Дифференциальный диагноз кист поджелудочной железы

В амбулаторных условиях при подозрении на рак поджелудочной желе­зы дифференциальный диагноз проводят по данным клиники и лабораторно­го обследования. У желтушных больных решают вопрос о природе желтухи.

• Гемолитические желтухи возникают чаще у лиц молодого возраста, не сопровождаются похуданием, слабостью, кожным зудом. Ноющая боль локализуется чаще в области селезенки. Цвет кожи бледно-желтый, цвет мо­чи и кала не изменен. При исследовании крови обнаруживают анемию и дру­гие патологические изменения состава крови. Содержание билирубина в сы­воротке крови умеренно увеличено за счет непрямой фракции. Содержание холестерина и другие биохимические показатели остаются в пределах нор­мальных величин.

• Паренхиматозный гепатит начинается с головной боли, болей в суставах катаральных явлений, не сопровождается похуданием, боль в подреберье отсутствует, желтуха развивается быстро, желчный пузырь не пальпируется.

Заболевание протекает циклически в течение 3-5 недель.

Существуют характерные различия показателей биохимических иссле­дований сыворотки крови, отличающие обтурационную желтуху от паренхи­матозной (табл. 17.1).

При обтурационной желтухе повышена активность щелочной фосфатазы, выше содержание билирубина, холе­стерина и липопротеидов. Активность альдолазы, АлАТ, АсАТ ниже, чем при гепатите.

Обтурационная желтуха может быть вызвана закупоркой желчевыводящих путей камнем при калькулезном холецистите или новообразованиями фатерова соска и внепеченочных желчных протоков.

• Калькулезный холецистит. Начинается внезапным приступом рез­кой боли, иррадиирующей в плечо и лопатку. Желтуха возникает после при­ступа. Похудания, слабости не наблюдается. Отмечается резкая болезнен­ность в подреберье, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина. Симптом Курвуазье отрицателен, температура повышена до 38°С, имеется лейкоцитоз, нередко со сдвигом влево, содержание холесте­рина не повышается.

• Рак фатерова соска. Характеризуется, наряду с желтухой, потерей массы тела, лихорадкой, болью в правом подреберье, нередко сопровождает­ся кожным зудом. Желтуха развивается медленнее, иногда имеет ремити­рующий характер, симптом Курвуазье наблюдается реже. Ведущим методом обследования служит дуоденоскопия с биопсией из пораженного участка. Используется дуоденография с управляемой гипотонией, УЗИ, КТ.

• Рак желчных протоков. Встречается редко, чаще у мужчин старше 50 лет. Желтуха обычно постоянная, но иногда имеет ремитирующий харак­тер, быстро нарастает. Протекает без боли или с умеренными болевыми ощущениями. Часто сопровождается кожным зудом, похуданием и лихорад­кой. Решающее диагностическое значение имеет ретроградная холангиопанкреатография. Используют чреспеченочную холангиографию, УЗИ и КТ.

У пациентов без желтухи при постепенно усиливающейся стойкой боли в эпигастральной или мезогастральной области, сопровождающейся потерей массы тела,должно возникнуть подозрение на рак тела или хвоста поджелудочной железы. Такие больные нуждаются в рентгеноскопии или эндоскопии желудка и в проведении ультразвукового исследования и компь­ютерной томографии.

Другим симптомокомплексом, при котором от врача требуется проведе­ние дифференциального диагноза, является случайное обнаружение опухоле­видного образования в эпигастральной области.Пальпируемые опухоли чаще представляют собой кисту поджелудочной железы или исходят из же­лудка, поперечной ободочной кишки, забрюшинного пространства. При раке и гормонально активных опухолях поджелудочной железы такие находки встречаются редко, но окончательно вопрос о природе заболевания и топике поражения решается с помощью рентгенологического исследования желудка и кишечника, УЗИ, КТ и других специальных исследований.

Специальные методы обследования

Для выявления опухолей поджелудочной железы используют ультразву­ковое исследование, компьютерную томографию, релаксационную дуоденографию, фибродуоденоскопию с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией, ангиографию чревной артерии и сцинтиграфию. Находит применение исследование опухолеассоциированных антигенов.

В комплекс обследований включают рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта и сканирование печени для выявления отда­ленных метастазов.

• Ультразвуковое исследованиеподжелудочной железы входит в клинический минимум обследования больных. У худых больных дает воз­можность обнаружить опухоли поджелудочной железы размерами более 1,5-2 см в диаметре, позволяет дифференцировать рак от кистозных образований и желчно-каменной болезни, выявить внутрипеченочный холестаз и симптом Курвуазье, отличить механическую желтуху от паренхиматозной. Под кон­тролем УЗИ производят чрескожную пункцию поджелудочной железы.

Эхография с успехом используется при обследовании амбулаторных больных и применяется как метод скрининга.

• Компьютерная томографияпозволяет выявить опухоль поджелу­дочной железы размерами свыше 1,5 см. На снимках рак имеет вид бугристого овального образования, по плотности превышающего плотность паренхи­мы железы (рис 17.3). Метод позволяет исключить кистозные заболевания,

обнаружить увеличенные лимфатические узлы, выявить распространение опухоли на соседние органы и магистральные сосуды. Применяется в качестве метода уточняющей диагностики.

Рис. 17.3. Компьютерная томогра­фия. Головка поджелудочной желе­зы неравномерно увеличена, неод­нородна. Рак головки.

• Релаксационная дуоденография(син: дуоденография с управляемой гипотонией) позволяет обнаружить патологические изменения 12-перстной кишки. При обычном рентгенологическом исследовании быстрый пассаж ба­риевой взвеси через двенадцатиперстную кишку препятствует выявлению изменений ее структуры. Детальный осмотр возможен при релаксации кишки с помощью медикаментозных препаратов. Используют внутримышечное вве­дение 2,0 мл 0,1% раствора метацила, внутривенное введение 1,0 мл 0,1% раствора атропина совместно с 4-5 мл 10% раствора хлорида кальция или пероральный прием аэрона и др.

Производят зондовую или беззондовую дуоденографию. При зондовой релаксационной дуоденографии контрастную взвесь вводят в двенадцатипер­стную кишку через дуоденальный зонд по истечении 15 мин после инъекции лекарственных препаратов. Получают тугое заполнение просвета, изучают контуры, форму и расположение кишки. Затем бариевую взвесь аспирируют через этот же зонд, после чего появляется возможность изучить рельеф сли­зистой оболочки.

Беззондовая дуоденография технически проще. Предварительно произво­дят рентгеноскопию желудка. Затем больной принимает 2 таблетки аэрона. Аэрон замедляет перистальтику желудка, приводит к гипотонии двенадцати­перстной кишки. Через 30-60 мин дают бариевую взвесь и выполняют рент­генологическое исследование.

Опухоль головки поджелудочной железы может сдавить стенку двена­дцатиперстной кишки или прорасти в нее. При этом на пораженном участке нарушается рельеф слизистой оболочки, исчезает перистальтика, может воз­никнуть изъязвление. В других случаях увеличенная за счет опухоли головка железы вызывает расширение подковы двенадцатиперстной кишки. Отсутст­вие изменений двенадцатиперстной кишки не исключает наличия опухоли, так как метод позволяет выявить патологические изменения только при опу-

холях, непосредственно прилегающих к кишке или достигающих больших размеров.

• Дуоденоскопияпозволяет обнаружить опухолевидные образования и изъязвления в двенадцатиперстной кишке, вызванные раком фатерова сосоч­ка или прорастающей в кишку опухолью головки поджелудочной железы. При обнаружении патологических изменений берут материал для гистологи­ческого или цитологического исследования.

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатографияпроиз­водится в процессе дуоденоскопии. После осмотра двенадцатиперстной киш­ки в отверстие фатерова соска вводят тонкий тефлоновый катетер. Катетер продвигают в проток поджелудочной железы. В течение 5 мин проток опо­рожняют от секрета, затем медленно и осторожно вводят контрастное веще­ство. На рентгенограммах видна культя, сужение или оттеснение протока в месте расположения опухоли. Процедуру сочетают с взятием мазков для ци­тологического исследования на атипические клетки. Метод высоко информа­тивен, позволяет выявить опухоль любых размеров, связанную с протоком поджелудочной железы. Чувствительность, специфичность и точность метода колеблются в пределах 85-100%. Используется как метод уточняющей диаг­ностики. Характер изменений протока позволяет дифференцировать рак от хронического панкреатита.

• Целиакографиятехнически сложней, чем предыдущие методы. Во­дорастворимое контрастное вещество вводят в чревную артерию через рентгеноконтрастный катетер. Для катетеризации пунктируют бедренную арте­рию, через иглу вводят струну-проводник, и по ней под рентгеновским кон­тролем проводят катетер до устья чревной артерии или ее ветвей. На рентге­нограммах видны культи сосудов железы, участки пониженной или повы­шенной васкуляризации, нарушение сосудистого рисунка. Применяется для уточнения диагноза, определения распространенности опухоли на магист­ральные сосуды и решения вопроса об операбельности больных.

• Сцинтиграфиюподжелудочной железы производят с помощью метионина, меченого селеном-75, который накапливается в железе в значитель­но большем количестве, чем в других органах. Исследование позволяет обна­руживать образования размером более 3 см, но не дает возможности отличить опухоль от кистозного поражения. Другим недостатком метода, ограничи­вающим его применение, является длительный период полураспада радиоак­тивного метионина.

Панкреатодуоденальная резекция — радикальная опера­ция при раке головки поджелудочной железы, резекция дистального отдела — при раке тела и хвоста.

Единственным способом радикального лечения рака поджелудочной железы является оперативное вмешательство.

Лучевое лечение и химио­терапию применяют с паллиативной целью или как дополнение к операции.

При раке тела и хвоста радикальной операцией является резекция под­желудочной железы с одновременной спленэктомией. Удаление селезенки производят из-за интимных сосудистых связей с поджелудочной железой и возможных метастазов в лимфатические узлы ворот селезенки. Железу пере­секают на расстоянии 3 см проксимальнее опухоли.

Оперативное вмешательство при раке головки поджелудочной железы технически намного сложнее. Тесная связь с двенадцатиперстной кишкой заставляет одновременно удалять последнюю.

Радикальную операцию при раке головки называют панкреатодуоденальной, или гастропанкреатодуоденальной,резекцией.Операция заклю­чается в пересечении поджелудочной железы в области перешейка, двенадца­типерстной кишки — в нижней горизонтальной ветви, желудка — в антральном отделе и общего желчного протока — в дистальной части, и удалении резеци­рованной зоны одним блоком (рис. 17.4). Тесная связь железы с воротной и верхней брыжеечной венами делают этот этап операции весьма сложным.

Рис. 17.4. Линии пересечения органов при панкреатодуоденальной резекции:

А — общего желчного протока, Б — желудка, В — поджелудочной железы, Г – тощей кишки.

Рис. 17.5. Анастомозы при панкреатодуоденальной резекции: А — холедохоэнтероанастомоз, Б — желудочно-кишечный анастомоз, В — межпетельный анастомоз, Г — поджелудочно-кишечный анастомоз.

Последующее восстановление непрерывности пищеварительной трубки столь же сложно. Для этого накладывают анастомозы, соединяющие культи желудка, поджелудочной железы и желчеотводящих путей с тощей кишкой. Дополнительно накладывают межпетельный анастомоз на приводящее и от­водящее колена тощей кишки (рис. 17.5).

Столь сложная многомоментная операция осуществима только у физиче­ски крепких больных.

Большинству пациентов из-за запущенности процесса или тяжелого обще­го состояния радикальную операцию выполнить невозможно.

Больным с неоперабельным раком головки поджелудоч­ной железы показано паллиативное лечение.

Лечебная помощь таким больным направлена на ликвидацию желтухи. Для этого накладывают желчеотводящий анастомоз, чаще всего холецистоеюноанастомоз. Если опухоль стенозирует двенадцатиперстную кишку, одно­временно накладывают желудочно-кишечное соустье.

При запущенном раке тела и хвоста поджелудочной железы в последние годы стали использовать криодеструкцию опухоли. Метод применяется с паллиативной целью, поскольку разрушить все опухолевые клетки не удает­ся. У ряда больных удается ликвидировать или ослабить болевые ощущения и продлить жизнь пациентов на несколько месяцев.

• Лучевая терапияпри раке поджелудочной железы используется в качестве паллиативного метода лечения при местно распространенном раке. Применяют гамматерапию в суммарной дозе 60 Гр, а при сочетании с фторурацилом или с гемцитабином — в дозе 40-50 Гр. Она приводит к некоторому продлению жизни больных. Лучевую терапию используют также при выра­женном болевом синдроме. После облучения интенсивность боли снижается, и качество жизни больных улучшается.

• Химиотерапиюприменяют в неоперабельных случаях. Эффектив­ность ее невысока, но у некоторых больных удается замедлить развитие про­цесса, уменьшить боль и даже получить временную регрессию опухоли.

Стандартным препаратом первой линии при местно распространенном и метастатическом раке является гемцитабин (гемзар). Раньше широко исполь­зовали 5-фторурацил. Другие химиопрепараты (митомицин С, стрептозотоцин, доксорубицин, ифосфамид, цисплатин) менее эффективны.

• Гемцитабин (гемзар) — антиметаболит, по структуре близкий к цитозару, но быстрее проникает сквозь мембраны опухолевых клеток. Соединяется с конце­выми структурами ДНК, нарушает ее репликацию и восстановление, что приводит клетку к гибели.

Эффективен при раке молочной железы, легкого, яичников, головы и шеи.

При раке поджелудочной железы частичная регрессия или стабилизация про­цесса достигается у 13-27% больных. Уменьшает боль и улучшает общее состоя­ние больных.

Применяется по 1000 мг/м 2 в/в в 1, 8,15 дни каждые 4 недели.

Хорошо переносится, побочные явления не выражены.

Используются комбинации из перечисленных выше химиопрепаратов. Однако эффективных схем химиотерапии пока еще не найдено.

В целом эффективность лекарственного лечения невысока, но в ряде случаев химиотерапия продлевает жизнь больных, уменьшает боль и улучшает общее состояние пациентов. Поэтому она может оказаться единственным способом специального лечения неоперабельных больных.

Химиолучевое лечение используют в качестве адъювантной и неоадьювантной терапии в сочетании с панкреатодуоденальной резекцией. Пока еще немногочисленные исследования свидетельствуют об уменьшении числа ре­цидивов и метастазов и о некотором улучшении отдаленных результатов ле­чения больных.

• Гормональное лечение.Предварительные данные показывают, что лечение тамоксифеном в дозе 20 мг/день повышает выживаемость больных после оперативных вмешательств. Использование этого гормонального пре­парата при раке поджелудочной железы, возможно, окажется оправданным.

Отдаленные результаты лечения

Проблема лечения рака поджелудочной железы далека от разрешения. Единственную возможность излечения части больных дает своевременная радикальная операция. Без лечения желтушные больные умирают в течение 1,5-2-х месяцев от печеночно-почечной недостаточности. Лучевая терапия, химиотерапия и паллиативные желчеотводящие операции продлевают жизнь до 4-9 мес. После радикальных операций 5-7% оперированных остаются в живых через 5 и более лет.

Вопросы тестового контроля

источник

Лабораторные исследования малоинформативны в диагностике кисты поджелудочной железы и в лучшем случае выявляют признаки хронического панкреатита: нарушения внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы.

Основное значение в выявлении кист поджелудочной железы имеют УЗИ и КТ (к сожалению, как относительно новый диагностический метод она еще не во всех больницах страны достаточно доступна). В отдельных случаях, как указывалось выше, оттеснение из своего обычного положения какого-то органа, как правило, располагающегося в эпигастральной области или левом верхнем квадранте живота, может вызвать у рентгенолога предположение о возможности наличия у больного опухоли или кисты поджелудочной железы. Кроме того, при обзорной рентгенографии иногда можно обнаружить участки кальцификации или отдельные небольшие очажки отложения солей кальция в зоне бывших некрозов после острого панкреатита или очередного обострения хронического рецидивирующего панкреатита; участки обызвествления иногда обнаруживаются и в стенке образовавшихся кист. Такие методы исследования, как томография при пневмоперитонеуме, сканирование для выявления кист поджелудочной железы, почти не применяются в настоящее время. ЭРПХГ при кистах поджелудочной железы, особенно после воспалительных и травматических, небезопасна, так как введение контраста в протоки железы в направлении, обратном току панкреатического сока, может вызвать обострение панкреатита. Однако этот метод, проведенный опытным специалистом, и при особых показаниях позволяет установить связь кисты с панкреатическим протоком. Ангиография для выявления кист поджелудочной железы в настоящее время используется редко, но в особо сложных для диагностики случаях иногда позволяет уточнить характер очаговых изменений в поджелудочной железе и подтвердить наличие кист.

[1], [2], [3], [4], [5]

Дифференциальную диагностику проводят между кистами поджелудочной железы и опухолями и кистами близлежащих органов, сальника, забрюшинным или межпетлевым кишечным абсцессом, опухолями и кистами брыжейки поперечной ободочной кишки.

Вторичная дифференциальная диагностика кисты поджелудочной железы заключается в установлении характера кист в каждом конкретном случае, так как при их этиологическом многообразии кисты разного происхождения являются по сути дела только «внешним», наиболее легко выявляемым (особенно с помощью современных инструментальных диагностических методов) проявлением целого ряда совершенно различных заболеваний. Однако особенности симптоматики, анамнез (приступы панкреатита в прошлом, травмы живота, особенно эпигастральной области и зоны левого подреберья) в отдельных случаях некоторые, пока еще не совсем ясные элементы наследственной передачи заболеваний поджелудочной железы, в том числе и кист, наличие или отсутствие поликистоза других органов, эхинококкоза в определенной степени помогают различить кисты разного происхождения. Необходимо также учитывать сравнительную частоту возникновения кист: наиболее частыми (в десятки раз) являются кисты, возникшие в результате перенесенного тяжелого панкреатита с очагами панкреонекроза, несколько реже встречаются посттравматические кисты, т. е. псевдокисты. Наконец, современные инструментальные методы исследования — УЗИ, КТ и др. — позволяют в ряде случаев еще более точно дифференцировать кисты поджелудочной железы различного происхождения.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

источник

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Образуется спустя 1-4 недель после начала острого панкреатита.

Общепринятая классификация отсутствует.

При описании используются следующие параметры:

1. Локализация:
— в головке пожелудочной железы (15%);
— в теле и хвосте (85%).

2. Число:
— единичная;
— множественные.

3. Размер:
— малые;
— большие ;
— гигантские.

4. Осложнения (см. соответствующем разделе).

Следует предполагать наличие псевдокист при наличии следующих проявлений:

1. Факт наличия диагноза панкреатита.

3. Компьютерная топография более чувствительна по сравнению с УЗИ. КТ позволяет проводить дифференциальную диагностику псевдокист. Кроме этого возможна пункция и дренирование псевдокист под контролем КТ.

4. Магнитно-резонансная томография. Данных о применении МРТ в диагностике псевдокист мало, но они позволяют отнести метод к необходимым в ряде случаев острого панкреатита. Преимущество МРТ по сравнению с МДКТ (мультидетекторной компьютерной томографией) при оценке перипанкреатических жидкостных скоплений является то, что твердые включения могут быть более легко оценены именно с помощью МРТ. Это может помочь отличить вызванные панкреатитом накопления жидкости от других кистозных поражений, а также выбрать методы дренирования, которые будет использоваться. Еще одним преимуществом МРТ является то, что при этой методике не используется ионизирующее излучение.
При контрастировании использование Т2-взвешенных последовательностей может быть очень полезным в оценке поджелудочной железы, а также при наличии жидкости внутри паренхимы поджелудочной железы (данный факт позволяет предположить некроз).
Таким образом, МРТ предлагает диагностические возможности похожие на МдКТ, но с лучшим изображением камней и системы поджелудочных и желчных протоков.
К недостаткам МРТ можно отнести ее недоступность.

1. Определение активности амилазы в динамике.
Обычно активность амилазы повышается через 2-12 часов после развития клинических проявлений и постепенно снижается спустя 3-5 суток. Стойкое повышение ее активности при разрешении острого панкреатита свидетельствует о наличии псевдокисты.
Повышение амилазы также может быть обусловлено другими поражениями. Например, заболеваниями слюнных желез, легких, фаллопиевых труб, желчного пузыря, тонкого кишечника, некоторых кист яичников; при опухолях легких, толстой кишки, яичников.
Повышение амилазы и липазы может развиваться в отсутствие клинических признаков острого панкреатита. К примеру, при всех заболеваниях, сопровождающихся повреждением стенки тонкой кишки (перфорация, инфаркт, непроходимость) или нарушением выведения ферментов с мочой (почечная недостаточность).
Макроамилаземия отмечается в случае соединения амилазы с IgA. Такие комплексы имеют крупный размер и не фильтруются почками, накапливаясь в крови. Таким образом, активность амилазы в крови остается высокой, а в моче — низкой. Также низким остается показатель клиренса амилазы относительно клиренса креатинина.

2. Лабораторной диагностике также подвергается жидкость, полученная при пункции псевдокисты. Определяются содержание белка, клеточных элементов (в т.ч. атипичных), проводится бакпосев.

1. Вторичные инфекции -10%. Визуализируются КТ по наличию пузырьков газа в полости псевдокисты в 30-40% случаев.

2. Разрыв -3 %. Имеет различные клинические проявления. Может протекать с клиникой острого живота. Встречаются также случаи безсимптомного вначале асцита или плеврального выпота.

3. Панкреатический асцит. Источник жидкости псевокиста в 70%, проток поджелудочной железы в 10-20%. Прилабораторном исследовании асцитической жидкости в ней обнаруживается большое количество амилазы и белка.

4. Свищи в основном являются следствием черезкожного дренирования псевдокисты. Как правило закрываются самостоятельно. При значительном отделяемом может понадобиться хирургическое вмешательство.

5. Обьструкция псевдокистой различных отделов ЖКТ, нижней полой вены, мочевых путей. Требуется экстренная операция.

6. Желтуха — 10%. Обусловлена обструкцией внепеченочных желчных путей, стенозом общего желчного протока, желчекаменной болезнью.

7. Псевдоаневризма -10%. Развивается вследствие кровоизлияния в псевдокисту, если она эррозирует сосуды собственной капсулы или прилежащие сосуды. Визуально псевдокиста резко увеличивается в размерах, появляются или усиливаются боли, появляются кровопотёдки на коже в области локализации псевдокисты, появляются клинические и лабораторные признаки кровотечения. Если псевдокиста соединяется с протоком поджелудочной железы, то кровотечение в него приводит к массивному желудочно-кишечному кровотечению с кровавой рвотой и/или меленой. При разрыве псевдоаневризмы развивается кровотечение в брюшную полость.

источник

Кисты поджелудочной железы представляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях.

Клиническая картина и диагностика. Кисты небольших размеров клини­чески обычно не проявляются. Симптомы заболевания появляются в тех случаях, когда киста инфицируется, достигает больших размеров или вызы­вает сдавление или смещение соседних органов.

Наиболее частыми симптомами больших ложных кист являются тупые ноющие боли в верхней половине живота, диспепсия, нарушения общего состояния (слабость, похудание), периодическое повышение температуры тела, наличие опухолевидного образования в животе.

Боли могут быть постоянными или приступообразными (при компрес­сии различных отделов кишечника). Иногда отмечают опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные принимают вынужденное поло­жение. Особенно сильными боли бывают в случаях, когда киста оказывает давление на чревное нервное сплетение. Однако даже при гигантских кис­тах боли нередко бывают выражены незначительно и больные жалуются лишь на чувство давления в эпигастральной области. Наиболее частыми диспепсическими явлениями бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул. При расположении крупной кисты в головке поджелудочной железы неред­ко наблюдается механическая желтуха.

При объективном исследовании довольно часто выявляют обычно безбо­лезненное опухолевидное образование в верхней половине живота (подло­жечная, околопупочная область, правое или левое подреберье) с четкими наружными границами, округлой или овальной формы, гладкой поверхно­стью.

Диагноз кисты поджелудочной железы основывается на клинических данных и результатах специальных методов исследования. Кисты больших размеров можно обнаружить при пальпации. Кроме незначительного повы­шения концентрации ферментов поджелудочной железы в крови и моче, иногда отмечают уменьшение их в содержимом двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании выявляют оттеснение желудка, по­перечной ободочной кишки кпереди и кверху или книзу. Компьютерная то­мография и ультразвуковое исследование являются наиболее информатив­ными. У больных с истинными врожденными и ложными кистами при УЗ И обнаруживают гипоэхогенное образование с ровными четкими контурами, округлой или овальной формы, расположенное в проекции поджелудочной железы. Для цистаденомы и цистаденокарциномы характерна неровность внутреннего контура вследствие роста опухолевой ткани в полость кисты и более высокая эхогенность ее содержимого. Довольно часто наблюдаются внутрикистозные перегородки (рис. 14.7). Для дифференциальной диагно­стики доброкачественного кистозного образования поджелудочной железы от злокачественного применяют цистографию, тонкоигольную биопсию стенки кисты и биохимическое исследование ее содержимого. При цистаденоме и цистаденокарциноме содержимое кисты дает положительную реак­цию на муцин.

Лечение. Традиционным способом лечения кист является хирургический. При небольших истинных кистах с тонкими стенками (обычно менее 1 мм) и отсутствии выраженной клинической симптоматики оперативное лечение не показано. При крупных истинных кистах, сопровождающихся симптома­ми хронического панкреатита или с осложнениями производят энуклеацию кисты или дистальную резекцию поджелудочной железы (при множествен­ных кистах тела и хвоста железы). При ложных кистах обычно выполняют различные варианты цистодигестивных анастомозов (цистоеюностомию, цистогастростомию или цистодуоденостомию), в зависимости от локализа­ции кисты и степени ее спаяния с окружающими органами. Целью опера­тивного вмешательства является опорожнение содержимого кисты в про­свет тощей кишки или желудка. В последующем происходят облитерация полости кисты и практически полное выздоровление при отсутствии мор­фологических и клинических признаков хронического панкреатита.

С развитием малоинвазивных технологий в хирургической практике поя­вилась возможность «закрытого» способа лечения больных с ложными кис­тами поджелудочной железы. Для этой цели используют пункцию и наруж­ное дренирование кист под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии. В полученной при пункции жидкости опреде­ляют концентрацию амилазы. Высокая концентрация этого фермента ука­зывает на связь полости кисты с выводными протоками поджелудочной же­лезы. При отсутствии такой связи выполняют поэтапное склерозирование стенок кисты раствором абсолютного спирта. Это позволяет добиться асеп­тического некроза эпителия стенки кисты и последующей облитерации ее просвета. При сообщении просвета кисты с выводными протоками, а тем более главным панкреатическим потоком подобная тактика неприменима, так как весьма высок риск попадания склерозанта в протоковую систему железы. В этих случаях накладывают чрескожный цистогастроанастомоз с помощью специального синтетического эндопротеза с внутренним диамет­ром около 1 , 5 мм под контролем ультразвукового исследования и гастроско­пии. При локализации кисты в головке железы с помощью аналогичной ме­тодики возможно формирование цистодуоденоанастомоза. Небольшой диа­метр эндопротеза препятствует забросу желудочного содержимого в просвет кисты и в то же время не препятствует оттоку содержимого кисты в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки. Особенно целесообразно использование «закрытого» метода у больных с «несформированными» тонкостен­ными кистами, развивающимися в ранние сроки (2—4 нед) деструктивного панкреатита, когда технически невозможно выполнить тот или иной тип «открытого» цистодигестивного соустья.

При нагноившейся кисте обычно производят наружное дренирование под контролем УЗИ или КТ. При локализации цистаденомы в теле и хвосте железы показана энуклеация или дистальная резекция железы.

источник

ТЕМА: Дифференциальная ультразвуковая диагностика неопухолевых заболеваний поджелудочной железы.

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)

1. Дифференциальная диагностика кист поджелудочной железы.

2. Доброкачественные опухоли поджелудочной железы.

3. Липоматозная псевдогипертрофия поджелудочной железы.

4. Фиброзно-кистозная дегенерация поджелудочной железы.

5. Повреждения поджелудочной железы.

1.Дифференциальная диагностика кист поджелудочной железы.

Кисты поджелудочной железы — ограниченное соединительнотканной капсулой скопление жидкости в паренхиме поджелудочной железы или в окружающих тканях.

Учитывая морфологическое строение капсулы, различают: истинные (кисты, у которых стенка выстлана протоковым эпителием) и ложные кисты, стенка которых представляет собой фиброзную капсулу, лишенную эпителиального покрова.

Если кисты обусловлены аномалиями развития протоков и тканей поджелудочной железы, то такие кисты называются врожденными и проявляются единичной кистой, поликистозом, кистозным фиброзом или дермоидной кистой. Врожденные кисты являются, как правило, истинными. Поликистоз поджелудочной железы часто сочетается с поликистозом других органов, дермоидные кисты встречаются редко.

Приобретенные кисты это: кисты после панкреатита и посттравматические. Они представляют собой со временем осумкованное скопление секрета железы и крови, которое возникает в результате повреждения и аутолиза паренхимы и выводных протоков в толще поджелудочной железы или вокруг нее (ложные кисты, или псевдокисты); ретенционные кисты (истинные) — вследствие затрудненного оттока панкреатического сока из-за стриктур или сдавления опухолью просвета протока; паразитарные и пролиферативные (цистоаденомы) кисты встречаются крайне редко с возможностью их диагностики только после операции и морфологического исследования.

Истинные кисты поджелудочной железы не имеют особенностей томографического и ультрасонорафического строения, отличающих их, например, от кист печени. Они отчетливо визуализируются практически при любых размерах и наиболее часто располагаются в хвостовом отделе органа. Важной диагностической задачей, в случае обнаружения кистозной полости поджелудочной железы, является попытка выявления признаков ее возможного озлокачествления или наличия цистоаденокарциномы.

Среди кистозных образований поджелудочной железы встречаются и паразитарные кисты, на определенной стадии развития приобретающие характерные томографические признаки — утолщенную плотную капсулу и наличие нескольких камер.

Кистозные поражения поджелудочной железы:

· Псевдокиста /скопление жидкости.

· Расширенный дистальный отдел общего желчного протока.

· Муцинозная кистозная опухоль.

· Некроз первичной или вторичной опухоли, например, при раке поджелудочной железы.

· Лимфома (может быть анэхогенной и имитировать скопление жидкости).

2. Доброкачественные опухоли поджелудочной железы — аденомы, фибромы, липомы и другие встречаются очень редко, отличаются медленным ростом, не имеют специфической симптоматики и диагностируются большей частью во время операции.

Органоспецифические доброкачественные опухоли в поджелудочной железе развиваются из клеток островкового аппарата и относятся к опухолям APUD-системы. Аденомы из клеток островков Лангерганса гормонально активны и обозначаются как инсуломы. Различают инсулому из b-клеток, продуцирующих инсулин (b-инсулома), проявляющуюся гиперинсулинизмом и гипогликемией; инсулому из a- клеток, продуцирующих глюкагон (a-инсулома), проявляющуюся пароксизмальной или постоянной гипергликемией; инсулому из G-клеток, синтезирующих гастрин (G-инсулома), проявляющуюся развитием язв в желудке и двенадцатиперстной кишке (ульцерогенная инсулома), что составляет сущность синдрома Эллисона-Золлингера.

3.Липоматозная псевдогипертрофия поджелудочной железы.

Это редкое состояние сочетается с диабетом, ожирением, хроническим панкреатитом и алкогольным повреждением печени. Происходит массивная замена поджелудочной железы жировой тканью, вызывающая увеличение поджелудочной железы с гетерогенностью структуры.

4.Фиброзно-кистозная дегенерация поджелудочной железы вызывает выраженное повышение эхогенности поджелудочной железы, не связанное с возрастом. Мелкие кисты наблюдаются преимущественно в хвосте поджелудочной железы. Переднезадний размер уменьшается вследствие атрофии железы. Сонография обычно используется для оценки морфологических изменений, но сонографические находки не позволяют оценить функцию железы. Исследование поджелудочной железы обычно совмещается с исследованием печени, желчного пузыря, общего желчного протока, воротной венозной системы и селезенки, что весьма полезно для диагностики заболевания печени с портальной гипертензией.

5.Повреждения поджелудочной железы возникают при травмах живота, во время хирургических операций на органах брюшной полости. Различают: открытые и закрытые повреждения, изолированные и комбинированные. По тяжести и степени — ушиб железы с кровоизлияниями в толщу или развитием подкапсульной гематомы, поверхностные и глубокие, с нарушением целостности капсулы и без, полный поперечный разрыв или размозжение железы с повреждением сосудов и протоков.

Свищи поджелудочной железы являются осложнением острого панкреатита, панкреатических кист или травмы поджелудочной железы.

Раздел 3.2.2. Ультразвуковая диагностика заболеваний

источник

Кисты поджелудочной железы. Классификация кист поджелудочной железы, причины, клиника, диагностика. Операции.

Киста поджелудочной железы – осумкованное соединительнотканной оболочкой скопление жидкости в области железы. Наиболее частой причиной развития кист является перенесенный острый панкреатит. Первый путь формирования кисты – облитерация мелких панкреатических протоков, иногда непосредственно у выхода из ацинуса. Продуцирование панкреатического сока и полная блокада его оттока приводят к расширению ацинуса, последний увеличивается в объеме и образует кисту. При таком механизме развития чаще возникают множественные кисты. Второй путь – это некроз ткани железы с раскрытием ацинусов в замкнутое пространство, преимущественно в околопанкреатическую клетчатку, сальниковую сумку. Развитие демаркационной линии вокруг некроза с последующим замещением ее фиброзной тканью приводит к образованию замкнутой полости, в которую продуцируется панкреатический секрет. Таким образом, в первом случае образуются истинные кисты, изнутри полностью выстланные эпителием, во втором ложные – сформированные только фиброзной тканью.

А. у оперированных больных

Б. у неоперированных больных

2. Посттравматические кисты;

4. Опухолевые (первичные и метастатические);

II.Доброкачественные и злокачественные (цистаденомы, цистаденокарциномы)

VI.По зрелости стенки кисты:

1. Несформированные – до 3-х мес., нет сформированных прочных стенок кисты; стенками являются радом лежащие органы

1. Незрелые – от 3-6 мес., формируется соединительнотканная стенка кисты.
2. Зрелые – более 6 мес., стенка кисты сформировалась

VII. Одиночные и множественные

1. неосложненные
2. осложненные (нагноение; перфорация кисты в свободную брюшную полость с развитием ферментативного перитонита; перфорация в полый орган и если не возникает кровотечения, то происходит самоизлечение; кровотечение в просвет кисты; при локализации кисты в области головки железы развивается нарушение эвакуации из желудка, желтуха; злокачественное перерождение)

IX. Первичные и рецидивирующие кисты

X. Экстрапанкреатические –одним контуром выходят за пределы ткани железы

Интрапанкреатические – располагаются в центре ткани поджелудочной железы

Кисты небольших размеров могут протекать бессимптомно. Симптомы заболевания появляются тогда, когда киста достигает больших размеров и вызывает сдавление и смещение соседних органов.

Наиболее частые симптомы больших ложных кист: боли в верхней половине живота, диспепсические явления, нарушения общего состояния, проявляющиеся слабостью, похуданием, периодами повышения температуры тела, наличие пальпируемого опухолевидного образования в животе.

Боли могут быть тупыми и постоянными или приступообразными. Иногда отмечаются опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные вынуждены принимать согнутое или коленно-локтевое положение. Особенно сильными боли бывают в том случае, если киста оказывает давление на солнечное и чревное сплетения.

Однако даже при гигантских кистах боли нередко бывают выражены незначительно, и тогда больные жалуются лишь на чувство давления в эпигастральной области. Из диспепсических явлений наиболее часто бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул.

При объективном исследовании основным признаком кисты является наличие опухолевидного образования. При больших размерах оно может быть обнаружено уже при первичном осмотре. Наружные его границы четки, форма округлая или овальная, поверхность гладкая. В зависимости от локализации кисты пальпируемое опухолевидное образование определяют в подложечной, околопупочной областях, в правом или левом подреберье.

Наблюдают как постепенное, медленно прогрессирующее течение, так и боее острое, когда киста за короткий срок достигает больших размеров, вызывает тяжелые функциональные нарушения со стороны других органов и сопровождается осложнениями.

К наиболее частым осложнениям кист поджелудочной железы относят кровоизлияния в полость кисты, нагноение, разрывы с развитием перитонита, наружные и внутренние свищи, расстройства, причиняемые сдавлением соседних органов.

1. Перенесенный в анамнезе острый панкреатит , травма железы
2. Тщательный сбор жалоб
3. Пальпация эпигастральной и левой подреберной области
4. УЗИ, КТ
5. Рентгенологическое исследование:

— развертывание подковы ДПК, что свидетельствует об увеличении головки железы за счет расположенной в ней кисты;

— смещение тени желудка кверху или книзу, оттеснение вперед, а также вдавление контуров желудка по большой и малой кривизне

— смещение книзу или кпереди поперечно-ободочной кишки

1. размеры кисты менее 6 см и отсутствие увеличения ее размеров в динамике;
2. небольшой срок от приступа острого панкреатита и наличие жидкостного образования вокруг железы менее 3-х мес.;
3. отсутствие осложнений.

Отмечено, что у 35% больных наступает регресс кисты.

Показания к хирургическому лечению кист поджелудочной железы

1. неэффективность консервативной терапии
2. выраженный болевой синдром
3. увеличение размеров кисты
4. высокий риск развития осложнений
5. малигнизация

Виды оперативного вмешательства при кистах

Наружное дренирование – вскрывают кисту железы, опорожняют и полость кисты устанавливают два трубчатых дренажа диаметром 10 мм для последующего промывания полости кисты. Дренаж устанавливают в наиболее отлогое место и фиксируют к стенке кисты и герметизируют тканью. Дренажи держат до тех пор, пока поступает много отделяемого и до появления тенденции к спадению полости кисты. Затем выполняют фистулографию и производят замену дренажа на меньший диаметр.

Показания к наружному дренированию:

— несформированная стенка кисты (нет анатомических условий для наложения

— инфицирование кисты (сливкообразный гной и деструкция стенки кисты);

— во время операции в полости кисты выявляют секвестры железы,

— самопроизвольное вскрытие кисты в свободную брюшную полость;

— содержание альфа-амилазы (меньше чем в сыворотке крови, следовательно нет

сообщения с вирсунговым протоком).

При наружном дренировании возникает возможность формирования свища поджелудочной железы

1. Внутреннее дренирование – позволяет избежать осложнения – панкреатического наружного свища. Условием для наложения анастомоза должно быть экстрапанкреатическое расположение кисты

1. Дистальная резекция поджелудочной железы, несущей кисту

Выполняют при дистальной локализации кисты, при наличии нескольких кист, при сообщении просвета кисты с образованием аневризмы селезеночной артерии или вены, когда киста становится ложной аневризмой селезеночной артерии, при обоснованном подозрении на опухолевый характер.

источник

Выделяют две основные формы заболевания: хронический рециди-вирующий панкреатит, при котором наблюдаются периодические обо­стрения болезни в виде острого панкреатита, и первично-хронический панкреатит.

Этиология и патогенез. В этиологии хронического реци-дивирующего панкреатита ведущую роль играют заболевания желчного пузыря и желчных путей (желчнокаменная болезнь), алкоголизм, хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (га­стрит со сниженной или повышенной секреторной функцией желудка, язвенная болезнь, дивертикулы периампулярной зоны двенадцатипер­стной кишки), нарушения белкового и жирового обменов (белковая недостаточность, гиперлипидемия, ожирение), острые и хронические инфекционные заболевания, эндогенная интоксикация при тяжелых заболеваниях внутренних органов, цитотоксическое действие экзоген­ных ядов (в том числе некоторых лекарственных препаратов — чаще всего стероидных гормонов), гиперпаратиреоз и травма поджелудочной железы.

Патологоанатомическая картина. При хроническом панкреатите различной этиологии происходит замещение эпителиаль­ной ткани поджелудочной железы соединительной тканью с последу­ющим развитием фиброза и склероза, что может приводить к умень­шению или увеличению размеров поджелудочной железы. Особое место занимает калькулезный (кальцифицирующий) панкреатит, при кото­ром отмечают отложение солей кальция в ткани поджелудочной железы или в просвете выводных протоков (вирсунголитиаз). При облитерации ее мелких выводных протоков вследствие воспалительного или скле-розирующего процесса у некоторых больных формируются кисты. Та­ким образом, выделяют четыре клинико-морфологические формы хро­нического панкреатита: 1) хронический индуративный; 2) ложноопу-

холевый; 3) ложиокистозиый; 4) калькулезный (в том числе вирсун­голитиаз).

Клиническая картина и диагностика. Ведущими сим­птомами хронического панкреатита являются тупые боли в эпигаст-ральной области, правом или левом подреберье (в зависимости от локализации основного очага поражения железы), опоясывающие боли, усиливающиеся после погрешности в диете, диспепсические расстрой­ства (тошнота, рвота скудным количеством желудочного содержимого), чередование запоров с поносами (при выраженной внсшнссекреторной недостаточности поджелудочной железы), обтурационная желтуха, свя­занная со сдавлением терминального отдела общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы и обусловленная нару­шением пассажа желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку при сочетанием холедохолитиазе, рубцовой стриктуре большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Часто наблюдается снижение мас­сы тела, связанное с внешнесекреторной недостаточностью поджелу­дочной железы, нарушением переваривания пищи, а также уменьше­нием объема потребляемой больными пищи из-за боязни усиления болей после еды.

При объективном исследовании в фазе обострения заболевания можно выявить симптомы, характерные для острого панкреатита. В фа­зе ремиссии отмечают болезненность по ходу поджелудочной железы, у худощавых субъектов можно пропальпировать плотную болезненную поджелудочную железу. Пальпацию железы производят в трех поло­жениях: лежа на спине с подложенным под нее валиком, стоя с наклоном туловища вперед на 45° и лежа на левом боку. При пре­имущественном поражении головки поджелудочной железы и сдавле-нии терминального отдела общего желчного протока у некоторых больных выявляют симптом Курвуазье, характеризующийся триадой признаков: обтурационной желтухой, увеличением желчного пузыря, отсутствием боли. Почти у половины больных (особенно при обострении заболевания) определяется положительный симптом Мейо — Робсона.

Диагностика хронического панкреатита проводится на основании жалоб больного, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментальных методов исследования. При обострении заболевания и нарушении оттока панкреатического сока (чаще при вирсунголити-азе) отмечают увеличение уровня амилазы, липазы и трипсина в крови и амилазы в моче. При первично-хроническом панкреатите или хронической рецидивирующей форме заболевания в фазе ремиссии концентрация ферментов поджелудочной железы в крови и моче обыч­но не изменена, поэтому в данных ситуациях эти пробы не имеют диагностической ценности. Концентрация протеолитических и липо-литических ферментов в дуоденальном содержимом, как правило, снижена. При копрологическом исследовании обычно выявляют кре-аторею и стеаторею. Примерно у 25% больных отмечают признаки нарушения толерантности к глюкозе по данным гликемической кривой с углеводной нагрузкой. У больных с калькулезным панкреатитом частота недостаточности инкреторной функции поджелудочной железы возрастает до 60—80%. В случае ложнокистозной и туморозной формах при обзорной рентгенографии брюшной полости можно выявить тени кальцинатов по ходу поджелудочной железы. При исследовании две­надцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии (релак­сационная дуоденография) определяют косвенные симптомы хрониче­ского панкреатита: развернутую вертикальную ветвь («подкову») две­надцатиперстной кишки, вдавление или дефект наполнения по ее медиальному контуру, сглаженность складок слизистой оболочки в данной зоне. При ультразвуковом исследовании и компьютерной то­мографии обычно выявляют увеличение того или иного отдела под­желудочной железы. Следует отметить, что указанные изменения не позволяют отличить хронический панкреатит от опухолевого пораже­ния поджелудочной железы. С этой целью используют прицельную пункцию железы под контролем УЗИ или компьютерной томографии с последующим морфологическим исследованием биопсийного матери­ала. При ретроградной панкреатохолангиографии у некоторых больных выявляют расширение главного протока поджелудочной железы, обус­ловленное стенозирующим папиллитом или вирсунголитиазом. Значи­тельно чаще определяют сужение и деформацию протока поджелу­дочной железы.

Лечение. Основным методом лечения неосложненного хрониче­ского панкреатита является консервативный. Назначают диету с ис­ключением жирной, жареной, соленой, острой пищи (перец, чеснок, уксус и т.п.). Лекарственная терапия направлена прежде всего на устранение болей и спазма сфинктера Одди с помощью ненаркотиче­ских анальгетиков, спазмолитических и холинолитических средств, ганглиоблокаторов. Необходимо также обеспечение функционального покоя поджелудочной железы (диета, пероральный прием щелочных растворов, в том числе минеральных вод). При выраженном снижении массы тела применяют парентеральное питание (растворы аминокис­лот, концентрированные растворы глюкозы, жировые эмульсии). У больных с выраженной экзокринной недостаточностью поджелудоч­ной железы назначают препараты, содержащие ее ферменты (панк­реатин, панзинорм, фестал и т. п.). Важная роль принадлежит также комплексному лечению других заболеваний внутренних органов — желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцати-

перегной кишки. При обострении хронического панкреатита лечение проводят по тем же принципам, что и при остром панкреатите.

Показаниями к оперативному вмешательству на поджелудочной железе являются вирсунголитиаз, стриктура протока поджелудочной железы и гипертензия в дистальных (по отношению к стриктуре) его отделах, тяжелые болевые формы хронического панкреатита, не под­дающиеся комплексному консервативному лечению. Окончательный диагноз устанавливают на операционном столе и тут же выбирают метод хирургического вмешательства. В ходе операции хирург опре­деляет преимущественную локализацию патологического процесса, проходимость желчных путей и протока поджелудочной железы. Для этого проводят пальпацию, интраоперационное ультразвуковое иссле­дование поджелудочной железы и желчных путей, интраоперационную холангиографию. При необходимости выполняют вирсунгографию по­сле предварительной пункции протока поджелудочной железы под контролем ультразвукового исследования.

При небольших по протяженности стриктурах терминального от­дела протока поджелудочной железы выполняют трансдуоденальную папиллосфинктеротомию с рассечением устья протока и сшиванием его слизистой оболочки со слизистой оболочкой задней стенки общего желчного протока (вирсунгопластика). При протяженных стриктурах проксимальной части протока поджелудочной железы со значитель­ным расширением его просвета дистальнее места препятствия для оттока панкреатического сока выполняют продольную панкреатоею-ностомию. При этой операции рассекают в продольном направлении проток поджелудочной железы от ее головки до хвостовой части, после чего формируют анастомоз с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

У больных с тяжелыми формами болевого хронического панкреа­тита, не поддающимися длительному консервативному лечению, вы­полняют резекцию поджелудочной железы или панкреатодуоденальную резекцию.

Кисты поджелудочной железы представляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях. Заболевание встречается в различных возрастных группах одинаково часто у мужчин и у женщин. Понятие кисты поджелудочной железы является собиратель­ным. Различают следующие виды кист.

I. Врожденные (дизонтогенетические) кисты, образующиеся в ре­зультате пороков развития ткани поджелудочной железы и ее прото-ковой системы.

II. Приобретенные кисты: I) ретенционные, развивающиеся в ре­зультате стриктуры выводных протоков железы, стойкой закупорки их просвета конкрементами, опухолями; 2) дегенерационные, возни­кающие вследствие некроза ткани железы при панкреонекрозе, травме, кровоизлияниях, опухолевом процессе; 3) пролиферационные — до-565 лостные опухоли, к которым относятся цистаденомы, цистаденокар-циномы; 4) паразитарные кисты: эхинококк, цистицерк.

Патологоанатомическая картина. В зависимости от при­чины и механизмов образования кист, особенностей строения их стенок различают истинные и ложные кисты.

К истинным кистам относят врожденные кисты поджелудочной железы, приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и циста-денокарциномы. Отличительной особенностью истинной кисты явля­ется наличие эпителиальной выстилки ее внутренней поверхности. Истинные кисты составляют 20% всех кист поджелудочной железы. В отличие от ложных кист истинные обычно не достигают больших размеров и нередко являются случайными находками во время опе­рации.

Ложные кисты составляют около 80% всех кист поджелудочной железы. Они образуются после острого панкреонекроза или травмы поджелудочной железы, которые сопровождались очаговым некрозом ткани, разрушением стенок протоков, выходом панкреатического сока и кровоизлияниями за пределы железы. Стенки ложной кисты пред­ставляют собой уплотненную брюшину, фиброзную ткань и в отличие от истинной кисты изнутри покрыты грануляционной тканью. Полость ложной кисты обычно заполнена жидкостью и некротическими тка­нями. Характер жидкости бывает различным. Обычно это серозный или гнойный экссудат, содержащий большую примесь измененной крови и сгустков, излившегося панкреатического сока. Ложная киста может локализоваться в головке, теле и в хвосте пожделудочной железы и достигать больших размеров. Объем содержимого при ложной кисте нередко составляет 1—2 л и более. Ложная киста больших размеров может располагаться в различных направлениях: вперед и вверх в сторону сальниковой сумки, оттесняя печень кверху, а желудок книзу; в сторону желудочно-ободочной связки, оттесняя желудок квер­ху, а поперечную ободочную кишку — книзу; между листками бры­жейки поперечной ободочной кишки, смещая последнюю кпереди, и, наконец, в нижний этаж брюшной полости, смещая поперечную обо­дочную кишку кверху, а тонкий кишечник кзади и вниз.

Клиническая картина и диагностика. Кисты неболь­ших размеров могут клинически не проявляться. Симптомы заболе­вания появляются в тех случаях, когда киста достигает больших размеров и вызывает сдавление и смещение соседних органов.

Наиболее частыми симптомами больших ложных кист служат боли в верхней половине живота, диспепсические явления, нарушения об­щего состояния — слабость, похудание, периоды повышения темпе­ратуры тела, наличие пальпируемого опухолевидного образования в животе.

Боли могут быть тупыми и постоянными или приступообразными. Иногда отмечают опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные вынуждены принимать согнутое или коленно-локтевое поло­жение. Особенно сильными боли бывают в том случае, когда киста оказывает давление на чревное сплетение. Однако даже при гигантских кистах боли нередко бывают выражены незначительно и больные жалуются лишь на чувство давления в эпигастральной области. На­иболее частыми диспепсическими явлениями бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул.

При объективном исследовании выявляют опухолевидное образо­вание. Кисту больших размеров можно обнаружить уже при первичном • осмотре. Наружные ее границы четкие, форма округлая или овальная, поверхность гладкая. В зависимости от локализации кисты пальпиру­емое опухолевидное образование определяют в подложечной, около­пупочной областях, в правом или левом подреберье.

Наблюдают как постепенное, медленно прогрессирующее течение заболевания, так и более острое, когда киста за короткий срок достигает больших размеров, вызывая тяжелые функциональные нарушения со стороны других органов, и сопровождается осложнениями.

К наиболее частым осложнениям относят кровоизлияния в полость кисты, нагноение, разрывы с развитием перитонита, наружные и внут­ренние свищи, расстройства, причиняемые (давлением соседних орга­нов.

Диагноз кисты поджелудочной железы основывается на данных клинического обследования и специальных методов исследования. Кро­ме незначительного повышения количества ферментов поджелудочной железы в крови и моче, иногда отмечают уменьшение их в содержимом двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании вы­являют оттеснение желудка, поперечной ободочной кишки кпереди и кверху или книзу от обычного положения. Компьютерная томография и ультразвуковое сканирование помогают обнаружить заполненное жидкостью образование, связанное с поджелудочной железой.

Дифференциальная диагностика. При дифференциаль­ной диагностике кист поджелудочной железы необходимо исключить опухоли поджелудочной железы, аневризму аорты, опухоли забрю-шинных лимфатических узлов, опухоли и кисты печени, гидронефроз и опухоли почек, ‘кисты брыжейки ободочной кишки.

Лечение. Применяют только хирургическое лечение. При боль­ших кистах поджелудочной железы выбор метода операции опреде­ляется видом кисты, ее локализацией и размерами. Радикальная опе­рация — резекция пораженного участка поджелудочной железы или экстирпация кисты возможна лишь при небольших истинных кистах, локализующихся в основном в дистальных ее отделах. При ложных кистах, стенки которых образованы соседними органами, подобные операции невыполнимы.

Наиболее часто при ложных кистах применяют различные дрени­рующие операции. При гигантских кистах, исходящих из тела и головки поджелудочной железы, показано наложение анастомоза меж­ду кистой и выключенной по Ру петлей тощей кишки. При кистах хвостовой части железы показана чрезжелудочная цистогастротомия, которая заключается в создании соустья между кистой и желудком. При небольших кистах, локализованных в головке поджелудочной железы, производят трансдуоденальную цистодуоденостомию — созда­ние анастомоза между кистой и двенадцатиперстной кишкой. При септическом состоянии, обусловленном нагноением кисты, показана марсу пиализация — наружное дренирование кисты путем подшивания ее стенок к париетальной брюшине и коже. В настоящее время этот тип операций применяют редко. После оперативного лечения благо­приятные результаты получают в 90—95% случаев.

Свищи поджелудочной железы — патологические сообщения ее протоков с внешней средой или внутренними органами. Различают наружные свищи, когда устье свища открывается на коже, и внут­ренние, при которых свищ сообщается с полым органом (желудком, тонкой или толстой кишкой). Они могут быть полными и неполными. При обтурации проксимальной части протока (полный свищ) весь панкреатический сок выделяется наружу. При неполных свищах ос­новная часть панкреатического сока оттекает естественным путем в двенадцатиперстную кишку и только часть его отделяется по свищу.

Этиология. Наружные свищи поджелудочной железы наиболее часто возникают после открытой травмы живота или после операции на поджелудочной железе, сочетающейся со вскрытием ее протоков. Внутренние свищи обычно являются следствием деструктивных изме­нений в железе, переходящих на стенку соседнего органа (острый панкреатит, пенетрация и прободение кисты поджелудочной железы),

Патологоанатомическая картина. Панкреатические сви­щи представляют собой неравномерно суженный канал, стенки которого образованы фиброзной тканью. Своим основанием свищ сообщается с протоком поджелудочной железы. В ткани поджелудочной железы в месте формирования свища обнаруживают различного рода морфоло­гические изменения, которые. привели к его образованию (некроз, воспаление, киста, опухоль).

Клиническая картина и диагностика. Для наружных свищей поджелудочной железы характерно выделение панкреатиче­ского сока через их наружное отверстие. Количество отделяемого зависит от вида свища. При полном свище (встречается редко) за сутки выделяется до 1—1,5 л панкреатического сока, при неполных — нередко всего несколько капель. В зависимости от выраженности де­структивных и воспалительных изменений в поджелудочной железе и в стенках свища выделяется либо чистый панкреатический сок, либо сок с содержанием примеси крови и гноя. Вследствие выделения боль­шого количества панкреатического сока очень быстро развивается ма­церация кожи вокруг наружного отверстия свища. Значительная потеря панкреатического сока приводит к резкому ухудшению состояния боль­ного, выраженным нарушениям белкового, жирового и углеводного обменов, существенным потерям воды, электролитов и расстройствам кислотно-основного состояния. Часто эти потери ведут к обезвожива­нию, истощению, адинамии, а в тяжелых случаях — к коматозному состоянию.

При внутренних свищах выделение панкреатического сока проис­ходит в просвет желудка или кишечника. В связи с этим тяжелые патофизиологические изменения, свойственные наружным свищам, не развиваются.

Диагностика наружных свищей больших трудностей не представ­ляет. Окончательный диагноз подтверждается обнаружением в отделяемом свища панкреатических ферментов. Для уточнения диагноза следует применять фистулографию. Если при фистулогрзфии контраст заполняет протоки поджелудочной железы, то диагноз не вызывает сомнений.

Лечение. Неполные свищи обычно закрываются под влиянием консервативного лечения в течение нескольких месяцев. Оно включает мероприятия, направленные на улучшение общего состояния, ликви­дацию истощения и обезвоживания организма. Для снижения секре­торной активности поджелудочной железы назначают цитостатические и спазмолитические средства, а также специальную диету, богатую белками и бедную углеводами, ограничивающую выделение панкреа­тического сока. Местное лечение состоит в тщательном уходе за кожей вокруг свища, предупреждении ее мацерации и введении в просвет свища дренажа, через который аспирируют его содержимое и промы­вают свищ слабым раствором молочной кислоты для инактивации протеолитических ферментов.

При полных свищах показано хирургическое лечение. Наиболее распространенными типами операций являются: иссечение свища, вши­вание сформировавшегося свища в желудок или тонкую кишку, ис­сечение свища с одномоментной резекцией пораженного патологиче­ским процессом дистального отдела поджелудочной железы.

Дата добавления: 2014-11-20 ; Просмотров: 1040 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник