Пролиферация карцинома молочной железы

В Европейской клинике ведёт консультативный приём и выполняет операции известный российский хирург-маммолог, доктор медицинских наук Сергей Михайлович Портной (автор более 300 печатных работ, член правления Российского общества онкомаммологов, автор трех патентов на изобретения).
Сергей Михайлович выполняет весь объем оперативных вмешательств на молочной железе, включая органосохраняющие и реконструктивные пластические операции.

Карцинома молочной железы — одно из названий рака, в это понятие включено большое число разных морфологических — клеточных вариантов злокачественного процесса, к которым применимы общие лечебные подходы. Ежегодно заболевание диагностируется у 65–65 тысяч россиянок, и вопреки сложившемуся мнению, это болезнь зрелых женщин — средний возраст больных чуть старше 61 года.

Скорость роста опухолевой ткани очень индивидуальна, но в среднем до объёма в кубический сантиметр опухоль может расти почти десятилетие. На протяжении своей жизни раковая опухоль постоянно изменяется, стремясь максимально защититься от лечебных «посягательств».

В процессе самосовершенствования злокачественные клетки синтезируют молекулы, облегчающие распространение метастазов, и приобретают новые способности по внедрению в окружающие ткани. Этот процесс называется «инвазия». Инвазия начинается с момента прорыва базальной мембраны, разделяющей эпителий от подлежащих тканей.

По степени внедрения в окружающие ткани карцинома молочной железы может быть:

• Неинвазивной — это рак in situ, то есть на одном месте, когда клетки располагаются в поверхностном слое слизистой оболочки, но не внедряются вглубь.
• Микроинвазивной — внедрившиеся в глубину не более 1 мм, и это максимально, но уже случилось главное — пробита базальная мембрана, когда клеточная колония превысит 1 мм — это 1 стадия рака.
• Инвазивной — раковые комплексы разрушили базальную мембрану слизистой и расползаются в окружающие ткани.

Инвазивная карцинома способна разрушать и метастазировать, карцинома in situ тоже растёт, но инвазия в другие ткани на этом этапе жизни невозможна. Неизвестно, способен ли рак «на месте» стать «настоящим» инвазивным, но такая возможность не исключается, как и одновременное или последовательное развитие в молочной железе неинвазивной и инвазивной опухоли.

• Рак in situ может появиться в протоке или дольке железы, отсюда его разделение на внутрипротоковый и дольковый варианты, каждый имеет отличительные особенности и лечатся они неодинаково.
• Рак in situ не обязательно микроскопический, иногда встречаются узлы по несколько сантиметров в диаметре, а некоторые опухоли имеют обещающую много неприятностей агрессивность. Недавно открылась и способность неинвазивной карциномы к формированию метастазов, правда, чрезвычайно редко — в 1–3% случаев.

Внутрипротоковый или дуктальный рак in situ в специальной литературе обозначается аббревиатурой DCIS. В каждом третьем случае он развивается сразу в нескольких очагах — мультицентрично. Такая форма не опасна для жизни, хоть выделяют высоко агрессивный вид — низкодифференцированная in situ через несколько лет существования без лечения вполне может обрести способности к инвазии в окружающие ткани.

Как правило, DCIS проявляется симптомами — кровянистыми выделениями из соска, есть специальный термин — «кровоточащая молочная железа», отражающий её основной, но не обязательный клинический признак. Могут беспокоить боли и припухлость. При размере больше сантиметра DCIS можно прощупать. При маммографии патологию визуализируют по глыбкам кальция и уплотнению тканей.

Лечение серьёзное, как при «настоящем» инвазивном раке, то есть обязательна операция. Возможна и небольшая резекция, и удаление сектора — лампэктомия, и полное удаление — мастэктомия. Во время хирургического вмешательства лимфатические узлы должны обследоваться на наличие раковых эмболов. Главная неприятность — 30% вероятность рецидива, поэтому небольшая операция дополняется лучевой терапией, после мастэктомии облучение не требуется.

При наличии позитивных рецепторов половых гормонов возможна профилактическая гормональная терапия, поскольку вероятность развития в будущем «обычного» рака у таких женщин выше. Гормональная терапия, как предполагают, снижает эту возможность.

Прогноз очень благоприятный, этот вид ракового поражения не угрожает женщине смертью.

Дольковая или лобулярная карцинома in situ (LCIS) возникает уже не в протоке, а в железистой дольке, из которых состоит молочная железа. У половины женщин атипические новообразования одновременно возникают в нескольких дольках, в каждом третьем случае — в обеих железах. Это заболевание молодых женщин, большинство пациенток 45-летние.

LCIS чаще никак не проявляется, не прощупывается и плохо видна на маммограмме, потому что в её сосудах не откладывается кальций, что характерно для злокачественных процессов. До внедрения в практику МРТ молочных желез, дольковый in situ находили почти случайно, когда делали биопсию железы по поводу фиброзно-кистозной мастопатии или других заболеваний груди.

Лечение LCIS — операция секторальная резекция, но чаще прибегают к удалению всей груди, при очагах in situ с обеих сторон выполняют двухстороннюю подкожную мастэктомию. Вероятность последующего развития инвазивного рака у женщины на порядок выше, примечательно, что у 73% возникают не дольковые, а протоковые раки и не обязательно в той же груди.

Раковые комплексы находят в лимфоузлах у 1–2% женщин, поэтому во время операции анализируется состояние «сигнального» лимфоузла, если он поражён — удаляют весь коллектор. При чувствительности к гормонам не исключена гормональная терапия, преимущественно для возможности развития инвазивного рака.

Подавляющее большинство злокачественных процессов в молочной железе относится к инвазивному раку, то есть обладающему способностями к распространению вглубь тканей и в крови и лимфе по всему организму, обычно их называют инфильтрирующим раком. Выделяются почти два десятка клеточных вариантов: железистый, медуллярный, тубулярный, аденокистозный и прочие. Нередко невозможно разобрать клеточную структуру, что обозначают как неклассифицированная карцинома, она же неспецифическая, скирозный рак и ещё несколько названий.

Морфологическая классификация громоздка, из практических соображений все гистологические типы разделяют по чувствительности к лечению, а конкретно — реагирующие на гормональные препараты или не чувствительные к ним. Так медуллярный тип устойчив к гормональным препаратам, а криброзный наоборот.

В клинике часто используется классификация с выделением узловой формы и воспалительной или маститоподобной, она же инфильтративно-отёчная, при которой изначально сомнительна возможность радикальной операции, поэтому на первом этапе проводится химиотерапия.

Злокачественный процесс возникает либо в дольке, либо в протоке, в части случаев при микроскопии это удаётся установить, тогда в гистологическом анализе указывается внутрипротоковая/дуктальная или лобулярная/дольковая инфильтрирующая карцинома.

Большее значение для прогноза и выбора лечения имеет степень дифференциации раковых клеток, то есть их агрессивность.

Известно, чем больше раковые клетки отличаются по своему строению от нормальной клетки молочной железы, тем агрессивнее их поведение.

Очень похожие на нормальную ткань злокачественные новообразования называют высокодифференцированными и обозначают их литерой «G1», соответственно низкодифференцированный тип — «G3», а промежуточный — умеренно дифференцированный «G2». Совсем утратившую структурную и функциональную связь с нормальной тканью обозначают как недифференцированная опухоль и литерой «G4», а невозможность определения — «Gх».

Каждый клиницист знает, что протоковая инвазивная карцинома G3 или инфильтрирующая дольковая карцинома G4 обещают быструю прогрессию процесса при высокой чувствительности к лекарствам и скором формировании устойчивости к ним, поэтому целесообразна активная химиотерапия. Пациентки с G1 или G2 имеют лучший прогноз после операции и вероятна хорошая реакция на гормональное воздействие.

Совершенствование лечебных подходов и новые лекарственные препараты изменяют запросы к морфологическому исследованию, так в последнее десятилетие выбор лечебной тактики ориентирован на биологический подтип рака, учитывающий дифференцировку, ген изначальной устойчивости к лекарствам HER2, гормональные рецепторы и другие клеточные прогностические маркёры, выделяя: А и В люминальные, нелюминальный и базальноподобный типы. Для оптимального подбора химиотерапии опухоль подвергают анализу на 21 ген.

Не исключено, что через некоторое время будут найдены дополнительные и более важные маркеры ответа на лечение, сегодня главное, чтобы специалисты онкологической клиники были в курсе инноваций и имели весь спектр лекарственных средств для проведения оптимальной и индивидуальной терапии рака молочной железы.

источник

Автор проекта:

Круглов Сергей Владимирович

Круглов Сергей Владимирович, Профессор ,Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, врач-хирург высшей квалификационной категории,

Крючкова Оксана Александровна

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Ведущие специалисты в области онкохирургии:

Касаткин Вадим Фёдорович, Профессор ,Академик РАМН,Доктор медицинских наук, врач-хирург высшей квалификационной категории,Заведующим Торако-Абдоминальным отделением РНИОИ,Заслуженный врач РФ

Сидоренко Юрий Сергеевич, Профессор, Академик РАМН,Доктор медицинских наук, врач-хирург высшей квалификационной категории,Заведующий гинекологическим отделением РНИОИ,Заслуженный деятель науки РФ,Заслуженный изобретатель России ,Лауреат Государственной премии РФ

Одной из главных причин повышенного интереса к проблеме раннего рака молочной железы является то, что в СССР, как и в большинстве экономически развитых стран мира, заболеваемость этой опухолью неуклонно возрастает.

В 1970 г. в общей структуре онкологических заболеваний населения СССР рак молочной железы составлял 5,7 % и занимал пятое место после злокачественных новообразований желудка, легких, кожи и шейки матки. Абсолютное число больных составляло 24 600. В 1975 г. заболеваемость раком молочной железы превысила заболеваемость раком шейки матки. Абсолютное число больных достигло 31800 (12,5 на 100 000 населения). В 1978 г. рак молочной железы у женщин впервые вышел на второе место после рака желудка, опередив злокачественные опухоли кожи. В 1980 г. выявлено более 40 000 больных, а показатель заболеваемости составил 15 на 100 000 среди всего населения и 28 на 100 000 женщин [Напалков Н. П. и др., 1982]. Заболеваемость раком молочной железы продолжает увеличиваться. Названный показатель наиболее высок в возрасте 50—59 лет (68 на 100 000 населения). В некоторых районах страны эта онкологическая патология является ведущей в течение ряда лет.

В США в 1981 г. рак молочной железы зарегистрирован у 110 000, т. е. у одной из 11 женщин. Умерло от этой опухоли более 37 000 больных. Не менее высокая заболеваемость зарегистрирована в странах Западной Европы. Во Франции ежегодно выявляют более 20 000 больных раком молочной железы. Он прочно ‘ занимает первое место среди онкологических заболеваний у женщин [Gest J., Brunet М., 1979]. В Великобритании рак молочной железы является самой частой причиной смерти женщин в возрасте 35—59 лет. В ФРГ ежегодно регистрируется 20 000 первичных больных раком молочной железы [Faber Р., Beck L., 1980].

Доступность молочной железы клиническому обследованию, возможность использования дополнительных способов диагностики позволяют выявлять начальные стадии рака. Несмотря на это, частота ранней диагностики остается невысокой. G 1945 г. до настоящего времени в МНИОИ больные раком молочной железы 1 стадии T1N0M0 составляют не более 16%. Наш опыт позволил выделить из этой группы тех больных, у кого прогноз наиболее благоприятный (малый и ранний рак).

Современное определение понятий раннего и малого (минимального) рака молочной железы исключает фактор времени.

В последние годы большинство авторов к раннему раку молочной железы относят carcinoma in situ ductale et lobulare, рак Педжета и инвазивный рак (опухоль диаметром менее 1 см) без метастазов. Для подтверждения этой патологии обязательно гистологическое исследование опухоли и зон метастазирования. По данным литературы, 5-летняя выживаемость при раннем раке составляет 95—98%, т. е. выделена самая благоприятная в прогностическом отношении стадия развития злокачественного процесса.

Исходя из среднего времени удвоения числа клеток опухоли (100 дней) и среднего их размера (10 мкм), можно считать, что от момента появления одиночной раковой клетки до формирования опухоли диаметром 1—2 мм (20 удвоений) необходимо еще 5—10 лет [Hutter R., 1981]. Таким образом, от момента ма- лигнизации до появления клинически определяемой опухоли диаметром 1 см может проходить 10—15 лет. К этому времени у многих больных имеются регионарные, а у некоторых и отдаленные метастазы (гематогенная диссеминация).

В МНИОИ с 1960 по 1979 г. из 3377 больных первично операбельным раком молочной железы у 170 выявлен малый рак (диаметр опухоли не превышал 1 см). Первичный очаг диаметром до 0,5 см отмечен у 41, 0,6—1 см —у 129 больных. У 45 больных (26,4%) обнаружены регионарные метастазы, поэтому мы не можем отнести эти опухоли к ранней онкологической патологии.

Минимальные местные изменения не всегда являются признаком раннего рака. При малых размерах первичной опухоли возможно метастазирование. Малый рак с метастазами в регионарных лимфатических узлах не может быть назван ранним. Несмотря на то что предположение о возможности одновременного возникновения первичного рака и метастазов в клинической практике не получило веского подтверждения, инвазивный рак независимо от размера опухоли способен метастазировать (табл. 10).

РАННИЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В таблице показано, что независимо от размера рак может метастазировать в регионарные лимфатические узлы. Даже при прединвазивном раке у 7 больных наблюдались метастазы. Однако следует подчеркнуть, что тотального гистологического исследования удаленной молочной железы (серийные срезы) не проводилось, поэтому наиболее вероятно, что микроскопический инвазивный рак остался необнаруженным.

В литературе имеются сообщения о метастазах в лимфатических узлах подмышечной области при гистологически доказанной внутрипротоковой и дольковой carcinoma in situ. В последнее время это объясняют скрытой инвазией или мультифокальностью роста [Lagios D. М. et al., 1982].

Опухоль диаметром до 0,5 см способна метастазировать, причем характерно, что дальнейшее увеличение первичного очага не оказывает существенного влияния на частоту обнаружения метастазов. Почти одинаково часто метастазирование наблюдается при диаметре первичной опухоли до 0,5 см, от 0,6 до 1 см, 1—2 см (в 24,4—27% наблюдений). Эти закономерности позволяют сделать вывод о том, что первичный очаг диаметром до 1 см (малый рак), выявляемый клинически, в 26,7% случаев не является ранним раком.

Ранее описаны аналогичные наблюдения опухолей диаметром менее 1 см и даже микроскопического рака молочной железы с метастазами в лимфатические узлы [F. Judmaier, D. Manfreda, 1981; J. Pater et al., 1981]. У больных этой категории нередко вначале выявляются метастазы в лимфатических узлах аксилляр- ной зоны без признаков первичного очага (скрытый рак). Лишь целенаправленные поиски, а нередко и мастэктомия при отрицательных данных маммографии позволяют выявить подобные малые по размеру, непальпируемые опухоли молочной железы.

Приблизительно у 20% больных при опухоли молочной железы менее 1 см в диаметре выявляются метастазы в регионарных лимфатических узлах, а у 17 % — и отдаленные метастазы [Се- миглазов В. Ф. и др., 1983; Oler К. G., 1979; Judmaier F., Manfreda D., 1981; Caballero A. et al., 1982].

В МНИОИ 5-летняя выживаемость после хирургического лечения рака молочной железы I стадии составила 92,3%. Кроме того, в первые 5 лет после лечения не все 7,7%) больных умерли от генерализованного рака. Причиной смерти были и другие заболевания, чаще всего сердечно-сосудистые.

Развитие рака молочной железы связывают прежде всего с гормональными нарушениями в организме женщины. Это одна из наиболее типичных гормонально-зависимых опухолей [Лазарев Н. И. и др., 1974].

Обычные синхронные физиологические изменения ткани молочных желез, связанные с менструальным циклом, при нарушении эндокринного баланса могут трансформироваться в дистрофические и неопластические процессы.

Гормональный баланс женского организма в связи с циклически меняющейся функцией яичников весьма лабилен. Нарушение функции яичников вследствие воспалительных процессов или развития опухолей приводит к нарушению гормональной регуляции циклических изменений молочных желез. Эндокринные сдвиги, наблюдающиеся при аборте, выкидыше, когда связанный с беременностью перестроенный нейрогуморальный статус возвраща- ется к исходному состоянию не постепенно, а внезапно, оказывают влияние на молочные железы. Постепенная нормализация: нарушенного гормонального баланса происходит лишь во время нормально протекающей беременности с последующим грудным: вскармливанием ребенка. В связи с этим понятно, какой вред: приносят прерывание беременности, а также искусственное вскармливание.

Принимая во внимание длительный период от момента появления раковой клетки (или от момента малигнизации) до клинически определяемого рака молочной железы, многие авторы» справедливо считают необходимым изучать патогенетические механизмы развития рака молочной железы не у больных, а у лиц,, возраст которых на 15—20 лет меньше возрастного пика заболеваемости раком молочной железы, приходящегося на 50—59 лет. Многочисленные эндо- и экзогенные факторы функционального» характера и обменно-эндокринные нарушения (ожирение, сахарный диабет и др.), выявляемые к моменту обнаружения опухоли в. молочной железе, следует расценивать как обстоятельства, способствующие или препятствующие росту и развитию задолго до- этого появившейся злокачественной опухоли молочной железьв [Дымарский Л. Ю., 1980; A. Caballero et al., 1982].

К основным факторам, увеличивающим риск возникновения- рака молочной железы, относят длительный репродуктивный период при раннем начале менструаций (до 13 лет) и поздней менопаузе (после 50 лет), наличие мастопатии, фиброаденом, кист,, внутрипротоковых папиллом (особенно при пролиферации эпителия), мастит и травму молочной железы, длительное лечение- эстрогенами, макромастию, перенесенный рак одной из молочных.: желез, яичников, эндометрия.

В группу лиц с повышенным риском включают незамужних, (а также поздно вышедших замуж), нерожавших (а также рожавших после 30 лет), беременевших в возрасте 40 лет и старше, впервые беременевших после 30 лет, рожавших, но с коротким» периодом лактации, с наличием рака молочной железы в семейном; анамнезе (особенно у матери, сестер и ближайших родственников»» по материнской линии).

Знание факторов риска необходимо для выявления женщин,, предрасположенных к злокачественной опухоли. Учет этих факторов позволяет сформировать среди населения группу риска,, в которой вероятность предрака и рака выше, чем в остальной? популяции.

В. Ф. Семиглазов (1979) при первичном профилактическом обследовании 2447 здоровых работниц выделил 450 (18,3%) женщин с теми или иными факторами риска. Из них сформирована:: группа ; риска, в которой проводился повторный скрининг. За 3—5 лет в этой группе ранний рак молочной железы выявлен: у 30 (6,6%) обследованных.

Наиболее рационально формирование групп повышенного риска среди женщин в возрасте 35—60 лет. В этом периоде рак молочной железы возникает наиболее часто.

Большинство исследователей подчеркивают, что основными факторами риска являются фиброзно-кистозная мастопатия, особенно у женщин старше 35 лет, раннее начало менструального цикла (10—11 лет), отказ от кормления ребенка грудью, позднее наступление менопаузы (53—55 лет). Играет роль усиленное питание, приводящее к гиперхолестеринемии и тучности. Меньшая частота рака молочной железы отмечена у женщин, в рационе которых преобладает вегетарианская пища. Отмечается высокая корреляция меягду риском заболевания раком молочной железы, потреблением жира и вообще калорийной пищи.

В последние годы обсуждается вопрос о канцерогенном эффекте маммографии в связи с облучением. Американский институт рака не рекомендует маммографию при скрининге у лиц 35— 49 лет, так как в этом возрасте ткань железы особенно восприимчива к облучению. Кожная доза при маммографии не должна превышать 0,01 Гр на исследование. D. Bekkum (1979) считает необходимым применять низкодозную технику маммографии с редукцией средней лучевой нагрузки до 0,001 Гр на ткань железы. Введенное усовершенствование позволяет ежегодно проводить маммографию у женщин молодого возраста без излишнего риска при условии соблюдения техники строгого дозиметрического контроля.

В Швеции с 1974 г. используют однопроекционную маммографию (в косой проекции). Метод апробирован при обследовании различных групп населения. Отмечена высокая эффективность выявления скрытого рака при однопроекционной маммографии. Обследование молочных желез у женщин проводят через каждые 2 года [Lundgren М., 1978].

Насчитывается до 40 факторов риска. Они встречаются практически у всех больных раком молочной железы (98,7%). Установлено, что если обнаруживается сочетание более четырех факторов риска, то вероятность появления опухоли особенно велика.

В зависимости от прогностического значения М. Lundgren (1978) делит факторы риска на три группы.. Первой группе свойствен высокий риск развития рака молочной желез.ы: злокачественные опухоли в семейном анамнезе, рак одной из молочных желез, патология гениталий, систематическое употребление гормонов, повторные маммографии. При наличии этих факторов рак молочной железы выявлен у 24 из 1000 обследованных. Вторая группа характеризуется преобладанием патологических состояний молочных желез, предраковыми фоновыми процессами. В третьей группе риск развития рака молочной железы наименьший: клиническая симптоматика со стороны молочных желез нерезко выражена, семейный анамнез без особенностей. При этих условиях рак молочной яшлезы зарегистрирован у 2 из 100 000 наблюдаемых женщин. Диспансеризация группы повышенного риска — необходимое условие выявления ранней онкологической патологии.

Для рака молочной железы, как и для большинства злокачественных опухолей, характерно постепенное развитие на фоне» длительно протекающих в железистом эпителии пролиферативных процессов.

Рак молочной железы чаще всего развивается на фоне мастопатии, из очагов пролиферации эпителия, реже — из фиброаденом. Не исключено, что при появлении фиброаденомы женщины: раньше обращаются к врачу и обычно подвергаются хирургическому лечению.

К собственно предраку относят пролиферативные формы мастопатий с гиперпластическими разрастаниями эпителия и дисплазией [Гольберт 3. В., Франк Г. А., 1980].

По данным различных авторов, частота развития рака на фоне мастопатии неодинакова. Это зависит прежде всего от длительности заболевания, периода наблюдения за больными с мастопатией и трактовки морфологом пограничных состояний — предрака и рака молочной железы.

R. Achikari и соавт. (1974) изучали изменения в молочною железе у 296 больных мастопатией. Из них 248 прослежены на протяжении 8 лет. Клиническое обследование проводили каждые- 4 мес, маммографию — один раз в год, повторную биопсию по показаниям (у 37 больных). Рак молочной железы выявлен у 20* (8%) больных: на фоне гиперплазии долек- и папилломатоза,. У 5 % — за 2 ’/г года наблюдения, у 10 % — за 4 года.

И. В. Давыдовский (1962) считал, что мастопатия предшествует раку, но обязательной связи этих заболеваний нет. Рак может развиваться из доброкачественной опухоли, особенно фиброаденомы, а также при болезни Реклю, в рубцах после вскрытия-, мастита. С. А. Холдин (1962) относит к предопухолевым заболеваниям молочных желез дисгормональные гиперплазии, фиброаденомы.

Большинство исследователей полагают, что мастопатия является предшествующим звеном в развитии рака молочной железы. Так, О. В. Святухина (1953) отметила развитие рака при узловой форме мастопатии у 9,3% больных. По данным R. Ashikarii и соавт. (1974), частота развития рака на фоне мастопатии составляет в среднем 8%. Этот показатель зависит от длительности, симптомов мастопатии и срока наблюдения за больными.

В МНИОИ из 2792 больных, оперированных в 1965—1975 гг. по поводу узлового образования в молочной железе, у 12,2% обна- ружсна инвазивная форма рака.

МОРФОЛОГИЯ ПРЕДРАКА И РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Пролиферативные изменения эпителия, предшествующие раку, захватывают железистые пузырьки (ацинусы), протоки и кисты! Они могут быть выражены с различной интенсивностью: от едва уловимых до значительных, сопровождающихся не только изменениями характера роста эпителия и структуры железистой ткани (структурная атипия), но и появлением признаков анаплазии ,в эпителиальных клетках. Интенсивность ее отражает определенные этапы опухолевой трансформации: 1) пролиферацию эпителия без заметных признаков атипии клеток (дисплазия I степени); 2) собственно предрак, пролиферацию с признаками атипии клеток (дисплазия II — III степени); 3) carcinoma in situ; 4) инфильтрирующий рак.

Морфологическая характеристика предраковых изменений молочной железы детально изложена в ряде работ [Гольберт 3. В., 1953—1978, и др.1. Характеризуя морфологические изменения, предшествующие раку, обычно на фоне мастопатии и, реже, фиброаденом, следует отличать начальные признаки атипической пролиферации эпителия, когда эпителий железистых структур, протоков, а также кист отличается многорядностыо, солидизацией с нарастанием атипизма клеток и потерей полярности ядер по ■отношению к базальной мембране при сохранении последней. Этим изменениям эпителия нередко соответствуют и значительные нарушения структуры мио эпителия.

В молочной железе мы различаем три степени дисплазии:

I — слабую, II — умеренную и III — тяжелую.

При дисплазии I степени пролиферирующий эпителий выстлан в несколько рядов и лишь частично выполняет расширенные просветы ацинусов, протоков и кист. Эпителий одноморфный, слегка гиперхромный, со структурированным хроматином, узким поясом цитоплазмы, без заметного полиморфизма и без митозов (рис. 56). Эпителий сплошными, солидными скоплениями выполняет эти просветы, иногда образует своеобразные псевдожелезистые комбинации клеток (криброзные или решетчатые структуры). Разрастания эпителия могут иметь и сосочковый вид (микропапилломы). К последним можно отнести внутрикистозные и внутрипротоковые аденопапилломы, которые нередко могут превалировать, иногда представляя собой особую нозологическую форму — внутрипротоковую папиллому.

При дисплазии II степени пролиферация выражена резче и более распространена. Часть пролиферирующих клеток приобретает некоторые признаки атипии (анаплазии) в виде значительного увеличения размеров ядра, нарушения ядерно-цитоплазмен- ного отношения, гиперхромии, некоторого укрепления и полиморфизма ядер, увеличения ядрышек (рис. 57).

При дисплазии III степени характерно появление перечисленных признаков атипии (анаплазии) большинства клеток, что заставляет подозревать трансформацию в carcinoma in situ протоков или долек (см. рис. 27).

Пролиферативные формы мастопатии детально описаны, несмотря на их многообразие (болезнь Реклю, хронический мастит, болезнь Шиммельбуша и др.). Они нередко сопровождаются той или иной степенью пролиферации эпителия внутри протоков, кист (см. рис. 27, 56, 57), в так называемых пролиферативных центрах Семба на фоне фиброзирующего аде- ноза и реже — в аденозе.

Кроме описанных процессов пролиферации эпителия внутри! протоков, кистознорастянутых ацинусов ц кист на фоне мастопатий и фиброаденом (в американской литературе характеризуются: как эпителиоз), определенные диагностические трудности дляз гистолога представляют и так называемые аденозы.

Аденозы характеризуются избыточным разрастанием железистых ходов (ацинусов) с образованием микроаденом из тесно расположенных гиперплазированных железистых элементов, как бьн укрупненных долек, иногда с выраженной пролиферацией мио- эпителия в виде пучков вытянутых клеток, сходных с фибробластами, замуровывающих и сдавливающих железистоподобные ходы («фиброзирующий аденоз», иногда как бы рубцующийся в. центре).

Особую структуру имеет пролиферирующий аденоз, состоящий из тесно расположенных множественных ацинусов с неразличимыми границами и незаметной базальной мембраной. При этом: клетки железистых ходов утрачивают полярность расположения укрупненных ядер по отношению к базальной мембране. Этот, пролиферирующий аденоз нередко принимают за аденокарциному, а иногда из его структур и начинается инвазивный рост рака,

Обычно пролиферативная форма мастопатии характеризуется’ множественными очагами подобной пролиферации. Чем более выражены очаговые пролифераты эпителия, тем чаще в них отмечаются множественность поражения и нарастание явлений той или иной степени анаплазии клеток. Л. М. Шабад и 3. В. Гольдберг (1950) выявили множественность зачатков рака на этом фоне, С нарастанием атипии, полиморфизма, полихромазии клеток,, а также числа митозов (дисплазия II и III степени) повышается вероятность трансформации пролифератов во внутрипротоковый или внутрикистозный рак.

Установлена зависимость между частотой возникновения рака и степенью пролиферации эпителия. Так, Н. Steigner (1975) показал, что при простой мастопатии переход в рак наблюдается в 0,83%, при пролиферативной — в 20%, а при мастопатии с ати- пией клеток —в 31,4% случаев.

Мастопатия с дисплазией эпителия III степени морфологически наиболее близка к раку и при гистологическом исследовании расценивается как облигатный предрак, подозрение на переход в рак или возможное начало рака. При увеличении числа митозов,, особенно при появлении очагов некроза в центре клеточных пролифератов, внутри протоков и кист гистологическую картину определяют как переход в рак или carcinoma in situ ductale. Это может являться началом внутрипротокового угревидного рака (earned© carcinoma), криброзного рака, сосочкового рака, рака кист —duct carcinoma (плоскоклеточного), рака Педжета без вовлечения в процесс дольковых структур.

Значительные трудности может представлять правильная «оценка гистологической картины в тех случаях, когда атипический эпителий разрастается в пролиферативном центре Семба. В очаге фиброза (звездчатый рубец) заложены ходы, трубки или небольшие тяжи эпителия, симулирующие инфильтративный рост тубулярного рака. Если эпителий дифференцированный, одно- морфный, дистрофичный или пикнотичный, он не вызывает подозрения в отношении рака. В тех случаях, когда замурованные в рубце ходы выстланы менее дифференцированным или гипер- хромным и полиморфным эпителием, утратившим полярность расположения по отношению к базальной мембране (перпендикулярное расположение ядра), такие структуры подозрительны на carcinoma in situ. Если же базальная мембрана в рубцового вида основе уже неразличима, то есть основание предполагать инвазивный тубулярный рак.

В заключение гистологу приходится указывать, что «микроскопическая картина весьма подозрительна на инвазивный рак». В таких ситуациях для уточнения диагноза требуется проводить исследование многих срезов, поскольку такие замурованные ходы с анаплазированным эпителием иногда сопровождаются явно выраженным инвазивным ростом рака в виде тяжей, трубок и цепочек, которые поражают прилегающую жировую ткань.

Пролиферативные предраковые процессы, возникающие на фоне фиброаденомы и виутрипротоковой папилломы, не отличаются от описанных при мастопатии и могут характеризоваться теми же степенями дисплазии.

Опыт цитологической диагностики поражений молочных желез 6077 женщин, обратившихся для обследования и лечения (3371) в МНИОИ, а также при профилактических осмотрах (2706), показал, что морфологические особенности эпителиальных клеток в цитологических препаратах позволяют судить о степени пролиферации эпителия. Совпадение цитологических заключений с гистологическими отмечено в 73,2—84,6% наблюдений.

При цитологическом исследовании пунктатов или соскобов с патологического очага удается различать умеренную и резко выраженную пролиферацию. Особую цитоморфологическую характеристику имеет предраковая пролиферация. Цитологически удается проследить последовательные этапы возникновения рака: пролиферация эпителия без признаков атипии клеток — предраковая пролиферация — прединвазивный рак (carcinoma in situ) — инфильтративный рак.

Наиболее постоянными цитологическими признаками пролиферативных изменений в эпителии служат увеличение размеров клеток и их ядер. При дисплазии III степени выявляются крупные клетки с признаками атипии. Диаметр 20,3±4,8 мкм. Форма преимущественно неправильно округлая. Ядро резко увеличено, занимает почти всю клетчатку, красится интенсивно; часто наблюдаются неправильная форма ядра и смазанная структура хроматина. Ядра могут быть настолько крупными, что создается

впечатление малигнизации. Однако при дисплазии клетки с признаками атипии находятся в одном пласте, в интимной связи & основной массой пролиферирующих клеток. Повышенное число митозов в цитологических препаратах не находит отражения и не имеет значения для цитологического диагноза. Морфологические характеристики клеток эпителия, кривые распределения величин ядерно-цитоплазматического отношения, цитохимические данные о содержании гликогена, ДНК, РНК, активности фосфо- рилазы и 5-нуклеотидазы указывают да отдельные этапы предраковой пролиферации, четко различающиеся по определенным интервалам значений названных показателей.

Имеются указания на возможность диагностики рака молочной железы . с использованием маммографии, ксерографии, особенно при помощи снимка с иглой, введенной в очаг микрокальцинации, выявленной рентгенологически. Однако известно, что* лишь в 30% случаев кальцинаты определяются в области carcinoma in situ. Они расположены в дольках или окружены мио- эпителием из крупных клеток с «пустой» цитоплазмой и небольшим пикнотичным ядром или же в очаге дисплазии I степени с двухрядной выстилкой и обызвествлением секрета в просвете ацинуса.

Рак, определяемый только микроскопически, может иметь следующие формы: 1) прединвазивный рак долек (carcinoma in situ lobulare); 2) прединвазивный рак долек с началом инвазивного» роста; 3) прединвазивный рак протоков (carcinoma in situ duc- tale) с поражениями минимальных размеров (в процесс вовлекается единичный или несколько соседних протоков); 4) прединвазивный рак протоков с началом инвазивного рака в виде единичных очагов нарушения целости базальной мембраны с инфильтрацией окружающей ткани железы.

В наших наблюдениях выявление описанных изменений, как- правило, носило характер случайных находок. В связи с тем что- указанные патологические состояния не имеют каких-либо характерных макроскопических проявлений, особое значение приобретает правильный выбор нескольких участков ткани для микроскопического исследования. Следует отметить, что довольно подозрительны в отношении carcinoma in situ lobulare участки* мастопатии и даже небольшого диффузного фиброзирования ткани железы с выраженной зернистостью поверхности разреза, что* указывает на укрупнение долек.

Микроскопически carcinoma in situ молочной железы обычно сочетается с тяжелой дисплазией. С биологической точки зрения carcinoma in situ расценивают как пограничную стадию рака. В связи с этим, чтобы не пропустить возможное начало инфильтративного роста, особое значение придают детальному изучению очага; поражения с использованием ступенчатых срезов.

Различают два типа прединвазивного рака долек. При первом; (тип А) дольки увеличены в объеме, ацинусы их, как и прилегающей к дольке концевой проток, укрупнены и выполнены срав

нительно одноморфными мелкими клетками. При отсутствии митозов одноморфность клеток не вызывает у гистолога подозрения в отношении злокачественности процесса (рис. 58, 59). Отмечаются незначительное укрупнение ядер, занимающих почти всю клетку, некоторый их полиморфизм и полихромазия; комплексность расположения клеток отсутствует. Этот тип представляется ■более доброкачественным и обычно поражает единичные дольки [Anderson J. A. et al., 1974]. Некоторые считают его начальными проявлениями carcinoma in situ и относят к факультативному предраку.

При втором типе прединвазивного рака долек (тип В) ацинусы и прилегающий проток значительно увеличены, выполнены крупными клетками с относительно светлым ядром, структурированным хроматином и светлым ободком цитоплазмы; наблюдаются митозы. Этот тип изменений захватывает уже большее число долек (4—19) и является распространенным предопухолевым процессом с более выраженной прогрессией (рис. 60, 61). Наряду ■с описанными клетками, выполняющими просвет ацинусов, имеются клетки с небольшим ядром и светлой «пустой» цитоплазмой (клетки миоэпителия). Эти изменения обычно развиваются на фоне мастопатии, реже фиброаденомы и распознаются только гистологически. Рентгенологически эту патологию можно заподозрить при наличии микрокальцинатов.

К началу инвазивного роста на фоне прединвазивного долькового рака мы относим появление очагов инфильтрации ткани железы с опухолевыми клетками вначале в основе самой дольки, а затем и за ее пределами. Поскольку carcinoma in situ lobulare может быть источником разных форм рака (из эпителия долек и из миоэпителия), структуры этого рака имеют различный гистогенез. Опухоль может инфильтрировать ткани и по типу почкования [Горделадзе А. С., 1974]. В таких случаях округлые скопления одноморфных клеток, сравнительно далеко отстоящих друг от друга (альвеолярное расположение), трудно отличить от структур carcinoma in situ lobulare. He менее сложно распознать и начало инвазивного роста долькового рака, когда мелкие клетки его (иногда в очагах дисплазии) инфильтрируют основу дольки и их принимают за лимфоидную инфильтрацию (рис. 62, 63, 64). Только цитологическая характеристика этих клеток (небольшое пикноморфное ядро, «пустая» цитоплазма) позволяет распознать их миоэпителиальную природу [Гольберт 3. В. и др., 1978]. Иногда уже во внутридольковой основе отмечается тенденция к расположению клеток в виде цепочек («цугом»), что характерно для долькового инвазивного рака.

Распознавание инвазивного рака на фоне carcinoma in situ ductale нередко существенно затруднено, поскольку нечеткость, или отсутствие базальной мембраны с выходом опухоли за пределы стенки протока или кисты не всегда убедительно для подтверждения инвазивного роста. Это позволяет лишь предполагать, переход в инфильтрирующую форму рака. Суждение о начале- инвазивного роста более правомерно в тех случаях, когда наблюдаются распространение внутрипротокового рака по продолжению- в дольки и врастание в его ацинусы, откуда инвазивный рост уже более вероятен из-за большей проницаемости (фенестрация) базальной мембраны. При выраженной лимфогистиоцитарвой реакции в окружающей основе дольки можно с большей уверенностью говорить о наличии инвазии. Эпителиальные клетки •одноморфны, ядра небольшие, округлые; распределение хроматина равномерное. При типе В эпителиальные клетки и ядра ■’более полиморфны и цитологически характерны для рака.

Таким образом, начальные проявления рака молочной железы, обнаруженные только при микроскопическом исследовании, охарактеризуются главным образом прединвазивными формами долькового и протокового рака.

Изучение морфологических характеристик рака, определяемого клинически, при опухоли диаметром не более 1 см, с учетом некоторых биологических признаков (степень злокачественности, тенденция к метастазированию), имеет особое значение для клинициста.

Изучая фоновые процессы, мы установили, что в 80,3% случаев раку сопутствовали патологические состояния окружающей ткани от незначительных или умеренных пролиферативных про- щессов в эпителии долек и протоков на фоне мастопатии до резко выраженных предраковых изменений эпителия (дисплазия III степени).

Таким образом, ранний рак, как правило, сопровождается значительными предшествующими изменениями ткани молочной железы. Это обстоятельство в определенной мере способствует выявлению рака, поскольку весь определяемый очаг поражения в молочной железе по размерам существенно превосходит саму опу- .холь. У 12 из числа наблюдавшихся нами больных в клинической «картине на первое место выступали фоновые процессы, в связи с чем злокачественная природа поражения ставилась под сомнение, и обнаружение опухоли в определенной мере носило характер случайной находки. В 19 наблюдениях клинический диагноз рака до операции не вызывал сомнений. У остальных больных рак только предполагался. У 32 больных на основании гистологического исследования установлена степень злокачественности опу- .холи в соответствии с предлагаемой ВОЗ морфологической классификацией рака молочной железы.

Оценивая степень анаплазии изучаемых опухолей, следует отметить, что, несмотря на малые размеры, большинство из них было классифицировано как умеренно злокачественные (И сте- лень злокачественности) с преобладанием оценки 7 баллов. Нередко встречался рак высокой (III) степени злокачественности.

2)трудностями дифференцирования цитологической картины неинфильтрирующего рака долек и протоков, фиброзирующего аденоза, дисплазии III степени.

Таким образом, морфологическое изучение клинического малого рака молочной железы свидетельствуют о разнообразии его- гистологических характеристик; разной степени злокачественности и тенденции к метастазированию в регионарные лимфатические узлы. Несмотря на минимальные размеры инвазии или самой опухоли в наших наблюдениях, в 17% отмечено метастазирова- ние в регионарные лимфатические узлы.

Своевременное выявление ранней онкологической патологии — главный фактор профилактики и повышения эффективности лечения рака молочной железы.

Поскольку диагноз «ранний рак молочной железы» ставится; после гистологического исследования удаляемого препарата, исключающего метастазирование в регионарные лимфатические узлы, в клинике до хирургического лечения все чаще используют- понятие малый рак — прощупываемый узел рака диаметром до- 1 см независимо от метастатического компонента.

Опубликовано значительное число работ, в которых описывается разрешающая способность выявления начальных форм рака- молочной железы с помощью различных методов исследования. Это флюоромаммография, маммография, термография, ультразвуковая диагностика, цитологическое исследование и др. Несмотря- на широкое применение этих методов, в большинстве случаев они являются дополнительными и позволяют уточнить основной клинический диагноз.

Клиническое обследование, осуществляемое на первом этапе,, имеет определяющее судьбу значение. От правильности его проведения зависит применение уточняющих методов диагностики.

Анализ анамнестических данных, установление факторов риска, осмотр и пальпация желез делают клиническое заключеиие- высокодостоверным. При небольших размерах поверхностно расположенных образований можно обнаружить специфический симптом морщинистости кожи. П. А. Герцен указывал на первенствующее значение симптома морщинистости при небольших опухолях. Многие женщины, не имеющие отношения к медицине,, находят у себя в молочных железах небольшие по размеру опухоли. В МНИОИ обнаружение опухоли самими больными отмечено в 70% случаев. Эта задача вполне выполнима и для любого врача, владеющего методикой пальпации молочных желез.

В клинической диагностике малого рака (опухоль диаметром „до 1 см) имеет значение локализация опухолевого узла в молочной железе: 1) в «центре железы (область соска, ареолы, подсос- жовая зона); 2) в верхненаружном квадранте; 3) краевое расположение, главным образом на границе с подкрыльцовой впадиной ж у нижней переходной складки; 4) на поверхности железы под .фасцией, ее покрывающей. Каждая из этих локализаций имеет характерную симптоматику.

Распознавание центрально расположенной опухоли облегчает «симптом Кенига (прижатие всей кистью молочной железы к грудной стенке помогает выявить опухоль малого размера). При подтягивании соска вместе смещается и расположенная под ним •опухоль (симптом Прибрама).

Для определения опухоли, расположенной в верхненаружном квадранте, больную необходимо положить на бок, руку со стороны исследуемой железы поднять кверху и произвести пальпацию края железы и подкрыльцовой области.

Опухоли, располагающиеся на поверхности железы в интимной связи с фасцией, обычно распознаются путем осмотра; вследствие инфильтративного роста подтягиваются связки Купера и появляется симптом умбиликации кожи.

В наших наблюдениях у отдельных больных малый рак был диагностирован только на основании клинических данных (кожные симптомы), хотя результаты исследований с применением дополнительных методик позволяли отвергнуть этот диагноз. Так, в одном из наблюдений при гистологическом изучении операционного препарата установлен рак (опухоль диаметром 0,3 см); .узел располагался в поверхностных отделах железы, непосредственно под фасцией.

При выявлении раннего рака большие надежды возлагались на флюоромаммографию. Однако выявить этим методом небольшие опухоли было невозможно. Чаще определялись очаги уплотнения :в молочных железах, для уточнения характера которых в дальнейшем было необходимо клиническое обследование с использованием методик уточняющей диагностики, прежде всего цитологической. Незначительный процент выявления рака молочной железы не позволяет говорить о высокой диагностической эффективности флюоромаммографии (табл. 11).

Маммография облегчает выявление патологического очага, уточняет локализацию и распространенность процесса при злокачественных опухолях. В настоящее время маммографию производят на специально сконструированных аппаратах длинноволнового излучения. Снимки, сделанные на таких установках, позволяют выявить различные детали в железистой ткани. Выполнение мам- мограмм на обычных рентгеновских аппаратах менее информативно.

Точность диагностики рака молочной железы варьирует в довольно широких пределах. По наблюдениям Л. Д. Линденбратена и др., злокачественные опухоли при маммографии обнаруживают-

ся в 94,9% случаев. Результативность зависит от особенностей роста рака молочной железы: чем больше размеры первичной опухоли, тем более характерна маммографическая картина.

В МНИОИ выявлена прямая связь между размерами первичной опухоли и достоверностью рентгенологического исследования. Рентгенологически рак I стадии обнаружен у 40%, при И стадии— у 84,5% ив III стадии — у 92,1% больных.

Учитывая канцерогенное’ действие ионизирующего излучения, мы ограничили применение данного метода. В настоящее время еще не установлена научно обоснованная периодичность профилактического рентгенологического исследования молочных желез. Предлагается производить его не чаще одного раза в год. Необходимо выполнять снимки обеих молочных желез. В большинстве случаев производят бесконтрастную маммографию. Дуктографшо (введение контрастного вещества в выводные протоки) выполняют при подозрении на внутрипротоковую опухоль, пневмоцисто- графию — с целью контрастирования стенок кисты и внутрики- стозных образований.

При подозрении на ранний рак молочной железы в первую очередь необходимо осуществить маммографию. Это исследование надо производить всем женщинам с мастопатией. Маммографии подлежат женщины, леченные ранее по поводу рака молочной железы, а также после неонкологических операций на ней.

Термографию в диагностике патологии молочных желез используют при массовых профилактических осмотрах. Диапазон достоверности ее в наблюдениях различных авторов колеблется от 50 до 95%. Ю. Н. Богин (1979) рекомендует использовать термографию в целях раннего выявления рака молочной железы. Следует указать, что это предложение преждевременно. Сам автор указывает на ценность этой методики лишь в плане комплексного обследования.

В МНИОИ при термографии ни у одной женщины не удалось выявить малый рак молочной железы.

Практика ультразвуковой диагностики свидетельствует о значительной разнице в поглощении ультразвука нормальными тканями и при раке молочной железы. Данное обстоятельство позволяет провести дифференциальную диагностику. Выявление ранней онкологической патологии методом ультразвукового исследования находится в стадии изучения и разработки.

Разрешающая способность радиоизотопного исследования невелика (едва превышает 50%). При выявлении же ранней патологии молочных желез радиоизотопное исследование на современном этапе неприемлемо.

Наиболее ценные сведения о раке можно получить при клинико-цитологическом изучении пунктата из очага уплотнения молочной железы. Клиницист должен точно локализовать место получения материала для микроскопического исследования. Цитологическое изучение пунктата новообразования является последним этапом дооперационной диагностики.

В МНИОИ анализ клинических данных, касающихся более чем 1000 женщин, позволил установить диагноз рака до операции в 83,6% наблюдений. У остальных 16,4% больных диагностирована узловая мастопатия или высказано подозрение на наличие рака молочной железы. При маммографии рак обнаружен у 79,5% больных этой группы. На остальных рентгенограммах патологии не найдено. Цитологическое исследование было наиболее достоверным. Результаты микроскопического изучения пунктата свидетельствовали о наличии рака у 90% больных. В 10% случаев установлена мастопатия или при пункции цитологического материала не получено. Место пункции узлового образования точно локализовано при клиническом обследовании.

Наиболее трудно было распознать I стадию рака. В этой группе рак установлен клинически в 52,2%, при маммографии — в 40%, при цитологическом исследовании пунктата опухоли — в 69,1% наблюдений (табл. 12).

В плане дифференциальной диагностики раннего рака молочной железы наиболее информативны маммография и цитологическое исследование пунктата опухоли. Выполнению цитологического исследования должно предшествовать тщательное клиническое обследование молочных желез с точным указанием места, из которого следует брать цитологический материал.

Использование современных методов дооперационного исследования не всегда позволяет с достоверностью выявить раннюю онкологическую патологию молочных желез. Первая группа патологических состояний и заболеваний, составляющих раннюю онкологическую патологию (различные формы предопухолевых процессов), распознается клиницистом как мастопатия. Предоперационное цитологическое исследование дает указание на различную степень пролиферации эпителия и нарастание признаков клеточной атипии.

Вторая группа ранней онкологической патологии молочной железы (неинфильтрирующий прединвазивный рак), как и первая, распознается клиницистом как узловая мастопатия. Окончательный диагноз неинфильтрирующего рака устанавливается только при микроскопическом исследовании удаленного сектора молочной железы. За 20 лет (с 1960 по 1979 г.) в МНИОИ по поводу мастопатии произведено 1463 секторальные резекции; у 130 больных (8,8%) выявлен прединвазивный рак.

Диагностика ранней онкологической патологии молочных желез остается в достаточной степени сложной. Исследователи единодушно отмечают, что при диагностике раннего рака клиническое обследование и маммография по точности и эффективности превосходят все другие методы. Клиническая диагностика и цитологическое исследование имеют доминирующее значение при раннем, особенно непальпируемом, раке молочной железы. Эффективность пальпации в диагностике раннего рака молочной железы невелика, но клиническое обследование является решающим при распознавании фоновых процессов, а также уточнении локализации патологического очага для пункции с последующим цитологическим исследованием.

Однако даже комплексное обследование с использованием всех современных методов не позволяет разрешить все диагностические трудности при ранней онкологической патологии молочных желез. Для определенной части больных окончательным диагностическим мероприятием является секторальная резекция молочной железы, как правило, со срочным гистологическим исследованием. В большинстве же случаев при различных формах ранней онкологической патологии секторальная резекция служит одновременно и лечебным мероприятием.

Клинический опыт, основанный на значительном числе наблюдений, позволяет высказать мнение о необходимости концентрации внимания врачей на ранней онкологической патологии молочных желез. Основным в лечении подобных больных является хирургическое вмешательство. Лучевая терапия имеет ограниченное применение. Химиотерапия и гормональные воздействия не показаны.

Больным предраковыми заболеваниями (различные формы узловой мастопатии, аденома сосков, фиброаденома) показана секторальная резекция или энуклеация опухоли. Обычно такой объем операции вполне достаточен. Однако, по данным О. В. Свя- тухиной (1953), среди больных, оперированных по поводу узловой мастопатии, рак обнаружен у 9,3%, а среди оперированных с фиброаденомами — у 2,9% больных. С. И. Сергеев и соавт. (1975) сообщили, что на 1000 секторальных резекций, произведенных в поликлинике МНИОИ по поводу узловой формы мастопатии, фиброаденом, кист, внутрипротоковых папиллом, в 2,5% наблюдений при гистологическом исследовании выявлен рак I—II стадии (T1,2N0,1) и в 12,6% —неинфильтрирующий дольковый и внут- рипротоковый рак, «начало инвазивного рака», мастопатия с предраковой пролиферацией эпителия.

Л. В. Ягунова и Л. Ф. Туркина (1979) обнаружили еще более частые предраковые изменения при выполнении секторальных резекций молочных желез в поликлинических условиях. Они выявили начальные формы рака в. 2,8%, неинвазивные — в 8,4% и мастопатию с предраковой пролиферацией эпителия — в 8,2 % наблюдений. Следует подчеркнуть, что срочное гистологическое исследование во время операции совершенно обязательно.

Carcinoma in situ как первичное заболевание наблюдалось нами у 130 (8,8%) из 1463 оперированных по поводу узловых образований в молочных железах.

Результаты лечения больных прединвазивным раком и болезнью Педжета были одинаковыми. Возможность метастазирова- ния прединвазивного рака весьма сомнительна. Для доказательства этого положения необходимо проводить полное исследование удаленных тканей молочной железы (серийные срезы). Тем не менее в литературе имеются сообщения о том, что это возможно. Среди 94 женщин с прединвазивным раком и 36 — с болезнью

Педжета, находившихся под нашим наблюдением, после секторальной резекции молочной железы в сроки 1—14 лет у 7 установлены метастазы рака в подмышечных лимфатических узлах. У одной больной метастазирование, начавшись с регионарных узлов, в дальнейшем проявилось интенсивной генерализацией злокачественного процесса. j

Лишь в одном наблюдении метастазы в лимфатические узлы подкрыльцовой впадины появились через 14 лет после секторальной резекции молочной железы. У остальных 6 больных метастазы carcinoma in situ обнаружены в сроки до 2 лет. Тщательное клиническое обследование этих больных не позволило найти другого источника метастазирования, кроме очагов carcinoma in situ, даже после выполненной у одной больной радикальной мастэктомии.

Лечение больных инвазивным ранним раком молочной железы нуждается в тщательном изучении. Это относится к объему вмешательства на самой железе и лимфатических коллекторах, к необходимости применения комбинированного лечения.

При раке (опухоль до 1 см в наибольшем измерении) и отсутствии (клинически) метастазов в регионарном лимфатическом коллекторе лечение ограничивали мастэктомией с аксиллярной лимфаденэктомией. У отдельных больных осуществляли латеральную резекцию молочной железы и в обязательном порядке удаление подмышечных лимфатических узлов. В случае выявления при микроскопическом исследовании регионарных метастазов, независимо от размера первичной опухоли, проводили комбинированное или комплексное лечение. В табл. 14 представлены 5- и

10-летние результаты лечения больных ранним раком молочной железы. Из 300 больных прослежено 163.

У одной из больных, у которой в удаленном секторе молочной железы установлена микроскопически прединвазивная форма рака, через 1 год 9 мес после операции обнаружен метастаз в надключичном лимфатическом узле. Вскоре она умерла вследствие1 генерализации опухоли.

При инфильтративной форме рака отмечена следующая закономерность: чем меньше первичная опухоль, тем длительнее жизнь. Все 9 больных с опухолью диаметром до 0,5 см жили 5 лет без рецидива; 10-летняя выживаемость составила 88,9%.

Ухудшение результатов лечения отмечено при увеличении первичной опухоли: при опухоли диаметром 0,6 см 5-летняя выживаемость составляла 94,6%, 10-летняя—76,2%. Еще хуже результаты лечения у больных с опухолью диаметром 1—2 см: 5-летняя выживаемость — 76,7 %, 10-летняя — 49,2 %.

Представленный анализ выживаемости позволяет высказать мнение, что успешное лечение больных раком молочной железы вполне возможно. Для этого необхдимо углубленное изучение методов диагностики начального периода развития заболевания. Прогресс тесно связан с необходимостью выявления предрака, прединвазивного и малого инвазивного рака (опухоль до 1 см в наибольшем измерении).

Таким образом, лечебная тактика при ранней онкологической патологии складывается из следующих звеньев. Диффузная мастопатия требует динамического наблюдения и медикаментозного лечения. При лечении фоновых и предраковых заболеваний (узловая форма мастопатии, фиброаденома, киста, внутрипротоковая папиллома) показана секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием.

При обнаружении прединвазивного долькового и внутрипрото- kobojo рака основным методом лечения должна быть частичная резекция молочной железы. Морфологическое исследование сектора особенно ответственно. В случае мультицентрического поражения объем операции следует расширить: показана широкая секторальная резекция или подкожная мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией.

При микроскопическом и малом непальпируемом раке молочной железы, выявленном во время секторальной резекции с маркировкой, достаточным по объему хирургическим вмешательством также можно считать широкую секторальную резекцию с лимфаденэктомией.

Наш опыт и данные, полученные большинством авторов, показывают, что при раннем инвазивном раке молочной железы наиболее приемлема модифицированная радикальная мастэктомия, предложенная D. Н. Patey и W. U. Dyson (1948).

Комбинированное, комплексное воздействие и различные виды пластических операций при ранних формах рака молочной железы для широкой практики рекомендовать пока нельзя.

источник

Диффузная мастопатия относится к доброкачественной форме патологии, при которой возможно возникновение предраковых изменений. Пролиферация молочной железы с клеточной атипией выявляется при проведении обследования – наличие облигатного предрака требует проведения комплексной терапии с обязательным удалением очага прединвазивных изменений в железистых или протоковых клетках груди.

Атипические изменения в клетках обнаруживаются только при углубленном обследовании

Предрак в большинстве случаев бессимптомен: женщина может длительно наблюдаться и лечиться по поводу мастопатии, но предвосхитить или предупредить развитие онкологии не всегда возможно. При проведении УЗИ или маммографии нет типичных признаков опухоли, а атипическая пролиферация молочной железы обнаруживается случайно при взятии биопсии из ткани молочных желез. Выделяют 2 основных варианта патологии:

1. Дольковая неоплазия;
2. Внутрипротоковая пролиферация.

В зависимости от выраженности клеточных изменений риск появления рака в груди резко возрастает – зачастую пролиферация молочной железы становится раком in situ.

Предраковые клеточные изменения в железистой ткани груди указывают на высокий риск онкопатологии. Выделяют 2 формы:

1. Атипическая дольковая гиперплазия;
2. Дольковая карцинома in situ.

Вне зависимости от возраста женщины любой из вариантов опасен потенциальным развитием злокачественной опухоли (вероятность формирования рака молочной железы повышается в 12 раз). Выделяют 3 степени предрака:

1. Минимальное наличие пролиферации и атипии клеток (риск перерождения 11%);
2. Умеренно выраженные пролиферативно-атипические изменения (вероятность рака повышается до 47%);
3. Выраженная клеточная патология (переход в онкологию в 86% случаев).

Обнаружить дольковую неоплазию при маммографии или эхографии невозможно. Единственный вариант ранней диагностики – исследование биоптата, взятого из ткани молочной железы при мастопатии.

Поражение млечных протоков в груди может быть 3 видов:

1. Простая гиперплазия;
2. Атипическая протоковая гиперплазия;
3. Протоковая карцинома in situ.

В первом случае риск появления злокачественной опухоли повышается в 1,5 раза, во втором – в 5 раз, в третьем – в 10 раз. Внутрипротоковая пролиферация молочной железы является облигатным предраком, обнаружение которого требует проведения хирургической операции.

Типичная тактика обследования включает все возможные методы диагностики, которые надо проводить с учетом результата предварительного осмотра врача-маммолога. Женщина в возрасте от 20 до 35 лет желательно проводить ультразвуковое сканирование груди не менее 1 раза в 2 года, выбирая для проведения процедуры 1 фазу менструального цикла (с 6 по 11 день от первого дня месячных). После 35 лет выполняется маммография. Пункционная биопсия проводится в следующих случаях:

• любой вариант узловой мастопатии;
• обнаружение кистозной полости в груди;
• выявление локальной группы микрокальцинатов (признак внутрипротоковой пролиферации молочной железы).

Пункционная биопсия помогает обнаружить предрак

Только цитологическое или гистологическое заключение является основанием для постановки диагноза предопухолевого процесса.

Оптимальными методами лечения прединвазивных форм заболеваний груди являются операция и медикаментозная терапия. К показаниям для хирургического вмешательства относятся:

• высокая степень пролиферативных и атипических процессов в биоптате;
• наличие измененных клеток в аспирате, полученном из кистозной полости или узла;
• отрицательная динамика при использовании консервативных методов лечения.

Консервативные методики проводятся под постоянным и регулярным контролем врача-маммолога – гарантированно избавить от предопухолевого состояния с помощью таблетками невозможно, поэтому следует не менее 1 раза в полгода посещать специалиста, чтобы вовремя выявить прогрессирующие атипические или пролиферативные процессы, ведущие к раку молочной железы.

Мысли об онкологии: просто о сложном на Дзен.Канале Onkos

источник