Дифференциальную диагностику между узловой формой мастопатии

Наибольшее дифференциально-диагностическое значение между узловой формой мастопатии и злокачественным

Вид работы: Контрольная
Формат работы: Word
Год сдачи: 2017г.
Работа сдавалась 1 раз
Предмет:
Медицина
Оценка работы:

Вы можете быть полностью уверены в том, что работа «Наибольшее дифференциально-диагностическое значение между узловой формой мастопатии и злокачественным» является уникальной, исключающей плагиат и дублирование, использование данной работы (Контрольная) не может вызвать проблем при последующей сдаче и защите.

Ответы к тесту
001 — г 006 — б 011 — в
002 — б 007 — в 012 — а
003 — г 008 — а 013 — б
004 — в 009 — а 014 — г
005 — б 010 — б 015 — а

001.Рентгенологическое исследование молочных желез
при массовых проверочных осмотрах предпочтительнее производить
а)в прямой или боковой проекции
б)в прямой и боковой проекции
в)в прямой и косой проекции
г)в косой проекции

002.Рентгенография с прямым увеличением изображения применяется
а)для уточнения характера контуров патологического образования
б)для уточнения наличия микрокальцинатов
в)для выявления патологического образования
при плотном фоне, полученном на обзорных маммограммах
г)для выявления патологического образования
в инволютивных молочных железах

003.Абсолютным показанием к проведению дуктографии
являются выделения из соска
а)любого характера
б)серозного характера
в)кровянистого характера
г)серозного и кровянистого характера

004.Наиболее информативно ультразвуковое исследование молочных желез
а)при выявлении рака молочной железы
б)при дифференциальной диагностике рака
и доброкачественных опухолей молочной железы
в)при дифференциальной диагностике
кистозных и солидных патологических образований
г)при дифференциальной диагностике кист,
доброкачественных и злокачественных новообразований

005.Проведение маммографии предпочтительнее
а)с 1-го по 5-й день менструального цикла
б)с 6-го по 12-й день менструального цикла
в)во второй половине менструального цикла
г)не имеет значения

006.Оптимальной для оценки состояния ретромаммарного пространства
и аксиллярного отростка молочной железы является
а)прямая проекция
б)косая проекция
в)боковая проекция
г)прямая и косая проекции

007.Какая из приведенных контрастных методик исследования
имеет терапевтический эффект?
а)пневмомаммография
б)дуктография
в)пневмокистография
г)двойное контрастирование протоков

008.Наиболее часто возникают патологические процессы
а)в верхне-наружном квадранте
б)в верхне-внутреннем квадранте
в)в нижне-наружном квадранте
г)в нижне-внутреннем квадранте
д)четкой закономерности нет

009.Связки Купера лучше всего определяются на маммограммах
в возрастных группах
а)31-40 лет
б)41-50 лет
в)51-60 лет
г)в любых

010.Контрольные рентгенологические исследования
при выраженной степени смешанной формы мастопатии
необходимо проводить в сроки
а)через 6 месяцев
б)через 1 год
в)через 1.5-2 года
г)через 3 года

011.Наибольшее дифференциально-диагностическое значение
между узловой формой мастопатии и злокачественным новообразованием
имеет
а)нечеткость контуров
б)симптом гиперваскуляризации
в)изменение размеров образования
в зависимости от фазы менструального цикла
г)наличие глыбчатых кальцинатов

012.В молочной железе наиболее часто встречается
а)рассыпной тип ветвления протоков
б)магистральный тип ветвления протоков
в)раздвоенный тип ветвления протоков
г)петлистый тип ветвления протоков

013.Диаметр основного выводного млечного протока составляет в среднем
а)1-1.5 мм
б)2-2.5 мм
в)3-3.5 мм
г)от 1 до 3.5 мм

014.После проведения пневмокистографии
оперативное вмешательство не показано, если
а)внутренние стенки кисты ровные, геморрагическое содержимое
б)наличие пристеночных разрастаний, серозное содержимое
в)полное опорожнение кисты,
наличие в пунктате пролиферирующих клеток
г)ровные внутренние стенки кисты, серозное содержимое

015.Какие из перечисленных гистологических форм фиброаденом
чаще имеют капсулу?
а)периканаликулярные
б)интраканаликулярные
в)смешанные
г)листовидные

Цены на готовые работы 2017 года
Контрольная — 30 бел.руб.
Курсовая — 60 бел.руб.
Дипломная — 150 бел.руб.

План быстрого получения работы:
шаг 1. Нажать на кнопку «Заказать» и в открывшемся окне заполните ваши данные;
шаг 2. На ваш email адрес вы получите письмо с указанием методов оплаты;
шаг 3. После оплаты (в отделении банка, карточкой или электронным платежем) отпишитесь нам и через 2-4 часа получаете на ваш адрес оплаченную работу.

Наши контакты (Беларусь):
+(375)-29-290-0487 (MTS)
+(375)-25-788-2562 (Life)
время работы с 12.00ч. до 19.00ч.

Данная работа Наибольшее дифференциально-диагностическое значение между узловой формой мастопатии и злокачественным (Контрольная) по предмету (Медицина), была выполнена по индивидуальному заказу специалистами нашей компании и прошла свою успешную защиту. Работа — Наибольшее дифференциально-диагностическое значение между узловой формой мастопатии и злокачественным по предмету Медицина отражает свою тему и логическую составляющую ее раскрытия, раскрыта сущность исследуемого вопроса, выделены основные положения и ведущие идеи данной темы.
Работа — Наибольшее дифференциально-диагностическое значение между узловой формой мастопатии и злокачественным, содержит: таблицы, рисунки, новейшие литературные источники, год сдачи и защиты работы – 2017 г. В работе Наибольшее дифференциально-диагностическое значение между узловой формой мастопатии и злокачественным (Медицина) раскрывается актуальность темы исследования, отражается степень разработанности проблемы, на основании глубокой оценки и анализе научной и методической литературы, в работе по предмету Медицина рассмотрен всесторонне объект анализа и его вопросы, как с теоретической, так и практической стороны, формулируется цель и конкретные задачи рассматриваемой темы, присутствует логика изложения материала и его последовательность.

Для получения работы или по возникшим вопросам относительно данной работы Наибольшее дифференциально-диагностическое значение между узловой формой мастопатии и злокачественным нажмите по кнопке Заказать работу и заполните все поля формы. Большая просьба, аккуратно заполнять и указывать все данной (ВУЗ, страну, email и телефон), ваши пожелания и требования к работе. При написании данной работы (Наибольшее дифференциально-диагностическое значение между узловой формой мастопатии и злокачественным) используется только свежая литература. Научный подход и профессионализм работников нашей компании позволяют провести качественное выполнение работы Наибольшее дифференциально-диагностическое значение между узловой формой мастопатии и злокачественным, в результате чего полученные работы защищают на «отлично».
Если вас не устраивает само содержание или структура работы: Наибольшее дифференциально-диагностическое значение между узловой формой мастопатии и злокачественным по предмету (Медицина) обращайтесь, работа изменяется и оформляется под ВУЗ полностью бесплатно. Наши специалисты проконсультируют вас по любому вопросу, связанным с данной работой по телефону или e-mail.
Контрольная — Наибольшее дифференциально-диагностическое значение между узловой формой мастопатии и злокачественным оформлена по ГОСТу и готова к распечатке и сдаче на кафедру.

Оплатить работу (Контрольная — Наибольшее дифференциально-диагностическое значение между узловой формой мастопатии и злокачественным) можно через: почтовое отделение, банк или электронным платежом, для всех жителей Беларуси и России.
Работа высылается в среднем по истечении 2-4 часа после оплаты и получении от Вас e-mail с реквизитами оплаты.
Расценки соответственно: контрольная работа или тесты – 30 руб, курсовая работа – 60 руб., диплом – 150 руб. Все реквизиты будут указанны в ответном письме.
Консультирование и объяснения по выполненной дипломной или курсовой работе производится на бесплатной основе.
Все наши гарантии относительно работы Наибольшее дифференциально-диагностическое значение между узловой формой мастопатии и злокачественным по предмету Медицина (Контрольная) служат для одной цели — чтобы Вы были уверенны в том, что обратившись к нам в компанию получите желаемый результат и высокую оценку.

источник

Узловая мастопатия — это дисгормональный узловой пролиферат, локальная мастопатия (16,5% от обследуемых с мастопатией). Сложность дифференциальной диагностики заключается в том, что нередко клинически, рентгенологически, сонографически, а порой цитологически узловая мастопатия имеет сходные проявления как с доброкачественными, так и со злокачественными заболеваниями молочной железы, в связи с чем отсутствуют четкие критерии, определяющие абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению.

Среди всех обследованных женщин с предварительным клиническим заключением о наличии узловой мастопатии, как правило, выделяются две формы:

локальная (84,9%), когда выявлялся один участок уплотнения,
диффузно-узловая (15,1%), когда на фоне диффузное перестройки структуры выявлялось множество уплотнений, чаще с обеих сторон.

Последующее углубленое комплексное обследование уточняет природу этих уплотнений.

Болевой синдром наблюдается в 10% случаев.

Среди обследованных с клиническим заключением «узловая мастопатия» встречается у 15,1% женщин, преимущественно в возрасте 30-49 лет с диффузно-узловой формой, где узловой компонент по данным комплексного обследования может быть представлен локальным фиброзом, кистами, фиброаденомами. При фиброзе более информативной является рентгенография, в остальных случаях — УЗИ.

Наиболее часто встречается локальная форма узловой мастопатии — в половине случаев в виде локального фиброза. Это заболевание в 50% наблюдается у женщин в возрасте 40-49 лет, в 38% — 30-39 лет и значительно реже в других возрастных группах. Болевой синдром не характерен (6%).

Наиболее информативным методом выявления локального фиброза (91%) является рентгенография, при которой он выглядит как участок неправильной или округлой формы с нечеткими контурами, чаще неоднородной структуры, уступающий по плотности, как правило раку, фиброаденоме, кисте в связи с чем в 63% случаев на его фоне прослеживается структурный рисунок окружающих тканей. Этот признак особенно важен при дифференциальной диагностике с интраканаликулярной фиброаденомой.

Диагностика облегчается при наличии фона жировой инволюции, однако в 65% случаев локальный фиброз формируется на фоне фиброзной мастопатии.

Характерные эхографические признаки, патогномичные для локального фиброза, практически отсутствуют.

Полученные нами результаты позволили выявить определенную закономерность, имеющую важное дифференциально-диагностическое значение, повторяющуюся в 78% случаев и заключающуюся в следующем: если при пальпации молочной железы выявляется участок уплотненной структуры, имеющий отображение на рентгенограмме, сходный с проявлением злокачественного процесса, а при УЗИ — данных за участок гипоэхогенной структуры не получено, то с большей долей вероятности — это узловая мастопатия.

При допплерографии в 89% случаев мастопатии васкуляризация не визуализируется, характер кривых не отличается от окружающих тканей. Анализ динамического наблюдения за больными локальным фиброзом показал, что в 1,7% случаев, в том числе и в рубцовом поле оперированной молочной железы, он имеет тенденцию к отрицательной динамике — росту, изменению конфигурации за счет усиления пролиферативных процессов, в связи с чем необходимо динамическое наблюдение с контролем через 6-12 месяцев для своевременного обнаружения этих изменений.

На основании использования комплекса лучевых методов диагностики выделен широкий круг заболеваний, симулирующих при клиническом обследовании «узловую мастопатию»:

локальный фиброз в 44% случаев,
киста — в 22% случаев,
фиброаденома — в 17%,
липома — в 10%,
рак в 3,1%,
внутрипротоковая папиллома, интрамаммарный лимфатический узел, локальное скопление микрокальцинатов до 0,6%.

Это способствовало упорядочению статистических данных об истинной частоте этого заболевания.

«Узловая мастопатия, формы, методы выявления, дифференциальный диагноз» и другие статьи из раздела Заболевания молочных желез

источник

23. Дисгормональные заболевания: мастопатии. Причины, классификация. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Консервативное и хирургическое лечение. Профилактика. Мастопатия

При этом заболевании наблюдается широкий спектр клинических и гистологических изменений молочных желез, для которого характерно сочетание мелких и средних размеров кист, узловатых образований (фиброадено-матоз, фиброаденоз), пролиферации стромы, гиперплазии и дисплазии эпителия протоков и долек желез.

Таким образом, в процесс вовлекаются все ткани железы. Однако наблюдается преобладание изменений то в одних, то в других тканях, что приводит к многообразным патологическим проявлением — от кист до фиброза, фиброаденоза, пролиферации, дисплазии железистого и протокового эпителия с элементами атипии клеток.

В соответствии с рекомендациями МЗ РСФСР (1985) принято различать узловую и диффузную мастопатию. В свою очередь при диффузной форме мастопатии различают 4 формы:

с преобладанием железистого компонента (аденоз),

с преобладанием фиброзного компонента,

с преобладанием кистозного компонента,

По источникам возникновения наблюдается:

1) протоковая (диффузная) мастопатия, исходящая из внедольковых мелких молочных протоков (фиб-розно-кистозная мастопатия),

2) лобулярная (узловая) мастопатия, обусловленная гиперплазией долек, пролиферацией эпителия, образованием плотных узлов — «опухолей», ограниченных только долькой железы. Их трудно отличить от гиперплазии эпителия терминального отдела дольки железы.

По выраженности атипии, пролиферации клеток долек и молочных протоков железы выделяют 4 стадии (по Prechtel).

Доброкачественная дисплазия паренхимы без пролиферации эпителия.

Доброкачественная дисплазия паренхимы с пролиферацией эпителия без атипии клеток.

ЗА. Дисплазия паренхимы с пролиферацией эпителия и умеренной атипией.

ЗБ. Дисплазия паренхимы с пролиферацией эпителия и часто встречающейся атипией (изменения, близкие к carcinomainsitu).

Более чем в 90% у больных с мастопатией имеется доброкачественная дисплазия без пролиферации или с незначительной пролиферацией. Менее чем в 5% встречается легкая, средняя или выраженная атипия. При ЗА стадии изменения, связанные с мастопатией, считают предраковыми, а изменения, характерные для ЗБ, рассматривают как carcinomainsitu. Прекан-крозными состояниями называют доброкачественные заболевания, при которых ткани в большей степени, чем здоровые, склонны к злокачественному перерождению. Приcarcinomainsituгистологически обнаруживают критерии, свойственные карциноме, но без признаков инвазивного роста и склонности к метастазированию.

Изменения в железе при мастопатии возникают вследствие реакции стромы и эпителия железы на различные нарушения баланса гормонов, циркулирующих в крови, локальных секреторных гормонов и факторов роста. Фиброзно-кистозная мастопатия является наиболее часто встречающимся заболеванием молочной железы у женщин в возрасте 35 — 40 лет. Болезнь может поражать одну или обе железы; в некоторых случаях изменения наблюдаются в пределах одного или нескольких сегментов.

Этиология. Заболевание связано с нарушением гормонального статуса пациенток. Установлено, что содержание пролактина, эстрадиола, андрогенов, фолликулостимулирующего гормона при мастопатии обычно повышено. В постменопаузальном периоде концентрация фолликулостимулирующего и лютеотропного гормонов понижена. Снижение концентрации указанных гормонов связано с подавлением секреции гонадотропных гормонов пролактином и эстрадиолом. У некоторых больных наблюдается дефицит прогестерона или относительный гиперэстрогенизм. Часто наблюдается снижение тироксина (Т₄) и повышение концентрации тиреостимулирую-щего (TSH) гормона и пролактина. Отчетливых признаков гипотиреоза обычно нет. Изменения в гормональном статусе необходимо учитывать при лечении.

Таким образом, важная роль в развитии мастопатии принадлежит пролактину и нарушениям в соотношении эстрогенов и прогестерона, а также повышению уровня фолликулостимулирующего гормона гипофиза. Под влиянием эндокринных нарушений изменяется цикличность физиологических процессов в ткани молочной железы, что создает условия для развития фиброзно-кистозной мастопатии. У больных нередко наблюдаются нарушения овариально-менструальной и детородной функций.

Патологическая анатомия. При патологоанатомическом исследовании выделяют узловатую и диффузную мастопатию. Узловатая мастопатия характеризуется преимущественно наличием в молочной железе различного размера узловатых образований, которые рассматриваются как аденофибромы, фиброаденомы, аденоз, фиброматоз. При диффузной форме преобладает фиброз соединительной ткани железы и образование множества интраканаликулярных едва заметных кист размером от нескольких миллиметров до крупных, чаще наблюдающихся у пожилых. Внутри кист могут выявляться папилломы (цистаденомы), предрасположенные к малигнизации. Может отмечаться более или менее выраженная гиперплазия и дисплазия эпителия долек молочной железы и канальцев, фиброз периацинарной и периканаликулярной соединительной ткани (склерозирующий аденоз). Если была произведена биопсия, то особое внимание должно быть сосредоточено на пациентках, у которых обнаруживается гиперплазия эпителия канальцев и долек молочной железы с атипией клеток. Кистозные изменения имеют меньшее значение. Диффузные и узловые изменения в железе могут сосуществовать вместе или раздельно в разных комбинациях.

Следует подчеркнуть, что аналогичные изменения, выраженные в разной степени, могут наблюдаться в нормальной железе, особенно у пожилых женщин. В связи с отсутствием четко очерченного клинического и патоло-гоанатомического синдрома мастопатии возникает вопрос, следует ли эти изменения считать характерными для одного заболевания — мастопатии, особенно если учесть отсутствие четкой ассоциации между фиброзно-кис-тозной мастопатией и раком. Некоторые авторы, специально исследовавшие в течение длительного периода большое число пациентов с мастопатией, пришли к выводу о целесообразности отказа от термина «мастопатия», а вместо этого предлагают рассматривать каждый патологический компонент этого заболевания отдельно (С. D.Haagensen).

Таким образом, рекомендуется рассматривать фиброзно-кистозную мастопатию не как специальную нозологическую единицу, а как чрезмерно выраженную, ненормальную реакцию молочной железы на различные физиологические стимулы, наблюдающиеся у большинства женщин и представляющие риск для здоровья лишь у некоторых.

Клиническая картина и диагностика. Пациентки наиболее часто жалуются на боль в молочной железе, выделения из сосков, отмечают узловатые образования и уплотнение всей железы или части ее.

Боль в молочных железах нередко бывает у девушек и молодых женщин, возникая за несколько дней до менструации и во время нее. При исследовании, кроме болезненности железы и некоторого набухания ткани, ее изменений не обнаруживается. Такую клиническую картину обозначают как мастодиния. Это временная, физиологическая гиперплазия железы. При боли, вызывающей значительное беспокойство, применяют симптоматическое лечение (мастодинин — препарат растительного происхождения, обезболивающие средства).

При диффузной мастопатии молочные железы болезненны при пальпации. В железе определяется диффузное уплотнение ткани, множество мелких кист округлой или овальной формы, небольшие мягкие узелки. После менструации указанные изменения почти полностью исчезают. Остаются незначительная боль, тяжистость, равномерное уплотнение ткани молочной железы. На маммограмме обнаруживаются множественные тени неправильной формы, с нечеткими границами. При диффузной мастопатии с преобладанием фиброза при пальпации определяются плотные фиброзные тяжи. На рентгенограмме выявляются пласты плотных гомогенных участков с выраженной тяжистостью. В случае преобладания кистозного компонента при пальпации определяются множественные мелкие кистозные образования эластической консистенции, четко отграниченные от окружающей ткани. На рентгенограмме выявляется крупнопетлистый рисунок с множественными просветлениями (кисты) диаметром от 0,3 до 6 см и более.

При узловой мастопатии определяются одиночные или множественные малоболезненные похожие на опухоль подвижные узлы, не связанные с кожей и соском. Размеры узлов варьируют от нескольких миллиметров до 2— 3 см и более. Эти изменения расценивают как фиброаденоматоз (аденофибромы, фиброаденомы, аденоз), кисты разного размера (фиброзно-кистозная мастопатия). Подмышечные лимфатические узлы не увеличены. После менструального цикла фиброаденоматоз не исчезает. Некоторые «узлы» со временем увеличиваются и дают основание подозревать раковую опухоль.

Для дифференциальной диагностикииспользуют УЗИ и маммографию. В настоящее время считают, что УЗИ более информативно, чем маммография. УЗИ в сочетании с тонкоигольной биопсией позволяет точнее дифференцировать кистозные образования от плотных узлов (аденом), уплотненных долек железы и других изменений. Доброкачественные узлы (адено-фибромы, фиброаденомы, аденоз) имеют овальную форму, четко ограниченные края. При злокачественных новообразованиях края опухоли нерегулярные, волнообразные. Строение узла мелкодольчатое. Определяются тяжи, иногда отложения солей кальция в железе. Участки затемнения, обусловленные узлами, нередко чередуются с участками просветления — кистами. Достоверный диагноз узловой мастопатии может быть поставлен только при исследовании ткани, полученной при тонкоигольной биопсии или гистологическом исследовании удаленной опухоли (узла).

Лечение. Применяют консервативное и оперативное лечение. Консервативное лечение показано больным, у которых с помощью УЗИ, пункционной биопсии подозрительных узлов под контролем УЗИ и маммографии удается исключить злокачественный характер заболевания. Оно должно быть направлено на коррекцию имеющегося гормонального дисбаланса. Для лечения фиброзно-кистозной мастопатии с успехом применяют даназол (данол), синтетический дериват этистерона, подавляющий продукцию гипофизом гонадотропных (фолликулостимулирующих и лютеинизирующих гормонов. При лечении этим препаратом у большинства больных уменьшаются размер и число узловатых образований в молочной железе, исчезают боли, уменьшается плотность ткани железы, увеличивается слой подкожной жировой клетчатки (по данным УЗИ и маммографии). При дефиците прогестерона используют прогестин, эстропрогестин. С хорошим эффектом применяют антиэстрогены (тамоксифен, линэстренол) и энзимо-терапию, используя для этих целей вобэнзим. Исследования показали, что эффективность вобэнзима выше, чем линэстренола. Наряду с этим рекомендуют антипролактиновые препараты (бромокриптин), витамины. Из пищевого рациона следует исключить кофе, крепкий чай, шоколад. При мас-тодинии и легких формах мастопатии применяют мастодинон или другие обезболивающие средства. Крупные кисты аспирируют под контролем УЗИ или удаляют.

При мастопатии, сопровождающейся пролиферацией и атипией клеток, резецируют наиболее измененную часть железы. При распространенном поражении и подозрении на рак производят подкожную или простую мастэк-томию. При узловой мастопатии показана секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием макропрепарата.

источник

«Всякое исследование основано на сравнении.»

Опухоли молочной железы (доброкачественные и злокачественные) локализуются преимущественно в верхне-наружном квадранте. Наличие гиперпластических процессов в тканях молочной железы ухудшает качество распознавания узловых новообразований, особенно у женщин репродуктивного возраста.

Значительные трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике диффузных форм мастопатий с диффузными формами рака молочной железы (маститоподобного, рожеподобного, отечно-инфильтративного, диффузно-инфильтративного, панцирного). Основным признаком рака следует считать наличие постоянного уплотнения молочной железы как в период менструаций, так и в межменструальный период, отсутствие характерных предменструальных болей, наличие плотных, малоподвижных, иногда сросшихся между собой образований (метастазов) в подмышечной области. Поверхность опухоли обычно неровная, бугристая, малоболезненная. Боли не являются характерным признаком рака молочной железы.

По данным ЮНЕСКО, рак молочной железы – одна из основных причин смерти женщин молодого возраста. По прогнозу экспертов ВОЗ, в начале XXI века в мире ежегодно будут диагностировать до 1 млн новых случаев рака молочной железы. В Украине заболеваемость раком молочной железы в 2010 г. составляла 57 случаев на 100 000 женского населения.

Для фиброзно-кистозной болезни характерно уменьшение или исчезновение вышеуказанных симптомов в межменструальный период, наличие предменструального синдрома, связь симптомов заболевания с лактацией, отсутствие плотных лимфатических узлов в зонах регионарного метастазирования.

Наличие деформации молочной железы, симптома «площадки», морщинистой кожи, ретракции соска, его деформации, расположение соска над горизонтальной линией, условно проведенной через неповрежденный сосок (симптом Forgue), сужение ареолы и ее деформация являются признаками злокачественной опухоли. Внимательный осмотр позволяет обнаружить и начальные формы рака Педжета, признаками которого могут быть только эрозия, мокнутие соска, образование чешуек и корочек псориатического типа. Обращают внимание на гиперемию кожи, наличие лактации, язвенного образования – признаки, которые настораживают относительно рака молочной железы. Раку молочной железы свойственно отсутствие четких контуров опухолевого образования, постепенный переход к окружающим тканям, хрящевая плотность, степень выраженности которой увеличивается от периферии к центру. При наличии цистокарциномы консистенция опухоли мягкая или плотноэластичная. При наличии раковой опухоли диаметром свыше 1,5-2 см как правило наблюдаются другие симптомы рака молочной железы.

При узловых формах важное значение имеет выявление симптомов Кенига, Прибрама, Краузе, Пайра, наличие нечетких, неровных контуров, плотная консистенция, ограниченная подвижность образования, ретракция соска и другие признаки, свойственные злокачественной опухоли. Окончательный диагноз устанавливают при наличии результатов инструментальных, цитологического и гистологического методов исследований.

При наличии кровянистых выделений из соска прежде всего необходимо исключить рак молочной железы. Следует установить количество, характер кровянистых выделений, их периодичность. Кратковременные, периодические выделения из соска, особенно у женщин в возрасте до 40 лет, свидетельствует о наличии протоковых форм фиброзно-кистозной болезни. При этом необходимо выполнение цитологического исследования выделений и галактографии. Наличие кровянистых выделений в течение продолжительного периода времени (1-2 мес.) характерно для злокачественной опухоли. Клинические дифференциально-диагностические признаки доброкачественных и злокачественных опухолей молочной железы представлены в таблице 15.1.

Необходимость более активного проведения дифференциальной диагностики фибрознокистозной болезни с туберкулезом молочных желез в последнее время обусловлена эпидемией туберкулеза. При туберкулезном поражении в молочной железе определяют малоболезненный, без четких границ инфильтрат, а при узловой форме – плотное образование с неправильными очертаниями. При мастопатии образование в железе менее плотное, не сросшееся с кожей, что не характерно для туберкулеза узлов, при котором кожа достаточно быстро вовлекается в патологический процесс, становится отечной, что приводит к деформации молочной железы. При фиброзно-кистозной болезни не наблюдается увеличение подмышечных лимфоузлов, а при туберкулезе их поражение достаточно частое. Нередко поражение подмышечных лимфоузлов обнаруживают до возникновения узла в молочной железе. Значительную помощь в диагностике заболевания оказывает анамнез заболевания, наличие туберкулезного поражения других органов, сопровождающегося субфебрильной температурой, уменьшением массы тела, повышением СОЭ. Диагностику туберкулеза молочной железы упрощает наличие свищей с характерными гнойными выделениями в виде творожистой массы в области инфильтратов молочной железы, пораженных лимфоузлов. В сомнительных случаях выполняют пункционную биопсию узла.

Диагностика сифилиса молочной железы упрощается при поражении слизистых оболочек и кожи сифилидами, при положительных серологических реакциях, быстром эффекте от проводимого противосифилитического лечения. При сифилисе молочной железы узел солитарный, плотной консистенции, с участком размягчения в центре. В более поздних стадиях опухоль может распадаться с последующим возникновением кратерообразной язвы с серыми фестончатыми краями.

При дифференциальной диагностике фиброзно-кистозной болезни необходимо учитывать следующие данные:

1. Наличие данных о сифилисе в анамнезе.
2. Наличие других проявлений сифилиса.
3. Положительная реакция Вассермана.

Таблица 15.1. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей молочной железы (по Л. М. Ратиеру)

Характер заболевания

Злокачественные

Доброкачественные

На больной стороне железа расположена выше, чем на здоровой

Расположение молочных желез на одном уровне

Спаяна с опухолью, иногда втянута, имеет вид пупка или лимонной корки, иногда контурируются поверхностные вены

Совершенно подвижна, нормального цвета

Время появления болевых ощущений

Появляются поздно после возникновения опухоли

Опухоль хрящевидиой плотности, узловатая, тесно связана с окружающими тканями, неподвижна. Подвижность сохранена только всей молочной железы. Границы очерчены нечетко. Кожа над опухолью уплотнена и ригидна

Опухоль эластичной консистенции. Поверхность или мелкобугристая (так называемая дробиичатая грудь) при изолированной кистозной мастопатии, или ровная, гладкая и круглая при фиброаденомах. Границы опухоли отчетливые. Опухоль не имеет связи с молочной железой. Иногда опухоль флюктуирует

Положение соска и околососкового круга

Возможна ретракция или деформация соска. Сужение поля ареолы и ее деформация. Расположение соска выше уровня горизонтальной линии, проведенной через здоровый сосок (синдром Forgue)

Ретракция соска отсутствует

При прикладывании ладони плашмя на область опухоли последняя не «исчезает»

В период менструации опухоль увеличивается в размерах, после менструации – уменьшается

Часто увеличены, хрящевой плотности, спаяны между собой. Конфигурация узлов изменена

Часто не пальпируются. Если увеличены, то форма их не изменена, консистенция неплотная

Расширение вен над опухолью

При потягивании за сосок опухоль следует за ним

Опухоль не двигается вместе с соском

Опухоль малоболеэненна. При надавливании на область опухоли боль не усиливается

Опухоль часто болезненна, чувствительность усиливается в период менструации

Состояние тканей вокруг опухоли

Быстрый, без периодов регрессии

Медленный, периодически приостанавливается. Возможно уменьшение размеров опухоли

Состояние жирового слоя над опухолью

4. Быстрый рост и быстрый распад гуммозной опухоли с образованием некротических и казеозных масс.
5. Быстрое изъязвление опухоли.
6. Выраженные ночные боли в области гуммозных сифилидов.

Наличие одного или нескольких из указанных признаков вызывает сомнения в диагнозе фиброзно-кистозной болезни молочной железы.

Актиномикоз молочной железы, как и сифилис, наблюдается достаточно редко. Инфильтрату при актиномикозе свойственна выраженная плотность. При наличии свища с гнойными выделениями показано микроскопическое исследование выделений, что позволяет обнаружить характерные актиномикозные друзы; при отсутствии свищей показана пункционная биопсия.

Жировой некроз, или мастонекроз, достаточно часто возникает после травмы молочной железы. Чаще это плотная, малоподвижная опухоль, нередко сросшаяся с кожей. При локализации в центре молочной железы она может привести к втяжению соска.

источник

Заболевания молочной железы. Классификация, клиника, дифференциальная диагностика дисгормональных мастопатий и их оперативное лечение

кафедра хирургии (усовершенствования врачей

с курсом неотложной хирургии)

начальник кафедры хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) профессор полковник м/с

семинарского занятия на тему

для слушателей интернатуры

Обсужден на кафедральном совещании

«____» _____________ 1999 г.

1. Классификация, клиника, дифференциальная диагностика дисгормональных мастопатий и их оперативное лечение.

2. Клиника, дифференциальная диагностика и хирургическое лечение доброкачественных опухолей молочной железы.

3. Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика злокачественных опухолей молочной железы и их оперативное лечение.

4. Принципы диагностики туберкулеза молочной железы.

1. Среди дисгормональных мастопатий различают фиброаденому, фиброаденоматоз, листовидную фиброаденому, гинекомастию. Среди дисгормональных заболеваний молочной железы наибольшее значение имеет мастопатия или фиброаденоматоз, который обнаруживается у четверти женщин. Основными проявлениями мастопатии считаются: болевые ощущения, выделения из соска, уплотнение молочных желез. Диагностика мастопатии строится на основании клинических данных, рентгенографических (маммография) и морфологических исследований. Листовидная фиброаденома (филлоидная кистозна карцинома) клинически обычно крупных размеров (более 5 см.), с четкими границами, с гладкой полициклической поверхностью. Гинекомастия возникает у мужчин за счет гиперплазии железистых ходов, обычно редуцированных, и соединительной ткани. Так же как и мастопатии, гинекомастии бывают диффузными и узловыми. Клиническая картина гинекомастии: увеличение груди, болезненное уплотнение за ареолой, которое имеет эластическую консистенцию и подвижно по отношению к подлежащим тканям. Хирургическое лечение дисгормональных мастопатий включает секторальную резекцию пораженного отдела молочной железы со срочным гистологическим исследованием или мастэктомию.

2. В молочной железе могут развиваться эпителиальные и неэпителиальные доброкачественные опухоли.

1. Интрадуктальная папиллома

II. Смешанные соединительнотканные и эпителиальные опухоли

IV. Неклассифицируемые опухоли

V. Дисплазия молочной ткани

VI. Опухолеподобные процессы (эктазия протока, воспалительные псевдоопухоли, гемартома, гинекомастия)

Аденома молочной железы, в отличие от фиброаденомы, встречается редко, и по клиническим проявлениям напоминает фиброаденому, часто сочетается с диффузной мастопатией. Липома чаще наблюдается у пожилых женщин и представляет собой мягкое, безболезненное дольчатое образование до 8-10 см в поперечнике. Папилломы характеризуются уплотнением в центральной зоне железы и выделениями из соска (буроватые, желтовато-зеленые). Лечение доброкачественных опухолей молочной железы заключается в секторальной резекции (аденома, фиброаденома) или в энуклеации (вылущивании) опухолевого узла.

3. Рак молочной железы наряду с опухолями желудка и легких относится к трем главным и наиболее частым формам рака. Для классификации рака молочной железы используют международную клиническую классификацию по системе TNM и клинико-анатомическую классификацию, по которым выделяют четыре стадии опухолевого процесса. Основная клиническая форма рака – узловая. Для нее характерно: наличие узла в железистом теле или в центральной зоне шаровидной или звездчатой формы, отсутствие четкихграниц уплотнения, хрящевая плотность при отсутствии болезненности, симптом «морщинистой кожи», сужение ареолы и втяжение соска при центральной локализации опухоли, симптом Кенинга (узел не исчезает при надавливании его к грудной стенке). При значительной инфильтрации отмечаются: симтомы умбиликации, площадки, симптом Прибрама, отек ареолы, симптом «апельсиновой корки», подтянутость железы (при скиррозных формах рака). Диффузные формы рака молочной железы более злокачественны. По клиническим проявлениям выделяют отечно-инфильтративную, маститоподобную, рожеподобную, панцирную форму. Рак молочной железы у мужчин развивается более медленно, располагается, как правило, субареолярно и часто развивается на фоне гинекомастии. Диагностика рака молочной железы в ранних формах связана с рентгеномаммографией, различного рода биопсиями и цитологическими исследованиями. Не менее важны традиционные методы клинической диагностики, сбор анамнестических данных. В основе хирургического вмешательства на пораженной железе лежат четыре принципа: радикализм, абластика, антибластика, рациональная профилактика рецидивов и метастазов. В настощеее время используют 3 основных варианта радикальной операции: радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру – удаление молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами, клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами подмышечной и подлопаточно зон; при опухолевом узле в медиальных квадрантах может быть применена расширенная подключично-грудинная экстраплевральная мастэктомия. Третьим вариантом, который применяется при ограниченных узловых опухолях, прелагается мастэктомия по Пейти-Дисон.

Согласно классификации ВОЗ, саркомы молочной железы делятся на возникшие из клеток внутрипротоковой фиброаденомы и другие виды сарком (ангиосаркомы и гематосаркомы). Основной клинический симптом – появление плотного опухолевого образования с отчетливыми контурами, обычно болезненного. Может возникнуть истончение кожных покровов с синюшно-багровым оттенком, расширение поверхностных вен, изменение кожи по типу «лимонной корки», «умбиликация». Дифференциальная диагностика проводится с фиброаденомой, узловой формой мастопатии, раком молочной железы. Для лечения сарком используют простую мастэктомию с подмышечной лимфаденоэктомией и радикальную мастэктомию по Холстеду.

4. Туберкулезное поражение молочных желез случается редко (0,5-1,5% от всех заболеваний этого органа). Оно характеризуется втяжением соска, наличием плотного инфильтрата без четких границ, распространяющегося на кожные покровы, и наличием плотных, увеличенных лимфоузлов в подмышечной области, обычно на стороне поражения. Различают две формы: казеозную и склеротическую.

Заключение и выводы: по результатам обсуждения каждого учебного вопроса преподаватель делает краткое заключение. По окончании семинара преподаватель оценивает уровень теоретической подготовки интернов о теме занятия, обращая внимание слушателей на недостатки, которые могут быть исправлены в процессе дальнейших занятий.

1. Частная хирургия: учебник для мед. ВУЗов (под ред. Лыткина М.И.), Ленинград, 1991 г., стр. 35-67.

2. Частная хирургия: учебник для мед. ВУЗов (под ред. Ю.Л. Шевченко), СПб, 1998; (Т.1, стр. 129-164)

1. Авербах М.М. Патология дисгормональных заболеваний и рака молчной железы. М.: Медгиз, 1968. С. 19-111; С. 137-215.

2. Баженова Е.А. Рак молочной железы. М.: Медгиз, 1985. С.115-268.

источник

Доброкачественная дисплазия молочной железы (ДДМЖ) — комплекс процессов, характеризующихся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочных желёз с формированием ненормальных соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов и образованием в молочной железе изменений фиброзного, кистозного, пролиферативного характера, которые часто, но не обязательно, сосуществуют (определение ВОЗ, 1984).

ДДМЖ — одно из самых распространённых заболеваний у женщин: в популяции заболеваемость составляет 30-40%, а среди женщин, страдающих различными гинекологическими заболеваниями, — 58%. Частота мастопатии достигает максимума к 45 годам и снижается в пременопаузальном возрасте.

Предложено множество классификаций фибрознокистозной болезни молочных желёз. Однако ни одна из них в полной мере не отражает всего многообразия морфологических изменений в тканях молочных желёз. Наибольшее распространение получила классификация Н.И. Рожковой (1993), выделяющей следующие формы мастопатии, которые можно отметить на рентгенограммах и при морфологическом исследовании:

— диффузная фибрознокистозная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз);

— диффузная фибрознокистозная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;

— диффузная фибрознокистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;

— смешанная форма диффузной фибрознокистозной мастопатии;

— узловая фибрознокистозная мастопатия;

При непролиферативной форме участки фиброзной ткани сочетаются с кистозными полостями, при этом патологические изменения развиваются в пределах протоководольковой единицы, и кисты формируются при дилатации мелких протоков (дуктулей — альвеол). Кисты выстланы «эпителием выстилки» — атрофическим эпителием, или эпителием, подвергшимся апокринизации. Иногда процесс фиброзирования превалирует, и образуются опухолеподобные узлы, главным образом, за счёт увеличения бесклеточной гиалинизированной фиброзной ткани, окружающей атрофичные дольки и протоки — очаговый фиброз.

При пролиферативной форме мастопатии выделяют эпителиальный, миоэпителиальный и фиброэпителиальный варианты пролиферации. Степень риска развития рака молочной железы возрастает с появлением и развитием кист и зависит от выраженности пролиферации протокового, внутридолькового эпителия, а также «эпителия выстилки» кист.

Существует классификация, основанная на делении мастопатии по степени выраженности пролиферации:

I степень — фибрознокистозная мастопатия без пролиферации;

II степень — фибрознокистозная мастопатия с пролиферацией эпителия без атипии;

III степень — мастопатия с атипической пролиферацией эпителия.

Факторы риска развития ДДМЖ:

— наследственный фактор (наличие доброкачественных и злокачественных новообразований у родственников по материнской линии);

— нейроэндокринные нарушения (нарушения нейрогуморальной составляющей репродуктивного цикла ведет к активации пролиферативных процессов в гормонально зависимых органах, в том числе в тканях молочной железы);

— искусственное прерывание беременности (на самых ранних сроках беременности гормональное влияние вызывает выраженную перестройку железы, гиперплазию железистого компонента);

— длительный психический стресс, который приводит к изменению секреторной функции эндокринных желёз;

— поздняя первая беременность (после 30 лет).

— отсутствие, короткий (не более одного месяца) или длинный (более одного года) период грудного вскармливания;

— поздняя менопауза (старше 55 лет);

— эндокринное бесплодие (ановуляторное);

— нарушения менструального цикла (прогестерондефицитные);

— воспалительные заболевания молочных желёз.

Эстрогены вызывают пролиферацию эпителия альвеол, соединительной ткани железы, протоков, усиливают активность фибробластов. Гинекологическая заболеваемость женщин, страдающих мастопатией, составляет 115%, т.е. 1,1 заболевания на каждую пациентку. Наиболее часто мастопатия сочетается с гиперпластическими процессами в органах репродуктивной системы: гиперплазия эндометрия, аденомиоз, миома матки. Это свидетельствует об общности патогенеза болезней всех органов репродукции и обосновывает патогенетическую терапию, которая должна проводится гинекологом всем без исключения больным с доброкачественными заболеваниями молочных желёз.

— Боли в молочных железах, усиливающиеся перед менструацией.

— Боли различного характера и интенсивности.

— Чаще всего боли проходят или уменьшаются после окончания менструации.

— В ряде случаев боли приобретают очень интенсивный характер, распространяются на плечо, подмышечную область, лопатку.

Основной жалобой больных мастопатией является боль, как правило, усиливающаяся в предменструальном периоде, иногда начиная со второй половины менструального цикла. Боль может иметь локальный характер и иррадиировать в руку или лопатку. Реже больные обращаюся по поводу выделений из соска.

Систематизируя болевые ощущения, выделяют 3 группы болей:

Установление возможных факторов риска ДДМЖ и РМЖ (рака молочной железы):

— для женщин репродуктивного возраста (до наступления менопаузы): раннее менархе, неблагоприятные факторы репродуктивного и гинекологического анамнеза (аборты, прогестерондефицитные состояния, невынашивание, дисфункциональные маточные кровотечения, длительное бесплодие);

— для женщин в постменопаузе: ожирение, инсулинорезистентность, компенсаторная гиперинсулинемия, сахарный диабет 2го типа, а также особенности образа жизни (приём пищи с высоким содержанием жиров, низкая физическая активность).

Ведущий метод — пальпация молочных желёз и регионарных зон лимфооттока. Прежде чем приступить к исследованию молочных желёз у женщин детородного возраста необходимо уточнить фазу менструального цикла. Целесообразно исследовать молочные железы в I фазе цикла — на 2-3й день после окончания менструаций. Во II фазе цикла из-за нагрубания желёз велика вероятность диагностических ошибок: у молодых женщин в нагрубших тканях молочной железы практически невозможно пропальпировать новообразование небольших размеров или же наоборот нагрубшую дольку молочной железы можно принять за опухоль, что может повлечь за собой ненужные диагностические процедуры. Кроме того, пальпация во второй половине менструального цикла может быть очень болезненной, и пациентка может просто не позволить тщательно исследовать её молочные железы.

Для осмотра молочных желёз женщине необходимо раздеться до пояса и встать лицом к источнику света, после чего врач оценивает внешний вид желёз, обращая внимание на все проявления асимметричности в размерах желёз, их контуров, окраски кожи, положении сосков, деформации, венозной сети. Затем исследуемая должна поднять руки, и железы ещё раз осматриваются в этом положении. После осмотра производят пальпацию молочных желёз сначала в положении пациентки стоя, а затем лёжа на спине, поскольку пальпаторная картина при ФКБ в положении пациентки лёжа и стоя кардинально отличается. Пальпируемый в положении стоя конгломерат при перемене положения рассыпается на мелкие узелки и тяжи, и наоборот, неотчетливо пальпируемые уплотнения в ткани железы в положении стоя при перемене положения становятся более отчетливыми и доступными оценке.

Таким образом, для диагностики ФКБ (Фиброзно-кистозная болезнь) молочных желёз у женщин детородного возраста крайне важны два условия.

1. Осмотр и пальпация молочных желёз только в первой половине менструального цикла.

2. Пальпация молочных желёз в двух положениях больной — стоя и лёжа.

Пальпацию проводят последовательно во всех квадрантах молочной железы и в сосковоареолярной зоне. Методики пальпации могут быть разными (радиальная, по спирали, скользящая), однако важным представляется не сама методика, а тщательность её выполнения и охват всей молочной железы. При больших размерах желёз целесообразно проводить их пальпацию двумя руками, когда одна из рук исследующего помещается под железу, а вторая осуществляет пальпацию сверху, как бы между двух рук. При пальпации молочных желёз обращают внимание на их консистенцию, наличие или отсутствие тяжей, уплотнений, объёмных образований, оценивают их размеры, характер поверхности, плотность, подвижность, спаянность с кожей и т.д.

Обязательно пальпируют подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы, при этом подмышечные узлы более доступны для пальпации в положении пациентки стоя лицом к врачу, подключичные — в положении лёжа, а надключичные — когда больная сидит, а врач стоит сзади.

а) Рентгеновская маммография — основной метод объективной оценки состояния молочных желёз. Эта методика рентгенологического исследования позволяет своевременно распознать патологические изменения в молочных железах в 95-97% случаев, оценить степень распространённости процесса, определить характер роста опухоли, состояние второй молочной железы, что важно для выбора лечебной тактики. Именно это качество в отличие от других методов диагностики позволяет рассматривать маммографию как «золотой стандарт» — ведущий метод скрининга.

б) Маммографию производят в двух проекциях (прямой и боковой) на 7-10й день менструального цикла на специальных аппаратах с использованием усиливающих экранов, позволяющих проводить исследование в условиях минимальных лучевых нагрузок. Рентгенологическое исследование дает возможность выявить макрокальцификаты, характерные для кистозных изменений и расширения протоков, и микрокальцинаты.

Ультразвуковое исследование. УЗИ дополняет и уточняет картину патологического процесса, полученного при других методах исследования. Данный метод позволяет с высокой точностью распознать узловые образования (особенно кисты), оценивать диффузные изменения, обладает высокой пропускной способностью. Однако диагностическая эффективность при определении опухоли менее 1 см составляет 58%, непальпируемых образований — 80%.

в) В последние годы широко используется допплеросонография, которая позволяет получить цветовое отображение кровотока.

Рентгеновская компьютерная томография уступает маммографии в обнаружении доклинических форм рака, размеры которых не превышают 1 см в диаметре.

Дополнительные методы диагностики

— Цифровая маммография обладает преимуществами, свойственными всем цифровым методам, включая возможность обработки изображений с целью оптимизации его восприятия.

— Лазерная маммография позволяет обнаружить патологические изменения в молочной железе и проводить дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей.

— Метод дуктографии — для диагностики изменений, локализованных в молочных протоках.

— Пневмоцистография — для диагностики внутрикистозной патологии.

— СВЧ радиометрический метод позволяет проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными новообразованиями на фоне выраженных диффузных изменений на этапе первичного отбора больных, нуждающихся в углубленном обследовании, а также для диагностики маммографических негативных форм рака молочной железы.

При обнаружении узлового образования или подозрительного участка необходима пункция его с последующим цитологическим исследованием полученного материала. Пункцию узловых образований производят следующим образом: больную укладывают на стол или кушетку; кожу над местом пункции смазывают антисептиком. Образование фиксируют пальцами и пунктируют сухой иглой, надетой на сухой 10миллилитровый шприц (оптимально — одноразовый). Многократно двигая поршнем, в канал иглы засасывают клеточный материал. Затем иглу извлекают, и содержимое её канала выдувают на чистое обезжиренное предметное стекло. С помощью иглы материал тонким слоем распределяют по поверхности предметного стекла. В течение нескольких минут материал высушивают и без какойлибо фиксации направляют в цитологическую лабораторию. В зависимости от результатов цитологического исследования решают вопрос о тактике лечения в каждом конкретном случае.

Таким образом, каждый из вышеперечисленных методов имеет свои возможности и ограничения, которые определяют показания к их применению и место в комплексной диагностике заболеваний.

Проводят, в первую очередь, с раком молочной железы..

Кроме того, необходимо исключить доброкачественные опухоли молочной железы и опухолеподобными поражениями.

1. Устранение причин, провоцирующих возникновение заболевания и поддерживающих его существование.

2. Гармонизация нейроэндокринной системы.

3. Устранение дисбаланса гормонов в тканях молочных желёз.

3. Удаление оперативным путём очагов пролиферации в молочных железах (пролифератиная форма узловой мастопатии, кисты с пристеночным компонентом).

Лечение доброкачественных диспластических заболеваний молочных желёз должно проводиться с учётом:

— характера нарушения менструального цикла;

— заинтересованности в сохранении репродуктивной функции или, наоборот, в контрацепции;

— наличия сопутствующих эндокринных, гинекологических заболеваний или экстрагенитальной патологии.

При узловых формах ДДМЖ принято выполнять секторальные резекции молочной железы со срочным гистологическим исследованием. Однако, если при цитологическом исследовании пункционного материла признаков пролиферации не обнаружено (заключение цитолога — мало клеточного материала или его отсутствие, в препарате межуточное вещество), учитывая, что ДДМЖ представляет собой не опухоль, а лишь дисгормональную гиперплазию, т.е. обратимое состояние, можно попытаться начать лечение с консервативной терапии. Нередко оно бывает успешным: локализованное уплотнение исчезает совсем или распадается на мелкие мягкие эластичные фрагменты.

Если при цитологическом исследовании пунктата обнаруживают признаки клеточной пролиферации, больным безусловно показана секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием. В последующий период проводят консервативную терапию.

В консервативном лечении мастопатии нет единого подхода, и в подавляющем большинстве публикаций не представлено ни одной схемы комплексного лечения фибрознокистозной болезни. В них приводится лишь перечень различных средств, применяемых при мастопатии. Ввиду полиэтиологичности и сложности патогенеза дисгормональных расстройств, приводящих к развитию ДДМЖ, проведение монотерапии неэффективно или даёт временный эффект.

Учитывая, что ДДМЖ развивается вследствие дисгормональных расстройств, основная задача консервативного лечения — нормализация гормонального статуса больной.

Консервативному лечению подлежат только диффузные формы фибрознокистозной мастопатии. Все узловые формы подлежат лечению у маммологов.

В настоящее время общепринятого алгоритма лечения диффузных форм ДДМЖ нет. Каждый случай требует индивидуального подхода врача. Выбор препаратов основан на коррекции основного нейроэндокринного и гинекологического заболевания.

Основой консервативной терапии ДДМЖ являются гормональные препараты. В качестве средств гормональной терапии используются гестагены, препараты для оральной контрацепции, ингибиторы секреции пролактина, антиэстрогены, агонисты ГнРГ (Гонадотропин-рилизинг гормон).

а) Гестагены. Поскольку причиной фибрознокистозной болезни, в основном, является дефицит прогестерона, терапия гестагенами является наиболее патогенетически обоснованной.

Препараты натурального прогестерона, натуральный микронизированный прогестерон, дидрогестерон), поступая в кровь, оказывают биологическое действие прямым путем, связываясь с рецепторами к прогестерону, тестостерону, эстрогену, минералокортикоидам, и непрямым, изменяя функцию яичников путем торможения циклической секреции гонадотропинов, что приводит к уменьшению выработки эстрогенов яичниками; снижают активность 17βоксистероиддегидрогеназы, которая способствует превращению неактивного эстрогнена в активный.

Длительность применения указанных препаратов не менее 4 мес. Затем делают двухмесячный перерыв и вновь начинают четырёхмесячный цикл лечения. За время перерыва проводят контрольное исследование.

После лечения по указанной схеме больных с диффузной формой ДДМЖ исчезает синдром предменструального напряжения, а ткани молочных желёз претерпевают изменения в сторону нормализации их структуры. При наличии мелких кист (диаметром менее 20 мм) они исчезают, что объясняется регрессом пролиферативных процессов в эпителии протоков и восстановлением их проходимости. Опухолеподобные узлы (непролиферативная форма узловой мастопатии) исчезают.

б) Агонисты дофаминовых рецепторов. Бромокриптин — полусинтетическое производное алкалоида спорыньи — эргокриптина. Ввиду стимулирующего действия на дофаминовые рецепторы гипоталамуса бромкриптин тормозит секрецию пролактина и соматотропного гормона гипофиза уже через несколько часов после введения. Женщинам репродуктивного возраста, особенно при циклической масталгии, рекомендуется в дозе 1,25-2,5 мг во II фазу цикла в течение 3-4 мес. При выраженной цикличности проявлений мастопатии препарат назначают по 2,5-5 мг во II фазу менструального цикла с 16-го по 25-й день в течение 4-6 циклов.

При сочетании ДДМЖ с выраженными формами эндометриоза, симптомной миомой матки используются агонисты ГнРГ, которые блокируют гонадотропную секрецию гипофиза и подавляют секрецию ФСГ. Вследствие этого уменьшается содержание в крови половых гормонов.

г) Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов. Механизм действия препаратов этой группы (например, тамоксифена) основан на конкурентном связывании с рецепторами эстрадиола в клетках тканей молочных желёз. Рекомендуемая доза препарата — 10-20 мг в сутки в течение 3-6 мес. После 10-12недельного приёма препарата значительно уменьшаются симптомы масталгии, рентгенологически отмечается уменьшение плотности желёзистого и фиброзного компонентов за счёт снижения объёма гиперплазированных элементов.

д) Седативные средства и адаптогены. Поскольку значительную роль в возникновении дисгормональных нарушений, а, следовательно, и ДДМЖ, играют факторы социальнобытового характера, представленная схема предусматривает повышение адаптационных возможностей организма больной. Врач не в состоянии изменить социальнобытовые условия жизни женщины, но может попытаться изменить её отношение к фрустирующим ситуациям, в которых она оказывается.

Консервативное лечение ДДМЖ включает длительный приём седативных средств. Предпочтение отдают натуропатическим средствам, потому что они не сопровождаются выработкой зависимости от них. Но больные должны быть поставлены в известность, что в отличие от химических препаратов натуропатические не дают быстрого седативного эффекта. Он наступает по мере накопления препаратов в организме. Для нормализации баланса тормозных и возбудительных процессов в ЦНС назначают психостимуляторы, которые одновременно являются адаптогенами (элеутерококк, родиола розовая и др.).

е) Витамины. Обязателен приём витаминов А, группы В, С, Е, РР, Р, так как они улучшают функцию печени, где происходит инактивация эстрогенов, обладают адаптогенными свойствами, а также благоприятно воздействуют на ткань молочной железы:

— витамин А обладает антиэстрогенным действием, уменьшает явления пролиферации эпителия и стромы,

— витамин Е потенцирует действие прогестерона,

— витамин В₆ снижает уровень пролактина,

— витамины Р и С улучшают микроциркуляцию и уменьшают локальный отёк молочной железы.

ё) Мочегонные средства. Многие больные, страдающие ДДМЖ, жалуются на болезненное нагрубание молочных желёз во второй половине менструального цикла. Это так называемый синдром предменструального напряжения молочных желёз. Он обусловлен дефицитом прогестерона или избытком пролактина в тканях молочной железы, что приводит к отёку соединительной ткани железы, сопровождающемуся болезненным напряжением её. В этих случаях за 7-10 дней до менструации назначаются приём мягких мочегонных средств (листья брусники, мочегонный чай) или фуросемида 10 мг ( 1 /₄ таблетки), или гидрохлортиазид/триамтерен 1/4 таблетки в сочетании с препаратами калия.

ж )Фитотерапия. Мастодинон — комбинированный гомеопатический препарат, основным действующим компонентом которого является прутняк — Agnus castus*. Препарат обладает дофаминэргическим действием на лактотрофные клетки гипофиза, подавляет патологическую секрецию пролактина (спонтанную и индуцированную), устраняет существующий дисбаланс между эстрогенами и прогестероном путём нормализации второй фазы менструального цикла. Препарат назначают по 30 капель или 1 таблетке 2 раза в день на срок не менее 3 мес.

Таким образом, при всех формах ДДМЖ, независимо от того, было выполнено оперативное вмешательство или нет, необходимо проведение патогенетически обоснованной консервативной терапии, которая должна быть направлена на гармонизацию состояния нейроэндокринной системы, устранение дисбаланса гормонов в тканях молочных желёз, нормализацию их структуры и физиологии.

В терапии ДДМЖ важную роль также играют:

— Коррекция диеты. Характер питания и диета оказывают влияние на метаболизм стероидных гормонов. Установлено, что диета, содержащая значительное количество жира и мясных продуктов, приводит к снижению содержания в плазме крови андрогенов и повышению уровня эстрогенов, кроме того, повышается выработка канцерогенных веществ.

— Нормализация работы кишечника. При нарушении деятельности кишечника, хронических запорах, нарушенной кишечной микрофлоре и недостаточном количестве клетчатки в ежедневном рационе происходит реабсорбция из кишечника уже выведенных с желчью эстрогенов. Назначают препараты, нормализующие функции кишечника.

— Лечение заболеваний печени. В возникновении дисгормональных заболеваний молочных желёз определённую роль играют заболевания печени. Заболевания гепатобилиарного комплекса чаще всего инициируют развитие хронической гиперэстрогении вследствие замедленной утилизации эстрогенов в печени.

Своевременное выявление эндокринных заболеваний и адекватная их коррекция снижает частоту возникновения ДДМЖ на 50%.

источник