Что такое киста диафрагмы симптомы

Истинные кисты диафрагмы, как правило, являются врожденными и имеют целомическое происхождение.

Наиболее часто встречаются дермоидные и мезотелиальные кисты, реже бронхогенные. Последние развиваются из легочной ткани в результате отшнуровки на этапе формирования грудобрюшной перегородки. Казуистический случай представляют лимфогенные кисты диафрагмы, которые обязаны своим происхождением кистозно-измененной лимфангиоме. Природа ложных кист диафрагмы, не имеющих эпителиальной выстилки, не всегда бывает ясна. Часто это посттравматические кисты, возникшие в процессе лизиса гематомы.

Хирургии диафрагмы посвящены многочисленные работы. Вместе с тем даже в специализированных клиниках имеется небольшой опыт диагностики и хирургического лечения кистозных образований диафрагмы. Так, по данным Б.В. Петровского, к 1966 г. в мировой литературе описано 38 наблюдений кистозных поражений диафрагмы, а уже в 1970 г. упоминается о 17 пациентах, описанных в отечественных публикациях. Исследователи располагали опытом лечения 8 больных с кистой диафрагмы, что составило 1,6% всех обследованных с различными (доброкачественными и злокачественными) заболеваниями грудной полости в возрасте от 22 до 43 лет (в среднем 31 год).

Небольшой коллективный опыт не дает возможности установить разнообразие клинических проявлений заболевания. Обычно заболевание протекает бессимптомно и является случайной находкой во время ультразвукового или рентгенологического исследования брюшной полости. Вероятно, клинические проявления заболевания зависят от размера кисты, а также ее локализации (грудная или брюшная полость). Наиболее характерный симптом заболевания — боль в верхних отделах живота (эпигастральной области или в одном из подреберий), зачастую связанная с физическими нагрузками. Несколько реже пациенты предъявляют жалобы на чувство дискомфорта в подреберье, боль в грудной клетке, кашель, одышку, учащенное сердцебиение. Вместе с тем мезотелиальные кисты диафрагмы могут иметь необычные проявления.

Диагностика кистозных образований диафрагмы крайне трудна. Практически у половины пациентов отсутствуют клинические проявления заболевания. Новый этап распознавания этого страдания приходится на период внедрения в широкую практику таких методов, как ультразвуковое и компьютерно-томографическое исследования. Именно эти методы диагностики позволяют выявлять кистозные образования диафрагмы на ранних стадиях заболевания, когда диаметр их не превышает нескольких сантиметров.

При локализации кистозных образований в правом куполе диафрагмы существует целый ряд объективных трудностей в установке правильного диагноза. Это обусловлено непосредственной близостью правой доли печени. В некоторых наблюдениях указано на необходимость проведения дифференциальной диагностики между кистой правого купола диафрагмы и кистозными заболеваниями печени (непаразитарные и паразитарные кисты). При тесном контакте с печенью кистозные образования диафрагмы имеют схожую с кистами печени компьютерно-томографическую и ультразвуковую семиотику. Наличие капсулы, зачастую многокамерность кисты, присутствие жидкостного компонента, а также неоднородное содержимое, встречающиеся в стенках кисты кальцинаты наводят диагностов на мысль о паразитарном ее происхождении. Именно наличие кальцинатов в стенке кистозного образования при лучевой диагностике роднит их с эхинококковыми кистами печени. Плотное прилежание кисты к диафрагмальной поверхности печени создает иллюзию о паренхиматозной локализации образования. В некоторых ситуациях дифференциальной диагностики предлагают применять пневмоперитонеум с последующей рентгеноскопией. Однако в большинстве наблюдений правильный диагноз и гистологическая верификация становятся возможными только после лапаротомии и морфологического изучения удаленного образования.

Канадские хирурги из Монреаля (2001) наблюдали 11-летнего пациента с нестабильными цифрами артериального давления (от 120/65 до 160/90 мм рт.ст.). При ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии органов брюшной полости установлена киста левого купола диафрагмы. После лапароскопического удаления образования артериальное давление стабилизировалось. При срочном гистологическом исследовании диагностирована мезотелиальная киста диафрагмы. При наблюдении за больным в течение 6 месяцев рецидива заболевания и возврата симптомов не отмечено.

Значительно реже встречаются кисты диафрагмы, имеющие абдоминальное, а не грудное расположение. Сообщения о них единичны. В доступной литературе не имеется публикаций об осложненном течении заболевания или малигнизации кист. Вместе с тем интерес представляет сообщение хирургов из Нью-Йорка (Синайский медицинский центр) о случае поддиафрагмальной кисты, имеющей связь с желудком. Она исходила из диафрагмы, снабжалась кровью из ветви брюшной аорты и сообщалась с дном желудка. При этом пациентка жаловалась на тошноту, рвоту и дискомфорт в эпигастральной области. Выполнено удаление кисты, при гистологическом исследовании диагностирована бронхогенная киста. Хотя осложнения кист диафрагмы, по-видимому, бывают редко, большинство авторов, имеющих небольшой опыт наблюдений, убеждены в том, что лечение их должно быть активным, хирургическое удаление — на возможно более ранних стадиях развития.

источник

Кисты перикарда (перикардиальные кисты, целомические кисты, простые кисты средостения, плевродиафрагмальные кис­ты) – это тонкостенные кистозные образования, строение стенки которых напоминает структуру перикарда. Как правило, истин­ная целомическая киста перикарда представляет собой образова­ние округлой или неправильной грушевидной формы разного диаметра, наполненное прозрачной или бесцветной жидкостью. При травме кисты перикарда содержимое может быть кровянистым, при нагноении – сливкообразным. Стенка перикардиальной кисты состоит из зрелой волокнистой соединительной ткани. Наружный слой стенки кисты перикарда представлен рыхлой соединительной тканью с небольшим коли­чеством сосудов и включением жировых клеток. Внутренняя по­верхность кисты выстлана кубическим эпителием, сходным по строению с мезотелием.

Историческая справка. Впервые кисты перикарда описал Rokitanski (1852). Lambert (1940) ввел термин «целомическая киста перикарда». В 1926 г. Edwards сообщил об успешном удалении большой кисты из грудной полости.

Распространенность. Целомические кисты перикарда составляют 8 – 23% всех медиастинальных образований. Как правило, они наблюдаются в 2 – 3 раза чаще у женщин, в основном в возрасте 20 – 60 лет.

Этиология и патогенез. Большинство авторов про­исхождение врожденных кист перикарда связывают с нарушени­ем эмбриогенеза первичных листков перикарда – перикардиального целома (Willis et зі. 1968; Doygs et al. 1978). Парный перикардиальный целом образуется в конце третьей недели эмбрио­нального развития из первичных выступов (лакун) боковой пла­стинки мезодермы. В процессе развития эмбриональные лакуны удлиняются и соединяются между собой, формируя вначале по­лости, а затем кисты. Высказана гипотеза о возникновении целомической кисты вследствие нарушения эмбриогенеза плевры (теория плеврального заворота Dreme и Kaindride, 1964). Соглас­но этой теории, при формировании плевры происходит отщеп­ление плеврального заворота кардиодиафрагмального угла. В дальнейшем образовавшийся изолированный участок плевры за­полняется жидкостью и превращается в кисту.

Приобретенные кисты перикарда образуются из гематом, а также в процессе перерождения опухолей перикарда.

Классификация. Целомические кисты перикарда под­разделяются (по Б. В. Петровскому с соавт. 1978, с дополнениями):

По прохождению: врожденные и приобретенные (воспали­тельные и травматические).
По локализации: расположенные в правом кардиодиафрагмальном углу (60%), в левом кардиодиафрагмальном углу (40%), в переднем средостении на уровне основания сердца – справа и слева, в других отделах средостения.
По количеству полостей кист: одно- и многокамерные.
По сообщению с полостью перикарда: сообщающиеся с полостью перикарда (собственно перикардиальные, дивертикулы перикарда); связанные с перикардом ножкой, плоскостным сращением (параперикардиальные); отшнуровавшиеся кисты, в том числе и атипично расположенные (экстрапаракардиальные – ис­тинные кисты перикарда).
По характеру клинического течения: бессимптомные, неосложненные и осложненные.

Симптомы кисты. Бессимптомные кисты обна­руживаются только при инструментальном обследовании орга­нов грудной клетки: обзорной рентгенографии, эзофагографии и т. д. При неосложненном течении заболевания длительное время в груди соответственно расположению кист отмечаются боль различной интенсивности, сухой кашель, общая слабость. Паци­ентов с кистами перикарда, локализующимися в кардиодиафрагмальном углу, непосредственно у мест разветвления диафрагмального и блуждающего нервов, беспокоит боль в подреберье, иногда с иррадиацией в шею и лопатку. Клиническая картина становится более выраженной в случае сдавления органов средо­стения (усиливается боль, появляются дисфагия, одышка, циа­ноз), а также нагноения и разрыва кист (развитие плевропульмонального шока, гидроторакса и т. д.).

Диагностика. Косвенными признаками кист перикарда являются выбухание грудной стенки на месте локализации кис­ты, отставание ее при дыхании, притупление перкуторного зву­ка, ослабление дыхания.

При полипозиционном рентгенологическом исследовании ор­ганов грудной клетки признаком целомической кисты перикарда служит округлая, овальная или грушевидная гомогенная тень с ровным верхненаружным контуром. У больных с многокамерной кистой контур волнистый. Нижняя внутренняя граница кист сливается с тенью пери­карда и диафрагмы. Наиболее часто киста располагается в нижних отделах верхнего сре­достения, в его правом кардиодиафрагмальном углу. Ха­рактерно наличие передаточ­ной пульсации кист. Во время вдоха тень целомической кис­ты несколько суживается и удлиняется, при выдохе – расширяется и утолщается.

На продольных томограммах заметен плавный переход медиастинальной плевры с тени-сердца на выявляемое новообразование, что отличает истинную целомическую кисту от диверти­кулов перикарда.

На компьютерных томограммах плотность кист (5-15) Н, контур четкий, волнистый. В ряде случаев визуализируется тон­костенная капсула. Изменение объема кистозного обра­зования при повороте больного указывает на наличие диверти­кула перикарда.

Дифференциальная диагностика. Дифференци­альная диагностика целомических кист перикарда проводится с опухолями сердца, эхинококковой кистой. врожденной диафрагмальной грыжей, абдоминомедиастинальными липомами.

Лечение кист . Целомические кисты перикарда подлежат лече­нию. Обычно киста вылущивается целиком, без повреждения стенок. При больших кистах вначале производится ее пункционное опорожнение, после чего ножка кисты перевязывается.

источник

Б. В. Петровский (1965) сообщает об успешном применении диафрагмального лоскута для тампонады ран печени у 2 больных.
Опухоли диафрагмы встречаются крайне редко. По данным К. Т. Овнатаняна и Л. Г. Завгороднего (1967) упоминается 14 наблюдений доброкачественных опухолей и 35 случаев диафрагмальных кист различного происхождения. Непаразитарные первичные кисты диафрагмы отмечаются еще более редко. Так, Б. В. Петровский и соавторы (1966) указывают на 38 сообщений об этом заболевании. В. А. Давыденко и В, М. Апряткина (1971) описывают 8 больных с первичными кистами диафрагмы.

Нами оперированы 2 больные — с липомой и дермоидной кистой диафрагмы. Для иллюстрации приводим следующее наблюдение.
Больная Б., 33 лет, поступила в клинику 13/ГХ 1971 г. с диагнозом: эхинококкоз или туберкулема левого легкого. Жалобы на боли в грудной клетке слева, иногда иррадиирующие в позвоночник и эпигастральную область, общую слабость. При профилактическом рентгенологическом обследовании два месяца назад выявлено образование округлой формы в нижней доле левого легкого.

На повторной рентгенограмме обнаружено слева в нижней доле пристеночно над задним скатом диафрагмы патологическое образование, неправильной округлой формы с мелкими обызвествлениями. Реакция Каццони отрицательная. Рентгенография в условиях пневмоперитонеума показала, что поддиафрагмальное пространство свободно, патологическое образование связано с левым куполом диафрагмы и нижней долей левого легкого.

Предположен диагноз хондрома нижней доли левого легкого. 7/Х 1971 г. под эндотрахеальным наркозом произведена торакотомия слева в области V межреберья. Плевральная полость облитерирована полностью, рассечены сращения. Обнаружена опухоль размером 5X6 см, исходящая из пояснично-реберной части диафрагмы, плотно сращенная с легким.

Произведена резекция базальных сегментов. Опухоль оказалась спаянной с диафрагмой, в результате чего осуществлена резекция ее вместе с опухолью. Резецирован хрящ V ребра. Пластика диафрагмы методом дупликатуры двухрядными П-образ-ными швами с дополнительным подшиванием спереди через межреберья по Троянову. Дренаж плевральной полости в области VII межреберья. Грудная клетка ушита послойно и наглухо.

Препарат — опухоль 6X5 см, на разрезе киста с плотной фиброзной стенкой толщиной 1—1,5 см. В просвете видны крошковидные массы белого цвета и мутная жидкость. Гистологически — дермоидная киста. Послеоперационный период протекал без особенностей, рана зажила первичным натяжением. При осмотре и рентгенографии грудной клетки через 2 года состояние хорошее.

Известно, что непаразитарные (первичные) кисты диафрагмы по своему происхождению чаще являются целомическими (мезотелиальными), тератоидными, бронхогенными и энтерогенными и значительно реже — недифференцированными (фиброзными).

Кисты диафрагмы чаще протекают бессимптомно и выявляются случайно при рентгенологическом обследовании, однако нередко кисты и опухоли диафрагмы вызывают одышку, тупые боли в груди и в эпигастральной области, сухой кашель, сердцебиение и другие жалобы.

В диагностике патологических образований диафрагмы главное значение имеет правильная трактовка рентгенологических данных, а также использование пневмоперитонеума, пневмоторакса и других рентгено-контрастных методов. Опухоли и кисты диафрагмы являются показанием к торакотомии и резекции диафрагмы с последующим тщательным ее ушиванием.

источник

Диафрагма — мышечно-сухожильный орган, отделяющий грудную полость от брюшной и активно участвующий в акте дыхания, в кровообращении, деятельности пищеварительного тракта. Различают грудинную, реберную и поясничную части диафрагмы. Начало грудной части — мечевидный отросток, реберной части — внутренняя поверхность VII—XII ребер, поясничной части — XII грудной, I—IV поясничные позвонки, медиальные и латеральные дугообразные связки. Прикрепляются мышечные волокна к сухожильному центру диафрагмы. В диафрагме имеется три обособленных отверстия, образованных расхождением мышечно-сухожильных волокон, через которые проходят аорта с грудным лимфатическим протоком, пищевод с блуждающими нервами и нижняя полая вена.

Между грудинными и реберными (спереди), а также между поясничными и реберными (сзади) мышечными пучками диафрагмы с каждой стороны имеются небольшие щелевидные расхождения: спереди — щель Ларрея, сзади — щель Бохдалека, которые предрасположены к образованию диафрагмальных грыж.

Рентгенологический метод является главным в исследовании и изучении диафрагмы. В рентгеновском изображении диафрагма представляется в виде дугообразной тени, выпячивающейся в грудную полость и ограничивающей снизу каждое легкое. С тенью сердца контур диафрагмы образует углы, близкие к прямому. Толщина диафрагмы неравномерная, в мышечной части колеблется от 0,3 до 0,5 см, в сухожильной — в 1,5 раза меньше. Ведущую роль в изучении диафрагмы отводят обычной рентгеноскопии, видеомагнитофонной записи, рентгенокинематографии, рентгенокимографии и другим функциональным методам рентгенодиагностики. Велико диагностическое значение газоконтрастных исследований (пневмомедиастинум, пневмоперитонеум, пневмоторакс), позволяющих получить раздельное изображение контуров диафрагмы и прилежащих органов и тем самым уточнить локализацию и характер патологического образования, а также состояние самой диафрагмы.

Аплазия диафрагмы — общее название аномалий развития диафрагмы, при которых чаще отсутствует часть диафрагмы или участок какой-либо ее ткани. Различают следующие частичные врожденные дефекты диафрагмы: заднебоковой, передне-боковой, центральный, пищеводно-аортальный, френоперикардиальный и односторонняя аплазия диафрагмы, которые проявляются образованием соответствующих диафрагмальных грыж (см.).

Ассманна — Фаульхабера симптом — рентгенологический признак грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: утолщение свода желудка, проявляющееся увеличением расстояния между верхним контуром диафрагмы и газовым пузырем желудка (в норме не более 1 см).

Бергманна синдром — эзофагокардиальный синдром, характеризуется сочетанием болей и неприятного ощущения инородного тела за грудиной, дисфагии, икоты, нарушений сердечного ритма. Наблюдается при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы (см.).

Бохдалека диафрагмальная грыжа — обусловлена недоразвитием мышечного слоя диафрагмы в области пояснично-реберного треугольника (Бохдалека треугольника, или щели), чаще наблюдается слева. Содержимым грыжи являются, как правило, петли кишок. Поэтому тень грыжи неоднородна из-за скопления газа, пищевых и каловых масс, складок слизистой оболочки кишок. При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта удается видеть перемещение в грудную полость желудка, кишечника, обычно без заметных втяжений и деформаций по контуру выпавших в заднее средостение органов.

Грзана синдром — односторонний парез или паралич диафрагмы, обусловленный шейным остеохондрозом и проявляющийся симптомами релаксации диафрагмы (см.).

Грыжа диафрагмальная — грыжа живота с выходом органов брюшной полости в грудную полость через расширенные щели или дефекты диафрагмы. Может быть истинной и ложной. Истинная грыжа характеризуется наличием грыжевого мешка, ограничивающего перемещение органов брюшной полости; ложная имеет сквозной дефект диафрагмы и пристеночной брюшины, а грыжевой мешок отсутствует.

Различают нетравматические и травматические грыжи. Нетравматические грыжи в свою очередь подразделяют на грыжи врожденных дефектов диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диафрагмы, истинные грыжи атипичной локализации, грыжи естественных отверстий диафрагмы. Травматические грыжи, как правило, бывают ложными (отсутствует грыжевой мешок), в основном возникают слева. В плевральную полость чаще выпадают кишечник, желудок, сальник и значительно реже — паренхиматозные органы. Грыжи делятся на острые и хронические, ущемленные и неущемленные.

При рентгенологическом исследовании необходимо: 1) определить уровень стояния, контур, форму, характер движения диафрагмы; 2) уточнить наличие и характер патологического тенеобразования, прилежащего к диафрагме, постоянство рентгенологической картины и зависимость ее от изменения положения тела; 3) установить вид грыжи, локализацию и размер грыжевых ворот, уточнить, какие органы пролабировали в грудную клетку, их взаиморасположение, наличие деформаций и сдавлений (втяжений) по их контуру.

Рентгенологическая семиотика грыжи связана с характером и объемом перемещенных брюшных органов. Обычно на фоне неравномерного затемнения легочного поля видны участки просветлений, иногда с горизонтальными уровнями жидкости. «Пограничная линия» располагается высоко, малоподвижна или совсем неподвижна и состоит из нескольких дуг, что зависит от различного уровня расположения органов, проникших в грудную клетку. Сердце часто смещено в противоположную сторону. При исследовании желудочно-кишечного тракта желудок и кишечник обнаруживаются в плевральной полости. Характерна изменчивость рентгенологической картины в зависимости от степени наполнения их и положения больного. При пролабировании паренхиматозных органов рекомендуется использовать диагностический пневмоперитонеум.

Грыжа медиастинальная — диафрагмальная грыжа (см.), выходящая в средостение.

Грыжа парастернальная — диафрагмальная грыжа, выходящая в переднее средостение через грудинно-реберный треугольник (Ларрея треугольник, или щель). Чаще локализуется справа от грудины. Содержимым ее могут быть поперечная ободочная кишка, реже — часть желудка, тонкая кишка, часть печени, сальник и др. Главный признак грыжи — наличие в правом кардиодиафрагмальном углу неоднородного или ячеистого образования, примыкающего к передней грудной стенке. На рентгенограммах определяются контрастированные петли кишечника и др. Если содержимым является сальник, то тень будет однородной и малоинтенсивной. В сложных случаях показан пневмоперитонеум, при котором воздух проникает в грыжевой мешок и располагается над диафрагмой. На фоне воздуха можно хорошо видеть контрастную тень сальника.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — диафрагмальная грыжа, выходящая через расширенное пищеводное отверстие. Составляет 80—98 % грыж диафрагмы. Может быть врожденной и приобретенной. В процессе формирования грыжи через пищеводное отверстие обычно последовательно пролабируют абдоминальный отдел пищевода, кардию и верхний отдел желудка. Возникшие таким образом выпячивания над диафрагмой обозначаются как осевая, аксиальная или скользящая (наиболее правильно — эзофагеальная) грыжи пищеводного отверстия. Крайне редко через пищеводное отверстие выпадает (выворачивается) верхний отдел желудка без смещения кардии и брюшного сегмента пищевода. При этом грыжевой мешок располагается рядом с нижнегрудным отделом пищевода. Сам пищевод не меняет своей длины, а пролабированный в заднее средостение отдел желудка обычно небольшой. Такую грыжу пищеводного отверстия называют параэзофагеальной. Возможны и смешанные типы грыж в виде параэзофагеальной грыжи со смещенной кардией и эзофагеальной грыжи с параэзофагеальным смещением верхнего отдела желудка.

В зависимости от степени выпадения (эвентрации) желудка в грудную полость различают следующие степени грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: 1) над диафрагмой расположен брюшной сегмент пищевода, а кардия — на уровне диафрагмы, желудок — под диафрагмой; чрезмерная смещаемость абдоминального сегмента считается начальной грыжей (смещаемость по вертикали в норме не превышает 3—4 см); 2) преддверие пищевода и кардия находятся над диафрагмой, в диафрагмальном отверстии видны складки слизистой оболочки желудка; 3) вместе с брюшным сегментом пищевода и кардией в грудную полость выпадает и часть желудка.

Клиническая картина грыж пищеводного отверстия разнообразная. У детей она характеризуется ранним развитием осложнений: эзофагита с частичными срыгиваниями или рвотой с примесью крови, анемии, бронхита и пневмонии. Быстрое прогрессирование болезни делает таких детей инвалидами, они не поддаются консервативному лечению. У взрослых клинические проявления грыжи пищеводного отверстия обусловлены слабостью замыкательного механизма кардии, появлением гастроэзофагеального рефлюкса (см.) и пептического эзофагита (см.). Наиболее часто встречаются боли, дисфагия и анемический синдром. Из самых тяжелых осложнений грыж назовем пептические язвы пищевода (см.) и грыжевого мешка, ущемление грыжи.

Рентгенодиагностика диафрагмальной грыжи, выходящей через расширенное пищеводное отверстие, осуществляется с помощью обзорного и контрастного многоплоскостного исследования. Обзорная рентгеноскопия и рентгенография позволяют выявить добавочную тень в заднем средостении с просветлением в центре или уровнем жидкости (псевдоабсцесс), один или два газовых пузыря на фоне сердечной тени, расширение средостения с четким наружным контуром, изменения формы, величины и положения газового пузыря желудка и другие симптомы. Контрастирование пищевода и желудка дает возможность провести дифференциальную диагностику между грыжей пищеводного отверстия и врожденным коротким пищеводом (см.), распознать фиксированную или частично фиксированную грыжу II—III стадии. Важными симптомами грыжи пищеводного отверстия являются: сглаженность или отсутствие угла Гиса, отклонение пищевода от диафрагмы и позвоночника, «утолщение» и деформация свода и изменение газового пузыря желудка, расширение пищеводного отверстия диафрагмы и присутствие в нем 3 и более складок желудка, отек кардии и свода желудка (зубчатость или волнистость контуров), транскардиальные миграции и выпадения слизистой оболочки (дополнительная тень у входа в кардию или удвоение слизистой оболочки на фоне желудочного пузыря). При инвагинации пищевода в желудок наблюдается характерная картина воротничка, надетого на шею, венчика инвагинации («кольцо Сатурна») над диафрагмой. Такое состояние некоторые авторы называют грыжей смешанного типа или манжетообразной грыжей. Для эзофагеальных грыж характерны эпифренальное образование (грыжевой мешок, колокол, шапка, луковица), сообщение его с желудком (грыжевые ворота) и отграниченность от пищевода, присутствие более 3 желудочных складок в грыжевых воротах и эпифренальном мешке. Признаком грыжи может быть скопление бария над диафрагмой более 3,5 см длиной и 2,5 см шириной с задержкой его дольше одного глубокого вдоха. С целью динамического контроля некоторые исследователи рекомендуют проводить рентгенометрию грыжи при горизонтальном положении больного и различать малые грыжи (не более 3 см), средние (от 3 до 8) и крупные (более 8 см).

Грыжа френоперикардиальная — диафрагмальная грыжа чаще травматического характера с выхождением сальника или петель кишечника в полость перикарда через сочетанный дефект околосердечной сумки и диафрагмы. Диагностика чрезвычайно трудна, особенно если в полость перикарда выпадает сальник или в брюшную полость смещается сердце. Если в грыжевом мешке находятся органы пищеварительного тракта, диагноз возможен до операции или вскрытия. При контрастировании кишечника на фоне сердца, непосредственно за грудиной, можно видеть контрастированный контур кишечника, не отделяющийся от тени сердца.

Диафрагматит — воспаление диафрагмы, возникает как осложнение при плеврите, перитоните, абсцессах легкого и печени, в случае гематогенного и лимфогенного проникновения возбудителей инфекции в диафрагму. Острый диафрагматит на рентгеновских снимках проявляется утолщением, неровностью и смазанностью контура пораженной половины купола диафрагмы. В базальных отделах легкого соответствующей стороны определяются очаги воспалительной инфильтрации и дисковидные ателектазы. В плевральных синусах имеется небольшое скопление жидкости. Диафрагма на стороне поражения расположена выше и уплощена, подвижность ее ограничена. При хроническом диафрагматите дополнительно можно выявить плевро-реберно-диафрагмальные спайки, нечеткость контуров, в плевральных синусах отсутствие выпота.

Диллона феномен — определяемое на рентгенограммах ускоренное смещение релаксированного купола диафрагмы кверху в фазе максимального выдоха. Свидетельствует о частичном сохранении куполом диафрагмы сократительной способности.

Инородные тела диафрагмы — наблюдаются в основном после слепых огнестрельных ранений грудной клетки или живота.

Чаще это металлические осколки, пули, дробинки и др. Рентгенологически устанавливают наличие, локализацию, количество и размер инородных тел. Большими диагностическими возможностями при уточнении места положения инородного тела обладает пневмоперитонеография.

Киста диафрагмы — патологическая полость в диафрагме, стенка которой образована фиброзной тканью. Может быть паразитарной и непаразитарной. К истинным непаразитарным кистам диафрагмы относят дизэмбриональные, бронхогенные, мезотелиальные и ангиогенные. Ложные фиброзные кисты подразделяются на воспалительные, посттравматические и рамолиционные. Непаразитарные кисты, как правило, одиночные, небольших размеров, располагаются преимущественно в заднем скате левой половины диафрагмы. Нередко они протекают бессимптомно и обнаруживаются лишь рентгенологически в виде округлой тени, сохраняющей связь с диафрагмой при исследовании во всех положениях и в различные фазы дыхания. Контуры четкие, ровные; тень малоинтенсивная; иногда могут наблюдаться мелкие известковые включения или полоски кальциноза по контуру. Тень кисты совершает синхронные движения с диафрагмой, причем на глубине вдоха и выдоха изменяет форму.

Эхинококковая киста чаще локализуется справа на переднем скате, имеет округлую форму, мало изменяющуюся при дыхании, дает интенсивную тень, прилежит к диафрагме под острым или прямым углом с большой площадью соприкосновения. Иногда она имеет обызвествленный ободок с гладким и четким контуром.

Кофферата синдром — врожденный или травматический (родовой) односторонний паралич диафрагмы, часто комбинирующийся с симптомами выпадения функций шейного сплетения (одышка, грудное ускоренное дыхание, цианоз, впалый живот, дисфункция кишечника и др.). Рентгенологически обнаруживают признаки релаксации диафрагмы (см.) и ее парадоксальной подвижности (см.), часто ателектазы легких (см.).

Лиана — Сигье — Вельти синдром — сочетание диафрагмальной грыжи (см.), часто осложненной рефлюкс-эзофагитом (см.), с повторными тромбозами и тромбофлебитами сосудов конечностей и нередко с гипохромной анемией.

Линденбратена симптом — наличие светлой полосы между изображениями печени и передней брюшной стенки при рентгенологическом исследовании в боковой проекции; рентгенологический симптом парастернальной грыжи.

Монкриффа синдром — врожденное нарушение углеводного обмена, проявляющееся алиментарной сахарозурией, лакто- и фруктозурией, сопровождающееся задержкой общего физического и умственного развития, возникновением диафрагмальной грыжи (см.).

Опухоль диафрагмы — в клинической практике чрезвычайно редка. Различают первичные и вторичные, доброкачественные и злокачественные опухоли. Среди злокачественных наблюдаются различного рода саркомы, среди доброкачественных преобладают липомы и фибромы. Первичные опухоли могут быть разной величины — от незначительных до 2—3 кг весом. Вторичные опухоли встречаются чаще первичных. Небольшие опухоли диафрагмы, особенно доброкачественные, обычно клинически не проявляются; злокачественные опухоли имеют разнообразную клиническую картину, которая зависит от характера, размеров и локализации новообразования, что затрудняет их диагностику.

Одним из основных методов диагностики опухолей диафрагмы является рентгенологический. Он позволяет обнаружить и уточнить место локализации образования. Рентгенологическая семиотика опухолей чаще всего характеризуется одиночной округлой или овальной тенью с четким, гладким или бугристым контуром, интимно связанной с куполом диафрагмы. Злокачественные опухоли нередко бывают неправильной формы. Множественные образования наблюдаются при фибромах, нейрофиброматозе. Во время дыхания опухоли совершают однонаправленные движения с диафрагмой и при функциональных дыхательных пробах не изменяют своей формы. Из вторичных опухолей диафрагмы чаще встречается прорастание в диафрагму опухоли, исходящей из кардиального отдела желудка. В таких случаях на фоне газового пузыря желудка удается видеть изменение контура диафрагмы или увеличенное расстояние между диафрагмой и сводом желудка. При пневмоперитонеуме определяются фиксация диафрагмы к своду желудка, малая смещаемость дистального отдела пищевода, отсутствие полоски газа между диафрагмой и сводом желудка.

Парадоксальная подвижность диафрагмы — смещение купола диафрагмы при вдохе кверху, при выдохе — книзу. Наблюдается при парезе диафрагмы, диафрагматите, иногда при клапанном пневмотораксе, релаксации диафрагмы, спайках в плевральной полости.

Ранение диафрагмы — механическое воздействие на диафрагму, нарушающее ее целость с образованием раны. Чаще бывает при ранении пулей, осколком снаряда, ударе холодным оружием и др. Как правило, при этом повреждаются смежные с диафрагмой ткани и органы. В случае ранения огнестрельным оружием нередко обнаруживают металлические инородные тела (см.). Нарушение целости диафрагмы сопровождается образованием травматической грыжи диафрагмы (см. Грыжа диафрагмальная).

Релаксация диафрагмы — аномалия развития, характеризующаяся резким недоразвитием мышечных слоев купола диафрагмы, проявляющаяся в одностороннем стойком высоком расположении диафрагмы и сопровождающаяся перемещением брюшных органов. В отличие от диафрагмальной грыжи основным признаком релаксации является скопление газа под истонченной диафрагмой при пневмоперитонеуме. Если релаксация ограниченная, в прямой проекции отмечается полусферическая форма выпячивания диафрагмы с ровным и четким контуром. Тенеобразование ее довольно интенсивное, гомогенное, по своим размерам и положению нередко соответствует передневнутреннему отделу диафрагмы, чаще справа. При этом на границе между выпячиванием и неизмененным контуром диафрагмы часто можно видеть пересечение дуг мышечных групп диафрагмы (симптом перекрещивания двух дуг). На фоне ограниченного выпячивания диафрагмы прослеживается легочный рисунок. Во время рентгенологического исследования в боковой проекции тенеобразование не прилежит к грудной стенке, между задней поверхностью грудины и участком выпячивания расположена легочная ткань. При глубоком дыхании подвижность диафрагмы в зоне выпячивания уменьшается; иногда можно видеть кратковременную парадоксальную подвижность выпячивания. Полная релаксация диафрагмы встречается сравнительно редко и обычно наблюдается в левой ее половине, причем большинство больных составляют мужчины 40—50 лет.

Ровиральты синдром — врожденная аномалия диафрагмы и желудка. На рентгенограммах проявляется диафрагмальной грыжей (см.), рефлюкс-эзофагитом (см.) и гипертрофическим пилоростенозом (см.).

Сейнта синдром — сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (см.), желчнокаменной болезни (см.) и дивертикулеза толстой кишки (см.).

Синдром диафрагмального нерва — парез (паралич) диафрагмы, проявляющийся ослаблением кашлевого толчка, а также высоким стоянием и неподвижностью купола диафрагмы. При рентгенологическом исследовании выявляется парадоксальным типом дыхательных движений брюшной стенки. Наблюдается при поражении диафрагмального нерва, передних рогов и передних корешков III—IV шейных сегментов спинного мозга.

Синдром эзофагеального кольца — сочетание загрудинной боли, изжоги, отрыжки, рвоты (с примесью крови) и скрытых пищеводных кровотечений, обусловленное гастроэзофагеальным рефлюксом при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (см.).

Травматические повреждения диафрагмы — нарушение целости и функции диафрагмы в результате внешнего воздействия. Чаще одновременно повреждаются диафрагма и близлежащие органы и ткани. Если травма приводит к нарушению целости диафрагмы, то развивается диафрагмальная грыжа (см. Грыжа диафрагмальная. Инородные тела диафрагмы. Ранение диафрагмы).

Трепетание диафрагмы — характеризуется судорожным ее движением с частотой сокращений 120—150 в 1 мин. Эти необычные движения диафрагмы малой амплитуды — от 1 мм до 2 см, асинхронные с дыханием и сердечными сокращениями, распространяются на весь купол диафрагмы с преимущественным проявлением в одной ее половине, чаще справа. На глубине вдоха дрожание диафрагмы приостанавливается. При рентгенокимографическом исследовании диафрагмы в прямой и боковой проекциях вместо одного зубца в норме удается в каждой полосе видеть 4—5 узких, сливающихся между собой зубцов небольшой амплитуды, с закругленными вершинами. Направление зубцов диафрагмы и ребер совпадает, что указывает на парадоксальный характер движений диафрагмы.

Флейшнера синдром — сочетание элевации диафрагмы (см.) с дисковидными ателектазами (см.) в нижних отделах легкого пораженной стороны; наблюдается при острых заболеваниях грудной и брюшной полостей.

Хедблома синдром — острый первичный миозит диафрагмы, проявляющийся болью при вдохе, ограничением подвижности нижнего отдела грудной клетки и верхней части передней брюшной стенки без наличия других признаков брюшной патологии. Рентгенологически на пораженной стороне выявляют высокое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности. В последующем нарастает уменьшение кривизны и развивается полное уплощение купола диафрагмы.

Эвентрация диафрагмальная — выпадение органов брюшной полости через дефект диафрагмы (см. Грыжа диафрагмальная).

Элевация диафрагмы — нестойкое высокое положение диафрагмы, возникающее в результате пареза диафрагмального нерва. При этом выпячивание диафрагмы в грудную клетку выражено меньше, чем при релаксации ее, и сохраняется непродолжительное время. Обычно бывает при асците, перитонитах, мегаколоне, опухолях органов брюшной полости, гепатоспленомегалии и др.

Эхинококкоз диафрагмы — гельминтоз из группы цестодозов, характеризующийся развитием эхинококковых кист в диафрагме. Поражение диафрагмы наблюдается в 2,5—б % эхинококкоза. Различают первичный и вторичный эхинококкоз диафрагмы. К первичному относят обычно случаи расположения эхинококковой кисты в толще диафрагмальной мышцы. При вторичном эхинококкозе процесс распространяется со стороны печени или легкого. В этих случаях эхинококковая киста интимно связана с соответствующей поверхностью диафрагмы или прорастает ее. Вторичное поражение диафрагмы может возникнуть и метастатическим путем вследствие переноса зародышей паразита током крови или лимфы чаще всего после операций по поводу эхинококкоза органов брюшной полости. Эхинококковые кисты диафрагмы могут быть одиночные или множественные, чаще справа. В начальных стадиях протекают бессимптомно. Иногда может развиваться специфическая реакция организма на присутствие эхинококкового паразита — эозинофилия, проба Касони. В распознавании кист решающее значение придается рентгенологическому исследованию (см. Киста диафрагмы).

источник

Опухоли диафрагмы – это группа доброкачественных и злокачественных новообразований первичного или метастатического характера, локализованных в области грудобрюшной преграды. Неоплазии небольшого размера протекают скрыто. При крупных опухолях появляются признаки сдавления лёгкого, смещения средостения, симптомы хронической гипоксии, абдоминальные боли. Заболевание обнаруживается с помощью методов лучевой диагностики, характер новообразования подтверждается гистологическим исследованием операционного материала. Неоплазия удаляется хирургическим путём. При необходимости выполняется последующая пластика диафрагмы.

Первичные опухоли диафрагмы являются очень редкой патологией. На сегодняшний день в медицинской литературе описано не более 200 случаев заболевания. У 50-60% пациентов неоплазии имеют доброкачественный характер, чаще всего встречаются кисты или липомы. Злокачественные новообразования представлены преимущественно саркомами (рабдомиосаркома, фибросаркома). Среди больных отмечается незначительное преобладание женщин, возраст пациентов колеблется от 40 до 80 лет. Правый и левый купола диафрагмы поражаются одинаково часто. Приблизительно у 15% больных с доброкачественной патологией, у 11% пациентов со злокачественными образованиями клинические проявления отсутствуют. Метастатические поражения диафрагмы встречаются чаще первичных.

Новообразования грудобрюшной преграды могут быть первичными и вторичными (метастатическими). Метастатические опухоли возникают в результате гематогенного, лимфогенного или контактного распространения онкологической патологии органов брюшной и грудной полостей, строение таких опухолей определяется особенностями первичного процесса. Наиболее часто прорастают диафрагму или метастазируют в этот орган неоплазии лёгких, плевры, рёбер, грудной стенки, желудка. Иногда в области диафрагмы обнаруживаются эндометриомы.

Первичные опухоли развиваются непосредственно в грудобрюшной преграде. Причина их появления до конца не изучена. Определённую роль в неопластическом процессе играет ионизирующее излучение. В работах специалистов в сфере онкологии описаны случаи возникновения новообразований диафрагмы у пациентов, получавших лучевую терапию по иному поводу в детском возрасте. Другими предпосылками к опухолевому росту являются травмы с последующим образованием соединительнотканных рубцов, воздействие некоторых химических веществ.

Патогенез неопластического роста отражает этапы формирования опухоли любого органа или ткани. Канцероген взаимодействует с генами, контролирующими рост и деление клеток (протоонкогенами). Происходит изменение генома клетки – она приобретает способность к бесконечному делению. Под действием канцерогена подавляются функции белков, тормозящих пролиферацию изменённых клеток (онкосупрессоров). Клетка утрачивает способность к полному созреванию (дифференцировке), активно и бесконтрольно делится, образуется опухолевый узел.

Степень злокачественности неоплазии зависит от её зрелости. Низкодифференцированные новообразования ведут себя наиболее агрессивно. Они быстро растут, прорастают органы, разрушая нормальные окружающие ткани (инвазивный рост). От основного опухолевого узла отделяются изменённые клетки и с током крови или лимфы разносятся по организму (метастазирование). Бластома имплантационным способом распространяется на соседние органы. Доброкачественные опухоли представлены зрелыми высокодифференцированными клетками, неспособны к инвазивному росту и метастазированию, по мере увеличения в размерах могут сдавливать соседние органы.

Опухоли диафрагмы делятся на первичные и вторичные, доброкачественные и злокачественные. В зависимости от тканей, из которых они исходят, различают мышечные, соединительнотканные, мезотелиальные, ангиогенные, неврогенные и смешанные новообразования. Среди доброкачественных неоплазий чаще выявляются липомы, фибромы и фибролипомы, реже лейомиомы, хондромы, лейомиофибромы, фибролимфангиомы, очень редко дизэмбриомы. Наиболее распространёнными злокачественными опухолями являются саркомы (миосаркома, хондросаркома, рабдомиосаркома, липосаркома).

Злокачественные неоплазии систематизируются по стандартной системе TNM, в которой отражается распространённость процесса в пределах органа (Т), метастазирование в регионарные лимфатические узлы (N) и отдалённые органы (М). По данной системе опухоли диафрагмы классифицируются дважды. Первый раз распространённость онкологической патологии оценивается по клиническим данным, во второй – по гистологическим (система рТNM). По результатам патоморфологического исследования резецированного материала определяется степень злокачественности новообразования. На основании данных системы TNM устанавливаются стадии онкологического процесса.

Опухоли грудобрюшной перегородки небольших размеров протекают бессимптомно. Появление клинических признаков указывает на прорастание соседнего органа или его компрессию. Чаще всего пациенты предъявляют жалобы на грудные или абдоминальные боли разной локализации и степени интенсивности, ощущение тяжести в груди. При сдавлении органов грудной полости у больного возникает сухой непродуктивный кашель, одышка. Смещение средостения иногда сопровождается отёком лица, шеи, надключичных областей. Расширенные подкожные вены с многочисленными коллатералями в области груди отчётливо прорисовываются на передней грудной стенке – симптом «головы Медузы».

При длительно существующей диафрагмальной опухоли, сдавливающей легкие, появляются признаки хронического кислородного голодания. Происходит деформация концевых фаланг пальцев рук по типу «барабанных палочек», ногти приобретают вид «часовых стёкол». Лёгочная гипертрофическая остеоартропатия поражает предплечья, голени, лучезапястные и голеностопные суставы. Пациенты жалуются на боли в конечностях. Вторичные изменения со стороны бронхолёгочной системы сопровождаются периодическим повышением температуры тела до субфебрильных и фебрильных значений.

При локализации опухоли в левом куполе диафрагмы присутствуют проявления диспепсии. Пациента беспокоит тяжесть в эпигастрии, ощущение переполнения желудка. После еды возникают мучительные боли в животе, изжога, тошнота, рвота. При сдавлении пищевода отмечаются нарушения глотания. Для злокачественных поражений диафрагмы опухолевой природы характерна повышенная утомляемость, нарушение аппетита, прогрессирующее снижение массы тела и другие симптомы общей раковой интоксикации.

Увеличиваясь в размерах и метастазируя, злокачественные диафрагмальные опухоли повреждают органы грудной клетки или брюшной полости. Прорастание плевры приводит к появлению «ненасытного», быстро накапливающегося после каждой эвакуации неопластического плеврита. Наличие экссудата, компрессия лёгких и сердца провоцируют развитие тяжёлой лёгочно-сердечной недостаточности. Паралич грудобрюшной преграды, возникающий при повреждении диафрагмального нерва, усугубляет дисфункцию внутренних органов. На поздних стадиях болезни наблюдается опухолевая интоксикация, развивается кахексия. Осложнения доброкачественных новообразований диафрагмы обусловлены сдавлением лёгкого, смещением средостения.

Неоплазии диафрагмы тяжело поддаются диагностике. Симптомы опухоли часто скрываются под маской лёгочной, сердечной патологии, заболеваний желудочно-кишечного тракта. Патогномоничные признаки неопроцесса отсутствуют. В диагностическом поиске принимают участие пульмонологи, кардиологи, гастроэнтерологи, окончательный диагноз устанавливается врачом-онкологом. Применяются следующие методы:

• Физикальное обследование. При осмотре пациента с запущенной формой онкологического процесса можно обнаружить акроцианоз или диффузную синюшность кожных покровов, расширение и избыточное ветвление подкожных вен груди. При прорастании плевры наблюдается отставание половины грудной клетки в акте дыхания. Выявляются перкуторные и аускультативные симптомы смещения средостения, притупление лёгочного звука, ослабление дыхания в нижних отделах на стороне поражения. У пациентов с небольшими бластомами и доброкачественными процессами объективные изменения отсутствуют.
• Лучевые исследования. Являются основными методами диагностики диафрагмальных опухолей. Выполняется рентгенография и КТ брюшной полости, грудной клетки. При необходимости применяется контрастирование. Методики позволяют визуализировать округлые или неправильной формы образования, связанные с контуром диафрагмы, определить их размеры, предположить доброкачественный или злокачественный характер процесса, определить признаки инвазии соседних органов и наличие метастазов в лимфатических узлах.
• Гистологическое исследование. На основании изучения полученного во время операции материала устанавливается окончательный диагноз. С помощью данного метода уточняется степень дифференцировки неопластических клеток, происхождение опухоли. При необходимости дополнительно назначаются молекулярно-генетические и иммуногистохимические исследования новообразования.
• Методы функциональной диагностики. Имеют второстепенное значение. На электрокардиограмме нередко обнаруживается отклонение сердечной оси, присутствуют нарушения ритма и проводимости. При исследовании функции внешнего дыхания выявляются рестриктивные нарушения вентиляционной способности – уменьшение жизненной ёмкости лёгких. Наличие подобных отклонений косвенно указывает на возможность неопластического процесса, но не позволяют верифицировать диагноз.

Опухоли диафрагмы необходимо дифференцировать с новообразованиями органов забрюшинного пространства, грудной и брюшной полостей. В ходе дифференциальной диагностики используются специальные методы лучевого исследования (пневмомедиастинография, бронхография, ангиопульмонография, спленопортография, пиелография). Для исключения бронхогенного рака выполняется бронхоскопия. В неясных случаях производится видеоторакоскопическое исследование.

После установления диагноза выполняется хирургическое вмешательство трансторакальным доступом. Доброкачественные образования вылущивают, возникший дефект ушивают. При злокачественном неопроцессе осуществляют резекцию опухоли в пределах здоровых тканей. Для ликвидации дефекта прибегают к аллопластике диафрагмы лоскутами капрона или тефлона. После удаления опухоли правого купола края отверстия иногда подшивают к печени. Вопрос о назначении послеоперационной лучевой или химиотерапии решается с учетом результатов патоморфологического исследования новообразования.

Прогноз при доброкачественных образованиях диафрагмы благоприятный. После удаления неоплазии функции подвергавшегося компрессии органа полностью восстанавливаются. Рецидивы встречаются редко. При злокачественной патологии исход зависит от стадии процесса, природы новообразования и степени дифференцировки опухоли. Выживаемость значительно повышается при выявлении онкологического заболевания на ранних стадиях. Метастазы в диафрагму протекают неблагоприятно. Профилактика включает здоровый образ жизни, использование индивидуальных средств защиты при работе с источниками радиации и химическими агентами, регулярные профилактические медицинские осмотры.

источник

Плотное прилегание патологической тени к диафрагме и печени может навести на мысль о заболеваниях диафрагмы (грыжа, релаксация, опухоль, киста) или печени (опухоль, киста и т. д.). Диагностический пневмоперитонеум, как правило, разъясняет сомнение.

В некоторых случаях для окончательного решения диагностической задачи нам приходилось применять двойное газовое контрастирование брюшной и грудной полостей. В качестве примера приведем следующее наблюдение.

Больной П., 32 лет, поступил в клинику 11/ХП 1964 г. с диагнозом: опухоль диафрагмы. После того как случайно при профилактическом осмотре в июне 1964 г. рентгенологически у больного было выявлено затемнение в левом кардиодиафрагмальном углу, он начал жаловаться на ноющие боли в левой половине грудной клетки.
При обследовании в клинике патологии со стороны внутренних органов не найдено. При многоосевой рентгеноскопии и на рентгенограммах в левом кардио-диафрагмальном углу определяется гомогенная тень овальной формы, средней интенсивности, размером 6X5X8 см с верхним полициклическим контуром, плотно прилежащая к перикарду, легкому и передне-медиальному участку левого купола диафрагмы. Не совсем четко выявлен симптом радиальной пульсации: как будто бы при сердечной систоле патологическая тень уменьшается, а при диастоле — увеличивается. При латероскопии установлено, что патологическая тень меняет свою форму в зависимости от положения больного.
17/ХП 1964 г. наложен левосторонний диагностический пневмоторакс (1500 см3 02) и пневмоперитонеум (1500 см3 02). При рентгенологическом исследовании на фоне двух газовых пузырей четко определяется, что диафрагма со стороны брюшной полости не изменена, легкое отодвинуто от патологической тени, последняя прочно фиксирована в кардио диафрагмальном углу и несколько сместилась в противоположную сторону вместе с сердцем. На основании комплексного рентгенологического обследования был поставлен диагноз: многокамерная целомическая киста перикарда, сообщающаяся с его полостью.
Во время операции 28/ХП 1964 г. обнаружена тонкостенная, многокамерная целомическая киста перикарда, которая сообщается с полостью последнего и сращена с диафрагмой и перекардом. Киста выделена из сращения и удалена с небольшим участком перикарда у места сообщения между кистой и перикардом. Гистологическое заключение — целомическая киста перикарда. Выздоровление.

Мы не согласны с негативным отношением В. Л. Маневича к диагностической ценности искусственного пневмоторакса. По мнению автора, газ, введенный в плевральную полость, не в состоянии отделить легкое от патологической тени, если последняя располагается экстрапульмонально.

С помощью диагностического пневмоторакса у 6 из 7 больных нам удалось выявить экстрапульмональную локализацию патологической тени. Разумеется, диагностический пневмоторакс будет эффективным, если отсутствуют плевральные сращения. Обязательным условием в этом комплексе исследования является применение латеропозиции, в частности положения Тренделенбурга, при котором изменение формы и положения патологической тени лишний раз свидетельствует о кистозной ее природе.

Если пневмомедиастинография в силу каких-либо причин неэффективна, то хорошим дифференциально-диагностическим методом, точно свидетельствующим о расположении опухоли в легком, является ангиопульмонография. С этой же целью иногда применяют бронхографию.

Рекомендуемые отдельными авторами (Р. С. Колесникова, 1965, и др.) диагностические пункции для исследования пунктата и последующей контрастной пневмографии кисты вряд ли целесообразны и небезопасны.

Рентгенологически выявленное тенеобразование в кардио-диафрагмальном углу чаще всего трактуется как опухоль, киста или эхинококк легкого, киста средостения, тератодермоид средостения, диафрагмальная грыжа и т. д., а во время операции определяется перикардиальная киста.

У 19 из 33 оперированных нами больных удалось установить правильный предоперационный диагноз целомической кисты перикарда. Кроме того, у 5 больных наряду с другими предположениями мы ставили диагноз целомической кисты перикарда. У остальных 9 больных диагнозы до операции были следующими: эхинококк нижней доли правого легкого, дермоидная киста средостения, периферическая опухоль нижней доли левого легкого или опухоль левого купола диафрагмы, периферический рак нижней доли левого легкого, синдром средней доли, парастернальная грыжа, загрудинный зоб, нейрогенная опухоль заднего средостения.

У больной С., 15 лет, при рентгенологическом исследовании вообще не была замечена тень перикардиальной кисты. Во время торакотомии киста обнаружена случайно. Оперативное вмешательство в данном случае было предпринято по поводу предполагавшегося доброкачественного образования передне-верхнего средостения справа, оказавшегося тератомой. Однако, помимо тератомы, в кардио-диафрагмальном углу обнаружена целомическая киста перикарда размером 9X8,5X2 см, сообщающаяся с полостью перикарда. Оба медиастинальные образования удалены. Гистологически одно из них оказалось тератомой, другое — целомической кистой перикарда. Выздоровление.

Подобные наблюдения, по-видимому, встречаются чрезвычайно редко. Так, А. П. Колесов с сотрудниками (1965) сообщил о 2 оперированных им больных с множественными по генезу и локализации медиастинальными новообразованиями. У одного из этих больных была найдена тимома, тератоидная киста и парастернальная липома, у другого — внутригрудной зоб и тимома. Наблюдений сочетания рака легкого с целомической кистой перикарда в литературе мы не нашли. В то же время нам удалось случайно выявить кисту перикарда у больного Д., 54 лет, оперированного 18/VI 1968 г. по поводу рака правого легкого. Произведена пневмонэктомия и иссечение перикардиальной кисты с благоприятным исходом.

Из-за склонности целомических кист перикарда к прогрессивному росту и осложнению воспалительным процессом большинство отечественных и зарубежных исследователей (Б. В. Петровский, 1960; И. И. Кальченко, В. П. Хохоля, 1968; Harrington, 1935; Curreri, 1949; Blades, 1964, и др.) рекомендуют оперативное лечение их даже при бессимптомном течении. Тем более операция показана при наличии соответствующей клинической симптоматики, как-то: болей в области сердца, аритмии, стенокардии, кровохаркания, дисфагии, одышки, желудочно-кишечных симптомов и т. д.

До недавнего времени общепринятым считалось, что целомические кисты перикарда не подвергаются малигнизации. Однако в 1961 г. Л. С. Розенштраух впервые сообщил о злокачественном превращении целомической кисты перикарда после двухлетнего «динамического» наблюдения больного.

Мы наблюдали всех 33 больных, перенесших операцию в сроки от 1 месяца до 10,5 лет. Непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения хорошие и удовлетворительные.

источник

О пухоли диафрагмы разделяются на первичные (возникают первоначально в самой диафрагме) и вторичные (при прорастании в диафрагму опухолей прилежащих органов или метастазах злокачественных новообразований). Первичные опухоли встречаются редко.

Опухоли диафрагмы подразделяются на соединительнотканные, мышечные, неврогенные, ангиогенные, мезотелиальные. Нередко опухоли имеют смешанное строение. Встречаются доброкачественные и злокачественные опухоли диафрагмы. Среди доброкачественных чаще встречаются липомы, фибромы, фибролипомы, реже лейомиофибромы, лейомиомы, фибролимфангиомы, хондромы. Крайне редки дизэмбриомы. Злокачественные аналоги доброкачественных опухолей встречаются несколько реже. Чаще развиваются различные саркомы.

Различают кисты истинные (имеющие эпителиальную выстилку) и ложные. Истинные кисты подразделяют на паразитарные (эхинококкоз, цистицеркоз, трихинеллез) и непаразитарные (эмбриональные, бронхогенные, мезотелиальные и ангиогенные). Ложные кисты могут быть воспалительными (специфические и неспецифические), посттравматическими и ремоляционными (от размягчения и распада доброкачественной опухоли). Кисты и доброкачественные опухоли обычно имеют округлую или овальную форму и более или менее четко отграничены от окружающих тканей, тогда как злокачественные образования имеют неправильную форму.

Диагностика. Клинические проявления доброкачественных опухолей и кист диафрагмы зависят от их размера и локализации и в основном связаны со сдавлением прилежащих органов. Небольшие доброкачественные опухоли и кисты часто не вызывают никаких симптомов и их случайно обнаруживают при рентгенологическом исследовании. При больших опухолях и кистах правого купола диафрагмы чаще бывают смещение сердца и средостения, сдавление и ателектаз легкого, поскольку печень препятствует росту в сторону брюшной полости. Больные отмечают чувство тяжести в грудной клетке, одышку при физической нагрузке (при больших образованиях и в покое), кашель, связанный с деформацией бронхов, иногда боль в груди или правом подреберье, которая иррадиирует в лопатку. Иногда возникают отеки ног вследствие сдавления нижней полой вены. При больших левосторонних опухолях обычно наблюдаются чувство перенаполнения желудка, тяжесть и боль после еды, тошнота, рвота, похудание. При локализации образования рядом с пищеводом нередко возникает дисфагия. При злокачественных опухолях отмечается резкая боль, связанная с прорастанием тканей диафрагмы и прилежащих органов.

Объективное исследование при небольших доброкачественных образованиях диафрагмы не обнаруживает никаких изменений. При достижении значительных размеров в нижних отделах легкого определяется притупление, сливающееся при центральном расположении с тупостью сердца, а при правостороннем — с печенью. Соответственно этой зоне отмечается ослабление или даже полное отсутствие дыхательных шумов. Иногда возникает припухлость грудной клетки над опухолью. Злокачественные опухоли диафрагмы часто сопровождаются плевритом с соответствующей клиникой. При нагноившихся кистах диафрагмы наблюдается картина, характерная для любого гнойного очага.

Рентгенодиагностика опухолей и кист диафрагмы затруднительна. Несколько легче диагностировать образования левого купола, при которых на фоне газового пузыря желудка и селезеночного изгиба толстой кишки определяется округлая или овальная тень, движущаяся при дыхании вместе с диафрагмой; экскурсии диафрагмы часто ограничены или парадоксальны. Чтобы выявить отношение опухоли к диафрагме или к органу брюшной или грудной полости, используют диагностический пневмоторакс и пневмоперитонеум обычно в сочетании с томографией. Отделение при этом тени полосой газа как от легкого, так и от брюшных органов позволяет поставить диагноз опухоли или кисты диафрагмы. Однако при сращении последней с прилежащими органами диагностическая ценность указанных методов значительно снижается. Существенную помощь в диагностике поражений диафрагмы могут оказать торакоскопия, лапароскопия, бронхография, томография, ангиография и т. д. Отличить кисту диафрагмы от опухоли без операции практически невозможно, да в этом и нет необходимости, так как кисты также подлежат удалению из-за угрозы нагноения и злокачественного перерождения.

Лечение хирургическое. Первичные доброкачественные опухоли и кисты удаляют либо вылущиванием, либо чаще с резекцией узкой полоски прилежащих отделов диафрагмы. При злокачественных образованиях производят обширную резекцию диафрагмы вместе с опухолью. При первичном эхинококкозе методом выбора является полное иссечение кисты вместе с прилежащими отделами диафрагмы, так как оставление фиброзной капсулы может привести к рецидиву.

источник

В дальнейшем рентгенологическая семиотика этих образований была изучена более детально. Типичным рентгенологическим при­знаком целомической кисты является наличие полукруглой или по­луовальной формы тени, примыкающей к сердцу, куполу диафраг­мы и передней грудной стенке. Видимые контуры кисты четкие, иногда волнистые. Неровность, иногда угловатость контуров цело-мических кист перикарда чаще всего обусловлена скоплением жи­ровой ткани на поверхности кисты или плевральными сращениями, возникающими вследствие вторичных воспалительных изменений. Медиальный контур кисты, как правило, сливается с более интен­сивной тенью сердца и не дифференцируется не только на обычных и на суперэкспонированных рентгенограммах, но и на томограммах. В зависимости от объема эти кисты занимают большую или мень­шую часть легочного поля, а внизу вплотную прилегают к соответ­ствующему куполу диафрагмы. При многопроекционном исследова­нии целомические кисты не отделяются от тени сердца и прилежа­щего купола диафрагмы. Иногда, особенно на томограммах, можно видеть симптом плавного перехода медиастинальной плевры с сер­дечно-сосудистой тени на целомическую кисту перикарда. Конфигу­рация кисты и симптом плавного перехода медиастинальной плев­ры лучше выявляются при исследовании в косых положениях, когда большая часть новообразования проецируется на легочную ткань. При этом угол между контуром кисты и краем сердечной тени бы­вает тупым. В боковом положении целомические кисты обычно про­ецируются спереди, вплотную прилегая к передней грудной стенке. Задний край кисты образует с диафрагмой острый, реже прямой угол. Передний контур кисты дифференцируется плохо из-за тесного контакта ее с передней грудной стенкой (рис. 46).

Целомические кисты перикарда, даже если они полностью от-шнурованы от сердечной сорочки, но тесно примыкают к сердцу, обычно проявляют хорошо выраженную передаточную пульсацию. На рентгенокимограммах четко выявляется пульсация тени кисты, синхронная с сокращениями соответствующих отделов сердца. Од­нако этот признак не является характерным только для целомиче-ских кист перикарда. Он может наблюдаться при любых опухолях и кистах средостения, расположенных в непосредственном соседст­ве с сердцем или магистральными сосудами.

^Целомические кисты перикарда часто изменяют свою форму при различных фазах дыхания, удлиняясь на вдохе и уплощаясь при выдохе. При этом следует, однако, подчеркнуть, что экскурсия диаф­рагмы может оказывать влияние не только на истинную конфигу­рацию кисты, но и вызывать проекционное искажение из-за ее смещения. Вследствие этого при обычном рентгенологическом ис­следовании мы испытывали большие трудности в отличительном распознавании истинной деформации тонкостенной кисты от проек­ционного изменения ее формы на вдохе и выдохе. Поэтому диагно-

Рис. 47. Целомическая киста в условиях пневмомедиастинума. Киста окаймлена газом со всех сторон.

стическая ценность симптома изменения конфигурации кисты на вдохе и выдохе в части случаев сомнительна.

Трудно переоценимое значение в уточнении диагностики целоми-ческих кист перикарда имеет пневмомедиастинография. В условиях пневмомедиастинума эти образования окаймляются газом со всех сторон, смещаются кверху и кнаружи и четко отделяются от сердца, диафрагмы, легкого. Под влиянием повышения внутримедиасти-нального давления, возникающего в результате наложения пневмо­медиастинума, целомические кисты обычно изменяют свою конфи­гурацию, что не наблюдается при толстостенных кистах (дермоид-ных, эхинококковых), а также при плотных опухолях. Очертания неосложненных целом на медиастинограммах, как правило, ровные и четкие, иногда волнистые (рис. 47).

Рис. 48. Целомическая киста. Боковые рентгенограммы в условиях пневмоме­диастинума. а—на вдохе; б—на выдохе. Отчетливо видно изменение конфигурации кисты.

Рис. 49. Целомическая киста больших размеров. Боковые рентгенограммы в ус­ловиях пневмомедиастинума. а — снимок на вдохе; б — на выдохе.

Рис. 50. Целомическая киста. Поперечная томограмма.

В условиях пневмомедиастинума, когда конфигурация целомическои кисты может быть точно определена благодаря окаймлению ее газом, наглядно выявляется изменение формы кисты на вдохе и выдохе (рис. 48). Ценность этого симптома при пневмомедиастинуме значительно выше, чем в обычных условиях. При целомических кистах больших размеров изменения формы еще заметнее (рис. 49).

При определении формы и синтопии целомической кисты извест­ное значение может иметь поперечная томография, позволяющая уточнить взаимоотношения патологического образования с сердцем и легким (рис. 50).

Целомические кисты, располагающиеся в левом сердечно-диа-фрагмальном синусе, при рентгенологическом исследовании в пря-

Рис. 51. Целомическая киста, располагающаяся в левом сердечно-диафрагмальном синусе.

-уей проекции нередко симулируют увеличение левого желудочка, .но исследование в боковой проекции обычно позволяет отказаться» от этой мысли (рис. 51). Целомы данной локализации располагают­ся значительно дальше от срединной линии из-за особенностей то­пографии массива сердца. В связи с этим они могут достигать ре•берного края даже при относительно небольших размерах.

Важная особенность целом при левосторонней локализации за­ключается еще и в том, что над куполом диафрагмы обычно видна лишь их верхняя часть; нижний полюс этих образований вдавлива­ется в диафрагму и сливается с тенью последней. Поэтому их истин­ные размеры и форма в этих случаях могут быть определены лишь

при пневмомедиастинографии, когда все патологическое образова­ние окутывается газом и становится видимым, особенно в боковой проекции (рис. 52).

Рентгенодиагностика целомических кист, имеющих атипичную форму или локализацию, значительно труднее.

Примером может служить больная О., 55 лет, поступившая в клинику с по­дозрением на опухоль правого легкого. Болеет в течение 4 месяцев; жалуется на общую слабость, кашель, одышку. При рентгенологическом исследовании обна­ружена интенсивная тень в правом легочном поле с четко угловатой верхней границей, проходящей по ходу малой междолевой щели. В лордотическом поло­жении затемнение видно более отчетливо, оно частично отошло от тени диафраг­мы (рис. 53). В боковой проекции затемнение располагается спереди, имеет неправильно овальную форму и четкие угловатые очертания (рис. 54). В фазе вдоха затемнение вытягивается, верхний полюс его смещается кверху. Были вы-скаааны различные предположения о характере данного образования. Пневмо-медиастинография показала, что патологическое образование располагается в основном в средостении, частично проникает в малую междолевую щель и заметно изменяет свою конфигурацию при наличии газа в средостении (рис. 55).

• АлтГТУ 419
• АлтГУ 113
• АмПГУ 296
• АГТУ 266
• БИТТУ 794
• БГТУ «Военмех» 1191
• БГМУ 172
• БГТУ 602
• БГУ 153
• БГУИР 391
• БелГУТ 4908
• БГЭУ 962
• БНТУ 1070
• БТЭУ ПК 689
• БрГУ 179
• ВНТУ 119
• ВГУЭС 426
• ВлГУ 645
• ВМедА 611
• ВолгГТУ 235
• ВНУ им. Даля 166
• ВЗФЭИ 245
• ВятГСХА 101
• ВятГГУ 139
• ВятГУ 559
• ГГДСК 171
• ГомГМК 501
• ГГМУ 1967
• ГГТУ им. Сухого 4467
• ГГУ им. Скорины 1590
• ГМА им. Макарова 300
• ДГПУ 159
• ДальГАУ 279
• ДВГГУ 134
• ДВГМУ 409
• ДВГТУ 936
• ДВГУПС 305
• ДВФУ 949
• ДонГТУ 497
• ДИТМ МНТУ 109
• ИвГМА 488
• ИГХТУ 130
• ИжГТУ 143
• КемГППК 171
• КемГУ 507
• КГМТУ 269
• КировАТ 147
• КГКСЭП 407
• КГТА им. Дегтярева 174
• КнАГТУ 2909
• КрасГАУ 370
• КрасГМУ 630
• КГПУ им. Астафьева 133
• КГТУ (СФУ) 567
• КГТЭИ (СФУ) 112
• КПК №2 177
• КубГТУ 139
• КубГУ 107
• КузГПА 182
• КузГТУ 789
• МГТУ им. Носова 367
• МГЭУ им. Сахарова 232
• МГЭК 249
• МГПУ 165
• МАИ 144
• МАДИ 151
• МГИУ 1179
• МГОУ 121
• МГСУ 330
• МГУ 273
• МГУКИ 101
• МГУПИ 225
• МГУПС (МИИТ) 636
• МГУТУ 122
• МТУСИ 179
• ХАИ 656
• ТПУ 454
• НИУ МЭИ 641
• НМСУ «Горный» 1701
• ХПИ 1534
• НТУУ «КПИ» 212
• НУК им. Макарова 542
• НВ 777
• НГАВТ 362
• НГАУ 411
• НГАСУ 817
• НГМУ 665
• НГПУ 214
• НГТУ 4610
• НГУ 1992
• НГУЭУ 499
• НИИ 201
• ОмГТУ 301
• ОмГУПС 230
• СПбПК №4 115
• ПГУПС 2489
• ПГПУ им. Короленко 296
• ПНТУ им. Кондратюка 119
• РАНХиГС 186
• РОАТ МИИТ 608
• РТА 243
• РГГМУ 118
• РГПУ им. Герцена 124
• РГППУ 142
• РГСУ 162
• «МАТИ» — РГТУ 121
• РГУНиГ 260
• РЭУ им. Плеханова 122
• РГАТУ им. Соловьёва 219
• РязГМУ 125
• РГРТУ 666
• СамГТУ 130
• СПбГАСУ 318
• ИНЖЭКОН 328
• СПбГИПСР 136
• СПбГЛТУ им. Кирова 227
• СПбГМТУ 143
• СПбГПМУ 147
• СПбГПУ 1598
• СПбГТИ (ТУ) 292
• СПбГТУРП 235
• СПбГУ 582
• ГУАП 524
• СПбГУНиПТ 291
• СПбГУПТД 438
• СПбГУСЭ 226
• СПбГУТ 193
• СПГУТД 151
• СПбГУЭФ 145
• СПбГЭТУ «ЛЭТИ» 380
• ПИМаш 247
• НИУ ИТМО 531
• СГТУ им. Гагарина 114
• СахГУ 278
• СЗТУ 484
• СибАГС 249
• СибГАУ 462
• СибГИУ 1655
• СибГТУ 946
• СГУПС 1513
• СибГУТИ 2083
• СибУПК 377
• СФУ 2423
• СНАУ 567
• СумГУ 768
• ТРТУ 149
• ТОГУ 551
• ТГЭУ 325
• ТГУ (Томск) 276
• ТГПУ 181
• ТулГУ 553
• УкрГАЖТ 234
• УлГТУ 536
• УИПКПРО 123
• УрГПУ 195
• УГТУ-УПИ 758
• УГНТУ 570
• УГТУ 134
• ХГАЭП 138
• ХГАФК 110
• ХНАГХ 407
• ХНУВД 512
• ХНУ им. Каразина 305
• ХНУРЭ 324
• ХНЭУ 495
• ЦПУ 157
• ЧитГУ 220
• ЮУрГУ 306

Полный список ВУЗов

Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).

источник