Эндоскопическая фенестрация стенок кисты головного мозга

Операция на арахноидальную кисту

Арахноидальная киста состоит из скопившегося ликвора, это спинномозговая жидкость, влияющая разрушительным образом на головной мозг и его деятельность (ликворная киста). В статье мы выясним размеры арахноидальной кисты, когда требуется операция.

Причинами появления арахноидальной кисты могут быть как факторы врожденные, связанные с внутриутробным развитием, приемом беременной неподходящих препаратов, так и приобретенные (влияние болезни, негативное воздействие от полученного травмирования и патологические последствия). Большая половина людей с таким диагнозом могут спокойно прожить жизнь, не подозревая о наличии у себя такой патологии как арахноидальная киста.

Ратроцеребеллярный вид располагается в дальней зоне головного мозга и может разрушительно влиять на его ткани, что является источником порождения отмирания клеток. Его появлению предшествуют такие факторы, как инсульт, энцефалит, нарушенное кровоснабжение головного мозга и прочие обстоятельства. Локализуется в толще головного мозга, где ранее на месте погибло серое вещество.

Оба вида кист: арахноидальную и ратроцеребеллярную в головном мозге относят к доброкачественным опухолевым новообразованиям, и протекает их развитие бессимптомно.

Проявление симптомов, прежде всего, зависит от локализации и объема кистозного новообразования. При оказании давления кисты, связанной с увеличенным ее размером, на какую-либо зону головного мозга, у больного возникают:

резкая боль в голове;
головокружения, что внезапно появляются;
резке приступы тошноты и рвотные реакции;
состояние постоянной усталости;
сонливость, галлюцинации;
расстройство координации движений;
нарушения зрения и слуха;
наличие судорог и припадков.

Среди первостепенных симптомов отличаются – судороги, галлюцинации, частичный паралич тела, дезорганизация функционирования психики. При наличии таковых следует немедленно обратиться за специализированной помощью и пройти полное обследование для назначения дельнейшего лечения.

Для этого организовывается лабораторное исследование, применяются инструментальные методы диагностики, магнитно-резонансная томограмма, компьютерная томография с контрастированием, доплерография сосудов.

Также к методам диагностики относят неврологический осмотр врача, сдачу анализов, в том числе и крови, измерение артериального давления.

Норма касается состояния отсутствия кисты, если же есть арахноидальная киста, не важно, какого она размера, это уже аномалия. Арахноидальная киста может достигать различных величин, однако, сильно она расти не может – из-за оказания давления жидкости самого мозга происходит противодействие сжиманию.

При диагностировании кистозного новообразования небольшого размера (1-2 мм) проводится наблюдение за изменениями в объеме, растет ли арахноидальная киста. Обычно это на начальной стадии её развития. К средним размерам кисты относятся объемы около 0,9-1 см, а более серьезные, тяжелые ее состояния – более 1 см и до 12 см.

В ситуации, когда арахноидальная киста имеет постоянный размер и не увеличивается у взрослых людей, нет необходимости в проведении операции по ее удалению. Врач назначает определенные рекомендации и последующее постоянное ежегодное обследование с целью наблюдения за изменениями в кисте.

Арахноидальное новообразование большого размера имеет врожденный характер и формируется еще у плода совместно с центральной нервной системой. Небольшие объемы арахноидальной кисты характерны в случаях приобретения у взрослых, увеличения за счет скопившейся внутри нее жидкости.

Если при наблюдении замечаются изменения в размере, она растет, начинает проявляться ее симптоматика, то хирургическое вмешательство просто неотложно необходимо. Необходимость оперирования заключается также в негативных последствиях таких факторов, как: увеличенного давления внутри черепа, кровоизлияний в мозг, судорог, разрыва самой кисты.

Оперирование проводится несколькими методами:

Способом пункции удаляют содержимое кисты. Это возможно при помощи вводимой через отверстие небольшого размера в черепе иглы.
Метод шунтирования – проводится через специальную трубочку, по которой происходит отток жидкости из кисты в брюшную полость.
Метод фенестрации – с помощью различного эндоскопического метода производится иссечение стенок кистозного образования для ее удаления.
Также проводят нейрохирургическую операцию.

источник

Эндоскопическое удаление внутричерепных кровоизлияний и фенестрация симптоматических арахноидальных кист головного мозга

1 Эндоскопическое удаление внутричерепных кровоизлияний и фенестрация симптоматических арахноидальных кист головного мозга.о. Гуща, М.С. Семенов, Л.Т. Лепсверидзе, С.О. рестов ФГНУ «Научный центр неврологии», ГОУ ДПО РМПО Минздрава России (Москва) Статья посвящена эндоскопии как основному методу при хирургии внутричерепных кровоизлияний и симптоматических кист. представленных наблюдениях хирургическое вмешательство осуществлено через трефинационные отверстия с использованием эндоскопических методов. Рассмотрены показания и противопоказания, техническое обеспечение, описана хирургическая техника с наглядными иллюстрациями и примерами. Метод гибкой эндоскопии применен у пациентов с арахноидальными кистами, острыми внутримозговыми и подострыми субдуральными ми, не требующими декомпрессивных операций. По нашему мнению, гибкая интракраниальная эндоскопия является эффективным и безопасным минимально инвазивным методом, который может широко применяться в нейрохирургической практике. Ключевые слова: эндоскопия, фиброэндоскоп, гибкая эндоскопия «Chip-on-tip», геморрагический инсульт, кисты головного мозга, гипертензивные внутримозговые кровоизлияния. ведение Нейроэндоскопия является новым направлением в нейрохирургии, имеющим как сторонников, так и противников. Последние адвокатируют преимущественно к сложностям освоения метода и невозможности получения трехмерного изображения на плоском экране монитора, что в настоящее время полностью компенсируется применением 3D эндоскопа. Преимущества данного метода представляют собой совокупность наименее инвазивного эндоскопического доступа и минимальное повреждение окружающих нейроваскулярных структур. Эндоскопия служит базовым методом операций при различных патологических состояниях. При этом показания к проведению нейроэндоскопического вмешательств еще не окончательно определены. Требование к минимальной травматизации мозговой ткани по ходу нейрохирургического доступа обусловило пересмотр уже существующих хирургических стандартов и стратегий лечения многих нозологических форм. Основные преимущества эндоскопического метода по отношению к традиционным можно сформулировать следующим образом: минимальная травматизация; уменьшение частоты и тяжести осложнений; сокращение времени пребывания пациента в стационаре, в результате снижение стоимости лечения; косметический эффект. 25 конце XIX начале XX веков под влиянием значительных достижении медицины в области асептики и антисептики произошло становление открытой классической хирургии. Открытые вмешательства преимущественно высокой инвазивности становятся «золотым стандартом» при лечении многих нейрохирургических больных, что впоследствии служило помехой быстрому прогрессу эндоскопии в целом. современной хирургии традиционные хирургические концепции продолжают подвергаться быстрым изменениям, что дало шанс эндоскопическому методу стать основным в лечении ряда патологических состояниях. настоящее время основными показаниями к применению ригидной эндоскопии и эндоскопической ассистенции являются: артериальные аневризмы любой локализации (для возможности оценки перфорантов, состоятельности наложенной клипсы и уточнения анатомических особенностей расположения шейки аневризмы); опухоли интракраниальной локализации (для возможности идентификации нейроваскулярных структур, снижения рисков нейрохирургических манипуляций); хирургия основания черепа. Несмотря на успех современной эндоскопии, у некоторых нейрохирургов сохраняется амбивалентность и подозрительность к оперативной нейроэндоскопии, что требует более детального изучения вопроса, расширения показаний, проведения рандомизированных исследовании. се это приведет к увеличению частоты применения метода и созданию новой современной доказательной концепции.

2 Том Материал и методы исследования Метод впервые применен нами на практике в 2012 г. после успешного внедрения его в спинальную нейрохирургию [1, 4] и появления цифрового фиброскопа. За этот период нами прооперировано 19 пациентов: 9 по поводу субдуральных гематом (различной степени давности), 4 пациенты с острыми внутримозговыми кровоизлияниями (3 пациента смешанные гематомы, 2 с прорывом крови в желудочковую систему, 1 пациент медиальная с прорывом крови в желудочковую систему), 6 пациентов с интракраниальными кистами (2 полушарные, 2 селлярной области, 1 области ножки мозга, 1 полушария мозжечка) (табл. 1). таблица 1: Характеристика интракраниальной патологии. Нозология Локализация Подостая субдуральная Хроническая субдуральная Хроническая субдуральная Хроническая субдуральная с прорывом крови в желудочковую систему с прорывом крови в желудочковую систему 14 рахноидальная киста Левая лобно-теменновисочная Правая лобно-теменная Левая лобно-теменновисочная Левая лобно-височная Правая лобная Левая лобно-теменновисочная Правая лобно-теменновисочная Левая лобно-височная Правая лобно-височная Область подкорковых ядер справа Путаменальная справа Гематома таламуса слева Область подкорковых ядер справа Левая лобно-височная 15 рахноидальная киста Левая височная 16 рахноидальная киста Селлярная 17 рахноидальная киста Селлярная 18 рахноидальная киста Киста ножки мозга 19 рахноидальная киста Киста ЗЧЯ 26 таблица 2: ыраженность клинических проявлений до и после проведенного вмешательства. Симптомы До операции После операции Головная боль 100% не отмечено Общая слабость и утомляемость 100% 34% оль в области орбиты 34% 16% Координаторные нарушения 50% не отмечено Приступы панических атак 34% не отмечено Двоение предметов при взгляде вверх 0% 34% (полный регресс в течение 2 мес) таблица 3: Неврологические симптомы у пациентов с внутримозговыми кровоизлияниями. Неврологические симптомы До операции После операции (на 5-е сутки) Общемозговая симптоматика 100% 25% Гемипарез 100% 25% Ограничение взора вверх 50% не отмечено Стволовая симптоматика 50% 25% Гемигипостезия 75% 75% Когнитивные нарушения 100% 50% Оценка эффективности вмешательств осуществлялась на основе следующих критериев и шкал: I. Для пациентов с арахноидальными кистами: неврологический осмотр (табл. 2); результаты нейровизуализации (МРТ контроль в динамике) (рис. 10); шкала Карновского до и после вмешательства. II. Для пациентов с кровоизлияниями: неврологический осмотр (табл. 3); оценка уровня сознания по шкале комы Глазго (ШКГ). Техническое обеспечение метода настоящей работе нами использованы два типа эндоскопов: гибкий эндоскоп (фиброскоп) производства Karl Storz (Германия) (рис. 1), с наличием камеры на дистальном конце и имеющего зарегистрированное фирменное название Chip-on-tip. Длина рабочей части составляет 70 см. Фиброскоп совместим со стандартной эндоскопической стойкой; ригидный эндоскоп производства Karl Storz (Германия) (рис. 1), с углом обзора 30 и 0, диаметром 2,4 мм, длиной оптической части 17 см. Для управления дистальной частью фиброскопа на его основании предусмотрен манипулятор, дающий возмож-

3 Эндоскопия при патологии головного мозга регрессировала к 3-им сут послеоперационного периода, за исключением 2-х пациентов (15%) с ми в области внутренней капсулы. Полного регресса гемипареза к моменту выписки (21 сут) у них не отмечено. У 2-х пациентов (33%) с кистами области III желудочка отмечено преходящее нарушение в виде диплопии, регрессирующее в течение месяца (рис. 10). рис. 1: нешний вид цифрового фиброскопа «Chip-on-tip» () и ригидного эндоскопа с используемым портом и канюлей для точечной ирригации (). ность изгиба до 270 в двух направлениях. Эта функция позволяет осуществлять полноценную визуализацию и ревизию интравентрикулярных и внутриполостных пространств. Диаметр рабочей поверхности составляет 2,7 мм и включает в себя источник света, видеокамеру для передачи изображения и один рабочий канал диаметром 1,2 мм. Этот канал используется нами для одновременной ирригации и возможности использования манипуляторов для перфорации или захвата какой-либо структуры во время вмешательства (рис. 8). Совместно с гибким эндоскопом в нашей работе параллельно использовалась ригидная оптика фирмы Karl Storz из набора для интракраниальной эндоскопии. Результаты о всех случаях наших наблюдений эндоскопический метод лечения использовался как основной (без микрохирургического этапа). После наложения трефинационного отверстия и установки порта осуществлялось введение эндоскопа с последующей визуализацией доступных анатомических пространств. Оценка эффективности вмешательства осуществлялась на основе вышеприведенных шкал и непосредственно методом контрольной нейровизуализации. нашей серии осложнений не было. озможным неудовлетворительным результатом операции у пациентов с арахноидальными кистами и внутрижелудочковыми кровоизлияниями являлся риск развития арезорбтивной гидроцефалии. Это остается одной из основных нерешенных задач, приводящей к неэффективности тривентрикулостомии и требующей в последующем установки вентрикулоперитонеального шунта. Считаем целесообразным предупреждать пациентов о возможной неэффективности проводимого лечения (тривентрикулостомии) и необходимости выполнения ликворошунтирующих операций в отдаленном периоде. Средний срок госпитализации для пациентов с арахноидальными кистами составил 6 дней, для пациентов с кровоизлияниями 21 день с учетом проводимой им в послеоперационном периоде реабилитационной терапии. Средний срок наблюдения составил 14 мес. Регресс неврологической симптоматики у пациентов с кистами отмечен в 100% случаев (6 пациентов). У 11 пациентов (85%) с интракраниальными ми имеющаяся симптоматика При контрольном МРТ исследовании у 2-х пациентов (33%) не отмечено динамики размеров кисты, однако имеется полный регресс предъявляемых до операции жалоб (табл. 2). Серьезных интраоперационных осложнений (кровотечений, повреждений анатомически значимых структур) зафиксировано не было. Повторных вмешательств, связанных с неэффективностью первого, не производилось. У пациентов с внутримозговыми кровоизлияниями после удаление крови из желудочковой системы и одномоментной тривентрикулостомией дисфункции последней за период наблюдения не отмечено. Рассчитанный индекс по шкале «Эффективности выполненной тривентрикулостомии» 0,7 0,9. се пациенты с внутримозговыми ми (МГ) при поступлении имели уровень сознания по ШКГ : 2 пациента баллов, 1 пациент 10 баллов, 1 пациент 14 баллов. Обсуждение Основные показания и противопоказания для использования метода в нашей серии. Показания к применению методики гибкой эндоскопии: арахноидальные кисты (любой локализации), требующие хирургического лечения; нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу, требующие разрешения окклюзионной гидроцефалии (альтернатива наложению вентрикулярного дренажа); внутримозговые гематомы, не требующие выполнения декомпрессивных вмешательств; вмешательства, требующие инспекции ликворосодержащих пространств (фенестрация цистерн) с минимальным хирургически риском и находящихся не в прямой видимости или анатомической доступности. Противопоказания к применению метода: пациент с уровнем сознания ниже 10 баллов по ШКГ; необходимость поворота оптики на углы более 120 при отсутствии достаточного пространства для гибкого колена эндоскопа (диаметр поворотного угла не менее 1,5 см) (рис. 5); необходимость выполнения декомпрессивной трепанации черепа. При арахноидальных кистах глубинной локализации учитывалась необходимость проведения фенестрации кисты и выполнения тривентрикулостомии (рис. 2). 27

4 Том рис. 2: Расчет траектории установки порта. Для расчета используется наилучшая траектория для выполнения эндоскопической тривентрикулостомии (ЭТС) и траектория для безопасного доступа к кисте. Далее высчитывается середина расстояния, данная точка и является оптимальной для установки порта. После выполнения стомии дна III желудочка (рис. 3) производилась ревизия стомы гибким эндоскопом с целью фенестрации дупликатуры мембраны Лилиеквиста (рис. 3, 4). Необходимо заранее рассчитать положение порта с учетом осуществления безопасного маневра поворота гибкого эндоскопа в полости III желудочка (рис. 5). рис. 5: Схема поворота дистальной части гибкого эндоскопа. веденный в полость III желудочка эндоскоп позволяет четко визуализировать все структуры, расположенные в непосредственной видимости (рис. 6, 7, 8). Манипуляции по разделению спаек или проведению фенестрации стенки кисты могут осуществляться как непо- рис 6: нешний вид, получаемый при повороте гибкого эндоскопа в полость III желудочка. изуализируются (, ) поперечная спайка эпиталамуса (commissura habenularum) и () задняя межталамическая спайка (commissura cerebri posterior) вместе с сосудистой основой крыши III желудочка. рис. 3: внешний вид стомы в «Chip-on-tip»; инспекция ликворного пространства основания черепа; вид ската и ростральной петли М. рис. 4: идентифицированный корешок 5 нерва; арахноидальная спайка перед акустико-фациальной группой нервов; ревизия основания ЗЧЯ, визуализируется каудальная группа нервов. 28 рис 7: нешний вид при ревизии крыши III желудочка (tela choroidea ventriculi tertii). Сосудистая основа «сплетения» крыши третьего желудочка; в состав которой входят недоразвитая стенка мозгового пузыря в виде эпителиальной пластинки (lamina epithelialis) () и сросшаяся с ней мягкая оболочка. По бокам от средней линии в хориоидеи (tela chorioidea) заложено сосудистое сплетение (plexus choroideus venticuli tertii) (). области задней стенки желудочка находятся поперечная спайка эпиталамуса (commissura habenularum) и задняя межталамическая спайка (commissura cerebri posterior) (), между которыми вдается в каудальную сторону слепой выступ желудочка (recessus pinealis) ().

5 Эндоскопия при патологии головного мозга Г Д Е рис. 8: задняя межталамическая спайка, сосудистое начало III желудочка;, B внешний вид кисты, выбухающей в просвет III желудочка; Г перфорация передней стенки кисты относительно оси продвижения эндоскопа; Д перфорация задней стенки при помощи манипулятора через порт в эндоскопе; Е вид после перфорации заднемедиалной стенки. рис. 10: МРТ пациентки с кистой ножки мозга до и после оперативного вмешательства. рис. 11: МРТ пациентки с арахноидальной кистой (III Types Galassi); вид вскрытой твердой мозговой оболочки (ТМО) при гибкой эндоскопии; стенка арахноидальной кисты. рис. 9: ид манипулятора при использовании его через канал гибкого эндоскопа. средственно рабочей поверхностью, так и манипуляторами (рис. 9). се манипуляции должны быть без чрезмерного применения силы и анатомически обоснованными. Мелкие кровотечения, возникающие при повреждении сосудов арахноидальной оболочки, часто останавливаются за счет физиологических процессов коагуляции и длительной ирригации или при помощи коагуляции монополярным электродом. нашей практике мы не встретились со значимыми по объему или продолжительности кровотечениями. рис. 12: внешний вид полости кисты; визуализация основания кисты с идентификацией сонной, средней мозговой артерий, зрительного и отводящего нервов, крыла основной кости; продвижение гибкого эндоскопа за передний наклоненный отросток в проекции оптико-каротидного треугольника. Контрольные исследования (МРТ) осуществлялись на следующий день после операции и через 6 мес после выписки пациента (рис 10). При поверхностно расположенных кистах вся гибкая эндоскопия осуществлялась по методике «Free hand» (рис. 11, 12). У пациентов с внутримозговыми кровоизлияниями, не требующими выполнения декомпрессивных трепанаций черепа (рис. 13), удаление гематом осуществлялось эндоскопически. Основным условием успешности выполняемой эндоскопии является наличие свободного пространства («эффект 29 рис. 13: A, СКТ пациентов после гипертензивного внутримозгового кровоизлияния с прорывом крови в желудочковую систему.

6 Том Нами приведены показания к применению метода гибкой эндоскопии как самостоятельной процедуры, так и видеоассистенции в дополнение к микрохирургическому методу. Показаны примеры использования эндоскопа при удалении острых внутримозговых гематом, не требующих выполнения декомпрессивных операций в первые сутки. Использование данного метода в первые часы от момента кровоизлияния, возможно, позволит избежать выполнения травматичных, а порой и калечащих микрохирургических вмешательств у пациентов с кровоизлияниями. Предвари- рис. 14: вид камеры в полости порта;, общий вид во время операции. рис. 15: A интраоперационное СКТ сразу после проведенного вмешательства. Остаточный объем 35% от первоначального. Диаметр энцефалотомии составляет 8,7 мм; интраоперационное СКТ после удаления внутрижелудочковой части гематомы и установки дренажа для послеоперационного контроля ЧД при помощи системы Liquogarde. Удаление и дренирование субдуральной гематомы (ХСГ) осуществлялось только под местной анестезией. полость гематомы устанавливался фиброскоп с последующим отмыванием гематомы и перфорацией визуализированных спаек (идентифицировались на МРТ) (рис. 16). Целесообразность оставления дренажа определялась индивидуально. Сразу после вмешательства выполнялось контрольное СКТ на мобильном томографе «Ceretom». Как правило, активизация пациентов проводилась в максимально короткие сроки, за исключением пациентов с внутримозговыми кровоизлияниями. У них активизация осуществлялась в отделении реанимации с разработкой и осуществлением индивидуальных программ реабилитации согласно тяжести послеоперационного состояния и наличия неврологического дефицита у каждого пациента. По нашему мнению, очень важным этапом послеоперационного ведения пациента является начало его работы с реабилитологом независимо от степени выраженности неврологических нарушении. отношении пациентов с арахноидальными кистами вертикализация осуществлялась на следующий день. Проведение люмбальной пункции осуществлялось у всех пациентов с последующим измерением люмбального давления цереброспинальной жидкости и интратекальным введением 1 мл раствора диоксидина. Средний срок госпитализации для пациентов с арахноидальными кистами составил 6 дней, для пациентов с кровоизлияниями 21 день с учетом проводимой им в послеоперационном периоде реабилитационной терапии. Заключение рис. 16: МРТ пациента с подострой субдуральной гематомой; вид спаек в полости капсулы гематомы после удаления ее гемолизированной части. линзы») между концом порта и эндоскопа. нашей серии это достигалось путем разницы в длине порта и используемой оптики. Это условие необходимо для визуализации всех производимых манипуляций (рис. 14). При помощи отсоса, эндоскопических кусачек и активного промывания полости гематомы под контролем видеокамеры осуществлялось постепенное удаление сгустков крови до появления мозгового вещества или визуализации пристеночного фибрина (рис. 14). нашей серии мы не стремились к радикальному удалению гематом, однако благодаря возможности интраоперационного использования мобильного СКТ «Ceretom» в наибольшем количестве наблюдений удавалось удалять до 80% от исходного объема. Использование более тонкой эндоскопической оптики позволяло одновременно применять инструмент и оптику через один порт. случаях удаления внутрижелудочковых кровоизлияний (рис. 15) для более эффективной санации ликвора и возможности мониторирования внутричерепного давления (ЧД) на сутки устанавливался вентрикулярный дренаж. По нашему мнению, гибкая интракраниальная эндоскопия является эффективным и безопасным минимально инвазивным методом, который должен более широко применяться и внедряться в нейрохирургическую практику. Согласно имеющимся литературным данным (Гуща.О., рестов С.О., Кащеев.. Кистозные и слипчивые спинальные арахноидиты: обзор клинико-морфологических форм, диагностики и методов лечения. Русск. мед. журн. 2013; 21 (30): ) и основываясь на опыте применения в нашем отделении, гибкая эндоскопия является одним из инновационных методов в спинальной и интракраниальной хирургии, опыт клинического применения которого ограничен достаточно небольшим числом случаев. Тем не менее интерес нейрохирургов к гибкой эндоскопии растет, что приведет в скором времени к увеличению числа фундаментальных и клинических исследований, связанных с применением гибкой эндоскопии. 30

источник

1. Меликян А.Г., Коршунов А.Е., Кушель Ю.В. Гидроцефалия и церебральные кисты // Современные технологии и клинические исследования в нейрохирургии. Под редакцией акад. А.Н. Коновалова. М., ИП «Т.А. Алексеева», 2012. Гл. 21. — С. 411-423.

2. Ростовцев Д.М. Особенности хирургического лечения арахноидальных кист головного мозга у детей: Автореф. дис.. канд.мед.наук / ФГУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, СПб., 2008.

3. Самочерных К.А., Хачатрян А.В., Ким А.В., Иванов И.В. Особенности хирургической тактики при арахноидальных кистах большого размера // Креативная хирургия и онкология. — 2011, № 1; С. 77-82.

4. Ciricillo S.F., Cogen P.H., Harsh G.R., Edwards M.S. Intracranial arachnoid cysts in children. A comparison of the effects of fenestration and shunting // J Neurosurg. — 1991. — Vol. 74 (2). — P. 230-235.

5. Duz B., Kaya S., Daneyemez M., Gonul E. Surgical management strategies of intracranial arachnoid cysts: a single institution experience of 75 cases // Turk Neurosurg. — 2012. — Vol. 22 (5). — P. 591-598.

6. El-Ghandour N.M. Endoscopic cyst fenestration in the treatment of uniloculated hydrocephalus in children // J Neurosurg Pediatr. — 2013. — Vol. 11 (4). — P. 402-409.

7. Fewel M.E., Levy M.L., McComb J.G. Surgical treatment of 95 children with 102 intracranial arachnoid cysts // Pediatr. Neurosurg. — 1996. — Vol. 25 (4). — P. 165-173.

8. Gangemi M., Seneca V., Colella G., Cioffi V., Imperato A., Maiuri F. Endoscopy versus microsurgical cyst excision and shunting for treating intracranial arachnoid cysts // J. Neurosurg. Pediatr. — 2011. — Vol. 8 (2). — P. 158-164.

9. Greenberg, Mark S. Handbook of Neurosurgery // Thieme, 2006. — P. 94-96.

10. Inamasu J., Ohira T., Nakamura Y., Saito R., Kuroshima Y., Mayanagi K., Ohba S., Ichikizaki K. Endoscopic ventriculocystomy for non-communicating hydrocephalus secondary to quadrigeminal cistern arachnoid cyst // Acta Neurol. Scand. 2003. — Vol. 107 (1). — P. 67-71.

11. Harsh G.R. 4th, Edwards M.S., Wilson C.B. Intracranial arachnoid cysts in children // J. Neurosurg. — 1986. — Vol. 64 (6). — P. 835-842.

12. Hinojosa J., Esparza J., Mucoz M.J., Valencia J. Endoscopic treatment of suprasellar arachnoid cysts // Neurocirugia (Astur). — 2001. — Vol. 12 (6). — P. 82-88.

13. Kang J.K., Lee K.S., Lee I.W., Jeun S.S., Son B.C., Jung C.K., Park Y.S., Lee S.W. Shunt-independent surgical treatment of middle cranial fossa arachnoid cysts in children // Childs Nerv. Syst. — 2000. — Vol. 16 (2). — P. 111-116.

14. Lee E.J., Ra Y.S. Clinical and neuroimaging outcomes of surgically treated intracranial cysts in 110 children // J. Korean Neurosurg. Soc. — 2012. — Vol. 52 (4). — P. 325-533.

15. Levy M.L., Wang M., Aryan H.E., Yoo K., Meltzer H. Microsurgical keyhole approach for middle fossa arachnoid cyst fenestration // Neurosurgery. — 2003. — Vol. 53(5).

16. Mattox A., Choi J.D., Leith-Gray L., Grant G.A., Adamson D.C. Guidelines for the management of obstructive hydrocephalus from suprasellar-prepontine arachnoid cysts using endoscopic third ventriculocystocisternostomy // Surg. Innov. — 2010. — Vol. 17 (3). — P. 206-216.

17. Pradilla G., Jallo G. Arachnoid cysts: case series and review of the literature // Neurosurg. Focus. — 2007. — Vol. 15 (22).

18. Raffel C., McComb J.G. To shunt or to fenestrate: which is the best surgical treatment for arachnoid cysts in pediatric patients? // Neurosurgery. — 1988. — Vol. 23 (3). — P. 338-342.

19. Tamburrini G., D’Angelo L., Paternoster G., Massimi L., Caldarelli M., Di Rocco C. Endoscopic management of intra and paraventricular CSF cysts // Childs Nerv. Syst. — 2007. — Vol. 23 (6). — P. 645-651.

20. Tamburini G., Del Fabbro M., Di Rocco C. Sylvian fissure arachnoid cysts: a survey on their diagnostic workout and practical management // Childs Nerv. Syst. — 2008. — Vol. 24. — P. 593-604.

источник

Врожденные кисты паутинной оболочки также называют лептоменингеальными кистами. Этот термин не включает в себя ни вторичные «арахноидальные» кисты (например, посттравматические, постинфекционные и др.), ни глиоэпиндемальные кисты, выстланные глиальной тканью и эпителиальными клетками.

Определение и этиология. Врожденные кисты паутинной оболочки являются аномалией развития, возникающей в результате разделения или дублирования арахноидальной мембраны (таким образом, на самом деле это внутриарахноидальные кисты).

Этиология этих поражений уже давно является предметом обсуждения. Согласно наиболее распространенной теории они развиваются из-за небольшого отклонения развития арахноидальной оболочки примерно около 15 недели гестации, когда начинает вырабатываться спинномозговая жидкость (ликвор), чтобы постепенно заменить внеклеточное вещество между внешней и внутренней паутинной оболочками (эндоменингс).

Гипотеза аномалии развития подтверждается обычным расположением арахноидальных кист на уровне нормальных цистерн паутинной оболочки, их случайным появлением у сибсов, наличием сопутствующих аномалий архитектоники вен (например, отсутствие сильвиевой вены) и сопровождением другими врожденными аномалиями (агенезия мозолистого тела и синдром Марфана).

По-прежнему неясно, почему арахноидальные кисты, как правило, расширяются. Электронная микроскопия и ультрацитохимический анализ показали усиление активности Na + и К + насоса в стенке кисты по сравнению с нормальной паутинной оболочкой, поддерживающие теорию активной выработки ликвора выстилающей кисту мембраной, имеющей морфологическое сходство с субдуральным нейроэпителием и нейроэпителиальной выстилкой паутинной грануляции. С другой стороны, кино-MPT и прямое эндоскопическое видео показали, что некоторые арахноидальные кисты могут увеличиваться при захвате ликвора клапанным механизмом.

Градиент давления для движения спинномозговой жидкости в арахноидальную кисту будет обеспечиваться преходящим увеличением давления спинномозговой жидкости, вызванным систолическим колебанием мозговых артерий или передаточной пульсацией вен.

Конкретные проблемы в определении патогенеза касаются внутрижелудочковых кист. Некоторые авторы представляют их как своего рода «внутреннее» менингоцеле; по мнению других они образуются из паутинного слоя и транспортируются вместе с сосудистыми сплетениями, когда оно выпячивается через хороидальную щель.

Анатомическая классификация и топографическое распределение внутричерепных кист паутинной оболочки.

I. Интракраниальные арахноидальные кисты:

а) Частота встречаемости. Врожденные кисты паутинной оболочки, как сообщается, составляют примерно 1% от нетравматических внутричерепных объемных образований. Этот достаточно старый показатель получен путем корреляции клинического опыта в эпоху до КТ/МРТ (0,7-2% от объемных образований) и аутопсических данных (0,1-0,5% случайных находок на вскрытии); в последние годы было описано увеличение частоты встречаемости этих образований. Внутричерепные кисты паутинной оболочки почти всегда одиночны и спорадичны.

Они встречаются в 2-3 раза чаще у мужчин, чем у женщин, и в 3-4 раза чаще на левой стороне мозга, чем справа. Описывается появление двусторонних более или менее симметричных кист у здоровых детей, а также у детей с неврологическими нарушениями, хотя и редко. В последнем случае, особенно у пациентов с битемпоральными кистами, дифференциальный диагноз следует проводить с поражением в результате перинатальной гипоксии.

Согласно информации, предоставленной из больших смешанных серий (включающих и детей и взрослых), выяснилось, что самая большая доля детских случаев приходится на первые два года жизни.

б) Анатомическое распределение. Типична локализация арахноидальных кист в пределах средней черепной ямки, где были обнаружены 30-50% повреждений. Еще 10% приходится на мозговой конвекс, 9-15% обнаруживаются в супраселлярном регионе, 5-10% в цистерне квадрименальной пластины, 10% в области мостомозжечкового угла, и 10% по средней линии задней черепной ямки. Анатомическая классификация и топографическое распределение различных видов кисты паутинной оболочки приведены в таблице ниже.

II. Супратенториальные арахнодальные кисты:

а) Кисты сильвиевой щели. На кисты латеральной борозды приходится около половины всех случаев среди взрослого населения и треть случаев среди детей. Galassi et al. разделили кисты сильвиевой щели на три типа в зависимости от их размера и соотношения (КТ с метризамидом) с нормальными ликворными пространствами:

— Тип I: кисты небольшого размера, двояковыпуклые или полукруглые, свободно сообщаются с прилежащими цистернами.

— Тип II: кисты среднего размера, по форме напоминающие прямоугольник, связанные с передней и средней частями височной ямки с умеренным эффектом массы; они сообщаются или не сообщаются с прилежащими цистернами.

— Тип III: кисты большие, округлые или овальные, занимают среднюю черепную ямку почти полностью, вызывая постоянную и серьезную компрессию соседних нервных структур, со смещением в итоге желудочков и средней линии; связи с субарахноидальным пространством отсутствуют или нефункциональны.

Кисты латеральной борозды клинически могут проявляться в любом возрасте, но чаше становятся симптоматическими в детском и подростковом возрасте, чем во взрослом, и в большинстве исследований на младенцев и детей ясельного возраста приходится около 1/4 случаев.

Диагноз часто устанавливается случайно. Возникающие симптомы часто неспецифичны, головная боль является наиболее распространенной жалобой. Среди очаговых симптомов в запущенных случаях возможен небольшой проптоз и контралатеральный парез по центральному типу. Судороги и признаки повышения внутричерепного давления представляют собой клиническое начало примерно у 20-35% пациентов. Когда признаки повышения внутричерепного давления появляются остро, они, как правило, являются следствием резкого увеличения кисты в объеме из-за субдурального или внутрикистозного кровоизлияния.

Психические нарушения обнаруживаются только в 10% случаев, однако задержка развития и поведенческие нарушения обычны у детей с большими кистами и практически постоянны и серьезны у больных с двусторонними кистами.

Локальные выпуклости черепа и/или асимметричная макрокрания — характерные признаки, наблюдающиеся у половины пациентов. При КТ в таких случаях выявляются выпячивание наружу, истончение височной чешуи и смещение кпереди малого и большого крыла клиновидной кости. Кисты выглядят как четкие образования между твердой мозговой оболочкой и деформированным мозгом с плотностью спинномозговой жидкости и без контрастного усиления. Желудочки головного мозга, как правило, нормального размера или немного расширены. При МРТ определяются Т1-гипоинтенсивные и Т2-гиперинтенсивные образования.

Для определения отношения артерий и вен со стенкой кисты полезно исследование сосудов. Для того, чтобы определить наличие или отсутствие связи между кистой и субарахноидальным пространством, в последнее время используется кинопоследовательность потока, что позволяет заменить выполнение КТ с метризамидом. Это может быть особенно важно у бессимптомных больных и у больных с неспецифическими клиническими симптомами. В этой связи дополнительную информацию, которая может указывать на необходимость хирургического вмешательства, можно получить при мониторинге ВЧД. Также используется перфузионное МРТ и ОФЭКТ, последняя помогает оценить мозговую перфузию вокруг стенки кисты.

Существует три варианта хирургического лечения, применяемых отдельно или в комбинации:
— Марсупиализация путем краниотомии
— Эндоскопическое удаление кисты
— Шунтирование кисты

Открытое удаление кисты считается оптимальным хирургическим вмешательством. Успешные результаты варьируют от 75 до 100%, хирургическая смертность практически нулевая. Следует отметить два вопроса, касающиеся открытой операции:
— Тотальное удаление кисты паутинной оболочки больше не считается целесообразным, больших отверстий в стенке кисты достаточно для обеспечения прохождения ликвора через полость кисты и снижения риска повреждения соседних структур мозга. Более того, частичное вскрытие кисты также может предотвратить истечение ликвора в субдуральное пространство и развитие послеоперационных субдуральных гигром.
— Все сосуды, которые пересекают полость кисты или лежат на стенке кисты, являются нормальными и, следовательно, должны быть сохранены.

В последние годы в качестве альтернативы открытым операциям предложено эндоскопическое удаление кисты. Эндоскопия используется и в качестве дополнения к открытой операции, чтобы уменьшить размер операционного доступа. Положительные результаты эндоскопической техники колеблются от 45 до 100%.

Шунтирование кисты явно безопаснее, но сопровождается высокой частотой дополнительных хирургических манипуляций (около 30%) и пожизненной зависимостью от шунта.

Примеры арахноидальных кист сильвиевой щели по Galassi.

б) Кисты селлярной области. Кисты селлярной области являются второй наиболее распространенной супратенториальной локализацией среди внутричерепных кист паутинной оболочки. Пораженных мужчин немного больше, чем женщин: коэффициент около 1,5/1. Кисты могут быть подразделены на две группы:
— Супраселлярные кисты, расположенные над диафрагмой турецкого седла.
— Интраселлярные кисты, расположенные в полости турецкого седла.

Последние встречаются гораздо реже и исключительно у детей.

Термин кисты области турецкого седла не включает синдром «пустого турецкого седла», интраселлярные и/или супраселлярные дивертикулы арахноидальной оболочки. КТ с метризамидом или кино-MPT помогают в дифференциальной диагностике, показывая отсутствие контрастирования и отсутствие потока спинномозговой жидкости внутри истинной кисты.

Интраселлярные кисты паутинной оболочки протекают бессимптомно примерно в половине случаев. Головная боль является наиболее частой жалобой у симптоматических пациентов, при таком расположении кисты часто наблюдаются эндокринологические нарушения. Супраселлярные кисты, напротив, чаще всего проявляются головной болью, типичны нарушения зрения и нейроэндокринные симптомы. Гидроцефалия, как правило, появляется, когда из-за расширения кисты затруднен ток ликвора из отверстий Монро и/или базальных цистерн. При крупных кистах может развиваться задняя дислокация ствола головного мозга с вторичной компрессией сильвиева водопровода, что может привести к расширению желудочков.

Этот процесс происходит относительно медленно, по этой причине признаки внутричерепной гипертензии (отек диска зрительного нерва, атрофия зрительного нерва возникают хоть и часто, но сравнительно поздно.

Гипопитуитаризм встречается часто, в большей степени с нарушением обмена гормона роста и АКТГ. Также могут быть отмечены задержки менструаций. Редким, но типичным проявлением при кистах над турецким седлом является симптом «голова куклы», характеризующийся медленными, ритмическими движениями головы в переднезаднем направлении.

В пре- и неонатальном периоде и в раннем детстве эхоэнцефалография является полезным диагностическим инструментом, позволяющим следить за эволюцией такого рода поражений в течение первых месяцев жизни. Если это возможно, необходимо выполнить МРТ, которая позволит оценить многоуровневые связи между кистой и окружающими нервными структурами и желудочками, что необходимо для планирования хирургического лечения. МРТ (или контрастная КТ как альтернатива) также имеют важное значение для дифференциальной диагностики между расположенными над турецким седлом кистами паутинной оболочки и другими возможными кистозными поражениями селлярной области (например, киста кармана Ратке, кистозная краниофарингиома, эпидермоидная киста и др.).

Быстрое развитие эндоскопических технологий существенно изменило лечение кист селлярной области. Эндоскопический трансназальный доступ идеально подходит для интраселлярных кист, заменив традиционный микрохирургический доступ к этим поражениям. Расположенные над турецким седлом кисты лечатся только вскрытием крыши кисты (эндоскопическая трансвентрикулярная венгрикулоцистостомия) по сравнению со вскрытием и крыши кисты и дна кисты (вентрикуло-цистерностомия), последний метод на самом деле считается более безопасным и по сравнению с вентрикуло-цистостомией связан с более низкой частотой рецидивов (5-10% против 25-40%).

Шунтирующие операции практически не проводятся. Несмотря на относительную безопасность, они связаны с удивительно высоким процентом повторных операций. Микрохирургическое иссечение, вскрытие или марсупиализация являются резервом для случаев невозможности применения эндоскопических методов или для пациентов с кистами, распространяющимися за желудочек (например, супраселлярная киста паутинной оболочки, вовлекающая медиальную часть височной доли).

Важно помнить, что независимо от хирургического лечения имеющиеся эндокринологические нарушения разрешаются в редких случаях, что требует адекватной медикаментозной терапии. Визуальные признаки и симптомы внутричерепной гипертензии после операции проходят.

в) Кисты мозгового конвекса. Они встречаются сравнительно редко (4-15% всех внутричерепных кист паутинной оболочки), женщины страдают чаще, чем мужчины. Мы различаем две основные разновидности этих кист:
— Полусферические кисты, огромные скопления жидкости протяженностью по всей или почти по всей поверхности одного полушария мозга.
— Фокусные кисты, как правило, небольшие образования, связанные с церебральной поверхностью полушарий.

Полушарные кисты считаются расширенными кистами латеральной борозды, отличающиеся скорее сдавленной, а не увеличенной латеральной бороздой и отсутствием аплазии височной доли. Чаще всего они обнаруживаются у детей с макрокранией, выпуклым передним родничком и черепной асимметрией. КТ и МРТ в большинстве случаев позволяют провести дифференциальный диагноз с хроническим скоплением жидкости в субдуральном пространстве (субдуральная гигрома и гематома).

Локализованное выпячивание черепа обычно предполагает наличие солитарной кисты. У детей, как правило, неврологические симптомы отсутствуют, в то время как у взрослых часто появляются очаговые неврологические дефициты и/или припадки. Дифференциальный диагноз проводится с нейроглиальными опухолями низкой степени злокачественности, как правило, с помощью МРТ.

Лечением выбора является микрохирургическая марсупиализация. В удалении медиальной стенки кисты, тесно связанной с корой головного мозга нет необходимости. Имплантация шунта рекомендуется только в случае рецидивов, хотя этот метод также был предложен в качестве основной процедуры у детей с полушарными кистами по причине незрелости способности к абсорбции и из-за высокого риска неудачных открытых хирургических вмешательств. В таких случаях рекомендуется установка шунта с программируемым клапаном для эффективного контроля давления внутри кисты и благоприятствования развитию естественных путей оттока ликвора.

г) Межполушарные кисты. Межполушарные кисты встречаются достаточно редко, составляя 5-8% внутричерепных кист паутинной оболочки во всех возрастных группах. Выделяют два основных вида:
— Межполушарные кисты, связанные с частичной или полной агенезией мозолистого тела
— Парасагиттальные кисты, не сопровождающиеся дефектами в формировании мозолистого тела

В большом проценте случаев наблюдается макрокрания, а у двух третей пациентов развиваются симптомы внутричерепной гипертензии. Локализование выпуклый череп является вторым по частоте проявлением. Гидроцефалия умеренная или отсутствует у пациентов с парасагиттальными кистами, но относительно часта у пациентов с межполушарными кистами.

На МРТ межполушарные кисты паутинной оболочки дифференцируются по типично клинообразному виду на коронарных срезах, резко разделяющих серп с одной стороны. Первичная агенезия мозолистого тела и тип IC голопрозенцефалии могут иметь схожий вид на МРТ; однако межполушарную кисту затылочных рогов боковых желудочков можно легко дифференцировать, так как затылочные рога смещены кистой, а базальные ганглии нормально разделены.

Методом выбора является трепанации черепа с удалением кисты. Это позволяет нормализовать внутричерепное давление. Из-за значительного высокого уровня осложнений шунтирующие процедуры следует рассматривать только как второй выбор в сложных случаях.

д) Кисты области четверохолмной пластины. Кисты области четверохолмной пластины составляют 5-10% от всех внутричерепных кист паутинной оболочки. Большинство из них диагностируется у детей с более высокой частотой у девочек, чем у мальчиков.

Клинические проявления зависят от направления роста кисты. Большая часть этих кист развивается кверху в заднюю часть межполушарной щели или книзу—в ямку верхнего червя мозжечка, в отдельных случаях с возможностью супратенториального инфратенториального расширения. Из-за своего близкого расположения к ликворным путям они обычно диагностируются в детстве из-за вторичной обструктивной гидроцефалии. Могут определяться аномалии реакции зрачков или движения глаз вследствие компрессии четверохолмной пластины или растяжения блокового нерва; однако ухудшение взора вверх диагностируется относительно редко. При направлении роста в латеральную сторону и в цистерны гидроцефалия, как правило, отсутствует, но определяется очаговая симптоматика.

Сагиттальные и коронарные срезы МРТ четко показывают связь кисты с супратенториальными и инфратенториальными структурами и желудочками.

Как и для кист области турецкого седла, современные нейроэндоскопические методы существенно изменили тактику лечения такого рода поражений, которые раньше считались технически сложными. В случае небольших образований (

источник

Арахноидальная киста головного мозга — заполненное цереброспинальной жидкостью образование, располагающееся между дупликатурой арахноидальной оболочки. Может иметь врожденную и вторичную природу. Зачастую протекает латентно, без клинических проявлений. При увеличении объема киста дебютирует симптомами внутричерепной гипертензии, судорожными пароксизмами и очаговым неврологическим дефицитом. Диагностируется в основном по данным МРТ головного мозга. При нарастании клинических симптомов требуется хирургическое лечение — дренирование кисты, ее фенестрация, иссечение или шунтирование.

Арахноидальная киста головного мозга представляет собой ограниченное скопление цереброспинальной жидкости (ликвора) в толще покрывающих головной мозг оболочек. Свое название киста получила в связи с локализацией в арахноидальной церебральной оболочке. В месте образования кисты арахноидальная оболочка утолщена и имеет дупликатуру, т. е. разделяется на два листка, между которыми накапливается цереброспинальная жидкость. Как правило, кисты имеют малый объем, но при скоплении в них большого количества ликвора, они оказывают компрессионное воздействие на подлежащую кору головного мозга. Это приводит к манифестации клинических проявлений интракраниального (внутричерепного) объемного образования.

Арахноидальная киста головного мозга может иметь различное месторасположение. Наиболее часто такие кисты находятся в области мостомозжечкового угла, сильвиевой борозды и над турецким седлом (супраселлярно). По имеющимся данным около 4% населения имеют арахноидальные кисты, но далеко не у всех они дают какие-либо клинические проявления. Более подвержены возникновению кист лица мужского пола.

Этиологическая классификация учитывает происхождение арахноидальных церебральных кист. По своему происхождению они могут быть первичными, или врожденными, и вторичными, или приобретенными. Первичные кисты относятся к аномалиям развития головного мозга, вторичные возникают как следствие травматических повреждений, воспалительных процессов или кровотечений, происходящих в церебральных оболочках.

Морфологически выделяют простые и сложные арахноидальные кисты. В первом случае полость кисты выслана клетками арахноидальной оболочки, имеющими способность продуцировать цереброспинальную жидкость. Во втором случае в структуру кисты входят и другие ткани, например, глиальные элементы. Морфологическая классификация арахноидальных кист не имеет актуального значения в практической неврологии, в то время как этиологическая классификация обязательно учитывается при постановке развернутого диагноза.

Клинически арахноидальные кисты подразделяют на прогрессирующие и замершие. Прогрессирующие кисты отличаются нарастанием неврологической симптоматики, обусловленным увеличением объема кисты. Замершие кисты не увеличиваются в размерах и обычно имеют латентное течение. Определение вида арахноидальной кисты в соответствии с данной классификацией имеет первостепенное значение для выбора адекватной тактики лечения.

Врожденные арахноидальные кисты формируются вследствие нарушений в процессе внутриутробного развития головного мозга. К факторам, обуславливающим их образование, относятся различные вредоносные воздействия на плод, происходящие в период беременности. Это могут быть внутриутробные инфекции (токсоплазмоз, краснуха, герпес, цитомегалия и др.), интоксикации (профессиональные вредности, алкоголизм, курение, наркомания, прием фармпрепаратов с тератогенным эффектом), радиоактивное облучение, перегревание (посещение беременной женщиной сауны или бани, избыточная инсоляция, привычка принимать горячие ванны). Кисты, локализующиеся в арахноидальной оболочке, зачастую отмечаются у пациентов с синдромом Марфана и гипогенезией мозолистого тела.

Приобретенные арахноидальные кисты возникают после черепно-мозговых травм (сотрясения головного мозга, ушиба головного мозга), а также могут являться следствием операций на головном мозге. Формирование вторичной кисты возможно после перенесенного менингита, арахноидита или менингоэнцефалита. Образование арахноидальной кисты может наблюдаться после разрешения субарахноидального кровоизлияния или субдуральной гематомы. Факторы, способные спровоцировать формирование арахноидальной кисты, могут также вызвать прогрессирующий рост объема ранее существующего в арахноидальной оболочке небольшого субклинического кистозного образования за счет гиперпродукции и скопления в нем цереброспинальной жидкости.

В большинстве случаев арахноидальная киста головного мозга имеет незначительный объем и никак не проявляет себя клинически. Врожденная киста может быть случайной находкой при выполнении нейросонографии через родничок или МРТ головного мозга в связи с другой интракраниальной патологией. Возможен ее клинический дебют при инфекционном, сосудистом или травматическом поражении головного мозга.

При увеличении количества находящегося внутри кисты ликвора и соответственно размеров самой кисты появляются симптомы повышенного внутричерепного давления и очаговые неврологические проявления, характер которых зависит от места расположения кисты. Пациента беспокоят головные боли (цефалгии), периодическое головокружение, шум в ушах, ощущение «тяжелой головы», иногда — чувство «пульсации» в голове, неустойчивость ходьбы.

С нарастанием объема кисты происходит усугубление указанной симптоматики. Цефалгия приобретает постоянный и интенсивный характер, сопровождается тошнотой, давлением на глазные яблоки, рвотой. Возможны развитие тугоухости (падения слуха), понижение остроты зрения, двоение или возникновение «пятен» в полях зрения, онемение тех или иных конечностей, вестибулярная атаксия, дизартрия. Могут отмечаться гемипарезы — снижение мышечной силы в руке и ноге одной половины тела. Нередки эпизоды возникновения судорожных приступов и синкопальных состояний (обмороков). В отдельных случаях наблюдается галлюцинаторный синдром. У детей появляется задержка психического развития.

Усугубление неврологической симптоматики свидетельствует о дальнейшем росте размеров арахноидальной кисты и прогрессирующем сдавлении головного мозга. Значительное увеличение объема кисты опасно возможностью ее разрыва, влекущего за собой смерть пациента. Длительное существование церебральной компрессии приводит к необратимым дегенеративным процессам в мозговых тканях с формированием стойкого неврологического дефицита.

Клиника арахноидальной кисты не имеет специфичных проявлений и соответствует клинической картине, общей для большинства объемных образований головного мозга. К последним относятся внутримозговые и оболочечные гематомы, первичные и метастатические опухоли мозга, абсцесс головного мозга, внутримозговая киста. Осмотр невролога и первичное неврологическое обследование (электроэнцефалография, реоэнцефалография и эхо-энцефалография) позволяют установить наличие интракраниального образования с внутричерепной гипертензией и существующую судорожную активность головного мозга. Для уточнения характера объемного образования и его локализации необходимо проведение МРТ, СКТ головного мозга или КТ.

Оптимальным диагностическим методом для распознавания арахноидальных кист выступает МРТ головного мозга с контрастированием. Использование контрастных веществ позволяет отдифференцировать кисту от опухоли головного мозга. Основным критерием арахноидальной кисты, отличающим ее от опухоли, является отсутствие способности накапливать контраст. При помощи МРТ проводится дифференциальная диагностика с субдуральной гематомой, субарахноидальным кровоизлиянием, субдуральной гигромой, абсцессом, инсультом, энцефалитом и др. церебральными заболеваниями.

Замершие арахноидальные кисты с субклиническим течением не нуждаются в терапии. Пациентам рекомендовано наблюдение невролога и ежегодное прохождение МРТ для динамического контроля размеров кисты. Прогрессирующие арахноидальные кисты, кисты, сопровождающиеся эпилепсией и/или значительным повышением внутричерепного давления, не купируемым консервативными методами терапии, подлежат хирургическому лечению. Для решения вопроса о целесообразности хирургического лечения арахноидальной кисты и выборе оптимального способа его осуществления проводится консультация нейрохирурга.

При наличии кровоизлияния в область арахноидальной кисты и при ее разрыве показано полное иссечение кисты. Однако такой метод лечения является высоко травматичным и требует длительного восстановительного периода. Поэтому при отсутствии осложнений предпочтение отдается эндоскопическому вмешательству с т. н. фенестрацией кисты. Операция проводится через фрезевое отверстие и заключается в аспирации содержимого кисты с последующим созданием отверстий, соединяющих полость кисты с желудочком мозга и/или субарахноидальным пространством. В некоторых случаях применяют шунтирующую операцию — кистоперитонеальное шунтирование, в результате которой цереброспинальная жидкость из полости кисты оттекает в брюшную полость, где всасывается. Недостатком подобных операций является вероятность нарушения проходимости шунта.

Арахноидальная киста головного мозга может иметь самое различное течение. Во многих случаях она бессимптомно существует на протяжении всей жизни пациента. Опасность представляют прогрессирующие арахноидальные кисты. При запоздалой диагностике они могут служить причиной инвалидизирующего неврологического дефицита и даже летального исхода. Своевременное проведение хирургического лечения кисты, как правило, приводит к выздоровлению. Осложнением может явиться рецидив кисты.

Профилактика врожденных арахноидальных кист, как и предупреждение прочих пороков внутриутробного развития, включает корректное ведение беременности и соблюдение беременной специального охранительного режима, исключающего вредные воздействия на плод. Профилактикой приобретенных арахноидальных кист выступает правильное и своевременное лечение травм, воспалительных и сосудистых церебральных заболеваний.

источник

В клиниках Израиля осуществляется лечение всех типов кист, развивающихся в головном мозге, в том числе арахноидальных, коллоидных, дермоидных, эпидермоидных, опухолеассоциированных, а также кист шишковидной железы. В своей практике израильские неврологи и нейрохирурги сталкиваются с большим количеством пациентов, страдающих от кист мозга, что позволило им накопить бесценный опыт и разработать эффективные протоколы терапии.

Лечение кисты головного мозга в Израиле предусматривает интегративный и комплексный подход. Каждый случай рассматривается отдельно многопрофильной командой врачей, специализирующихся в неврологии, нейрохирургии, нейрорентгенологии, неврологии, реабилитационной медицине и др.Основными целями междисциплинарной команды врачей являются:

Своевременная постановка точного диагноза.
Составление терапевтического протокола, включающего как стандартные, так и экспериментальные методы лечения.
Информирование пациента и его родственников о каждом этапе терапии.
Оптимизация качества жизни пациента.

Обратите внимание на другие 17 клиник Израиля, которые работают и помогают пациентам по направлению Нейрохирургия

Диагностический процесс в местных клиниках начинается с изучения истории болезни пациента и физического осмотра. Основными инструментами в диагностике являются КТ и МРТ. Для того чтобы дифференцировать опухоль, применяется метод рентгенконтрастирования. В отличие от кист, опухоли способны накапливать в себе контрастное вещество. Киста на КТ или МРТ-изображении выглядит, как мешочек, заполненный жидкостью.

После подтверждения диагноза пациент направляется к неврологу или нейрохирургу для дальнейшего обследования. Очень важно понять, что именно стало причиной образования кисты. Провоцирующими факторами могут быть нарушение церебрального кровообращения, инфекция или аутоиммунные заболевания. Дополнительно назначаются микроскопические тесты. Они необходимы для определения типа опухоли, например, чтобы отличить эпителиальную кисту от арахноидальной. Это играет роль в выборе наиболее оптимальной тактики лечения. Некоторые кисты не нуждаются в агрессивном лечении, в то время как другие требуют оперативного удаления.

Выбор терапевтической схемы в значительной степени зависит от типа кисты. Бессимптомные новообразования, которые иногда называют псевдокистами, требуют активного мониторинга с периодическими проверками КТ и МРТ для контроля их роста. Кисты, которые вызывают симптомы, нуждаются в более серьезном лечении. Новообразования, расположенные в жизненно важных областях мозга, а также провоцирующие хронические симптомы, снижающие качество жизни пациента, нуждаются в хирургическом удалении. В клиниках Израиля кисты могут быть удалены с применением различных хирургических техник. К ним относятся:

Дренирование. Содержимое кисты может выводиться либо в субдуральное пространство, либо в брюшную полость. При этом реабсорбция жидкости не приносит какого-либо вреда. Израильские нейрохирурги часто используют этот метод, чтобы ослабить давление кисты на ткани мозга и снизить выраженность симптомов.
Эндоскопическая фенестрация. Доступ к операционному полю обеспечивается через небольшое отверстие. Учитывая то, где расположена киста, прокол делается в затылочной области или операция проводится через нос. С помощью эндоскопа и миниатюрных хирургических инструментов нейрохирург вскрывает кисту. Затем, если это возможно, стенки кисты удаляются и сосуды коагулируются. Это минимально инвазивное лечение кисты мозга в Израиле, отзывы о котором доказывают его высокую эффективность.
Стандартная фенестрация. Это операция по удалению кисты с предварительной краниотомией (вскрытием черепной коробки). Несмотря на то что операция кажется сложной и опасной, иногда ее проведение является более целесообразным, так как дает возможность хирургу получить непосредственный доступ к новообразованию и в полном объеме удалить его ткани. Подобные вмешательства в Израиле проводятся опытнейшими нейрохирургами с применением современных операционных микроскопов и систем нейронавигации.

Варианты лечения могут различаться в зависимости от типа образования, от этого же, соответственно, будет варьироваться и стоимость лечения кисты головного мозга в Израиле.

Дермоидная и эпидермоидная кисты. Чаще всего удаляются хирургически вместе с оболочкой. Эти кисты склонны к росту, поэтому если их не лечить, в дальнейшем они могут привести к неврологическим симптомам.
Арахноидальная киста. Иногда врачи ограничиваются прокалыванием кисты с помощью иглы. Содержимое изливается в субарахноидальное пространство или извлекается с помощью шприца. Если капсулу кисты не удалить, она заполняется снова. Поэтому чаще всего ее удаляют хирургическим путем.
Коллоидная киста. Эти новообразования часто вызывают накопление избыточного ликвора, что создает опасное давление на головной мозг. Шунт или дренажная трубка в определенных случаях используются для снижения давления. Коллоидные кисты часто расположены в глубоких тканях мозга и трудно поддаются хирургическому удалению. Израильские хирурги проводят микрохирургические операции, позволяющие удалить кисту вместе с капсулой и не повредить здоровые мозговые ткани.
Шишковидные кисты. Часто не вызывают симптомов. Как правило, требуют только наблюдения.

Существует большое количество типов кист мозга, и методы их лечения существенно различаются. В зависимости от сложности и объема лечения варьируется и его стоимость. Однако в целом цены на медицинские услуги в медцентрах Израиля будут на 30-50% ниже, чем в клиниках США и Европы. На данный момент в стране идет активное развитие отрасли медицинского туризма, поэтому для пациентов из-за рубежа создаются комфортные условия и оказывается всесторонняя поддержка сотрудниками международного отдела клиник, которые помогают организовать лечение.

источник