Тактика хирурга при кистах поджелудочной железы

Статья посвящена вопросам классификации, диагностики и хирургического лечения кистозных опухолей поджелудочной железы. Представлены различные варианты их классификаций, в том числе современная международная гистологическая классификация ВОЗ. Подробно разбираются вопросы дифференциальной диагностики различных вариантов кистозных образований с использованием современных высокотехнологичных методов, их диагностическая ценность. При этом авторы подчеркивают важность использования комплекса различных инструментально-диагностических исследований. Обсуждаются показания и объем оперативного вмешательства при различных вариантах кистозных образований поджелудочной железы

The article devoted with classification, diagnosis and surgical treatment of cystic pancreatic tumors. Various versions of their classifications, including the current international histological classification of WHO are presented. The problems of differential diagnosis of cystic formations of different options, using modern high-tech methods, their diagnostic value thoroughly versed. The authors emphasize the importance of using a complex of different instrumental and diagnostic studies. It is discussed the indications and extent of surgical intervention for different variants of cystic formations of the pancreas

Оперативное лечение кистозных опухолей поджелудочной железы (ПЖ) является нерешенной проблемой хирургии и онкологии [14, 27, 34]. На дооперационном этапе морфологическая верификация кистозных опухолей ПЖ остается трудноразрешимой задачей [14, 27, 31, 37]. Ошибки в определении характера кистозного образования поджелудочной железы приводят к неправильной хирургической тактике, отсутствию радикальности лечения и в дальнейшем к запущенности опухолевого процесса [2, 5, 8, 27, 35].

В конце ХIХ века стали выделять причины кистообразования, что позволило рассматривать опухолевые кисты как отдельную группу заболеваний, появились новые определения «цистаденома», «мультилокулярная цистома», «аденоцистома». G. Glenner et G. Mallory в 1956 году сопоставили патологические картины цистоаденомы (ЦА) и сделали заключение, что ЦА являются истинными опухолями, возникающими из протоковых клеток ПЖ.

В 1978 год J. Compagno и J. Oertel определили два типа ЦА без переходных форм:

1-й тип — микрокистозные аденомы, выстланные кубическим или уплощенным эпителием с богатой гликогеном и бедной муцином цитоплазмой. Эти опухоли считаются доброкачественными без тенденции к злокачественному перерождению.

2-й тип — слизистые кистозные опухоли, состоящие из больших кист с выстилкой цилиндрическим муцинпродуцирующим эпителием, не содержащим гликогена. Степень изменения эпителия различна: от доброкачественного атипичного до явной аденокарциномы. Эта группа опухолей получила название «муцинозно-кистозные новообразования скрыто или окончательно злокачественные». Наиболее склонны к малигнизации сосочковые (папиллярные) формы ЦА. В то же время по классификации ВОЗ (1983 г.) эпителиальные опухоли ПЖ кистозного типа разделены на серозные и слизистые, где каждая разновидность включала доброкачественные и злокачественные группы. Согласно современной международной гистологической классификации ВОЗ [36], выделяют следующие варианты кистозных опухолей ПЖ: 1) серозную цистаденому (СЦА); 2) муцинозную цистаденому (МЦА); 3) пограничную кистозную опухоль; 4) цистаденокарциному (ЦАК); 5) внутрипротоковую папиллярно-муцинозную опухоль (ВПМО).

Доброкачественные опухоли ПЖ кистозного типа представлены железисто-папиллярными структурами, сформированными клетками, сходными с эпителием ее протоковой системы [2, 5, 12]. Морфологические варианты данных ЦА являются истинными доброкачественными кистозными опухолями ПЖ (ДКОПЖ) [26, 39]. ДКОПЖ встречаются до 15% от всех кистозных поражений органа и по своей природе относятся к эпителиальным [8, 25, 32, 34, 41]. По механизму возникновения их можно рассматривать как пролиферативные кисты, которые формируются в результате роста самой ткани новообразования. Жидкость, вырабатываемая пролиферирующим железистым эпителием, способствует увеличению объема кист. ЦА чаще встречаются у женщин от 40 до 60 лет, и к этой возрастной группе относятся более 50% пациентов [2, 8, 28, 33, 43]. Отсутствие причин, характерных для формирования воспалительных кист, отмечено многими авторами [2, 5, 14, 27, 35]. Эти факты несомненны и позволяют уже при опросе больного правильно предположить природу заболевания. В литературе встречаются сообщения об усиленном росте ЦА во время беременности [2, 8, 19, 26].

СЦА представляет собой многокамерное кистозное образование, внутри которого содержится прозрачная водянистая жидкость [8, 32]. Стенка СЦА выстлана изнутри однослойным кубическим эпителием, содержащим в цитоплазме гранулы гликогена. Эта кистозная опухоль может располагаться в любом отделе ПЖ, и этиология ее пока не установлена. Существует предположение, что она развивается из ацинусов ПЖ [8, 32]. Характерной особенностью макроскопического строения серозной кистозной опухоли ПЖ является наличие в ее полости множества перегородок, делящих полость кисты на большое количество мелких камер. Такой вариант строения кистозной опухоли называется микрокистозным [4, 5, 25, 32]. СЦА считается доброкачественной кистозной опухолью ПЖ с низким потенциалом к малигнизации. Тем не менее в литературе описаны наблюдения ее злокачественной трансформации [31, 34].

МЦА ПЖ в большинстве наблюдений представляет собой крупную кисту с 2-5 внутриполостными перегородками, заполненную вязкой слизью. МЦА располагается преимущественно в хвосте ПЖ [1, 3, 4, 20, 38, 44]. Стенка муцинозной кистозной опухоли выстлана изнутри однослойным призматическим эпителием, содержащим в цитоплазме гранулы муцина. Стромальная ткань муцинозной кистозной опухоли по макроскопическому строению очень напоминает стромальную ткань яичника. Согласно одной из наиболее распространенных гипотез, муцинозная кистозная опухоль развивается из эктопированной ткани левого яичника, расположенного в непосредственной близости от закладки дистальных отделов ПЖ в периоде раннего внутриутробного развития [4, 31, 34].

МЦА имеет очень высокий потенциал к злокачественной трансформации. Было установлено, что в эпителиальном слое с течением времени появляются участки тяжелой дисплазии, переходящие на отдельных участках в carcinoma in situ [4, 31, 32, 34, 37]. В связи с этим дополнительно была выделена группа пограничных опухолей ПЖ, которая является переходной от доброкачественной ЦА к злокачественной.

ЦАК — злокачественный вариант кистозной опухоли ПЖ. Наиболее часто она развивается из МЦА. Одной из особенностей макроскопического строения злокачественной кистозной опухоли является преобладание внутриполостного тканевого компонента над жидкостным, что обусловлено чрезмерным разрастанием опухолевой ткани [4, 15, 17, 34, 37]. В зависимости от прорастания опухоли за пределы стенки кисты выделяют инвазивный и неинвазивный варианты ЦАК, причем инвазивный ее рост носит инфильтративный характер, как и при протоковой аденокарциноме ПЖ [4, 18, 20, 23, 26].

ВПМО развивается из эпителия протока ПЖ или его притоков первого порядка и поэтому обычно имеет связь с главным или крупным боковым протоком ПЖ [4, 5, 12, 33, 34]. Опухоль представляет собой множественные мелкие кисты без общей капсулы или кистозно-расширенный проток ПЖ, в котором иногда удается визуализировать муцинпродуцирующий сосочек. Характерным признаком ВПМО является наличие расширенного или крупного бокового протока ПЖ, связанного с кистами [4, 24, 30]. Эта кистозная опухоль чаще располагается в области головки или крючковидного отростка ПЖ. Внутри она заполнена густой слизью и множественными папиллярными разрастаниями [4, 24, 30]. Важным морфологическим критерием является размер опухоли. Исследователи из John Hopkins Hospital (Балтимор, США) относят к ВПМО образования больше 1 cм или видимые при инструментальном обследовании, в то время как опухоли меньшего размера — к панкреатической интраэпителиальной неоплазии [12, 34, 37]. Эти же исследователи разделяют ВПМО по степени дифференцировки опухолей на неинвазивные, пограничные и рак in situ, или внутрипротоковую папиллярно-муцинозную карциному, а также инвазивный папиллярно-муцинозный рак. Считают, что по мере роста ВПМО проходят развитие от гипертрофии эпителиальной выстилки панкреатических протоков с последующим возникновением дисплазии и образованием аденомы до инвазивного рака, который является конечной стадией процесса [34, 37]. По данным G. Kloppel et al. (1998 г.), на момент установления диагноза 5-30% ВПМО обладают злокачественным неинвазивным характером, а 15-40% являются инвазивным папиллярно-муцинозным раком. При этом около половины инвазивных опухолей метастазируют.

В рамках Международной согласительной конференции ВПМО делят на 4 морфологических типа: желудочный, интестинальный, панкреатобилиарный и онкоцитарный [37]. Эта классификация основана прежде всего на особенностях цитоархитектоники, а также наличии гликопротеинов из группы муцинов. Эксперты считают, что большинство ВПМО являются в той или иной мере смешанными по морфологическому строению и при описании необходимо отмечать не только доминирующий тип, но и другие структуры, особенно в зонах инвазивного роста [37]. Существует также классификация ВПМО ПЖ по локализации, в соответствии с которой выделяют 3 типа: опухоли главного протока, боковых протоков и смешанные [34, 37]. Из 208 проанализированных наблюдений ВПМО в 111 (53, 4%) выявлена опухоль главного протока ПЖ, в 79 (38%) — опухоль бокового протока, в 17 (8,2%) — опухоль смешанного типа [12]. Многие авторы считают, что опухоли боковых протоков имеют более благоприятный прогноз, нежели другие варианты ВПМО [12, 31, 33, 37].

При изучении молекулярно-генетических особенностей ВПМО было установлено, что ряд типичных для протоковой аденокарциномы генетических нарушений, таких как активация K-ras онкогена или подавление генов p16, p53, DPC4/SMAD4 в связи с утратой гетерозиготности в определенных локусах, при ВПМО выявляются значительно реже [37].

Истинные кисты поджелудочной железы представляют собой выстланные эпителием мешотчатые полости, образующиеся в паренхиме органа [2, 4, 8, 27]. Такие кисты могут быть одиночными и множественными, иметь шаровидную, овоидную или неправильную форму, оказываться едва заметными образованиями или, напротив, представлять полости, вмещающие несколько литров жидкости, содержать бесцветную, зеленоватую, коричневую жидкость или студенистые массы. Стенки истинных кист образуются из наружного плотного слоя фиброзной соединительной ткани, имеющей сосуды, и внутреннего слоя, состоящего из цилиндрического, кубического или плоского эпителия [2, 4, 8, 27]. При опухолевых кистах их стенки имеют строение ткани новообразования. Иногда в стенках кист обнаруживаются участки старых кровоизлияний, известковые отложения, явления гиалиноза. Образование истинных кист ПЖ может быть обусловлено хроническим панкреатитом, опухолевыми процессами и пороками развития панкреатической ткани. Врожденные кисты ПЖ встречаются довольно редко. Они образуются в результате дефекта формирования зародышевых закладок поджелудочной железы в виде отшнурования отдельных железистых долек и мелких панкреатических протоков, в которых происходит накопление секрета и образование кистозных полостей [2, 8, 34]. Врожденные кисты ПЖ обычно бывают множественными и располагаются в различных частях железы. В отличие от других видов кист характерно отсутствие хронического воспаления или пролиферативных процессов в железистой ткани органа, а также одновременное образование врожденных кист печени, почек и центральной нервной системы [2, 4].

Все эти новообразования подлежат хирургическому удалению, однако способы хирургического вмешательства могут быть различны. Поэтому очень важен дифференциальный диагноз этих новообразований. Особенно актуальна точная диагностика опухолевой природы кистозного образования [1, 4, 7, 9, 10, 12, 30].

Клинические проявления ЦА ПЖ скудны и неспецифичны. Большое значение в постановке диагноза придается тщательному сбору анамнеза, выяснению сведений о возможных травмах живота, оперативных вмешательствах либо перенесенном панкреатите [4, 8]. Среди наиболее часто встречающихся симптомов отмечают ощущение дискомфорта и боли в верхних отделах живота, наличие пальпируемого опухолевидного образования, снижение массы тела [2, 4, 30, 32]. В редких наблюдениях при локализации кистозной опухоли в головке ПЖ развивается механическая желтуха или хроническая дуоденальная непроходимость [2, 12, 31, 34].

Клиническую картину ВПМО определяет избыточная секреция муцина, что препятствует нормальному оттоку панкреатического сока, приводит к постепенному расширению главного панкреатического протока или его ветвей и, как следствие, к постепенно присоединяющимся признакам хронического панкреатита (ХП) [12, 32, 35]. До 70-0% пациентов предъявляют жалобы на дискомфорт, боли в эпигастрии, иррадиацию болей в спину, уменьшение массы тела. В ряде наблюдений превалирует клиническая картина острого панкреатита (ОП) умеренной степени тяжести. Хроническая недостаточность функции ПЖ может приводить к развитию сахарного диабета или появлению стеатореи [12, 20]. Нередко развивается желтуха — либо в результате закупорки ампулы большого соска двенадцатиперстной кишки вязкой слизью, либо при сдавлении общего желчного протока массивной обычно злокачественной опухолью, либо при врастании в стенку общего желчного протока солидного компонента опухоли [12, 20, 30]. Тем не менее, по данным некоторых авторов, до 75% наблюдений ВПМО протекают бессимптомно, что может быть обусловлено локализацией вне головки ПЖ или сравнительно низкой степенью продукции муцина [12, 34]. Наличие конкрементов в протоках ПЖ не может служить дифференциально-диагностическим признаком ВПМО и ХП. В целом это медленно развивающаяся опухоль с относительно благоприятным прогнозом. От появления первых симптомов до установления диагноза проходит обычно не меньше года, локализация процесса определяет его клиническое течение [12, 34].

Наиболее информативными методами диагностики кистозных образований ПЖ являются компьютерная томография (КТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) [1, 9, 10, 15, 18, 22, 24, 32]. Полостные образования диаметром более 1 см выявляются в паренхиме ПЖ этими методами в 97-100% случаев [4, 9, 10, 43]. Диагностическая ценность существенно возросла при использовании цветного допплеровского картирования (ЦДК) и импульсной допплерографии, а также спиральной КТ с внутривенным болюсным контрастированием [4, 9, 10, 20, 43]. Это дает возможность не только определить локализацию образования, но и в большинстве случаев установить морфологический диагноз на дооперационном этапе.

Предложено много инструментально-диагностических признаков истинных кист и ЦА ПЖ, но ни один из них не является специфичным [1, 4, 5, 15, 20, 42, 43]. Следует отметить, что эндоскопические и рентгенологические методы обследования позволяют выявить косвенные признаки наличия объемного образования в головке ПЖ у всех исследуемых больных и лишь в 1/3 случаев поражений тела и хвоста ПЖ при значительных размерах образования [1, 2, 4, 5, 8].

Ценность диагностических симптомов возрастает при сопоставлении данных различных методов. Применение комплексного метода диагностики позволило установить наличие кистозной опухоли ПЖ до операции у 85,7% больных [15, 17]. Характерным признаком кистозных опухолей в отличие от псевдокист ПЖ было расположение образования в толще ткани ПЖ с четкой наружной и внутренней капсулой. При ЦА внутренний контур кисты был ровный. Внутренний контур ЦАК был представлен выраженной «зазубренностью» с папиллярными разрастаниями, инвазию за пределы капсулы определяли в виде ее деформации [1, 4, 27]. Характерными дифференциально-диагностическими признаками злокачественных и доброкачественных кист считали изменения крупных сосудов, расположенных рядом с дистальным отделом ПЖ [4, 14, 26, 27]. При ЦА наблюдали оттеснение сосудов селезенки без признаков инвазии, а при ЦАК отмечали инвазию в сосуды, иногда с почти полной их окклюзией. Преимуществом УЗИ перед КТ является возможность применения допплерографии в определении патологического кровотока, в выявлении компрессии или инвазии в сосуд [1, 3, 13, 18, 24]. Таким образом, КТ и УЗИ при этих новообразованиях взаимно дополняют друг друга.

Ультразвуковым признаком истинной кисты ПЖ является наличие эхонегативного образования правильной формы с ровными четкими контурами и усилением акустического канала позади нее. Киста обычно имеет хорошо определяемую капсулу. Кистозные опухоли имели вид жидкостных образований с наличием перегородок или полиповидных разрастаний [4, 15, 17].

КТ-картина как истинных кист, так и кистозных опухолей характеризуется наличием жидкостной структуры образования [4, 15, 17]. Дифференцировать их позволяет наличие тонкостенных перегородок, локальное утолщение стенок кисты, наличие сосочковых разрастаний. Муцинозные аденомы в некоторых случаях имеют единственную полость, что затрудняет их дифференциальную диагностику от истинных кист [1, 4. 15, 17, 23]. СЦА чаще имеют множественные мелкие полости (до 2 см в диаметре), а МЦА — состоят из различного размера кист и могут иметь звездчатый рубец в центре. Более крупные полости расположены в периферии. При контрастировании перегородки внутри ЦА активно накапливают контрастный препарат, а в то время как капсула истинной кисты практически никогда не повышает плотности [1, 4, 15, 17, 23].

Необходимо отметить, что диагностическая ценность УЗИ и КТ, с точки зрения правильности морфологической диагностики цистаденом и цистаденокарцином, одинакова и составляет 21,5% и 16,7% соответственно [1, 4, 15, 17]. В то же время данные этих исследований позволили высказать предположение о возможности морфологической принадлежности кистозной опухоли к цистаденоме или цистаденокарциноме [1, 4. 15, 17, 23]. Дооперационная морфологическая верификация истинных кист ПЖ достаточно сложна [1, 4, 15].

СЦА в В-режиме представляет собой образование с четкими неровными контурами, поли- или моноциклической формы, по структуре анэхогенное с наличием множественных (микрокистозный вариант) или единичных (макрокистозный вариант) гипер- или изоэхогенных перегородок, в изоэхогенной капсуле [21-23]. СЦАК в В-режиме определяется в виде полициклического образования с нечеткими неровными контурами, по структуре анэхогенное неоднородное с наличием изо- или гиперэхогенной солидной части, в неравномерно выраженной изоэхогенной капсуле. МЦА в В-режиме визуализировалась как образование с четкими неровными контурами, поли- или моноциклической формы, по структуре анэхогенное с наличием единичных гиперэхогенных перегородок, в изоэхогенной капсуле. МЦАК в В-режиме представляла собой образование с нечеткими неровными контурами, поли- или моноциклической формы, по структуре изоэхогенное неоднородное с наличием анэхогенных полостей и участков повышенной эхоплотности, капсула четко не прослеживалась [21-23].

При УЗИ и КТ для ВПМО характерны сегментарное или диффузное расширение протока ПЖ более 5 мм или кистозное расширение боковых ветвей, нередко в крючковидном отростке [12, 22, 30]. При опухолях боковых ветвей характерно изображение, напоминающее «гроздь винограда», — мультицентрическое внутридольковое расширение протоков 2-3-го порядка в виде кист диаметром 1-3 см с тонкими перегородками между полостями [12, 22, 30]. Следует отметить, что трех- и четырехмерная реконструкции ультразвукового изображения позволяют более четко дифференцировать сосочковые выросты, а также пристеночные гипоэхогенные массы в протоке ПЖ [12]. КТ позволяет произвести высокоточную мультипланарную реконструкцию протоков ПЖ и даже виртуальную панкреатоскопию [12]. Вероятно, эти методы вскоре займут одно из ведущих мест в диагностике кистозных опухолей ПЖ [12].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет большие возможности не только в диагностике кистозных опухолей ПЖ, но и получении изображения внутренней структуры кисты с одновременной оценкой некоторых физических свойств внутриполостной жидкости, при исследовании в режиме Т1- и Т2-взвешенных изображений [1, 4, 20, 21, 36]. При СЦА ПЖ внутриполостная жидкость характеризуется низкой интенсивностью сигнала в режиме Т1-взвешенных изображений и более высокой в режиме Т2-взвешенных изображений. При МЦА опухоли сигнал от внутреннего содержимого кисты более интенсивный на Т1-взвешенных изображениях [34, 37].

По мнению многих исследователей, основным методом исследования при подозрении на ВПМО является эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография (ЭРПХГ) [12, 13, 30, 34, 39, 44]. Метод позволяет увидеть зияющее устье большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК) с обильным выделением из него вязкой слизи, выпячивание сосочка и расширенный проток ПЖ с дефектами наполнения [12, 13, 30, 34, 39, 44]. К тому же при ЭРПХГ в большинстве наблюдений выявляют сообщение между опухолью и протоками и видны дефекты наполнения продолговатой или округлой формы, обусловленные скоплениями муцина или папиллярными разрастаниями [12, 13, 30, 34, 39, 44].

Магнитно-резонансная панкреатикохолангиография (МРПХГ), особенно после введения секретина для расширения протоков ПЖ, по точности сопоставима с результатами классической ЭРПХГ и позволяет обнаружить как расширение протоков, так и муцинозные пробки в их просвете или папиллярные разрастания, которые не всегда легко отличить друг от друга [12, 13, 30, 34, 39, 44]. При опухолях боковых ветвей большое значение имеет возможность выявить проток, идущий к главному протоку ПЖ, что служит важнейшим диагностическим признаком ВПМО [12, 13, 30, 34, 39, 44]. Более того, в ряде наблюдений МРПХГ превосходит классическую ЭРПХГ по точности определения распространенности процесса, поскольку контрастный препарат при ретроградном введении не всегда может попасть в протоки, расположенные за опухолью [12, 13, 30, 34, 39, 44]. МРПХГ дает возможность установить топографоанатомическое взаимоотношение между кистой и протоком ПЖ [1, 4, 18, 20, 35]. При серозных и муцинозных кистозных опухолях такая связь, как правило, отсутствует, а при внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли часто выявляется расширенный проток ПЖ, сообщающийся с полостью кистозного образования [1, 4, 18, 20, 30-35].

Большие надежды в диагностике кистозных опухолей ПЖ возлагаются на позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). По мнению C. Sperti et al. [42], благодаря этому методу появится возможность с высокой долей вероятности различать доброкачественные и злокачественные опухоли ПЖ. Чувствительность, специфичность, положительные и отрицательные прогнозирующие ценности и точность ПЭТ по сравнению с КТ в диагностике кистозных опухолей, по данным вышеуказанных авторов, были 95, 98, 95, 98, 97% и 64, 87, 70, 84, 80% соответственно [42].

В последнее время для уточнения характера кистозного образования ПЖ используется чрескожная тонкоигольная пункция с биохимическим и цитологическим исследованием его содержимого. Частота осложнений после выполнения тонкоигольной аспирации содержимого кист составляет 2-3% [4, 13, 14, 17, 20, 25, 27, 33]. При СЦА содержимое кисты обычно представлено прозрачной водянистой жидкостью. При цитологическом исследовании с применением Acid-Shif-реакции обнаруживаются клетки кубического эпителия, содержащие гранулы гликогена в цитоплазме. В случае МЦА полученное при пункции содержимое кисты обычно вязкое, слизистое, при его цитологическом исследовании выявляются клетки призматического эпителия. Содержимое псевдокист чаще всего представлено постнекротическим экссудатом с повышенным уровнем α-амилазы и клетками воспалительной природы [4, 13, 14, 17, 20, 25, 27, 33]. Некоторые авторы рекомендуют проводить исследование кистозной жидкости на содержание муцина и гликогена [31, 34].

Однако диагностическая чувствительность чрескожной пункции кистозного образования ПЖ невысока и оценивается разными авторами в пределах 50-70% [4, 31, 34]. Кроме того, при выполнении чрескожной пункции существует риск повреждения крупных кровеносных сосудов и других органов брюшной полости, а также диссеминации опухолевых клеток.

В ряде наблюдений весьма информативным может оказаться определение уровня онкомаркеров (СЭА, СА 19-9, СА 125, СА 72-4) в содержимом кистозного образования ПЖ [4, 17, 20, 31, 34, 41, 43]. C.Sperti et al. [43] установили, что повышение уровня онкомаркера СА 19-9 в содержимом кисты часто наблюдается при ЦАК ПЖ. Повышение уровня онкомаркеров СЕА и СА 72-4 более характерно для муцинозного варианта кистозной опухоли [43]. Совместное применение онкомаркеров СА 19-9 и СА 72-4 позволило в 95% случаях установить диагноз МЦАК [43].

В последнее время в диагностике кистозных опухолей ПЖ ряд клиник успешно применяют эндоскопическую ультрасонографию (ЭУС). Введение в клиническую практику эхоэндоскопов с конвексным датчиком значительно расширило диагностические и лечебные возможности эндосонографии. Использование аппаратов данного типа, оснащенных допплеровским блоком, дает возможность дифференцировать протоковые и сосудистые образования и оценивать степень сдавления или инвазии сосуда по изменению скорости кровотока, а также проводить прицельную пункцию патологического очага под ультразвуковым контролем через инструментальный канал эндоскопа для получения гистологического материала или дренирования кист [4, 20, 24, 30, 34].

Лечение больных с кистозными опухолями ПЖ представляет собой сложную проблему [2, 4, 5, 8, 12, 17, 30, 44]. Медленный рост, удовлетворительное состояние больных, несмотря на крупные размеры опухоли, ее инкапсулированность приводят к частым диагностическим и тактическим ошибкам. Их, как правило, принимают за крупные солитарные кисты ПЖ и больных неоднократно подвергают различным дренирующим вмешательствам. Характерной особенностью кистозных опухолей в этих случаях является быстрый рецидив с восстановлением прежних размеров и злокачественная трансформация [2, 4, 8, 17].

Наибольшее количество споров и разногласий возникает по вопросу обоснованности хирургического метода лечения и выбора оптимального объема оперативного вмешательства при различных морфологических вариантах кистозных опухолей ПЖ [2, 4, 31, 32, 34, 38, 44]. Многие хирурги ставят под сомнение целесообразность выполнения хирургического вмешательства при серозной ЦА, обосновывая тем, что эти опухоли редко трансформируются в цистаденокарциному, и предлагают проводить динамическое наблюдение за пациентами. Когда в процессе наблюдений происходит увеличение размера кистозной опухоли или нарастает клиническая симптоматика, оперативное лечение становится обоснованным. Однако принятие такой тактики возможно только при полной уверенности в поставленном диагнозе [32, 34, 39]. Если на основании данных комплексного обследования установить характер кистозного образования ПЖ не удается, большинство хирургов рекомендуют удалить кисту [12, 17, 30, 37, 38]. По мнению W. Brugge и соавт. [32], при высоком риске операции необходимо использовать максимум диагностических возможностей для установления морфологического варианта кистозной опухоли ПЖ. В данной ситуации вполне оправдано выполнение тонкоигольной диагностической пункции кистозной опухоли чрескожно или под контролем эндоскопического УЗИ с проведением биохимического и цитологического исследования ее содержимого. Если в результате обследования возникает обоснованное подозрение на злокачественный характер кистозной опухоли, необходимо готовить пациента к хирургическому вмешательству [32, 34].

Последним этапом диагностики кистозных опухолей ПЖ является интраоперационная ревизия. Существенными признаками доброкачественной кистозной опухоли является гладкая поверхность кисты и нормальное состояние парапанкреатической клетчатки. ЦАК характеризует инвазия в соседние органы и парапанкреатическую клетчатку. Обязательным диагностическим элементом является срочное гистологическое исследование стенки кисты. При обнаружении во время срочного гистологического исследования эпителиальной выстилки следует удалить кистозное образование [4, 17, 30, 31]. Помимо визуального осмотра патологического образования целесообразно проведение интраоперационного ультразвукового исследования ПЖ. Благодаря этому методу удается определить истинные границы опухоли или кисты, установить анатомическое взаимоотношение ее стенки с протоком ПЖ и ее окружающими магистральными сосудами [4, 17, 20, 22].

Объем оперативного вмешательства при кистозных опухолях ПЖ определяется в большей степени их локализацией и морфологическим вариантом [2, 4, 5, 8, 12, 17, 38, 44]. Поскольку большинство кистозных опухолей располагается в области тела или хвоста ПЖ, наиболее распространенным хирургическим вмешательством является дистальная резекция ПЖ. При доброкачественных вариантах кистозных опухолей ПЖ следует стремиться к выполнению дистальной резекции с сохранением селезенки. Достичь этого можно как при сохранении целостности селезеночных сосудов, так и при их перевязке. В последнем случае адекватное кровоснабжение селезенки осуществляется за счет левой желудочно-сальниковой артерии и коротких желудочных сосудов [34].

Срединную резекцию ПЖ целесообразно выполнять при доброкачественной кистозной опухоли небольшого размера, расположенной в области перешейка или проксимальной части тела ПЖ. Во время операции удаляется срединная часть ПЖ с опухолью, а с дистальной культей железы формируется панкреатоеюноанастомоз на выключенной петле по Ру [16, 34]. Некоторые авторы предпочтение отдают инвагинационному панкреатоеюноанастомозу «конец в конец» со всем срезом ПЖ [4, 16, 30, 32]. В ряде случаев при выполнении срединной резекции ПЖ считают более безопасным накладывать панкреатогастроанастомоз [35].

При локализации кистозной опухоли в области головки ПЖ выполняется панкреатодуоденальная резекция (ПДР) [5, 20, 30, 32]. В последнее время при доброкачественных кистозных опухолях успешно применяется изолированная резекция головки ПЖ с сохранением двенадцатиперстной кишки как традиционным, так и видеолапароскопическим методами [11, 17, 32].

Неоднозначное мнение сложилось среди хирургов в отношении целесообразности и безопасности энуклеации кистозной опухоли ПЖ [4, 5, 17, 39]. Многие авторы рекомендуют выполнять этот вариант органосберегающего вмешательства при небольшом размере и поверхностном расположении доброкачественной кистозной опухоли [16, 17, 19, 25]. Однако многие хирурги отмечают довольно частое развитие в раннем послеоперационном периоде наружного панкреатического свища [5, 17, 39]. Это связано с тем, что паренхима ПЖ при кистозных опухолях находится в малоизмененном, активном, функционирующем состоянии, поэтому любая, даже незначительная ее травма вызывает выраженную ответную воспалительную реакцию [4, 5, 19, 25]. Кроме того, при выполнении энуклеации существует опасность интраоперационной травмы протока ПЖ. [5, 16, 17, 19, 34].

При ЦА и истинных кистах возможно выполнение экономных резекций ПЖ и изолированных сегментарных резекций головки или тела ПЖ с продольной панкреатоеюностомией [4, 5, 16, 30, 32, 38, 41]. Совершенно недопустимо внутреннее или наружное дренирование кистозных опухолей и истинных кист ПЖ [4, 5, 16, 17, 34]. Эндоскопическое дренирование жидкостных новообразований ПЖ следует применять только при полной уверенности в их воспалительном происхождении [5, 34].

Основным методом лечения при ВПМО является хирургический [5, 12, 16, 17, 44]. Резектабельность превышает 87%, а пятилетняя выживаемость после резекции составляет 78%, причем при доброкачественных или «пограничных» с морфологической точки зрения образованиях она приближается к 100% [37]. При неинвазивном раке или прорастании в паренхиму ПЖ этот показатель составляет 85 и 74% соответственно [37]. Учитывая, что ВПМО боковых протоков сопровождаются более благоприятным прогнозом, резекцию в этих ситуациях рекомендуют выполнять при размере опухоли более 3 см в диаметре, при выявлении солидного компонента более 5 мм или при расширении протока ПЖ более 7 мм [5, 12, 16, 17, 34, 44]. Стандартный объем операции — панкреатодуоденальная резекция либо дистальная резекция ПЖ, выбирается в зависимости от локализации процесса. Характерной особенностью во время выполнения операций при ВПМО является экспресс-биопсия среза железы на инвазию опухоли. При бессимптомной форме ВМПО боковых протоков с размером опухоли не более 10 мм необходимо динамичное наблюдение за больным через каждые 12 месяцев, с размерами от 10 мм до 20 мм — через 6 месяцев, а с размерами от 20 мм до 30 мм — через каждые 3 месяца [34, 37]. Если в процессе динамического наблюдения отмечается увеличение размеров опухоли с расширением протока, то в этих случаях показано оперативное лечение. При инвазивных ВПМО необходимо до выполнения операции провести химио- или лучевую терапию [34, 41, 44].

Частота послеоперационных осложнений после резекций ПЖ по поводу кистозных опухолей ПЖ составляет 26-38%, летальность 4-5% [4, 5, 16, 20, 25, 34, 36]. Основными из них были послеоперационный панкреатит — 12-19% и панкреатические свищи в 9-11,9% случаев. По данным большинства авторов, риск развития панкреатического свища после срединной резекции довольно высок и составляет 50-60 %. Чаще всего эти свищи закрываются самопроизвольно на фоне консервативной терапии [4, 5, 16, 20, 25, 34, 36].

Оценка отдаленных результатов хирургического лечения кистозных опухолей ПЖ неоднозначна. Большинство авторов отмечают, что при полном удалении доброкачественной ЦА рецидива ее в отдаленном периоде не возникает [4, 5, 16, 20]. Это касается и тех наблюдений, в которых используются органосохраняющие оперативные вмешательства. Однако у 7% больных с ВПМО с отрицательной биопсией среза возникли рецидивы опухолей, а с инвазивными формами ВПМО у 48-59% [32, 34].

У больных с ЦАК ПЖ 5-летняя выживаемость после радикальных операций достигает в среднем 70-80%. При сопоставлении отдаленных результатов хирургического лечения больных ЦАК с особенностями ее гистологического строения выяснилось, что прогноз во многом определяется степенью инвазии опухоли [4, 5, 12, 17, 30]. В случаях отсутствия распространения опухоли 3-5-летняя выживаемость достигает 100%, а при инвазии ЦАК результаты хирургического лечения значительно хуже и немногим отличаются от результатов лечения рака ПЖ. 5-летняя выживаемость после удаления ЦАК с признаками инвазивного роста составила 50%, по другим данным, этот показатель составил всего 20% (45). С учетом этого некоторые авторы рекомендуют дополнять хирургическое лечение инвазивной ЦАК лучевой или химиотерапией [34, 45]. Учитывая неудовлетворительную выживаемость больных с инвазивными ЦАК ПЖ в отдаленном периоде и трудностями дооперационной дифференциальной диагностики, агрессивная хирургическая тактика при кистозных опухолях ПЖ оправдана [4, 5, 12, 17, 30, 31, 34, 45].

Красильников Д.М., Кормачев М.В., Абдульянов А.В., Салимзянов Ш.С.

Казанский государственный медицинский университет

Республиканская клиническая больница РТ, г. Казань

Дмитрий Михайлович Красильников — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней № 1

1. Айрапетян А.Т. Роль комплексной диагностики в выборе лечебной тактики при опухолях поджелудочной железы. Дис. … канд. мед. наук. — Институт хирургии им. А.В. Вишневского. — М., 1999.

2. Виноградов В.В. Опухоли и кисты поджелудочной железы. — М.: Медгиз, 1959. — С. 219.

3. Воротынцева Н.С., Воротынцева Г.Ф., Митихина И.В. Ультразвуковая дифференциальная диагностика образований поджелудочной железы у больных с хроническими заболеваниями пищеварительной системы. — Анналы хирургической гепатологии, 1999. — 4: 2: 150.

4. Гришанков С.А., Кубышкин В.А., Кармазановский Г.Г. Кистозные опухоли поджелудочной железы. — Хирургия, 2006. — 11: 65-70.

5. Данилов М.В., Вихарев АВ., Кармазановский Г.Г. и др. Кистозные опухоли поджелудочной железы. — Хирургия, 1994. — 1: 10-14.

6. Данилов М.И., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. — М.: Медицина, 1995. — 512.

7. Дмитриев О.Ю. Комплексная лучевая диагностика заболеваний и опухолей поджелудочной железы. Дис. … канд. мед. наук. — Казанская медицинская академия. — Казань, 2005.

8. Карагюлян Р.Г. Кистаденомы поджелудочной железы. Хирургия, 1978. — 1: 31-36.

9. Кармазановский Г.Г., Гузеева Е.Б., Шипулева И.В. Спиральная компьютерная томография при заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. — Анналы хирургической гепатологии, 1998. — 3: 2: 15-23.

10. Кармазановский Г.Г., Федоров В.Д., Шипулева И.В. Спиральная компьютерная томография поджелудочной железы в хирургической гепатологии. — М.: Дом «Русский врач», 2000. — 151.

11. Козлов И.А., Васнев О.С., Винокурова Л.В. и др. Лапароскопические технологии при проксимальной резекции поджелудочной железы. Анналы хирургической гепатологии, 2007. — 12:1: 76-81.

12. Кочатков А.В., Кубышкин В.А., Кармазановский Г.Г. и др. Внутрипротоковые папиллярно-муцинозные опухоли поджелудочной железы (Обзор литературы). — Анналы хирургической гепатологии, 2008. — 13:2: 102-108.

13. Климов А.Е., Базилевич Ф.В., Иванов В.А. и др. Дифференциальная диагностика объемных образований поджелудочной железы. — Тезисы ХII Международного конгресса хирургов гепатологов, 2005.

14. Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Айрапетян А.Т. и др. Дифференциальная диагностика рака поджелудочной железы. — Хирургия, 2000. — 3: 45-50.

15. Кубышкин В.А., Буриев И.М., Айрапетян А.Т. и др. Роль инструментальных методов в диагностике кистозных и истинных кист поджелудочной железы. — Анналы хирургической гепатологии, 1999. — 4: 2: 164.

16. Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Гришанков С.А. и др. Срединная резекция поджелудочной железы. — Хирургия, 2007. — 10: 10-14.

17. Кубышкин В.А., Буриев И.М., Айрапетян А.Т. Хирургическая тактика при кистозных опухолях и истинных кистах поджелудочной железы. — Анналы хирургической гепатологии, 1999. — 4: 2: 163.

18. Курбанбердыев К.К., Курдов К.К., Пащыков А.П.Ультразвуковая и компьютернотомографическая диагностика кист, опухолей поджелудочной железы и объемных образований эпигастральной области. — Анналы хирургической гепатологии, 1999. — 4: 2: 165.

19. Назаренко П.М., Назаренко Д.П. Хирургическое лечение кист поджелудочной железы. — Анналы хирургической гепатологии, 1999. — 4: 2: 169.

20. Сахно В.Д., Мануйлов А.А., Андреев А.В. и др. Диагностика и лечение кистозных поражений поджелудочной железы. — Анналы хирургической гепатологии, 2007. — 12: 4: 74-79.

21. Степанова Ю.А., Кочатков А.В. Дифференциальная лучевая диагностика кистозных опухолей поджелудочной железы. — Тезис ХIII Международного конгресса хирургов-гепатологов СНГ, 2006.

22. Степанова Ю.А., Гришанков С.А. Комплексная ультразвуковая диагностика кистозных образований поджелудочной железы и ее роль в определении хирургической тактики. — Тезис ХII Международного конгресса хирургов-гепатологов, 2005.

23. Скипенко О.Г. Морозова М.М., Шатверян Г.А. и др. Возможности диагностики и хирургического лечения цистаденом поджелудочной железы. — Анналы хирургической гепатологии, 1999. — 4: 2: 173-174.

24. Старков Ю.Г., Солодинина Е.Н., Шишин К.В. и др. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике хирургических заболеваний поджелудочной железы. — Хирургия, 2008. — 1: 47-52.

25. Тимошин А.Д., Мовчун А.А., Шереметьева Г.Ф. и др. Доброкачественные кистозные опухоли поджелудочной железы. — Хирургия, 1993. — 4: 39-45.

26. Федоров В.Д., Буриев И.М., Икрамов Р.З. Хирургическая панкреатология: руководство для врачей. — М: Медицина, 1999. — 208.

27. Федоров В.Д., Цвиркун В.В. Дифференциальная диагностика новообразований забрюшинного пространства, печени и поджелудочной железы. — Анналы хирургической гепатологии, 1996. — 1: 8-14.

28. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы. — Симферополь: Таврида, 1997. — 560.

29. Хрячков В.В. Хирургическое лечение кист поджелудочной железы. — Анналы хирургической гепатологии, 1999. — 4: 2: 180.

30. Adsay N.V., Klimstra D.S., Compton C.C. Cystic lesions of the pancreas: introduction. Semin Diagn Pathol 2000. — 17: 1: 6-9.

31. Box J.C., Douglas H.G. Management of cystic neoplasm of the pancreas. Am Surg 2000. — 66: 495-501.

32. Brugge W.R., Lauwers G.Y., Sahani D. et al. Cystic neoplasms of the pancreas. N Engl J Med 2004. — 351: 12: 1218-1226.

33. Fernandez-del Castilio C., Warshaw A.L. Current management of the cystic neoplasms of the pancreas. Adv Surg 2000. — 34: 237-248.

34. Fritz S., Warshaw A.L., Sarah P.T. Management of mucin-producing cystic neoplasms of the pancreas. The Oncologist 2009. — 14: 125-136.

35. Hordacre J.M., Mc Gee N.F., Stellato T.A., Schulak J.A. An aggressive surgical approach is warranted in the management of cystic pancreatic neoplasms. Am J Surg 2007. — 193:3: 374-378.

36. Kimura W. IHPBA in Tocio, 2002: Surgical treatment of IPMT vs MST: a Japanese experience // J. Hepatobil. Pancreat. Surg 2003. — 10: 156-162.

37. Kloppel G., Solcia E., Longnecker D.S. et al. Histological typing of tumours of the exocrine pancreas: Wordl Health Organization international histological classification of tumours. 2 nd ed. New. York: Springer-Verlag 1998.

38. Lundstedt C., Dawiskiba S. Serous and mucinous cystadenoma / cystadenocarcinoma of the pancreas. Abdom Imaging 2000. — 25: 201-206.

39. Maureen K.S., Kimberli B., Pickleman J., Aranha G.V. Spectrum of cystic neoplasms of the pancreas and their surgical management. Arch Surg 2003; 138: 657-662.

40. Sarr M.G., Kendrick M.L., Nagorney D.M. et al. Cystic neoplasms of the pancreas: benign to malignant epithelial neoplasms. Surg Clin North Am 2001. — 81: 497-509.

41. Sheehan M.K., Beck K., Pickerman J., Aranha G. V. Spectrum of cystic neoplasms of the pancreas and their surgical treatment. Arch. Surg 2003. — 138: 657-662.

42. Sperti C., Pasquali C., Chierichetti F. et al. Value of 18-fluorodeoxyglucose positron emissoion tomography in the management of patients with cystic tumors of the pancreas. Ann Surg 2001. — 234: 675-680.

43. Sperti C., Pasquali C., Guolo P. et al. Serum tumor markers and cyst fluid analysis are usefui for the diagnosis of pancreatic cystic tumors. Cancer 1996. — 78: 237-243.

источник

Киста поджелудочной железы (код по МКБ10 – K86.2) представляет собой полость, которая окружена капсулой и заполнена жидкостью. Самой распространенной морфологической формой кистозных поражений поджелудочной железы являются постнекротические кисты. В Юсуповской больнице врачи выявляют кисты в поджелудочной железе благодаря применению современных инструментальных методов диагностики: ультразвукового исследования (УЗИ), ретроградной холангиопанкреатографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ). Обследование пациентов проводят с помощью новейшей диагностической аппаратуры ведущих мировых производителей.

Количество выявляемых пациентов с кистозными поражениями поджелудочной железы значительно возросло за последние годы. Этому способствует неукротимый рост заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, возрастание числа деструктивных и осложнённых форм заболеваний. Росту частоты постнекротических кист поджелудочной железы способствуют значительные успехи внедрения эффективных методик консервативного лечения острого и хронического панкреатита.

На фоне проведения интенсивной терапии терапевтам Юсуповской больницы всё чаще удаётся остановить процесс деструкции, снизить частоту гнойно-септических осложнений. Хирурги применяют инновационные методики лечения кист поджелудочной железы. Тяжёлые случаи заболевания обсуждаются на заседании Экспертного Совета с участием профессоров и врачей высшей категории. Ведущие хирурги коллегиально принимают решение о тактике пациентов. Размеры кист поджелудочной железы влияют на выбор метода лечения заболевания.

Врождённые (дизонтогенетические) кисты поджелудочной железы образуются в результате пороков развития ткани органа и его протоковой системы. Приобретенные кисты поджелудочной железы бывают следующими:

• Ретенционными – развиваются в результате сужения выводных протоков железы, стойкой закупорки их просвета новообразованиями, камнями;
• Дегенерационные – образуются вследствие повреждения ткани железы при панкреонекрозе, опухолевом процессе, кровоизлияниях;
• Пролиферационные – полостные новообразования, к которым относятся цистаденомы и цистаденокарциномы;
• Паразитарные – эхинококковые, цистицеркозные.

В зависимости от причины заболевания выделяют кисты поджелудочной железы алкогольной природы и развивающиеся вследствие желчекаменной болезни. С увеличением количества участившихся террористических актов, дорожно-транспортных происшествий, природных и техногенных катастроф значение приобретает образование ложных кист поджелудочной железы при тяжёлых абдоминальных травмах.

В зависимости от локализации кистозного образования может быть киста головки, тела или хвоста поджелудочной железы. Истинные кисты составляют 20% кистозных образований поджелудочной железы. К истинным кистам относят:

• Врождённые дизонтогенетические кисты железы;
• Приобретенные ретенционные кисты;
• Цистаденомы и цистаденокарциномы.

Отличительной особенностью истинной кисты является наличие эпителиальной выстилки на внутренней её поверхности. Истинные кисты в отличие от ложных образований обычно не достигают больших размеров и нередко являются случайными находками во время операции.

Ложная киста наблюдается в 80% всех кист поджелудочной железы. Она образуется после травмы поджелудочной железы или острого деструктивного панкреатита, которые сопровождались очаговым некрозом ткани, разрушением стенок протоков, кровоизлияниями и выходом панкреатического сока за пределы железы. Стенки ложной кисты представляют собой уплотнённую брюшину и фиброзную ткань, изнутри не имеют эпителиальной выстилки, а представлены грануляционной тканью. Полость ложной кисты обычно заполнена некротическими тканями и жидкостью. Её содержимое – серозный или гнойный экссудат, который содержит большую примесь сгустков и изменённой крови, излившегося панкреатического сока. Ложная киста может располагаться в головке, теле и хвосте поджелудочной железы и достигать больших размеров. В ней выявляют 1-2литра содержимого.

Среди кистозных образований поджелудочной железы хирурги выделяют следующие основные разновидности, которые отличаются механизмами и причинами образования, особенностями клинической картины и морфологии, необходимой в применении хирургической тактикой:

1. Экстрапанкреатические ложные кисты возникают на почве панкреонекроза или травмы поджелудочной железы. Они могут занимать всю сальниковую сумку, левое и правое подреберья, иногда располагаются в других отделах грудной и брюшной полостей, забрюшинном пространстве;
2. Интрапанкреатические ложные кисты обычно являются осложнением рецидивирующего очагового панкреонекроза. Они имеют меньшие размеры, чаще располагаются в головке поджелудочной железы и нередко сообщаются с её протоковой системой;
3. Кистозное расширение панкреатических протоков по типу их водянки наиболее часто встречается при алкогольном калькулёзном панкреатите;
4. Ретенционные кисты чаще исходят из дистальных отделов поджелудочной железы, имеют тонкие стенки и не сращены с окружающими тканями;
5. Множественные тонкостенные кисты неизмененной в остальных отделах поджелудочной железы.

Процесс формирования постекротической кисты поджелудочной железы проходит 4 стадии. На первой стадии возникновения кисты в сальниковой сумке образуется полость, заполненная экссудатом вследствие перенесенного острого панкреатита. Эта стадия продолжается 1,5-2 месяца. Вторая стадия – начало формирования капсулы. В окружности несформировавшейся псевдокисты появляется рыхлая капсула. На внутренней поверхности сохраняются некротические ткани с полинуклеарной инфильтрацией. Продолжительность второй стадии 2-3 месяца с момента возникновения.

На третьей стадии завершается формирование фиброзной капсулы псевдокисты, которая прочно сращенной с окружающими тканями. Интенсивно протекает воспалительный процесс. Он носит продуктивный характер. За счёт фагоцитоза завершается освобождение кисты от некротических тканей и продуктов распада. Продолжительность этой стадии – от 6 до 12 месяцев.

Четвёртая стадия — обособление кисты. Только спустя год начинаются процессы разрушения сращений между стенкой псевдокисты и окружающими тканями. Этому способствует постоянное перистальтическое движение органов, которые сращены с неподвижной кистой, и длительное воздействие протеолитических ферментов на рубцовые сращения. Киста становится подвижной, легко выделяется из окружающей ткани.

Клинические признаки кисты поджелудочной железы обусловлены основным заболеванием, на фоне которого она возникла, наличием самой кисты и возникшими осложнениями. Киста небольших размеров может протекать бессимптомно. При остром и хроническом панкреатите во время очередного рецидива болезни врачи Юсуповской больницы определяют в зоне проекции поджелудочной железы малоболезненное округлое образование, которое может навести на мысль о кисте железы. Наиболее часто бессимптомно протекают кисты врожденного характера, ретенционные кисты и цистаденомы небольших размеров.

Боли в зависимости от величины кисты и степени давления ее на соседние органы и нервные образования, на солнечное сплетение и нервные узлы по ходу крупных сосудов могут быть приступообразными, в виде колики, опоясывающими или тупыми. При выраженном болевом синдроме пациент иногда принимает вынужденное коленно-локтевое положение, ложится на правый или левый бок, стоит, наклонившись вперёд. боли, вызываемые кистой, оцениваются больными как чувство тяжести или давления в подложечной области, которые усиливаются после еды.

Более резкие боли, сопровождают острую форму кисты в начальной фазе её формирования. Они являются следствием панкреатита травматического или воспалительного происхождения и прогрессирующего протеолитического распада тканей железы. Опухолевидное образование, которое прощупывается в подложечной области, является наиболее достоверным признаком кисты поджелудочной железы. Иногда оно возникает и вновь исчезает. Это связано с периодическим опорожнением полости кисты в панкреатический проток.

Более редкими признаками кисты поджелудочной железы являются следующие симптомы:

• Тошнота;
• Отрыжка;
• Понос;
• Повышение температуры;
• Похудание;
• Слабость;
• Желтуха;
• Зуд кожи;
• Асцит (скопление жидкости в животе).

Определить наличие тени, положение которой соответствует границам кисты, иногда можно по обзорной рентгенограмме брюшной полости. Контуры кисты с наибольшей достоверностью выявляют при дуоденографии в состоянии искусственной гипотонии. Кисты тела и хвоста железы на рентгенограмме нередко деформируют контур желудка. Округлый дефект наполнения, который образуется при этом, позволяет заподозрить кисту. Большие, спускающиеся книзу кисты иногда выявляют во время ирригоскопии.

Хорошо контурируются кисты поджелудочной железы при ангиографии ветвей чревной артерии. Ценные данные для установления диагноза врачи Юсуповской больницы получают при ретропневмоперитонеуме и пневмоперитонеуме в сочетании с урографией. Некоторое значение для установления точного диагноза имеет определение уровня панкреатических ферментов (амилазы и липазы) в крови и моче. Нарушения секреторной функции поджелудочной железы встречаются при кистах очень редко.

Чем опасна киста, расположенная в поджелудочной железе? Кисты поджелудочной железы часто приводят к осложнениям, которые проявляются в основном сдавливанием различных органов: желудка, двенадцатиперстной кишки и других отделов кишечника, почек и мочеточника, воротной вены, желчных протоков. Разрыв кисты поджелудочной железы является причиной воспаления брюшины (перитонита). При проведении дифференциальной диагностики врачи Юсуповской больницы исключают опухоли и кисты печени, различные виды спленомегалии, гидронефроз и новообразования почек, опухоли и кисты забрюшинного пространства, брыжейки и яичника, осумкованные гнойники брюшной полости и аневризму аорты.

Выявление кисты поджелудочной железы в большинстве случав определяет показания к оперативному лечению. Вид операции зависит от следующих факторов:

• Причины кистозного образования;
• Срока существования кисты;
• Локализации, размеров, характера её содержимого;
• Степени взаимосвязи с системой протоков поджелудочной железы;
• Возникновения осложнений;
• Наличия сопутствующих поражений органов, смежных с поджелудочной железой.

Какой прогноз при кисте хвоста поджелудочной железы? В 8-15% случаев может наступить спонтанный регресс кист до полного их исчезновения под влиянием противовоспалительной терапии. Таким образом, мнение о возможности применения консервативно-выжидательной тактики в стадии наличия сформированной панкреатической кисты в расчете на «самоизлечение» в подавляющем большинстве случаев является ошибочным. Диагностирование у пациента, страдающего хроническим панкреатитом, сформированной кисты поджелудочной железы хирурги Юсуповской больницы считают абсолютным показанием к оперативному лечению. Выбор оптимального срока, объёма и вида оперативного вмешательства проводят коллегиально.

Оперативные пособия при кистах поджелудочной железы условно разделяют на 5 групп:

• Наружное дренирование кисты;
• Внутреннее дренирование кисты (наложение внутренних анастомозов между стенкой кисты и различными отделами желудочно-кишечного тракта);
• Наружновнутреннее дренирование кист;
• Радикальные оперативные вмешательства (энуклеации кисты и различные по объему резекции поджелудочной железы с кистой);
• Лапароскопические, эндоскопические и другие малоинвазивные пункционно-катетеризационные дренирующие вмешательства, которые направлены на наружное или внутреннее дренирование кист под контролем средств медицинской визуализации.

Чем более сформированной оказывается стенка кистозного образования, тем больше возможностей выполнить радикальное вмешательство. Наиболее благоприятные условия для оперативного лечения возникают через 5-6 месяцев после начала развития кисты, когда полностью формируется её стенка и проходит воспаление. В связи с этим в острой стадии заболевания хирурги стараются проводить полноценное консервативное лечение, которое направленно на предупреждение осложнений. Малоинвазивные вмешательства выполняют независимо от стадии развития кисты.

Аргументами в пользу срочного хирургического вмешательства являются следующие данные:

• Наличие обоснованных подозрений на развитие тяжелых осложнений кистозного образования;
• Прогрессивное увеличение размеров образования, несмотря на проводимое консервативное лечение;
• Наличие убедительных признаков опухолевого характера кистозного процесса.

Чтобы пройти обследование и лечение кисты поджелудочной железы, запишитесь на приём к хирургу Юсуповской больницы, позвонив по телефону в любой день недели независимо от времени суток.

источник

Кисты поджелудочной железы представляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях.

Клиническая картина и диагностика. Кисты небольших размеров клини­чески обычно не проявляются. Симптомы заболевания появляются в тех случаях, когда киста инфицируется, достигает больших размеров или вызы­вает сдавление или смещение соседних органов.

Наиболее частыми симптомами больших ложных кист являются тупые ноющие боли в верхней половине живота, диспепсия, нарушения общего состояния (слабость, похудание), периодическое повышение температуры тела, наличие опухолевидного образования в животе.

Боли могут быть постоянными или приступообразными (при компрес­сии различных отделов кишечника). Иногда отмечают опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные принимают вынужденное поло­жение. Особенно сильными боли бывают в случаях, когда киста оказывает давление на чревное нервное сплетение. Однако даже при гигантских кис­тах боли нередко бывают выражены незначительно и больные жалуются лишь на чувство давления в эпигастральной области. Наиболее частыми диспепсическими явлениями бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул. При расположении крупной кисты в головке поджелудочной железы неред­ко наблюдается механическая желтуха.

При объективном исследовании довольно часто выявляют обычно безбо­лезненное опухолевидное образование в верхней половине живота (подло­жечная, околопупочная область, правое или левое подреберье) с четкими наружными границами, округлой или овальной формы, гладкой поверхно­стью.

Диагноз кисты поджелудочной железы основывается на клинических данных и результатах специальных методов исследования. Кисты больших размеров можно обнаружить при пальпации. Кроме незначительного повы­шения концентрации ферментов поджелудочной железы в крови и моче, иногда отмечают уменьшение их в содержимом двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании выявляют оттеснение желудка, по­перечной ободочной кишки кпереди и кверху или книзу. Компьютерная то­мография и ультразвуковое исследование являются наиболее информатив­ными. У больных с истинными врожденными и ложными кистами при УЗ И обнаруживают гипоэхогенное образование с ровными четкими контурами, округлой или овальной формы, расположенное в проекции поджелудочной железы. Для цистаденомы и цистаденокарциномы характерна неровность внутреннего контура вследствие роста опухолевой ткани в полость кисты и более высокая эхогенность ее содержимого. Довольно часто наблюдаются внутрикистозные перегородки (рис. 14.7). Для дифференциальной диагно­стики доброкачественного кистозного образования поджелудочной железы от злокачественного применяют цистографию, тонкоигольную биопсию стенки кисты и биохимическое исследование ее содержимого. При цистаденоме и цистаденокарциноме содержимое кисты дает положительную реак­цию на муцин.

Лечение. Традиционным способом лечения кист является хирургический. При небольших истинных кистах с тонкими стенками (обычно менее 1 мм) и отсутствии выраженной клинической симптоматики оперативное лечение не показано. При крупных истинных кистах, сопровождающихся симптома­ми хронического панкреатита или с осложнениями производят энуклеацию кисты или дистальную резекцию поджелудочной железы (при множествен­ных кистах тела и хвоста железы). При ложных кистах обычно выполняют различные варианты цистодигестивных анастомозов (цистоеюностомию, цистогастростомию или цистодуоденостомию), в зависимости от локализа­ции кисты и степени ее спаяния с окружающими органами. Целью опера­тивного вмешательства является опорожнение содержимого кисты в про­свет тощей кишки или желудка. В последующем происходят облитерация полости кисты и практически полное выздоровление при отсутствии мор­фологических и клинических признаков хронического панкреатита.

С развитием малоинвазивных технологий в хирургической практике поя­вилась возможность «закрытого» способа лечения больных с ложными кис­тами поджелудочной железы. Для этой цели используют пункцию и наруж­ное дренирование кист под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии. В полученной при пункции жидкости опреде­ляют концентрацию амилазы. Высокая концентрация этого фермента ука­зывает на связь полости кисты с выводными протоками поджелудочной же­лезы. При отсутствии такой связи выполняют поэтапное склерозирование стенок кисты раствором абсолютного спирта. Это позволяет добиться асеп­тического некроза эпителия стенки кисты и последующей облитерации ее просвета. При сообщении просвета кисты с выводными протоками, а тем более главным панкреатическим потоком подобная тактика неприменима, так как весьма высок риск попадания склерозанта в протоковую систему железы. В этих случаях накладывают чрескожный цистогастроанастомоз с помощью специального синтетического эндопротеза с внутренним диамет­ром около 1 , 5 мм под контролем ультразвукового исследования и гастроско­пии. При локализации кисты в головке железы с помощью аналогичной ме­тодики возможно формирование цистодуоденоанастомоза. Небольшой диа­метр эндопротеза препятствует забросу желудочного содержимого в просвет кисты и в то же время не препятствует оттоку содержимого кисты в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки. Особенно целесообразно использование «закрытого» метода у больных с «несформированными» тонкостен­ными кистами, развивающимися в ранние сроки (2—4 нед) деструктивного панкреатита, когда технически невозможно выполнить тот или иной тип «открытого» цистодигестивного соустья.

При нагноившейся кисте обычно производят наружное дренирование под контролем УЗИ или КТ. При локализации цистаденомы в теле и хвосте железы показана энуклеация или дистальная резекция железы.

источник