Функциональные кисты яичников, такие, как фолликулярные и кисты жёлтого тела, у молодых женщин составляют 25—30% всех доброкачественных образований. А. Фолликулярная киста — опухолевый процесс, формирующийся вследствие скопления фолликулярной жидкости в кистозном фолликуле и характеризующийся отсутствием истинного пролиферативного роста. Диаметр фолликулярных кист колеблется от 2 до 12 см. Форма в подавляющем большинстве наблюдений (94,1%) округлая. Внутренняя структура кист полностью однородная, анэхогенная, обладает высокой звукопроводимостью. Стенка фолликулярных кист ровная, гладкая; её толщина составляет в среднем 1,0±0,3 мм. Динамическое эхографическое наблюдение показывает, что в течение первого менструального цикла спонтанной регрессии подвергаются 25,9%, второго — 33,4%, третьего — 40,7% фолликулярных кист. При этом отмечена взаимосвязь между размером кисты и сроком её исчезновения. Так, образования более 6 см в диаметре регрессируют в течение 3 менструальных циклов. Это, по-видимому, связано с тем, что стенка фолликулярной кисты лишена васкуляризации, поэтому инволюция происходит путём постепенного пассивного спадения стенок полости и резорбции жидкости, содержащейся в кисте. Фолликулярные кисты обычно односторонние, их диаметр 2—12 см, форма круглая, имеют тонкую гладкую стенку, однокамерное строение и тугоэластическую консистенцию. Капсула гладкая, белесоватая или бледно-розовая, содержимое прозрачное. Собственная связка яичника не изменена. Ход сосудов мезоовариума имеет обычную направленность. При энуклеации кисты стенка с трудом отделяется от ткани яичника, рвётся. Б. Киста жёлтого тела образуется на месте прогрессировавшего жёлтого тела, в центре которого в результате нарушения кровообращения накапливается жидкое содержимое. Киста имеет размеры от 2 до 8 см. Описано 4 эхографических варианта строения кисты жёлтого тела.
1. При 1-м варианте наиболее часто киста имеет сетчатое строение средней эхогенности. В большинстве случаев сетчатый компонент выполняет всю или бульшую часть кисты.
2. При 2-м варианте содержимое кисты однородное и анэхогенное. В её полости определяются множественные или единичные, нежные, полные или неполные, неправильной формы перегородки. 3. При 3-м варианте в полости кисты определяются плотные, высокой эхогенности включения (сгустки крови). Чаще они имеют небольшие размеры (1—1,7 см в диаметре), единичны (1—3) и локализуются пристеночно. Эти образования могут иметь как неправильную форму, так и форму булавы или веретена. 4. При 4-м варианте содержимое кисты полностью однородное и анэхогенное. Её эхографическое изображение напоминает фолликулярную кисту. Несмотря на различия внутреннего строения кист жёлтого тела, их звукопроводимость всегда высока. Толщина стенок колеблется от 2 до 4 мм, составляя в среднем 2,8±0,4 мм. У большинства женщин кисты регрессируют самопроизвольно. Продолжительность инволюции зависит от размеров, а не от внутреннего строения кисты. В отличие от фолликулярных кист, кисты жёлтого тела в подавляющем большинстве наблюдений (86,2%) регрессируют в течение 1—2 менструальных циклов. Кисты жёлтого тела, как правило, односторонние, хотя не исключено наличие небольшой кисты (до 4 см в диаметре) и в другом яичнике. Размеры кисты 2—8 см, форма округлая или овальная, стенка кисты утолщена, отмечают складчатость внутренней поверхности, содержимое геморрагическое. Киста имеет синюшно-багровый оттенок. Собственная связка яичника не изменена. Ход сосудов мезоовариума имеет обычную направленность. При энуклеации кисты стенка с большим трудом отделяется от ткани яичника, нередко рвётся. В. Параовариальная киста — ретенционное образование, расположенное между листками широкой связки матки. Размеры параовариальных кист колеблются от 3 до 15 см. Толщина стенки кисты варьирует от 1 до 3 мм, составляя в среднем 1,5±0,4 мм. Прослеживается чёткая корреляция возможности ультразвуковой диагностики параовариальных кист в зависимости от их размеров. Только при диаметре кисты более 5 см во всех случаях при трансвагинальном УЗИ определяется неизменённый яичник. При больших размерах параовариальных кист яичник далеко не всегда визуализируется. У 88% пациенток яичник определяется в виде отдельного анатомического образования, причём при увеличении размера кисты для идентификации яичника необходимо тщательное сканирование с помощью трансабдоминального и трансвагинального датчиков. В отличие от фолликулярных кист и кист жёлтого тела параовариальные кисты не регрессируют. Параовариальные кисты, как правило, представляют односторонние образования размером до 10—15 см в диаметре, форма округлая или овальная, консистенция тугоэластическая, капсула обычно тонкая, но довольно прочная, содержимое прозрачное. В зависимости от величины кисты маточная труба располагается по-разному, иногда она распластана на поверхности кисты. Параовариальная киста и яичники определяются как отдельные анатомические образования. Г. Перитонеальные кистозные образования. К числу достаточно трудно диагностируемых образований малого таза относят и перитонеальные кистозные образования (серозоцеле). Дифференциальная диагностика серозоцеле, опухолевидных образований и опухолей яичников представляет значительные трудности. Анамнестические данные имеют некоторые особенности: чревосечение выявляют в 80% случаев, острое воспаление придатков матки с пельвиоперитонитом — в 10—25%, распространённые формы эндометриоза — в 5—15%. Длительность существования серозоцеле составляет от 3 мес до 4,6 года (после ранее перенесённых операций), а среди женщин с острым пельвиоперитонитом — от 2 до 5 мес. 1. Жидкостное образование в области малого таза, выявляемое после перенесённых операций или острого воспалительного процесса внутренних половых органов. 2. Отсутствие на эхограмме чётко визуализируемой стенки (капсулы). 3. Неправильность контуров кистозной структуры, расположенной в малом тазу. 4. Изменение формы образования при повторных УЗИ. Перитонеальное образование бывает однокамерным или многокамерным, стенки представлены спайками. Форма округлая или овальная, размеры от 1 до 25 см, тугоэластической консистенции, заполнено желтоватой опалесцирующей жидкостью. Спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу вызывает определённые технические трудности при проведении лапароскопии. Д. Зрелые тератомы. Согласно Международной классификации ВОЗ (1977), тератомы яичников относят к группе герминогенных опухолей. Зрелые тератомы представляют собой доброкачественные новообразования, содержащие тканевые элементы, не отличающиеся от аналогичных структур организма (наиболее часто обнаруживают элементы кожи, волосы, жир, гладкомышечные волокна, хрящевую и костную ткань, элементы нервной системы). В 80% наблюдений зрелые тератомы — односторонние образования. Нередко диагностируют рецидив заболевания с выявлением тератомы в другом яичнике. Чаще (60—70% случаев) опухоль исходит из правого яичника. Одновременное проведение трансабдоминального и трансвагинального УЗИ позволяет повысить точность диагностики и выявить 6 типов эхографического изображения зрелых тератом.
1. При 1-м типе опухоль имеет полностью анэхогенное внутреннее строение и высокую звукопроводимость. На внутренней поверхности опухоли можно выявить средней или высокой эхогенности круглой или овальной формы паренхиматозный бугорок.
2. При 2-м типе опухоль имеет полностью плотное внутреннее строение, её структура гиперэхогенна и в основном однородна. 3. При 3-м типе тератомы характеризуются кистозно-сулидным строением, плотный компонент обычно имеет однородную структуру, высокую эхогенность и занимает от 1/3 до 3/4 объёма опухоли, в кистозном компоненте определяют множественные гиперэхогенные небольшие линейно-штриховые включения. 4. 4-й тип отличается полностью сулидным строением опухоли, состоящей из двух компонентов — гиперэхогенного и плотного, дающего акустическую тень. 5. Тератомы 5-го типа имеют наиболее сложное внутреннее строение и характеризуются наличием всех вышеперечисленных компонентов (кистозного, плотного и гиперэхогенного сулидного, дающего акустическую тень), они не превышают 5 см в диаметре. 6. Тератомы 6-го типа имеют разнообразное внутреннее строение (жидкостное с перегородками различной толщины, плотное включение губчатой структуры, мелко- и среднедисперсную гиперэхогенную взвесь). Наибольшие трудности возникают при дифференциации кистозных тератом (1-й тип) и серозных цистаденом. При проведении УЗИ в подобных случаях особое внимание следует обращать на состояние внутренней стенки образования. Наличие ровной стенки в большинстве случаев позволяет предположить гладкостенную цистаденому. Выявление на внутренней поверхности опухоли плотного компонента губчатой структуры чаще свидетельствует о папиллярной цистаденоме. Если пристеночный компонент имеет однородную структуру и содержит плотные гиперэхогенные включения, особенно дающие акустическую тень, то это с большой вероятностью указывает на зрелую тератому. Определённые трудности возникают при дифференциальной диагностике зрелых тератом (6-й тип) и фибром яичника, дающих акустическую тень. При проведении УЗИ следует иметь в виду, что при фибромах участок опухоли, расположенный между её верхним полюсом и акустической тенью, в основном имеет низкую, а при тератомах — высокую эхогенность. Особую ценность представляет выявление зрелых тератом в толще яичника, когда размеры яичника не увеличены, а поверхность не изменена. В этих клинических наблюдениях диагностические возможности УЗИ превосходят по значимости таковые лапароскопии. Макроскопически стенка дермоидной кисты состоит из плотной, местами гиалинизированной соединительной ткани. Форма округлая или овальная, консистенция плотная. Размеры 1—16 см. Поверхность гладкая или бугристая, в одних местах эластичная, в других очень плотная. Определённое дифференциально-диагностическое значение имеет расположение кисты в переднем своде (в отличие от других видов опухолей, располагающихся обычно в маточно-прямокишечном пространстве). При разрезе кисты изливается её густое, похожее на сало содержимое, изредка оно имеет вид шариков (дермоид с шариками). Вместе с салом в кисте обнаруживают пучки волос. Внутренняя поверхность стенки кисты на значительном протяжении гладкая, но в одном её участке обычно определяется выступ — так называемый головной, или паренхиматозный, бугорок. В бугорке часто находят зубы, кости, части органов. Е. Серозные, или цилиоэпителиальные, опухоли делят на гладкостенные и папиллярные, а папиллярные в свою очередь — на инвертирующие (сосочки расположены внутри капсулы опухоли) и эвертирующие (сосочки расположены на наружной поверхности капсулы). Существуют также смешанные опухоли, когда сосочки расположены и на внутренней, и на наружной поверхности капсулы. 1. Серозная цистаденома — наиболее простая форма серозных опухолей, как правило, односторонняя, однокамерная и гладкостенная. Эпителий, выстилающий стенку опухоли, однорядный кубический, реже цилиндрический. Форма шаровидная или овальная, поверхность гладкая, блестящая, белесоватого цвета. Содержимое кисты прозрачное, с желтоватым оттенком. Размеры могут значительно варьировать. По внешнему виду серозные гладкостенные цистаденомы напоминают фолликулярные кисты, но в отличие от ретенционных образований опухоль имеет различную окраску — от голубоватой до белесовато-серой, что обусловлено неравномерной толщиной капсулы. Опухоль обычно видна в виде образования с плотной, непрозрачной белесоватой капсулой. Наиболее характерный признак — сосочковые разрастания на наружной поверхности капсулы опухоли. При выраженной диссеминации капиллярных разрастаний (вид цветной капусты) эвертирующую форму опухоли можно принять за рак. Папиллярная цистаденома может быть двусторонним образованием, в запущенных случаях сопровождается асцитом, воспалительным процессом в малом тазу, возможно внутрисвязочное расположение опухоли и разрастание сосочков по брюшине. Содержимое цистаденом бывает жидким, прозрачным и имеет коричневый, красноватый или грязно-жёлтый цвет. В отличие от муцинозных опухолей псевдомуцина нет. Поверхность опухоли большей частью неровная, с многочисленными выпячиваниями из-за наличия камер. Размер опухоли колеблется в широких пределах. Опухоль неправильной формы с плотной, толстой, непрозрачной капсулой, цвет от белесоватого до синюшного. При боковом освещении видна граница между камерами. На разрезе опухоль редко бывает однокамерной, большей частью она многокамерная с образованием дочерних и внучатых полостей. Между отдельными полостями заметны остатки перегородок, разрушенных вследствие значительного давления содержимого опухоли. Внутренняя поверхность гладкая. Ж. Перекрут ножки опухоли яичника возникает довольно часто, особенно при благоприятных условиях: большой подвижности опухоли, небольших размерах, значительном растяжении передней брюшной стенки (отвислый живот), беременности, в послеродовом периоде. Наиболее часто перекрут происходит до начала половой жизни. В случае перекрута ножки опухоли яичника визуализируют образование синюшно-багрового цвета. Его внешний вид обусловлен степенью перекрута ножки опухоли на 180° и более (частичный или полный перекрут) и временем, прошедшим с момента нарушения кровообращения до эндоскопической операции. Апоплексия яичника — внезапно наступившее кровоизлияние, сопровождающееся нарушением целостности ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Среди причин внутрибрюшного кровотечения 0,5—2,5% случаев приходится на апоплексию яичника. Самым частым источником кровотечения бывает жёлтое тело или его киста. Не исключается возможность разрыва жёлтого тела во время беременности. Поражённый яичник обычных или увеличенных размеров за счёт предшествующей гематомы, как правило, синюшного цвета. Даже небольшой разрыв (до 1 см) может привести к обильному кровотечению. В малом тазу и брюшной полости кровяные сгустки и свободная кровь. Операцию выполняют максимально консервативно. Яичник удаляют только при массивном кровоизлиянии, целиком поражающем ткань яичника. В случае разрыва жёлтого тела беременности его ушивают, не производя резекцию, иначе беременность прервётся. Нередко апоплексия сочетается с внематочной беременностью и острым аппендицитом. Апоплексия может быть двусторонней. В связи с этим во время операции обязателен осмотр обоих яичников, маточных труб и аппендикса. В соответствии с Международной классификацией болезней 9-го пересмотра ВОЗ 1993 г., «поликистозные яичники» или синоним «синдром Стейна—Левенталя» кодируют номером 256.4 в разделе № 3 «Болезни эндокринной системы». Частота поликистозных яичников в структуре гинекологических заболеваний колеблется в широких пределах — от 0,6 до 11%. Характерные признаки поликистозных яичников: незначительное двустороннее увеличение органов (до 4—5 см), гладкая утолщённая капсула с сосудистым рисунком разной степени выраженности, наличие подкапсулярных кист, отсутствие свободной перитонеальной жидкости. Г.М. Савельева
Операции на матке. Лапароскопическая миомэктомия
Операции при доброкачественных опухолях матки занимают существенное место в практической деятельности гинеколога. Многие вмешательства на матке могут быть выполнены лапароскопическим доступом с несомненными преимуществами перед открытой хирургией.
Операции при внематочной беременности. Хирургическое лечение
Выбор хирургического доступа и характера оперативного вмешательства при трубной беременности зависит от целого ряда факторов: общего состояния больной, величины кровопотери, выраженности спаечного процесса в малом тазу, размеров и локализации плодного яйца.
Операции на матке. Лапароскопическая гистерэктомия
После кесарева сечения и холецистэктомии гистерэктомия — одно из наиболее распространённых оперативных вмешательств в индустриально развитых странах. Ежегодно в мире выполняют около 600 000 экстирпаций матки. Начиная с 1980 г. в США производят 7 гистерэктомий на 10 000 женщин в возрасте старше 15 ле.
Киста в переводе с греческого значит «пузырь». Так называют образование в различных органах, которое имеет стенку, а полость, которая этой стенкой ограничена, заполнена каким-то содержимым. Бывают кисты и в яичниках. Кисты яичников можно разделить на 2 большие группы:
- Кисты, которые НЕ надо оперировать (функциональные)
- Кисты, которые требуют операции
источник
Гладкостенная серозная киста яичника (гладкостенная цилеоэпителиальная кистома) составляет 11% от всех опухолей яичников и 45% — от числа всех цистаденом (Бычков В.И. и др., 1969; Серов В.Н., Кудрявцева Л.И., 2002).
Поданным Н.Д.Селезневой и Б.И.Железнова (1982), возраст больных с этими опухолями колебался от 15 лет до 71 года (в основном от 30 до 50 лет) и составил в среднем 42,4 года.
В большинстве случаев опухоль односторонняя, двухсторонняя локализация отмечена только в 6, 7% наблюдений (Петрова Е.Н., ФриновскийB.C., 1962).
Макроскопически — поверхность опухоли гладкая. Форма ее круглая или овальная. Чаще опухоль однокамерная, реже — она имеет двухили многокамерное строение. Величина цистаденом различна: от нескольких миллиметров до 30 см в диаметре. Очень больших размеров они достигают лишь в отдельных случаях (в единичных наблюдениях их содержимое составляет 20 л). Обычно содержимое опухоли представлено прозрачной серозной жидкостью соломенного цвета, в которой могут быть обнаружены мелкие мерцающие кристаллы (Селезнева Н.Д., Железное Б.И., 1982).
При микроскопическом исследовании установлено, что выстилающий стенку опухоли эпителий однорядный, чаше кубический, реже цилиндрический. Эпителий на отдельных участках стенки может терять реснички и уплощаться, а местами на большом протяжении — отсутствовать. В некоторых наблюдениях эпителий подвергается атрофии и слущиванию. В подобных случаях морфологически гладкостенные серозные кисты яичников бывает трудно отличить от функциональных кист и муцинозных цистаденом (Петрова Е.Н., Фриновский B.C., 1962; Бычков В.И. и др., 1969; Селезнева Н.Д., Железное Б.И., 1982).
В большинстве случаев какая-либо симптоматика при гладкостенных серозных кист яичников отсутствует. Иногда больные обращаются к врачу после того, как сами замечают увеличение живота или прощупают опухоль. В ряде случаев могут отмечаться боли внизу живота, пояснице или крестце. При больших кистах яичников иногда наблюдаются запоры и учащенное мочеиспускание (Петрова Е.Н., Фринов-ский B.C., 1962; Бычков В.И. и др., 1969). Асцит при гладкостенных серозных кистах яичников наблюдается только при очень больших размерах опухоли. По данным В.И.Бычкова и соавт. (1969), он встретился в 1,4%, Н.Д.Селезневой, Б.И.Железнова (1982) — в 1,6% наблюдений. Малигнизация (озлокачествление) опухоли отмечается в 1,4% случаев (Бычков В.И. и др., 1969).
Данные литературы (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1994; Гус А.И., 1996; Зыкин Б.И. и др., 1997; Полякова Ю.В., 1999; и др.) свидетельствуют, что гладкостенные серозные кисты яичников на сканограммах изображаются как полностью анэхогенные жидкостные образования с гладкой внутренней поверхностью. Приблизительно в 20% опухолей определялись перегородки. Толщина их капсулы и перегородок составляла около 1 мм.
Проведенные эхографические исследования показали, что в подавляющем большинстве случаев гладкостенные кисты яичников бывают односторонними. Двухсторонняя их локализация отмечена только в 5,2% наблюдений. Величина опухоли колебалась в широких пределах. Минимальный размер опухоли в наших наблюдениях составил 0,4 см в диаметре и максимальный — 32 см. Однако в подавляющем большинстве наблюдений (82%) их величина колебалась от 5 до 16 см.
Форма опухоли небольших размеров в основном круглая, больших — чаще овальная. Небольших размеров кисты яичников (до 6 см в диаметре) обычно располагались сзади и сбоку от матки. Значительных размеров опухоли при отсутствии спаечного процесса, как правило, локализовались выше дна матки.
Толщина стенки образования обычно составляет около 0,1 см. Внутренняя их поверхность была ровная, гладкая. В 0,9% наблюдений определялся кальциноз стенки опухоли. На сканограммах это проявлялось локальным утолщением стенки и повышением ее эхогенности. В 22,4% опухолей определялись перегородки. В основном они были единичными, реже — множественными.
В большинстве случаев внутреннее содержимое гладкостенных цистаденом — однородное и анэхогенное. Однако приблизительно в 1/3 наблюдений внутри цистаденом определялась взвесь. Характерной особенностью взвеси при гладкостенных киста яичниках являлось ее смещение при перкуссии образования. В основном взвесь была низкоэхогенной и мелкодисперсной. Однако в остальных случаях выявлялась гиперэхогенная взвесь. В единичных наблюдениях гиперэхогенная взвесь, осевшая на заднюю стенку кисты яичников, могла создавать впечатление наличия пристеночных папиллярных новообразований. В подобных случаях следует рекомендовать пациентке лечь на некоторое время на живот, а затем быстро повернуться на спину. При наличии взвеси проведенное сразу после поворота женщины на спину повторное исследование может зафиксировать ее медленное смещение от передней по направлению к задней стенке образования. Проведение указанной процедуры обычно способствует правильной оценке внутреннего содержимого образования.
Папиллярная серозная киста яичника (папиллярная кистома) наблюдается реже гладкостенных серозных цистаденом. По данным Е.Н.Петровой и В.С.Фриновского (1962), они составили 7, 8% от всех опухолей яичников и 34,8% — от числа всех цистаденом.
По результатам исследований Н.Д.Селезневой и Б.И.Железнова (1982), возраст больных с этой опухолью колебался от 15 до 74 лет (в среднем 43,6 года).
Величина папиллярных серозных цистаденом в целом меньше гладкостенных и, по данным В.И.Бычкова и соавт. (1969), колебалась от 1,4 до 20 см в диаметре. Однокамерные образования имели место в 61,1% наблюдений, двухкамерные — в 9% и многокамерные — в 29,9%. Чаше опухоль была односторонней; двустороннее ее расположение констатировано в 32% случаев.
Содержимое папиллярных цистаденом в отличие от гладкостенных нередко вязкое, мутное, иногда гноевидное, что, по мнению В.И.Бычкова и соавт. (1969), может быть объяснено явлениями дистрофии и распада некоторых сосочков.
Основной особенностью этих цистаденом является наличие папиллярных разрастаний. Они располагаются неравномерно на стенках отдельных камер и могут возникать не в каждой из них. Своим видом папиллярные разрастания напоминают цветную капусту или коралловые кустики. Множественные очень мелкие папиллы придают поверхности стенки бархатный вид. В некоторых опухолях папиллярные разрастания в более мелких камерах выполняют всю ее полость, создавая видимость солидного участка. Папиллы в основном мягкие, нежные. Однако на тех участках, где происходит отложение извести, они очень плотные, твердые. В ряде случаев папиллы могут прорастать на наружную поверхность опухоли и обсеменять париетальную брюшину и соседние органы. Такой рост папилл, по данным Е.Н.Петровой и В.С.Фриновского (1962), имел место в 20% наблюдений, диссеминация сосочков по брюшине констатирована в 0,8% случаев (Бычков В.И. и др., 1969). Диссеминация сосочков по брюшине, по мнению Н.Д.Селезневой и Б.И.Железнова (1982), не свидетельствует о злокачественности папиллярных цистаденом. Они рассасываются после удаления основной опухоли и даже после пробной лапароскопии.
При микроскопическом исследовании установлено, что папиллы древовидно разветвляются; их форма в основном удлиненная. Они имеют соединительнотканную основу, состоящую из рыхлой ткани с проходящими в ней капиллярами. Более короткие сосочки обладают толстой соединительнотканной основой. Эпителиальный покров сосочков одноядерный и характеризуется большим сходством с трубным эпителием. Так же, как и в трубном эпителии, в эпителии, покрывающем папиллы, различают четыре основных вида клеток: реснитчатые (мерцательные), секреторные, вставочные (штифтиковые) и интраэпителиальные пузырчатые (базальные). Некоторые папиллярные кисты яичников отличаются очень богатым ветвлением тонких сосочков, почти лишенных соединительнотканной основы, покрытых местами многоядерным, нередко атипичным эпителием. Такие пролиферирующие папиллярные кисты яичников часто рассматриваются как особенно склонные к переходу в рак (Петрова Е.Н., 1962; Селезнева Н.Д., Железное Б.И., 1982).
Клиническое течение папиллярных цистаденом, особенно на ранних стадиях заболевания, часто бессимптомное. Основные клинические проявления заболевания: боли в животе, увеличение размеров живота, дизурические явления. Довольно часто при папиллярных киста яичниках отмечался асцит. При этом обращает на себя внимание, что при двусторонних опухолях он встречался приблизительно в 5 раз чаще, чем при односторонних: соответственно 28,5 и 5,6% (Селезнева Н.Д., Железное Б.И., 1982). Одним из наиболее серьезных осложнений папиллярной кисты яичников является ее способность перехода в рак. По сводным данным Е.Н.Петровой, В.С.Фриновского (1962); Н.Д.Селезневой, Б.И.Железнова (1982), частота их малигнизации может достигать 50%.
В настоящее время эхография является ведущим методом в диагностике папиллярных цистаденом. По данным
А.Н.Стрижакова и А.И.Давыдова (1994), папиллярные кисты яичников на сканограммах изображаются в виде одноили многокамерных образований округлой формы с плотной капсулой и многослойными пристеночными уплотнениями, отображающими сосочковые разрастания. Величина опухолей колебалась от 7,5 до 13 см. В ряде случаев внутри папиллярных цистаденом визуализировалась мелкодисперсная эхопозитивная взвесь. В.И.Зыкин и соавт. (1997) считают, что для папиллярных цистаденом характерны наличие сосочковых разрастаний и многокамерность. Папиллярные разрастания на эхограмах выявляются в виде пристеночных структур различных размеров повышенной эхогенности. Перегородки, как правило, единичные и имеют вид тонких эхогенных линейных структур.
В наших наблюдениях папиллярные кисты яичников в основном определялись круглой, реже овальной формы образования. Их размеры колебались от 1,8 до 12 см в диаметре. Однако в основном они составляли 3,5-7 см в диаметре. В подавляющем большинстве случаев опухоли были односторонними, двусторонняя их локализация отмечена только в 6% наблюдений. В основном папиллярные кисты яичников располагались сбоку от матки. Локализация их позади матки или над ней отмечена в меньшем числе наблюдений.
В подавляющем большинстве случаев опухоль была однокамерной, двухкамерность образования отмечена в 15,2% наблюдений. Толщина стенок и перегородок опухоли колебалась от 1 до 2 мм. В единичных случаях отмечался кальциноз стенки опухоли, что проявлялось на сканограммах выраженным повышением ее эхогенности. В большинстве наблюдений (80,2%) в полости опухоли определялось различное количество мелкодисперсной взвеси, которая смещалась при перкуссии образования.
Наиболее характерным признаком папиллярных серозных цистаденом является наличие на ее внутренней поверхности плотных пристеночных разрастаний. В основном разрастания были множественными; единичные папиллярные разрастания констатированы только в 1/4 наблюдений. Величина папиллярных разрастаний колебалась от 0,2 до 1,7 см. В основном форма разрастаний была круглой. Однако если они плотно примыкали друг к другу, то внутренняя поверхность опухоли становилась как бы бахромчатой. Одной из основных особенностей папиллярных разрастаний являлось губчатость их внутреннего строения. Исчезновение губчатости, что наблюдалось при небольших размерах образования, свидетельствовало об их склерозе или кальцинозе.
Наш опыт применения эхографии показывает, что папиллярные серозные кисты яичников необходимо прежде всего дифференцировать со зрелыми тератомами, гидросальпинксом и раком яичника.
Основные различия зрелых тератом и серозных папиллярных цистаденом состоят в том, что при тератомах плотный пристеночный компонент (дермоидный бугорок) имеет более высокую эхогенность и является единичным, в то время как при киста яичниках папиллярные разрастания чаще бывают множественными.
Выполненные нами исследования показывают, что плотные пристеночные компоненты в ряде случаев встречаются при гидросальпинксе. Они представляют собой складки трубы. Однако при этом следует иметь в виду, что складки выявляются в основном только при небольшом гидросальпинксе (до 3 см в диаметре) и их высота не превышает 0,5-0,7 см. К тому же необходимо учитывать, что если гидросальпинкс в большинстве случаев имеет удлиненную или овальную форму, то при киста яичниках она либо круглая, либо умеренно овальная.
Нередко при применении эхографии могут возникать определенные трудности при дифференциации папиллярных серозных цистаденом и рака яичников. При этом следует иметь в виду, что если в опухоли определяется только один плотный компонент, то круглая его форма в основном наблюдается при папиллярной цистаденоме и удлиненная — при раке яичников. При наличии множественных пристеночных разрастаний ровность внутренней поверхности образования чаще свидетельствует о раке яичника и ее бахромчатость — о доброкачественном процессе. Наряду с этим следует иметь в виду, что если при папиллярной цистаденоме толщина патологических разрастаний обычно не превышает 2 см, то при раке яичников она может достигать значительно больших размеров.
Поверхностная серозная папиллома (поверхностный папилломатоз, энвертирующая папиллярная кистома) — редкая опухоль яичника.
Согласно гистологической классификации ВОЗ (1977), поверхностная папиллома относится к группе эпителиальных серозных новообразований яичника. Источником опухоли является поверхностный эпителий яичников, происходящий из целомического эпителия половых складок эмбриона. Существует две гипотезы, объясняющие происхождение поверхностных папиллом. Согласно одной из них, эта опухоль возникает из папиллярной серозной кисты яичников вследствие разрыва ее капсулы с последующим выворотом стенки образования. В результате этого папиллярные разрастания смещаются на поверхность яичника. Другая гипотеза рассматривает поверхностную серозную папиллому как самостоятельную первичную опухоль. По мнению М.Ф.Глазунова (1961), каждая из этих гипотез имеет право на существование.
Макроскопически опухоль напоминает цветную капусту и имеет папиллярное строение. В патологический процесс может вовлекаться либо вся поверхность яичника, либо какая-то его часть. В отдельных случаях на разрезе опухоли могут быть обнаружены мелкие кистозные полости, заполненные папиллярными разрастаниями. Гистологически поверхностная серозная папиллома яичника схожа с папиллярной серозной цистаденомой.
По данным Н.Д.Селезневой и Б.И.Железнова (1982), при поверхностной папилломе значительно чаще, чем при папиллярной цистаденоме, встречается двустороннее поражение яичников, отмечаются боли, наблюдается асцит.
Следует отметить, что в ряде случаев эпителиальный компонент серозной поверхностной папилломы яичника может подвергаться озлокачествлению. Если это происходит, то в патологический процесс вовлекается брюшина малого таза. Несмотря на то что размеры серозной поверхностной папиллярной карциномы могут не превышать 5 см в диаметре, возможно раннее появление отдаленных метастазов (Fox H., 1976).
Проведенные нами исследования позволили выделить два варианта эхографического изображения поверхностной се розной папилломы яичника. При первом варианте на сканограммах отмечается локальное увеличение расстояния от фолликулярного аппарата до наружной поверхности яичника до 0,5 см и более, в то время как на других участках оно остается нормальным и составляет 0,3—0,4 см. Наряду с этим обращает на себя внимание также несколько большая губчатость тканей в зоне утолщения по сравнению с другими участками яичника. При втором варианте поверхностная серозная папиллома на сканограммах определяется как различных размеров опухолевое образование губчатой структуры средней эхогенности и высокой проводимости. Одной из характерных особенностей данной опухоли является то, что она непосредственно примыкает к одному из яичников, в то время как сами яичники в своем эхографическом изображении остаются нормальными.
Муцинозная киста яичника (муцинозная кистома, муцинозная кистаденома) — довольно часто встречающаяся опухоль яичника. По данным Н.Д.Селезневой и Б.И.Железнова (1982), она составляет 14,7% по отношению ко всем опухолям яичников.
Возраст больных с муцинозной цистаденомой в основном колеблется от 21 года до 60 лет, составляя в среднем 42,5 года. Чаще опухоль односторонняя; двусторонняя локализация отмечена только в 5,1% наблюдений. Опухоль часто бывает больших размеров — 15-30 см, изредка достигая в диаметре 50 см (Селезнева Н.Д., Железнов Б.И., 1982).
Муцинозные кисты яичников почти всегда многокамерные. Однокамерность наблюдается в 7,3-10,9% случаев. Наружная и внутренняя поверхность стенок гладкая. Стенки большей частью тонкие, но местами их толщина может достигать 5-10 мм. Камеры выполнены сиропообразным, тягучим (прозрачным или мутным) желеобразным содержимым, представляющим собой муцин. При наличии многих камер содержимое их может быть относительно серозным (Петрова Е.Н., Фриновский B.C., 1962).
Весьма характерным для муцинозных цистаденом является их способность к образованию слизи (муцина), которую раньше относили к гликопротеинам. Согласно современным представлениям, слизь содержит гликопротеины и гетерогликаны.
Выстилающий стенку кисты яичников эпителий одноядерный, высокий цилиндрический, с базальнорасположенным ядром и имеет сходство с эпителием цервикального канала. Иногда в муцинозных киста яичниках обнаруживается кубический или уплощенный эпителий.
Папиллярные разрастания в муцинозных киста яичниках наблюдаются редко. Частота их возникновения колеблется от 0,4 до 15%. В основном они наблюдаются в постменопаузе.
При небольших размерах опухоли она обычно клинически ничем себя не проявляет. При значительных ее размерах отмечается увеличение живота. В ряде случаев могут отмечаться боли внизу живота, запоры, дизурические явления.
Озлокачествление опухоли наблюдается у 7,6% больных (Селезнева Н.Д., Железнов Б.И., 1982).
Проведенные нами исследования показали, что небольшие муцинозные кисты яичников (до 6 см в диаметре) в основном располагаются сбоку и сзади от матки, а больших размеров образования (свыше 7 см) — выше ее дна. Толщина капсулы опухоли составляла 1-2 мм. В большинстве опухолей имелись множественные перегородки толщиной 1-2 мм. Часто перегородки были множественными и нередко располагались на каких-то отдельных участках кистозной полости. В ряде случаев множественные перегородки формировали образование наподобие пчелиных сот. В отдельных наблюдениях при компактном расположении перегородок создавалось ложное впечатление их утолщения или даже наличия плотного компонента.
Одной из наиболее характерных признаков муцинозной кисты яичников является наличие в ее полости средней или высокой эхогенности несмещаемой мелкодисперсной взвеси. Однако следует иметь в виду, что взвесь выявляется только в относительно больших образованиях, диаметр которых превышает 6 см. Аналогичное явление отмечается и при многокамерных киста яичниках — взвесь определяется только в больших камерах, в то время как небольшие остаются полностью однородными и анэхогенными.
Следует отметить, что в единичных случаях взвесь при муцинозных киста яичниках располагается не диффузно, а собирается как бы в виде гиперэхогенного комка, в связи с чем может создаваться ложное впечатление наличия в кистозной полости плотного образования. Для уточнения характера этого образования необходимо произвести перкуссию опухоли. Фрагментация этого образования после перкуссии опухоли будет указывать на наличие муцинозной кисты яичников.
В отдельных наблюдениях при больших размерах муцинозной кисты яичников может наблюдаться асцит.
Наш опыт применения эхографии свидетельствует, что муцинозные кисты яичников следует дифференцировать с эндометриоидными кистами, зрелыми тератомами и серозными киста яичниками.
При дифференциации эндометриоидных кист и муцинозных цистаденом необходимо иметь в виду, что первые из двух указанных образований, как правило, располагаются позади дна матки, а вторые часто локализуются выше ее дна; величина эндометриоидных кист обычно не превышает в диаметре 9 см, тогда как муцинозные кисты яичников могут иметь значительно большие размеры; в случае эндометриоидных кист мелкодисперсная взвесь в них определяется независимо от размеров образования, в то время как при муцинозных киста яичниках она выявляется только в тех случаях, когда диаметр опухоли превышает 6 см.
Обращает на себя внимание то, что в единичных случаях взвесь при зрелых тератомах и муцинозных киста яичниках может казаться практически полностью идентичной. Чтобы установить различие этой взвеси, мы рекомендуем просмотреть ее при большом увеличении работы прибора. При этом можно обратить внимание на то, что если при зрелых тератомах взвесь может иметь треугольную форму (акустический феномен «хвоста кометы»), то при муцинозных киста яичниках ее форма будет либо круглой, либо прямоугольной.
Наибольшие трудности, как показали наши исследования, представляет дифференциация серозных и муцинозных цистаденом. Наиболее характерными признаками муцинозных цистаденом является наличие в кистозной полости множественных перегородок и несмещаемой мелкодисперсной взвеси, а в случае серозных цистаденом — папиллярных разрастаний. Однако в связи с тем, что первые два из указанных признаков наблюдаются обычно при относительно больших опухолях, а последний встречается приблизительно только в 1/3 наблюдений, то правильная нозологическая диагностика отдельных видов цистаденом является относительно небольшой.
Данные об информативности эхографии в диагностике цистаденом немногочисленны. А.Н.Стрижаков и А.И.Давыдов (1994) установили, что правильный диагноз серозных цистаденом при ультразвуковом сканировании составил 65% и муцинозных — 80%. Существенно лучшие результаты (95,6%) в выявлении цистаденом были получены Ю.В.Поляковой (1999), а возможность дифференциации серозных и муцинозных цистаденом, по ее данным, составила 87%.
Использование предложенных нами критериев позволило правильно поставить диагноз цистаденом в 95,1% наблюдений. В то же время точность дифференциации серозных и муцинозных цистаденом оказалась существенно ниже и составила 68%. Последнее, с нашей точки зрения, было обусловлено тем, что при обследовании небольших цистаденом в них отсутствуют специфические акустические признаки, характерные для отдельных видов данной опухоли.
Чрезвычайно важным является выбор тактики ведения и лечения больных с киста яичниками яичников. В связи с тем что рак яичников в подавляющем большинстве случаев (в 80-85%) является вторичным и возникает на фоне доброкачественных образований (в основном серозных и муцинозных цистаденом), то подавляющее большинство исследователей высказываются за безотлагательное их удаление. Однако следует иметь в виду, что многие из таких больных бывают пожилого или старческого возраста и имеют тяжелые соматические заболевания, в связи с чем оперативное вмешательство у них часто бывает связано с повышенным риском.
Многолетние скрининговые исследования, проведенные В.Н.Демидовым и С.П.Красиковой (1990), показали, что если образование имеет небольшие размеры (до 7 см в диаметре), четкие и ровные контуры, полностью однородную и анэхогенную внутреннюю структуру, то возможно динамическое наблюдение. Обязательному удалению, по мнению этих авторов, подлежат образования яичников, имеющие солидное, солидно-кистозное строение, множественные перегородки, фрагментарные их утолщения, плотные пристеночные компоненты, нечеткие и неровные контуры, а также содержащие несмещаемую мелкодисперсную взвесь или в случае быстрого и внезапного их увеличения. Помимо этого следует обращать внимание на показатели онкомаркеров, а также скорость роста патологического образования.
Проведенные нами ранее исследования (Демидов В.Н., Красикова СП., 1990) показали, что скорость роста серозных цистаденом колебалась от 0 до 1,4 см/год и муцинозных — от 0 до 2,1 см в год, составляя в среднем соответственно 0,55 и 1,02 см в год.
Представленные данные свидетельствуют о том, что в ряде случаев кисты яичников вообще прекращают расти. Последнее обусловлено тем, что в некоторых случаях эпителий этих опухолей подвергается атрофии и слущиванию (Бычков В.И. и др., 1969), в связи с чем кисты яичников морфологически превращаются как бы в простые серозные кисты.
При обнаружении у пожилой женщины гладкостенного жидкостного образования повторное ультразвуковое исследование следует произвести через 2 мес. При этом, если скорость роста серозной или муцинозной кисты яичников не превышает средних значений, характерных для данного патологического образования, то можно воздержаться от хирургического лечения. Последующие исследования, с нашей точки зрения, следует проводить 1 раз в полгода.
Папиллярные кисты яичников подлежат обязательному хирургическому лечению в связи с их высокой потенциальной опасностью злокачественного перерождения. Однако у некоторых тяжелых соматических больных риск неблагоприятных последствий операции может быть выше этой гипотетической потенциальной опасности. В подобных случаях при выборе тактики ведения больных следует ориентироваться на показатели онкомаркеров, скорость роста образования, а также наличие или отсутствие кровотока в плотном компоненте опухоли. Так, по на ши м данным (Липатенкова Ю.И., Демидов
В.Н., Адамян Л.В., 1999), отсутствие при допплерографии кровотока в плотном компоненте опухоли в 75,6% свидетельствовало о доброкачественном характере образования.
В настоящее время вопрос о методе лечения гладкостенных цистаденом остается дискуссионным. Данные литературы, суммированные М.В.Медведевым и Н.А.Алтынником (1997), свидетельствуют, что многие авторы считают возможным производить их пункционную биопсию. Однако опыт нашей работы указывает на нецелесообразность проведения данной хирургической процедуры. Это обусловлено тем, что, вопервых, жидкостное содержимое вновь быстро накапливается; во-вторых, при наличии муцинозных цистаденом в случае попадания их содержимого в брюшную полость нельзя исключить возможности возникновения миксомы брюшины; втретьих, при спадении кистозной полости ликвидируются благоприятные условия для наблюдения за появлением папиллярных разрастаний, которые, как известно, обладают высокой потенциальной способностью к злокачественному перерождению.
В последнее время в гинекологии широкое распространение получила хирургическая лапароскопия как менее травматичный метод хирургического лечения. Мы считаем, что небольшие кисты яичников должны удаляться с помощью данной процедуры, в то время как при значительных размерах указанных образований предпочтение следует отдавать лапаротомии.
Таким образом, представленные нами данные свидетельствуют о том, что эхография является ценным методом, использование которого позволяет не только с большой точностью поставить диагноз цистаденом яичника, но и опреде лить наиболее рациональную тактику ведения и лечения больных.
Псевдомиксома брюшины (ложный слизневик) — редко встречающееся заболевание. В большинстве случаев псевдомиксома брюшины наблюдается у пожилых женщин — старше 50 лет. Н.Д.Селезнева и Б.И.Железнов (1982) наблюдали псевдомиксому брюшины у 15 больных. У 13 она возникла после разрыва капсулы муцинозной кисты яичников, у 1 после ее пункции и у 1 — после оперативного удаления опухоли.
Характерных клинических признаков, на основании которых можно было бы поставить диагноз псевдомиксомы брюшины, нет. В значительном числе случаев больные обращаются к врачу в связи с быстрым увеличением размера живота. Живот принимает шарообразную форму, которая сохраняется при изменении положения тела больной. При перкуссии отмечается притупление звука по всему животу. Это объясняется тем, что желатинообразные массы при пседомиксоме не переливаются, как при асците. Иногда при пальпации живота прослушивается характерный «коллоидный треск» или «хруст» (Петербургский Ф.Е., 1958; Селезнева Н.Д., Железнов Б.И., 1982).
Больные при псевдомиксоме брюшины жалуются на потерю аппетита, метеоризм, диспепсические явления. Затем появляются отеки и развивается кахексия. СОЭ повышается до 40-60 мм/час, возникает моноцитоз, увеличивается число палочкоядерных нейтрофилов, развивается лимфопения. Больные умирают при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности вследствие нарастающей интоксикации.
Отсутствие характерных симптомов заболевания приводит к тому, что псевдомиксома брюшины до операции почти никогда не диагностируется. Из наблюдавшихся Н.Д.Селезневой и Б.И.Железновым (1982) 15 больных псевдомиксома была заподозрена до операции только у одной после пункции передней брюшной стенки. У остальных больных ставили диагноз цирроза печени и опухоли яичника.
При псевдомиксоме брюшины показана немедленная радикальная операция с удалением внутренних половых органов, резекцией сальника и пристеночной брюшины с имплантами, а также освобождение брюшной полости от студенистых масс. После операции показано длительное наблюдение за больной, а в случае возникновения рецидива — повторное оперативное вмешательство.
Прогноз жизни при псевдомиксоме брюшины часто неблагоприятный. Так, Н.Д.Селезнева и Б.И.Железнов (1982) указывают, что из 13 больных, выписанных из клиники после операции (2 умерло в послеоперационном периоде), 9 умерло вследствие прогрессирования заболевания и 4 выздоровели (срок наблюдения 9-11 лет).
Проведенные нами исследования свидетельствуют, что применение эхографии в значительном числе случаев может способствовать правильной диагностике псевдомиксомы брюшины.
При проведении эхографии следует иметь в виду, что псевдомиксома брюшины возникает в двух случаях: 1) после хирургического удаления муцинозной кисты яичников и 2) при спонтанном разрыве стенки одной из камер опухоли.
Проведенные нами исследования позволили выделить 3 варианта эхографического изображения псевдомиксомы брюшины. При первом варианте псевдомиксома представляет собой чаще неправильной формы однокамерное жидкостное образование, содержащее различное количество несмещаемой мелкодисперсной взвеси. При втором варианте в полости образования определяются единичные или множественные перегородки; его содержимое также представлено несмещаемой мелкодисперсной взвесью. При третьем варианте вся брюшная полость заполнена жидким содержимым, т.е. на сканограммах отмечается картина, аналогичная той, которая наблюдается при асците. Основное отличие двух этих патологических состояний состоит в том, что если при асците при перкуссии живота отмечается выраженное смещение кишечника, то при псевдомиксоме в связи с высокой вязкостью содержимого брюшной полости этого не наблюдается. Единственный способ лечения данной патологии — хирургический.
Таким образом, представленные нами данные свидетельствуют о том, что применение эхографии может способствовать существенному повышению точности диагностики псевдомиксомы брюшины.
источник
Со временем начал побаиваться «простых» операций. Вечно какие ни будь сюрпризы. С эндометриозами, крупными миомами (в большом количестве), пролапсами гениталий всё понятно — заранее знаешь, что раньше чем часа через два ты не упадёшь с чашкой чая в кресло в ординаторской, поэтому спокойно отправляешься в операционную. Но если в графике стоит «простая» киста яичника, на удаление которой нужно максимум минут пятнадцать – жди неприятностей. Нет, Бог Лапароскопии требует от хирурга жертвоприношений и так просто из операционной его не выпустит. Если не потом (от слова потеть))), то нервными клетками, это уж точно.
У нас молодая женщина 30 лет с простой кистой яичника. Она пока не рожала, удаление этого образования носит скорее протокольный характер, а также является частью программы по подготовке к беременности. Вы не доверяете протоколам лечения? – Напрасно.
Что значит в нашем понимании «простая» киста яичника? – по данным УЗИ, которое выполнялось неоднократно, это однокамерное жидкостное образование диаметром 4-5см с прозрачным содержимым (без взвеси) с капсулой имеющей гладкую внутреннюю поверхность, то есть без пристеночных компонентов – разрастаний настораживающих врачей в плане злокачественного характера образования. Имея определённый клинический опыт несложно предположить, что перед нами скорее всего простая серозная цистаденома – ну что может быть проще.
Срок наблюдения несколько больше чем положено, около 5 месяцев, но при нормальных онкомаркёрах и простом строении кисты это не критично. Пациентку разумеется ничего не беспокоит.
Мы выполняем стандартную лапароскопию и первое, что бросается в глаза – это несколько большее чем обычно количество серозного выпота – жидкости. При крупных миомах матки этот не вызвало бы никаких опасений, но при кисте яичника это сразу настораживает. Киста у нас в левом яичнике, но ещё не выведя его на мониторе нам попадается фрагмент капсулы правого яичника и неприятный толчок где то под диафрагмой заставляет почти вздрогнуть. Экзофитные папиллярные разрастания в виде маленькой цветной капусты. Их ни с чем невозможно перепутать. Хочется протереть глаза, но на руках стерильные перчатки. Чёрт возьми, только этого не хватало, откуда это у этой девчушки, которая завтра должна выписаться домой, а после завтра за кофе рассказывать подружкам о своих героических приключениях?
Ну что ж, поехали. Жидкость из брюшной полости на цитологию в срочном порядке в лабораторию. Осматриваем левый яичник — да в нём определённо киста, но снаружи капсула гладкая. Уже лучше. Правда что там внутри – пока не понятно, поэтому яичник сразу в контейнер. Осматриваем брюшину в малом тазу, в латеральных каналах, диафрагму, поверхность печени, сальник – всё спокойно, никаких признаков канцероматоза. Ну что ж, пока ждём ответ из лаборатории – надо удалить кисту. Очень аккуратно работая внутри контейнера мы вскрываем капсулу яичника, немного выделяем капсулу самой кисты яичника и дренируем её ножницами. Если киста яичника представляет собой злокачественную опухоль, то нужно максимально попытаться избежать разлития её содержимого по брюшной полости. Вылущить кисту не повредив капсулу технически невозможно. Поэтому яичник погружается в небольшой полиэтиленовый мешок – контейнер, чтобы если что и пролилось – то в него. Содержимое кисты оказалось прозрачной жидкостью – тоже хороший признак. При осмотре внутренней поверхности капсулы кисты яичника она совершенно гладкая (мы можем прямо объектив камеры ввести в кистозную полость, пока там остаётся жидкость и осмотреть её) – это вообще замечательно.
Но ответа из лаборатории пока так и нет. Почему он так важен? – очень просто: если в исследуемом материале мы получим злокачественные клетки, то это однозначно указывает на серьёзное (онкологическое) заболевание яичников, более того, на продвинутую стадию. Если анализ жидкости даст отрицательный ответ – можно ограничиться диагностикой и(или) стадированием. Пока ждём ответ из лаборатории берём анализ ткани на гистологию из нескольких отделов брюшной полости и сальника. И, наконец, аккуратно ножницами иссякаем подозрительное разрастание с капсулы правого яичника. В любом случае здесь пока можно остановиться. Вопрос только с сальником – удалять ли его совсем или ограничиться биопсией. Но ответ по цитологии приходит отрицательный и сальник остаётся у пациентки. Операция закончена.
Что ж, остаётся вопрос только с этим подозрительным разрастанием. Но я решаю ничего не говорить пациентке до получения гистологии, а это произойдёт только через несколько дней. В выписке конечно всё написано, но кто ж читает наши выписки)))
Тем временем мы ждём гистологию. Даже если придёт рак пациентке крупно повезло. Застать это грозное заболевание на такой ранней стадии – это фантастическая удача. По крайней мере от рака яичников она теперь не умрёт. Но ей предстоит непростой путь – повторная лапароскопия чтобы добрать сальник и… химиотерапия, и это вместо планируемой беременности! Да и поражённый яичник скорее всего придётся удалить.
Но гистология приходит отрицательная. Там написано про реактивное воспаление, про мезотелиальные клетки, про какую то инфильтрацию, но там не написано самого главного.
Я вручаю пациентке эту гистологию, но потом не выдерживаю: я бы хотел вам кое что показать. Она смотрит с детским любопытством на фотографии на мониторе в моём кабинете и не понимает ровным счётом НИЧЕГО, но потом, по мере осознания ей становится ясно какого ужаса она избежала.
— Господи, спасибо вам огромное, что вы мне ничего не сказали, я бы за эту неделю с ума сошла.
По дороге домой я думаю, что скоро уже можно будет первый раз после зимы поехать на работу на велосипеде, и что если бы ни эта киста, которая заставила женщину сделать лапароскопию, ещё не известно во что бы превратилось это безобидное разрастание через несколько лет, неисповедимы пути…
источник
Опухолевидные образования придатков матки
К опухолевидным образованиям относятся ретенционные кисты яичников: фолликулярные (73%), кисты желтого тела (5%), текалютеиновые (2%), эндометриоидные (10%), параовариальные (10%).
Кисты не способны к пролиферации, образуются в результате задержки избыточной жидкости в сформированных полостях и обусловливают значительное увеличение яичника. Они могут образовываться из фолликула, желтого тела, параовария (эпиоофорона), эндометриоидных гетеротопий, имплантированных на поверхность яичника.
Кисты наблюдаются в основном в репродуктивном периоде, но возможны в любом возрасте, даже у новорожденных. Частота кист в постменопаузе составляет 15%.
Образованию кист яичника способствуют дисгормональные, воспалительные и другие процессы, приводящие к застойной гиперемии органов малого таза.
Фолликулярные кисты возникают вследствие скопления жидкости в кистозно-атрезирующем фолликуле в результате гормональных нарушений.
Фолликулярные кисты возникают у женщин с эндокринно-обменными нарушениями, способствующими развитию гиперэстрогении и хронической ановуляции (однофазный менструальный цикл). Они встречаются в основном в репродуктивном возрасте, в редких случаях могут возникать в постменопаузе, еще реже — у плодов и новорожденных. Признаком перехода физиологического процесса созревания фолликула в патологическую фолликулярную кисту служит диаметр жидкостного образования более 30 мм. Жидкость накапливается в полости кисты в результате транссудации из кровеносных сосудов либо вследствие продолжающейся секреции ее гранулезным эпителием.
Морфологически фолликулярная киста — тонкостенное жидкостное образование, стенка которого состоит из нескольких слоев фолликулярного эпителия. Кнаружи от фолликулярного эпителия располагается фиброзная соединительная ткань. По мере увеличения кисты фолликулярный эпителий претерпевает дистрофические изменения, истончается, слущивается и подвергается атрофии. Стенка кисты может состоять лишь из соединительной ткани, выстланной изнутри плоскими или кубическими клетками; в большинстве наблюдений эти кисты однокамерные. В яичнике могут возникать одновременно несколько кист, которые, постепенно увеличиваясь, сливаются между собой, в связи с чем создается впечатление многокамерного образования.
Макроскопически фолликулярные кисты представляют собой небольшие (диаметром 50-60 мм), гладко- и тонкостенные образования, содержащие прозрачную светло-желтую жидкость.
Клинически фолликулярные кисты в большинстве наблюдений ничем не проявляются. В ряде случаев отмечается задержка менструации, возможны боли различной интенсивности внизу живота. Обычно боли появляются в период образования кисты.
К осложнениям следует отнести перекрут ножки кисты, разрыв стенки кисты или кровоизлияние в полость образования. Клинически эти осложнения проявляются сильными болями внизу живота, сопровождающимися тошнотой, рвотой. Перекрут ножки кисты приводит к увеличению образования в результате нарушения венозного кровообращения, отека ткани и кровоизлияния.
При гинекологическом исследовании фолликулярная киста пальпируется сбоку или кпереди от матки, эластической консистенции, чаще односторонняя, округлая, с гладкой поверхностью, диаметром 5-6 см, подвижная, малоболезненная. Двусторонние фолликулярные кисты часто бывают следствием гиперстимуляции яичников при лечении бесплодия.
Диагноз кисты яичника устанавливают на основании клинической картины и динамического УЗИ с ЦДК и лапароскопией.
Фолликулярные кисты на эхограммах представляют собой однокамерные образования округлой формы, расположенные в основном сбоку или кзади от матки. Внутренняя поверхность кисты ровная, гладкая, ее стенка тонкая (до 2 мм), содержимое анэхогенное, с высоким уровнем звукопроводимости. Нередко у пациенток активного репродуктивного возраста на стороне фолликулярной кисты визуализируется участок интактной яичниковой ткани. Позади образования всегда отмечается акустический эффект усиления. Диаметр кист варьирует от 2,5 до 6 см.
Динамическое УЗИ позволяет дифференцировать фолликулярную кисту от гладкостенной серозной цистаденомы.
При ЦДК в фолликулярной кисте выявляют единичные участки кровотока, располагающиеся исключительно по периферии образования, с невысокой скоростью и средней резистентностью (ИР — 0,4 и выше).
При неосложненной кисте показаны наблюдение больной в течение 6-8 нед и противовоспалительная или (по показаниям) гормональная терапия. Фолликулярные кисты могут подвергнутся постепенной регрессии и исчезть в течение 1-2, реже — 3 менструальных циклов.
При неэффективности консервативного лечения или возникновении осложнения показано оперативное лечение. При фолликулярных кистах методом выбора является лапароскопический доступ, при котором, если не изменена сохранившаяся ткань яичника, вылущивают кисту или удаляют опухолевидное образование.
После оперативного лечения рекомендуются терапия, направленная на нормализацию менструальной функции, циклическая витаминотерапия (фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, витамин Е), препараты группы ноотропов (пирацетам) и контрацептивные препараты в течение 3 мес. В перименопаузальном периоде удаляют придатки матки на стороне кисты. Прогноз благоприятный.
Киста желтого тела возникает вследствие скопления жидкости в месте лопнувшего фолликула, иногда может содержать кровь. Такие кисты возникают только при двухфазном менструальном цикле. Полагают, что эти кисты образуются в результате нарушения лимфо- и кровообращения в желтом теле; встречаются они в возрасте от 16 до 45 лет.
Микроскопически в стенке кисты желтого тела выявляют лютеиновые и текалютеиновые клетки.
Клинически киста обычно ничем себя не проявляет. Редко нарушается менструальный цикл. Специфические клинические признаки отсутствуют. В отдельных наблюдениях в момент возникновения кисты могут отмечаться боли внизу живота.
Наиболее частое осложнение — кровоизлияние в полость кисты, чаще в стадии развития желтого тела. Кровотечение может быть интенсивным и сопровождаться клинической картиной «острого живота».
В большинстве наблюдений кисты желтого тела претерпевают обратное развитие. Слой лютеиновых клеток постепенно замещается соединительной тканью, и образование может превратиться в кисту, внутренняя поверхность которой лишена эпителиальной выстилки.
Диагноз кисты желтого тела устанавливают на основании анамнестических данных, результатов клинического обследования, УЗИ и ЦДК, лапароскопии.
При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании киста желтого тела располагается в основном сбоку или кзади от матки. Она округлой формы, подвижная, с гладкой поверхностью, эластической консистенции, диаметром от 3 до 8 см, может быть чувствительной при пальпации.
Эхографическая картина кист желтого тела весьма разнообразна. Структура кисты может быть полностью однородной и анэхогенной или иметь мелко или среднесетчатое строение, причем указанные структуры выполняют всю кисту или незначительную ее часть. В полости кисты определяются множественные перегородки неправильной формы, смещаемые при перкуссии ультразвуковым датчиком образования. В ряде наблюдений в полости кисты визуализируются плотные включения повышенной эхогенности — сгустки крови. На сканограммах определяются пристеночно расположенные включения диаметром до 1 см, неправильной формы, в единичных наблюдениях плотное образование находится во взвешенном состоянии в полости кисты. Иногда вся полость кисты заполнена эхогенным содержимым (кровью), вследствие чего эхографическое изображение напоминает опухоль. Несмотря на существенные различия внутреннего строения кист желтого тела их звукопроводимость всегда высокая.
ЦДК позволяет исключить точки васкуляризации во внутренних структурах кист желтого тела и таким образом провести дифференциальную диагностику с опухолями яичников.
В кисте желтого тела имеется интенсивный кровоток по периферии (так называемый коронарный) с низким сосудистым сопротивлением (ИР менее 0,4), что нередко напоминает злокачественную неоваскуляризацию.
Для исключения ошибок необходимо динамическое УЗИ с ЦДК в 1-ю фазу очередного менструального цикла. При кисте желтого тела показано наблюдение в течение 1-3 менструальных циклов, так как не исключено ее обратное развитие. В противном случае показано оперативное лечение -удаление (энуклеация) кисты в пределах здоровой ткани яичника лапароскопическим доступом. Ретенционные кисты обычно небольшие, с тонкой прозрачной стенкой, через которую просвечивает гомогенное содержимое. При лапароскопии может быть видно несколько небольших кист. При боковом освещении ретенционные образования приобретают равномерный голубоватый оттенок.
Данные УЗИ с ЦДК, КТ, МРТ при ретенционных образованиях в описании их формы, величины, структуры и расположения одинаковы. При использовании методик с контрастированием ретенционные образования не накапливают контрастное вещество, и это является дифференциально-диагностическим признаком кисты, свидетельствующим о ретенционном объемном образовании. Прогноз благоприятный.
Параовариальные кисты располагаются между листками широкой связки матки. Они возникают из зачатков мезонефрального протока, оофорона, также из целомического эпителия. Параовариальные кисты составляют от 8 до 16,4% всех образований яичников. Указанные кисты диагностируются в основном в возрасте от 20 до 40 лет, но могут встречаться у девочек, а также в пубертатном возрасте. В детском и юношеском возрасте параовариальные кисты иногда имеют папиллярные разрастания на внутренней поверхности. Кисты могут быть как небольшими (5-6 см), так и гигантскими, занимающими всю брюшную полость.
Макроскопически параовариальная киста имеет округлую или овальную форму, тугоэластическую консистенцию, с прозрачным жидкостным содержимым. Образование обычно однокамерное, располагается в основном сбоку и выше матки. Стенка параовариальной кисты тонкая (1-2 мм), прозрачная, с сосудистой сетью, состоящей из сосудов брыжейки маточной трубы и стенки кисты. По верхнему полюсу образования, как правило, располагается удлиненная, деформированная маточная труба. Яичник находится у задненижнего полюса кисты, иногда по ее нижней поверхности. Содержимое кисты в основном однородное — прозрачная водянистая жидкость. Стенка состоит из соединительной ткани и мышечных пучков, изнутри киста выстлана цилиндрическим мерцательным, кубическим и плоским однорядным или многорядным эпителием.
Небольших размеров параовариальная киста сначала не имеет ножки, но при ее росте происходит выпячивание одного из листков широкой связки матки и формируется ножка кисты. В состав такой «ножки» может входить маточная труба, иногда и собственная связка яичника.
Клинически параовариальные кисты часто ничем не проявляются. По мере роста кисты пациентки жалуются на боли внизу живота, увеличение живота. Редко отмечаются нарушение менструального цикла и бесплодие.
Осложнением параовариальной кисты может быть перекрут ее «ножки» с развитием клинической симптоматики «острого живота».
Верификация параовариальной кисты представляет значительные трудности. При двуручном гинекологическом исследовании сбоку и выше матки определяется образование диаметром от 5 до 15 см, эластической консистенции, ограниченно подвижное, безболезненное, с гладкой ровной поверхностью.
Основным и практически единственным ультразвуковым признаком параовариальных кист является визуализация отдельно расположенного яичника. Параовариальная киста круглая или овальная, стенка тонкая (около 1 мм). Образование всегда однокамерное. Содержимое кист в основном однородное и анэхогенное, в отдельных наблюдениях может определяться мелкодисперсная взвесь.
В единичных наблюдениях на внутренней поверхности стенки кисты визуализируются пристеночные разрастания. При ЦДК параовариальные кисты аваскулярны.
Поскольку параовариальные кисты наблюдаются у молодых пациенток, для предотвращения спаечного процесса предпочтительна оперативная лапароскопия. При неосложненной кисте операция сводится к ее энуклеации с рассечением листка широкой связки матки (лучше спереди). При этом яичник и маточная труба сохраняются. Маточная труба сокращается и восстанавливает прежнюю форму. Рецидивов не отмечается. Прогноз благоприятный.
Об эндометриоидных кистах — смотрите в статье «Эндометриоз».
Консультация по поводу лечения методами традиционной восточной медицины (точечный массаж, мануальная терапия, иглоукалывание, фитотерапия, даосская психотерапия и другие немедикаментозные методы лечения) проводится по адресу: г. Санкт-Петербург, ул. Ломоносова 14,К.1 (7-10 минут пешком от станции метро «Владимирская/Достоевская»), с 9.00 до 21.00, без обеда и выходных.
Уже давно известно, что наилучший эффект в лечении заболеваний достигается при сочетанном использовании «западных» и «восточных» подходов. Значительно уменьшаются сроки лечения, снижается вероятность рецидива заболевания. Поскольку «восточный» подход кроме техник направленных на лечение основного заболевания большое внимание уделяет «чистке» крови, лимфы, сосудов, путей пищеварения, мыслей и др. – зачастую это даже необходимое условие.
Консультация проводится бесплатно и ни к чему Вас не обязывает. На ней крайне желательны все данные Ваших лабораторных и инструментальных методов исследования за последние 3-5 лет. Потратив всего 30-40 минут Вашего времени вы узнаете об альтернативных методах лечения, узнаете как можно повысить эффективность уже назначенной терапии, и, самое главное, о том, как можно самостоятельно бороться с болезнью. Вы, возможно, удивитесь — как все будет логично построено, а понимание сути и причин – первый шаг к успешному решению проблемы!
источник