Сестринский уход при гнойном мастите у женщин

Характеристика причин и симптомов воспаления молочной железы у кормящих матерей. Особенность возникновения трещин соска при кормлении. Анализ техники сцеживания молока. Применение пузыря со льдом и согревающего компресса при лактационном мастите.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образования Новосибирской области «Новосибирский медицинский колледж», кафедра «Современные сестринские технологии»

на тему: «Особенности сестринского ухода и реабилитации у пациенток с маститом»

1. Мастит. Причины, симптомы, классификация

2. Особенности сестринского ухода за пациентками при мастите

В большинстве случаев заболевание напрямую связано с процессом лактации у женщины, поэтому в медицинской практике распространено другое название патологии — лактационный мастит. При отсутствии своевременного лечения и развитии осложнений мастит может привести к смерти, поэтому столь важно при обнаружении первых признаков и симптомов воспаления обратиться к врачу.

Согласно исследованиям, мастит в большинстве случаев развивается в течение первых 2-3 недель после рождения ребенка. Однако заболевание может возникнуть и на других стадиях лактации. Порядка 10-15% заболевания приходится на не кормящих женщин и 0,5-1% на беременных. Мастит поражает обычно одну грудь, однако воспалительный процесс может затронуть и вторую молочную железу (двусторонний мастит).

Объектом исследования является сестринский уход пациенток с маститом.

Предмет исследования особенности и реабилитация пациенток с маститом. трещина сосок лактационный мастит

Целью настоящего исследования является описание, изучение сестринского ухода за пациентками с таким заболеванием, а так же реабилитации.

Задачи: изучить о мастите, его виды, причины, классификация, рассказать об особенностях сестринского ухода и реабилитации.

При проведении данного исследования был использован метод анализа научной, учебной, специальной литературы.

1. Мастит. Причины, симптомы, классификация

Мастит — воспаление молочной железы. У женщин, главным образом первородящих, наблюдается в период кормления ребёнка, однако может развиться и перед родами, а также вне зависимости от беременности и родов, реже встречается у девушек. Различают послеродовой или лактационный мастит (у кормящих матерей) и фиброзно-кистозный мастит (не связан с кормлением грудью). Особую форму мастита представляет так называемая грудница новорождённых — нагрубание у новорождённого молочных желёз (независимо от пола младенца), связанное с переходом лактогенных гормонов из крови матери.

Причины. Основные причины — застой молока, плохое опорожнение железы при кормлении, трещины соска. Попадая в такие условия, микробы, проникающие по лимфатическим путям и молочным ходам в железу, вызывают её воспаление. Возбудитель — стафилококк, стрептококк и некоторые другие — проникает в железу изо рта ребёнка, через загрязнённое бельё, при несоблюдении гигиенических правил ухода за молочной железой в период беременности и кормления. Наиболее частая причина возникновения трещин сосков — неправильное прикладывание ребёнка к груди.

Симптомы. Признаками мастита являются уплотнение (нагрубание) железы, покраснение кожи, распирающая боль, повышение температуры. При прогрессировании воспаления железа увеличивается, кожа становится напряжённой, горячей на ощупь. Образование абсцесса под кожей, в толще железы или позади неё, характеризуется размягчением уплотнения (инфильтрата), повышением температуры тела, кормление становится резко болезненным, к молоку иногда примешивается гной. Ограничение или прекращение кормления усугубляет воспаление. При пониженной сопротивляемости или при несвоевременном и нерациональном лечении процесс может приобрести флегмонозный и даже гангренозный характер.

1. Инфильтративно-гнойный (сотоподобный, апостематозный).

Вывод: Мастит — воспаление молочной железы. Основные причины — застой молока, плохое опорожнение железы при кормлении, трещины соска.

Возбудитель — стафилококк, стрептококк и некоторые другие — проникает в железу изо рта ребёнка, через загрязнённое бельё, при несоблюдении гигиенических правил ухода за молочной железой в период беременности и кормления.

2. Особенности сестринского ухода за пациентками при мастите

При серозной и инфильтративной формах мастита необходимо опорожнять молочную железу (сцеживание молока руками или молокоотсосом). Для улучшения оттока молока вводят внутримышечно 1 мл раствора окситоцина. В начальной стадии заболевания допустимо кратковременное применение местно пузыря со льдом — на 20—30 минут с перерывами на 20 минут. В дальнейшем переходят на лечение согревающими компрессами с мазью Вишневского или бутадиеновой мазью. Принимая во внимание доминирующую роль золотистого стафилококка при начальных формах мастита, назначают полусинтетические пенициллины: оксациллина натриевую соль, или ампициллина натриевую соль, или ампиокснатрий. При недостаточной эффективности антибиотикотерапии дополнительно назначают сульфаниламиды. Наряду с этим применяют средства, повышающие специфическую иммунологическую реактивность организма: антистафилококковый гамма-глобулин по 5 мл (100 ME) через день внутримышечно; антистафилококковую плазму по 100^200 мл внутривенно капельно; адсорбированный стафилококковый анатоксин по 1 мл подкожно с интервалом 3—4 дня, на курс 3 инъекции; переливание плазмы крови по 150—300 мл. Вводят антигистаминные препараты.

Техника сцеживания молока

1. Необходимо иметь ёмкость для сцеживания молока ;

3. Сидеть или стоять удобно, держа емкость под грудью;

5. Поддерживать грудь снизу четырьмя пальцами, а большой палец положить выше ареолы;

6. Сжимать ареолу между большим пальцем и другими пальцами, одновременно прижимая грудь назад к грудной клетке;

7. Сцеживать поочередно каждую грудь в течение не менее четырех минут, пока не прекратиться выделение молока (обе груди полностью сцежены).

8. Если молоко хорошо не течет: убедитесь, что мать правильно сцеживает;

Алгоритм применения пузыря со льдом следующий.

Вам понадобятся: кусочки льда из морозильной камеры. Подойдут или те, которые находились в формочках для льда, или лежали единым конгломератом; если взят конгломерат («глыба»), ее нужно завернуть в 2-3 слоя ткани и поколоть деревянным молотком на небольшие куски; найти полотенце или сухую пеленку;

насыпать куски льда или снега в емкость, на 1/3; залить еще на 1/3 холодной водой 10-15 градусов; положить пузырь на горизонтальную поверхность так, чтоб из него вышел воздух и емкость приобрела мягкость и податливость; завинтить крышку; перевернув, проверить на герметичность: из резервуара не должна капать вода; обтереть ледяной резервуар;

можно прикладывать, но только — на сухую ткань. Техника применения пузыря со льдом: на намеченное место, которое не должно быть открытой раной (в противном случае лед можно наложить рядом), накладывается сухая салфетка или пеленка, сложенная в 3-4 слоя;

на салфетку кладется пузырь со льдом на 15-20 минут; через это время емкость убирается на 20-30 минут, оценивается кожа, находившаяся под ней (она не должна быть красного или другого цвета, на ней не должны появиться пузыри);

По окончании процедуры воду со льдом надо слить, а пузырь оставить храниться в открытом виде. Класть его в морозильную камеру с водой недопустимо.

· Приготовить бинт или марлю, сложить в 4-6 слоев, намочить тёплой водой, либо спиртом или маслом, слегка отжать.

· Наложить марлю на нужную область.

· Поверх марли наложить целлофановую пленку, чтобы она со всех сторон была больше марли по размерам на 1-3 см,

· Поверх целлофана наложить слой ваты или толстой ткани (ватин, фланель).

· Зафиксировать компресс бинтом, платком, шарфом или широким поясом.

· Если компресс спиртовой или водочный его накладывают на 2-3 часа, затем его снимают, а место наложения укутывают. Лучше всего делать компресс вечером перед сном.

Вывод: при соблюдении всех рекомендаций врача и медсестры последует выздоровление.

Следует соблюдать не сложные правила для реабилитации после мастита:

· Правила личной гигиены позволяют содержать кожу молочных желез чистой (туалет молочной железы и соска до и после вскармливания). Необходимо своевременно принимать душ и менять нижнее бельё. Желательно из хлопка, из синтетических тканей оно способствует раздражению кожи груди и мешает молочным железам «дышать». Также нельзя носить бельё, сдавливающее молочные железы.

· Своевременное лечение трещин и раздражения сосков предупредит развитие воспаления и развития мастита. Кормить ребенка той грудью, на которой поврежден сосок, не рекомендуется.

· Сцеживание молока после каждого кормления

· Правильно выбранный режим кормления и соблюдение правил опорожнения молочной железы ( сцеживания) предупредит лактостаз и его последствия.

· Правильное полноценное питание, богатое витаминами и белками, поможет повысить сопротивляемость организма к инфекциям.

Вывод: это важный этап в выздоровлении, он нацелен на то, чтобы воспаление не возобновилось. Поэтому так необходимо выполнять все перечисленные пункты.

Изучение особенностей психологических реакций на наличие онкологического заболевания и способы его лечения. Определение основных проблем пациенток с раком молочной железы. Рекомендации по организации ухода за пациентками с раком молочной железы.

презентация [1,1 M], добавлен 13.12.2017

Морфогенез молочной железы. Особенности строения лактирующей и нелактирующей молочной железы в норме. Морфоколичественный анализ компонентов молочной железы. Оценка удельного объема структурных компонентов молочной железы с помощью сетки Автандилова.

курсовая работа [722,1 K], добавлен 08.02.2011

Анатомия молочной железы. Нарастание веса каждой грудной железы в течение беременности, макроскопические изменения, разрастание протоков. Процесс подготовки к выработке молока. Выделение молока и опорожнение молочной железы как важный компонент лактации.

реферат [21,3 K], добавлен 18.05.2009

Значение отдельных нутриентов в питании беременной женщины. Роль плаценты в транспорте пищевых веществ. Питание при планировании беременности. Факторы, влияющие на составление рациона беременной. Питание рожениц и кормящих матерей, его особенности.

презентация [253,8 K], добавлен 02.11.2014

Распространенность доброкачественных и злокачественных опухолей молочной железы, их виды. Эпителиальная опухоль, исходящая из протоков или долек железы (рак груди), причины ее возникновения и типичные симптомы. Клиническая картина течения заболевания.

презентация [1,6 M], добавлен 19.03.2017

Анатомия и физиология желчных путей и желчного пузыря. Понятие о заболевании дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей: причины возникновения, классификация, типы. Этапы сестринского процесса при ДЖВП. Оценка эффективности ухода за пациентом.

реферат [519,6 K], добавлен 11.05.2014

Введение антибиотиков внутримышечно. Строение и функции полости рта. Дезинфекция предметов ухода за пациентом. Влажное обтирание больного и его кормление зондом через нос. Постановка согревающего компресса. Смена белья: нательного и постельного.

курсовая работа [1,0 M], добавлен 17.04.2015

Патогенез и классификация рака молочной железы. Факторы риска его развития. Цитологические особенности отдельных форм рака молочной железы. Особенности, присущие протоковому раку. Заболеваемость рака молочной железы в Гомельской области и Беларуси.

дипломная работа [2,8 M], добавлен 20.09.2012

Статистика заболеваемости раком молочной железы, основные причины его развития. Типы рака молочной железы по анатомической форме роста. Клинические признаки фиброзно-кистозной мастопатии. Симптомы фиброаденомы, ее виды. Самообследование молочной железы.

презентация [365,3 K], добавлен 14.07.2015

Влияние дефицита некоторых пищевых веществ в рационе беременных женщин на развитие плода. Питьевой режим кормящей женщины. Факторы риска развития гипогалактии. Определение суточной потребности в молоке. Тактические решения при лактационном кризе.

презентация [3,4 M], добавлен 19.10.2013

источник

Мастит (mastitis) — воспаление ткани молочной железы, которое в подавляющем большинстве случаев возникает у женщин во время лактации. По образному выражению одного из основоположников отечественной гнойной хирургии В.Ф. Войно-Ясенецкого «Груд­ница (так раньше называли на Руси мастит) стара, как человечес­кий род; многие миллионы женщин болеют ею, и с незапамятных времен врачи изощрялись в лечении её. ». И сегодня хирургичес­кие операции при гнойном лактационном мастите — одно из са­мых распространённых вмешательств, выполняемых широким кру­гом хирургов.

В разные годы отношение количества случаев лактационного ма­стита к числу родов колеблется от 3 до 18%. Это заболевание зани­мает одно из первых мест в структуре послеродовых гнойно-вос­палительных осложнений. Последствиями перенесённого гнойного мастита могут быть существенные нарушения функции и эстетичес­кого состояния молочной железы. Нарушения лактации, изменения качественного состава и обсеменение молока патогенной микрофло­рой при гнойно-воспалительном процессе в молочной железе су­щественно сказываются на нормальном развитии ребёнка и могут привести к его тяжёлым заболеваниям. Наличие любых дефектов мо­лочной железы, в том числе и грубых рубцов после операции, оказы­вает негативное влияние на психику женщины, а в ряде случаев тре­бует сложных пластических операций.

Генез мастита. > Лактационный (послеродовой).

Характер воспалительного процесса.

— гангренозный. Локализации гнойника:

• ограниченный (один квадрант железы);

• диффузный (два-три квадранта железы);

• тотальный (четыре квадранта железы).

Лактационный (послеродовой) мастит — воспаление молочной железы, возникающее у женщины в послеродовом периоде на фоне лактации. На его долю приходится до 95-99% всех воспалительных поражений железы. Лактационный мастит может развиться в различ­ные сроки послеродового периода, но чаще на 2—3-й нед после ро­дов. В 75—85% случаев мастит бывает у первородящих, существенно реже — после повторных родов. Это объясняется тем, что при повтор­ных родах молочная железа быстрее приспосабливается к функцио­нальным изменениям, которые происходят в ней в конце беременнос­ти, а также определённым опытом женщин по уходу за молочными железами, правильному кормлению ребёнка, соблюдению личной ги­гиены в пред- и послеродовом периодах. Кроме того, у первородящих при патологии беременности, родов или послеродового периода чаще происходит снижение иммунологической реактивности, что приво­дит к повышенной восприимчивости гнойной инфекции.

Возбудителем гнойного мастита более чем в 90% случаев является золотистый стафилококк как монокультура или в ассоциации с дру­гой микрофлорой (кишечной и синегнойной палочками, протеем, стрептококком). Реже мастит могут вызывать условно-патогенные грамотрицательные бактерии, роль которых значительно повысилась в последние годы.

Стафилококк, вызывающий гнойный мастит, характеризуется вы­раженной патогенностью, полирезистентностью ко многим антибак­териальным препаратам.

Непосредственным источником инфицирования молочной желе­зы является новорождённый, который передаёт инфекцию матери при прикладывании его к груди. Ребёнок же инфицируется от медицинс­кого персонала, предметов ухода за ним, белья и т.п. Возможна также и перекрёстная инфекция: перенос патогенных стафилококков от матери к ребёнку и затем вновь к матери.

Входными воротами инфекции при лактационном мастите могут быть устья молочных протоков, трещины и экскориации сосков, раз­личные повреждения кожи молочной железы. Соответственно входным воротам, инфекция распространяется галактогенным, лимфогенным или гематогенным путём. Факторами, способствующими возникнове­нию мастита, являются лактостаз, патология беременности, родов, послеродового периода, различные сопутствующие заболевания.

Лактостаз (застой молока, нагрубание молочных желёз, молочная лихорадка) предшествует маститу в 85% случаев. Лактостаз и обсеме-нённость молочных желёз гноеродной микрофлорой являются основ­ной причиной возникновения и прогрессирования мастита. В этом сочетании лактостаз играет роль «пускового фактора» заболевания. При регулярном и достаточном сцеживании грудного молока микро­флора частично выводится с молоком из протоков. Микробы, ос­тавшиеся в протоках в небольшом количестве, не способны вызвать воспаление железы. Но при лактостазе возникают молочнокислое брожение и внутрипротоковое свёртывание молока, повреждение эпителия молочных протоков. Молочные ходы обтурируются свер­нувшимся молоком, что резко затрудняет сцеживание. Микрофлора, продолжая развиваться в замкнутом пространстве молочных прото­ков и альвеол, достигает «критического уровня», возникает воспали­тельный процесс. У большинства больных длительность лактостаза до развития мастита составляет 3—4 сут. Отёчные ткани, сдавливая молочные протоки соседних долек, затрудняют отток молока и из них, вызывая лактостаз и в других, смежных отделах молочной железы. Этому способствует также недостаточное сцеживание грудного мо­лока из-за болей вследствие развивающегося воспаления.

Трещины сосков, которые наблюдаются у 15% больных гнойным маститом, служат «входными воротами» инфекции и её резервуаром. Они существенным образом нарушают функции молочной же­лезы, вынуждая женщин отказаться от кормления этой грудью и тщательного сцеживания. Основные причины возникновения трещин сосков — несоответствие между избыточным отрицательным давле­нием в ротовой полости ребёнка, эластичностью и растяжимостью ткани соска. Имеет значение длительный и частый контакт соска с бюстгальтером, пропитанным молоком, что вызывает раздраже­ние и мацерацию кожи, способствует образованию и прогрессиро-ванию трещин.

Большое значение в патогенезе лактационного мастита придают нарушению реактивности иммунной системы, а также сенсибилиза­ции организма женщин к различным лекарственным препаратам, ста­филококку и аутоиммунным реакциям к органоспецифическим антигенам: молоку и тканям молочной железы. При извращённой им­мунной реакции на указанные антигены воспалительный процесс в молочной железе протекает более тяжело, вплоть до развития тяжё­лого сепсиса.

Воспаление в железе из-за дольчатого её строения большого ко­личества естественных полостей (альвеол, синусов и т.п.), широкой сети молочных и лимфатических протоков, обилия жировой клетчат­ки плохо отграничивается и имеет склонность к распространению на соседние участки молочной железы.

Течение лактационного мастита характеризуется быстрой динами­кой воспалительного процесса, т.е. быстрым переходом серозной и инфильтративной его форм в гнойную с одновременным поражением всё новых участков ткани молочной железы. Гнойно-воспалительный процесс чаше расположен интрамаммарно, нередко имеет затяжное течение с частыми рецидивами заболевания и поражением двух и более квадрантов железы. В последние годы увеличилось количество боль­ных с двусторонними маститами, возросла частота случаев септичес­ких осложнений. Среди гнойных форм острого лактационного масти­та чаще встречаются инфильтративно-абсцедирующая и флегмонозная.

Серозный мастит характеризуется образованием в тканях же­лезы воспалительного экссудата без каких-либо очаговых измене­ний, вокруг кровеносных сосудов отмечаются скопления лейкоцитов. Заболевание начинается остро с появления болей и чувства тяжести в молочной железе, озноба и повышения температуры те­ла до 38 °С и выше. Женщины также жалуются на слабость, голов­ную боль. Молочная железа увеличивается в объёме, появляется не­значительная гиперемия кожи в зоне воспаления. Сцеживание грудного молока из молочной железы и пальпация в области гипе­ремии кожи болезненны. Количество сцеживаемого молока умень­шается. Отмечаются небольшое увеличение количества лейкоцитов крови и СОЭ.

Инфильтративная форма мастита

При инфильтративной форме мастита все указанные выше сим­птомы сохраняются, но в тканях железы определяется болезнен­ный инфильтрат без чётких границ, участков размягчения и флюк­туации.

Высокая температура тела и озноб при начальных стадиях масти­та (серозная и инфильтративная формы) объясняются, прежде всего, лактостазом, при котором через повреждённые молочные протоки в кровь всасывается молоко, обладающее пирогенным действием. При проведении десенсибилизирующей терапии и мероприятий, купиру­ющих лактостаз, у большинства больных температура тела снижает­ся до 37,2-37,5 °С.

В отсутствие лечения или при неадекватной терапии серозная и инфильтративная формы мастита в течение 3—4 дней переходят в гнойную.

Абсцедирующий мастит проявляется ухудшением самочувствия больных, усугублением всех общих и местных симптомов заболева­ния, нарастанием интоксикации. Более чем у трети больных темпе­ратура тела выше 38 °С. Гиперемия кожи усиливается, появляется её отечность (рис. 42-1). В молочной железе пальпируется резко болез­ненный инфильтрат, который имеет полость (абсцесс) с пиогенной капсулой и у 50% больных занимает более одного квадранта. В 60% случаев абсцесс расположен интрамаммарно, реже — под ареолой или подкожно. Часто в центре инфильтрата определяется размягчение, а в его зоне — симптом флюктуации. У многих больных лейкоцитоз составляет более 1010 9 /л.

Рис. 42-1. 0стрый левосторонний гнойный лактационный мастит.

Инфильтративно-абсцедируюдшй мастит протекает более тяжело, чем абсцедирующая форма заболевания. Однако выраженность гиперемии кожи, отёка тканей самостоятельной и пальпальпаторной болезненности соответствует абсцедируюшему маститу. инфильтративно-абсцедирующая форма мастита характеризуется наличием плотного инфильтрата в тканях молочной железы, состоящего из множества мелких абсцессов различной величины по типу «пчелиных сот». Вот почему при этой форме гнойника редко определяется симптом флюктуации. У половины больных инфильтрат занимает не менее двух квадрантов молочной железы.

При флегмонозной форме воспаления выражены признак интоксикации, самочувствие и общее состояние больных значительно ухудшаются. Усиливаются боли в молочной железе и головная боль нарастает слабость, снижается аппетит отмечается бледность кожных покровов. у 80% больных температура тела выше 38 ‘С, а у трети более 39 0 С. Молочная железа резко увеличена в объёме, ткани её отечны кожа интенсивно гиперемирована, напряжена, местами с цианотичным оттенком. -Сосок железы часто втянут. При пальпации определяются резкая болезненность и пастозность тканей. В 60% случаев в гнойно-воспалительный процесс вовлечено три-четыре квадранта молочной железы. У всех больных количество лейкоцитов крови превышает 10 . 10 9 /л во многих случаях (90%) снижается содержание гемоглобина в крови имеются существенные изменения показателей общего анализа мочи

Гангренозная форма мастита

Гангренозная форма мастита характеризуется очень тяжёлым состо­янием больных и обширным некрозом кожи и глублежащих тканей. Процесс протекает злокачественно, с быстрым гнойным расплавлени­ем тканей и распространением на клетчаточные пространства грудной клетки, сопровождается выраженной системной воспалительной ре­акцией. У большинства пациенток температура тела поднимается выше 39 °С. Все указанные выше общие и местные симптомы заболевания резко выражены. В воспалительный процесс вовлечены все квадран­ты молочной железы. Кожа её с участками синюшно-багрового цве­та и отслоившегося эпидермиса с образованием пузырей, заполнен­ных геморрагической жидкостью, имеются очаги некроза. У всех больных значительно увеличено количество лейкоцитов крови и сни­жено содержание гемоглобина до 80-90 г/л. В общем анализе мочи всех пациенток имеются белок и повышенное количество эритроци­тов, а в 75% случаев — гиалиновые и зернистые цилиндры.

В некоторых случаях гангрена молочной железы является мест­ным проявлением аутосенсибилизации организма к органоспецифи-ческим антигенам: молоку и воспалённой ткани молочной железы.

Выраженные местные и общие симптомы гнойного воспаления молочной железы (гиперемия и отёчность кожи, пальпируемый резко болезненный инфильтрат с участком флюктуации, высокая темпера­тура тела и выраженная интоксикация) не оставляют сомнений в ди­агнозе заболевания. Необходимость оперативного лечения в таких слу­чаях не вызывает сомнений. В случаях длительного лечения больных антибиотиками в поликлинике или женской консультации возможно стёртое (латентное) течение гнойного воспалительного процесса. Оно характеризуется несоответствием между клиническими проявления­ми заболевания и истинной тяжестью патологического процесса в тка­нях железы, т.е. могут отсутствовать некоторые местные признаки вос­паления: флюктуация или размягчение инфильтрата, гиперемия кожи и отёчность тканей, так же как повышенная температура тела и лейко­цитоз. Вместе с тем даже у таких больных всегда сохраняются само­стоятельные боли в молочной железе, а в её тканях определяется плот­ный болезненный инфильтрат. Часто встречается вариант, когда одни гнойные очаги воспаления в молочной железе протекают латентно на фоне других, имеющих выраженную воспалительную реакцию.

Ведущий симптом абсцедирующего мастита — флюктуация, ко­торая определяется в 99% случаев. Ценное диагностическое значе­ние имеют пункция инфильтрата иглой с широким просветом и УЗИ.

При инфильтративно-абсцедирующей форме мастита из-за не­большого объёма абсцессов в подавляющем большинстве случаев (95%) симптом флюктуации бывает отрицательным, он определяет­ся только при формировании более крупной полости. По этой же причине невелика диагностическая ценность пункции гнойного оча­га. В таких случаях ведущее значение имеет УЗИ.

Мастит следует отличать от лактостаза. При лактостазе также по­вышается температура тела, молочная железа увеличивается в объёме, при пальпации определяется болезненность во всех её отделах, но ни­когда не бывает отёка и гиперемии кожи. Вопрос о необходимости оперативного лечения в этих случаях целесообразно решить в течение 3—4 ч после тщательного сцеживания грудного молока из молочной железы. Если имеется только лактостаз, то после опорожнения желе­зы боли в ней стихают, начинают пальпироваться небольшого размера безболезненные дольки с чёткими контурами и мелкозернистой струк­турой, снижается температура тела. При длительности лактостаза бо­лее 3 сут, как правило, развивается мастит.Если лактостаз сочетается с гнойным маститом, то после сцеживания в тканях железы продол­жает определяться плотный болезненный инфильтрат, мелкозернис­тая структура молочных долек не определяется, температура тела ос­таётся высокой, самочувствие больных не улучшается.

Негнойные формы лактационного мастита лечат консервативно, при гнойных показано хирургическое лечение. Лечение лактостаза не отличается от лечения негнойных форм мастита.

Схема лечения лактостаза и негнойных форм мастита

1. Сцеживание молока из обеих молочных желёз через каждые 3 ч (8 раз в сутки). В первую очередь молоко сцеживают из здоровой же­лезы, затем — из больной.

2. Внутримышечное введение 2,0 мл дротаверина на протяжении 3 сут через равные промежутки времени: 3 раза в день за 20 мин до сцеживания молока из больной молочной железы, а за 5 мин — 0,5 мл окситоцина, что улучшает молокоотдачу.

2. Ежедневные ретромаммарные новокаиновые блокады (100— 150 мл 0,25% раствора прокаина) с добавлением антибиотиков широ­кого спектра действия в половинной суточной дозе. Блокаду выпол­няют следующим образом: молочную железу оттягивают рукой впе­рёд, у наружного основания её, предпосылая раствор прокаина, вводят длинную иглу параллельно грудной клетке под заднюю фасцию мо­лочной железы в жировую клетчатку до зоны проекции ареолы. Затем вводят раствор прокаина с антибиотиками. Сразу после блокады боли купируются, расширяются молочные протоки, что облегчает сцежи­вание, создаётся высокая концентрация антибиотика в молочной же­лезе. Сцеживают молоко из железы через 20-30 мин после блокады.

3. Назначение антибиотиков.

4. Десенсибилизирующая терапия (внутримышечное введение ан-тигистаминных средств 2—3 раза в сутки).

5. Витаминотерапия (С и группы В).

6. Полуспиртовые повязки на молочную железу (не следует при­менять какие-либо мазевые согревающие компрессы).

7. Ультразвуковая или ультравысокочастотная терапия (при поло­жительной динамике заболевания через сутки после начала консер­вативной терапии).

Проведение консервативной терапии возможно при удовлетвори­тельном состоянии больной, температуре тела до 37,5 °С, нормаль­ных показателях общего анализа крови, длительности заболевания менее 3 сут, наличии инфильтрата, занимающего не более одного квадранта железы, и отсутствии других местных симптомов гнойно­го воспаления. Если положительная динамика в течение 2 сут лече­ния отсутствует, показано оперативное лечение.

Хирургическое лечение гнойного мастита

Операцию следует выполнить в стационаре под общим обезболи­ванием. Основные принципы хирургического лечения острых гной­ных лактационных маститов на современном этапе следующие.

1. Выбор рационального доступа к гнойному очагу с учётом необ­ходимости максимального сохранения функции и эстетики молоч­ной железы.

2. Радикальная хирургическая обработка гнойного очага.

3. Адекватное дренирование гнойного очага, в том числе с приме­нением дренажно-промывной системы.

4. Закрытие раны первичным швом, а при противопоказаниях — наложение вторичных швов и применение кожной пластики.

5. Длительное капельное промывание раны через дренажно-про-мывную систему в послеоперационном периоде растворами анти­септиков.

Выбор доступа к гнойному очагу должен учитывать локализацию и распространённость гнойного процесса, анатомические особенно­сти строения молочной железы (рис. 42-2). При локализации гной­ного очага под ареолой наиболее рациональным является параарео-лярный доступ: разрез делают параллельно и отступя от края ареолы на 1—2 мм. При локализации воспалительного процесса в нижних квадрантах молочной железы (или одном из них) наилучшим досту­пом служит разрез, который выполняют на 1—2 см выше и парал­лельно нижней переходной складке молочной железы. Тотальное по­ражение молочной железы или ретромаммарное расположение гной­ника делает необходимым выполнение разреза по ходу нижней пере­ходной

Рис. 42-2.Разрезы при гнойном мастите: 1 — наружно-боковой; 2 — ради­альные; 3 — параареолярный; 4 — по ходу нижней переходной складки мо­лочной железы.

Для вскрытия гнойного очага, расположенного на границе наруж­ных квадрантов или занимающего оба наружных квадранта, выпол­няют разрез дугообразно по наружному основанию молочной желе­зы. При глубокой и узкой межмаммарнои складке для вскрытия гнойника во внутренних квадрантах предпочтительней дугообразный разрез по наружному основанию молочной железы.

Описанные выше разрезы не нарушают эстетического состояния молочной железы, позволяют широко вскрыть и осмотреть гнойную полость, достаточно полно иссечь нежизнеспособные ткани. При некрозе кожи следует иссечь его двумя полуовальными разрезами и из этого доступа выполнить хирургическую обработку гнойного очага.

Радиальный разрез является универсальным и применяется при любой локализации гнойного очага, кроме субареолярного его рас­положения. Однако рубцы после выполнения радиальных разрезов в верхних квадрантах трудно скрываются одеждой, а в нижних — часто приводят к выраженной деформации молочной железы, поэтому ис­пользование их следует ограничить.

После выполнения разреза иссекают все нежизнеспособные гной­но-некротические ткани, что ускоряет купирование воспалительно­го процесса. Хирургическая обработка гнойного очага является наи­более ответственным и трудным этапом операции. Оставшаяся после хирургической обработки нежизнеспособная ткань становится при­чиной рецидива заболевания. В то же время чрезмерный радикализм и иссечение жизнеспособной ткани могут привести к нарушению фун­кций и внешнего вида молочной железы. Поскольку для абсцедирую-щей формы мастита характерно наличие чёткой границы между гной­ным очагом и остальной тканью молочной железы, то полное иссечение пиогенной оболочки и фиброзной капсулы гарантирует радикальность хирургической обработки. При инфильтративно-абсцедирующей фор­ме мастита необходимо иссечь весь пальпируемый инфильтрат до здо­ровых тканей. Он представляет собой плотную белесоватого цвета ткань с мелкими абсцессами, реже образован рыхлой, синюшного цвета тка­нью. Полноценность выполненной хирургической обработки контро­лируют пальпацией молочной железы как со стороны раны, так и со стороны кожи. При флегмоне молочной железы нежизнеспособной следует считать ткань, пропитанную гноем. Она всегда рыхлая и отёч­ная, имеет тусклый серый вид, не кровоточит. Кровотечение из от­дельного крупного сосуда, проходящего среди пропитанных гноем тканей, не является признаком жизнеспособности этого участка мо­лочной железы. Критерием полноценно выполненной некрэктомии является появление капиллярного кровотечения из здоровой ткани. При гангренозной форме мастита после иссечения некрозов могут образоваться обширные дефекты кожи, требующие в дальнейшем закрытия одним из способов аутодермопластики.

Хирургическую обработку гнойного очага дополняют промывани­ем раны растворами антисептиков с использованием электроотсоса, что снижает её микробную обсеменённость. Этап радикальной не-крэктомии завершают сменой перчаток, инструментов, отгоражива­ющего материала и повторной обработкой операционного поля. Вы­полняют тщательное, но не грубое сцеживание молока из молочной железы. Это необходимо сделать, поскольку полноценное сцежива­ние молока до операции и в первые часы послеоперационного пери­ода неосуществимо из-за резкой болезненности молочной железы. Кроме того, при сцеживании молока до вскрытия и санации гнойни­ка имеется реальная опасность проникновения микробной флоры в повреждённые воспалительным процессом молочные протоки и рас­пространения её на другие участки молочной железы.

Большое значение в хирургическом лечении острых гнойных ма­ститов имеет адекватное дренирование гнойной полости наложени­ем дренажно-промывной системы, состоящей из раздельных разно­калиберных полихлорвиниловых трубок, имеющих отверстия на боковых поверхностях (рис. 42-3). Дренирование полости абсцесса и длительное промывание её в послеоперационном периоде растворами антисептиков обеспечивают механическое удаление микробной фло­ры и мелких некротизированных участков ткани молочной железы. В то же время растворы антибактериальных препаратов и протеолити-

Рис. 42-3. Дренажно-промывная система.

ческих ферментов оказывают непосредственное действие на микро­флору и некротические ткани. Всё это способствует быстрому очи­щению раны и ускоряет купирование воспалительного процесса.

Радикальная хирургическая обработка гнойного очага с последу­ющим постоянным промыванием полости растворами антисептиков через дренажно-промывную систему позволяет закрыть рану первич­ным швом (рис. 42-4) и таким образом сократить сроки заживления её, улучшить функциональный и эстетический результаты лечения.

Рис. 42-4. Интрамаммарный абсцедирующий мастит: а — наложены дренаж-но-промывная система и первичные швы; б — локализация гнойника и ва­риант дренажно-промывной системы.

Швы накладывают только на подкожную клетчатку и кожу. В резуль­тате образуется замкнутая полость (неушитая внутренняя часть раны) на месте имевшегося гнойного очага, которая сообщается с внешним пространством через дренажи. Грануляционная ткань, заполняя полость, сохраняет объём молочной железы, что очень важно в эстетическом от­ношении. Противопоказания к наложению первичных швов на рану — анаэробный компонент инфекции и обширный дефект кожи, из-за че­го сблизить края раны без натяжения не представляется возможным. В послеоперационном периоде через оба конца ирригатора посто­янно капельно промывают полости водным раствором хлоргексиди-на с интенсивностью 10—15 капель в минуту. Введение раствора ан­тисептика в оба конца ирригатора способствует заполнению его просвета жидкостью на всём протяжении, благодаря чему гнойная

полость равномерно орошается через все отверстия трубку Всего в сутки требуется не более 3 л раствора. Более существенное значение имеет длительность промывания полости, а не скорость введения растворов антисептиков.

В течение первых 5 сут после операции выполняют ежедневные перевязки с целью контроля течения раневого процесса и ««явления гнойных раневых осложнений. В дальнейшем, по мере стяюния «* палительных явлений в молочной железе перевязки можно делать че­рез 1-2 дня. Во время них полость промывают через ^™ *^™ рами пероксида водорода и хлоргексидина, при ^ом обращают внимание на её объём, функционирование дренажно-промывноий системы и характер отделяемого. Дренажно-промывную систему удаляют в сроки от 5 до 12 сут после операции. Показанием для этого являются полное купирование воспалительного процесса и наличия остаточной полости объёмом не более 5 мл. В ранки, оставшиеся пос ле удаления трубок, на 1-2-е сутки вводят резиновые полоску При неусложнённом течении послеоперационного периода швы снимают на 8-9-е сутки после операции.

Если рана не закрывалась первичными швами, то перевязки^дела ют с использованием различных местных средств в замости от фазы раневого процесса. В фазе дойного воспаления применяют мази на водорастворимой основе (хлорамфеникол + метилурацил,хлорамфеникол + метилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин гидроксиметилхиноксилиндиоксид + тримекаин + метилурацил), в фазе регенерации — препараты, стимулирующиепроцессы заживления (метилурациловая мазь, винилин и др.). После купирования при знаков острого воспаления накладывают вторичные швы. В общую терапию гнойного лактационного мастита тибактериальные и иммунокорригирующие препараты. При^тяжелом течении заболевания проводят коррекцию метаболических^игемо динамических нарушений, детоксикационную терапию (см. принципы лечения сепсиса, глава 3).

Одна из важных задач послеоперационного периода — куппирование лактостаза, который всегда сопровождает гнойный мастит этого необходимо сцеживать молоко из обеих мелочных желез через каждые 3 ч: сначала — из здоровой, затем – из больной по возможности более редкого сцеживания решают индиввдально но не ранее стихания воспаления. Перед сцеживанием молока из больной железы в течение 3-4 дней 3 раза в сутки промежутки времени внутримышечно вводят дротаверин и окситоцин. При более длительном применении этих препаратов возможно усиление лактации, что нецелесообразно при лактостазе и мастите.

При мастите следует воздержаться от прикладывания ребёнка к больной и здоровой молочным железам. Естественное вскармлива­ние можно продолжить только после купирования воспаления и при отрицательном результате бактериологического исследования молока. Молоко, сцеженное из больной железы, утилизируют, а из здоро­вой — после пастеризации пригодно для кормления ребёнка из бу­тылочки через соску. Следует иметь в виду, что молоко до пастериза­ции и после него не подлежит хранению.

Показания к прерыванию лактации:1) тяжёлое течение воспали­тельного процесса в молочной железе (гангренозный или тотальный флегмонозный мастит, сепсис), 2) двусторонний мастит, 3) рецидив заболевания, 4) наличие каких-либо причин, по которым невоз­можно кормление ребёнка молоком матери после её выздоровления, 5) настоятельная просьба матери. Лактацию можно прерывать толь­ко после купирования лактостаза.

Прерывание лактации путём тугого бинтования молочных желёз крайне опасно, так как продукция молока некоторое время ещё про­должается и всегда возникает лактостаз, а нарушение кровообраще­ния в молочной железе способствует развитию тяжёлых форм гнойно­го мастита. Наиболее эффективным способом прерывания лактации является назначение препаратов, которые ингибируют секрецию про-лактина (каберголин, бромокриптин).

Острый гнойный лактационный мастит может осложниться сеп­сисом и распространением гнойного процесса на грудную клетку с развитием флегмоны. Последствиями гнойного мастита могут быть формирование молочного свища, деформация молочной железы и уменьшение её объёма, существенное снижение или прекращение лактации.

Профилактика мастита предполагает выполнение ряда условий. Во-первых, соблюдение строгого санитарно-гигиенического режима в родильном стационаре. Во-вторых, повышение иммунологической реактивности организма женщины. В-третьих, соблюдение личной гигиены во время беременности и в послеродовом периоде. В-чет­вёртых, правильный уход за молочными железами, предотвращение появления и своевременное лечение трещин сосков и лактостаза. Перспективным решением проблемы представляется организация боксированных палат для женщин и новорождённых, в которых они находятся на всех этапах пребывания в родильном стационаре от гос­питализации до выписки. Это создаёт возможность предотвращения контактов беременных, рожениц и родильниц между собой и с ши­роким кругом медицинского персонала, а также между новорождён­ными. После выписки женщины и новорождённого выполняют пол­ную дезинфекцию боксированной палаты, что существенно снижает уровень госпитальной инфекции.

К группе риска развития лактационного мастита относятся жен­щины:

• имевшие патологию беременности, родов и ближайшего после­родового периода;

• имеющие в анамнезе гнойно-септические заболевания;

• имеющие аномалии развития молочной железы и соска;

• перенёсшие ранее травму молочной железы или операции на ней;

• склонные к образованию трещин кожи и слизистых оболочек;

• с патологическим предменструальным синдромом, сопровожда­ющимся диффузным увеличением и болезненностью молочных же­лёз во второй фазе менструального цикла.

Благоприятное психоэмоциональное состояние женщины в семье, отдых, прогулки на свежем воздухе — важные факторы профилакти­ки мастита. С беременностью и послеродовым периодом несовмес­тимы курение и употребление алкоголя.

В особом уходе нуждаются молочные железы. Во время беремен­ности рекомендуют дополнительно обмывать их водой комнат­ной температуры с последующим растиранием чистым махровым полотенцем. Это способствует закаливанию молочных желёз и по­вышению устойчивости сосков к механическим повреждениям, ко­торые могут возникнуть при кормлении ребёнка. Со второй поло­вины беременности и в послеродовом периоде полезны ежеднев­ные воздушные ванны для молочных желёз в течение 15—20 мин, летом — под прямыми солнечными лучами у открытого окна, зи­мой — в сочетании с небольшими дозами ультрафиолетового об­лучения. В этот период беременности и после родов следует также рекомендовать женщинам выполнять лёгкий массаж сосков и мо­лочных желёз.

Большое значение для профилактики лактостаза и нарушения лак­тации имеет ношение бюстгальтера, который должен быть сшит из хлопчатобумажной или хлопковой ткани, так как синтетическое бельё раздражает и травмирует соски и может привести к образованию тре­щин. Кроме того, бюстгальтер из синтетического материала нельзя гладить горячим утюгом. Бюстгальтер должен хорошо поддерживать, но не сдавливать молочную железу. Его следует ежедневно стирать отдельно от другого белья и надевать после проглаживания горя­чим утюгом.

Для предотвращения возникновения трещин сосков необходимо тщательно соблюдать технику кормления и не держать ребёнка у гру­ди длительное время. Если ребёнок сосёт грудь вяло и медленно, то целесообразно периодически делать короткие перерывы. После каж­дого кормления молочные железы необходимо обмыть тёплой водой, просушить чистым полотенцем и оставить открытыми на 10-15 мин. При этом не следует пользоваться мылом и сильно растирать молоч­ные железы жёстким полотенцем. Между бюстгальтером и ареолой железы прокладывают стерильную марлевую салфетку или сверну­тый кусочек стерильного бинта, который меняют при пропитывании молоком. При уходе за молочными железами и кожей других участ­ков тела не рекомендуют применять лосьоны, кремы и другие сред­ства, обладающие запахом, так как ребёнок в дальнейшем будет нео­хотно брать грудь или отказываться от кормления.

Для успешного лечения трещин необходимо, прежде всего, вре­менно прекратить кормление ребёнка грудью, следить за тем, чтобы не было длительного контакта молока с трещиной. Молоко сцежива­ют руками в стерильную посуду, ребёнка кормят из бутылочки через соску с очень маленьким отверстием. При большом отверстии в со­ске ребёнок может в дальнейшем отказаться брать грудь. Хороший результат даёт лечение трещины накладыванием на соски стериль­ной марлевой салфетки с маслом облепихи или шиповника.

Для установления нормальной лактации и профилактики лактос­таза, успешного и продолжительного вскармливания ребёнка грудью необходимо учитывать физиологические механизмы, стимулирующие отделение молока. Этому способствует раннее прикладывание ново­рождённого к груди (в течение 30 мин после рождения), что активизи­рует выброс в кровь матери пролактина, стимулирующего выработку молока. Положительное влияние на лактацию оказывает частое прикладывание ребёнка к груди — приблизительно каждые 2 ч. При этом происходит постоянное опорожнение молочной железы, что являет­ся профилактикой лактостаза и увеличивает выделение пролактина. При установившейся лактации после каждого кормления ребёнка рекомендуют сцеживать остатки молока. Это связано с тем, что мо­локо при кормлении в первую очередь оттекает из молочных долек, имеющих широкие и прямые молочные ходы. Дольки с извитыми и тонкими канальцами опорожняются недостаточно, в них может воз­никнуть застой молока и, как следствие этого, — воспалительный про­цесс. Опорожнить их можно дополнительным сцеживанием. Ручной метод сцеживания наиболее эффективен в плане профилактики лак­тостаза. При этом очень важно соблюдать правильную технику корм­ления и сцеживания молока. Для более полной отдачи молока можно рекомендовать тёплый циркулярный душ на молочную железу за 20 мин до кормления. Если женщина склонна к развитию лактостаза, то каждое кормление надо проводить из обеих молочных желёз.

Особенности диагностики и лечения нелактационного мастита

Нелактационный мастит встречается значительно реже лактаци­онного. Инфекция, чаще золотистый стафилококк, проникает в ткань молочной железы через молочные протоки или повреждённую ко­жу. Заболевание может возникнуть в любом возрасте и не имеет свя­зи с лактацией.

Гнойный воспалительный процесс при нелактационном мастите у взрослых обычно протекает менее тяжело, чаще в виде абсцесса, склонен к отграничению, быстрее купируется. Иммунологическая реактивность при нелактационном мастите редко бывает сниженной, отсутствуют проблемы, связанные с функциональной активностью молочной железы. Принципы хирургического лечения нелактацион­ного мастита те же, что и лактационного. Обязательно выполняют гистологическое исследование иссечённой ткани для исключения туберкулёза молочной железы и распадающегося рака, осложнённо­го нагноением.

Мастит беременных бывает очень редко, развивается на фоне пе­рестройки молочных желёз в период беременности.

Мастит новорождённых возникает в течение первых 2—3 нед жиз­ни, как у девочек, так и у мальчиков на фоне физиологического на-грубания желёз, развивающегося вследствие поступления в кровь новорождённого экстрогенов матери. В ткань железы инфекция про­никает через повреждённую кожу или гематогенно. Часто заболева­нию предшествуют опрелости, различные гнойно-воспалительные процессы в коже и глубжележащих тканях. Заболевание начинается остро, воспалительный процесс быстро прогрессирует и в конце 1-х — начале 2-х суток приобретает гнойный характер. Ребёнок ведёт себя беспокойно, отказывается от еды. Температура тела достигает 38-39 «С. В области железы видны гиперемия кожи и отёчность тка­ней, определяется симптом флюктуации. Заболевание может ос­ложниться развитием флегмоны передней грудной стенки, тяжёлым сепсисом.

Лечение гнойного мастита новорождённых — оперативное.

В клинической практике по отношению к доброкачественным за­болеваниям молочных желёз обычно употребляют термин фиброзно-кистозная мастопатия, который объединяет большую группу различ­ных по морфологическому строению дисгормональных гиперплазии, частота малигнизации которых довольно высока. Поэтому знание особенностей их возникновения и клинических проявлений необхо­димо для практикующего врача.

Существуют различные формы гормонального дисбаланса, спо­собствующие возникновению гиперплазии в этом органе. Подтвер­ждением такого представления является большое разнообразие патоморфологических и клинических форм фиброаденоматоза, структурная организация которого, по-видимому, обусловлена раз­личным гормональным фоном. Фиброзно-кистозная болезнь, по оп­ределению ВОЗ, представляет собой комплекс процессов, характе­ризующихся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочных желёз с формированием ненормаль­ных соотношений эпителиального и соединительнотканного компо­нентов и образованием в молочной железе изменений фиброзного, кистозного и пролиферативного характера, которые часто, но не обя­зательно, сосуществуют. Различают непролиферативную и пролифе-ративную формы фиброзно-кистозной болезни. Риск малигнизации при непролиферативной форме не превышает 1%, при умеренной пролиферации — не более 2,5%, а при резко выраженной пролифе­рации возрастает до 30%.

Клинико-морфологическая характеристика дисгормональных ги­перплазии.Среди различных форм дисгормональной гиперплазии мо­лочной железы клиницисты выделяют диффузные (мелко- или круп­ноочаговые), узловые (локальные) и смешанные, когда на фоне диффузных изменений определяются более или менее выраженные по величине узлы. Фиброаденоматоз молочной железы — наиболее распространённая разновидность диффузной дисплазии. Главным классификационным критерием может служить наличие или отсут­ствие пролиферации.

• Диффузная форма — наиболее ранняя стадия развития мастопатии. При гистологическом исследовании выявляют гиперплазированные и атрофичные дольки, расширенные протоки и ацинусы, мелкие кисты, разрастание и огрубение соединительной ткани, коллагеноз и участки нормального строения молочной железы.

• Узловая форма мастопатии характеризуется многообразием морфо­логической картины дисгормональной гиперплазии. В ней могут преобладать процессы гиперплазии железистых долек, кистообра-зования, фиброз, пролиферация клеточных элементов, выстилаю­щих кисты и протоки. Обнаружение в препаратах удалённой, пато­логически изменённой части молочной железы пролифератов эпителия в просвете железистых полостей даёт основание расцени­вать заболевание как локализованную мастопатию с пролифераци­ей. Выявление в указанных пролиферациях единичных атипических клеток служит поводом для диагноза локализованной мастопатии с пролиферацией и атипией и отнесения этих форм к предраковым состояниям.

• Фиброаденомы молочной железы также относят к локальным доб­рокачественным опухолям. Гистологически различают несколько форм фиброаденом.

1. Интраканаликулярная — с преобладанием разрастающегося эпи­телия, среди которого располагаются сдавленные протоки в виде же­лезистых ветвистых тяжей.

2. Периканаликулярная — с параллельным разрастанием соеди­нительной ткани эпителия, образующего железистые трубочки; при этом выявляют расширенные протоки и кисты, как при мастопатии.

3. Листовидная, или филлоидная — растет быстро, достигая боль­ших, даже гигантских размеров. На разрезе обнаруживают слоистое строение, напоминающее листы сложенной книги. При гистологи­ческом исследовании выявляют разрастание соединительной ткани, богатой клеточными элементами, отмечают железистые ходы и кис­ты, выстланные пролиферирующим эпителием.

4. Внутрипротоковая папиллома (кровоточащая молочная желе­за, болезнь Минца) локализуется в крупных протоках, чаще вблизи соска и за ареолой. Папиллома представляет собой разрастание эпи­телия внутри расширенного выводного протока молочной железы, легко травмируется при сдавливании или ушибах с последующим кровянистым выделением из соска. Основной клинический симп­том — выделение зеленовато-жёлтого или кровянистого содержимо­го из соска.

• Аденома характеризуется избыточным разрастанием железистых ходов (ацинусов) с образованием микроаденом из тесно располо­женных гиперплазированных железистых элементов. По мере на­растания пролиферации эпитерия ацинуса развивается дисплазия третьей степени, которая переходит в карциному in situ, а затем в инвазивный рак. Эти опухоли молочной железы бедны стромой, у них преобладает разрастание железистого эпителия. Для них харак­терны менее чёткие контуры, они более мягкой консистенции, чем фиброаденомы. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что дисгор-мональная дисплазия (мастопатия), в особенности с атипической пролиферацией эпителия, в определённом проценте случаев может являться предшественником рака молочной железы. Риск рака мо­лочной железы возрастает при дольчатой и протоковой гиперплази-ях, множественных больших кистах. Раннее выявление рака представ­ляется важной стратегией снижения смертности от этого заболевания и является целью программ скрининга, проводимых в целом ряде стран. В нашей стране пока, к сожалению, в 90% случаев патоло­гические образования в молочных железах выявляют у себя сами женщины, и лишь в 10% — врачи при проведении профилактических осмотров.

Физиология молочных желёз у женщин такова, что они находятся в состоянии постоянной смены процессов пролиферации и инволю­ции, связанных с фазами менструального цикла. На процессы про­лиферации эпителия молочных желёз оказывают влияние эстрогены и прогестерон, вырабатываемые яичниками, а также гонадотропные гормоны передней доли гипофиза. У женщин с фиброзно-кистозной мастопатией выявляют различные нарушения гормонального стату­са: 1) гестагенную недостаточность; 2) гиперэстрогению; 3) сниже­ние или повышение уровня гонадотропинов, изменение соотноше­ния фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов.

Деятельность желёз внутренней секреции, от которых зависят про­цессы физиологической пролиферации эпителия молочных желёз, регулируется диэнцефальным отделом и корой головного мозга. Раз­нообразные воздействия нарушают нейрогуморальную регуляцию (аборты, воспалительные заболевания половых органов, поражение нервной системы и пр.), ведут к развитию дисгормональных рас­стройств. Нарушения гормонального равновесия вызывают пере­стройку молочных желёз, которая лежит в основе разнообразных патологических процессов. Под влиянием гормональных сдвигов нарушаются процессы физиологической эволюции и инволюции молочных желёз, развиваются очаги патологической пролиферации эпителия.

Известно влияние функциональной активности щитовидной же­лезы на лютеинизирующую функцию гипофиза. У ряда больных мас­топатией изменение состояния тиреотропной функции гипофи­за может вызвать угнетение секреции лютеинизирующего гормона и нарушения овариального цикла, которые способствуют возникно­вению патологических процессов в молочных железах. Функциональ­ные и морфологические изменения печени могут лежать в осно­ве изменений молочных желёз, поскольку нарушают инактивацию эстрогенов.

Приведённые выше данные позволяют сделать заключение, что гиперпластические процессы в молочной железе могут возникнуть на самом различном гормональном уровне. К патологическому про­цессу могут привести и высокая концентрация эстрогенов в организ­ме, и высокая концентрация прогестерона при недостатке эстро­генов, и относительная эстрогенизация при недостатке андрогенов и прогестерона, и различные нарушения функций гипофиза, а так­же качественные изменения в образовании и метаболизме стероид­ных гормонов, нарушение функциональных ритмов в репродуктив­ной системе.

—с умеренной внутрипротоковой пролиферацией эпителия;

—с умеренно выраженной атипией эпителия.

—с пролиферацией и атипией.

• Фиброаденома молочной железы:

— внутрипротоковая папиллома (кровоточащая молочная железа,
болезнь Минца).

Клинические проявления и диагностика

У больных с дисгормональными гиперплазиями молочной желе­зы имеется причинно-следственная связь между психическими и гор­мональными факторами. Часто женщины сонливы днём, а ночью страдают бессонницей, ипохондричны, склонны к конфликтам, раз­дражительны, жалуются на головные боли, уплотнение в молочной железе; их часто беспокоят боли, чувство распирания, набухания в молочных железах, особенно перед менструацией.

При сборе анамнеза заболевания необходимо проследить динами­ку развития болезни с момента первых её проявлений. Из анамнеза жизни больной врачу должны быть известны перенесённые и сопут­ствующие заболевания (особенно половых органов, печени, щито­видной железы), гинекологический и сексуальный анамнез, социаль­но-бытовые условия больной, её характер и темперамент; наличие признаков неврастении, наследственные заболевания, особенно по линии отца и матери.

Объективное обследование больной

При осмотре следует обращать внимание на развитие молочных желёз, их симметрию, размеры, взаиморасположение сосков, их де­формацию, сосудистый рисунок, цвет кожных покровов. Пальпацию следует проводить очень тщательно, начиная с верхневнутреннего квадранта молочной железы и двигаясь от периферии к соску. Паль­пацию молочных желёз осуществляют в нескольких позициях: в по­ложении лёжа на спине, стоя и в положении на правом либо ле­вом боку с заложенной под голову рукой на стороне пальпации. При этом обращают внимание на болезненность, температуру кожи над опухолью, её контуры, подвижность. Необходимо проверить выде­ления из сосков, пропальпировать регионарные лимфатические узлы (см. рис. 44-3-44-6).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студента самое главное не сдать экзамен, а вовремя вспомнить про него. 9655 — | 7322 — или читать все.

193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Послеродовый мастит — воспаление молочной железы, развивающееся после родов и связанное с процессом лактации.

КОД ПО МКБ-10 О91 Инфекции молочной железы, связанные с деторождением.

Послеродовой мастит диагностируют у 2–11% лактирующих женщин, однако точность этих цифр сомнительна, так как часть экспертов включают сюда и лактостаз, а значительное количество пациенток просто не обращаются к врачам.

Единой классификации послеродового мастита нет. Некоторые отечественные эксперты предлагают делить послеродовый мастит на серозный, инфильтративный и гнойный, а также на интерстициальный, паренхиматозный и ретромаммарный.

В международной практике выделяют 2 формы мастита: ·эпидемическую — развивающуюся в условиях стационара; ·эндемическую — развивающуюся через 2–3 нед после родов во внебольничных условиях.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) МАСТИТА ПОСЛЕ РОДОВ

В подавляющем большинстве случаев (60–80%) возбудителем послеродового мастита оказывается S. aureus. Значительно реже обнаруживают другие микроорганизмы: стрептококки групп А и В, E. coli, Bacteroides spp. При развитии абсцесса несколько чаще выделяют анаэробную микрофлору, хотя и в этой ситуации стафилококкидоминируют.

Входными воротами для инфекции чаще всего становятся трещины соска, возможно интраканаликулярное проникновение патогенной флоры во время кормления или сцеживания молока.

Предрасполагающие факторы: ·лактостаз; ·структурные изменения молочных желёз (мастопатия, рубцовые изменения и др.); ·нарушения гигиены и правил грудного вскармливания.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ПОСЛЕРОДОВОГО МАСТИТА

Клиническая картина характеризуется локальной болезненностью, гиперемией и уплотнением молочных желёз на фоне повышения температуры тела. Может появиться гнойное отделяемое из соска.

Диагностика основана, прежде всего, на оценке клинической симптоматики. Лабораторные методы недостаточно точны и носят вспомогательный характер.

·Лихорадка, температура тела >37,8 °С, озноб. ·Локальная болезненность, гиперемия, уплотнение и отёк молочных желёз. ·Гнойное отделяемое из соска. ·Лейкоциты в молоке >106/мл. ·Бактерии в молоке >103 КОЕ/мл.

Острый мастит может развиться в любом периоде лактации, но чаще всего это происходит в первый месяц после родов.

Лактостаз и трещины сосков — основные предрасполагающие факторы мастита.

Необходимо провести осмотр и пальпацию молочных желёз.

·Клинический анализ крови. ·Микробиологическое и цитологическое исследование молока.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ молочных желёз позволяет выявить очаги формирования абсцессов в большинстве случаев.

Всем родильницам необходимо проводить осмотр и пальпацию молочных желёз.

Дифференциальная диагностика между лактостазом и острым маститом достаточно сложна. Косвенным подтверждением мастита служит односторонний характер поражения молочных желёз.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Может потребоваться консультация специалиста ультразвуковой диагностики и маммолога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Десятые сутки после естественных родов. Мастит левосторонний.

ЛЕЧЕНИЕ МАСТИТА ПОСЛЕ РОДОВ

Купировать основные симптомы заболевания.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

·Абсцедирование молочных желёз. ·Необходимость хирургического вмешательства.

Помимо антибактериальной терапии проводят дополнительные сцеживания молочных желёз, местно применяют холод (многие авторы, в том числе зарубежные, рекомендуют тепло — компрессы).

Основа лечения острого мастита — антибиотикотерапия, которая нужно начинать сразу (в пределах 24 ч) после установления диагноза.

Рекомендуемые схемы пероральной антибиотикотерапии: ·амоксициллин+клавулановая кислота (по 625 мг 3 раза в сутки или по 1000 мг 2 раза в сутки); ·оксациллин (по 500 мг 4 раза в сутки); ·цефалексин (по 500 мг 4 раза в сутки).

Рекомендуемые схемы парентеральной антибактериальной терапии; ·амоксициллин+клавулановая кислота (по 1,2 г 3–4 раза в сутки); ·оксациллин (1,0 г 4 раза в сутки); ·цефазолин (по 2,0 г 3 раза в сутки).

Длительность лечения составляет 5–10 дней. Терапию можно завершить через 24–48 ч после исчезновения симптомов заболевания. При обнаружении метициллинрезистентного S. aureus назначают ванкомицин.

При отсутствии признаков клинического улучшения в течение 48–72 ч от начала терапии необходимо уточнить диагноз для исключения абсцедирования.

Несмотря на проводимое лечение, абсцессы молочных желёз формируются в 4–10% случаев острого мастита. Это требует обязательного хирургического лечения (вскрытие и дренирование абсцесса) и перевода больной напарентеральную антибиотикотерапию. Учитывая значительную роль анаэробов в этиологической структуре абсцессов молочных желёз, эмпирическую терапию целесообразно начинать с парентерального введения амоксициллина с клавулановой кислотой, эффективных в отношении как аэробной, так и анаэробной микрофлоры.

Для подавления лактации при абсцедировании используют каберголин (по 0,5 мг внутрь 2 раза в сутки 1–2 дня), либо бромокриптин (по 2,5 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 дней).

Абсцессы молочных желёз вскрывают и дренируют под общим обезболиванием.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультация хирурга необходима при абсцедировании молочных желёз.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Послеродовый мастит — основание для предоставления послеродового отпуска продолжительностью 86 календарных дней (дополнительно 16 дней).

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Медикаментозное лечение эффективно, если основные симптомы заболевания купируются в течение 48–72 ч от начала терапии.

ПРОФИЛАКТИКА МАСТИТА ПОСЛЕ РОДОВ

·Соблюдение правил грудного вскармливания. ·Предупреждение образования трещин сосков и лактостаза.

Родильниц нужно информировать о необходимости немедленного обращения к врачу при повышении температуры тела, появлении локальной болезненности и уплотнения молочных желёз.

Прогноз благоприятный. При неадекватной терапии возможна генерализация инфекции и развитие сепсиса.

Мастит — воспаление тканей молочной железы на фоне лактации остается одним из распространенных заболеваний послеродового периода.

Развитию мастита в 80-90 % способствует лактостаз — задержка отделения молока. Лактостаз может возникнуть с 3-го дня после родов и далее в последующие 6 недель. Клинически лактостаз сопровождается равномерным нагрубанием молочных желез, болезненностью их, повышением температуры тела до 38° С и выше. Общее состояние пациентки существенно не изменяется. При лактостазе чрезвычайно важным является опорожнение молочных желез, восстановление выделения и отделения молока. С этой целью необходимо отрегулировать режим кормления, после которого молоко сцеживают, лучше с помощью молокоотсоса. Целесообразно ограничить прием жидкости для снижения секреции молока. Хороший эффект наблюдается при наложении полуспиртового компресса на 3-4 часа на молочные железы. При отсутствии эффекта от сцеживания для уменьшения образования молока назначают парлодел или достинекс, антибиотики широкого спектра действия пенициллинового ряда, при применении которых возможно кормление.

Этиология и патогенез. Возбудителем мастита в 92 % случаев является золотистый стафилококк в монокультуре или в ассоциации с другой микрофлорой (кишечной, синегнойной палочкой). Мастит могут вызывать также условно патогенные грамотрицательные бактерии. Входными воротами инфекции чаще всего являются трещины сосков. При этом инфекция распространяется галактогенным, лимфогенным или гематогенным путем.

Появившиеся на 2-3 день после родов трещины сосков затрудняют функцию молочной железы из-за болей во время вскармливания. Выраженная болезненность является причиной прекращения кормления и отказа от сцеживания. В этих условиях может развиться лактостаз. При нарушении выделения молока создаются условия для размножения и активации микробов, вызывающих воспалительный процесс, который из-за особенностей строения молочных желез (широкая сеть молочных и лимфатических протоков, большое количество жировой клетчатки, полостей) быстро распространяется на соседние участки. Без адекватной терапии лактационный мастит быстро прогрессирует.

Классификация и клиника мастита. Выделяют мастит: негнойный; серозный, инфильтративный; гнойный: абсцедирующий, инфильтративно-абсцедирующий, флегманозный, гангренозный.

Все формы мастита начинаются остро: повышается температура до 38-40 °С, появляется озноб, отмечается плохой аппетит, слабость, головная боль, ухудшается самочувствие. Молочная железа увеличена, гиперемирована, резко болезненна.

В случае серозного мастита при пальпации молочной железы определяется диффузный отек тканей из-за наличия воспалительного экссудата. При инфильтративном — на фоне отека появляется инфильтрат без четких границ и участков размягчения.

При абсцедирующем мастите пальпируется резко болезненный инфильтрат с полостью, над который определяется симптом флюктуации. Процесс распространяется за пределы квадранта железы.

При образовании флегмоны молочная железа значительно увеличивается, в процесс вовлечены 3—4 квадранта железы. Кожа резко гиперемирована, напряжена, местами с цианотичным оттенком. Иногда кожа над инфильтратом напоминает лимонную корку.

Гангренозная форма мастита сопровождается некрозом кожи и гнойным расплавлением подлежащих тканей. В воспалительный процесс вовлечены все квадранты молочной железы.

Диагностика. Для диагностики мастита имеют значение клинические симптомы интоксикации и изменения молочной железы. В крови определяется повышение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез, нередко снижены уровень гемоглобина и количество эритроцитов. Флегмонозная и особенно гангренозная форма мастита сопровождается выраженными изменениями крови: СОЭ достигает 50 мм/час, число лейкоцитов — 20-109/л, появляются палочкоядерные лейкоциты. В моче определяют белок, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры. Существенную помощь в диагностике мастита оказывает УЗИ. При серозном мастите выявляют затушеванность рисунка и лактостаз. В начальной инфильтративной стадии мастита определяют участки гомогенной структуры с зоной воспаления вокруг и лактостазом. При УЗИ молочной железы, пораженной гнойным маститом, чаще всего обнаруживают расширенные протоки и альвеолы, окруженные зоной инфильтрации, — «пчелиные соты». УЗИ позволяет легко диагностировать абсцедирующую форму мастита, при которой визуализируется полость с неровными краями и перемычками, окруженная зоной инфильтрации.

Лечение должно быть комплексным. Негнойные формы лактационного мастита лечат консервативно. Лечение гнойных форм начинается с хирургического вмешательства, осуществляемого хирургами.

При негнойных маститах показано: медикаментозное прекращение лактации, назначение антимикробных, десенсибилизирующих и повышающих иммунитет препаратов. Для прекращения лактации используют парлодел или достинекс, в качестве антибактериального лечения — антибиотики широкого спектра действия. При анаэробных возбудителях применяют линкомицин, клиндамицин, эритромицин, рифампицин. Большинство штаммов анаэробных микроогранизмов чувствительно к метронидазолу, который широко используют при лечении мастита.

Назначают противогистаминные препараты: супрастин, димедрол, дипразин.

С целью дезинтоксикации при гнойных формах мастита проводят инфузионную терапию кристаллоидами.

Физические методы лечения следует применять дифференцированно в зависимости от формы мастита: при серозном мастите — микроволны дециметрового или сантиметрового диапазона, ультразвук, ультрафиолетовые лучи; при инфильтративном мастите — те же физические факторы, но с увеличением тепловой нагрузки.

При купировании клинических проявлений мастита возможно восстановление лактации.

Показанием к полному прекращению лактации у больных тяжелым и резистентным к терапии маститом: переход серозной стадии в инфильтративную в течение 1-3 дней, несмотря на активное комплексное лечение; тенденция к образованию новых гнойных очагов после хирургического вмешательства; вялотекущий, резистентный к терапии гнойный мастит (после оперативного лечения); флегмонозный и гангренозный мастит; мастит при инфекционных заболеваниях других органов и систем. Для подавления лактации применяют парлодел.

источник