Ход операции при кисте урахуса

Кистой урахуса называют неестественную, заполненную внутренним содержимым, огражденную от тканей, полость (патологию). Болезнь развивается довольно стремительно, и при несвоевременном удалении, приводит к тяжелейшим последствиям. Рассмотрим основные методы по лечению данного заболевания, а также методы обнаружения признаков и симптомов.

Обычно, целью диагностики является исключение возможных при данных симптомах опухолей. Факт патологии подтверждают пальпациями. Если заболеванием является урахус, опухоль прощупывают в нижней области живота, у паха или лобка. Если опасения подтверждаются, пациенту предлагают обследование посредством компьютерных томограмм, УЗИ, рентгенов, которыми получают снимки. Проводят эндоскопическое обследование мочевыделительной системы (в частности мочевого пузыря). Диагностика позволяет точно определить наименование заболевания. На основе полученных данных проводят лечение (удаление).

Как уже было сказано ранее, симптомы урахуса в полной мерой могут проявляться лишь в инцидентах, приводящих к заражению и последующему загниванию непосредственно кисты. Часто в качестве причины загнивания выступает так называемый меконий (первый кал эмбриона или новорожденного). Запоры возникают в связи с расширением размера опухоли, у пациентов наблюдают высокую температуру и повсеместные отеки, основная часть которых возле нижней части живота. Часто воспаляется остаток от пуповины (омфалит). У пациентов наблюдают временные покраснения кожи.

Основными признаками являются острые боли в нижнем сегменте живота, дискомфортные ощущения, связанные со вздутиями. Последствия кисты урахуса у женщин:

Наиболее благоприятным ходом развития болезни является киста без осложнений или нагноений. Стерильное образование оперируют опционально. Лечение может не назначаться.
Возможны болезненные месячные у женщин.
В худших случаях развиваются осложнения, связанные с попаданием заражения и дальнейшего нагноения.
Возможна сильнейшая токсикация организма. Развитие происходит в случае
разрыва пленки злокачественного образования — перитонит.
Воспаление омфалит вызывает отек и воспаление пупка. Лечение проходит успешно в основном если заболевание было выявлено на первых стадиях, тогда оно подвергается терапии.
Высокая вероятность сепсиса (чаще всего пуповины).

При несвоевременном оперировании, любое образование опасно для здоровья и жизни новорожденных детей. Непосредственно киста не может причинить существенного вреда новорожденным. Она будет представлять какую-либо угрозу лишь в случае попадания инфекции и последующего нагноения. Если нагноение попало в мочевой пузырь — образуется свищ мочевыделительного пузыря, лечится исключительно удалением.

Свищи редко переходят в осложнения. Но при игнорировании операций, ребенок обычно чувствует боль в животе, а также вздутие. При травме, образование может выйти из пределов пленочной оболочки, попав в полость с органами брюшины (перитонит). При выявлении перитонита у детей, велика вероятность летального исхода или возникновения хронических заболеваний, даже после успешного оперирования. После проведения операции, зачастую возникает не представляющий опасность жизни омфалит. Его лечат антисептиками.

При пуповинных свищах, младенцам рекомендуются калиевые ванночки (слабый раствор), обработка зеленкой. Медицинские препараты в большинстве случаев не дают желаемого результата при лечении, поэтому самым главным и популярным методом лечения является прежде всего хирургическая операция по удалению образований.

Оперирование производится в доминирующем количестве случаев, и фактически при всех разновидностях урахуса (всего четыре разновидности). Операции по большей части являются успешными. После диагностики, хирург приступает к работе. Оперирование и лечение кисты может быть произведено, даже если жалоб на плохое самочувствие не было, к примеру когда образование урахус было диагностировано на ранней стадии.

Злокачественное образование оперативно экстрагирует хирург. В основном все операции по удалению схожи между собой, делается надрез, затем нарушается целостность пленочной оболочки, после чего высасывается весь гной, экстрагируется образование. При дальнейших осложнениях назначается лечение препаратами, чаще всего это антибиотики. Также обязательны перевязки прооперированного места.

Младенцам не рекомендуется лежать или спать на животе. Взрослым следует ограничить себя в спиртном, на основании консультаций с врачом, может быть подобрана индивидуальная диета. Категорически запрещены физические нагрузки.

источник

В урологии кисту урахуса рассматривают как эмбриональный порок развития мочевой системы. Урахусом называют мочевой проток, соединяющий мочевой пузырь с плацентой через пуповину, при внутриутробном развитии плода. В норме примерно на 4-5 месяце беременности урахус, который у зародыша представляет собой трубчатое образование, зарастает, образуя срединную пупочную связку. У детей и взрослых на этом месте можно увидеть облитерированное (заросшее) бесполостное тканевое образование, тянущееся от верхушки мочевого пузыря до пупка между поперечной фасцией и брюшиной. Бывают случаи, когда полного сращения не происходит – урахус срастается только около пупка и около мочевого пузыря, но в средней своей части остается полым. В результате развивается описываемая киста. Непосредственные факторы, которые являются причиной незаращения мочевого протока, достоверно не установлены.

Таким образом, киста урахуса представляет собой кистозную полость, которая образуется в результате частичного незаращения эмбрионального мочевого пузыря, т.е. урахуса (отсюда и название). Заполнено образование слизистым секретом, серозным экссудатом, меконием, мочой.

Длительное время киста может не увеличиваться в размерах, не давая о себе знать, и обнаруживаться только во взрослом возрасте. Если же она увеличивается, то может достигнуть величины кулака взрослого мужчины. Чаще всего полость является замкнутой, но бывают случаи, когда она сообщается с мочевым пузырем или наружной средой через тонкий свищевой ход, тогда через пупок выделяется наружу моча.

Согласно статистике, мужчины этой патологии подвержены в 3 раза чаще, чем женщины.

Небольшие невоспаленные образования обычно бессимптомны, а выявляются в ходе физикального осмотра.

Если же происходит инфицирование или абсцедирование, симптомами кисты урахуса является клиника гнойно-воспалительного процесса. Кистозное образование при этом увеличивается в размерах, в результате чего сдавливает мочевой пузырь и кишечник, вызывая дизурические расстройства, метеоризм и запоры.

Осложненное течение заболевания сопровождается повышением температуры тела, общей интоксикацией организма, абдоминальными болями, гиперемией кожи под пупком, отечностью и болезненностью передней брюшной стенки.

Нагноившаяся киста может прорваться в мочевой пузырь (с образованием свища), в брюшную полость (с развитием перитонита) или через брюшную стенку (с развитием пупочного свища). В последнем случае симптомами кисты урахуса являются периодические выделения из околопупочного отверстия гноя, мокнутие и раздражение кожи, гнойное воспаление пупка и окружающих его тканей (омфалит), не поддающееся лечению.

При натуживании и надавливании в области пупочного кольца количество гнойных выделений увеличивается.

Крупная киста имеет вид опухолеподобного образования, расположенного между пупком и лобком, и обнаруживается при пальпации через переднюю брюшную стенку.

В ходе диагностики заболевания большое значение имеет дифференцирование кисты урахуса от пупочной кисты, дивертикула мочевого пузыря и грыжи передней брюшной стенки. С этой целью пациентам назначают цистографию, цистоскопию, УЗИ мочевого пузыря, компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

Также всем пациента показано прохождение фистулографии (разновидности контрастного рентгеновского исследования) – она позволяет определить, сообщается ли незаросший мочевой проток с мочевым пузырем.

При прорыве или нагноении кисты чаще всего пациенты поступают в больницу с клиникой острого живота, поэтому правильный диагноз удается установить только методом диагностической лапароскопии или лапаротомии.

Как было сказано выше, при наличии данного кистозного образования имеется опасность развития абсцесса, который может прорваться, поэтому единственный метод лечения кисты урахуса – операция по ее удалению.

Хирургическое вмешательство проводится при отсутствии воспалительных процессов под общим наркозом и подразумевает полное удаление кистозного образования и санацию полости.

Для снятия воспалительных процессов, а также при развитии омфалита и образовании пупочного свища сначала проводится курс консервативной терапии, включающий прием антибиотиков, ультрафиолетовое излучение и др. И только после стихания воспаления показано хирургическое вмешательство.

В случае абсцедирования осуществляется срочное вскрытие и дренирование полости абсцесса и только после этого выполняется стандартная операция по иссечению.

источник

Киста мочевого пузыря (или урахуса) — что это такое, какие имеются способы, чтобы избавиться от нее?

Киста урахуса — это образование в протоке мочевого пузыря, которое выглядит, как аномальный полостной вырост с плотной капсульной оболочкой.

Урахус – трубчатый мочевой проток у эмбриона в период роста зародыша.

По медицинским данным, киста в мочевом пузыре у мужчин обнаруживается в 3 раза чаще, чем у пациентов женского пола. Но сама по себе такая патология считается очень редкой и по медицинской статистике встречается у 1 человека из 5 тысяч.

Чаще аномальную полость в мочевом протоке обнаруживают у малышей грудного возраста. У взрослых людей аномалия может не проявлять себя никакими признаками в течение всей жизни.

Изначально образование небольшое – 10 – 20 мм и отличается очень медленным ростом, но при проникновении в ткани инфекционных агентов полость может быстро разрастаться до 10 – 15 см.

Специалисты считают, что причиной появления аномальной полости является порок развития мочевыделительной системы плода, а киста урахуса — это остаточная зародышевая структура. Эмбриональный мочевой канал соединяет мочевой пузырь будущего новорожденного с околоплодными водами и необходим для сброса мочи, выделяемой зародышем.

У эмбриона мочевыводящий проток закрыт лишь частично и обычно зарастает полностью к 20 – 24 неделе беременности. Если же к этому времени происходит неполное заращение урахуса, то есть – концы протока смыкаются, а на среднем участке внутри остается просвет, то в этом месте образуется полость, где скапливается моча, слизь и меконий (эмбриональный кал).

У здорового новорожденного вместо урахуса формируется полностью заращенный тяж — срединная пупочная связка, которая тянется от пупочного кольца к верхней части мочевого пузыря.

Киста в мочевом пузыре, если она не инфицирована, может очень долгое время оставаться неизменной по величине и никак не проявлять себя, обнаруживаясь при диагностическом осмотре во взрослом возрасте.

Симптомы во многом зависят от структуры и времени инфицирования кисты. Признаки нагноения могут проявиться сразу после рождения младенца или во взрослом возрасте, или не возникать никогда.

Пока образование стерильно – то есть, в него не проникли микроорганизмы, оно не несет угрозы здоровью и практически не растет. Но при попадании бактерий происходит воспаление кисты, смежных тканей, и тогда признаки ее существования становятся более очевидными и выраженными.

Проникновение бактерий обычно происходит двумя путями:

Через свищ или фистулу – тонкий полый канал, который соединяет полость кисты с пупком.
Из мочевого пузыря. Если кистозная полость не изолирована, а соединяется с мочевым пузырем, в нее способна проникнуть микробная флора при наличии инфекции в мочеполовой системе.
В период вынашивания младенца. Растущая матка сдавливает кисту, мочевой пузырь, что может спровоцировать воспалительные явления.

Воспаленное образование начинает увеличиваться в размерах, иногда вырастая до 150 мм, и вызывает следующую симптоматику:

Крупная киста урахуса прощупывается ниже пупка, как плотно-эластичное образование, болезненное при наличии воспаления.
Увеличение размеров приводит к сдавливанию мочеточников, мочевого пузыря, желудка и кишечника. Это вызывает появление тянущих болей, которые пациенты путают с болями при цистите, менструации, спазмами кишечника, болями в желудке.
Возникают запоры, проблемы с мочеиспусканием, вздутие живота, повышенное газообразование, отрыжка. При смещении желудка может развиться гастроэзофагеальный рефлюкс, при котором пища и соляная кислота забрасывается обратно в пищевод, вызывая его воспаление.

Киста мочевого пузыря у мужчин дополнительно провоцирует:

затрудненное или болезненное мочеиспускание;
частичное недержание мочи;
неполное освобождение пузыря и застой мочи, что ведет к воспалительным явлениям в мочеиспускательном канале, развитию стриктур (сужений).

Киста мочевого пузыря женщин по причине близкой локализации к яичникам, способна нарушать менструальный цикл, вызвать боли при месячном кровотечении. В период беременности смещение матки растущей кистой может спровоцировать гипертонус органа, раннее открытие шейки, недостаточность кровоснабжения плода.

Имеются определенные симптомы кисты урахуса у младенцев, если полость не замкнута, а сообщается с пупком через свищ. В таких случаях родители наблюдают такие признаки:

пупочная ранка у малышей долго не затягивается, кровоточит, мокнет, припухает из-за скопившейся в кисте мочи и мекония;
через пупочек наружу выходят жидко-слизистые выделения или моча;
окружающие кожные покровы постоянно раздражаются и краснеют;
младенец плохо спит, чаще срыгивает, отстает в развитии.

Киста урахуса у детей, родившихся с уже сформированным свищевым каналом, при воспалении становится очень опасной, поскольку через свищ гноеродные бактерии легко проникают внутрь полости, вызывая нагноение.

Инфицирование и воспаление кисты урахуса угрожает развитием серьезных последствий:

Распространение гнойной инфекции на яичники, мочеточники, мочевой пузырь, матку.
Восхождение бактериального воспаления вверх – к почкам, с поражением всей мочевыводящей системы.
Абсцесс – нарыв с массой гноя, образующийся в области пупка и мочевого протока.
Разрыв оболочек кисты (перфорация) и истечение гнойных масс в полость брюшины, мочевой пузырь, ткани пупка. Такое критическое состояние ведет к стремительному развитию перитонита с последующим заражением крови.

При осложненном течении болезни, образовании гнойного пупочного свища, распространении гноеродной инфекции на ткани брюшины, кишечник, характерны следующие местные проявления:

Под пупком прощупывается плотная болезненная опухоль. Но в случае разрыва кистозной капсулы, из-за вытекания содержимого в брюшину, четко пальпируемого уплотнения может и не быть.
Наблюдается частое или постоянное истечение гноя из пупка.
У младенцев развивается омфалит – гнойное воспаление клетчатки с отеком пупочного кольца, высокой температурой и признаками тяжелого отравления бактериальными токсинами.
При надавливании на область пупка или при напряжении мышц брюшины объем гноя увеличивается и вместе с ним может выделяться кровь.
Одновременно, наряду с вышеописанными признаками, при развитии перитонита возникают следующие симптомы:

живот увеличивается в размерах;
стенка брюшины отекает, становится болезненной и твердой из-за напряжения мышц;
появляются интенсивные боли;
температура резко поднимается до очень высоких цифр (40 – 41 градусов);
возникают ознобы, проливной пот, тошнота, рвота, понос, расстройство мочеотделения, жажда;
при формировании свища, соединяющего кисту с мочевым пузырем, кровь и гной будут попадать в мочу, которая становится красноватого оттенка, в ней могут наблюдаться сгустки слизи и крови.

У младенцев в тяжелых случаях омфалит очень быстро осложняется развитием флегмоны, пупочного сепсиса, перитонита. В грудничковом возрасте такие тяжелые патологии несут прямую угрозу жизни малыша.

При наблюдении описанной клинической картины требуется экстренная хирургическая помощь, поэтому вызов бригады скорой помощи или реанимации должен быть незамедлительным, особенно, если речь идет о маленьких детях.

При разросшейся полости врач обычно способен определить ее наличие через стенку живота на участке между пупочным кольцом и верхней зоной лобка.

Чтобы точно поставить диагноз и дифференцировать кисту урахуса от грыжи брюшной стенки, пупочного кистозного новообразования, дивертикула в мочевом пузыре, в диагностический план включаются аппаратные обследования:

УЗИ исследование. С помощью ультразвуковой диагностики определяют точную локализацию образования, расположение мочевого канала, воспалительные процессы, наличие камней.
Цистоскопия. Процедура, при которой обследуется слизистая мочевого пузыря, наличие камней, аномалии строения с помощью эндоскопической аппаратуры. Для этого под местным или общим обезболиванием через уретру женщины вводят тонкий оптический прибор – цистоскоп. Изображение врач видит на дисплее компьютера.
Цистография. Рентгенологический метод, использующий контрастные вещества, введенные в полость пузыря для оптимальной оценки размера, формы, определения аномальных образований, воспалительных изменений в тканях.
Фистулография. Исследование, проводимое с помощью рентгеновского излучения и контрастного вещества после стихания воспалительных явлений. Помогает выяснить, имеется ли сообщение (свищевой ход) между урахусом и мочевым пузырем, его направление, разветвления и протяженность.
Компьютерная томография. Детально показывает на снимках местоположение кисты, ее структуру, свищевые ходы, связь с мочевым пузырем и брюшной полостью.

Кроме этих инструментальных методик, врач может назначить:

экскреторную урографию для оценки застоя мочи;
урофлоуметрию для возможности определения силы струи из мочеиспускательного канала, чтобы выявить расстройства мочевыделения.

В лабораторном исследовании мочи при кисте урахуса обычно обнаруживается кровь (эритроциты), повышенное количество белка (протеинурия), лейкоциты (признак воспалительной реакции), бактерии (свидетельство инфицирования), соли.

Картина крови меняется в сторону увеличения лейкоцитов (лейкоцитоз) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ), что также указывает на явный воспалительный процесс.

Несмотря на широкое развитие медицинских технологий, медикаментозная терапия и физиолечение не способны помочь при сформированной полости в эмбриональном мочевом протоке. Совершенно безрезультатно лечить кисту урахуса с помощью средств домашней медицины, народных средств и методов.

Единственным радикальным методом, то есть методом, позволяющим полностью и навсегда устранить аномальный вырост, является удаление оперативным путем.

Признаки и лечение кисты мочевого пузыря тесно связаны, так как симптоматика свидетельствует о разных вариантах течения болезни.

Если нет нагноения и других осложнений, удаление кисты урахуса с помощью операции не представляет сложностей и выполняется не только у взрослых, но и у грудничков. Но у детей, при неполном закрытии эмбрионального протока, стараются придерживаться тактики выжидания (если нет признаков воспаления, поскольку иногда происходит самостоятельное заращение протока до возраста 12 – 15 месяцев).

При симптомах воспаления или нагноении окружающих тканей, образовании пупочного или пузырного свища, симптомов омфалита у младенца, операцию не проводят, пока воспалительный процесс не будет подавлен.

Назначают курс антибиотических медпрепаратов, обработку антисептиками области пупка, нестероидные противовоспалительные препараты, ультрафиолетовое облучение. После стихания воспалительных явлений разрешается операционное удаление кисты мочевого пузыря.

Если проводить операцию, не устранив воспаление окружающих тканей, высок риск развития перитонита (острого бактериального воспаления брюшины) и уросепсиса (жизнеугрожающего распространения инфекции из мочевыделительной системы на все органы и ткани).

Техника полостной операции (лапаротомии) при кисте урахуса предусматривает общую анестезию. Ткани рассекают скальпелем, кистозную капсулу осторожно выделяют из смежных тканей, брюшины, кишечной петли, отсекают ее от пупка и мочевого пузыря. Обязательно ставят дренажные трубки для оттока воспалительного экссудата. Удаленные ткани отправляют на гистологию, чтобы исключить раковый процесс.

Если капсула цельная, без гноя, чаще делают лапароскопию с помощью эндоскопической аппаратуры под постоянным контролем видеокамеры. При лапароскопии кисты мочевого пузыря не требуется хирургический разрез – все манипуляции проводятся врачом с помощью микроинструментов, которые вводят в брюшную полость через пару медицинских портов – крошечных проколов в ткани.

Ключевые преимущества лапароскопии кисты урахуса перед полостной операцией:

использование местного обезболивания или легкого краткосрочного общего наркоза;
быстрое восстановление;
минимум осложнений.

Лапароскопия проводится, только если подтверждено отсутствие острого воспаления.

После полостной операции пациент восстанавливается в течение 10 – 20 дней. При лапароскопии регенерация тканей наблюдается к 7 – 9 дню.

Плановое удаление невоспаленной кисты выполняют, только если не наблюдается осложнений, несущих угрозу жизни больного.

Если же развивается абсцесс, разрыв капсулы, перитонит, то операция по иссечению нагноившихся тканей и кистозной полости становится единственным выходом, чтобы сохранить жизнь пациента.

В острых состояниях очень опасно самостоятельно принимать обезболивающие и антибиотики. Подобное домашнее лечение не поможет при гнойном процессе, а только ухудшит ситуацию и может быстро привести к гибели больного от заражения крови и бактериального шока.

При абсцессе требуется незамедлительно вскрыть и дренировать гнойную полость абсцесса – обеспечить активный отток гноя наружу. Одновременно проводится интенсивная обработка брюшины обеззараживающими и антибактериальными растворами. Немедленно назначают комбинации сильных антибиотических медпрепаратов, чтобы избежать заражения крови. И только после полного устранения симптомов воспаления делают операцию по иссечению самой кистозной капсулы урахуса.

Осложнения при гнойных процессах в области кисты мочевого пузыря опасны для жизни. Поэтому при появлении первых симптомов нагноения или разрыва – острых болей, температуры, тошноты — лечение нужно начинать, как можно раньше.

У младенцев, при отсутствии омфалита, педиатры нередко прогнозируют самостоятельное закрытие полости в мочевом протоке до полутора лет. Однако, следует внимательно следить за изменениями в области пупочного кольца, чтобы не пропустить осложнений.

Взрослый пациент, зная о симптоматике осложнений, обязан свести риск тяжелых последствий к минимуму, вовремя пройдя диагностические мероприятия и обследование у хирурга и уролога. Плановая операция по удалению кисты урахуса, тем более лапароскопия, почти на 100% гарантирует выздоровление. При проведении экстренной хирургии, вызванной разрывом образования, абсцессом, перитонитом, рисков для здоровья и жизни намного больше.

источник

Киста урахуса – это порок эмбрионального развития, при котором в мочевом протоке происходит образование замкнутой полости, содержащей серозную жидкость. Маленькие кисты могут длительно не проявляться какими-либо симптомами, для новообразований значительных размеров характерны боли в животе за счет сдавления кишечника, пальпируемое выбухание брюшной стенки, расстройства мочеиспускания. Диагностика может включать УЗИ органов мочевыделения, цистоскопию, при кисте с образованием свищевого канала ‒ фистулографию. Лечение у взрослых исключительно оперативное, у детей возможна тактика активного наблюдения.

Киста урахуса – урологическая патология, которую в 2 раза чаще регистрируют у новорожденных мальчиков. На долю данного эмбрионального порока приходится 42% от всех аномалий развития мочевого канала. Около трети людей при рождении имеют ту или иную патологию урахуса, что не всегда выявляется при жизни, но подтверждается результатами аутопсий. У взрослых новообразование чаще диагностируют случайно при исследованиях визуализации либо во время оперативных вмешательств. Клиника развивается при осложнениях: перфорации кисты, формировании свищевого канала, инфицировании. У женщин патология встречается редко, иногда симптомы манифестируют во время беременности по мере роста плода.

Доподлинно неизвестно, что вызывает нарушение редукции мочевого протока. Исследования показали, что у людей синдромом Дауна, Беквита-Видемана, трисомией 13 и 18 пороки эмбрионального мочевого канала встречаются чаще. Замечено, что у новорожденных с низкой массой тела может развиваться устойчивый к терапии омфалит, связанный с кистой рудиментарного протока или с врожденным полным или неполным свищем. К предрасполагающим факторам относятся:

Генетическая патология. Иногда эмбриональные пороки — результат генетической мутации. В этом случае патология урахуса часто сочетается с другими серьезными дефектами развития, иногда несовместимыми с жизнью. Наследственное заболевание передается ребенку от отца и/или матери, но иногда мутации, приводящие к порокам развития мочеполовой системы, происходят спонтанно.
Экзогенные воздействия. Некоторые лекарства, алкоголь, наркотики и другие факторы внешней среды оказывают тератогенное действие на плод, в результате чего закладываются различные дефекты развития урогенитального тракта. Заболевания, перенесенные матерью в критические для развития плода сроки, также рассматривают как возможную причину нарушения строения органов мочеполовой системы.

Роль урахуса – отведение мочи плода в околоплодные воды в процессе эмбриогенеза. Этот проток является производным стебелька аллантоиса и формируется к 2-3 месяцу беременности. Закрытие урахуса начинается с пятого месяца гестации. К моменту рождения в норме эмбриональный канал у большинства детей полностью закрывается, преобразуясь в срединную пузырно-пупочную связку.

С развитием ультразвуковой диагностики обнаружено, что небольшое отверстие в рудиментарном отростке может сохраняться у здоровых детей. Мнение практиков разделилось – это патология или вариант нормы. Киста урахуса образуется из-за необлитерации протока в срединной части и может сохраняться на протяжении всей жизни. Эпителий канала у взрослых продуцирует жидкость, которая способствует росту кисты, у детей кистозная полость может содержать еще и слизь, мекониевые массы, мочу. Есть наблюдения, когда заращение эмбрионального протока происходило самостоятельно к 1,5-летнему возрасту.

Киста выделительного протока может иметь различные размеры, ее объем вариативен – от 5-10 мл до 100 – 150 мл. Встречаются гигантские кистозные полости, вызывающие компрессию соседних органов. Различают осложненную и неосложненную кисту урахуса. Мочевой проток условно разделяют на три части: проксимальную, срединную и дистальную. При нарушении процессов регрессии в различных участках этого эмбрионального образования возникают четыре известных порока, в т. ч. киста урахуса (некоторые авторы включают в классификацию альтернирующий синус – дефект, когда дренирование кисты попеременно осуществляется и через пупок, и в пузырь):

Пупочный свищ (неполный). Отсутствие облитерации сохраняет сообщение с пупком (дистальное незаращение), приводит к формированию свища, или синуса (это название часто используют в англоязычной литературе). Встречается в 36,5 % случаев.
Пузырно-пупочный свищ (полный). Моча из пузыря через пупок выходит наружу, так как эмбриональный проток полностью открыт. Диагностируют в 20% случаев от всех патологий урахуса.
Дивертикул. К его образованию приводит незаращение протока в области верхушки мочевого пузыря (проксимальный отдел). Частота выявляемости дивертикула – 1,6%.
Киста урахуса. Характерна изоляция кисты от пупка и мочевого пузыря, т.е., дистальный и проксимальный концы мочевого хода закрыты. Кистозные образования располагаются чаще в середине, но могут локализоваться на любом уровне урахуса. Регистрируют данную патологию наиболее часто – в 42% случаев.

При небольших размерах образования симптомы отсутствуют в течение длительного времени; они появляются при росте кисты и вторичном присоединении инфекции. Пациент предъявляет жалобы на боли в нижних отделах живота, в области пупка, дискомфорт и частое мочеиспускание. Чувство неполного опорожнения после мочевыделения возникает из-за препятствия оттоку мочи. Если киста оказывает компрессионное воздействие на кишечник, присоединяются метеоризм, запоры, спазмы. При пальпаторном обследовании живота ниже пупка может определяться плотно-эластическое округлое образование, болезненное при нажатии. Гиперемия кожи над ним и резкая болезненность указывают на инфицирование.

При формировании свищевого хода из пупка выделяется серозная жидкость (при инфицировании – отделяемое гнойное с неприятным запахом, кровью). Избыточная мацерация приводит к развитию дерматита. Прорыв кисты вглубь мочевого пузыря проявляется клиникой острого цистита: рези при учащенном мочеиспускании, повышение температуры, изменение характера выделяемой мочи (зловонный запах, примесь крови и гноя). У взрослых киста урахуса часто диагностируется при обследовании, проводимом по поводу макрогематурии. Диспареуния (боль и неприятные ощущения во время и после сексуального контакта) регистрируется реже.

Эмбриональная киста урахуса осложняется инфицированием, свищеобразованием. У новорожденных риск нагноения кисты выше, так как собственная иммунная система ребенка еще несовершенна. У взрослых опасность представляет потенциальная малигнизация эмбрионального канала, в 90% развивается аденокарцинома. Доказано, что риск появления неопластического процесса увеличивается с возрастом. По анализу литературы, 10-30% случаев рака мочевого пузыря берет начало из устья мочевого протока.

Относительно редко в кисте происходит камнеообразование с персистирующим воспалением, болевым синдромом, перфорацией. Одним из грозных осложнений, угрожающих жизни, является перитонит, который развивается при разрыве инфицированного кистозного образования с излитием гнойного содержимого в брюшную полость. В литературе имеются упоминания о гнойном фасциите и сепсисе.

Диагноз устанавливает врач-уролог, опираясь на жалобы, данные анамнеза, физикального осмотра и результаты инструментального обследования. Осложненную кисту рудиментарного протока можно заподозрить, если есть мочевые или гнойные выделения из пупочного канала. Лабораторные анализы для данной патологии неспецифичны и могут быть полезны для оценки степени сопутствующего гнойно-воспалительного процесса. Алгоритм инструментальной диагностики:

Ультразвуковое исследование. УЗИ мочевого пузыря и структур передней брюшной стенки – основной способ визуализации кистозного образования эмбрионального протока. Точность диагностики близка к 100%. Киста урахуса на сонограммах лоцируется как округлая отграниченная полость с ровными краями. Размеры ее вариативны. При воспалении содержимое негомогенное, присутствует отек окружающих тканей, при надавливании датчиком типично усиление боли.
Дополнительные способы диагностики. При осложненной кисте выполняют фистулографию, которая может показать свищевой ход в стенке мочевого пузыря или внутри пупка. Сообщение кисты с пузырем видно при цистоскопии, особенности свищевого канала показывает цистография. МРТ применяют чаще у взрослых при подозрении на неопластическую трансформацию рудимента, а КТ мочевыделительной системы – при камнеобразовании. При симптомах перитонита выполняют лапароскопию.

Киста рудиментарного канала подразумевает дифдиагностику с острым омфалитом (воспалением пупка), пупочной грыжей, грыжей белой линии живота. Пороки мочевого протока дифференцируют между собой. Схожие с вскрывшейся кистой проявления могут быть у пузырно-пупочного и пупочного свища, дивертикула.

В детском возрасте, даже если рудиментарная киста осложнилась свищеобразованием, возможно динамическое наблюдение. В результате постнатальной эволюции мочевого хода может произойти полная облитерация урахуса даже при сопутствующем воспалительном процессе. Для его купирования проводят антибактериальную терапию с учетом чувствительности и оценивают динамику от лечения. Учитывая потенциальные осложнения с высоким риском летальности, хирургическая тактика в практической урологии остается приоритетной:

Чрескожная пункция. Аспирация содержимого с последующим склерозированием стенок может быть выполнена при асептической неосложненной кисте мочевого хода. Чрескожное пункционное дренирование – малоинвазивное вмешательство, но вероятность рецидивов не позволяет рассматривать его в качестве основного лечения.
Одномоментная операция. К вмешательству прибегают при рецидивирующем омфалите или повторном образовании кисты спустя полгода после ее чрескожной пункции. Лечение может выполняться открытым и лапароскопическим способом. Объем операции подразумевает дренирование и иссечение кисты за один раз. Тактика применима при отсутствии выраженного воспаления.
Двухэтапная операция. Данный вид хирургии предпочтителен при осложненных формах. Изначально киста дренируется с последующим назначением антибактериальной терапии. На втором этапе иссекают урахус совместно со срединной складкой брюшины от пупка до мочевого пузыря, в большинстве случаев выполняют парциальную цистэктомию.

Прогноз при своевременно выполненном оперативном лечении благоприятный, т. к. позволяет избежать осложнений. Профилактических мер с подтвержденной эффективностью не разработано. Учитывая потенциальное тератогенное воздействие алкоголя, никотина и наркотических препаратов на организм женщины и плод, следует придерживаться здорового образа жизни не только в период беременности, но и на протяжении жизни. В период гестации недопустим контакт с ядами, химикатами, ионизирующим излучением. Профилактический прием поливитаминных комплексов, прегравидарная подготовка, раннее обследование пары помогает уменьшить вероятность появления ребенка с пороками развития, в том числе – урогенитального тракта.

источник

Киста урахуса является редким образованием, возникающим, вследствие патологии эмбрионального развития мочевого пузыря. Заболевание диагностируется врачами в 3 раза чаще у мужчин, нежели у женщин, а у детей оно может вовсе не проявляться годами.

В урологической практике данное заболевание рассматривают, как антенатальную аномалию развития мочевыделительной системы.

Патология опасна тем, что в состав кисты могут входить:

моча;
слизь;
меконий (самый первый кал);
серозный экссудат.

Которые обладают раздражающим действием по отношению к стерильной внутренней среде организма человека.

Если произойдёт прорыв кисты, то может возникнуть грозное осложнение в виде перитонита.

С годами объём полостного образования становится всё больше, его величина может достигать 15 см.

При присоединении микробной флоры (в частности анаэробной), содержимое полости может загнаиваться, вызывая заражение крови.

У женщин локализация кисты урахуса находится в близком контакте с яичниками. Сдавливая их, она приводит к:

сбою менструального цикла;
усилению болевых ощущений во время месячных;
гипертонусу матки.

Беременные женщины находятся в опасном положении так, как кровоснабжение развивающегося плода может снижаться и тогда возникнет ишемия, а шейка матки подвергается раннему раскрытию. Последнее может вызвать преждевременные роды, что угрожает жизни матери и ребёнка.

По международной классификации (МКБ 10) болезнь имеет код – Q64.4 Аномалия мочевого протока [урахуса].

Образование чаще выявляется у детей, имеющих врождённые аномалии.

Нередко из полости кисты выходит тонкий свищевой ход, соединяющийся с пупком. Данное явление весьма опасно так, как в окружающей среде находится много патогенных микроорганизмов. Проникая внутрь, даже безопасные на первый взгляд микробы могут развить бурную реакцию со стороны иммунной системы организма.

Киста урахуса у женщин по наблюдениям врачей регистрируется реже, чем у мужчин.
Но в связи с тем, что слабый пол наделён функцией деторождения, данное заболевание для них не менее угрожающее.

Врачи определяют это новообразование, как порок развития мочевыделительной системы.

В период нахождения плода в утробе матери, его мочевой пузырь посредством урахуса – соединительной трубки – сообщается с амниотической жидкостью через пуповину.

В норме заращение данного образования происходит на 22-26 неделе эмбрионального периода развития, и на его месте формируется срединная пупочная связка. Но в силу каких-либо причин, действующих на развивающийся плод, закрытия урахуса может не произойти, и полость останется открытой.

Врачи выделяют четыре вида образования:

Пузырно-пупочный свищ (трубка остаётся полностью открытой).
Пупочный свищ (незаращение может обнаруживаться в области пупка и проявляться постоянным его мокнутием).
Псевдодивертикул мочевого пузыря (незаращение в области мочевого пузыря, проявляющееся его выпячиванием).
Новообразование урахуса (оба конца трубки закрыты, но средняя часть остаётся полой).

Симптомы кисты урахуса долгое время могут не беспокоить пациента. Данное заболевание выявляется в молодом или зрелом возрасте, реже обнаруживается у детей и подростков.

Имея малые размеры, пациент может прожить с ней всю жизнь, и не подозревать о её существовании. Тенденция к увеличению полости растёт с каждым годом.

Пациенты чувствуют дискомфортные ощущения внизу живота.
При сдавливании кишечника у них развиваются запор и метеоризм, сопровождающиеся болью.

В данном случае лечение проктологического заболевания нецелесообразно, грамотный врач должен заподозрить наличие другой патологии и после дифференциальной диагностики отправить пациента к нужному специалисту.

Когда киста давит на мочевой пузырь, то его опорожнение происходит чаще, но в малом объёме. Поэтому врачи-урологи могут дифференцировать это заболевание с хроническим циститом.

В тяжёлых случаях патологии, при нагноении кисты:

Температура тела может увеличиваться до субфебрильных значений, и явления общей интоксикации нарастают с каждым днём.
Болевые ощущения локализуются внизу живота пациента и напоминают боль, причиняемую острым предметом.

Если младенец рождается со сформированным свищевым ходом, то тот сразу же становится визуально доступным.

Родители новорождённого могут отмечать:

длительное зарастание ранки пупка;
кровоточивость из ранки;
выделение урины из мочевого пузыря, слизи и мекония через пупок;
мокнутие и воспаление вокруг пупка.

Формирование иммунной системы ребёнка ещё в процессе, поэтому проникновение любого агента инфекционной природы в открытую стерильную ранку может спровоцировать осложнения (от нагноения, до заражения крови).

Кисту среднего и большого размера можно определить пальпацией уже на первом приёме у доктора.

Для этого врач пальцами и ладонями исследует переднюю брюшную стенку. В области пупка и лобка будет определяться патологическое твердое образование округлой формы.

Но, чтобы поставить верный диагноз и дифференцировать кисту и другие урологические болезни необходимо использовать современные методы диагностики в число, которых входят:

УЗИ;
Цистоскопия;
Цистография;
Компьютерная томография.

Ультразвуковое исследование.
— Метод используется при заболеваниях паренхиматозных и полых органов.
— Благодаря испусканию ультразвуковых волн можно обнаружить патологическое образование, находящееся внутри тела человека.
— Киста урахуса на узи выглядит как полость, ограниченная стенками, и заполненная жидкостью.
— При ультразвуковом исследовании волны взаимодействуют с тканями, что помогает для внутренней исследования организма при заболевании.
Цистоскопия.
— Под местной анестезией в кресле уролога проводится работа специальным инструментом, который вводится в уретру.
— На конце цистоскопа находится камера, выводящая изображение на экран.
— Способ позволяет обследовать слизистую оболочку мочевого пузыря на наличие воспалительных или других явлений.
Цистография.
— Метод основан на использовании рентгенологического аппарата.
— Так как мягкие ткани не способны давать чёткое изображение на снимке, их приходится контрастировать специальными растворами.
— Для этого в полость мочевого пузыря вводится под местной анестезией рентгеноконтрастное вещество.
Компьютерная томография.
• Способ, так же как и рентгенография позволяет выявить аномальную патологию, только в отличие от него изображение можно посмотреть в форме 3D.
• Для информативности снимка мочевой пузырь должен быть наполнен.

Помимо упомянутых методов исследования в урологической практике могут применяться:

МРТ – получение послойного изображения;
фистулография – заполнение свищевых ходов рентгеноконтрастным веществом для получения рентгенологического изображения.

Нагноившаяся полость образования с наличием свища требует не только применения медикаментозных средств, купирующих воспалительные явления и подавляющих рост патогенных микроорганизмов, но и проведения операции.

В связи с этим можно выделить следующие методы лечения кисты урахуса:

консервативная терапия;
хирургическое вмешательство.

Киста мочевого пузыря у женщин и мужчин вне обострения, при стерильных условиях может быть удалена сразу же без предшествующей медикаментозной подготовки.

Этап заключается в применении лекарств и физиотерапевтических методов лечения.

Для профилактики занесения инфекции из мочевыделительной системы пациент должен принимать антибиотики.
Также врач назначает курс противовоспалительных препаратов при тяжёлом течении болезни.
При мокнутии необходимы перевязки, смоченные в жидких формах этих лекарств.
Хорошие результаты может дать УФО.

Проводится курс консервативной терапии патологии перед операцией, если у пациента имеется обострение заболевания. Только после стихания симптомов можно приступать к иссечению цисты.

В зависимости от того, какой метод будет предпочтительным, выполняется лапароскопия или лапаротомия. В первом варианте операция осуществляется под местным обезболиванием, а в последнем только под общим наркозом.

Лапароскопию желательно проводить для удаления стерильной и неосложненной кисты урахуса.

С помощью эндоскопической петли небольшим разрезом кистозную капсулу осторожно выделяют от подлежащих тканей, чтобы стенки образования полностью были удалены.
Это позволяет избежать рецидива заболевания.
Достоинством метода лапароскопии является осуществление разреза малых размеров.

При наличии гнойного содержимого врач использует более радикальный метод.

Проводит лапаротомию с использованием скальпеля, которым наносит разрез большей длины.
После полостной операции пациент восстанавливается в течение 2-3 недель, что является существенным недостатком.

К наиболее тяжелым осложнениям, возникающим при патологии, относят:

Разрыв кисты.
— Распространяющееся по внутренним структурам содержимое раздражает их ткани, в ответ на это развивается перитонит, а внутри тела человека формируется абсцесс.
— Киста на мочевом пузыре у беременных женщин под воздействием растущего плода может лопнуть и тогда потребуется срочная госпитализация в стационар, где врачи будут бороться за жизнь матери и ребёнка.
Заражение крови.
— Возникает заболевание при распространении микроорганизмов по кровотоку, посредством проникновения патогенов через стенки сосудов.
— Это состояние может быть опасно тем, что при отсутствии адекватного лечения летальный исход наступает быстро.

Предугадать развитие новообразования невозможно, поэтому все меры должны быть направлены на поддержание здорового образа жизни.

не пренебрегать профилактическими осмотрами;
для того, чтобы исключить кисту или наоборот её выявить можно пройти диагностику на современной аппаратуре.

Наиболее простым, безопасным и не инвазивным методом является ультразвуковое исследование.

Аномалия урахуса – редкая патология, её возникновение может принести человеку массу неприятных последствий. Своевременное обнаружение и раннее начатое лечение заболевания может предупредить осложнения, угрожающие жизни пациента.

источник

Евсеев М.А., Фомин В.С., Владыкин А.Л., Зайратьянц Г.О., Стручков В.Ю. В статье приводится демонстрация возможностей лапароскопии в лечении аномалий урахуса с обзором литературы. Инфицирование кисты происходит из мочевого пузыря, из свища, а также лимфогенным и гематогенным путем. Нагноение кист урахуса может симулировать любое острое хирургическое заболевание органов брюшной полости.

Введение.

Незаращение мочевого протока является крайне редкой аномалией, безусловно чаще всего регистрируемой в педиатрической практике. У взрослого населения подобная картина встречается с частотой до 1: 5000 по данным аутопсий, что ввиду нередкой асимптомности на протяжении всей жизни остается незамеченным медицинским сообществом (Pedro P. J. et al. , 2013). С момента первого описания данной патологии в работах Cabriolus (1550г. ) в мировой литературе имеются лишь немногочисленные упоминания данного страдания с редкими обзорами более 10 клинических наблюдений (Yalavar R. et al. , 2014). Применение малоинвазивных технологий в лечении патологии урахуса является прогрессивным, хотя при использовании ключевых слов «laparoscopy, urachus, adult» в базе «Pubmed» на 11 февраля 2015 года найдено всего лишь 53 литературных ссылки, что прежде всего указывает на низкую частоту встречаемости патологии (Araki M. , et al. , 2012).

Симптомное течение не заращённого мочевого протока у взрослого населения представляется крайне вариабельным со стороны клинической картины, различных анатомических вариантов, а также редкостью манифестации ввиду малой частоты встречаемости (Ольшанецкий А. А. и соавт. , 2014; Ekwueme K. C. et. al. , 2009).

В данной работе нами приводится клиническое наблюдение осложненного течения кисты урахуса у пациента 38 лет.

Клиническое наблюдение.

Больной М. , 38 лет поступил в хирургической отделение в экстренном порядке с жалобами на острые боли в нижних отделах живота и правой подвздошной области, а также общую слабость. Данные жалобы появились около двух недель назад с постепенной прогрессией, вследствие чего бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в приемное отделение стационара. При объективном обследовании у больного отмечалась локальная болезненность в нижних отделах живота больше справа с отрицательными аппендикулярными и перитонеальными симптомами. Проводилась дифференциальная диагностика между аппендикулярным инфильтратом атипичной локализации и почечной коликой справа. Консультирован урологом: острой урологической патологии на момент осмотра не выявлено. В клиническом анализе крови умеренный лейкоцитоз до 12, 4*109/л без сдвига лейкоцитарной формулы. При проведении УЗИ органов брюшной и области почек была выявлена гепатомегалия, увеличение размера и утолщение паренхимы левой почки, объёмное образование брюшной полости — детализация последнего затруднена: над дном мочевого пузыря между петлями кишечника и сальником лоцируется объёмное образование 45*28мм, гипоэхогенное, однородное, с ровным нечетким контуром, сливающееся с однородным объёмным образованием над брюшиной размером 38*34мм, анэхогенным с неровным контуром.

С целью верификации диагноза и определения характера объёмного образования было принято решение о проведении МСКТ с внутривенным контрастированием (рис. 1а-в): кистозное образование веретенообразной формы, прилежащее широким основанием к дну мочевого пузыря, сверху соединенное посредством тяжа с пупком. Передняя стенка образования прилежит к прямой мышцы живота справа. Размеры образования 51х54х73мм (объемом около 60 мл), содержимое негомогенно, до 18-24 HU. Стенка образования нечеткая, перифокально клетчатка тяжиста. При контрастном усилении стенка образования накапливает контраст. На уровне исследования определяется аппендикс, типично расположенный 53х5, 5 мм, без признаков воспаления. Заключение: МСКТ-картина наиболее соответствует кисте урахуса с признаками воспаления.

На основании жалоб, анамнеза развития заболевания, данных лабораторных и инструментальных методов исследования был выставлен диагноз: Киста урахуса с признаками воспаления.

Было принято решение о проведении консервативного лечения с целью купирования воспаления. Проводилась антибактериальная, противовоспалительная терапия, однако спустя 12 часов боли в гипогастрии резко усилились, температура тела поднялась до 38. 0С0, появились симптомы раздражения брюшины, в клиническом анализе крови лейкоцитоз до 20, 9*109/л. Было выполнено УЗИ органов брюшной полости: в брюшной полости визуализируется инфильтрат без четких контуров, с вовлечением петель кишечника. Перистальтика на этих участках не определяется, межпетельно визуализируется свободная жидкость, в малом тазу до 230 мл однородной жидкости. В мезогастрии слева – участок тонкой кишки, расширенный до 33 мм, без прослеживаемой перистальтики.

Принимая во внимание отрицательную динамику клиническо-инструментальной картины было принято решение о проведении диагностической лапароскопии с расширением объема операции по результатам интраоперационных находок.

Ход операции: под эндотрахеальным наркозом в параумбиликальной области был выполнен вход в брюшную полость по методу Hassan, введен 10-мм троакар, наложен пневмоперитонеум, введена оптическая система; дополнительно установлены два 5-мм троакара в правой и левой подвздошных областях и 10-мм троакар в эпигастрии. При ревизии: в гипогастрии, правом латеральном канале, правом поддиафрагмальном пространстве до 150мл гноевидного экссудата; в гипогастрии в проекции срединной линии определяется инфильтрат, распространяющийся от параумбиликальной области до паравезикальной клетчатки, включающий в себя большой сальник, петлю подвздошной кишки, переднюю брюшную стенку. Выполнено разделение инфильтрата, при этом выделилось до 30 мл сливкообразного гноя. На входе в полость малого таза при мобилизации инфильтрированных тканей вскрылся абсцесс объемом до 100мл с мутной жидкостью. Установлено, что инфильтрат сформирован вокруг нагноившейся кисты урахуса размерами 7, 0х4, 0см (рис. 2). Дополнительно осмотрен купол слепой кишки с червеобразным отростком, последний – без острых воспалительных изменений. Иной патологии в брюшной полости не выявлено.

Интраоперационное заключение: Нагноившаяся киста урахуса. Абсцесс брюшной полости. Распространенный гнойный перитонит.

Ход операции: Выпот из брюшной полости эвакуирован; произведено лапароскопическое иссечение урахуса от пупочного кольца до паравезикальной клетчатки, при этом истечения мочи не выявлено, препарат удален из брюшной полости в эндоконтейнере; произведена санация брюшной полости 3 литрами физиологического раствора; в полость малого таза, непосредственно к области иссечения урахуса и в подпеченочное пространство установлены 3 силиконовых дренажа через контрапертуры в подвздошных областях и правой мезогастральной области; троакары, инструменты удалены, десуфляция брюшной полости, ушивание операционных ран.

В послеоперационном периоде пациенту проводилась антиангинальная, антибактериальная, противовоспалительная терапия.

Гистологическое заключение (рис. 3а-е): Стенка кисты представлена фиброзной (б, д) и грануляционной тканью различной степени зрелости с большим количеством вновь образованных сосудов (а, г). В стенке признаки хронического воспаления с диффузной умеренной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией (а, б, г, д), определяются единичные гигантские многоядерные клетки рассасывания инородных тел (г). Имеются участки, характерные для гнойного воспаления, характеризующиеся скоплением полиморфноядерных лейкоцитов, макрофагов (в, е). Заключение: киста урахуса с абсцедированием.

Течение послеоперационного периода без осложнений. Выписан на 6 сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии с заживление операционных ран per prima. Осмотрен через 1 месяц. Жалоб нет. Здоров.

Мочевой проток, также, как и верхняя часть мочевого пузыря формируются из брюшной части клоаки, при этом с 5-го месяца развития плода происходит дистопия мочевого пузыря книзу. Данное опущение затрагивает и мочевой проток с формированием канала, который постепенно ликвидируется во время внутриутробного развития с образованием волокнистого тракта в начале взрослой жизни (Campbell Begg R. , 1930; Yalawar R. et al. , 2014).

Гистологически урахус (др. -греч. οὖρον — моча + χέω — лью, выливаю) состоит из трех слоев; внутренний слой выстлан переходным или кубическим эпителием; средний (подслизистый) выполнен соединительной тканью; внешний слой представлен гладкими мышцами. При этом длинна урахуса варьирует от 3 до 10см, диаметр до 8-10мм.

Мочевой проток располагается в ретциевом пространстве кпереди от брюшины и кзади от поперечной фасции. В этой области описаны две фасции, способствующие отграничению патологических процессов из урахуса: пупочно-превезикальная фасция Дельбе треугольной формы с вершиной в области пупка, которая расширяется книзу и переходит в фасциальный футляр m. Ievator ani; пупочно-пузырная фасция, которая прилежит к брюшине, покрывая урахус сзади, а латерально переходит в оболочку пупочных сосудов (Campbell Begg R. , 1930; Castanheira de Oliveira M. et al. , 2012). Постепенно урахус облитерируется и превращается в пупочно-пузырную связку, однако примерно в половине случаев выявляется сообщение между верхушкой мочевого пузыря и не заращенным каналом урахуса, который в среднем составляет 1 мм в диаметре и имеет участки сегментарной обструкции слущенным эпителием (Kumar K. et al. , 2015).

Аномалии мочевого протока регистрируются с двукратным преобладанием лиц мужского пола, хотя достоверно указывать частоту встречаемости и гендерное распределение затруднительно ввиду редкости патологии. По современным представлениям (Корейба К. А. , 2007; Ekwueme K. C. et al. , 2009) всё многообразие аномалий урахуса можно подразделить на ряд основных типов (рис. 4а-г):

пузырно-пупочный свищ (а) — полное незаращение урахуса. Данный вид характеризуется постоянным выделением из ранки пупка мочи и отмечается как наиболее частый вид аномалии у детей (до 50% наблюдений) и крайне редко первично манифестирует у взрослого населения;
пупочный свищ (б) — незаращение части урахуса, находящейся в области пупка. Проявляется такая аномалия постоянным мокнутием ранки пупка с частотой встречаемости до 15%;
дивертикул мочевого пузыря (в) представляет собой незаращение части урахуса, отходящей от мочевого пузыря и регистрируется в 3-5% случаев;
киста урахуса (г) является самой частой находкой у взрослого населения, представляя собой не заращение средней части мочевого протока. Подобная аномалия отмечается у 1/3 пациентов.

Следует особо подчеркнуть на отдельно выделяемую рядом авторов группу аномалий мочевого протока, а именно так называемый «реверсивный» тип урахуса, при котором имеет место пузырно-пупочный свищ с переменным дренированием как проксимально, так и дистально (Ekwueme K. C. et al. , 2009; Castanheira de Oliveira M. et al. , 2012).

У взрослого населения наиболее часто встречаются кисты урахуса, манифестирующие как правило абсцедированием за счет гематогенного, лимфогенного или прямого (восходящего) инфицирования. Наиболее часто высеваемыми культурами микроорганизмов из кистозной жидкости являются E. coli, Enterococcus faecium, Klebsiella pneumonia, Proteus или Streptococcus viridans (Castanheira de Oliveira M. et al. , 2012) .

Клинические признаки и симптомы не являются специфичными, поскольку кисты урахуса до момента инфицирования протекают бессимптомно. Тем не менее, наличие триады симптомов, включающей болезненное напряжение или инфильтрацию в параумбиликальной зоне, гиперемию или мокнутье пупка, а также лихорадку, должно вызывать настороженность в отношении патологии мочевого протока (Ольшанецкий А. А. и соавт. , 2014; Ekwueme K. C. et. al. , 2009).

Сонография позволяет в 77% верифицировать диагноз (Yoo K. H. et al. , 2006), хотя зачастую лишь МСКТ, как и в нашем случае, позволяет установить диагноз и определить отношение образования к окружающим структурам.

Наиболее часто кисты урахуса, при инфицировании и абсцедировании осложняются прорывом абсцесса в брюшную полость с развитием перитонита, хотя имеются сообщения о дренировании кисты в просвет ободочной кишки, формировании внутрипросветных кальцинатов, а также малигнизации (Flanagan D. A. et al. , 1998; Mazzucchelli R. et al. , 2003; Rapaport D. et al. , 2007; Ekwueme K. C. et. al. , 2009). Хотя гистологически внутренний слой мочевого протока представлен переходным или кубическим эпителием, наиболее часто при малигнизации выявляется аденокарцинома, что, вероятно, вызвано метаплазией вследствие хронического воспаления (Gopalan A. et al. , 2009).

Методом выбора при лечении кист урахуса по мнению большинства хирургов является одноэтапное вмешательство с иссечением мочевого протока на всем протяжении и последующей антибиотикотерапией в раннем послеоперационном периоде. Полноценная эксцизия является архиважной, так как сохранение даже минимальной культи несёт риск ее малигнизации (Cutting C. W. et al. , 2005; Joung H. J. et al. , 2013), а также в 30% наблюдений возможно рецидивное течение процесса (Castanheira de Oliveira M. et al. , 2012). Помимо вышеописанного подхода имеются данные о применении двухэтапной тактики с первичным наружным дренированием полости абсцесса или вскрытием последнего через «экономный» доступ с последующим радикальным вмешательством по стиханию воспаления (Yoo K. H. , et al. , 2006; Ekwueme K. C. et. al. , 2009).

«Лапароскопическая революция», изменившая практически все традиционные вмешательства в современной хирургии, не осталась не замеченной и в хирургии мочевого протока. Впервые лапароскопическое иссечение урахуса выполнено Trondsen E. et al. (1993), и не смотря на бурное развитие эндохирургии в последние годы данные вмешательства далеко не всеми хирургами признаются «золотым стандартом». Во многом подобная картина объясняется необходимостью тотальной эксцизии мочевого протока (от пупка до дна мочевого пузыря), что не всегда возможно выполнить одноэтапно малоинвазивно вследствие перифокального воспаления и «измененной» анатомии (Araki M. et al. , 2012). Весьма вариабельны расположение и количество троакаров, используемых для мобилизации и удаления всего патологического конгломерата, хотя большинство работ описывают трехпортовую технику. В настоящее время имеются многочисленные сообщения об активном внедрении эндовидиохирургии в лечении аномалий урахуса, в том числе с применением роботических технологий, хотя доля традиционных лапаротомных вмешательств до сих пор сохраняет значительный удельный вес (Kim D. K. , et al. , 2010; Jeong H. J. et al. , 2013; Whitehead A. et al. , 2015).

Кисты урахуса являются редкой аномалией у взрослого населения. Клиническая симптоматика крайне неспецифична и вариабельна, однако наличие триады симптомов (болезненное напряжение или инфильтрация в параумбиликальной зоне, гиперемия или мокнутье пупка, а также лихорадка) должно вызывать настороженность в отношении патологии мочевого протока. Операцией выбора как при неосложненной, так и при нагноившейся кисте следует считать ее радикальное иссечение вместе с мочевым протоком, что позволяет избежать как рецидивов, так и малигнизации при сохранении культи.

Список литературы:

Корейба К. А. Осложненное течение кисты урахуса // Казанский медицинский журнал. – 2007. — Том88. — №3. – c. 277-278.
Ольшанецкий А. А. , Новоскольцева И. Г. , Левина В. П. и соавт. Нагноение кисты урахуса // Хірургія України. — 2014. — № 2. — С. 121—124.
Araki M. , Saika T. , Araki D. et al. Laparoscopic management of complicated urachal remnants in adult // World J Urol. – 2012. – Vol. 30. – РР. 647-650.
Campbell Begg R. The Urachus: its anatomy, histology and development // J Anat. – 1930. – Vol. 64. – PP. 170–183.
Castanheira de Oliveira M. , Vila F. , Versos R. et al. Laparoscopic treatment of urachal remnants // Actas Urol Esp. – 2012. – Vol. 36. – PP. 320-324.
Cutting C. W. , Hindley R. G. Laparoscopic management of complicated urachal remnants // BJU int. – 2005. – Vol. 96. – РР. 1417-1421.
Ekwueme K. C. , Parr N. J. Infected urachal cyst in an adult: a case report and review of the literature // Cases J. – 2009. – Vol. 2. – View. 6422.
Flanagan D. A. , Mellinger J. D. Urachal-sigmoid fistula in an adult male // Am. Surg. – 1998. – Vol. 64. – PP. 762–763.
Gopalan A. , Sharp D. S. , Fine S. W. et al. Urachal carcinoma: a clinicopathologic analysis of 24 cases with outcome correlation // Am J Surg Pathol. – 2009. – Vol. 33. – PP. 659-668.
Joung H. J. , Han D. Y. , Kwon W. -A. Laparoscopic Management of Complicated Urachal Remnants // Chonnam Med J. – 2013. – Vol. 49. – PP. 43-47.
Kim D. K. , Lee J. W. , Park S. Y. et al. Initial experience with robotic-assisted laparoscopic partial cystectomy in urachal diseases // Korean J Urol. – 2010. — Vol. 51. – PP. 318-22.
Kumar K. , Mehenna D. Injury of urachal diverticulum due to laparoscope port: f case report, literature review and recommendations // J. Med. Cases. – 2015. – Vol. 6. — №1. – PP. 1-5.
Mazzucchelli R. , Scarpelli M. , Montironi R. Mucinous adenocarcinoma with superficial stromal invasion and villous adenoma of urachal remnants: a case report // J. Clin. Pathol. – 2003. Vol. 56 PP. 465–467.
Pedro P. J. , Edgar V. , Carlos R. , Amilcar S. Urachal abscess clinically mimicking a malignancy // Clinical&Experimental Pathol. – 2012. – Vol. 4. — №1. – Case. 154.
Rapoport D. , Alison R. , Goshko V. et al. Urachal-Sigmoid Fistula Associated with Diverticular Disease // Canadian Urol. Association Journal. – 2007. – Iss. 1. PP. 52-54.
Trondsen E. , Reiertsen o. , Rosseland A. R. Laparoscopic excision of urachal sinus // Eur J Surg. – 1993. – Vol. 159. – РР. 127-128.
Whitehead A. , Arthur L. G. , Prasad R. Laparoscopic vs Open Excision of Urachal Remnants in Children // J Surgery. – 2015. – Vol. 2. — №2. – P. 3.
Yalawar R. S. , Khanapur R. , Patil L. S. et al. Infected urachal sinus presenting as infraumbilical mass: A Case report and review of literature // IOSR Journal of Dental and Medical Sciences. – 2014. – Vol. 13. – Iss. 8. – PP. 12-15.

Yoo K. H. , Lee S. J. , Chang S. G. Treatment of infected urachal cysts // Yonsei Med. J. – 2006. – Vol. 47. – PP. 423–427.

источник