Меню Рубрики

Академическая история болезни рак молочной железы

Ф.И.О. Цыбьенко Галина Тимофеевна

Поступила 30.10.2013г с диагнозом: рак молочной железы T4 N1 M

Жалобы на момент курации: не предъявляет.

Опухоль обнаружила около 1 года назад, обратилась в ЛПУ по месту жительства, была направлена в СООД, где было назначено поэтапное лечение – химиотерапия, лучевая терапия. На данный момент госпитализация в связи с плановой операцией.

Родилась и проживает в г. Североуральск.

Наследственность: не отягощена .

Гинекологические заболевания: удален правый яичник, в связи с трубной беременностью в 26 лет.

Операций не было. Гемотрансфузий не было. Аллергических реакций нет.

Настоящее состояние больного.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост 165 см. Вес 60 кг. Температура 36.6 С.

Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренно влажные, эластичные. Тургор сохранен. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, умеренной влажности. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Толщина подкожно-жирового слоя на передней брюшной стенке 2 см. Отеков нет.

Костно-мышечная система: мышечная система развита хорошо, тонус мышц сохранен, мышцы при пальпации безболезненные, гипертонуса отдельных мышечных групп не наблюдается. Мышечная сила развита одинаково на обеих руках. Пассивные и активные движения в полном объеме.

Дыхание через нос свободное. Число дыханий в минуту-16. Грудная клетка формы усеченного конуса, симметричная, участвует в акте дыхания. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание проводится во всех отделах легких, одинаково в симметричных участках.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких звук ясный, легочный, одинаковый в симметричных участках.

Границы лёгких без изменений.

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. При бронхофонии в симметричных участках звук проводится одинаково, громче в верхних отделах легких. Побочных дыхательных шумов не выявлено.

Пульс на лучевой артерии одинаковый, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, с частотой 72 удара в минуту. При пальпации височных, сонных, подключичных, подмышечных, локтевых, подколенных , задних большеберцовых артерий и артерий тыла стопы пульс одинаковый. При аускультации крупных сосудов выслушивается 2 тона. АД 120/80 мм рт. ст. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1.5 см кнутри от срединноключичной линии, локализованный, умеренной высоты и резистентности, диаметр 1.5 см.

Границы относительной сердечной тупости без изменений.

Тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС 72 в минуту. Расщепления и раздвоения тонов сердца нет. Шумы сердца не выслушиваются.

Язык влажный. Глотание не затруднено. Живот округлой формы, средних размеров, симметричный. Грыж белой линии и пупочного кольца нет. Тонус мышц передней брюшной клетки умеренный. При перкуссии над всей поверхностью живота тимпанический звук. При пальпации живот мягкий, отмечается небольшая болезненность в эпигастральной области. Диастаза прямых мышц живота и пупочного кольца нет. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, легко смещаемого цилиндра диаметром около 2.5 см, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде тяжа диаметром 3 см, мягкой, эластической консистенции, безболезненная, урчащая. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 3 см выше пупка в виде мягкого эластической консистенции цилиндра, безболезненная, легко и значительно смещается, не урчит. Симптом Ортнера отрицательный. При перкуссии печени без изменений. Размеры печени по Курлову:

Срединно-ключичная линия 9 см

Касательная к левой реберной дуге 5см

Желчный пузырь не пальпируется.

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Органы кроветворения и иммунитета.

Мягкое небо и слизистая твердого неба, дужки, миндалины, язычок розовые, чистые, влажные. Миндалины видны из-под краев небных дужек . В подмышечной области справа пальпируются л/узлы , увеличены до2 см , плотные , безболезненные , не спаяны с окружающими тканями. При перкуссии селезенки продольный размер 7 см, поперечный –5 см. Селезенка не пальпируется.

Щитовидная железа не пальпируется.

Настроение ровное. Коммуникабелен. Двигательные функции не нарушены. Острота слуха и зрения сохранена.

В правой молочной железе на границе верхних квадрантов обнаруживается очаг уплотненной ткани 6 * 4 см с неровными границами, контуры нечеткие сосок втянут. Уплотнение безболезненное не подвижное, не спаянное с кожей. Кожа над опухолью нормальная. Симптомы «площадки», «лимонной корки» отсутствуют. Выделений из соска нет. Левая молочная железа без патологии. В подмышечной области справа пальпируются л/узлы, увеличены до2 см, плотные, безболезненные , не спаяны с окружающими тканями

Предварительный диагноз:. В онкоцентре был поставлен диагноз – рак правой молочной железы. После сбора анамнеза жизни больной, истории заболевания и осмотра молочных желез диагноз: Cancer mamae sin T4 N 1 M0.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Биохимический анализ крови:

Билирубин общий: 7,0 мкмоль/л

Билирубин непрямой: 7,0 мкмоль/л

Заключение: отклонений от нормы нет.

Лейкоциты: 3,5*10 9 /л (в норме от 4,0)

Гемоглобин: 118 г/л (чуть ниже минимальной нормы – 120 г/л)

Заключение: в анализе крови типичные изменения при опухолевых заболеваниях.

Заключение: отклонений от нормы нет.

ЭКГ: ритм синусовый, 78 ударов в минуту.

Так как больной уже был ранее поставлен диагноз в диагностическом центре, после осмотра и опроса больной диагноз подтверждается.

В отличие от рака, наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль молочной железы, фиброаденома, имеет четкие границы, гладкую или дольчатую поверхность, эластическую консистенцию, не ограничена в подвижности. В предменструальный период она нередко увеличивается в размере, болезненна при пальпации.

При солитарных ретенционных или открытых (сообщающихся) кистах молочной железы определяемое образование имеет гладкую поверхность, мягкую или эластичную консистенцию. Иногда можно выявить флюктуацию. Инфицированные кисты болезненны при пальпации.

При диффузной мастопатии обнаруживают диффузное уплотнение и болезненность молочных желез, иногда имеются светлые выделения из соска.

Большинство опухолей возникает из одной клетки, а вся последующая масса клеток является клональной по происхождению. Происходит дедифференциация клеток, которая способствует их размножению, вследствие чего со временем они становятся все более примитивными, незрелыми (анаплазия). Иммунная система (по каким-либо причинам) не воспринимает их как инородные, поэтому они размножаются вне контроля организма. Чем выше дедифференциация, тем больше способность опухолевых клеток инфильтрировать окружающие ткани и метастазировать в другие органы.

Рак молочной железы возникает на фоне гормональных нарушений (повышенная выработка эстрагенов). Молочная железа постоянно подвергается гормональным регуляциям (менструальный цикл, предклимактерический период). При нарушении регуляции происходит мутация клеток, что ведет к раку. Многие опухоли молочных желез эстрагенчувствительные.

В процессе развития злокачественных новообразований в организме появляются функциональные нарушения со стороны различных органов и систем. Опухолевые клетки являются «энергетической ловушкой», так как они интенсивно делятся.

Больной 46 лет. Хронических заболеваний нет. Опухоль размером 6 см в диаметре на границе верхних квадрантов левой молочной железы, безболезненная, не подвижная. Согласие на операцию больная дала.

Лечение оперативное: проводится в 2 этапа :

1. оварэктомия (ввиду гормонально-активного характера опухоли )

Состояние больной удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет.

Состояние больной удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет.

Давление 130/80. ЧСС = 78. Предоперационная подготовка.

Больная, 46 лет , поступила в больницу с диагнозом: Cancer mamae sin T 4 N1 M

Лечение оперативное , двухэтапное : оварэктомия , мастэктомия

Гистологическое исследование: инфильтративная опухоль 6 см. в диаметре , в клетчатке плотные лимфатические узлы. Диаметр от 1 до 2 см.

Консультация радиолога. Послеоперационные облучения назначают на 12-14 день после мастэктомии. Лучевую терапию проводят по методике обычного фракционирования дозы. Разовая доза в очаге составляет 2 Гр. На облучение послеоперационного рубца используют до 45 Гр.

Послеоперационный рубец облучают с прямых или тангенциальных полей, распределенных на расстоянии 1-2 см от границ соседних полей облучения, во избежании «горячих’’ зон.

— При опухоли размером 3-4 см в диаметре уровень 10 летней выживаемости — 55%.

— местные рецидивы возникают в области первичной опухоли у 15% больных после радикальной мастэктомии

Лечение: подтвержденные гистологически рецидивы лечат химио- и гормональными препаратами.

Гормональная терапия основана на составе гормональных рецепторов в опухоли. Химиотерапия применяется у больных с Эрц-негативными опухолями и при неэффективности гормональной терапии. В таких случаях используют комбинацию циклофосфамида, метотрексата, 5-ФУ и доксорубицина.

Список использованной литературы :

1. Онкология . Н.Н.Трапезников , А.А.Шайн . Москва . Медицина 1992

3. Машковский М.Д. «Лекарственные средства». Москва . Медицина 2002

источник

Кафедра лучевой диагностики, лучевой терапии, онкологии

Фамилия, имя, отчество больного:

Основное заболевание: Аденокарцинома правой молочной железы IIА-ст T2NxM0. Узловая форма.

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония IIст ССР СН-0- I ст.

Место работы: не работает, на пенсии

Дата и время поступления: 30.01.2012. 10:50

Порядок поступления: плановый

Группа крови и Rh- фактор: В(lll), положительная

Лекарственная непереносимость: не переносит димедрол

Направлена: участковым терапевтом

Диагноз направившего учреждения: Рак правой молочной железы.

Диагноз при поступлении: Рак правой молочной железы T2NxM0

Операции: Радикальная мастэктомия по Маддену справа(2.2.12)

Ревизия раны. Гемостаз (2.2.12)

Основное заболевание: Аденокарцинома правой молочной железы IIА-ст T2NxM0. Узловая форма.

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония IIст ССР СН-0- I ст.

Местные: на наличие плотного слегка болезненного образования в верхне-внутреннем квадранте правой молочной железы.

Общие: слабость, утомляемость.

Считает себя больной с июня 2011 года, когда имел место удар в грудь, после чего пациентка стала прощупывать у себя в груди плотное болезненное образование. Обратила внимание на то, что в последнее время стала быстро уставать, чувствовала постоянную слабость. В декабре 2011года обратилась к врачу по месту жительства, была направлена в ООКОД, проведено обследование:

УЗИ молочных желёз от 11.01.12

Заключение: в области пальпируемого образования в правой молочной железе гипоэхогенное образование 43 на 29 мм с неровными чёткими контурами, неоднородной структурой. Подмышечные лимфоузлы без особенностей.

Заключение: на фоне жировой дистрофии справа определяется опухолевидное образование 40 на 35 мм. в диаметре. Контуры неровные, чёткие.

Заключение: печень не увеличена, очагов патологии нет. Эхогенность повышена. Диффузные изменения печени.

Заключение: гинекологической патологии не выявлено

Цитологическое исследование соскоба шейки матки без особенностей.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки от 11.01.12

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в легких без активных патологических изменений. Корни, тень средостения явно не расширены.

Цитологическое исследование от 11.01.12

Способ получения материала: пункция

Локализация процесса: правая молочная железа

Был поставлен диагноз рака правой молочной железы, для подтверждения диагноза и проведения оперативного лечения госпитализирована в ООКОД.

Развитие заболевания может связать с сильным стрессом, 1,5 года назад умер муж, испытывала сильные эмоциональные переживания.

Родилась в г.***, росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве болела детскими инфекциями.

Жилищно- социальные условия хорошие.

Менструация с 14 лет, климакс с 50 лет, протекал без особенностей. Беременность 1 . Роды 1.

Из хронических заболеваний отмечает артериальную гипертонию (максимально АД syst до 180 мм.рт.ст.) принимает эгилок периодически, с положительным эффектом

Инвалидности нет. До пенсии работала лаборантом в поликлинике. Место работы по медицинским показаниям не меняла.

Туберкулёз, психические, венерические заболевания у себя и у родственников отрицает.

Кровь не переливали. Отмечает непереносимость димедрола. Вредных привычек нет.

Состояние на момент курации удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, ориентируется во времени и пространстве. Телосложение по нормостеническому типу.

Кожные покровы нормальной окраски, влажности. Тургор соответствует возрасту. Волосяной покров по женскому типу. Волосы, ногти соответствуют возрасту. Подкожная жировая клетчатка распределена равномерно. Периферические лимфатические лимфоузлы не увеличены.

Мускулатура развита хорошо, мышцы пропорциональны, симметричны; тонус нормальный; сила мышц сохранена; болезненности при ощупывании и уплотнений нет.

части скелета пропорциональны, деформаций костей нет.

Грудная клетка активно участвует в акте дыхания, симметрична. Тип дыхания грудной, число дыхательных движений в минуту 18-19, ритм правильный, глубокое дыхание.

Болезненность при пальпации и деформаций грудной клетки нет. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуторный звук легочный, в симметричных участках одинаковый.

Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет; крепитации и шума трения плевры нет.

Система органов кровообращения

Деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок определяется на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью около 1,5 см.

При аускультации выслушивается два тона. Тоны сердца не изменены, шумов между ними нет.

Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаков по величине, ритм правильный, частота 80 в мин.

Система органов пищеварения

Аппетит хороший, стул регулярный оформленный, 1 раз в сутки,

Язык бледно-розового цвета, влажный.

Конфигурация живота правильная, овальной формы, симметричный, средних размеров. Равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации безболезненный.

Край печени мягкий, эластичный, безболезненный, не выходит из-под реберной дуги.

Селезенка лежа на спине и правом боку не пальпируется, размеры (0)6/4,5.

симптом Мерфи «-». Желчный пузырь не пальпируется.

Поясничная область не изменена, почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого «-», с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное.

Щитовидная железа не увеличена, экзофтальма нет, тремора не наблюдается.

Неврологической симптоматики не выявлено. Язык по средней линии, глазодвигательные движения сохранены, лицо симметрично. Коленный, Ахилов рефлексы не нарушены. Симптомы ригидности затылочных мышц отрицательные. Координация и статика не нарушены.

Внимание хорошее, сон в норме. Критично относится к своему заболеванию.

При осмотре правая и левая молочные железы одинаковых размеров, симметричны.

В правой молочной железе на границе верхних квадрантов при пальпации определяется опухоль 4см. плотная, слегка безболезненная. Положительный симптом площадки. Симптомы втяжения, «лимонной корки», покраснения отсутствуют. Выделений из соска нет.

Левая молочная железа без патологии.

Регионарные лимфоузлы справа и слева при пальпации не увеличены, подвижны, безболезненны.

Рак правой молочной железы T2NxM0

3. Биохимическое исследование крови

5. Исследование крови на групповую принадлежность, резус фактор

Читайте также:  Омела при раке молочной железы

7. Консультация анестезиолога

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Общий анализ крови 30.01.12

Эритроциты – 4,43*1012/л (4,15-4,9*1012 /л)

Лейкоциты – 12,6 * 109 /л (3,8-9,8* 109 /л)

Тромбоциты – 200* 109 /л (200-400* 109 /л)

Биохимический анализ крови 30.1.12

Билирубин общий – 9,8 мкмоль/л (5-20,5 мкмоль/л)

Креатинин 70 мкмоль/л (62-124 мкмоль/л)

Мочевина – 4,4 ммоль/л (1,7-8,3 ммоль/л)

Лейкоциты – 0-1-3 в поле зрения

Эпителий плоский – во всех полях зрения

Заключение: показатели в норме

Консультация терапевта 2.02.12.

Артериальная гипертония II ст ССР СН-0- I ст.

Ритм синусовый, ЧСС 70 в мин., ЭОС не отклонена.

Групповая принадлежность крови. 2.2.12

Окончательный диагноз и его обоснование

Основное заболевание: Аденокарцинома правой молочной железы IIА-ст T2NxM0. Узловая форма.

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония IIст ССР СН-0- I ст.

Аденокарцинома правой молочной железы. Узловая форма: на основании жалоб больной на наличие плотного слегка болезненного образования в верхневнутреннем квадранте правой молочной железы, слабость, утомляемость; данных анамнеза жизни – 1,5 года назад умер муж, испытывала сильные эмоциональные переживания; данных локального статуса — При осмотре правая и левая молочные железы одинаковых размеров, симметричны. В правой молочной железе на границе верхних квадрантов при пальпации определяется опухоль 4 см в диаметре, с четкими неровными контурами, плотная, безболезненная. Положительный симптом площадки. Симптомы втяжения, «лимонной корки», покраснения отсутствуют. Выделений из соска нет. Левая молочная железа без патологии. Регионарные лимфоузлы справа и слева при пальпации не увеличены, подвижны, безболезненны; результатов инструментального исследования —

УЗИ молочных желёз от 11.01.12. — в области пальпируемого образования в правой молочной железе гипоэхогенное образование 43 х 29 мм с неровными чёткими контурами, неоднородной структурой. Подмышечные лимфоузлы без особенности.

Маммография от 11.01.12. — на фоне жировой дистрофии справа определяется опухолевидное образование 40 х 35 мм в диаметре. Контуры неровные, чёткие.

Цитологическое исследование от 11.01.12 — Способ получения материала: пункция, локализация процесса: правая молочная железа, заключение: аденокарцинома.

IIА стадия, т.к. размер опухоли примерно равен4 см, нет регионарных и отдаоённых метастазов.

T2: на основании данных локального статуса — В правой молочной железе в верхневнутреннем квадранте при пальпации определяется опухоль 4см в диаметре, с четкими неровными контурами, плотная, безболезненная. Положительный симптом площадки. Симптомы втяжения, «лимонной корки», покраснения отсутствуют. Выделений из соска нет. Левая молочная железа без патологии; результатов инструментального исследования — УЗИ молочных желёз от 11.01.12. — в области пальпируемого образования в правой молочной железе гипоэхогенное образование 43 х 29 мм с неровными чёткими контурами, неоднородной структурой. Подмышечные лимфоузлы без особенностей. Маммография от 11.01.12. — на фоне жировой дистрофии справа определяется опухолевидное образование 40 х 35 мм в диаметре. Контуры неровные, чёткие.

Nx: т.к. результаты гистологического исследования регионарных лимфатических узлов пока не получены (недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов)

M0: на основании того, что при обследовании больной наличие отдаленных метастазов выявлено не было.

Артериальная гипертония IIст ССР СН-0- I ст.: на основании данных анамнеза жизни — из хронических заболеваний отмечает артериальную гипертонию (максимально АД до 180/90 мм.рт.ст.) принимает эгилок периодически, с положительным эффектом; объективного осмотра — границы относительной и абсолютной сердечной тупости смещены влево, аускультативно тоны сердца приглушенные, ритмичные, патологические тоны и шумы не выслушиваются, АД = 140\80 мм рт. ст. на правой руке, 130/80 на левой руке; заключения терапевта от 02.02.12 — артериальная гипертония IIст ССР СН-0- I ст.

У больной рак правой молочной железы. T2NхM0. Узловая форма.

Цитологическое исследование от 11.01.12 — аденокарцинома

Диагноз основывается на клинических данных, данных УЗИ правой молочной железы от 11.01.12, Rg молочных желёз от 11.01.12, цитологического исследования пунктата от 11.01.12.

На основании этого больной показана радикальная резекция правой молочной железы. Окончательная радикальность операции будет уточнена во время операции.

Больная осмотрена гинекологом, терапевтом, анестезиологом, выполнены лабораторные исследования ОАК, б/х анализ крови, коагулограмма, ОАМ, определение групповой принадлежности крови, ЭКГ, Rg органов грудной клетки, УЗИ печени. Выявлено сопутствующее заболевание: Артериальная гипертония IIст ССР СН-0- I ст.

Абсолютных противопоказаний для оперативного вмешательства не выявлено. Согласие на операцию больной получено. Планируется общее обезболивание.

Лечение оперативное 5.05.2009 г.в 10.00:

Премедикация на ночь: сибазон 10 мг в/м

Премедикация в день операции: промедол 2% -1 мл, атропин 0,1% — 1 мл; димедрол 1%- 1,0 — за 30 мин. до операции.

Операция – Радикальная мастэктомия по Маддену справа

После обработки операционного поля под в/в наркозом разрезом по Ору отсепарированы кожные лоскуты. Гемостаз. Единым блоком удалена правая молочная железа, подключичная, подлопаточная, подмышечная клетчатка, лимфодиссекция. Абластика, дренажи, швы, повязка.

Препарат: в молочной железе – опухоль – 4 см в диаметре, плотная, бугристая. Фрагменты 3 подключичных и 3 подмышечных лимфоузлов.

После операции возникло осложнение – через 4 часа по дренажу-100 мл геморрагического отделяемого, верхний лоскут раны «парусит», кожа имбибирована кровью. Была взята в перевязочную для ревизии дренажей. Во время этого — упала в обморок. АД – 70/40. Введен в/в рефортан 400 мл, дексаметазон 8 мг. Вызван лечащий хирург и реаниматолог.

Осмотр реаниматолога: жалобы на головокружение, слабость, холодный пот. Объективно: кожные покровы бледные, влажные, АД 110/70, Ps 88 уд в мин, ЧДД 18 в мин. В области постоперационной раны обширная гематома с имбибицией в подкожно-жировую клетчатку. По дренажу выделилось около 250 мл геморрагического отделяемого. Сделано в/в — ГЭК 6% — 500 мл, аминокапроновая кислота – 300 мл, дицинон — 500 мг. Гематома увеличивается. Показана ревизия области постоперационной раны под местной анестезией.

Премедикация — промедол 2% -1 мл, атропин 0,1% — 0,5 мл, димедрол 1%- 1,0, сибазон -2 мг – в/м

Экстренная операция – Ревизия раны. Гемостаз. 02.02.12. в 19.30

Под местной анестезией распущен передний угол раны. Удалено примерно 100 гр сгустков крови. Источник кровотечения не найден. Рана промыта аминокапроновой кислотой. Промыта дренажная трубка. Шов раны. Повязка.

Назначения после операции:

1) Анальгезирующее ненаркотическое средство (анальгетик ненаркотический+спазмолитик)

S. Вводить в/м по 2,5 мл 3 раза в день в течение 1 дня (02.02.12)

Фармакодинамика: Комбинированное анальгезирующее и спазмолитическое средство, сочетание компонентов препарата приводит к взаимному усилению их фармакологического действия. Метамизол натрия — производное пиразолона, оказывает анальгезирующее и жаропонижающее действие. Питофенона гидрохлорид обладает прямым миотропным действием на гладкую мускулатуру (папавериноподобное действие). Фенпивериния бромид обладает м-холиноблокирующим действием и оказывает дополнительное миотропное действие на гладкую мускулатуру.

2) Наркотический анальгетик.

S.Вводить в/в no 1 мл (2.02.12 – на ночь, 3.02.12 – 3 раза (в 7.00,в 14.00, в 22.00)

Фармакодинмика: Агонист опиоидных рецепторов (преимущественно мю-рецепторов), оказывает анальгезирующее (более слабое и короткое, чем морфин), противошоковое, спазмолитическое, утеротонизирующее и легкое снотворное действие. Активирует эндогенную антиноцицептивную систему и таким образом нарушает межнейронную передачу болевых импульсов на различных уровнях ЦНС, а также изменяет эмоциональную окраску боли. В меньшей степени, чем морфин, угнетает дыхательный центр, а также возбуждает центры n.vagus и рвотный центр. Оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов (по спазмогенному эффекту уступает морфину), способствует раскрытию шейки матки во время родов, повышает тонус и усиливает сокращения миометрия.

3) Блокатор H1-гистаминовых рецепторов

S.Вводить в/м no 1 мл 3 раза в день

Фармакодинамика: Оказывает антигистаминное, противоаллергическое, противорвотное, снотворное, местноанестезирующее действие. Блокирует гистаминовые Н1 — рецепторы и устраняет эффекты гистамина, опосредуемые через этот тип рецепторов. Блокирует Н3 — гистаминовые рецепторы мозга и угнетает центральные холинергические структуры.

S. Вводить по 1,0 г в/м 3 раза в день в течение 7 дней

Фармакодинамика: Цефалоспориновый антибиотик III поколения широкого спектра действия. Действует бактерицидно. Цефабол высокоактивен в отношении грамотрицательных бактерий: Escherichia coli, Citrobacter spp., Proteus spp. (в т.ч. Proteus mirabilis), Providencia spp., Klebsiella spp., Serratia spp., некоторые штаммы Pseudomonas spp. Препарат менее активен в отношении грамположительных кокков, главным образом, Staphylococcus spp. и Streptococcus spp. Препарат обладает высокой устойчивостью к бета-лактамазам грамотрицательных бактерий.

5) С целью коррекции КОС больной после операции (так как была потеря крови в объеме до 350 мл)

Rp: Sol. Plasma-Liti 148 500 ml

D.S. Ввести в/в однократно в объеме 500 мл

Фармакодинамика: Калия хлорид+Магния хлорид+Натрия ацетат+Натрия глюконат+Натрия хлорид — Плазмозамещающее средство. Корректирует КОС, восполняет дефицит жидкости и электролитов, усиливает диурез, обладает антиагрегантным свойством, уменьшает метаболический ацидоз, улучшает микроциркуляцию, оказывает дезинтоксикационное, противошоковое действие.

6) Переливание плазмы свежезамороженной в соотвтствии с групповой и резус-принадлежностью (В (III) Rh+) в/в по 300 мл 2 раза.

Динамическое наблюдение: контроль АД, пульс, температура, наблюдение за отделяемым по дренажу через 3-4 часа.

Результат гистологического исследования.

Инфильтрирующий протоковый рак молочной железы. Без метастазов

Жалобы на наличие плотного слегка болезненного образования в верхневнутреннем квадранте правой молочной железы, слабость.

Объективно состояние больной удовлетворительное. Отмечается незначительная бледность кожных покровов.

В легких при сравнительной перкуссии ясный легочный звук на симметричных участках справа и слева. Аускультативно над областью легких по всей поверхности выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Cor тоны приглушенные, ритмичные, патологические тоны и шумы не выслушиваются. Живот при поверхностной пальпации мягкий, не напряжен, безболезненный.

Стул регулярный, оформленный, коричневого цвета. Печень по краю реберной дуги. Область почек и мочевого пузыря не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный справа и слева. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Отеков нет.

При осмотре правая и левая молочные железы одинаковых размеров, симметричны.

В правой молочной железе на границе верхних квадрантов при пальпации определяется опухоль 4см в диаметре, с четкими неровными контурами, плотная, безболезненная. Положительный симптом площадки. Симптомы втяжения, «лимонной корки», покраснения отсутствуют. Выделений из соска нет.

Левая молочная железа без патологии.

Регионарные лимфоузлы справа и слева при пальпации не увеличены, подвижны, безболезненны.

Больная готовится к операции.

Премедикация за 30 минут до операции:

Жалобы на выраженные боли в области постоперационной раны.

Объективно состояние больной средней степени тяжести. Отмечается бледность кожных покровов.

В легких при сравнительной перкуссии ясный легочный звук на симметричных участках справа и слева. Аускультативно над областью легких по всей поверхности выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Cor тоны приглушенные, ритмичные, патологические тоны и шумы не выслушиваются. Живот при поверхностной пальпации мягкий, не напряжен, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Область почек и мочевого пузыря не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный справа и слева. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Отеков нет. Стула не было.

Повязка слегка влажная, по дренажу – 500 мл серозно-геморрагического отделяемого. Шов спокойный.

Промедол 2% -1 ml 3 раза (в 7.00,в 14.00, в 22.00)

Димедрол 1% -1 ml 3 раза в день

Цефабол по 1,0 г в/м 3 раза в день

Плазма свежезамороженная 300 мл в/в

Жалобы на умеренные боли в области постоперационной раны.

Объективно состояние больной средней степени тяжести.

В легких при сравнительной перкуссии ясный легочный звук на симметричных участках справа и слева. Аускультативно над областью легких по всей поверхности выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Cor тоны приглушенные, ритмичные, патологические тоны и шумы не выслушиваются. Живот при поверхностной пальпации мягкий, не напряжен, безболезненный. Стул оформленный. Печень по краю реберной дуги. Область почек и мочевого пузыря не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный справа и слева. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Отеков нет.

Повязка сухая, по дренажу – 300 мл серозно-геморрагического отделяемого. Шов спокойный.

Димедрол 1% -1 ml 3 раза в день

Цефабол по 1,0 г в/м 3 раза в день

· Отправка п/о материала на иммуногистохимию (ИГХ).

· Консультация радиолога. Послеоперационные облучения назначают на 12-14 день после — Р.Р.М.Ж.. Лучевую терапию проводят по методике обычного фракционирования дозы. Разовая доза в очаге составляет 2 Гр. На облучение послеоперационного рубца используют до 45 Гр. Послеоперационный рубец облучают с прямых или тангенциальных полей, распределенных на расстоянии 1-2 см от границ соседних полей облучения, во избежание “горячих” зон.

· По окончании лечения — динамическое наблюдение у терапевта по месту жительства, УЗИ молочных желёз (1 год — раз в 3 месяца, 2 год – раз в 6 месяцев, затем 1 раз в год).

· Проведение реабилитационных мероприятий в позднем постоперационном периоде (реконструктивная операция/экзопротезы/подбор специализированного белья)

При опухоли размером 3-5 см в диаметре уровень 10 летней выживаемости 65%. Местные рецидивы возникают в области первичной опухоли у 15% больных после радикальной резекции молочной железы.

Учитывая данные факты, а также отсутствие регионарных и отдалённых метастазов, факторы риска у данной больной, возраст больной, при соблюдении всех рекомендаций врача, — прогноз относительно благоприятный.

источник

Жалобы (при поступлении, на момент курации)
на наличие уплотнения в левой молочной железе d=1,5см, эластическое, подвижное. На границе верхних квадратов диффузное уплотнение d=3.5 см.
на чувство тяжести, жжения в области сердца, на одышку и сердцебиение, возникающие при малейшей физической нагрузке, “ шум в ушах”, общую слабость.

История
настоящего заболевания

5.08.04 г. обнаружила уплотнение в левой молочной железе, 18.09.04 г. обратилась в поликлинику б. Семашко. Затем была обследована в онкологическом диспансере (ОД), где 28.09.04 г. сделаны цитологическое исследование (в доставленном материале №1- клеточные элементы эпителиальной злокачественной опухоли, №2- цитологическая картина метастазы опухоли), ФЛГ- N, УЗИ органов брюшной полости- N. Диагноз: c-r левой молочной железы. Потом госпитализирована (4.09.04г.) в стационар ОД для оперативного лечения.

Читайте также:  Может ли быть рак груди если не рожала

Младенчество,детство,юность: родилась 17.10.1936г. в семье рабочих первым ребенком в Рязанской области Кораблинском районе с.Чемоданово. В развитии не отставала от своих сверстников. Детские дошкольные учреждения не посещала. В школу пошла в 7 лет. Закончила 6 классов.
Жилищные условия: проживает с мужем в 2-х комнатной квартире со всеми удобствами. Помещение сухое, теплое, светлое, чистое.
Питание: 3-4 раза в день, регулярно. Основное количество приема пищи приходится на обед, ужин. Качество и количество пищи хорошее. Употребляет овощи и фрукты в умеренных количествах.
Трудовой анамнез: работать начала с 13 лет в колхозе. В 20 лет переехала г. Рязань и устроилась продавцом в продовольственный магазин. Профессиональных вредностей не было. Проработала 28 лет. Сейчас пенсионерка.
Вредные привычки: нет
Половой анамнез: время наступления полового созревания — менструальный цикл начался в 12 лет, установился сразу по 5 — через 28 дней. Было 4 беременности, 3 родов. Первые роды в 22 года. Менструации закончились в 50 лет.
Перенесенные заболевания: нет
Аллергологический анамнез без особенностей.
Наследственность: в семье — отец болел раком поджелудочной железы; брат — раком легкого.
Гипертонической болезнью, сахарным диабетом никто не болел.
Настоящее состояние
больного
Общее состояние относительно удовлетворительное. Положение активное: легко изменяет свое положение в зависимости от обстоятельств. Сознание ясное: полностью ориентируется в обстановке, адекватно отвечает на вопросы. Лицо спокойное. Телосложение: рост-154см;вес-90кг.Конституция:нормостеник. Температура 36,8 ºС на момент курации.
Кожные покровы: при естественном освещении обычной окраски, без сыпи и пигментаций. Влажность кожных покровов обычная. Эластичность кожи обычная. Оволосение равномерное по женскому типу, ногти правильной формы, не изменены.
Видимые слизистые оболочки розового цвета, без высыпаний, влажные. Миндалины не выступают из-за дужек.
Подкожная клетчатка: кожная складка –
на животе – 3,5см, на латеральной стороне грудной клетки – 3см, на внутренней стороне плеча – 2см.
Лимфатическая система: лимфатические узлы не пальпируются.
Мышцы: мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц одинаковы с обеих сторон. Мышечных атрофий и гипертрофий, уплотнений не выявлено. Болезненность при пальпации отсутствует.
Кости: костная система развита хорошо. Со стороны костей черепа, позвоночника и конечностей патологических изменений не отмечается. Болезненность при пальпации грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей таза отсутствует.
Суставы: болей в покое и при физической нагрузке, хруста и выпота в суставах нет.
Система органов дыхания

Нос: дыхание свободное. Болевых ощущений, чувства сухости в носу, выделений нет.
Гортань: голос чистый. Боли при разговоре, глотании отсутствуют.
Легкие: кашля, кровохарканья, легочных кровотечений нет. Повышения температуры тела не отмечается.
Осмотр грудной клетки: грудная клетка нормостенической формы. Надчревный угол равен 90º. Симметричная. Ребра по боковым поверхностям направлены умеренно косо. Межреберные промежутки не выражены. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Число дыхательных движений в одну минуту 16 в покое. Дыхание глубокое, ритмичное. Патологических типов дыхания: Чейн – Стокса, Биота, Куссмауля, Грокко нет.
Пальпация грудной клетки: при пальпации грудной клетки болезненности, отечности не наблюдается. Резистентность грудной клетки обычная. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон в симметричных участках – не изменено. Шум трения плевры, хруст костных обломков отсутствуют.
Перкуссия грудной клетки:
1) сравнительная – над поверхностью обоих легких ясный легочный звук одинаковый в симметричных участках. Притуплений нет.
2) топографическая – высота стояния верхушки легких спереди над ключицей 3 см с обеих сторон; сзади – на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка. Ширина полей Кренинга 5 см с обеих сторон.

Нижняя граница легких правое левое
Окологрудинная линия Пятое межреберье _
Среднеключичная линия Шестое ребро _
Передняя подмышечная линия Седьмое ребро Седьмое ребро
Средняя подмышечная линия Восьмое ребро Восьмое ребро
Задняя подмышечная линия Девятое ребро Девятое ребро
Лопаточная линия Десятое ребро Десятое ребро
Околопозвоночная линия Остистый отросток одиннадцатого грудного позвонка Остистый отросток одиннадцатого грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких (см):

правого легкого
линии на вдохе на выдохе суммирование
среднеключичная 2 2 4
средняя подмышечная 3 3 6
лопаточная 2 2 4
левого легкого
среднеключичная — — —
средняя подмышечная 3 3 6
лопаточная 2 2 4

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Система органов кровообращения

Расспрос: боли в области сердца, одышка, сердцебиение, возникающие при физической нагрузке, общая слабость. Отеки голеней.
Осмотр сосудов: пульсация дуги аорты, симптом Мюссе отсутствуют. Доступные для осмотра артерии не извитые, мягкие. АД=200/120
Осмотр области сердца: сердечный горб отсутствует. Видимой надчревной пульсации в области сердца нет. Сердечный и верхушечный толчок при осмотре не определяется.
Пальпация: верхушечный толчок определяется пальпаторно в 6 межреберье кнаружи на 2см от среднеключичной линии. Характер – положительный, площадь обычная. Другой ощутимой пульсации в области сердца и подложечной области нет. Зон кожных гипераестезий нет.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца
правая четвертое межреберье, на 1,5см выступая за пределы правого края грудины
верхняя третье ребро по левой окологрудинной линии
левая шестое межреберье на 2см кнаружи от левой срединно-ключичной линии

Ширина сосудистого пучка 5см во втором межреберье. Конфигурация сердечного притупления правильная. Поперечник относительной тупости сердца 13см, длинник – 16см

верхняя четвертое ребро по левой окологрудинной линии
правая вдоль левого края грудины
левая шестое межреберье, граница смещена кнутри на 2см от левой срединно-ключичной линии

Границы абсолютной тупости сердца

Аускультация сердца: выслушивается правильный двухчленный ритм. Тоны сердца приглушенны. Расщепления и раздвоения тонов нет. Дополнительные тоны (третий и четвертый) не выслушиваются. Имеется слабый систолический шум. АД=200/120; РS=82 уд/мин.

Система органов
пищеварения
Расспрос: аппетит хороший, непереносимых продуктов нет, насыщаемость в норме, сухости во рту, слюнотечения, жажды нет. Диспепсические расстройства отсутствуют. Стул в норме.
Осмотр полости рта: состояние слизистой полости рта, твердого и мягкого неба в норме. Розовой окраски. Миндалины не увеличенные. Запах изо рта отсутствует.
ЖИВОТ.
*Осмотр: живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания. Грыжевых выпячиваний нет.
*Поверхностная пальпация живота: живот мягкий.
*Определение зон кожной гипертензии: нет.
*Перкуссия: определяется равномерный тимпанический звук.
*Глубокая скользящая методическая топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско: из-за выраженной подкожной клетчатки кишечник не пальпируется.
*Желудок: большая кривизна желудка пальпируется на 1 – 2см выше пупка. Поверхность гладкая.
* Поджелудочная: не пальпируется.
*Печень: не увеличена. Границы печени по Курлову: среднеключичная линия- 9см; передняя срединная линия- 8см; по левой реберной дуге- 7см. Пальпаторно безболезненна.
*Желчный пузырь: не пальпируется.
*Селезенка: не пальпируется, боли в левом подреберье отсутствуют.

Система органов
мочевыделения

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Преобладает дневной диурез. Симптомов дизурии, стратурии больная не отмечает. Боли в области почек не беспокоят. При осмотре поясничной области почек не беспокоят. При осмотре поясничной области патологий не отмечено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Жалоб нет. Щитовидная железа нормальной величины, смещается при глотании, консистенция эластичная, поверхность гладкая. Пальпация безболезненная. Аппетит хороший, повышенной жажды не отмечает. Потоотделение нормальное. Оволосение по женскому типу. Кожа и слизистые оболочки без пигментаций. Подкожная клетчатка развита чрезмерно, распределение равномерное.

Нервная система и органы
чувств

Память хорошая. Сон прерывистый. Иногда беспокоят по утрам головные боли. Обоняние, вкус, зрение в норме. Слух хороший, речь правильная. Парезов и паралича нет.

Молочные железы симметричные, слева на границе верхних квадратов опухоль до 3,5см в диаметре. С четкими географическими контурами, смещается. В аксилярной области л/у до 0,8 – 1см в диаметре.

Предварительный клинический диагноз и его
обоснование
Основной –
1) на основании жалоб больной: наличие уплотнения в левой молочной железе;
2) на основании истории заболевания;
3)также данных объективного исследования (цитологическое исследование — обнаружены клеточные элементы эпителиальной злокачественной опухоли).
Диагноз: с-rлевой молочной железы Т 2 N1-N0.
Сопутствующего заболевания –
1)на основании жалоб: на частую одышку и сердцебиение, возникающие при физической нагрузке, общую слабость, “ шум в ушах ”, чувство тяжести и жжения в области сердца;
2)на основании данных объективного исследования- АД=200/120,PS= 82 уд/мин, тоны сердца приглушенны, имеется слабый систолический шум;
3)также на основании истории данного заболевания.
Диагноз — ИБС: стенокардия напряжения.
ГБ третьей стадии. Сердечно–легочная недостаточность

План обследования
больного
Обязательные исследования:
1) лабораторные исследования крови, мочи (общий анализ, б/х)
2) определение группы крови и Rh–фактора;
3) кровь на ИФА, сахар;
4) определение реакции Вассермана;
5) ЭКГ;
6) ФЛГ;
7) осмотр гинеколога;
8) осмотр невропатолога;
9) осмотр терапевта;
10)осмотр анестезиолога;
11)маммография;
12)цитологическое исследование пунктата молочной железы

План лечения
1. Обследование
2. Подготовка к операции
3. Радикальная мастэктомия по Мадеру слева
4. Наблюдение за состоянием в послеоперационный период

Результаты
дополнительного
исследования больного
1.Общий анализ крови (от 5.10.04г.):
эритроциты —
Нb —
лейкоциты —
эозинофилы —
нейтрофилы:
палочкоядерные —
сегментоядерные —
лимфоциты –
моноциты –
СОЭ —
2. Группа крови четвертая, резус – фактор
положительный
3. Кровь на ИФА к ВИЧ отрицательна
4.Сахар крови –
5.Общий анализ мочи (от 5.10.04г.):
цвет-
удельный вес-
белок- сахар-
реакция кислая
плоские клетки-
эритроциты-
лейкоциты-
6. Б/Х крови:
фибриноген-
фибринолитическая активность-
общий белок-
билирубин-
мочевина-
креатинин-
7. Цитологическое исследование: П/б №1-левой молочной железы;№2- аксилярной обл. л/у слева.
В доставленном материале №1 – клеточные элементы эпителиальной злокачественной опухоли. №2 – цитологическая картина мета c-r.
8. УЗИ органов гепатопанкреатолиенальной зоны, почек, малого таза.
Почки: топография не изменена. Размеры в пределах возрастной нормы. Структуры хорошо дифференцированы, без гидронефротических изменений. Паренхима гомогенна.
Печень: размеры не изменены. Структуры без значительных эхографических изменений и дополнительных включений.
Поджелудочная железа и селезенка в пределах возрастной нормы.
В желчном пузыре конкрементов нет.
9. ФЛГ – в норме.

Окончательный
клинический диагноз

На основании жалоб больной на наличие уплотнения в левой молочной железе, на основании цитологического исследования (обнаружены клеточные элементы эпителиальной злокачественной опухоли) окончательный клинический диагноз: c-r левой молочной железы Т 2 N1-N2.

источник

Работает преподавателем математики в школе № 85.

Ближайшие родственники проживают по тому же адресу.

Поступила 30.09.02 с диагнозом: Bl mamae sin T2 Nх M0 + 3 ХТ.

Жалобы на момент курации: уплотнение на границе верхних квадрантов левой молочной железы.

Год назад обнаружила уплотнение в области верхнего квадранта левой молочной железы, безболезненное, не подвижное. В марте этого года обратилась к маммологу. Была направлена в диагностический центр (была сделана пункция, маммография). Был поставлен диагноз мелкоклеточный рак со следообразованием. Больной было проведено 3 курса химиотерапии в неадъювантном режиме: в июне и июле – навельбин, в августе – кавантрон.

30.09.02 госпитализация в плановом порядке.

Жалобы при патологии НС и органов чувств:

— головной боли часто возникают по вечерам, головокружений, шума в голове нет;

— обмороков, нарушения походки;

— слабости в конечностях, дрожания и судорог нет;

— нарушения слуха, зрения, осязания и обоняния нет.

Жалобы при поражении кожи и опорно-двигательного аппарата:

кожных сыпей, болей в мышцах, суставах, костях нет;

боль и скованность в позвоночнике отсутствуют.

болей в области сердца, ощущения перебоев в работе сердца, сердцебиений, отеков, ощущения пульсации, перемежающей хромоты нет.

Жалобы при патологии системы пищеварения и гепатобилиарной системы:

— отрыжка, изжога иногда возникают после приема пищи, тошноты, рвоты нет;

— стул нерегулярный, поносы, запоры иногда возникают;

Жалобы при патологии системы мочеотделения:

— рези, жжения, боли при мочеиспускании нет;

— затруднения при мочеиспускании, крови в моче нет;

— болей в поясничной области нет.

Родилась в Х (недалеко от электростанции, Кировоградского комбината).

Старшая сестра и мать здоровы. Наследственность: бабушка умерла от рака молочной железы.

Менструации с 13 лет, через 28 дней, по 5-6 дней, безболезненные.

Начало половой жизни с 25 лет.

Гинекологические заболевания: нет.

В 42 года была первая беременность. Беременность и роды протекали без патологии. Осложнений не было. Родилась девочка, здорова.

Операций не было. Гемотрансфузий не было. Аллергических реакций нет.

— Внешний вид пациентки соответствует ее возрасту и полу;

— Общее состояние удовлетворительное;

— Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет; крепитации и шума

Тоны сердца приглушены, шумов между ними нет.

Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаков по величине.

Язык влажный, бледно-розового цвета. Живот мягкий, безболезненный.

В туалет ходит нерегулярно.

Тип телосложения нормостенический.

Шея обычной формы средней длины, щитовидная железа не увеличена (при визуальном осмотре не определяется.

Грудная клетка: короткая пропорциональная, соотношение грудной клетки к животу примерно 1:1 (одинаковых размеров).

Конечности симметричные и пропорциональные

Телосложение правильное, нормостеническая конституция.

температура на ощупь нормальная

сыпи, чешуек, струпьев, эрозий, трещин, язвочек, сосудистых «звездочек», петехий не обнаружено

очаговых гипер- и депигментаций нет

форма ногтей неизмененная, цвет бледно-розовый

Опорно-двигательный аппарат: жалоб нет.

Мускулатура развита хорошо, мышцы пропорциональны, симметричны; тонус нормальный; сила мышц сохранена; болезненности при ощупывании и уплотнений нет.

части скелета пропорциональны, деформаций костей нет.

Грудная клетка активно участвует в акте дыхания, симметрична. Тип дыхания грудной, число дыхательных движений в минуту 18-19, ритм правильный, глубокое дыхание.

Болезненность при пальпации и деформаций грудной клетки нет. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуторный звук легочный, в симметричных участках одинаковый.

Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет; крепитации и шума трения плевры нет.

Система органов кровообращения

Деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок определяется на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью около 1,5 см.

Читайте также:  При раке молочной железы резкая боль

При аускультации выслушивается два тона. Тоны сердца не изменены, шумов между ними нет.

Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаков по величине, ритм правильный, частота 80 в мин.

Система органов пищеварения

Язык бледно-розового цвета, влажный.

Конфигурация живота правильная, овальной формы, симметричный, средних размеров. Равномерно участвует в акте дыхания.

Край печени мягкий, эластичный, безболезненный, не выходит из-под реберной дуги.

Селезенка лежа на спине и правом боку не пальпируется, размеры (0)6/4,5.

Симптом Пастернацкого «-», симптом Мерфи «-». Желчный пузырь не пальпируется.

В левой молочной железе на границе верхних квадрантов обнаруживается очаг уплотненной ткани 4 * 3 см с неровными границами, контуры нечеткие сосок втянут. Уплотнение безболезненное не подвижное, не спаянное с кожей. Кожа над опухолью нормальная. Симптомы «площадки», «лимонной корки» отсутствуют. Выделений из соска нет. Правая молочная железа без патологии.

Предварительный диагноз:. В диагностическом центре больной был поставлен диагноз – рак левой молочной железы. После сбора анамнеза жизни больной, истории заболевания и осмотра молочных желез диагноз: Bl mamae sin T2 Nх M0.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Биохимический анализ крови:

Билирубин общий: 7,0 мкмоль/л

Билирубин непрямой: 7,0 мкмоль/л

Заключение: отклонений от нормы нет.

Лейкоциты: 3,5*109/л (в норме от 4,0)

Гемоглобин: 118 г/л (чуть ниже минимальной нормы – 120 г/л)

Заключение: в анализе крови типичные изменения при опухолевых заболеваниях.

Заключение: отклонений от нормы нет.

ЭКГ: ритм синусовый, 78 ударов в минуту.

Смотровой кабинет 214: эндоцервицит.

Так как больной уже был ранее поставлен диагноз в диагностическом центре, после осмотра и опроса больной диагноз подтверждается.

В отличие от рака, наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль молочной железы, фиброаденома, имеет четкие границы, гладкую или дольчатую поверхность, эластическую консистенцию, не ограничена в подвижности. В предменструальный период она нередко увеличивается в размере, болезненна при пальпации.

При солитарных ретенционных или открытых (сообщающихся) кистах молочной железы определяемое образование имеет гладкую поверхность, мягкую или эластичную консистенцию. Иногда можно выявить флюктуацию. Инфицированные кисты болезненны при пальпации.

При болезни Реклю-Шимельбуша (поликистозное заболевание молочной железы) характерно наличие большого количества мелких округлых опухолей величиной с горошину и больше, плотноэластической консистенции. При надавливании на них ладонью они могут уменьшаться в размерах, уплощаться и даже полностью исчезать. Кисты имеют округлую форму, четкие границы, содержат серозную жидкость.

При диффузной мастопатии обнаруживают диффузное уплотнение и болезненность молочных желез, иногда имеются светлые выделения из соска.

Внутрипротоковые папилломы проявляются кровянистыми выделениями из соска.

Женщина относится к группе риска, так как у нее первая беременность была только в 42 года. Так же женщина жила в неблагоприятных экологических условиях (возле крупной электростанции, Кировоградского комбината). Так же здесь есть наследственный фактор – бабушка умерла от рака молочной железы.

Большинство опухолей возникает из одной клетки, а вся последующая масса клеток является клональной по происхождению. Происходит дедифференциация клеток, которая способствует их размножению, вследствие чего со временем они становятся все более примитивными, незрелыми (анаплазия). Иммунная система (по каким-либо причинам) не воспринимает их как инородные, поэтому они размножаются вне контроля организма. Чем выше дедифференциация, тем больше способность опухолевых клеток инфильтрировать окружающие ткани и метастазировать в другие органы.

Рак молочной железы возникает на фоне гормональных нарушений (повышенная выработка эстрагенов). Молочная железа постоянно подвергается гормональным регуляциям (менструальный цикл, предклимактерический период). При нарушении регуляции происходит мутация клеток, что ведет к раку. Многие опухоли молочных желез эстрагенчувствительные.

Реферат опубликован: 15/06/2005 (13488 прочтено)

источник

Работает преподавателем математики в школе № 85.

Ближайшие родственники проживают по тому же адресу.

Поступила 30.09.02 с диагнозом: BlmamaesinT2NхM + 3 ХТ.

Год назад обнаружила уплотнение в области верхнего квадранта левой молочной железы, безболезненное, не подвижное. В марте этого года обратилась к маммологу. Была направлена в диагностический центр (была сделана пункция, маммография). Был поставлен диагноз мелкоклеточный рак со следообразованием. Больной было проведено 3 курса химиотерапии в неадъювантном режиме: в июне и июле – навельбин, в августе – кавантрон.

30.09.02 госпитализация в плановом порядке.

Дополнительный расспрос:

Жалобы при патологии НС и органов чувств:

— головной боли часто возникают по вечерам, головокружений, шума в голове нет;

— обмороков, нарушения походки;

— слабости в конечностях, дрожания и судорог нет;

— нарушения слуха, зрения, осязания и обоняния нет.

Жалобы при поражении кожи и опорно-двигательного аппарата:

кожных сыпей, болей в мышцах, суставах, костях нет;

боль и скованность в позвоночнике отсутствуют.

болей в области сердца, ощущения перебоев в работе сердца, сердцебиений, отеков, ощущения пульсации, перемежающей хромоты нет.

Жалобы при патологии системы пищеварения и гепатобилиарной системы:

— отрыжка, изжога иногда возникают после приема пищи, тошноты, рвоты нет;

— стул нерегулярный, поносы, запоры иногда возникают;

Жалобы при патологии системы мочеотделения:

— рези, жжения, боли при мочеиспускании нет;

— затруднения при мочеиспускании, крови в моче нет;

— болей в поясничной области нет.

Анамнез жизни:

Родилась в Х (недалеко от электростанции, Кировоградского комбината).

Старшая сестра и мать здоровы. Наследственность: бабушка умерла от рака молочной железы.

Менструации с 13 лет, через 28 дней, по 5-6 дней, безболезненные.

Начало половой жизни с 25 лет.

Гинекологические заболевания: нет.

В 42 года была первая беременность. Беременность и роды протекали без патологии. Осложнений не было. Родилась девочка, здорова.

Операций не было. Гемотрансфузий не было. Аллергических реакций нет.

Общий осмотр:

— Внешний вид пациентки соответствует ее возрасту и полу;

— Общее состояние удовлетворительное;

— Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет; крепитации и шума

— Тоны сердца приглушены, шумов между ними нет.

— Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаков по величине.

— Язык влажный, бледно-розового цвета. Живот мягкий, безболезненный.

— В туалет ходит нерегулярно.

— Тип телосложения нормостенический.

— Шея обычной формы средней длины, щитовидная железа не увеличена (при визуальном осмотре не определяется.

— Грудная клетка: короткая пропорциональная, соотношение грудной клетки к животу примерно 1:1 (одинаковых размеров).

— Конечности симметричные и пропорциональные

— Телосложение правильное, нормостеническая конституция.

— температура на ощупь нормальная

— сыпи, чешуек, струпьев, эрозий, трещин, язвочек, сосудистых «звездочек», петехий не обнаружено

— очаговых гипер- и депигментаций нет

— форма ногтей неизмененная, цвет бледно-розовый

Опорно-двигательный аппарат: жалоб нет.

Мускулатура развита хорошо, мышцы пропорциональны, симметричны; тонус нормальный; сила мышц сохранена; болезненности при ощупывании и уплотнений нет.

части скелета пропорциональны, деформаций костей нет.

Исследование по системам:

Грудная клетка активно участвует в акте дыхания, симметрична. Тип дыхания грудной, число дыхательных движений в минуту 18-19, ритм правильный, глубокое дыхание.

Болезненность при пальпации и деформаций грудной клетки нет. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуторный звук легочный, в симметричных участках одинаковый.

Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет; крепитации и шума трения плевры нет.

Система органов кровообращения

Деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок определяется на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью около 1,5 см.

При аускультации выслушивается два тона. Тоны сердца не изменены, шумов между ними нет.

Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаков по величине, ритм правильный, частота 80 в мин.

Система органов пищеварения

Язык бледно-розового цвета, влажный.

Конфигурация живота правильная, овальной формы, симметричный, средних размеров. Равномерно участвует в акте дыхания.

Край печени мягкий, эластичный, безболезненный, не выходит из-под реберной дуги.

Селезенка лежа на спине и правом боку не пальпируется, размеры (0)6/4,5.

Симптом Пастернацкого «-», симптом Мерфи «-». Желчный пузырь не пальпируется.

Локальный статус:

В левой молочной железе на границе верхних квадрантов обнаруживается очаг уплотненной ткани 4 * 3 см с неровными границами, контуры нечеткие сосок втянут. Уплотнение безболезненное не подвижное, не спаянное с кожей. Кожа над опухолью нормальная. Симптомы «площадки», «лимонной корки» отсутствуют. Выделений из соска нет. Правая молочная железа без патологии.

Предварительный диагноз:. В диагностическом центре больной был поставлен диагноз – рак левой молочной железы. После сбора анамнеза жизни больной, истории заболевания и осмотра молочных желез диагноз: BlmamaesinT2NхM0.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Биохимический анализ крови:

Билирубин общий: 7,0 мкмоль/л

Билирубин непрямой: 7,0 мкмоль/л

Заключение: отклонений от нормы нет.

Лейкоциты: 3,5*10 9 /л (в норме от 4,0)

Гемоглобин: 118 г/л (чуть ниже минимальной нормы – 120 г/л)

Заключение: в анализе крови типичные изменения при опухолевых заболеваниях.

Заключение: отклонений от нормы нет.

ЭКГ: ритм синусовый, 78 ударов в минуту.

Смотровой кабинет 214: эндоцервицит.

Дифференциальный диагноз:

Так как больной уже был ранее поставлен диагноз в диагностическом центре, после осмотра и опроса больной диагноз подтверждается.

В отличие от рака, наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль молочной железы, фиброаденома, имеет четкие границы, гладкую или дольчатую поверхность, эластическую консистенцию, не ограничена в подвижности. В предменструальный период она нередко увеличивается в размере, болезненна при пальпации.

При солитарных ретенционных или открытых (сообщающихся) кистах молочной железы определяемое образование имеет гладкую поверхность, мягкую или эластичную консистенцию. Иногда можно выявить флюктуацию. Инфицированные кисты болезненны при пальпации.

При болезни Реклю-Шимельбуша (поликистозное заболевание молочной железы) характерно наличие большого количества мелких округлых опухолей величиной с горошину и больше, плотноэластической консистенции. При надавливании на них ладонью они могут уменьшаться в размерах, уплощаться и даже полностью исчезать. Кисты имеют округлую форму, четкие границы, содержат серозную жидкость.

При диффузной мастопатии обнаруживают диффузное уплотнение и болезненность молочных желез, иногда имеются светлые выделения из соска.

Внутрипротоковые папилломы проявляются кровянистыми выделениями из соска.

Женщина относится к группе риска, так как у нее первая беременность была только в 42 года. Так же женщина жила в неблагоприятных экологических условиях (возле крупной электростанции, Кировоградского комбината). Так же здесь есть наследственный фактор – бабушка умерла от рака молочной железы.

Большинство опухолей возникает из одной клетки, а вся последующая масса клеток является клональной по происхождению. Происходит дедифференциация клеток, которая способствует их размножению, вследствие чего со временем они становятся все более примитивными, незрелыми (анаплазия). Иммунная система (по каким-либо причинам) не воспринимает их как инородные, поэтому они размножаются вне контроля организма. Чем выше дедифференциация, тем больше способность опухолевых клеток инфильтрировать окружающие ткани и метастазировать в другие органы.

Рак молочной железы возникает на фоне гормональных нарушений (повышенная выработка эстрагенов). Молочная железа постоянно подвергается гормональным регуляциям (менструальный цикл, предклимактерический период). При нарушении регуляции происходит мутация клеток, что ведет к раку. Многие опухоли молочных желез эстрагенчувствительные.

В процессе развития злокачественных новообразований в организме появляются функциональные нарушения со стороны различных органов и систем. Опухолевые клетки являются «энергетической ловушкой», так как они интенсивно делятся.

Больной 48 лет. Хронических заболеваний нет. Опухоль размером 3*4 см на границе верхних квадрантов левой молочной железы, безболезненная, не подвижная. Согласие на операцию больная дала.

Лечение оперативное: мастэктомия по Madden под ЭТН: лепесткообразным разрезом окаймлена левая молочная железа. Кожа широко отсепарована в стороны. Молочная железа удалена единым блоком с клетчаткой и лимфатическими узлами: подмышечные, подключичные. Швы на ткань и кожу. Повязка.

Предоперационная подготовка: эластическое бинтование нижних конечностей.

Премедикация на ночь: фенобарбитал 0,1 гр., димедрол 1 т. (0,05 гр.) перед сном.

Премедикация в день операции: промедол 2% р-р 1 мл, атропин 0,1% — 1 мл; дитурол 1% 1,0 – за 30 мин. до операции.

Назначения: холод на повязку, анальгин 50% 2 мл в/м при болях. Контроль АД и дренажей через 3 – 4 часа.

Состояние больной удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет.

Состояние больной удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет.

Давление 130/80. ЧСС = 78. Предоперационная подготовка.

Состояние больной удовлетворительное. Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет.

Давление 130/80. ЧСС = 82. Повязка сухая. Шов спокойный.

Поступила в больницу 30.09.02 с диагнозом: BlmamaesinT2NхM + 3 ХТ.

Лечение оперативное: мастэктомия по Madden под ЭТН.

Предоперационная подготовка: эластическое бинтование нижних конечностей.

Гистологическое исследование: инфильтративная опухоль 3*4 см. в клетчатке плотные лимфатические узлы. Диаметр от 1 до 2 см.

Послеоперационное течение протекает гладко.

Заживление первичным натяжением.

Консультация радиолога. Послеоперационные облучения назначают на 12-14 день после мастэктомии. Лучевую терапию проводят по методике обычного фракционирования дозы. Разовая доза в очаге составляет 2 Гр. На облучение послеоперационного рубца используют до 45 Гр.

Послеоперационный рубец облучают с прямых или тангенциальных полей, распределенных на расстоянии 1-2 см от границ соседних полей облучения, во избежании “горячих’’ зон.

— При опухоли размером 3-4 см в диаметре уровень 10 летней выживаемости — 55%.

— местные рецидивы возникают в области первичной опухоли у 15% больных после радикальной мастэктомии

Лечение: подтвержденные гистологически рецидивы лечат химио- и гормональными препаратами.

Гормональная терапия основана на составе гормональных рецепторов в опухоли. Химиотерапия применяется у больных с Эрц-негативными опухолями и при неэффективности гормональной терапии. В таких случаях используют комбинацию циклофосфамида, метотрексата, 5-ФУ и доксорубицина.

источник