Могут быть свищи при мастите

Осложнение при лечении мастита. Негнойные формы мастита хорошо поддаются лечению и, как правило, имеют благоприятный прогноз.

Общие осложнения

Негнойные формы мастита хорошо поддаются лечению и, как правило, имеют благоприятный прогноз.

Острый гнойный лактационный мастит может осложниться развитием флегмоны (распространение процесса в клетчатые пространства грудной клетки) и сепсиса. При неадекватном лечении воспалительный процесс нередко принимает затяжное течение; в 6-23% случаев возникают рецидивы, которые нуждается в повторных операциях; у 5-7% пациенток формируются молочные свищи; в 5% случаев развивается тяжелый сепсис. Летальность при гнойном мастите достигает 1%.

Следствиями перенесенного гнойного мастита могут быть значительные нарушения функции и изменение внешнего вида молочной железы. Наличие любых дефектов, в том числе — грубых послеоперационных рубцов, отрицательно влияет на психоэмоциональное состояние женщины, и в ряде случаев требует в сложных пластических операциях. Иногда последствия и осложнения мастита приводят к стойкой потере трудоспособности.

Нарушение лактации, изменения качественного состава и заражение молока патогенной микрофлорой при гнойно-воспалительном процессе в молочной железе существенным образом сказываются на нормальном развитии ребенка и могут привести к его инфекционным заболеваниям.

Послеоперационные осложнения

Молочный свищ может сформироваться на фоне длящейся лактации у 1% женщин, оперированных с применением дренажно-промывной системы и первичных швов на рану. Как правило, он закрывается самостоятельно в течение месяца. Если закрытия не происходит, лактацию необходимо перервать. Если в молочной железе отсутствуют воспалительные явления, то молочная свищ не является противопоказанием к естественному вскармливанию ребенка.

Нагноение кожи и подкожной клетчатки. Рана заживает первичным натяжением в 90% случаев, в других случаях отмечают ее нагноение или частичное расхождение краев. Первые признаки нагноения ушитой части раны появляются на 3-4 день послеоперационного периода, но иногда и раньше.

При первых признаках нагноения между стенками раны можно ввести тонкую полихлорвиниловую трубочку (подключичный катетер) и через него рану тщательно промыть 3% раствором перекиси водорода и 1% раствором диоксидина. В большинстве случаев для лечения воспаления бывает довольно трех-четырех ежедневных промываний. Если вышеуказанное не привело к улучшению, необходимо дренировать рану (для чего частично снять швы) и наладить ее систематическое промывание антибактериальными растворами.

Прогрессирование гнойного воспаления – чаще это осложнение нерадикальной некрэктомии. Самочувствие больных после операции не улучшается, остаются боли в молочной железе, хотя и менее интенсивные. Температура тела снижается незначительно, но чаще бывает выше 37,5-38,0ºС. В области гнойного очага пальпируется болезненный инфильтрат. Отсутствует тенденция к нормализации показателей общего анализа крови, сохраняются лейкоцитоз и высокий лейкоцитарный индекс интоксикации, повышается СОЭ. Лактостаз не проходит. По дренажной трубке отходит гнойный экссудат. В этих случаях при отсутствии положительной динамики на протяжении двух, максимум трех суток, после операции на фоне интенсивной антибактериальной терапии показано повторное оперативное вмешательство. Под общим обезболиванием необходимо снять все швы для широкой ревизии раны и выполнить вторичную хирургическую обработку.

Дата добавления: 2014-12-14 ; просмотров: 542 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Любая женщина пугается, находя у себя в груди уплотнение и полагая, что это рак. Не все знают, что в молочных железах могут быть и другие новообразования. Поэтому при их обнаружении необходимо сразу идти на обследование, чтобы установить характер опухоли. Если это небольшое доброкачественное образование, с ним справляются с помощью лекарств. Возможно, понадобится хирургическое вмешательство, но операция будет произведена самым щадящим способом. При обнаружении злокачественной опухоли шанс на излечение больше, если она обнаружена своевременно.

Характерным признаком этих болезней у женщин является появление в молочной железе уплотнений различного размера и формы, тянущие боли, изменение размеров груди. Доброкачественные заболевания женской молочной железы не распространяются на ткани соседних органов, в отличие от злокачественных опухолей.

Они представляют собой новообразования с гладкой оболочкой, не связанные с кожей. Как правило, увеличение опухоли происходит медленно. Новообразование небольшого размера может исчезнуть после применения гормональной терапии. При хирургическом удалении отсекается лишь участок пораженной ткани молочной железы. К доброкачественным опухолям относятся фиброаденома, мастопатия, киста, липома, внутрипротоковая папиллома.

Причиной мастита является попадание бактерий (стафилококков, стрептококков и других) в молочные железы через трещины в сосках. Мастит бывает 2 типов: лактационный и нелактационный:

1. Лактационный мастит обычно возникает у женщин при кормлении.

2. Нелактационный мастит не связан с выработкой молока.

Образуется из соединительной ткани, находящейся между млечными протоками. Эта опухоль появляется у молодых женщин (до 30 лет). Возникновению опухоли способствует аномальное увеличение выработки эстрагона (гормона яичников).

Представляет собой пустоты, образующиеся в соединительной ткани железы. Внутри находится жидкость, которая может загноиться. Обычно заболевание поддается консервативному лечению.

Внутрипротоковая папиллома встречается реже, однако о ней также необходимо упомянуть. Развивается она в том случае, если в расширенных крупных протоках разрастается эпителий. Подобное заболевание часто приводят к появлению выделения из сосков серозного или кровянистого содержимого.

Различают несколько форм такой опухоли в зависимости от того, за счет какой ткани она образуется:

• железистая (разрастание протоков и долек железы);
• фиброзная (разрастание соединительной ткани);
• кистозная (разрастание тканей с преобладанием пустот);
• смешанная (фиброзно-кистозная).

Мастопатия обычно образуется при аномальном увеличении выработки пролактина в гипофизе мозга. Возникает такое заболевание в молочной железе в возрасте 30-50 лет, когда репродуктивная функция организма начинает постепенно угасать, ослабевает выработка гормонов в яичниках.

Так называется состояние, возникшее в результате нарушения целостности кожи сосков при вскармливании ребенка грудью. Основным признаком является резкая боль, которая может отдавать в лопатку, появляющаяся при кормлении малыша. Возможно осложнение при попадании в трещину инфекции.

Эта патология может стать следствием воспалительного процесса в железе. Свищ представляет собой проходной канал, служащий для выведения гноя или смешанной массы на поверхность.

Подобная патология относится к неферментативным некрозам. Ее причиной обычно выступает травма молочной железы, иногда толчком может стать лучевая терапия или быстрая потеря веса. На данное заболевание приходится около 0,6% всех узловых образований груди. Жировой некроз чаще диагностируется у женщин с большой грудью.

Данное состояние представляет собой выделение у женщин из груди молока или молокоподобной жидкости вне связи с вскармливанием младенца. Такая патология может быть как односторонней, так и двусторонней. Существует множество причин, которые могут привести к этой болезни. Чаще всего это какие-либо эндокринные нарушения, онкологические заболевания, прием определенных препаратов и целый ряд других обстоятельств.

Так принято называть субъективно болезненные ощущения в груди, повышение ее чувствительности, возникновение чувства нагрубания и отечности.

источник

Свищ молочной железы – патологический канал, который соединяет ткани груди с окружающей средой. Подобные образования могут быть следствием перенесенного острого мастита и других, чаще всего инфекционных заболеваний. Они приносят много беспокойства и неудобств женщине, часто требуют длительного, в том числе хирургического лечения. Какие признаки недуга и как предотвратить патологию?

Свищ, также употребляется термин фистула, — искусственно сформированное сообщение между органом и окружающей средой. Чаще всего подобные каналы образуются в результате гнойных процессов.

Выделяют наружные и внутренние свищи. Первые соединяют орган или патологический очаг с окружающей средой. Это значит, что одним концом они выходят на поверхность кожи. Внутренние свищи соединяют между собой два полых органа, например, желудок и какую-то часть кишечника, или желчные протоки и толстую кишку и т.п.

Внутренняя часть фистул может покрываться различными видами тканей, от чего зависит их способность к самозаживлению или другому виду терапии.

Подобные образования неприятны тем, что содержимое одного органа попадает постоянно в другой или на поверхность тела. Например, свищи молочной железы чаще всего имеют сообщение с внешней средой, при этом через канал выделяется гной, молоко, сукровичное содержимое и т.п. Все это, помимо косметического и гигиенического дискомфорта, приносит немало неудобств женщине.

Свищи молочной железы – серьезное состояние, требующее грамотной тактики специалиста. Самолечение может привести к хроническому рецидивирующему течению подобных образований. Можно выделить следующие основные виды свищей молочной железы:

• гнойные и молочные, последние появляются при продолжающейся лактации у женщины, как правило, это осложнение лечения мастита;
• после перенесенной хирургической операции;
• при наличии онкологической патологии молочных желез;
• при туберкулезном поражении тканей груди;
• как вариант течения актиномикоза молочной железы.

Чаще всего приходится сталкиваться со свищами после химио- и лучевой терапии по поводу злокачественных заболеваний груди. При этом виде лечения ткани резко снижают свой потенциал к регенерации, что приводит к замедленному заживлению любых раневых поверхностей. В итоге формируются свищи. Отделяемое из канала чаще всего серозное, но при присоединении инфекции может приобретать гнойный характер с желтым или зеленоватым оттенком.

Также не редкость образование свищей после оперативных вмешательств. Например, после установки трансплантата молочной железы. Неправильно подобранный хирургический материал (чаще всего нити), некорректные разрезы могут приводить к аномальному заживлению с образованием подобных ходов.

Также свищи образуются при хирургическом лечении мастита. Чаще всего это осложнение появляется на стадии образования абсцесса. Согласно статистическим данным, около 5 — 10 % всех операций при мастите имеют такие последствия. Иногда даже при грамотной технике могут образовываться свищи.

Но все же в большинстве случаев они появляются при неправильно выбранной оперативной тактике, когда хирург радиальные разрезы заменяет другими. В результате происходит рассечение протоков, которые впоследствии не срастаются. Выделяемое молоко или смесь его с гноем, постоянно просачиваясь, формируют ложный ход.

Следующие моменты провоцируют образование свищей в молочных железах при оперативном лечении мастита:

• Несвоевременное вскрытие абсцессов, что приводит к образованию каналов, через которые гной выходит самостоятельно.
• Неполное удаление некротизированных тканей в очаге воспаления. Впоследствии там продолжает протекать патологический процесс, вновь образуется гной, который формирует себе «выход».
• Неосторожная, грубая обработка раны молочной железы во время перевязок и использование тугой тампонады. Марлевый бинт следует укладывать, не травмируя здоровые ткани, используя при этом хирургические инструменты. Тампоны необходимо устанавливать в виде гармошки, а не плотно набивая рану. Удалять весь материал также следует, предварительно размочив перекисью водорода. Лучше, если перевязки проводит оперирующий хирург, который знает все нюансы и предостережения.

Смотрите на видео о проблемах при мастите:

Свищ в молочной железе – одно из проявлений актиномикоза груди. Это разновидность висцерального микоза, но как такового отношения к грибкам не имеет. Вызывается актиномицетами особыми бактериями. Патология характеризуется постоянным (если не проводить лечение) образованием гнойников, абсцессов различной величины в молочных железах с формированием свищей.

В ткани молочных желез патогены могут проникнуть через повреждения кожного покрова в области груди, чаще это сосок. Также выделяют гематогенное распространение актиномицет. В этом случае речь идет уже о генерализованной инфекции, в 80% случаев с поражением легких и тканей (ребра, мышцы) передней грудной клетки.

Часто туберкулез груди скрывается под маской фиброаденомы или других опухолей. Иногда болезнь протекает в язвенно-некротической форме. При этом в молочных железах образуются туберкулезные гранулемы, происходит их омертвление, и сливкообразный гной через образующийся свищ выходит наружу.

Помимо боли, дискомфорта и наличия образования, в груди женщина отмечает общие симптомы интоксикации – слабость, потливость, возможна субфебрильная температура.

Рекомендуем прочитать статью о фиброаденоме молочной железы. Из нее вы узнаете о причинах и признаках заболевания, проведении диагностики и методах лечения заболевания.

В 95% случае свищ молочной железы имеет сообщение с окружающей средой, т.е. он открывается на поверхность кожи. Поэтому при его формировании женщина отмечает появлении ранки, откуда периодически или постоянно появляется секрет. Он может представлять собой гной, молоко, серозную жидкость, содержать примеси крови. Накануне появления свищевого наружного хода женщину могут беспокоить следующие симптомы:

• боль пульсирующего, распирающего или ноющего характера;
• подъем температуры вплоть до 38 — 39 градусов;
• увеличение регионарных (подмышечных) лимфатических узлов, они болезненные при пальпации;
• изменяется кожный покров над патологическим очагом, он становится гиперемированным или синеватым, горячим наощупь;
• могут присутствовать общие симптомы интоксикации – слабость, вялость, головная боль, головокружение и т.п.

Клиническая картина также во многом зависит от того, в результате какого патологического процесса образовался свищ.

Актиномикоз в большинстве случаев имеет яркую клиническую картину с поражением многих органов. Чаще всего на поверхности молочной железы имеется множество свищевых ходов. Кожа груди имеет синеватый оттенок.

Свищ молочной железы, лечение которого необходимо начинать незамедлительно при его обнаружении, может беспокоить женщину годами без адекватной и правильной тактики или при не установлении истинного возбудителя.

При наличии даже незначительного отделяемого из свищевого хода в обязательном порядке необходимо микробиологическое исследование материала. От этого во многом зависит тактика лечения.

Чаще всего в данной ситуации врач имеет дело с гнойными или молочными свищами. Причем не стоит волноваться, если сразу после операции женщина отмечает истечение молока в рану. Это называть свищом нельзя, состояние проходит постепенно по мере заживления раны. Также всегда рекомендуется продолжать лактацию. Если такой возможности нет, можно вовсе прекратить продукцию молока лекарственными средствами.

Свищи при мастите имеют наиболее благоприятное течение и в большинстве случаев заживают без необходимости в повторном хирургическом лечении.

В первую очередь назначается антибактериальная терапия с учетом посевов гноя. Также в обязательном порядке добавляется спазмолитическая, обезболивающая, противовоспалительная. Важны правильные и аккуратные перевязки. Именно бережное отношение к тканям молочной железы позволит предотвратить прогрессирование заболевания и будет способствовать быстрому заживлению.

Только в 50 — 60% случаев туберкулеза изначально устанавливается правильный диагноз. Это связано со скрытым и малосимптомным течением патологии. Случается, что туберкулезное поражение устанавливается только после хирургического лечения и последующего микроскопического исследования материала гистологами. Это осложняет течение патологии.

Поэтому терапия туберкулеза молочных желез, особенно с формированием свищей, чаще всего длительная и включает несколько этапов:

• Во-первых, это медикаментозное лечение. Курс может быть растянут на несколько месяцев и даже лет.
• Во-вторых, всегда обсуждается вопрос о необходимости оперативного лечения, в том числе повторного.

Дело в том, что туберкулезные рубцы в молочных железах очень часто подвергаются в дальнейшем малигнизации. То есть в течение 5 — 10 лет на этом месте образуются раковые опухоли, которые не всегда удается вовремя диагностировать. Именно поэтому врачи часто прибегают к радикальному лечению – удалению молочной железы, иногда только ее части. В дальнейшем можно проводить пластику для устранения косметического дефекта.

Лечение актиномикоза также начинается с антибактериального лечения. Одновременно проводится коррекция иммунного статуса женщины, подключаются физиотерапевтические подходы (УФО, УВЧ и другие).

Если заболевание не поддается консервативному лечению или прогрессирует, встает вопрос о хирургическом иссечении свищевых ходов. При этом до выполнения вмешательства проводится специальное контрастное исследование на предмет выявления всевозможных ходов, чтобы удалить их все. В отдельных случаях проводится секторальная или тотальная резекция (удаление) молочной железы.

Свищи после проведения химио- и лучевой терапии плохо поддаются лечению. Но операции в этих случаях проводятся редко. Чаще всего это длительная симптомная терапия с применением антибактериальных, антисептических, ранозаживляющих и противовоспалительных средств.

Если появился свищ после операции на молочной железе (на фоне установления имплантов или в ходе выполнения других процедур), то в большинстве случаев они заживают в течение месяца-двух на фоне консервативной терапии (антибиотики, противовоспалительные и т.п.).

Предупреждение образования свищей сводится во всех случаях к профилактике заболеваний, при которых они появляются. Общие рекомендации носят следующий характер:

• Следует соблюдать гигиенические мероприятия и вовремя санировать хронические очаги инфекции.
• Во время грудного вскармливания не стоит допускать застоя молока, трещин сосков. При возникновении патологии лучше обратиться к специалисту, а не заниматься самолечением, которое может усугубить ситуацию.
• При выполнении каких-либо оперативных вмешательств следует соблюдать все рекомендации хирургов.
• Всем женщинам необходимо следить за состоянием своего здоровья и иммунитета, так как в большинстве случаев свищи развиваются на фоне снижения защитных сил организма.

Если свищ возникает на фоне лактации, закономерно возникает вопрос, можно ли продолжать кормить малыша и дальше.

Наиболее корректный ответ на этот вопрос может дать только специалист в индивидуальном порядке. Однозначно, что скопление молока будет усугублять клиническую картину и мешать заживлению. Поэтому необходимо будет выбрать один из вариантов: активно сцеживать, кормить ребенка двумя молочными железами или прекратить лактацию медикаментозными препаратами.

Свищи молочных желез – патология, которая требует индивидуального и грамотного подхода в лечении. Только точная диагностика и слаженность действий пациента и врача помогут избавиться от этой проблемы и предотвратить в дальнейшем какие-либо осложнения.

При этом в молочной железе определяется стойкий инфильтрат, кожа над ним гиперемирована . Свищ молочной железы: почему возник после операции.

Современные оперативные методы лечения рака молочной железы. . Свищ молочной железы: почему возник после операции.

Лечение свищей только хирургическое. До момента окончательного излечения могут отмечаться подъемы температуры, появляться боли в молочной железе и.

источник

Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных заболеваний кожи, подкожной клетчатки молочной железы (фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона, рожистое воспаление), объединяемых понятием парамастит.

Среди всех форм мастита на долю послеродового приходится 91-96 % случаев.

Процентное отношение числа маститов к числу родов колеблется от 1,5 до 6,0. От 10 до 19 % всех случаев мастита родильниц переходят в деструктивную форму. Гнойный мастит может осложниться сепсисом.

Молочная железа мало способна к отграничению воспаления, происходит его широкое распространение с вовлечением соседних участков железистой ткани. Это распространение нередко не останавливается и при радикальном вскрытии очага, после которого могут образоваться новые абсцессы в паренхиме железы.

Этиология, патогенез, эпидемиологические аспекты и профилактика мастита. Более чем у 80 % больных выделяют патогенные стафилококки в монокультуре, у 11 % — в ассоциации с кишечной и синегнойной палочкой, у 6—7 % в монокультуре выделяют кишечную палочку, у 5 % — стрептококк; редко встречаются протей, синегнойная палочка, грибы. Все штаммы стафилококка обладают ярко выраженной гемолитической и плазмокоагулирующей способностью. Стафилококк высевают из гноя на протяжении всей болезни.

В возникновении мастита первостепенное значение придают внутрибольничной инфекции. Носители патогенного стафилококка инфицируют новорожденных, которые становятся непосредственным источником инфицирования молочных желез матери при кормлении.

В микрофлоре носоглотки в 1-й день жизни стафилококк содержится у 10—15 % новорожденных, на 7-й день — более чем у 90 %. Выделяемые штаммы имеют высокую полирезистентность к антибиотикам.

Основной источник госпитальной инфекции — бациллоносители среди персонала. Резервуаром инфекции служат палаты и перевязочные. Инфицированные в роддомах новорожденные и родильницы становятся уже вторичным источником инфекции, особенно при развитии у них гнойно-воспалительных заболеваний и нарушении противоэпидемического режима (отсутствие строгой изоляции заболевших).

О роли инфицирования новорожденных и родильниц госпитальными штаммами свидетельствуют данные D. Loschonzi. Дети, рожденные вне лечебных учреждений, тоже могут быть источником инфекции, бациллоносителями, но это происходит реже, чем среди детей, родившихся в роддомах. Даже по истечении 4 лет среди детей, родившихся в роддомах, бациллоносителей больше, чем у родившихся вне лечебного учреждения.

Входными воротами для микроорганизмов служат чаше всего трещины сосков. Возможно и интраканакулярное проникновение возбудителя при кормлении грудью или сцеживании молока, реже инфекция распространяется гематогенным и лимфогенным путем из эндогенных очагов инфекции у родильницы.

Чрезвычайно важным фактором в возникновении лактационного мастита является застой молока с его инфицированием патогенными микроорганизмами.

Воспалительный процесс может ограничиться воспалением молочных ходов (галактофоритом), который сопровождается выделением молока с примесью гноя. Воспалительный процесс в железе проходит сначала серозную фазу, а затем фазу гнойного воспаления с образованием гнойников различной локализации.

Интрамаммарные абсцессы вследствие резкого истончения междолевых перемычек, обусловленного воспалительным процессом и увеличением секреторного аппарата железы во время лактации, могут сливаться и прорываться в ретромаммарное пространство.

Морфологические изменения на ранних стадиях мастита определяются локализацией воспаления, в соответствии с которой выделяют галактофорит — поражение протоковой системы молочной железы, паренхиматозный мастит — поражение паренхимы железы и интерстициальный мастит — поражение межуточной ткани молочной железы. Последние две формы в изолированном виде практически не встречаются.

Среди факторов риска возникновения мастита наибольшее значение имеют тяжелые осложнения родов, гнойно-воспалительные заболевания послеродового периода, скрытые очаги инфекции в организме, трещины сосков как входные ворота инфекции. В период беременности имеют значение заболевания с нарушением питания, авитаминозы, анемии, мастопатии, втянутый сосок, возраст беременной старше 35 лет.

Патологоанатомическая классификация предусматривает выделение галактофорита, паренхиматозного и интерстициального мастита. Две последние формы встречаются только совместно.

Клиническая классификация мастита наиболее распространена, что обусловлено ее простотой и приемлемостью для практических целей.

• субареолярный;
• интрамаммарный;
• ретромаммарный;
• галактофорит.

Хронический мастит — хроническая и инфильтративная форма.

Диагностика мастита, казалось бы, не представляет затруднений, но лечебная тактика при различных фазах воспалительного процесса строго дифференцирована. Своевременная диагностика начальных форм мастита и рано начатое консервативное лечение позволяют в большинстве случаев добиться обратного развития процесса, предупреждают его переход в гнойную, деструктивную фазу.

Острый воспалительный процесс в молочной железе необходимо отличать от острого застоя молока. К острому застою приводят неправильное строение соска, неправильное кормление ребенка, недостаточное развитие молочных протоков у первородящих (у первородящих застой молока встречается в 2 раза чаще, чем у повторнородящих).

При остром застое молока опухолевидное образование соответствует контурам долек молочной железы, уплотнение в молочной железе достаточно подвижное, с четкими границами, бугристой поверхностью, малоболезненное; при надавливании на это образование молоко выделяется свободно, его сцеживание безболезненно. После сцеживания молока женщина ощущает облегчение.

Особенно трудно дифференцировать острый застой молока и начальные формы мастита, особенно при повышении температуры тела. Мы считаем всякое нагрубание молочных желез с повышением температуры серозной стадией мастита. Это позволяет своевременно начать лечение и предупредить переход процесса в гнойную фазу.

Дифференциальной диагностике помогает использование при остром застое молока окситоцина, питуитрина, которые вызывают расширение выводных протоков молочных желез. Питуитрин вводят по 0,5 мл 2 раза в сутки подкожно перед кормлением ребенка или сцеживанием молока. Для уменьшения образования молока показано ограничение приема жидкости, для уменьшения застоя в железе — фиксация груди косынкой или лифчиком.

При неблагоприятных условиях, проникновении в ткань железы гноеродной микрофлоры застой молока через 2—4 дня переходит в воспаление — серозную фазу мастита. Заболевание начинается остро, с озноба, повышения температуры, потливости, слабости, ощущения разбитости, резких болей в железе. Молочная железа увеличивается, ее пальпация становится болезненной, инфильтрат определяется нечетко. Сцеживание молока болезненно и не приносит облегчения. В крови лейкоцитоз, СОЭ повышена до 20—30 мм/ч.

При несвоевременно начатом лечении процесс может перейти в инфильтративную фазу с еще большей выраженностью клинических признаков воспаления и тяжелым общим состоянием больной. Пальпируемое опухолевидное образование приобретает более четкие контуры. В крови наблюдается тенденция к моноцитозу и эозинофилии. У 80 % больных температура тела повышается до 38-41 °С Контактная термометрия выявляет повышение локальной температуры в молочной железе. Переход серозно-инфильтративной формы мастита в гнойную занимает 3-4 дня.

Воспалительный процесс приводит к повышению рН молока, что связано с повышением активности щелочной фосфотазы.

При микроскопическом исследовании клеточного состава молока выявляют увеличение количества лейкоцитов выше нормальных показателей. Это позволяет судить и об обратном развитии воспалительного процесса в результате лечения — происходит резкое снижение числа лейкоцитов в секрете молочных желез.

Переход начальных форм мастита в гнойную сопровождается усилением общих и местных симптомов воспаления, присоединением выраженных признаков гнойной интоксикации. Температура держится постоянно на высоких цифрах или становится гектической. Инфильтрат в железе увеличивается, гиперемия кожи нарастает, в одном из участков железы появляется флюктуация, которая возникает раньше при поверхностно расположенных гнойниках. В ряде случаев присоединяются явления лимфангита, регионарного лимфаденита.

Абсцессы могут локализоваться как в поверхностных, так и в глубоких отделах железы с распространением в ретромаммарное пространство. Состояние больных крайне тяжелое наблюдается при гангренозной форме мастита: температура тела до 40-41 °С; частота сердечных сокращений до 120—130 в минуту; молочная железа резко увеличена кожа над ней отечная, с пузырьками, наполненными геморрагическим содержимым, с участками некроза; отечность распространяется на окружающие ткани; в крови высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью лейкоцитов; в моче белок.

Маммография при остром воспалении молочной железы позволяет выявить неспецифическое затемнение при инфильтративной форме или полость распада при абсцедировании, но к маммографии прибегают лишь при дифференциальной диагностике опухоли молочной железы и вялотекущего или хронического воспаления — мастита

При УЗИ в отечно-инфильтративную фазу мастита отмечают возрастание эхогенности клетчатки и паренхимы железы. Часто определяют расширенные до 3-4 мм млечные протоки. При галактофорите выявляют расширение протоков с гипоэхогенным гнойным содержимым. Важна динамика изменений через 1-2 дня комплексной консервативной терапии — улучшение или ухудшение ультразвуковой дифференциации тканей указывает на отечно-инфильтративную стадию мастита.

При сформировавшемся абсцессе четко визуализируется гиперэхогенная капсула различной толщины. Внутренняя структура абсцесса неоднородна, представлена анэхогенными участками — зоны некроза и гнойного расплавления и гиперэхогенных образований — фрагменты тканевого детрита.

Эхография молочных желез при мастите в динамике позволяет определить не только распространенность процесса, но и фазность его развития.

В сомнительных случаях для диагностики деструктивной формы мастита прибегают к пункции — получение гноя говорит о гнойном мастите. Возможности пункции повышает ее проведение под ультразвуковым контролем.

Для диагностики гнойного мастита на фоне выраженного лактостаза при температуре тела 39-40 °С А.А. Зверев и А.П. Чадаев (2001) рекомендуют перед сцеживанием молока ретромаммарную блокаду 100-120 мл 0,25 % раствора новокаина. За 20 мин до сцеживания внутривенно вводят 2 мл но-шпы и за 1—2 мин — 0,5 мл окситоцина или питуитрина.

При лактостазе после сцеживания молока боли в железе исчезают, в ее глубине пальпируют безболезненные плотные дольки, имеющие мелкозернистую структуру, температура тела снижается. При гнойном мастите на фоне лактостаза сцеживание молока не приносит облегчения: определяется плотный болезненный инфильтрат с нечеткими контурами, температура тела остается высокой, общее состояние больной не улучшается.

В современных условиях 60—70 % больных имеют начальные (серозную и инфильтративную) формы мастита, деструктивные формы (абсцедирующая и флегмонозная) встречаются в 30—40 % случаев.

Принципы терапии острых маститов предусматривают борьбу с инфекцией, предупреждение деформации и грубых косметических нарушений формы, сохранение лактационной способности молочной железы.

Какие бы лечебные методы ни применялись, необходимо проводить лечение мастита с учетом фазности процесса: на начальных стадиях показана комплексная консервативная терапия, в деструктивной фазе — хирургическое лечение.

Комплексное консервативное лечение мастита предусматривает создание покоя органу и применение противовоспалительных средств. Назначают постельный режим, железе придают возвышенное положение с помощью иммобилизующих повязок или лифчика, которые поддерживают, но не сдавливают железу. Для уменьшения лактации сокращают прием жидкости, назначают солевое слабительное, камфору, синестрол, диэтилстильбестрол.

Удалению из молочной железы микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, уменьшению застоя молока способствует кормление ребенка грудью или сцеживание молока молокоотсосом. Если в молоке обнаруживают гной, кормление грудью прекращают, но систематически опорожняют железу молокоотсосом, сцеженное молоко ребенку не дают.

Опасность инфицирования новорожденных при кормлении их грудью при мастите преувеличена. Вследствие высокой переваривающей способности желудочного сока желудочно-кишечных заболеваний у детей не отмечают, а при посеве мекония не обнаруживают роста микроорганизмов. Большинство авторов рекомендуют при мастите продолжать кормление или сцеживать молоко аппаратами.

Сторонники продолжения кормления видят в опорожнении молочной железы возможность удаления из молочных ходов бактерий и продуктов их жизнедеятельности. Однако необходимо создать максимальный покой железе, поэтому ряд авторов настаивают на прекращении кормления.

Препараты гипофиза — окситоцин, питуитрин специфически воздействуют на молочную железу. У родильниц происходит стимуляция молокоотдачи при одновременном расширении молочных протоков.

Показаниями для прекращения лактации служат тяжелые формы мастита, распространенный гнойный процесс в железе, двустороннее поражение молочных желез, затяжное, рецидивирующее течение мастита, а также настойчивое желание женщины прекратить кормление грудью. Определив необходимость прекращения лактации, следует добиться устранения лактостаза.

Подавление лактации путем тугого бинтования желез крайне вредно, так как при еще сохранившейся лактации способствует лактостазу. С целью подавления лактации назначают бромокриптин по 2,5 мг (1 таблетка) 2 раза в сутки в течение 1,5—2 нед. Сцеживание молока постепенно уменьшают и прекращают через неделю. Сцеживаемое молоко непригодно для кормления ребенка.

Из-за высокой антибиотикорезистентности возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний целенаправленная этиотропная терапия мастита невозможна без учета характера и свойств возбудителей. Проще лечить гнойный мастит после оперативного вмешательства: посев гноя, взятого во время операции, позволяет определить вид возбудителя и его чувствительность к лекарственным средствам.

При начальных (серозной, инфильтративной) формах мастита для своевременного начала антибактериальной терапии необходимы систематические посевы молока с целью выделения возбудителя и выявления его чувствительности к антибиотикам.

Рекомендуется применение цефалоспоринов, фторхинолонов, ванкомицина.

При необходимости антибиотикотерапии нужно учитывать высокую устойчивость возбудителей неспецифической гнойной инфекции к антибиотикам первого поколения (пенициллины, стрептомицины, тетрациклины), следует назначать антибиотики второго, третьего поколения, к которым микрофлора менее резистентна.

В лечении начальных форм мастита пользуется популярностью ретромаммарная новокаиновая блокада с антибиотиками или без них.

В комплексном лечении лактационного мастита большое внимание уделяется физиотерапевтическим процедурам. Применяют УВЧ-терапию, положительный эффект дает длинноволновая диатермия. При воспалительных инфильтратах после 2-3 сеансов применения ультразвука воспалительные явления стихают, инфильтрат уменьшается. Однако физиотерапевтические методы эффективны лишь при начальных формах мастита и в комплексе с другими методами.

У больных маститами в стадии серозной и воспалительной инфильтрации удается добиться ликвидации воспалительного процесса после 1—2 блокад с протеолитическими ферментами. Можно применить сочетание трипсина и химотрипсина с антибиотиками, оно обеспечивает антибактериальный (антибиотики) и противовоспалительный (ферменты) эффект. Высеваемые из молока штаммы микроорганизмов у больных маститом в большинстве случаев чувствительны к цефалоспоринам, аминогликозидам, ванкомицину.

Консервативная терапия начальных форм должна быть комплексной и включает:
• создание покоя молочной железе с помощью поддерживающей, но не сдавливающей грудь повязки, лифчика;
• регулярное (каждые 3 ч) сцеживание молока, сначала из здоровой железы;
• введение питуитрина (окситоцина) по 0,5 мл;
• одновременно с 1,0 мл 2 % папаверина или но-шпы за 10 мин до сцеживания, введение дротаверина по 2 мл внутримышечно за 20 мин до сцеживания молока в течение 3-4 дней;
• ретромаммарную блокаду с 10 мг трипсина или химотрипсина на 60-100 мл 0,5 % раствора новокаина и добавлением половины суточной дозы одного из антибиотиков, предназначенных для внутримышечного введения, ежедневно;
• общую антибиотикотерапию при высокой лихорадке, больших плотных инфильтратах. Используют цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, фторхинолоны, ванкомицин;
• УВЧ-терапию, ультразвуковую терапию, фонофорез протеолитических ферментов;
• симптоматическое лечение.

Ограничение приема жидкости и дегидратационная терапия нецелесообразны, так как усугубляют интоксикацию.

Консервативную терапию острого мастита выполняют при определенных условиях: длительность заболевания 3-5 дней, общее удовлетворительное состояние: нормальное или субфебрильная температура тела, отсутствие местных признаков гнойного воспаления. Эффективность консервативной терапии определяют в первые 3 дня лечения по динамике как местных (уменьшение воспалительных изменений, отечности тканей, инфильтрата), так и общих признаков (снижение температуры тела, уменьшение интоксикации).

Сразу же после установления диагноза начальных форм мастита приступают к комплексному лечению с использованием ретромаммарных блокад. Доза вводимого 0,25 % новокаина зависит от размеров молочной железы и составляет 60-100 мл. После инъекции новокаина в ретромаммарное пространство вводят 5—10 мг трипсина или химотрипсина, разведенного ex tempore на изотоническом растворе хлорида натрия. Половину суточной дозы антибиотиков вводят с последней порцией раствора новокаина.

Средняя продолжительность лечения больных с начальными формами мастита составляет при проведении энзимотерапии 4 дня, без применения ферментов — 7 дней. При энзимотерапии воспалительный процесс переходит в гнойную фазу в 2 раза реже, чем у больных, не получавших ферментной терапии.

При консервативном лечении мастита в серозно-инфильтративной фазе применяют УЗИ. УЗИ показывает уменьшение и снижение плотности инфильтрата при эффективности лечения. Увеличение инфильтрата, появление полостей распада указывают на прогрессирование воспаления, неэффективность терапии, переход процесса в деструктивную фазу. УЗИ в сочетании с клиническими данными дает объективную картину воспалительного процесса в молочной железе.

В сомнительных случаях, когда невозможно выполнить УЗИ, для определения фазы мастита и возможного абсцедирования делают пункцию молочной железы: получение гноя указывает на неэффективность консервативной терапии и переход процесса в гнойно-деструктивную фазу. Ультразвуковой метод позволяет контролировать проведение пункции и повышает ее эффективность.

Гнойные, деструктивные формы мастита служат показанием к оперативному лечению. Возможно опорожнение абсцесса путем пункции иглой с последующим введением в нее раствора антисептика. При ограниченном скоплении гноя, сформировавшемся абсцессе пункционная санация является методом выбора.

Закрытые методы лечения острых гнойных маститов позволяют изолировать и быстро ликвидировать один из источников внутри-больничной инфекции. Применение первичного шва, пункционного метода при гнойных маститах в сочетании с проточным ферментативным диализом с учетом показаний и противопоказаний позволяет считать эти методы весьма перспективными.

Пункцию гнойной полости можно выполнить с помощью двух игл Дюфо с последующим промыванием и введением растворов антисептиков и протеолитических ферментов.

Однако при пункции невозможно удалить некротизирование ткани; кроме того, не исключается опасность инфицирования здоровых участков по ходу пункционного канала, а при множественных абсцессах пункционный метод лечения совсем неэффективен. При оперативном вмешательстве возможно широкое вскрытие гнойника, иссечение некротизированных тканей и создание адекватных условии для лечения ран после операции.

Невскрытые мелкие изолированные полости иногда требуют повторных операций. Большинство хирургов рекомендуют производить операцию на ранних стадиях нагноения в молочной железе, так как промедление ведет к расплавлению железистой ткани и понижению лактационной функции железы.

Методом выбора является внутривенное общее обезболивание, которое позволяет широко вскрыть гнойные очаги, иссечь некротизированные ткани и провести ревизию гнойной полости. Местная анестезия применима лишь при вскрытии небольших поверхностных гнойников.

Разрез определяют строго индивидуально, в зависимости от локализации гнойника и обширности поражения. Разрез должен создавать условия для максимального оттока гнойного содержимого молочной железы, не повреждать ее протоков и по возможности не приводить к деформации молочной железы.

Интрамаммарный гнойник вскрывают радиальным разрезом. Разрез должен быть достаточной длины в соответствии с глубиной абсцесса.

Для вскрытия интрамаммарного абсцесса рассекают кожу, подкожную клетчатку, ткань железы. Полость обследуют пальцем, разделяют перемычки. Гной удаляют, полость гнойника промывают раствором перекиси водорода, осушают. Необходимо при хорошем освещении осмотреть полость абсцесса, надавливая на железу. Если обнаруживается сообщение гнойника с другим, глубже расположенным абсцессом, то отверстие, из которого поступает гной, расширяют инструментом.

Если условия для дренирования неблагоприятны (большая полость, гнойные затеки), то делают дополнительный радиальный разрез. Полости гнойников дренируют хлорвиниловой трубкой. При нескольких разобщенных интрамаммарных абсцессах каждый вскрывают из отдельного разреза.

Ретромаммарный абсцесс вскрывают из нижнего полуовального разреза Барденгейера. По нижней переходной складке рассекают кожу, подкожную клетчатку и проникают в ретромаммарное пространство, гной удаляют, полость абсцесса обследуют пальцем, разрывают перемычки, вскрывают карманы, затеки. После обработки полости раствором перекиси водорода ее осушают и дренируют трубкой.

Из ретромаммарного разреза вскрывают также и глубоко расположенные интрамаммарные гнойники, обследуют пальцем заднюю поверхность железы, определяют расположение инфильтратов, разводят края раны, приподнимая крючком железу кверху, и остроконечным скальпелем достаточно широким разрезом вскрывают гнойники. Дренирование осуществляют через нижний полуовальный разрез.

Малые разрезы при вскрытии обширных гнойников являются ошибкой. В этом отношении совершенно справедливо замечание В.Ф. Войно-Ясенецкого о том, что большие и глубокие разрезы — самое верное средство сохранить больше железистой ткани для функции, так как продолжающийся при малых разрезах воспалительный процесс приводит к гибели новых зон железы.

Вторая ошибка заключается в том, что оперирующий ограничивается лишь вскрытием гнойника и удалением гноя, как при вскрытии флегмон, абсцессов мягких тканей. При гнойных маститах следует иссекать некротизированные ткани, свисающие в полость абсцесса, но связанные с тканью железы. Для этого необходимо развести края разреза крючками и при хорошем освещении осмотреть полость абсцесса. Оставление в железе мелких гнойников чревато продолжением гнойного процесса, повторными хирургическими вмешательствами.

Комплексное лечение больных маститами после вскрытия гнойника предусматривает применение дезинтоксикационной, антибактериальной терапии, иммунотерапии (применение средств, воздействующих на специфическую и неспецифическую реактивность организма), лечение ран.

При получении результатов бактериологического исследования, определения антибиотикорезистентности микрофлоры сразу же проводят соответствующую коррекцию антибактериальной терапии.

При выраженной интоксикации показано применение инфузионной дезинтоксикационной терапии.

Для лечения гнойных ран после вскрытия флегмон, абсцессов различной локализации, в том числе при маститах, применяют энзимотерапию. Уже через 24 ч от начала энзимотерапии значительно уменьшаются отек и гиперемия окружающих тканей, через 48—72 ч рана заметно очищается от некротических тканей. К 3—8-му дню наблюдают полное отторжение девитализированных тканей, появление грануляционной ткани: грануляции ярко-красного цвета, плотные, мелкозернистые, хорошо кровоточат. К этому же времени полностью стихают воспалительные явления.

Пластические операции в лечении больных гнойным маститом. Ранний вторичный шов. Главной задачей при лечении гнойных ран молочной железы является ускорение заживления. Ранний вторичный шов, кроме того, позволяет избежать грубых рубцов и деформаций молочной железы. У больных с глубокими, обширными ранами после вскрытия гнойных полостей при маститах самостоятельное заживление занимает много времени и оставляет грубые рубцы и выраженную деформацию молочной железы. Это служит основанием для применения пластических операций — раннего вторичного шва.

Швы накладывают на гранулирующие раны в условиях энзимотерапии на 4—7-й день после вскрытия абсцессов без предварительного иссечения грануляций и снимают на 5-8-й день.

Некоторые авторы предлагали иссекать абсцессы и инфильтраты молочной железы в пределах здоровых тканей с наложением на кожу первичных швов, а Л.А. Вайсман и соавт. (1975) советуют даже производить секторальную резекцию молочной железы при острых гнойных маститах.

Иссечение гнойно-некротических тканей в пределах здоровых тканей нецелесообразно, поскольку обычно приводит к потере больших участков железистой ткани. Кроме того, метод сам по себе травматичен, в связи с чем возможна деформация железы. Иссечение некротизированных тканей производят в границах демаркации, чтобы не повредить созданный организмом защитный лейкоцитарный или даже грануляционный вал-берьер, предупреждающий распространение инфекции на окружающие здоровые ткани железы.

Оставление такого вала, где уже идет репаративная регенерация, в дальнейшем способствует более быстрому рубцеванию. Оставшиеся на стенках раны в незначительном количестве нежизнеспособные ткани после закрытия раны первичным швом расплавляются вводимыми в последующем через дренаж протеолитическими ферментами и вымываются растворами антисептиков при вакуумном дренировании раны.

Кроме ферментативного диализа, после первичного шва применяют физиотерапевтические методы лечения (токи УВЧ, токи Бернара).

Для лечения гнойных ран с применением ферментативного диализа необходимы первичная хирургическая обработка гнойного очага с дренированием и ушиванием образовавшейся раны. Затем постоянно или фракционно применяют раствор ферментов и орошение раны антисептиками с активной аспирацией раневого отделяемого и диализата.

При первичной хирургической обработке гнойной раны обеспечивают дренирование трубками диаметром 0,5—0,6 см со множеством боковых отверстий. Можно вывести одну трубку через контрапертуру в 1,5—2 см от углов раны. Этот способ дренирования чаще применяют при абсцессах, он эффективен при наличии гнойной раны без дополнительных полостей и затеков. При больших, сложных по конфигурации полостях гнойных ран применяют дренажи диаметром 0,7—0,8 см, располагая их в наиболее глубоких участках раны.

В послеоперационном периоде сразу же налаживают постоянную активную аспирацию раневого содержимого с закрытым вакуумным дренированием с разрежением 80-100 мм вод. ст. Постоянное разрежение, создаваемое с помощью стационарного или портативного электроотсоса, играет роль вакуум-шва, приводящего к слипанию стенок раневой полости и ускорению регенерации. Активную аспирацию можно осуществить также при помощи специально приспособленной для этой цели меха-гармошки.

Диализ растворами ферментов с целью полного удаления оставшихся в ране при первичной обработке некротизированных тканей осуществляют фракционно и постоянно. После 40-50-минутной экспозиции вместе с диализатом по дренажу отходят лизированные нежизнеспособные ткани. После экспозиции ферментов дренажи и раневой канал промывают раствором антисептика.

Ферментативный диализ позволяет быстро снизить количество микрофлоры в ране к 5—6-м суткам до 102 — 103 микробных тел в 1 мл раневого экссудата, т.е. сделать возможным неосложненное заживление раны.

Дренаж для ферментативного диализа удаляют на 4-5-е сутки. Отсутствие отделяемого из раны, повышение температуры тела, появление боли и гиперемии кожи вокруг дренажных трубок указывают на обострение воспаления. При осложнении раневого процесса дренажи в ране оставляют до 10—12 сут. Швы снимают с раны на 5—7-й день.

При лечении больных с применением первичного шва и ферментативного диализа осложнения в виде вторичного нагноения раны и полного расхождения ее краев, а также воспалительные осложнения, не приводящие к нарушению заживления раны и не влияющие на конечные результаты лечения.

Применение первичного шва при гнойных маститах в сочетании с проточным ферментативным диализом позволяет значительно сократить сроки лечения, получить хорошие ближайшие и отдаленные клинические и косметические результаты.

источник

Любая женщина пугается, находя у себя в груди уплотнение и полагая, что это рак. Не все знают, что в молочных железах могут быть и другие новообразования. Поэтому при их обнаружении необходимо сразу идти на обследование, чтобы установить характер опухоли. Если это небольшое доброкачественное образование, с ним справляются с помощью лекарств. Возможно, понадобится хирургическое вмешательство, но операция будет произведена самым щадящим способом. При обнаружении злокачественной опухоли шанс на излечение больше, если она обнаружена своевременно.

Характерным признаком этих болезней у женщин является появление в молочной железе уплотнений различного размера и формы, тянущие боли, изменение размеров груди. Доброкачественные заболевания женской молочной железы не распространяются на ткани соседних органов, в отличие от злокачественных опухолей.

Они представляют собой новообразования с гладкой оболочкой, не связанные с кожей. Как правило, увеличение опухоли происходит медленно. Новообразование небольшого размера может исчезнуть после применения гормональной терапии. При хирургическом удалении отсекается лишь участок пораженной ткани молочной железы. К доброкачественным опухолям относятся фиброаденома, мастопатия, киста, липома, внутрипротоковая папиллома.

Причиной мастита является попадание бактерий (стафилококков, стрептококков и других) в молочные железы через трещины в сосках. Мастит бывает 2 типов: лактационный и нелактационный:

1. Лактационный мастит обычно возникает у женщин при кормлении.

2. Нелактационный мастит не связан с выработкой молока.

Образуется из соединительной ткани, находящейся между млечными протоками. Эта опухоль появляется у молодых женщин (до 30 лет). Возникновению опухоли способствует аномальное увеличение выработки эстрагона (гормона яичников).

Представляет собой пустоты, образующиеся в соединительной ткани железы. Внутри находится жидкость, которая может загноиться. Обычно заболевание поддается консервативному лечению.

Внутрипротоковая папиллома встречается реже, однако о ней также необходимо упомянуть. Развивается она в том случае, если в расширенных крупных протоках разрастается эпителий. Подобное заболевание часто приводят к появлению выделения из сосков серозного или кровянистого содержимого.

Различают несколько форм такой опухоли в зависимости от того, за счет какой ткани она образуется:

• железистая (разрастание протоков и долек железы);
• фиброзная (разрастание соединительной ткани);
• кистозная (разрастание тканей с преобладанием пустот);
• смешанная (фиброзно-кистозная).

Мастопатия обычно образуется при аномальном увеличении выработки пролактина в гипофизе мозга. Возникает такое заболевание в молочной железе в возрасте 30-50 лет, когда репродуктивная функция организма начинает постепенно угасать, ослабевает выработка гормонов в яичниках.

Так называется состояние, возникшее в результате нарушения целостности кожи сосков при вскармливании ребенка грудью. Основным признаком является резкая боль, которая может отдавать в лопатку, появляющаяся при кормлении малыша. Возможно осложнение при попадании в трещину инфекции.

Эта патология может стать следствием воспалительного процесса в железе. Свищ представляет собой проходной канал, служащий для выведения гноя или смешанной массы на поверхность.

Подобная патология относится к неферментативным некрозам. Ее причиной обычно выступает травма молочной железы, иногда толчком может стать лучевая терапия или быстрая потеря веса. На данное заболевание приходится около 0,6% всех узловых образований груди. Жировой некроз чаще диагностируется у женщин с большой грудью.

Данное состояние представляет собой выделение у женщин из груди молока или молокоподобной жидкости вне связи с вскармливанием младенца. Такая патология может быть как односторонней, так и двусторонней. Существует множество причин, которые могут привести к этой болезни. Чаще всего это какие-либо эндокринные нарушения, онкологические заболевания, прием определенных препаратов и целый ряд других обстоятельств.

Так принято называть субъективно болезненные ощущения в груди, повышение ее чувствительности, возникновение чувства нагрубания и отечности.

источник

— это острое или хроническое гнойное воспаление параректальной клетчатки. Мужчины страдают в 2-3 раза чаще, обычно в возрасте 30-50 лет. Парапроктит делят на 2 формы (стадии):

Большинство проктологов выделяют еще и рецидивирующий парапроктит как разновидность хронического. Он характеризуется перидической сменой ремиссий и обострений.

Парапроктит вызывают кишечная палочка, стафилококк и другие микроорганизмы, а чаще – их сочетание. Инфекция попадает в параректальную клетчатку несколькими путями:

• При закупорке протоков анальных желез развивается сначала ретенционная киста, а затем микробы проникают в окружающую клетчатку. Так образуется внутреннее отверстие будущего свища.
• Из соседних органов (предстательной железы, уретры и др.).
• При травмах. Последние 2 пути встречают очень редко.

1). Частые травмы слизистой прямой кишки инородными телами, содержащимися в кале (например, костями).

4). Заболевания толстой кишки – болезнь Крона, неспецифический язвенный колит.

5). Частые запоры – препятствуют нормальному опорожнению анальных желез.

Хронический парапроктит развивается после острого.

— это острое гнойное воспаление параректальной клетчатки.

• Неспецифический (банальный).
• Специфический (туберкулезный, сифилитический и т.д.).
• Анаэробный.
• Посттравматический.

2). По локализации гнойника:

• Подкожный (50%) – под кожей промежности.
• Ишиоректальный (35-40%) – в седалишно-прямокишечной ямке (под тазовой диафрагмой).
• Подслизистый – в подслизистом слое прямой кишки.
• Пельвиоректальный – в тазово-прямокишечной клетчатке (выше тазовой диафрагмы).
• Ретроректальный – в позадипрямокишечной клетчатке.

Кроме этого, нужно помнить, что при распространении гноя могут развиваться смешанные формы – подкожно-подслизистый, пельвио-ишиоректальный.

Как и большинство местных гнойных заболеваний, парапроктит течет стадийно:

• Инфильтрация.
• Гнойное расплавление и образование полости.
• Самопроизвольное вскрытие в прямую кишку или наружу через кожу.

2). Выздоровление или переход в хроническую фазу.

более ярко выражены при глубоких гнойниках (ишиоректальных, пельвиоректальных) и долгое время могут оставаться их единственным проявлением:

• Повышение температуры.
• Недомогание, слабость.
• Потеря аппетита.
• При глубоких гнойниках часто беспокоит чувство дискомфорта без определенной локализации.

Общие проявления обычно несколько стихают после самопроизвольного вскрытия гнойника.

• Боли – сначала слабые, по мере скопления гноя усиливаются. Боли усиливаются при дефекации. После самопроизвольного вскрытия гнойника боли стихают.
• Отек и гиперемия перианальной области над гнойником. Однако при глубоких гнойниках это может отсутствовать.
• Болезненность при пальпации перианальной области и (или) при пальцевом исследовании прямой кишки – определяется над патологическим очагом.
• Нарушения дефекации.
• При близости очага к мочеполовым органам может наблюдаться функциональные нарушения в них (дизурия, импотенция и т.д.).

В дальнейшем, если гнойник не вскрыть оперативным путем, то он самопроизвольно прорывается в прямую кишку или на промежность через кожу. После этого возможно 3 исхода: выздоровление или переход в хроническую или рецидивирующую форму.

Для каждой формы острого парапроктита характерны свои особенности:

• Общие симптомы выражены слабо.
• Боли усиливаются при движениях, натуживании.
• Гиперемированное выбухание на коже рядом с анусом, болезненное при пальпации, иногда наблюдается симптом флюктуации. Выбухание обычно располагается ниже гребешковой линии.
• При близости гнойника к анусу может развиться его деформация и зияние, что ведет к недержанию газов и кала.

• Общие симптомы появляются задолго до местных и резко выражены.
• Позже (через 2-3 дня) в глубине промежности возникают неясные тупые боли (стадия инфильтрации), которые затем становятся острыми и сильными (это говорит о образовании гнойника). Боли усиливаются при дефекации.
• Местные проявления (гиперемия, отек, ассимметричность ягодичных складок) появляются лишь к концу недели.
• При пальцевом исследовании определяется уплотнение в стенке и сглаженность складок слизистой оболочки кишки на стороне поражения выше прямокишечно-анальной линии. Позже иногда появляется флюктуация.

• Общие симптомы не выражены, температура субфебрильная.
• Боли сравнительно слабые.
• Кожа промежности обычно не изменена.
• При пальцевом исследовании – определяется выбухание в просвет кишки, расположеное выше гребешковой линии, болезненное при пальпации.

Для этой формы парапроктита характерно склонность к быстрому самопроизвольному прорыву в просвет кишки (в течение недели), после чего обычно наступает выздоровление. Другим путем для гноя является распространение под кожу промежности с образованием подслизисто-подкожного парапроктита.

Это самая тяжелая форма заболевания. Заболевание протекает довольно длительно:

• Сначала возникает субфебрильная температура и другие общие симптомы, а также тупые нелокализованные боли внизу живота.
• Примерно через 1-3 недели (при образовании гнойника) общие симптомы становятся резко выраженными (температура до 40 о С, слабость, симптомы интоксикации и т.д.) и появляются острые сильные боли.
• Эта форма чаще, чем другие, сопровождается расстройствами дефекации, тенезмами, дизурией.
• Вследствие глубокого расположения гнойника пальпация промежности безболезненна. Внешне промежность также не изменена.
• При пальцевом исследовании прямой кишки обнаруживается болезненный инфильтрат на расстоянии 10-15 см от ануса, верхний край инфильтрата пальцем достать не удается.
• Для подтверждения диагноза при этой форме парапроктита используют ректороманоскопию.

Для этой формы парапроктита характерна склонность к расплавлению тазовой диафрагмы и прорыву в седалищно-прямокишечную ямку. При этом развивается пельвио-ишиоректальный парапроктит.

• Общие симптомы обычно выраженные.
• Характерны боли в прямой кишке и копчике. Боли усиливаются при дефекации и сидении.
• При надавливании на копчик отмечается болезненность.
• При пальцевом исследовании наблюдается болезненное выбухание задней стенки прямой кишки.

Дифференцируют острый парапроктит с:

• Острым геморроем.
• Нагноившейся дермоидной кистой копчика (при ней отсутствует внутреннее отверстие свища; а если она уже самопроизвольно вскрылась, то внутреннее отверстие расположено вне зубчатой линии).
• Нагноившимся эпителиальным копчиковым ходом (он располагается над копчиком и обычно не связан с просветом прямой кишки; зато всегда имеется наружное отверстие).
• Абсцессом дугласова пространства.
• Опухолью прямой кишки и смежных органов..

— оперативное. В зависимости от формы парапроктита применяют различные операции, суть которых однако одинакова:

• Вскрыть и дренировать гнойник.
• Ликвидировать входные ворота инфекции (внутреннее отверстие, расположенное в области анальных крипт). Если не иссечь входные ворота, то в дальнейшем процесс примет рецидивирующее течение.

Операцию производят под наркозом, после обработки промежности и прямой кишки раствором йода. Положение больного – как в гинекологическом кресле.

При подкожном парапроктите выполняют операцию Габриэля:

1). Гнойник вскрывают радиальным разрезом (отступя 2-3 см от заднего прохода).

2). Гной эвакуируют. Пальцем производят ревизию полости, разделяют перемычки и вскрывают гнойные затеки.

3). Полость гнойника промывают перекисью водорода и антисептиками.

4). Зондом через полость гнойника проникают в просвет прямой кишки (сквозь пораженную анальную пазуху).

5). Иссекают кожу и слизистую, образующие стенку полости, а также (обязательно) пораженную пазуху. Образуется клиновидная рана, верхушка которой обращена вглубь кишки.

6). Операцию заканчивают введением в прямую кишку газоотводной трубки, обернутой лентой с мазью Вишневского. Полость гнойника также тампонируют марлевой полоской с мазью Вишневского или другой антисептической мазью.

При ишиоректальном и пельвиоректальном парапроктитах выбор метода операции зависит от того, какой имеется свищ — экстрасфинктерный или транссфинктерный:

При транссфинктерном свище:

1). Гнойник вскрывают полулунным разрезом.

2). Гной эвакуируют. Пальцем производят ревизию полости, разделяют перемычки и вскрывают гнойные затеки. Свищевой ход иссекают в просвет кишки, с пересечением части волокон сфинктера.

3). Полость раны рыхло заполняют тампонами с мазью Вишневского.

• 4). Операцию заканчивают дозированной задней сфинктеротомией, чтобы обеспечить временный парез сфинктера (это необходимо для ликвидации криптита). Сфинктеротомию можно заменить введением пролонгированного раствора новокаина в сфинктер.

При экстрасфинктерном свище можно использовать метод Рыжих-Бобровой (после вскрытия гнойника осуществляют дозированную сфинктеротомию через внутреннее отверстие свища) или лигатурный метод:

• Полулунный разрез продлевают до средней линии спереди или сзади.
• Эллипсовидным разрезом иссекают пораженную пазуху.
• Затем через полость гнойника и образовавшееся отверстие проводят шелковую лигатуру, укладывают по средней линии и затягивают.
• Через 2-3 дня часть волокон сфинктера прорезаются лигатурой, и ее вновь затягивают. Повторяя это несколько раз, постепенно пересекают сфинктер лигатурой. Это обычно не приводит к недостаточности сфинктера.

Ретроректальный парапроктит вскрывают полулунным разрезом по средней линии (пересекая заднепроходно-копчиковую связку), после чего используют лигатурный метод.

проводится после операции. Диета: первые 2-3 дня – бесшлаковая, затем стол №2. Режим – активный.

1). Антибиотикотерапия: используются ампиокс, гентамицин, цефазолин, клафоран и др. препараты широкого спектра. После взятия гноя на посев антибиотик меняют на тот, к которому микроорганизмы наиболее чувствительны.

2). Детоксикационная терапия: внутривенное вливание физраствора, полиглюкина, гемодеза.

3). Иммуностимулирующая терапия: Т-активин, левамизол, нуклеинат натрия.

4). Обезболивающая и противовоспалительная терапия: анальгин внутримышечно, после операции для обезболивания часто используются наркотические анальгетики (промедол, омнопон). Как противовоспалительное средство чаще используют аспирин и бутадион.

5). Регуляция стула: через 3 дня после операции, если нет самостоятельного стула, можно применить внутрь вазелиновое масло или другие легкие слабительные, а при их неэффективности – очистительную клизму.

Хронический парапроктит (свищи прямой кишки)

— это хроническое гнойное воспаление параректальной клетчатки, для которого характерно образование длительно незаживающих свищей, соединяющих гнойник с прямой кишкой и (или) с внешней средой через кожу.

Заболевание является последствием неправильно леченного (без удаления входных ворот) или нелеченного острого парапроктита.

Причиной длительного существования свища является наличие внутреннего отверстия в области анальной крипты, через которое в полость гнойника постоянно попадает кал, поддерживая воспалительный процесс.

Классификация свищей прямой кишки:

1). По анатомическому строению:

• Полные – сообщаются с просветом прямой кишки и с внешней средой через кожу, т.е. имеют 2 и более отверстий.
• Неполные – сообщаются только с прямой кишкой (внутренние свищи) или только с внешней средой (наружные свищи), т.е. имеют только 1 отверстие.

2). По расположению внутреннего отверстия свища:

3). По отношению свищевого хода к сфинктеру прямой кишки:

• Интрасфинктерный – свищевой ход находится под кожей и слизистой, кнутри от сфинктера.
• Транссфинктерный – свищевой ход проходит сквозь сфинктер.
• Экстрасфинктерный – свищевой ход проходит мимо сфинктера (над ним или кнаружи от него).

• Простые – имеют простой свищевой ход.
• Сложные – имеют несколько ветвистых свищевых ходов. Сложными могут быть транс- и экстрасфинктерные свищи. Выделяют 4 степени сложности свищей.

Заболевание течет длительно, иногда годами, и характеризуется сменой обострений и ремиссий. Ремиссии могут длиться годами. Обострения обычно связаны с временным закрытием свищевого хода, в связи с чем гной начинает скапливаться в параректальной клетчатке.

• Больные предъявляют жалобы на выделение гноя из прямой кишки (при внутренних свищах) и (или) из наружного отверстия (при наружных свищах).
• Боли в стадию ремиссии не характерны.
• Общее состояние обычно не страдает.

Для обострения характерны следующие симптомы :

1). Повышение температуры до 38-40 о С, недомогание, слабость, потеря аппетита и т.д.

2). Появляются боли в промежности, которых не было в стадии ремиссии.

3). При пальцевом исследовании можно нащупать внутреннее отверстие свища и определить тонус сфинктера.

4). В дальнейшем происходит прорыв гноя в прямую кишку или наружу через кожу промежности.

Для уточнения диагноза можно также применить аноскопию, ректороманоскопию, зондирование свища пуговчатым зондом, прокрашивание его метиленовой синькой и фистулографию.

свищей прямой кишки проводят с:

• Нагноившимся эпителиальным копчиковым ходом, который после самопроизвольного вскрытия может принять хроническое или рецидивирующее течение.
• Свищами при остеомиелите костей таза.
• Свищи могут явиться симптомом костно-суставного туберкулеза (самопроизвольное вскрытие натечников).
• Свищи могут развиться и при заболеваниях мочеполовой системы – уретритах, простатитах.

Осложнения хронического парапроктита:

1). Проктит, проктосигмоидит.

2). Мацерация кожи промежности.

3). Замещение сфинктера прямой кишки соединительной тканью, что приводит к недержанию газов, а затем и кала (особенно жидкого). Чаще это происходит при транссфинктерных свищах.

4). Стенки длительно существующего свища могут малигнизироваться.

5). Вокруг свища может развиться рубцовая ткань.

Общее лечение при хроническом парапроктите

не отличается от такового при остром парапроктите.

Консервативное местное лечение не приводит к излечению, поэтому его применяют как подготовительный этап перед операцией.

1). Сидячие ванны с антисептиками после дефекации.

2). Промывание свища антисептиками (хлоргексидин, фурациллин) и антибиотиками.

3). Микроклизмы с облепиховым маслом, колларголом.

4). Противовоспалительные свечи (с бутадионом и др.).

Накануне перед операцией не ужинают и не завтракают. Утром перед операцией ставят очистительную клизму.

Операция является единственным радикальным методом лечения хронического парапроктита. В зависимости от вида свищей используются различные вмешательства:

При интрасфинктерных свищах :

1). В прямую кишку вводят ректальное зеркало.

2). Вводят пуговчатый зонд через наружное отверстие в полость и выводят из внутреннего отверстия.

3). Рассекают свищ по зонду и иссекают его в просвет в прямой кишки. Образуется клиновидная рана, верхушка которой направлена вглубь кишки.

4). В просвет прямой кишки вводят тампон с мазью Вишневского.

При транссфинктерных свищах :

1). В прямую кишку вводят ректальное зеркало.

2). После введения зонда в свищ иссекают его в просвет прямой кишки.

3). Рану можно зашить кетгутом или оставить открытой.

4). В просвет прямой кишки вводят тампон с мазью Вишневского.

При этой операции иногда приходится частично рассекать сфинктер прямой кишки.

При экстрасфинктерных свищах:

производят иссечение свища в просвет прямой кишки и ликвидация внутреннего отверстия свища.

После операции продолжают общее и местное лечение. Перевязки делают до полного закрытия послеоперационных ран.

Мастит – это воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы.

Редкие формы маститов: ареолит, галактофорит, ретенционная киста молочного хода.

Лактационный мастит развивается после родов в результате:

• Микротрещин сосков.
• Несоблюдение правил личной гигиены.
• Застоя молока.
• Предрасполагающими факторами является также и общее состояние женщины после родов. Чаще страдают первородящие женщины старше 30 лет. Срок возникновения – 1-2 недели после родов.

В последние годы все чаще встречаются так называемые нелактационные маститы (10-15 % всех маститов).

Их причинами обычно являются:

• Потертости и трещины сосков.
• Использование гормональных противозачаточных средств (гинекологи с этим не согласны).

Мастит на фоне беременности возникает крайне редко.

Инфекция (чаще стафилококк, реже – стрептококк или кишечная палочка) может попасть в молочную железу гематогенно, лимфогенно (через трещины сосков) или галактогенно (по молочным ходам).

Все маститы делятся по течению на 2 формы: острые и хронические.

Особенностью гнойных процессов в молочной железе является то, что они не склонны к отграничению, поэтому заболевание быстро прогрессирует.

Чаще процесс начинается с застоя молока, который ведет к серозному воспалению и т.д.

В клиническом течении острых маститов выделяют несколько фаз:

1). Серозная фаза характеризуется

• Повышением температуры до 38 о С.
• Увеличением молочной железы и распирающими болями в ней.
• Цвет кожи железы обычно не изменен, но может быть легкая гиперемия.

При прогрессировании наступает инфильтративная фаза.

• При пальпации определяется плотный болезненный инфильтрат.
• Кожа над инфильтратом гиперемирована.
• Появляются общие симптомы: головная боль, бессонница, повышение температуры до 40 о С, озноб.

В дальнейшем процесс может перейти в фазу абсцедирования (при склонности к отграничению) или в флегмонозную фазу (при распространении на окружающую ткань железы).

• В ткани молочной железы образуются абсцессы (подкожный, субареолярный, интрамаммарный, ретромаммарный), что клинически характеризуется размягчением инфильтрата с флюктуацией в центре.
• При пальпации инфильтрата болезненность очень сильная.
• Молочная железа отечна, гиперемирована.
• Общие симптомы интоксикации принимают выраженный характер: гектическая температура, озноб, слабость, бессонница.

4). Флегмонозная фаза развивается при дальнейшем прогрессировании:

• Железа увеличена, отечна, цианотична, блестит.
• На поверхности молочной железы видны расширенные подкожные вены.
• Характерно появление регинарного лимфаденита.
• Общие симптомы интоксикации принимают выраженный характер: гектическая температура, озноб, слабость, бессонница.

5). Гангренозная фаза развивается в крайне запушенных случаях:

• Состояние больного очень тяжелое: температура выше 40 о С, частый нитевидный пульс, тошнота, бледность, выраженная слабость.
• Молочная железа увеличена, резко отечна, болезненна.
• Кожа имеет синюшный или зеленоватый оттенок, покрыта пузырями, имеются некрозы.
• Сосок втянут, молоко отсутствует (причем иногда и в здоровой железе).
• Характерен выраженный регионарный лимфаденит.

Хроническая инфильтративная форма возникает очень редко, после длительного безуспешного местного лечения острой инфильтративной формы мастита, и характеризуется наличием очень плотного малоболезненного при пальпации инфильтрата (реже – хронического абсцесса). Хронические маститы делятся на гнойные и негнойные.

Хроническую инфильтративную форму дифференцируют с кистозной мастопатией или раком молочной железы. Для этого инфильтрат удаляют полностью и отправляют на гистологическое исследование.

В последние годы для диагностики лактационных маститов применяют димастин или диагностикум “Диана”. Методы основаны на определении количества лейкоцитов в молоке, что говорит о степени воспалительного процесса.

Для отличия инфильтративной и абсцедирующей фаз (если нет флюктуации) помогают дополнительные методы: ультразвуковое исследование, термография, маммография. При невозможности использования этих методов можно в условиях операционной пунктировать инфильтрат в центре и при получении гноя – оперировать.

В серозную и острую инфильтративную фаз лечение консервативное, в остальных фазах – оперативное.

Мало отличается от общего лечения других острых гнойных хирургических заболеваний.

1). Покой, калорийное витаминизированное питание, обильное питье.

2). Антибиотикотерапия – антибиотики вводят внутримышечно, а в тяжелых случаях и внутривенно. Сначала используют антибиотики широкого спектра действия (апмиокс, цефазолин, гентамицин), а после взятия молока или гноя на бактериологический анализ – согласно антибиотикочувствительности микрофлоры.

3). Обезболивающие средства – анальгин.

4). При затяжном течении показано введение стафилококковой вакцины, стафилококкового анатоксина, гамма-глобулина, ронколейкина, Т-активина.

5). Детоксикационная терапия – гемодез, полиглюкин; в тяжелых случаях – гемосорбция, плазмаферез, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, электрохимическая терапия и гипербарическая оксигенация.

При серозном и инфильтративном мастите ,

кроме общего лечения, показано:

• Возвышенное положение железы – достигается при помощи бюстгальтера.
• Сцеживание молока.
• Для торможения лактации применяют парлодел (дофаминомиметик), подавляющий секрецию пролактина.
• Ретромаммарные новокаиновые блокады с антибиотиками и протеолитическими ферментами.
• УВЧ, УФО, ультразвук.
• Электрофорез с новокаином на область молочной железы.

После сцеживания молоко можно прокипятить и скормить ребенку.

на фоне общего лечения показана операция:

1). Под наркозом производят разрез в месте наибольшей болезненности:

• При интрамаммарных абсцессах используют радиальные разрезы.
• При субареолярном абсцессе используют дугообразный параареолярный разрез, отступя на 1-2 см от ареолы (в противном случае возможна лакторрея или некроз соска).
• При ретромаммарном абсцессе используют разрез по Барденгейеру (под молочной железой по переходной складке).

3). Пальцев разделяют перемычки, удаляют некротизированные ткани.

4). Полость промывают перекисью водорода, антисептиками и дренируют резиновыми полосками (по показаниям применяют вакуум-аспирацию).

После операции накладывают повязку и продолжат лечение по типу лечения обычной гнойной раны. Сосок оставляют открытым.

При флегмонозном мастите используются те же разрезы, но производится более широкая некрэктомия и дренирование.

При гангренозном мастите часто приходится прибегать к мастэктомии, т.к. иногда только это позволяет спасти жизнь пациентки.

При хроническом инфильтративном мастите инфильтрат удаляют в пределах здоровых тканей (т.е. выполняют секторальную резекцию молочной железы). Рану ушивают наглухо, оставляя дренаж из перчаточной резины.

1). Заключается в подготовке сосков к предстоящему кормлению: начиная со второго месяца беременности соски ежедневно моют теплой водой с мылом и растирают грубым полотенцем; курсами проводят УФО.

2). Начинающиеся трещины сосков лечат метилурациловой мазью.

3). Гигиена молочной железы (в том числе мытье с мылом перед кормлением, обработка сосков антисептиком).

4). Важное значение имеет регулярное кормление и сцеживание лишнего молока для предупреждения его застоя.

5). Улучшение общего состояния родильниц (витаминотерапия, полноценное питание, режим дня).

6). Профилактика госпитальной инфекции – соблюдение правил асептики в родильных домах.

7). Санация очагов эндогенной инфекции.

— это острое или хроническое гнойное воспаление паранефральной клетчатки.

Вызывают паранефрит стафилококк или кишечная палочка, реже — другие микроорганизмы.

• Первичный (20%) — возникает в результате инфицирования паранефральной клетчатки гематогенным путем (при фурункулах, карбункулах, абсцессах и т.д.). Пусковым фактором чаще является переохлаждение или травмы поясничной области.
• Вторичный (80%) — является осложнением гнойных заболеваний почки (абсцесс почки, пионефроз и др.) или соседних органов (параколит, аппендицит, параметрит, плеврит и др.). В этом случае наблюдается контактный путь распространения инфекции.

2). По локализации гнойного процесса по отношению к почке:

Чаще всего наблюдается задний паранефрит, особенно левосторонний.

• Острый паранефрит — проходит сначала стадию инфильтрации. Инфильтрат может рассосаться или перейти в стадию гнойного расплавления.
• Хронический паранефрит — является следствием перенесенного острого паранефрита или осложнением хронического калькулезного пиелонефрита. Другими причинами его развития могут являться операции (попадание мочи в паранефрий) или травмы (т.к. образуется урогематома).

1). В стадии инфильтрата (первые 3-4 дня) паранефрит проявляется только общими симптомами: повышение температуры (до 39-40 оС), озноб, недомогание.

2). Через несколько дней (т.е. когда образуется гнойник) общие симтпомы становятся еще более выраженными и появляются местные проявления:

• Боли в пояснице с соответствующей стороны, при пальпации в ребернопозвоночном углу определяется болезненность.
• Из-за болей больной занимает вынужденное положение — лежа на спине с приведенным к животу бедром на стороне поражения. При разгибании бедра возникает резкая боль (за счет вовлечения в процесс m.ileopsoas.
• В поясничной области иногда имеется отек и гиперемия кожи.
• При пальпации определяется симптом мышечной защиты (сокращение поясничных мышц на стороне поражения).
• За счет сокращения поясничных мышц наблюдается сколиоз поясничного отдела позвоночника в больную сторону.

Хронический паранефрит протекает незаметно для больного, периодически обостряясь. Постепенно паранефральная клетчатка замещается соединительной тканью и почка оказывается заключенной в «панцирь». Иногда единственным симптомом является наличие пальпируемого в поясничной области бугристого образования.

Дополнительные методы исследования:

1). Рентгеноскопия — позволяет обнаружить уменьшение подвижности диафрагмы на стороне поражения.

2). При обзорной рентгенографии — обнаруживают наличие сколиоза посяничного отдела позвоночника и сглаживание (или отсутствие) контура m. ileopsoas.

3). Экскреторная урография (на вдохе и на выдохе) — позволяет выявить отсутствие или резкое ограничение подвижности пораженной почки.

4). Ультразвуковое исследование — при остром паранефрите позволяет увидеть полость с гноем, а при хроническом — плотную ткань неоднородной эхогенности.

5). Пункция паранефральной клетчатки — получение гноя свиделельствует о паранефрите, однако его отсутствие не исключает такой диагноз.

Верхний паранефрит дифференцируют от поддиафрагмального абсцесса, холецистита, плеврита, пневмонии.

Нижний паранефрит диференцируют от аппендицита и его осложнений, а также от заболеваний мочеполовых органов.

Передний паранефрит имеет сходство с заболеваниями органов пищеварения.

Хронический паранефрит необходимо дифференцировать от опухоли почки. Для этого, кроме анализа мочи, применяют компьютерную томографию, радиоизотопные исследования и пункционную биопсию подозрительного образования (в том числе и под контрллем УЗИ).

Возможные пути распространения гноя из паранефральной клетчатки:

1). Гной может расплавить фасции и мышцы в «слабых» местах поясницы — треугольниках Пти и Лесгафта-Грюнфельда. Через эти отверстия гной выходит в подкожную клетчатку поясничной области.

2). Гнойный процесс может перейти на забрюшинную клетчатку, образуя забрюшинную флегмону.

3). Гнойник паранефральной клетчатки может прорваться в брюшную или плевральную полость, в кишку, в мочевой пузырь.

4). Распространяясь по подвздошно-поясничной мышце, гной может дойти до паховой области.

5). Через запирательное отверстие гной может перейти на внутреннюю поверхность бедра.

В ранних стадиях паранефрита проведение общего лечения часто позволяет добиться выздоровления без операции:

используются полусинтетические пенициллины (аспиокс, карбенициллин), цефалоспорины и эритромицин. Хороший эффект наблюдается при сочетании антибиотиков с сульфаниламидными препаратами (бисептол, сульфадиметоксин).

Если все же пришлось сделать операцию, то берут гной на посев и определяют антибиотикочувствительность выделенного возбудителя, в соответствии с чем и меняют антибиотик на более эффективный.

2). Иммуностимулирующая терапия:

продигиозан, левамизол, пентоксил, Т-активин, гамма-глобулин, антистафилококковая плазма и анатоксин.

3). Детоксикационная терапия — переливание физраствора, гемодеза и др.

4). Обезболивающая (анальгин в/м) и противовоспалительная терапия (аспирин).

5). Общеукрепляющая терапия — витамины.

6). Лечение сопутствующих заболеваний (например, пиелонефрита) и осложнений.

При заднем или нижнем паранефрите можно выполнить пункцию и дренирвоание гнойника толстой иглой под контролем УЗИ.

При неэффективности общей консервативной терапии производят операцию :

• Люмботомия — разрез в поясничной области.
• Послойно вскрывают кожу, клетчатку, фасцию, мышцы.
• Гнойник протыкают скальпелем, опорожняют, а затем широко вскрывают.
• Пальцем производят ревизию полости гнойника — разделяют перемычки, ликвидируют гнойные затеки.
• Полость дренируют толстыми перфорированными трубками или «сигарными» дранежами по Спасокукоцкому: у резиновой перчатки отрезают кончики пальцев и в получившиеся отверстия вводят турунды с антисептиком. Такой дренаж обеспечивает хороший отток гноя, и в то же время можно удобно и безболезненно поменять некоторые, пришедшие в негодность, турунды.

После вскрытия паранефрита образовавшуюся рану лечат согласно принципам местного лечения гнойных ран.

При хроническом паранефрите проводится то же общее консервативное лечение, однако его сочетают с физиотерапией (грязелечение, парафиновые аппликации) и рассасывающей терапией (лидаза, алоэ).

источник