен.

Своеобразно протекает рак Педжета — опухоль с преимущественным поражением соска молочной железы, встречается чаще у женщин 45-70 лет. Для этой формы РМЖ характерно образование чешуек и бляшек, а также появление изъязвлений на соске, мокнущих экзематозных изменений, сочетающихся с зудом, неприятными ощущениями и неопределенными болями в области соска. По мере прогрессирования опухоли сосок постепенно утолщается, деформируется, втягивается и может совер­шенно исчезнуть. К этому времени обычно в железистом теле появляется плотный опухолевый узел. Иногда такой узел является единственным проявлением заболева­ния (узловая форма рака Педжета). По мере роста опухоли отмечается метастатическое поражение регионарных лим­фатических узлов: к моменту обращения к врачу у 20-50% больных женщин выявля­ются метастазы в регионарных лимфоузлах. Поражение опухолью лимфоузлов приво­дит к сдавлению сосудов и нервов в подмышечной области с развитием слоновости верхней конечности, развитием стойкого болевого синдрома. Блокада лимфоузлов метастазами приводит к извращению лимфооттока от железы, что в свою очередь обусловливает распространение метастазов в лимфоузлы и кожу противоположной молочной железы.

Отдаленные метастазы при обычном течении заболевания появляются через 2-3 года после установления диагноза. Наиболее часто метастазами поражаются кости, легкие, плевра, печень, головной мозг, что проявляется соответствующими клиниче­скими симптомами. Однако в некоторых случаях признаки генерализации опухолево­го процесса могут появляться как в более ранние сроки, так и через 15-20 лет после удаления первичной опухоли.

Диагноз основывается на данных объективного обследования — выявление опухолевого узла в железе или обнаружение других характерных изменений покрывающей железу кожи или соска. Большое значение имеет тщательный сбор анамнеза с выяснением факторов риска развития опухоли. Обязательным является проведение безконтрастного рентгенологическо­го исследования молочных желез — маммографии. Рентгенологически опухоль имеет вид округлой тени овальной или неправильной лучистой формы с неровными бугрис­тыми контурами. Весьма характерно наличие в самой опухоли или окружающих ее тканях мелких множественных кальцинатов, которые в некоторых случаях могут быть единственными признаками рака. В комплекс диагностических исследований обязательно включается компьютер­ная томография или магнитно-резонансное исследование с целью выявления возмож­ных метастатических очагов в органах-мишенях, УЗИ органов брюшной полости, сканирование костей скелета с радиоактивными изотопами (технеций). Обязательным в настоящее время является определение рецепторов стероидных гормонов (эстрогена и прогестерона) в опухоли для планирования комплексного лечения больных.

Дифференциальный диагноз рака молочной желе­зы из-за многоликости заболевания необходимо проводить практически со всеми забо­леваниями молочной железы, используя все необходимые методы исследований. Наи­более часто РМЖ приходится диффенцировать с доброкачественными опухолями молочной железы, узловыми формами мастопатии, воспалительными заболеваниями, специфическими процессами (туберкулез, сифилис), грибковыми поражениями (актиномикоз) и паразитарными заболеваниями (эхинококкоз).

Наибо­лее часто выполняемой операцией в настоящее время яв­ляется мастэктомия по Пейти-Дайсену, при которой для сохранения функции верхней ко­нечности большая грудная мышца не удаляет­ся. При прорастании опухоли в боль­шую грудную мышцу должна выполняться мастэктомия по Холстеду-Майеру, при которой данная мышца включается в блок удаляемых тканей.

Менее травматичной является мастэктомия по Маддену, при которой удаляются вместе с молочной железой клетчатка подмышечной, подлопаточной и доступных отделов подключичной области, при сохранении грудных мышц. Обязатель­ным условием ее выполнения является отсутствие признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

В последние годы все большее число сторонников приобретают органосохраняющие оперативные вмешательства — радикальная резекция молочной железы, квадрантэктомия или гемимастэктомия с лимфаденэктомией. Такие операции могут быть выполнены у пациенток, у которых опухоль не превышает 3 см в наибольшем измере­нии (по данным маммографии), при узловом типе опухоли, при отсутствии прорастания в кожу и в подлежащие ткани, при отсутствии признаков мультицентрического роста и при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов.

10. Рак молочной железы. Классификации. Клинические формы. Пути метастазирования. Лечение.

Опухоль инфильтрирует паренхиму мо­лочной железы, распространяется по междольковым щелям, млечным протокам, лим­фатическим и капиллярным кровеносным сосудам, а затем выходит за пределы мо­лочной железы. Проникая в лимфатические узлы, опухолевые клетки блокируют их. При этом извращается отток лимфы от орга­на, что обусловливает необычные пути лимфогенного метастазировання. При дальней­шем распространении опухоли возникают отдаленные лимфогенные и гематогенные метастазы РМЖ. В связи с этим необходимо знать основные пути метастазирования опухоли.

1. Пекторальный путь — кпарамаммарным узлам и далее к лимфатическим узлам подмышечных впадин.

2. Подключичный путь — к подключичным лимфатическим узлам.

3. Парастернальный путь — кпарастернальным лимфатическим узлам.

4. Медиастинальный путь — к медиастинальным лимфатическим узлам, минуя парастернал ьные.

5. По лимфатическим узлам Герота — к эпигастральным лимфоузлам и узлам брюшной полости.

Реже встречается метастазирование по другим путям лимфооттока: а) транспекторальный путь — к центральным (верхним) подмышечным лимфоузлам; б) перекрестный путь — в подмышечные лимфатические узлы и в молочную железу противоположной стороны; в)внутрикожный — по брюшной стенке к паховым лимфоузлам.

Лечение больных с РМЖ проводится с обязательным учетом гистологи­ческой формы и распространенности опухоли, возраста и физиологического статуса пациентов, конституциональных особенностей, наличия сопутствующих заболеваний. В настоящее время при лечении таких пациентов используют комплексный подход, включающий местно-регионарное (хирургическое удаление опу­холи и регионарных ее метастазов, лучевая тера­пия) и системные воздействия (химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия).

Несмотря на несомненные успехи химиогормонотерапии и лучевого лечения, ведущим и наиболее эффективным в настоящее время является хирургический метод лечения боль­ных с РМЖ. Обязательным компонентом комбинированного лечения больных с РМЖ является лучевое лечение. При обнаружении регионарных метастазов оно проводится перед операцией и в послеоперационном периоде. При выявлении признаков опухолевого роста в удаленных лимфатических узлах в послеоперационном периоде обязательно проводится лучевая терапия. Послеоперационное облучение грудной стенки осуще­ствляется после полного заживления операционной раны и стихания воспалительных явлений, что происходит через 2-3 недели после операции.

Рак молочной железы может оказаться системным заболеванием в любой его стадии, что сопровождается скрытой диссеминацией опухолевых клеток. Отдаленные метастазы в последующем выявляются у 10-15% больных даже при первой стадии заболевания. В связи с этим системное лечение является неизменным компонентом в комплексном лечении таких больных. Подавление функции яичников у женщин с сохраненным менструальным циклом или в течение первого года постменопаузы мо­жет быть достигнуто назначением гормональных препаратов (тамоксифен). Прежде с этой целью проводилось еще одно оперативное вмешательство — овариэктомия.

Для проведения химиотерапии при РМЖ предложено значительное количество химиопрепаратов. Активный поиск новых лекарственных веществ и их компонентов продолжается и сегодня во многих развитых странах мира. Наиболее эффективные и часто применяемые при РМЖ препараты могут быть разделены на четыре группы: алкилирующие вещества (циклофосфан, тиофосфамид), антиметаболиты (5-фторура-цил, фторафур, метотрексат), вещества растительного происхождения — алкалоиды (винбластин, винкристин), противоопухолевые антибиотики (адриабластин, адриами-цин, карминомицин). Для химиотерапии распространенного рака молочной железы у мужчин применяют те же препараты, что и у женщин. Предложено значительное количество схем полихимиотерапии РМЖ: схема Купера, CMF, CAF, CAMF и другие. Наиболее часто используемой в настоящее время является апробированная схема CMF — сочетание циклофосфана, метотрексата и 5-фторурацила. Циклофосфан по 400 мг вво­дят внутривенно или внутримышечно через день с 1-го по 15-й день (суммарная доза 2800 мг), метотрексат — по 30 мл внутривенно в 1-й и 8-й день (суммарная доза 60 мг), 5-фторурацил — 750 мг внутривенно в 1-й, 8-й и 15-й дни (суммарная доза 2250 мг). Лечение начинают через 2 недели после мастэктомии и проводят 2-недельными курса­ми с интервалом 2-3 месяца в течение одного года, всего 5 курсов полихимиотерапии. Выбор конкретной схемы полихимиотерапии осуществляется сугубо индивиду­ально у каждой конкретной пациентки.

11. Пневмоторакс. Классификация. Причины. Клиника. Диагностика. Первая помощь. Лечение. Спонтанный пневмоторакс. Причины. Лечение.

В зависимости от характера сообщения плевральной полости с внешней средой различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс. Все они встречаются при открытых повреждениях, когда нарушается целость кожи и париетальной плевры.

Закрытый пневмоторакс образуется, когда раневое отверстие в мягких тканях груди и легком быстро закрывается в результате смещения тканей и их травматическо­го отека; в дальнейшем воздух через него в плевральную полость не поступает. Объем воздуха, попавшего в плевральную полость, может быть значительным или очень не­большим, практически не определяющимся обычными методами исследования.

Расстройства дыхания и кровообращения при закрытом пневмотораксе выражены относительно мало и быстро компенсируются после кратковременного периода острых нарушений, носящих в значительной мере рефлекторный характер.

Открытый пневмоторакс. Если рана грудной стенки зияет, то всегда возникает цепь неблагоприятных анатомических и функциональных изменений. При вдохе порция воздуха, входя в полость плевры, сдавливает легкое, податливые отделы сердца и полые вены, резко оттесняет средостение в здоровую сторону, а диафрагму книзу. При выдохе воздух выталкивается из плевральной полости наружу; легкое, лишенное эластической тяги грудной клетки, частично расправляется. Появляется парадоксальное дыхание, при котором на вдохе в здоровое легкое попадает часть воздуха, насыщенного углекислым газом, из пораженного легкого, а на выдохе он устремляется в обратном направлении. В итоге из газообмена выключается не только легкое на стороне повреждения, но заметно уменьшается эффективность дыхательной функции здорового легкого, значительно нарушаются общая и легочная гемодинами­ка, развивается гипоксемия, что в сочетании с раздражением нервных образований средостения при его флотации приводит к нарастанию функциональных расстройств.

Клапанный пневмоторакс. Выраженные расстройства дыхания и кровообраще­ния возникают также и при клапанном пневмотораксе. С каждым вдохом воздух на стороне повреждения нагнетается в плевральную полость через рану грудной стенки или бронха, все больше сдавливая легкое и оттесняя средостение, поскольку в резуль­тате клапанного механизма выйти наружу не может. Таким образом, возни­кает внутриплевральная компрессия легкого, быстро ведущая к тяжелой дыхатель­ной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Закрытый пневмоторакс является частым проявлением закрытых травм и прони­кающих ранений груди. Величина его зависит от характера повреждения легкого. При травме поверхностной части дыхательной паренхимы пневмоторакс чаще неболь­шой, а легкое коллабировано на 1/3-1/4 его объема. К моменту поступления постра­давшего в стационар дыхательные нарушения, возникшие после травмы, становятся незначительными, одышка заметна лишь при физической нагрузке. Па рентгенограм­мах соответственно пораженной стороне определяются участки просветления в виде большей или меньшей зоны, лишенной легочного рисунка. Легкое колллбировано, средостение смещено в противоположную сторону.

Открытый пневмоторакс, выявленный в годы Великой Отечественной войны примерно у трети раненых (33,2%), отличается значительной тяжестью даже при сравнительно небольшом повреждении легкого. Частота шока у таких раненых достигала 50-55%.

Пострадавшие возбуждены, напуганы, страдают от резких болей в ране и мучи­тельного кашля. Не имеющие окклюзионной повязки на ране стремятся закрыть зияющее повреждение грудной стенки рукой или подручными средствами.

В общей клинической картине отчетливо преобладают дыхательные расстройства. Цианоз кожи, холодный пот, выраженная одышка, снижение артериального давле­ния, малый и частый пульс свидетельствуют о тяжести состояния раненого. Осмотр зияющей раны груди, сообщающейся с плевральной полостью, сквозь которую с шумом проходит воздух в обоих направлениях, дает основание для установления окончательного диагноза.

Физикально определяется пневмоторакс с почти полным коллапсом легкого и смещение средостения в противоположную сторону. В большинстве наблюдений мож­но выявить и гемоторакс, выраженный в большей или меньшей степени.

На рентгенограммах выявляют коллапс легкого, смещение органов средостения в противоположную сторону и горизонтальный уровень жидкости. Устанавливают ха­рактер повреждений костей, локализацию инородных тел.

Ранения и закрытые травмы грудп с клапанным пневмотораксом наблюдаются у небольшой группы (1-2%) от общего числа пострадавших, но отличаются значитель­ной тяжестью функциональных сдвигов. В этих случаях при обследовании наблюда­ется большая часть симптомов, встречающихся при других видах проникающих ране­ний груди. Во время осмотра пострадавших наряду с признаками гипоксии и гемодинамических расстройств бросается в глаза резко выраженная нарастающая подкожная эмфизема грудной стенки, часто распространяющаяся на шею, голову, конечности, живот.

Физикально обнаруживается пневмоторакс с резким смещением средостения в противоположную сторону.

Рентгенологически выявляется коллапс легкого, опущение купола диафрагмы и резкое смещение средостения в неповрежденную сторону. Всем раненым с клапанным пневмотораксом необходима неотложная хирургическая помощь, без которой они быстро погибают в связи с прогрессированием дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств.

При закрытом пневмотораксе в случае незначительного скопления воздуха в плевральной полости срочных лечебных мероприятий не требуется; при скоплении большого количества воздуха в плевральной полости, вызвавшем полное спадение легкого, показана эвакуация воздуха из плевральной полости с помощью плевральной пункции.

При открытом пневмотораксе первая помощь заключается в немедленном наложении на рану грудной клетки герметической (окклюзионной) повязки с помощью лейкопластыря или клеенчатой прокладки из индивидуального пакета, которую фиксируют к краям раны клеем и марлевой (бинтовой) повязкой. Раненому необходимо обеспечить ингаляцию кислорода, ввести обезболивающие средства (морфин и др.), антибиотики. В стационаре производят хирургическую обработку раны с герметизацией дефекта грудной стенки путем послойного ушивания или пластики окружающими тканями.

При клапанном пневмотораксе, открытом кнаружи, на рану грудной стенки накладывают герметическую повязку из лейкопластыря и транспортируют больного в стационар. В случае, если клапанный пневмоторакс открыт кнутри (дефекта грудной стенки нет), показаны срочная плевральная пункция во втором межреберье по среднеключичной линии и оставление толстой иглы в плевральной полости во время транспортировки в стационар.

Первичный спонтанный пневмоторакс возникает с частотой от 1 до 18 случаев на 100 000 населения в год (в зависимости от пола). Обычно он появляется у высоких, худых молодых людей в возрасте от 10 до 30 лет и редко бывает у людей старше 40 лет. Курение сигарет увеличивает риск возникновения пневмоторакса примерно в 20 раз (в зависимости от числа выкуренных сигарет). Хотя у пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом не бывает клинически явной легочной патологии, у 76-100% таких больных во время видеоторакоскопии обнаруживаются субплевральные буллы, а при открытой торакотомии они выявляются у 100% больных. В контралатеральном легком буллы обнаруживаются у 79-96% больных. Компьютерная рентгеновская томография грудной клетки обнаруживает буллы у 89% больных первичным спонтанным пневмотораксом, по сравнению с 20% частотой булл у таких же здоровых людей тех же возрастных групп, с таким же количеством потребляемых сигарет. Даже среди некурящих с пневмотораксом в анамнезе буллы обнаруживаются у 81%.
Механизм формирования булл остается неясным. Возможно, они возникают вследствие деградации эластических волокон легких, которая обусловлено активацией нейтрофилов и макрофагов, вызванной курением. Это приводит к нарушению баланса между протеазами и антипротеазами и системой окисления и антиоксидантов. После формирования буллы возникает воспалительная обструкция мелких дыхательных путей, в результате чего увеличивается внутриальвеолярное давление и воздух начинает проникать в легочный интерстиций. Потом воздух продвигается по направлению к корню легкого, вызывая эмфизему средостения, с ростом давления в средостения происходит разрыв медиастинальной париетальной плевры и возникает пневмоторакс. Большинство случаев первичного спонтанного пневмоторакса возникает в покое. Практически все больные жалуются на боль в грудной клетке со стороны пневмоторакса и остро возникшую одышку. Интенсивность боли может варьировать от минимальной до очень сильной, чаще всего ее описывают, как острую, а позднее, как ноющую или тупую. Обычно симптомы исчезают в течение 24 часов, даже если пневмоторакс остается нелеченым или не разрешается.
У больных с небольшим пневмотораксом (занимающим менее 15% от объема гемиторакса) физикальная симптоматика обычно отсутствует. Чаще всего у них наблюдается тахикардия. Если объем пневмоторакса больше, может наблюдаться уменьшение экскурсии грудной клетки на больной стороне, перкуторный звук с коробочным оттенком, ослабление голосового дрожания и резкое ослабление или вовсе отсутствие проведения дыхательных шумов на больной стороне. Тахикардия более 135 ударов в минуту, гипотония, или цианоз заставляют подумать о напряженном пневмотораксе. Результаты измерения газов артериальной крови обычно указывают на увеличение альвеолярно-артериального градиента и острый дыхательный алкалоз. Диагноз первичного спонтанного пневмоторакса устанавливается на основании анамнеза и выявления свободного края легкого (то есть становится видимой тонкая линия висцеральной плевры) на обычной рентгенограмме органов грудной клетки, выполненной сидя или стоя. В выявлении пневмоторакса небольшого объема, особенно верхушечного, может помочь рентгеноскопия или рентгенография на выдохе, однако их выполнение в отделение интенсивной терапии не всегда возможно. Лечение пневмоторакса заключается в эвакуации воздуха из плевральной полости и предотвращении рецидива. При пневмотораксе небольшого объема можно ограничиться наблюдением, можно аспирировать воздух через катетер, и сразу же удалить его. Оптимальным методом лечения пневмоторакса является дренирование плевральной полости. Для предупреждения рецидивов проводят хирургическое вмешательство на легком либо через торакоскопический доступ, либо путем торакотомии. Выбор доступа зависит от объема пневмоторакса, тяжести клинических проявлений, наличия постоянной утечки воздуха в плевральную полость и того, является ли пневмоторакс первичным или вторичным.

12. Острый абсцесс легкого. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Консервативные методы лечения. Показания к операции в остром периоде. Виды операций. Осложнения.

Острый абсцесс легкого — гнойно-некротическое поражение легкого, при котором происходит бактериальный и/или аутолитический протеолиз некротических масс и формирование полости, отграниченной от жизнеспособной легочной ткани.

Выделяют следующие клинико-морфологические формы абсцесса легкого:
• простой (гнойный);
• гангренозный (с секвестрами).
• грамотрицательные палочки:
— представители семейства Enterobacteriaceae;
— Pseudomonas aeruginosa;
• неклостридиальные анаэробные микроорганизмы;
• Haemophilus influenzae;
• Mycoplasma pneumoniae;
• грибы.

По распространенности процесса различают:
• односторонние поражения:
• абсцесс легкого:
— одиночный абсцесс легкого;
— множественные абсцессы легкого;
• гангрена легкого:
— долевая;
— субтотальная;
— тотальная;
• двусторонние поражения:
— множественные абсцессы легкого;
— гангрены легких;
— абсцесс одного легкого, гангрена
другого;
— абсцессы и гангрена одного легкого, пневмония с противоположной стороны.

Наиболее характерным симптомом абсцесса легкого и гангрены легкого является кашель с отхождением мокроты.
Кашель может беспокоить преимущественно по утрам (по мере накопления мокроты) или быть сухим, приступообразным, мучительным.
Мокрота может быть:
• гнойной, чаще — с запахом, реже — без запаха; белого, грязно-зеленого или серовато-белого цвета; двух- или трехслойной;
• гнилостной, с резким труднопереносимым запахом; грязно-серого или шоколадного цвета; трехслойной (характерно для гангрены легкого);
• с примесью крови.
Нередко возникает боль на стороне поражения, связанная с дыханием, кашлем.
Часто у пациентов отмечается одышка. Вначале она обусловлена затруднением дыхания, затем артерио-венозным шунтированием крови, уменьшением объема вентилируемой легочной ткани.
Характерны выраженные симптомы интоксикации:
• повышение температуры тела, нередко гектического характера, сопровождающееся ознобами;
• энцефалопатия;
• нарушение функций паренхиматозных органов;
• повышенная утомляемость;
• снижение аппетита до анорексии;
• снижение массы тела.
Наряду с вышеназванными симптомами клиническая картина может включать проявления, характерные для развития осложнений абсцесса легкого и гангрены легкого:
• со стороны плевральной полости:
— серозный плеврит;
— эмпиема плевры;
— пневмоторакс;
— пиопневмоторакс;
• со стороны грудной стенки:
— прободающая эмпиема;
— флегмона грудной стенки;
— наружные торакальные свищи;
— перикардит:
— серозный;
— гнойный;
• кровотечение, кровохарканье;
• ДВС-синдром;
• респираторный дистресс-синдром взрослых;
• сепсис;
• полиорганная недостаточность.

В зависимости от выраженности клинических проявлений выделяют следующие степени тяжести течения абсцесса легкого:
• легкое (симптомы поражения нижних дыхательных путей без признаков дыхательной недостаточности);
• средней тяжести:
— симптомы поражения нижних дыхательных путей + дыхательной недостаточности;
— симптомы поражения нижних дыхательных путей + дыхательной недостаточности + выраженная интоксикация;
— выраженный протеолиз легочной ткани с быстрым образованием полостей на фоне невыраженных симптомов поражения нижних дыхательных путей;
• тяжелое:
— симптомы поражения нижних дыхательных путей + дыхательной недостаточности + сепсис;
• крайне тяжелое:
— септический шок, сохраняющийся несмотря на адекватную инфузионную терапию;
— полиорганная недостаточность.

Чрезвычайно важно выявление вредных привычек и факторов риска, предрасполагающих к развитию абсцесса легкого и гангрены легкого и более тяжелому их течению. При осмотре обращает на себя внимание серый оттенок кожных покровов.

Наиболее типичными признаками являются:

• отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании;

• участок притупления перкуторного звука, над которым дыхание вначале резко ослаблено, а при прорыве абсцесса становится жестким, с множеством разнокалиберных хрипов. При расположении полости близко к поверхности легкого может определяться тимпанит, амфорическое дыхание. Характерные изменения в анализе крови:

• нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (при тяжелой интоксикации количество лейкоцитов может быть нормальным);

• гипоксемия, гиперкапния, снижение насыщения кислородом артериальной крови.

Анемия и гипопротеинемия характеризуют тяжесть гнойного процесса.

Посев венозной крови выполняется дважды пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением абсцесса легкого и гангрены легкого до начала антибактериальной терапии (кровь берется из разных мест с интервалом в 10 мин и более).

При тяжелом течении абсцесса легкого и гангрены легкого в анализах мочи могут выявляться следующие изменения:

При микроскопическом исследовании мокроты выявляются нейтрофильные лейкоциты, бактерии, некротизированные элементы легочной ткани. Бактериоскопия позволяет максимально быстро определить наличие грамположительных кокков, грамотрицательных палочек, грибов, что помогает в выборе противомикробного лекарственного средства. Последующее бактериологическое исследование мокроты/бронхоальвеолярной лаважной жидкости позволяет в ряде случаев выявить возбудителя, определить его чувствительность к противомикробным лекарственным средствам и при необходимости внести изменения в проводимую терапию.

Лучевые методы исследования являются основными методами диагностики абсцесса легкого и гангрены легкого.

Рентгенография легких в 2 проекциях позволяет выявить очаг гнойной деструкции и определить его распространенность. В начальной стадии определяется массивное затемнение легочной ткани.

абсцесс легкого после прорыва выглядит как округлое полостное образование с толстой стенкой и горизонтальным уровнем жидкости, окруженное зоной перифокальной инфильтрации, более выраженной в нижних отделах. В ранних стадиях полость может принимать овальную форму во время дыхания (максимальный диаметр — вертикальный на вдохе, горизонтальный на выдохе).

При гангрене легкого воспалительная инфильтрация и затемнение легочной ткани не имеют четких границ и захватывают больше одной доли, нередко все легкое. Иногда появляются разнокалиберные просветления на месте очагов распада, в наиболее крупных из них могут быть хорошо видны участки омертвевшей ткани — легочные секвестры. Характерно быстрое присоединение рентгенологических признаков плеврального выпота, а затем и пиопневмоторакса. Дополнительную информацию о количестве и локализации абсцессов, наличии секвестров, а также о появлении сопутствующего плеврального выпота, плохо заметного на обычных рентгенограммах, можно получить при компьютерной томографии легких.

Бронхоскопия. Позволяет определить дренирующий бронх, выраженность «дренажного» бронхита, наличие инородного тела в бронхе, а также исключить заболевание бронхов, которые могли привести к нагноительному процессу.

В острой фазе исследование функции внешнего дыхания нередко затруднительно. При стихании острых явлений исследование функции внешнего дыхания помогает осуществить динамический контроль эффективности лечения.

Дифференциальная диагностика острого абсцесса легкого должна проводиться со следующими заболеваниями:

• эхинококковые кисты легких.

Прежде всего абсцесс легкого приходиться дифференцировать с полостной формой рака легкого и центральным раком легкого с абсцедированием в ателектазе.

Цели лечения:
• предотвратить неблагоприятный исход заболевания;
• остановить деструкцию легкого, сохранить орган полностью или частично;
• максимально возможно восстановить функцию дыхания.
Пациентам с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких проводится комплексная терапия, основными элементами которой являются:
• оптимальное дренирование полостей распада;
• антибактериальная терапия;
• лечение полиорганной недостаточности;
• коррекция волемических, реологических, электролитных нарушений и нарушений кислотно-щелочного равновесия;
• дезинтоксикационная терапия (включая плазмаферез);
• специфическая иммунотерапия (антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковая плазма);
• общеукрепляющее лечение.

Санационная бронхоскопия, как правило, позволяет восстановить проходимость дренирующих абсцесс бронхов, выполнить его катетеризацию, промыть и ввести в полость антисептики, протеолитические ферменты, антибиотики. При необходимости лечебные бронхоскопии проводят многократно, что позволяет в большинстве случаев добиться положительного эффекта.

Для улучшения отхождения мокроты используют муколитики, лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, физиотерапевтическое лечение.

Амброксол внутрь по 30 мг 3 р/сут в течение 2 сут, далее по 30 мг

2 р/сут (длительность определяется индивидуально) или

Ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3—4 р/сут (длительность определяется индивидуально) или

Бромгексин внутрь по 8—16 мг

3 р/сут (длительность определяется индивидуально) или

Карбоцистеин внутрь по 750 мг 3 р/сут (длительность определяется индивидуально)

Пункцию абсцесса производят при полной непроходимости дренирующего бронха и в случае неэффективности бронхоскопической санации. Существуют методики как трансторакальной, так и транстрахеальной пункции. Дренирование применяют в тех случаях, когда иными методами невозможно добиться полного опорожнения абсцесса. При больших абсцессах легких используется трансторакальное дренирование с последующей санацией гнойной полости антисептическими растворами и постоянной активной аспирацией содержимого.

При выборе противомикробных лекарственных средств у пациентов с острыми деструктивными заболеваниями необходимо помнить о том, что:
• большинство из них до этого длительно получали массивную антибактериальную терапию;
• высока вероятность микробных ассоциаций.
До выделения возбудителя и определения его чувствительности проводят эмпирическую антибактериальную терапию с учетом предполагаемого возбудителя. В дальнейшем подбор антибиотиков зависит от чувствительности к ним идентифицированных возбудителей. Общая длительность антибактериальной терапии составляет 4—6 недель.

Показания к хирургическому лечению:
• осложнения:
— кровотечение;
— напряженный пиопневмоторакс;
— флегмона грудной стенки;
— угроза асфиксии при большом количестве мокроты;
• отсутствие эффекта от лечения в течение 6—8 недель;
• переход процесса в хронический.
Наиболее часто при абсцессе легкого выполняют лобэктомию. Операцией выбора при гангренозном абсцессе является пневмотомия с последующими этапными некрсеквестрэктомиями и санацией полости распада.

13. Хронический абсцесс легкого. Причины перехода острого абсцесса в хронический. Клиника. Диагностика. Медикаментозное и хирургическое лечение.

Если абсцесс легкого не завершается в течение 2 месяцев, он переходит в хроническую стадию.

Этилогия хронического абсцесса лёгкого

Причины перехода острого абсцесса в хронический можно разделить на две группы:

Обусловленные особенностями течения патологического процесса:

• очень большие, диаметром более 6 см, полости в легком
• наличие секвестров в полости
• плохие условия для дренирования (узкий извитой дренирующий бронх; ход из полости, начинающийся в верхней ее части), локализация абсцесса в нижней доле
• вялая реакция организма на воспалительный процесс

Обусловленные ошибками в лечении больного:

• поздно начатая антибактериальная терапия
• малые дозы антибиотиков, применение антибиотиков без учета чувствительности флоры
• недостаточное использование мероприятий, направленных на улучшение условий для дренирования абсцесса
• недостаточное использование общеукрепляющих лечебных средств

На фоне общих признаков острого и хронического абсцессов, таких как: тахикардия, асимметричные дыхательные движения грудной клетки, ослабления дыхательных шумов, разнокалиберных влажных хрипов, амфорического дыхания при хорошем дренировании полости абсцесса, трёхслойной мокроты: желтой слизи, водянистого слоя и гноя (на дне), для Хронического абсцесса лёгкого характерны:

Периодическое обострение гнойного процесса. В период ремиссии: пароксизмы лающего кашля, увеличение количества гнойной мокроты при перемене положения тела, возможно кровохарканье, сильная утомляемость, похудание, повышенная потливость.

Болезнь течёт циклично, с периодическими обострениями острой лихорадкой, увеличением количества типичной трёхслойной мокроты. Длительность стадий зависит от того, насколько сохранились функции дренирующего бронха и опорожняемости полости абсцесса.

При длительном течении возможны осложнения: кахексия, бронхоэктаз (расширение бронхов с связи с воспалением), пневмосклероз (разрастание рубцовой соединительной ткани), эмфизема легких (повышенная воздушность легочной ткани), легочные кровотечения, дыхательная недостаточность, амилоидоз (отложение белка амилоида) внутренних органов, абсцесс мозга и др.

Клиника и диагностика: выделяют два основных типа течения хронических абсцессов.

Первый тип. Острая стадия завершается клиническим выздоровлением больного или значительным улучшением. Больного выписывают из стационара с нормальной температурой тела. После выписки состояние остается удовлетворительным, и больной нередко приступает к работе. Однако через некоторый’ период снова повышается температура тела, усиливается кашель. Через 7–12 дней происходит опорожнение гнойника, температура тела снижается. Впоследствии обострения становятся более длительными и частыми. Развиваются явления гнойного бронхита, нарастают интоксикация и связанные с ней дистрофические изменения в органах.

Второй тип. Острый период без выраженной ремиссии переходит в хроническую стадию. Заболевание протекает с гектической температурой. Больные выделяют большое количество гнойной мокроты, делящейся при стоянии на три слоя. Быстро развивается и нарастает тяжелая форма интоксикации, приводящая к общему истощению и дистрофии паренхиматозных органов. Чаще такой тип течения заболевания имеет место при множественных абсцессах легкого. У больных характерный вид: они бледны, кожа землистого оттенка, слизистые оболочки цианотичны, отмечается одутловатость лица, появляются отеки на стопах и пояснице, связанные с белковым голоданием и нарушением функции почек. Быстро нарастает легочно-сердечная недостаточность, от которой больные умирают.

При хроническом абсцессе возможно развитие тех же осложнений, которые присущи острому периоду заболевания.

В комплекс лечебных мероприятий обязательно входит назначение больших доз антибиотиков и сульфаниламидов, антнгнетаминиых средств, внутривенное введение кристаллоидных (1% раствор хлорида кальция, 5% раствор глюкозы) и дезинтоксикационных растворов (гемодез, лолндез). Выделение гноя всегда сопровождается большими потерями белка, для возмещения которого используют белковые гидролизаты и аминокислотные среды, а также вливание плазмы и крови.

Возможна также катетеризация бронхиальных артерий из просвета аорты (по методу Сельдингера). Однако оба эти метода сложны, небезопасны и могут применяться только в специализированных учреждениях. В ряде случаев, особенно при периферическом расположении абсцесса, восстановить проходимость бронха не удается. Это диктует необходимость прямой пункции гнойника через грудную клетку. Данное вмешательство следует проводить под рентгенологическим контролем, с соблюдением всех мер профилактики воздушной эмболии. Если же и пункция легкого не достигает желательного результата, возникают показания к дренированию абсцесса хирургическим путем. Введение дренажной трубки в полость абсцесса можно осуществить двумя путями. Первый из них — торакоцентез, который применяют при расположении гнойника непосредственно возле грудной стенки. Второй способ заключается в проколе грудной стенки и капсулы абсцесса троакаром, через который вводят дренажную трубку. В обоих случаях предварительно осуществляют пункцию абсцесса тонкой иглой, которая служит ориентиром для дальнейших манипуляций. Установленный в полость абсцесса резиновый или полиэтиленовый дренаж подшивают к коже и подключают к постоянному вакуумному аппарату. Периодически производят промывание абсцесса и вливают в его полость растворы антибиотиков. Прекращение гнойной секреции служит основанием к удалению дренажа. При сформированном хроническом абсцессе пневмотомию производят лишь при стойкой блокаде дренирующего бронха во время тяжелого рецидива воспаления. В этом случае операция относится к разряду паллиативных.

Пневмотомию выполняют как под местной анестезией, так и под наркозом. Если абсцесс расположен далеко от грудной стенки, весьма велика опасность кровотечения нз паренхимы легкого с последующей асфиксией. В таких случаях целесообразно использовать наркоз с эндобронхиальной интубацией. Перед пневмотомией необходимо тщательно локализовать полость абсцесса. Разрез кожи производят в проекции максимально близкого прилегания гнойника к грудной клетке. Резецируют 1—2 ребра на протяжении 5—10 см. Как правило, плевральная полость в зоне расположения абсцесса облитерирована, что облегчает вскрытие его капсулы. При отсутствии сращений края капсулы абсцесса подшивают к грудной стенке, однако такой прием ие исключает полностью опасности возникновения эмпиемы плевры. Редкими осложнениями пневмотомии являются флегмона грудной стенки, аррознонное кровотечение, образование бронхоторакальных свищей. Частые рецидивы нагноения инвалидизируют больных и могут привести к тяжелым осложнениям — появлению новых очагов абсцедирования, эмпиемы плевры, легочного кровотечения, амилоидоза внутренних органов и др. Добиться излечения в таких случаях удается только путем радикальной резекции пораженной части или всего легкого. Современная оперативная техника позволяет выполнить резекцию сегмента, доли, двух долей легкого. Однако при хронических абсцессах экономные операции (клиновидная резекция, сегментэктомия) применяют очень редко из-за опасности вспышки воспаления в прилежащих к области резекции участках легкого.

14. Гангрена легкого. Причины. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Принципы лечения. Стафилококковая деструкция легких. Понятие. Клиника. Диагностика. Лечение.

Гангрена лёгкого — гнойно-гнилостный распад лёгочной ткани, не имеющий четких границ со здоровой тканью лёгкого. Объём поражения — доля, две доли, всё лёгкое. Так же как и абсцесс, гангрена развивается «на базе» того или иного воспалительного процесса (затянувшаяся пневмония, бронхоэктатическая болезнь и т. д.). Развитие гангрены легкого связано, как правило, с двумя момен­тами: наличием гнилостной микрофлоры и значительным ослаблением организма (тяжелые истощающие заболева­ния, алкоголизм, понижение сопротивляемости организма в старческом возрасте).

Симптомы гангрены легкого. Абсцесс и гангрена легкого имеют ряд общих черт в своем начале: тяжелое состояние, высокая температура тела, проливной пот и т. д. Однако при гангрене легкого заболевание вскоре приобретает специфические черты. Прежде всего прогрессивно ухудшается состояние больного, он выделяет зловонную мок­роту (резкий отвратительный запах гнилого зуба). Мокрота собранная в стеклянный сосуд, четко делится на 3 слоя: верхний — пенистый, средний — коричневого цвета с примесью гноя и крови, нижний — крошковатая масса (частицы разрушенной легочной ткани).

При аускультации определяется множество влажных хрипов на значительном протяжении легочных полей. Рентгенологически выявляется распространенная однородная инфильтрация, так как гангрена может захватить целую долю и даже целое легкое.

При микроскопии мокроты обнаруживаются лейко­циты, эритроциты, пробки Диттриха, характерные для гангрены легкого; эластических волокон нет, они раство­ряются ферментами микроорганизмов, вызывающих ганг­рену (в отличие от мокроты при абсцессе легкого, когда при микроскопии обнаруживаются эластические волокна).

Изменения в крови говорят о выраженной патологии, характерной для воспалительного процесса.

Госпитализация в отделение интенсивной терапии • Диета высококалорийная: 3000–3500 ккал/сут • Консервативное лечение •• Антибактериальная терапия (антибиотики в максимальных дозировках с учётом воздействия на анаэробную флору) •• Иммуностимулирующая терапия (ронколейкин и др.) •• Коррекция нарушений микроциркуляции (реополиглюкин, пентоксифиллин) •• Витаминотерапия •• Санационные бронхоскопии •• Ингаляционная терапия • Хирургическое лечение. Показания: отсутствие клинической и лабораторной положительной динамики в течение 10–12 дней. Выполняют лобэктомию, билобэктомию или пневмонэктомию.

Стафилококковая деструкция легких . Под этим термином принято понимать абсцедирующие (деструктивные) формы стафилококковых пневмоний. Клинические особенности их, независимо от возраста, отличаются бурностью течения, высоким токсикозом, подъемом температуры до 38—39°, значительным сдвигом нейтрофильного ряда крови влево, кашлем, наличием хрипов в легких и очаговой инфильтратавностью ткани легких на рентгенограмме.
В сравнительно ранние сроки (3—6-й день от начала заболевания) возможно развитие абсцедирования. В подавляющем числе случаев эти абсцессы прорываются в плевральную полость или реже — в бронх. Это явление сопровождается внезапным резким ухудшением состояния, развитием выраженной одышки, цианоза, участия вспомогательных мышц в дыхании как прямое следствие наступившего пиопневмоторакса.
На рентгенограмме определяется резкое смещение средостения в здоровую сторону, колябирование легкого, наличие уровня жидкости и газа в плевральной полости. Первая помощь и лечение заключаются в безотлагательной пункции плевральной полости с отсасыватгием гноя и воздуха.
Если дефект бронха окажется значительным, что скажется на неэффективности пункции, необходимо произвести торакоцентез, лучше в 4—5-м межреберье на боковой поверхности грудной клетки с больной стороны и завести в плевральную полость резиновый дренаж с подводным клапаном (по Бюляу). Эти меро-приятия позволят и ликвидировать напряженный пневмоторакс, и вывести больного из угрожающего состояния.
В дальнейшем больному необходимы мероприятия по полному расправлению ткани легкого, проведению направленной антибактериальной, детоксицирующей, десенсибилизирующей терапии, пассивной иммунизации (свежей кровью, плазмой, гамма-глобулином) и других мероприятий, что лучше проводить в специализированных (детских хирургических) стационарах. Перечисленную группу заболеваний, проявляющихся острой дыхательной недостаточностью (одышкой, цианозом), необходимо дифференцировать с группой врожденных пороков сердца, особенно синего типа.

15. Острая эмпиема плевры. Определение понятия. Классификация. Клиника. Диагностика. Принципы лечения. Показания к дренированию плевральной полости. Виды дренирования.

Острая эмпиема плевры — это ограниченное или диффузное воспаление висцеральной и париетальной плевры, протекающее с накоплением гноя в плевральной полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации и нередко дыхательной недостаточности Острая эмпиема плевры является полиэтиологичным заболеванием. В зависимости от этиологии различают специфическую, неспецифическую и смешанную эмпиему плевры. Специфическая эмпиема плевры вызывается микобактериями туберкулеза, некоторые авторы сюда относят также и грибковые ЭП (актиномикотические, кандидомикотические, аспергилезные). К специфическим эмпиемам плевры относят также и сифилитический плеврит.

Дата добавления: 2015-11-05 ; просмотров: 602 | Нарушение авторских прав

источник