Нужно ли удалять кисту средостения

Хирургическое лечение опухолей и кист средостения

Больные с различными опухолями и кистами средостения составляют, по различным статистическим данным, от 0,5 до 3% всех больных опухолями. Существует много различных классификаций опухолей и кист средостения. Мы делим их на четыре основные группы: первая — злокачественные опухоли, вторая — доброкачественные опухоли, третья — кисты, к четвертой группе относим загрудинный и внутригрудной зоб.

Деление опухолей средостения на злокачественные и доброкачественные является условным, так как иногда точную границу между ними провести нельзя. Например, при тератоме или тимоме вообще трудно определить границу перехода доброкачественного новообразования в злокачественное.

В нашей клинике оперировано свыше 300 больных с различными новообразованиями средостения. При этом злокачественные опухоли были у четверти больных, что не отражает истинного соотношения различных опухолей средостения, так как большинство больных со злокачественными опухолями поступает в специализированные онкологические и радиологические стационары для лучевого и химиотерапевтического лечения.

Диагностика. Основными методами диагностики опухолей и кист средостения в настоящее время являются различные рентгенологические методы. Всем больным необходимо производить прямую и боковую рентгенографию грудной клетки. У ряда больных очень показательные данные удается получить путем томографии. Для более рельефного выявления различных новообразований средостения большую ценность имеет так называемая пневмомедиастинография, т. е. рентгенография после введения в клетчатку средостения воздуха или кислорода, который вводят под местной анестезией за рукоятку грудины, под мечевидным отростком или около края грудины в одном из межреберных промежутков в количестве от 500 до 1000 см 3 . При анализе пневмомедиастино- или пневмомедиастино-томограмм, который должен быть произведен квалифицированным рентгенологом, в большинстве случаев удается достаточно точно определить локализацию, размеры и другие особенности имеющегося новообразования.

От ряда более сложных методов исследования (ангиография, азигография, торакоскопия, пункционная биопсия через грудную стенку, чрезбронхиальная биопсия) в настоящее время мы почти отказались. Окончательное уточнение диагноза происходит, как правило, на операционном столе. Во время операции при всех относительно неясных случаях участок опухоли должен быть взят для срочного гистологического исследования с целью установления ее природы и уточнения операбельности.

Рассмотрим первую группу — злокачественные опухоли средостения. Наиболее частыми разновидностями этих опухолей являются лимфогранулематоз, лимфосаркома, ретикулосаркома, относящиеся к системным злокачественным опухолевым формам лимфоретикулоза, а также различные виды тимом, злокачественных внутригрудных и загрудинных струм.

Лимфогранулематоз нередко трудно дифференцировать от лимфосаркомы и ретикулосаркомы. Согласно исследованиям Скотта, различие этих трех опухолевых форм заключается главным образом в степени дифференциации клеток. Поэтому некоторые авторы объединяют их под общим названием «лимфомы», или опухолевые формы ретикулоза.

У больных лимфогранулематозом имеется определенная, подчас весьма сложная клиническая симптоматика, выражающаяся повышением температуры, изменениями крови с лейкоцитозом, эозинофилией и ускоренной РОЭ и нередко кожным зудом. В связи с тем что эти симптомы у многих больных бывают выражены слабо, они не привлекают к себе должного внимания. Главным признаком, с которым приходится сталкиваться в хирургической клинике, являются рентгенологические симптомы. Компрессионный синдром развивается позже. Диагноз лимфогранулематоза бывает относительно прост в тех случаях, когда наряду со средостением поражаются различные группы периферических лимфатических узлов; при поражении только медиастинальных лимфатических узлов диагноз весьма труден и просто невозможен без биопсии.

Для взятия биопсии раньше приходилось прибегать к торакотомии. В настоящее время у ряда больных материал для гистологического исследования может быть получен более простым способом — при медиастиноскопии. Способ медиастиноскопии, предложенный Карленсом, состоит в следующем. Под наркозом делают небольшой разрез над яремной вырезкой. Затем с помощью ларингоскопа, бронхоскопа или специально сконструированного инструмента медиастиноскоиа — тупо расслаивают клетчатку позади грудины и проникают в переднее средостение. Кусочки ткани из лимфатических узлов или непосредственно из опухоли берут бронхоскопическими цапками или специальными щипцами.

При подтверждении диагноза лимфогранулематоза средостения хирургическое вмешательство обычно целесообразно при ограниченных поражениях; при распространенных — более эффективно лучевое и в некоторых случаях — химиотерапевтическое лечение или их последовательное сочетание.

Особенно эффективна лучевая терапия при лимфосаркоме средостения. У больных с лимфосаркомой опухоль иногда буквально «тает» под влиянием облучения и может даже исчезнуть совсем. У нас имеется одно наблюдение выздоровления больного с гистологически доказанной лимфосаркомой средостения после лучевого лечения, причем больной прослежен на протяжении 8 лет. Обычно же, однако, у этих больных возникают рецидивы. В случаях рецидива опухоли, исходящей из лимфоидной ткани, повторное лучевое лечение гораздо менее эффективно, применение химиотерапии (допан, хлорбутан, дегранил и др.) может сопровождаться более длительными ремиссиями.

Опухоли, исходящие из зобной железы, называют тимомами. В отечественной литературе мы описали первую операцию по поводу тимомы в 1954 г. Обычно тимомы имеют злокачественный характер. Несмотря на медленный рост, малигнизация тимом раньше или позже наступает почти всегда. Макроскопически тимомы представляют собой относительно большие округлые или уплощенные образования, которые на разрезе имеют так называемое бахромчатое строение. В отдельных случаях опухоль может иметь кистозный характер. Дифференциальная диагностика между тимомами, лимфосаркомами и лимфогранулематозом весьма трудна. Тимомы, как правило, располагаются непосредственно за рукояткой или телом грудины и только в запущенных случаях сдавливают или смещают трахею либо пищевод. Однако сосуды средостения и особенно плечеголовные вены при тимоме все же сдавливаются, что затрудняет отток по венозной системе головы и шеи. В таких случаях лицо больного бывает цианотично, отечно, вены на шее напряжены, венозное давление повышается и может достигать 150-200 мм вод. ст. и более, иногда отмечаются кровоизлияния в склеры.

Больной Л, 42 лет, поступил с жалобами на умеренные боли в правой половине грудной клетки. Больным себя считает 3 месяца. Стал отмечать боли в правой половине грудной клетки. Обратился к врачу и при рентгенологическом обследовании была обнаружена опухоль средостения. Ранее ничем не болел. Работает кузнецом.

Общее состояние при поступлении вполне удовлетворительное. Физически развит хорошо. Одышки нет. Поверхностные лимфатические узлы не увеличены. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, аускультативно — дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердечной тупости расширены вправо на 2-3 см. Тоны сердца ясные, шумов нет. Артериальное давление 125/75 мм рт. ст. Другие органы без патологии.

Рентгенологически (обычное исследование, томография, пневмомедиастинография): наличие патологической тени размером 6×8 см, неправильно-округлой формы, располагающейся в переднем средостении; тень имеет бугристые неровные контуры, однородна (рис. 112). На томограммах в условиях пневмомедиастинума определяется конгломерат увеличенных лимфатических узлов в области корня правого легкого. Легочный рисунок диффузно усилен. Правый купол диафрагмы несколько деформирован. Левое легкое без изменений. Срединная тень не смещена.

Заключение; новообразование переднего средостения, по-видимому, тимома, не исключена возможность озлокачествления новообразования.

Клинические анализы крови и мочи без отклонения от нормы.

Диагноз: новообразование переднего средостения, расположенное больше справа, по-видимому, тимома. Противопоказаний к операции нет.

Сделана торакотомия справа по пятому межреберью. В плевральной полости выпота, спаек нет. Правое легкое без признаков патологии. Непосредственно за грудиной в переднем средостении располагается большая бугристая, плотная на ощупь опухоль, продолговатая по форме, интимно спаянная с перикардом, дугой аорты и верхней полой веной, но без признаков прорастания этих органов. Поражения лимфатических узлов не обнаружено. Острым путем опухоль постепенно, со значительными техническими трудностями отделена от перикарда, дуги аорты и верхней полой вены, после чего удалена. Гемостаз. Плевральная полость промыта антибиотиками. Введен один дренаж. Рана грудной стенки ушита наглухо.

Препарат: опухоль размером 11x6x6 см, весом 200 г, на разрезе буровато-мясистая, с двумя очагами распада. При гистологическом исследовании удаленная опухоль оказалась тимомой с признаками озлокачествления. Послеоперационный период протекал без осложнений.

В хирургической клинике нам более часто приходится встречаться с доброкачественными опухолями средостения, прежде всего с так называемыми неврогенными опухолями.

Неврогенные опухоли практически оказываются почти у каждого пятого больного, оперированного по поводу опухоли средостения. В зависимости от гистологического строения среди неврогенных опухолей различают ганглионеврому, ганглионейробластому, невриному.

Клиника неврогенных опухолей отличается некоторыми особенностями, обусловленными тем, что опухоль исходит либо из симпатического нервного ствола, либо из межреберных нервов или из нервных корешков спинного мозга. Все симптомы мы делим на три основные группы.

Первая группа — это неврологические признаки: боли в груди, синдром Хорнера, положительная проба Минора, изменение чувствительности кожи на стороне поражения, а в редких случаях — парезы верхних или нижних конечностей. Вторая группа симптомов обусловлена сдавлением сосудов и органов средостения, третья группа — деформацией костей грудной клетки.

При рентгенологическом исследовании больных с неврогенными опухолями обнаруживают округлую интенсивную гомогенную тень, которая имеет ровные контуры и располагается в задних отделах средостения, примыкая к позвоночнику или к задним отрезкам ребер. Она особенно хорошо контурируется после наложения пневмомедиастинума или пневмоторакса.

Существенное практическое значение имеют некоторые варианты неврогенных опухолей, обусловленные особенностями их роста. Так, некоторые опухоли имеют форму песочных часов. При этом одна часть такой опухоли располагается в позвоночном канале, а другая — в грудной полости. У ряда больных с неврогенными опухолями ввиду вовлечения в процесс симпатического ствола отмечаются различные секреторные, вазомоторные и трофические расстройства кожи, верхней половины туловища, верхней конечности, шеи, лица на стороне опухоли. В связи с этим подобных больных следует консультировать со специалистом-невропатологом.

Своевременное хирургическое вмешательство при неврогенных опухолях средостения очень эффективно. Операция дает минимальную летальность и сопровождается практически полным и стойким выздоровлением оперированных больных. В то же время длительное откладывание операции или отказ от оперативного лечения у таких больных могут приводить к очень тяжелым последствиям.

Больной Ш., 41 года, поступил с жалобами на резкую слабость, отсутствие движений в нижних конечностях, потерю чувствительности в них, нарушение мочеиспускания. Опухоль средостения диагностирована 12 лет назад. Полгода назад в одной пз клиник сделана безуспешная попытка удалить опухоль. При обследовании в нашей клинике диагностирована невринома заднего средостения справа с деструкцией II, III грудных позвонков и II ребра и явлениями сдавления спинного мозга (на уровне Д3), а также правой подключичной, плечеголовной и частично верхней полой вены (рис. 113 и 114).

Произведена операция под эндотрахеальным наркозом из бокового правостороннего доступа по четвертому межреберью. При срочном гистологическом исследовании кусочка опухоли установлен диагноз нейрофибромы. Опухоль размером 12x10x8 см, весом 315 г выделена острым путем и удалена, сдавление спинного мозга устранено. Послеоперационное течение гладкое. На 5-й день отмечено самостоятельное мочеиспускание. Через месяц после операции больной начал ходить. Через 6 месяцев ходит свободно по 2-3 км, боли в ногах не беспокоят, чувствительность не нарушена, тазовых расстройств нет. Наступило полное выздоровление.

Другими частыми доброкачественными новообразованиями средостения являются так называемые тератоидные образования, к которым относят эпидермоидные и дермоидные кисты и тератомы.

Дермоидные кисты образуются вследствие отщепления частиц эктодермы и погружения их в средостение при слиянии кожных покровов в процессе эмбрионального формирования передних отделов грудной клетки. Практически дермоидные кисты состоят из различных тканей: соединительной, эпителия, сальных желез и т. д. Поэтому их относят к так называемым органоидным образованиям. Характерная локализация дермоидных кист — передневерхний отдел средостения. У ряда больных кисты располагаются и в нижних отделах средостения.

Наиболее достоверным клиническим симптомом дермоидной кисты является откашливание больным кашицеобразных масс с примесью жира и волос, что наблюдается в связи с прорывом кисты в бронх. Этот симптом встречается примерно у 30% больных. До прорыва могут наблюдаться кашель, кровохарканье, боли в груди. У ряда больных при длительно протекающих доброкачественных опухолях средостения, в частности тератоидных, отмечается выпячивание грудной клетки в области расположения опухоли. У половины больных опухоль вызывает различные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: приступы грудной жабы, сжимающие боли в области сердца, учащение пульса.

Рентгенограммы больного с дермоидной кистой переднего средостения приведены на рис. 115.

При всех дермоидных кистах и тератомах средостения показано радикальное оперативное вмешательство с удалением опухоли. Операция нередко представляет большие технические трудности, так как в результате длительного существования опухоли и воспалительного процесса происходит обширное спаяние ее с окружающими органами и тканями. Поэтому полное удаление новообразования не всегда оказывается возможным. В этих случаях рекомендуется часть капсулы образования оставить, обработав ее острой ложкой и настойкой йода.

Более редкими доброкачественными новообразованиями средостения являются липомы, лимфангиомы, бронхогенные или эпителиальные кисты, целомические перикардиальные кисты. Эти новообразования, как правило, протекают доброкачественно. Но и при них в отдельных случаях может наблюдаться малигнизация со всеми вытекающими отсюда последствиями. Поэтому радикальное оперативное вмешательство рекомендуется при всех доброкачественных новообразованиях средостения.

Все операции при опухолях средостения в настоящее время производятся под эндотрахеальным наркозом с мышечными релаксантами и управляемым дыханием. Раньше мы пользовались различными доступами к органам средостения, но в настоящее время основным стал стандартный боковой межреберный разрез по четвертому, пятому или шестому межреберью. Он обеспечивает хороший доступ ко всем отделам грудной полости и практически позволяет удалить любую операбельную опухоль. В отдельных случаях может быть использована срединная стернотомия, а также комбинированный доступ со стороны плевральной полости и со стороны шеи. Последний приходится изредка применять при некоторых формах внутригрудного зоба.

Послеоперационное ведение больных, оперированных по поводу новообразований средостения, не имеет каких-либо специфических особенностей и является общим для торакальной хирургии.

Однако необходимо констатировать, что при доброкачественных опухолях средостения достижения современной анестезиологии и торакальной хирургии позволяют радикально излечивать почти всех больных. В то же время при злокачественных опухолях средостения оперативное удаление их возможно относительно редко, а лучевая терапия и химиотерапия остаются относительно малоэффективными. Чрезвычайно важно своевременно оперировать больных доброкачественными опухолями средостения. Эта тактика предотвращает переход ряда доброкачественных опухолей в злокачественные, ликвидирует опасность прогрессирующего сдавления органов и в целом значительно улучшает исходы лечения больных с различными новообразованиями средостения.

Баранова А. Г. Диагностика интраторакальных опухолей. Л., 1959.
Гамов В. С. Однокамерный эхинококк органов грудной полости. Л., 1960.
Зворыкин А. И. Кнсты и кпстоподобные образоваппя легких. Л., 1959.
Многотомное руководство по хирургии. Т. 2, кн. 1. М., 1966.
Осипов Б. К. Хирургические вмешательства на средостении и его органах. М., 1953.
Петровский Б. В. Хирургия средостения. М., 1960.

Источник: Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)

источник

Оперативные вмешательства при различных повреждениях и заболеваниях средостения часто являются весьма сложными и ответственными ввиду глубины залегания и наличия в нем большого количества жизненно важных органов, сосудов, нервов. Поэтому каждой такой операции должно предшествовать тщательное обследование больного, обсуждение показаний и противопоказаний к хирургическому лечению и необходимая предоперационная подготовка.
При травматических повреждениях и различных заболеваниях средостения показания к хирургическому лечению устанавливаются индивидуально.

При травме средостения и ее последствиях могут встретиться весьма срочные показания к операции : нарастающая медиастинальная эмфизема, гематома, сдавление органов средостения осколком или пулей, двусторонний пневмоторакс. Менее срочные показания имеются при большинстве слепых ранений средостения, наличии не-инфицированного инородного тела в клетчатке средостения, повреждении грудного лимфатического протока и т. д. Так же различны по срочности показания к операции при воспалительных процессах в средостении. Острый гнойный и в особенности гнилостный медиастинит требует неотложного вмешательства, тогда как подострые и хронические медиастиниты обычно заканчиваются благополучно при консервативном лечении.

Злокачественные опухоли средостения оперируют редко ввиду быстрого роста опухоли и прорастания ею окружающих жизненно важных органов. Так, из 26 больных с первичными злокачественными опухолями средостения нам удалось оперировать только 9, причем радикальная операция была выполнена у 7 больных. Примерно такие же данные приведены в работах других авторов [Зейболд (Seybold, 1949); Б. К. Осипов, 1953, и др.].
Чаще удается выполнить операцию при начальных фазах малигнизации доброкачественных опухолей и кист средостения.

В литературе приводятся многочисленные истории болезни, при анализе которых можно сделать вывод о часто встречающихся осложнениях, наблюдающихся при доброкачественных медиастинальных опухолях и кистах. Они прежде всего зависят от роста опухоли и сдавления его сосудов, трахеи, сердца, а также от инфицирования содержимого кисты [Ю. Ю. Джанелидзе, 1929; Гойер и Эндрас (Goyer, Andrus, 1940); Кей (Key, 1954) и др.]. По данным Г. Б. Быховского (1899), при дермоидных кистах средостения, леченных консервативно, прогноз плохой в 100% случаев (наблюдалось 24 больных).

Аналогичные данные о фибромах средостения сообщают Гойер и Эндрас (1940). Следует отметить высокий процент малигнизации доброкачественных кист и опухолей. Так, по Кенту (Kent, 1944), она составляет 37—41%.

Таким образом, опыт большинства хирургов говорит о наличии прямых показаний к операции у всех больных, имеющих доброкачественные опухоли и кисты средостения.

Аналогичные показания приняты и при загрудинном зобе, опасности которого особенно отчетливо выявляются в верхней апертуре грудной клетки, где опухоль ущемляется. В таких случаях трахея, как правило, смещается в сторону или сдвигается растущим новообразованием.

Вместе с тем успехи хирургии последних лет в значительной степени уменьшают риск оперативного вмешательства при инородных телах, опухолях и кистах средостения. Летальность после подобных операций составляла к 1956 г. 7—10%, а в настоящее время еще больше снизилась.
Все сказанное также подтверждает необходимость расширения показаний к хирургическому лечению заболеваний средостения.

источник

Кисты средостения – это многочисленные полостные образования во внутреннем пространстве грудной клетки, имеют врожденный или приобретенный характер. На долю всех новообразований средостения приходится около четырнадцати процентов кистозных образований.

Заболевание является серьезным, поскольку помимо физиологического дискомфорта провоцирует серьезные патологии средостения.

Все кисты медиастинального пространства объединяются в группу по месту локализации. По происхождению, анатомическому составу новообразования совершенно отличаются друг от друга.

Возраст, при котором заболевание встречается, варьируется от двадцати до пятидесяти лет, вне зависимости от половой принадлежности человека.

Новообразования не являются угрозой для организма человека. Киста небольших размеров может прекратить развитие, располагаться в средостении долгое время, при этом не будет вызывать даже малейшего дискомфорта.

Осложнения происходят из-за роста кистозного образования, т.к. оно расположено в медиастинальном пространстве. Оно имеет определенные характеристики. Пространство внутри грудной клетки ограничено различными структурами, органами: сосуды, пищевод, сердце, трахеи, бронхи, лимфатические узлы, нервная система. Они чувствительны, несут в себе жизненно важную функцию.

За счет компактного размещения органов свободного места не остается, поэтому при росте новообразования происходит их сдавливание, что является угрозой для организма человека, мешает качественной жизни.

Выделяют верхнюю и нижнюю часть средостение. Верхняя часть делится на переднюю, среднюю, заднюю. Опухоль может образоваться в любом отделе. Кистозные опухоли постоянно прогрессируют, растут. Могут располагаться не в одном, а нескольких отделах средостения.

По происхождению кистозные образования делятся на два вида.

Бронхогенные – развитие кисты происходит в развивающемся бронхе. Частота данных образований приходится на треть всех случаев. Процесс является патологией развития эмбрионального периода. Эпителиальные клетки выстилают бронх. В процессе развития меняют локализацию, располагаются по всей площади средостения. В бронхогенном кистозном образовании есть хрящевая, соединительная ткань, волокна мышц. Все эти составляющие имеются в составе здоровых бронхов. Стенка выстилается эпиталием, где расположены маленькие реснички. Киста средостения однокамерная, с тонкими стенками, немного напоминает воздушный шар. Заполнена опухоль прозрачной жидкостью, реже встречается субстанция желеподобного состояния. При связи кисты с бронхиальным деревом может происходить процесс нагноения опухоли, т.к. идет проникновение микроорганизмов провоцирующих данный процесс. Такие кисты не достигают больших размеров, в среднем от семи до десяти сантиметров. Локализуются сзади последнего отдела трахеи. В процессе роста новообразования соприкасаются с бронхами, сдавливают их.

Перикардиальные – киста образовывается за счет деления клеточной системы перикарда. Вид опухоли локализуется с правой стороны между сердечной мышцей, диафрагмой. Стенки новообразования имеют тонкую, гладкую структуру серо-желтого или серого цвета. Заполнена бесцветной жидкостью, изредка с включением кровяных клеток. В основном образование достигает трех сантиметров, но встречаются кисты с диаметром до двадцати сантиметров. Крепятся кистозные образования к перикарду с помощью ножки или широкого основания. В зависимости от количества ячеек выделяют однокамерные, многокамерные опухоли. При образовании, опухоли расположенные в перикарде, могут взаимодействовать с его полостью.

Гастроэнтерогенные. В формирование участвует первичная кишка. Один из самых редких новообразований, частота появления варьируется в пределах 0,7-5%. Локализуется в задней части средостения. Из-за своего происхождения вид кистозного образования похож на некоторые участки ЖКТ. В зависимости от строения выделяют: пищеводная, желудочная, кишечная киста. Кистозное образование имеет круглую форму, напоминающую куриное яйцо, стенки, ножку. Внутри находится слизь мутного цвета. Желудочное кистозное образование способно на выработку соляной кислоты, что приводит к осложнениям: язвы, кровотечения. Иногда гастроэнтерогенная киста может преобразоваться в злокачественную опухоль.

Дермоидные. Новообразования данного вида имеют самый большой размер, примерно до пятнадцати – двадцати пяти сантиметров. Благодаря локализации образований на любом свободном участке, имеют неправильную, овальную форму. За счет эластичных стенок в процессе выгибания кисты не лопаются. Находятся в передней и верхней зонах средостения. В состав стенок входит хрящевая ткань, известь. Внутри находится вещество густой консистенции, напоминающая кашу. Включает в себя частички волос, эпителия, зубов, холестерина. Дермоидные кистозные опухоли образовываются во все органах. При обнаружении кисты области средостения, рекомендуем пройти обследование, проверить яичники, стенки живота, печень, почки, кожу на наличие опухоли дермоидного вида.

лимфатические – рост происходит за счет деления клеток лимфатической системы;
тимусные – в образовании кисты участвует обычная соединительная основа;
паразитарные – появляются в результате проникновения вместе с кровью в организм паразитов. Происходит образование пузырьков, внутри которых происходит развитие личинок.
Эхинококковая киста – часто встречаемая из всех видов паразитарных кист. Образования имеют вариабельные размеры, в зависимости от количества паразитов. Стенки кисты тонкие, содержат мутную жидкость.
менингеальные – рост кисты происходит за счет оболочки спинного мозга.

Данный вид кист относится к врожденным и к приобретенным. Образования обнаруживаются у детей. Средний возраст диагностики составляет от восьми до двадцати пяти лет. Кисты крепятся к железе с помощью ножки, достигают размеров от двенадцати до пятнадцати сантиметров. Киста отличается тонкими стенками, наполнена прозрачной жидкостью. Она не включает в свой состав никакие примеси.

Появление симптомов происходит сразу после того, как опухоль начинает сдавливать близлежащий орган, подавляя его работоспособность.

Кисты появляются в зависимости от типа, локализации, размера, роста.

Перикардиальные кисты не имеют симптоматики. Их обнаружение осуществляется посредством применения флюорографического снимка, оперативного вмешательства. Появляется тахикардия, одышка, кашель. Это является редким случаем. Наиболее яркую картину можно наблюдать лишь при осложнениях вызванных разрывом кисты, выходом жидкости в полость, нагноением.

При попадании содержимого разорвавшейся кисты в бронхи учащается кашель, с ним выходит небольшое количество жидкости. Она находилась в новообразовании. При проникновении субстанции в ткани пространства возникает острый медиастинит.

В процессе нагноения можно увидеть признаки гнойного воспалительного процесса: боль в грудине, высокая температура, бледная кожа, вялость. Это признаки отравления организма.

Бронхогенные кисты расположены вблизи трахеи, бронхов и пищевода. Может присутствовать такая симптоматика, как: постоянный кашель, одышка, затруднения при глотании, боли в грудине, «свистящее» дыхание. Если киста лопнет, будет отхаркивание кровью. Если содержимое попадет в бронхи, то может образоваться гидропневмоторакс, бронхоплевральный свищ.

Гастроэнтерогенные кистозные образования имеют множественную симптоматику: кашель, отдышка, тахикардия, трудность при глотании, боли в грудине. Киста желудочного вида может вырабатывать соляную кислоту. Это способствует разъеданию стенок, сосудов. Это приводит к острому медиастениту, отхаркиванию кровью, гипертермии, отравлению организма, растущей боли.

Симптоматика при демоидной кисте: боли в сердце, тахикардия, учащенный пульс. При разрыве опухоли отмечается кашель с отхаркиванием содержимого опухоли: частички волос, зубов, жира.

Симптоматика появления кист вилочковой железы разнообразна. Заболевание может протекать бессимптомно, не вызывать осложнений или наоборот. При давлении на бронхи возникает кашель, а при сдавливании пищевода – трудности при глотании. Иногда первым признаком возникновения данного вида кисты является слабость мышц. При наличии кистозного образования возникнуть осложнения: нагноение, разрыв, кровотечение.

Причины кисты средостения могут быть разнообразными.

Выделяют ряд осложнений при обнаружении кист средостения:

медиастинальный синдром – процесс сдавливания органов расположенных в области средостения. Синеет кожа на лице, шее, руках. Синдромом подвержена треть пациентов, имеющих в анамнезе диагноз.
Нарушение деятельности надгортанника – в результате процесса глотание не происходит закрытие входа в трахею.
дисфония – в процессе давления на возвратный нерв нарушается воспроизведение речи, смещение сердечной мышцы, гемоторакс, онкология стенок кистозного образования.

При ярко выраженных клинических появлениях можно определить кисту демоидного вида. Остальные кистозные образования требуют дополнительных диагностических мероприятий. Для обнаружения опухоли используют такие виды обследований, как: рентген, КТ, МРТ. Если требуется детализация расположения, применяют рентген в разных проекциях, пневмомедиастинографию, бронхоскопию, бронхографию. Для более детального изучения самого кистозного образования используют КТ и МРТ. Определить кисту передикального вида поможет Эхо КГ.

Лучевая диагностика – ведущий метод в обнаружении новообразований средостения. Комплекс обследования включает многополостную рентгеноскопию и трехполостную рентгенографию грудины. Если подтверждаются подозрения, применяется КТ или МРТ. Используется контрастное рентгенологическое исследование.

С помощью рентгеноскопии, рентгенографии выявляют новообразования, расположенные в разных отделах средостения. Это позволяет поставить предполагаемый диагноз. Для точного исследования расположения вводят контраст в пищевод. Это позволит выявить отклонения от нормы, что является частым признаком при кисте задней части средостения. Будет видна картина состояния легких, плеврального пространства, диафрагмы.

Но определить вид опухоли, судить о ее содержимом нельзя. Необходимо провести МРТ или КТ в любом случае. С помощью томографии средостения можно подтвердить, уточнить место локализации кисты. Анализируя томограммы, можно увидеть точную связь опухоли с другими органами, тканями средостения. С помощью денситометрии выделить кисту с более плотной структурой, наиболее жидким содержимым. Введение контрастного вещества в сосуды помогает повысить точность прослеживания магистральных сосудов. Это является важным фактом для подтверждения или опровержения их сдавливания.

МРТ – это метод выбора, но при подозрении на неврогенную опухоль, он является наиболее чувствительным, чем КТ. Обследование с помощью данных методов – это лишь предположения. Ангиография применяют только при наличии таких предположений как: сдавливание магистральных сосудов, распознать сосудистую аневризму. Проведенные МРТ и КТ не дают полную картину заболевания.

Эндоскопические и морфологические методы используются в качестве способа забора зараженного материала для морфологической диагностики, визуальной оценки.

Бронхоскопия – требует наименьшего вмешательства в организм человека, обладает недостаточной информативностью. С помощью данного обследования диагностируют степень сдавливания дыхательных путей, наличие опухолей в трахеях, бронхах. С помощью применения диагностики поставить правильный диагноз можно двадцати пяти процентам пациентов.

С помощью пункционной биопсии практически в девяносто процентов случаев можно определить морфологическую составляющую кистозного образования. С помощью тонкой иглы, томографии, произвести забор ткани можно из всех анатомических отдела средостения. Одно из главных преимуществ метода то, что его можно использовать при амбулаторном лечении с помощью анестезии местного назначения. Из недостатков можно выделить высокий риск осложнений. В процессе забора количество материала, который имеет патологию, поступает в мало. Это препятствует проведению цитологического исследования.

Процесс диагностика опухоли начинается с разнообразных рентгенологических исследований. С помощью них можно удостовериться, опровергнуть теорию о наличии кисты средостения.

Вторым этапом применяют лучевую диагностику: МРТ, КТ с помощью которых определяется расположение опухоли, ее структура, консистенция, сообщения с другими органами. Опираясь на результаты этих методов, врач подбирает подходящую тактику лечения.

Самым информативным методом диагностики является хирургический (ранняя оперативная эксплорация, последующее удаление кисты).

Существуют минимальный набор обследований. Их необходимо пройти для диагностирования опухоли средостения:

рентгенография, рентгеноскопия грудины в разных плоскостях с введением контраста в пищевод;
КТ при подозрении на инвазию сосудов;
МРТ опухоли нейрогенного характера;
бронхоскопия – при опухоли, сообщающейся с трахеей, бронхами;
Инвазивные методы используют, если недостаточно материала для определения вида кистозного образования из результатов собранного обследования с помощью вышеописанных методов.

Не менее информативным методом считается ЭхоКГ. С его помощью выявляют кисты с тонкими стенками, полостями, в которых находится жидкость. Определяют расположения относительно сердечной мышцы, других органов. Это, как и КТ, МРТ – неинвазивный метод обследования.

Дифференцировать кистозные опухоли перикарда трудно. Но с помощью целого комплекса исследований исключается большая часть заболеваний, устанавливается истинная патология.

Если процесс обследования затруднен, используют инвазивный метод диагностики:

пункция с забором содержимого;
обследование средостения посредством использования эндоскопа;
торакоскопия;
исследование содержимого опухоли посредством использования микроскопа.

Существуют другие новообразования средостения. Они имеют злокачественную, доброкачественную природу: титомы, липомы, опухоли из нервных струкрут, лимфомы, саркомы, лимфогенные метастазы.

В результате схожих симптомов правильный диагноз можно поставить в результате операции, диагностировать безобидные кисты сложно.

Лечение кист средостения производится исключительно посредством хирургического вмешательства. Проводить операцию необходимо на ранних стадиях, чтобы избежать осложнений. Процесс оперативного вмешательства производится двумя методами: открытым, закрытым.

Вскрывают грудную клетку, что обеспечивает возможность провести полную ревизию, не стесняет врачей в действиях.

Второй метод называют торакоскопическим. В грудной стенке делают небольшой разрез и через него вводят аппарат, который оснащен видеокамерой и системой. С ее помощью можно производить манипуляции. Данный вид оперативного вмешательства применяют только при кистах без осложнений.

Еще одним закрытым методом считается пункция. В процессе операции высасывают жидкость, находящуюся в кисте. Заполняют пустое пространство склерозирующим веществом, благодаря которому происходит заживление кистозного образования. К закрытому методу относится пункция кисты. Такой вид операции применяют к больным имеющим противопоказания к классическому вмешательству.

Специальных мероприятия направленных на профилактику кистозных образований нет. Для предупреждения сбоев эмбрионального развития женщине во время беременности следует вести правильный образ жизни, выполнять все рекомендации врача.

Такие же действия применяются для профилактики кист приобретенного вида. При правильном питании, отдыхе, сне, сексе процент возникновение патологии крайне низок. Избегайте стрессовых ситуаций.

В общем, прогноз благоприятный. Ухудшение его происходит в результате появления осложнений разного рода. Такое явление возникает в основном при отсутствии контроля, лечения. Если больной начинает заниматься самолечением, прогноз ухудшается.

источник

Кисты средостения – обширная группа новообразований в медиастинальном пространстве.

Новообразования отличаются локализацией и происхождением, врожденным или приобретенным характером.

Врожденные возникают из мезодермальных тканей. Приобретенные возникают на основе лимфатических сосудов.

дивертикулы перикарда, целомические;
бронхогенные;
гастроэнтерогенные;
дермоидные;
кисты вилочковой железы.

Дивертикулы перикарда и цекломические кисты являются врожденными пороками. Представляют собой новообразования с тонкими стенками, которые по своему строению сходны с тканями перикарда, наполнены серозной или серозно-геморрагической жидкостью.

Бронхогенные наблюдаются в 30-35% случаев, развиваются из дистопированного бронхиального эпителия, состоят из хрящевой ткани, гладкомышечных и соединительнотканных волокон. Гастроэнтерогенные представляют собой эмбриональные производные первичной кишки. Дермоидные возникают в связи с нарушениями эмбриогенеза, по структуре включают в себя составные эктодермы.

Кисты вилочковой железы могут быть как врожденными, так и приобретенными из-за воспалительных или опухолевых процессов.

Новообразования по своим проявлениям различаются в зависимости от типа, скорости роста и величины. Как правило, выраженные симптомы возникают, когда увеличение образования приводит к сдавливанию окружающих органов и нарушению их функциональности.

Кисты перикарда обычно обнаруживаются после профилактической флюорографии. В некоторых случаях при изменении положения или физических нагрузках отмечается следующая симптоматика:

одышка;
усиленное сердцебиение;
сухой кашель.

Если развитие новообразования осложняется, возможен разрыв кисты и попадание ее содержимого в бронх, нагноение.

При бронхогенных кистах может также наблюдаться тяжелый кашель, дисфагия, одышка, тупые боли в груди. Если киста сдавливает дыхательные пути, может развиться стридорозное дыхание. А при разрыве такого образования возникает кровохарканье. Иногда киста прорывается одновременно в бронх и плевральную полость, возникает гидропневмоторакс, а также свищ бронхоплевральной локализации. При гастроэнтерогенных кистах заметны следующие симптомы:

тахикардия;
кашель;
дисфагия;
одышка;
боль в грудной клетке.

Прорыв может привести к отхаркиванию крови, учащенным пневмониям, бронхоэктазам, медиастиниту, эмпиеме плевры.

Дермоидные проявляют себя такими симптомами:

тахикардия;
болезненность в области сердца;
стенокардия;
кашель с кашицеобразной массой;
выпячивание стенки груди.

Кисты вилочковой железы могут себя никак не проявлять либо приводить к компрессионному синдрому при разрастании.

Для точного диагностирования заболевания нужно записаться на прием к пульмонологу. Проводятся следующие типы инструментальных исследований:

рентген груди, пищевода, сердца;
пневмомедиастинография (для определения места размещения, размера, связи с органами);
компьютерная томография и МРТ средостения;
бронхоскопия;
УЗИ средостения.

Если подобного рода исследования не дают достаточно материала, применяются инвазивные пути изучения. Тонкоигольная биопсия предоставляет в 80-90% случаев достаточную информацию для утверждения морфологии новообразования. Дополнительно могут применяться методы визуализации кисты при помощи:

парастернальной медиастинотомии;
медиастиноскопии;
диагностической торакоскопии.

Лечение предполагает хирургические методы удаления. Желательно проконсультироваться у хирурга по вопросу выбора методики.

Если не провести своевременное удаление, может возникнуть проблема сдавливания органов, разрыв или перерождение в злокачественные опухоли.

Существует ряд методов открытого удаления кисты:

продольная стернотомия – если киста расположена в переднем средостении;
переднебоковая торакотомия – если образование расположено сбоку;
боковая торакотомия – если киста расположена в среднем средостении;
заднебоковая торакотомия – если новообразование расположено в заднем средостении.

Торакоскопический метод избавления от кист средостения может использоваться для медиастинальных образований. Если развитие недуг сопровождается соматическими заболеваниями, возможно дренирование и склерозирование образования. Для этого применяется раствор йода со спиртом, либо глюкоза.

Профилактические меры связаны прежде всего с отказом от курения, соблюдением правил безопасности органов дыхания при работе на вредном производстве.

источник

Ведение послеоперационного периода связано с определенными трудностями.

После операции больные получают увлажненный кислород, ингаляции антибиотиков, соды и химотрипсина, камфору, строфантин, корглюкон (в зависимости от частоты сердечных сокращений), 40% раствор глюкозы с витаминами С и В внутривенно, обезболивающие средства (2% раствор промедола, 50% раствор анальгина), антибиотики парентерально с учетом чувствительности микрофлоры. Таким образом, при гладком течении послеоперационного периода лечебные мероприятия ограничиваются профилактикой сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств, инфекции, борьбой с болями.

При нарушении водноэлектролитного баланса, щелочного резерва соответственно назначают препараты калия, хлориды, соду. Учет количества выпитой и выведенной жидкости позволяет своевременно производить коррекцию водного баланса. При явлениях олигурии исследуется содержание остаточного азота, мочевины и электролитов крови. Лечение проявлений почечной недостаточности заключается в повторных вливаниях 20% раствора глюкозы по 200 мл с витаминами B, С, маннитола, гидрокортизона.

Основное внимание уделяется состоянию легких после операции (В. С. Карпенко, А. М. Тарнопольский, В. М. Кравец, 1966). С этой целью в плевральной полости создается эффективное разрежение с помощью вакуум-аппарата. Дренаж из плевральной полости извлекают на следующие сутки, если разрежение стойко удерживается. В этот же день производят рентгеноскопию грудной клетки. Рентгенологический контроль в последующие сутки начинают в зависимости от общего состояния больного, данных аускультации. При наличии в плевральной полости воздуха и экссудата производят пункцию плевральной полости с аспирацией содержимого и введением антибиотиков.

У некоторых больных в послеоперационном периоде усиливается секреция в трахеобронхиальных путях, что приводит к дыхательной гипоксии. В этих случаях мы широко пользовались эндотрахеальным введением антибиотиков на физиологическом растворе путем прокола трахеи. При неэффективности этих мероприятий и рентгенологических признаках ателектаза мы немедленно применяем лечебную бронхоскопию под наркозом.

При этом наряду с тщательным туалетом бронхиального дерева производим раздувание легких через бронхоскоп. Так, у одного больного лечебную бронхоскопию мы применили 2 раза, пока не было достигнуто полное расправление легких и не восстановилось самостоятельное дыхание и кашлевой рефлекс. Обычно очищение трахеобронхиального дерева от секрета удается с помощью внутритрахеального введения антибиотиков и аппарата «Искусственный кашель» путем усиления активного выдоха. Ингаляции с хемотрипсином способствуют разжижению бронхиального секрета.

Кровопотерю восполняют во время операции, поэтому переливание крови обычно применяем для стимуляции в послеоперационном периоде. Повышение температуры в первые трое суток — обычное явление, однако если температура становится выше, чем в предыдущие 2 дня после операции, и удерживается в последующем, это свидетельствует о присоединении инфекции. Поэтому мы производили ревизию раны, рентгеноскопию грудной клетки, осматривали вены, через которые вливали жидкости или проводили анестезию.

При исключении экстраторакальных причин повышения температуры основное внимание уделялось лечению начинающейся пневмонии, рентгенологические признаки которой могут отсутствовать в первые дни. Важное значение приобретают данные аускультации, частота дыхания и пульса, состояние кожных покровов, адинамия. Пневмония, как осложнение после операции по поводу новообразований средостения, имела место у 9 больных.

Флебиты и тромбофлебиты вен нижних конечностей мы наблюдали у 4 больных. Среди осложнений, связанных с техническими погрешностями при укладке больных на операционном столе, мы наблюдали плекситы (6 больных). Травматические плекситы отличаются торпидным течением, что нередко несколько задерживает выздоровление больных несмотря на полный благополучный исход хирургического лечения основного заболевания. Лечение плекситов заключалось в назначении прозерина, витаминов, алоэ и стекловидного тела, пирабутола (бутадиона, реопирина), массажа, ЛФК. В среднем лечение плексита занимает 3—4 недели.

У 18 больных после перенесенной операции мы наблюдали явления астенизации. У таких больных нарушается сон, появляется раздражительность, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, подавленное настроение и другие проявления психогенного дискомфорта. Лечение заключалось в назначении седативных средств (бромиды, андаксин и др.), переливаний крови, плазмы, применении гормональных анаболитов (метиландростендиол), препаратов китайского лимонника, женьшеня, пантокрина, витаминов группы В, лечебной физкультуры. В последующем после выписки из больницы показано санаторно-курортное лечение.

После заживления раны у 7 больных имела место длительная экссудация в плевральную полость на стороне операции (реактивный плеврит). Обычно в экссудате количество лейкоцитов не превышает 10—20 в поле зрения. Введение антибиотиков в плевральную полость усиливает экссудацию. Наилучшие результаты дает десенсибилизирующая терапия (вливание 10% раствора хлористого кальция, супрастина). Местно в плевральную полость мы вводили по 50—100 мг гидрокортизона 1 раз в неделю, что привело к значительному уменьшению экссудации в ближайшие дни, а затем к ее ликвидации.

Нагноение раны имело место у 5 больных в связи с незамеченной серомой или гематомой. При этом мы снимали частично швы и производили обкалывание краев раны раствором антибиотиков.

Тяжелые осложнения послеоперационного периода наблюдались у 5 больных и явились одной из причин смертельного исхода.

У одной больной во время операции имело место повреждение безымянной вены и двусторонний пневмоторакс в связи с повреждением обеих медиастинальных плевр. Это осложнение не было распознано в послеоперационном периоде. Состояние больной было крайне тяжелым и расценивалось как результат массивной кровопотери и сердечно-сосудистого коллапса.

Другой больной умер от тромбоза сосудов головного мозга на 6-е сутки после операции. При вскрытии обнаружен атеросклероз с преимущественным поражением сосудов головного мозга и обширный очаг серого размягчения левой гемисферы.

У третьего больного во время операции была повреждена верхняя полая вена, что сопровождалось массивной кровопотерей. После лигирования сосуда появился острый венозный застой в головном мозгу; больной умер спустя 1 час после оперативного вмешательства. На секции установлено наличие огромной двусторонней нейрогенной саркомы передне-нижнего средостения с прорастанием сердечной сорочки, легких и метастазами в легкие, выраженный отек легких мозговых оболочек и вещества мозга.

У четвертой больной смерть наступила от легочно-сердечной недостаточности спустя 2 суток после дренирования больших размеров нагноившейся тератоидной медиастинальной кисты.

На вскрытии выявлена незрелая тератома средостения с некрозом и метастазами в легкие, лимфоузлы средостения и оба яичника. Кроме того, обнаружены фибринозный перикардит, зернистая дистрофия миокарда, печени, почек, левосторонний гидроторакс. У пятого больного внезапно развилась острая сердечно-сосудистая и легочная недостаточность, закончившаяся летальным исходом. Непосредственными причинами смерти 3 больных с тяжелой миастенией, умерших после тимэктомии на 3-й, 5-и и 17-е сутки, оказались: обширные ателектазы легких, двусторонняя аспирационная пневмония, ограниченный медиастинит на фоне часто повторяющихся миастенических и холинэргических кризов.

Как видно из приведенных данных, у 8 (3,5%) из 225 больных, оперированных по поводу опухолей и кист средостения, в ближайшем послеоперационном периоде наступила смерть.

Анализируя послеоперационные осложнения, закончившиеся летальным исходом, следует подчеркнуть, что у 2 из 8 умерших во время операции и на секции были выявлены злокачественные медиастинальные и внемедиастинальные опухоли с метастазами в отдаленные органы. Иноперабельное их состояние, к сожалению, до операции не было выявлено, а оперативное вмешательство предпринималось по жизненным показаниям. Разумеется, в этих случаях операция была паллиативной. Прогрессирующий рост опухоли, бластоматозная интоксикация, усугубившаяся операционной травмой, явились теми отягощающими моментами, которые привели к тяжелым осложнениям, повлекшим за собой смертельный исход.

Таким образом, ведение послеоперационного периода после удаления опухолей и кист средостения преследует цели своевременного распознавания тех или иных осложнений и своевременной их ликвидации.

источник

Основным правилом хирургического вмешательства при опухолях и кистах средостения является одномоментное и полное удаление патологического очага. Нередко в силу выраженных воспалительных явлений как в самом патологическом образовании средостения, так и в окружающих его органах, приходится удалять опухоль или кисту одним блоком вместе с пораженной частью легкого, перикарда, диафрагмы, пищевода или участком магистрального кровеносного сосуда.

В тех случаях, когда состояние больного не позволяет произвести радикальную операцию или имеется опухолевая инфильтрация медиастинальных органов и метастазы в лимфоузлы средостения, оперативное вмешательство ограничивается пробной торакотомией с биопсией.

В нашей клинике по поводу опухолей и кист средостения, включая гиперплазию тимуса, были проведены следующие виды операций.

Данные таблицы свидетельствуют о том, что у 193 из 225 больных выполнены радикальные оперативные вмешательства, в том числе у 7 больных со злокачественными опухолями средостения (у 4 из них не выявлены метастазы и рецидивы на протяжении от 4 до 7 лет).

Радикальные операции бывают различной степени сложности в зависимости от размеров опухоли, ее локализации и наличия тех или иных осложнений. При сравнительно небольших и неосложненных медиастинальных новообразованиях операция не представляет большого труда. Для лучшего выделения опухоли или кисты мы применяем газовую и гидравлическую препаровку. Непосредственно перед вскрытием грудной полости путем пункции переднего средостения под мечевидный отросток грудины вводим до 1000 см3 кислорода. По вскрытии плевральной полости под медиастинальную плевру в районе патологического образования вводим до 100 мл 0,25% раствора новокаина. Эти меры в значительной степени облегчают отделение опухоли или кисты от окружающих органов и тканей и способствуют более быстрому и свободному удалению патологического очага.

Выделение крупных и особенно инфицированных кист и опухолей представляет порой значительные трудности. Если сращения очень прочные и разделение их приведет к нарушению целости жизненно важных органов или крупных сосудов, допустимо рассечение опухоли или кисты и удаление ее по частям с возможным оставлением части ее стенки. В таком случае обязательным условием является соскабливание выстилки на оставшемся участке с последующим прижиганием его карболовой кислотой.

Б. В. Петровский рекомендует вскрывать трудноудалимые, громадные медиастинальные кисты, аспирировать их содержимое и затем изнутри кистозной полости производить инфильтрацию новокаином окружающих тканей средостения. Выполненная таким образом гидравлическая препаровка облегчает дальнейшее иссечение оболочки кисты. Во избежание инфицирования средостения и плевральной полости в подобных случаях кисту обкладывают тампонами и удаляют с помощью режущих инструментов.

Если медиастинальное новообразование интимно сращено с легочной тканью и не представляется возможным разделить эти сращения без грубого повреждения легкого, а также при наличии выраженных воспалительных изменений в легочной паренхиме, при прорастании легкого, особенно элементов корня злокачественной опухолью, приходится прибегать к удалению опухоли или кисты вместе с частью, а иногда и со всем легким.

Полное удаление опухоли с резекцией легкого мы произвели у 9 больных, в том числе 3 из них пульмонэктомию. Кроме того, у 3 больных удалена лишь часть опухоли вместе с долей или двумя долями легкого. В редких случаях удаляют патологическое образование из средостения по частям, то есть по методу кускования.

При наличии более или менее свежего кистозно-бронхиального свища, неосложненного гнойным процессом в легких, операция может быть сведена к выделению кисты из сращений, отсечению ее от легкого и ушиванию бронхиального свища рядом тонких шелковых швов с последующей плевризацией или сшиванием над ним легочной ткани. Подобные операции мы выполнили у 2 больных; исход благоприятный. Аналогичные наблюдения приведены Б. В. Петровским (1954), В. Н. Гольдберг (1960).

При прорастании опухолью перикарда необходимо вскрывать его полость и иссекать в пределах здоровых тканей. Небольшие дефекты околосердечной сорочки могут быть оставлены без ушивания. Иссечение больших участков перикарда требует после себя обязательного ушивания раны и при значительных дефектах во избежание пролабирования сердца — аллопластики.

У больного С. резекция перикарда произведена в связи с интимным его сращением на обширном участке с опухолевидным образованием. Образовавшийся дефект размером 8x5x5 см удалось ликвидировать подшиванием полихлорвинилового лоскута. Послеоперационный период сопровождался длительной внутриплевральной экссудацией, излеченной внутриплевральными аспирациями.

При медиастинально-позвоночной локализации нейрогенных опухолей с явлениями сдавления спинного мозга в первую очередь подлежит удалению внутриспинальная часть опухоли путем ламинэктомии, а затем предпринимается экстирпация медиастинальной части в один этап с первой операцией или через несколько дней после нее, в зависимости от состояния больного.

У больной М, 59 лет, 25/П 1965 г. вначале была удалена внутрипозвоночная часть нейриномы, после чего восстановилась функция тазовых органов и нижних конечностей.
24/VI 1966 г. произведена экстирпация медиастинального участка нейриномы. При контрольном обследовании спустя 1 год после операции — здорова.

При операциях на средостении особенно тщательно следует соблюдать асептику. В случае инфицирования средостения или плевральной полости необходимо обильное орошение антибиотиками. Особого внимания заслуживает вопрос герметичного ушивания раны грудной стенки, что достигается фиксированием рассеченного межреберья толстым кетгутом и послойным ушиванием раны наглухо.

Существуют различные способы сшивания грудины: шелком, капроном, леской, проволочными швами, скобками. Мы считаем вполне достаточным сшивание краев грудины узловыми шелковыми и кетгутовыми швами. Подобные сшивания грудины у всех 55 больных закончилось полной консолидацией.

Вопрос о дренировании плевральной полости до настоящего времени окончательно не решен. При гладко прошедших операциях многие хирурги дренаж не применяют, а тщательно отсасывают воздух и жидкость из плевральной полости путем плевральных пункций.

Мы всегда заканчиваем внутригрудную операцию дренированием плевральной полости. Благодаря вакуум-системе в плевральной полости создается отрицательное давление, способствующее быстрейшему выведению из нее воздуха и жидкости, а также расправлению легкого. Через дренаж в плевральную полость вводят антибиотики. Удаляют его спустя 24—48 часов, когда обычно полностью расправляется легкое и прекращается выделение жидкости из плевральной полости.

источник

Киста средостения – это полостное образование, в большинстве случаев с жидким содержимым внутри, которое возникло в средостении и может иметь как врожденный, так и приобретенный характер. Существует целая группа разновидностей таких образований.

Очень часто кисты средостения проявляются только тогда, когда вырастают до определенных размеров.

Кисты средостения – довольно частая патология средостения: они составляют 14-18,5% всех случаев медиастинальных (средостенных) заболеваний.

Это серьезное заболевание, способное не только спровоцировать физиологический дискомфорт пациента, но и дать толчок возникновению более сложных состояний средостения.

Кисты средостения объединены в одну группу, так как имеют одну и ту же локализацию. Но по сути это очень разнородные новообразования, которые могут возникать из разнородных тканей, никак не связанных между собой ни анатомически, ни по своему происхождению.

Пик заболеваемости приходится на возраст от 20 до 50 лет. Мужчины и женщины болеют с приблизительно одинаковой частотой.

Сами по себе кисты не вызывают угрозу для здоровья и жизни человека – они:

не провоцируют кровотечения (за некоторым исключением, о чем будет сказано ниже);
не влияют на метаболизм организма

Небольшая киста, остановившаяся в своем развитии, может годами находиться в средостении и не вызывать дискомфорта.

Негативному действию организм подвергается из-за увеличения размеров кисты, так как она локализуется в средостении, которое является пространством со своеобразными характеристиками.

Во-первых, средостение ограничено или достаточно неподатливыми структурами (спереди это грудина и реберные хрящи, сзади – грудной отдел позвоночного столба и шейки ребер), или важными органами (это легкие, которым нужно пространство для расправления). Во-вторых, в самом средостении сконцентрировано много жизненно важных и чувствительных к влиянию органов – это:

магистральные сосуды;
нервные стволы и сплетения;
лимфатические протоки и узлы;
бифуркация (раздвоение) трахеи и отходящие от нее главные бронхи;
пищевод;
сердце и перикард.

Все они размещены тут очень компактно, свободного пространства в средостении практически нет (не в пример той же брюшной полости). Поэтому рост появившегося в средостении новообразования – в частности, кисты – ведет к тому, что все эти органы и ткани неминуемо будут сдавливаться, а это чревато их изменениями, угрожающими не только здоровью, но и жизни.

Средостение разделяется на верхнее и нижнее. В свою очередь нижнее средостение делится на переднее, среднее и заднее. Кисты с одинаковой частотой развиваются в любом из этих разделов. Прогрессирующие и увеличивающиеся в объеме кисты могут занимать несколько отделов средостения.

По происхождению кисты бывают:

врожденные, или первичные (еще одно название – истинные);
приобретенные, или вторичные.

Врожденные кисты чаще всего бывают:

бронхогенные – растут из развивающегося бронха;
перикардиальные – образуются из клеток перикарда;
гастроэнтерогенные – формируются из первичной кишки.

Приобретенные кисты в основном бывают:

лимфатические – растут из лимфоидной ткани;
тимусные – образуются как из рабочей ткани тимуса, так и из его соединительнотканной основы;
паразитарные;
менингеальные – развиваются из оболочек спинного мозга.

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся разновидности кист средостения.

Врожденные кисты, растущие из перикарда, встречаются чаще всего – они составляют 14-15% всех средостенных новообразований (включая опухоли). В большинстве случаев такие образования прячутся в углу между сердцем и диафрагмой справа (60% случаев). Их тонкие гладкие стенки имеют серо-желтый или серый цвет и по строению похожи на стенку сердечной сорочки. Внутри самой кисты находится прозрачная жидкость, иногда – с небольшой примесью крови.

Большинство кист перикарда в диаметре достигает до 3 см, но во время оперативных вмешательств периодически обнаруживают кисты-рекордсмены до 20 см в диаметре.

Такие кисты могут крепиться к перикарду:

тонкой ножкой-выростом;
широкой основой.

По своему строению перикардиальные кисты бывают:

однокамерными;
многокамерными – с множественными ячейками внутри.

Часто кисты, вырастающие из перикарда, сообщаются с его полостью.

Приобретенные кисты перикарда способны образовываться чаще всего в результате:

Такие образования встречаются в трети случаев всех диагностированных кист средостения. Это тоже результат нарушения развития в эмбриональном периоде – бронхогенные кисты вырастают из эпителиальных клеток, которые в норме должны выстилать бронх, но в результате сбоя в развитии расходятся по всему средостению (так называемые дистопированные клетки – то есть, поменявшие локализацию).

Бронхогенная киста похожа на уродливый бронх:

в ее стенке, как и в стенке нормального бронха, встречается хрящевая и соединительная ткань, а также мышечные волокна, которые в норме входят в состав слизистых желез бронхов;
саму стенку выстилает реснитчатый эпителий, реснички которого в норме выталкивают из бронха разные чужеродные агенты.

Такие кисты зачастую однокамерные, имеют тонкие стенки и похожи на небольшой надувной шарик. Внутри них находится прозрачная бесцветная (иногда бурая) жидкость. Реже внутри находится мутная, похожая на вязкое желе субстанция. Если полость кисты связана с бронхиальным деревом, то из него сюда могут проникать микроорганизмы, провоцируя нагноение кисты.

По своим размерам бронхиальные кисты вырастают не такие большие, как кисты перикарда – всего до 7-10 см в диаметре. Но, чаще всего располагаясь позади конечного отдела трахеи, в котором она разделяется на два главных бронха (бифуркация трахеи), такие кисты тесно соприкасаются с ними (реже – с пищеводом) и давят на них.

Встречается такой вид кист довольно редко – в 0,7-5% случаев. Их обнаруживают в основном в задних отделах средостения.

Так как эти образования происходят из первичной кишки, то по своему строению они очень похожи на разные участки желудочно-кишечного тракта. Из-за этого выделяют такие виды гастроэнтерогенных кист, как:

Гастроэнтерогенная киста по форме округлая или похожа на яйцо, имеет толстые стенки (потому как происходит из первичной кишки) и ножку. В ее полости находится мутная масса, похожая на слизь желудочно-кишечного тракта. Желудочная киста может вырабатывать соляную кислоту, поэтому одна из немногих разновидностей кист способна вызвать осложнения, которые связаны не с ее ростом и давлением на органы и ткани, а с «функционированием» — в частности, это:

образование язв в стенке самой кисты;
прободение образовавшейся язвы;
кровотечение.

В некоторых случаях в стенке такой кисты может развиться и прогрессировать раковая опухоль.

Эти врожденные кисты – самые большие из кист средостения: они могут вырастать до 15-25 сантиметров в диаметре. Из-за того, что эти образования стараются расположиться в каждом свободном участке средостения, они выгибаются и приобретают неправильную или овальную форму. Стенки их эластичны – благодаря этому они при выгибании кист не разрываются. Дермоидные кисты обычно располагаются в передневерхней части средостения.

В стенке такой кисты выявляют элементы хрящей, а также включения извести. В полости находится густая масса, похожая на жирную кашу, в которой находят множество включений:

волосы;
чешуйки эпителия (скопления эпителиальных клеток, склеившихся между собой);
зубы;
кристаллы холестерина.

Дермоидные кисты могут возникать сразу в нескольких местах человеческого организма. Если обнаружена дермоидная киста средостения, то следует провести диагностику, нет ли дермоидных кист другой локализации – а именно в:

яичнике;
стенке живота;
забрюшинной клетчатке;
печени;
почках;
коже.

Образуются вследствие того, что паразиты, которые проникают в средостение с током крови или лимфы, образуют пузыри, внутри которых могли бы развиваться личинки. Одни из часто встречающихся в средостении паразитарных кист – эхинококковые.

Такая киста средостения представляет собой пузырь вариабельных размеров (они зависят от степени инвазии паразитов) с тонкими стенками, мутным содержимым и множеством паразитов внутри.

Они могут быть как врожденными, так и приобретенными (чаще воспалительного и опухолевого характера). Зачастую такие кисты диагностируются в детском и молодом возрасте (в среднем от 8 до 25 лет).

Киста вилочкой железы связана ножкой с самой железой, в размерах может достигать 12-15 сантиметров в диаметре. Стенки ее тонкие, содержимое прозрачное, без каких-либо примесей.

Проявления кист зависят от:

Симптоматика развивается сразу с того момента, как только киста начинает давить на соседний орган, нарушая тем самым жизнедеятельность его тканей и его функции.

Кисты перикарда зачастую не проявляются никакой симптоматикой. Их находят во время:

флюорографического обследования;
оперативного вмешательства по поводу другой патологии средостения или какого-либо заболевания грудной клетки вообще.

Довольно редко могут проявляться такие симптомы, как:

учащение сердцебиения;
одышка;
покашливание или сухой кашель – зачастую они наблюдаются при перемене положения туловища или во время физической нагрузки.

Более яркая клиническая картина развивается, когда течение такой кисты осложняется:

разрывом ее стенки кисты и выходом содержимого в бронхи или окружающие ткани;
нагноением.

Если перикардиальная киста прорвалась в бронх, наблюдается кашель с обильным отхождением содержимого кисты. Если при прорыве стенки кисты ее содержимое проникло в ткани средостения, то развивается острый медиастинит – воспалительный процесс тканей средостения.

При нагноении такой кисты тоже наблюдаются типичные признаки гнойного медиастинита – в первую очередь это:

боль за грудиной;
повышение температуры тела до 38-39 градусов по Цельсию;
симптомы интоксикации – бледность кожи и слизистых, вялость, резкое снижение работоспособности и так далее.

Бронхогенные кисты, прилегая к трахее, главным бронхам и пищеводу, провоцируют возникновение таких симптомов, как:

надсадный надоедливый кашель;
одышка;
дисфагия (затруднение глотания);
тупая боль в грудной клетке;
стридорозное дыхание – дыхание со свистом и шумом, которое слышно на расстоянии, без прослушивания грудной клетки больного фонендоскопом.

Если такая киста прорывается в дыхательные пути, возможно кровохарканье. Также она может прорваться одновременно в плевральную полость и бронх – при этом образуются:

гидропневмоторакс (наличие жидкости и воздуха в плевральной полости);
бронхоплевральный свищ (патологическое соединение в виде канала между бронхом и плевральной полостью).

Симптомы гастроэнтерогенных кист средостения довольно вариабельны. Это:

периодический кашель;
одышка;
учащение пульса и сердцебиения;
дисфагия;
боли в грудной клетке.

При желудочной разновидности гастроэнтерогенной кисты, вырабатывающей соляную кислоту, которая разъедает стенку кисты и кровеносные сосуды, возможны:

признаки острого медиастинита (из-за попадания содержимого кисты через прорвавшуюся язву ее стенки в пространство средостения) – нарастающая распирающая боль в груди, гипертермия, интоксикация;
кровохарканье.

Если разрывается стенка кишечной разновидности гастроэнтерогенной кисты, то при этом возникают:

кровохарканье средней степени интенсивности;
эмпиема плевры (гнойное разлитое поражение обеих листков);
острая пневмония;
острый медиастинит;
бронхоэктазы.

Дермоидная киста отличается проявлениями от других видов кист средостения. При ней определяются:

приступы болей в сердце;
учащение пульса и сердцебиения.

При прорыве такой кисты больного беспокоит кашель с выделением кашеобразной субстанции с включенными в нее волосами, жиром, зубами. Около 30% больных ставят диагноз дермоидной кисты средостения именно благодаря выявлению в откашлянном содержимом волос и зубов.

Течение кист вилочковой железы достаточно вариабельное. Оно может быть:

бессимптомное;
с умеренными или выраженными проявлениями без осложнений;
с проявлениями и с осложнениями.

Признаки зависят от того, на какой орган давит киста. Могут наблюдаться:

кашель – при сдавливании трахеи и бронхов;
дисфагия – при компрессии пищевода

В ряде случаев первым проявлением кисты вилочковой железы является миастения – мышечная слабость. Такая киста также опасна своими осложнениями:

нагноением;
прорывом и попаданием содержимого в плевральную полость;
кровотечением с накоплением крови как в пространстве средостения, так и между плевральными листками.

Наиболее частыми осложнениями кист средостения являются следующие:

синдром медиастинальной компрессии, при котором может сдавливаться несколько органов, средостении, возвратный нерв, лимфатические протоки и вены (в частности, наблюдается синдром верхней полой вены – при передавливании этого сосуда возникают посинение кожи лица, шеи, рук и грудной клетки, отек в этих зонах, расширение вен шеи). Стоит отметить, что синдромом медиастинальной компрессии страдает около трети пациентов с кистами средостения.
дисфункция надгортанника – нарушение его мобильности и невозможность закрыть вход в трахею при акте глотания;
дисфония – нарушения голоса из-за сдавливания возвратного нерва;
смещение сердца;
гемоторакс (кровь в плевральной полости);
злокачественное перерождение стенки кисты.

По клиническим проявлениям можно с высокой точностью диагностировать дермоидную кисту – в частности, благодаря тому, что при ее прорыве больной откашливает кашеобразное содержимое с волосами и зубами. Для диагностики других разновидностей кист средостения требуются дополнительные методы диагностики.

Для выявления кистозных новообразований средостения используются такие инструментальные методы исследования, как:

Для большей детализации процесса (в частности, определения точного местонахождения кисты, ее размеров и формы) используют:

рентгенобследование больного при разных положениях его тела;
пневмомедиастинографию (рентгенологическое исследование средостения после введения в него воздуха);
бронхоскопию;
контрастную бронхографию;
рентгенографию пищевода.

Если нужно более точно изучить саму кисту (толщину ее стенок, содержимое, наличие анатомической связи с окружающими органами), применяют:

компьютерную томографию (КТ);
магниторезонансную томографию (МРТ).

При подозрении на перикардиальную кисту используют эхокардиографию (ЭхоКГ).

При затруднениях в диагностике применяют инвазивные инструментальные методы обследования:

пункцию предполагаемой кисты с отсасыванием ее содержимого;
медиастиноскопию (изучение средостения с помощью эндоскопа, введенного через искусственно выполненное отверстие грудной стенки);
торакоскопию (аналогичный метод, но с большей зоной осмотра, так как киста средостения может образовываться извне него).
Из лабораторных методов диагностики информативным является изучение содержимого кисты под микроскопом.

Отличать кисты средостения следует от других новообразований этого же пространства, имеющих истинную опухолевую природу – добро- и злокачественных. В первую очередь, это:

тимомы (из вилочковой железы);
тератомы (из эмбриональных клеток);
липомы (из жировых структур);
нейрогенные опухоли (из нервных структур);
лимфомы (из лимфатической ткани);
саркомы (из соединительнотканных структур);
лимфогенные (занесенные током лимфы) метастазы опухолей, базирующихся в других органах и тканях.

Из-за схожести симптоматики и результатов инструментальных методов исследования нередко диагноз кисты средостения ставится только во время оперативного торакального вмешательства. Поэтому, по утверждению пульмонологов и торакальных хирургов, диагностика, казалось, безобидных кист составляет довольно сложную проблему.

Избавиться от кисты средостения можно только радикальным хирургическим методом. Это следует делать в ранние сроки, чтобы предупредить возникновение ее осложнений.

Удаление кист средостения проводят:

открытым методом;
закрытым методом.

При открытом методе доступ к кисте обеспечивают вскрытием грудной клетки. Этот метод позволяет качественно выполнять ревизию средостения и не ограничивает хирургов в операционных действиях.

Торакоскопическое удаление кисты – это закрытый метод. Через небольшое отверстие в грудной стенке в средостение вводят эндоскоп – аппарат с оптической системой и видеокамерой, позволяющей выполнять манипуляции без широкого внедрения в средостение: их контроль можно проводить, глядя на монитор, куда с видеокамеры выводится картинка средостения в режиме реального времени. Торакоскопическое удаление практикуют при неосложненных кистах средостения.

Также к закрытому методу относится пункция кисты. Во время нее содержимое кисты отсасывают, а в полость вводят склерозирующие вещества, под действием которых полость кисты через некоторое время зарастет. Чаще всего в качестве склерозантов используют:

раствор спирта с йодом;
раствор глюкозы.

Такое вмешательство проводят у больных, которым из-за сопутствующих заболеваний противопоказана классическая операция.

Специфической профилактики кист не существует.

Для того чтобы предупредить сбои внутриутробного развития плода, которые могут привести к образованию кист средостения, будущей матери следует придерживаться здорового образа жизни и врачебных рекомендаций.

То же касается и предупреждения приобретенных кист – здоровый режим питания, отдыха, сна, секса, отказ от пагубных привычек поддержат нормальное функционирование организма и предотвратят его извращенные реакции. Причину возникновения таких реакций следует искать, прежде всего, в тех условиях, которые для организма являются стрессовыми в широком понимании.

Прогноз при кистах средостения в целом благоприятный. Он ухудшается в случаях возникновения осложнений. Такое состояние наблюдается при игнорировании профилактических осмотров, а если киста уже выявлена – при отказе от хирургического лечения. Также прогноз при кистах средостения существенно ухудшаются, когда больные начинают заниматься самолечением – в частности, назначая самим себе «рассасывающие» средства и бинтование грудной клетки (с целью обратного развития кист).

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

10,845 просмотров всего, 2 просмотров сегодня

источник