Что такое операбельный рак молочной железы

Московского
Онкологического
Общества

КОМБИНИРОВАННО-РАСШИРЕННЫЕ ЗАСЕДАНИЯ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА – НОВЫЙ ФОРМАТ ОБСУЖДЕНИЯ РАЗРАБОТОК СОВРЕМЕННОЙ ОНКОЛОГИИ

ЗАСЕДАНИЕ 567
состоится в четверг 22 апреля 2010 г. в 17:00
в конференц-зале Клиники
Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина

Председатели: проф. А.И. Пачес, чл.-корр. РАН, проф. М.Р. Личиницер

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
1) ПЕРВИЧНО-ОПЕРАБЕЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ПЕРВИЧНО-ОПЕРАБЕЛЬНЫМ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Портной С.М.
(Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)

Дискуссия, фиксированные выступления в прениях

Принципы лечения больных первично-операбельным
раком молочной железы

Бурлаков А.С. (Московская онкологическая клиническая больница № 62)
Колесников Р.В., Хмелевский Е.В. (РНЦ рентгенорадиологии)
Соболевский В.А. (РОНЦ им. Н.Н. Блохина)
Строяковский Д.Л. (Московская онкологическая клиническая
больница № 62)
Трофимова О.П. (РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

НОВЫЙ ФОРМАТ ЗАСЕДАНИЙ ОБЩЕСТВА

Проблемы лечения больных раком молочной железы лишь фрагментарно обсуждались в 2000-х гг. на заседаниях Московского Онкологического общества: «Сигнальный («сторожевой») лимфоузел рака молочной железы» (заседание №474; 25.01.01); «Рак молочной железы и беременность» (заседание №486; 28.03.02); «Хирургия рака молочной железы» (заседание №490; 26.09.02); «Лучевая терапия рака молочной железы» (заседание №508; 20.05.04); «Реабилитация после мастэктомии» (заседание №527; 20.04.06).

Разумеется, представляет интерес попытка обсуждения всей необъятной проблемы в целом. В этой связи организационный комитет Общества предлагает вначале – в апреле – рассмотреть вопросы (принципы; «стандарты») преимущественно хирургического лечения больных первично операбельными опухолями. См. формулировку повестки дня:

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. 1) ПЕРВИЧНО-ОПЕРАБЕЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ. При этом предполагается придать информационное насыщение следующей лечебной схеме:

Лечение при I стадии (T₁NM) предусматривает мастэктомию с сохранением грудных мышц (либо – радикальную органосохраняющую операцию) ± гормонотерапию. При II стадии (T₁N₁M; T₂N_0-1M; T₃NM) проводится неоадъювантная химиотерапия + операция вышеуказанного объема (в случаях центральной локализации – мастэктомия + 6 курсов САF). В отдельных случаях при IIIа стадии (T_1-2N₂M; T₃N_1-2M) назначается неоадъювантная химиотерапия (4-6 курсов) + мастэктомия + химио-лучевая терапия. Подлежат обязательному обсуждению возможности реконструкции молочной железы при I-III стадиях.

В последующем, после анализа тематических предложений и дополнений появляется возможность органично перейти ко второй части заседания:

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. 2) МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫЕ И ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ. Обсуждение на этом заседании преимущественно затронет следующие жизненно важные вопросы:

Возможности лечения отечно-инфильтративных форм рака молочной железы. Результаты «санационных» мастэктомий. Показания, возможности, результаты лечения при церебральных, костных, легочных метастазах; отдаленных метастазах рака молочной железы иных локализаций.

Вниманию специалистов будет представлен разносторонний опыт Российского онкологического научного центра по обсуждаемой проблеме, состоится выявление положений, уязвимых для критики, и обсуждение преимуществ прогрессивных разработок.

Организационный комитет Общества полагает, что состоящее из двух частей («комбинированное») заседание, кроме того, станет еще и «расширенным» – по разнообразию тематических направлений, количеству онкологических учреждений, численности привлеченных к участию в нем заинтересованных специалистов.

Имеются весомые основания считать, что дополнения предложенной тематики, представления результатов собственных исследований, как правило, отражают рейтинг специалистов в нашем профессиональном сообществе.

PROCEEDINGS OF THE MOSCOW CANCER SOCIETY
№ 567 (April 22, 2010)
THE-STATE-OF-THE-ART IN THE TREATMENT OF BREAST CARCINOMA
1) PRINCIPLES OF MANAGEMENT IN OPERABLE,
STAGED I-II (IIIA) CASES

Report: THE-STATE-OF-THE-ART IN THE TREATMENT OF OPERABLE BREAST CARCINOMA. By Prof. S. Portnoi (The N.N. Blokhin Cancer Research Center).

Discussion: TREATMENT PRINCIPLES IN PATIENTS WITH OPERABLE, STAGED I-II (IIIA) BREAST CARCINOMA. By Prof. A. Burlakov, Prof. D. Stroiakovsky et al. (Moscow Cancer Hospital #62); Dr. R. Kolesnikov, Prof. E. Khmelevsky (Russian Research Center of Roentgenology and Radiology); Prof. V. Sobolevsky, Prof. O. Trofimova (The N.N. Blokhin Cancer Research Center).

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ПЕРВИЧНО-ОПЕРАБЕЛЬНЫМ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Портной С.М.
(Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)

Резюме: Современная лечебная тактика при первично-операбельном раке молочной железы (I-II стадий) предусматривает хирургическое лечение в объеме органосохраняющей операции. В случае противопоказаний к органосохраняющему лечению (мультицентрический рост опухоли, признаки внутрипротокового роста значительной протяженности, невозможность проведения послеоперационной лучевой терапии) выполняется модифицированная радикальная мастэктомия ± одномоментная реконструкция. Основной критерий радикализма органосохраняющей операции – отсутствие элементов опухоли по линии резекции. Если размер опухоли не позволяет выполнить органосохраняющую операцию с приемлемым косметическим результатом, возникает необходимость неоадъювантной химиотерапии. Её вариант выбирается с учетом гистологических и иммуногистохимических характеристик опухоли. Органосохраняющая операция признается адекватным вариантом местного лечения только в сочетании с лучевой терапией. Адъювантная системная терапия проводится в соответствии с рекомендациями Консенсусной конференции экспертов (Сан-Галлен; 2009).

Определение. Первично-операбельным следует считать рак молочной железы (РМЖ) I-II стадии.

Заболеваемость и смертность от рака молочной железы в России за 30 лет возросли в 4 раза. Стандартизованные показатели заболеваемости и смертности на 100.000 населения составляли в 1970 г. 9,6 и 4,2; в 2000 г. – 38,3 и 17,2 соответственно. Статистика 2000-х гг. подтверждает дальнейший рост заболеваемости, но стабилизацию смертности от рака молочной железы. В 2007 г. в России РМЖ диагностирован у 51.865 женщин, умерло от этой болезни 23.064 пациентки (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009).

Факторы прогноза. Помимо общеизвестных факторов прогноза – критерии TNM, число пораженных лимфатических узлов, гистологическая форма, рецепторы эстрогенов и прогестерона (РЭ и РП) – сравнительно новым фактором неблагоприятного прогноза стала гиперэкспрессия HER-2/neu. Рецепторы РЭ, РП и HER-2/neu являются также сильными предиктивными факторами, позволяющими планировать системную терапию.

Стандарт хирургического лечения. Общепринятым стандартом лечения, наряду с модифицированной радикальной мастэктомией, является выполнение органосохраняющих операций: 1) «широкие» клиновидные резекции (радикальная резекция, квадрантэктомия); 2) лампэктомия (от «lump» – кусок, комок; экономная резекция железы, выполняемая из двух доступов: через дугообразный разрез, ориентированный по кожным складкам, производится удаление опухоли, а через горизонтальный разрез в подмышечной области выполняется лимфодиссекция); 3) онкопластические резекции – хирургические вмешательства с одномоментным восстановлением формы и объема железы.

Радикальность органосохраняющих операций. Основным требованием к органосохраняющим операциям является их онкологическая безопасность, что подразумевает невысокую частоту местных рецидивов наряду с отсутствием проявлений отдаленных метастазов. Однако, неумелое выполнение органосохраняющих операций сопровождается значительной частотой местных рецидивов, сравнительно с аналогичным показателем после мастэктомий. Частота местных рецидивов после органосохраняющих операций достигает 20,7% за 3 года наблюдения (Добренький М.Н., 2004). Более того, при возникновении местного рецидива повышается вероятность диссеминации опухоли (возможно, рецидивная опухоль является источником диссеминации).

Отсутствие элементов опухоли по краю резекции – важнейший показатель адекватности органосохраняющей операции. Напротов, у больных с «позитивными» краями, по сравнению с больными, у которых не определялось элементов опухоли по краю резекции, в 3,7 раза чаще развивались отдаленные метастазы и в 3,9 раза – летальные исходы вследствие прогрессирования заболевания (Meric F. et al.; 2003). Еще один фактор, ставящий под сомнение радикальность органосохраняющих операций, – выявление опухолевых клеток в лимфатических/кровеносных сосудах. По нашим данным наличие клеток опухоли в сосудах повышает вероятность развития отдаленных метастазов после органосохраняющих операций и в этой связи, обусловливает необходимость назначения адъювантной терапии (Портной С.М., Лактионов К.П., 2005).

Органосохраняющие операции заслуженно являются одним из стандартов лечения раннего РМЖ, однако они не всегда могут обеспечить эффективность, равную эффективности модифицированной радикальной мастэктомии. Тщательный отбор больных, контроль краев резекции, проведение лучевой терапии – компоненты, позволяющие проводить адекватное органосохраняющее лечение. Дополнительные показания к выполнению органосохраняющих операций появляются в результате успешной неоадъювантной терапии по поводу больших по размеру опухолей, при которых невозможно планировать органосохраняющую операцию на I этапе лечения.

Возможности органосохраняющего лечения при центральной локализации опухоли ограничены следующими обстоятельствами: 1) после резекции центрального отдела происходит выраженная деформация железы; 2) удаление соска и ареолы наносит дополнительный косметический ущерб; 3) органосохраняющая операция является в абсолютном большинстве случаев неприемлемой при раке Педжета из-за внутрипротокового распространения опухоли. Ифильтративное внутрипротоковое распространение рака Педжета является причиной значительной частоты местных рецидивов: 14-40% за 5-6 лет клинического наблюдения (Pezzi С. et al.; 2004). В исследовании Европейской организации по исследованию и лечению рака (Bijker N., et al. 2001) отмечен один из наименьших показателей частоты рецидивов после органосохраняющего лечения по поводу рака Педжета: 5,2% за 6 лет наблюдения. Операции были выполнены 61 женщине; признаков инвазивного роста не определялось, опухолевого узла в железе у большинства из них (97%) не выявлялось. Всем пациенткам производилось удаление сосково-ареолярного комплекса с конической резекцией ткани центрального отдела железы. Подлежащий внутрипротоковый компонент не распространялся более чем за 5 см от соска, в краях резекции не выявлялось элементов опухоли. Во всех случаях проводилась лучевая терапия на молочную железу в стандартной дозе 50 Гр.

Очевидно, столь ранняя форма рака Педжета представляет большую редкость. Группа больных, соответствовавших вышеперечисленным критериям, была составлена в рамках кооперированного исследования, в котором принимали участие 14 Европейских онкологических центров в течение 11 лет (с 1987 по 1998). Таким образом, выявление одного случая, соответствовавшего критериям, при которых возможно выполнение органосохраняющей операции, происходило, в среднем, в течение 2,5 лет.

Реконструктивные одномоментные операции после мастэктомии к началу 2000-х гг. стали применяться достаточно часто. В настоящее время возросла необходимость в максимально точной оценке онкологической безопасности таких операций. Кроме того, важно уточнить, насколько успешно реконструкция устраняет психологическую проблему.

Для оценки онкологического риска 124 операций с первичной реконструкцией молочной железы –экспандером (14), лоскутом широчайшей мышцы спины с использованием эндопротеза (18), поперечным лоскутом прямой мышцы живота (92) – проведено сравнение сведений о течении заболевания после выполнения маммопластики с аналогичными показателями в группе из 379 больных, которым реконструкция железы не выполнялась. Группы были сопоставимы по основным прогностическим факторам (возраст, значения критериев «T» и «N»), методам противоопухолевого лечения. Повышения частоты местных рецидивов и прогрессирования заболевания в группе пациенток с одномоментной реконструкцией железы не отмечено. Многофакторный анализ не выявил влияния реконструктивной операции на возникновение рецидивов.

У больных, перенесших реконструкцию молочной железы существенно реже наблюдалась депрессия; достоверно выше оказались оценки показателей по критериям «общительность», «радость», «активность», «счастье», «удовлетворенность профессией», «возможности для отдыха и развлечений» (Ткаченко Г.А. с соавт.; 2008). Таким образом, реконструктивные операции не ухудшают течения болезни и значительно улучшают психологическое состояние пациенток.

Адъювантная терапия. Согласно консенсусному решению экспертов Международной конференции по адъювантной терапии рака молочной железы (Сан-Галлен; 2009) адъювантная системная терапия в случае инфильтративного РМЖ может не проводиться при наличии совокупности благоприятных факторов прогноза: размер новообразования до 2,0 см при отсутствии поражения регионарных лимфоузлов (T₁NM), I степень злокачественности опухоли, наличие в опухоли рецепторов эстрогенов и/или прогестерона, отсутствие выраженной перитуморальной инвазии сосудов, отсутствие гиперэкспрессии HER-2/neu, возраст пациентки более 35 лет. Остальным больным назначается адъювантная системная терапия. Адъювантная эндокринная терапия показана при наличии в опухоли РЭ и/или РП. Гормональная зависимость опухоли не исключает ее чувствительности к адъювантной химиотерапии. В случаях наличия показаний к адъювантной химиотерапии и к адъювантной эндокринной терапии в первую очередь проводится химиотерапия (Goldhirsch A. et al., 2009).

При РМЖ, имеющем характеристики РЭ-РП-HER-2/neu химиотерапия показана практически всем больным. Исключение составляют пациенты с pT_1аNM и с редкими морфологическими формами опухоли (медуллярный, апокриноклеточный и аденокистозный) при отсутствии поражения лимфатических узлов и других признаков значительного метастатического потенциала.

Гиперэкспрессия HER-2/neu является показанием к применению (помимо химиотерапии) трастузумаба (герцептина) в течение 1 года (за исключением случаев pT_1аNM) . Как было показано в серии рандомизированных исследований, применение трастузумаба в качестве адъювантной терапии на 50% снижает риск рецидива (Baselga J. et al., 2006).

Больным с гормонально-зависимыми опухолями (РЭ+ и/или РП+) помимо эндокринной терапии может проводиться и адъювантная химиотерапия, причем рекомендация по ее проведению является результатом анализа ряда дополнительных факторов. Возможно не проводить химиотерапию при высоких уровнях РЭ и РП, I степени злокачественности опухоли, низкой пролиферативной активности опухолевых клеток, отсутствии выраженной инвазии сосудов, размере опухоли не более 2,0 см, желании пациентки избежать химиотерапии, низкой вероятности прогрессирования болезни по данным анализа генов опухоли (Goldhirsch A. et al., 2009).

Адъювантная эндокринная терапия может проводиться самостоятельно или после завершения адъювантной химиотерапии. Больным репродуктивного периода назначается тамоксифен в дозе 20 мг/сут. в течение 5 лет. Альтернативы могут рассматриваться при наличии противопоказаний к приему тамоксифена (хронический флеботромбоз, рецидивирующий полипоз эндометрия) или осложнений, связанных с терапией. Вариантом является сочетание любого вида подавления функции яичников с ингибиторами ароматазы (аримидекс, фемара, метрозол, др. препараты). Продолжительность терапии составляет не менее 5 лет. У больных, находящихся в постменопаузе, ингибиторы ароматазы показали свои преимущества перед тамоксифеном и могут быть использованы в виде единственного средства адъювантной эндокринной терапии, либо в виде препарата второй линии после 2-3-летнего применения тамоксифена. При этом общая продолжительность терапии должна быть не менее 5 лет. Если после 5-летнего применения тамоксифена назначается препарат второй линии, то продолжительность эндокринной терапии может составлять до 10 лет.

У мужчин стандартом адъювантной эндокринной терапии является прием тамоксифена по 20 мг в сутки в течение 5 лет (Goldhirsch A. et al., 2009).

Дискуссия. Фиксированные выступления в прениях

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ – ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ КОМПОНЕНТ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ
РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Трофимова О.П.
(РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

Лучевая терапия – обязательный компонент комплексного лечения больных после органосохраняющих операций. Стандартом является облучение оставшейся части молочной железы с целью предотвращения развития местного рецидива РОД = 2 Гр 5 раз в неделю, суммарно до 50 Гр. Подведение указанной дозы связано с тем, что именно она, по мнению ряда исследователей, достаточна для разрушения микроскопических опухолевых очагов, возможно, располагающихся в поражённом органе. Проведение лучевой терапии после органосохраняющего лечения снижает частоту локальных рецидивов в 3-4 раза, что подтверждают результаты многих рандомизированных исследований.

С учетом факторов риска развития локального рецидива определяются и показания к облучению ложа удалённой опухоли («boost») в дозе 10-20 Гр, что особенно актуально для пациенток моложе 50 лет. После выполнении адекватной лимфаденэктомии до II уровня при раннем раке молочной железы (не менее 10 удалённых л/узлов должно быть подвергнуто гистологическому исследованию) проведение адъювантной лучевой терапии на зоны регионарного метастазирования показано при поражении 4-х и более лимфатических узлов; облучение нецелесообразно при отсутствии метастазов в лимфатических узлах. Назначение адъювантной лучевой терапии пациенткам с поражением 1-3 лимфатических узлов определяется индивидуально.

РОЛЬ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ
В ЛЕЧЕНИИ РАННЕГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (рРМЖ)

Строяковский Д.Л.
(Московская городская онкологическая больница №62)

«Ранним» традиционно считается рак молочной железы I и II стадии; «ключевым» лечебным методом при данной распространенности опухоли является хирургический. Однако, в значительном числе наблюдений, несмотря на диагностику опухоли в «ранней» стадии и выполнение считавшейся «радикальной» операции, выявляется местный рецидив и/или отдаленные метастазы. Основной целью адъювантной или неоадъювантной лекарственной терапии рРМЖ является снижение риска прогрессирования заболевания.

Определение показаний к проведению адъювантной химиотерапии и/или гормонотерапии после радикальной операции, (а также сочетаний неоадъювантной и адъювантной терапии) остается еще нерешенной задачей. Даже при нынешнем уровне знаний, нередки случаи, когда трудно дать ответ на многочисленные вопросы: Нужно ли проводить адъювантную (неоадъювантную) терапию? Если да, то какую именно и как долго?

Причиной столь сложных вопросов является гетерогенность рака молочной железы. Этот факт известен очень давно, но только в последнее время, становятся понятными молекулярные основы этой гетерогенности.

По сути, при одной локализации процесса – в молочной железе – имеются несколько заболеваниий, которые различаются причинами возникновения злокачественного роста, генетическими нарушениями, клиническим течением и разным прогнозом болезни. Поэтому, при выборе адъювантной (или неоадъювантной) терапии рРМЖ должны учитываться следующие факторы: морфология и клинические проявления опухоли (инфильтрация, мультицентричность роста), значения символов TNM, иммуногистохимические (ER, PR, Her-2, Суt 5/6, EGFR1) и молекулярно-генетические маркеры (BRCA, профиль генов, Topo2), возраст больной.

На основании вышеуказанных данных, предложено определять несколько молекулярно-генетических форм рака молочной железы:

1. Рак молочной железы соответствующий уровню стволовой клетки молочной железы. Гены «Cloudin» семейства «отключены». Эта форма встречается у 5-10% больных, чаще в молодом возрасте. Она определяется следующими характеристиками: генетический профиль опухоли сходен с профилем стволовых клеток молочной железы; часто выявляются: лимфоцитарная инфильтрация, ER-, PR-, Her-2-, Grade III, др. Данную форму отличает относительно меньшая химиочувствительность, отсутствие эффекта после применения таргетных препаратов, неблагоприятный прогноз. При данной форме требуется проведение агрессивного лечения.

2. Рак молочной железы соответствующий уровню бипотентного и раннего ламинального предшественника (BRCA1 – мутирован или его экспрессия резко снижена); базальный вариант. Эта форма встречается у 10-25% больных, чаще в молодом возрасте. Она определяется следующими характеристиками: ER-, PR-, Her-2-, Grade III, иногда с экспрессией рецепторов стероидных гормонов, Cyt 5/6 – 60%, EGFR1- в 50-70% случаев.

Гистологически – инфильтративный протоковый или (реже) дольковый рак, метапластический рак, миоэпителиальная карцинома, овсяноклеточный рак. Форму характеризуется особым генетическим профилем, неблагоприятным прогнозом. Часто выявляются метастазы в висцеральные органы и головной мозг.

Однако, при данной форме отмечена относительно высокая химиочувствительность опухоли. Эффективно назначение препаратов платины, ингибиторов PARP (новый класс лекарств), ингибиторов ангиогенеза, дозоинтенсивной терапии. Отмечено быстрое развитие химиорезистентности. При данной форме требуется проведение агрессивного лечения.

3. Рак молочной железы соответствующий уровню позднего ламинального предшественника. Her-2+ вариант. Эта форма встречается у 10-15% больных, от молодого возраста до менопаузы. Она определяется следующими характеристиками: ER-, PR-, Her-2+, Grade II-III; у 1/3 больных выявляется гиперэкспрессия Topo2α. Форма характеризуется неблагоприятным прогнозом. Часто выявляются метастазы в висцеральные органы и головной мозг. При данной форме отмечена высокая химиочувствительность опухоли. Высока эффективность адъювантной и неоадъювантной химиотерапии с назначением трастузумаба (анти-Her-2 моноклонального антитела) и лапатиниба (ингибитора тирозин-киназы Her-1 и Her-2). При данной форме требуется проведение агрессивного лечения.

4. Рак молочной железы ( ламинальный В), соответствующий уровню дифференцированных клеток. Форма встречается у 10-15% больных. Выявляется в молодом, перименопаузальном и раннем постменопаузальном возрасте. Характеристики: ER±, PR±, Her-2±, Grade II-III; возможна гиперэкспрессия Topo2α, в сочетании с гиперэкспрессией Her-2. Форма характеризуется неблагоприятным прогнозом. Часто выявляются метастазы в висцеральные органы, головной мозг, кости и мягкие ткани, кожу, лимфоузлы. Высокая химиочувствительность опухоли отмечена к антрациклинам (при гиперэкспрессии Topo2α), таксанам, другим препаратам. Эффективность гормонотерапии не выражена, особенно у больных с высокой пролиферативной активностью опухоли. Возможно сочетание гормонотерапии (ингибиторы ароматазы) в сочетании с трастузумабом – при трипл-позитивном фенотипе опухоли. Высока эффективность адъювантной и неоадъювантной химиотерапии с назначением трастузумаба (анти-Her-2 моноклонального антитела) и лапатиниба (ингибитора тирозин-киназы Her-1 и Her-2). Форма требует проведения агрессивного лечения.

5. Рак молочной железы (ламинальный А), соответствующий уровню высокодифференцированных клеток. Форма встречается у 30-50% больных. Чаще встречается в пожилом, позднем постменопаузальном возрасте. Избыток эстрогенов – одна из важнейших причин возникновения данной формы (ожирение, гормонозаместительная терапия, эстрогеновые контрацептивы, алкоголь). Теоретически, нормализуя уровень эстрогенов возможно снизить заболеваемость (!) Характеристики: ER+, PR+, Her-2-, Grade I-II; часто выявляется инфильтративный протоковый или дольковой рак. Форма характеризуется благоприятным прогнозом у большинства больных. Основная мишень метастазов – кости. Многие пациентки имеют ограниченные прогрессирования, при которых эффективны локальные виды лечения (операции, лучевая терапия). Продолжительные сроки общей выживаемости при проявлениях прогрессирования. Высокая эффективность гормонотерапии, химиочувствительность – не выражена, но назначаются традиционные цитостатики. Форма не требует проведения агрессивного лечения.

Адъювантная терапия раннего рака молочной железы, является общепринятой. Неоадъювантная терапия, решает задачи, связанные с оценкой возможности выполнения органосохранной операции (без ущерба радикальности операции), оценки индивидуальной чувствительности опухоли к химиотерапии (оценки патоморфоза), определения прогноза (и, возможно, преодоления неблагоприятного прогноза применением иного варианта терапии).

Таким образом, исходя из наличия вариантов рака молочной железы, для улучшения результатов лечения, следует руководствоваться следующими положениями: Женщины в глубокой постменопаузе, имеют меньший риск неблагоприятных типов рака молочной железы, поэтому для данной возрастной группы приемлема такая последовательность лечения: операция, затем лекарственная терапия. Чем старше возраст, тем большее влияние на выживаемость оказывает локальное (в том числе циторедуктивное) воздействие. Роль адъювантной (и неоадъювантной) химиотерапии снижается c возрастом; роль гормонотерапии возрастает.

Все формы РМЖ при размере опухоли более 1 см, кроме ламинального А и редких благоприятных форм, нуждаются в неоадъювантной терапии, для оценки патоморфоза, как важнейшего прогностического фактора. При слабом патоморфозе, необходим переход на альтернативную линию химиотерапии, для снижения риска прогрессирования. Выполнение органосохранной операции оправдано при невысоком риске рецидива.

Сведения о форме опухоли являются неотъемлемой частью диагноза. Эта информация должна быть востребована для принятия решения о выработке оптимального плана лечения в каждом конкретном случае.

ОДНОМОМЕНТНЫЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ
ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Соболевский В.А.
(РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

В 2000-х гг. одномоментная реконструкция молочной железы после радикальной мастэктомии общепризнанно является неотъемлемой частью лечения и важным этапом реабилитации больных раком молочной железы. По данным Американского общества пластических и реконструктивных хирургов в 1990-х гг. одномоментно выполнялись 38% реконструктивных операций, в 2000-х гг. на долю одномоментных реконструкций приходится уже 75% восстановительного хирургического лечения.

Реконструкция молочной железы выполняется применением аллопротезов, собственных тканей, а также – сочетанием этих методов. Реконструкция железы собственными тканями предусматривает применение перемещенного TRAM-лоскута (Тransverse Rectus Abdominis Musculocutaneous flap), свободных TRAM- или DIEP-лоскутов (Deep Inferior Epigastric Perforator) на микрососудистых анастомозах, LD-лоскута (Latissimus Dorsi musculocutaneous flap), лоскута Рубенса, др. Эндопротезирование молочной железы выполняется одноэтапно (установкой экспандра-эндопротеза Беккера), либо двуэтапным методом (применением экспандера с последующей его заменой на эндопротез).

По данным конференции IPRAS (International Plastic Reconstructive Aestetic Surgery; 2009), в настоящее время собственные ткани являются оптимальным материалом для реконструкции. Свободный TRAM- или DIEP-лоскут позволяют создать железу любого объема с удовлетворительным эстетическим результатом.

Методы эндопротезирования проще в техническом плане, менее травматичны, требуют меньшего срока послеоперационной реабилитации. Проведение лучевой терапии (ЛТ) после эндопротезирования неизбежно ведет к увеличению числа осложнений и реопераций. Одноэтапное эндопротезирование оптимально при отсутствии показаний к лучевой терапии, при реконструкции железы небольшого объема, без ее птоза. При необходимости лучевой терапии предпочтительно двуэтапное эндопротезирование.

С 2006 г. в отделении реконструктивной и сосудистой хирургии РОНЦ выполнено 110 одномоментных реконструктивных операций, в том числе с применением перемещенного TRAM-лоскута (49), свободного TRAM-лоскута (11), одноэтапного (26) и двуэтапного эндопротезирования (26). Не отмечено клинически значимых осложнений.

ПРОБЛЕМА ВЫБОРА МЕТОДА РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Бурлаков А.С.
(Московская городская онкологическая больница №62)

Еще 10-15 лет назад проблема реконструкции молочной железы сводилась к примитивному противостоянию онкологов и пластических хирургов. Хирурги под знаменами эстетических и реабилитационных идей стремились восстановить молочную железу всем пациенткам, перенесшим радикальную мастэктомию. Было официально признано, что качество жизни онкологических больных так же важно, как и ее продолжительность. Однако стремление к повышению качества жизни стало приводить не к развитию восстановительной хирургии, а лишь к расширению показаний к выполнению органосохраняющих операций (не всегда оправданному). Восстановительные же операции в практической онкологии по-прежнему применяются в ограниченном объеме.

Проблема реконструкции молочной железы достаточно сложна и многогранна. Нужно ли восстанавливать молочную железу после радикальной мастэктомии? Следует ли это делать одномоментно с мастэктомией или после окончания лечения? Какой способ реконструкции предпочтителен? Вот вопросы, ответы на которые приходится искать при совместном обсуждении с пациенткой плана лечения.

Начиная внедрять 15 лет назад реконструкцию молочной железы в практику московской городской больницы №62, мы считали, что практически все женщины, прошедшие радикальное хирургическое лечение по поводу рака, нуждаются в реконструктивной хирургии. На сегодняшний день, анализируя опыт более 400 реконструкций, мы считаем, что в хирургической реабилитации нуждаются лишь 3-5% пациенток. В начале работы мы безапеляционно заявляли, что одномоментные реконструкции молочной железы значительно лучше отсроченных, а использование лоскута собственных тканей предпочтительнее протезирования. По мере накопления опыта мы стали менее категоричны в своих суждениях и нередко предпочитаем эндопротезирования аутотрансплантатам. На практике, в каждом случае приходится выбирать (при активном участии пациентки) лечебно-реабилитационную программу, состоящую из онкологической и реконструктивной частей. Дополняя друг друга, они позволяют достичь основной цели лечения – максимального онкологического результата при минимальном ущербе качеству жизни.

источник

Понятие операбельности в хирургии злокачественных опухолей имеет чрезвычайно важное значение, ведь от того, можно ли удалить неоплазию подчас зависит жизнь пациента и степень его страданий в терминальной стадии заболевания.

Неоперабельный рак — это такой рак, который невозможно удалить хирургическим путем. Как правило, подобный вердикт касается распространенных форм онкопатологии, активно и широко метастазирующих либо поражающих значительный объем органа и соседних с ним структур.

Заключение о неоперабельности опухоли звучит как приговор, ведь пациент и его родственники считают, что врачи попросту отказались от даже мизерной вероятности спасти или продлить жизнь неизлечимо больному. В этой связи, каждый случай рака, который вероятно не сможет быть прооперирован, подлежит тщательному анализу, а пациент должен быть максимально полно обследован для исключения возможной ошибки.

В вопросах, касающихся операбельности неоплазии, часто возникают противоречия, так как один хирург может посчитать пациента безнадежным, а другой попытается использовать все существующие способы хирургического лечения. Кроме того, не все клиники в достаточной мере оснащены высокотехнологичным оборудованием, позволяющим лечить запущенные формы рака с помощью операции.

В ряде случаев хирурги идут на повторные вмешательства в надежде все же иссечь опухоль или метастаз, поскольку не всегда удается точно диагностировать степень распространенности опухоли неинвазивным путем. Повторные операции могут быть проведены и при рецидивах некоторых потенциально неоперабельных опухолей.

При оценке операбельности рака важно не только не пропустить случай, когда лечение все же возможно, но и не переусердствовать, ведь операция при заведомо бесперспективном варианте течения патологии может значительно ухудшить состояние больного и привести к серьезным осложнениям, тогда как время, необходимое для начала паллиативной помощи, будет упущено.

Особые сложности возникают у пациентов с множественным раком, появляющимся часто ввиду наследственной предрасположенности или генетических мутаций. Так, первичная опухоль может быть признана неоперабельной из-за множества метастатических отсевов, а обнаруженный позднее рак другой локализации, не связанный с первичным, вполне может быть удален.

Иными словами, одна из опухолей будет неоперабельной, а вторая — операбельной у одного и того же больного, и удаление второго очага неопластического роста может продлить жизнь и улучшить ее качество в том случае, если пациент способен перенести наркоз и операционную травму в принципе.

Неоперабельный рак может стать вполне удалимым после предварительной лучевой терапии. Обычно это касается случаев, когда опухоль выходит за пределы органа, но не дает множественных метастазов, а состояние пациента при этом позволяет провести предполагаемое вмешательство.

Показатель операбельности опухоли отражает классификация неоплазий по системе TNM, в которой учтены и особенности местного роста, и метастазирование, и гистологический тип, но в каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход. Как не существует одинаковых параметров заболевания у разных больных, так не может быть и стандартизованного подхода ко всем пациентам с одинаковой стадией по TNM.

Сомнительной операбельность опухоли обычно становится начиная с 3-4 стадии.

Операбельная опухоль имеет свои критерии. Это и возраст пациента, и его общее состояние, и сопутствующие заболевания, которые могут стать противопоказанием к операции. Кроме того, всегда учитываются размеры и степень врастания неоплазии в соседние ткани, а для ряда новообразований одним из наиболее достоверных и объективных критериев операбельности служит гистологический вариант и степень дифференцировки клеток.

Неоперабельные стадии рака могут быть локализованными и распространенными, то есть не всегда наличие единственного опухолевого узла без метастазов или отсутствие прорастания в соседние ткани дает возможность хирургического лечения.

Локализованным неоперабельным считают такой рак, который:

• Развивается в пределах одного органа, но поражает большой объем его паренхимы;
• Расположен в труднодоступных для хирургических манипуляций частях органа;
• Вызывает нарушение работы органа;
• Имеет множественный рост, в связи с чем хирургу придется удалить такой объем ткани, который несовместим с функционированием органа.

Локализованные, но неоперабельные раки могут развиваться в печени, головном мозге, то есть непарных жизненно важных органах. Единственным условием операбельности локализованного рака в печени может стать трансплантация органа, а в случае нейробластом и этой возможности нет.

Локализованная неоперабельная опухоль подлежит паллиативному лечению, которое способно продлить жизнь и облегчить симптоматику онкологического заболевания.

Распространенный неоперабельный рак поражает значительную часть органа, выходит за его границы, дает метастазы. Удалить такую опухоль невозможно либо с технических позиций, либо из-за тяжелого состояния больного, вызванного раковой интоксикацией и органной недостаточностью. Распространенный рак очень часто попадает в разряд неоперабельных опухолей, требующих паллиативного подхода.

Помимо операбельности, в онкологии есть понятие резектабельности, которое означает, сможет хирург удалить опухоль в процессе вмешательства или нет путем резекции или тотального удаления органа. Операбельность относится к конкретному больному, которому планируется операция, но в процессе осмотра зоны роста опухоли хирург может найти такие особенности, которые препятствуют хирургическим манипуляциям. К примеру, рядом расположен крупный сосуд, травма которого может стать фатальной. Пациент изначально был операбельным, а рак оказался нерезектабельным.

На показатели операбельности и резектабельности влияет то, насколько быстро больной попал к врачу-онкологу и был госпитализирован. Чем раньше помощь будет оказана специалистами, тем выше шансы быть прооперированным удачно.

Операбельный рак может стать неудалимым по вине самого больного, который игнорировал симптомы, не спешил к врачу или сам отказался от лечения при уже установленном диагнозе. Другая причина — недостаточная настороженность или компетенция врача, однако есть и независящие ни от кого обстоятельства — длительный бессимптомный период, неспецифичность симптоматики, «маскировка» опухоли другим заболеванием.

Критериями неоперабельности злокачественной опухоли можно считать:

1. Массивное разрастание или множественный рост;
2. Наличие отдаленных метастазов;
3. Близкое расположение сосудов и нервов крупного калибра, травма которых смертельно опасна;
4. Тяжелое состояние больного, связанное как с опухолью, так и с сопутствующей патологией, когда наркоз и операционная травма противопоказаны.

В разных органах подход относительно операбельности рака отличается ввиду анатомических и функциональных особенностей, но практически всегда неоперабельной оказывается неоплазия, вышедшая за пределы своего первоначального роста и начавшая метастазирование.

Неоперабельный рак желудка, к сожалению, диагностируется очень часто. По некоторым данным, каждый второй пациент приходит к врачу на той стадии опухоли, когда радикальное хирургическое лечение уже невозможно. Критериями неоперабельности при раке желудка выступают:

• Наличие отдаленных метастазов;
• Прорастание неоплазией крупных сосудистых и нервных стволов, всей толщи стенки желудка и рядом расположенных органов;
• Выраженная раковая кахексия и нарушения метаболизма, несовместимые с оперативным вмешательством.

Прогноз при неоперабельном раке желудка неблагоприятный, а продлить жизнь и облегчить страдания больного помогает лишь паллиативное лечение. Экстренные операции по жизненным показаниям проводятся при массивном кровотечении, прободении стенки органа с развитием перитонита.

Неоперабельная опухоль головного мозга может быть не только злокачественной, но и доброкачественной. Невозможность операции на головном мозге связана с особенностями локализации заболевания. Некоторые доброкачественные неоплазии расположены очень глубоко либо затрагивают жизненно важные центры, а операция может привести к опасным осложнениям.

пример различных опухолей мозга, заметно отличающихся по операбельности

К неоперабельным внутричерепным опухолям относят образования крупных размеров, метастазирующие, прорастающие нервные центры жизнеобеспечения. Невозможность операции может быть вызвана общим тяжелым состоянием больного, пожилым возрастом и сопутствующим фоном.

Неоперабельным раком легких считается опухоль, распространяющаяся на органы средостения, магистральные сосуды, активно метастазирующая как в ближайшие, так и отдаленные лимфоузлы и органы. Операция противопоказана пациентам с высоким риском кровотечения, дыхательной и сердечной недостаточностью, которые нередко сопутствуют этой локализации онкопатологии.

Неоперабельный рак молочной железы встречается реже, хотя сама опухоль считается одной из самых распространенных во всем мире. Опухоль может прощупать сама женщина, поэтому большинство пациенток приходят к онкологу в той стадии, когда радикальное лечение еще возможно.

Противопоказанием к операции на молочной железе становятся множественные отдаленные метастазы, большой объем поражения тканей, врастание неоплазии в грудную стенку, крупные сосуды и нервы, а также тяжелая интоксикация и истощение больной.

Рак матки — одна из наиболее частых форм онкологического заболевания у женщин, причем опухоль может поражать как шейку, так и тело органа. Массивное прорастание опухолью органов таза, формирование свищей в прямую кишку или мочевой пузырь, поражение близлежащих и отдаленных лимфоузлов метастатическими отсевами, выраженная анемия и истощение могут сделать опухоль неоперабельной.

Возможность оперативного лечения отражается на прогнозе. Если опухоль не удалить своевременно, продолжительность жизни будет низкой. По статистике, больные с неоперабельным раком умирают на протяжении первого года с момента установления диагноза, если не будут предприняты все возможные попытки облегчить их состояние.

Продлить жизнь и устранить многие из симптомов неоперабельного онкозаболевания позволяет паллиативное лечение, которое включает:

1. Химиотерапию и облучение;
2. Использование кибер-ножа;
3. Применение физической энергии (криодеструкция, радиочастотная абляция и др.);
4. Эмболизацию сосудов опухоли цитостатиками.

Важно, чтобы лечение неоперабельных опухолей было начато как можно раньше. У пациента, который не перенесет радикального удаления опухоли, времени на приостановку неопластического роста очень мало, на счету буквально каждый день, поэтому медлить или вовсе игнорировать хоть какой-то шанс на улучшение недопустимо.

химиоэмболизация – метод, который оказывает локальное действие на опухоли и метастазы

Химиоэмболизация — это введение химиотерапевтических средств непосредственно в опухолевые сосуды. Этим методом достигаются сразу две цели: опухоль уменьшается из-за снижения кровотока, а клетки ее гибнут под влиянием химиотерапевтического препарата.

Современные цитостатики помещаются в специальные капсулы, которые позволяют создать максимальную концентрацию действующего вещества именно в опухолевой ткани. Такое прицельное действие дает возможность назначать такие высокие дозы препаратов, которые при системном лечении были бы непереносимы.

Системная полихимиотерапия показана при неоперабельном раке с метастазами. Она направлена на уменьшение размеров опухоли, благодаря чему снижается общая интоксикация, устраняется компрессия рядом расположенных структур, не образуются новые и приостанавливается рост уже существующих метастатических очагов.

При невозможности радикального лечения хирурги прибегают к малоинвазивным вмешательствам, перенести которые многим больным под силу. Если опухоль не может быть удалена полностью, то иссечение хотя бы ее части улучшает прогноз и продолжительность жизни. К малоинвазивным методикам относят:

• Использование системы кибер-нож, позволяющей прицельно облучить опухоль без воздействия на окружающие ткани, а также остановить рост глубоко расположенных неопластических очагов, недоступных скальпелю; кибер-нож применяется для первичных новообразований головного мозга, а также метастазов самых разных локализаций;

• Радиочастотную абляцию — применяется и для первичного узла, и в отношении метастазов, которые уменьшают свою массу под действием радиочастотного излучения; нагревание клеток опухоли вызывает их гибель, но окружающие ткани остаются незатронутыми благодаря контролю аппаратом УЗИ или КТ;
• Криодеструкцию — применение жидкого азота, провоцирующего некроз опухолевых клеток;
• Деструкцию опухоли электрическим током;
• Внутриполостное введение химиотерапевтических препаратов (в плевральную, брюшную полость) при неоперабельном раке с метастазами в брюшину, брыжейку, плевру, забрюшинное пространство.

Хирургическому удалению могут быть подвергнуты метастазы неоперабельного рака, расположенные в печени, легких и даже позвонках. Практика показывает, что иссечение даже большого количества метастазов может значительно продлить жизнь больного, а предупредить рецидив патологии помогает последующая химиотерапия.

Если состояние пациента позволяет, то хирурги идут на паллиативные операции, которые преследуют целью иссечь не весь объем неоплазии целиком, а хотя бы ее часть. Эти вмешательства снижают риск кровотечений, прободения полых органов, развития непроходимости кишечника и других серьезных осложнений.

Помимо перечисленных методов лечения, все пациенты с неоперабельным раком получают симптоматическую терапию, включающую антибактериальные препараты, ненаркотические и/или наркотические анальгетики, витамины, при необходимости налаживается парентеральное питание, введение растворов с целью дезинтоксикации парентеральным путем.

Неоперабельный рак чрезвычайно опасен. Он не оставляет шансов на полное излечение, ограничивает применение многих радикальных способов удаления опухоли, провоцирует опаснейшие осложнения и стремительно ведет к истощению и гибели пациента. Чтобы предотвратить такой сценарий развития событий важно попасть к врачу при первых симптомах, подозрительных в отношении опухоли, когда весь арсенал современных лечебных мероприятий способен спасти жизнь.

Автор: врач-онколог, гистолог Гольденшлюгер Н.И. (OICR, Toronto, Canada)

источник

Онкологами третья стадия рассматривается, в отличие от ранних (1 и 2), как распространённая стадия рака, подразумевая, что раковые клетки распространились за пределы молочной железы. Но в отличие от метастатической (4 стадии), клетки не обнаруживаются в отдалённых органах (лёгких, костях, печени и др).

Мультимодальный подход, при котором одновременно используется два или более вида лечения, все чаще рассматривается, как важный и порой единственный способ повышения шансов на выздоровление и продления сроков выживания у женщины с 3 стадией рака груди. Участие женщин с этой стадией в клинических исследованиях с таким подходом позволяет получить им наиболее перспективное лечение.

Возможность получения пользы от применения мультимодального подхода, от участия в клинических исследованиях или при стандартном лечении. Но они должны быть тщательно сбалансированы с потенциальными рисками их использования в каждом конкретном случае. Эта статья поможет женщинам, у которых диагностирован рак молочной железы 3 стадии, больше узнать о вариантах лечения, применяемых при этой стадии заболевания.

Ниже вы можете ознакомиться с кратким обзором рака молочной железы 3 стадии.

З стадия рака молочной железы означает следующее:

• В молочной железе определяется опухоль, наибольший её диаметр в пределах 2 — 5 см, и поражены подмышечные (аксилярные) лимфоузлы, при этом они должны быть спаянны друг с другом (признак прорастания опухоли за пределы лимфоузла).
• Определяется опухоль, размер её поперечника больше 5 сантиметров и есть увеличение аксилярных лимфоузлов, но они подвижны, не спаяны.
• Любой размер опухоли при условии, что она распространяется на мышцы грудной клетки или есть признаки поражения кожи.
• Любой размер опухоли или она вообще не определяется, но раковые клетки присутствуют в лимфоузлах, которые во время операции не удаляются (надключичные, окологрудинные).

Чтобы выставить правильный диагноз (стадировать онкопрцесс), онкологи применяют широко все виды современной диагностики: начиная от различных методов визуализации (определения) опухоли (УЗИ, КТ, маммография, ПЕТ, МРТ, сцинтиграфия) вплоть до различных способов установления биологической природы опухоли.

Как правило, эффективное лечение при 3 стадии требует комбинации местного и системного лечения. Местное лечение состоит из оперативного и / или лучевого, которое направлено на уничтожение раковые клетки, находящихся в самой молочной железе и / или в расположенных рядом тканях грудной клетки, лимфоузлах. Системное лечение применяется с целью разрушения раковых клеток, циркулирующих по всему организму, К нему относят: химиотерапию, гормональную и биологическую терапию.

При HER2-положительной опухоли, когда злокачественные клетки на своей поверхности имеют специфический белок, применяют таргентный препарат — герцептин. Если опухоль гормон-чувствительна, возможно, женщине с третьей стадией рака молочной железы потребуется приём гормональных препаратов (экзистама, тамоксифена и др), по крайней мере, в течение 5 лет после окончания основного лечения.

Опухоль небольших размеров, которая не распространяется на кожу или мышцы грудной клетки, может быть удалена с помощью лампэктомии (резекции части молочной железы с опухолью) и удаления (биопсии) сигнального лимфатического узла. Лампэктомия — органосохраняющая операция, при которой край резекции проходит недалеко от края самой опухоли. При этом, как правило, чтобы уменьшить риск местного рецидива (возвращения болезни в место, где она появилась) необходима лучевая терапия. Биопсия сигнального узла проводится с целью выяснить, распространились ли раковые клетки за пределы молочной железы.

Опухоли крупных размеров или те, которые распространились на ткани грудной клетки, потребуют мастэктомии (удаления всей молочной железы), а также удаления аксилярных лимфоузлов на стороне, где расположена опухоль. Реконструкция молочной железы в такой ситуации возможна, но приходится её отложить из-за лучевого лечения и продолжительного восстановительного периода.

Химиотерапия при раке молочной железы 3 стадии практически проводится всегда, ввиду того, что при этой стадии риск присутствия оставшихся в послеоперационной ране и циркулирующих с током крови злокачественных клеток высок. В зависимости от того, когда проводится химиотерапия, перед или после операции, её делят на неоадьювантную и адьювантную. Первая, помимо того, что она борется с «безхозными» раковыми клетками, помогает уменьшить размеры опухоли молочной железы. Это позволяет выполнить органосохраняющие операции.

Онкологи 3 стадию молочной железы делят на «операбельный» и «неоперабельный» рак груди. Используя термин «неоперабельный», для упрощения общения между собой, онкологи не подразумевают, что конкретный случай рака молочной железы неизлечимым. Под словом «неоперабельный» подразумевается, что на данный момент из-за распространённости онкологического процесса выполнение операции нецелесообразно.

Этот принцип характерен при планировании лечения воспалительной (диффузно-инфильтративной) формы рака молочной железы. Ввиду биологических особенностей этого рака, он диагностируется у пациентки, когда раковые клетки обнаруживаются в коже молочной железы и в лимфоузлах, которые невозможно удалить вовремя операции. В такой ситуации, существует только один вариант комбинации методов лечения: сначала проводят несколько курсов химиотерапии, а затем выполняют операцию. Завершают это лечение, облучая послеоперационную область, подводя необходимые дозы радиоактивного излучения, или продолжают химиотерапию. При этом варианте лечения достигается максимальная продолжительность жизни у пациенток с этой формой заболевания.

Но результаты лечения воспалительной формы рака, как и всех подстадий 3 стадии рака груди, остаются желать лучшего. Поэтому при 3 стадии проводится много клинических испытаний, чтобы найти наиболее эффективный метод лечения. Доступ к ним для многих женщин позволяет получить передовые, наиболее эффективный способы лечения.

Помимо того, что стадирование онкологического заболевания помогает онкологам разработать план лечения, оно даёт возможность спрогнозировать выживаемость больной. Онкологи обычно говорят о 5-летней выживаемости. Это не означает, что среднестатистическая больная будет жить только 5 лет после полученного лечения! В зависимости от стадии, какая-то часть больных не доживёт до 5 летнего периода после постановки диагноза, но большая пройдёт этот рубикон и будет жить гораздо дольше. Не у всех больных причиной смерти может быть рак молочной железы, они могут умереть от других причин.

Перспектива выживания зависит не только от стадии рака молочной железы, но и от состояния здоровья больной (от сопутствующей патологии), возраста пациентки, других условий. Работая со статистическими данными из большой группы людей, врачи оперируют громадными цифрами, что может не подойти для прогнозирования в конкретной ситуации. Кроме того, эти цифры базируются на проведённых в прошлом исследованиях, которые не отражают значительного прогресса в лечение рака молочной железы, произошедшего за последние 10 лет.

источник

С.М. Портной, С.Н. Блохин, К.П. Лактионов, И.Ю. Коротких,

Х.С. Арсланов, О.Д. Ким, А.В. Василевская

РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Сообщения: анализ современных тенденций в хирургическом лечении рака молочной железы (РМЖ).

Под первично операбельным РМЖ мы понимаем рак I-II стадий.

Заболеваемость и смертность

В России в структуре онкологической заболеваемости женщин РМЖ занимает 1 место. Заболеваемость и смертность от этой болезни за 30 лет выросли в 4 раза: в 1970 г. стандартизованные показатели заболеваемости и смертности на 100 000 населения составляли 9,6 и 4,2 [1]; в 2000 ? 38,3 и 17,2 соответственно. За следующие 7 лет можно отметить дальнейший рост заболеваемости, и стабилизацию смертности (см. риc. 1). В 2007 г. в России РМЖ диагностирован у 51865 женщин, умерли от этой болезни 23064 больные [2].

РМЖ в РФ: 4-кратный рост за 30 лет

Наряду с модифицированной радикальной мастэктомией в настоящее время органосохраняющее лечение РМЖ стало одним из общепринятых стандартов местного лечения. В России до сих пор существуют проблемы с внедрением этого метода в практику, с одной стороны, ? необъяснимый консерватизм, когда органосохраняющие операции не выполняются вовсе; с другой стороны, ? неумелое применение метода, сопровождающееся необычайно высокой частотой местных рецидивов (20,68% за 3 года, 6). В РОНЦ РАМН органосохраняющие операции выполняют с 1970-х годов, когда В.В.Вишнякова представила радикальную резекцию – органосохраняющую операцию при латеральных локализациях небольших (до 3 см) опухолей. Операция заключалась в клиновидном иссечении 1/3-1/4 объёма молочной железы, включающего опухоль, единым блоком с кожей, фасцией большой грудной мышцы и клетчаткой I-III уровней по Berg [7].

Можно выделить три типа органосохраняющих операций:

1) Широкие клиновидные резекции (радикальная резекция, квадрантэктомия).

2) Лампэктомия – экономная резекция опухоли с простейшими техническими решениями, повышающими косметичность.

3) Онкопластические резекции – в полной мере используют технику пластических операций для восстановления формы железы и дефицита объема (перевернутый «Т», ?-пластика, перемещение лоскутов, эндопротезирование и др.).

Для нас период выполнения онкопластических резекций начинается с 1990-х гг., когда была предложена операция, использующая технику перевернутого «Т», при нижних локализациях опухоли [8; 9].

Основным и универсальным требованием к органосохраняющим операциям является онкологическая безопасность, что подразумевает невысокую частоту местных рецидивов и отсутствие провоцирования отдаленного метастазирования.

Таблица 1 иллюстрирует влияние некоторых факторов на повышение частоты местного рецидива опухоли. Для органосохраняющих операций характерна более высокая частота местных рецидивов, чем для радикальных мастэктомий. Более того, у больных, имевших местный рецидив, повышается вероятность диссеминации опухоли. Возможна двоякая трактовка этих результатов:

a) рецидивная опухоль является источником диссеминации опухоли,

b) к началу лечения болезнь уже была диссеминированной, местный рецидив является только маркёром активности опухолевого процесса, следовательно, объём операции, проведение лучевой терапии не имеют значения для выживаемости больных.

Как писали B.Fisher et al.: «Связь между местным рецидивом и отдаленным метастазированием не является причинной. Отдаленные метастазы возникают с равной частотой как у больных с органосохраняющей операцией, так и с мастэктомией. Местный рецидив – предсказатель риска, а не причина отдаленных метастазов» [10].

Такое заключение справедливо только для адекватных операций. Отсутствие опухоли по краю резекции – важнейший показатель адекватности органосохраняющей операции. Meric F и соавт. [22] было показано, что так называемые «позитивные» края резекции являются не только фактором, повышающим вероятность местного рецидива.

Факторы, повышающие вероятность местного рецидива при выполнении органосохраняющих операций

У больных с «позитивными» краями в 3,7 раза повышается вероятность развития отдаленных метастазов и в 3,9 раза – вероятность смерти от РМЖ, по сравнению с больными, не имеющими элементов опухоли по краю резекции (см. табл. 2).

Еще один фактор, компрометирующий адекватность органосохраняющих операций, – наличие опухолевых клеток в перитуморальных сосудах. По нашим данным наличие этого фактора, особенно при отсутствии адъювантной химиотерапии, повышало вероятность развития отдаленных метастазов у больных после органосохраняющих операций [23].

Органосохраняющие операции заслуженно являются одним из стандартов лечения раннего РМЖ, однако они не всегда могут обеспечить эффективность, равную эффективности модифицированной РМЭ. Тщательный отбор больных, контроль краев резекции, проведение лучевой терапии – компоненты, позволяющие проводить адекватное органосохраняющее лечение. Дополнительные возможности органосохраняющего лечения возникают при проведении неоадъювантной терапии в случаях с относительно крупными опухолями, не позволяющих сразу выполнить органосохраняющую операцию.

Дополнительные факторы, повышающие вероятность диссеминации опухоли при органосохраняющих операциях

Нередко оспаривается возможность органосохраняющего лечения при центральной локализации опухоли. На наш взгляд, существуют три проблемы при выполнении органосохраняющих операций по поводу РМЖ центральной локализации.

1. После резекции центрального отдела железы простое ушивание раны легко приводит к выраженной деформации органа, чтобы добиться удовлетворительного косметического результата, необходимо знание специальных технических приемов.

2. Удаление соска и ареолы наносит дополнительный косметический ущерб.

3. Рак Педжета из-за его внутрипротокового распространения является в абсолютном большинстве случаев неприемлемой моделью для органосохраняющих операций. Однако совсем не стоит распространять характеристики рака Педжета на другие опухоли центральной локализации.

В табл. 3 представлены отдаленные результаты органосохраняющего лечения РМЖ центральной локализации. Относительно верхней части таблицы можно сказать, что частота местных рецидивов соответствует таковой после органосохраняющих операций РМЖ других локализаций. Нижняя часть таблицы относится к органосохраняющему лечению при раке Педжета. Как известно, гистологически рак Педжета характеризуется внутриэпидермальным распространением больших круглых или овальных опухолевых клеток с обильной бледной цитоплазмой и большими плеоморфными и гиперхромными ядрами. В настоящее время большинство авторов считают, что клетки рака Педжета являются клетками протокового рака, распространяющимися из подлежащих протоков молочной железы в эпидермис соска. Эта позиция подтверждается наличием подлежащего внутрипротокового рака или инфильтративного протокового рака почти у всех больных [28]. Значительное внутрипротоковое распространение рака Педжета является причиной высокой частоты местных рецидивов (14-40% за 5-6 лет).

Частота рецидивов при органосохраняющих операциях по поводу РМЖ центральной локализации по C.M. Pezzi et al. [29] с добавлениями

Только в исследовании Европейской организации по исследованию и лечению рака [28] отмечена приемлемая частота рецидивов, присущая в целом органосохраняющему лечению РМЖ, ? 5,2% за 6 лет. При каком отборе пациентов, и каком варианте лечения можно достичь таких результатов? В исследование включались больные (n=61), не имеющие инвазивного рака, у большинства (97%) не было сопутствующего узла в железе. Всем пациенткам производилось удаление сосково-ареолярного комплекса с конической резекцией ткани центрального отдела железы. Подлежащий внутрипротоковый компонент не должен был распространяться за 5 см от соска, края резекции не должны были иметь опухолевое поражение. Всем больным проводилась лучевая терапия на молочную железу в стандартной дозе 50 Гр. Можно добавить, что столь ранняя форма рака Педжета представляет собой большую редкость. Группа больных, соответствующая перечисленным критериям, была набрана в рамках кооперированного исследования, в котором принимали участие 14 европейских онкологических центров, за 11 лет (1987–1998). Получается, что в одном институте больная с такими характеристиками опухоли появлялись в среднем 1 раз за 2,5 года.

Отношение онкологов к реконструктивным операциям после мастэктомии на протяжении ХХ века значительно эволюционировало. Изначально считалось, что избыточный объем оперативного вмешательства может привести к активизации «дремлющих» опухолевых клеток, подавлению иммунитета и, вследствие этого, – развитию рецидива болезни. К концу прошлого века одномоментная реконструкция молочной железы стала применяться достаточно широко, без явных признаков повышения частоты рецидива рака. В настоящее время, когда компоненты пластической хирургии стали частью онкологических операций по поводу РМЖ, возросла необходимость в максимально точной оценке онкологической безопасности таких операций. Кроме того, важно уточнить, насколько успешно реконструкция устраняет психологическую проблему.

Для оценки онкологического риска операций, включающих первичную реконструкцию молочной железы (экспандером – 14, лоскутом на широчайшей мышце спины с использованием эндопротеза – 18, поперечным ректоабдоминальным лоскутом – 92), мы сравнили течение болезни у 124 таких больных и больных, леченных с применением онкологической операции без реконструкции (n=379). Группы были сравнимы по частоте основных показателей, влияющих на прогноз (T, N, возраст), и методам противоопухолевого лечения.

Мы не наблюдали повышения частоты местных рецидивов и частоты рецидива болезни в целом у больных с одномоментной реконструкцией, кривые безрецидивной выживаемости и общей выживаемости были идентичны в сравниваемых группах, многофакторный анализ не выявил влияния реконструктивной операции на рецидивирование рака [39].

У наших больных, перенесших РМЭ с первичной реконструкцией молочной железы (n=45) оценивалось психологическое состояние. Группа сравнения – больные РМЖ, оперированные в объеме РМЭ без реконструкции (n=50). У пациенток с реконструкцией депрессия наблюдалась реже; достоверно выше были показатели по шкалам: «общительность», «радость», «активность», «счастье», «удовлетворенность профессией», «возможности для отдыха и развлечений» по сравнению с женщинами контрольной группы [40]. Таким образом, реконструктивные операции не ухудшают течение болезни и значительно улучшают психологическое состояние женщин.

Важным компонентом современного хирургического лечения РМЖ является технология интраоперационного исследования сигнального лимфатического узла. По результатам исследования можно предсказывать отсутствие метастатического поражения подмышечных лимфатических узлов и воздержаться от их удаления. Технология достаточно изучена и широко применяется в мире, входит в стандарты лечения, рекомендуемые экспертами Конференции по лечению рака молочной железы в Сан-Галлене [41], однако не освоена в России из-за технической неоснащённости.

В целом первично операбельный РМЖ в большинстве случаев излечивается благодаря применению комплекса лечебных мероприятий: операции, лучевой терапии, лекарственной терапии. При планировании операций необходимо иметь целью не только высокий онкологический результат, но и максимально высокое качество жизни пациентки.

источник