Дифференциальный диагноз кисты поджелудочной железы

Учитывая место образования кист и их патологоанатомические особенности, можно говорить о ложных кистах, если они развиваются в окружающих железу тканях, и о истинных кистах, всегда исходящих из паренхимы железы. Встречаются кисты выводного протока поджелудочной железы. В зависимости от места образования различают кисты головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Кисты поджелудочной железы наблюдаются в любом возрасте, однако врожденные чаще обнаруживаются в детском возрасте, травматические — у молодых лиц, опухолевые кисты — в пожилом возрасте.

Клиника. Клиника кист поджелудочной железы весьма разнообразна и зависит от этиологических факторов, их величины и положения в брюшной полости. При значительных размерах киста может быть заметна при осмотре и доступна пальпации. В начале заболевания, когда киста бывает небольших размеров, симптоматология ее, как правило, весьма скудная. С прогрессированием заболевания и ростом кисты большинство больных начинает испытывать боли в животе, отмечает диспепсические расстройства (тошнота, рвота, потеря аппетита), падение веса, нарушение общего состояния; у ряда больных наблюдается чрезмерное слюноотделение (salivatio pancreatica).

Боли по мере роста кисты обычно приобретают характер постоянных, тянущих, давящих. Они локализуются в правом или левом подреберье, а нередко — и в эпигастральной области, иррадиируют в поясницу, спину или область лопаток. Опухоль при пальпации имеет четкие границы, округлую или овальную форму, гладкую поверхность и дает ощущение неясного зыбления. При перкуссии над областью кисты имеется тупость, которая может быть окружена зоной тимпанита (распластанные петли кишечника). Аускультация иногда может выявить урчание или шум плеска, если опухоль сдавливает поперечноободочную кишку или желудок. Располагается опухоль чаще всего в подложечной области; нижний полюс ее иногда достигает мезогастрия. Она может занимать также область левого или правого подреберья, левую поясничную область, а также зону пупка.

Диагноз. Диагноз в большинстве случаев удается уточнить с помощью рентгенологического исследования, которое позволяет также определить локализацию кисты и исключить поражение других органов. Соответственно пальпируемому образованию иногда выявляется патологическая тень. Киста головки поджелудочной железы обычно оттесняет антральный отдел желудка кверху и образует вдавление по большой его кривизне. Дуга двенадцатиперстной кишки при этом становится развернутой и перемещается кпереди. Кисты тела поджелудочной железы вызывают смещение желудка влево и кпереди. В связи с этим по малой кривизне желудка выявляются овальной формы вдавления. Если киста развивается из хвоста железы, то желудок оттесняется кверху и кпереди и подобные вдавления обнаруживаются уже по большой его кривизне (рис. 214).

При исследовании больного в боковом положении заметно увеличение расстояний между передней поверхностью позвоночника и задней стенкой желудка, что также указывает на увеличение тела поджелудочной железы.

Ценные данные для установления диагноза можно получить при ретро-пневмоперитонеуме, а также пневмоперитонеуме в сочетании с урографией, холецистографии и дуоденографии с искусственной гипотонией. Из лабораторных методов исследования довольно часто удается наблюдать повышение уровня панкреатических ферментов — амилазы и липазы в крови и моче, протромбинового показателя крови. Нарушения секреторной функции поджелудочной железы встречаются при кистах очень редко.

Кисты поджелудочной железы часто приводят к осложнениям, которые проявляются сдавлением различных органов: желудка, двенадцатиперстной кишки и других отделов кишечника, желчных протоков, почек и мочеточника, воротной вены. Поэтому с точки зрения дифференциального диагноза обычно приходится исключать опухоли и кисты печени, различные виды спленомегалий, гидронефроз и опухоли почек, опухоли и кисты брыжейки и забрюшинного пространства, яичника, аневризмы аорты и осумкованные гнойники брюшной полости.

Несмотря на сходство с рядом заболеваний, наличие кисты поджелудочной железы следует предполагать при указании в анамнезе на травму, перенесенные панкреатиты, характерном болевом симптоме, пальпируемом опухолевидном образовании в брюшной полости на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком справа или слева от средней линии, а также наличии функциональных нарушений со стороны панкреатической секреции, желудочно-кишечных расстройств и нарушения анатомического положения соседних органов. В сомнительных случаях показано диагностическое чревосечение.

Лечение. Лечение кист поджелудочной железы эффективным может быть только при хирургическом вмешательстве, причем радикальным способом следует считать ее удаление — экстирпацию. Хорошие результаты подобной операции заставляют многих хирургов рассматривать это вмешательство в качестве метода выбора. Однако опыт показывает, что удаление кисты далеко не всегда возможно из-за тяжести состояния больного или обширных сращений стенок кисты с различными органами или крупными сосудами. Из 14 больных, оперированных по поводу кисты поджелудочной железы в нашей клинике, выполнить экстирпацию кисты мы смогли только у 2 больных.

Больная А., 39 лет, поступила в клинику по поводу резких болей в подложечной области и пояснице, которые сопровождаются тошнотой, иногда рвотой. Больна около 5 месяцев. Началось заболевание с резких болей в эпигастральной области и левом подреберье и рвоты. Около месяца назад стала пальпироваться опухоль в эпигастральной области, ближе к левому подреберью. Опухоль не имеет четких границ, плотно-эластической консистенции.

При рентгенологическом исследовании определяется отклонение желудка вправо (см. рис. 214). Пневморетроперитонеум выявляет смещение левой почки книзу до II-IV поясничных позвонков. К верхнему полюсу ее примыкает интенсивное гомогенное затемнение, расположенное ретроперитонеально. Диагноз: опухоль поджелудочной железы.

На операции обнаружена опухоль, исходящая из хвоста поджелудочной железы, оказавшаяся кистой размером 10 x 8 x 6 см. Она содержала до 40 мл гноя. С большими трудностями кисту удалось полностью удалить. Послеоперационное течение гладкое. Выздоровление.

У остальных больных произведены менее радикальные, но весьма целесообразные операции.

Простая по технике выполнения и, как правило, исключающая смертельные исходы операция цистостомии в настоящее время применяется исключительно редко из-за опасности образования панкреатических свищей и рецидива заболевания. Мы вынуждены были прибегнуть к этому методу у одной крайне тяжело больной с огромной кистой поджелудочной железы. Из небольшого лапаротомного разреза над опухолью вскрыта и опорожнена киста, полость которой была рыхло тампонирована. При этом: из кисты эвакуировано свыше 3 л темной жидкости.

Операция наружного дренажа кисты заключается во вскрытии и дренировании полости кисты через брюшную стенку. Результаты этой операции в общем благоприятны, но потеря организмом панкреатического сока, образование наружных панкреатических свищей и послеоперационных грыж значительно снижают ценность данного метода. В нашей клинике были повторно оперированы 3 больных с панкреатическими свищами, которым в различных лечебных учреждениях выполнялась цистостомия или операция наружного дренажа кисты.

В качестве более рациональных способов оперативного лечения панкреатических кист рассматриваются операции внутреннего дренажа, а также частичная резекция поджелудочной железы вместе с кистой. Угроза тяжелых послеоперационных осложнений сводит до минимума тотальные удаления поджелудочной железы. Во всех случаях следует отдавать предпочтение менее радикальным и травматичным, а поэтому и более безопасным способам хирургического лечения.

Операция внутреннего дренажа кисты заключается в наложении соустья между кистой и желудком — цистогастростомия (рис. 215), кистой и двенадцатиперстной кишкой — цистодуоденостомия, кистой и тонкой кишкой — цистоэнтеростомия (рис. 216). Эти вмешательства неравноценны по эффективности. Наш опыт позволяет считать, что лучшие результаты дает цистоэнтеростомия, в то время как при цистогастро- и цистодуоденостомии создаются большие возможности для поступления в кисту желудочного содержимого и соков двенадцатиперстной кишки.

Отдаленные результаты хирургического лечения кист поджелудочной железы в общем являются вполне удовлетворительными, что подтверждается и данными нашей клиники.

Опухоли поджелудочной железы

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли поджелудочной железы.

Доброкачественные опухоли являются новообразованиями, которые развиваются из различных зрелых тканей поджелудочной железы. Они характеризуются медленным ростом и отсутствием метастазирования. Папилломы и солидные аденомы — наиболее часто встречающийся вид доброкачественных новообразований поджелудочной железы. Липомы, фиброаденомы, миксомы, хондромы, гемангиомы, лимфангиомы, нейромиомы представляют большую редкость. В литературе описаны лишь единичные казуистические наблюдения подобного рода.

Злокачественные опухоли поджелудочной железы — карцинома, аденокарцинома, саркома, карциносаркома — развиваются из незрелой эпителиальной ткани.

Первичный рак поджелудочной железы не является редкостью и встречается чаще новообразований ряда других органов. Статистические данные о частоте первичного рака поджелудочной железы показывают, что это заболевание встречается у 0,05-0,15 % всех больных, направляемых для стационарного лечения. За 10 лет (с 1956 по 1966 г.) в нашей клинике находилось 75 больных, у которых был диагностирован рак поджелудочной железы. Большинство авторов отмечает сравнительно более частое поражение раком поджелудочной железы мужчин, чем женщин, что подтверждается и нашими данными: из 75 больных было 47 мужчин и 28 женщин.

Обычно рак поджелудочной железы встречается в среднем и пожилом возрасте. Однако описаны отдельные случаи рака этого органа у детей. Согласно нашим данным, в возрасте 40-70 лет было 69 больных. Наиболее частой локализацией опухоли является головка поджелудочной железы (50-82%), редко поражается хвост железы. Возникшая в какой-либо части поджелудочной железы раковая опухоль распространяется в первую очередь по самой ткани железы. В связи с этим нередко наблюдаются диффузные, тотальные формы рака.

Клиника. Клиника рака поджелудочной железы сложна, так как нет ни одного патогномоничного признака заболевания. Поэтому при диагностике важно учитывать совокупность, сочетание симптомов и признаков, наличие синдромов, характерных для тех или иных форм.

Наиболее ранними признаками, обращающими на себя внимание больного, являются: упадок сил, быстрая утомляемость и общая слабость, которые прогрессивно нарастают. Наблюдаются поносы без видимой причины, разлитые боли в животе, чаще в подложечной области или в левом подреберье. Отмечается иррадиация болей в область поясницы, чаще в левую ее половину. Иногда боли принимают опоясывающий характер. Очень часто наблюдается быстрое, катастрофическое похудание и истощение. Иногда в течение месяца больные теряют в весе 12-18 кг. Появляются признаки панкреатической ахилии, связанной с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы. При дуоденальном зондировании выявляется резкое снижение или отсутствие в дуоденальном содержимом панкреатических ферментов.

Весьма ценное диагностическое значение имеет нахождение в дуоденальном содержимом опухолевых клеток. Появление механической желтухи (этот симптом уже не служит ранним признаком заболевания) облегчает диагноз рака головки поджелудочной железы. Важное диагностическое значение имеет симптом Курвуазье (значительно увеличенный, безболезненный желчный пузырь при наличии обтурационной желтухи). По мере развития заболевания быстро нарастают симптомы раковой интоксикации. Нередким симптомом является также повышение температуры тела, чаще она имеет характер субфебрильной и объясняется наличием инфекции в обтурированных желчных путях или может быть вызвана распадом опухоли.

Клиническая картина рака тела и хвоста поджелудочной железы имеет ряд особенностей. Среди них наиболее характерна сильная тупая боль в поджелудочной области постоянного характера. В ряде случаев в сидячем положении больного с наклоном вперед боли несколько уменьшаются. Опухоль при этой локализации становится доступной пальпации чаще, чем при раке головки железы.

Рентгенологические исследования при раке поджелудочной железы должны выявить косвенные признаки изменений соседних с железой органов. Со стороны желудка могут наблюдаться: симптом ниши и злокачественная перестройка рельефа слизистой, при прорастании опухолью стенки желудка; смещение желудка изменение его контуров вследствие давления опухоли извне. Со стороны двенадцатиперстной кишки наблюдается развертывание кольца кишки вокруг опухоли, смещение кишки кзади, а также изменение ее контуров в виде буквы Е (рис. 217 и 218).

Одной из первых задач в дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы должно быть исключение заболеваний соседних органов: желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, желчных путей и желчного пузыря.

Общий симптомокомплекс различных клинических проявлений при данной болезни достаточно характерен и, используя современные методы исследования, в большинстве случаев можно поставить правильный диагноз. Для распознавания рака поджелудочной железы наибольшее значение имеет оценка характера болей, стойкой желтухи, возникшей без приступов болей, характерных для желчно-каменной болезни, положительный симптом Курвуазье, локализация доступной пальпации опухоли. Важные также расстройства функции поджелудочной железы: отсутствие соляной кислоты в желудочном содержимом, креаторея, стеаторея, увеличение амилазы в крови и моче, увеличение липазы в крови.

Эти данные способствуют распознаванию заболеваний, однако следует помнить, что в трудных случаях диагностические сомнения должны решаться на операционном столе, поскольку обтурационная желтуха также является показанием к операции.

Другие злокачественные опухоли поджелудочной железы — саркома и карциносаркома — встречаются чрезвычайно редко.

Лечение. Лечение рака поджелудочной железы, дающее надежду на продолжение жизни больного, сводится к раннему хирургическому вмешательству. Резекция головки поджелудочной железы в настоящее время становится одним из основных способов. В настоящее время выполнено свыше 300 операций — резекций поджелудочной железы при раках, причем нельзя считать результаты панкреато-дуоденальных резекций благоприятными. Трудности распознавания, высокая послеоперационная смертность и плохие отдаленные результаты значительно ограничивают возможности радикальных операций. В нашей клинике выполнены две панкреатодуоденальные резекции по поводу рака головки поджелудочной железы. В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Больная У., 43 лет, поступила в клинику по поводу механической желтухи, сопровождавшейся ознобом и болями в подложечной области. Больна 2 месяца. Нарастают слабость, адинамия, желтуха, заметно теряет в весе. В эпигастральной области определяется резкая болезненность и защитное напряжение мышц. Диастаза крови 1024 мг%, билирубин крови 6,4 мг%. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта патологии не выявило. Диагноз: опухоль дуоденопанкреатической зоны.

На операции в области фатерова сосочка обнаружена плотная опухоль размером 4x4x3 см, которая прорастает в двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы. Проходимость общего желчного протока нарушена, печень застойная. Метастазов в другие органы брюшной полости нет. Решено произвести радикальную операцию. Головка поджелудочной железы вместе с вертикальной ветвью двенадцатиперстной кишки мобилизована, отсечена и удалена. Культя головки поджелудочной железы ушита. Наложены холецистогастростомия, передняя гастроэнтеростомия, энтеро-энтеростомия. Выздоровление.

Наиболее оправдана радикальная операция при относительно небольших и не спаянных с окружающими органами опухолях. При значительном распространении опухолевого процесса целесообразны паллиативные методы.

Наши наблюдения показывают, что значительное число больных раком поджелудочной железы поступает с запущенными формами болезни. Так, из 62 оперированных нами больных только у 2 мы смогли выполнить радикальную операцию, у 34 лиц произведены паллиативные вмешательства и у остальных 26 — пробная лапаротомия.

При неоперабельной опухоли поджелудочной железы, вызвавшей механическую желтуху, применяют внутренний дренаж путем наложения соустья желчного пузыря или желчных путей с желудком или кишечником. На наш взгляд, наиболее целесообразной по простоте техники выполнения и хорошим результатам является соустье желчного пузыря с тощей кишкой — холецистоэнтеростомия. Также можно рекомендовать холецисто-гастростомию. В тех случаях, когда эти операции по разным причинам не могут быть выполнены, отведение желчи может быть достигнуто наложением соустья между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой — холецистодуоденостомия.

У 14 больных раком поджелудочной железы нами выполнена холецистоэнтеростомия, у 10 — холецистогастростомия, у 3 — холецистодуоденостомия, у 5 — холедохоеюностомия и у 2 лиц — гастроэнтеростомия. После наложения соустья уменьшается желтуха, иногда она полностью проходит, прекращается мучительный зуд, исчезают боли в области печени, что в значительной степени улучшает общее состояние больных.

Результаты хирургического лечения рака поджелудочной железы пока еще малоутешительны. По наблюдениям Каттелла и других авторов, средний срок жизни больных после удаления опухоли составляет 1-2,5 года. Число лиц, проживших свыше 5 лет, крайне невелико. После пробной лапаротомии и паллиативных операций средняя продолжительность жизни больных составляет 6-12 месяцев с момента появления первых симптомов заболевания.

В заключение хочется отметить возросший интерес широких врачебных кругов к вопросам ранней диагностики и лечения еще недавно совершенно безнадежных заболеваний поджелудочной железы. Нет сомнения в том, что со временем будет дополнена клиническая картина кист и опухолей поджелудочной железы, выявлены характерные симптомы, разработаны новые методы радикального хирургического лечения этих тяжелых больных.

1. Виноградов В. В. Опухоли и кисты поджелудочной железы. М., 1959.
2. Лепорский Н. И. Болезни поджелудочной железы. М., 1951.
3. Маждраков Г. П. Болезни поджелудочной железы. Пер. с болг. София, 1961.
4. Оперативное лечение рака поджелудочной железы. Под ред. А. Н. Великорецкого. М., 1959.

Источник: Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)

источник

Кисты поджелудочной железы. Классификация кист поджелудочной железы, причины, клиника, диагностика. Операции.

Киста поджелудочной железы – осумкованное соединительнотканной оболочкой скопление жидкости в области железы. Наиболее частой причиной развития кист является перенесенный острый панкреатит. Первый путь формирования кисты – облитерация мелких панкреатических протоков, иногда непосредственно у выхода из ацинуса. Продуцирование панкреатического сока и полная блокада его оттока приводят к расширению ацинуса, последний увеличивается в объеме и образует кисту. При таком механизме развития чаще возникают множественные кисты. Второй путь – это некроз ткани железы с раскрытием ацинусов в замкнутое пространство, преимущественно в околопанкреатическую клетчатку, сальниковую сумку. Развитие демаркационной линии вокруг некроза с последующим замещением ее фиброзной тканью приводит к образованию замкнутой полости, в которую продуцируется панкреатический секрет. Таким образом, в первом случае образуются истинные кисты, изнутри полностью выстланные эпителием, во втором ложные – сформированные только фиброзной тканью.

А. у оперированных больных

Б. у неоперированных больных

2. Посттравматические кисты;

4. Опухолевые (первичные и метастатические);

II.Доброкачественные и злокачественные (цистаденомы, цистаденокарциномы)

VI.По зрелости стенки кисты:

1. Несформированные – до 3-х мес., нет сформированных прочных стенок кисты; стенками являются радом лежащие органы

1. Незрелые – от 3-6 мес., формируется соединительнотканная стенка кисты.
2. Зрелые – более 6 мес., стенка кисты сформировалась

VII. Одиночные и множественные

1. неосложненные
2. осложненные (нагноение; перфорация кисты в свободную брюшную полость с развитием ферментативного перитонита; перфорация в полый орган и если не возникает кровотечения, то происходит самоизлечение; кровотечение в просвет кисты; при локализации кисты в области головки железы развивается нарушение эвакуации из желудка, желтуха; злокачественное перерождение)

IX. Первичные и рецидивирующие кисты

X. Экстрапанкреатические –одним контуром выходят за пределы ткани железы

Интрапанкреатические – располагаются в центре ткани поджелудочной железы

Кисты небольших размеров могут протекать бессимптомно. Симптомы заболевания появляются тогда, когда киста достигает больших размеров и вызывает сдавление и смещение соседних органов.

Наиболее частые симптомы больших ложных кист: боли в верхней половине живота, диспепсические явления, нарушения общего состояния, проявляющиеся слабостью, похуданием, периодами повышения температуры тела, наличие пальпируемого опухолевидного образования в животе.

Боли могут быть тупыми и постоянными или приступообразными. Иногда отмечаются опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные вынуждены принимать согнутое или коленно-локтевое положение. Особенно сильными боли бывают в том случае, если киста оказывает давление на солнечное и чревное сплетения.

Однако даже при гигантских кистах боли нередко бывают выражены незначительно, и тогда больные жалуются лишь на чувство давления в эпигастральной области. Из диспепсических явлений наиболее часто бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул.

При объективном исследовании основным признаком кисты является наличие опухолевидного образования. При больших размерах оно может быть обнаружено уже при первичном осмотре. Наружные его границы четки, форма округлая или овальная, поверхность гладкая. В зависимости от локализации кисты пальпируемое опухолевидное образование определяют в подложечной, околопупочной областях, в правом или левом подреберье.

Наблюдают как постепенное, медленно прогрессирующее течение, так и боее острое, когда киста за короткий срок достигает больших размеров, вызывает тяжелые функциональные нарушения со стороны других органов и сопровождается осложнениями.

К наиболее частым осложнениям кист поджелудочной железы относят кровоизлияния в полость кисты, нагноение, разрывы с развитием перитонита, наружные и внутренние свищи, расстройства, причиняемые сдавлением соседних органов.

1. Перенесенный в анамнезе острый панкреатит , травма железы
2. Тщательный сбор жалоб
3. Пальпация эпигастральной и левой подреберной области
4. УЗИ, КТ
5. Рентгенологическое исследование:

— развертывание подковы ДПК, что свидетельствует об увеличении головки железы за счет расположенной в ней кисты;

— смещение тени желудка кверху или книзу, оттеснение вперед, а также вдавление контуров желудка по большой и малой кривизне

— смещение книзу или кпереди поперечно-ободочной кишки

1. размеры кисты менее 6 см и отсутствие увеличения ее размеров в динамике;
2. небольшой срок от приступа острого панкреатита и наличие жидкостного образования вокруг железы менее 3-х мес.;
3. отсутствие осложнений.

Отмечено, что у 35% больных наступает регресс кисты.

Показания к хирургическому лечению кист поджелудочной железы

1. неэффективность консервативной терапии
2. выраженный болевой синдром
3. увеличение размеров кисты
4. высокий риск развития осложнений
5. малигнизация

Виды оперативного вмешательства при кистах

Наружное дренирование – вскрывают кисту железы, опорожняют и полость кисты устанавливают два трубчатых дренажа диаметром 10 мм для последующего промывания полости кисты. Дренаж устанавливают в наиболее отлогое место и фиксируют к стенке кисты и герметизируют тканью. Дренажи держат до тех пор, пока поступает много отделяемого и до появления тенденции к спадению полости кисты. Затем выполняют фистулографию и производят замену дренажа на меньший диаметр.

Показания к наружному дренированию:

— несформированная стенка кисты (нет анатомических условий для наложения

— инфицирование кисты (сливкообразный гной и деструкция стенки кисты);

— во время операции в полости кисты выявляют секвестры железы,

— самопроизвольное вскрытие кисты в свободную брюшную полость;

— содержание альфа-амилазы (меньше чем в сыворотке крови, следовательно нет

сообщения с вирсунговым протоком).

При наружном дренировании возникает возможность формирования свища поджелудочной железы

1. Внутреннее дренирование – позволяет избежать осложнения – панкреатического наружного свища. Условием для наложения анастомоза должно быть экстрапанкреатическое расположение кисты

1. Дистальная резекция поджелудочной железы, несущей кисту

Выполняют при дистальной локализации кисты, при наличии нескольких кист, при сообщении просвета кисты с образованием аневризмы селезеночной артерии или вены, когда киста становится ложной аневризмой селезеночной артерии, при обоснованном подозрении на опухолевый характер.

источник

Все заболевания поджелудочной железы разделяют на следующие группы:

1) воспалительные забо­левания – острый и хронический панкреатиты;

2) кисты поджелудочой железы;

3) опухоли поджелудочой железы.

10.1. Острый панкреатит (см. Синдром «острого живота»)

10.2. Хронический панкреатит(ХП) — хроническое воспали­тельное заболевание ПЖ, характеризующееся развитием диф­фузного или сегментарного фиброза железы, а в периоды обо­стрения – ее отеком и локальными некрозами. Длительное тече­ние заболевания приводит к нарушению внешнесекреторной и инкреторной функций ПЖ. Многочисленные статистические данные указывают на рост заболеваемости. Так, в индустриально развитых странах число больных хроническим панкреатитом за последние 20 лет увеличилось в 1,5—2 раза и составило 6,5% всех больных заболеваниями органов пищеварения. Этот рост связы­вают с увеличением потребления алкоголя и заболеваемости желчно-каменной болезнью.

Этиология и патогенез. Как и при остром панкреати­те, билиарнозависимые и алкогольные формы составляют 70-80%. Билиарнозависимые формы наиболее часто связаны с желч­но-каменной болезнью, особенно с мелкими камнями общего желчного протока, которые при их пассаже в двенадцатиперст­ную кишку повышают давление в вирсунговом протоке (проток поджелудочной железы) и приводят к поражению большого дуо­денального сосочка. Патогенетическим механизмом хронизации холангиогенных панкреатитов становится затруднение оттока панкреатического секрета. Алкоголизм является важной причиной развитияХП, однако во многих случаях больные скрывают от врача факт злоупотреб­ления алкоголем. Алкоголь оказывает прямое токсическое дей­ствие на паренхимуПЖ, увеличивает вязкость панкреатического секрета и содержание в нем белков, что приводит к образованию белковых пробок в мелких протоках железы. Белковые пробки закупоривают протоки и вызывают их структурные поврежде­ния, такие, как расширение протоков и пролиферация их эпите­лия, растяжение ацинарной ткани, очаговая атрофия. Белковые пробки, обызвествляясь, образуют кальцификаты. Лекарственные панкреатиты развиваются все чаще. К числу лекарственных средств, наиболее часто повреждающих ПЖ. от­носятся азатиоприн, хлортиазидные производные, эстрогены, фуросемид, тетрациклин. Дисметаболические формы наблюдаются при гиперпаратиреозe, гиперлипидемическом синдроме (семейная гиперхолестеринемия), гемохроматозе. Инфекционное происхождение ХП вероятно в случае выявления панкреатита в репликативную фазу вирусного гепатита В, при обнаружении цитомегаловирусной инфекции и других вирусных инфекциях. Атеросклеротическая абдоминальная ишемия и диабетичес­кая ангиопатия также могут быть причиной развития хроничес­кого панкреатита, особенно у пожилых людей.

3. Фиброзно-склеротический (индуративный).

4. Гиперпластический (псевдотуморозный).

Клиническая картина. Проявления панкреатита во многом определяются клинико-морфологическим вариантом и фазой течения заболевания.

Интерстициально-отечный вариант, иногда называемый подострым, характеризуется относительно коротким анамнезом Редкие, но значительно выраженные обострения болезни по клинико-лабораторной картине напоминают острый панкреа­тит. У большинства больных наблюдаются сильные боли в верх­ней половине живота, тошнота, иногда рвота, не приносящая облегчения, при пальпации определяется выраженная болезнен­ность в проекции ПЖ. Более чем у 90% больных регистрируется значительное повышение активности амилазы в сыворотке крови и моче. На высоте обострения, по данным УЗИ и КТ, раз­меры железы обычно умеренно увеличены. Вследствие отека же­лезы и парапанкреатической клетчатки контуры органа визуали-зируются нечетко: структура его неоднородна. По мере стихания обострения размеры ПЖ становятся нормальными, а контуры — четкими. Однако в отличие от острого панкреатита часть морфо­логических изменений оказывается стабильной, например со­храняются участки умеренного уплотнения ПЖ. Вне обострения жалобы чаще отсутствуют, хотя у некоторых больных употребле­ние жирной, острой пиши или алкоголя вызывает умеренные боли в надчревье.

Паренхиматозный вариант, называемый также рецидивирующим, имеет более продолжительное течение (8-10 лет). Для этого варианта характерно чередование периодов обострения и ремиссии. Клинические симптомы в период обострения менее выражены, чем при интерстициально-отечном варианте; по­вышение активности амилазы в крови и моче обнаруживается реже (в 70-80% случаев) и обычно не достигает высоких показа­телей. Более чем у половины больных отмечаются симптомы внешнесекреторной недостаточности ПЖ: стеаторея, полифека­лия и склонность к поносу. По данным УЗИ и КТ, размеры и контуры железы существенно не изменены, структура относи­тельно однородная; отмечается стабильно равномерное уплотне­ние органа. Изменений протоковой системы у большинства больных не выявляют. В период ремиссии у некоторых пациен­тов периодически возникают боли в животе и наблюдаются дис­пепсические явления.

Фиброзно-склеротический (индуративный) вариант имеет, как правило, продолжительный анамнез. При диффузном пораже­нии железы нередко наблюдаются интенсивные боли в верхней половине живота, иногда с трудом поддающиеся терапии. Явле­ния внешнесекреторной недостаточности ПЖ отмечаются прак­тически у всех больных, причем большинству из них требуется постоянно проводить заместительную терапию. Почти у всех больных наблюдается астеноневротический синдром: быстрая истощаемость, пониженное настроение, иногда депрессивные явления, фиксация на болезненных ощущениях. Многим боль­ным трудно провести четкую грань между периодами обострения и ремиссии заболевания. Амилазный тест при данном варианте малоинформативен, умеренное повышение активности амилазы отмечается лишь у половины больных. По данным УЗИ иКТ,размеры ПЖ либо диффузно, либо локально уменьшены, парен­хима неоднородно уплотнена; контуры четкие, неровные; неред­ко выявляются обызвествления. У ряда больных отмечаются признаки расширения протоков ПЖ.

Гиперпластический (псевдотуморозный) вариант встречается относительно редко (приблизительно в 5% случаев). У большин­ства пациентов заболевание протекает длительно (более 10 лет). В верхних отделах живота возникают выраженные, упорные боли. У многих больных выявляют отчетливые признаки внеш­несекреторной недостаточности ПЖ. В отдельных случаях удает­ся прощупать болезненный увеличенный участок железы, напо­минающий опухолевое образование. Лечебные мероприятия часто мало влияют на проявления заболевания. Амилазный тест оказывается положительным лишь у 50-60% больных. При УЗИ и КТ обнаруживают значительно увеличенные участки железы. Контуры ее на этих участках неровные. Часто удается визуализи ровать расширения панкреатических протоков. Дифференциаль­ная диагностика этого варианта с медленно растущей карцино­мой ПЖ вызывает большие трудности. Для уточнения диагноза нужно проводить повторные УЗИ и КТ с использованием при. цельной биопсии железы или динамическое наблюдение в тече­ние как минимум 6-12 мес.

Кистозные изменения ПЖ выявляют у 10-15% больных пан­креатитом. Образование мелких (диаметром до 15 мм) относи­тельно стабильных кист (точнее, псевдокист, поскольку они не выстланы эпителием) придает определенное своеобразие тече­нию ПХ и позволяет выделить его как отдельный вариант. Боле­вой синдром чаще умеренно выраженный, хотя у некоторых больных в период формирования кист боли достигают высокой интенсивности. Амилазный тест положителен почти у 90% боль­ных, при этом гиперамилазурия встречается в 2 раза чаще, чем гиперамилаземия. Длительное повышение активности амилазы в моче характерно для образования псевдокист. При УЗИ и КТ об­наруживают умеренно диффузно или локально увеличенную ПЖ. Наряду с жидкостными образованиями встречаются вклю­чения высокой плотности вплоть до обызвествления. Нередко выявляют расширение протоковой системы. В половине случаев заболевание протекает с частыми обострениями. Эффект от кон­сервативного лечения у большинства больных положительный.

При любом варианте течения хронического панкреатита могут возникать осложнения. Нарушение оттока желчи чаще бывает кратковременным в виде транзиторных меха­нических желтух. Образование псевдокист и абсцессов, как пра­вило, регистрируется с помощью УЗИ и КТ. Сдавление воротной и селезеночной вен воспалительно измененной ПЖ выявляют редко. В действительности же при тяжелых формах ПХ с преиму­щественным поражением тела и хвоста железы подпеченочные формы портальной гипертензии развиваются довольно часто. Панкреатогенный сахарный диабет клинически проявляется лишь при выраженном далеко зашедшем панкреатите, обычно протекает легко и инсулинотерапии не требуется.

Лечение. Важной предпосылкой к успешному лечению панкреатитов является устранение действия патогенных факто­ров. Так, при алкогольном Панкреатите больной должен полнос­тью отказаться от употребления спиртного; при билиарнозависимом панкреатите следует по возможности в ранние сроки после обнаружения калькулезного холецистита производить хо-лецистэктомию и при необходимости операцию на желчных путях. Диета – важнейший способ предупреждения болей и диспеп­сических расстройств. Больные очень чувствительны ко всякого рода нарушениям диеты. Рекомендуется питание в пределах диеты № 5 с ограничением жиров и с учетом, непереносимости больнымтех или иных продуктов и блюд. Пищу необходимо принимать 4-5 раз в день в теплом виде. Следует избегать сокогонных и острых блюд.

Устранение болей – наиболее актуальная и трудная задача. При умеренно выраженном болевом синдроме для купирования болей бывает достаточно назначения диеты, антихолинергических (атропин, платифиллин, гастроцепин) и спазмолитических (но-шпа, папаверин) средств внутрь. Снижению функциональ­ной активности поджелудочной железы и уменьшению интен­сивности болей способствует прием антацидов, а при необходи­мости — блокаторов Н2-рецепторов или блокаторов проточной помпы. При упорном болевом синдроме вводят холинолитики и спазмолитики подкожно или внутримышечно. Назначают инъ­екции анальгетиков (анальгин, баралгин) или наркотических средств (промедол, фентанил). В отсутствие эффекта, что обычно наблюдается при индуративном и псевдотуморозном ва­рианте панкреатита, в очень ограниченном количестве случаев может быть использована лучевая терапия (разовая доза облуче­ния 0,3-0,4 Гр) или высокоэнергетическое импульсное лазерное облучение области ПЖ. На курс 4-6 облучений.

Внешнесекреторная недостаточность ПЖ обычно хорошо компенсируется приемом ферментных препаратов. Исполь­зуют панкреатин или препараты мезим-форте 10 000, креон, панцитрат. Особенно эффективны новые ферментативные препараты, в ко­торых мелкие гранулы панкреатина покрыты антикислотной оболочкой (панцитрат, креон). Препараты назначаются в зави­симости от степени ферментативной недостаточности по 1-3 таблетки во время каждого приема пищи.

При стихании обострения и в межприступном периоде назна­чают физиотерапию. Показана гидротерапия (хвойные, радоновые и жемчужные ванны). Используют ультразвуковые методы и маг-нитотерапию. Переносимость тепловых процедур весьма инди­видуальна. В межприступном периоде рекомендуется рациональная, сба­лансированная диета с исключением тугоплавких жиров, холодных шипучих напитков и свежего теплого хлеба; при сохраняющихся признаках внешнесекреторной недостаточности ПЖ следует продолжить прием ферментативных препаратов. Эффективно санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Железноводск и др.).

Хирургическое лечение осуществляют при постоянных или часто повторяющихся болях, резистентных к консервативной терапии; местных осложнениях, которые не поддаются консерва­тивной терапии (псевдокисты, абсцессы, дуоденальный стеноз и др.); изменениях в протоках ПЖ, препятствующих оттоку пан­креатического секрета; подозрении на рак ПЖ.

При возникновении ложныхкист удаляют пораженную часть железы, но чаще – цистостомию. При стенозе большого дуоденального сосочка и расширении вирсунгова протока выполняют эндоскопическую или трансдуоденальную папиллотомию либо продольную панкреатоеюностомию, а также резекцию хвоста железы с формированием панкреатокишечного анастомоза. При билиарнозависимом панкреатите лучшим вариантом является операция разъединения желчного и панкреатического протоков. Перспективным методом представляется окклюзия протока ПЖ с помощью пломбирующих жидкостей (силиконовый эластомер СКТН-М и др.).

10.3. Кисты поджелудочной железы— ограниченные стенками скопления жидкости, образующиеся в паренхиме же­лезы или в окружающих ее тканях, имеющие вид мешотчатой опухоли. Кистозные изменения в железе встречаются достаточно часто, но по своему происхождению кисты неоднородны.

Выделяют кисты врожденные, ретенционные, образующиеся вследствие закупорки протоков, паразитарные, а также воспали­тельные и травматические, образующиеся при распаде ткани и являющиеся псевдокистами, поскольку не выстланы эпителием. Кистозные образования в поджелудочной железе (ПЖ) могут быть проявлением кистаденомы или кистаденокарциномы.

Врожденные кисты следует рассматривать как порок развития. Нередко кисты в поджелудочной железе сочетаются с кистозным поражением печени и почек.

Кистозный фиброз, обусловленный муковисцидозом, связан с выделением вязкого секрета, богатого гликопротеидами, кото­рый закупоривает протоки поджелудочной железы. Из паразитарных кист чаще всего встречается эхинококк.

Псевдокисты имеют вид полостей, образующихся в результате распада ткани железы при ее повреждении или аутолизе в ре­зультате воспаления.

Кистаденомы, вероятно, возникают как результат пролифера­ции эпителия мелких протоков, поскольку именно такой эпите­лий выстилает полости кистаденомы, при злокачественном же посте развивается кистаденокарцинома.

Симптоматика зависит от вели­чины, количества, локализации, происхождения кист, а такжеотвзаимоотношения их с соседними органами. При кистах неболь­ших размеров симптомы длительное время могут отсутствовать или при воспалительных псевдокистах отмечаются признаки панкреатита. В случае увеличения кисты появляются постоян­ные тупые или приступообразные боли, которые чаще бывают связаны с переменой положения тела, чем с едой. При располо­жении кисты в головке железы наблюдается компрессионный синдром (стеноз двенадцатиперстной кишки, механическая жел­туха). Киста, локализующаяся в теле и хвосте ПЖ, может сдавли­вать левый мочеточник, воротную вену и другие органы. При вторичном инфицировании кисты, вовлечении в процесс билиарной системы наблюдаются лихорадка, лейкоцитоз, желтуха. Неопластические кисты имеют все признаки злокачественной опухоли: инфильтративный рост, склонность к метастазирова-нию. Важный объективный симптом кисты — прощупывание опухоли. Киста головки ПЖ прощупывается на уровне пупка, киста тела и хвоста — в левом подреберье. Доброкачественная киста пальпируется в виде гладкого, эластического образования округлой или овальной формы. Злокачественная киста обычно неправильной формы, плотная, с неровной поверхностью.

При уменьшении массы функционирующей паренхимы появ­ляются признаки экзокринной (синдром мальдигестии) и эндо­кринной (диабет) недостаточности.

Диагностика. Решающее значение в диагностике кист ПЖ имеют результаты ультразвукового исследования (УЗИ) и ком­пьютерной томографии (КТ). При этих исследованиях хорошо видны даже небольшие полостные образования. Рентгенологи­ческое исследование ЖКТ позволяет уточнить расположение кисты по отношению к желудку и толстой кишке (она может от­теснять эти органы). Для воспалительных и травматических псевдокист характерны продолжительная гиперамилаземия и гиперамилазурия. При инфицированной кисте наблюдаются лей­коцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. Для паразитарной кисты характерны обызвествление ее капсулы и положительные серологические пробы.

Лечение. При крупных кистах ПЖ осуществляют хирурги­ческое лечение: производят цистэктомию или частичную резекцию ПЖ (радиальная операция), наружное дренирование (нало­жение наружной фистулы), внутренний дренаж (цистогастростомия, цистодуоденостомия или цистоеюностомия).

При внешнесекреторной и эндокринной недостаточностиПЖпроводятзаместительную терапию (см. Панкреатит хронический).

• борьба с сосудистой недостаточностью (реополиглюкин – 400-500 мл внутривенно капельно, гидрокортизон по 250 мг внутримышечно или внутривенно, преднизолон — 30- 60 мг внутрь);

• коррекция водно-электролитного состава (500 мл 0,9% рас­твора натрия хлорида, 500 мл 5% раствора глюкозы, 20 мл панангина); жидкость и электролиты вводят под контролем диуреза (выделение 50 мл мочи в час свидетельствует о ком­пенсации объема циркулирующей крови).

После стихания клинических признаков лечение продолжают еще в течение 1—2 мес по принципам терапии хронического панкреатита (см. Панкреатит хронический).

10.4. Рак поджелудочной железы — злокачественная опу­холь, развивающаяся преимущественно из эпителия мелких и мельчайших панкреатических протоков. К факторам, предрасполагающим к развитию рака ПЖ, отно­сятся курение (частота образования карциномы ПЖ у куриль­щиков в 2-2,5 раза выше), хронический панкреатит и сахарный диабет (вероятность развития рака ПЖ увеличивается вдвое). Риск заболеть раком повышается при контакте с некоторыми хи­мическими веществами (р-нафтоламин), употребление пищи с высоким содержанием жира, алкоголизм. Обсуждается вопрос о связи чрезмерного потребления кофе с возможным риском раз­вития рака.

Классификация рака ПЖ по стадиям:

I стадия – диа­метр опухоли не превышает 3 см, метастазы отсутствуют;

II ста­дия – опухоль размером более 3 см, но не выходящая за пределы органа, могут быть одиночные метастазы в близлежащих регионарных лимфатических узлах;

III стадия – инфильтративный рост опухоли в окружающую клетчатку, метастазы опухоли в регионарных лимфатических узлах;

IV стадия – имеются отдален­ные метастазы. Кроме того, принято разделять рак по локализа­ции: рак головки ПЖ (60-65%), рак тела и хвоста ПЖ (30- 35%), изолированный рак хвоста ПЖ (до 5%).

Клиническая картина. Уменьшениемассы тела,боли вживоте, анорексия и желтуха являются классическими симпто­мами заболевания. Также достаточно часто наблюдаются тошно­та, слабость, быстрая утомляемость, рвота, понос и боли в позво­ночнике. Похудание нарастает быстро, больной теряет более 25% первоначальной массы тела, и это не всегда объясняется только анорексией. Боли наблюдаются у 75-90% больных; при поражении головки ПЖ боли чаще локализуются в эпигастральной области или в правом верхнем квадранте живота, при пора­жении хвоста – в левом подреберье. Боли могут быть тупыми, жгучими, сверлящими, нередко иррадиируют в спину. Резкое усиление болей может указывать на прорастание опухоли в забрюшинные нервные сплетения.

Желтуха возникает у 80-90% больных с опухолью головки ПЖ и у 10-40% при поражении тела и хвоста. Желтуха быстро нарастает и сопровождается кожным зудом. У многих больных наблюдаются нервно-эмоциональные расстройства, бессонни­ца, беспокойство, гневливость, возбуждение, ощущение близкой смерти, суицидальные намерения. Прощупать уплотнение в глубине брюшной полости, которое иногда передает пульсацию аорты, обычно удается лишь при за­пущенном, неоперабельном раке, чаще при его локализации в теле и хвосте железы. Хотя желчный пузырь при наличии желту­хи всегда увеличен, пальпировать его удается в 15-40% случаев (симптом Курвуазье); У 10% больных раком ПЖ наблюдаются тромбофлебиты, мигрирующий тромбофлебит в некоторых слу­чаях может быть первым проявлением заболевания.

Диагностика. Большое значение в диагностике рака ПЖ имеет правильная оценка клинической картины. Подозритель­ными на рак ПЖ признаками являются:

• необъяснимое уменьшение массы тела;

• упорные боли в верхних отделах живота, особенно при от­рицательных результатах исследования желудочно-кишеч-ного тракта;

• необъяснимые боли в позвоночнике;

• рецидивы острого панкреатита, возникающие без очевид­ных причин:

• признаки экзокринной панкреатической недостаточности, появившиеся без явных причин;

• внезапное развитие сахарного диабета без отягощающих обстоятельств (тучность, семейная предрасположенность к диабету);

• быстрое развитие механической желтухи без предшествую­щего выраженного болевого синдрома;

Диагностика рака ПЖ основывается на результатах инстру­ментальных исследований (УЗИ, КТ, ЭРПХГ). УЗИ позволяет выявить опухоли в головке и теле ПЖ разме­ром более 2 см у 70-90% больных. Опухоли меньших размеров, а также опухоли хвоста ПЖ распознать сложнее. На основании ре­зультатов КТ правильный диагноз рака ПЖ удается установить у 80% больных, у 5-10% в случае доказанной карциномы при КТ выявляют лишь диффузное увеличение железы, скорее напоми­нающее панкреатит. КТ имеет некоторое преимущество перед УЗИ, поскольку позволяет лучше визуализировать тело и хвост ПЖ, а также прилежащие органы. При ЭРПХГ выявляют сужение, отклонение или непроходи­мость главного либо крупных панкреатических протоков у 75-80% больных, причем в некоторых случаях эти изменения опре­деляют раньше, чем удается обнаружить признаки опухоли с по­мощью УЗИ и КТ. Для верификации диагноза в необходимых случаях может быть проведена прицельная биопсия под контро­лем УЗИ или КТ. Лабораторные биохимические исследования крови позволяют только уточнить характер желтухи (обтурационная, паренхима­тозная, гемолитическая). Амилазный тест не имеет существен­ного значения при раке ПЖ, умеренное повышение амилазы в крови и моче отмечается только у 10-20% больных. Благодаря иммуноферментному анализу опухолевых маркеров расширились возможности диагностики рака ПЖ. По показате­лям карбогидратного антигена (Са-19-9) и раковоэмбриональ-ного антигена (РЭА) можно судить не только о наличии рака ПЖ, но и о возможности метастазов опухоли. Уровень Са-19-9 оказывается повышенным в 10-20 раз у 80-90% больных раком ПЖ; резкое повышение уровня Са-19—9 или одновременное по­вышение уровня Са-19-9 и РЭА указывает на наличие метаста­зов опухоли. Снижение показателей опухолевых маркеров после радикальной операции свидетельствует о благоприятном исходе.

Лечение. До настоящего времени операции на ПЖ выпол­няют редко. Тотальная панкреатодуоденальная резекция приво­дит к развитию фатального диабета, поэтому эту операцию не производят. Обычно выполняют частичную панкреатодуоде-нальную резекцию с наложением панкреатокишечного анасто­моза. При раке головки ПЖ осуществляют резекцию головки и отчасти тела железы, при раке тела и хвоста — резекцию тела и хвоста ПЖ вместе со спленэктомией. По данным литературы, удельный вес радикальных операций не превышает 18%, после­операционная летальность 10-70% в зависимости от отбора больных и опытности хирурга. Показатель 5-летней выживае­мости не выше 15%. Химиотерапия фторурацилом (суммарная доза на курс 4-5г)дает временный эффект лишь у 15-20% больных; полихимиоте­рапия (5-фторурацил, циклофосфамид, метотрексат, винкристин) – у 20-30% больных.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1879 | Нарушение авторских прав

источник