Признаки накопления контраста при кисте

Очаговыми образованиями (или очагами) печени называют единичные или множественные участки изменения ее структуры, которые бывают самого разного происхождения – как доброкачественного, так и злокачественного.

Чаще всего очаги выявляются при УЗИ, но иногда являются случайной находкой при компьютерной томографии или МРТ, когда исследование выполнялось по какой-то иной причине. При этом КТ используется для уточнения размеров, количества, расположения и структуры очагов. При этом по результатам КТ врач, как правило, должен ответить на вопросы о характере изменений: имеем ли мы дело с доброкачественным процессом (например, кистой или гемангиомой), либо злокачественным процессом (рак, метастазы, и т.п.). В ряде случаев после выполнения КТ диагноз остается сомнительным. В таких случаях рекомендуется получить второе медицинское мнение по результатам исследования.

Иногда патологическое образование печени выявляется при сцинтиграфии или ПЭТ (очаг гиперфиксации РФП).

Все объемные образования печени, выявленные при компьютерной томографии, можно разделить в зависимости от следующих параметров:

1) Плотность – характеристика любой ткани организма, которая измеряется на компьютерных томограммах в т.н. единицах Хаунсфилда. В зависимости от рентгеновской плотности очаги бывают гипо-, гипер- и изоденсными по отношению к окружающей нормальной паренхиме. По плотности можно предположить, что находится в структуре очага: кровь, другая жидкость, мягкотканный компонент. Более достоверно выявляются участки обызвествления – кальцинаты.

2) Структура. Кистозные образования подразделяются на одно- и многокамерные; они могут иметь хорошо видимую стенку или не иметь таковой; содержать включения кальция, геморрагическую – гиперденсную – жидкость, гиподенсную жидкость, например, желчь. Внутри можно обнаружить инородное тело или паразита, кистозный или мягкотканный компонент. Также структура может быть однородная или неоднородная, последняя часто объясняется участками некроза. Выявление извести и кальцинатов свидетельствует о длительности процесса.

3) Форма может быть приближенной к шару, вытянутая, неправильная (иррегулярная) и т. д.

4) Контуры. Ровные или неровные, четкие или нечеткие, видимые на всем протяжении или на ограниченном участке.

5) Размеры. Измеряются линейные размеры очага (длинник и поперечник) на аксиальном срезе либо все три размера (когда это возможно, указывается также объем). Если планируется контрольное исследование через определенное время, выбирается т. н. «маркерный» очаг, изменение размеров которого будет оцениваться во времени.

6) Расположение необходимо указывать в описании КТ-исследования: локализуется ли патологический участок непосредственно в глубине органа, под капсулой, рядом с крупными сосудами, с желчными протоками, с желчным пузырем и т. д. Это может быть навести на мысли о его природе: например, билиарные кисты локализованы чаще всего вблизи желчных протоков, вблизи желчного пузыря.

7) Количество. Солитарный очаг в печени означает одиночный. Число патологических участков (например, метастазов при раке желудка или других органов системы пищеварения) может варьировать. Выявление одного метастаза уже позволяет выставить стадию M1 по системе TNM. Однако следует учитывать, что множественные очаговые образования в печени – это не всегда метастазы, и врач-рентгенолог обязан провести их дифференциальную диагностику, сопоставив многочисленные КТ-признаки.

8) Особенности накопления контраста. Чем меньше накопление контраста в очаге, тем меньше он кровоснабжается. Наоборот, чем быстрее накапливается контраст, тем более развита сосудистая сеть. Чем быстрее снижается плотность после окончания введения контраста, тем интенсивнее кровоток в очаге.

Так, гемангиома печени на КТ без контраста выглядит как гиподенсный участок, природу которого установить затруднительно. В артериальную фазу контрастирования наблюдается значительное увеличение плотностных характеристик гемангиомы (из-за накопления контрастированной крови в сосудистых лакунах), но затем ее плотность снижается и постепенно приходит к прежним значениям, что позволяет отличить гемангиому печени от рака, так как злокачественные новообразования, например, рак кишечника с метастазами в печень при КТ с контрастированием проявляется иначе: для метастазов наиболее характерно усиление плотности в виде «кольца» («ободка»), которое отображает активную (васкуляризованную) часть опухоли.

Гемангиома печени или рак? КТ брюшной полости с контрастным усилением: типичное накопление контраста в виде лакун помогает дифференцировать гемангиому от рака и установить правильный диагноз: кавернозная гемангиома.

Гиподенсные образования имеют плотность ниже нормальной паренхимы (в норме ее плотность составляет +50…+70 единиц Хаунсфилда – без контрастирования) и представляют собой следующие морфологические варианты:

1) Жировые образования имеют плотность от -100 до -10 единиц Хаунсфилда. Это может быть липома, фибролипома, ангиолипома, ангиофибролипома, аденома, липосаркома и некоторые другие опухоли из жировой ткани (а также участок с отрицательной плотностью может быть обусловлен локальным участком жировой инфильтрации, или жирового гепатоза).

2) Гиподенсный очаг плотностью 0…+20 единиц Хаунсфилда чаще всего содержит жидкость. Это может быть простая или паразитарная киста, билома – скопление желчи после операций на желчном пузыре и протоках, а также кистозные метастазы.

3) Гиподенсный очаг плотностью +20…+40 единиц Хаунсфилда бывает обусловлен как жидкостным содержимым, так и мягкотканным. Здесь гораздо больше вариантов, при составлении дифференциального ряда нужно учитывать размеры, форму, характер накопления контрастного вещества.

Капиллярная гемангиома правой доли печени: КТ с контрастным усилением в артериальную фазу выявляет гиперденсный участок.

Гиперденсные очаги имеют рентгеновскую плотнтость выше нормальной паренхимы (>70 единиц Хаунсфилда) и могут быть обусловлены кистами, содержащими плотную жидкость (с примесями белка или крови), либо их субстратом является опухоль или кальцинат.

1) Очаг плотностью +200…+400 единиц Хаунсфилда обусловлен наличием кальция в структуре. Это может быть обызвествленная киста, фиброма, фиброаденома (либо другая опухоль), обызвествленная гематома.

2) Локальный участок повышения плотности паренхимы зачастую бывает обусловлен отложениями металлов – солей алюминия, железа и т.д.

3) Опухоли бывают как гиперденсными, так и гиподенсными.

Кистозный характер при КТ имеют следующие образования:

1) Простая киста печени — что это? Простая киста возникает в результате эмбриогенеза и представляет собой ограниченное капуслой скопление жидкости. На КТ она имеют ровные края, четкие контуры, обычно правильную форму; плотностные характеристики жидкости +5…+20 единиц Хаунсфилда, не содержит каких-либо включений (кровь, кальций и т. д.), в их структуре нет перегородок, стенка ровная, без локальных утолщений. Контраст такие кисты не накапливают. Часто возникает вопрос, может ли киста печени перерасти в рак. Если киста имеет типичные КТ-характеристики, тревоги она вызывать не должна, озлокачествления кисты не бывает. Но важно отличить простую кисту от эхинококковой, от кистозной формы метастаза или кистозного рака.

2) Кистозные метастазы в печень при раке молочной железы, желудка, других органов обычно множественные, имеют неправильную форму, неоднородную структуру, размеры от 0,5 см до нескольких десятков см. Характеризуются накоплением контраста в виде «кольца». Обладают инфильтративным ростом. Подозрение на mts в печени возникает при КТ нередко, в таких случаях может помочь второе мнение по снимкам. В наше время множественные метастазы нередко успешно лечатся в крупных онкологических клиниках, где применяются различные методики (хирургическое удаление, химиоэмболизация, радиочастотная абляция и т.п.).

3) Кистозная форма гепатоцеллюлярного рака: форма неправильная, может выявляться солидный компонент (при кистозной форме он выражен минимально), опухоль единичная, оказывает объемное воздействие на рядом расположенные сосуды и желчные протоки.

4) Паразитарные кисты. Чаще всего эти кисты представлены эхинококком, реже – альвеококком. Бывают множественными или единичными, имеют хорошо видимую стенку, усиливающуюся при контрастировании. Бывают однокамерные и многокамерные паразитарные кисты. Внутри таких кист можно обнаружить паразита.

5) Гемангиома правой доли печени, либо левой доли. Гемангиома печени на КТ выглядит как типичный гиподенсный очаг, при контрастировании в артериальную фазу резко усиливается, в результате чего становятся видимыми сосудистые лакуны, а затем медленно теряет контраст. Атипичные гемангиомы на КТ имеют несколько другие характеристики, и отличить их от злокачественного поражения помогает взгляд опытного рентгенолога, имеющего опыт в диагностике заболеваний брюшной полости.

Вторичные (секундарные) изменения в печени на КТ. Рак кишечника с метастазами. Прогноз неблагоприятный, учитывая размеры и количество метастазов.

«Солидный» означает мягкотканный, состоящий из живой ткани. Какие бывают солидные образрования?

1) Объемное образование с включениями жира: липома, липофиброма, ангиолипома, липосаркома и др. Имеют характерную структуру и плотностные характеристики, соответствующие жировой ткани.

2) Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ) имеет неправильную форму (в виде узла), при нативном исследовании – гиперденсный (незначительно выше нормальной плотности), при контрастировании неравномерно усиливается.

3) Регенераторный узел, локальный участок фиброза либо жировой инфильтрации – признак перерождения печеночной ткани под влиянием различного характера интоксикацией или травм, признак цирроза. Выглядит как локальный гипо- (жировая инфильтрация) или гиперденсный (фиброз) участок.

4) Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР). Выглядит как объемное образование неправильной формы, различных размеров (иногда несколько десятков сантиметров в поперечнике), структура его неоднородна – при КТ могут быть выявлены участки некроза, полости (не усиливающиеся при контрастировании). Ткань опухоли за счет хорошего кровоснабжения повышает плотность при контрастировании.

Не все специалисты способны достоверно определить изменения в печени, выявленные при компьютерной томографии. Это во многом зависит от опыта рентгенолога, от качества выполнения исследования. К сожалению, при выполнении компьютерной томографии и других лучевых исследований (особенно в отдаленных периферийных клиниках) изменения иногда бывают пропущены, либо неверно истолкованы. Можно ли перепутать метастазы в печени? Увы, нередко обычные доброкачественные гемангиомы трактуются как метастазы, либо наоборот. В ряде случаев кистозные метастазы в печень трактуются как простые кисты, если к тому же не использовать контрастирование. В целом нужно отметить, что диагноз «mts печени» достаточно сложный в плане дифференцировки с другими множественными очаговыми изменениями.

Второе консультативное мнение врача, обладающего опытом в анализе КТ-исследований брюшной полости, всегда полезно – заключение по исследованию даст специалист, имеющий высшую врачебную категорию или научное звание, после подробного ознакомления с историей заболевания, с результатами лабораторных тестов и т. д. В результате точность диагностики становится выше, что позволяет определиться с дальнейшим направлением лечения (либо назначить дополнительные инструментальные и иные диагностические исследования).

Чтобы получить Второе мнение по результатам КТ или МРТ, можно обратиться в Национальную телерадиологическую сеть. Сделать это можно удаленно, не выходя из дома. Достаточно иметь результаты исследования на диске. В течение 24 часов с момента отправки снимков вы получите квалифицированный пересмотр КТ или МРТ с подробным описанием в виде заключения с подписью высококвалифицированного диагноста.

источник

Почечная киста – капсула из соединительной ткани, которая чаще всего заполнена серозной жидкостью. Существует несколько разновидностей таких почечных новообразований. Они бывают сложные и простые. Простые кистозные образования встречаются чаще всего, редко дают осложнения, хорошо лечатся и имеют минимальный риск злокачественного перерождения. К категории сложных кист относится несколько разновидностей кистозных новообразований почек, которые имеют несколько характерных признаков, указывающих на опасность их злокачественного перерождения. Так сложные кистозные полости могут быть многокамерными, кальцифицированными, с изменёнными и утолщёнными стенками и перегородками. Для определения вероятности их перерождения в раковые опухоли существует специальная классификация.

Полная классификация кист почек по Bosniak выглядит таким образом:

1. Первая категория – это простая киста. Она имеет округлую форму, тонкие стенки и не нуждается в постоянном наблюдении. Эти неосложнённые доброкачественные кистозные образования почек хорошо визуализируются при ультразвуковом исследовании, на КТ и МРТ. Они встречаются у большинства пациентов и обычно никак не проявляются и не требуют особого лечения. Краткие характеристики для классификации:

• без перегородок, узловых образований, твёрдых элементов внутри полости и кальцификации;
• контрастное вещество не накапливают;
• риск перерождения – 0 %.

1. Вторая категория – это доброкачественные кистозные новообразования с минимальными осложнениями (изменениями). Они состоят из нескольких тонких перегородок толщиной не более 1 мм. В перегородках и стенках могут обнаруживаться мелкие кальцификаты. Обычно размеры этих кист не более 3 см. Вторая категория патологий, как правило, не перерождается в злокачественную опухоль и нуждается в наблюдении за развитием кисты посредством УЗИ. Краткие характеристики:

• тонкие перегородки;
• незначительная кальцификация стенок капсулы и перегородок;
• контрастное вещество не накапливают;
• риск перерождения – 0-5 %.

Категория IIF – это тоже доброкачественные образования, содержащие большее количество перегородок, чем кисты второй категории

1. Категория IIF – это тоже доброкачественные образования, содержащие большее количество перегородок, чем кисты второй категории. Их перегородки и стенки могут быть незначительно утолщены, а также могут содержать узелковые отложения кальция. Поскольку в составе опухоли нет тканевого компонента, она практически никогда не будет накапливать контрастное вещество при инструментальном исследовании. Размеры этих патологий могут превышать 30 мм. Данная категория нуждается в постоянном динамическом наблюдении. Для их лечения не требуется оперативное вмешательство. Среди этой категории только 2-10 % случаев – образования, которые трансформировались в раковые опухоли. Характеристики для классификации:

• множественные перегородки;
• контраст не накапливают;
• есть незначительное утолщение стенок капсулы и перегородок;
• узелковые кальцификаты.

1. Третья категория – это самая неопределённая группа новообразований, поскольку имеет тенденцию к злокачественному перерождению. При радиологическом исследовании фиксируется нечёткий контур, также видны утолщённые перегородки. Структура неоднородная из-за наличия участков с кальциевыми отложениями. Предрасполагающими факторами к злокачественному перерождению могут быть инфекционные заболевания и травмы почек. В любом случае показано оперативное лечение. В данной категории 50 % кистозных новообразований перерождаются в злокачественные опухоли. Краткие характеристики для классификации:

• накапливают контрастное вещество;
• нечёткие контуры;
• утолщённые стенки;
• выраженная кальцификация;
• неоднородные участки.

1. К четвёртой категории относят кисты, которые в большинстве случаев (80-90 %) злокачественно перерождаются. Обычно это твёрдая масса (с некротическим либо кистозным компонентом) или полость со значительным количеством жидкого содержимого. Контур образования может быть бугристым и неровным. Поскольку в составе кисты присутствует тканевый компонент, местами она может накапливать контрастное вещество. Это косвенно указывает на перерождение (малигнизацию). Данная категория требует немедленного оперативного лечения. Краткие характеристики:

• для них характерны все признаки третьей категории;
• накапливают контраст;
• присутствует тканевый компонент.

Важно: чтобы определить контрастирование кистозных новообразований почек на КТ, проводится сравнение контрастности органа по шкале Хаусфилда, в которой используются единицы HU. Нужно сравнить снимки до и после процесса введения контрастного вещества. Доказательством контрастирования считается изменение контрастности на 15 HU единиц.

Кисты почек, классификация которых рассмотрена выше, делятся на несколько категорий по морфологическим признакам в зависимости от риска их злокачественного перерождения. Эти признаки определяются при проведении МРТ или КТ. Классификация по Bosniak определяет тактику лечения и наблюдения за новообразованием. Именно поэтому данную классификацию можно представить в таком виде:

• 1 и 2 категория по Bosniak – игнорирование;
• 2F категория по Bosniak – обследовать и наблюдать;
• 3 категория по Bosniak – удалять.

Внимание: самым точным методом дифференциальной диагностики кист является гистологическое исследование.

Несмотря на вышесказанное, существует ряд признаков, по которым можно отличить сложную кисту от простой и предположить её злокачественное перерождение. Вот эти признаки:

1. Кальцификация.
2. Перегородки в полости кистозного новообразования.
3. Повышенная плотность капсулы и перегородок.
4. Многокамерность.
5. Накопление контрастного вещества.
6. Утолщение перегородок и капсулы кистозного образования.
7. Узелковые уплотнения в самой капсуле и её перегородках.

В зависимости от присутствия тех или иных признаков выбирается тактика лечения и наблюдения

В зависимости от присутствия тех или иных признаков выбирается тактика лечения и наблюдения:

1. При незначительном отложении кальция патологию можно игнорировать. При кальцификации в виде узелков за кистой нужно наблюдать. При неоднородном отложении кальция в утолщённых стенках прибегают к удалению.
2. При компьютерной томографии почечных кист за повышенную плотность принимается показатель выше 15-20 HU. При МРТ объектами повышенной плотности принято считать те, которые имеют интенсивность сигнала выше, чем у воды. Это может указывать на наличие геморрагического содержимого или высокую концентрацию белка. Гомогенные кисты, которые не полностью находятся внутри почки и имеют размер меньше 30 мм можно игнорировать. Большие кисты (более 3 см) и те, что находятся внутри почки, нужно наблюдать. Гетерогенные и плохо визуализирующиеся образования удаляют.
3. При тонких и ровных перегородках толщиной менее 1 мм кисту можно игнорировать. Наблюдать необходимо кистозные образования с перегородками толщиной больше 1 мм. Удаляются новообразования с неоднородными, толстыми перегородками, содержащими узловые включения.
4. Главный признак злокачественного перерождения – накопление кистой контрастного вещества, поэтому любое кистозное образование с таким признаком обязательно удаляется. При усилении плотности кисты после введения контраста не более чем на 10 HU, новообразование можно игнорировать. Если интервал усиления плотности составляет 10-15 единиц, за опухолью наблюдают. При усилении плотности больше чем на 15 единиц образование удаляют.
5. Все многокамерные новообразования почек обязательно подлежат удалению.
6. Капсулы с мелкими узелковыми уплотнениями, не накапливающими контрастное вещество, можно только наблюдать. Все остальные кистозные новообразования удаляются хирургическим путём.
7. Утолщение стенок по причине инфицирования требует тщательного наблюдения. Все остальные образования с утолщёнными стенками подлежат удалению.

источник

Выделяют две основные категории кист почки: простые и сложные кисты почки. Простая киста почки состоит из одной камеры, заполненной жидкостью. Простая киста почки достаточно распространена и риск ее озлокачествления невысок. Второй вид – сложная киста почки. Понятие «сложная киста почки» включает в себя кисты, имеющие ряд признаков, делающих их потенциально опасными с точки зрения развития ракового процесса. Сложные кисты могут быть многокамерными, с измененными стенками, кальцификацией и перегородками.

Классификация кист почек – классификация Bosniak

Упрощенно классификацию кист почки Bosniak можно представить следующим образом:

BosniakI: простая киста почки

BosniakII: минимально осложненная киста почки

BosniakIIF: вероятнее всего доброкачественная киста почки, но требуется дополнительное обследование

BosniakIII, IV: кисты почки, которые требуют обязательного хирургического лечения.

BosniakIV тип кисты почки – это неизбежно злокачественное новообразование, а среди кист, относящихся к III типу по Bosniak, 80-90% являются злокачественными.

«Игнорировать», «Наблюдать», «Удалять»

Таким образом, классификация кист почек по Bosniak предусматривает деление кист почек в зависимости от риска перерождения кисты почки в рак по их морфологическим признакам, определяемым при компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Степень по классификации Bosniak определяет тактику обследования и лечения кисты почки. Поэтому классификацию кист почек по Bosniak можно представить и в таком виде:

BosniakIIF→ «наблюдать и обследовать»

Сейчас более подробно рассмотрим признаки кист почек, на которых основана классификация Bosniak. Несмотря на то, что наиболее точным методом дифференцировки кист почек является гистологическое исследование, существует ряд признаков, которые помогают отличить простую кисту почки от сложной, и предположить злокачественное это новообразование или нет.

Таким образом, существуют следующие признаки, определяемые при визуализирующих методах исследования и позволяющие установить, что киста почки НЕ является простой:

• Кальцификация
• Повышенная плотность кисты почки
• Наличие в полости кисты перегородок (септ)
• Многокамерность кисты почки
• Накопление контраста кистой почки
• Узелковые уплотнения стенки и перегородок кисты почки
• Утолщение стенки и перегородок кисты почки

Кальцификация

Описание характера кальцификации кисты почки имеет немаловажное значение для классификации кисты почки.

Повышенная плотность кисты почки

При компьютерной томографии (КТ) повышенной плотностью считается плотность кисты почки>20 HU (единиц Хоунсфильда). При магнитно-резонансной томографии (МРТ) объектами с повышенной плотностью считаются все образования, имеющие большую интенсивность сигнала, чем вода при Т1-взвешенном изображении. Повышенная плотность или интенсивность сигнала свидетельствует о наличии в полости кисты геморрагического содержимого (крови) или о высоком содержании белков в жидкостном компоненте кисты.

Наличие в полости кисты перегородок (септ)

источник

Кистозное перерождение шишковидного тела, как патологию, впервые описал A.W.Campbell в 1899 году.

До широкого внедрения в клиническую практику современных диагностических средств были описаны лишь единичные случаи кист шишковидного тела.

Ситуация заметно изменилась за последние два десятилетия.

В 1989 году P.Klein and L.J.Rubinstein ив 1991 году R.Oeckler and W.Feiden описали по 7 случаев симптоматических кист шишковидного тела. В работе J.S.Fain проанализировано уже 24 таких наблюдения.

Доброкачественные кисты шишковидного тела небольших размеров являются часто встречаемой патологией у взрослых и диагностируются с помощью компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) или при аутопсии. В основном кисты шишковидного тела протекают бессимптомно и выявляются случайно.

Асимптоматические кисты шишковидного тела часто имеют размеры в несколько миллиметров и, в основном обнаруживаются при аутопсии у взрослых пациентов в 25-40% случаев. По сравнению с мелкими кистами, кисты больших размеров встречаются редко.

Частота выявления кист шишковидного тела с помощью МРТ, по данным G.B.Lum, A.C.Mamourian, достигает от 1,4 до 4,3%. Различие в частоте встречаемости кист шишковидного тела при аутопсии и при МРТ объясняется тем, что МРТ реже обнаруживает микроскопические кисты.

Обычно наблюдение за больными с кистой шишковидного тела в динамике не обнаруживает изменения в размерах кисты или в состоянии больных. Описаны лишь единичные наблюдения разрыва стенок и коллапса кисты, протекавших бессимптомно. В редких случаях возможны кровоизлияния в кисту шишковидного тела.

Это предположение подкрепляется данными разных авторов, которые находили в содержимом кист продукты распада крови. Несмотря на то, что шишковидное тело имеет хорошую васкуляризацию, объяснить причину кровоизлияний трудно. Только в двух опубликованных наблюдениях были выявлены причины кровоизлияния в кисту шишковидного тела: в одном — сосудистая микромальформация, а в другом — антикоагулянтная терапия.

Как отмечалось выше, большинство кист шишковидного тела являются бессимптомными и обнаруживаются случайно. В настоящее время считается, что эти образования являются доброкачественными, и пациенты могут наблюдаться в течение многих лет без изменения размеров кист или неврологической картины.

Этиопатогенез кист шишковидного тела до настоящего времени остается неясным.

По J.A.Kappers существуют три теории, которые рассматривают возникновение кисты как следствие:

1) расширения имеющей эмбриональное происхождение cavum pineale. По мере увеличения этой полости, происходит дегенерация выстилающей ее стенки эпендимы. В итоге, стенка сформировавшейся в толще шишковидного тела кистозной полости остается выстланной только сетью глиальных волокон;
2) недостаточного кровоснабжения шишковидного тела и дегенеративных изменений в нем;
3) дегенерации пинеалоцитов, обусловленных неизвестной причиной.

Таким образом, можно предполагать, что киста шишковидного тела имеет разное происхождение — дисэмбриогенетическое в тех случаях, когда киста формируется в юном возрасте, или дегенеративное, если она образуется у взрослых или пожилых.

Поскольку манифестация болезни нередко происходит во время беременности, можно предположить, что в патогенезе кист шишковидного тела определенную роль играют гормональные нарушения.

В наш материал включены 4 больных с кистами шишковидного тела — 3 женщины и один мужчина. Возраст больных варьировал от 9 до 33-х лет (медиана — 20 лет). Гидроцефальное расширение желудочков было отмечено только в одном случае.

Размеры кисты варьировали от 15 до 33 мм.

Интересно отметить, что перед удалением кисты одна из этих больных, с диагнозом опухоль пинеальной области, по месту жительства была облучена в дозе 36 Гр.

По данным J.S.Fain, у больных с клинически проявляющимися кистами шишковидного тела обнаруживались типичные признаки повышения внутричерепного давления, гидроцефалия, обусловленная обструкцией водопровода мозга или задних отделов третьего желудочка. В единичных случаях выявлены глазодвигательные, проводниковые чувствительные и двигательные нарушения. Некоторые авторы наличие головных болей объясняют компрессией кистой вены Галена.

M.R.Fetell проанализировал 53 случая доброкачественных кист шишковидного тела. Окклюзионная гидроцефалия была обнаружена в 9,4% случаях. В остальных наблюдениях течение было бессимптомным или отмечались головные боли и другие неспецифичные симптомы поражения пинеальной области. Симптоматичными явились кисты, превышавшие в диаметре 2 см.

В нашей серии больных с кистами шишковидного тела ведущими в клинической картине оказались симптомы повышения внутричерепного давления — головные боли с тошнотой и рвотой, головокружение. Легкая среднемозговая симптоматика была обнаружена только в одном случае.

При КТ исследовании содержимое кист шишковидного тела, как правило, имеет плотность ликвора (рис.175), в редких случаях при кровоизлияниях плотность в полости кисты может быть повышена. Стенка кисты обычно накапливает контрастное вещество. Хорошая визуализация внутренних вен, смещение кальцификата шишковидного тела или наличие в кисте уровня жидкости может помочь в диагностике этих образований.

Рис.175. Киста шишковидного тела. КТ с контрастным усилением (а) выявляет кольцевидное образование с тонкой, частично кальцифицированной капсулой, локализованное и области расположения шишковидного тела. МРТ в режиме Т1 с контрастным усилением (б) выявляет округлое образование с низким сигналом и тонкой капсулой, которая накапливает контрастное вещество.

При МРТ киста шишковидного тела выглядит как изоинтенсивное с ликвором образование с тонкой капсулой. При внутривенном введении парамагнитного контрастного вещества отмечается его накопление капсулой (рис.176).

Рис.176. Киста шишковидного тела. МРТ после введения контрастного вещества (а) выявляет небольших размеров кисту шишковидного тела, капсула которой накапливает контрастное вещество. Содержимое кисты по сигнальным характеристикам мало отличается от ликвора. МРТ в аксиальной (б), сагиттальной (в) и фронтальной (г) плоскостях через 40 мин. после введения контраста выявляет повышение сигнала за счет диффузии контрастного вещества из кровеносного русла в кисту.

Контрастирование капсулы кисты шишковидного тела (да и самого шишковидного тела) объясняется отсутствием гематоэнцефалического барьера в этой анатомической структуре головного мозга.

Кистозные пинеоцитомы могут иметь сигнальные MP характеристики, подобные кистам шишковидного тела, но они отличаются от последних более гетерогенной структурой, трабекулярным строением (рис, 177). Следует подчеркнуть, что отличить кисту шишковидного тела от кистозной пиниоцитомы — трудная и не всегда решаемая задача.

Рис.177. Киста шишковидного тела (а) и кистозная пинеоцитома (б).

При кистах шишковидного тела показания к хирургическому лечению возникают лишь в ситуациях, сопровождающихся:

а) окклюзионной гидроцефалией,
б) периодическими гипертензионными приступами у больных с нормальной желудочковой системой.

Если в первом случае легко принимать решение в пользу хирургии, то во втором случае следует тщательно обследовать больного с целью исключения другой патологии, например, дегенеративного заболевания позвоночника на уровне шейных позвонков с нарушением кровообращения в вертебро-базилярном бассейне. Ситуация несколько упрощается в тех случаях, когда появляются легкие симптомы компрессии среднего мозга в виде нарушения глазодвигательных функций.

Для лечения симптоматичных кист шишковидного тела применяются три вида операции:

1) удаление,
2) шунтирующая операция,
3) стереотаксическая аспирация содержимого кисты. Предпочтение отдается прямому удалению кисты.

Наш опыт лечения кист шишковидного тела показывает, что опорожнение кисты и иссечение ее стенок являются эффективным и безопасным методом. Достаточно отметить, что среди более 20 прооперированных больных с кистой шишковидного тела только у двоих было отмечено временное ухудшение состояния, связанное с небольшим локальным кровоизлиянием (данные до 2003 года включительно).

Для удаления кист шишковидного тела показан инфратенториальный супрацеребеллярный доступ, как наименее травматичный и легко выполнимый (рис.178,179).

Рис.178. Удаление кисты шишковидного тела инфратенториальным супрацеребеллярным доступом.

МРТ в аксиальной (а) и сагиттальной (б) проекциях больного с кистой шишковидного тела. Контрольная МРТ через 3 недели после удаления кисты (в). Интраоперационные фотографии этапов хирургического вмешательства

Прогноз после удаления кист шишковидного тела хороший. Рецидивы после иссечения стенок кист не отмечаются.

Рис.179. Удаление кисты шишковидного тела инфратенториальным супрацеребеллярным доступом. МРТ до (а) и после (б) удаления кисты шишковидного тела.

источник

Цель исследования: лекция посвящена диагностике и лечению жидкостных образований органов забрюшинного пространства. Описаны методы дифференциальной диагностики объемных образований почек, печени, поджелудочной железы. Особое внимание уделено кистам почки — наиболее часто встречающимся жидкостным образованиям органов забрюшинного пространства. Подробно описано значение и возможности таких методов диагностики, как УЗИ, КT и MPT. Приведены показания и противопоказания к основным методам лечения кист почек — пункции кисты, склеротерапии, эндовидеохирургическим операциям. Представлен алгоритм диагностики и лечения кистозных образований почки.

Ключевые слова: киста почки; эндовидеохирургия в урологии; жидкостные образования забрюшинного пространства.

С появлением ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) стала реальностью диагностика многих заболеваний на ранних стадиях до появления первых симптомов. Особенно ярко это проявилось у больных с объемными новообразованиями. Органы забрюшинного пространства и верхних отделов брюшной полости тесно связаны между собой не только морфологически, но и функционально. Некоторые из них расположены и в одной, и в другой областях одновременно. Жидкостные образования этих локализаций обладают рядом общих признаков (схожесть с онкологическими заболеваниями, медленный рост, длительное бессимптомное течение, соприкосновение с несколькими органами и др.), затрудняющих дифференциальную диагностику. Несмотря на похожую клиническую картину и морфологическое сходство, принципы лечения кист различных органов разные, поэтому до начала лечения необходимо выяснить происхождение новообразования и его точную органотопию.

Из кист органов забрюшинного пространства и верхних отделов брюшной полости наиболее часто встречаются кисты почек. Они занимают первое место не только по частоте, но и по многообразию форм. Реже встречаются кисты надпочечников, брыжейки, печени, еще реже — селезенки.

Существует несколько классификаций кист, построенных на учете различных признаков. Выделяют кисты паразитарные и непаразитарные, врожденные и приобретенные, истинные и ложные. К истинным кистам относят образования, имеющие эпителиальную выстилку — врожденные, ретенционные, паразитарные, а к ложным — появившиеся после деструкции тканей полости, стенка которых является грануляционной тканью.

Кисты рассматриваемой локализации часто бессимптомны. Среди клинических проявлений кист наиболее характерны боль, пальпируемое образование, реже недостаточность функции исходного или соседнего органа. Боль чаще соответствует проекции органа, носит тупой, ноющий, распирающий характер, усиливается при резких движениях. Пальпируемое образование обычно определяется при кистах большого размера.

Осложнения кист делят на две группы: связанные с патологическим процессом в самой кисте (нагноение, разрыв, кровоизлияние) и со сдавлением окружающих органов (обструкция мочевыводящих путей, кишечная непроходимость, механическая желтуха, эндокринные нарушения). Нагноение кисты сопровождается симптомами острого воспалительного процесса соответствующего органа. Наиболее часто нагнаиваются кисты поджелудочной железы — в 20 % случаев. Что же касается кист почек, то они нагнаиваются относительно редко — только в 2 % случаев. Для кист поджелудочной железы характерны такие грозные осложнения, как кровотечение и перфорация. Чаще всего они перфорируют в брюшную полость с развитием перитонита различной степени тяжести. Разрывы кист почек редки и проявляются резкой острой болью в пояснице и подреберье, иногда гематурией и паранефральной гематомой. Озлокачествление кист обычно не имеет определенных клинических признаков и верифицируется гистологически при биопсии или во время операции.

Кисты непочечного происхождения

Кисты надпочечников — относительно редкая патология. Различают истинные и ложные кисты (псевдокисты). УЗИ играет ведущую роль в диагностике этих кист в связи с доступностью исследования, однако КТ обладает преимуществами в определении плотности содержимого кисты, выявления капсулы, геморрагического содержимого, обнаружении кальцификатов. В кистозном пунктате содержится кортизол или холестерол. После пункции кисты надпочечника высока вероятность ее рецидива, поэтому наличие кисты диаметром более 4 см является показанием к операции.

Кисты печени бывают непаразитарные и паразитарные. В свою очередь, среди непаразитарных кист печени Б. В. Петровский в 1972 г. выделил поликистоз печени с поражением других органов и без такового, истинные кисты (простые, многокамерные, дермоидные, ретенционные), воспалительные (травматические и воспалительные), околопеченочные и кисты связок.

Истинные кисты — результат окклюзии желчных протоков, ложные развиваются после травм печени. Поликистоз печени — это наследственное заболевание, может сочетаться с поликистозом почек и поджелудочной железы. Поликистоз печени не уменьшает продолжительность жизни, при сочетанном поликистозе печени и почек прогноз определяется тяжестью поражения почек.

Паразитарные кисты печени бывают двух видов: гидатидный эхинококкоз и альвеококкоз. Гидатидный эхинококкоз пузырный, однокамерный, составляет, по разным источникам, 53–85 % от всех паразитарных кист печени. Возбудителем эхинококкоза служит личинка Echinococcus granulosis. Возбудителем альвеококкоза является Echinococcus multilocularis. Для альвеококкоза характерно экзогенное размножение пузырьков путем почкования, прорастание в соседние органы, возможность метастазирования в легкие.

Диагностика кист печени базируется на УЗИ, КТ и сканировании печени с изотопами золота и технеция. Кисты печени долгое время остаются бессимптомными и их обнаруживают случайно. При больших размерах кист (более 6 см в диаметре) возможны дискомфорт в правом подреберье, чувство тяжести и тупая, ноющая боль, усиливающаяся при движении, тошнота, отрыжка, изжога.

Жидкостные образования поджелудочной железы. К таковым относят цистаденому и цистаденокарциному, являющихся истинными опухолями, истинную и дисонтогенетическую (аномалия развития) кисты, ретенционную кисту (локальное расширение протока в результате хронического панкреатита), эхинококковую кисту и псевдокисту. В отличие от кист печени, почек, селезенки бессимптомными панкреатические кисты бывают крайне редко.

Клинически наиболее значимой для уролога является псевдокиста, клиническая симптоматика которой схожа с таковой при гнойных процессах в забрюшинном пространстве. Псевдокиста формируется в результате острого панкреатита, реже из-за травмы. Ее стенка не выстилается эпителием, а полость заполнена жидкостью, значительную часть которой составляет сок поджелудочной железы. Объем такой кисты может достигать от 1 до 2 литров. Псевдокисты могут пропотевать через ткани, описаны также случаи их обнаружения в средостении и даже в мошонке. Органоспецифичным признаком для псевдокист поджелудочной железы является наличие в пунктате большого количества амилазы. При УЗИ она представляет собой эхонегативную полость с включениями.

Кисты селезенки чаще бывают эхинококковыми однокамерными, встречается у взрослых в возрасте 20–50 лет, у мужчин в 4 раза реже. Они похожи на типичное полостное образование, трудноотличимое от непаразитарной кисты, достигает размеров до 6–10 литров. Непаразитарные кисты составляют 0,5–2 %.

Кисты брыжейки кишечника являются редкими аномалиями, чаще встречающимися у женщин в возрасте от 20 до 50 лет и локализующимися на участке 1–1,5 м от связки Трейтца, реже в брыжейке толстой кишки. Эти кисты в основном доброкачественные. Ложные кисты могут быть результатом травмы с формированием забрюшинной гематомы. Злокачественные образования возникают вблизи свода брыжейки. Клинические симптомы при кистах брызжейки отсутствуют или незначительны, и чаще всего киста обнаруживается случайно во время различных обследований или операций. Единственным проявлением их наличия может быть выявление безболезненного образования при пальпации.

Кисты почек

Кисты почки — это жидкостные образования, расположенные под собственной капсулой почки. Кисты почек могут быть врожденными и приобретенными. Они занимают первое место среди всех пороков развития почек, обусловленны как генетическими заболеваниями, так и факторами, нарушающими внутриутробное развитие плода в период от 32 до 50 суток после зачатия.

Существует множество различных классификаций кистозных образований почек, которые подробно описаны в литературе, поэтому нет необходимости останавливаться на всех. Единственной классификацией, которую представляется целесообразным упомянуть в данной лекции, является классификация M. A. Bosniak, предложенная в 1986 году. Эта классификация схематична, не учитывает клинических данных, но применяется при описании КТ. Согласно ей кисты делятся на 4 группы: I — типичная однокамерная простая киста почки, II — сложная или осложненная киста (наличие нескольких камер, перегородок), III — обызвествление в стенках, наличие перегородок и более плотных стенок, накопление контрастного вещества в кисте после внутривенного контрастирования более чем на 20 ед.Н по сравнению с негативными сканами, IV — злокачественные образования, интенсивно накапливающие контраст.

Мультикистозная почка формируется при нарушении эмбриогенеза на 4–6-й неделе и характеризуется тотальным замещением почечной паренхимы кистами разных размеров. В клинике мы встречаемся с односторонним пороком развития. Двухстороннее поражение несовместимо с жизнью.

Кортикальный мультикистоз — двухсторонний процесс, характеризующийся образованием в субкортикальной зоне множества мелких кист и уменьшением размеров почек. При возникшей на ранних стадиях эмбриогенеза инфравезикальной обструкции происходит повышение давления в лоханке, приводящее к появлению лоханочно-почечных рефлюксов. В результате происходит повреждение ампул собирательных канальцев и первичных нефронов. Выраженность кистозных повреждений зависит от степени обструкции и срока ее возникновения. При инфравезикальной обструкции на поздних стадиях эмбриогенеза развивается гидронефроз.

Мультилокулярная киста характеризуется замещением тонкостенными, многокамерными кистами участка почки, чаще одного из полюсов. Кистозно-измененный участок отделен от паренхимы собственной капсулой, состоит из мелких камер, заполненных серозной или геморрагической жидкостью. Если повредить капсулу кисты и не удалить ее радикально, неизбежен рецидив с поражением всей почки. Мультилокулярные кисты часто малигнизируются. По некоторым классификациям мультилокулярная киста почки отнесена к нефробластческой опухоли и обозначается термином мультилокулярная кистозная нефрома.

Поликистоз почек представляет собой двухстороннее замещение почечной паренхимы множественными кистами различных размеров и является следствием нарушения эмбриогенеза на стадии слияния экскреторного и секреторного аппаратов почки. Поликистоз бывает тотальный, кортикальный и медуллярный. При тотальном поликистозе различают мелкокистозные и крупнокистозные почки. 95 % детей с мелкокистозной почкой умирают в течение первого года жизни.

При крупнокистозной почке кисты от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, почки увеличены, поверхность бугристая, в 40 % случаев сочетается с поликистозом печени, в 10 % случаев — поджелудочной железы, в 5 % — селезенки. Выраженность процесса в разных органах может быть различной.

Парапельвикальная киста — это множественное кистозное образование, от нескольких миллиметров до 5–6 см, находящееся в синусе почки в тесном соприкосновении с сосудистой ножкой и лоханкой. Парапельвикальные кисты представляют собой резко расширенные лимфатические сосуды. При высоком внутрикистозном давлении киста может сдавливать сосуды и мочеточник, при низком — повторяет форму чашечнолоханочной системы почки и мочеточника. При вскрытии всех парапельвикальных кист рецидивов не встречается. В противном случае оставшиеся кисты быстро растут и занимают место иссеченных.

Не следует путать парапельвикальные кисты с простой кистой почки, расположенной в почечном синусе. Они имеют разное происхождение, разный внешний вид при непосредственной визуализации, хотя очень похожи при УЗИ и КТ. Для ликвидации парапельвикальной кисты достаточно рассечь ее стенку, а для простой кисты почки необходимо широкое иссечение образования, чтобы края оставшейся полости не сомкнулись и не срослись после операции.

Дермоидная киста — очень редкая врожденная аномалия, полость заполняют сальные массы, жир, волосы, иногда зубы.

Лоханочная и чашечковая кисты являются отшнурованной частью полостной системы почки, выстланы уротелием, ее стенкой является атрофированная почечная паренхима.

Губчатая почка представляет собой двустороннее поражение почек и встречается преимущественно у мужчин. Кистами от одного до нескольких миллиметров поражаются почечные пирамиды. В кортикальном слое кисты отсутствуют и снаружи почка имеет нормальный вид. Функция губчатых почек сохраняется.

Простая киста почки диагностируется у 3 % всех взрослых урологических больных, а на вскрытии, по данным разных авторов, они выявляются у 5,8–50 % людей старше 50 лет. Простая киста почки представляет собой одиночное овоидное образование с тонкой стенкой, диаметром от нескольких миллиметров до десятков сантиметров (чаще от 4 до 7 см), выстланное эпителием, с серозным, реже геморрагическим содержимым. Эти образования медленно растут, редко вызывают нарушения урои гемодинамики и чаще обнаруживаются случайно при обследовании больного по поводу другого заболевания.

Простые кисты бывают врожденными или образуются в результате нарушений уродинамики верхних мочевых путей и почечной гемодинамики. Наиболее часто кисты встречаются при ДГПЖ (30,6 %), пиелонефрите (23,4 %), уролитиазе (13,1 %) (в скобках дана частота образования кист). Эмбриональный механизм развития связан с дефектным соединением метанефронов с экскреторной тканью мезонефральных протоков. Органоспецифичным признаком является наличие в простой кисте почки креатинина, мочевины и эритропоэтинов.

Симптоматика и диагностика кист почек

По данным различных авторов, бессимптомное течение кист почек отмечено в 42,4–70 % случаев. Из клинических проявлений встречаются боль, гематурия, пальпация опухоли и артериальная гипертензия.

Боль в проекции почки чаще тупая, усиливается при физической нагрузке, иррадиация, характерная для урологической патологии, однако при сдавлении соседних органов может меняться. Гематурия вызвана разрывом форникальных вен вследствие нарушения венозного оттока или резкого изменения внутрилоханочного давления при кистах, нарушающих отток мочи из почки. Пальпаторно можно определить только крупные кисты и поликистоз почек.

Артериальная гипертензия возникает при сдавлении надпочечника или вследствие активации выработки ренина при натяжении магистральных сосудов почки, если крупная киста своим весом тянет почку вниз (киста 10 см весит около 0,5 кг) или при непосредственном сдавлении сосудов кистой.

Сдавление кистой паренхимы приводит к гипоксии почки и повышению выработки не только ренина, но и эритропоэтина, что объясняет повышение количества эритроцитов и гемоглобина крови. Необходимо помнить, что этот симптом встречается при опухоли почки.

Из осложнений наиболее значимы следующие: нагноение кисты — 2 %, кровоизлияние в кисту — менее 1 % и разрыв кисты — 0,5 % (чаще травматический).

Методы диагностики кист почек

Обзорная и экскреторная урография не являются методами диагностики кист почек, поскольку не позволяют провести дифференциальную диагностику с опухолью и выяснить взаиморасположение кисты с почечными сосудами и элементами полостной системы, что необходимо для планирования операции.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек — быстрый, экономичный, доступный, неинвазивный метод, позволяющий получить структурную картину почки и находящихся в ней новообразований. УЗИ — основа дифференциальной диагностики кисты с опухолью, оно позволяет определить характер новообразования: жидкостное оно или тканевое, однородное или содержащее включения. Для опухоли характерны пристеночные образования внутри кисты, неровность, нечеткость контура, наличие кровотока внутри новообразования. Неоднородность содержимого бывает при геморрагическом или гнойном характере жидкости, наличии фибрина. Кроме того, ультразвуковая техника позволяет осуществлять контроль над выполнением пункционных вмешательств.

Компьютерная томография (КТ) является высокоинформативным и неинвазивным методом диагностики, позволяющим определить точную локализацию новообразования и его взаимоотношение с соседними органами и крупными сосудами, что очень важно для определения тактики лечения и выбора оперативного доступа. По данным КТ оценивают контур кисты, ее размеры, однородность содержимого, толщину капсулы, наличие нескольких кистозных камер, тканевых включений, а также проводится денситометрия содержимого.

При внутривенном введении контрастного вещества определяется не только функциональное состояние почки, но и степень накопления контраста в кисте, наличие сообщения кисты с полостной системой. КТ с контрастированием позволяет в большинстве случаев дифференцировать кисты от других образований почки. По мнению ряда авторов, КТ является «золотым стандартом» при обследовании больных кистозными образованиями почек. Однако в 8–10 % случаев КТ неэффективна в дифференцировании геморрагических и нагноившихся кист от кистозных опухолей, реже — от абсцессов.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — неинвазивный метод диагностики с высокой разрешающей способностью и возможностью получения изображения в любых проекциях. МРТ позволяет определить малые (менее 1,5 см) опухоли почки, хотя дифференциальная диагностика между доброкачественными и злокачественными образованиями такого размера остае тся весьма сложной. Простые кисты почек менее 2–3 мм выявляются без каких-либо затруднений. Наибольшую помощь МРТ оказывает при кистах с неоднородным содержимым, утолщенными стенками, дополнительными пристеночными образованиями или перегородками.

Характерными признаками малигнизации кисты почки, выявляемыми при УЗИ, КТ и МРТ, являются толщина стенки кисты более 2 мм, неровность или нечеткость ее контура, неоднородность содержимого в полости кисты, наличие в нем тканевых включений, кальцификаты в стенке кисты.

Сравнивая возможности УЗИ, КТ и МРТ в диагностике объемных образований почек, необходимо отметить, что два последних метода являются предпочтительными. Они имеют более высокую чувствительность, большие возможности для оценки взаимосвязи кисты с соседними органами и визуализации сосудистых структур и лимфатических узлов в области ворот почки, их результаты в меньшей степени зависят от человеческого фактора. При этом КТ и МРТ по сравнению с УЗИ дороже и поэтому менее доступны. Недостатком УЗИ и МРТ является невозможность оценки функционального состоянии почки. КТ, в отличие от УЗИ и МРТ, предполагает лучевую нагрузку для пациента.

Сцинтиграфия почек — способ исследования функционального и анатомического состояния органа с помощью радиоактивных изотопов. Лучевая нагрузка на пациента по сравнению с рентгенологическими методами в десятки раз ниже. Статическая сцинтиграфия позволяет определить наличие «холодного» или «горячего» очага в проекции почки, способствуя дифференцировке симптомов опухоли и кисты, выяснить количество функционирующей паренхимы почки, что очень важно при решении вопроса о выполнении нефрэктомии. Динамическая сцинтиграфия позволяет оценить раздельную секреторную и экскреторную функцию почек.

Исследование пунктата кисты. Методы лучевой диагностики дают достаточно много информации относительно локализации и структуры патологического процесса, однако иногда они не в состоянии определить органопринадлежность и доброкачественность жидкостного новообразования. В таком случае показана диагностическая пункция для лабораторного исследования пунк тата. Для выявления малигнизации кисты выполняют цитологическое исследование кистозного содержимого. Для определения органопринадлежности кисты существуют специ фические маркеры, определяемые при биохимическом исследовании. Так, для кисты почки характерными являются наличие эритропоэтина, мочевины и креатинина, для псевдо кист поджелудочной железы — амилазы, а для кист печени — билирубина. С помощью микроскопии можно определить наличие и активность воспалительного процесса в кисте или содержание в ней крови. В качестве окончательного метода диаг ностики, переходящего в оперативное пособие, выступает эндовидеохирургическая (ЭВХ) операция — лапароскопия или люмбоскопия.

Дифференциальная диагностика кист почек

При дифференциальной диагностике в первую очередь необходимо выяснить органопринадлежность кисты, потом дифференцировать ее с опухолью, гнойными процессами, туберкулезом, гидронефрозом и другими заболеваниями. Основные сложности встречаются при больших жидкостных образованиях, особенно если они контактируют с несколькими органами, а также при наличии в них нескольких камер, неоднородности содержимого, тканевых включениях, неровности и нечеткости контура при УЗИ и КТ.

Нередко возникают трудности при дифференциальной диагностике рецидивных простой и чашечковой кист почек. Данная информация весьма важна для планировании оперативного вмешательства: при рецидивной простой кисте достаточно просто иссечь ее стенку, тогда как при чашечковой необходимо ликвидировать сообщение кисты с полостной системой почки. В диагностике определенную помощь может оказать денситометрия содержимого кисты, проводимая после контрастного усиления при КТ.

Трудно дифференцировать жидкостную структуру в области почечного синуса, где может быть парапельвикальная, простая, лоханочная киста и гидронефроз. Во время операции парапельвикальные кисты выглядят как гроздь винограда золотисто-желтого цвета, стенка кисты очень тонкая. Простые кисты имеют стенку толще и синеватую окраску. Лоханочные кисты обычно заключены в непрозрачную капсулу толщиной до 2–3 мм.

Однородные опухоли почки (аденома, липома, саркома) могут иметь сходные с кистой ультразвуковые характеристики. Абсцессы и гематомы в редких случаях могут выглядеть как однородные жидкостные образования, однако чаще в их полости обнаруживаются включения, которые представляют собой сгустки крови различной степени организации или фибринозные массы.

Применение таких современных методов визуализации, как УЗИ и КТ, не всегда позволяют определить органопринадлежность полости и ее распространенность. Диагностическая пункция дает дополнительную возможность установить характер патологического процесса на предоперационном этапе и дренировать полость, что является уже лечебной процедурой. Если это дренирование и не приведет к излечению, то, по крайней мере, даст время на подготовку к полноценной операции.

Лечение кистозных заболеваний почек

Во взрослой урологической практике чаще встречаются простые и парапельвикальные, реже мультилокулярные и чашечковые (изолированный гидрокаликоз) кисты почек, а также поликистоз почек.

При случайном обнаружении кистозного заболевания почки существует несколько вариантов действий. Самый благоприятный вариант — динамическое наблюдение, оно осуществляется в тех случаях, когда лечение кист не показано. Частота осмотров и УЗИ — 1 раз в 6 месяцев.

Наиболее распространенные методы лечения кистозных новообразований почек — пункция кисты со склеротерапией и оперативное вмешательство.

Показанием к лечению кист почек является наличие клинических проявлений заболевания (боль, гематурия, пальпируемое образование и др.) при кистах любых размеров и локализации, а при бессимптомном течении заболевания — размер кисты более 6 см, деформация полостной системы почки, быстрорастущие кисты, нарушение оттока мочи из почки и подозрение на малигнизацию кисты. Принципиальная разница в патогенетическом смысле операции и склеротерапии заключается в том, что во время операции замкнутая полость кисты полностью ликвидируется, а жидкость, которая может секретироваться оставшимся эндотелием, резорбируется забрюшинной клетчаткой. При пункции со склеротерапией стенки кисты спадаются, но замкнутая полость остается. Под действием склерозантов некротизируется эндотелий кисты, жидкость перестает вырабатываться, стенки кисты слипаются, срастаются, полость кисты исчезает.

Общепризнано, что показанием к пункции со склеротерапией являются простые однокамерные кисты почек размером до 6 см с однородным содержимым и толщиной стенки до 1 мм. Предполагаемый пункционный канал до кисты должен проходить экстраренально и экстраперитонеально. Относительным показанием к пункции можно считать особо крупные кисты при поликистозе почек, хотя это заведомо паллиативное вмешательство.

Абсолютным противопоказанием к склеротерапии следует считать подозрение на малигнизацию кисты (наличие тканевых включений, неровность и нечеткость контура, неоднородность содержимого кисты), сообщение кисты с полостной системой, парапельвикальные кисты, многокамерные кисты.

Относительными противопоказаниями к пункции являются размер кисты более 6 см, толщина стенки более 2 мм и наличие 2–3 крупных камер. Кисты в этих случаях часто рецидивируют. Однако сама манипуляция настолько малоинвазивна, что у соматически отягощенных больных оправдано выполнение нескольких пункций для ликвидации крупной кисты.

При всех кистозных заболеваниях почек и других жидкостных новообразованиях забрюшинного пространства и верхних отделов брюшной полости, которые не подлежат пункционному лечению, необходимо выполнять операцию. Она показана и в сомнительных случаях, например, если не установлена органопринадлежность кисты или не исключена онкопатология.

Эндовидеохирургическое (ЭВХ) вмешательство позволяет выполнить полноценное радикальное лечение не только любых кист почек, но и большинства кистозных образований забрюшинного пространства и верхних отделов брюшной полости. Исключением можно считать псевдокисты поджелудочной железы, которые требуют анастомоза полости кисты с просветом кишки; при этом открытая операция предпочтительнее. В остальных случаях открытые операции должны применяться только как исключение, поскольку травма, наносимая больному при открытом доступе, не адекватна цели операции. Другими словами, при открытой операции вред, наносимый больному, превышает пользу от нее.

ЭВХ-операции по поводу почечных кист наиболее просты по сравнению с другими ЭВХоперациями на почках и выполнимы при кистах любой локализации. При адекватном иссечении стенки кисты рецидивирования не наблюдается. Послеоперационный период протекает значительно легче, чем после открытых операций: не требуется применение наркотических анальгетиков, через несколько часов после операции больные самостоятельно встают и способны к свободному передвижению. Восстановление трудоспособности после операций по поводу неосложненной кисты почки наступает через 4–5 дней.

ЭВХ-операция по поводу простых кист почек по своей сути тождественна традиционному открытому вмешательству, отличие составляют только средства достижения цели. После обнаружения кисты ее свободная стенка выделяется и иссекается по возможности до границы с паренхимой почки. Если нет возможности полностью иссечь свободную стенку кисты, необходимо создать максимально широкое сообщение остаточной полости кисты с забрюшинной клетчаткой. При этом необходимо, чтобы свободные стенки кисты не соприкасались и не смогли срастись после операции, что является профилактикой рецидива. Эндотелий оставшейся полости ничем не обрабатывается.

Операции при поликистозе почек являются заведомо паллиативными манипуляциями. Необходимо вскрыть крупные, нагноившиеся и геморрагические кисты с минимальным повреждением паренхимы почки. До операции по данным КТ необходимо определить, какие кисты подлежат вскрытию, и установить их точную локализацию. При поликистозе удобен комбинированный доступ — кисты по передней поверхности вскрываются трансперитонеально, а по задней — ретроперитонеально. Это позволяет уменьшить операционную травму почки и минимизировать повреждение коллатеральных сосудов.

Операции по поводу мультилокулярной кисты заключаются в резекции почки в пределах здоровой ткани, как при опухоли. По нашим наблюдениям, иссечение кистозных полостей в пределах общей капсулы приводит не просто к рецидиву, а к прорастанию кистами всего объема почки, причем происходит это приблизительно за 1 год. Кроме того, в пределах мультилокулярной кисты часто встречается светлоклеточный рак почки.

Операция по поводу чашечковой кисты почки по сути является резекцией почки. При этом иссекается склерозированная и атрофичная паренхима, неизбежно умеренное кровотечение, которое легко останавливается биполярным коагулятором. Часто выявляется связь кисты с полостной системой почки. В этих случаях необходимо устранение этого сообщения, в противном случае гарантирован мочевой затек.

Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при кистозных заболеваниях почек (рис. 1). В случае выявления при УЗИ жидкостного образования, расположенного внутри почки или рядом с ней, которое не является частью полостной системы, размером менее 4 см, без включений, с невидимой при УЗИ капсулой, без клинических и лабораторных проявлений дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия не показаны. Необходимо рекомендовать пациенту выполнять контрольное УЗИ 1 раз в 6 месяцев.

Если описанная выше простая киста почки растет или у больного имеются жалобы на боль, гематурию, повышение артериального давления, пальпируемую опухоль — показано лечение кисты. При наличии всех следующих признаков кисты: размер от 5 до 6 см, капсула при УЗИ не видна, однородное содержимое, однокамерная, включений нет, локализация кисты такова, что предполагаемый пункционный канал проходит не трансренально и не трансабдоминально, и киста не парапельвикальная — показана пункция кисты со склеротерапией. Если при пункции кистозная жидкость окрашена кровью — склеротерапия противопоказана, больной подлежит оперативному лечению. Противопоказанием к склеротерапии является также подозрение на сообщение кисты с полостной системой почки. Если киста с перечисленными характеристиками достигла размеров более 6 см, предпочтительнее выполнить эндовидеохирургическое иссечение кисты, поскольку после пункции крупные кисты часто рецидивируют или для их полного излечения необходимо выполнить несколько повторных пункций со склеротерапией.

Если у жидкостного образования размером более 5 см выявлен хотя бы один из следующих признаков: толщина капсулы более 1 мм (видна при УЗИ), неоднородное содержимое, 2–3-камерная, рецидивная, локализация кисты такова, что предполагаемый пункционный канал проходит трансренально или трансабдоминально или киста парапельвикальная — показана ЭВХ-операция (иссечение кисты, резекция почки или нефрэктомия в зависимости от характеристик кисты и функции почки). В случае невозможности провести полноценное оперативное ЭВХ-пособие показана конверсия доступа и выполнение операции традиционным открытым способом. В любом случае, при кистах почек начинать операцию следует эндовидеохирургически. В подавляющем большинстве случаев этот метод позволяет выполнить полноценное оперативное лечение кисты в полном объеме, но с минимальной операционной травмой по сравнению с открытой операцией.

Рис. 1. Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при кистозных заболеваниях почек

* ЧЛС — чашечно-лоханочная система почки;
** «для пункции» — такая локализация кисты, при которой предполагаемый пункционный канал проходит не трансренально и не трансабдоминально и киста не парапельвикальная;
*** случайные находки — нефроптоз, камни лоханки, стриктура лоханочно-мочеточникового соустья и другая патология этой же почки, требующая оперативного лечения вместе с иссечением кисты;
**** ЛМС — лоханочно-мочеточниковое соустье.

Если выявленное по УЗИ жидкостное образование сопровождается клиникой острого гнойного воспаления (паранефрит, абсцесс или карбункул почки), показано пункционное дренирование полости под контролем УЗИ или ЭВХ-операция в зависимости от состояния больного, размеров, локализации и количества полостей.

Если у жидкостного образования размером более 5 см выявлен хотя бы один из следующих признаков: неоднородное содержимое, тканевые включения, неровный и (или) нечеткий контур, многокамерная, точно не установлена органопринадлежность — больному необходимо выполнить КТ с контрастированием. По результатам этого исследования в подавляющем большинстве случаев появится возможность принять решение о проведении дальнейших диагностических или лечебных мероприятий.

В том случае, если при УЗИ, кроме кисты, выявлено расширение полостной системы почки, конкремент или другая сопутствующая кисте патология этой же или контрлатеральной почки — показано выполнение экскреторной урографии или мультиспиральной компьютерной томографии с контрастным усилением (предпочтительнее). Это необходимо сделать, чтобы, во-первых, выявить сопутствующую патологию, которую можно корректировать одновременно с хирургическим лечением кисты и, во-вторых, выяснить, не является ли выявленная киста причиной вторичных изменений почки. Во втором случае иссечение кисты может привести к нормализации урои гемодинамики и восстановлению нормальной работы почки.

Вышепредставленные ультразвуковые характеристики кист позволяют определить диагностическую и лечебную тактику при кистах почки на первом, начальном, этапе для большинства пациентов. Часть первичных больных подлежит диспансерному наблюдению, часть ЭВХ или пункционному лечению. Остальные больные нуждаются в дальнейшем обследовании и переходят на следующий диагностический этап предложенного алгоритма.

Если в результате проведенной КТ или МРТ установлена внепочечная органопринадлежность жидкостного образования, больной передается для дальнейшего лечения хирургу. Если в результате проведенной КТ или МРТ органопринадлежность жидкостного образования не установлена, показана диагностическая пункция с биохимическим исследованием содержимого жидкостного образования. Это позволяет установить точный диагноз простой кисты почки по наличию в пунк тате мочевины, креатинина и эритропоэтина, кисту печени — при обнаружении билирубина и псевдокисту поджелудочной железы — при наличии амилазы. Последнее обстоятельство очень важно, так как при псевдокистах поджелудочной железы операция принципиально отличается от операций при кистах другой органопринадлежности, а попадание содержимого такой кисты в окружающие ткани крайне опасно из-за риска их ферментативного расплавления. Если в результате пункции доказана внепочечная органопринадлежность жидкостного образования, больной передается для дальнейшего лечения хирургу.

Если в результате пункции установлено почечное происхождение кисты, больному показана пункция со склеротерапией или ЭВХ-операция. Выбор метода лечения в зависимости от характеристик кисты обсуждался выше.

Если в результате пункции не удалось установить органопринадлежность кисты (это возможно при кистах надпочечников, брыжейки, селезенки), а также, если после проведения КТ или МРТ остаются сомнения по поводу наличия онкопатологии, органопринадлежности образования, то последним этапом диагностики является диагностическая лапароскопия или люмбоскопия, которая после установления окончательного диагноза переходит в лечебный этап вмешательства.

В случае выявления кист, расположенных в области ворот почки, при наличии сообщения кисты с полостной системой, при мультилокулярной и множественных кистах показано выполнение ЭВХ-операции (иссечение кисты, резекция почки или нефрэктомия в зависимости от характеристик кисты и функции почки). В случае невозможности проведения полноценного оперативного ЭВХпособия показана конверсия доступа и выполнение операции традиционным способом.

КТ и МРТ одному больному делать не следует, поскольку эти методы при жидкостных новообразованиях по своим диагностическим возможностям схожи. Если один из них не позволил установить точный диагноз, с большой вероятностью и другой не даст дополнительной информации. При наличии кист почки и сопутствующей патологии возможно выполнение сочетанной ЭВХ-операции для одновременной ликвидации кисты и выявленного заболевания. Такими заболеваниями могут быть камни почки или мочеточника, нефроптоз, нарушение проходимости пиелоуретерального сегмента.

Liquid tumors of the retroperitoneum: diagnosis and treatment

Summary. The lecture is about diagnosis and treatment of liquid tumors of retroperitoneal organs. Here are described the methods of differential diagnosis of kidney, liver and pancreas neoplasms. Particular attention is given to kidney cysts the most common liquid tumor of retroperitoneum. In details are described the importance and capability of ultrasound, computer tomography and magnetic resonance imaging. Here reports about indications and contraindications for the main treatment methods of kidney cyst — cyst puncture, sclerotherapy, endovideosurgery. The algorithm of the diagnosis and treatment of kidney cysts is presented.

Key words: kidney cyst; urologic endovideosurgery; liquid tumors of the retroperitoneum.

источник