С чем дифференцировать фолликулярную кисту

Фолликулярная киста

Фолликулярная киста относится к редким одонтогенным новообразованиям челюстей. В Ленинградском стоматологическом институте за 1934—1938 гг. наблюдали 411 больных челюстными кистами, из которых у 14. оказались фолликулярные. В клинике челюстно-лицевой хирургии Пермского медицинского института за 25 лет из 990 больных с кистами челюстей фолликулярные кисты были у 41 больного.

Фолликулярная киста в челюстях встречается чаще в возрасте 12—15 лет и в третьем десятилетии жизни.

Б нашем биопсийном материале фолликулярные кисты были у 26 больных: 14 у лиц мужского пола и 12— у женского. По возрасту больные распределялись следующим образом: 7—10 лет — 8 больных, 11—20 лет — 8, 21—30 лет — 3, 31—40 лет — 3, свыше 40 лет — 4 больных.

Локализуется фолликулярная киста чаще в верхней челюсти, соответственно молярам и клыкам, реже премолярам и совсем редко резцам. Иногда фолликулярная киста располагается в нижнем крае глазницы, в носу или в /верхнечелюстной пазухе, целиком выполняя ее.

Рентгенологически фолликулярная киста определяется в виде округлого или овального дефекта костной ткани челюсти с резко очерченным краем и наличием в стенке или полости кисты зуба (зубов).

В настоящее время величина кисты самое большее достигает величины куриного яйца.

Фолликулярная киста представляет собой, как правило, однокамерную полость, располагающуюся в челюсти, отграниченную от костной ткани капсулой. Соответственно локализации кисты происходит утолщение в области челюсти, нередко с деформацией лица. В других случаях костная ткань челюсти может быть резко истончена — до полного рассасывания ее.

Весьма характерным для фолликулярной кисты является наличие в ней одного или нескольких рудиментарных или сформированных зубов, располагающихся чаще в стенке кисты; коронки зубов обычно выступают в просвет кисты. Иногда имеются только коронки зубов, без образования корней. В отдельных случаях зуб свободно лежит в полости кисты; нередко в ней располагается ретенированный зуб, отсутствующий в зубном ряду. Полость кисты заполнена светлой, желтоватой жидкостью, в которой обнаруживаются кристаллы холестерина, клетки слущенного эпителия, иногда примесь крови.

При микроскопическом исследовании стенок фолликулярной кисты обнаруживается следующая картина: многослойный плоский эпителий выстилает внутреннюю поверхность кисты и располагается на соединительнотканной капсуле, которая легко отделяется от костной ткани челюстей при удалении кисты. Иногда многослойный плоский эпителий образует отдельные выросты внутрь кистозной полости.

В инфицированных фолликулярных кистах эпителий часто бывает слущен, внутренняя поверхность кисты представляет собой свежую грануляционную ткань, лишь местами с эпителиальной выстилкой (рис. 46).

По периферии располагается соединительнотканная капсула, также с периваскулярными воспалительными клеточными инфильтратами из круглых и плазматических клеток с примесью лейкоцитов. В этих случаях в просвете кисты содержится мутная или гноевидная жидкость, содержащая большое количество лейкоцитов.

Фолликулярная киста развивается из заложенного нормально или из сверхкомплектного зубного зачатка постоянного, реже молочного зуба.

Фолликулярная киста происходит из наружного эпителиального слоя зубного мешочка (фолликула) в периоде до начала образования эмали и возникает в результате дистрофии и пролиферации клеток эмалевого органа и последующего появления кисты. Последняя может образоваться как вокруг постоянного, так и вокруг молочного зуба.

Что касается причин возникновения фолликулярной кисты, то имеются разные мнения, которые в основном сводятся к травме развивающегося зуба, как, например, давление на зубной зачаток молочного зуба, или к недостатку места для растущего зуба мудрости, или же инфицированию зубного зачатка.

В связи с тем, соответственно какому периоду происходит нарушение нормального развития зубного фолликула, может возникнуть: 1) киста без зубов, 2) киста, содержащая части их, 3) киста, содержащая сформированные зубы. Таким образом, фолликулярная киста по существу является пороком развития зуба.

Фолликулярная киста развивается медленно, длительно. Иногда, в случае неполного удаления эпителиальной выстилки, после операции бывают рецидивы.

Морфологически дифференцировать фолликулярную кисту следует с радикулярной кистой и кистозной формой адамантиномы.

Макроскопически для фолликулярной кисты характерно наличие рудиментарных и сформированных зубов, чего не бывает в радикулярной кисте.

Микроскопически по присланному на исследование кусочку стенки кисты дифференцировать с радикулярной кистой не представляется возможным без дополнительных клинических и рентгенологических (наличие зубов) данных.

источник

Фолликулярные (зубосодержащие) кисты являются результатом порока развития зубообразовательного эпителия, т. е. кистевидного перерождения тканей фолликула. Поэтому, как правило, в тесной взаимосвязи с фолликулярной кистой всегда находится либо интактный, либо рудиментарный или сверхкомплектный зуб, закончивший или еще не закончивший свое формирование. Обычно такой зуб располагается в толще кости и является непрорезавшимся.

Некоторые авторы также считают, что фолликулярные кисты могут возникать на почве воспалительных процессов у верхушек корней молочных зубов, когда очаг воспаления достигает фолликула постоянного зуба, вызывая его раздражение с последующим развитием кисты.

Стадии развития фоллирулярных кист:

I стадия — скрытое развитие фолликулярной кисты с отсутствием клинических симптомов. При осмотре обнаруживается отсутствие зуба постоянного или задержавшийся молочный зуб (помогает рентгенография).

II стадия — появление деформации альвеолярного отростка или тела челюсти за счет плотной безболезненной или малоболезненной припухлости. При истончении стенки (киста крупных размеров) появляются пергаментный хруст и флюктуация. Длительность этой стадии — от нескольких месяцев до нескольких лет. Именно в этой стадии может наблюдаться инфицирование кист.

Диагностируются фолликулярные кисты чаще в юношеском (12— 15 лет) и зрелом возрасте, особенно на третьем десятилетии жизни. У детей в более младшем возрасте диагностируются редко.

Фолликулярная киста представляет собой однокамерную полость, располагающуюся в челюсти и отграниченную от костной ткани оболочкой (соединительнотканная капсула с многослойным плоским эпителием, выстилающим внутреннюю поверхность кисты), которая легко отделяется от костной ткани челюсти при удалении кисты).

Локализуются фолликулярные кисты чаще в верхней челюсти, соответственно молярам и клыкам. Иногда фолликулярные кисты могут располагаться в нижнем крае глазницы, в носу или в верхнечелюстной пазухе, целиком заполняя ее (Мигунов Б. И., 1963).

Соответственно локализации кисты происходит утолщение челюсти, нередко с деформацией лица.

Для фолликулярных кист характерна рентгенологическая картина: резко очерченный овальный или круглый дефект кости, погружение коронковой части непрорезавшегося зуба в этот дефект или даже полное расположение зуба в зоне выявленного дефекта. Самая большая наблюдавшаяся величина такой кисты — с куриное яйцо. При пункции определяется прозрачная жидкость желтого цвета, опалесцирующая на свету, с примесью кристаллов холестерина. В инфицированных кистах в их просвете содержится мутная жидкость, с большим количеством лейкоцитов.

В связи с тем, соответственно какому периоду происходит нарушение нормального развития зубного фолликула, может диагностироваться: 1) фолликулярная киста без зубов; 2) фолликулярная киста, содержащая сформированный зуб или зубы (Брайцев В. Р., 1928).

Дифференциальную диагностику проводят с раковой или саркоматозной опухолью, абсцес­сом или кистозной формой адамантиномы. Ес­ли первые три заболевания можно легко отдифференцировать на основании анамнеза (быстрое развитие, боль, кахексия, повышение температуры тела и т. д) и объективного иссле­дования (наличие ракового распада, получение гноя из резко болезненного гнойника, получе­ние крови при пункции саркомы и т д.), то кистозную адамантиному иногда трудно отли­чить от фолликулярной кисты. Это объясняется наличием многих сходных признаков между этими заболеваниями. Окончательное заключе­ние можно сделать лишь после предваритель­ного патогистологического исследования.

Лечение фолликулярных кист хирургическое. Объем оперативного вмешательства должен планироваться индивидуально и зависит от природы кисты, ее локализации, наличия нагноения, перспектив прорезывания ретинированного зуба, а также от размера кисты, степени поражения кости челюсти и возможности репаративного остеогенеза.

При зубосодержащих кистах целесообразно проводить цистэктомию как метод, предусматривающий полное удаление оболочки кисты (Дмитриева В. С., Погосов В. С., Савицкий В. А., 1968). Инклюзированные зубы при этом удаляют. При выполнении цистэктомии необходимо полное удаление оболочки с ее эпителиальной выстилкой для профилактики возникновения рецидивов. В некоторых случаях, особенно при нагноившихся кистах, возможно применение метода цистотомии.

У детей часто бывает показано проведение операции пластической цистотомии (Вернадский Ю. И., 1983), так как она дает возможность окончательного развития, перемещения и правильного прорезывания ретинированного зуба, вокруг которого возникла киста.

Методика двухэтапной цистэктомии может являться методом выбора при лечении больных с большими фолликулярными кистами на нижней челюсти. При этом иногда целесообразно профилактически (во избежание патологического перелома нижней челюсти) наложить в предоперационном периоде на зубные ряды шины В. С. Васильева или изготовить и припасовать зубонадесневые шины (каппы) из пластмассы типа Вебера или Фригофа.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

источник

Чаще всего (в 94-96% всех случаев кистооб-разований в челюстях) встречаются радикуляр­ные кисты-, происхождение которых изучалось многочисленными исследователями. Ранее предполагалось, что радикулярная киста фор­мируется из внутричелюстного гнойника, одна­ко эта теория в настоящее время имеет лишь историческое значение.

Паиюгмез. Современная патология связывает меха­низм образования околокорневой кисты с эпителиаль­ными клеточными включениями в апикальных очагах. Происхождение этих включений объясняется по-разному. Например, Н. А. Астахов (1907) и другие счи­тают, что кисты возникают из остатков эмбрионального эпителия зубообразовательной пластинки. Эти остатки эпителия известны под названием клеток Маляссе-Астахова, или debrix epilheliaus paradentaries Однако, Н. Н Несмеянов (1906), А Л Козырева (1954) полага­

ют, что так называемые клетки Маляссс являются не чем иным, как эндотелиальными клетками сосудистой стенки, случайно попадающими в срез гистологиче­ского препарата Gravitch считает возможным прораста нис эпителия десны в кость по свищевому каналу Schuster (1908), И. Г Лукомский (1927) утверждают, что эпителиальные клетки в периодонтс и кости появляют­ся в результате вегетации и проникновения в кость наи­более глубоких слоев эпителия десны. О. В. Петрова представила экспериментальные доказательства воз­можности метаплазии эпителиальных клеток из грану­ляционной ткани, развивающейся в связи с хрониче­ским периодонтитом Это мнение является созвучным с высказываниями А И Абрикосова, допускающего воз­можность того, что однородного способа образования кистевидных полостей в гранулеме не существует и что начало разрастания ткани иногда идет среди эпители­альных элементов, а иногда среди соединительной, гра­нуляционной ткани эпителиальной гранулемы.

Расходясь во взглядах на механизм происхождения эпителиальных включений в кости и периодонтс, боль­шинство авторов, однако, солидарны в том, что кисто-образование происходит из эпителиальных элементов в основном под влиянием раздражающего воздействия вос­палительного процесса в периодонте Этим, собственно, и объясняется столь значительный удельный вес имен­но радикулярных кист (94-96%) по сравнению с фолли­кулярными (всего 4-6%) Возникновение кистозного образования в челюстных костях не на фоне хрониче­ского воспаления, то есть без наличия активизирую­щего влияния продуктов воспаления, необходимо объ­яснить, очевидно, другими факторами (инкреторными, обменными, наследственными и др.).

Механизм образования радикулярной кисты из эпителиальных клеток представляется в на­стоящее время в следующих чертах: под влия­нием химического и механического раздраже­ния продуктами воспаления эпителиальные

Ю И Вернадский. Основы челюстно-лнцевоч хирургии и хирургической стоматологии

элементы в периодонте разрастаются и размно­жаются, образуя микроскопические полости, которые постепенно наполняются транссудатом, благодаря чему в них повышается давление. She приводит к образованию кистогранулем, увели­чению объема кисты, усилению давления ее стенок на окружающую костную ткань; в ре­зультате происходит вначале атрофия губчатого, а затем коркового вещества челюсти. Внутри-кистоэное давление может колебаться от 1.3 (10 мм рт. ст.) до 10.7 кПа (80 мм рт. ст.), находясь в зависимости от интенсивности воспалитель­ного процесса.

Sakuma (1974) на основании иммунологиче-ских исследований пришел к выводу, что клет­ки стенок радикулярных кист способны продуци­ровать антитела по отношению к содержимому кисты и что иммунный механизм играет важную роль в росте кисты.

Существенным подкреплением теории воспа­лительного патогенеза радикулярных кист явля­ются исследования Г П. Бернадской и Т. А. Куценко (1986): изучив у 40 больных фиб-ринолитическую активность оболочки кисты и прилегающей к ней костной ткани, они устано­вили, что для хронического гранулематозного периодонтита характерно увеличение фибрино-литической способности оболочки кисты в 4.7 раза с одновременным повышением на 26% фибринолитической активности прилегающей к ней костной ткани. Повышение местного по­тенциала фибринолиза в 3-4.8 раза регистриро­валось у больных с кистогранулемами челюстей. Однако, при обострении воспалительного про­цесса в кистогранулсмах наблюдалось снижение фибринолитического потенциала костной ткани с одновременным увеличением (в 2.8 раза) фиб­ринолитической способности ее оболочки.

Местный фибринолиз при радикулярных кистах находился на еще более высоком уровне, превышая его показатели (зарегистрированные у больных с хроническим гранулематозным пе­риодонтитом) в 1.2-1.6 раза. Вместе с тем, в процессе нагноения радикулярных кист наблю­далось снижение местного фибринолиза в очаге поражения; на начальных этапах отмечалось снижение до 40% высокой фибринолитической способности тканей оболочки и прилегающей к ней кости, а в процессе разгара нагноения прогрессировала ингибиция тканевого фибри­нолиза.

Полученные результаты позволили прийти к заключению о существенной роли фибринолити­ческого потенциала тканей очага поражения в патогенезе развития одонтогенных кист челю­стей; при этом динамика изменения фибрино­литической способности оболочки и прилегаю­щих к кисте костной ткани имеет прогностиче­ское значение и открывает возможность приме­нения патогенетически обоснованного метода

лечения (с применением ингибитора протеолиза

амбена с гемостатической губкой, о чем будет сказано ниже)

Дальнейшее развитие и увеличение размеров кисты зависят также от того, в каких анатоми­ческих областях она возникла. Если она локали­зуется в области нижних резцов, клыков и малых коренных зубов, то развитие, как правило, про­исходит в вестибулярном направлении, так как не встречает здесь значительного сопротивления со стороны наружного коркового слоя челюсти. Процесс резорбции кости, связанный с увели­чивающимся внутриполостным давлением по­степенно накапливающейся жидкости, происхо­дит быстрее в рыхлой губчатой ткани и в тон­кой наружной (вестибулярной) пластинке ниж­ней челюсти.

Развиваясь в области больших коренных зубов, где слои коркового вещества почти одинаковы с обеих сторон, киста, как правило, равномерно раздвигает их, придавая телу нижней челюсти и альвеолярному отростку форму веретена. При этом киста также разрастается кпереди и кзади, сдавливает -губчатое вещество и вызывает атро­фию его. Оттесняя нижнечелюстной канал кни­зу (рис. 110), срастается с сосудисто-нервным пучком, находящимся в канале.

Если киста исходит от корней нижнего зуба мудрости, она обычно развивается в направле­нии кзади и кверху, разрушая угол и ветвь че­люсти.

Кисты, развивающиеся из кистогранулем верхних зубов (за исключением вторых резцов), продвигаются в вестибулярном направлении. Что же касается кист, исходящих от вторых рез­цов, верхушки которых обычно обращены к не­бу, то они постепенно разрушают слой корко­вого вещества кости с небной стороны.

При наличии у верхних центральных резцов длинных корней, киста отодвигает вверх ниж­нюю стенку грушевидного отверстия, обуслов­ливая образование валика на дне полости носа («валик Гербера»).

Если верхнечелюстная кость хорошо пневма-тизирована, с хорошо развитыми верхнечелюст­ными пазухами, в которые проникли верхушки зубов, то кистозное образование постепенно врастает в верхнечелюстную пазуху, оттесняя дно се вверх и внутрь (рис. 111). При высоком своде неба киста равномерно раздвигает обе пластинки коркового вещества и щелсвидно распространяется вверх, вперед и назад, вызы­вая атрофию губчатого вещества в пределах не­скольких зубов и деформируя верхнечелюстную пазуху.

По данным М. Ф. Рождественской (1967), околокорневые кисты, деформирующие верхне­челюстную пазуху, составляют 45.8% числа всех околокорневых кист верхней челюсти и выяв­ляются у больных в возрасте 20-60 лет. В распо-

Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лчцевой области

ложении этого вида кист отмечается определен­ная закономерность: на первом месте по частоте находится область первых больших коренньк зубов, на втором — область первых мальк ко­ренных зубов, на третьем — вторых малых ко­ренных зубов, на четвертом — вторых больших коренных зубов, на пятом — область третьих больших коренньк зубов. Однако, установлено, что кисты верхней челюсти могут расти в сто­рону верхнечелюстной пазухи не только от больших коренных зубов, но и от резцов. Они могут одновременно выпячиваться как в сторо­ну полости носа, так и в сторону верхнечелюст­ной пазухи, не нарушая при этом конфигурации лица.

Для изучения степени деформации верхнече­люстной пазухи кистой автор рекомендует метод переноса на кальку контуров верхнечелюстной пазухи и кисты с рентгенограмм (в подбородоч-но-носовой и боковой проекциях). Затем на этот фон наносятся параллельные горизонталь­ные и вертикальные линии, находящиеся на равном расстоянии друг от друга, которые делят его между границами пазухи на 4 равные части. О степени деформации верхнечелюстной пазухи кистой можно судить, сравнивая соотношение границ этих «четвертинок» с границами кисты.

Рентгенологически различает четыре степени деформации верхнечелюстной пазухи: если киста достигает своим верхним полюсом (на схеме в фас и профиль) первой горизонтальной линии, то такая степень деформации верхнечелюстной пазухи является первой. Если верхний полюс кисты достигает уровня второй горизонтальной линии, то такая степень деформации верхнече­люстной пазухи является второй; третьей и чет­вертой степенями деформации верхнечелюстной

пазухи — когда верхний полюс кисты доходит до третьей и четвертой горизонтали. Имея такие данные о степени деформации верхнечелюстной пазухи, хирург можгт получить подлинное пред­ставление о форме и величине самой кисты.

Радикулярные кисты челюстей вызывают ат­рофию не только губчатого и коркового вещест­ва челюстей; их развитие нередко приводит к сдавливанию и атрофии сосудисто-нервных пуч­ков, подходящих к отверстиям верхушек зубов. В результате этого нарушается кровоснабжение пульпы зуба, что приводит к атрофии ее и нек­розу.

Если растут две кисты, исходящие от двух рядом стоящих зубов, вначале можно видеть каждую кисту в отдельности. Со временем они сливаются в одну кисту и на рентгенограмме дают как бы картину кистозной адамантиномы

Патологическая анатомия. Радикулярная киста име­ет соединительно-тканную оболочку, выстланную внут­ри слоем эпителия, построенного, как правило, по типу покровного плоского эпителия полости рта. Однако кис­ты, исходящие от верхних зубов, иногда выстланы ци­линдрическим эпителием по типу слизистой оболочки верхнечелюстной полости. Выявлены два типа нервов кисты в зависимости от их отношения к кистозной обо­лочке: пери- и интракапсулярные. Характерно, что в интракапсулярных (то есть проросших в оболочку кис­ты) нервах обнаруживаются различные изменения дис­трофического характера. Очевидно, киста является ис­точником постоянного раздражения вросших в нее нер­вов, то есть источником нервно-рефлекторных раздраже­нии, передающихся в центральную нервную систему. Sakuma и соавт. (1976) на основе гистологического ана­лиза кальцифицированных одонтогснных кист считают, что более правильно называть их кистозной кальцифи-цированной одонтогенной опухолью.

Рис. 110. Рентгенограмма нижней челюсти с ради-кулярной кистой, продвинувшейся вперед до клыка и назад до восьмого зуба. Нижнечелюстной канал оттеснен вниз.

Рис. 111. Схема врастания радикулярной кисты в верхнечелюстную пазуху и деформирования верх­ней челюсти:

кистозная полость (3) почти полностью заместила всрхнс-челюстную пазуху (2); внутренняя стенка синуса (1) де­формирована, а кость наружной стенки (4) истончена и частично разрушена.

/О. // Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Клиника и диагностика радикулярных кист

В начальной стадии развития, когда еще нет внешне заметных деформаций альвеолярного отростка или тела челюсти, киста (или кисто-гранулема) протекает бессимптомно. Поэтому диагноз кисты на ранней стадии можно устано­вить лишь при помощи рентгенограммы, на кото­рой видна ясно очерченная тень очага разруше­ния костного вещества (минус ткань). В даль­нейшем, когда происходит деформация кости, признаки кисты обращают на себя внимание как самого пациента, так и врача, а позже и ок­ружающих лиц. Появляющееся вздутие альвео­лярного отростка нередко обусловливает асим­метрию лица. При объективном обследовании определяется изменение конфигурации альвео­лярного отростка и тела челюсти в виде округ­лого выпячивания, которое, в зависимости от направления роста кисты, может локализоваться с вестибулярной или небной поверхности, а иногда представляется в виде веретенообразного вздутия альвеолярного отростка. Размер выпя­чивания зависит от стадии (срока) развития кисты и колеблется от горошины до куриного яйца. Слизистая оболочка и периост над выпя­чиванием не изменены. Со временем появляет­ся симптом пергаментного хруста (симптом Рунге-Дюпюитрена) или симптом резиновой либо пластмассовой игрушки (Ю И. Вернадский, 1966)- при пальпации истонченной костной стенки кисты ощущается пружинистость стенки.

Постепенно прогрессирующая атрофия кости приводит к появлению в костной стенке кисты «окна», над которым остаются натянутыми лишь периост и слизистая оболочка. В результа­те этого появляется новый симптом — флюк­туация (зыбление) содержимого кисты.

На рентгенограмме челюсти определяется лишенный структуры участок кости, имеющий более или менее четко очерченные границы.

Рис. 112. Рентгенограмма верхней челюсти:

налитая контрастным веществом радикулярная киста (1) внедрилась в всрхнечелюстную пазуху (2) и в значительной степени заполнила ее просвет

Корни соседних зубов оказываются отодвину­тыми. Костная граница периодонтальной щели зуба, от которого растет киста, разрушена и по­тому на рентгенограмме не контурируется.

При пункции кистозной полости (толстой иг­лой) получают янтарно-светлую жидкость с примесью млестериновых зерен-блесток. Если содержимое кисты полностью отсосать .и, не из­влекая иглы, заполнить ее контрастным вещест­вом (йодолипол, йодипин, торотраст и т.д.), на рентгенограмме будет определяться четко очер­ченная тень контрастного вещества. При этом между этой тенью и костной стенкой кисты бу­дет определяться дефект наполнения, соответст­вующий толщине мягкой оболочки кисты (рис. 112).

Таким образом, для развившейся радикуляр-ной кисты характерными будут следующие ос­новные симптомы: внешне заметная деформа­ция кости; позже — симптом пергаментного хруста, продавливаемой пластмассовой или ре­зиновой игрушки; еще позже — симптом флюк­туации; наличие специфического пунктата (янтарный цвет, блестки холестерина); дивер­генция корней зубов.

В случае нагноения ко всем этим объективным симптомам присоединяются покраснение, отеч­ность и инфильтрация окружающих тканей, а также жалобы больных на более или менее вы­раженную боль в области кисты и повышение температуры тела. По данным нашей клиники (Аль Надаф Атиф, 1987), клинически заметно нагноившиеся кисты у госпитализируемых больных встречаются в разные годы у 36.6-40%. Однако, в содержимом кист 74.5% больных вы­севаются бактерии кокковой флоры, клебсиелы и другие грамотрицательные палочки, грампо-ложительные бактерии, спорообразующие па­лочки, дрожжеподобные грибы рода кандида; в 37.9% случаях вьювлены облигатные формы анаэробов, бактериоиды типа всилонелла и ме-ланиногеникус. Следовательно, потенциальная вероятность нагноения кисты имеется у 75 боль­ных из 100.

Если нагноение содержимого кисты перехо­дит в острый остеомиелит челюсти, появляются симптомы этого заболевания. Причиной на­гноения кисты и обострения воспалительного процесса в ее стенке является инфекция в кана­ле того гангренозного зуба, вокруг корня кото­рого образовалась киста, отделенная от верхуш­ки корня обычно лишь корневой оболочкой. Активизация внутриканальной инфекции про­исходит в результате ослабления иммунобио-логических свойств организма под влиянием какого-либо общего заболевания (грипп, анги­на, интоксикация, гиповитаминоз, хрониосеп-сис), травмы, переохлаждения, переутомления, недосыпания т. д. Провоцирующим фактором может послужить удар по зубу, стоматит, гинги-

Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевои области

вит, перелом челюсти, гайморит, оперативное вмешательство на рядом расположенных участ­ках кости, неосторожная попытка врача лечить «гангренозный» зуб, у верхушки которого обра­зовалась киста.

Чтобы отличить банальный острый одонто-генныи остеомиелит (то есть возникший на почве обострения хронического периодонтита) от остеомиелита, развившегося в связи с на­гноением радикулярной кисты, необходима рентгенограмма челюсти, на которой в таких случаях можно видеть несколько расплывчатые границы костного дефекта в области нагноив­шейся кистозной полости; вначале эта размы­тость или расплывчатость границ кисты может коснуться лишь отдельных участков ее, а затем — всей костной стенки кисты.

Радикулярные кисты, врастающие в верхне­челюстную пазуху и тем самым деформирующие ее, клинически протекают несколько своеобраз­но. В частности, сопоставление сроков проявле­ния первых симптомов болезни при кистах, де­формирующих верхнечелюстную пазуху, со сро­ками поступления больных на стационарное ле­чение и размерами кист свидетельствует о факте весьма длительного бессимптомного развития такого рода кист, что ведет к поздней обращае­мости и госпитализации. Клиническая картина таких кист отличается большим многообразием и зависит от их локализации, размеров, степени деформации ими верхнечелюстной пазухи, а также от характера содержимого кисты и об­щего состояния организма. Наиболее характер­ными симптомами рассматриваемых кист явля­ются: выпячивание и истончение стенок верх­ней челюсти, податливость их, наличие симпто­ма Рунгс-Дюпюитрена, валика Гербера, разру­шенных «причинных» зубов или зубца с отрица­тельной электровозбудимостью пульпы, кон­вергенции зубов, формирование свищей в об­ласти альвеолярного отростка челюсти. Около 64% больных поступают в клинику на лечение в стадии нагноения содержимого кисты Из них у 12% нагноение носит характер острого воспали­тельного процесса, а у 52% — хронического, с образованием свищей на десне, в лунках уда­ленных зубов, на коже лица, в полости носа (М. Ф. Рождественская, 1967).

Все перечисленные, а также гистохимические исследования позволили А. У. Рахметовой (1966) окончательно и убедительно доказать, что радикулярные кисты, как имеющие воспали­тельный генез, нет оснований относить к числу опухолей. В связи с этим мы помещаем их в приведенной выше классификации (табл. 15) в рубрику опухолеподобных образований челюстей.

Радикулярную кисту нижней челюсти необ­ходимо дифференцировать прежде всего с кис­

тозной адамантиномой и фолликулярной кис­той, кистозной и литической формами остео-бластокластомы, фиброзной дисплазией, внут-рикостной гемангиомой, фибромой, мягкой одонтомой. Столь большой перечень сходных заболеваний объясняет столь же значительную частоту диагностических ошибок при радику-лярных кистах челюстей (по данным М. Ф. Рождественской, 1976, на верхней челю­сти ошибочный диагноз устанавливается у 20 6%) Ошибки объясняются значительным сходством кист с опухолевыми процессами: деформация лица за счет увеличения объема (контура) челю­сти, рентгенологически выявляемого дефекта костного вещества; конвергенция корней зубов и дивергенция их коронок; подвижность зубов, нарушение их электровозбудимости и другие симптомы, имеющие место и при других опухо­лях, при дисплазии челюстей (Т В. Сми-ренская, В. С. Агапов, 1981).

Адамантинома отличается отсутствием связи с «гангренозным» зубом и, как правило, много­камерным строением. Даже при кистозной форме адамантиномы границы опухолевого рос­та ее не являются строго очерченными; этим объясняется необходимость более радикальной (резекция) операции, чем при кистообразова-нии. В связи с необходимостью такого вмеша­тельства, связанного иногда с нарушением не­прерывности нижней челюсти или преднаме­ренным вторжением хирурга в верхнечелюстную пазуху или полость носа, окончательный диаг­ноз адамантиномы ставится только после пред­варительной биопсии и патогистологического исследования.

Фолликулярная киста обычно развивается не в альвеолярном отростке, а в теле челюсти, то есть глубже, чем радикулярная киста; развитие фолликулярной кисты не связано с инфекцией «гангренозного» зуба, то есть не проходит ста­дии гранулсматоэного периодонтита и кистогра-нулемы. Наконец, фолликулярная киста содер­жит в себе интактный зуб или его коронковую часть.

Кистозная и литическая формы остеобла-стокластомы отличаются тем, что пунктат имеет не янтарно-опалесцирующий, а бурый или жел­товатый цвет; иногда пунктат с кровью, но, в отличие от кист, не содержит зерен холестери­на.

Фиброзная дисплазия — заболевание врожден­ное, не связано с наличием хронического пе­риодонтита; она не имеет признаков флюктуа­ции, всегда плотной (костной) консистенции;

активно увеличивается кость в детском и юно­шеском возрасте, а у взрослых наступает стаби­лизация, в то время как киста растет в течение всей жизни больного, пока не будет удалена или не вскроется самостоятельно

Ю И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Внутрикостная кистозная гемангиома редко бывает самостоятельным заболеванием, не по­ражающим слизистую оболочку десен; в отли­чие от радикулярной кисты, она не имеет на рентгенограмме четких границ, характеризуется крупнопстлистым рисунком кости. При пунк­ции врач получает кровь, а после извлечения иглы — видна иногда пульсирующая струйка крови из места прокола слизистой десны.

Радикулярную кисту необходимо дифферен­цировать от одонтогенноч фибромы, мягкой одонтомы, при которых невозможно получить какой-либо пунктат.

Дифференциальный диагноз околокорневых кист, деформирующих верхнечелюстную пазуху, необходимо проводить с острым и хроническим одонтогенным гайморитом, абсцессом и флегмо­ной, кистой слизистой оболочки верхнечелюст­ной пазухи, фолликулярной кистой, реже — с адамантиномой, раком и саркомой. Например, Р. Могапо, К. Hartman (1974) описали одонто-генную мукоэпидсрмоидную карциному, распо­ложенную в одонтогенной кисте; при пальпа­ции опухоли определялась флюктуация, а рент­генологическая картина характеризовалась на­личием дефекта костной ткани с четкими гра­ницами. Отмечалось распространение опухоли в сторону верхнечелюстной пазухи с нарушением целостности ее нижней стенки. У больного уда­лили три больших коренных зуба и была вы­полнена цистэктомия, создано соустье с ниж­ним носовым ходом. При гистологическом ис­следовании удаленной кисты обнаружена муко-эпидсрмоидная карцинома, располагающаяся на внутренней стенке оболочки кисты. Данная опухоль обнаружена только гистологически.

В качестве вспомогательного метода диффе­ренциальной диагностики показано применение контрастной рентгенографии в двух проекциях (в прямой и боковой) и томографии. Указанные методы исследования дают возможность уточ­нить размеры и топографию кисты, состояние слизистой оболочки и костных стенок верхнече­люстной пазухи. В частности, целесообразными являются следующие рентгенограммы: обзорная (в подбородочно-носовой проекции); контраст­ные в двух проекциях (прямой и боковой) и контактные (внутриротовые) альвеолярного от­ростка в зоне кисты. Томографию целесообраз­но производить в случае дифференциально-диагностических затруднений, когда обзорная и контрастные рентгенограммы недостаточны для установления диагноза, а также в тех случаях, когда клиническое течение кисты, деформи­рующей верхнечелюстную пазуху, сопровожда­ется тризмом, препятствующим качественному выполнению обычной рентгенографии.

Лечение радикулярных кист |

Лечение радикулярных кист хирургическое. Лишь при небольших кистах, диаметр которых не превышает 1-1.5 см, можно пытаться лечить консервативно. Радикальным методом лечения является оперативное вмешательство. В 1892 и 1910 гг. Patten предложил два метода операций. цистотомию (так называемая «операция Partch I») и цистэктомию («операция Partch II»).

Цистотомия, или пластическая цистотомия, хотя и известна под названием «Partch I», одна­ко предложена значительно раньше Dupuytren. Заслуга Partch состоит лишь в разработке этого метода и детальном описании его. Поэтому пра­вильнее операцию называть пластической цис-тотомией Дюпюитрена-Партча Применяется она теперь с каждым годом все реже Сущность ее состоит в том, что из полости кисты созда­ется дополнительная бухта полости рта или его преддверия. Показанием к проведению цистото-мии на нижней челюсти раньше считалось на­личие кисты больших размеров, удаление (вылущивание) которой грозит некоторыми ос­ложнениями, например ранением нижнеальвео­лярного сосудисто-нервного пучка или перело­мом нижней челюсти. В настоящее время эти «противопоказания» игнорируются, так как при достаточном опыте хирурга почти все описан­ные осложнения маловероятны. Однако и те­перь у больного пожилого или старческого воз­раста следует воздерживаться от вылущивания оболочки кисты, так как нельзя рассчитывать на быстрое восстановление кости в зоне в силу возрастного снижения регенераторных способ­ностей организма. Показана цистотомия на нижней челюсти при радикулярных кистах ос­лабленным, истощенным каким-либо другим заболеванием больным, а также лицам с тяже­лыми заболеваниями сердечно-сосудистой сис­темы, при которых нежелательна сравнительно продолжительная и травматичная операция, ка­кой является цистэктомия. Цистотомия на нижней челюсти показана в ряде случаев детям, у которых вылущивание кисты не всегда удается произвести, не повредив фолликулов постоян­ных зубов.

На верхней челюсти при кистах, деформи­рующих верхнечелюстную пазуху, следует при­менять цистотомию по ограниченным показа­ниям. Здесь она целесообразна только тогда, когда киста располагается на уровне нескольких зубов с живой пульпой, а также при лечении кист у детей, у которых цистэктомия может привести к повреждению фолликулов постоян­ных зубов.

Из наружно-передней стенки

кисты выкраивается слизисто-псриостально-эпитсли-альный (выстилка кисты) лоскут на ножке, обращенной к ясеневому краю; при этом содержимое кисты излива­ется в полость рта и отсасывается слюноотсосом или

Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевоч области

высушивается марлевыми шариками. Образованный лоскут на ножке освобождают от костной прослойки и вворачивают в полость кисты, затем тампоном, которым тампонируется вся кистозная полость, прижимают лос­кут к стенке ее Через 6-7 дней тампон извлекают Ввернутый лоскут оказывается сросшимся со стенкой кисты Полость промывают раствором фурацилина (1 5000), 3% раствором перекиси водорода или калия перманганата (1:3000). В последующем такие промыва ния производит сам больной, пользуясь резиновым бал­лоном Кистозная полость постепенно уменьшается в размерах, дно ее уплощастся и, в конечном итоге, вы­равнивается со слизистой оболочкой рта

Некоторыми особенностями отличается цистотомия в тех случаях, когда киста верхней челюсти достигла значительных размеров, проросла в верхнечелюстную пазуху и оказалась отграниченной от остатков ее лишь своей собственной оболочкой и слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи Обычно это имеет место у лиц пожилого и старческого возраста, то есть при снижении восстановительных возможностей организма. В таких случаях показана операция, называемая цисто-гайморо-назоанастомозом Смысл ее состоит в том, что оболочку кисты не удаляют, а только вскрывают: верхнечслюст-ную пазуху и нижний носовой ход сообщают между со­бой и с полостью кисты, образуя единую большую по­лость, а рану в полости рта зашивают наглухо.

Преимуществом цистотомии с оставлением сообщения кисты с полостью рта является срав­нительная простота оперативного вмешательст­ва, незначительная травматичность, безопас­ность и доступность выполнения ее каждым врачом После цистотомии почти исключена возможность рецидива кисты

Недостатком данного метода хирургического лечения является, во-первых, то обстоятельство, что больной должен длительное время (при больших кистах много месяцев и больше года) заботиться о гигиеничном содержании кистоз-ной бухты, промывая ее 2-3 раза в день. Во-вторых, процесс восстановления костного веще­ства в области кистозной полости предоставлен сам себе: он не стимулируется никакими мест­ными активными врачебными мероприятиями.

Цистэктомия заключается в полном удале­нии (вылущивание, выскабливание) оболочки кисты с последующим зашиванием раны наглу­хо Показанием к цистектомии до недавнего времени считали небольшой размер кисты (в диаметре дЬ 2 см), что позволяет вылущивать ее, не повреждая соседние нервно-сосудистые пучки и слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи или полости носа. Однако в последние годы широко проводятся цистэктомии и при больших кистах.

Технике цчстэктоячи. Производят, например, дуго­образный разрез, обращенный своей выпуклостью к десневому краю. Отслаивают слизисто-периостальный лоскут, чем обнажают наружно-переднюю костную стенку кисты. В кости шаровидным бором проделывают ряд трепанационных отверстий и соединяют их между собой фиссурным бором, ножницами или долотом. Еще лучше пользоваться трепанами Г. Н. Марченко (см рис.

Рис. 113 Различных размеров трепаны Г Г. Яро-шенко для образования окна в костной стенке кисты

48, а) или Г Г Ярошснко (рис. 113). В нашей клинике М Л. Заксон предложил цилиндрический трепан с копьевидным бором в центре (см. рис 48, б), что ис­ключает скольжение трепана по кортикальной поверх­ности кости После удаления костной стенки кистозная оболочка под влиянием внутрикистозного давления вы­пячивается в рану Захватив оболочку кисты зажимом или пинцетом, вылущивают ее вместе с содержимым, лучше всего применять для этого узкий и плоский подъемник. Если во время вылущивания кистозной оболочки обнажаются верхушки зубов, их резецируют, а зубы пломбируют.

Для решения вопроса о возможности сохранения здоровых зубов, прилежащих к оболочке кисты, следует электрометрически определить жизнеспособность пуль­пы в них до и после удаления кисты.

В костную полость, содержавшую в себе кисту, из­ливается кровь, формирующаяся в сгусток крови, кото­рый постепенно фибротизируется и превращается в со­единительную, а затем в костную ткань. Этот процесс протекает очень медленно и продолжается иногда 1-3 года и более Поэтому в последнее время хирурги стре­мятся стимулировать костсобразовательный процесс при помощи тампонады полости тем или иным вещест­вом, способным ускорить остеопоэз Этим существенно ускоряется процесс заполнения дефекта вновь обра­зующейся костной тканью (рис. 114).

Чтобы избежать нагноения тампонируемого вещест­ва, следует перед операцией произвести исследование на чувствительность микрофлоры пунктата и полости рта к антибиотикам. Это позволяет проводить в после­операционном периоде целенаправленную антибиоти-котерапию.

Заполнение костной полости измельченным губча­тым костным веществом алло- или ксснокости, консер­вированной холодом, можно применять у бальных всех возрастов. Но прежде всего оно показано лицам пожи­лого возраста, так как регенерация костной ткани у них особенно замедленна.

Большой дефект а кости является абсолютным пока­занием к пластическому заполнению его консервиро­ванным губчатым костным веществом. В небольших ко­стных полостях и без заполнения консервированной костью быстро происходит организация сгустка крови, который редко нагнаивается и распадается. В больших же полостях требуется много времени для организации сгустка крови, кроме того, он легко распадается и часто нагнаивается. Плотное заполнение полости измельчен­ным губчатым веществом уменьшает объем сгустка кро­ви, что способствует лучшей его организации.

Однако нс во всех случаях больших кист можно применять пластику алло- или ксенокостыо. Она про­тивопоказана в следующих случаях’ 1) когда есть сви-

Ю И Вернадский. Основы челюстно-лчцевой хирургии ч хирургической стоматологии

шевыс ходы на слизистой оболочке рта в области кисты и плотное ушиваиие ее после цистэктомии не представ­ляется возможным, 2) когда заблаговременно — до цис­тэктомии — не определена чувствительность микрофло­ры, содержимого кисты и полости рта к антибиотикам,

3) при удалении кист, вросших в верхнечелюстную па­зуху или полость носа и перфорировавших их костное дно на большом протяжении, независимо от того, по­вреждена ли слизистая оболочка этих полостей или нет,

4) при кистах верхней челюсти, вызвавших обширные разрушения костной ткани с небной стороны, 5) при кистах нижней челюсти, обусловивших развитие дефек­та кости с язычной стороны.

Методика заполнения полости консервированной костью, разработанная Н. С Коваль (1964-1965), состо­ит в следующем Консервированную кость перед опера­цией необходимо для оттаивания погрузить на 20-30 мин в раствор антибиотиков, к которым чувствительна микрофлора полости рта и содержимого кисты. Губча­тое вещество выскабливается костной ложкой из голов­ки или метафиза бедренной ксенокости В тигельке пе­ремешивают его с антибиотиками (300,000-500,000 ЕД), к которым чувствительна микрофлора пунктата кисты и полости рта

После удаления оболочки кисты полость плотно за­полняют измельченным губчатым веществом Если кис­той разрушена стенка нижнечелюстного канала и сосу­дисто-нервный пучок расположен на дне полости, то следует перекрыть его вначале кусочком консервиро­ванного хряща или же пластинкой коркового вещества кости (чтобы не травмировать пучок). После этого по­лость заполняют губчатым веществом. Так же рекомен­дуется поступать и при перфорации костной (на не­большом протяжении) стенки верхнечелюстной пазухи и полости носа Если киста не перфорировала наруж­ную стенку челюсти, а только истончила ее, при обра­зовании доступа к кисте вырезают (скальпелем) или выпиливают (бором) истонченную пластинку кости, а затем (после заполнения костной полости губчатым ве­ществом) се укладывают на прежнее место Рана тща­тельно ушивается наглухо синтетическими нитями

В послеоперационном периоде в течение 7-10 дней назначают направленную антибиотико-терапию в сочетании с сульфаниламидными препаратами. Кроме того, обязательно рекомен­дуют гемостатичсские средства в тех же дози­ровках, что и в предоперационном периоде.

Ежедневно производят туалет полости рта и внутриротовой раны. Внеротовые швы, как пра­вило, не обрабатывают. Их осматривают лишь

по показаниям (чрезмерно выраженный отек тканей, боль в области раны, пропитывание по­вязки кровью, необходимость удаления дрена­жа) Швы снимают на 7-10-й день после опера­ции, и больного выписывают из клиники для последующего амбулаторного наблюдения на протяжении 3-4 дней. После амбулаторно про­веденной операции швы снимают на 7-10-й день и разрешают больному приступить к рабо­те

Аллергические реакции после заполнения костной полости алло- или ксенокостью не от­мечаются

Penev (1974) послеоперационную полость ре­комендует заполнять либо измельченной замо­роженной, либо лиофилизированной губчатой аллокостью, a Spengos (1974) — облученной ал-логенной костью

Если нет возможности использовать гомохла-докость, можно прибегнуть к приемам, приме­няемым в общей хирургии для стимуляции ос-теогенеза при хронических остеомиелитах (например, заполнить костную полость сте­рильным гипсом, замешанным на изотониче­ском растворе натрия хлорида с антибиотиками, биологической губкой, гемостатическим тампо­ном, биопластмассой и другими препаратами крови).

Вопреки утверждениям И И Иванова (1970), Н. К. Загубелюка (1971), рекомендующих за­полнять полости лиофилизированной аллоко­стью (мука, щебенка, цельный губчатый транс­плантат), Ю. Г. Ушкалов (1972) считает, что наиболее активным стимулятором костной ре­генерации является гипс; затем следует измель­ченная аутокость, измельченная аутомышца, а на последнем месте по силе стимулирующего действия стоит лиофилизированная аллокость. Очевидно, вопрос о степени стимулирующей активности различных материалов нуждается в дополнительных исследованиях.

Неудачи, подстерегающие больного и врача при использовании пломбировочных материа­лов, побудили Д. Л. Корытного (1972) и М. Д. Мишину (1973) использовать метод «канализации» костных стенок вылущенной

Рис. 114. Результаты цистэктомии с заполнением костной полости гомохладокостью по способу Н. С. Гулисвой-Коваль:

а — рентгенограмма до операции, б — через 7 дней после операции — в полости кисты видно губчатое вещество гомохла-докости, в — через 6 месяцев после операции — полное восстановление костной структуры в области бывшей кисты.

Часть V Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области

Рис 115 Способ «канализации» кортикальной стенки костной полости после цистэктомии (по Д Л Корытному)

кисть! после вылущивания ее шаровидным бо­ром наносят на стенках костной полости насеч­ки в пределах компактного вещества, углубляясь до губчатого вещества (рис 115), расстояние между насечками — 2-3мм, число их — сооб­разно с величиной полости При нанесении на­сечек на верхней челюсти не следует проникать в верхнечелюстную пазуху, а на нижней челю­сти — в нижнечелюстной канал

Мы считаем, что стимулировать остеогенез не нужно, если у больного киста небольших раз­меров (до 1 5 см в диаметре) В таких случаях достаточно того, чтобы сгусток крови заполнил костную полость Во избежание продавливания лоскута в полость кости (что имеет место обыч­но в тех случаях, когда дефект не замещается каким-либо из перечисленных материалов, а ос­тается заполненным лишь сгустком крови) сле­дует выкраивать его с таким расчетом, чтобы он был несколько шире предполагаемого дефекта в кости

При наличии кистозной полости больших размеров можно применить лазер ‘ При этом наиболее приемлемым для применения в кли­нике 15-минутной процедуры облучения гелий-неоновым лазером с целью воздействия на про­цесс остеогенеза с помощью монохроматиче­ского красного излучения следует считать на­чальный 2-3-недельный период образования ко-стно-тканевых структур (И Я Ломницкий, Э В Биняшевский, 1983)

В нашей клинике по предложению Г П Бернадской и Т А Куценко (1986) при­менен (Атефом Надафом, 1987) метод оптими­зации условий для остеогенеза после цистэкто­мии путем заполнения костной полости гемо-статической губкой с амбеном и антибиотиками (например, смесью ампиокса и бисептола, пред­ложенной Ф Ф Возным и Н С Коваль) По данным Г П Бернадской и Т А Куценко, по­ложительное влияние амбена связано с тем, что фибринолитическая активность кости, приле­гающей к оболочке кисты, в 4 7 раза выше, чем

у практически здоровых людей, поэтому амбен, являясь ингибитором протеолиза, способствует сохранению образовавшегося в полости кровяного сгустка; антисептики же предупреждают на­гноение и распад его

Судя по данным литературы (Г Г Мингазов, А Г Гизатулин, 1986), в качестве биостимуля­тора остеогенеза можно с успехом применить и аллогенную плацентарную ткань, а Г П Бер-надская, А Б Мельниченко (1992) — рекомен­дуют использовать ильмоплант Р-1

Для заполнения послеоперационных кистоз-ных полостей и других дефектов в челюстях можно использовать новый биологический трансплантат — биоплант (лиофилизированная плацента), который не вызывает побочных и аллергических реакций, но обладает выражен­ным регенеративным, гемостатическим и про­тивовоспалительным действием, проверен на отсутствие инфицированности ВИЧ Опыт при­менения дает основание рекомендовать его для широкой практики в клинике и амбулатории (Г П. Бернадская, 1995)

При лечении радикулярной кисты, вызвав­шей деформацию всрхнечелюстной пазухи, цис-тэктомия, завершающаяся образованием цисто-гайморо-назоанастомоза, показана в тех случа­ях, когда имеет место хронический гайморит с выраженными патологическими изменениями в слизистой оболочке и костных стенках верхне­челюстной пазухи Если же слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи не изменена и целост­ность костных стенок ее сохранена, показана цистэктомия без объединения полости кисты с верхнечелюстной пазухой При этом нужно учи­тывать следующее опасность прободения стен­ки пазухи во время вылущивания кисты можно уменьшить, если его производить после предва­рительного вскрытия кисты и удаления из нее содержимого, удаление оболочки кисты вовсе не обязательно приводит к повреждению зуб­ного сосудисто-нервного пучка и некрозу пуль­пы зубов, прилегающих к полости кисты По­этому корни зубов с живой пульпой, располо­женные в пределах кисты, в момент операции не следует резецировать, депульпация и плом­бирование этих зубов могут быть проведены, по показаниям, в послеоперационном периоде после тщательного электроодонтодиагностического обследования чувствительности зубов

Нами предложен и с успехом применен (Г П Бернадская, Ю И Вернадский, ас №1792658, 1990-1993) новый способ цистэкто­мии, отличающийся тем, что после удаления кистозной оболочки костная полость заполняет­ся (пломбируется) мелкодисперстной зубной тка­нью, замешанной на крови в соотношении 2 1 Для получения такого порошка из зубных тка­ней нами (совместно с сотрудниками института сверхтвердых материалов АН Украины) сконст-

Ю. И Вернадский. Основы челюстно-лчцевоч хирургии и хирургической стоматологии

руирован аппрат-мельница. Остеогенетическое

воздействие предложенной зубной «пломбы» иллюстрировано на рис. 116.

Преимущества цистэктомии перед цистото-мией состоят в следующем: 1) отсутствие необ­ходимости в длительном послеоперационном уходе за искусственно созданной бухтой полос­ти рта или верхнсчелюстной пазухи;

2) возможность преднамеренного ускорения ре-паративных процессов в челюсти при помощи заполнения костной полости тем или иным стимулятором остеопоэза (аллокость, ксено-кость, гипс, биологический тампон, стрептоцид, паста С. П. Мудрого, гемостатическая губка с амбеном и антибиотиками и т. д.).

Недостатки цистэктомии: 1) возможность обнажения нижнеальвеолярного нерва и после­дующее возникновение длительной парестезии в области соответствующей половины нижней гу­бы и подбородка; 2) необходимость наружного оперативного доступа, если киста локализуется в толще тела челюсти, угла или ветви ее;

3) возможность вскрытия здоровой верхнсчелю­стной или носовой полости, что влечет иногда необходимость сразу же переходить и к более трудоемкой и травматичной операции — цисто-гайморо-назоанастомозу; 4) необходимость в депульпации и пломбировании ряда интактных зубов, которые в результате вылущивания кисты могут оказаться лишенными питания через от­верстия верхушек зубов (в силу разрыва сосуди­стых пучков и сплетений); 5) сомнительность радикализма операции в том случае, если киста ранее нагнаивалась и оболочка ее при этом ин­тимно срасталась с частично резорбированной костью. Если оставить хотя бы ничтожное коли­чество эпителиальных элементов кистозной обо­лочки, то это может вызвать рецидив кисты.

В случаях, когда по определенным причинам нельзя применить цистэктомию с последующим глухим зашиванием раны, а цистотомия являет-

Рис. 116. Способ хирургического лечения нагно­ившихся кист челюстей (объяснения в тексте).

ся нежелательной, рекомендуется прибегнуть к так называемой «пластической цистэктомии»:

удалить оболочку кисты, тампонировать кост­ную полость йодоформной марлей с одновремен­ным вворачиванием лоскута слизистой оболочки рта. Удовлетворительное восстановление кост­ной ткани происходит в срок до одного года.

В случае нагноения кисты оперативное лече­ние осуществляют в два этапа: вскрывают кисту в месте наибольшего истончсния костной стен­ки ее, дренируют полость кисты, а после пере­хода острого воспаления в хроническое — про­изводят цистэктомию. Однако, в нашей клини­ке В. И. Сердюков и С. И. Лысенко (1990) предложили более шалящий метод хирургиче­ского лечения нагноившихся кист челюстей (рис. 116) : под проводниковым обезболиванием двумя вертикальными разрезами (1) от свобод­ного края десны до переходной складки на вес­тибулярной поверхности альвеолярного отрост­ка челюсти за пределами проекции кистозной полости вскрывают абсцесс и раны сообщают между собой в поднадкостничном пространстве (по типу контрапертуры). Приподняв мостовид-ный лоскут (2) с помощью бора и углового на­конечника, удаляют участок вестибулярной стенки кисты, состоящий из костной и кистоз­ной оболочки (3). После эвакуации содержи­мого кисты ее полость дренируют Т-образной эластичной трубкой для промывания и отвода гноя (4). Острый воспалительный процесс за­канчивается в течение 4-6 дней, а в фиксиро­ванном в области шеек зубов лоскуте восстанав­ливается кровообращение. Поэтому на 5-7 день проводят горизонтальный разрез по краю десны (5), отслаивают и опрокидывают трапециевид­ный слизисто-надкостничный лоскут и далее завершают цистэктомию.

После цистэктомии с наложением глухого шва возможно нагноение кровяного сгустка или же помещенного в челюстную полость костного губчатого вещества (алло- или ксенокости). В таких случаях нужно назначить направленную внутримышечную антибиотикотерапию по об­щим правилам и снять 2-3 шва; рану вести по­луоткрытым методом, предоставив возможность гнойному экссудату беспрепятственно истекать в рот.

Чтобы избежать нагноения алло- или ксено­кости, которой с целью стимуляции остеогенеза заполнена полость кисты, необходимо в после­операционном периоде проводить профилакти­ческую антибиотикотерапию, определив до опе­рации чувствительность микрофлоры содержи­мого кисты и полости рта к антибиотикам.

Часть V Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области

Рис 117 Рентгенограмма фолликулярной кисты нижней челюсти

studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2019 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.022 с) .

источник

Происхождение этих кист связывают с нарушением развития зубного зачатка — обособленного тканевого образования, из которого в эмбриогенезе формируется зуб. Развитие кисты может произойти на любой стадии развития зуба, чем объясняется присутствие в фолликулярной кисте рудиментарного или нормально развитого зуба. Фолликулярная киста развивается вокруг коронки непрорезавшегося зуба.

Фолликулярная киста чаще обнаруживается в более молодом возрасте но может наблюдаться в любом возрасте. Выявляются как на верхней, так и на нижней челюстях. У детей фолликулярные кисты чаще локализуются в области нижних больших коренных зубов или верхних клыков, у взрослых— нижних зубов мудрости, верхних клыков и сверхкомплектных зубов.

Фолликулярные кисты могут возникать в различный период развития зуба, что обусловливает своеобразные их клиническое проявление. Чаще всего фолликулярная киста возникает после окончания развития зуба (содержит полностью сформировавшийся зуб)

Клиника фолликулярной кисты во многом сходна с радикулярной. Рост кисты бессимптомный. При осмотре больного можно выявить сохранившийся молочный зуб и отсутствие постоянного зуба в зубном ряду (исключением будет развитие кисты из сверхкомплектного зуба). Фолликулярные кисты редко нагнаиваются.

Патологическая анатомия. Для фолликулярной кисты характерно наличие однокамерной полости заполненной прозрачной жидкостью желтого цвета с кристаллами холестерина. В полость кисты обращена коронка непрорезавшегося зуба, Оболочка которой прикрепляется строго по шейке «причинного» зуба.

Оболочка фолликулярной кисты по строению сходна с радикулярной кистой. Основное различие в том что эпителиальная выстилка более дифференцирована и выражено ороговение эпителия. Признаки хронического воспаления в оболочке фолликулярных кист обнаруживаются редко.

Рентгенологически определяется гомогенное разрежение костной ткани округлой или овальной формы с четкими ровными границами по типу монокистозного очага поражения и наличие ретенированного зуба с коронкой обращенной в полость кисты. Корень зуба всегда находится за пределами кисты.

В редких случаях фолликулярная киста развивается до формирования зуба (является зубонесодержащей) в этом случае отличить ее от других кист не представляется возможным без гистологического исследования.

Дифференциальную диагностику следует проводить с кистами челюстей и кистозными формами опухолей челюстных костей

Лечение заключается в полом удалении кистозного образования вместе с причинным зубом.

Синонимом является: киста прорезывания, ретромолярная киста. При затрудненном прорезывании третьего моляра нижней челюсти между челюстной костью и зубом формируется костный карман заполненный фиброзной тканью. Парадентальные кисты развиваются из эпителиальных клеток (плоскоклеточный эпителий полости рта) эктопированных в эту фиброзную ткань. При наличии воспалительных явлений эпителиальные клетки дифференцируясь формируют небольшие полости. Со временем, сообщение косного кармана с полостью рта прекращается и эпителиальные полости изолируются. По мере их роста они сливаются в единую полость с образованием кисты.

Патологическая анатомия парадентальных кист во многом аналогична радикулярным кистам; оболочка их выстлана многослойным плоским эпителием. В стенке кисты определяются признаки воспаления. Особенностью данной кисты является наличие фиброзных тяжей соединяющих оболочку с периодонтом непрорезавшегося зуба. Макроскопически оболочка кисты и ее содержимое ничем не отличаются от радикулярных и фолликулярных кист.

Клиника парадентальных кист не имеет характерных признаков кроме того, что она развивается в области непрорезавшегося нижнего зуба мудрости. Киста растет бессимптомно, поэтому выявить ее в начальной стадии развития крайне сложно. По мере роста она проявляется в виде небольшой, ограниченной и малоболезненной припухлости в области непрорезавшегося зуба мудрости. При нагноении развивается клиника характерная для ретромолярного перисотита.

Рентгенологически определятся разрежение костной ткани позади непрорезавшегося нижнего зуба мудрости в виде серповидного полулуния (полулуния Вассмунда), которое сообщается с округлой или овальной гомогенной полостью с довольно четкими границами, расположенной в области угла или ветви нижней челюсти. Парадентальная киста охватывает коронку непрорезавшегося зуба частично.

Дифференциальная диагностика проводится с кистами челюстей и кистозными формами опухолей челюстных костей.

Лечение: Применяется как цистотомия, так и цистэктомия с обязательным удалением причинного зуба.

источник