Ч. К. Мустафин, кандидат медицинских наук, доцент
РМАПО, Москва
Одним из наиболее распространенных проявлений дисгормональных расстройств у женщин является фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ).
Впервые кистозную болезнь молочной железы (МЖ) описал Cooper в 1829 г. В 1838 г. J. Velpean в описании мастопатии применил термин «хроническая индурация». В 1840 г. R. Brodi предложил называть это заболевание «серозно-кистозная опухоль МЖ», а Schimmelbusch (1892) «кистозная аденома». Единая общепринятая терминология гиперпластических процессов до сих пор отсутствует. В скандинавской и английской литературе большинство форм мастопатии обозначают как фиброаденоматоз или фиброаденоматоз с наличием кист или без них. В отечественной литературе наиболее часто используются термины «мастопатия», «фиброзно-кистозная мастопатия», «фиброаденоматоз», «дисгормональная гиперплазия МЖ» и «дисгормональные заболевания МЖ (ДЗМЖ)».
Несмотря на множество предложенных классификаций мастопатии ни одна из них до конца не отражает всего многообразия происходящих при этом клинико-морфологических изменений.
В возникновении и развитии ДЗМЖ ведущая роль отводится состоянию гипоталамо-гипофизарной системы. Нарушение нейрогуморальной регуляции репродуктивного цикла ведет к активации пролиферативных процессов в МЖ. Многочисленными клиническими исследованиями установлено, что доброкачественные заболевания МЖ в 70% случаев сочетаются с нарушениями в нейроэндокринной и репродуктивной системах.
Мастопатии — сборная группа заболеваний МЖ, при которых меняется количественное взаимоотношение железистой, жировой и соединительной тканей. Наблюдается гиперплазия эпителия, усиленная продукция секрета, расширение протоков вплоть до образования микрокист, гиперплазия и фиброз соединительной ткани, формирование больших кист и узловых пролифератов [1, 3, 5].
По определению ВОЗ (Женева, 1984) мастопатия (дисплазия МЖ) определяется как фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани МЖ с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов [6].
Являясь частью репродуктивной системы женщины, циклические изменения в репродуктивной системе непосредственным образом отражаются на состоянии МЖ. Ткань МЖ является мишенью для половых гормонов, а также гормонов других эндокринных желез, которые принимают активное участие в функционировании ткани в репродуктивном возрасте, во время беременности и лактации. Актуальность исследования данной темы не вызывает сомнений.
Предоставленный материал основан на многолетнем опыте, накопленном на кафедре радиологии РМАПО, по лечению пациентов с ДЗМЖ, в рамках научной программы «Современные подходы к диагностике и лечению различных заболеваний МЖ».
Классификация мастопатии, предложенная Н. И. Рожковой (1993):
Фиброзно-кистозная болезнь принадлежит к весьма неоднородным (по клинике и диагностике) заболеваниям. Такая мозаичность обусловлена многофакторной природой заболевания, в ее формировании повинны разнообразные гормональные расстройства, стрессы, нарушения репродуктивной функции (отсутствие или поздние первые роды, нарушение ритма менструации), заболевания щитовидной железы и других желез внутренней секреции, неустойчивая нервная система, остеохондроз, гинекологическая патология и др. [1, 2].
Несмотря на множество предложенных классификаций мастопатии ни одна из них до конца не отражает всего многообразия происходящих при этом морфологических изменений. Основным проявлением мастопатии в данной возрастной группе является синдром предменструального напряжения, возникающий, как правило, во вторую фазу менструального цикла, включающий целый комплекс изменений в МЖ. Степень и характер данных изменений способны варьировать от незначительного дискомфорта до выраженной болезненности, проявляющейся как в покое, так и при движении, сопровождающейся увеличением объема груди, чувством распирания, иногда выделениями из сосков серозно-молозивного характера. Данное состояние часто сопровождается головными болями, отеками, повышенной нервной возбудимостью, беспокойством, чувством страха. Варианты могут быть разными. Развитие мастопатии часто сопряжено с нарушениями менструального ритма. Характерно, что все эти состояния проходят после начала менструации, возобновляясь вновь ко второй половине цикла.
Для выбора тактики любого лечения должны быть правильная постановка диагноза, основанная на анализе патогенетических факторов, и индивидуальный подход к терапии в каждом конкретном случае. В настоящее время основа диагностики заболеваний МЖ — диагностика рака. Рак — потенциально смертельная болезнь, протекающая наиболее агрессивно в репродуктивном возрасте. Согласно мнению ВОЗ, заболеваемость данной патологией — проблема № 1 женского населения планеты. Поэтому комплексное обследование молочных желез должно быть абсолютно надежным. Неприемлемо ставить диагноз «мастопатия» на основании одного клинического осмотра и пальпации. Результатом обследования должно быть выявление всех без исключения опухолей. Такое комплексное обследование возможно осуществить только в специализированных лечебных учреждениях, где наряду с подготовленными клиницистами имеются возможности проведения различных методов рентгенологического, ультразвукового, радиотермографического, цитологического и других исследований.
Клинический осмотр и пальпация дополняются комплексным рентгеномаммографическим (РМ), ультразвуковым (УЗИ), радиотермометрическими (РТМ-диагностикой) и другими видами инструментальных исследований, с преобладанием возможностей каждого из них в зависимости от индивидуальных особенностей пациентки и конкретной клинической ситуации.
Вышеперечисленные диагностические методы в раздельном применении имеют свой порог эффективности.
Инструментальные методы позволяют распознать структурные особенности МЖ, однако в большинстве своем они не пригодны для оценки дисгормональных проблем. Основными гормонами, регулирующими менструальный цикл, являются гормоны гипофиза, стероидные гормоны яичников.
Несмотря на то, что практика в лечении диффузных мастопатий насчитывает более 100 лет, до сегодняшнего дня еще не создана единая модель патогенетической терапии, позволяющая практическому врачу дать рекомендации по выбору рациональных медикаментозных комплексов. Остаются совершенно не ясными вопросы, касающиеся продолжительности терапии, обеспечивающей нормализацию гормон-метаболических показателей и клинической картины. Вопрос о применении гормональных препаратов также остается спорным. В то же время лечение должно быть комплексным, длительным, с учетом гормональных, метаболических особенностей больной, сопутствующих заболеваний и выраженности самой мастопатии.
Стратегической ошибкой является изолированное лечение МЖ, не предусматривающее коррекцию гормонального статуса. В таком случае терапия будет носить симптоматический характер и не устранит основную причину заболевания. Однако лечение мастопатии гормональными средствами в настоящее время не может быть рекомендовано из-за побочных эффектов применения синтетических гормонов. Их, как правило, назначает гинеколог-эндокринолог после детального изучения гормонального статуса пациентки (динамический контроль за гормональным статусом, что не всегда экономически доступно пациентам).
В связи с этим ученые всего мира уже многие годы пытаются найти средство, нормализующее дисбаланс гормонального фона и в то же время не нарушающее многосложную и хрупкую эндокринную систему, функционирующую в организме женщины по законам, не до конца изученным к настоящему моменту.
В прошлом столетии прогресс в области фармакохимии привел к увеличению количества химических лекарственных средств, однако в последнее десятилетие интерес исследователей и врачей вновь обращен к препаратам растительного происхождения, отличительная особенность которых — полифункциональность, мягкость действия, минимум побочных эффектов, наличие эффекта последействия, отсутствие развития лекарственной болезни и эффекта отмены препарата.
Современное лечение мастопатий предусматривает определенную этапность. На первом этапе предусматривалась нормализация нарушенной нейрогуморальной регуляции. На втором — поддержание регуляции в организме на физиологическом уровне. Частота выявления того или иного вида патологии МЖ у пациентов с гиперпластическими процессами зависит от менструальной функции в той же мере, в которой сама менструальная функция связана с уровнем синтеза эстрадиола и прогестерона в яичниках, пролактина гипофиза, с нормальным функционированием прямых и обратных связей в системе гипоталамус–гипофиз–яичники.
Важно соблюдать принципы длительности и непрерывности лечения больных мастопатией. Ввиду этого подбор используемых препаратов должен быть тщательно взвешен. Длительная интенсивная терапия в начале и поддерживающие курсы на протяжении нескольких месяцев являются основным условием надежного излечения. Лекарственным средствам должны предъявляться жесткие требования.
Одним из наиболее эффективных препаратов является растительный фитогомеопатический препарат Мастодинон.
Согласно многократно обоснованным фармакологическим и клиническим исследованиям, содержащийся в Мастодиноне экстракт Agnus castus (витекс священный, или авраамово дерево) и еще пять растительных компонентов обладают уникальной природной способностью связывать допаминовые рецепторы и тем самым ингибировать синтез пролактина. Патофизиологически это блокирует латентную гиперпролактинемию, что способствует сужению протоков; снижению активности пролиферативных процессов и образованию соединительнотканного компонента, уменьшает кровенаполнение, приводит к обратному развитию дегенеративных процессов тканей молочных желез, восстановлению функции яичников. Многие синтетические препараты, обладающие теми же свойствами, не нашли широкого применения из-за побочных эффектов (оценка результатов лечения основывалась в первую очередь на субъективных ощущениях женщин и данных клинического, ультразвукового, радиотермографического исследований).
Клинически (после месячного приема Мастодинона) это проявляется снижением отека МЖ, ослаблением болевого синдрома, уменьшением нагрубания в предменструальный период. Назначение препарата «Мастодинон» у большой группы больных с ФКМ, проявляющейся масталгией, выявило, что препарат также нейтрализует нарушения менструального цикла, снижает последствия хронического стресса, уменьшает количество приступов мигрени, снижает проявления психического напряжения. Однако отмечено, что во многих случаях период улучшения после длительного приема препарата сменялся возобновлением жалоб. Препарат хорошо переносится, побочные эффекты редки и малочисленны. Крайне редко бывает индивидуальная непереносимость, в таких случаях назначение лучше отменить. Случаи передозировки препарата не зарегистрированы.
Мастодинон назначается по 30 капель с небольшим количеством жидкости утром и вечером; курс лечения — не менее 3 месяцев. В последние годы появилась таблетированная форма Мастодинона, упрощающая процесс приема препарата.
По данным наблюдений в нашей клинике при ультразвуковых исследованиях отмечено относительное уменьшение мелких кист и кистозного компонента, в некоторых случаях уменьшение или полное прекращение молозивных выделений из сосков (12%). Значительное облегчение почувствовали 70% пациенток, принимавших препарат. Значительного влияния Мастодинона на динамику кистозных образований при выраженном поликистозе МЖ не отмечено.
Учитывая комплексный подход к лечению мастопатии, Мастодинон хорошо сочетается с применяемыми средствами лечения, не дублируя механизм их действия. Немаловажное значение имеет соотношение экономической доступности с качеством препаратов [6, 7, 8].
Важным аспектом при назначении терапии имеют вопросы о причинах болевого синдрома, которые могут быть связаны с гиперпластическими процессами в самой железе и иметь внесистемное происхождение; а также длительный психический стресс, который, как известно, приводит к изменению секреторной функции эндокринных желез и сам по себе является причиной возникновения большинства заболеваний. Не учитывать данный факт при назначении лечения мастопатии невозможно.
Врач-маммолог, проводя прием и назначая лечение, должен владеть навыками психотерапевтических бесед. Однако этого, как правило, недостаточно. При выраженной нервно-психической симптоматике необходима консультация специалиста. Самостоятельное назначение психотропных средств (нейролептики, транквилизаторы) даже при выраженных формах ФКМ ввиду многих побочных эффектов при длительной терапии нецелесообразно.
При выборе оптимального способа лечения необходимо учитывать и диетические факторы (известно отрицательное воздействие на МЖ как переедания, так и недоедания).
С целью улучшения функции печени назначают витамины, принимающие участие в инактивации избытка эстрогенов, которые могут провоцировать мастопатию:
Вполне оправдано также использование целебных свойств растений, что обусловлено наличием в них алкалоидов, витаминов, антибиотических веществ, минеральных солей, растительных гормонов и многих других важных для организма веществ. Известно, что лекарственные травы способны многосторонне воздействовать на организм, одновременно оказывая лечебный эффект при нескольких заболеваниях. Поэтому, имея в арсенале 10–15 трав и применяя их в различных комбинациях, можно успешно лечить ряд заболеваний молочных желез и сопутствующие заболевания органов и систем.
Для лечения мастопатии применялись различные сборы. В зависимости от характера патологии МЖ в них входили: тысячелистник, кукурузные рыльца, можжевеловые ягоды, листья крапивы, череды, корень валерианы и многие другие травы. Помимо непосредственного эффекта, отмечалось положительное влияние на психоэмоциональное состояние женщин: нормализовался сон, стабилизировалось кровяное давление, уменьшалось или пропадало чувство тревоги, канцерофобии.
Современные эпидемиологические, экспериментальные и клинические исследования позволили прийти к заключению, что чрезмерное применение животных жиров вызывает увеличение содержания желчных кислот и их дериватов, которые аккумулируются как преканцерогены и канцерогены. Однако невозможно рекомендовать какую-либо диету, которая могла бы предупредить возникновение опухолей и дисфункциональных состояний. Но рекомендации по исключению вредных привычек, достаточное потребление воды, умеренное недоедание, пища с достаточным количеством клетчатки способствовали профилактике предопухолевых и опухолевых заболеваний.
Широкое распространение в лечении мастопатии получил препарат «Кламин», который содержит концентрат ламинарии, β-каротин, альгинат натрия, маннит, стеарит кальция. В состав концентрата входит комплекс микро- и макроэлементов (калий, кальций, магний, фосфор, сера, йод, селен, цинк, бром, железо и др.), полиненасыщенные жирные кислоты, ди- и триглицериды, фосфаты, пигменты. Кламин нормализует липидный обмен, снижает повышенный уровень холестерина в крови, обладает иммуностимулирующим и гепатопротекторным свойствами.
В настоящее время весьма актуальна концепция о необходимости патогенетической терапии мастопатии с целью профилактики рака. Учитывая роль мастопатии в развитии рака, представляется перспективным использование в лечении больных с мастопатией препаратов, содержащих антиканцерогенные вещества, которые способны тормозить возникновение и развитие злокачественных опухолей МЖ. Такой подход направлен как на патогенетическое лечение мастопатии, так и на профилактику рака МЖ.
Очень важно, что имеется ряд доказательств о способности компонентов лекарственного средства «Мамоклам» снижать риск рака МЖ. При высоком потреблении морских водорослей в пищу отмечается низкая заболеваемость раком МЖ. Пищевой дефицит йода, дисфункция и заболевания щитовидной железы ассоциируются с увеличением риска рака МЖ. Йод в щитовидной железе связывается с липидами, данные йодированные липиды обладают антипролиферативным действием как на нормальные, так и на опухолевые клетки МЖ. Увеличение потребления полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) Омега-3 в сочетании с включением в рацион значительного количества рыбы и различных морепродуктов снижает риск рака МЖ. Порошок из водоросли ламинарии, рыбий жир, ПНЖК Омега-3 и хлорофилл тормозят канцерогенез МЖ у животных. Как сам препарат «Мамоклам», так и его активная субстанция «Клам» в экспериментах на лабораторных животных эффективно тормозили развитие индуцированных канцерогенами и спонтанных опухолей МЖ.
Эффективность лекарственного препарата «Мамоклам» высока; он может использоваться как в комплексном лечении больных с мастопатией, так и самостоятельно в виде монотерапии. В связи с тем, что Мамоклам содержит антиканцерогенные вещества и предупреждает канцерогенез МЖ в эксперименте, перспективным является его назначение в качестве средства для снижения риска рака МЖ.
Механизмы лечебного действия Мамоклама у больных с мастопатией связаны с содержащимися в этом средстве йоде, ПНЖК Омега-3 и хлорофилле. У пациенток, страдающих мастопатией, часто отмечаются скрытые нарушения тиреоидного гомеостаза по типу гипотиреоза. Чаще всего гипофункция щитовидной железы развивается при хроническом недостатке йода в рационе. В Японии у женщин по сравнению с США и Европой значительно реже встречаются мастопатия и рак МЖ; одним из объяснений такого положения является высокое потребление японскими женщинами йода в составе морских водорослей. При дисфункции щитовидной железы нарушается работа яичников, усиливается выработка гипофизом пролактина, что имеет большое значение в патогенезе мастопатии. Йод стимулирует выделение гипофизом лютеинизирующего гормона, способствуя овуляции при ановуляторных циклах или более активной функции желтого тела в случае его недостаточности. Йод также угнетает эстрогенобразовательную функцию яичников. Поступающий с пищей йод накапливается не только щитовидной железой, но и МЖ. В тканях МЖ обнаружены также рецепторы к гормону щитовидной железы трийодтиронину. Йод в тканях МЖ связывается с липидами, которые регулируют процессы пролиферации клеток МЖ и оказывают антиоксидантное действие. Уменьшение концентрации йода в тканях МЖ имеет большое значение в механизмах развития мастопатии. В клинических исследованиях установлено положительное действие йода в лечении мастопатии. Широко применявшийся ранее йодид калия имеет существенные недостатки: возникновение при длительном приеме явлений йодизма и возможность возникновения индуцированной патологии щитовидной железы, диспептические побочные эффекты. Органически связанный йод в составе Мамоклама не имеет этих недостатков. ПНЖК Омега-3 через вмешательство в синтез простагландинов нормализуют баланс половых гормонов, что может объяснять их лечебное действие при мастопатии. Хлорофилл обладает антиоксидантным, противовоспалительным, антимутагенным и антиканцерогенным действием, что также имеет отношение к патогенезу мастопатии. Таким образом, Мамоклам в результате действия йода, ПНЖК Омега-3 и хлорофилла нормализует баланс тиреоидных и половых гормонов, а также процессы пролиферации в ткани МЖ, что оказывает лечебное действие у больных с мастопатией [3, 4].
Препарат «Мамоклам» применяют внутрь до еды, по 1–2 таблетки, 2–3 раза в день с равными промежутками в течение дня (суточная доза 3–6 таблеток); продолжительность курса лечения — от 1 до 3 месяцев. При необходимости рекомендуется повторять курсы лечения после перерыва от 2 недель до 3 месяцев. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, заболевания почек, гиперфункция щитовидной железы, многоузловой зоб, тиреотоксикоз различного генеза, беременность, период кормления грудью.
При применении препарата «Мамоклам» в терапевтических дозах организм получает йод в количестве, несколько превышающем рекомендуемую физиологическую дозу данного микроэлемента, в связи с чем Мамоклам не следует применять с препаратами, содержащими йод.
Набор средств для лечения дисгормональных заболеваний МЖ достаточно велик. Диффузный вариант мастопатии вовсе не опасен для жизни. Тем не менее, оставленное без внимания и адекватного лечения, что случается весьма часто, это заболевание причиняет существенные неудобства и неприятности как страдающим этой болезнью женщинам, так и их близким. Длительно существующая мастопатия является ведущим фактором риска развития рака МЖ. Учитывая широкое распространение мастопатии среди женского населения и относительно невысокую эффективность лечения, необходимо также упомянуть о существовании проблемы экономических затрат и потерь, связанных с этим заболеванием, поэтому очевидна актуальность дальнейших исследований.
Бурдина Л. М. Лечение заболеваний молочных желез и сопутствующих нарушений менструальной функции Мастодиноном / Современные аспекты лечения заболеваний молочных желез. Материалы научно-практической конференции. М., 2004. С. 9.
Бурдина Л. М. Основные принципы лечения диффузных доброкачественных патологических изменений молочных желез // Маммология. 1996. № 4. С. 9–10.
Беспалов В. Г., Бараш Н. Ю., Иванова О. А. и др. Изучение лекарственного препарата «Мамоклам» для лечения больных с фиброаденоматозом молочных желез // Вопр. онкол. 2005. Т. 51, № 2. С. 241–246.
Бурдина Л. М. Основные принципы лечения диффузных доброкачественных патологических изменений молочных желез // Маммология. 1996. № 4. С. 9–14.
Бурдина Л. М., Пинхосевич Е. Г., Васина Н. В. и др. Отчет о результатах клинического испытания лекарственного препарата «Мамоклам» у больных с фиброзно-кистозной болезнью молочных желез. М.: Городской маммологический диспансер Комитета здравоохранения Москвы. 2000. 11 с.
Летягин В. П. Мастопатия // Русский медицинский журнал. 2000. Т. 8, № 11. С. 468–472.
Рожкова Н. И. Медицина и общественные организации на страже женского здоровья. Современные аспекты лечения заболеваний молочных желез // Материалы научно-практической конференции. М. 2004. С. 3.
Харченко В. П., Рожкова Н. И. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация. Выпуск 1. Лучевая и инструментальная диагностика заболеваний молочной железы. М.: Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ России. 2000.
Тагиева Т. Т. Волобуев А. И. Применение Мастодинона у женщин с фиброзно-кистозной мастопатией // Журнал «Гинекология». 2000. Т. 2, № 3. С. 84–89.
источник
Авторы предлагают различные методы консервативного лечения фиброзно-кистозной мастопатии, целесообразность применения которых может определить только лечащий врач. К методам негормональной терапии относят коррекцию диеты, правильный подбор бюстгальтера, использование витаминов, мочегонных, нестероидных противовоспалительных, улучшающих кровообращение средств и др. В качестве средств гормональной терапии используют антиэстрогены (тамоксифен, фарестон), препараты для оральной контрацепции, гестагены, андрогены, ингибиторы секреции пролактина, аналоги освобождающего гормона гонадотропина (LHRH). Применение аналогов LHRH возможно у пациенток с мучительной мастодинией при отсутствии эффекта от лечения другими гормонами. Д. Балтиня, А. Сребный
Латвийский научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной медицины, Рига (Латвия).
Фиброзно-кистозная мастопатия является наиболее часто встречающимся доброкачественным заболеванием молочной железы, которым, по данным различных авторов, страдают от 50 до 90% женщин. Цель данной работы — более подробно проанализировать возможности консервативного лечения мастопатии.
Согласно классификации ANDI, фиброзно-кистозные изменения ткани молочной железы у женщин репродуктивного возраста условно могут быть отнесены к вариантам нормы. Однако, если жалобы очень выражены и существенно ухудшают качество жизни, или существует реальная угроза малигнизации (атипичная гиперплазия, рак молочной железы в семейном анамнезе), необходим более тщательный и продуманный подход к выбору тактики лечения.
Женщинам, у которых фиброзно-кистозная мастопатия обнаружена случайно как сопутствующая патология и у которых нет никаких жалоб, специальное лечение обычно не нужно. Таких пациенток необходимо обследовать (ультразвуковое исследование и/или маммография и диагностическая пункция) и дальнейшее наблюдение можно продолжать при контрольных осмотрах у гинеколога или другого специалиста не реже, чем один раз в год. В вышеописанной ситуации, а также в случаях, когда у женщины имеется умеренно выраженная циклическая масталгия без пальпаторно определяемых образований в молочных железах, зачастую достаточно удостовериться, что у больной нет рака (разумеется, если этот диагноз исключен объективно).
Женщинам с умеренной циклической или постоянной формой мастодинии и диффузными фиброзно-кистозными изменениями структуры молочной железы (без явных макроцист) можно пробовать начинать лечение с назначения диеты и коррекции физиологических циклов. Наиболее часто это относится к молодым и в остальном здоровым женщинам.
Если у женщины имеется выраженная мастальгия (постоянная или циклическая), пальпаторно определяемые изменения ткани молочной железы, спонтанные или индуцируемые выделения из сосков, такое состояние уже можно считать болезнью. Но и в таких случаях существует возможность выбора — лечить главные симптомы, или пробовать понять и выяснить патогенеза (гормональный дисбаланс, инфекция, нарушения метаболизма, психосоматические нарушения и.т.д.) в каждом конкретном случае.
Однозначного алгоритма лечения фиброзно-кистозной мастопатии нет. Каждый случай требует индивидуального подхода. Поэтому целесообразность применения предлагаемых методов лечения определяет лечащий врач. Если есть хоть минимальные подозрения на возможность малигнизации, пациентку необходимо отправить в онкологическое учреждение. В такой ситуации гипердиагностика и ложная тревога может и худшем случае стать тактической ошибкой, однако это может позволить избежать стратегической ошибки, что значительно важнее.
Методы негормональной терапии
Коррекция диеты. Многие эксперименты и клинические исследования показали, что существует тесная связь между употреблением метилксантинов (кофеин, теофиллин, теобромин) и развитием фиброзно-кистозной мастопатии. Существует мнение, что эти соединения способствуют развитию фиброзной ткани и образованию жидкости в кистах. Поэтому ограничение содержащих метилксаптины продуктов (кофе, чай, шоколад, какао, кола) или полный отказ от них может существенно уменьшить боли и чувство набухания молочных желез. Многие авторы рекомендуют такую коррекцию диеты как первое условие при лечении мастопатии, хотя индивидуальная чувствительность к метилксантинам может колебаться в очень широком диапазоне и на нее может оказывать влияние как физический, так и психоэмоциональный стресс.
Как фиброзно-кистозная мастопатия, так и рак молочной железы, имеют связь с вялой деятельностью кишечника, хроническими запорами, измененной кишечной микрофлорой и недостаточным количеством клетчатки в ежедневном рационе. Возможно, что при этом происходит реабсорбция из кишечника уже выведенных с желчью астрогенов. Поэтому следующий совет пациенткам с фиброзно-кистозной мастопатией — употребление пищи, богатой клетчаткой и адекватное употребление жидкости (не менее 1,5-2 л в день). Так как утилизация эстрогенов происходит в печени, любые нарушения диеты, затрудняющие или ограничивающие нормальную деятельность печени (холестаз, богатая жиром пища, алкоголь, другие гепатотоксические вещества) со временем могут оказывать влияние на клиренс эстрогенов в организме. В спою очередь, для облегчения и нормализации функции печени желателен дополнительный прием витаминов группы В — как пищевых добавок или даже в терапевтических дозах.
Выбор бюстгальтера. Женщинам с циклической или постоянной формой масталгии обязательно следует обращать внимание на этот предмет женского туалета, так как полное его игнорирование, ношение бюстгальтера несоответствующей формы или размера может стать причиной хронической деформации груди, ее сдавления или перегрузки связочного аппарата, особенно у женщин с большой и опущенной грудью. Нередко при устранении этих причин боли в молочной железе уменьшаются или даже полностью проходят.
Витамины. Для назначения витаминов пациенткам с фиброзно-кистозной мастопатией есть множество оснований, так как они: 1) способствуют нормализацию метаболизма и гормонального дисбаланса; 2) оказывают антиоксидантное действие; 3) стимулируют рост, размножение и созревание эпителиальных клеток; 4) стабилизируют деятельность периферической и центральной нервной системы; 5) способствуют нормализации функции яичников, надпочечников и щитовидной железы: 6) дополнительно укрепляют иммунную систему организма и.т.д.
Для лечения мастопатии наиболее часто применяют витамины А, С и Е и витамины группы В (особенно — В6). Употребление слишком больших доз витаминов связано с повышением риска токсических проявлений, к тому же не всегда подобная терапия приводит к желаемому результату.
Мочегонные средства. Циклическую мастопатию, как одно из проявлений предменструального синдрома, особенно, если она комбинируется с отечностью кистей и стоп незадолго до менструации, можно пробовать купировать легкими мочегонными средствами (например, травяными чаями). Желательно также ограничить употребление поваренной соли в этот период.
Нестероидные противовоспалительные средства. Часть авторов рекомендуют для уменьшения циклической масталгии принимать нестероидные противовоспалительные средства (например, диклофенак) за неделю или несколько дней до очередной менструации, когда появляются наиболее сильные боли в молочных железах, однако это нс может быть рекомендовано в качестве постоянного и длительного метода лечения.
Средства, улучшающие кровообращение. При термографическом исследовании у больных с мастопатией нередко находят локальные нарушения кровообращения, чаще — нарушения венозного оттока. Поэтому часть авторов рекомендуют использовать препараты витамина Р (аскорутин) или содержащие этот витамин продукты (цитрусовые фрукты, плоды шиповника, черную смородину, черноплодную рябину, вишню, малину) для улучшения микроциркуляции и уменьшения локального отека молочной железы. Поскольку повторное термографическое исследование нередко доказывает объективное улучшение локального кровообращения.
Комплексные, природные продукты. В настоящее время предлагается много различных комплексных средств растительного происхождения с витаминами, антиоксидантами и микроэлементами для лечения как мастопатии и предмепструального синдрома (включая циклическую масталгию), так и симптомов, вызванных наступлением менопаузы.
Эти комплексные народные средства содержат активные вещества, например, Oenothera Biennis, Суnаrа C.irdunculus, Vilex Agnus castus, Pueraria labata, Glycyrrhiza glabra, Angelica sinensis, Artemisia vulgais и др.
Успокаивающие средства. Молочные железы у женщин — очень чутко реагирующий па психоэмоциональный стресс орган. Неприятности на работе или дома, хроническая неудовлетворенность, усталость, тревожные состояния, депрессия — все это может вызывать, поддерживать или усиливать боли. В зависимости от психоэмоционального состояния женщины в схему комплексного лечения мастопатии целесообразно включить успокаивающие средства, вначале отдав предпочтение легкими препаратам растительного происхождения (настойка пустырника, валерианы и т.д.), в случае необходимости — более сильнодействующим седативным средствам.
Возможности гормональной терапии
Развитие ткани молочной железы, ее дифференциация, созревание и функционирование обеспечивается координированным взаимодействием эстрогенов, прогестерона, пролактина, гормона роста, андрогенов, тироксина и др. Кроме того, определенное воздействие оказывает также деятельность лимбической системы и ретикулярной формации, а также метаболические процессы в организме. О том, что фиброзно-кистозная мастопатия в большой мере связана с изменениями гормонального фона, свидетельствует тот факт, что это заболевание носит, как правило, двусторонний характер, интенсивность симптомов меняется в зависимости от менструального цикла, явления болезни значительно уменьшаются после наступления менопаузы (особенно это касается циклической масталгии) и, наконец, фиброзно-кистозная мастопатия хорошо поддается гормональной терапии. Нередко изменения в структуре ткани молочной железы и циклическая масталгия сочетаются с гинекологической патологией — миомой матки, бесплодием, поликистозом яичников.
Чаще всего гормонотерапия направлена на уменьшение чрезмерного стимулирующего воздействия эстрогенов на ткань молочной железы, реже — на коррекцию диспролактинэмии или гипотиреоза.
Антиэстрогены. Чтобы обеспечить свое стимулирующее воздействие, эндогенным эстрогенам необходимо вступить в связь со специфическими рецепторами клетки. В случае относительной гиперэстрогении антиэстрогены (тамоксифен, торемифен), блокируя эти эстрогенорецепторы в тканях-мишенях (в т.ч. в молочной железе), не позволяют эстрогенам связываться с рецепторами, уменьшая их биологическую активность.
В литературе указания на применение антиэстрогенов для лечения мастопатии появились уже с конца 70-х годов. По данными разных авторов, терапевтический эффект тамоксифена наблюдается в 65-75% случаев и наступает обычно через 2-3 мес после начала приема 10 мг препарата в день. Другие авторы рекомендуют назначать препарат по 20 мг в сутки за 10 дней до очередной менструации, продолжая это лечение синхронно с 2-3 менструальными циклами или 30-90 дней подряд женщинам в менопаузе. Авторы этой схемы отмечают уменьшение масталгии в 97% случаев, стабилизацию цикла и уменьшение кровопотери при менструации практически у всех женщин. У некоторых пациенток возможно усиление болей и чувства набухания груди в течение первых четырех недель лечения, что можно объяснить частичным эстрогенным действием антиэстрогенов; в редких случаях из-за этого приходится прервать лечение, после чего симптомы со временем сами уменьшаются. Имеется уникальное наблюдение [1] спонтанной регрессии макроцист молочной железы у двух женщин репродуктивного возраста, получавших лечение тамоксифеном по поводу рака второй молочной железы. Тамоксифен с успехом используется также для коррекции предменструального синдрома, особенно для уменьшения болей в молочной железе, в дозе 10 мг с 5-го по 24-й день цикла: по данным рандомизи-рованного исследования с двойным слепым методом [2], мастодиния исчезла в 90% случаев.
Употребление тамоксифена достоверно снижает вероятность развития рака во второй молочной железе. Особенно это распространяется на пациенток с доказанной атипичной пролиферацией, макроцистами или наличием указаний на рак молочной железы в семейном анамнезе. Однако часть авторов уверены, что назначение тамоксифена для лечения мастопатии не является методом выбора и должно быть резервировано только для особых случаев.
К возможным побочным явлениям лечения надо отнести, кроме уже упомянутого, усиление масталгии в начале лечения, приливы, усиленную потливость, тошноту и головокружение. В последнее время в литературе все чаще обращается внимание на канцерогенные свойства тамоксифена, т.е. возможность развития при длительном его применении индуцированной гиперплазии эндометрия и (или) рака эндометрия у женщин, а также гепатоцеллюлярной карциномы у лабораторных животных. Поэтому вполне понятны поиски более безопасных средств, тем более, что они предусмотрены для использования и профилактических целях или при доброкачественных болезнях. Одним из таких препаратов является фарестон (торемифен), выпускаемый фирмой «Орион Корпорэйшн», который в предварительных исследованиях показал себя эффективным и хорошо переносимым средством лечения мастопатии. По собственным данным автора, во время лечения мастодиния полностью исчезла у 12 из 21 пациенток, значительно уменьшилась у 7, практически не изменилась у 4 и у одной пациентки препарат вызвал усиление симптомов болезни. В большинстве случаев эффект проявился уже в течение первого месяца. Для лечения мастопатии рекомендуется принимать фарестон по 20 мг с 5-го но 25-й день после начала менструации женщинам с регулярным циклом или ежедневно женщинам с нерегулярным циклом или в менопаузе. Желательная продолжительность лечения 3-6 мес.
Средства оральной контрацепции. Правильно выбранная и используемая оральная контрацепция обеспечивает постоянное подавление стероидогенеза и овуляции, подавление синтеза овариальных андрогенов, подавление синтеза эстрогено-рецепторов в эндометрии, выравнивание чрезмерных колебаний циклических гормонов, а также длительную защиту от развития рака яичников и эндометрия. Симптомы мастопатии нередко уменьшаются или даже полностью проходят уже в течение первых двух месяцев, однако объективные результаты можно ожидать не ранее, чем через 1-2 года после начала применения оральной контрацепции. В то же время, у части женщин во время применения оральных контрацептивов боли в молочных железах и другие симптомы мастопатии могут даже усиливаться. Тогда приходится переходить на другой вид контрацепции, или менять средства оральной контрацепции.
При выборе контрацептивного средства важное значение имеют свойстна и дозы его составных компонентов. Учитывая потенциальную роль эстрогенов в развитии мастопатии, надо отдать предпочтение препаратам с наиболее низким содержанием эстрогенов и высоким — гестагенов (0,03 мг этинилэстрадиола + 0,075 мг гестагена или 0,02 мг этипилэстрадиола + 0,150 мг дезогестрела и т.д., одним словом, содержание эстрогенов не должно превышать уровня 0,03 мг в течение всего курса). Оральная контрацепция, подобранная с целью лечения мастопатии, должна быть назначена на срок не менее 3 мес.
Не рекомендуется использовать т.н. mini-pilli, считая, что доза гормонов в них слишком ничтожна, чтобы воздействовать на течение мастопатии.
При выборе препарата надо учитывать как возраст женщины, так и выраженность симптомов болезни, сопутствующие заболевания, гормональный дисбаланс, метаболические нарушения. Чем моложе и в остальном здоровее женщина, страдающая умеренной циклической масталгией, тем смелее можно назначать низкодозные оральные контрацептивы. Чем старше женщина и выраженное симптомы болезни, тем серьезнее надо взвесить соотношение эстрогенов/гестагенов в выбираемом оральном контрацептивном препарате.
Не всегда назначение оральных контрацептивов дает желаемый результат — уменьшение мастодинии, поэтому случается, что от этого метода лечения приходится отказаться. Можно пробовать назначить дополнительно 2,5 мг примолута или 5 мг медроксипрогестерона ацетата на все время приема оральных контрацептивов, т.е. 21 день подряд, а не только в лютеиновой фазе.
Гестагены. Терапевтическое действие гестагенов при лечении предменструального синдрома и фиброзно-кистозной мастопатии связывается с угнетением функциональных гипофизарно-яичниковых связей и уменьшением стимулирующего пролиферацию действия эстрогенов на ткани молочной железы. Предохраняют ли в действительности гестагены от заболевания раком молочной железы, пока до конца не выяснено. Предполагается, что этот возможный защитный механизм может отличаться для тканей молочной железы и эндометрия.
Если первоначально для лечения мастопатии преимущественно использовали производные тестостерона (линестринол, норгестрел и даназол), то в последние годы выросло использование дериватов прогестерона — медроксипрогестерона ацетат (МПА), т.к. у них более выраженные гестагенные свойства, умеренная антиэстрогенная активность и минимальное или практически отсутствующее андрогенное действие. Особенно показаны гестагены пациенткам с установленной недостаточностью лютеиновой фазы и вызванной этим относительной гиперэстрогенией, ановуляторными кровотечениями, миомой матки.
В большинстве случаев, если есть основание предполагать функциональную недостаточность лютеиновой фазы, гестагены (например, 5 мг норетистерона или 10 мг МПА) назначают с 15-16-го дня цикла до 25-го дня, синхронизируя курсы лечения по крайней мере с 6-12 циклами. Для обеспечения дополнительного антиэстрогенного действия до овуляции желательно назначение гестагенов уже с 10-го по 25-й день цикла. Для полной же блокады овуляции и более сильного воздействия гестагенов можно назначать эти препараты уже с 4-5-го до 25-го дня цикла.
В менопаузе для лечения мастопатии гестагены назначают в режиме постепенного уменьшения дозы: начинают лечение с 10 мг МПА, в течение 2-4 нед, затем 2 нед принимают по 5 мг в день и затем — по 5 мг 2-3 раза в неделю.
Терапевтический эффект от использования гестагенов можно ожидать примерно в 2 из 3 случаев, однако он наступает немного позже — в течение двух месяцев. Гестагены хорошо помогают в лечении мастодинии, к тому же, после их использования часто можно объективно доказать уменьшение гиперплазии ткани молочной железы.
Даназол. Андрогены как антагонисты эстрогенов используются для лечения мастопатии. В основе действия даназола лежит его способность угнетать синтез гонадотропного гормона (правда, доказанная пока только в экспериментах с лабораторными животными) и некоторых эссенциальных энзимов в овариальном стероидогенезе, ему присуще прогестагенное и слабое андрогеннос действие.
Для лечения мастопатии даназол используют в меньших дозах, чем для лечения эндомстриоза. Стандартной принято считать дозу в 100-400 мг. Терапевтический эффект можно ожидать примерно в 2 из 3 случаев, к тому же его можно объективизировать: после успешного лечения даназолом уменьшается и выравнивается рентгенологическая плотность ткани молочной железы, реже наблюдается повторное образование макроцист. Поэтому многие считают даназол препаратом выбора именно для лечения рецидивирующих макроцист. При лечении даназолом почти в четверти случаев наблюдаются побочные эффекты различной степени выраженности — как чисто андрогенные (себорея, гирсутизм, угри, понижение тембра голоса, увеличение массы тела), так и антиэстрогенные (приливы). Возможны побочные явления и другого рода — сонливость, депрессия, головные боли, судороги. Кроме того, для большой части пациенток психологически неприемлемо наступление аменореи, что со временем при применении препарата в дозе 400 мг почти неизбежно. Так как в терапевтических дозах (200-400 мг) даназол не обеспечивает контрацептивного эффекта, необходимо предупреждать пациенток о необходимости дополнительных контрацептивных мер из-за присущего этому препарату тератогенного действия. Учитывая все вышеупомянутые обстоятельства, многие авторы предлагают назначать даназол в так называемом режиме малых доз: первые два месяца препарат назначают в дозе 200 мг в день, следующие 2 мес. — 100 мг в день и в последующем — по 100 мг в день только с 14-го по 28-й день цикла.
Ингибиторы секреции пролактина. Эти препараты (бромкриптин) оправданно назначать только больным с лабораторно доказанной гиперпролактинемией. К тому же, уровень пролактина в сыворотке желательно определять после внутривенного введения освобождающего фактора тиреотропного гормона (TRH-тест). TRH-тест можно рекомендовать для отбора тех пациенток, у которых можно ожидать каких-либо нарушений секреции пролактина и кому, соответственно, можно назначать бромкриптин. В этих случаях дозу медикамента увеличивают очень медленно, начиная с 2,5 мг и повышая ее до 5,0 или 7,5 мг при регулярном контроле уровня пролактина в сыворотке. Не надо забывать, что при лечении в половине случаев наблюдаются такие побочные эффекты, как алопеция, головокружение, отечность, головные боли, что нередко делает прием этого препарата труднопереносимым.
Аналоги LHRH. В результате использования аналогов освобождающего гормона гопадотропина (LHRH) существенно уменьшается уровень циркулирующих эстрогенов и тестостерона. К тому же наличие рецепторов LHRH в образцах ткани рака молочной железы и фиброцистической мастопатии [3] позволяет думать, что LHRH специфически воздействует (аутокринным или паракринным путем) на рост клеток ткани молочной железы.
Одним из показаний для назначения препаратов этой группы является тяжело протекающая, рефракторная фиброзно-кистозная мастопатия. Это относительно дорогой и не совсем безопасный метод (наиболее частые побочные явления — аменорея, приливы, головокружение, повышение артерильного давления), поэтому показания для его назначения должны быть тщательно взвешены в каждой конкретной ситуации. Наличие позитивных изменений, вызванных применением аналогов LHRH, при фиброзно-кистозной мастопатии можно объективно оценить при маммографии и ультразвуковом исследовании. Тем не менее пока что этот метод лечения следует назначать пациенткам с мучительной мастодинией, выраженными фиброзно-кистозными изменениями в случае, если предшествующая гормональная терапия другими препаратами не дала положительного эффекта.
Мастопатия и заместительная гормонотерапия
Появление масталгии на фоне заместительной гормонотерапии — явление нередкое, поэтому часто возникает трудноразрешимый вопрос: что делать с женщинами с мучительными климактерическими симптомами и выраженной мастодинией в анамнезе в репродуктивном возрасте? Если учесть, что одним из главных вызывающих масталгию факторов является чрезмерная экспозиция эндогенных эстрогенов в ткани молочной железы, то дополнительное введение экзогенных эстрогенов может только ухудшать ситуацию. Нередко именно этим объясняются боли в молочных железах у женщин, начавших заместительную гормонотерапию. Выход может быть в тщательном подборе препаратов заместительной терапии с оптимально сбалансированным сочетанием эстрогенных и гестагенных компонентов или в дополнительном назначении гестагенов.
Мастопатия у женщины при наличии рака молочной железы в анамнезе
У женщины при наличии рака молочной железы в анамнезе фиброзно-кистозные изменения могут развиться или продолжать прогрессировать в обеих (при органосберегающей операции) или в оставшейся молочной железе и выраженную масталгию в таких случаях наблюдают ничуть не реже.
Рекомендации в такой ситуации могут быть самыми различными — назначение антиэстрогенов, гестагенов или аналогов LHRH. В выборе препарата следует исходить из конкретной ситуации — возраста больной, анамнеза болезни, сопутствующей патологии, пожеланий самой пациентки и т. д.
источник
Практикующие гинекологи и маммологи постоянно сталкиваются со случаями заболевания фиброзно-кистозной мастопатией. По разным данным, частота ее возникновения колеблется от 35 до 60% среди всех обследуемых. Вопрос о методах терапии этого заболевания напрямую касается таких аспектов как репродуктивная функция женщин (в группе пациенток до 40 лет) и совместимость с другими лекарственными препаратами (в группе старше 40 лет). И в том и в другом случае лечение должно носить как можно более щадящий характер.
«Золотым стандартом» терапии доброкачественных заболеваний молочных желез и ПМС в последние годы стал растительный негормональный лекарственный препарат — Мастодинон® («Бионорика» Германия) ( www.mastopatiaforum.ru )
Мастодинон® эффективен как при дисгормональной патологии молочных желез, так и при нарушениях менструального цикла. Мастодинон обладает патогенетическим, допаминергическим механизмом действия ( воздействие на D2 рецепторы лактотрофов гипофиза), благодаря чему снижается секреция пролактина аденогипофизом. При этом нормализуется продукция гонадотропных гормонов гипофиза, что ведет к устранению недостаточности желтого тела и связанных с этим нарушений менструального цикла и бесплодия. При снижении содержания пролактина под действием препарата происходит обратное развитие патологических процессов в молочных железах при фиброзно-кистозной мастопатии и купируется циклический болевой синдром (масталгия, мастодиния). Нарушения процессов секреции пролактина может проявляться в виде латентной гиперпролактинемии, которая играет важную роль в развитии предменструального синдрома. На фоне приема препарата, за счет его компонентов нивелируются такие проявления ПМС , как головные боли, психическая лабильность, раздражительность, депрессия.
Важное преимущество мастодинона в том, что он не вызывает снижения уровня пролактина ниже нормальных показателей, что отличает его от синтетических аналогов. Высокая степень безопасности уже заложена в самом определении Мастодинона® как растительного лекарственного средства.
Растительные лекарственные препараты обладают лучшей переносимостью, меньшей частотой побочных реакций, возможностью длительного применения — и в качестве самостоятельной терапии, и в сочетании с другими препаратами, — а также практически не имеют противопоказаний.
Авраамово дерево – история и современность
Основное действующее вещество Мастодинона® — экстракт плодов Авраамова дерева — давно известно в медицине.
нормализации повышенного уровня пролактина; снижение активности пролиферативных процессов в молочных железах; уменьшение образования соединительнотканного компонента; сужение молочных протоков.
Эти процессы приводят к снятию отека молочных желез, снижению масталгии и обратному развитию дегенеративных изменений тканей молочных желез. Кроме того, применение растительного гомеопатического препарата Мастодинон® способствует установлению регулярного менструального цикла, что делает его препаратом первого выбора — как при синдромах мастопатии, так и ПМС, которые, как известно, часто сочетаются на практике.
Мастодинон®: клинические исследования показали…
В последние 10 лет у нас и за рубежом было проведено несколько клинических исследований, которые наглядно показали возможности Мастодинона®.
В многоцентровом рандомизированном, двойном-слепом, плацебо-контролируемом double-dummy исследовании проведенном профессором Wuttke W. — с участием 120 женщин была изучена эффективность Мастодинона® в растворе и таблетках для купирования мастодинии. Пациентки в исследовании не имели тяжелых соматических заболеваний, у них были исключены заболевания молочных желез, беременность и лактация, а также прием оральных контрацептивов и других гормональных препаратов. Пациентки вели дневники болевых ощущений накануне менструации, в том числе с оценкой интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале (от 0 мм как отсутствие боли до 100 мм как нестерпимая боль). Параллельно оценивалось наличие симптомов ПМС (отечность, боли внизу живота, головные боли, эмоциональные расстройства). Через 3 лечебных цикла снижение интенсивности болевых ощущений составило 36,5 мм на фоне раствора Мастодинон и 36,7 мм на фоне таблетированного препарата, достоверно отличаясь от динамики показателей в группе плацебо – снижение на 20,8 мм (р=0,0067, р=0,0076). Эффективность терапии была заметна уже после 1-го цикла: снижение болевых ощущений по данным ВАШ на 22,5 мм на фоне приема раствора Мастодинон и на 10,5 мм в группе плацебо (р=0,00472). Кроме того, симптомы ПМС значительно реже регистрировались в основных группах в сравнении с плацебо. Переносимость лечения была хорошей, отмечались в основном неспецифические нежелательные реакции мягкой выраженности, а их частота была сравнимой с таковой в группе плацебо.
Другое плацебо-контролированное, рандомизированное, двойное-слепое исследование эффективности Мастодинона (капли) в лечении циклической масталгии, было проведено M.Halaska и соавт.. Исходно длительность предменструального напряжения молочных желез составляла 5 дней и более; интенсивность масталгии оценивалась с помощью визуально-аналоговой шкалы, и составила 63,5 мм в основной группе и 58,0 мм в группе контроля. Через 1-2 цикла среднее снижение интенсивности боли составило 21,4/33,7 мм на фоне приема VACS (n=48) в сравнении с 10,6/20,3 мм в группе плацебо (n=49), различия статистически достоверны (p=0,018; p=0, 006). Через 2 лечебных цикла у 71,2% женщин основной группы интенсивность боли по данным ВАШ не превышала 35 мм. Через 3 лечебных цикла в среднем интенсивность боли по ВАШ снизилась на 54% (34,3 мм) в основной группе и на 40% (25,7 мм) в группе плацебо (p=0,064). Кроме того, у женщин с исходно тяжелой масталгией значимо уменьшилось число дней, во время которых они отмечали болевые ощущения. Уже через 2 цикла терапии 50% пациенток не отмечали наличие дней с тяжелым болевым синдромом. Впоследствии данная благоприятная тенденция сохранялась. В ходе исследования наблюдалась хорошая переносимость Мастодинона. Нежелательные эффекты наблюдались редко, их частота в обеих группах не различалась, и они были только легкой выраженности.
Одним из недавних, 2008 г., было исследование в ФГУ Российского научного центра рентгенорадиологии. В нем участвовало 650 женщин с различными формами мастопатии. После проведенного 3-месячного курса лечения Мастодиноном® данные комплексного обследования были следующими:
положительный эффект в целом отмечался у 76,7% больных; у 55,6% — с преобладанием фиброзного компонента; у 88,9% — с преобладанием железистого компонента; и у 89,7% — с преобладанием кистозного компонента.
Это проявлялось уменьшением интенсивности масталгии и плотности тканей и отека на маммограммах. Контроль через полгода показал, что эффект от лечения сохраняется у всех больных. И это не удивительно: Мастодинон® — популярный препарат, он активно назначается при симптомах мастопатии и ПМС. Данные анкетирования врачей женских консультаций лишний раз подтверждают результаты клинических исследований и говорят о выраженном действии Мастодинона® и его прекрасной переносимости пациентками.
источник
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина, Москва
В последние годы возрастает число пациенток, обращающихся в различные лечебные учреждения по поводу не злокачественных заболеваний молочной железы. Самым распространенным доброкачественным заболеванием молочной железы является мастопатия, встречающаяся у 20-60% женщин, чаще в возрасте 30-50 лет. Мастопатию как заболевание классически описал J.Velpean в 1838 году.
Мастопатия — это дисгормональный гиперпластический процесс в молочной железе. По определению Всемирной организации здравоохранения, это фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов.
Интерес онкологов к различным формам мастопатии и другим доброкачественным заболеваниям молочной железы, объясняется прежде всего тем, что они относятся к предопухолевым заболеваниям, на фоне которых может развиваться рак молочной железы. Несмотря на то, что мастопатия не является облигатным предраком, однако у этой категории больных частота возникновения рака в 3-5 раз выше, чем в общей популяции, а при пролиферативных формах риск возрастает в 25-30 раз (Л.Ю. Дымарский, 1980, И.П. Калганова, 1982. В.Г. Золотаревский, 1983, N.J Agnantis, N. Apostolikas,1991, J.V. Dixon,1991).
Принято различать непролиферативную и пролиферативную формы фиброзно-кистозной болезни. При непролиферативной форме участки фиброзной ткани сочетаются с кистозными полостями. Авторитетные морфологи считают, что патологические изменения при этом развиваются в пределах протоково-дольковой единицы (М.М. Авербах, 1955, Н.А. Краевский, А.В. Смольянинов, Д.Д. Саркисов, 1993). Кисты выстланы или атрофическим эпителием, или эпителием, подвергшимся апокриновой метаплазии. Описаны случаи слизистой метаплазии эпителия кист.
При пролиферативной форме мастопатии выделяют эпителиальный, миоэпителиальный и фиброэпителиальный варианты пролиферации. Считается, что степень риска развития рака молочной железы возрастает при кистозных изменениях и зависит от выраженности протоковой и внутридольковой пролиферации (М.Ю. Дамарский, 1980).
Ряд авторов придерживаются деления мастопатии по степени выраженности пролиферации. К I степени относят фиброзно-кистозную мастопатию без пролиферации эпителия, ко II степени — фиброзно-кистозную мастопатию с пролиферацией эпителия и к III степени — мастопатию с атипической пролиферацией эпителия. Две последние формы рассматриваются как предопухолевые. Однако существует мнение; что и непролиферативная форма фиброзно-кистозной болезни может иметь предраковое значение (Д.И. Головин,1969).
Следует подчеркнуть, что очаги пролиферации могут быть как в протоковых, так и в дольковых структурах. Отмечается, что малигнизации могут подвергаться все разновидности пролиферативного, и некоторые варианты непролиферативного фиброаденоматоза. У больных с пролиферативной формой мастопатии по мере увеличения очагов пролиферации, вероятность трансформации в рак возрастает.
По данным различных авторов частота развития рака на фоне пролиферативных форм мастопатии неодинакова. Это зависит от нескольких причин: длительности заболевания и периода наблюдения за данной категорией больных, особенности трактовки морфологии пограничных состояний — предрака и рака молочных желез, биологических особенностей больной (гормонально-иммунологического статуса и индивидуальных взаимоотношений в системе организм — пролиферативная ткань молочной железы).
При изучении влияния доброкачественных заболеваний молочных желез на последующее развитие рака молочной железы показано, что риск связан со степенью атипии эпителия молочной железы. Во всех возрастных группах женщин наблюдается рост относительного риска от 1,5 при непролиферативном до 1,9 при пролиферативном фиброаденоматозе без атипии и 3,0 при наличии атипической гиперплазии. Особенно высокий риск (5,7) отмечен у женщин моложе 46 лет с атипической гиперплазией. Отмечено увеличение в 2 раза риска рака молочной железы у больных с атипической гиперплазией и отягощенной наследственностью по сравнению с больными с неотягощенным семейным анамнезом и атипией. Ряд авторов считает, что мастопатия с пролиферацией эпителия повышает риск рака молочной железы в 2-3 раза, мастопатия с атипией клеток умеренной степени повышает риск в 20-40 раз.
В настоящее время пункция с цитологическим исследованием материала занимает важное место в диагностике рака молочной железы. С помощью этого метода удается диагностировать рак у 89,4-97,3% больных. Предраковые процессы представляют значительные трудности для цитологической диагностики. Как указывают К.А. Агамова и Н.М. Чайкова (1966), частота ошибок цитологической диагностики у больных с доброкачественными опухолями молочных желез достигает 7%, а неинформативных пункций — 18,6%. К существенных недостаткам относятся неудачно выполненные пункции, малое количество или отсутствие материала, а также недостаточно разработанные морфологические критерии при пролиферативных дисплазиях и ранних формах высокодифференцироваяного рака.
С клинических позиций принято выделять две основные формы мастопатии: диффузную и узловую. Эти понятия чисто клинические, так как за ними кроется множество заболеваний. Такое разделение удобно, так как при этих формах тактика ведения больных должна быть различной. Пациентки с узловой формой мастопатии в основном подвергаются хирургическому лечению. При диффузной мастопатии больным, как правило, предлагается комплекс консервативных лечебных мероприятий (йодистый калий, седативная терапия, использование гормонов и т.д.).
Диффузная форма мастопатии
У женщин в репродуктивный период жизни циклично происходит смена пролиферативных и регрессивных изменений в эпителиальных и соединительных тканях молочных желез. Нейрогуморальное нарушение регуляции этих процессов часто приводит к диффузным изменениям в молочных железах, которые встречаются у 39% обследуемых женщин. Они могут проявляться в виде диффузных и диффузно-узловых изменений (Н.И. Рожкова,1993).
Считается, что диффузная форма мастопатии — это начальная стадия заболевания, которое чаще всего начинается с болевых ощущений в молочных железах, которые усиливаются за несколько дней до начала менструации. Боли могут иметь различный характер и интенсивность. В ряде случаев болевые ощущения слабые и мало отличаются от обычного предменструального набухания желез, которые испытывают многие здоровые женщины. После окончания месячных обычно боли проходят или уменьшаются. Постепенно боль становится более интенсивной и продолжительной. В ряде случаев боли становятся очень интенсивными, распространяются на плечо, подмышечную область, лопатку, болезненно даже легкое прикосновение к молочным железам. Больные теряют сон, появляются чувство страха, мысли о раковом заболевании. Это типичное проявление начальной стадии диффузной мастопагии, которое выделяется в особую группу, именуемую мастальгия (синонимы: мастодиния, мазоплазия, болезненная грудь и т.д.). Эта форма мастопатии встречается у женщин чаще в возрасте до 35 лет. При пальпации желез отмечается резкая болезненность и незначительное диффузное уплотнение. После начала менструаций все эти явления исчезают.
На последующих этапах развития заболевания боли ослабевают. Пальпаторно определяются участки уплотнений без четких границ, в виде тяжей, мелкой зернистости, огрубения железистых долек. Эти уплотнения определяются в различных отделах желез, чаще в верхне-наружных квадрантах. При надавливании на соски из них появляются выделения различного характера (типа молозива, прозрачные, зеленоватые и др.). Болезненные уплотнения в молочных железах и выделения из сосков усиливаются в предменструальном периоде и уменьшаются с началом менструаций. Полного размягчения желез после начала менструаций не наступает.
Н.И. Рожкова с соавт. (1993) на основании клинико-рентгеноморфологических исследований более 1000 женщин выделяет 5 форм диффузной мастопатии: 1) диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз); 2) диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента; 3) диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента; 4) смешанная форма диффузной фиброзно-кистозной мастопатии; 5) склерозирующий аденоз.
Степень выраженности этих процессов определяется по соотношению соединительнотканно-железистого комплекса и жирового фона на маммограммах. Хотя условность приведенной классификации признается самими авторами, однако она позволяет индивидуализировать план лечения заболевания.
Эта форма мастопатии чаще встречается у пациенток от 30 до 50 лет. Узловые новообразования в молочных железах более четкие, чем при диффузной мастопатии Узловые уплотнения более четко определяются при клиническом обследовании больных в положении стоя. В положении больной лежа уплотнения теряют свои границы, как бы исчезают в окружающих диффузно уплотненных тканях молочной железы. При прижатии уплотнения ладонью к грудной стенке оно перестает определяться (отрицательный симптом Кенига). Кожные симптомы отрицательные.
Узловые новообразования в молочных железах могут быть одиночными или множественными, выявляться в одной или в обеих железах. Узловые уплотнения определяются на фоне диффузной мастопатии (грубая дольчатость, зернистость, тяжистость, болезненность вне узла и выделения из сосков).
Современные методы диагностики (традиционные рентгенологические и специальные методики: маммография, дуктография, пневмокистография, ультразвуковое исследование) позволяют детально охарактеризовать пальпируемое новообразование (киста, липома, фиброаденома, фиброз и т.д.).
Гистологическое исследование молочных желез при узловой форме заболевания определяет те же изменения, что и при диффузной форме, но в участках уплотнений, пальпируемых как опухоль, изменения выражены более резко. Здесь имеются более крупные кисты, видимые невооруженным глазом, достигающие от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Степень пролиферации эпителия в мастопатических узлах различна. Пролиферирующий эпителий становится многослойным — сплошными пластами выполняет кисты и расширенные протоки или образует в них сосочковые разрастания. Эпителий еще сохраняет однородный характер. В ряде случаев пролиферация эпителия выражена более резко, появляется некоторая полиморфность, укрупнение ядер, увеличение числа митозов, может наблюдаться прорыв мембраны и внедрение эпителия в окружающую строму Такие изменения классифицируются как облигатный предрак или начало рака. В последние годы эти изменения обозначаются как “cancer in situ”. Спорный вопрос: является ли эта стадия предраком или должна быть отнесена к истинному раку? Мы, так же как А.П. Баженова, З.В. Гольберт, H.H. Кукин, считаем эту форму предраком.
В зависимости от преобладания изменений в соединительной ткани и эпителии гистологически различают различные формы мастопатии: фиброзно-кистозную и железистую (дольковую).
В зависимости от степени пролиферации эпителия (при любой из указанных форм) различают простую и пролиферирующую формы заболевания. Пролиферативная форма мастопатии относится к предраку, так как при ней наиболее часто наступает малигнизация.
Лечение диффузной мастопатии
Несмотря на то, что история лечения мастопатии насчитывает более 100 лет, до сегодняшнего дня не существует единой точки зрения на методы терапии этого заболевания. Еще не создана единая модель патогенетической тералии, позволяющая дать рекомендации практическому врачу по выбору рациональных медикаментозных комплексов. Остаются совершенно неясными вопросы, касающиеся продолжительности терапии, обеспечивающей нормализацию гормонально-метаболических показателей и клинической картины. Несомненно, лечение больных мастопатией должно быть комплексным, длительным, с учетом гормональных, метаболических особенностей больной, сопутствующих заболеваний. Лечение должно быть направлено на причины, приведшие к развитию мастопатии.
При осуществлении патогенетической терапии каждой больной рекомендовали курсы лекарственных препаратов, как правило, в определенном сочетании.
Негормональные методы лечения
Развитие мастопатии часто происходит на фоне хронических воспалительных процессов в половых органах и сопровождается функциональными расстройствами нервной системы. Поэтому следует выявить фон, на котором развилось заболевание, и проводить соответствующее лечение обнаруженных заболеваний гениталий, печени, функциональных расстройств нервной системы, укреплять общее состояние В ряде случаев проведения этих мероприятий достаточно для исчезновения симптомов диффузной мастопатии.
При начальных стадиях мастопатии (типа мастальгии) под наблюдением опытного онколога допустимо применение легких физиотерапевтических процедур: электрофореза йодида калия или новокаина, ретромаммарной новокаиновой блокады. В этих случаях больным следует дать советы о необходимости нормализовать половую жизнь, родить ребенка и кормить грудью не менее года. Однако эти лечебные мероприятия могут назначать лишь специалисты с большим личным опытом.
При далеко зашедших стадиях диффузной мастопатии и в тех случаях, когда перечисленные мероприятия не оказывают терапевтического эффекта, рекомендуется проведение лекарственной или гормональной терапии.
Лечение витаминами проводится с целью улучшения функции печени, принимающей участие в инактивации избытка эстрогенов, который может наблюдаться при мастопатии. Рекомендуется применение витаминов А, В1 и Е в виде стандартных препаратов внутрь или в инъекциях в течение 1-2 мес, иногда повторно.
Лечение микродозами йодида калия направлено на нормализацию лютеиновой функции яичников, нередко сниженную при мастопатии в связи с наличием персистирующих фолликулов, фолликулярных кист яичников и ановуляторных циклов. Назначают 0,25% раствор йодида калия внутрь по 1-2 чайных ложки раз в день, длительно (до 1 года). В случае рецидива заболевания после отмены препарата лечение повторяют.
Отмечено, что положительный терапевтический эффект с применением традиционных методов лечения диффузной мастопатии йодистым калием, бромкамфарой, комплексом витаминов А, В1, В6, С, препаратами андрогенового ряда не превышает 50%. Использование в комплексной терапии синтетических прогестинов позволяет повысить терапевтический эффект до 80% (Т.В. Бабаева, 1986).
В последние годы при при мастопатии и предменструальном синдроме с успехом применяется фитотерапевтический препарат мастодинон. Основным действующим компонентом мастодинона является прутняк (Agnus castus). Мастодинон, действуя на лактотропные клетки гипофиза, подавляет избыточную секрецию пролактина (спонтанную и индуцированную), что приводит к обратному развитию патологических процессов в молочных железах , купирует болевой синдром, устраняет дисбаланс между эстрогенами и прогестероном и восстанавливает менструальную функцию. Таким образом, мастодинон корригирует состояние молочных желез напрямую и опосредованно через регуляцию стероидогенеза в яичниках. При приеме препарата женщины отмечают улучшение самочувствия, эмоционального состояния и исчезновение дискомфорта в молочных железах. Мастодинон назначают при мастопатии и нарушениях менструального цикла по 30 капель утром и вечером вне зависимости от менструального цикла без перерыва не менее 3 месяцев. Через 3 месяца можно сделать перерыв в лечении. Длительность приема препарата не ограничена.
За период с 1985 г. по 1995 г. в Онкологическом научном центре РАМН и в Московском маммологическом диспансере (с 1990 г.) проходили обследование и лечение 1287 больных диффузной мастопатией и 3568 — узловой мастопатией в возрасте от 18 до 70 лет.
Учитывая большое количество способов лечения этого заболевания, мы провели анализ результатов, полученных от лечения наиболее распространенными методами. Терапевтический эффект оценивали по данным клинического и рентгенологического обследования.
При лечении молодых женщин с аденозом эффективность 0,25% раствора йодистого калия составила 63%; отвара из сбора трав — 54%; мастодинона -79%.
Результативность лечения фиброзных форм мастопатии составила: раствором йодистого калия — 37%; отваром из сбора трав — 32%; мастодиноном — 41%.
При кистозной форме мастопатии более эффективной оказалась фитотерапия с одновременным использованием бета-каротина — 61% (эффективность препаратов йода — 48%; мастодинона — 46%).
В консервативном лечении мастопатии используется новокаино-кислородная терапия. Она может давать положительный эффект даже при грубых морфологических изменениях. Принцип этой терапии заключается в том, что кислород, вводимый в молочную железу, перемещаясь в тканях, действует на ее элементы, как своеобразный массаж, а новокаин хорошо влияет на сосуды и молочные протоки.
Гормональные методы лечения
При изучении гормонального статуса выявлено, что концентрация эстрадиола возрастает параллельно увеличению степени дисплазии, в противовес этому уровень прогестерона, основного антагониста эстрогенов, угнетающего пролиферативно-диспластические процессы, неуклонно снижается по мере увеличения степени дисплазии эпителия: при непролиферативной мастопатии его уровень в 2 раза выше, чем у больных раком молочной железы. Концентрация пролактина возрастает параллельно возрастанию дисплазии эпителия. Аналогичная картина изменений выявлена и при исследовании уровня кортизола — некоторое нарастание при увеличении степени дисплазии, но при развитии рака показатели приближаются к значениям контрольной группы.
Нарушение менструального цикла выявлены у 28% больных с непролиферативным фиброаденоматозом и у 46% больных с пролиферативными дисплазиями молочных желез II степени и у 51,8% с дисплазией III степени. Анализ характера нарушений показал, что с углублением степени дисплазии нарастает количество больных с ановуляторными циклами и укороченной лютеиновой фазой и уменьшается количество больных с нарушениями гипогормонального характера. Если суммировать все гормональные нарушения, являющиеся следствием гиперэстрогенизма, то они составляют среди больных с непролиферативным фнброаденоматозом 5%, у больных с дисплазией эпителия II степени 37%, с дисплазией III степени — 39%.
Учитывая, что характер ответа эпителия молочной железы на гормональные воздействия у больных разного возраста различен, условно всех больных можно разделить на несколько возрастных групп, соответствующих основным периодам гормональной активности: с 18 до 27 лет — ювенильный возраст, с 28 до 34 лет — ранний фертильный возраст, с 35 до 47 лет — поздний фертильный возраст, с 48 до 54 лет — околоклимактерический, старше 55 лет — климактерический возраст. С целью поиска оптимальных способов подавления диспластических процессов в молочных железах нами проведен сравнительный анализ эффективности действия препаратов, способных устранять дисбаланс гормонов, влияющих на молочную железу, и подавляюших явления дисплазии в этих возрастных группах. Целью лечения было подавить явления дисплазии в эпителии молочных желез.
При терапии андрогенами наилучшие результаты в виде уменьшения дисплазии зарегистрированы в группах 48-54 лет (89%) и 35-47 лет (64%). В остальных возрастных группах результаты почти в два раза хуже.
Наилучшие результаты терапии прогестинами отмечены у больных 28-34 лет (положительный эффект от лечения у 95%) и в группе 35-47 лет (91%). Несколько хуже результаты были в группах 18-27 лет (70%) и старше 55 лет (69%). По нашему мнению, прогестинотерапия в этих возрастных группах является не лучшим методом лечения.
Основываясь на цикличности менструальной функции, характеризующийся сменой пролиферативных и секреторных процессов, мы применили сочетание эстрогенов и прогестинов для лечения пролиферативных дисплазий, сочетающихся с гипогормональным синдромом, т.е. недостаточностью обеих фаз менструального цикла. Назначение циклической гормонотерапии в физиологических дозах оказывает регулирующее действие на гонадотропную функцию гипофиза и осуществляет заместительный эффект. Самые лучшие результаты в виде уменьшения или подавления дисплазии отмечены у больных возрастной группы 28-34 лет (92%) и 18-27 лет (87%).
Наилучшие результаты корригирующей гормонотерапии оральными контрацептивами в виде подавления пролиферации и дисплазии отмечены в группах 28-34 лет (81% положительных результатов) и 35-47 лет (78%). Несколько худшие результаты у больных 18-27 лет (71%). Наименее эффективны гормональные контрацептивы у больных 48-54 лет (47%). По-нашему мнению, регулирующее действие оральных контрацептивов наиболее выражено у больных в возрасте от 28 до 48 лет с наличием гормонального дисбаланса .
Антиэстрогенный препарат тамоксифен назначали в половинной дозе от обычно применяемой для лечения рака молочной железы в течение 1-3 месяцев, у некоторых больных поддерживающее лечение длилось до 6 месяцев. Отмечена высокая эффективность антиэстрогенов в предклимактерическом (82%) и климактерическом (83%) возрасте. Необходимо отметить, что и в более молодом возрасте антиэстрогены весьма эффективно подавляют диспластические процессы в молочных железах.
Хороший эффект от лечения антипролактиновыми препаратами (бромокриптин) отмечен в возрастных группах 35-47 лет и 28-34 лет. По нашему мнению, препараты этой группы наиболее эффективны у больных с наличием кистозной мастопатии и пролиферацией эпителия, а также при поликистозе молочных желез и обильных выделениях из эктазированных протоков. Хорошие результаты у больных с активной менструальной функцией в возрасте от 28 до 48 лет говорят о целесообразности назначения этих препаратов данной категории больных. Действие антипролактиновых препаратов ослабевает у больных в предклимаксе и климаксе. Отмечены хорошие результаты при комплексном применении антипролактиновых препаратов и оральных контрацептивов. Наиболее целесообразно их сочетание при рецидивирующем поликистозе с явлениями пролиферации и дисплазии.
При наблюдении за группой сравнения, не получавшей никакого лечения обнаружено,что приблизительно у 40% больных с пролиферативными дисплазиями молочных желез произошло нарастание степени дисплазии, проявившееся в виде образования солитарных очагов и повышения тургора молочных желез. Этот процесс более всего выражен у больных 48-54 лет и старше 55 лет, именно эта группа является наиболее угрожаемой в плане перехода дисплазии в рак. Почти в 40% случаев пролиферативно-диспластический процесс в эпителии молочных желез остался без динамики, что говорит о необходимости активной тактики по отношению к данной группе больных. У каждой четвертой больной произошло самопроизвольное уменьшение степени дисплазии (в основном у больных молодого возраста).
Можно сделать следующие выводы. Основным эндокринным нарушением при пролиферативных дисплазиях молочных желез является гормональный дисбаланс с преобладанием гиперэстрогенизма. Для больных 18-34 лет оптимально использование циклической гормональной терапии или оральных контрацептивов с преимущественным содержанием синтетических гестагенов. Для больных 35-47 лет наилучшими препаратами, подавляющими дисплазию, являются прогестины и сочетание их с эстрогенами в виде циклической гормонотерапии.
В онкогенезе мастопатии и рака молочной железы большое значение придается диетическим факторам. Характер питания и диета оказывают влияние на метаболизм стероидных гормонов. Установлено, что диета, содержащая значительное количество жира и мясных продуктов, приводит к снижению содержания в плазме крови андрогенов и повышению уровня эстрогенов, кроме того, повышается выработка канцерогенных веществ.
На основании указаний Комитета по диете, питанию и борьбе с раком Национальной академии наук США предлагаются следующие рекомендации:
— снизить потребление и насыщенных, и ненасыщенных жиров;
— включить в диету фрукты, овощи, продукты злаков, особенно плоды цитрусовых и богатые каротином овощи семейства капустных;
— свести до минимума потребление консервированных, соленых и копченых продуктов.
Таким образом, комплекс лечебных мероприятий при диффузной мастопатии должен быть направлен прежде всего на устранение нейрогормонального дисбаланса в организме и лечение сопутствующих заболеваний.
При мастопатии риск рака молочной железы повышен в 3-5 раз.
При диффузной мастопатии обычно показано консервативное лечение.
Выбор гормональной терапии при мастопатии зависит от возрастной группы и гормонального статуса.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.
источник