Фолликулярная киста челюсти с воспалением

Происхождение этих кист связывают с нарушением развития зубного зачатка — обособ­ленного тканевого образования, из которого в эмбриогенезе формируется зуб. Зубной зачаток состоит из зубного (эмалевого) органа, зубного сосочка и зубного мешочка. Фолликулярные кисты развиваются из зубного мешочка — скопления мезенхимных клеток вокруг зубно­го органа, являющегося оболочкой зубного зачатка. Из зубного мешочка образуется периодонт и цемент. Развитие кисты может произойти на любой стадии развития зуба, чем объясня­ется присутствие в фолликулярной кисте рудиментарного или нормально развитого зуба. Фол­ликулярная киста развивается вокруг коронки непрорезавшегося зуба.

По нашим данным, эти опухолеподобные образования встречаются у 9% больных с кис­тами челюстей. Могут наблюдаться в любом возрасте, но чаще они обнаруживаются в более молодом возрасте. Выявляются как на верхней, так и на нижней челюстях. У детей фоллику­лярные кисты чаще локализуются в области нижних больших коренных зубов или верхних клы­ков, у взрослых — нижних зубов мудрости, верхних клыков и сверхкомплектных зубов.

Фолликулярные кисты могут возникать в различный период развития зуба, что обуслов­ливает своеобразные их клиническое проявление. В одних случаях кисты образуются до фор­мирования зуба в результате нарушений в зубном зачатке. Эти фолликулярные кисты называ­ют зубонесодержащими. В других случаях киста развивается до окончания формирования кор­ня зуба (в этом случае коронковая часть зуба сформирована, а корень — нет). Чаще всего фолликулярная киста возникает после окончания развития зуба (содержит полностью сформи­ровавшийся зуб).

Патоморфология. Макроскопически фолликулярная киста представлена однокамерной полостью, содержащей прозрачную жидкость желтого цвета с кристаллами холестерина. В по­лость обращена коронка непрорезавшегося зуба. Оболочка кисты прикрепляется строго по шейке «причинного» зуба.

Микроскопическое строение оболочки фолликулярной кисты соответствует таковой у радикулярных кист. Оболочка кисты снаружи представлена соединительной тканью (капсулой), а изнутри выстлана многослойным плоским эпителием. В фолликулярных кистах значительно чаще, чем в радикулярных, отмечается ороговение эпителия. А также эпителий фолликулярных кист более дифференцирован и сохраняет свою непрерывность на всем протяжении (J. Klammt, 1976). Редко обнаруживаются признаки хронического воспаления в оболочке фолликулярных кист.

Клиника фолликулярных кист такая же как и радикулярных. Рост кисты бессимптомный. При осмотре больного можно выявить сохранившийся молочный зуб и отсутствие постоянного зуба в зубном ряду (исключением будет развитие кисты из сверхкомплектного зуба). Фоллику­лярные кисты редко нагнаиваются. Чаще эти кисты одиночные, редко — множественные.

Рентгенография фолликулярных кист характерная. На рентгеновском снимке определя­ется гомогенное разрежение костной ткани округлой или овальной формы с четкими ровными границами. В полость фолликулярной кисты обращена коронковая часть непрорезавшегося зу­ба (рис. 25.2.1 — 25.2.3). Корень зуба всегда находится за пределами кисты. Если фолликуляр­ная киста развивается до формирования зуба, т.е. является зубонесодержащей, то рентгеноло­гически отличить ее от других кист невозможно. Окончательный диагноз устанавливается после проведения патогистологического исследования.

Дифференциальную диагностику следует проводить с кистами челюстей и кистозными формами опухолей челюстных костей.

Рис. 25.2.1. Рентгенограммы нижней челюсти больных: с фолликулярными кистами (а, б, в, г), с парадентальной кистой (д).

Рис 25 2 2 Рентгенограммы нижних челюстей детей с фолликулярными кистами (а, б). Множественные фолликулярные кисты (от фолликулов четвертого и пятого зубов) -б.

Рис 25 2 3 Рентгенограммы верхней челюсти больных с фолликулярными кистами. Прицельная рентгенография (а, б, в). Придаточные пазухи носа (г).

источник

Новообразования в виде различных кист является серьезной проблемой. Развивается в течении длительного времени, не причиняя неприятных, болезненных ощущений. Обнаруживается на первых этапах развития, после обследования. Если киста развивается длительное время без лечения, возможен переход к онкологии.

Специалисты объясняют формирование типа кист с нарушенным развитием зубного зачатка. Представляет собой индивидуальное тканевое образование, служащее в процессе эмбриогенеза результатом формирования зуба. Зубной мешочек (зубной сосочек) представляют собой непосредственно зубной зачаток. Из него начинает образовываться фолликулярная киста зуба. Оболочкой является прослойка мезенхимных клеток.

Зуб может подвергаться поражением кистой вне зависимости от стадии формирования. Это подтверждается присутствием в полости самой кисты, как рудиментарных, так и нормально сформированных зубов. Развитие новообразования происходит у не прорезавшихся зубов, непосредственно вокруг коронки.

Новообразования могут обнаружиться в различном возрасте. Диагностируются у молодых людей, детей. Обнаруживаются в детском возрасте. Появляется недуг в нижней челюсти, в области коренных зубов. Реже возникает в областях клыков верхней челюсти.

Важно! У молодых людей развивается на области зубов мудрости, как на нижней челюсти, так и на верхних клыках.

Образование кисты может появиться до сформирования зуба вследствие изменения зубного зачатка. Заболевание возникает у полностью сформированного зуба.

Рост является бессимптомным. При обследовании больного возможно выявление сохранившегося зачатка молочного зуба. Кисты редко наделены нагноением. В большинстве случаев это одиночные образования.

На рентгенограммах наблюдается характерная картина гомогенного разрежения. Происходит это непосредственно на костной ткани. Она имеет округлую форму с ясно различимыми границами образования.

Коронка пораженного не прорезавшегося зуба полностью находится в новообразовании. Корень во всех случаях находится в образовании. Размер увеличенной кисты может достигать размера куриного яйца.

В развитии новообразования наблюдаются стадии:

• Фолликулярная киста челюсти развивается бессимптомно. При визуальном обследовании наблюдается отсутствие постоянных, задержавшихся молочных зубов (при помощи рентгенографии).
• Проявляется деформация отдельных альвеолярных отростков, непосредственно челюсти. Это происходит из-за появления плотной незначительно беспокоящей припухлости. При крупном размере образования наблюдается истончение его оболочки. В момент нажатия, ощущается характерный пергаментный хруст, возможны флюктуации. Эта стадия может длиться от полугода до двух лет.

Важно! Если возникло инфицирование, жидкость, находящаяся в самой кисте, мутнеет. В ней резко увеличивается количество лейкоцитов.

Переондатит возможен, если на протяжении длительного времени не лечить воспалительные процессы в канале корней молочных зубов. К недугу может привести патология в зачатках растущих клыков.

Воспаление – это следствие кариеса, переросшего в пульпит, периодонтит.

Рекомендуется внимательно относиться к заболеваниям десен, чтобы избежать усложнений.

Развитие новообразования развивается бессимптомно, выявляется случайно при помощи рентгенодиагностики проводимой по совершенно другому поводу. Но фиксируются случаи появления следующих симптомов:

• Боль в месте развития образования;
• Головная боль;
• Заметное повышение температуры;
• Прорезывание кисты в рот.

Проявление указанных симптомов сигнализирует о бурном развитии новообразования, воспалительных процессах.

Разрастающаяся киста давит на окружающие ткани челюсти. Это нарушает развитие, формирование зачатков, нарушает сроки прорезывания, изменяет расположение зубов на зубной дуге. При разрастании кисты происходит замещение костной ткани уже самой челюсти, это приводит к заметному ее истончению.

Важно! Гной воспалившейся кисты может вызвать развитие флегмоны.

Лечить подобные образования возможно хирургическим вмешательством. Сначала нужно пройти диагностику. После получения данных составляется план лечения с индивидуальным подходом к каждому определенному случаю на основе следующих факторов:

• в каком месте расположено новообразование, его размер;
• имеется ли нагноение;
• насколько значительно поражен непосредственно зуб;
• есть ли возможность репаративного остеогенеза.

Применяются следующие методы лечения новообразования:

• Цистэктомия. Применяется при полнейшем удалении совместно с пораженным зубом.
• Пластическая цистотомия. Проводят для сохранения пораженного зуба, его дальнейшего развития.

При образовании кисты целесообразно применять метод цистэктомии. Он предусматривается удаление не только оболочки, но также ее эпителиальную выстилку в целях профилактики возможных рецидивов. Инклюзированные зубы удаляются при определенных условиях. Если имеется нагноения, применяют метод цистотомии.

Часто в детском возрасте проводят операцию цистотомии. Появляется возможность для сохранения, правильного формирования прорезывания пораженного кистой зуба.

При применении метода цистотомии удаляются новообразования больших размеров. Врачом формируется проход для удаления жидкости. Устанавливается специальный протез для наилучшего осушения полости новообразования. После чего тщательно удаляется образовавшаяся некрозная ткань.

Важно! Метод является сложным, довольно затратным по времени. Перед планированием операции требуется профессиональное наблюдение лечащего врача на длительном протяжении времени.

При больших размерах фолликулярных новообразований в нижней челюсти для лечения пациентов, может быть предложена операция двухэтапной цистэктомии. Есть целесообразность наложения перед операцией шин на ряды зубов. Это требуется для профилактики перелома челюсти.

В послеоперационный период уход заключается в полоскании ротовой полости антисептиками. В случае назначения врача, возможен прием антибиотиков. Через сутки после операции должны исчезнуть негативные последствия в виде боли, отеков. В противном случае следует немедленно обратиться к врачу.

В случае игнорирования симптомов возникновения новообразования возникают негативные последствия:

• Нагноение образования;
• Возрастающий риск перелома челюсти вследствие поражения костной структуры;
• Нарушение слуха;
• Развитие абсцесса;
• Сепсис;
• Возникновение остеомиелита, периостита.

Значительно увеличившееся в размерах образование приводит к негативному изменению привкуса, разрушает пульпу пораженного зуба, расшатывает соседние резцы.

Развитие фолликулярной кисты проходит практически незаметно. Для профилактики раннего обнаружения, лечения подобных образований необходимо регулярное посещение стоматологов с проведением необходимых процедур. Серьезное внимание уделяйте правильной чистке зубов с грамотно подобранной зубной щеткой и пастой, пользуйтесь ополаскивателями для полости рта.

источник

Кисты челюстей — это доброкачественные новообразования в виде патологической полости, выстланной клетками эпителия и заполненной жидким содержимым. Классификация таких заболеваний заключается в разделении кистозных поражений на врожденные и приобретенные, одонтогенные и неодонтогенные.

В большинстве случаев стоматологи имеют дело с кистами одонтогенного происхождения, при котором причиной заболевания считается осложнение кариеса.

Кисты челюстно-лицевой области в 90% случаев имеют одонтологическое происхождение. Подавляющее число таких пациентов страдают от радикулярных кист. В остальных больных диагностируют фолликулярную форму кистозного процесса.

Развитие заболевания провоцирует хроническое воспалительное поражение периодонта. В области верхушки корня присутствуют эпителиальные клетки, которые начинают активно делиться при длительном воспалении зубных тканей. Результатом таких процессов является образование в кости полости, которая именуется кистой.

Рост новообразования учёные связывают с постепенным увеличением объёма кистозного содержимого. В итоге близлежащие костные ткани подвергаются повышенному давлению и медленно растворяются.

По статистике фолликулярная форма кистозного поражения встречается в 8-9% пациентов с кистами челюстей. Заболевание, как правило, типично для молодых людей.

Причина фолликулярной кисты — это патология развития зубного зачатка, а особенно нарушение формирования твердых тканей в период внутриутробного развития.

Образование фолликулярной кисты может начаться в любой период роста зубного зачатка. В связи с этим в костной полости стоматолог часто обнаруживает некоторые элементы зуба в виде эмали или дентина.

Заболевание, преимущественно, протекает бессимптомно, что осложняет диагностику. Проявления кистозного поражения зависит от формы и распространённости патологического процесса.

В некоторых случаях пациенты жалуются на прогрессирующую деформацию костей челюсти и образование свищей на десне в области причинного зуба. Выраженная картина болезни наблюдается при нагноении кисты. У таких людей развивается общая интоксикация организма и больной предъявляет жалобы на увеличение температуры тела, озноб, снижение аппетита, быструю утомляемость и хроническую усталость.

Ассиметрия лица при кистах считается достаточно редкостным симптомом, выраженность которого зависит от локализации патологической полости..

Во время ощупывания слизистой оболочки в зоне кистозного новообразования врач обращает внимание на наличие костного дефекта в области разрушенного кариесом зуба. Нагноение кисты может сопровождаться периоститом, остеомиелитом и увеличением региональных лимфатических узлов.

Клиническая картина заболевания, практически, идентична проявлениям радикулярной кисты. Фолликулярное новообразование, как правило, протекает бессимптомно.

У некоторых пациентов специалисты часто обнаруживают врождённое отсутствие постоянного зуба или наличие молочного зуба в постоянном прикусе. Эта форма поражения очень редко сопровождается нагноением.

Установление окончательного диагноза требует проведения следующих диагностических мероприятий:

• сбор анамнеза болезни и уточнение жалоб пациента;
• визуальный и инструментальный осмотр полости рта;
• рентгенологическое исследование, в ходе которого киста проявляется округлым очагом поражения кости с чёткими краями.

Народное лечение челюстной кисты, как правило, безрезультативное и часто приводит к тяжёлым осложнениям. В современной стоматология терапия таких заболеваний исключительно хирургическая. Существует два основных вида радикальных вмешательств: цистэктомия и цистотомия.

Цистэктомия представляет собой хирургическую операцию по удалению кисты, её оболочки и последующем зашиванием раны.. Такое радикальное вмешательство показано для лечения пациентов всех возрастных категорий.

Удаление большой кисты челюсти по методике цистэктомии выполняется в таком порядке:

• местное инъекционное обезболивание, которое проводится только после уточнения переносимости пациентом анестетика;
• разрез мягких тканей десны в области кисты;
• постепенное отслоение десны от костной ткани челюсти;
• механическое вскрытие кисты посредством специальных боров и бормашины;
• хирургическое отслоение и удаление кистозной капсулы;
• промывание раневой поверхности антисептическим раствором комнатной температуры;
• зашивание раневых краев с фиксацией слизисто-десневого лоскута на своё естественное место.

Восстановление челюсти после кисты происходит путём организации кровяного сгустка, который после операции должен полностью заполнять кистозную полость. В последующем на этом месте образовывается новая костная ткань.

Реабилитация после кстэктомии может длиться от нескольких недель до 2-3 лет, что зависит от индивидуальных особенностей организма и размера доброкачественного новообразования.

Цистотомия — это хирургический способ удаления передней стенки кисты совместно с частью костной ткани.

В хирургической стоматологии существуют следующие показания к цистотомии:

• кисты больших размеров, которые прорастают в верхнечелюстную пазуху и повреждают носовую и небную кость;
• обширный кистозный процесс нижней челюсти, когда традиционное вылущивание кисты создаёт условия для образования патологического перелома;
• старший возраст пациента и наличие сопутствующих патологий сердечно-сосудистой и эндокринной системы;
• хронические заболевания крови;
• Молочный и смешанный прикус, когда существует реальная возможность повреждения зачатков постоянных зубов.

Плюсы и минусы цистотомии:

Инструкция проведения операции:

• местная анестезия посредством инъекции обезболивающего раствора в зону проведения операции;
• рассечение десен и отслоение десен от поврежденного участка кости;
• удаление передней костной и кистозной стенки;
• сглаживание острых костных краев механическим способом;
• промывание кистозной полости антисептическим раствором и установление йодоформной турунды;
• реабилитация пациента.

Цена такой операции основывается на квалификации хирурга-стоматолога и уровня медицинского учреждения. В результате цистотомии в ротовой полости формируется, так называемая лакуна или костное углубление. А края костного дефекта со временем покрываются деснами.

На ранних стадиях при небольших размерах кисты прогноз будет положительным. В таких случаях стоматологам, как правило, удаётся удалить доброкачественное новообразование и сохранить причинный зуб.

Если кистозная полость приобретает значительный размер, то прогноз уже будет удовлетворительным. Такие пациенты в лучшем случае останутся без одного или нескольких зубов.

Негативные последствия челюстных кист связаны с повреждением стенок носовой, верхнечелюстой пазухи, возникновением самопроизвольных переломов челюсти, спонтанными кровотечениями, гнойным поражением надкостницы и кости. Успех хирургического лечения радикулярной и фолликулярной кисты во многом предопределён ранней диагностикой и своевременно проведённым радикальным вмешательством.

источник

Что такое киста челюсти? Это полая капсула с жидкостью, локализованная в челюстной кости. Кистообразование не зависит от возраста, патологии подвержены и взрослые, и дети. Образование имеет доброкачественный характер, может не проявляться долгое время. Воспаляясь, нагнаиваясь, кисты челюстные сопровождаются сильными болями (давящими, ноющими, пульсирующими), гиперемией и отеком десны. Могут провоцировать потерю не только больных, но и здоровых (соседних с образованием) зубов. Загноившемуся новообразованию могут сопутствовать различные заболевания: остеомиелит, гайморит, периостит, образование свищевого хода.

Клинические проявления кистозных систем классифицируются в зависимости от локализации и формы, размеров, причин возникновения:

Возникает в результате сложного прорезывания, следствием которого является длительное воспаление хронического характера. В большинстве случаев образование формируется в области зубов «мудрости», которые нередко характеризуются тяжелым и длительным прорезыванием;

Данная форма представляет собой наиболее распространенную разновидность образований. Радикулярная киста нижней челюсти, как и верхней, является полостью с жидким содержимым, которая локализована в области верхушки зубного корня. Возникает в результате длительного воспаления периапикальных тканей. Развитие образования приводит к деформационным процессам в костной ткани, повышенному риску перелома челюстной кости, может спровоцировать развитие злокачественных опухолей. Радикулярная киста верхней челюсти встречается чаще.

Встречается не часто, представляет собой полость, наполненную кровью. Формируется на нижней челюсти. Возникает по причине гормональных сбоев (в большинстве случаев в период полового созревания). Рост и развитие аневризмальной кисты нижней челюсти приводит к ее деформации.

Фолликулярное (околокоронковое) образование формируется вокруг коронки непрорезавшегося зуба, чем отличается от кисты зуба ретикулярной (прикорневой). Причиной формирования является врожденная аномалия, в результате которой, ткани зачатка перерождаются в кистозное образование. Фолликулярная киста нижней челюсти, как и верхней, может возникать на разных этапах образования зубной единицы. В ряде случаев образования появляются до развития полноценного зуба (присутствует только его зачаток), могут образовываться до окончательного развития корня (сформирована коронковая часть, корня нет). В большинстве случаев, развивается новообразование после того, как зубная единица сформировалась окончательно.

Располагается над передними верхними резцами, под верхней губой. Образуется из остатков эпителиальной ткани. В большинстве случаев возникает у женщин. Представляет собой округлое образование, не связанное с корнями зубов, формируется в мягких тканях. Носоальвеолярная киста верхней челюсти может вызывать деформации в виде сужения носового входа, вдавления кости в месте локализации кисты.

Причиной возникновения данного типа образований является неправильно проведенная хирургическая операция по удалению корневого образования. При экстракции зуба с прикорневой кистой, ее части остаются неудаленными, из них и формируется остаточная киста. Совокупность резидуального образования и ретикулярного формирования встречается в большинстве случаев.

Возникает как следствие травмирующего внешнего воздействия (ушиб, удар, повреждение). В ряде случаев протекает бессимптомно.

Прикорневая киста возникает в результате развития пероидонтита – воспаления мягких тканей, окружающих корень. Защитные силы организма формируют вокруг очага воспаления оболочку, предотвращающую распространение воспалительного процесса на соседние области. Оболочка с жидким содержимым и представляет собой кисту.

Основными факторами, провоцирующими образование челюстных опухолей, являются:

• Стоматологические заболевания твердых тканей: запущенный кариес, гипоплазия эмали, флюороз. В результате разрушения твердых тканей зуба, инфекция проникает в мягкие ткани через корневые ходы, вызывая формирование кистозных структур;
• Инфицирование мягких тканей в результате неправильного пломбирования;
• Заболевания пульпы;
• Травматизация в результате механического воздействия: удары, ушибы, повреждения неправильно подобранными коронками, ортодонтическими системами;
• Инфекционно-воспалительные процессы в носоглотке (гаймориты, острые риниты). Патологические микроорганизмы поражают костные и мягкие ткани зуба, проникая из пазух (носовых, гайморовых);
• Патологии врожденного характера.

к содержанию ↑

Чем опасна киста на челюсти? Опасность образования заключается в скрытом развитии и наличии большого количества осложнений. На начальном этапе развития новообразование протекает бессимптомно. Кистозная полость может не проявляться длительное время (до нескольких лет), при этом разрушительные процессы прогрессируют ежедневно.

Возможно изменение цвета зуба, его смещение. Образование маленького размера увеличивается и может вырасти до 2-3 см. Сначала появляется дискомфорт во время приема пищи, впоследствии ситуация усугубляется, появляется следующая симптоматика:

• Возникает болевой синдром. Боль может быть разного характера — давящей, ноющей, пульсирующей;
• Десневые ткани, в проекции образования, отекают, краснеют, повышается их чувствительность, болезненность;
• Развитие воспаления приводит к появлению гнойного флюса;
• Возникают симптомы интоксикации: увеличивается температура тела, головная боль, быстрая утомляемость, общая слабость, ломота;
• Наблюдается увеличение лимфатических узлов, их болезненность при пальпации;
• Деформируются челюстные кости, появляется выраженная отечность. Отек нижней челюсти может распространиться на подбородок, возникает лицевая асимметрия.

В начале развития кистозной системы, она выполняет важную функцию – защищает организм от инфицирования. Прогрессируя, челюстное образование может привести к тяжелым осложнениям, возникновению ряда патологий.

Киста в челюсти, последствия:

• Развитие гнойного абсцесса пародонта;
• Стремительно развивающееся гнойное воспаление корневой области;
• Флюс (периостит) – воспаление надкостницы;
• Формирование флегмон – очаги воспаления тканей лица и шеи;
• Остиомиелит – воспалительное поражение тканей челюсти;
• Потеря зубных единиц, которые выпадают из кистозной полости;
• Опухолевые образования в десневых тканях;
• Заражение крови.

В случаях, когда образование проросло в гайморову полость, в носовом ходу образуется выпячивание (валик Гербера), которое характеризуется симптомами:

1. Нарушение восприятия запахов;
2. Затрудненное носовое дыхание;
3. Ощущения давления, тяжести на пораженном верхнечелюстном участке кости;
4. Постоянная заложенность носа.

Увеличение в размерах, воспаление кистозного образования требует незамедлительного врачебного вмешательства. В таком случае, можно избежать тяжелых осложнений и последствий. Воспалившуюся кисту нельзя лечить самостоятельно – это может усугубить ситуацию.

Ведущим методом выявления кистозных систем – рентгенография. Рентгенографическое обследование включает общие снимки (фронтальная плоскость), локальные, сфокусированные на пораженном зубе.

При маленьких образованиях проводится внутриротовая рентгенография челюстей (ортопантомограмма), большие кистозные системы выявляются внеротовым рентгенографическим методом.

Широкое применение ортопантомограммы обусловлено информативностью панорамных снимков челюстных рядов. Такой способ обследования позволяет точно выявить место локализации, степень роста образования, оказываемое им влияние на соседние здоровые зубы. К отрицательным характеристикам процедуры относится достаточно высокая доза облучения, поэтому ортопантомограмма проводится не чаще 1 раза за 6 месяцев.

Проводится магнитно-резонансная томография (МРТ). Во время проведения процедуры сканируется череп, делается большое количество снимков с послойным изображением тканей в разных плоскостях. Больной не получает облучения, лучевая нагрузка при данной процедуре сведена к нулю. Для проведения МРТ существует ряд противопоказаний: не рекомендуется проводить во время беременности, процедура противопоказана пациентам с кардиостимуляторами, помпами.

Что делать, если в челюсти киста? Первым делом необходимо обратиться к стоматологу. Врач, проведя необходимое обследование, определится с лечебным направлением. Основными методами лечения являются терапевтический и радикальный.

Терапевтическое лечение применяется при наличии образования, не превышающего 1-5 мм. Направление позволяет обойтись без хирургического удаления. Данная операция радикулярной кисты верхней челюсти или нижнего зубного ряда объединяет:

• Вскрытие зубной полости, промывания и очищения каналов от содержимого;
• Введение в каналы лекарственных препаратов, обеззараживающего назначения;
• Цементирование.

После проведения манипуляций назначается медикаментозное лечение. Используются препараты с выраженными противовоспалительными и обезболивающими характеристиками. Анальгетики не вызывают зависимости, сохраняют ясность сознания. Противовоспалительные препараты направлены на угнетение регуляторов воспалительных процессов, за счет чего снимается воспаление, болевой синдром. К основным лекарственным средствам, применяемым в терапевтической тактике, относятся: Нурофен, Ибупрофен, Кетонал, Нимесил, Вольтарен.

Радикальное лечение объединяет несколько методов оперативного вмешательства:

1. Частичное иссечение кистозной структуры (цистотомия). Данная операция на кисту челюсти позволяет сохранить полноценную зубную единицу. При проведении данного типа оперативного вмешательства удаляется передняя стенка опухоли, жидкое содержимое убирается;
2. Цистэктомия. Операция характеризуется полным иссечением кистозного образования и пораженного корневого участка. После очищения полости, ложе заполняется восстанавливающим составом, рана зашивается;
3. Пластическая цистэктомия, операция, схожая с обычным вмешательством, отличается завершающим этапом: рана не зашивается. В большинстве случаев, данный вид вмешательств используют для устранения запущенных состояний, при возникновении осложнений;
4. Двухфазное хирургическое лечение, которое назначается в особо сложных, запущенных случаях. Оперативное вмешательство объединяет цистэктомию и цистотомию. Основная задача: максимально сохранить здоровые зубные единицы, минимально травмируя ткани, полностью устранить инфекционный очаг;
5. Воздействие лазером. Одна из наиболее распространенных методик по удалению кисты верхней челюсти и нижнечелюстного зубного ряда. Лазерное воздействие имеет ряд преимуществ:

• Не требует удаления зуба;
• Не травмирует близлежащие ткани;
• Отсутствует риск занесения инфекции;
• Минимальный восстановительный срок;
• Лазер является профилактическим средством против кариозного поражения.

Лазерное воздействие результативно вне зависимости от локализации образований: киста под челюстью, полость в верхнечелюстном ряду, под верхней губой. Лазер направляется точечно, воздействует на пораженный корневой канал, кистозное образование. В результате введения лазера, киста уничтожается, корень дезинфицируется. Процедура имеет максимально возможную эффективность.

1. Гемисекция. Операция проводится в ситуациях, когда не представляется возможным сохранить зуб полностью. Гемисекция предполагает полное удаление кисты нижней челюсти или верхнечелюстного ряда, вместе с пораженным корнем и зубным элементом. Образовавшиеся полости заполняются костнопластическим материалом, рана зашивается.

В ряде случаев, в качестве дополнительного лечения, стоматолог может порекомендовать способы народной медицины:

• Травяные отвары. 2 столовые ложки сухого травяного сбора: шалфей, календула, ромашка, тысячелистник, эвкалипт, заливаются стаканом крутого кипятка. Отвар остужается, используется в качестве полосканий ротовой полости;
• Солевой раствор. 1 столовая ложка соли растворяется в стакане теплой кипяченой воды. Ротовая полость ополаскивается раствором в течение дня.

источник

Среди наиболее серьезных стоматологических проблем не кариес, как могло бы показаться, а кисты. Часто эти новообразования формируются на протяжении нескольких лет, не подавая никаких признаков жизни. Обычно кисту обнаруживают случайно, но если пациенту не повезет, она продолжит развиваться, иногда запуская онкологический процесс. Среди прочих разновидностей кист фолликулярная встречается достаточно редко, но это не делает ее менее опасной.

Околокорневая, или фолликулярная киста – это прямой результат неправильного формирования или повреждения зубообразующего эпителия, вследствие чего происходит кистовидное перерождение тканей фолликула.

Чаще всего диагноз «фолликулярная киста» ставится молодым людям 12-15 лет, а также тем, кто достиг 30-летнего возраста. В основном пациентами оказываются мужчины. Возникновение кисты так или иначе связано с наличием в кости непрорезавшегося зуба: как сверхкомплектного, так и интактного.

Существует мнение, согласно которому фолликулярная киста развивается на фоне нелеченого воспаления верхушки корня молочного зуба: воспалительный процесс постепенно «набирает обороты» и достигает зачатка постоянного зуба, раздражая его и провоцируя возникновение кисты.

Зависимо от того, на каком этапе произошел сбой в развитии зубного фолликула, киста может как содержать в себе зубную коронку, так и быть без нее.

Киста представляет собой однокамерную полость, заполненную кашицеобразным, жидким и полужидким содержимым. При пункции обнаруживается желтая жидкость с примесью холестериновых кристаллов. Оболочка кисты состоит из плотной соединительной ткани и многослойного эпителия, схожего с эпителием слизистой рта.

В большинстве случаев фолликулярная киста локализуется возле нижних зубов мудрости (56% вероятности) и клыков. Реже – она заполняет верхнечелюстную пазуху либо же располагается в носу или снизу глазницы.

Развитие кисты – достаточно длительный процесс, который проходит две стадии:

1. Какие-либо видимые симптомы отсутствуют.
2. Появляется безболезненная или малоболезненная припухлость десен. Надавливание на нее происходит легко, нарост податливый. Если киста достаточно крупная, может слышаться пергаментный хруст.

Во второй стадии обычно происходит инфицирование кисты. Заполняющая ее жидкость становится мутной и содержит много лейкоцитов.

В среднем разрастание кисты занимает от нескольких месяцев до нескольких лет. Во многих случаях благодаря своей безболезненности процесс остается незамеченным, даже если костная ткань челюсти поражена значительно. Обычно больной обращается к врачу, когда альвеолярные отростки разрастаются уже явно. Кроме прочего, у многих пациентов наблюдается утолщение челюсти и соответственная деформация лица в этом месте.

На рентгене фолликулярная киста очень хорошо заметна: она выглядит как четко очерченное закругленное пятно размером более 3 мм. Существует некоторая трудность в различении нормального фолликулярного мешка и кисты: на снимке они отличаются только размерами (в норме просветление не должно превышать 2,5-3 мм).

Если у человека развилась фолликулярная киста, лечение возможно только под контролем врача: никакие народные средства не помогут. Единственный вариант – довериться хирургу. Оперативное вмешательство планируется индивидуально для каждого пациента с учетом таких факторов:

• где располагается киста и какого она размера;
• есть ли нагноение;
• насколько сильно поражена костная ткань;
• есть ли перспективы прорезывания ретинированного зуба.

Существует два основных метода лечения фолликулярных кист:

1. Цистэктомия – предусматривает полное удаление как оболочки кисты с ее эпителиальной выстилкой, так и непрорезавшихся зубов.
2. Цистотомия – предполагает превращение кисты в полость, сообщающуюся с ротовой полостью. Для этого удаляется передняя стенка кисты, отсасывается жидкость, в полость кисты вводится лоскут слизистой и фиксируется там путем заполнения полости йодоформной марлей. В течение недели происходит срастание слизистой с внутренним эпителием кисты.

Если киста возникла в результате воспаления, то одинаково эффективны как цистотомия, так и цистэктомия. При лечении взрослых пациентов, врач обычно предпочитает метод цистэктомии.

Пластическая цистотомия обеспечивает возможность сохранения зуба, около которого развилась киста, за счет его перемещения и дальнейшего правильного прорезывания. Этому способу отдается предпочтение при лечении детей.

«Хитрость» фолликулярной кисты в ее малозаметном развитии. Поэтому так важно отслеживать состояние своей ротовой полости и при малейших симптомах воспаления десен или возникновения кариеса обращаться к стоматологу. Это увеличит шансы на своевременное обнаружение кисты и ее лечение на ранней стадии.

источник

Клиническая характеристика и компьютерно-томографические диагностические особенности фолликулярных кист челюстей

М. А. Чибисова

д. м. н., профессор, ректор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ (Санкт-Петербург)

А. А. Зубарева

д. м. н., профессор кафедры оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург)

Е. В. Кайзеров

ассистент кафедры лучевой диагностики СЗГМУ им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург)

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики СЗГМУ им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург)

аспирант кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург)

Лучевая диагностика фолликулярных кист обычно не вызывает серьезных затруднений, так как существует дифференциально-диагностический признак, свойственный только этому типу кистозной полости, — наличие непрорезавшегося зуба в полости кисты.

Однако выявить лишь тип кистозной полости недостаточно для оценки состояния зубочелюстной системы и выбора тактики и объема лечебных мероприятий. Необходимо четко оценить границы распространения кисты, вовлечение в процесс корней соседних зубов, состояние пазух и полости носа, нарушение структуры стенок нижнечелюстного канала и степень разрушения кортикальных пластинок челюстей, а также выявить сообщения полости кисты (свищевых ходов) и состояние окружающих мягких тканей. В амбулаторной практике принято широко использовать различные варианты внутриротовых рентгенограмм, а также ортопантомографию, предпочтительно ее цифровую модификацию. Это позволяет выявить факт наличия кисты и оценить ее некоторые рентгенологические симптомы.

Однако традиционные методы лучевой диагностики отвечают не всем требованиям по выявлению семиотических признаков фолликулярных кист. Для детальной оценки локализации и содержимого кистозной полости, состояния окружающих тканей необходимо использование современных трехмерных методов лучевой диагностики, таких как спиральная компьютерная томография и конусно-лучевая томография. Данные методы получают все большее развитие в челюстно-лицевой хирургии и, безусловно, обладают множеством преимуществ, что делает их перспективными для внедрения в широкую практику диагностики фолликулярных зубосодержащих кист для ускорения процесса подготовки пациентов к лечению.

Фолликулярные зубосодержащие кисты относятся к образованиям зубочелюстной системы, связанным с пороком развития и нарушением дифференцировки тканей зубного зачатка — тканевого образования, из которого в эмбриогенезе формируется зуб. Зубной зачаток состоит из зубного (эмалевого) органа, зубного сосочка и зубного мешочка. Фолликулярные кисты развиваются из зубного мешочка — скопления мезенхимных клеток вокруг зубного органа, являющегося оболочкой зубного зачатка. Частота возникновения фолликулярных кист составляет около 20 % всех эпителиальных кист челюстных костей. Данные образования не являются результатом хронического воспалительного процесса в периодонте, не связаны с кариозным поражением и патологией корневых каналов.

Однако в ряде случаев увеличивающаяся фолликулярная киста может влиять на состояние корней соседних зубов, вызывая их дивергенцию или частичный лизис. Инфекционно-воспалительный процесс может развиваться вторично внутри кисты, что приводит к возникновению клинических проявлений, которые могут быть достаточно выраженны. В результате хронического гнойно-воспалительного процесса могут образовываться свищевые ходы, сообщающиеся с полостью носа и рта, а также с придаточными пазухами носа.

При микроскопическом исследовании оболочки кисты выявляется многослойный плоский неороговевающий эпителий, выстилающий внутреннюю поверхность кисты. Под эпителием определяется рыхлая соединительная ткань с признаками хронического воспалительного процесса в виде лейкоцитарной инфильтрации и повышенной васкуляризации. При прогрессировании воспалительного процесса эпителий может трансформироваться в ороговевающий, подлежащая соединительная ткань становится грубоволокнистой, в различной степени инфильтрированной клеточными элементами.

Наличие фолликулярной кисты в верхней челюсти в большинстве случаев сопровождается воспалительным процессом в слизистой полости носа или верхнечелюстной пазухи различной степени выраженности. Связано это с прилеганием кисты к костным стенкам или проникновением в полость носа или верхнечелюстной пазухи, с истончением или частичным разрушением костных структур стенки полости носа или пазухи. В результате инициируется воспалительная реакция слизистой верхнечелюстной пазухи и полости носа с формированием хронического гайморита или ринита. В некоторых случаях фолликулярная киста образуется непосредственно в полости верхнечелюстной пазухи. Локализация кисты непосредственно в пазухе способствует ее быстрому увеличению, так как рост кисты не встречает сопротивления со стороны костных структур, и в сравнительно короткий срок киста заполняет полость пазухи.

Цель данного исследования

Целью данного исследования явилось детальное изучение клинических и рентгенологических признаков фолликулярных кист с использованием современных методов лучевой диагностики: спиральной компьютерной и конусно-лучевой томографии, данных локальной денситометрии — для трехмерной оценки состояния как самой кистозной полости и ее содержимого, так и окружающих структур.

Материалы и методы

Был проведен детальный анализ 44 пациентов с фолликулярными зубосодержащими кистами челюстей по трем формализованным картам: клиническая, 3D-РКТ-кистограмма (рентгеносемиотика кератокист, основанная на данных цифровой ОПТГ, МСКТ и дентальной объемной (конусно-лучевой) томографии), локальная динамическая денситометрия в различных зонах (использование единиц HU для МСКТ и УЕ для дентальной объемной томографии). Кроме того, были использованы данные цитогистологического исследования, данные оценки послеоперационного материала (макропрепараты), а также способы оперативного вмешательства в зависимости от размеров, локализации и распространения кистозной полости, наличия сопутствующей патологии, воздействие на нижнечелюстной канал, височно-нижнечелюстной сустав, верхнечелюстной синус и полость носа.

Результаты и обсуждение представлены в таблицах № 1—6.

Анализ данных таблиц № 1 и 2 показывает, что фолликулярные зубосодержащие кисты могут встречаться в разных возрастных группах без статистически значимого различия частоты встречаемости по половому признаку: 23 (52.3 %) мужчин и 21 (47.7 %) женщин. Пациенты, у которых была диагностирована фолликулярная киста, были преимущественно молодого возраста (10—30 лет). Так, у мужчин наибольшая частота встречаемости фолликулярных кист была выявлена в возрасте 10—20 лет — 10 (43.5 %) случаев, у женщин в возрасте от 10 до 40 лет — 12 (57.1 %) случаев. Был выявлен некоторый пик встречаемости фолликулярных кист в возрасте 51—60 лет как у мужчин — 5 (21.7 %), так и у женщин — 6 (28.6 %). В данной возрастной группе выявленная кистозная полость имела значительные (более 30 мм) размеры и имела сопутствующую воспалительную патологию: хронический верхнечелюстной синусит, хронический ринит, а также выраженную деформацию челюстей, которая и являлась причиной обращения в стоматологическую клинику. Кроме того, часть случаев диагностики фолликулярных кист в данной возрастной группе явилась следствием планового рентгенологического обследования при подготовке к протезированию зубов или иным плановым стоматологическим вмешательствам.

Как показывает таблица № 3, жалобы и данные объективного обследования соответствовали вовлечению в процесс верхнечелюстной пазухи и развитию симптомов верхнечелюстного синусита — 8 (72.7 %), а именно: чувство распирания в челюсти — 5 (45.5 %), тяжесть под глазом — 7 (63.6 %), хронические выделения из носа — 8 (72.7 %), нарушение носового дыхания — 4 (36.4 %). В одном наблюдении жалобы отсутствовали.

Данные объективного обследования показали, что непрорезавшийся зуб в проекции кисты был наиболее частым симптомом — 9 (81.8 %) случаев. Вздутие челюсти по переходной складке наблюдалось почти в половине случаев — 5 (45.5 %).

Как показывают данные таблицы № 4, в одной пятой случаев — 7 (21.2 %) жалобы отсутствовали. Диагноз устанавливался при рентгенологическом обследовании. Характерными были жалобы на вздутие и деформацию челюсти — 14 (42.1 %), чувство распирания в челюсти — 9 (27.3 %), боль, припухлость десны — 12 (36.4 %) пациентов.

Непрорезавшийся зуб в проекции кисты являлся наиболее частым признаком при объективном обследовании — 27 (81.8 %). Характерным признаком при стоматологическом обследовании было вздутие челюсти по переходной складке — 21 (63.6 %) с истончением и крепитацией кортикальных пластинок, определяемых при пальпации, — 19 (57,6 %). В 9 (27.3 %) пальпировались дефекты кортикальных пластинок. Патологическая подвижность зубов в проекции кисты наблюдалась в 7 (21.2 %) случаях. Сопутствующая воспалительная патология определялась в виде местных изменений десны в проекции непрорезавшегося зуба — 4 (12.2 %) либо при разрушении стенки нижнечелюстного канала и вовлечении в процесс нижнечелюстного нерва — 3 (9.2 %).

Для лучевой диагностики зубосодержащих кист челюстей были использованы цифровая ОПТГ, МСКТ и дентальная объемная томография. Анализируя полученные данные, сформировали расширенный комплекс рентгенологических признаков, характерный для этого типа кистозной полости.

Данные таблицы № 5 демонстрируют, что фолликулярные зубосодержащие кисты в трех четвертях наблюдений локализовались на нижней челюсти — 33 (75 %). Наиболее распространенная локализация на нижней челюсти наблюдалась в области угла на уровне третьих моляров — 13 (29.5 % от всех наблюдений и 39.4 % от всех фолликулярных кист нижней челюсти). Кисты данной локализации, как правило, имели небольшие размеры (менее 10 мм или до 20 мм). Однако в 14 (42.4 %) наблюдениях кистозная полость распространялась на два и более зуба, в область тела и ветви нижней челюсти. Размеры такой кистозной полости превышали 20 мм — 5 случаев, а в 9 случаях превышали 30 мм. При локализации в верхней челюсти кистозная полость в девяти случаях из одиннадцати проникала в верхнечелюстную пазуху. В двух наблюдениях при локализации кисты в области резцов верхней челюсти кистозная полость проникала в полость носа. Размеры кист верхней челюсти, как правило, превышали 30 мм — 9 (82 %) случаев всех кист данной локализации, — занимая значительную часть полости верхнечелюстной пазухи. При локализации во фронтальных отделах верхней челюсти размер не превышал 20 мм.

Для фолликулярных кист характерна неправильная овальная форма кистозной полости — 29 (65.9 %). Округлая форма кистозной полости наблюдалась при малых размерах (менее 20 мм) и локализации в области третьих моляров нижней челюсти — 5 (11.4 %). При кистах нижней челюсти больших размеров (более 30 мм) кистозная полость имела вытянутую по оси нижней челюсти форму — 6 (13.6 %). При тотальном заполнении полости верхнечелюстной пазухи киста принимала форму верхнечелюстной пазухи — 3 (6.8 %)

Внутренние контуры кисты в большинстве случаев четкие — 42 (95 %), ровные — 27 (61.4 %). Внешние контуры кисты также в большинстве случаев были четкими — 42 (95 %), ровными — 28 (63.6 %).

Более чем в трех четвертях наблюдений выявлено однородное мягкотканное содержимое фолликулярных кист — 35 (79.5 %) — с наличием сформированного зуба внутри. Встречались также кисты со смешанным содержимым (фиброзная — 2 (4.5 %), жировая ткань — 3 (6.8 %), жидкость — 2 (4.5 %), воздух — 3 (6.8 %). В одном наблюдении при локализации во фронтальном отделе нижней челюсти в полости кисты обнаружены два зубоподобных образования с несформированной коронковой и корневой частями.

Характерным являлось вздутие нижней челюсти, которое наблюдалось у большинства обследуемых с кистами данной локализации — 24 (72.7 %), с истончением — 28 (84.8 %) и дефектами — 20 (60.6 %) кортикальных пластинок. Часто встречающимся признаком фолликулярной кисты нижней челюсти являлось оттеснение — 17 (51.5 %) — или частичное разрушение — 15 (45.5 %) — стенки нижнечелюстного канала. При локализации на верхней челюсти в 7 (63.6 %) наблюдениях выявлено оттеснение, а в 4 (36.4 %) — частичное разрушение стенки верхнечелюстной пазухи. Во всех 11 случаях локализации на верхней челюсти отмечалось изменение (утолщение) слизистой верхнечелюстной пазухи и полости носа.

Анализируя денситометрические показатели структурных компонентов зубосодержащих кист (табл. № 6) по данным МСКТ в единицах Хаунсфилда, а также данные конусно-лучевой КТ в у. е., установили, что наиболее часто полость кисты заполнена однородной структурой с характеристиками, соответствующими мягким тканям, — 72.2 % по данным конусно-лучевой КТ и 76.9 % по данным МСКТ. Жироподобное содержимое встречалось в 16.7 % по данным конусно-лучевой КТ и в 7.7 % по данным МСКТ. В 11.1 % случаев по данным конусно-лучевой КТ и 11.5 % наблюдений по данным МСКТ структура имела смешанный мягкотканно-фиброзный характер. Важно отметить, что в 43 (97.7 %) наблюдениях в полости кисты определялся полностью сформированный зуб с характерными денситометрическими показателями дентина и эмали. Лишь в одном наблюдении с использованием конусно-лучевой КТ в структуре кисты выявлены зубоподобные образования, по данным денситометрии, не соответствующие сформированным зубам.

Спиральная компьютерная томография и дентальная объемная томография, с учетом клинических особенностей развития фолликулярных кист, позволяют получить более полную информацию о кистозном образовании челюстей за счет возможности трехмерной визуализации, оценки размеров и локализации без погрешностей, связанных с укладкой пациента и проекционными искажениями, более точной оценки состояния кортикальных пластинок на разных уровнях в разных проекциях с целью точного определения кортикальных дефектов.

Использование локальной денситометрии позволяет количественно оценить содержимое кистозной полости, состояние капсулы, окружающей костной ткани и мягких тканей, а также состояние полости носа и верхнечелюстной пазухи, вовлеченных в патологический процесс. Данные методы позволяют получить детальную информацию о взаимоотношении кистозной полости и таких важных анатомических структур, как нижнечелюстной канал, полость носа и верхнечелюстная пазуха.

Фолликулярные кисты, являясь пороком развития зубного зачатка, формируются в молодом возрасте, однако могут быть впервые выявлены в различных возрастных группах, так как длительное время не имеют симптомов, за исключением отсутствия прорезывания зуба в проекции кисты, локализуются преимущественно в области третьих моляров нижней челюсти, а также в альвеолярном отростке верхней челюсти, имеют преимущественно овальную форму, четкие ровные контуры, однокамерную полость и не связаны с кариозными зубами или патологией корневых каналов. Содержимое кисты, как правило, однородное мягкотканное, всегда с наличием сформированного зуба или зубоподобного образования.

Васильев А. Ю., Воробьев Ю. И., Трутень В. П., Лучевая диагностика в стоматологии. — М.: Медика, 2007.

Мчедлидзе Т. Ш., Касумова М. К., Чибисова М. А, Дударев А. Л. Трехмерный дентальный компьютерный томограф 3 DX ACCUITOMO/FPD — диагностика XXI века. — СПб.: ООО «MEDИ издательство», 2007. — 144 с.

Рабухина Н. А. Спиральная компьютерная томография при заболеваниях челюстно-лицевой области. — М.: МЕДпресс-информ, 2006.

Соловьев М. М. Оперативное лечение одонтогенных кист. Руководство. — СПб., 2004.

Чибисова М. А., Зубарева А. А. Цифровая объемная томография ( 3D GALILEOS/GALAXIS, SIRONA) — стандарт качества диагностики и лечения в стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. — СПб.: ООО «МЕДИ издательство», 2010.

Чибисова М. А., Дударев А. Л., Шавгулидзе М. А. Возможности цифровой объемной томографии в оториноларингологии // Лучевая диагностика и терапия. — 2011, № 4. — С. 105— 118.

Чибисова М. А. Лучевая диагностика в амбулаторной стоматологии / М. А. Чибисова, А. Л. Дударев, А. А. Кураскуа. — СПб.: Ин-т стоматологии, 2002. — 368 с.

Чибисова М. А. с соавт. Стандарты использования конусно-лучевой компьютерной томографии в различных разделах амбулаторной стоматологической практики, в челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. — СПб.: ООО «МЕДИ издательство», 2014. — 360 с.

Чибисова М. А., Карпищенко С. А, Зубарева А. А., Шавгулидзе М. А. Диагностика хронического одонтогенного полипозного риносинусита с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии // Институт стоматологии. — 2013, № 1 (58). — С. 48—49.

Чибисова М. А., Орехова Л. Ю., Серова Н. В. Особенности методики диагностического обследования пациентов с заболеваниями пародонта на конусно-лучевом компьютерном томографе // Институт стоматологии. — 2014, № 1 (62). — С. 84—87.

источник

Околокорневые (радикулярные) кисты являются последним этапом развития хронического периодонтита. Обычно больные не предъявляют жалоб на боли. Лишь при развитии околокорневых кист относительно больших размеров больные могут жаловаться на деформацию альвеолярного отростка челюсти, смещение зубов.

Отметим, что среди пациентов, поступающих в стоматологические стационары, больные с околокорневыми кистами составляют около 8 %. Около половины из них (46 %) — это больные с нагноившимися кистами челюстей. Причем радикулярные кисты встречаются чаще в верхней (63 %) и значительно реже в нижней (34 %) челюсти, одинаково часто локализуются с правой и левой стороны челюсти (Татаринцев К.И.,1972).

При объективном обследовании выявляется изменение цвета коронки зуба и ее разрушение кариозным процессом, безболезненное зондирование каналов корней зуба, при котором может выделяться желтоватая жидкость. Перкуссия «причинного» зуба может вызывать неприятные ощущения, но обычно безболезненна. При этом возможны деформация альвеолярного отростка и смещение зубов, соседствующих с «причинным». При пальпации области деформации альвеолярного отростка выявляется симптом «пергаментного хруста» (симптом Рунге—Дюпюитрена), или симптом резиновой, либо пластмассовой игрушки (Вернадский Ю. И., 1966), т. е. пружинность стенки. Электроодонтометрия «причинного» зуба не менее 100 мкА. Если пульпа соседних зубов подверглась некрозу, то их электромиография (ЭОМ) также в пределах 100 мкА. При отсутствии некроза пульпы их электровозбудимость снижается вследствие сдавливания сосудисто- нервного пучка (Татаринцев К. И., 1972).

Говоря о частоте симптомов, отметим, что, по данным того же автора, наиболее частым (21,8 %) признаком клинического проявления околокорневой кисты считают симптом эластического напряжения, т. е. прогибание истонченной костной стенки на месте выпячивания кисты без признаков флюктуации и пергаментного хруста. Симптом «пергаментного хруста» наблюдается у 5,8 % больных, т. е. значительно реже, чем симптом флюктуации (18,3 %). Симптом деформации лица при околокорневых кистах наблюдается у 36,4 % больных.

Реакция регионарных лимфатических узлов чаще клинически проявляется при локализации в нижней челюсти и то, в основном, при их нагноении. Именно при нагноившихся кистах обычно наблюдаются и свищи, сообщающие полость кисты с полостью рта — в 29,2 % случаев.

При этом отмечают, что интенсивность постоянной интоксикации организма при ненагноившихся и нагноившихся околокорневых кистах практически одинакова, несмотря на существенные клинически выявленные различия синдрома интоксикации у таких больных и разное их самочувствие по субъективным ощущениям.

На рентгенограмме околокорневая киста проецируется в виде очага просветления округлой или овальной формы с четкими контурами, в диаметре превышающими 5—10 мм. Очаг просветления всегда имеет ободок в виде тонкой полоски затемнения, окаймляющей контуры кисты, анатомической основой которой является уплотнившаяся костная ткань. При нагноении кисты четкость ее контуров нарушается, они становятся «размытыми».

Околоротовая киста верхней челюсти. Компьютерная томограмма:
1 — полость кисты; 2 — верхнечелюстная пазуха; 3 — наружный нос; 4 — полость рта

Морфологически киста представляет осумкованную полость, внутренняя поверхность которой выстлана многослойным плоским эпителием эпидермального типа, расположенного в 4—12 рядов. Эпителий часто образует вегетации с образованием широкой петлистой сети. Подлежащая ткань состоит из волокнистой соединительной ткани с концентрическим расположением волокон. Полость кисты содержит прозрачную желтоватую жидкость с кристаллами холестерина. При нагноении эта жидкость мутнеет и представляет собой гной. Капсула кисты содержит значительное количество нервных волокон.

В процессе роста кисты могут отодвигать вверх нижнюю стенку грушевидного отверстия, обусловливая образование характерного валика на дне полости носа «валик Гербера». При росте кисты в сторону верхнечелюстной пазухи костная стенка пазухи, как правило, резорбируется и киста врастает в верхнечелюстную пазуху (ВЧП). Иногда, при превалировании явлений оппозиции кости над резорбцией, возможно отодвигание стенки верхнечелюстной пазухи от давления оболочки увеличивающейся в размерах кисты. При этом пазуха может уменьшиться до размера щели (Верлоцкий А. Е., 1960). Поэтому в зависимости от взаимоотношения между кистой и верхнечелюстной пазухой различают следующие виды кист: прилегающие, оттесняющие и проникающие кисты.

Околокорневая киста верхней челюсти справа от 15 зуба, деформирующая стенку верхнечелюстной пазухи. Хронический правосторонний гайморит:
1 — верхняя челюсть; 2 — левая ВЧП (норма); 3 — правая ВЧП; 4 — полость околокорневой кисты; 5 — наружный нос

При наличии прилегающих кист между неизмененной кортикальной пластинкой пазухи и кистой определяется костная структура альвеолярного отростка.

При оттесняющих кистах имеет место смещение кортикальной пластинки с альвеолярной бухты пазухи кверху, но целостность ее не нарушена.

Проникающие кисты выявляются на рентгенограмме в виде полусферической тени с четким верхним контуром на фоне воздуха верхнечелюстной пазухи, кортикальная пластинка местами прерывается или полностью отсутствует. В случае проникающих кист челюстей иногда возникают сложности в их дифференциальной диагностике с ретенционными кистами слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (Воробьев Д. И., 1989).

При росте кист нижней челюсти последняя изменяет конфигурацию альвеолярного отростка или тела только в запущенных случаях, когда кисты существуют многие годы. На первых этапах своего развития киста растет полярно в толще кости вдоль кортикальных пластинок, захватывая только участки губчатого вещества. При этом обычно резорбируются стенки нижнечелюстного канала, а оболочка кисты срастается с сосудисто-нервным пучком. Однако в таких случаях ни разу не наблюдались изменения чувствительности в зоне иннервации нижнечелюстного нерва. В ходе же оперативного вмешательства, как правило, возможно отделить оболочку кисты от сосудисто-нервного пучка без его повреждения. Отметим, что даже при атравматичном удалении таких кист в послеоперационном периоде в течение 2—4 нед. больные могут отмечать нарушение чувствительности нижней губы с соответствующей стороны.

При росте кисты вдоль альвеолярной дуги оболочка кисты сдавливает сосудисто-нервные пучки соседних зубов, что обусловливает атрофические изменения пульпы и диагностируется при электроодонтодиагностике повышением ее показателей до 20 мкА и более. Иногда возникают асептические некрозы пульпы, которые необходимо выявлять на этапе подготовки больного к хирургическому лечению и проводить эндодонтическое лечение таких зубов.

Около 30 % радикулярных кист являются резидуальными и остаются после удаления или выпадения зубов. О происхождении кисты в этих случаях свидетельствуют ее локализация в непосредственной близости к лунке отсутствующего зуба (Рябухина Н. А., 1991).

Резидуальная киста нижней челюсти (фотоотпечаток с фрагмента ортопантомограммы нижней челюсти больного М., 60 лет)

Околокоронковые (фолликулярные) кисты являются результатом порока развития зубообразовательного эпителия, т. е. кистевидного перерождения тканей фолликула. Поэтому, как правило, в тесной взаимосвязи с фолликулярной кистой всегда находится либо интактный, либо рудиментарный или сверхкомплектный зуб, закончивший или еще не закончивший свое формирование. Обычно такой зуб располагается в толще кости и является непрорезавшимся.

Некоторые авторы (Альбанская Т. И., 1936; Агапов Н. И., 1953; Вернадский Ю. И., 1983) также считают, что фолликулярные кисты могут возникать на почве воспалительных процессов у верхушек корней молочных зубов, когда очаг воспаления достигает фолликула постоянного зуба, вызывая его раздражение с последующим развитием кисты.

Е. Ю. Симановская (1964) считает, что фолликулярные кисты развиваются довольно длительно, и в клиническом течении этой патологии можно наблюдать некоторую стадийность.

I стадия — скрытое развитие фолликулярной кисты с отсутствием клинических симптомов. При осмотре обнаруживается отсутствие зуба постоянного или задержавшийся молочный зуб (помогает рентгенография).

II стадия — появление деформации альвеолярного отростка или тела челюсти за счет плотной безболезненной или малоболезненной припухлости. При истончении стенки (киста крупных размеров) появляются пергаментный хруст и флюктуация. Длительность этой стадии — от нескольких месяцев до нескольких лет. Именно в этой стадии может наблюдаться инфицирование кист.

Диагностируются фолликулярные кисты чаще в юношеском (12— 15 лет) и зрелом возрасте, особенно на третьем десятилетии жизни.

Фолликулярная киста представляет собой однокамерную полость, располагающуюся в челюсти и отграниченную от костной ткани оболочкой (соединительнотканная капсула с многослойным плоским эпителием, выстилающим внутреннюю поверхность кисты), которая легко отделяется от костной ткани челюсти при удалении кисты).

Локализуются фолликулярные кисты чаще в верхней челюсти, соответственно молярам и клыкам. Иногда фолликулярные кисты могут располагаться в нижнем крае глазницы, в носу или в верхнечелюстной пазухе, целиком заполняя ее (Мигунов Б. И., 1963).

Соответственно локализации кисты происходит утолщение челюсти, нередко с деформацией лица.

Для фолликулярных кист характерна рентгенологическая картина: резко очерченный овальный или круглый дефект кости, погружение коронковой части непрорезавшегося зуба в этот дефект или даже полное расположение зуба в зоне выявленного дефекта. Самая большая наблюдавшаяся величина такой кисты — с куриное яйцо.

Фолликулярная киста нижней челюсти

При пункции определяется прозрачная жидкость желтого цвета, опалесцирующая на свету, с примесью кристаллов холестерина.

В инфицированных кистах в их просвете содержится мутная жидкость, с большим количеством лейкоцитов.

В связи с тем, соответственно какому периоду происходит нарушение нормального развития зубного фолликула, может диагностироваться: 1) фолликулярная киста без зубов; 2) фолликулярная киста, содержащая сформированный зуб или зубы (Брайцев В. Р., 1928).

Лечение фолликулярных кист хирургическое. Объем оперативного вмешательства должен планироваться индивидуально и зависит от природы кисты, ее локализации, наличия нагноения, перспектив прорезывания ретинированного зуба, а также от размера кисты, степени поражения кости челюсти и возможности репаративного остеогенеза.

При зубосодержащих кистах целесообразно проводить цистэктомию как метод, предусматривающий полное удаление оболочки кисты (Дмитриева В. С., Погосов В. С., Савицкий В. А., 1968). Инклюзированные зубы при этом удаляют.

Отметим, что при выполнении цистэктомии необходимо полное удаление оболочки с ее эпителиальной выстилкой для профилактики возникновения рецидивов. В некоторых случаях, особенно при нагноившихся кистах, возможно применение метода цистотомии.

У детей часто бывает показано проведение операции пластической цистотомии (Вернадский Ю. И., 1983), так как она дает возможность окончательного развития, перемещения и правильного прорезывания ретинированного зуба, вокруг которого возникла киста.

При фолликулярных кистах, имеющих воспалительное происхождение, с одинаковым успехом можно применять как цистэктомию, так и цистотомию.

Методика двухэтапной цистэктомии может являться методом выбора при лечении больных с большими фолликулярными кистами на нижней челюсти. При этом иногда целесообразно профилактически (во избежание патологического перелома нижней челюсти) наложить в предоперационном периоде на зубные ряды шины В. С. Васильева или изготовить и припасовать зубонадесневые шины (каппы) из пластмассы типа Вебера или Фригофа.

Ретромолярные кисты можно отнести к разновидности кист прорезывания. Они возникают в связи с хроническим воспалительным процессом в тканях пародонта, обусловленным затрудненным прорезыванием зубов, чаще мудрости. Иногда из-за кистозного превращения покровного эпителия под «капюшоном» над ретромолярной кистой она может быть спаяна с коронкой прорезывающегося зуба и локализуется в области угла нижней челюсти, сразу позади коронковой части нижнего третьего моляра.

Киста ретромолярной ямки

Диагноз ретромолярной кисты подтверждается при рентгенологическом обследовании. Вместе с тем такой диагноз врачами-стоматологами выставляется редко. Например, при клинико-рентгенологическом обследовании большого числа людей с затрудненным прорезыванием зубов мудрости А. В. Канопкене (1966) ни разу не отметил наличие у них ретромолярных кист. Лечение хирургическое (цистэктомия, цистотомия).

Первичная киста (кератокиста). Возникают кератокисты из одонтогенного эпителия обычно в тех местах, где имеются зубы, но связи с последними не имеют.

Впервые описал клиническую и гистологическую картину кератокисты в 1956 г. Philipsen. Он же ввел термин «одонтогенная кератокиста» и отметил возможность этого новообразования к частому рецидивированию и злокачественному перерождению. В нашей стране наиболее подробно о кератокисте сообщали Е. Я. Губайдулина, Л. Н. Цегельник, Р. А. Башинова, З. Д. Комкова (1986), Д. Ю. Топлянинова и Ю. В. Давыдова (1994) и др. По данным W. Lund (1985), кератокисты составляют 11 % одонтогенных кист. Кератокисты встречаются в основном в нижней челюсти на уровне моляров и, так же как и фолликулярные кисты, продолжительное время клинически могут не проявляться и увеличиваются в размерах незаметно для больного. Клинические симптомы кератокисты сходны с основными симптомами других кист челюстей. Их диагностируют случайно при рентгенологическом обследовании по поводу других стоматологических заболеваний или в случае инфицирования и нагноения. При обнаружении кератокисты необходимо исключить наличие базально-клеточного невуса (синдром Горлина—Гольтца), для чего следует обследовать всех членов семьи.

Кератокисты, как и радикулярные кисты, увеличиваются в размерах вдоль тела челюсти и приводят ее к деформации спустя годы от их появления.

Нацелить врача на мысль наличия у больного кератокисты обычно помогает рентгенологическое обследование, пункция либо биопсия.

На рентгенограмме кератокиста имеет вид очага разрежения костной ткани или поликистозного очага с четкими полициклическими контурами. Из-за неравномерной резорбции кости создается впечатление многокамерности, что требует проведения дифференциального диагноза с адамантиномой. Контуры периодонтальной щели у зубов, находящихся в полости кисты, вначале сохраняются, а затем не прослеживаются. Возможна резорбция верхушек их корней (Воробьев Ю. И., 1989). Иногда кератокисты располагаются рядом с ретинированными зубами или зачатками зубов. Во время пункции иногда удается получить густую массу грязно-серого цвета с неприятным запахом.

При биопсии, которая может одновременно явиться и первым этапом оперативного лечения, макроскопически можно определить полость, покрытую оболочкой, которая бухтообразными выпячиваниями вдается в костную ткань и содержит кератиновые массы. При гистологическом исследовании операционного материала определяют тонкую соединительнотканную капсулу, выстланную многослойным плоским эпителием с выраженными явлениями кератинизации. В эпителиальной выстилке кератокист отмечают более высокие показатели митозов, чем в эпителиальном слое радикулярных кист (Main М. Q., 1970; Toller Р. А., 1971).

Е. Я. Губайдулина, Л. Н. Цегельник, Р. А. Башилова и З. Д. Комкова (1986) выделили некоторые особенности клинико-рентгенологической картины, в совокупности наиболее характерные для одонтогенной первичной кисты:

1. анамнестические и клинические данные не выявляют связи между возникновением кисты и патологией зубов;
2. киста локализуется преимущественно на нижней челюсти в области тела, соответственно молярам, угла и ветви челюсти;
3. несмотря на обширное внутрикостное поражение, выраженной деформации челюсти не отмечается, что, по-видимому, объясняется распространением процесса по длиннику кости в виде единой полости;
4. рентгенологически определяется, как правило, разрежение костной ткани с четкими границами, нередко с полициклическим контуром. Резкое вздутие кортикальной пластинки не обнаруживается, хотя поражение захватывает обширный участок челюсти. Периодонтальная щель корней зубов в проекции кисты чаще всего сохранена.

При хирургическом лечении методом выбора является цистэктомия. Однако, учитывая, что кератокисты способны к рецидивированию и озлокачествлению, некоторые авторы рекомендуют при невозможности цистэктомии использовать методику двухэтапной операции (Губайдулина Е. Я., Цегельник Л. Н., 1990). Эта методика лечения кератокист дает хороший результат при использовании ее в амбулаторных условиях (Топлянинова Д. Ю., Давыдова Ю. В., 1994). В то же время Н. А. Рябухина (1991) отмечает, что частота рецидивов при удалении кератокисты варьирует от 13 до 45 %.

Киста носонёбного канала (резцового отверстия) является эпителиальной неодонтогенной, возникает из остатков эпителия носонёбного протока, отщепившихся в эмбриональном периоде в носонёбном канале и среди «щелевых» кист является наиболее часто встречаемой. По данным W. Petrietall (1985), встречается у 1 % людей. Располагается обычно в области образования альвеолярной дуги над резцами верхней челюсти, из-за чего может быть ошибочно принята за околокорневую кисту. Увеличиваясь в размерах, приводит к рассасыванию нёбного отростка верхней челюсти.

При осмотре полости рта в переднем отделе нёба по его середине определяется безболезненное округлой формы образование с четкими границами. При пальпации отмечается «зыбление». Центральные резцы челюсти, как правило, интактные, электровозбудимость пульпы в пределах нормы. В диагностике кист носонёбного канала решающее значение имеет рентгенологическое обследование, при котором обнаруживается разрежение костной ткани округлой формы в области резцового отверстия. Контуры периодонтальной щели центральных резцов сохранены.

При диагностировании кист носонёбного канала проводят операцию цистэктомии доступом с нёбной поверхности альвеолярной дуги верхней челюсти. При существенном выявлении кисты в преддверии полости рта ее удаляют с вестибулярной стороны альвеолярной дуги верхней челюсти.

Холестеатома челюсти — опухолеподобное кистообразное образование, оболочка которой выстлана эпидермисом, а содержимое имеет вид кашицеобразной массы, включающей роговые массы и кристаллы холестерина. В пунктате можно определить до 160—180 мг % холестерина (Вернадский Ю. И., 1983). Именно из-за наличия холестерина это опухолеподобное новообразование часто имеет сальный или стеариновый оттенок, что и послужило поводом для ее названия (Muller, 1938).

Холестеатомы в области челюстей встречаются в двух видах: 1) в виде эпидермоидной кисты, не содержащей зуба; 2) в виде околозубной (фолликулярной) кисты с особым содержимым, окружающей коронку непрорезавшегося зуба (Къяндский А. А., 1938). Чаще поражается верхняя челюсть.

Важно заметить, что внутри холестеатомной полости всегда содержится кашицеобразная масса, имеющая жемчужный (перламутровый) оттенок, который быстро исчезает после вскрытия холестеатомы и последняя приобретает сальный вид. Жемчужный блеск обусловливается наличием в холестеатомных массах концентрически наслоенных друг на друга частиц распада клеточных скоплений из ороговевшего эпителия, что дало Cruvielhier (1829) повод назвать холестеатому «жемчужной опухолью».

Клиническая картина холестеатомы челюстей чаще всего в общем сходна с клинической картиной кист челюстей, реже — кистозной формой адамантиномы, имеющей двух- или трехкамерное строение. Обычно точный диагноз холестеатомы устанавливается при гистологическом исследовании или чаще — во время оперативного вмешательства и уже подтверждается при гистологическом исследовании операционного материала.

При диагностировании холестеатомы проводят ее удаление методом цистэктомии, реже цистотомии.

Травматические кисты челюстей встречаются редко. Их относят к неэпителиальным кистам. Такие кисты встречаются в нижней челюсти, в начальных стадиях протекают бессимптомно и диагностируются случайно на рентгенограмме в виде четко отграниченной полости со склерозированными костными краями в боковом отделе тела челюсти, не связанной с зубами. Патогенез таких кист неизвестен. Гистологически киста не имеет эпителиальной выстилки. Костные стенки ее покрыты тонкой фиброзной тканью, которая содержит многоядерные гигантские клетки и зерна гемосидерина (Губайдулина Е. Я., Цегельник Л. Н., 1990). Травматические кисты могут не иметь жидкого содержимого или наполнены геморрагической жидкостью.

Некоторые специалисты считают кисту результатом интенсивного роста кости, при котором губчатое вещество кости не успевает перестроиться, и образуются костные полости. Аналогичные кисты встречаются в эпофизах трубчатых костей. Вместе с тем имеется мнение, что травматические кисты являются результатом кровоизлияния в центральных отделах челюсти. Кровоизлияния в толщу губчатого вещества могут приводить к образованию внутрикостных полостей, выстланных капсулой из соединительной ткани, в образовании которой принимает участие эндост. При нагноении может образовываться свищ, который является путем для вегетации эпителия слизистой оболочки десны вглубь челюсти с последующей выстилкой оболочки кисты полностью или, чаще, частично. Пульпа зубов, граничащих с травматическими кистами челюстей, как правило, остается жизнеспособной (Къяндский А. А., 1938). Удаление травматических кист челюстей выполняют методом вылущивания или цистотомии, что зависит от размеров патологического образования.

Аневризмальные костные кисты относят к неэпителиальным кистам. Этиопатогенез практически не изучен. Долгие годы этот вид кисты рассматривали как кистозную форму остеобластокластомы (Каспарова Н. Н., 1991). Возникает обычно в области интактных зубов на нижней челюсти в предпубертатном и пубертатном возрасте (Рогинский В. В., 1987). Поражение представляет собой полость, иногда многополостное поражение, наполненную кровью, геморрагической жидкостью или вообще может не иметь жидкого содержимого. Костная полость кисты обычно выстлана оболочкой из фиброзной ткани, лишенной эпителия, и содержит остеобласты и остеокласты.

Название «аневризмальная» киста обозначает лишь один из поздних симптомов этой патологии — деформацию («раздутость») нижней челюсти.

На ранних этапах развития аневризмальной костной кисты больные жалоб не предъявляют. Рентгенологически диагностируется очаг просветления кости с четкими границами в форме одной или нескольких кист, часто отмечается истончение кортикальной пластинки, на поздних стадиях — деформация челюсти в виде вздутия.

При диагностировании данного вида кисты проводят хирургическое лечение, заключающееся в выскабливании оболочки кисты.

Шаровидно-верхнечелюстная (в кости верхней челюсти между боковым резцом и клыком) и носогубная, или носоальвеолярная киста (на передней поверхности верхней челюсти в проекции верхушки корня бокового резца и клыка), может также встречаться шаровидно-верхнечелюстная киста. При этом последняя вызывает лишь вдавление наружной компактной пластинки челюсти и рентгенологически не определяется, а может быть выявлена лишь после введения в ее полость контрастного вещества.

Шаровидно-верхнечелюстные и носоальвеолярные кисты возникают из эпителия на месте соединения межчелюстной кости с верхней челюстью. Содержат желтоватую жидкость без холестерина (Рогинский В. В., 1987).

В диагностике шаровидно-верхнечелюстной кисты помогает рентгенодиагностика. На рентгенограмме обычно определяется разрежение кости по форме, напоминающее перевернутую грушу с четкими границами. Корни бокового резца и клыка обычно раздвинуты, при этом контуры периодонтальной щели сохранены.

Шаровидно-верхнечелюстные и носоальвеолярные кисты удаляют методом цистэктомии доступом из преддверия полости рта.

«Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области»
под ред. А.К. Иорданишвили

источник