Стандарт оказания медицинской помощи при кисте яичника

Заподозрить у себя кисту яичника можно при обильных и болезненных менструациях, нерегулярном цикле, или периодических болях со стороны яичника. Часто все симптомы выражены неявно, или отсутствуют вовсе. Но наличие кисты нельзя считать безопасным состоянием, даже при условии того, что это доброкачественный процесс. Киста имеет тенденцию к разрыву, и тогда потребуется срочная операция.

Диагностика кисты яичника является стандартизированной процедурой, и состоит в ряде необходимых обследований. Посещайте гинеколога не реже одного раза в полгода, и тогда при необходимости выявить кисту можно будет сразу. Решение о прохождении диагностики и программе обследования принимает врач-гинеколог.

Алгоритм обследования предполагает последовательность действий, в зависимости от того, что на разных этапах диагностики выявляет врач.

• Теперь для подтверждения своих подозрений врач назначит УЗИ органов малого таза. Наиболее информативным будет УЗИ с применением двух датчиков: вагинального и абдоминального. Если киста не вызывает особых опасений у врача, то обследование УЗИ нужно будет повторить еще один-два раза. Так будет видно, есть ли изменения в кисте, не увеличилась ли она, как меняется яичник. Если обследование выявляет кисту большого размера, подозрение на эндометриоидную кисту, внематочную (яичниковую) беременность, наличие жидкости в брюшной полости – то требуется уточнить диагноз более детальными методами. В данном случае это должно быть безотлагательно, так как указанные патологии требуют срочной операции.

• При подозрении на эндометриоз яичника назначают анализ на онкомаркеры. Если уровень специфических антител увеличен, то разрабатывается дальнейшая тактика, в зависимости от состояния кисты. Например, может быть принято решение о незамедлительном удалении, или же врач решит, что пока нужно наблюдать. В любом случае, без внимания оставлять эндометриоидную кисту нельзя, так как высок риск ее перерождения в рак.

• Если на УЗИ были выявлены признаки плодного яйца в яичнике, то дополнительно назначают тест на беременность. При положительном результате пациентку готовят к операции по удалению плодного яйца.

• Пункция задней стенки влагалища назначается в том случае, если при вагинальном исследовании или УЗИ выявлены признаки наличия жидкости в брюшной полости. Это может быть экссудат или кровь, которая появляется при разрыве кисты. Если кровь обнаружена при пункции, назначают срочную операцию. Обычно это лапароскопия, которая является и контрольным методом обследования, и хирургическим лечением разрыва кисты.

• Лапароскопическое обследование применяется в случае сложностей неинвазивной диагностики, а также когда требуется хирургическое лечение кисты яичника. Процедура проводится под наркозом.

источник

У женщин разного возраста могут формироваться кисты разного вида, причем некоторые из них будут являться абсолютно безопасными и не требовать лечения, а другие – опасными, требующими срочного оперативного лечения.

• фолликулярная;
• киста желтого тела;

Кисты с наиболее благоприятным прогнозом и часто встречающиеся:

• эндометриоидные;
• параовариальные;
• дермоидные и другие.

Каждая из этих кист имеет отличительные особенности в плане симптоматики и лечения.

В большинстве случаев киста яичника диагностируется только при плановом осмотре у гинеколога, так как заболевание имеет свойство протекать бессимптомно. Если же образование существует уже длительное время и успело вырасти до крупных размеров, то вы можете почувствовать:

• Тупые боли внизу живота, которые будут усиливаться при сексуальном контакте или физических нагрузках. Вы можете даже не ощущать боли, но чувствовать тяжесть и давление. Если возникнет осложнение, такое как разрыв или перекрут кисты, боль станет интенсивнее, поднимется температура, может появиться тошнота и рвота, могут появиться симптомы раздражения брюшины.
• Нарушения мочеиспускания, проявляющиеся в болезненности, учащенных позывах. Также у вас могут возникать ложные позывы к дефекации. Все это обуславливается давлением растущей кисты на близлежащие органы.
• Нарушения менструации, которые вызывают гормонально активные кисты. Месячные могут стать болезненными, более обильными. Кроме того, менструация может стать нерегулярной.
• Увеличение объема живота может быть вызвано кистой особо крупного размера.

До сих пор ученым-медикам не удалось установить точные причины формирования кист яичников. Часто образования возникают при совокупности нескольких факторов. Вы должны знать, что киста может образоваться, если:

• вам проводились частые оперативные вмешательства, такие как аборты, которые приводят к нарушению гормонального баланса;
• вы имеете хронические заболевания половой системы, к которым относятся и половые инфекции;
• наличие внутреннего и наружного эндометриоза в анамнезе;
• вы страдаете эндокринными заболеваниями ;
• имеется метаболический синдром, нарушение жирового обмена ;
• ранее вы уже имели кисту яичника, которая была излечена: она может вновь рецидивировать.

Различные виды кист также имеют разные причины для возникновения. Так, фолликулярная киста обычно формируется при нарушении соотношения гормонов, дермоидная киста относится к врожденным патологиям, эндометриоидные кисты являются осложнением заболеваний половой системы женщины.

В нашей клинике качественная диагностика кист яичников выполняется при помощи следующих методов:

• гинекологического осмотра, при котором определяются болезненность и увеличение придатков;
• УЗИ (трансабдоминальное или трансвагинальное) 2D, 4D позволяющее выявить наличие образования, его расположение и объем, кровоснабжение благодаря допплерометрии , отследить тенденции его роста;
• МРТ применяется для уточнения характера и расположения кисты по отношению к другим органам и тканям полости малого таза, если он не был выявлен при УЗИ;
• Исследование крови на гормоны и онкомаркеры
• лапароскопия – самая эффективная и информативная исследовательская методика, позволяющая не просто увидеть кисту, но и удалить ее.

Если у вас диагностирована киста яичника, то при выборе метода лечения опытный врач нашей клиники будет руководствоваться ее характеристиками и вашими индивидуальными особенностями. Обычно, функциональные кисты лечения не требуют, врач проведет ультразвуковой мониторинг в следующем менструальном цикле, при необходимости предложит сдать гормоны крови.

Согласно стандартам оказания медицинской помощи при кистах яичников и подозрении на воспалительную причину ее образования, врач проводит противовоспалительную терапию, проводит дополнительные исследования крови, мазков.

При эндометриоидных кистах врач учитывает возраст пациентки, желание сохранить репродуктивную функцию. Ведь в 80 и начале 90 годов при выявлении эндометриоидной кисты удаляли весь яичник. Сейчас более бережное отношение к яичнику, который содержит половые клетки женщины. Важную роль играет и распространенность кисты и если она поражает всю ткань яичника, то яичник будет удален, если же имеется хоть какая-то возможность сохранить ткань яичника – врач старается сохранить ее, для получения собственных яйцеклеток в будущем. Если эндометриоидная киста не большая, то врач может назначить медикаментозную терапию, которая позволит предотвратить ее рост. Именно индивидуальный подход в лечении помогает излечить заболевание и сохранить репродуктивную функцию.

Оперативные методы лечения кист яичников – Лапароскопия и лапаротомия: проводятся и по показаниям.

По объему оперативного лечения кист яичников могут быть применены:

• цистэктомия – удаление кисты с вылущиванием ее капсулы;
• овариоэктомия – полное удаление яичника;

При выраженном поликистозе яичников применяется клиновидная резекция белочной оболочки яичника – так как она сильно утолщена, из- за этого не происходит овуляция. Данную операцию проводят редко, так как сейчас уже есть возможность проведения ЭКО, но в некоторых случаях проведение этой операции оправдано.

При подозрении на злокачественную опухоль (кистомы) – проводится только оперативное лечение.

Яичники – гормонозависимый орган и нахождение любых новообразований внутри них, кроме функциональных кист, требует незамедлительного лечения.

Если при ультразвуковом исследовании на 2-3 день менструального цикла врач-репродуктолог находит кисту яичников, то это означает, что надо провести диагностику кисты, решить какая киста и что делать.

Наличие кисты перед стимуляцией является противопоказанием для проведения стимуляции яичников.

Можно ли спунктировать кисту перед стимуляцией, чтобы начать стимуляцию и не терять цикл? Да, только при фолликулярных кистах до 3 см .

Перед принятием решения о пункции фолликулярной кисты необходимо сдать анализы крови на Прогестерон, Эстрадиол, ЛГ гормоны.

Повышение базального Прогестерона Более 1,0 нмоль/л и повышение ЛГ , может свидетельствовать о кисте желтого тела – поэтому следует пропустить данный менструальный цикли. Врач назначит необходимое лечение с лечебной целью. Если месячные скудные, то необходим контроль бета ХГЧ в крови, чтобы исключить или подтвердить беременность.

При фолликулярной кисте будет повышен гормон Эстрадиол и если киста менее 3 см, врач может провести пункцию кисты с обязательной микроскопией полученного содержимого кисты. При необходимости врач может назначить антагонисты рилизинг гормона и начать стимуляцию.

Применение оральных контрацептивов или гестагенов во второй фазе менструального цикла перед началом стимуляции могут предохранить от развития кист перед стимуляцией яичников.

источник

Утверждающий документ:
Приказ Минздрава России от 07.11.2012 N 594н

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ

НОВООБРАЗОВАНИЯХ ЯИЧНИКОВ

Категория возрастная: взрослые, дети

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условие оказания: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: плановая, неотложная, экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 10

Код по МКБ X D27 Доброкачественное новообразование яичника

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

1.1. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Прием (осмотр, консультация)
врача-акушера-гинеколога
первичный

Осмотр (консультация)
врачом-анестезиологом-
реаниматологом первичный

Прием (осмотр, консультация)
врача-колопроктолога
первичный

Прием (осмотр, консультация)
врача-терапевта первичный

Прием (осмотр, консультация)
врача-уролога первичный

Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

1.2. Лабораторные методы исследования

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Цитологическое исследование
аспирата из полости матки

Цитологическое исследование
препарата тканей влагалища

Исследование уровня ракового
эмбрионального антигена в
крови

Исследование уровня антигена
аденогенных раков CA 19-9 в
крови

Исследование уровня антигена
аденогенных раков Ca 125 в
крови

Микроскопическое
исследование влагалищных
мазков

Определение основных групп
крови (A, B, 0)

Определение резус-
принадлежности

Определение подгруппы и
других групп крови меньшего
значения A-1, A-2, D, Cc, E,
Kell, Duffy

Проведение реакции
Вассермана (RW)

Определение антигена к
вирусу гепатита B (HBsAg
Hepatitis B virus) в крови

Определение антител классов
M, G (IgM, IgG) к вирусному
гепатиту C (Hepatitis C
virus) в крови

Определение антител классов
M, G (IgM, IgG) к вирусу
иммунодефицита человека ВИЧ-
1 (Human immunodeficiency
virus HIV 1) в крови

Определение антител классов
M, G (IgM, IgG) к вирусу
иммунодефицита человека ВИЧ-
2 (Human immunodeficiency
virus HIV 2) в крови

Исследование сосудисто-
тромбоцитарного первичного
гемостаза

Исследование коагуляционного
гемостаза

Общий (клинический) анализ
крови развернутый

Анализ крови биохимический
общетерапевтический

1.3. Инструментальные методы исследования

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Ультразвуковое исследование
органов брюшной полости
(комплексное)

Ультразвуковое исследование
матки и придатков
трансабдоминальное

Ультразвуковое исследование
матки и придатков
трансвагинальное

Магнитно-резонансная
томография органов малого
таза

Компьютерная томография
органов малого таза у женщин

Пункция заднего свода
влагалища

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

2.1. Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Ежедневный осмотр врачом-
акушером-гинекологом, с
наблюдением и уходом
среднего и младшего
медицинского персонала в
отделении стационара

Суточное наблюдение
врачом-анестезиологом-
реаниматологом

Осмотр (консультация)
врача-физиотерапевта

2.2. Лабораторные методы исследования

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Морфологическое
исследование препарата
тканей матки

Морфологическое
исследование препарата
тканей яичника

Морфологическое
исследование препарата
тканей маточной трубы

Цитологическое
исследование препарата
тканей яичников

Морфологическое
исследование препарата
тканей брюшины

Цитологическое
исследование аспирата
кисты

Исследование сосудисто-
тромбоцитарного первичного
гемостаза

Исследование
коагуляционного гемостаза

Общий (клинический) анализ
крови развернутый

Анализ крови биохимический
общетерапевтический

2.3. Инструментальные методы исследования

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Ультразвуковое
исследование матки и
придатков
трансабдоминальное

Ультразвуковое
исследование матки и
придатков трансвагинальное

2.4. Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы
лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического
сопровождения

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Ультразвуковое
исследование
интраоперационное

Раздельное диагностическое
выскабливание полости
матки и цервикального
канала

Оофорэктомия с
использованием
видеоэндоскопических
технологий

Сальпинго-оофорэктомия с
использованием
видеоэндоскопических
технологий

Субтотальная гистерэктомия
(ампутация матки)
лапаротомическая

Субтотальная гистерэктомия
(ампутация матки) с
использованием
видеоэндоскопических
технологий

Субтотальная гистерэктомия
(ампутация матки) с
придатками
лапаротомическая

Субтотальная гистерэктомия
(ампутация матки) с
придатками с
использованием
видеоэндоскопических
технологий

Тотальная гистерэктомия
(экстирпация матки)
лапаротомическая

Тотальная гистерэктомия
(экстирпация матки) с
использованием
видеоэндоскопических
технологий

Тотальная гистерэктомия
(экстирпация матки) с
придатками
лапаротомическая

Тотальная гистерэктомия
(экстирпация матки) с
придатками
лапароскопическая с
использованием
видеоэндоскопических
технологий

Резекция яичника
лапаротомическая

Резекция яичника с
использованием
видеоэндоскопических
технологий

Тотальная внутривенная
анестезия

Комбинированный
эндотрахеальный наркоз

2.5. Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской
реабилитации

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Переменное магнитное поле
при заболеваниях женских
половых органов

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Анатомо-
терапевтическо-
химическая
классификация

Наименование
лекарственного
препарата

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Алкалоиды
белладонны,
третичные амины

Осмотические
слабительные
средства

Парентеральные
препараты
трехвалентного
железа

Железа
гидроксид
сахарозный комплекс

Кровезаменители и
препараты плазмы
крови

Растворы, влияющие
на водно-
электролитный
баланс

Меглюмина натрия
сукцинат

Натрия ацетат +
Натрия хлорид

Натрия лактата
раствор сложный
Кальция хлорид +
Натрия хлорид +
Натрия лактат>

Калия хлорид +
Натрия
гидрокарбонат +
Натрия хлорид

Антиаритмические
препараты, класс IB

Адренергические и
дофаминергические
средства

Комбинации
пенициллинов,
включая комбинации
с ингибиторами
бета-лактамаз

Амоксициллин +
Клавулановая
кислота

Цефалоспорины 1-го
поколения

Цефалоспорины 2-го
поколения

Цефалоспорины
третьего поколения

Цефалоспорины 4-го
поколения

Производные
уксусной кислоты и
родственные
соединения

Производные
пропионовой кислоты

Другие четвертичные
аммониевые
соединения

Другие препараты
для общей анестезии

Анальгетики со
смешанным
механизмом действия

Наименование
компонента крови

Усредненный показатель
частоты предоставления

5. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного
питания

Усредненный показатель
частоты предоставления

Основной вариант стандартной
диеты

Вариант диеты с механическим и
химическим щажением

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случае их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446)).

источник

Перечень нормативных актов, вводящих в действие стандарты медицинской помощи при гинекологических заболеваниях, а также при беременности, родах и в послеродовом периоде

Гинекология

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 N 5

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным, нуждающимся в экстракорпоральном оплодотворении, культивировании и внутриматочном введении эмбриона при бесплодии трубного происхождения (при оказании высокотехнологичной помощи)».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.11.2006 N 765

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным воспалительными болезнями шейки матки, влагалища и вульвы».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25.09.2006 N 681

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с перекручиванием яичника, ножки яичника и маточной трубы».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25.09.2006 N 675

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с фолликулярной кистой яичника».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25.09.2006 N 670

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острыми воспалительными болезнями матки».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 10.04.2006 N 265

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с женским бесплодием маточного происхождения и с женским бесплодием, связанным с отсутствием овуляции».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 07.04.2006 N 258

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным доброкачественными новообразованиями мягких тканей забрюшинного пространства, другими доброкачественными новообразованиями тела матки, брюшными спайками, тазовыми перитонеальными спайками».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 07.04.2006 N 257

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным эндометриозом».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.03.2006 N 134

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с гиперстимуляцией яичника».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.02.2006 N 102

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с врожденным отсутствием влагалища, стриктурой и атрезией влагалища».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 09.02.2006 N 70

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с влагалищно-толстокишечным свищем».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 218

«Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с болезнями женских тазовых органов, невоспалительными болезнями женских половых органов».

Беременность, роды, послеродовой период

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25.09.2006 N 683

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с послеродовым сепсисом».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25.09.2006 N 682

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с эклампсией».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25.09.2006 N 680

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с преждевременной отслойкой плаценты».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25.09.2006 N 676

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с внематочной (эктопической) беременностью».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25.09.2006 N 673

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с послеродовым кровотечением».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25.09.2006 N 672

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с разрывом матки до начала родов, разрывом матки во время родов».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 10.04.2006 N 267

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с гипертензией со значительной протеинурией, вызванной беременностью».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 10.04.2006 N 264

«Об утверждении стандарта медицинской помощи беременным при поражениях плода (предполагаемых) в результате употребления лекарственных средств».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 07.04.2006 N 256

«Об утверждении стандарта медицинской помощи женщине с привычным невынашиванием беременности».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.03.2006 N 133

«Об утверждении стандарта медицинской помощи беременным с лейомиомой матки».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.03.2006 N 132

«Об утверждении стандарта медицинской помощи беременным с многоплодной беременностью».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.03.2006 N 131

«Об утверждении стандарта медицинской помощи беременным с доброкачественными новообразованиями яичника».

Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.04.2006 N 252

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным при разрыве внутричерепных тканей и кровоизлиянии вследствие родовой травмы, других родовых травмах центральной нервной системы, внутричерепных нетравматических кровоизлияниях, судорогах новорожденного, тяжелой асфиксии, ишемии мозга, церебральной лейкомаляции, неонатальной коме».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.03.2006 N 149

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным при синдроме дыхательного расстройства у новорожденного».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.03.2006 N 148

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным при бактериальном cепсисе новорожденного».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.03.2006 N 147

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным при расстройствах, связанных с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, замедленном росте и недостаточности питания плода».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.03.2006 N 146

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с врожденной пневмонией».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.03.2006 N 145

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным при синдроме новорожденного от матери, страдающей диабетом».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.03.2006 N 144

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным при гемолитической болезни плода и новорожденного».

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему: Современная концепция оказания помощи больным при апоплексии яичника и разрывах доброкачественных кист яичников

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И РОЛИ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ АПОПЛЕКСИИ И

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ КИСТ ЯИЧНИКА.

ГЛАВА II. ПРОГРАММА, КОНТИНГЕНТ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА III. КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ И РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН.

3.1. Клинико-статистическая характеристика состояния здоровья и репродуктивной системы женщин до оперативного вмешательства.

3.2. Характер оперативных вмешательств.

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

4.1.Анализ периферической крови на носительство аллелей PL — AI и PL — АП гена гликопротеина GP Ша.

4.2. Результаты иммунологического исследования методом «ЭЛИ-П-Тест-1».

4.3.Результаты гормонального исследования (концентрация половых стероидов, гонадотропных гормонов).

ГЛАВА У. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ АЯ И РАЗРЫВА ПРОСТЫХ СЕРОЗНЫХ И ЭНДОМЕТРИОИДНЫХ КИСТ

ГЛАВА VI. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Введение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Тер-Лвакимян, Армен Эдуардович, автореферат

Актуальность проблемы. В последнее десятилетие в России происходят глубокие нарушения воспроизводства населения с увеличением общей смертности, ростом показателей материнской и младенческой смертности, резким снижением рождаемости. Эти процессы являются проявлением как неблагоприятной социальной трансформации современного общества, так и ухудшением экологической обстановки. Количество женщин в возрасте 2029 лет уменьшилось в 1997 г. по сравнению с 1991г. на 90 тыс. человек, или на 14,3%. С 1998 г. происходит постепенный рост числа женщин, который достиг в 2002 г. 585,3 тыс. человек, что объясняется вступлением в активный репродуктивный возраст девочек, рожденных в начале 80-х годов прошлого столетия [69]. Однако на этом фоне прослеживается массовое распространение малодетности, откладывание рождения первого ребенка. Тенденция откладывания рождения первого ребенка тесно связана с пересмотром норм брачного поведения. Все большую популярность стали приобретать неформальные брачные союзы, рождаемость в которых традиционно ниже, чем в юридически оформленных браках. Кроме того, в условиях неблагоприятной социально-экономической обстановки не каждая семья могла себе позволить рождение даже одного ребенка. В связи с этим в Москве, так же как и в России, сформировался новый тип репродуктивного поведения населения. Характерными его чертами является замена ориентации двухдетной семьи на однодетную, достаточно быстрое завершение генеративной функции (к тридцати годам) и использование супругами в течение всего остального репродуктивного периода контрацепции и искусственного прерывания беременности.

При таком низком и прогрессивно снижающемся уровне рождаемости особую остроту приобретает одна из самых злободневных проблем нашего общества — большое число абортов. Более 200 тыс. женщин в России прерывают первую беременность путем аборта, при этом половина всех прерываний беременностей (51,7%) приходится на женщин в оптимальном репродуктивном периоде [62].

Наряду со сложившейся моделью суженного воспроизводства, характеризующейся резким падением коэффициента рождаемости и снижением доли повторных рождений, прослеживается и оборотная сторона проблемы — это увеличение числа супружеских пар, страдающих инфертильностью. Частота бесплодного брака в России составляет 15-17%, это притом, что показатель, равный 15%, является критическим и проблема бесплодия приобретает государственное значение [44, 85]. Более того, каждые пять лет на 20% снижется количество женщин, способных родить ребенка. На 51-ой ежегодной сессии ВОЗ подобное состояние демографического процесса было охарактеризовано как «беспрецедентное для мирного времени». На долю трубно-перитонального бесплодия приходится до 65% из всех существующих причин. Надежды, возлагаемые на лапароскопические методики восстановления проходимости маточных труб, не оправдались в должной степени [70], поскольку в большинстве случаев имеет место неадекватная оценка функционального состояния репродуктивной системы и, как следствие, эмпирический характер последующего лечения [36].

В сложившейся ситуации среди причин, приводящих к нарушению репродуктивного здоровья женщин, важную роль приобретают гинекологические заболевания, и особенно те, которые требуют хирургического лечения. Острые гинекологическое заболевания, несмотря на все достижения современной науки, представляют угрозу здоровью и жизни женщины. Частота острых гинекологических заболеваний составляет до 26% от общего числа пациенток гинекологического стационара. Структура острых гинекологических заболеваний представлена следующим образом: внематочная беременность — 47%, острые воспалительные заболевания придатков матки — 24%, апоплексия яичника — 17%, перекрут придатков матки — 7%, миома матки с нарушением питания узла — 4%, перфорация матки как следствие различных внутриматочных манипуляций -1% [42].

Апоплексия яичника (АЯ) занимает второе место после внематочной беременности среди причин внутрибрюшного кровотечения. Несмотря на кажущуюся простоту и достаточно подробную изученность клинической картины АЯ, частота диагностических ошибок при данной патологии достаточно высока и составляет 2,1%- 24% [15, 43]. На наш взгляд, это обусловлено не только квалификацией врачей, но и рядом организационных погрешностей, связанных с отсутствием стандартов оказания качественной ургентной гинекологической помощи.

Проблема, сохранения репродуктивной функции женщин, а также улучшения качества жизни, приобрела в настоящее время большую социальную и медицинскую значимость, что обусловлено отсутствием четких представлений о состоянии здоровья после произведенных гинекологических операций, особенно в молодом возрасте. В настоящее время, несмотря на колоссальный прогресс в познании тонких механизмов репродукции, в том числе осознание генетической детерминированности ряда гинекологических заболеваний и нарушений, мы не встретили таких исследований при АЯ. Кроме того, отсутствуют сведения о причинах и механизмах повторной АЯ, а также влиянии перенесенной АЯ и проведенного лечения (консервативного и хирургического) на фертильность, а также течение беременности и родов.

Своевременная диагностика, правильное решение организационных вопросов, оказание современной квалифицированной помощи и оптимизация ведения послеоперационного периода являются залогом успешного лечения больных с острыми гинекологическими заболеваниями.

Цель исследования: оптимизация и совершенствование тактики ведения, улучшение репродуктивного здоровья женщин с АЯ и доброкачественными кистами яичника на основе разработки и внедрения современных лечебнодиагностических и реабилитационных технологий. Задачи исследования.

1. Изучить состояние репродуктивного и соматического здоровья женщин с АЯ и повторной АЯ.

2. Определить ведущие медико-биологические факторы риска острых гинекологических заболеваний, в том числе АЯ и разрыва кисты яичника, требующих неотложной хирургической помощи.

3. Выявить значение генетических факторов в генезе АЯ, фолликулярных кист и кист желтого тела яичника, а также эндометриоидных кист яичника (ЭКЯ).

4. Изучить иммунологические особенности организма пациенток, перенесших оперативное вмешательство по поводу АЯ и разрыва кисты яичника.

5. Изучить состояние репродуктивного здоровья у пациенток, перенесших оперативное вмешательство по поводу АЯ, разрыва кисты яичника.

6. Сравнить состояние репродуктивного здоровья пациенток, подвергшихся консервативному и оперативному лечению, а также сопоставить результаты различных хирургических технологий лечения АЯ.

7. Изучить особенности течения беременности и родов у пациенток, перенесших оперативное вмешательство по поводу АЯ, разрыва кисты яичника.

8. Разработать алгоритм оптимального ведения послеоперационного периода и реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение репродуктивного потенциала женщины, улучшение качества её жизни.

Научная новизна исследования.

Впервые: с помощью современных генетических методов исследования изучена аллельная принадлежность по гену вРШа при АЯ, повторной АЯ и разрыве кисты яичника (простой серозной, фолликулярной, кисты желтого тела, эндометриоидной); с помощью иммунологических методов исследования изучена реактивность иммунной системы у прооперированных женщин по поводу АЯ, повторной АЯ и разрыва кисты яичника.

На основании изучения генетических, иммунных, гормональных особенностей расширены представления о патогенезе типичных нарушений репродуктивного здоровья после хирургического лечения АЯ, повторной АЯ и разрыва кисты яичника.

Впервые изучены особенности течения беременности и родов, а также их исходы у женщин, прооперированных по поводу АЯ, повторной АЯ, разрыва кист яичника.

Впервые на основании клинико-анамнестических, гормональных, иммунных, генетических и ультразвуковых детерминант разработана и оптимизирована лечебная тактика, направленная на улучшение репродуктивного здоровья у данной категории больных.

Проанализированы и углублены представления об эффективности существующих методов оперативного лечения АЯ, повторной АЯ, разрыва доброкачественных кист яичника.

Полученная характеристика репродуктивного здоровья женщин после хирургического лечения АЯ, повторной АЯ, разрыва доброкачественных кист яичника позволила предложить и внедрить в практику комплекс реабилитационных программ, способствующих сохранению и улучшению репродуктивного здоровья, что, в конечном счете, способствует государственной политике в области охраны материнства и детства.

Представленный комплекс реабилитационных программ может быть использован на федеральном уровне с его адаптацией к региональным и муниципальным особенностям. Практическое значение выполненной работы заключается в реальной доступности и осуществимости изложенных в ней методик и рекомендаций.

Положения, выносимые на защиту.

1. АЯ как нозологическая единица имеет тенденцию к увеличению за последние восемь лет: в структуре острых гинекологических заболеваний они возросли с 3% в 1997 году до 17% в 2005 году. АЯ является следствием генетически детерминированной измененной структуры яичника (слабые межклеточные контакты, повышенная вероятность тромбообразования в сосудах яичника), ассоциированного с гинекологическими заболеваниями (хронический вялотекущий сальпингоофорит) и нарушениями (предменструальный синдром,, дисменорея), а также общим и генитальным инфантилизмом, умеренной гиперпролактинемией, гиперкортицизмом, метаболическим синдромом.

2. Повторные АЯ, составляя 21,6% от всех АЯ, являются следствием сочетания структурных изменений яичника, персистирующего воспалительного процесса (51,7%) и недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) (52,6%).

3. Иммунореактивность организма, определяемая по продукции эмбриоспецифичных аутоантител, носит выраженный измененный характер: гиперреактивность (66,8%) в подавляющем числе первичных АЯ и абсолютная гипореактивность (85,5%) при повторных АЯ.

4. АЯ, а в большей степени повторная АЯ, и разрыв ЭКЯ детерминированы интегриновыми генами, в частности, вРШа: при ЭКЯ все женщины (100%) являлись гомозиготами (РЬА1А1); в то время как достоверное увеличение носительства аллеля РЬАП при АЯ до 21,6%, а при повторной АЯ до 27,4% является генетической детерминантой разрыва яичниковой ткани. Разрыв простых серозных кист яичников обусловлен иными патогенетическими механизмами.

5. Репродуктивное здоровье женщин после перенесенной АЯ, в том числе пролеченной консервативно, характеризуется достоверным снижением фертильности как за счет уменьшения овариального резерва, так и сопутствующих гинекологических заболеваний и нарушений: персистирующего воспалительного процесса (45,6%), НЛФ (35,3%).

6. Ранняя реабилитация репродуктивной системы женщин, перенесших АЯ и разрывы кист яичника, основанная на восстановлении двухфазного менструального цикла, лечении хронических персистирующих воспалительных заболеваний, иммунокоррекции, восстановлении эубиоза генитального тракта, генетическом тестировании и рациональной контрацепции, позволяет восстановить фертильность в 61,4% после консервативного лечения АЯ; в 84,2% после оперативного лечения АЯ; в 42,4% после повторной АЯ; в 95,7% после разрыва простой серозной кисты; в 15,4% после разрыва ЭКЯ, а рациональная диспансеризация с ранних сроков беременности позволяет достичь уровня осложнений ранней гестации, соответствующего популяционным.

Заключение диссертационного исследования на тему «Современная концепция оказания помощи больным при апоплексии яичника и разрывах доброкачественных кист яичников»

1. Медико-биологическими факторами риска АЯ и повторной АЯ являются: репродуктивный период; отягощенный соматический анамнез — болезни мочевыделительной системы (17,8%), щитовидной железы (9,3%), ожирение (12,7%); нарушения менструальной функции по типу дисменореи и олигоменореи; оперативные вмешательства на органах брюшной полости; отсутствие применения гормональных контрацептивов; отягощенный гинекологический анамнез — хроническое воспаление матки и придатков (51,7%); гипоплазия матки (45,7%); доброкачественные заболевания шейки матки (38,1%), дисгормональные заболевания молочных желез (20,3%); первичное бесплодие (9,3%); высокая частота гинекологических нарушений — предменструальный синдром (51,7%); репродуктивные потери в анамнезе (22%); табакокурение.

2. Ведущим патогенетическим звеном АЯ и ЭКЯ следует считать комплекс иммунных и генетически детерминированных нарушений. Носительство аллеля PL-AI и абсолютная гипореактивность являются предикторами разрыва ЭКЯ. Аномальная продукция эмбриотропных аутоантител и носительство аллеля PL-All (21,6% при АЯ и 27,4% при повторной АЯ) являются факторами риска разрыва яичниковой ткани.

3. Иммунореактивность организма, определяемая по продукции эмбриоспецифичных аутоантител, носит выраженный измененный характер: гиперреактивность (66,8%) в подавляющем числе первичных АЯ и абсолютная гипореактивность (85,5%) при повторных АЯ и разрыве ЭКЯ (70,9%).

4. Одним из ведущих звеньев патогенеза АЯ является эндогенная гиперстимуляция яичника, обусловленная умеренной гиперпролактинемией и гиперкортицизмом.

5. Репродуктивное здоровье женщин после перенесенной АЯ характеризуется достоверным снижением фертильности, обусловленным высокой частотой сопутствующих гинекологических заболеваний и нарушений: персистирующего хронического воспалительного процесса яичников (45,6%) и НЛФ (35,3%).

6. Репродуктивное здоровье женщин после повторной АЯ характеризуется достоверным снижением фертильности как за счет уменьшения овариального резерва (36,8% женщин со скудным фолликулярным запасом), так и сопутствующих гинекологических заболеваний и нарушений: персистирующего хронического воспалительного процесса яичников (60,2%) и НЛФ (52,6%).

7. В послеоперационном периоде отмечается усугубление нарушенного репродуктивного здоровья женщин с разрывом ЭКЯ, характеризующегося прогрессивным снижением фолликулярного запаса (60% имеют скудный фолликулярный запас), ановуляцией (55%) на фоне высокой частоты сопутствующих гинекологических заболеваний (миома матки — 29,2%, аденомиоз — 39,1%, хронический сальпингоофорит — 49,1 %).

8. Все женщины, перенесшие АЯ, характеризуются пониженной фертильностью. При консервативном лечении АЯ бесплодие встречается у 27,8% женщин, в то время как после оперативного лечения — у 10,4%, как за счет увеличения частоты (43,6% против 37,7% соответственно) спаечного процесса органов малого таза, так и степени его выраженности (спаечный процесс Ш-1У степени диагностирован в 45,9% против 5,4% после оперативного лечения). Методом выбора лечебной тактики у женщин с легкой формой АЯ является эндоскопическое лечение (санация брюшной полости, малого таза), поскольку у этих женщин спаечный процесс органов малого таза встречался не только реже, но и менее выражен.

9. Беременность у женщин, перенесших АЯ, равно как и разрывы кист яичника, характеризуется достоверно большим числом осложнений в ранние сроки гестации: ранние репродуктивные потери (28,3% — 35,7%), в том числе неразвивающиеся беременности (12,1%-21,4%); угроза раннего самопроизвольного прерывания (60,4%-77,7%) при среднепопуляционной частоте осложнений беременности в поздние сроки. Родоразрешение женщин, перенесших АЯ и разрывы кист яичника, сопровождается достоверно большей частотой абдоминального родоразрешения (24,6%), в основном по совокупности относительных показаний (высокий перинатальный риск). 10. Ранняя реабилитация репродуктивной системы женщин, перенесших АЯ и разрывы кист яичника, основанная на восстановлении двухфазного менструального цикла, лечении хронических персистирующих воспалительных заболеваний, иммунокоррекции, восстановлении эубиоза генитального тракта, генетическое тестирование и рациональная контрацепция, позволяет восстановить фертильность в 61,4% после консервативного лечения АЯ; в 84,2% после оперативного лечения АЯ; в 42,4% после повторной АЯ; в 95,7% после разрыва простой серозной кисты; в 15,4% после разрыва ЭКЯ, а рациональная диспансеризация с ранних сроков беременности позволяет достичь уровня осложнений ранней гестации соответствующего популяционным. Практические рекомендации.

1. Неотложные оперативные вмешательства у женщин с острыми гинекологическими заболеваниями должны проводиться в гинекологических отделениях с круглосуточно организованной эндовидеохирургической помощью.

2. АЯ — показание для эндоскопической органосохраняющей операции. Предпочтительный объем оперативного вмешательства — ушивание и коагуляция яичника, удаление сгустков крови и санация брюшной полости. Резекция яичника производится при выраженных деструктивных изменениях в ткани яичника;

3. Женщинам, заинтересованным в реализации репродуктивной функции, необходимо проведение second-look лапароскопии в сроки через 4-5 месяцев после оперативного лечения на фоне контрацепции эстроген-гестагенными препаратами.

4. Пациенткам после АЯ, повторной АЯ и разрыва кист яичников в послеоперационном периоде рекомендовано определение реактивности иммунной системы методом ЭЛИ-П-Тест-1.

5. Повторная АЯ происходит у пациенток носительниц аллеля PLAII, с аномальной иммунореактивностью, нарушенным гормональным гомеостазом (умеренная гиперпролактинемия, гиперкортицизм). Пациенткам с АЯ в анамнезе, имеющим нарушения продукции эмбриотропных аутоантител и мультифолликулярным типом строения яичников, не планирующим беременность, необходимо рекомендовать длительное применение низкодозированных ОК во избежание повторного разрыва яичника.

6. Пациентки, прооперированные по поводу ЭКЯ, несмотря на проведение предложенного комплекса реабилитационных мероприятий, составляют группу высокого риска по формированию бесплодия. Выжидательный период у них не должен превышать 1,5 года, по истечению данного периода им необходимо рекомендовать прибегать к вспомогательным репродуктивным технологиям.

7. Пациенток, у которых беременность наступила после оперативного вмешательства на придатках, следует относить к группе высокого риска по развитию осложнений в ранние сроки гестации (ранние репродуктивные потери, угроза самопроизвольного выкидыша).

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Эндометриоз — хроническое, прогрессирующее, рецидивирующее и гормонозависимое заболевание при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию (1,2,5).

Название протокола: Эндометриоз
Код протокола

Код (коды) по МКБ-10:
N80 Эндометриоз
N80.0 –Эндометриоз матки (аденомиоз)
N80.1– Эндометриоз яичника
N80.2– Эндометриоз маточной трубы
N80.3– Эндометриоз тазовой брюшины
N80.4– Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища
N80.5– Эндометриоз кишечника
N80.6– Эндометриоз кожного рубца
N80.8– Другой эндометриоз
N80.9– Эндометриоз неуточненный

Дата разработки протокола: 2013 год.

Сокращения:
AFS американское общество фертильности
МРТ – магнитно-резонансная томография
VAS — визуально-аналоговая шкала
ВМС — внутриматочная спираль
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
Агонисты ГнРГ – агонисты гонадотропин релизинг гормонов
КОК — комбинированные оральные контрацептивы

Категория пациентов:
— С хронической тазовой болью
— Боли перед менструацией сопровождающиеся рвотой, тошнотой, являющиеся поводом для подозрения на аппендицит
— Боль во время полового акта
— С дисменореей
— С нерегулярными и болезненными менструациями
— Нерегулярные, обильные менструации
— Коричневые выделения до менструации и/или после менструации в течении 2-3 дней
— Отсутствие беременности при ее планировании

Пользователь протокола: Врач акушер-гинеколог стационара и поликлиники, хирурги, врачи общей практики.

Клиническая классификация: (1,2,3,4)

По локализации патологического процесса:
1. Экстрагенитальный эндометриоз (кишечника, сальника, мочевого пузыря, почек, послеоперационного рубца, пупка, легких).
2. Генитальный эндометриоз:
А. Внутренний (эндометриоз тела матки или аденомиоз), эндометриоз интрамурального отдела маточных труб);
Б. Наружный (эндометриоз яичников, ретроцервикальный эндометриоз, влагалищный эндометриоз, эндометриоз маточных труб, эндометриоз влагалищной части шейки матки, круглых связок матки, крестцово-маточных связок, брюшины, пузырно-маточного пространства и позадиматочного пространства, наружных половых органов, промежности).

Согласно Американского общества фертильности при обнаружении наружного эндометриоза во время лапароскопии необходимо определить стадию распространения эндометриоза (таб.1), основываясь на оценке лапароскопических данных и подсчете общей площади и глубины эндометриоидных гетеротопий. Выделяют 4 стадии распространения.(8,9)

Таблица 1. Классификация Американского общества фертильности от 1996г.(R-AFS)

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень диагностических мероприятий

1. Жалобы
2. Вагинальное исследование (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
3. УЗИ органов малого таза (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
4. Кольпоскопия (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
5. Гистероскопия на 5-7 день менструального цикла

Дополнительные диагностические мероприятия применяются при подозрении на глубокую инвазивную форму заболевания (т.е. поражение кишечника или мочевого пузыря) могут потребоваться вспомогательные тесты, такие как колоноскопия, цистоскопия, ректальная ультрасонография и МРТ. (11,13).

NB! Общее убеждение, что предварительная лапароскопия должна всегда выполняться, чтобы точно диагностировать заболевание, нужно подвергнуть сомнению, поскольку нехирургическая диагностика эндометриоза продемонстрировала свою высокую надежность (1,13).

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Из анамнеза следует обратить внимание на наличие эндометриоза у ближайших родственников, на особенности менструальной и репродуктивной функции, число беременностей их течение и исход, перенесенные заболевания половых органов и операции на гениталиях (III-A).

Основные жалобы

1. Болевой синдром различной степени выраженности, в зависимости от менструального цикла;
Боль, связанная с эндометриозом, может представить любую из нижеследующих:
— болезненная менструация (дисменорея);
— болезненные половые контакты (диспареуния);
— болезненное мочеиспускание (дизурия);
— болезненная дефекация (дисхезия);
— боли в пояснице или внизу живота;
— хроническая тазовая боль (нециклическая брюшная и тазовая боль, продолжающаяся, по крайней мере, в течение 6 месяцев).
Для характеристики тяжести/интенсивности боли в большинстве клинических исследований используются стандартные методы, которые редко применяются в клинической практике, например, визуальная аналоговая шкала (visual analogue scale (VAS), представляющая градацию боли от 0 (нет боли) до 10 (нестерпимая боль) (1,8,9).

2. Нарушение менструальной функции по типу гиперполименорреи, дисменорреи, наличия пред- и постменструальных кровянистых выделений.

3. Бесплодия.

4. Атипичные проявления: циклическая боль в ногах или пояснично-крестцовый радикулит (вовлечение нервов), циклическое ректальное кровотечение или гематурию (инвазия в кишечник или мочевой пузырь). Эти симптомы свидетельствуют о вовлечении в процесс других органов.

Врачу на заметку! Симптомы бывают разнообразными, однако вышеуказанные симптомы являются наиболее вероятными признаками эндометриоза. Врач должен знать об атипичных картинах. (I)

Физикальные исследования:
— При специальном гинекологическом осмотре необходима визуальная оценка состояния наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью зеркал и кольпоскопа. Обнаружение ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, напряжение крестцово-маточных связок, наличие образований в области яичников, подтверждает эндометриоз, однако иногда эти симптомы могут отсутствовать (III). (1,2,3)
— Ректовагинальное исследование при подозрении на распространенные формы эндометриоза (III). (1,2,8,9)

Лабораторные не специфичны
— Структурно-оптическое исследование плазмы крови на эндометриоз как неинвазивный метод для диагностики и контроля за эффективностью проводимой терапии (IIIC) (10,11).
— Нет необходимости в рутинном определении СА 125 для диагностики эндометриоза (IID).
На сегодняшний день ни один из биомаркеров не утверждены как неинвазивный тест на эндометриоз.

Инструментальные исследования

1. УЗИ первая линия диагностики при подозрении на эндометриоз. (1,2,3,4)
Трансвагинальное ультразвуковое сканирование, поданным ряда исследователей, не позволяет выявить поверхностные эндометриоидные имплантаты на брюшине малого таза, но обеспечивает надежную диагностику эндометриоидных кист яичников с чувствительностью 75% и специфичностью 75% (8,9,12).

Наиболее характерные эхографические признаки эндометриоидных кист яичников является:
— относительно небольшие размеры кисты, диаметр которой обычно не превышает 7 см;
— расположение сзади или сбоку от матки;
— наличие средней и повышенной эхогенности несмещаемой мелкодисперсной взвеси;
— двойной контур образования.

Сонографические признаки аденомиоза:
— увеличение размеров матки, в основном передне-заднего размера (80%);
— преимущественное увеличение одной из стенок матки (81,8%);
— наличие в миометрии зоны повышенной эхогенности, занимающей более половины толщины стенки матки (96%);
— обнаружение в зоне повышенной эхогенности анэхогенных включений диаметром от 3,3 до 6 мм, содержащих мелкодисперсную взвесь (11%);
— появление в месте расположения патологического образования множественных полос средней и низкой эхогенности, перпендикулярных полости сканирования (53,8%);
— выявление в области переднего фронта сканирования зоны повышенной эхогенности, а в области дальнего фронта – анэхогенности (57,6%);

2. МРТ высоко чувствительный метод диагностики при эндометриоидных кистах и аденомиозе. Чувствительность 88%, специфичность 91% (8,9,12).

3. Гистероскопия для диагностики аденомиоза.

4. Кольпоскопия для диагностики эндометриоза шейки матки.

5. УЗИ ректальным датчиком при ретроцервикальном эндометриозе (8,9,12).

6. Лапароскопия – золотой стандарт диагностики наружного эндометриоза, позволяющий визуализировать и провести гистологическое исследование (1,13).

7. При распространенных формах эндометриоза (например, распространение на кишечник или мочевой пузырь) рекомендуется проведение дополнительных методов диагностики, таких как колоноскопия, цистоскопия, уретероскопия, внутривенная урография (1).

источник

Модель пациента

Категория возрастная: взрослые

Нозологическая форма: дисфункциональное маточное кровотечение

Код по МКБ-10: Е28

Фаза: острое состояние

Стадия: первое обращение

Осложнения: геморрагический шок

Условия оказания: скорая медицинская помощь

Диагностика

Лечение из расчёта 30 мин

Лекарственные препараты

** Ориентировочная дневная доза

*** Эквивалентная курсовая доза

Приказом Министерства здравоохранения и

Социального развития Российской Федерации

От 25 сентября 2006 г. № 673

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С кровотечениями в родах

Модель пациента

Категория возрастная: взрослые

Нозологическая форма: кровотечения в родах (в третьем периоде, послеродовое атоническое кровотечение)

Код по МКБ-10: О72

Фаза: острое состояние

Стадия: первое обращение

Осложнения: геморрагический шок

Условия оказания: скорая медицинская помощь

1.2. Лечение из расчёта 30 мин

1.3. Лекарственные препараты

** ориентировочная дневная доза

*** эквивалентная курсовая доза

Приказом Министерства здравоохранения и

Социального развития Российской Федерации

От 25 сентября 2006г. № 670

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С острыми воспалительными болезнями матки

Модель пациента

Категория возрастная: взрослые

Нозологическая форма: острые воспалительные болезни матки

Код по МКБ-10: N 71.0

Фаза: острое состояние

Стадия: первое обращение

Осложнения: тазовый перитонит, разлитой перитонит

Условия оказания: скорая медицинская помощь

1.2. Лечение из расчёта 30 мин

1.3. Лекарственные препараты

** ориентировочная дневная доза

*** эквивалентная курсовая доза

Приказом Министерства здравоохранения и

Социального развития Российской Федерации

От 25 сентября 2006 г. № 675

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С фолликулярной кистой яичника

Модель пациента

Категория возрастная: взрослые

Нозологическая форма: фолликулярная киста

Код по МКБ-10: N 83.0

Фаза: острое состояние

Стадия: первое обращение

Осложнения: разрыв кисты

Условия оказания: скорая медицинская помощь

источник