Воспалительные одонтогенные кисты челюстей классификация по тимофееву

Кисты челюстей разделены нами на 2 подгруппы в зависимости от связи их с зубами и зубообразовательным эпителием: одонтогенные и неодонтогенные кисты челюстей. К одонтогенным кистам мы отнесли радикулярные, фолликулярные, парадентальные и эпидермоидные кисты; к неодонтогенным кистам — фиссуральные (глобуломаксиллярные, носо-губные, резцового канала) и травматические кисты челюстей.

Кисты мягких тканей лица, полости рта и шеи целесообразно, по нашему мнению, классифицировать по происхождению вне зависимости от локализации на кисты, возникающие в антенатальный период (врожденные кисты), и кисты, развивающиеся в постнатальный период (приобретенные кисты). К врожденным кистам относят дермоидные и эпидермоидные кисты, срединные и боковые кисты шеи, кист околоушной области, кисты корня языка.

В группу приобретенных кист мы отнесли кисты больших и малых слюнных желез, слизистых желез верхнечелюстных пазух, выводных протоков больших слюнных желез, сальных желез, травматические кисты,

А. Кисты челюстей

• I. Одонтогенные кисты:
  • 1) радикулярные,
  • 2) фолликулярные,
  • 3)парадентальные,
  • 4) эпидермоидные.
• II. Неодонтогенные кисты:
  • 1) фиссуральные:
    • а) глобуломаксиллярные,
    • б) носо-губные,
    • в) резцового канала;
  • 2) травматические.

Б. Кисты мягких тканей лица, органов полости рта и шеи

• I. Кисты, возникающие в антенатальный период (врожденные кисты):
  • 1) эпидермоидные и дермоидные кисты,
  • 2) срединные кисты шеи,
  • 3) боковые кисты шеи,
  • 4) кисты околоушной области,
  • 5) кисты языка.
• II. Кисты, возникающие в постнатальный период (приобретенные кисты):
  • 1) кисты больших и малых слюнных желез,
  • 2) кисты выводных протоков больших слюнных желез,
  • 3) кисты слизистых желез верхнечелюстных пазух,
  • 4) кисты сальных желез,
  • 5) травматические кисты.

Таким образом, предлагаемая классификация охватывает основные виды кист, встречающихся в практической работе врача-стоматолога. В классификации систематизированы многообразные нозологические единицы в зависимости от локализации, периода возникновения, онтогенеза и механизма их образования в постнатальный период. Данная классификация позволяет ориентироваться в одном из наиболее сложных разделов патологии челюстно-лицевой области и шеи, так как в ней находят отражение все виды кист. Нозологические единицы, приведенные в классификации несколько лаконично, с тем, чтобы избежать нагромождений, детально характеризуются в тексте работы, что дает возможность получить более или менее полную информацию по каждому заболеванию. Говоря о врожденных кистах мягких тканей лица и шеи, мы умышленно не включили в классификацию свищи, осложняющие обычно эти кисты в результате нагноения. Этой особенности врожденных кист уделено достаточное внимание при рассмотрении конкретных нозологических категорий. Введение дополнительной терминологии в классификацию излишне загромождало бы ее, и, по сути, возникновению свищей, как правило, предшествуют кисты. Что же касается хирургической тактики в лечении рассматриваемой патологии, то она в любом случае предусматривает не только иссечение свища, но и полное удаление кистозной оболочки.

источник

Кистами (эпителиальные, неэпителиальные) в медицине называют полости, образовавшиеся в тканях и наполненные тем или иным жидким содержимым.

Кисты являются наиболее часто встречающимися доброкачественными опухолеподобными образованиями челюстей, которые обычно приходится различать между собой, а также с кистозной формой адамантиномы, фиброзной дисплазией или эозинофильной гранулемой челюсти и др.

В клинико-морфологической классификации первичных опухолей и опухолеподобных образований челюстей А. А. Колесова (1964) среди опухолеподобных образований (III одонтогенная группа) различают радикулярную кисту, фолликулярную кисту, одонтому твердую и цементому.

Другой классификацией одонтогенных опухолей, используемой многими специалистами до сих пор, считают морфологическую и генетическую классификацию И. И. Ермолаева (1964), который все одонтогенные новообразования делит на три основные группы: эпителиальные, соединительнотканные и смешанные. Каждая из этих групп имеет свои подгруппы.

I. Одонтогенные образования эпителиальной природы:

1. Одонтогенные кисты воспалительного происхождения:
   • корневые;
   • зубосодержащие;
   • пародонтальные (условно).
2. Одонтогенные кисты, являющиеся пороком развития зубообразовательного эпителия:
   • первичные;
   • фолликулярные;
   • прорезывания (условно).
3. Адамантиномы.
4. Одонтогенные раки.

II. Одонтогенные образования соединительнотканной природы:

1. Одонтогенные фибромы.
2. Цементомы.
3. Одонтогенные саркомы.

III. Одонтогенные образования эпителиальной и соединительнотканной природы:

1. Мягкие одонтомы.
2. Твердые (обызвествленные) одонтомы (все разновидности, включая эмалевые капли).

Наиболее детальной можно назвать клинико-морфологическую классификацию опухолей и опухолеподобных образований челюстей, в разработке которой принимала участие рабочая группа в составе И. И. Ермолаева, В. В. Паникаровского, А. И. Пачеса, Б. Д. Кабакова, В. М. Бенциановой и С. Я. Бальсевича (1975). Кисты челюстей представлены в разделе «Б. Опухолеподобные образования» и разделены на:

I. Эпителиальные:

1. Одонтогенные кисты:
   • первичная киста (примордиальная кератокиста);
   • киста прорезывания;
   • пародентальная (периодонтальная);
   • десневая;
   • зубосодержащая;
   • фолликулярная;
   • корневая (радикулярная).
2. Неодонтогенные кисты:
   • киста резцового канала (носонёбного протока);
   • глобуломаксиллярная киста (фиссуральная);
   • киста носогубная (носоальвеолярная, преддверия полости рта);
   • холестеатома.

II. Неэпителиальные:

• костные кисты (аневризматическая, травматическая, геморрагическая).

В соответствии с морфологическими критериями и тканевой природой кисты челюстей разделены на подгруппы эпителиального и неэпителиального генеза. Некоторые типы кист челюстей наиболее близки к порокам развития зубообразовательных структур. В то же время, наряду с морфологическими обозначениями в терминологии этой классификации, также встречаются чисто топографо-анатомические обозначения или клинические представления, что не в полной мере отвечает понятию гистологической классификации, но в то же время упрощает ее и придает ей прикладное значение.

Международная гистологическая классификация опухолей (серии № 5, 6) разделяет кисты челюстей на три группы:

• неэпителиальные кисты (аневризмальная и простая костная киста);
• эпителиальные кисты;
• эволюционные (пороки развития челюстей и зачатков зубов) и кисты, обусловленные воспалительными изменениями в околозубных тканях.

Именно этой классификацией пользуются при подготовке к изданию учебной литературы.

В основу международной гистологической классификации опухолей положено три принципа, а именно:

• анатомическая локализация;
• гистологическая характеристика;
• характер течения процесса (доброкачественные или злокачественные новообразования).

Отметим, что в настоящее время не преодолены трудности классификации кист челюстей. Поэтому, рассматривая на страницах этой книги различные виды кист челюстей, придерживались положений Международной гистологической классификации опухолей, а также учитывали интересы практической стоматологии.

В клинической практике различают следующие виды кист челюстей:

I. Околозубные кисты:

• околокорневые (околоверхушечные, апикальные, радикулярные);
• резидуальные;
• околокоронковые (фолликулярные, кисты прорезывания);
• ретромолярные (пародентарные).

II. Первичная киста (кератокиста, примордиальная киста).

III. Киста носонёбного канала (резцового отверстия).

V. Травматические (простые, геморрагические или однокамерные костные кисты).

VI. Аневризмальная костная киста.

VII. Шаровидно-верхнечелюстная киста.

VIII. Носогубная (носоальвеолярная, внекостная) киста.

«Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области»
под ред. А.К. Иорданишвили

источник

Определение понятия кист челюстей. Классификация одонтогенных кист. Описание патогенеза, симптомов и клинических проявлений радикулярной и фолликулярной кисты. Характеристика рентгенологических признаков кист. Описание процессов цистотомии и цистэктомии.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

На тему: Воспалительные одонтогенные кисты челюстей от временных и постоянных зубов

5. Рентгенологические признаки

Кисты челюстей (herniae maxillae et mandibulae) относят к опухолеподобным новообразованиям, которые на амбулаторном приеме у детского стоматолога встречаются наиболее часто. Среди одонтогенных кист челюстей у детей чаще развиваются радикулярные и фолликулярные. По статистическим данным, преобладают радикулярные кисты, составляющие 9496 % всего количества челюстных кист.

Фолликулярные развиваются у 4—6 % детей. Чаще всего кисты наблюдаются у детей 7 — 12 лет в пе риод смены временных зубов, но могут развиваться и в младшем (4 — 5 лет) возрасте на нижней челюсти, преимущественно в участке премоляров.

Радикулярные кисты от временных зубов преобладают над кистами от постоянных. Они чаще встречаются на нижней челюсти, причиной их развития является периодонтит временных моляров.

Неодонтогенные кисты — пороки развития, к которым относят фиссуральные (кисты резцового или носонёбного канала, глобуломаксиллярная или интермак силлярная и носогубная), а также травматические кисты (солитарная костная, ге моррагическая и безоболочечная), у детей встречаются очень редко.

В клинической практике используют такую классификацию кист челюстей:

1. Одонтогенные кисты воспалительного происхождения:

б) радикулярная зубосодержащая;

в) резидуальная (остаточная, которая остается после удаления «причин ного» зуба).

2. Одонтогенные кисты невоспалительного происхождения:

3. Неодонтогенные кисты — пороки развития:

а) фиссуральная (резцового или носонёбного канала; глобуломакси ллярная или интермаксиллярная; носогубная);

б) травматическая (солитарная, геморрагическая, безоболочечная).

Патогенез. Развитие одонтогенной кисты воспалительного происхождения (радикулярной) обычно начинается с хронического воспалительного процесса (гранулематозный или гранулирующий периодонтит), вызывающего разрастание грануляционной ткани вокруг верхушки корня. В последующем, под воздействием частых обострений воспалительного процесса и нарушения питания центральных отделов гранулемы, происходит некроз некоторых участков ее, расположенных между эпителиальными тяжами. В результате этого в толще гранулемы образуются полости, окруженные эпителием, который является оболочкой будущей кисты. Таким образом, кисты образуются из эпителиальных элементов под воздействием раздражающего воздействия воспалительного хронического процесса в периодонте.

«Рост» кисты происходит за счет внутрикистозного давления, возникающего в результате накопления транссудата, постоянно продуцирующегося оболочкой образования.

Возникновение кист невоспалительного происхождения связано с влиянием , кзо и эндогенных факторов на эпителиальную ткань, оставшуюся в кости в ре зультате нарушения закладки. Но развитие кист может быть и следствием мета плазии эндотелиальных клеток и вегетации эпителия через маргинальный пери одонт. Можно провести аналогию с развитием кистозных форм других эпители альных образований, например амелобластом. Наиболее вероятно, что нетипичное место закладки эпителиальной ткани и является общей причиной кистозных образований. Маляссе, Н.А. Астахов, А.В. Рывкпнд. В.Р. Брайцев считают, что находящийся в гранулеме эпителий является остатком зубообразовательного эпителия. Это так называемые клетки МаляссеАстаховаБрайцева (debrix epiihelialisparadentaries). Schuster, И.Г. Лукомский утверждают, что эпителиальные клетки в периодонте и костной ткани челюсти являются результатом проникновения в кость слоев эпителия десен.

Жалобы. В начале формирования радикулярных или фолликулярных кист жалоб нет. Когда киста достигает больших размеров и появляется деформация челюсти, ребенок или его родители указывают на это, а также на неудобство при жевании, подвижность нескольких зубов; при фолликулярной кисте — на отсутствие в зубной дуге соответствующего зуба, который по срокам должен был бы прорезаться. При нагноении кист жалобы такие же, как и при воспалительных заболеваниях (периостите или остеомиелите).

Клиника. Общее состояние ребенка не изменено, лишь при нагноении кисты повышается температура тела, появляются признаки интоксикации. Местный статус при радикулярной или фолликулярной кисте имеет такие общие признаки:

—деформация альвеолярного отростка и тела челюсти происходит постепенно,безболезненно;

—пальпация деформированного участка челюсти выявляет новообразование плотной консистенции;

—при больших размерах кисты стенка ее (обычно наружная) становится тонкой и при надавливании на нее прогибается, это симптом РунгеДюпюитрена — податливость кортикальной пластинки;

—слизистая оболочка над кистой не изменена в цвете.

Отличительными клиническими признаками радикулярной и фолликулярной кист являются: в первом случае — наличие «причинного» (временного или постоянного) зуба в зубном ряду, пораженного кариесом; он изменен в цвете, подвижен, перкусия его может быть болезненной; во втором — отсутствие в аль веолярной дуге постоянного зуба при наличии всех прорезавшихся.

Клиническая картина одонтогенных кист изменяется при их нагноении и на поминает острый периостит челюсти, а именно: появляются жалобы на болезнен ную при пальпации припухлость мягких тканей лица и боль в зубах при накусы вании. При осмотре: лицо асимметрично в связи с отеком мягких тканей в зоне поражения, открывание рта может быть ограниченным и болезненным. Слизистая оболочка возле «причинного» и нескольких рядом расположенных зубовотечная, гиперемирована, переходная складка сглажена, болезненна при пальпации. «Причинный» зуб обычно разрушен, перкусия его болезненна.

Для подтверждения диагноза (определения, что это именно одонтогенная киста) и последующей лечебной тактики проводят рентгенологическое исследование челюсти в необходимой укладке (на нижней челюсти по Генишу, на верхней — прицельный снимок и в аксиальной проекции) или выполняют ортопанто мограмму.

5. Рентгенологические признаки

Характерным общим рентгенологическим признаком кист челюстей является гомогенное просветление округлой формы с четкими границами. При радикулярной кисте в ее полости находятся корни «причинного» зуба; при радикулярной от временного зуба — зубосодержащей — кроме корней временного (обычно разрушенного или леченого зуба) находят фолликул постоянного зуба.

На верхней челюсти кисты могут прорастать в верхнечелюстную пазуху, тогда на рентгенограмме в ней появляется тень «купола» с четкими границами. Резидуальные кисты, которые остаются после удаления «причинного» зуба, рентгенологически выглядят как гомогенное просветление с четкими границами в теле челюсти в участке отсутствующего зуба. киста челюсть радикулярный цистотомия

При фолликулярной кисте в ее полости на рентгенограмме виден фолликул постоянного зуба. Иногда могут образовываться и множественные фолликулярные кисты челюстей. Трудности при рентгенодиагностике могут возникать при дифференциации радикулярной кисты от временного зуба и фолликулярной кисты от постоянного зуба.

При радикулярной кисте от временного зуба фолликул постоянного прикрыт ее оболочкой, а при фолликулярной часть коронки зуба обращена в полость и оболочка кисты фиксирована к его шейке. Если тень кисты проекцпонно накладывается на фолликул постоянного зуба, диагноз может быть уточнен лишь во время операции.

Дополнительным методом исследования кист челюстей является проведение пункции с определением характера пунктата. Последний прозрачный, желтого цвета н всегда содержит кристаллы холестерина (продукт клеток эпителия оболочки кисты), мерцающие под лучом света. Следует отметить, что наличие кристаллов холестерина не является патогномоничным признаком воспалительных кист челюстей. Иногда они встречаются и в пунктате амелобластомы. Для более точной диагностики кист челюстей у детей в последнее время ис пользуют УЗИ. Полученные эхограммы помогают определить размеры новооб разования и его локализацию.

Дифференциальная диагностика по клиническим признакам должна проводиться со всеми опухолями и опухолевидными новообразованиями челюстей, сопровождающимися уменьшением или отсутствием костной ткани. Клинико рентгенологическая дифференциальная диагностика сужает круг таких ново образований. К ним принадлежат: — амелобластома, остеобластокластома (их кистозные формы), радикулярные и фолликулярные кисты (между собой); — парадентальные (периодонтальные, ретромолярные) кисты у детей не встречаются, поскольку возникновение их связано с затрудненным прорезывани ем нижнего зуба мудрости, которое происходит в старшем возрасте.

Лечение. Для лечения кист челюстей у детей используют два вида хирургических вмешательств: цистотомию и цистэктомию; чаще применяют цистотомию.

Цистотомия — операция, предусматривающая устранение внутрикистозного давления, в результате чего наблюдается постепенное уплощение и уменьшение кистозной полости вплоть до полного ее исчезновения. Показаниями к цистотомии являются: —фолликулярные кисты челюстей; —радикулярные кисты от временных зубов (зубосодержащие), в полости ко торых находится фолликул постоянного зуба; —радикулярные кисты верхней челюсти с нарушением костного дна носовой полости и нёбной пластинки; —большие радикулярные кисты нижней челюсти с резким истончением осно вания челюсти (толщина кости меньше 0,5 см). В таком случае частичное сохра нение кистозной оболочки является одним из мероприятий профилактики пато логических переломов. Классическая первичная методика цистотомии челюсти включает удаление слизистой оболочки вместе с деформированной костью и передней стенкой обо лочки кисты в пределах выпячивания. Затем сглаживаются острые края кости и полость тампонируется. В послеоперационный период проходит краевое сращение слизистой оболочки над краем кости с оболочкой кисты. Постепенная деформация — западение, обусловленное костным дефектом, нивелируется, и со временем поверхность вестибулярной стенки становится ровной. Вполне понятно, что такая методика постепенно модифицировалась разными авторами, после чего цистотомия челюсти сегодня предусматривает: выкраивание трапециевидного слизистонадкостничного лоскута с основанием к переходной складке, удаление деформированной кости и передней части кистозной оболочки с последующим укладыванием трапециевидного слизистонадкостничного лоскута в полость кисты и придавливанием его йодоформной марлей. Недостатком приведенной модификации является относительно часто встречающееся ослож нение, связанное с невыполнением правила важного этапа кистотомии. Во время последнего — размещения трапециевидного лоскута в полости кисты — он не всег да по всей плоскости прилегает к оболочке оставшейся кисты, поэтому в после операционный период возможен рецидив. Этот недостаток существенный и никогда не наблюдается при выполнении данной операции классическим методом. При цистотомии, которая проводится при радикулярных кистах от временных зубов (зубосодержащих), удаляется временный зуб, корни которого расположены в полости кисты, последняя опорожняется через это отверстие в альвеолярном отростке. То есть «окно» в полость кисты мы делаем не через преддверную стенку, а через лунку удаленного зуба. Это позволяет обеспечить прорезывание постоянного зуба. После опорожнения кисты ее полость тампонируют йодоформной марлей. Сначала ее меняют через 3 сут, а затем — 1 раз в неделю, пока полость кисты не эпителизируется и не прорежется постоянный зуб. Преимуществами такого вмешательства является его минимальная травматичность и создание оптимальных условий для прорезывания постоянного зуба в правильном по ложении, то есть в зубной дуге.

Цистэктомия — операция, предусматривающая радикальное удаление оболочки кисты и ее содержимого. Она показана при: —небольших радикулярных кистах, расположенных в пределах 12 зубов; —сохраненной костной стенке дна верхнечелюстной пазухи и слизистой обо лочки последней; —фолликулярных кистах, когда погиб фолликул постоянного зуба (изменился цвет, отсутствует естественный блеск части коронки, зуб мягкий, что определяется при операция); чаще это бывает при нагноении кисты.

Классической первичной методикой кистэктомии является операция Брамана, предусматривающая выкраивание слизистонадкостничного лоскута, ножка кото рого обращена к переходной складке, удаление деформированной и истонченной кости и всей оболочки кисты и размещение выкроенного лоскута в костной полости. При такой методике нет риска рецидива, ибо надкостница лоскута прилегает не к оболочке кисты, как в модифицированной методике кистотомии, а к кости. Со временем эту классическую методику кистэктомии также изменили. Такая операция названа операцией Партч II. Она выполняется так: выкраивается сли зистонадкостничный лоскут в проекции наибольшего выпячивания кости, от слаивается на верхней челюсти кверху, а на нижней — книзу; удаляются дефор мированная кость, оболочка кисты. Затем выкроенный слизисто надкостничный лоскут не укладывается в костную полость, а фиксируется швами на прежнее место. Однако то, что полость кисты заполняется кровяным сгустком или пломбируется разными остеотропными веществами, является неплохим условием для нагноения раны. Поэтому такое завершение операции не является оптимальным. Чтобы предотвратить воспалительные осложнения, в постоперационный период назначается антибактериальная терапия.

При радикулярной кисте верхней челюсти, вросшей в верхнечелюстную пазуху, выполняют гайморотомию. При измененной слизистой оболочке пазухи или невозможности проведения вмешательства без нарушения целостности ее делают цистоназогаймороанастомоз с последующей тампонадой верхнечелюстной пазухи и выведением конца йодоформного тампона в нижний носовой ход.

Тимофеев А.А. Руководство по ЧЛХ и Хирургической Стоматологии

Год: 2002 Бернадский Ю.Й. Основы хирургической стоматологии. — К., 1984. 3. Виноградная Т.Ф. Стоматология детского возраста. — М., 1987. 4. Гуцан А.Э. Врожденные расщелины верхней губы и неба. — Кишинев, 1980. 5. Колессов О.О. Стоматология детского возраста. — М., 1991

источник

Возможно бессимптомное течение кисты и обнаруживается случайно на рент­генограмме челюстных костей.

На верхней и нижней челюстях киста может развиваться с симптомами доброкачественной опухоли. При таком течении ведущим признаком заболевания явля­ется медленное и безболезненное увеличение кости в обьеме. Деформированный участок кости покрыт неизмененной по цвету слизистой оболочкой, сосудистый ри­сунок слизистой может быть несколько подчеркнут. В месте наиболее выраженного вздутия кости располагается 1 или 2 разрушенных или леченных зуба. При больших размерах кисты костная стенка челюсти истончается и при пальпации нащупывается податливость. Симптом Дюпюинтрена у детей встречается редко, что можно объяс­нить эластичностью и полнокровием костной ткани растущих челюстей.

При нагноении полости кисты и возникновении острого воспаления на поверхности кости развивается острый гнойный периостит на верхней челюсти, на­гноение кости может сопровождаться клинико-рентгенологическими симптомами острого и хронического гайморита и остеомиелита.

Рентгенологическое исследование выявляет деструкцию кости округлой фор­мы с четкими границами, истончение кортикального слоя кости, на отдельных уча­стках с разрушением при больших размерах кисты. У зуба, явившегося источником роста кисты, невозможно проследить границы периодонтальной щели на том участ­ке корня, который расположен в полости кисты.

При кистах в полости которых погружена коронка фолликула, кортикальная пластика прослеживается только в области зоны роста формирующегося зуба, коронка включена в кистозную полость.

При остром воспалении и нагноении кисты участок разряжения кости закрыт плотной тенью, контуры его теряют четкость.

Вспомогательным методом рентгенодиагностики является метод контрастной рентгенографии.

Дифференцировать необходимо с доброкачественными опухолями, кистозной формой остеобластокластомы, хроническим остеомиелитом и гайморитом.

Лечение: используют общепринятые методы хирургического вмешательства – цистотомию и цистэктомию. Выбор метода диктуется возрастом ребенка, локализа­цией и размерами кисты.

При временном прикусе и в период смены зубов задачей хирургического вмешательства является создание условий для остановки роста кисты и регенерации костной ткани при сохранении развивающихся постоянных зубов.

Радикулярная киста развивается из эпителиальных элементов под влиянием раздражающих воздействий очага воспаления в периодонте.

Происхождение фолликулярной кисты связывают с кистовидным пере­рождением тканей зубного фолликула.

Киста носонебного канала развивается из участков эпителия, отще­пившихся в эмбриональном периоде.

^ Радикулярная киста воспалительного происхождения, развивается в очаге хронического воспаления. Патогенез данной кисты достаточно хорошо изучен. Стадии развития кисты можно схематично представить следующим образом – кариес, пульпит, периодонтит, хронический гранулематозный периодонтит, кисто-гранулема, киста. Локализация – тело нижней челюсти в области 1-2 моляров.

Клиника, как правило, бессимптомна. Ведущим симптомом является сглаженность переходной складки нижней челюсти за счет безболезненного увеличения кости. При этом слизистая над образованием не изменена. Пальпаторно отмечается участок отсутствия кортикальной пластинки у детей до 12 лет, или симптом «пергаментного хруста» — у детей старше 12 лет.

При нагноении кисты возникает клиника острого воспаления.

Рентгенологически – очаг разрежения с четкими границами. Кортикальный слой истончен. Причинный зуб выявляется отсутствием периодонтальной щели. При локализации кисты на верхней челюсти, рекомендуется проводить контрастную рентгенографию.

Гистологическое исследование. Оболочка кисты состоит из фиброзной ткани, содержащей участки грануляционных и лимфоидных элементов. Внутренняя поверхность кисты выстлана плоским эпителием без ороговения. Содержимое кисты – прозрачная, желтоватая жидкость, напоминающая белок яйца. Жидкость опалесцирует за счет кристаллов холестерина в ней.

Лечение – хирургическое – цистэктомия и цистотомия. Выбор метода зависит от возраста ребенка, локализации и размеров кисты. Показанием для цистотомии — частичного удаления оболочки кисты являются:

— все радикулярные кисты от молочных зубов нижней челюсти,

— кисты от молочных зубов на верхней челюсти не более 1,5 см,

— очень большие кисты от постоянных зубов.

Во всех остальных случаях проводят цистэктомию.

Профилактикой развития корневых кист является своевременное лечение зубов.

98. Этиология, патогенез, клиника, диагностика фолликулярных кист челюстей у детей.

Фолликулярная киста — чаще развивается в связи с третьим моляром н/ч,

затем клыком в/ч третьим моляром верхней челюсти, а также вторым премоляром н/ч.

^ Гистологическое строение — стенка кисты состоит из соединительнотканной оболочки, выстланной плоским эпителием. Встречаются клетки продуцирующие слизь. В отдельных участках встречаются явления кератоза. В соединительной ткани часто наблюдаются островки эпителия.

Полость содержит светлую жидкость с кристаллами холестерина. В кистоз­ной полости могут обнаруживаться зачатки зубов на ранней стадии формирования, вплоть до полностью развившихся зубов. Нередко источником развития кисты слу­жит зачаток сверхкомплектною зуба. У одного больного может быть несколько фолликулярных кист.

Первым клиническим проявлением кисты обычно бывает деформация утолщение челюсти в каком-либо отделе. Первым признаком свидетельствующем о наличии кисты, может быть и задержка прорезывания какого-либо зуба. Воспали­тельные изменения в полости фолликулярной кисты могут возникнуть, но это случа­ется редко. Они считаются вторичными и не характерны для данной группы кист.

Дня уточнения диагноза используют рентгенографию и пункцию кисты. ^ При пункции получают светлую янтарную опалесцирующую жидкость. На рентгенограммах фолликулярная киста представлена зоной разряжения в виде полости с чет­кими краями В полости всегда проецируется зачаток зуба, нередко аномальный в какой-либо части. Зачаток связан со стенкой кисты. Характерным является отсутствие компактом стенки фолликула. Граница кисты всегда чёткая в виде склеротического контура.

Лечение: Фолликулярные кисты подлежат полному удалению. Методом вы­бора должна быть цистэктомия. Весь материал операции подлежит гистологическому исследованию. Это диктуется большим сходством фолликулярной кисты с высокодифференцированными одонтогенными опухолями: аденоматоидной одонтогенной опухолью, амелобластомой, кальцифицирующей одонтогенной кистой и др.

Показания к выбору метода лечения фолликулярной кисты:

— размер фолликулярной кисты

— степень сформированности корня зуба

— наличие места в зубной дуге

— состояние гигиены полости рта

99. Операция цистотомии воспалительных кист челюстей: показания, методика обезболивания, техника выполнения, постоперационное ведение.

100. Операция цистэктомии воспалительных кист челюстей: показания, методика обезболивания, техника выполнения, постоперационное ведение.

Кисты челюстей лечатся хирургическим способом. Известны два основных оперативных метода — цистэктомия и цистотомия.

Цистэктомияэто радикальный хирургический метод лечения, который заключается в полном удалении оболочки кисты с последующим зашиванием операционной раны наглухо (наложением на рану первичного глухого шва).

Цистотомияэто метод оперативного лечения, при котором удаляется наружная (перед­няя) стенка кисты вместе с прилегающей к ней костью и имеющуюся внутрикостную полость со­общают с преддверием рта, т.е. кистозную полость превращают в добавочную бухту полости рта.

Показанием к цистэктомииявляются одонтогенные и неодонтогенные кисты челюстей в любом возрасте.

Показанием к цистотомии могут быть:

1. большие кисты верхней челюсти, которые прорастают в верхнечелюстную пазуху с разрушением костного дна полости носа и небной пластинки;

2. обширные кисты нижней челюсти со значительным истончением костных стенок челю­сти (в том случае, если полное удаление оболочки кисты может значительно ослабить прочность челюсти и способствовать возникновению патологического перелома);

3. старческий возраст больного или наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (сер­дечно-сосудистых, эндокринных, кахексия и др.);

4. гематологические заболевания (геморрагические диатезы, гемофилия и т.п.);

5. в сменном прикусе, если при попытке полного удаления оболочки кисты могут повре­диться зачатки постоянных зубов, что отразится на формировании нормального прику­са.

Преимуществом цистэктомии нужно считать то, что удаляется вся оболочка кисты, ко­торая подвергается патоморфологическому исследованию, а в образовавшейся костной полос­ти происходит репаративная регенерация кости, т.к. послеоперационная рана зашивается на­глухо.

Недостатки цистэктомии: травматичность операции; возможность повреждения рядом расположенных интактных зубов; травмирование нервно-сосудистого пучка; вероятность вскры­тия стенок верхнечелюстной пазухи или носовой полости; не исключена возможность аутолиза (разложения) кровяного сгустка, находящегося в костной полости.

Преимущества цистотомии: малая травматичность; операция легко выполнима; нет опасности повреждения фолликулов постоянных или интактных зубов, а также окружающих ко­стных структур, полостей и нервно-сосудистых стволов.

Недостатки цистотомии: нерадикальность оперативного вмешательства; образование добавочных бухт (полостей), которые требуют длительного послеоперационного ухода; наличие послеоперационных деформаций челюстей; образовавшиеся открытые послеоперационные дефекты челюстей ухудшают очищение полости рта ротовой жидкостью, что создает условия для размножения микроорганизмов.

Методика операции цистэктомии.Оперативное вмешательство проводится под мест­ным обезболиванием. На вестибулярной поверхности альвеолярного отростка челюсти делают трапециевидный (в передних отделах) или угловой (в боковых отделах) разрез. Горизонталь­ный разрез слизистой проводят по гребню альвеолярного отростка при отсутствии зубов или по шейке зубов. Разрез делают до кости. Боковые разрезы мягких тканей для отслаивания слизисто-надкостничного лоскута необходимо проводить так, чтобы они проходили по здоровой кости, т.е. на расстоянии не менее 1 см от рентгенологических границ кисты.Это следует делать потому, чтобы не было совпадения линий швов с дефектом кости, что при­водит к образованию свищей, ведущих в послеоперационную костную полость. Отслаивают распатором слизисто-надкостный лоскут. В дальнейшем приступают к трепанации кости или расширению уже имеющегося трепанационного о тверстия(рис. 25.6.1).

Рис. 25.6.1.Этапы прове-дения цистэктомии : а — отслоение слизисто-над-костничного лоскута, б — внешний вид костной раны после удаления кис-тозной оболочки.

Рис.25.6.2.Рентгенограммы нижней челюсти больного с радикулярной кистой, а — до операции, б — через неделю после ее проведения (полость заполнена кергапом).

Рис. 25.6.3.Рентгенограмма больной с резидуальной кистой верхней челюсти до операции (а) и через два месяца после проведения цистэктомии и заполнения костного дефекта кергапом (б).

Отверстие в кости де­лают или расширяют до таких размеров, чтобы обеспечить хороший обзор всей полости и находящихся в ней корней зубов.Затем приступают к вылущиванию оболочки кисты. При помощи распатора (гладилки или другого инструмента) по краю полости отделяют оболочку кисты от кости. Отслаивать оболочку нужно осторожно, чтобы ее не повредить и не оставить участки оболочки на костной стенке. В области корней зубов и противоположной костной стенки оболочку лучше отделять хирургической ложкой. После промывания антисептиками и 3% рас­твором перекиси водорода тщательно осматривают образовавшуюся полость, чтобы не оста­вить в ней участки кистозной оболочки. Если имеется обильно кровоточащий костный сосуд, то его «забивают» при помощи тупого инструмента или используют гемостатические препараты. Костными кусачками или острой хирургической ложкой сглаживают острые края. После гори­зонтального рассечения надкостницы в области переходной складки слизисто-надкостничный лоскут становится более подвижным(мобилизация лоскута).Костная по­лость к этому времени должна выполниться кровяным сгустком. Слизисто-надкостничный лос­кут укладывают на место и рану зашивают обычным или хромированным кетгутом или шелком. Последний снимают на седьмые сутки после операции. Необходимо следить, чтобы была тща­тельно проведена изоляция костного дефекта от полости рта. В противном случае будет проис­ходить инфицирование кровяного сгустка и расхождение швов. При этом осложнении после­операционная рана будет заживать не первичным, а вторичным заживлением.

Регенерация послеоперационного костного дефекта происходит путем соединительно­тканной организации кровяного сгустка с последующим длительным его замещением остеоидной тканью. Регенерация происходит со стороны стенок костной полости к ее центру, т.е. концентрически.Срок полного восстановления дефекта различен и зависит от размеров кис­ты, локализации, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и составляет от 3-х месяцев до одного года, а при больших размерах кисты — 2 года и даже более. Регене­рирует кость пристеночно, а в центре остается участок, заполненный фиброзной тканью (характерно для больших кист челюстей).При проведении рентгенографии челюсти начи­нающие врачи этот очаг затемнения в центре полости могут оценить как осложнение после проведенного оперативного вмешательства. Длительная регенерация костного дефекта уменьшает прочность кости.

При больших кистах челюстей нередко происходит аутолизкровяного сгустка. По нашим данным, это осложнение встречается у 27% больных с кистами больших размеров (более 3 см в диаметре). Кровяной сгусток инфицируется, что приводит к частичному расхождению раны. В этом случае приходится длительно промывать послеоперационный костный дефект до тех пор, пока он не выполнится грануляционной тканью. Однако инфицированию кровяного сгустка мо­жет способствовать его ретракция(уменьшение, сокращение). Между кровяным сгустком и ко­стной полостью образуется пространство, заполненное сывороткой крови (плазма без фибри­ногена). Сыворотка крови легко может проникать через линию швов в полость рта и создавать условия для инфицирования послеоперационной костной раны.

Рис. 25.6.4.Рентгенограмма верхней челюсти больной с радикулярной кистой: а — до операции, б — через три месяца после заполнения костного дефекта оксидом

алюминия (биоинертной керамикой).

Рис.25.6.5.Рентгенограмма нижней челюсти больной с радикулярной кистой, а — до операции, б — через три месяца после заполнения костного дефекта кергапом.

С целью профилактики нагноения кровяного сгустка, образовавшегося в костной полости после проведения цистэктомии , предложено много способов заполнения послеоперационного дефекта челюсти различными материалами или путем уменьшения размеров кистозной полос­ти при помощи матрацного шва. Последний способ имеет недостаток — ведет к деформации челюсти, поэтому не находит широкого применения. Заполняя костную полость различными материалами, мы не только уменьшаем ее объем, но и можем способствовать улучшению про­цессов регенерации костной ткани.

Г.И. Семенченко (1964) для заполнения послеоперационной полости предложил исполь­зовать гипс. Однако Г.Ф. Околот (1972) экспериментально доказал, что гипс в костной полости не рассасывается в течение 6 месяцев и вызывает воспалительные явления в кости, отторгает­ся или инкапсулируется. Метод не нашел применения.

Для заполнения костных полостей, образовавшихся после цистэктомии предложено мно­го различных материалов: ткани мертворожденных плодов или погибших новорожденных (брефопластика), а также ткани эмбрионального абортного материала (И.И. Ермолаев, В.А. Спек­тров, 1968; Б.Л. Павлов, В.Ю. Шейман, 1978; А.Д. Чечин, 1994 и др.); аллокость (B.C. Процык 1971; Н.С. Коваль, 1975; Т.В. Никитина и соавторы, 1977 и др.); гемостатическая губка (A.M. Солнцев,B.C. Колесов, !982); клей БФ-6 с фуропластом и перхлорвинилом (А.Н. Левкович, 1990); костный мозг с коллагеновой губкой (В.П. Пюрик, 1993); деминерализованный костный аллотрансплантат (И.М. Готь и соавторы, 1993; И.Я. Ломницкий, 1996 и др.); препараты, содер­жащие оротовую кислоту (Г.И. Корниенко, 1995); биоактивная и биоинертная керамика (А. А. Тимофеев, Г.В. Вардаев, 1995 В.Н. Балин и соавт., 1996 и др.); гидроксиапатит в сочетании, с коллагеном или др. веществами ( Р.К. Абоянц и соавторы. , 1996 ; И.Ю. Гончаров и соавторы , 1996 ; А.С. Григорян и соавторы. , 1996 и др.); остим — 100- гидроксиапатит ультравысокой дис­персности (В.П. Зуев и соавторы., 1996 и др.); ильмаплант ( А.А. Тимофеев , Г.В. Вардаев, 1995); остеогель (А.А. Тимофеев, В.П. Цислюк, 1999); композит на основе полиакриламидного геля и гидроксиапатита ( А.С. Григорян, 1997) и другие материалы.

В клинике челюстно-лицевой хирургии Киевской медицинской академии последипломного образования для пломбирования костных дефектов челюстей в течение нескольких лет приме­няется остеотропный препарат из керамического гидроксиапатита и трикальцийфосфата под названием «КЕРГАП» . Препарат выпускается в виде геля, порошка, гранул разного размера или в виде блока. Все параметры используемого материала соответствуют международным стандартам. Кергап рекомендован к применению Минздравом Украины (протокол № 7 от 31.07.1996 г.). Получены положительные результаты (рис. 25.6.2 — 25.6.5).

Пластическая цистэктомия_— это операция, при которой полностью удаляется оболоч­ка кисты, но послеоперационную рану не зашивают, а в образовавшийся костный дефект вво­дят слизисто-надкостничный лоскут и удерживают его в ней при помощи йодоформного тампо­на. Применяется эта операция очень редко, обычно при дефекте слизисто-надкостничного лос­кута. При нагноении кровяного сгустка и расхождении послеоперационной раны можно, после антисептической обработки костного дефекта, вправить слизисто-надкостничный лоскут в кост­ную полость и тампонировать йодоформным тампоном.

Методика цистотомии.Операцию выполняют под местной анестезией. Полуовальный слизисто-надкостничный лоскут выкраивают с основанием, обращенным к переходной складке. Удаляется передняя (наружная) стенка челюсти, т.е. делается костное окно по наибольшему диаметру кисты. Иссекается наружная (передняя стенка) кистозной оболочки. Острые края тща­тельно сглаживаются. Слизисто-надкостничный лоскут вправляют в полость кисты. Последняя тампонируется йодоформной марлей, которая удерживает лоскут у входа в полость. Через не­делю проводят замену йодоформного тампона на такой же срок. Всего делают от 3 до 5 таких замен тампонов. Примерно через 3-4 недели после операции полость эпителизируется и пре­вращается в добавочную бухту полости рта.

Особенности хирургического лечения радикулярных кист.Перед проведением цистэктомии, при одонтогенных кистах , необходимо провести пломбирование корней причинного зуба, который подлежит резекции, а также зубов, проецируемых в полость кисты. Лучше это де­лать накануне операции, чтобы не вызвать обострения воспалительного процесса в кисте. По­сле пломбирования корней зубов следует сделать контрольный рентгенснимок, чтобы убедить­ся в правильности их пломбирования. Если причинный зуб не подлежит сохранению, то его удаляют.

Во время проведения цистэктомии выполняют резекцию верхушки корня причинного зу­ба. Удаляя оболочку кисты за верхушками корней входящих в нее зубов необходимо следить за тщательностью проведения этой манипуляции. Если нет уверенности, что вся оболочка кисты заверхушкой корня какого-либо зуба удалена, то приходится ее резецировать с последующим выскабливанием оболочки. Резекции верхушек зубов проводят в том случае, если затруднено (технически сложно) удалить оболочку за этими корнями. Ретроградного допломбирования кор­ней зубов не рекомендуем проводить, т.к. это удлиняет сроки репаративной регенерации кост­ного дефекта челюсти.

Если во время проведения цистэктомии пришлось осуществить резекцию верхушек кор­ней незапломбированых зубов, входящих в полость кисты, то пломбирование каналов этих зу­бов желательно проводить не ранее чем через один месяц после операции (в этот период в пристеночном регенерате уже преобладает костная ткань, которая будет препятствовать сво­бодному проникновению пломбировочной массы за пределы верхушки корня зуба).

В том случае, если корень причинного зуба входит в полость кисты более чем на 1/3 его длины , то он подлежит обязательному удалению.

Особенность хирургического лечения фолликулярных и парадентальных кистза­ключается в том, что зубы, которые послужили причиной развития кисты подлежат обязатель­ному удалению.

При оперативном лечении эпидермоидных кист челюстейследует помнить, что дан­ные образования могут иметь «дочерние» кисты, которые расположены рядом с основной кис­той. Если не удалить «дочернюю» кисту, то не происходит полного удаления опухолеподобного образования и развитие кисты продолжается.

Особенности удаления кист, проросших в верхнечелюстную пазуху.Принцип опе­рации заключается в том, что костный дефект, который образовался после удаления кисты со­единяют с верхнечелюстной пазухой с последующим сообщением образовавшейся единой по­лости с нижним носовым ходом (делается риностома). Операция называется оро-антральной цистэктомией(рис.25.6.6 — 25.6.7). Это вмешательство выполняется в том случае, если костная стенка отделяющая полость от верхнечелюстной пазухи тонкая или же перфорированная (име­ет костное окно). При толщине костной стенки в несколько миллиметров и более этого делать не нужно. О толщине костной стенки можно судить по ее упругости.

Причинными зубами, ведущими к развитию таких кист являются премоляры и моляры, ко­торые подлежат удалению во время проведения операции. Поскольку лунка удаленного зуба будет сообщаться через костный дефект челюсти с верхнечелюстной пазухой, а через риностому и с полостью носа, то во время оперативного вмешательства возникает оро-антральное сообщение, которое по завершению операции нужно закрыть. Чтобы не возникали сложности во время его закрытия, необходимо для проведения этой операции делать трапециевидный разрез с переходом на край альвеолярного отростка (т.е. операционный разрез проводят такой же как и при гайморотомии с местной пластикой свища).

Особенности лечения нагноившихся кист.При нагноившейся кисте челюсти необхо­димо дать отток гнойному экссудату. Если нагноилась радикулярная киста и причинный зуб не подлежит сохранению, то после его удаления будет возможен отток для гнойного содержимого кисты. Желательно промыть полость кисты антисептическим раствором.

При нагноении неодонтогенной или резидуальной кисты, а также фолликулярной, парадентальной или эпидермоидной кисты необходимо помнить, что нельзя делать разрезы в зоне будущего формирования (расположения) слизисто-надкостничного лоскута. Дать отток гнойно­му экссудату нужно через разрез слизистой оболочки, проведенный по альвеолярному гребню.

(краю альвеолярного отростка) с последующим отслоением слизисто-надкостничного лоскута и перфорацией костной стенки челюсти. Дренирование гнойного очага лучше осуществить дре­нажом выполненным из полутрубки (трубки, разрезанной вдоль ее длины).

К плановому оперативному лечению (цистэктомии) приступают только после ликвидации острых воспалительных явлений.

Рис 25.6.6.Схема проведения цистэктомии верхней челюсти при радикулярной кисте:

1 — полость кисты, 2 — верхнечелюстная пазуха,

3 — послеоперационный костный дефект.

Рис. 25.6.7.Схема проведения оро-антральной цистэктомии при радикулярной кисте верхней челюсти, проросшей в верхнечелюстную пазуху:

1 — кистозная полость, 2 — верхнечелюстная пазуха, 3 — послеоперационный костный дефект, 4 — риностома.

101. Классификация воспалительных заболеваний слюнных желез у детей. Острый гнойный сиаладенит: этиология, патогенез, диагностика, лечение.

Воспаление паренхимы слюнной железы называется сиалоаденитом, а ее выводного протока — сиалодохитом. Воспалительные процессы слюнных желез составляют около 10%. Чаще проявляются в возрасте от 3 до 7 лет и от 7 до 12, причем с одинаковой частотой в каждом из этих возрастных периодов.

По частоте локализации сиалоаденитов и сиалодохитов околоушные железы занимают первое место, подчелюстные второе и подъязычные третье, сравнительно редко имеет место сочетанное поражение, т.е. воспаление нескольких желез одновременно.

^ Этиология и патогенез. Наиболее часто инфекция у детей распространяется по выводному протоку, реже гематогенным и лимфогенным путями.

Развитию сиалоаденитов у детей способствует ряд дополнительных факторов: хронические заболевания слизистой оболочки полости рта, наличие кариозных зубов, хронические заболевания ЛОР-органов.

Обязательным условием проявления инфекции в слюнной железе является сиалостаз на почве нарушения нервной регуляции, торможение парасимпатической иннервации. Следует учитывать роль анатомического строения желез, сложная система выводных протоков затрудняет отток экссудата из железы, способствуя развитию воспалительных изменений в ее паренхиме.

Классификация сиалоаденитов у детей

источник

Киста — это полостное образование доброкачественного характера, локализующееся в костных или мягких тканях, имеющее жидкое или полужидкое содержимое, стенка которого выстлана эпителием. Псевдокиста лишена эпителиальной выстели.

Кисты челюстей могут быть одонтогенного и неодонтогенноэо происхождения. Одонтогенные кисты делятся на: радикулярные (апикальные, латеральные, сублериостальные, резидуальные), фолликулярные, парадентальные и эпидермоидные.

Неодонтогенные кисты подразделяются на: носонебные (резцового канала), глобуло-максиллярные (шаровидно-верхнечелюстные) и носоальвеолярные (носогубные).

Радикулярные кисты челюстей встречаются наиболее часто и возникают при развитии хронического воспалительного процесса в периапекальных тканях. Почти одинаково часто они обнаруживаются как у мужчин, так и у женщин. Наибольшее число кист обнаруживается в возрасте от 20 до 50 лет. Радикулярные кисты на верхней челюсти встречаются несколько чаще, чем на нижней, соответственно: 56% (на верхней) и 44% (на нижней челюсти).

Радикулярные кисты развиваются из эпителиальных островков Маляссе. При воздействии воспалительного процесса, происходит пролиферация эпителиальных клеток, располагающихся в околокорневой гранулеме с последующим образованием кисты. Либо, под влиянием химических веществ образующихся при воспалении, в эпителиальном пролифирате, формируются микроскопические полости, которые постепенно наполняются кистозным содержимым и сливаясь формируют кистозное образование.

Радикулярные кисты склонны к медленному, экспансивному росту, вызывая при этом атрофию челюстной кости. При длительно существующей кисте возможно формирование костного дефекта и прорастание кисты в мягкие ткани.

Клиника. Корневую кисту, как правило, обнаруживают в области «периодонтитного» или ранее леченого зуба, а так же зуба подвергавше­гося травме, реже в области удаленного зуба (резидуальная киста).

Для начального периода развития кисты характерным является отсутствие каких либо клинических симптомов, за исключением симптомов характерных для периодонтита( при его обострении). Киста растет медленно, в течение многих месяцев и даже лет. На нижней челюсти первые признаки деструкции костной ткани обнаруживаются на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, они характеризуются пролабированием кисты под слизистую оболочку и ее выбухание.

Если киста исходит от корней второго или третьего моляра нижней челюсти, то она может располагаться ближе к язычной поверхности, т.к. с другой стороны имеется мощный слой компактной и губчатой кости. Нервно-сосудистый пучок на нижней челюсти оттесняется кистой по мере ее роста, в патологический процесс не вовлекается

В случае возникновения кисты от зуба, корень которого обращен в сторону неба, наблюдается истончение и даже рассасывание небной пластинки. Киста, развивающаяся в границах верхнечелюстной и но­совой полостей, распространяется в их сторону.

Кисты челюстей редко вызывают деформацию лица. Осмотр выявляет сглаженность или выбухание переходной складки свода преддверия полости рта округлой формы с довольно четкими границами. При локализации на небе отмечают ограниченную при­пухлость. Кожа и покрывающая кисту слизистая оболочка в цвете не изменяются. Регионарные лимфатические узлы не увеличиваются. При пальпации костная ткань над кистой прогибается, при резком ис­тончении определяют так называемый пергаментный хруст (симптом Дюпюитрена), в случав отсутствия кости — флюктуацию. При наличии значительного дефекта кости челюсти под слизистой оболочкой пальпируется костное окно. Может наблюдаться конвергенция (схождение, сближение) коронок рядом расположенных зубов.

Перкуссия «причинного» зуба дает тупой звук. ЭОД интактных зубов, расположенных в зоне кисты выявляет снижение электровозбудимости (пульпа реагирует на ток силой более 6-8 мА) вследствие сдавления кистой нервных окончаний.

Нагноение радикулярной кисты сопровождается признаками воспаления: повышением температуры тела, болью, припухлостью, гиперемией слизистой оболочки в области кисты и другими симптомами. Нагноение радикулярной кисты в основном протекает по типу одонтогенного восполительного заболевания (периоститы реже остеомиелита) сопровождаться регионарным лимфаденитом, гнойно-воспалительными процессами в мягких тканях. Развиваясь на верхней челюсти, киста может вызвать хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи, или эмитировать клинику одонтогенного гайморита. Перехода в злокачественную форму корневой кисты не наблюдалось.

Рентгенологическая картина кисты характеризуется наличием одного гомогенного участка разрежения костной ткани округлой или овальной формы с четкими границами. В кистозную полость обращен корень причинного зуба, периодонтальная щель отсутствует. Корень причинного зуба, находящегося в полости кисты не подвергается рассасыванию. Взаимоотношение корней зубов с кистой может быть самое различное. Принято деление кист на следующие виды: прилегающую к дну верхнечелюстной пазухи, оттесняющую ее или проникающую в пазуху.

Патологическая анатомия. Оболочка кисты образованна соединительной тканью плотно прилегающей к кости, а изнутри имеется эпителиальная выстилка построенного по типу многослойного плоского эпителия полости рта без полного его ороговения. В редких случаях, кисты могут быть выстланы цилиндрическим, кубическим или мерцательным эпителием. В оболочке кисты, практически всегда обнаруживаются участки гиперплазии, эрозии или некроза части или всей оболочки, что объясняется наличием воспалительного процесса. Характерным для радикулярных кист является наличие в кистозном содержимом и стенках свободного холестерина.

Дифференциальная диагностика проводится с другими видами кист челюстей и с кистозными формами опухолей челюстных костей (амелобластома, остеобластома).

Лечение радикулярных кист хирургическое или консервативно-хирургическое. В план лечения входит удаление кисты и причинного зуба (по показаниям). В случае сохранения причинного зуба необходимо провести пломбирование корневого канала до апекса не рассасывающимся пломбировочным материалом. Интактные зубы обращенные в полость кисты также необходимо запломбировать.

Цистэктомия это радикальная операция, заключающаяся в полном удалении оболочки кисты с последующим ушиванием операционной раны наглухо.

Показаниями к цистэктомии являются:

1) киста небольших размеров, расположенная в пределах 1-2 интактных зубов,

2) обширная киста нижней челюсти, при которой отсутствуют зубы в ее зоне и сохранено достаточной толщины (до 1 см) основание челюсти,

3) киста больших размеров на верхней челюсти, не имеющая зубов в этом участке, с сохраненной костной стенкой дна полости носа

4) киста прилегающая к верхнечелюстной пазухе или оттесняющая ее без явлений воспаления пазухи.

Методика операции. Производят разрез с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка трапециевидной, угловой или дугообразной формы. Выкраивают слизисто-надкостничный лоскут с основанием обращенным к переходной складке. Латеральные границы лоскута должны быть не менее 0,5 см от границ кистозной полости, что обеспечить адекватный доступ к челюстной кости и исключит совпадение линии швов и границ костной полости. Производится трепанация наружной кортикальной пластинки челюсти, размеры костного окна должны соответствовать границам кистозной полости. Затем вылущивается оболочка кисты, резецируются верхушки зубов обращенные в косную полость, сглаживаются острые края. Костный дефект заполняется остеотропным препаратом или кровяным сгустком. Лоскут укладывается на прежнее место и ушивается наглухо.

Цистотомия это метод оперативного лечения, при котором резецируется наружная стенка кисты и прилегающая к ней кортикальная пластинка челюсти, имеющуюся внутрикостную полость сообщают с преддверием рта.

1) больные пожилого возраста, ослабленные истощенные больные (из-за низкого потенциала регенерации костной ткани).

2) Больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, когда нежелательна или невозможна длительная травматичная (радикальная) операция.

3) обширные кисты нижней челюсти с резким истончением (толщи­ной кости менее 1-0,5 см) основания челюсти,

4) детский возраст, в виду невозможности полного вылущивания оболочки кисты без травмирования зачатков зубов.

5) киста в области которой располагается несколько интактных зубов, оттесняющая гайморову пазуху.

Предоперационная подготовка зубов для цистотомии в отличие от цистэктомии касается только «причинного зуба», остальные, хотя и вовлечены в зону кисты, после цистотомии остаются прикрытыми ее оболочкой.

Методика операции. Выкраивают дугооблазный слизисто-надкостничный лоскут с основанием, обращенным к переходной складке. Удаляется передняя (наружная) стенка челюсти по наибольшему диаметру кисты. Иссекается наружная (передняя стенка) кистозной оболочки. Острые края тщательно сглаживаются. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают в полость кисты и тампонируется йодоформной турундой. Каждую неделю проводят замену йодоформного тампона. Через 3-4 недели после операции полость эпителизируется и превращается в добавочную бухту полости рта.

Пластическая цистэктомия — это операция, при которой полностью удаляется оболочка кисты, но послеоперационную рану не зашивают, а в образовавшийся костный дефект вводят слизисто-надкостничный лоскут и удерживают его в ней при помощи йодоформного тампона.

Применяется при дефекте слизисто-надкостничного лоскута. При воспалительном осложнении цистэктомии — нагноении кровяного сгустка и расхождении послеоперационной раны можно.

Ораназальная цисэтомия – показана при кистах проникающих в гайморову пазуху. Принцип операции заключается в том, что костный дефект, который образовался после удаления кисты соединяют с верхнечелюстной пазухой с последующим сообщением образовавшейся единой полости с нижним носовым ходом (делается риностома).

источник

Кистами (эпителиальные, неэпителиальные) в медицине называют полости, образовавшиеся в тканях и наполненные тем или иным жидким содержимым.

Кисты являются наиболее часто встречающимися доброкачественными опухолеподобными образованиями челюстей, которые обычно приходится различать между собой, а также с кистозной формой адамантиномы, фиброзной дисплазией или эозинофильной гранулемой челюсти и др.

В клинико-морфологической классификации первичных опухолей и опухолеподобных образований челюстей А. А. Колесова (1964) среди опухолеподобных образований (III одонтогенная группа) различают радикулярную кисту, фолликулярную кисту, одонтому твердую и цементому.

Другой классификацией одонтогенных опухолей, используемой многими специалистами до сих пор, считают морфологическую и генетическую классификацию И. И. Ермолаева (1964), который все одонтогенные новообразования делит на три основные группы: эпителиальные, соединительнотканные и смешанные. Каждая из этих групп имеет свои подгруппы.

I. Одонтогенные образования эпителиальной природы:

1. Одонтогенные кисты воспалительного происхождения:
   • корневые;
   • зубосодержащие;
   • пародонтальные (условно).
2. Одонтогенные кисты, являющиеся пороком развития зубообразовательного эпителия:
   • первичные;
   • фолликулярные;
   • прорезывания (условно).
3. Адамантиномы.
4. Одонтогенные раки.

II. Одонтогенные образования соединительнотканной природы:

1. Одонтогенные фибромы.
2. Цементомы.
3. Одонтогенные саркомы.

III. Одонтогенные образования эпителиальной и соединительнотканной природы:

1. Мягкие одонтомы.
2. Твердые (обызвествленные) одонтомы (все разновидности, включая эмалевые капли).

Наиболее детальной можно назвать клинико-морфологическую классификацию опухолей и опухолеподобных образований челюстей, в разработке которой принимала участие рабочая группа в составе И. И. Ермолаева, В. В. Паникаровского, А. И. Пачеса, Б. Д. Кабакова, В. М. Бенциановой и С. Я. Бальсевича (1975). Кисты челюстей представлены в разделе «Б. Опухолеподобные образования» и разделены на:

I. Эпителиальные:

1. Одонтогенные кисты:
   • первичная киста (примордиальная кератокиста);
   • киста прорезывания;
   • пародентальная (периодонтальная);
   • десневая;
   • зубосодержащая;
   • фолликулярная;
   • корневая (радикулярная).
2. Неодонтогенные кисты:
   • киста резцового канала (носонёбного протока);
   • глобуломаксиллярная киста (фиссуральная);
   • киста носогубная (носоальвеолярная, преддверия полости рта);
   • холестеатома.

II. Неэпителиальные:

• костные кисты (аневризматическая, травматическая, геморрагическая).

В соответствии с морфологическими критериями и тканевой природой кисты челюстей разделены на подгруппы эпителиального и неэпителиального генеза. Некоторые типы кист челюстей наиболее близки к порокам развития зубообразовательных структур. В то же время, наряду с морфологическими обозначениями в терминологии этой классификации, также встречаются чисто топографо-анатомические обозначения или клинические представления, что не в полной мере отвечает понятию гистологической классификации, но в то же время упрощает ее и придает ей прикладное значение.

Международная гистологическая классификация опухолей (серии № 5, 6) разделяет кисты челюстей на три группы:

• неэпителиальные кисты (аневризмальная и простая костная киста);
• эпителиальные кисты;
• эволюционные (пороки развития челюстей и зачатков зубов) и кисты, обусловленные воспалительными изменениями в околозубных тканях.

Именно этой классификацией пользуются при подготовке к изданию учебной литературы.

В основу международной гистологической классификации опухолей положено три принципа, а именно:

• анатомическая локализация;
• гистологическая характеристика;
• характер течения процесса (доброкачественные или злокачественные новообразования).

Отметим, что в настоящее время не преодолены трудности классификации кист челюстей. Поэтому, рассматривая на страницах этой книги различные виды кист челюстей, придерживались положений Международной гистологической классификации опухолей, а также учитывали интересы практической стоматологии.

В клинической практике различают следующие виды кист челюстей:

I. Околозубные кисты:

• околокорневые (околоверхушечные, апикальные, радикулярные);
• резидуальные;
• околокоронковые (фолликулярные, кисты прорезывания);
• ретромолярные (пародентарные).

II. Первичная киста (кератокиста, примордиальная киста).

III. Киста носонёбного канала (резцового отверстия).

V. Травматические (простые, геморрагические или однокамерные костные кисты).

VI. Аневризмальная костная киста.

VII. Шаровидно-верхнечелюстная киста.

VIII. Носогубная (носоальвеолярная, внекостная) киста.

«Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области»
под ред. А.К. Иорданишвили

источник