Чем обрабатывать язвы при раке молочной железы

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для лечения местнораспространенного рака молочной железы с опухолевыми изъязвлениями кожи. Для этого проводят химиотерапию по схеме CMF, химиотерапию 5-фторурацилом в форме салфеток «Колетекс-5-фтур» и лучевую терапию. Салфетки «Колетекс-5-фтур» накладывают на центр язвы ежедневно 2-3 раза в день и меняют их каждые 2 дня. Лучевую терапию проводят в режиме среднего фракционирования дозы на область основания молочной железы и зоны регионарного лимфооттока. При этом за 5-7 дней до начала облучения на область язвы и всей молочной железы наносят тонким слоем материал гидрогелевый «Салфетка гидрогелевая Колетекс-Фито» по 3 раза в день. Дополнительно на область язвы поверх гидрогелевого материала накладывают салфетки текстильные «Колетекс-Фито». Облучение проводят непосредственно через салфетку и гидрогель. Края язвы обрабатывают материалом гидрогелевым «Салфетка гидрогелевая «Колетекс-Фито» 2-3 раза в день в течение всего периода облучения. После окончания курса лучевой терапии на центр язвы накладывают салфетки текстильные «Колетекс-Фито», а края язвы продолжают обрабатывать гидрогелем «Салфетка гидрогелевая «Колетекс-Фито» в течение 1-2 недель. Такое выполнение способа обеспечивает повышение эффективности лечения за счет ускорения заживления опухолевых язв, снижения лекарственной нагрузки, снижения токсичности и возможности проведения лучевой терапии без перерыва. 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может найти применение при лечении распространенного рака, осложненного распадом опухоли,

Традиционная схема лечения больных местнораспространенным раком молочной железы (РМЖ) включает проведение неоадъювантной химиотерапии, местного (локальное воздействие) лечения (облучение, операция) и адъювантной терапии. Начинать лечение местнораспространенного РМЖ рекомендуют с неоадъювантной (предоперационной) химиотерапии. Схемы химиотерапии используют самые разнообразные: CMF (циклофосфан, метотрексат и 5-фторурацил), схемы, включающие антрациклины, таксаны, препараты платины и другие. Используют также сочетания этих химиопрепаратов с лучевой терапией по 2 Гр до суммарной очаговой дозы (СОД) 50 Гр (Новое в терапии РМЖ. Под ред. Н.И.Перевозчиковой, М., 1998. С.36).

Недостатком этого способа является то, что проведение химиотерапии у этой категории больных в полном объеме не всегда представляется возможным. Это связано с тем, постоянно возникающие кровотечения из опухолевой язвы и присоединение инфекции ведет к изменению показателей периферической крови, а именно снижению гемоглобина и лейкоцитозу, а снижение гемоглобина ниже 100 г/л является противопоказанием к проведению химиотерапии. Восполнение кровопотерь и борьба с инфекцией отодвигает начало терапии или не дает выполнить ее в полном объеме.

Известен способ лечения инфильтративно-отечного рака молочной железы (Патент РФ № 2177349, МПК A61N 5/00, публ. 2001), включающий химиотерапию по схеме CMF, которую осуществляют сначала в виде 2-недельной системной, затем — регионарной с химиоэмболизацией молочной железы, при этом лучевую терапию проводят после регионарной в режиме среднего фракционирования дозы. Химиолучевое лечение проводят на фоне введения преднизолона.

Недостатком этого способа является опасность деструкции тканей и возможности кровотечения при наличии опухолевых язв при назначении преднизолона.

Особо сложную проблему лечения рака молочной железы представляют больные распространенным раком с опухолевыми изъязвлениями кожи. Частота появления этого симптома колеблется в широких пределах, и, по разным статистическим данным, изъязвление опухолевых узлов развивается у 18,6-50% больных. Это, как правило, сопровождается некрозом тканей с неизбежным инфицированием и последующим образованием зловонных кровоточащих опухолевых язв с обильным отделяемым, что значительно утяжеляет клиническое течение заболевания. При этом наряду с местными проявлениями опухолевой язвы имеют место симптомы общей интоксикации вследствие всасывания продуктов распада и воспаления (лихорадка, слабость, снижение аппетита, недомогание), а также симптомы, обусловленные анемией (слабость, снижение работоспособности, бледность кожных покровов и слизистых оболочек). При лабораторном исследовании могут выявляться лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов.

С целью купирования основных проявлений язвы (воспаление, кровотечение, неприятный запах) и профилактики их развития проводят антибактериальную терапию посредством подбора антибиотика по чувствительности к нему флоры, а также дезинтоксикационную, кровоостанавливающую и общеукрепляющую терапию. И только в случае уменьшения признаков интоксикации и отделяемого из язвы можно начинать активную противоопухолевую терапию. В противном случае продолжение роста опухоли ухудшает ее кровоснабжение, вызывая тем самым гибель клеток, которые являются питательной средой для развития микроорганизмов. Поэтому больные с опухолевыми язвами требуют постоянного местного ухода: очищения язвы от некротических масс и обработки антисептиками. Выбор дальнейшей и противоопухолевой терапии зависит от стадии заболевания, общего состояния больной и выраженности опухолевой язвы.

Наиболее близким является способ лечения местнораспространенного рака молочной железы с опухолевыми изъязвлениями кожи (Патент РФ № 2176922, МПК A61N 5/00, публ. 2001), включающий проведение химиотерапии по схеме CMF, химиотерапии 5-фторурацилом в форме салфеток «Колетекс 5-фтур», которые накладывают на область опухоли ежедневно 2-3 раза в день, и лучевой терапии в режиме среднего фракционирования дозы на область основания молочной железы и зоны регионарного лимфооттока. Дополнительно ежедневно вводили преднизолон по 20-30 мг перорально или по 30 мг внутримышечно, лучевую терапию проводили на фоне действия этих препаратов ежедневно по 3 Гр в день до суммарной очаговой дозы СОД 45 Гр на основании МЖ и до СОД 33-36 Гр на зоны регионарного лимфооттока, после лучевой терапии дозу преднизолона каждые 2-3 дня снижали на 5-10 мг, салфетки «Колетекс-5-фтур» заменяли на «Колетекс-СХГ» или «Колетекс с димексидом» и использовали их до полного рубцевания, а через 2-3 недели после лучевой терапии проводили традиционное химиотерапевтическое лечение по схеме CMF.

Недостатком этого способа является то, что проведение неспецифического лекарственного лечения, включающего антибактериальную, дезинтоксикационную, кровоостанавливающую и общеукрепляющую терапию при сохранении первичного опухолевого очага не обеспечивает полного рубцевания опухолевых изъязвлений кожи, способствует частичному исчезновению проявлений язвенного процесса (уменьшение гнойных выделений, остановка кровотечений и т.д.), несмотря на отмечаемое при этом облегчение клинического проявления нет возможности сразу перейти к противоопухолевой терапии как основному способу лечения рака молочной железы с опухолевыми изъязвлениями кожи. Кроме того, использование преднизолона, предусмотренного в указанном способе, противопоказано больным с рядом хронических сопутствующих заболеваний в анамнезе (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, остеопороз, почечная недостаточность, склонность к тромбоэмболии, гипертоническая болезнь, глауком и т.д.

Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения, ускорение заживления опухолевых язв, отказ от применения преднизолона, снижение лекарственной нагрузки (отказ от антибиотиков, снижение доз химиопрепаратов), возможность проведение лучевого лечения без перерыва, снижение токсичности лечения за счет местного направленного подведения препарата.

Для этого в способе лечения местнораспространенного рака молочной железы с опухолевыми изъязвлениями кожи, включающем проведение химиотерапии по схеме CMF, химиотерапии 5-фторурацилом в форме салфеток « Колетекс 5-фтур», которые накладывают на область опухоли ежедневно 2-3 раза в день, и лучевой терапии в режиме среднего фракционирования дозы на область основания молочной железы и зоны регионарного лимфооттока, предложено до начала облучения за 5-7 дней на область язвы и всей молочной железы наносить тонким слоем материал гидрогелевый «Салфетка гидрогелевая «Колетекс-Фито» по 3 раза в день. При этом дополнительно на область язвы поверх гидрогелевого материала накладывать салфетки текстильные «Колетекс-Фито», а облучение проводить непосредственно через салфетку с «Колетекс-5-фтур» и материал гидрогелевый «Салфетка гидрогелевая «Колетекс-Фито».

Салфетку «Колетекс-5-фтур» накладывать на центр язвы и менять ее каждые 2 дня, а края язвы обрабатывать материалом гидрогелевым «Салфетка гидрогелевая «Колетекс-Фито» 2-3 раза в день в течение всего периода облучения. После окончания курса лучевой терапии на центр язвы накладывать салфетки текстильные «Колетекс-Фито», а края язвы продолжать обрабатывать гидрогелем «Салфетка гидрогелевая «Колетекс-Фито» в течение 1 -2 недель.

После проведения такого курса лечения через 2-3 недели проводят традиционную химиотерапию по одной из общепринятых схем. Способ позволяет повысить эффективность лечения, отказаться от преднизолона у данной категории больных, отказаться от антибиотиков.

Совместное использование салфеток «Колетекс-5-фтур» и «Салфетки гидрогелевой «Колетекс-Фито», содержащей фитомикс-40 при лечении местнораспространенного рака МЖ, предпринято нами впервые. Как показали исследования, удалось добиться уменьшения признаков интоксикации и отделяемого из язвы, а также регресса опухоли, причем такой результат достигнут нами при значительно меньших дозах химиопрепаратов, отсутствия глюкокортикойдов, которые имеют большое количество побочных явлений, нежели при стандартном лечении. Избирательное и пролонгированное накопление в тканях 5-фторурацила обеспечивает длительное противоопухолевое действие. А наличие в геле фитомикса-40, обладающего эпителизирующими свойствами, способствует регенерации тканей молочной железы и снижает риск присоеденения инфекции.

Использование в предлагаемой схеме геля с фитомиксом-40 позволило нам отказаться от преднизолона и провести химиолучевое лечение без перерыва. Особенно это актуально, так как из-за опасности деструкции тканей и возможности кровотечения при наличии опухолевых язв назначение преднизолона противопоказано.

Наблюдаемое нами во всех случаях полное заживление опухолевых язв позволило в дальнейшем перейти к традиционной химиотерапии в виде проведения серии курсов химиотерапии. Осуществление такой схемы лечения, как показали клинические испытания предлагаемого способа, способствовало продлению и улучшению качества жизни этого тяжелого контингента больных.

Осуществление способа показано на конкретном клиническом примере.

Больная Н., 1943 г.рождения, поступила в клинику ЦНИРРИ 01.04.2008 г. с диагнозом: РМЖ T4cN2Mo с изъязвлением кожи молочной железы.

Из анамнеза: больна около 2-х лет, когда впервые заметила опухолевое образование в левой молочной железе, которое постепенно увеличивалось. К врачу не обращалась. Обратилась к онкологу в марте 2008 года, когда в зоне опухоли появилось фурункулезное образование с изъязвлением. Районный онколог направил ее на консультацию в ФГУ РНЦ РХТ.

При поступлении: жалобы на наличие опухоли в левой груди с кровоточащим изъязвлением, общую слабость, головную боль, тошноту, боли в левой молочной железе.

Местно: в левой молочной железе визуально на границе верхних квадрантов бугристое опухолевое образование в виде карбункула с изъязвлением в центре, с кровянистыми выделениями и неприятным запахом. Пальпаторно — опухоль около 8 см в диаметре, примыкающая непосредственно к грудной стенке. В левой подмышечной области глубоко в куполе — ограниченно подвижный по отношению к окружающим тканям конгломерат увеличенных лимфатических узлов, спаянных друг с другом.

На маммограммах: в левой молочной железе опухолевый узел более 8 см в диаметре с инфильтрацией кожи и деструкцией в центре (язвой) с наличием обызвествления и с переходом на грудную стенку.

Маммосцинтиграфия: очаги гиперфиксации 99Тс диаметром около 8 см в левой молочной железе и около 4 см в левой подмышечной области.

По результатам ультразвукового исследования: на фоне умеренно распространенного фиброаденоматоза определяется округлое шаровидное образование с гипоэхогенными контурами диаметром 82 мм на границе верхних квадрантов левой молочной железы.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ): на серии томограмм с 18F-дезоксиглюкозой в области верхних квадрантов левой молочной железы определяется очаг повышенного накопления радиофармпрепарата с зоной гиперфиксации в центре диаметром 7.8 см, а также очаг гиперфиксации в левой подмышечной области диаметром 3.8 см.

Гистологически: на фоне эритроцитов опухолевые клетки инфильтративно-протокового рака.

Заключение: рак молочной железы с распадом опухоли, метастаз в подмышечные лимфатические узлы слева.

С первого дня пребывания больной в клинике ею начато лечение:

10.04.08 до начала облучения за 5 дней на область язвы и всей молочной железы наносили тонким слоем материал гидрогелевый «Салфетка гидрогелевая «Колетекс-Фито» 3 раза в день, при этом дополнительно на область язвы поверх материала гидрогелевого «Салфетка гидрогелевая «Колетекс-Фито» накладывали салфетки текстильные «Колетекс-Фито».

Состояние больной улучшилось, прекратилась кровоточивость язвы, уменьшились боли.

С 15.04.08 на область опухоли ежедневно 2 раза в день стали накладывать салфетки «Колетекс-5-фтур». Язва постепенно очистилась от некротических масс, уменьшилась гиперемия кожи вокруг нее, уменьшился болевой синдром.

С 20.04.08 на область левой молочной железы с двух тангенциальных встречных полей и фигурным полем на область зон регионарного лимфооттока слева начата лучевая терапия на линейном ускорителе (ЛУ-20-SL с энергией тормозного излучения 6 МЭВ) в режиме среднего фракционирования дозы; по 3 Гр в день 5 раз в неделю на область опухоли до суммарной дозы (СОД) 45 Гр, эквивалентной режиму обычного фракционирования по 2 Гр в день — СОД 60 Гр, и на зоны регионарного лимфооттока слева (надподключично-подмышечную и парастернальную зоны) по 3 Гр до СОД 33-36 Гр, эквивалентной 44-48 Гр обычного фракционирования. Лучевая терапия в таком режиме проводилась по 12.05.2008. Все это время ежедневно на область опухоли продолжали накладывать салфетки «Колетекс-5-фтур», не снимая их во время сеанса лучевой терапии. А на оставшуюся часть молочной железы наносили тонким слоем материал гидрогелевый «Салфетка гидрогелевая «Колетекс-Фито».

Состояние больной после курса облучения удовлетворительное, опухолевое изъязвление в стадии рубцевания, выделений практически нет.

С 20.05.08 салфетки «Колетекс-5-фтур» заменили на салфетки текстильные «Колетекс-Фито», которые накладывали на область опухоли в течение 10 дней.

Через 2 недели начата полихимиотерапия по схеме CMF, которая проводилась в течение 4-х недель.

Через месяц больная выписана из клиники в удовлетворительном состоянии.

При обследовании через 3, 6, 18 месяцев — состояние удовлетворительное, без признаков рецидива заболевания.

Предлагаемым способом проведено лечение 18 человек с диагнозом рак молочной железы с опухолевыми изъязвлениями кожи. Срок наблюдения за ними к настоящему времени составляет от 1 года до 4 лет. У трех пациенток через 2-3 года появились отдаленные метастазы в печень, легкие, все они погибли от их прогрессирования, остальные находятся в ремиссии и продолжают наблюдаться.

Данная методика в подготовительный период позволяет наносить меньшую травматизацию краям язвы и уменьшить воспалительный процесс, а также прекратить присоединение инфекции. Также способствует формированию так называемого каркаса вокруг язвы, что позволяет подготовить такую молочную железы для лучевой терапии без применения преднизолона. Уменьшает кровоточивость, что в дальнейшем позволяет без изменений гемоглобина провести химиолучевое лечение. Облучение проводят непосредственно через салфетку и гель, что меньше травмирует язвенную поверхность.

Предлагаемый способ лечения позволяет снизить болевую и психологическую нагрузку при проведении лечения, увеличить срок жизни больных при паллиативном лечении.

Способ лечения местнораспространенного рака молочной железы с опухолевыми изъязвлениями кожи, включающий проведение химиотерапии по схеме CMF, химиотерапии 5-фторурацилом в форме салфеток «Колетекс-5-фтур», которые накладывают на область опухоли ежедневно 2-3 раза в день, и лучевой терапии в режиме среднего фракционирования дозы на область основания молочной железы и зоны регионарного лимфооттока, отличающийся тем, что до начала облучения за 5-7 дней на область язвы и всей молочной железы наносят тонким слоем материал гидрогелевый «Салфетка гидрогелевая «Колетекс-Фито» по 3 раза в день, при этом дополнительно на область язвы поверх гидрогелевого материала накладывают салфетки текстильные «Колетекс-Фито», а облучение проводят непосредственно через салфетку «Колетекс-5-фтур» и материал гидрогелевый «Салфетка гидрогелевая «Колетекс-Фито», при этом салфетку «Колетекс-5-фтур» накладывают на центр язвы и меняют ее каждые 2 дня, а края язвы обрабатывают материалом гидрогелевым «Салфетка гидрогелевая «Колетекс-Фито», 2-3 раза в день в течение всего периода облучения, после окончания курса лучевой терапии на центр язвы накладывают салфетки текстильные «Колетекс-Фито», а края язвы продолжают обрабатывать гидрогелем «Салфетка гидрогелевая «Колетекс-Фито» в течение 1-2 недель.

источник

Способ относится к медицине, точнее к онкологии, и может найти применение при лечении местнораспространенного рака, отягощенного распадом опухоли. Способ заключается в проведении дезинтоксикационной, кровоостанавливающей, антибактериальной и общеукрепляющей терапии, после чего на фоне преднизолона осуществляют совместное химиолучевое лечение: в качестве химиопрепарата используют 5-фторурацил в форме салфеток «Колетекс-5-фтур», а лучевую терапию выполняют в режиме среднего фракционирования дозы по 3 Гр ежедневно до суммарной дозы 45 Гр на основание молочной железы и до 33-36 Гр на зоны регионарного лимфооттока, а после проведения такого курса лечения через 2-3 недели проводят традиционную химиотерапию по одной из общепринятых схем. Способ позволяет получить ремиссию до 4,5 лет, повысить эффективность лечения. 2 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, точнее к онкологии, и может найти применение при лечении распространенного рака, отягощенного распадом опухоли.

Представление о местнораспространенном раке молочной железы (РМЖ) в литературе несколько размыто. Однако большинство авторов в это понятие включает рак III стадии (T3N1MO, TO-3N2-3MO, T4NO-3MO) [Новое в терапии РМЖ, под ред. Н. И.Перевозчиковой, М., 1998, с. 36]. Традиционная схема лечения таких больных включает проведение неоадъювантной химиотерапии, местного лечения (облучение, операция) и адъювантной терапии. Начинать лечение местнораспространенного РМЖ рекомендуют с неоадъювантной (предоперационной) химиотерапии.

Схемы химиотерапии используют самые разнообразные: CMF (циклофосфан, метотрексат и 5-фторурацил), схемы, включающие антрациклины, таксаны, препараты платины и другие. Используют также сочетания этих химиопрепаратов с лучевой терапией по 2 Гр до суммарной очаговой дозы (СОД) 50 Гр.

Известен способ лечения местнораспространенного рака МЖ путем регионарной химиотерапии [JVIR 1998, V9, N1, 91-96]. Способ заключается в катетеризации чрезбедренным доступом подключичной, внутренней молочной и грудных артерий с последующей перфузией химиопрепаратов (митомицин, митозантрон и метотрексат). Авторы отмечают, что поскольку кровоснабжение МЖ у различных пациентов характеризуется большой вариабельностью, далеко не у всех из них удается охватить химиотерапией всю опухоль.

Целесообразность последующего оперативного лечения местнораспространенного РМЖ в настоящее время широко обсуждается в литературе и мнения специалистов по этому вопросу расходятся. Baillet F. et al. [Pisa Symposia in Oncology. Breast Cancer: From Biology to Therapy. October 19-21, 1992, Pisa, Italy, p. 22] проводили лечение 134 больных местнораспространенным РМЖ с применением внутривенной химиотерапии (винбластин, тиофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил и адриамицин) каждые 10 дней на протяжении 2-х месяцев и лучевой терапии (наружное облучение 23 Гр за 4 фракции плюс внутритканевая терапия с использованием 1921 г 20-30 Гр) и дальнейшей химиотерапии в течение 12-18 месяцев. Операция применялась лишь в случаях местнорегионарного рецидива, который наблюдался у 20% больных. При этом 5- и 10-летняя выживаемость составила 64% и 50% соответственно.

Возможность органосохраняющих операций при местнораспространенном РМЖ в большинстве современных публикаций оценивается весьма оптимистично. При этом исходят из 2-х принципиальных положений: 1) при раннем РМЖ с размером первичной опухоли до 3 см органосохраняющая операция в сочетании с лучевой терапией столь же эффективна, как и радикальная мастэктомия; 2) больным с остаточной опухолью до 3 см после неоадъювантного лечения можно проводить такое же местное лечение, как и при раннем РМЖ [Новое в терапии рака. М., 1998, с. 37-38]. Противопоказанием к радикальной мастэктомии является прямое распространение опухоли на большую грудную мышцу, поражение лимфатических узлов Роттера и при выполнении паллиативных операций. После оперативного вмешательства всем больным следует проводить адъювантную и/или лучевую терапию. Однако, несмотря на высокую эффективность неоадъювантного лечения, проведение операции и лучевой терапии и последующей адъювантной химиотерапии может дать недостаточно высокие отдаленные результаты лечения [Colozza М. et. аl. Am. J.Clin. Oncol. 1996, 19, 1, 10-17] с медианой безрецидивной выживаемости, равной 29 мес. и с медианой общей выживаемости — 49 мес. Если, например, [Massidda В. et al. European J.Cancer. 1996, v. 3A, Suppl.2, pp8-14 (abstract)] проведение неоадъювантной химиотерапии при РМЖ T4N1MO позволило перевести 95% больных (из 42) в операбельное состояние, то послеоперационное лечение, включающее лучевую и адъювантную химиотерапию, оставалось недостаточно эффективным средством предупреждения рецидива болезни. 5-летняя общая выживаемость составила 38% и 32% соответственно.

Относительно времени проведения лучевой терапии в лечении местнораспространенного РМЖ существует широкий разброс мнений. Новая тенденция состоит в том, что лучевая терапия проводится после операции и после адъювантной химиотерапии, хотя некоторые проводят ее перед операцией, другие — после операции, но перед адъювантной химиотерапией, а группа авторов предпочитает проведение лучевой терапии одновременно с адъювантной химиотерапией.

Таким образом, несмотря на кажущееся многообразие подходов к лечению местнораспространенного РМЖ универсальным, как выше сказано, является проведение неоадъювантной химиотерапии, местного лечения (облучение и операция) и адъювантной терапии.

Особо сложную проблему лечения РМЖ представляют больные распространенным раком с опухолевыми изъязвлениями кожи. Частота появления этого симптома колеблется в широких пределах и по разным статистическим данным изъязвление опухолевых узлов развивается у 18.6-50% больных. Это, как правило, сопровождается некрозом тканей с неизбежным инфицированием и последующим образованием зловонных кровоточащих опухолевых язв с обильным отделяемым, что значительно утяжеляет клиническое течение заболевания. При этом наряду с местными проявлениями опухолевой язвы имеют место симптомы общей интоксикации вследствие всасывания продуктов распада и воспаления (лихорадка, слабость, снижение аппетита, недомогание), а также симптомы, обусловленные анемией (слабость, снижение работоспособности, бледность кожных покровов и слизистых оболочек). При лабораторном исследовании могут выявляться лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов.

И хотя основным методом лечения распространенного РМЖ является вышеописанная схема терапии, тяжелая клиническая картина заболевания, отягощенного опухолевыми изъязвлениями, не дает возможности проводить таким больным традиционное противоопухолевое лечение, поскольку процесс заживления язв при локальной токсичности, обусловленной проведением химиотерапии, значительно затягивается. На одно из первых мест в таких случаях выдвигается симптоматическое лечение, включающее купирование основных проявлений язвы (воспаление, кровотечение, неприятный запах) и профилактику их развития. С этой целью проводят антибактериальную терапию посредством подбора антибиотика по чувствительности к нему флоры, а также дезинтоксикационную, кровоостанавливающую и общеукрепляющую терапию. И только и случае уменьшения признаков интоксикации и отделяемого из язвы можно начинать активную противоопухолевую терапию. В противном случае продолжение роста опухоли ухудшает кровоснабжение, вызывая тем самым гибель клеток, которые являются прекрасном средой для развития микроорганизмов. Поэтому больные с опухолевыми язвами требуют постоянного местного ухода: очищение язвы от некротических масс и обработка антисептиками.

Выбор дальнейшей и противоопухолевой терапии зависит от стадии заболевания, общего состояния больной и выраженности опухолевой язвы.

В качестве прототипа нами взят способ лечения опухолевых изъявлений при РМЖ, в котором дан основные рекомендации по вышеописанному симптоматическому и противоопухолевому лечению опухолевых язв, хотя чаще всего ограничиваются лишь симптоматическим лечением таких больных [Практическая онкология: РМЖ, N 2 (июнь) 2000, с. 54 — 56].

Технической задачей настоящего изобретения явилась разработка эффективного и в то же время щадящего способа лечения распространенного рака МЖ с опухолевыми изъявлениями кожи.

Эта задача решена тем, что при проведении неспецифического лекарственного и химиолучевого лечения химиотерапию осуществляют посредством 5-F-урацила, который в форме салфеток «Коле-текс-5-фтур» накладывают на область опухоли ежедневно 2-3 раза в день, через 4-5 дней дополнительно ежедневно вводят преднизолон по 20-30 мг перорально или по 30 мг внутримышечно, лучевую терапию проводят на фоне действия этих препаратов ежедневно по 3 Гр в день до суммарной очаговой дозы (СОД) 45 Гр на основание МЖ и до СОД 33-36 Гр на зоны регионарного лимфооттока, после лучевой терапии дозу преднизолона каждые 2-3 дня снижают на 5-10 мг, салфетки «Колетекс-5-фтур» заменяют на «Колетекс-СХГ» или «Коле-текс с димексидом» и используют их до полного рубцевания, а через 2-3 недели после лучевой терапии проводят традиционное химиотерапевтическое лечение.

Целесообразно в качестве традиционного химиотерапевтического лечения проводить 6 курсов CMF, причем первые три — 1 раз в 6-8 недель, последующие — 1 раз в 3 мес., а в качестве неспецифического лечения использовать дезинтоксикационную, кровоостанавливающую, антибактериальную и общеукрепляющую терапию.

Занимаясь профессионально в течение многих лет лечением онкологических больных различного профиля, мы накопили немалый опыт лечения распространенных форм рака. Тем не менее лечение больных с выраженными эпителиитами и опухолевыми язвами, характеризующимися постоянными гнойными и кровянистыми выделениями, требующими ежедневных обработок, противовоспалительного и иммунолечения, было для нас нелегкой задачей.

Проведение неспецифического лекарственного лечения, включающего антибактериальную, дезинтоксикационную, кровоостанавливающую и общеукрепляющую терапию, при сохранении первичного опухолевого очага не обеспечивает полного рубцевания опухолевых изъязвлений кожи, но способствует частичному исчезновению проявлений язвенного процесса (уменьшение гнойных выделений, остановка кровотечений и т. д. ). Однако отмечаемое при этом облегчение клинического проявления позволяет перейти к противоопухолевой терапии как основному способу лечения РМЖ с опухолевыми изъязвлениями кожи.

Мы обратили внимание на выпускаемые ООО «НПО Текстиль-прогресс Инженерной Академии» лечебные салфетки «Колетекс», содержащие биосовместимый полимер-полисахарид — альгинат натрия, и различные лекарственные препараты (фурагин, метронидазол, прополис, хлоргексидин, димексид, амиглурацил, 5-фторурацил, диметилсульфоксид, а также сочетания их в различных комбинациях), распределенные в геле биосовместимого полимера, способного поглощать жидкость [заявка на изобретение «Многослойный лечебный материал на текстильной основе» N 98116005/14 от 21.08.98]. Учитывая необходимость постоянного отведения выделений из опухолевых язв, мы решили попробовать применить салфетки «Колетекс» при лечении больных раком МЖ, осложненного изъязвлениями кожи. Поскольку основным видом лечения таких больных является, как выше сказано, противоопухолевая терапия, нами для исследования были выбраны салфетки «Колетекс-5-фтур» (с 5-фторурацилом).

Предварительно в эксперименте на животных (белых мышах, которым трансплантировались под кожу с помощью асцитных клеток карцинома Эрлиха и саркома 37) мы провели изучение активности нескольких видов салфеток (с 5-фторурацилом, а также сочетанием его с рядом других препаратов), подшиваемых этим мышам по достижении у них опухоли диаметром 5-6 мм. Противоопухолевая активность салфеток оценивалась по скорости роста опухоли, а также выживаемости и средней продолжительности жизни мышей-опухоленосителей по сравнению с контрольными животными. Результаты опытов подвергались статистической обработке по методу Стьюдента-Фишера. Они показали быструю доставку препаратов к опухолевому очагу, незначительное общее токсическое действие и высокий химиотерапевтический эффект.

Положительные результаты экспериментальных исследований позволили нам провести клиническое исследование салфеток «Колетекс-5-фтур» с содержанием 5-фторурацила на поверхности салфетки 3 мг/см 2 при РМЖ с опухолевыми изъязвлениями кожи.

5-Фторурацил взят нами потому, что он является наиболее изученным и наименее токсичным. Причем низкая токсичность явилась решающим в его выборе, поскольку у больных опухолевыми язвами высока интоксикация организма вследствие всасывания продуктов распада опухоли и воспалительного процесса.

В онкологической практике 5-фторурацил применяется преимущественно для внутривенных инъекций в дозе 10-20 мг/кг ежедневно в течение 3-5 дней с интервалом между курсами 4 недели.

Использование его местно в виде салфеток «Колетекс-5-фтур» при лечении распространенного рака МЖ предпринято нами впервые. Как показали исследования, нам удалось добиться уменьшения признаков интоксикации и отделяемого из язвы, а также регресса опухоли, причем такой результат достигнут нами при значительно меньших дозах химиопрепарата, нежели при стандартном лечении. Например, при площади салфетки 10 см 2 разовая доза 5-фторурацила равна 30 мг, а дневная — 60-90 мг (при 2-3-разовой смене таких салфеток за день), причем использование 5-фторурацила в виде салфеток «Колетекс-5-фтур» практически исключает попадание его в кровеносное русло, снижая до минимума общетоксическое действие. В то же время избирательное и пролонгированное накопление его в тканях обеспечивает длительное противоопухолевое действие. А наличие в салфетках альгината натрия, обладающего эпителизирующими свойствами, способствует регенерации тканей молочной железы.

Использование в предлагаемой схеме лечения преднизолона позволило нам провести химиолучевое лечение без перерыва, предотвратить лейкопению, снизить лучевые реакции, поддерживать удовлетворительным общее состояние больных (давление, аппетит и другие функции организма). И хотя из-за опасности деструкции тканей и возможности кровотечения при наличии опухолевых язв назначение преднизолона противопоказано, на наш взгляд, благодаря применению его на фоне аппликаций язвы салфетками «Колетекс-5-фтур» у наших больных мы ни в одном случае не наблюдали ухудшения язвенного процесса.

Комбинация преднизолона с 5-фторурацилом обеспечивает возможность проведения лучевого воздействия на область опухоли в режиме среднего фракционирования дозы: по 3 Гр 5 раз в неделю до СОД 45 Гр, эквивалентной режиму обычного фракционирования по 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 60 Гр, и до СОД 33-36 Гр на зоны регионарного лимфооттока, эквивалентной СОД 44-48 Гр обычного фракционирования. Это способствует усилению противоопухолевого эффекта, причем за более короткое время. А длительное нахождение химиопрепарата в зоне облучения делает противоопухолевое действие комбинированного лечения оптимальным.

Замена салфеток «Колетекс-5-фтур» по окончании предлагаемого нами курса химиолучевого лечения на «Колетекс-СХГ» или «Колетекс с димексидом» [тот же патент], которые обладают дезинфицирующим и антисептическим действием, позволяют сохранить достигнутый лечебный эффект и предотвратить обострение язвенного процесса.

Наблюдаемое нами во всех случаях полное заживление опухолевых язв позволило в дальнейшем перейти к традиционной химиотерапии в виде проведения серии курсов химиотерапии, в частности рекомендуемым нами 6 курсам CMF (циклофосфан, метотрексат и 5-фторурацил). Осуществление такой схемы лечения, как показали клинические испытания предлагаемого способа, способствовало продлению и улучшению качества жизни этого тяжелого контингента больных.

Сущность предлагаемого способа поясняется примером.

Б-я Г. , 1936 г.р., поступила в клинику ЦНИРРИ 1.04.99 г. с диагнозом: РМЖ T4cN2Mo с изъязвлением кожи молочной железы.

Из анамнеза: больна около 2-х лет, когда впервые заметила опухолевое образование в левой молочной железе, которое постепенно увеличивалось. Через год обратилась к врачу для заполнения санаторно-курортной карты. Ей было рекомендовано после санатория обратиться к онкологу, но больная до марта 1999 года, т.е. еще в течение года, к врачу не обращалась, пока в зоне опухоли не появилось фурункулезное образование с изъязвлением. Районный онколог направил ее на консультацию в ЦНИРРИ.

При поступлении: жалобы на наличие опухоли в левой груди с кровоточащим изъязвлением, общую слабость, головную боль, тошноту, боли в левой молочной железе.

Результаты обследования: Местно: в левой молочной железе визуально на границе верхних квадрантов бугристое опухолевое образование в виде карбункула с изъязвлением в центре, с кровянистыми выделениями и неприятным запахом. Пальпаторно — опухоль около 10 см в диаметре, примыкающая непосредственно к грудной стенке. В левой подмышечной области глубоко в куполе — ограниченно подвижный по отношению к окружающим тканям конгломерат увеличенных лимфатических узлов, спаянных друг с другом.

На маммограммах: в левой молочной железе опухолевый узел более 8 см в диаметре с инфильтрацией кожи и деструкцией в центре (язвой) с наличием обызвествления и с переходом на грудную стенку.

Маммосцинтиграфия: очаги гиперфиксации 99Тс диаметром около 8 см в левой молочной железе и около 4 см в левой подмышечной области.

По результатам ультразвукового исследования: на фоне умеренно распространенного фиброаденоматоза определяется округлое шаровидное образование с гипоэхогенными контурами диаметром 82 мм на границе верхних квадрантов левой молочной железы.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ): на серии томограмм с 18F-дезоксиглюкозой в области верхних квадрантов левой молочной железы определяется очаг повышенного накопления радиофармпрепарата с зоной гиперфиксации в центре диаметром 7.8 см, а также очаг гиперфиксации в левой подмышечной области диаметром 3.8 см.

Гистологически: на фоне эритроцитов опухолевые клетки низкодифференцированной аденокарциномы.

Заключение: рак молочной железы с распадом опухоли, метастаз в подмышечные лимфатические узлы слева.

С первого дня пребывания больной в клинике ей начато лечение: ежедневные внутривенные инъекции аминокапроновой кислоты (капельно) по 100 мл N 5, в те же дни внутримышечно гентамицин по 0.08 г 2 раза в сутки и витамины В1 и В6 поочередно по 2 мл, затем цефазолин по 1 г внутримышечно в течение последующих 5 дней. Кроме того, ежедневно на ночь вводили внутримышечно 2 мл 50% раствора анальгина и 1 мл 1% раствора димедрола. Одновременно проводили ежедневный туалет язвы с перекисью водорода и наложение гемостатической губки.

Состояние больной улучшилось, прекратилась кровоточивость язвы, уменьшились боли.

С 9.04.99 на область опухоли ежедневно 2-3 раза в день стали накладывать салфетки «Колетекс-5-фтур». Язва постепенно очистилась от некротических масс, уменьшилась гиперемия кожи вокруг нее, уменьшился болевой синдром.

С 14.04.99 на область левой молочной железы с двух тангенциальных встречных полей и фигурным полем на область зон регионарного лимфооттока слева начата лучевая терапия на линейном ускорителе (ЛУ-20-SL с энергией тормозного излучения 6 МЭВ) в режиме среднего фракционирования дозы; по 3 Гр в день 5 раз в неделю на область опухоли до суммарной дозы (СОД) 45 Гр, эквивалентной режиму обычного фракционирования по 2 Гр в день — СОД 60 Гр, и на зоны регионарного лимфооттока слева (надподключично-подмышечную и парастернальную зоны) по 3 Гр до СОД 33-36 Гр, эквивалентной 44-48 Гр обычного фракционирования. Лучевая терапия в таком режиме проводилась по 04.05.99. Все это время ежедневно на область опухоли продолжали накладывать салфетки «Коле-текс-5-фтур», снимая их лишь на время сеанса лучевой терапии, и в первой половине дня после еды ежедневно вводили преднизолон в будние дни по 30 мг внутримышечно, а в выходные — по 20-30 мг перорально.

Состояние больной после курса облучения удовлетворительное, опухолевое изъязвление в стадии рубцевания, выделений практически нет.

С 05.05.99 салфетки «Колетекс-5-фтур» заменили на «Колетекс» с хлоргексидином, которые накладывали на область опухоли в течение 10 дней, затем использовали салфетки «Колетекс» с димексидом до полного рубцевания язвы, на что потребовалось около 2-х месяцев. С 5 мая преднизолон вводили ежедневно только перорально по 20 мг, с 8 мая — по 10 мг, с 11 мая — по 5 мг в день, 13 мая преднизолон был отменен.

С 25.05.99 начата полихимиотерапия по схеме CMF, которая проводилась в течение 4-х недель 1 раз в неделю соответственно 25 мая, 1 июня, 8 июня и 15 июня. Схема CMF включала в себя внутривенное капельное введение 1 г 5-фторурацила и 40 мг метотрексата и внутримышечное — 1 г циклофосфана. Химиолучевое лечение больная переносила удовлетворительно: появление тошноты купировали внутривенным введением 5 мг новобана в 10 мл 0.9% раствора хлористого натрия; возникшая 17.06.99 лейкопения была купирована трехкратным (17.06, 18.06 и 19.06.99) подкожным введением нейпогена по 300 мг на инъекцию.

29.06.99 больная выписана из клиники в удовлетворительном состоянии: на месте язвы осталась эрозия размером 3х4 см (полной эпителизации еще не было). Выписана под наблюдение онколога по месту жительства с рекомендацией использовать салфетки «Колетекс с димексидом» при малейшем подозрении на открытие язвы и провести через 6-8 недель 2-недельный курс полихимиотерапии (ввиду ранее возникшей лейкопении) по той же схеме CMF.

Повторный курс CMF был проведен в июле месяце: 9.08 и 16.08.99 было введено внутривенно 40 мг метотрексата и 1 г 5-фторурацила и внутримышечно 1 г циклофосфана (под контролем периферической крови).

6.09.99 больная повторно госпитализирована в клинику ЦНИРРИ. Состояние ее удовлетворительное. На месте изъязвления молочной железы сформировался звездчатый рубец с пальпируемым инфильтратом в зоне его размером около 3 см. Регионарные лимфатические узлы не определялись, молочная железа мягкая, свежих инфильтратов нет.

На маммограммах (от 13.09) опухолевый узел по сравнению с данными маммографии от 4.05.99 уменьшился в диаметре до 6 см.

С 14.09.99 начат курс полихимиотерапии по той же схеме и в тех же дозах, как и в мае-июне месяце, под контролем периферической крови. Возникшая вновь (по анализу крови от 24.09) лейкопения была купирована 27.09 нейпогеном и курс химиотерапии удалось завершить благополучно и вовремя. Однако 4.10.99 была отмечена панцитопения, в связи с чем 4.10 и 6.10.99 продолжили введение нейпогена и дополнительно — 30 мг преднизолона перорально в течение недели. К 14.10.99 лейкопения и панцитопения были купированы.

18.10.99 больная была выписана из клиники под наблюдение онколога.

22.12.99 больная была вновь госпитализирована для проведения 4-го курса полихимиотерапии. Состояние ее удовлетворительное, на месте язвы гладкий звездчатый рубец, инфильтративных явлений нет, подмышечные и подключичные лимфатические узлы не определялись, правая молочная железа не изменена.

На маммограммах от 30.12.99 опухолевый узел в виде фиброзной ткани уменьшился по сравнению с последними данными маммографии от 13.09.99 до 4.2 см, в правой железе — норма.

Рентгенограммы и томограммы легких и средостения — без патологических изменений.

Остеосцинтиграфия от 24.12.99 показала незначительную гиперфиксацию 99Тс в области левого тазобедренного сустава. На рентгенограммах правого тазобедренного сустава и пояснично-крестцового отдела позвоночника патологических изменений в костях не выявлено.

Данные УЗИ внутренних органов — без патологии. УЗИ молочных желез: в правой молочной железе умеренно выраженные явления диффузного фиброаденоматоза, в левой — изменения структуры постлучевого характера. В верхних квадрантах определяется неоднородный узел размером 4 мм. Регионарные лимфоузлы не визуализируются.

Клинический анализ крови — в норме.

С 10.01.2000 г. с учетом возможности возникновения у больной лейкопении и панцитопении начат 2-недельный курс химиотерапии по схеме CMF аналогично ранее проводимому амбулаторному курсу. Больная перенесла его удовлетворительно.

12.04.2000 г. больная вновь госпитализирована в клинику ЦНИРРИ. Состояние ее удовлетворительное. При клинико-рентгенологическом обследовании (осмотр, маммография, УЗИ молочных желез и органов брюшной полости, рентгенография и томография легких и средостения, остеосцинтиграфия, клиническое и биохимическое исследование крови и мочи) — данных за наличие рецидива опухоли в молочной железе и метастазов не получено.

5.05. и 12.05.2000 г. проведен 2-недельный курс полихимиотерапии по схеме CMF, который больная перенесла хорошо.

20.09.2000 г. пятая госпитализация в клинику. Состояние больной удовлетворительное. При клинико-рентгенологическом обследовании данных за продолженный рост опухоли не получено. Проведен снова 2-недельный курс полихимиотерапии (шестой курс от начала лечения) по CMF 4.10. и 11.10.2000 г., который больная по-прежнему перенесла удовлетворительно. Выписана под наблюдение районного онколога.

11.11.2000 г. на контрольном осмотре (через 18 месяцев от начала лечения) — без признаков рецидива заболевания.

Таким образом, больная раком молочной железы с опухолевыми изъязвлениями кожи и метастазами в лимфатические узлы находится в состоянии стойкой ремиссии почти 2 года.

К настоящему времени предлагаемым способом проведено лечение 10 человек. У всех был рак молочной железы с кровоточащими язвами, приносящими больным физические и психологические страдания. Всем им удалось достаточно быстро зарубцевать язвы, снять болевой синдром, уменьшить опухоли и тем самым улучшить качество их жизни. Срок наблюдения за ними к настоящему времени составляет от 1 года до 4.5 лет. У двух женщин через 2 года появились отдаленные метастазы в печень, одна из них погибла от их прогрессирования, остальные находятся в ремиссии и продолжают наблюдаться.

Предлагаемый способ лечения может стать методом выбора при лечении этого тяжелого контингента больных, которым в лечении чаще всего отказывают, относя их к разряду хосписных.

Способ разработан в Центральном научно-исследовательском рентгено-радиологическом институте и прошел клиническую апробацию у 10 человек с положительным результатом.

1. Способ лечения рака молочной железы с опухолевыми изъязвлениями кожи путем неспецифической лекарственной и химиолучевой терапии, отличающийся тем, что неспецифическую лекарственную терапию осуществляют в течение 7-10 дней, химиотерапию проводят посредством 5-фторурацила, который в форме салфеток «Колетекс-5-фтур» накладывают на область опухоли ежедневно 2-3 раза в день, через 4-5 дней дополнительно ежедневно вводят преднизолон по 20-30 мг перорально или по 30 мг внутримышечно, лучевую терапию осуществляют на фоне действия этих препаратов ежедневно по 3 Гр в день до суммарной дозы 45 Гр на основание молочной железы и до 33-36 Гр на зоны регионарного лимфооттока, после лучевой терапии дозу преднизолона каждые 2-3 дня снижают на 5-10 мг, салфетки «Колетекс-5-фтур» заменяют на «Колетекс с хлоргексидином» или «Колетекс с димексидом» и используют их до полного рубцевания, а через 2-3 недели после лучевой терапии проводят химиотерапию по схеме СМF.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что неспецифическая лекарственная терапия включает дезинтоксикационную кровоостанавливающую, антибактериальную и общеукрепляющую.

3. Способ по пп.1 и 2, отличающийся тем, что проводят 6 курсов циклофосфана, метотрексата и 5-фторурацила, причем первые три курса проводят по 3-4 недели каждый через 6-8 недель, последующие — по 2 недели каждые 3 мес.

источник