Кисты шишковидной железы (эпифиза) встречаются часто, протекают бессимптомно, и в большинстве случаев являются случайной находкой. Кисты, особенно большие и нетипично выглядящие, сложно отличить от кистозных опухолей, вследствие чего пациенты с подозрительными изменениями должны подвергаться длительному наблюдению. На КТ или МРТ киста шишковидной железы выглядит как однокамерное жидкостное образование с плотностью ликвора или с интенсивностью сигнала, как у ликвора. Периферическое контрастное усиление типично для большей части кист, кальцинаты в виде «ободка» обнаруживаются в 25% случаев.
Причины возникновения кисты шишковидной железы точно не известны. Она представляет собой врожденное состояние или может быть обусловлена нарушениями гормонального баланса.
Кистозная трансформация шишковидной железы обычно обнаруживается у молодых взрослых людей 20–30 лет, в три раза чаще у женщин. Как случайная находка кисты выявляются на МРТ головного мозга в 5% случаев и в 20–40% случаев при посмертном исследовании. В одном из исследований с использованием высокоразрешающей МРТ головного мозга бессимптомные кисты шишковидной железы были выявлены у 23% здоровых людей.
Подавляющее большинство кист шишковидной железы имеют малые размеры (в 80% случаев меньше 1 см) и характеризуются бессимптомным течением. Кисты, обуславливающие симптоматику, преимущественно возникают у женщин во второй половине жизни. Кисты большего размера могут обуславливать объемное воздействие на пластинку четверохолмия, приводя к сдавлению верхнего двухолмия и возникновению синдрома Парино. При сдавлении водопровода мозга, расположенным между третьим и четвертым желудочком, возможно развитие обструктивной гидроцефалии. Редко, в случае кровоизлияния в кисту, она может быстро увеличиваться в размерах. Это состояние называется апоплексией кисты шишковидного тела.
Киста шишковидной железы может обуславливать головную боль, нарушения зрения, невозможность перевести взгляд кверху или книзу. Редкие симптомы: атаксия, эмоциональные расстройства, нарушения мыслительной деятельности, головокружение, нарушения сна, тошнота, гормональный дисбаланс (раннее половое созревание, вторичный паркинсонизм).
Стенка кисты шишковидной железы состоит из трех концентрических слоев:
- Внутренний слой представлен фибриллярной глиальной тканью, часто с включениями гемосидерина
- Средний слой представляет собой паренхиму шишковидной железы с обызвествлениями или без таковых
- Тонкий наружный слой состоит из соединительной (фиброзной) ткани
Предполагается, что в образовании кист играют роль гормональные изменения, поскольку они чаще всего обнаруживаются у молодых женщин. С возрастом кисты вначале увеличиваются в размерах, а затем «сморщиваются». У мужчин эти образования остаются в стабильном состоянии длительное время. Кисты обычно содержат белковую жидкость, которая отличается от ликвора на томограммах; иногда в них обнаруживается кровь. Стенки кисты интенсивно накапливают контраст.
При компьютерной томографии визуализируется объемное образование с плотностью жидкости, с четко очерченными краями, и периферическими кальцинатами, обнаруживаемыми у 25% пациентов. Во многих случаях также наблюдается периферическое накопление контраста в кисте в виде тонкого и ровного «ободка». Киста нарушает ход внутренних вен мозга, смещает их кверху.
Киста шишковидной железы с типичным гиперинтенсивным сигналом на МРТ (Т2 ВИ) (отмечена синей стрелкой). Слева: аксиальная томограмма, справа – сагиттальная
На МРТ наблюдаются следующие признаки:
- Типичный изо- или гипоинтенсивный сигнал по сравнению с паренхимой головного мозга
- В 55–60% случаев гиперинтенсивный сигнал по сравнению с ликвором
- Сигнал обычно однородный
- Сигнал высокой интенсивности
- Обычно слегка менее интенсивный по сравнению с ликвором
- Сигнал высокой интенсивности, который часто не подавляется полностью
- Рестрикция диффузии отсутствует
- Примерно 60% кист накапливают контраст
- Накопление контраста в большинстве случаев происходит в виде тонкого (меньше 2 мм) и ровного «ободка» (полного или неполного)
- Возможно диффузное контрастное усиление жидкостного содержимого кисты препаратами на основе гадолиния в отсроченной фазе (60–90 минут), вследствие чего киста становится похожей на солидное объемное образование
- Редко может обнаруживаться нетипичное узловое контрастное усиление, также могут определяться признаки кровоизлияния в кисту
Кисту шишковидной железы, особенно в случае узлового контрастного усиления, невозможно отличить кистозной пинеоцитомы только на основании методов визуализации. В области шишковидного тела могут возникать также другие образования: папиллярная опухоль, герминома, эмбриональный рак, хориокарцинома, тератома, эпидермоидная киста, арахноидальная киста, аневризма вены Галена, метастазы.
Несмотря на то, что подобные случаи возникают редко, всегда лучше показать результаты исследования опытному нейрорадиологу. Перепроверка снимков КТ или МРТ поможет точнее разобраться в вопросе, есть ли подозрения на опухоль. Сегодня это можно сделать дистанционно, воспользовавшись сервисами Второго медицинского мнения, такими как Национальная телерадиологическая сеть.
Практически во всех случаях необходимость в лечении отсутствует; в большей части случаев маленькие кисты не требуют контрольных исследований. В зависимости от размера и локализации кисты, а также симптоматики, лечение может заключаться в стереотаксическом удалении кисты, аспирации ее содержимого, создании сообщения с ликворными пространствами, шунтировании. В случае рецидива кисты после лечения возможна лучевая терапия.
В большинстве случаев долговременный прогноз благоприятный. В одном из исследований, в котором приняли участие 32 человека, наблюдаемые в течение от 6 месяцев до 9 лет, увеличение размеров кист произошло у трех из них, размеры 75% кист остались теми же или уменьшились. Следовательно, кисты шишковидной железы без атипичных признаков не требуют выполнения КТ и МРТ с целью контроля; пациенты наблюдаются клинически. Пациенты с кистами размером 10–12 мм из-за сходства с кистозной пинеоцитомой должны наблюдаться на МРТ.
источник
- Аксиальная=трансверзальная=поперечная (tra)
- Фронтальная=корональная (cor)
- Сагиттальная (sag)
- Loc/scout
- T2 tse tra
- Flair tra/cor
- T1 sag/cor
- DWI tra
- T2* / SWI tra
Fluid attenuation inversion recovery или FLAIR — Flair или Fluid attenuation inversion recovery (FLAIR) представляет собой последовательность инверсии-восстановления с длинным T1, используемая для устранения влияния жидкости в получаемом изображении. Т1 время в данной последовательности подобрано равным времени релаксации вещества/ткани которую необходиом подавить. Импульс инверсии приложен так, что T1-релаксация жидкости достигает пересечения с нулевым значением в момент TI, приводя к «стиранию» сигнала.
Подавление сигнала только от жидкости, а не от жира. На изображении представлена коллоидная киста, в которой сигнал от жидкости не подавлен так, как содержимое данной кисты белковое.
При сокращении времени сканировании, и соответственно уменьшении времени TR уменьшается контрастность и ликвор будет не такой гипоинтенсивный.
При работе с FLAIR изображениями не забывайте про потоковые артефакты. На данных изображениях видно, что в просвете 4 желудочка, цистернах мостомозжечкового угла и препонтийной цистерне ликвор отличается от гомогенного гипоинтенсивного ликвора, которого мы привыкли видеть. Не пугайтесь это является потовыми артефактами.
FLAIR является незаменимой последовательностью для выявления очагов в веществе головного мозга. Говоря о структурах задней черепной ямки ситуация кардинально меняется. На Т2 очаг визуализируется, а на FLAIR данные изменения не выявляются. Данная особенность FLAIR последовательности связанная с эффектом объемного усреднения и других физических эффектов инфратентариальные очаги не выявляются. При инфратенториальных очагах упор делается на данные на Т2 изображении.
NB! Подкорковые структуры или мелкие кистозные структуры – контроль на Т2-ВИ.
На изображениях слева представлена группа очагов в лобной доле, которые плохо дифференцируются на Т2, но хорошо на FLAIR, но мелкие кистозные структуры ниже не визуализируются на FLAIR за счет усреднения.
На Т2 изображениях визуализируются постишемические включения – лакуны, но, к сожалению, на FLAIR не визуализируются.
FLAIR является оптимальной последовательностью для оценки субарахноидального пространства и мозговых оболочек. На примере выше представлена пациентка с раком молочной железы с лепто- и пахименингиальным канцероматозом.
При исследования пациента с менингитом следует повторять FLAIR после контрастного исследования.
Double Inversion Recovery (DIR) – импульсная последовательность с подавлением сигнала от воды и белого вещества.
При данной импульсной последовательности изображения низкого разрешения, но на них есть возможность выявить субкортикальные и кортикальные очаги.
При исследовании головного мозга нам всегда требуется получить изображения с Т1 контрастностью.
- T1 gradient echo. TR=412 ms TE=4,8 ms
- T1 turbo spin echo Inversion recovery TI=750 TR=2200 ms TE=15 ms
- T1 spin echo и T1 turbo spin echo TR=400 ms TE=8,9 ms
Обычно Т1 изображения получают в сагиттальной или корональной плоскости.
Гиперинтенсивный сигнал на Т1
- Кровь* — подострая фаза деградация гемоглобина (внутри и внеклеточный метгемолгобин).
- Высокобелковая жидкость. Ярким примером является коллоидная киста в области Монро.
- Жир. Данное явление относится, как к подкожно жировой клетчатке, так во внутримозговых образованиях, например, при перикаллезной липоме.
- Меланин. Меланин гиперинтенсивный на Т1, что важна при поиске метастазов меланомы.
- Кальцинаты** Кальцинаты легко подтверждается на КТ. При высоком содержании кальция в кальцинатах будут давать выпадения сигнала.
- Контраст. Металлсодержащие импланты.
Данные изображения очень чувствительны к артефактам восприимчивости, то есть к локальным изменениям однородности магнитного поля. Данные изменения могут давать:
3 – SWI (SWAN) + венозные структуры.
SWI относится к градиентым последовательностям с полной компенсацией тока и с высоким пространственным разрешением. Изображение SWI – это усредненное изображение по фазе и магнитуде.
Магнитное поле могут изменять такие вещества, как парамагнетики и диамагнетики, что на SWI изображениях будет визуализироваться, как выпадения сигнала/гипоинтенсивными.
Парамагнетики – марганец, железо, гадолиний, метгемоглобин, дезоксигемоглобин.
Диамагнетики – оксигемоглобин, медь, азот, кальций.
Диамагнетики и парамагнетики будут давать выпадения сигнала SWI.
- Травме (диффузно-аксиальное повреждение) – возможно увидеть мелкие точечные кровоизлияния на границе белого и серого вещества, которые не выявляются на Т2 и FLAIR.
- Венозные мальформации – на Т2 и FLAIR выявляется гиперинтенсивный очаг, на Т1+с также очаг, который слабо накапливает контраст. На SWI данный очаг гипоинтенсивный, что характерно для капиллярной телеангиоэктазии. Венозные мальформации визуализируются, как гиперинтенсивный очаг на Т2, FLAIR облаковидной формы, на Т1+с будет линейное накопление контраста. На SWI мы понимаем, что в данном сосуде накопление дезоксигемоглобина, что соответственно является венозной мальформацией.
- Кровоизлияния
- Гипертензивные, АА – на Т2* визуализируется множественные лакуны в подкорковым веществе.
- Опухоли – SWI изображение помогает ответить на вопрос есть ли кровоизлияния в опухоль нет, что помогает в дифференциальном диагнозе.
источник
Показания к МР-обследованию органов малого таза могут быть жалобы различного характера и всевозможные проявления патологических состояний, а также простое желание пациента(-тки) «провериться» на наличие скрытых и бессимптомно протекающих заболеваний.
Основные симптомы поражения органов малого таза у мужчин:
• нарушенное и болезненное мочеиспускание;
• изменения характера мочи; гематурия;
• боли в пояснично-крестцовой области неизвестного происхождения;
• расстройства в половой сфере.
Основные симптомы поражения органов малого таза у женщин:
• нарушение менструального цикла и болезненные ощущения во время менструации;
• бесплодие;
• кровотечения;
• изменения характера выделений.
МРТ может использоваться как метод скрининговой диагностики, а также в качестве уточняющего метода после рекогносцировочного УЗ-иследования для диагностики подтверждений или пересмотра результатов предыдущих исследований.
Полученная с помощью МРТ информация может оказаться полезной не только для дальнейшего динамического наблюдения, но, в первую очередь, для планирования возможной эндоскопической операции.
Основным преимуществом МРТ является её способность объединить в себе некоторые лучшие свойства как УЗИ, так и КТ в ходе одного полного обследования. МРТ даёт возможность всесторонне исследовать весь малый таз и выявить изменения лимфоузлов, брюшины, боковой стенки таза, мочевого пузыря, прямой кишки и в некоторой степени костей таза.
Пациентки с врожденными аномалиями развития матки мoгут предъявлять жалoбы на бoли внизу живoта, oтсутствие месячных и бесплoдие. МРТ в таких случаях испoльзуется как дополнительный метод обследования и помогает оценить состояние телa и шейки мaтки, влaгaлища, a тaкже выявить сопутствующие аномалии, наиболее чaсто встречaющимися из которых в этих ситуациях являются агенезия (отсутствие) одной из почек или пороки развития мочевыделительной системы.
Являются нaиболее рaспрoстрaненнoй патологий органов малого таза. Наиболее часто встречаются функциональные кисты яичников (это скопление жидкости в неовулирующем фолликуле у женщин репродуктивного возраста) от 1,0 до 10 см в диаметре, с достаточно четкими, ровными контурами (толщина стенки до 3 мм). При МРТ изо- или гипоинтенсивны на Т1-ВИ и гиперинтенсивны на Т2 ВИ.
Кисты желтого тела – скопление жидкости и крови на месте овулирующего фолликула. Диаметром 3-8 см, толщина стенки капсулы до 2-6 мм, с неровной внутренней поверхностью, односторонние, содержимое геморрагическое, за счет чего имеют изо- гиперинтенсивный сигнал на Т1-ВИ и гипоинтенсивный на Т2-ВИ.
Эндометриозные кисты – проявление гетеротопии эндометриальных желез в сочетании с окружающий их эндометриальной стромой. Двусторонние, нередко множественные образования, 1-7 см в диаметре, округлой формы с плотной капсулой до 2-6 мм. Имеют выраженный гиперинтенсивный сигнал на Т1-ВИ и гипоинтенсивный на Т2-ВИ.
Дермоидные кисты – врожденные образования придатков матки. В своей структуре содержат различные ткани, в том числе и жировую, что и определяет их сигнальные характеристики (гиперинтенсивны на Т1-ВИ и изогиперинтенсивны на Т2-ВИ).
С помощью МРТ успешно обнаруживаются опухоли яичников. Наиболее достоверными признаками, позволяющими различать функциональные кисты и опухоли яичника, являются локальные разрастания стенки образования и узловатые перегородки, присутствующие в опухолях, усиливающиеся при внутривенном контрастировании.
Возможности МРТ при обследовании на данную патологию: выявления поражения яичников, оценка распространенности процесса, определение имплантационных, лимфогенных, гематогенных метастазов опухоли, выявление рецидивов опухоли, оценка состояния регионарных лимфоузлов, планирования объема оперативного вмешательства при обнаружении опухоли; оценка эффективности проведенного хирургического лечения, а также химиотерапии и лучевой терапии.
Фибромиома – это доброкачественная опухоль, состоящая из мышечных и соединительнотканных элементов, возникает межмышечно, затем в зависимости от направления роста формируется узел опухоли. МРТ должна использоваться в тех случаях, когда требуется точная информация о локализации миоматозных узлов, особенно у пациенток, которым показано выполнение консервативной миомэктомии с целью сохранения их репродуктивной функции. Для диагностики миомы матки МРТ является самым чувствительным методом.
Одно из самых распространенных гинекологических заболеваний, возникающих в репродуктивном периоде женщины. Является одной из главных причин бесплодия, невынашивания беременности и нарушений овариально-менструального цикла. По локализации различают генитальный эндометриоз (т.е. локаованный во внутренних и наружных половых органах) и экстрагенитальный (т.е. с развитием эндометриоидных имплантов в других органах и системах женщины).
При МРТ эндометриоидные кисты и инфильтрaты имеют вид очaгов высокой интенсивности сигнала нa Т1-ВИ и низкой – на Т2-ВИ.
Дигностика рака эндометрия на начальной стадии заболевания с помощью МРТ затруднена, так как МР-картина схожа с гиперпластическими процессами эндометрия тела матки. Проведение МРТ с контрастным усилением позволяет достаточно точно оценить распространенность опухолевого процесса. МРТ позволяет достоверно определить степень инвазии опухоли в миометрий.
Обследования до операции с помощью МРТ с целью установления стадии процесса позволяет избежать нецелесообразных хирургических вмешательств.
С помощью МРТ можно определить форму шейки матки, её деформации, рубцовые изменений, различные патологические состояния эндоцервикса (воспалительные заболевания, полипы, злокачественное поражение).
Наиболее информативной в диагностике рака шейки матки является комбинация УЗИ и МРТ. Современные методы лучевой диагностики позволяют существенно снизить частоту инвазивных форм рака шеки матки, и особенно, его запущенных стадий.
МРТ с внутривенным контрастированием является высокоинформативным методом для предоперационного определния стадии онкологического процесса, причем не только для выявления отдаленного метастазирования, но и для оценки распространения опухоли. В частности МРТ является методом выбора в решении вопроса о стадировании рака шейки матки, при этом преимущество МР-исследования заключается в возможности оценить степень вовлеченности в процесс прямой и сигмовидной кишок, мочевого пузыря, регионарных лимфоузлов и стенок малого таза.
МРТ помогает спланировать лучевую терапию, определить объем опухоли и ответную реакцию опухоли на проводимое лечение, что необходимо для решения вопроса о длительности лучевого воздействия.
При МРТ достаточно хорошо визуализируются ткани и структуры наружных мужских половых органов (мошонки, полового члена), и внутренних (предстательная железа, семенные пузырьки, бульбоуретральные железы Купера). С помощью МРТ можно выявить крайне редкие патологические состояния органов мошонки.
Эктопия яичка является редким нарушением развития, отклоняясь от пути опущения яичко занимает патологическое расположение по отношению к связки яичка – паховый карман, бедренное или контрлатеральное мошоночно расположение.
Крипторхизм – также аномалия опущения яичка, когда его нарушается на одном из уровней: паховый канал, предмошоночно, на уровне брюшной полости. МРТ является высокоэффективным методом диагностики крипторхизма.
Гипоплазия яичка – недоразвития яичка с уменьшением его размеров в двое.
За счет высококачественного отображения всех анатомических структур полового члена, МРТ может использоваться в диагностике самых разнообразных заболеваний этого органа, главным образом, это касается болезни Пейрони.
МР-картина фибропластической индурации белочной оболочки кавернозных тел напрямую зависит от «зрелости» фиброзной бляшки. Чем более выражены фиброзные изменения, тем ярче их МР-картина. При наличии сформированной бляшки на МР-томограммах она имеет низкую интенсивность МР-сигнала, вплоть до её полного выпадения.
Наиболее частая случайная находка у возрастных пациентов, представляет собой пролиферацию железистой и интерстициальной ткани переходной зоны. При МР-исследовании выявляются кистовидные включения и микрокальцинаты в паренхиме железы.
МРТ позволяет получить исчерпывыющую информацию о форме роста гиперплазии, об отношении её к мочевому пузырю, прямой кишке, и о стостоянии простатической части уретры.
МРТ может быть использованна для анализа результатов оперативного вмешательства на предстательной железе. Качественная межтканевая дифференциация позволяет оценить, насколько полно удалось удалить гиперплазированную ткань простаты.
Это расширение и удлинение яичковых вен, мышц, поднимающих яичко, и гроздьевидного сплетения. Оно может быть идиопатическим или результатом несостоятельности клапанов внутренней яичковой вены. При МРТ визуализируется, как непрвильной формы внутримошоночное образование с однородным гипоинтенсивным МР-сигналом, обычно расположенное вдоль семенного кантика.
МРТ является единственным методом визуализации, позволяющим определять патологические изменения в структуре яичка, даже если размер патологического очага 0,1 см. МРТ позволяет оценить состояние регионарных лимфоузлов при раке яичка.
Рак предстательной железы – одна из наиболее распространенных злокачественных патологий в мире. Все мужчины старше 40 лет попадают в группу риска. Рак предстательной железы имеет самый высокий процент смертности именно из-за того, что не дает себя обнаружить на ранних стадиях развития. Болезнь развивается медленно, но неуклонно и к моменту диагностирования обычными методами успевает поразить большую часть железы, и окружающие органы.
МРТ дает возможность выявить рак предстательной желзы на ранних стадиях развития.
В последние время все больше внимания уделяется МРТ предстательной железы с динамическим контрастным усилением, что повышает диагностическую точность до 82% а чувствительность до 90%.
Пришлите данные Вашего исследования и получите квалифицированную помощь от наших специалистов
- Свежие записи
- Примеры заключений
- Вклинения и дислокации головного мозга
- New study links lutein with eye health benefits
- Pets may reduce risk of heart disease
- Discoveries offer a new explanation for diabetes
- Mark Bandana к записи Discoveries offer a new explanation for diabetes
- Robert Browning к записи Day care snacks lacking in nutritional value
- Greta Fancy к записи Day care snacks lacking in nutritional value
- Debra Wilson к записи Day care snacks lacking in nutritional value
- Mark Bandana к записи Day care snacks lacking in nutritional value
- Июль 2017
- Июнь 2017
- Май 2013
- Март 2013
- Февраль 2013
- Ноябрь 2012
- Август 2012
- Февраль 2012
- Cardiac Clinic
- Dental Clinic
- General
- Health
- News
- Ophthalmology Clinic
- Outpatient Surgery
- Pediatric Clinic
- Primary Health Care
- Rehabilitation
- Uncategorized
- Без рубрики
- Войти
- RSS записей
- RSS комментариев
- WordPress.org
Свежие комментарии
Архивы
Рубрики
Мета
© Сервис дистанционной консультации врачей по Вашим снимкам 2013-2019
источник
ЦЕЛЬ МРТ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА: За последние годы в диагностике гинекологических заболеваний особую ценность приобрёл неинвазивный метод исследования — МРТ. Важность МРТ обусловлена высокой информативностью исследования, обеспечивающей отличную визуализацию органов малого таза благодаря высокому относительному контрасту мягких тканей, практически полной неинвазивности, что особенно важно при инструментальной диагностике гинекологических заболеваний женщин детородного возраста.
В основе МРТ лежит явление магнитного резонанса ядер водорода, или протонов. Протоны, будучи составной частью практически всех молекул организма человека (прежде всего, воды), обладают магнитным моментом, или спином.
Пациента помещают в однородное магнитное поле с напряжённостью от 0,01 до 3,0 Тл, которое взаимодействует с протонами. В результате магнитные моменты протонов ориентируются по направлению силовых линий поля и начинают вращаться (прецессировать) с частотой, прямо пропорциональной напряжённости поля и получившей название частоты Лармора. Затем в зазоре магнита в определённой последовательности создают импульсные градиенты магнитного поля в трёх перпендикулярных направлениях, в результате чего сигнал от ядер в разных участках тела отличается по частоте и фазе (кодирование, или выбор среза, частотное и фазовое кодирование). Для возбуждения протонов подают электромагнитные импульсы в мегагерцовом диапазоне с частотой, близкой к частоте Лармора, что позволяет получить информацию о пространственном распределении и состоянии водородсодержащих молекул, подавляющая часть которых — вода.
В целом способ подачи градиентных и радиочастотных импульсов называют импульсной последовательностью. Протоны начинают поглощать подаваемую электромагнитную энергию, что и носит название ядерного магнитного резонанса. Получаемый эхосигнал обрабатывается с помощью преобразования Фурье, что формирует подробную анатомическую картину срезов тканей и органов.
●Сложности в точной диагностике патологического процесса после проведения всего комплекса традиционных клинико- диагностических исследований, включая данные УЗИ, внутривенную урографию, ирригоскопию, колоноскопию, ректороманоскопию.
●Существенные противоречия клинической картины заболевания и полученных с помощью традиционного комплекса методов исследования данных.
●Распространённые формы эндометриоза, особенно у ранее оперированных пациентов при наличии выраженного спаечного процесса.
●Неопластические заболевания органов малого таза для оценки характера процесса, его распространённости, вовлечения магистральных сосудов, смежных органов и определения метастазирования опухолей.
●Подозрение на вовлечение в процесс мочевыводящих путей и кишечника.
●Наличие крупных ферромагнитных имплантатов и/или трансплантатов.
●Наличие искусственных водителей ритма сердца и вживлённые электронные системы подачи лекарственных препаратов.
●За 2–3 дня до предстоящего исследования рекомендована лёгкая диета (лучше жидкая пища) без применения продуктов, усиливающих перистальтику кишечника и газообразование для того, чтобы избежать или свести к минимуму двигательные наводки, возникающие при повышенном тонусе кишечника.
●Накануне исследования рекомендуют очистить кишечник. Пациенту по показаниям дают слабительные средства с обязательной очищающей клизмой в конце дня, чтобы петли кишечника, заполненные содержимым, не препятствовали визуализации матки и придатков, а также для детального изучения стенки кишечника в случае инфильтрации или прорастания кишки при эндометриозе.
●Исследование желательно проводить натощак или после лёгкого завтрака (за 2–3 ч до исследования) для уменьшения перистальтики кишечника.
●При болях в животе и для того, чтобы избежать спастические состояния матки и кишечника, за 15–30 мин до исследования рекомендуют применение спазмолитиков (дротаверин 2,0 мл внутримышечно или 3 таблетки внутрь).
●Целесообразно проведение исследования при малом или среднем наполнении мочевого пузыря для уменьшения наводок и артефактов, возникающих при движениях мочевого пузыря и наличии большого количества жидкости, уменьшающего пространственное разрешение и чёткость изображения.
●В экстренном порядке исследование можно проводить без подготовки.
Для исследования органов малого таза и брюшной полости используют циркулярнополяризованные поверхностные катушки Body Array Coil. Для визуализации органов малого таза и брюшной полости необходимо получить Т1 ВИ, Т2 ВИ. Для того чтобы дифференцировать два вида этих изображений, следует помнить, что на Т1ВИ жидкостные структуры (моча, спинномозговая жидкость) имеют низкую интенсивность сигнала. Напротив, те же структуры на Т2 ВИ высокоинтенсивны, что особенно важно при изучении кист яичников, исследованиях почек, мочевыводящих путей и мочевого пузыря.
МРТ во всех случаях начинают с обзорного снимка органов брюшной полости и малого таза, на котором первично уточняют состояние мочевыделительной системы, мочевого пузыря, матки и придатков, их топографию и взаимное расположение.
Исследование органов малого таза заключается в получении Т2 ВИ с помощью импульсной последовательности Turbo SpinEcho с TR/TE=5000–7600/96–136 мс в сагиттальной, аксиальной и коронарной проекциях. Толщину среза варьируют от 0,3 до 0,6 см, поле зрения — от 32 до 42 см. Для подтверждения наличия свободной жидкости (выпот, кисты) используют режим магнитнорезонансной миелографии (гидрографии). Для выявления наличия геморрагического компонента применяют импульсную последовательность FLASH (Fast Low Angle SingleShot) c TR/TE=100–250/4,6 мсек и углом отклонения 70–90 ° с получением Т1ВИ. Геометрия проекций аналогична той, которую используют для импульсной последовательности Turbo SpinEcho.
Для получения серий Т2 ВИ внутренних органов брюшной полости и почек в различных плоскостях применяют импульсную последовательность HASTE (HalfFourier Acquisition SingleShot). Эта последовательность основана на получении изображения посредством Turbo SE протокола с единственным возбуждающим импульсом и неполным заполнением матрицы kпространства. Она маловосприимчива к двигательным и дыхательным артефактам, обеспечивает высокую разрешающую способность и контрастность паренхимы, мягких тканей, чётко позволяет оценить сосуды и жидкостные структуры.
Позиционируя по Т2 ВИ, исследование дополняют протоколами для получения Т1 ВИ в тех же плоскостях. Эти импульсные последовательности основаны на Turbo FLASH протоколах и обеспечивают высокую контрастность тканей. В основу получения изображения положены очень быстрые последовательности с использованием одного подготовительного импульса, короткого времени повторения, малого угла отклонения вектора намагниченности.
Для проведения дифференциальной диагностики жирового и геморрагического компонента Т1 ВИ выполняют с подавлением сигнала от жира. Эти импульсные последовательности основаны на Turbo FLASH протоколах. Особого внимания заслуживают методики бесконтрастной магнитнорезонансной урографии и магнитнорезонансной гидрографии, которые относят к поколению проекционных магнитнорезонансных изображений мочевыводящих путей. Это, с одной стороны, делает их похожими на проекционные рентгенограммы, полученные после введения рентгеновского контрастного вещества при выполнении внутривенной урографии. С другой стороны, при сопоставимости получаемых результатов магнитнорезонансная урография обладает целым рядом преимуществ. К ним можно отнести отсутствие лучевой нагрузки, неинвазивность, возможность визуализации без введения контрастного препарата, что особенно важно у пациентов с аллергическими реакциями на препараты йода, короткое время исследования, возможность получения псевдотрёхмерных изображений.
В основу получения изображений при магнитнорезонансной урографии и магнитнорезонансной гидрографии (при исследовании кист различной локализации) положен тот факт, что моча и содержимое кист — это жидкости, и они имеют длительное время продольной и поперечной релаксации. Паренхиматозные органы и органы малого таза в противоположность этому имеют значительно более короткие времена релаксации. Поэтому использование импульсной последовательности для магнитнорезонансной томографии и магнитнорезонансной гидрографии с получением Т2 ВИ обеспечивает достаточно высокое пространственное разрешение: при этом чашечнолоханочная система, мочеточники и мочевой пузырь на томограммах выглядят как области высокой интенсивности сигнала на фоне сигнала крайне низкой интенсивности от паренхиматозных органов.
Для проведения магнитнорезонансной урографии и магнитнорезонансной гидрографии используют две методики. Первая базируется на импульсной последовательности Turbo SpinEcho с максимальным значением фактора ускорения 240. Эта последовательность обеспечила получение проекционного изображения с высокой интенсивностью сигнала от жидкостей в одной плоскости. Магнитнорезонансную урографию по этой методике выполняют быстро, в течение 4 с. Однако эта методика имеет определённые недостатки: зависимость от степени подвижности жидкости, низкая чувствительность к незначительным дефектам заполнения, а также визуализация только в одной плоскости. Для устранения этих недостатков толщину и ориентацию блока, поле зрения выбирают в зависимости от цели исследования: толщина блока от 2,0 см до 8,0 см, поле зрения от 240 см до 360 см.
Вторая методика магнитнорезонансной урографии и магнитнорезонансной гидрографии основана на импульсной последовательности HASTE, направлена на получение тонких срезов и позволяет лучше дифференцировать минимальные стриктуры и незначительные дефекты заполнения (камни, полипы), а также компенсирует артефакты пульсации жидкости. Хотя вся диагностическая информация может быть получена из 10–30 основных тонких срезов, в итоге целесообразно выполнить 3Dреконструкцию с использованием MIPалгоритма (Maximum Intensity Projections), т.е. получить изображения максимальной интенсивности. Полученные при этом изображения обеспечивают улучшенную визуализацию пространственной картины. Для улучшения визуализации мочеточников и почек, для оценки выделительной функции, концентрационной способности, определении степени фильтрации почек исследование можно дополнить внутривенным введением магнитнорезонансных контрастных препаратов в дозе 0,2 мл на 1 кг массы тела пациента.
Для форсирования мочеотделения, что позволяет более быстро заполнить мочевой пузырь и, следовательно, наилучшим образом визуализировать дистальные отделы мочеточников, рекомендуют применение мочегонных средств, например 2,0 мл фуросемида внутривенно или внутримышечно. При запланированной урографии препарат вводят непосредственно перед исследованием внутримышечно, так как после проведения стандартного алгоритма исследования малого таза к концу исследования за 15–25 мин мочевой пузырь наполняется практически полностью и можно чётко дифференцировать дистальные отделы мочеточника. При необходимости исследовать мочевой пузырь и мочеточники в экстренном порядке мочегонный препарат вводят внутривенно в той же дозировке.
Для диагностики патологических изменений сосудов в протокол исследования могут быть включены методы магнитнорезонансной ангиографии как без введения магнитнорезонансных контрастных препаратов («пролётная» импульсная последовательность 2D TOF), так и после их введения.
Для улучшения качества получаемых изображений, устранения артефактов от дыхания, перистальтики кишечника, особенно при прорастании эндометриоза в стенку кишки, в протокол МРТ целесообразно добавлять программы с синхронизацией дыхательного цикла Т2 TSE.
Среди преимуществ МРТ по сравнению с УЗИ следует отметить возможность получения изображения в любой плоскости и отсутствие невидимых зон, высокие относительный контраст мягких тканей и разрешающая способность метода. МРТ позволяет точно определить характер патологического образования, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами.
Особенно это важно при распространённых формах эндометриоза, эндометриоидных кистах яичника, при которых в патологический процесс могут вовлекаться практически все органы и анатомические структуры малого таза, вызывая значительный рубцовоспаечный процесс.
Эндометриоз остаётся центральной медикосоциальной проблемой современной медицины, так как занимает третье место в структуре гинекологической заболеваемости и поражает до 50% женщин репродуктивного возраста, приводя к функциональным и структурным изменениям в репродуктивной системе, что значительно ухудшает качество жизни. На протяжении последних лет активно обсуждают вопросы ранней диагностики внутреннего эндометриоза и аденомиоза, эндометриоидных кист яичников и распространённых инфильтративных форм генитального эндометриоза. Среди инструментальных методов исследования наибольшее распространение в выявлении эндометриоза имеет УЗИ, диагностические возможности которого всё же ограничены. Например, при наличии выраженного спаечного процесса при повторных чревосечениях у больных с тяжёлыми распространёнными формами генитального эндометриоза (особенно эндометриоза ректовагинальной перегородки) и сочетанием их с другими патологическими процессами в полости малого таза.
По анализу магнитно-резонансных томограмм (рис. 7–21, 7–22, 7–23) можно выделить специфические черты, характеризующие I степень внутреннего эндометриоза: неравномерное утолщение переходносоединительной зоны более чем на 0,5 см; появление трубчатых структур до 0,2 см, тянущихся к миометрию (симметричное или асимметричное); неровные контуры базального слоя эндометрия, переходносоединительной зоны с эффектом «зазубренности»; неоднородная структура базального слоя эндометрия и переходной зоны; появление в области базального слоя эндометрия и в области переходной зоны мелких, от 0,1–0,2 см, гетерогенных и кистозных включений (полостей), расположенных одиночно и группами; выявление в миометрии единичных, мелких, неравномерно расположенных очагов или зон неоднородной структуры, мелких кист, прилежащих к переходной зоне, без чётких контуров, аналогичных эндометриоидной ткани.
Рис. 7-21. Аденомиоз (сагиттальный и коронарный срезы).
Рис. 7-22. Аденомиоз (сагиттальный и аксиальный срезы).
Рис. 7-23. Аденомиоз (коронарный и сагиттальный срезы).
При II степени внутреннего эндометриоза или аденомиоза определяют все признаки, характерные для I степени, а также: увеличение суммарных размеров матки за счёт переднезаднего размера; асимметричное утолщение стенок матки более чем на 0,5 см по сравнению с другой стенкой; утолщение переходносоединительной зоны за счёт пенетрации базального слоя эндометрия на половину и более толщины стенки матки; усиление степени неоднородности структуры переходно- соединительной зоны с увеличением количества и размеров гетерогенных и кистозных включений; увеличение количества и протяжённости патологических зон, очагов и кистозных полостей миометрия в области переходной зоны с гетерогенным магнитнорезонансным сигналом, по характеристикам аналогичным ткани базального слоя эндометрия; нарастание количества и размеров гетерогенных образований миометрия в зоне изменённого магнитнорезонансного сигнала с формированием кистозных полостей более 0,3 см, иногда с геморрагическим содержимым на всех уровнях биодеградации гемоглобина; снижение дифференциации маточной стенки.
При III степени распространения процесса к вышеописанным признакам I и II стадий присоединяются: суммарное увеличение размеров матки; пенетрация эндометрия практически на всю толщу миометрия с наличием патологических гетерогенных зон и очагов миометрия различного размера и формы; в зоне гетеротопий миометрия отмечают усиление гетерогенности структуры с наличием очагов с участками неоднородного магнитнорезонансного сигнала и формированием множественных мелких кистозных включений от 0,2 см и полостей различного диаметра с наличием геморрагического компонента или признаками обызвествления сгустков крови.
При IV степени аденомиоза в патологический процесс вовлекается париетальная брюшина малого таза и соседних органов, формируется выраженный спаечный процесс. При этом на МРТ отмечают бугристые неровные контуры матки, её деформацию за счёт наличия эндометриоидных гетеротопий, локально расположенных по поверхности матки, представленных очагами различной интенсивности магнитнорезонансного сигнала: гипоинтенсивными неоднородными, аналогичными сигналу от эндометрия и переходносоединительной зоны; кистозными полостями, имеющими повышенный магнитнорезонансный сигнал на Т2 ВИ; а также неоднородной структуры полостями различного диаметра с наличием геморрагического компонента.
Если в миометрии дифференцируют очаги или узлы различной формы с неровными контурами, аналогичные эндометриоидной ткани, можно говорить об узловой форме аденомиоза и аденомиоза с наличием мелких очагов в миометрии (рис. 7–24). По изученным критериям узловая форма аденомиоза характеризуется наличием крупного узла с чёткими, незначительно неровными контурами, по магнитнорезонансным характеристикам аналогичного сигналу от базального слоя эндометрия и переходной зоны; неоднородностью гетерогенной структуры образования с наличием зон гипоинтенсивного магнитнорезонансного сигнала, мелких от 0,2 см кистозных включений и кистозных полостей, заполненных различным жидкостным содержимым, кровью; деформацией матки, а при субмукозной локализации узла — деформацией полости матки; увеличением матки, асимметрией её стенок.
Рис. 7-24. Узловая форма аденомиоза с подслизистым расположением узла (аксиальный и коронарный срезы).
Очаговое поражение миометрия изолировано практически не встречают, так при детальном изучении МРТкартины этой формы поражения матки практически всегда удаётся определить связь с базальным слоем эндометрия. Поэтому выделять отдельно нозологическую форму очагового эндометриоза считаем не целесообразным, а предлагаем её рассматривать как вариант начальных появлений диффузного эндометриоза.
Основную сложность МРТдиагностики распространённого эндометриоза составляют наружные очаги, локализованные по брюшине таза и крестцовоматочных связок.
Для эндометриоидных кист яичников характерно наличие высокой интенсивности магнитнорезонансного сигнала в режиме Т1 ВИ, отсутствие магнитнорезонансного сигнала в режиме магнитнорезонансной гидрографии (рис. 7–25, 7–26). Кисты располагаются кзади и сбоку от матки; при наличии множественных кист формируется спаечный конгломерат с вовлечением стенки матки, шейки матки и прилежащей кишки. Стенки эндометриоидных кист неравномерно утолщены до 0,5 см; при чётком наружном контуре внутренние контуры неровные; сигнал на Т2 ВИ низкий за счёт отложения гемосидерина; кисты имеют небольшие размеры, до 7–10 см, преимущественно 2–4 см. Гипоинтенсивный или изоинтенсивный (со слабым повышением) магнитнорезонансный сигнал на Т2 ВИ связан с эффектом равномерного «затенения», являющегося специфической особенностью эндометриоидных кист яичников, отличающих их от других кист с геморрагическим содержимым. Кисты имеют округлую или овальную форму, часто бывают множественными. Варьирующий сигнал на Т2 ВИ свидетельствует о различной консистенции их содержимого — от жидкого геморрагического, до густого, особенно при наличии плотного обызвествлённого сгустка.
Рис. 7-25. Аденомиоз. Эндометриоидная киста слева. Наружные эндометриоидные гетеротопии слева (аксиальные срезы. Т2-взвешенное изображение и Т1-взвешенное изображение).
Рис. 7-26. Аденомиоз, эндометриоидные кисты яичников (Коронарные срезы. Т2-взвешенное изображение и Т1- взвешенное изображение).
Наиболее близкую с эндометриоидными кистами яичников магнитнорезонансную картину имеют муцинозные цистаденомы яичников (рис. 7–27). Однако они, как правило, характеризуются большими размерами, чем эндометриоидные или, например, фолликулярные кисты. Часто это многокамерные образования яичников с перегородками, которые имеют тонкую капсулу до 0,2 см. За счёт гелеобразного или мукозного содержимого на Т2 ВИ они имеют тенденцию к относительному понижению магнитнорезонансного сигнала (особенно при наличии взвеси) с соответственным незначительным его повышением на Т1 ВИ. При этом, в отличие от эндометриоидных кист яичников, они всегда дифференцируются в режиме магнитнорезонансной гидрографии, но их магнитнорезонансный сигнал более низкий, чем у серозных кист, спинномозговой жидкости или мочи в мочевом пузыре.
Рис. 7-27. Муцинозная цистаденома правого яичника с чёткой капсулой. имеющая повышенный неоднородный МР-сигнал за счёт наличия белка и мелкой сетчатости (Коронарный срез. Т2-взвешенное изображение).
Анализ магнитнорезонансных томограмм позволил чётко определить критерии эндометриоза ректовагинальной перегородки (рис. 7–28, 7–29), который характеризуется наличием в ректовагинальной клетчатке позади шейки матки образований в форме узлов, инфильтратов без чётких границ различных размеров (от величины просяного зерна до нескольких сантиметров), соединяющих заднюю стенку шейки матки и передней стенки прилежащей кишки; отсутствием чётких границ между стенкой кишки и задней стенкой шейки матки; неровными контурами и неоднородностью структуры образования; наличием гетерогенных включений и кистозных полостей, иногда заполненных геморрагическим содержимым; сопутствующим рубцовоспаечным процессом органов и клетчатки малого таза, крестцовоматочных связок.
Рис. 7-28. Аденомиоз, эндометриоз ректовагинальной перегородки с распространением на кишку в области ректосигмоидального перехода, миома матки (аксиальный и сагиттальный срезы).
Рис. 7-29. Аденомиоз, эндометриоз ректовагинальной перегородки с переходом на прямую кишку; спаечный процесс с фиксацией петли кишки к передней стенке матки (аксиальный срез).
Результаты исследований 5 пациенток с эндометриозом мочевого пузыря позволили выявить характерные магнитнорезонансные особенности этого поражения (рис. 7–30): локальное утолщение стенки мочевого пузыря, наличие единичных или множественных мелких очагов или крупных узлов с ровными в мелких очагах и бугристыми в крупных узлах контурами, гипоинтенсивными на Т2 ВИ; наличие в эндометриоидных имплантатах участков гиперинтенсивного магнитнорезонансного сигнала; «расслоение» стенки мочевого пузыря эндометриоидным образованием неоднородной структуры.
Рис. 7-30. Аденомиоз, наружный эндометриоз с переходом на мочевой пузырь (сагиттальный и коронарные срезы).
Эндометриоидное поражение мочеточников (рис. 7–31) с признаками частичной или полной обструкции на магнитнорезонансных томограммах определяют в результате вовлечения мочеточников в рубцовоспаечный процесс или наличия эндометриоидного инфильтрата в параметральной клетчатке, который проявляется в виде образования неоднородной структуры с неровными контурами, наличием гетерогенных зон и очагов, мелких кист.
Рис. 7-31. Инфильтративный эндометриоз параметрия с обструкцией дистального отдела мочеточника (сагиттальные срезы).
Динамическая магнитнорезонансная урография с применением магнитнорезонансных контрастных препаратов и усилением мочеотделения введением фуросемида, а также неинвазивная магнитнорезонансная урография в 100% позволяет дифференцировать уровень обструкции мочеточника и протяжённость стриктуры, проследить проксимальные отделы мочеточника, чашечнолоханочную систему и оценить сопутствующие осложнения (гидронефроз, гидрокалликоз, мегауретер).
Полученные магнитнорезонансные урограммы (рис. 7–32) аналогичны данным рентгеновской внутривенной урографии с введением ренгеноконтрастных средств, но превышают их по безопасности при высокой информативности и качеству изображений. Быстрота выполнения, неинвазивность магнитнорезонансной урографии, независимость от состояния кишечника и отсутствие отрицательных последствий исследования, особенно у тяжёлых пациенток с нарушениями уродинамики и функции почек, позволяют предложить магнитнорезонансную урографию как метод выбора при подозрении на поражение эндометриозом мочевого пузыря и мочевых путей.
Рис. 7-32. Магнитно-резонансная урография.
Миоматозные узлы на томограммах (рис. 7–33, 7–34) представлены образованиями с чёткими границами, с ровными или слегка бугристыми контурами. Как правило, характерной особенностью миоматозных узлов при МРТ, проведённой в первую фазу менструального цикла, служит низкая интенсивность магнитнорезонансного сигнала, близкая к магнитнорезонансному сигналу от скелетных мышц. Реже миоматозные узлы выявляют в виде образований со средней интенсивностью магнитнорезонансного сигнала, изоинтенсивной миометрию за счёт выраженного содержания коллагена и особенностей кровоснабжения. Минимальный диаметр выявляемых узлов 0,3–0,4 см. За более мелкие образования, по магнитнорезонансной характеристике аналогичные миоматозным узлам, могут быть приняты маточные сосуды, попавшие в срез томографа в поперечном сечении. Характеристика миоматозных узлов может меняться за счёт увеличения неоднородности с участками гиперинтенсивного магнитнорезонансного сигнала на Т2 ВИ, что свидетельствует о дегенеративных процессах в узле; реже определяют кистозную трансформацию, а также кровоизлияние в миоматозный узел, характерные для крупных узлов.
Рис. 7-33. Миома матки (сагиттальный, коронарный, аксиальный срезы).
Рис. 7-34. Субмукозная миома матки, занимающая практически всю полость матки (сагиттальный и коронарный срезы).
Таким образом, на Т2 ВИ независимо от фазы цикла можно выделить 5 типов миоматозных узлов:
●с однородным гипоинтенсивным магнитнорезонансным сигналом (аналогичным скелетным мышцам);
●с неоднородной, преимущественно гипоинтенсивной структурой, но с участками гиперинтенсивных включений (за счёт дегенерации с формированием отёка и гиалиноза);
●с изоинтенсивным магнитнорезонансным сигналом, аналогичным ткани миометрия за счёт малого содержания коллагена;
●с высоким магнитнорезонансным сигналом за счёт кистозной дегенерации;
●с варьирующим магнитнорезонансным сигналом на Т2 ВИ и высоким, с различной степенью интенсивности, на Т1 ВИ за счёт дегенеративных изменений в узле и наличия кровоизлияний.
Гематосальпинкс дифференцируют с эндометриоидной кистой яичника прежде всего по характеру и форме образования (в виде извитого тяжа, напоминающего расширенную маточную трубу); стенка образования более тонкая, чем у эндометриоидной кисты яичника (рис. 7–35).
Рис. 7-35. Гематометра, гематосальпинкс. На коронарном Т2-взвешенном изображении — расширение полости матки за счёт геморрагического содержимого, имеющего слабогиперинтенсивный МР-сигнал (1); чётко определяется расширенная маточная труба с геморрагическим содержимым и мелкими сгустками (2); к маточной трубе прилежит фолликулярная киста яичника (3).
Фолликулярные кисты с кровоизлиянием характеризуются относительно небольшими по сравнению с муционозными кистами размерами (до 10 см при средних размерах 3–6 см), обычно бывают одиночными (реже 2–3 кисты), с тонкой капсулой (толщиной до 0,1–0,2 см). На Т1 ВИ отмечают гетерогенное повышение магнитнорезонансного сигнала за счёт появления геморрагического компонента. На Т2 ВИ сигнал чаще интенсивный, неоднородный. Кисты всегда дифференцируются и в режиме магнитнорезонансной гидрографии (незначительное неоднородное снижение интенсивности сигнала).
Кисты жёлтого тела с кровоизлиянием могут иметь все вышеописанные магнитнорезонансные характеристики фолликулярных кист, но отличаются наличием плотной капсулы толщиной до 0,5 см, отчётливо определяющейся на Т1 ВИ в виде яркого гиперинтенсивного кольца. Содержимое кист может иметь однородную структуру за счёт равномерно распределённого геморрагического компонента, может содержать пристеночные сгустки, в ряде случаев структура кист определяется в виде мелкой сетчатости (рис. 7–36 а, б).
Рис. 7-36. а — киста жёлтого тела правого яичника с кровоизлиянием неоднородной структуры с чёткой толстой капсулой, с наличием геморрагического компонента (коронарный срез, Т2-взвешенное изображение) (1); б — Т1-взвешенное изображение этой же пациентки: слабое повышение МР-сигнала от содержимого кисты (1), капсула имеет более высокую интенсивность сигнала за счёт отложения гемосидерина (2).
Тератомы на магнитнорезонансных изображениях проявляются различными характеристиками магнитнорезонансного сигнала за счёт наличия различного содержимого — от жировой ткани до костных включений, которые формируют неоднородную структуру образования. На томограммах чётко дифференцируется дермоидный бугорок в виде солидного компонента. Наиболее специфичным магнитнорезонансным признаком дермоидных кист при любом типе взвешенности служит характерный сигнал от жира, входящего в состав образования. Поэтому в алгоритм МРТисследования всегда включают программы с подавлением сигнала жировой ткани, что позволяет провести дифференциальную диагностику с эндометриоидными кистами (рис. 7–37 а, б).
Рис. 7-37. Зрелая тератома левого яичника: а — на коронарном Т2-взвешенном изображении определяется киста левого яичника неоднородной структуры с жидкостным содержимым (1), по верхнему контуру выявляется пристеночный плотный компонент (дермоидный бугорок); б — у этой же пациентки на Т2-взвешенном изображении при подавлении сигнала от жировой ткани, чётко дифференцируется понижение сигнала от жирового компонента в кисте (1) и инверсия МР-сигнала от дермоидного бугорка (2).
Рис. 7-38. Многокамерная кистома левого яичника (аксиальный, коронарный и левый парасагиттальный срезы).
Рис. 7-39. Кистома правого яичника с разрастаниями внутри капсулы (аксиальный и правый парасагиттальный срезы).
Характерными особенностями солидных образований служат, как правило, изоинтенсивный магнитнорезонансный сигнал на Т1ВИ, отсутствие магнитнорезонансного сигнала при магнитнорезонансной гидрографии, варьирующий магнитнорезонансный сигнал на Т2 ВИ (например, гипоинтенсивный при фибромах и текомах яичника, изоинтенсивный при опухолевых процессах или слабогиперинтенсивный.
Чаще всего встречают различные виды аплазии влагалища и матки: полная аплазия (синдром Рокитанского–Кюстера– Майера–Хаузера) (рис. 7–40), аплазия части влагалища с гематокольпосом (рис. 7–41, 7–42), иногда — с гематометрой и гематосальпинксом; различные варианты полного и неполного удвоения матки (рис. 7–43), удвоение влагалища при частичной аплазии одного из них.
Рис. 7-40. На центральном сагиттальном Т2-взвешенном изображении чётко определяется аплазия влагалища и матки, что характерно для синдрома Рокитанского–Кюстера–Майера–Хаузера.
Рис. 7-41. Аплазия средней трети влагалища. Гематокольпос (тонкая сплошная стрелка) и гематометра (толстая сплошная стрелка) на сагиттальном Т2-взвешенном изображении (а). На аксиальных Т1-взвешенных изображениях (б) хорошо виден двусторонний гематосальпинкс (тонкие сплошные стрелки) с характерным ярким сигналом из-за присутствия продуктов биодеградации гемоглобина. Гематометра обозначена на рисунке (б) также толстой сплошной стрелкой.
Рис. 7-42. Гематокольпос (сагиттальный срез).
Рис. 7-43. Т2-взвешенное аксиальное (а) быстрое спин-эхо изображение чётко демонстрирует удвоение матки (тонкие сплошные стрелки) и шеек (тонкие пунктирные стрелки). Влагалище в данном случае также удвоено, причём наблюдали аплазию нижней трети левого влагалища и мукокольпос слева, хорошо дифференцируемый на сагиттальном Т2ВИ (б) (толстая сплошная стрелка).
На рис. 7–44 представлена двойная матка на срезах разных уровней (тела матки, шейки матки и влагалища).
Рис. 7-44. Двойная матка — три аксиальных среза на уровне тела матки, шейки, влагалища (а, в, г) и один коронарный срез (б).
Рис. 7-45. Микроаденома гипофиза. Коронарные срезы до (а) и после (б) введения контрастного вещества
Рис. 7-46. Девочка 2 лет с преждевременным половым созреванием.
МРТ — единственный метод визуализации гипофиза у женщин с подозрением на микроаденому гипофиза при гиперпролактинемии и других симптомах. У таких больных исследование надо обязательно проводить с применением контрастных магнитнорезонансных препаратов.
При МРТисследовании — объёмное образование в области турецкого седла неправильной формы, с чёткими контурами, неоднородной структуры, макроаденома с участками кровоизлияний. В акушерской, перинатальной и гинекологической практике основным методом первичной диагностики остаётся УЗИ. Однако наступило время более широкого использования и МРТ в этой области в качестве завершающего и уточняющего метода лучевой диагностики.
источник
МРТ В ДИАГНОСТИКЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЯИЧНИКОВ. Логинова Е.С., врач-рентгенолог, ООО «МРТ-Эксперт-Т», г. Тула
1 МРТ В ДИАГНОСТИКЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЯИЧНИКОВ Логинова Е.С., врач-рентгенолог, ООО «МРТ-Эксперт-Т», г. Тула Ведущее значение в диагностике доброкачественных образований яичников принадлежит компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Их результаты позволяют гинекологам исключить злокачественный характер процесса и выбрать оптимальную стратегию лечения. На сегодняшний день лапароскопия постепенно вытеснила открытые доступы, и трудно переоценить значение предоперационной визуализации патологических изменений яичников. Несмотря на то, что методы лучевой диагностики в большинстве случаев не позволяют установить гистологический диагноз, выявление или исключение признаков злокачественного характера процесса позволяет выбрать соответствующую тактику ведения пациента. Физиологические кисты яичников. Кисты яичников диаметром менее 3 см принято считать физиологическими. К ним относятся фолликулы на разных стадиях развития, кисты желтого тела и псевдокисты брюшины. Физиологические кисты можно разделить на две группы: функциональные, т.е. продуцирующие гормоны, и нефункциональные. Как правило, кисты развиваются в репродуктивном возрасте, реже после наступления менопаузы. Диаметр функциональных кист редко превышает 5 см, однако некоторые кисты могу достигать 8 10 см. Функциональные кисты яичников подвергаются спонтанной инволюции. Фолликулярные кисты и кисты желтого тела. Наиболее часто встречаются фолликулярные кисты яичников, они формируются, когда не происходит нормального разрыва или инволюции граафова фолликула. Вне беременности кисты желтого тела формируются при отсутствии его инволюции или кровоизлияния. В подавляющем большинстве случаев функциональные кисты яичников протекают бессимптомно. Кисты желтого тела могут продуцировать прогестерон, что иногда приводит к задержке очередной менструации и появлению атипичных кровотечений. Достигая крупных размеров, кисты могут вызывать боли в животе за счет повышения внутрибрюшного давления или в пояснице. Разрыв кисты, кровоизлияние в нее или перекрут сопровождаются развитием синдрома острого живота. При МРТ большинство кист характеризуется изо- или гипоинтенсивным сигналом на Т1-ВИ и ярким гиперинтенсивным на Т2-ВИ за счет наличия простого жидкостного содержимого. Тонкая стенка кисты дает сигнал низкой интенсивности на Т2-ВИ, на постконтрастных Т1-ВИ она выглядит гиперинтенсивной по сравнению со стромой яичников. Геморрагические кисты и кисты желтого тела на T1-ВИ дают гипер-, а на Т2-ВИ изо- или гиперинтенсивный MP-сигнал. Для кист желтого тела по сравнению с фолликулярными кистами типично наличие более толстой стенки с более выраженным контрастным
2 усилением за счет лютеинизирующих клеток, которые формируют внутренний слой стенки. Эндометриоидные кисты. Составляют примерно четверть всех кист яичников и могут быть как небольших размеров (до 5 см), так и достигать см в диаметре. В трети случаев они бывают двусторонними. Стенки кист, первоначально тонкие, со временем утолщаются за счет фиброзных изменений. При избыточном накоплении содержимого в стенках возникают микроперфорации, приводящие к проникновению содержимого в окружающие ткани и развитию перифокального спаечного процесса. МРТ способна выявлять малые формы эндометриоза. Критерием служит наличие в проекции яичников гиперитенсивных точек по Т1-ВИ. Однако далеко не редкими вариантами являются сигналы высокой интенсивности на Т1-ВИ и очень низкой на Т2-ВИ (называемые так же затемнением). Параовариальные (параовариальные) кисты. Формируются из рудиментарного вольфова протока в области короткой складки брюшины. Как правило, они выявляются случайно и чаще встречаются у женщин среднего возраста. По данным оперативных вмешательств такие кисты составляют 10 20% всех объемных образований яичников. Они имеют округлую или овальную форму, тонкую стенку и одну камеру, размер кист варьирует от 1 до 12 см, в ряде источников описаны параовариальные кисты диаметром до 28 см. В редких случаях они могут содержать внутренние перегородки. По возможным осложнениям такие кисты не отличаются от фолликулярных. Вторичная трансформация в доброкачественные или злокачественные опухоли наблюдается крайне редко. При КТ и МРТ они ничем не отличаются от кист яичников, но локализуются отдельно от яичника с одноименной стороны. Имплантационные кисты брюшины. Псевдокисты брюшины (синоним: спаечные кисты) представляют собой скопления продуцируемой яичниками жидкости между спайками брюшины. Они преимущественно выявляются у пациенток, перенесших операции, воспалительные заболевания малого таза, а также на фоне эндометриоза. Размер таких кист вариабелен, зачастую они фиксированы к прилежащим органам за счет спаек. Для псевдокист характерна неправильная форма, так как их наружная стенка не является истинной, а образована прилежащими структурами. Такие кисты могут проявляться сдавлением соседних органов, болями или протекать бессимптомно. Псведокисты брюшины принимают форму занимаемого ими пространства, смещая рядом расположенные анатомические структуры. Яичники и маточные трубы могут располагаться внутри стенки кисты или быть подпаянными к ней и нередко ошибочно принимаются за солидный компонент кистозного образования. Внутренняя структура кисты зависит от ее содержимого. В большинстве случаев они содержат простую серозную жидкость, гиперинтенсивную на Т2-ВИ и гипоинтенсивную на Т1- ВИ. Кровоизлияние в кисту с последующими отложениями гемосидерина приводит к усилению интенсивности MP-сигнала на Т1-ВИ и понижению на Т2-ВИ.
3 Лютеиновыми называются кисты яичника, выстланные лютеинизирующими тека-клетками. Они развиваются на фоне высокого уровня сывороточного хорионического гонадотропина и встречаются не так часто, как другие кисты яичников. Факторами риска развития лютеиновых кист являются множественные беременности, трофобластическая болезнь, беременности, осложненные водянкой плода, а также синдром гиперстимуляции яичников. Лютеиновые кисты обычно представляют собой крупные двусторонние многокамерные кисты яичников, заполненные серозной жидкостью. Они могут вызывать увеличение яичников до см. На Т2-ВИ, постконтрастных Т1- ВИ в таких кистах нередко выявляется утолщение стенки. Синдром поликистоза яичников (синдром Штейна Левенталя) это сложный эндокринологический симптомокомплекс, характеризующийся нарушением секреции гонадотропного гормона и в результате хронической ановуляцией. Данный синдром встречается примерно у 5 10% женщин репродуктивного возраста и у 50% женщин с бесплодием. Классическими проявлениями синдрома Штейна Левенталя является аменорея, гирсутизм, ожирение и склеротические изменения яичников, однако на практике клиническая симптоматика при данном заболевании весьма вариабельна. Только у 25-50% пациенток наблюдаются все классические симптомы. Основным проявлением синдрома поликистоза яичников является бесплодие. Учитывая тот факт, что нормальные яичники с большим числом фолликулов могут ничем не отличаться от поликистозных, диагноз синдрома поликистоза яичников основывается на совокупности изменений гормонального статуса, клинической симптоматики и данных лучевой диагностики. Методом выбора при подозрении на поликистоз яичников является трансвагинальное УЗИ. МРТ используется для дополнения результатов УЗИ, а также для исключения опухоли яичника. При поликистозе яичников выявляется небольшое увеличение размеров обоих яичников (до 5 см) с наличием в них аномально большого числа фолликулов, преимущественно расположенных по периферии. По меньшей мере, присутствует 10 фолликулов размерами от 2 до 8 мм, окружающих строму яичника, сигнал от которой при этом диффузно понижен. Выделить доминантный фолликул обычно не удается. В редких случаях один из яичников может быть не изменен. Яичники при этом окружены утолщенной склерозированной капсулой, MP-сигнал от стромы на Т1- и Т2-ВИ понижен. Доброкачественные опухоли яичников Около 80% всех новообразований яичников имеет доброкачественную природу. Описано множество типов доброкачественных опухолей яичников, однако большая часть из них различается только по гистологической структуре. Большинство авторов отдают первое место по частоте встречаемости цистаденомам и тератомам. В исследовании большой популяции наибольшее число доброкачественных образований яичников приходилось на тератомы (58%), затем шли серозные цистаденомы (25%) и муцинозные
4 цистаденомы (12%), доброкачественные стромальные опухоли (фибромы и фибротекомы) (4%) и опухоли Бреннера (1%) [1,2]. Цистаденома. В репродуктивном возрасте цистаденомы по разным данным составляют от 37% до 50% всех доброкачественных образований яичников. Частота их встречаемости возрастает пропорционально возрасту, и после менопаузы достигает 80%. Опухоли данного типа представляют собой тонкостенные одно- или многокамерные кисты, заполненные серозным, слизистым или геморрагическим содержимым. В редких случаях в стенке кисты имеются сосочковые разрастания, их наличие свидетельствует о возможной малигнизации опухоли. По патоморфологии, течению и прогнозу различают серозную и муцинозную цистаденомы. Серозные цистаденомы составляют около 40% доброкачественных опухолей яичников. Пик встречаемости приходится на возраст лет, в 20% случаев поражаются оба яичника. На долю муцинозных цистаденом приходится 20-25% доброкачественных новообразований яичников, и только в 2%-3% случаев процесс является двусторонним. Оба типа опухолей имеют кистозный тип строения и серозное содержимое с различным содержанием белка. Типичным признаком серозных цистаденом является наличие обызвествленных псаммозных телец. Для муцинозных цистаденом характерно наличие вязкого желатинозного содержимого; на момент выявления эти опухоли, как правило, достигают больших размеров, чем серозные цистаденомы. В отличие от серозных, для муцинозных цистаденом типично многокамерное строение, с наличием множества мелких ячеек, разделенных тонкими перегородками; соседние камеры при этом нередко различаются по характеру содержимого. Разрыв муцинозной цистаденомы может привести к формированию псевдомиксомы брюшины. При МРТ эти опухоли имеют вид кистозных образований с четкими контурами и тонкими стенками, накапливающими контрастный препарат, в структуре кист могут выделяться отдельные перегородки. И стенки, и внутренние перегородки характеризуются гладкими контурами и равномерной толщиной не более 3 мм. Сосочковые разрастания в доброкачественных цистаденомах встречаются редко и, как правило, имеют небольшие размеры. Камеры серозных цистаденом обычно заполнены простой серозной жидкостью, которая дает гиперинтенсивный MP-сигнал на Т2-ВИ и гипоинтенсивный на Т1-ВИ. Для муцинозных цистаденом, напротив, характерно отличие содержимого различных камер кисты, которое может быть простым серозным, белковым и геморрагическим. Вязкое слизистое содержимое характеризуется на Т2-ВИ более высоким MP-сигналом, чем серозная жидкость, а на Т1-ВИ, соответственно, более низким. При кровоизлиянии в кисту МРТ позволяет дифференцировать продукты деградации крови. Для муцинозных цистаденом типично наличие множественных мелких камер, заполненных различным содержимым. В редких случаях новообразования этого типа имеют вид простых кист.
5 На момент выявления муцинозные цистаденомы обычно имеют многокамерное строение и большие размеры, чем серозные. Их средний размер образований составляет 10 см, однако описаны образования диаметром до 30 см. Цистаденофиброма. Опухоли этого типа составляют примерно 1,7% всех доброкачественных новообразований яичников и имеют вид кистозных образований с фиброзной стромой различной степени выраженности. В ряде случаев на изображениях цистаденофибромы выглядят как простые кисты, наличие стромального компонента может выявляться только при гистологическом исследовании. Контуры опухоли, как правило, четкие и ровные. Эндокринная активность для этих новообразований не характерна. Семиотика цистаденофибром неспецифична и может встречаться при злокачественных и переходных новообразованиях. В зависимости от выраженности фиброзной стромы опухоли этого типа могут выглядеть как простые кисты или сложные кистозные образования с одним и более солидным компонентом. Опухоли из зародышевых клеток [2,3] Доброкачественная тератома. Среди всех доброкачественных опухолей яичников тератомы чаще всего встречаются у женщин моложе 45 лет и составляют 70% всех новообразований данной локализации у девушек младше 17 лет. Данные опухоли происходят из зародышевых клеток; выделяют три типа тератом (зрелые, монодермальные зрелые и незрелые), из которых 99% приходится на зрелые кистозные тератомы. Дермоидная киста, или зрелая кистозная тератома, состоит из тканей как минимум двух из трех основных зародышевых листков: эктодермы, мезодермы и эндодермы. Как правило, данная опухоль является односторонней, билатеральное поражение яичников наблюдается только в 10-15% случаев. В большинстве случаев (88%) дермоидные кисты являются однокамерными и заполнены жировым содержимым. Патогномоничным признаком таких кист является наличие в их стенке выступающего в просвет кисты утолщения, так называемого узелка Рокитанского или дермоидной бляшки. В нем содержится нескольких типов тканей, включая жир и отложения кальция, представляющие собой зубы или примитивную кость. Жировая ткань в дермоидной кисте выявляется более чем в 90% случаев, зубы в 31% и участки обызвествления стенки в 56% случаев. В 8% доброкачественных тератом жировая ткань не обнаруживается вовсе. Дермоиды, как правило, протекают бессимптомно и имеют тенденцию к медленному росту. К осложнениям зрелых тератом относятся разрыв и малигнизация, в 16% случаев наблюдается перекрут кисты. Злокачественная трансформация дермоидных кист наблюдается не более чем в 2% случаев и обычно приходится на 6-7-е десятилетие жизни, источником злокачественного роста, как правило, является дермоидная бляшка. К факторам риска малигнизации относят размер образования более 10 см и постменопаузальный период.
6 Разрыв дермоидной кисты может сопровождаться развитием синдрома острого живота, так как излитие в полость таза жиросодержащей жидкости нередко сопровождается развитием гранулематозного перитонита. В редких случаях тератомы достигают гигантских размеров, заполняя полость таза с выходом в брюшную полость. При МРТ дермоидные кисты характеризуются округлой или овальной формой, четкими контурами, гиперинтенсивным сигналом на Т1-ВИ и гипо- на Т1-ВИ с подавлением сигнала от жира. Жировой компонент в кисте может иметь вид жировых включений в ее стенке или содержимом, сальной жидкости либо уровня между жидкостью и жиром в просвете кисты, что морфологически соответствует наличию волос, взвешенных в жидком содержимом. На Т2-ВИ MP-сигнал от дермоидной кисты может быть вариабельным, чаще он изоинтенсивен подкожной жировой клетчатке. Наличие в стенке кисты и дермоидной бляшке отложений кальция на MP-изображениях можно не увидеть за счет низкого интенсивности сигнала от них на Т1- и Т2-ВИ. При развитии на фоне дермоида синдрома острого живота наличие в брюшной полости жиросодержащей жидкости является признаком разрыва кисты. Монодермальная тератома. Особенность монодермальных тератом заключается в том, что они состоят преимущественно или исключительно из одного типа ткани. К данной группе опухолей относятся яичниковый зоб (struma ovarii), карциноидные новообразования и опухоли с нейрональной дифференцировкой. Наиболее часто встречается яичниковый зоб, на долю которого приходится до 3% всех зрелых тератом. Данная опухоль представлена дифференцированной тканью щитовидной железы, она характеризуется смешанной морфологией с наличием ацинусов, заполненных гормональным коллоидом, участков фиброза, кровоизлияний и некроза. В редких случаях яичниковый зоб вызывает развитие тиреотоксикоза. Карциноидные опухоли часто сочетаются со зрелыми кистозными тератомами или муцинозными цистаденомами. В отличие от большинства зрелых кистозных тератом для них типично развитие после наступления менопаузы. Данные новообразования обычно характеризуются относительно доброкачественным течением, в редких случаях дают метастазы. Паранеопластический синдром на этом фоне развивается редко. При МРТ яичниковый зоб представляет собой сложное образование с неоднородной структурой. Опухоль содержит кистозный компонент или имеет вид многокамерной кисты, содержимое некоторых камер дает гиперинтенсивный MP-сигнал, других гипоинтенсивный сигнал на Т1- и Т2- ВИ. Жировой ткани в структуре опухоли не выявляется. Карциноидные опухоли имеют солидную структуру и не отличаются злокачественных солидных новообразований яичников. Доброкачественные опухоли стромы половых тяжей Данная группа объединяет новообразования, состоящие из гранулезных клеток, тека-клеток и их лютеинизированных дериватов, включая клетки
7 Сертоли Лейдига, а также фибробласты стромы полового тяжа. Подгруппа фибром и тека-клеточных опухолей характеризуется наличием фиброзного компонента и включает фибромы, фибротекомы, цистаденофибромы и опухоли Бреннера [2,3]. Фибромы и фибротекомы представляют собой солидные опухоли, составляющие 3-4% всех новообразований яичников и 10% всех солидных новообразований данной локализации. Для них типично одностороннее расположение и развитие чаще пери- и постменопаузальном периоде. В основном фибромы состоят из фибробластов, веретеновидных клеток и большого количества коллагена. Для них не характерна гормональная активность. В 15% случаев они вызывают развитие асцита, в 1% — с наличием сопутствующего плеврального выпота. Текомы состоят из тека-клеток и фиброзного компонента различной степени выраженности, в редких случаях в них обнаруживаются кальцинаты. В отличие от фибром 60% теком обладают эстрогенной активностью и могут вызывать маточные кровотечения. Примерно в 20% случаев на фоне данных новообразований развивается рак эндометрия. Фибромы и фибротекомы небольших размеров представляют собой солидные опухоли, по МРТ-семиотике не отличающиеся от миом матки без признаков дегенерации. При МРТ они характеризуются изо- или гипоинтенсивным MP-сигналом на Т1-ВИ, и гипоинтенсивным сигналом с наличием изоинтенсивных включений на Т2-ВИ. Для опухолей крупных размеров характерна неоднородная структура с появлением гиперинтенсивных включений, соответствующих участкам отека или кистозной дегенерации. Для фибром (особенно больших размеров) характерно наличие аморфных обызвествлений. При МРТ выявить отложения кальция затруднительно, ввиду низкой интенсивности MP-сигнала от них на Т2-ВИ. Для фибром и фибротеком характерно умеренное или отсроченное контрастное усиление. На их фоне нередко развивается асцит, однако даже большой объем выпота не является признаком малигнизации опухоли. Опухоль Бреннера относится к редко встречающимся новообразованиям яичников; преимущественно болеют женщины в возрасте лет. По большей части опухоли Бреннера являются доброкачественными, менее 2% из них относятся к пограничным или злокачественным. Как правило, это односторонние солидные образования небольших размеров, в 60% случаев их диаметр не превышает 2 см. В структуре опухоли могут присутствовать выраженные обызвествления. В редких случаях они продуцируют эстрогены, вызывая утолщение эндометрия. При наличии кистозного компонента опухоли могут сочетаться с цистаденомами яичников. До 20% опухолей Бреннера сочетается муцинозными цистаденомами или другими эпителиальными новообразованиями. Для опухолей Бреннера типичны небольшие размеры и МР-сигнал очень низкой интенсивности на Т2-ВИ. Сочетание многокамерной кисты яичника с солидным компонентом, характеризующимся MP-сигналом очень низкой интенсивности на Т2-ВИ или наличием обширных отложений кальция, следует
8 рассматривать как сочетание опухоли Бреннера с кистозным новообразованием, например, цистаденомой. Андробластомы развиваются из элементов мужской ганады (клеток Сертоли-Лейдига). Они составляют около 1,5-2% новообразований яичников, злокачественные варианты около 0,2% всех раковых поражений. На томограмме их описывают как солидные или мультилокулярные кистозные образования с варьирующим по интенсивности МР-сигналом. Склерозирующие опухоли стромы яичника Склерозирующие опухоли стромы яичников относятся к редкой подгруппе опухолей стромы половых тяжей. Это доброкачественные новообразования, которые встречаются преимущественно у молодых девушек и женщин младше 30 лет, гораздо раньше, чем основная группа опухолей стромы половых тяжей. Они могут продуцировать эстрогены, реже андрогены, что выражается расстройствами менструального цикла. В редких случаях на фоне данных новообразований развивается асцит. Склерозирующие опухоли стромы яичников преимущественно имеют вид многокамерных кист или гетерогенных образований яичников, окруженных хорошо выраженной капсулой. На Т1- и Т2-ВИ капсула имеет вид тонкого гипоинтенсивного кольца. На Т2-ВИ центральный отдел опухоли дает гиперинтенсивный МР-сигнал и имеет узловую структуру, по периферии он окружен гипоинтенсивным кольцом с неровными контурами. При динамическом контрастировании капсула не накапливает KB, сама опухоль демонстрирует раннее накопление контраста периферическими отделами с центростремительным усилением на отсроченных изображениях. Таким образом, МРТ позволяет с достаточной точностью выявить опухолевидное образование в малом тазу (в том числе, в области яичников), его локализацию, размеры, связь с окружающими тканями, а также характер патологического процесса, что определяет метод терапии и объем хирургического вмешательства. Библиографический список 1. Труфанов Г.Е., Панов В.О. Лучевая диагностика в гинекологии // Руководство для врачей. СПб.: «ЭЛБИ-СПб», Щетинин В.В., Зыкин Б.И., Пулик А.В. Лучевая диагностика опухолей и опухолевидных заболеваний яичников//прак. руководство. М: Реал, Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мурватов К.В. Магнитно-резонансная томография в гинекологии // Атлас. М., 1999.
источник