Онкогены при раке молочной железы

Канцерогенез — это многоступенчатый процесс накопления изменений в геноме клеток, приводящий к появлению асоциальных клеток, характеризующихся морфологическим, функциональным, биохимическим атипизмом, автономным ростом, «ускользанием» клеток от гуморальных и нервных влияний[9].

Представления о молекулярно-клеточных механизмах онкогенной трансформации клеток претерпели значительную эволюцию на протяжении ряда последних десятилетий [3, 4, 9, 8, 10].

Как известно, инициирующими факторами малигнизации клеток различной морфофункциональной организации являются разнообразные по природе канцерогены химической, физической, биологической природы, в том числе вирусы, гормоны и генотоксические продукты их метаболизма [17].

Естественно, что при чрезвычайной гетерогенности этиологических факторов развития неоплазий не могла сформироваться достаточно быстро доминирующая концепция патогенеза онкогенной трансформации клеток: их активации или промоции, с последующей опухолевой прогрессией.

В ранних исследованиях по канцерогенезу делался акцент на эпигеномных механизмах развития неоплазий, и, безусловно, ряд положений этого направления носит не только исторический характер, но может быть в определенной степени ассоциирован с современными вирусо-генетической и онкогенной теориями канцерогенеза. К настоящему времени одной из ведущих концепций канцерогенеза является мутационная теория, согласно которой все канцерогены обладают мутагенной активностью, хотя не все мутагены являются канцерогенами.

В механизмах индукции канцерогенеза важная роль отводится онкогенным ДНК- и РНК-содержащим вирусам, способным инкорпорировать свою ДНК или ДНК-копию в геном хозяина с последующей возможной онкогенной трансформацией клетки в случае экспрессии протоонкогенов. Как известно, вирусо-генетическая теория Л.А. Зильбера явилась основой для формирования современной теории канцерогене- за — теории онкогенов, протоонкогенов и антионкогенов [8, 10].

Установлено, что в опухолевой трансформации клеток, возникающей под влиянием различных индукторов канцерогенеза, принципиально участвуют следующие категории генов:

Онкогены как специфический химический материал, кодирующий информацию об определенном химическом продукте, впервые были идентифицированы в составе ретровирусов. Геном типичного не трансформирующего ретровируса представляет собой две молекулы односпиральной РНК. Основные гены вируса относятся к трем регионам: gag кодирует структурные белки вирион частицы, env- белки оболочки вириона, ген pol — несет информацию об обратной транскрипции. Последний обеспечивает образование ДНК-копии на матрице РНК-вируса.

В настоящее время очевидны следующие механизмы активации протоонкогенов:

В геноме человека предполагается наличие около 100 протоонкогенов, выполняющих следующие функции:

Трансформация протоонкогенов в онкогены приводит к их экспрессии и синтезу онкобелков. При этом онкобелки продуцируются перманентно в увеличенном количестве или в качественно измененном состоянии. Наряду с приведенными выше общепринятыми положениями канцерогенеза, в настоящее время сформулированы особенности молекулярно-клеточных механизмов онкогенной трансформации клеток и формирования их атипизма при тех или иных нозологических формах онкозаболеваний.

В данной статье предпринята попытка систематизировать сведения, касающиеся этиологических факторов, факторов риска и молекулярно-клеточных механизмов развития рака молочной железы, в частности роли системных паранеопластических расстройств в патогенезе опухолевой прогрессии при указанной патологии.

Рак молочной железы (РМЖ) — одно из самых распространенных онкологических заболеваний у женщин. Заболеваемость РМЖ в России, как и в большинстве развитых стран мира, имеет тенденцию к неуклонному росту, занимая с 1985 г. первое место среди злокачественных новообразований у женщин. Так, в 2009 г. заболеваемость РМЖ составила 68,8 на 100 тысяч женского населения, что на 15 % выше по сравнению с показателями 2005 г. Показатель заболеваемости в 2009 году по Саратовской области увеличился и составил 77,8 на 100 тысяч женского населения [5].

Современная теория канцерогенеза протоонкогенов-онкогенов-антионкогенов находит реальное подтверждение в механизмах развития рака молочной железы, о чем свидетельствует экспрессия на мембранах малигнизированных клеток онкобелков, в частности, рецепторных белков к эстрогенам, прогестерону, соматостатину, к эпидермальному и инсулиноподобным факторам роста, к цитокинам и другим соединениям различной функциональной значимости. В настоящее время установлено, что рак молочной железы возникает при чрезмерной экспрессии онкобелков-переключателей клеточного цикла в случае трансформации протоонкогена PRADI в онкоген, а также ряда других онкогенов: erb B, myc, myb, H-ras, N-ras, K-ras [16].

Обнаружено, что количество онкогенов семейства Ras в клетках культуры рака молочной железы MCF-7 увеличено в 20 раз. При введении клонированного онкогена человека c-Ha-ras-1 в нормальные эпителиальные клетки мышей возникало развитие инвазивного рака молочной железы у бестимусных мышей.

Известно, что в случаях развития агрессивных опухолей молочной железы, не содержащих стероидных рецепторов, с прогностически неблагоприятным исходом обнаруживаются амплификация и усиленная экспрессия ряда онкогенов. Так, эстроген-рецепторнегативная раковая клетка молочной железы имеет на поверхности большое количество рецепторов к эпидермальному фактору роста. В первичных опухолях молочной железы чаще всего возникают мутации и экспрессия трех онкогенов Her2/neu, C-mys, Int-2, а также в супрессорных генах — гене Р53 и гене ретинобластомы RB [11].

Онкоген Her2 или с-erB/2 — человеческий аналог гена neu — гомологичен гену рецептора эпидермального фактора роста (с-erB/1). Белковый продукт гена Her2/neu/с-erbB/2-р185neu обладает тирозинкиназной активностью, является трас- мембранным рецептором, подобным рецептору эпидермального фактора роста. Оценка экспрессии и/или амплификации гена Her2/neu в опухолях 11408 больных раком молочной железы не выявила сколько-нибудь значительных различий между частотой амплификации и гиперэкспрессии указанного гена. Однако нет единой точки зрения относительно значения гена Her2/neu для безрецидивной выживаемости больных, а также прогнозирования реакции на эндокринную и химиотерапию [18]. Тем не менее в проведенных нами исследованиях обнаружено, что наличие поверхностного рецептора Her2/neu выявлено у 20-30 % больных раком молочной железы с особенно плохим прогнозом [2].

По данным ряда авторов, установлено, что другой онкоген — с-mys экспрессируется в 17,1 % наблюдений первичного рака молочной железы и в 33 % — в группе больных с последующим развитием метаста- зов [15]. Опухоли с экспрессированным с-mys-онкогеном у больных метастатическим раком молочной железы слабее реагируют на химиотерапию, а не на эндокринную терапию, чем опухоли с нормальным количеством копий с-mys.

Большую роль в механизмах индукции пролиферации при неоплазиях отводят онкобелкам — гомологам рецепторов ростовых стимуляторов, а также полирецепторным передатчикам, управляющим клеточным циклом. В последнем случае объектом действия онкобелков могут быть тирозиновые протеинкиназы, ГТФ-связывающие белки, ядерные транскрипционные факторы. Взаимодействие ростовых факторов с мембранными рецепторами приводит к каскаду внутриклеточных метаболических реакций — активации фосфолипазы С, инициирующей продукцию инозит-фосфатов и диацил-глицерин с последующим освобождением в цитозоль кальция и стимуляцией кальмодулин-зависимых протеинкиназ (PIP2-путь).

Под влиянием ростовых факторов (гормонов, цитокинов) возможна активация ГТФ-связывающих белков — G белков, ras- белков, RafI- связывающего белка, стимулирующих фосфорилирование митоген-активируемых протеинкиназ.

Финальные стадии процесса фосфорилирования контролируются в фазе G, белками-циклинами Е и Д, формирующими комплекс с продуктами генов клеточного деления (cdc) — протеинкиназой cdc2, запускающей репликацию ДНК. В фазе G2 индуцируется синтез циклинов В, связывающих протеинкиназу; cdc2, активируют ее и запускают митоз. После завершения митоза циклины разрушаются. Работа циклинов стимулируется С-протоонкогеном bcl и нарушается под воздействием антипротоонкогена р53, антициклиновых антител [8, 10].

Нормальный рост молочной железы и ее развитие регулируются сложным взаимодействием многих гормонов и факторов роста. Клетки молочной железы сами секретируют некоторые из них и, таким образом, выполняют аутокринные функции. Кроме того, малигнизированные клетки молочной железы экспрессируют рецепторы многих полипептидных факторов и гормонов.

Точные биологические процессы, которые возникают в молочной железе и затем индуцируют канцерогенез, пока неизвестны. Ключ к пониманию этих процессов — в изучении жизнедеятельности нормальных клеток. Упомянутые гормоны и факторы роста играют важную роль в клеточном делении и развитии молочной железы, лактации, а при необходимости — в инвалюционных процессах в ней после прекращения функций.

В настоящее время одной из ведущих концепций рака молочной железы является точка зрения о важной роли усиленной гормональной стимуляции пролиферативных процессов при развитии неоплазии [4].

Детальное изучение характера нарушений гормонального баланса, в частности уровня эстрогенов, прогестерона, тиреоидных гормонов в патогенезе РМЖ предпринято нами в процессе комплексного обследования 154 пациенток, находившихся на стационарном лечении в онкологическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Саратов-II» ОАО «РЖД» в период с 2009 по 2011 г., в динамике распространения неоплазии при узловой форме РМЖ [7,12]. Результаты исследования уровня эстрогенов в крови больных узловой формой РМЖ позволили обнаружить , что на начальных стадиях опухолевого процесса (у пациентов без метастазов) уровень эстрадиола в крови не изменялся относительно таковых показателей группы контроля, в то же время отмечалось резкое снижение содержания в крови свободного эстриола и возрастание уровня прогестерона.

В динамике опухолевой прогрессии у пациентов с узловой формой РМЖ, но наличием регионарных метастазов отмечалось резкое увеличение содержания эстрадиола относительно группы контроля и пациентов с начальными стадиями развития заболевания. Уровень свободного эстриола у пациенток данной группы оставался стабильно низким. Уровень прогестерона снижался по отношению к эстрадиолу Исследование позволило выявить выраженные расстройства в метаболизме половых гормонов, проявляющиеся увеличением содержания в крови эстрадиола — высокоактивной фракции эстрогенов, а также снижением уровня эстриола — менее активного гормона — метаболита эстрадиола. Как оказалось, одним из проявлений гормонального дисбаланса при опухолевом процессе является закономерное снижение содержания в крови конкурентного ингибитора биологических эффектов эстрогенов — прогестерона, коррелирующее со стадией распространения неоплазии. Указанные сдвиги гормонального баланса наблюдались в разных возрастных группах пациентов больных раком молочной железы, достигая максимальных сдвигов в пре- и менопаузальный периоды[12].

Касаясь значимости нарушения баланса эстрогенов и прогестерона в инициации онкологического процесса, следует отметить, что указанным гормонам отводится роль промотора в индукции канцерогенеза при РМЖ. Итогами взаимодействия эстроге- нов — рецепторов, ERE и транскрипционных генов — являются стимуляция трансформирующего фактора роста альфа (TGF-alfa), подавление трансформирующего фактора роста бета (TGF-beta) и стимуляция инсулиноподобного фактора роста (IGF) [4].

Эстрогены позволяют микроочагам увеличиться и копировать ER для поддержания роста. Роль гиперпродукции эстрогенов в генезе рака молочной железы подтверждается и таким фактом: женщины, перенесшие овариоэктомию в возрасте до 30 лет по неопухолевым причинам, заболевают раком молочной железы в 2 раза реже, чем те, у которых подобных операций не было.

Как известно, эстрогениндуцированные белки регулируют пролиферацию клеток. Под влиянием эстрогенного контроля сами клетки синтезируют и секретируют факторы роста, которые оказывают стимулирующее аутокринное и паракринное действия на строму.

Согласно полученным нами данным, нарушение гормонального баланса в гипоталамо-гипофизарно-гонадной системе при РМЖ сочетается с нарушениями баланса гормонов в гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системе в виде возрастания уровня тироксина и трийодтиронина в крови при одновременном снижении содержания тиреотропного гормона на ранних и метастатических стадиях рака молочной железы. Причем гиперпродукция тироксина и трийодтиронина в динамике распространения неоплазии при раке молочной железы, подавляющая продукцию тиреотропного гормона гипофизом, свидетельствует о сохранении принципа «обратной связи» между содержанием тиреоидных гормонов в крови и характером центрогенных регуляторных влияний на щитовидную железу, не только на ранних, но и на метастатических стадиях опухолевого процесса.

Приведенный выше анализ литературы по проблемам этиологии и патогенеза опухолевого процесса свидетельствует о том, что усилия отечественных и зарубежных исследователей направлены на установление молекулярно-клеточных механизмов трансформации клеток, развития стадии промоции и опухолевой прогрессии. Однако, как известно, малигнизация клетки еще не означает развития опухолевого процесса и тем более онкологического заболевания. В условиях нормы опухолевые клетки подвергаются элиминации за счет неспецифических механизмов резистентности и специфических иммунологических механизмов защиты.

Однако проведенные нами исследования свидетельствуют о развитии иммунодефицитного состояния при РМЖ и соответственно о недостаточности механизмов элиминации малигнизированных клеток из организма. Так, изучение функциональной активности Т- и В-системы лимфоцитов в динамике распространения опухолевого процесса при узловой и отечно-инфильтративной формах РМЖ позволило установить, что характерной особенностью указанных заболеваний является формирование недостаточности клеточного и гуморального звеньев иммунитета, коррелирующей со степенью распространения опухолевого процесса. Так, при узловой форме РМЖ на ранних стадиях заболевания (I-IIА стадии) имеют место недостаточность содержания в крови CD3-Т-лимфоцитов, CD4-Т-лимфоцитов, возрастание уровня CD8-Т-лимфоцитов, снижение соотношения CD4/ CD8-Т-лимфоцитов [1, 7, 14]. Определенные сдвиги претерпевает анти- телопродуцирующая способность В-лим- фоцитов, о чем свидетельствует снижение содержания в крови уровня иммуноглобулинов всех классов: IgG, IgA, IgM [1, 13].

По мере метастазирования опухоли у больных узловой формой РМЖ (IIВ-ста- дия) отмечается прогрессирование иммунодефицитного состояния — возникает формирование более выраженной иммуносупрессии по В- и Т-системам лимфоцитов: уровни CD3- и CD4-Т-лимфоцитов, уровень IgG, IgA, IgM снижается, одновременно резко падает и количество NK-клеток [3, 14].

Развитие первичной отечно-инфильтративной формы РМЖ также имеет место на фоне иммунодефицита по В- и Т-системам лимфоцитов, уровню NK-клеток, более выраженного по сравнению с узловой формой развития заболевания [6].

Таким образом, проведенные исследования убедительно свидетельствуют о важной роли иммуносупрессии в нарушениях элиминации опухолевых клеток, развитии стадии промоции и метастазирования при РМЖ [1].

В последние годы важная роль в механизмах онкогенной трансформации клеток различной морфофункциональной организации, а также стадий промоции и опухолевой прогрессии отводится химическим канцерогенам экзогенной и эндогенной природы, в частности свободным радикалам.

Детальное изучение роли активации свободнорадикального окисления в механизмах индукции рака молочной железы и опухолевой прогрессии при указанной патологии проведено рядом исследователей г. Саратова [1, 2, 7, 13]. Развитие РМЖ закономерно сочетается с паранеопластическими расстройствами в виде активации процессов липопероксидации, недостаточности антирадикальной защиты клеток, возникновения синдромов цитолиза и аутоинтоксикации. Причем минимальные сдвиги в виде незначительного увеличения содержания в крови и в зоне неоплазии промежуточных продуктов липопероксидации — МДА, ДК, а также недостаточности СОД, снижения уровня витамина Е, перикисной резистентности эритроцитов, увеличения активности сывороточных трансаминаз имеют место уже при начальных стадиях развития узловой формы РМЖ (I- IIА стадии заболевания). По мере метастазирования опухоли (IIВ стадия) прогрессирующе возрастают в крови и в зоне неоплазии продукты липопероксидации, уровень МСМ, усугубляются недостаточность антирадикальной защиты клеток и развитие синдрома цитолиза. Первичная отечно-инфильтративная форма РМЖ (Т4bN0M0) также характеризуется выраженным накоплением в зоне неоплазии и в крови МДА, ДК, подавлением иммунологического надзора за внутренней средой и антирадикальной защиты клеток, резким усилением аутоинтоксикации и цитолиза, по сравнению с узловой формой РМЖ, увеличением процента экспрессии онкорецептора HER2/neu на малигнизированных клетках[3].

Таким образом, в зоне неоплазии, независимо от клинической формы рака молочной железы (узловой или отечно инфильтративной), возникают активация процессов липопероксидации и недостаточность антирадикальной защиты клеток, прогрессирующие по мере метастазирования опухоли. Избыточное накопление продуктов липопероксидации в зоне неоплазии индуцирует эпигеномные механизмы нарушения межклеточного взаимодействия, обусловленные разрушением липидных компонентов биологических мембран [3, 7]. Как установлено, далее в динамике адекватной комплексной терапии при узловой и первичной отечно-инфильтративной формах РМЖ необходим мониторинг показателей содержания в крови продуктов липопероксидации, особенно после проведения лучевой и полихимиотерапии, обеспечивающей не только эрадикацию опухолевых клеток, но и развитие синдрома цитолиза за счет свободнорадикальной дезорганизации биомембран. Причем наиболее чувствительными показателями недостаточности антирадикальной защиты клеток являются подавление активности СОД, снижение уровня витамина Е в крови и перекисной резистентности эритроцитов; подавление активности СОД, снижение уровня витамина Е и сульфгидрильных групп в опухолевой ткани, коррелирующие с характером и степенью метастазирования неоплазии и усугубляющиеся на фоне полихимио- и лучевой терапии.

К числу паранеопластических расстройств при различных клинических формах РМЖ относят изменения, возникающие со стороны клеточного состава периферической крови, характеризующиеся развитием лейкопении, анемии, лимфопении, тромбоцитопении, прогрессирующие на фоне полихимио- и лучевой терапии.

Изменения клеточного состава периферической крови закономерно сочетаются с расстройствами коагуляционного потенциала крови, активации системы фибринолиза, протеолитических систем крови в частности [13].

Резюмируя вышеизложенное, следует заключить, что индукция опухолевого процесса не возникает как следствие простого однократного мутационного события. Канцерогенез носит «многошаговый» характер. Для формирования злокачественной опухоли необходимы по крайней мере две или более мутаций в клетках одного и того же клона — прародительской и дочерней. В то же время очевидно, что развитие онкогенной трансформации еще не означает формирования опухолевого процесса и тем более заболевания. В патогенезе РМЖ, как и неоплазий других локализаций, важная роль должна быть отведена характеру паранеопластических расстройств, способствующих опухолевой прогрессии. Однако установление закономерностей развития системных паранеопластических расстройств при РМЖ требует дальнейшего разрешения в целях патогенетического обоснования новых принципов терапии онкологических заболеваний, направленных на устранения системных протоонкогенных метаболических и функциональных сдвигов, возникающих при неоплазии.

источник

Рак молочной железы – наиболее частое онкологическое заболевание у женщин в Российской Федерации. На его долю приходится более 20% всех злокачественных опухолей.

Заболевание почти всегда выявляется после 55-60 лет, хотя в последнее время рак молочной железы «молодеет», встречаясь у женщин 30-45 лет. Опухоли груди потенциально излечимы и имеют хорошие прогнозы, поэтому важно выявлять их на самых ранних стадиях (см. самодиагностика рака груди).

Причины рака груди до сих пор не установлены. Есть лишь особые обстоятельства, увеличивающие риск появления опухоли.

Многолетние исследования доказали взаимосвязь детородной функции женщины и частотой злокачественных опухолей в груди. Так как гормонозависимый рак возникает и прогрессирует на фоне высокого уровня эстрогенов, то риски значительно возрастают при следующих состояниях:

раннее начало менструаций (ранее 12 лет)
поздняя менопауза (позже 55 лет)
отсутствие или всего одна беременность
поздняя первая беременность (после 30 лет)
отсутствие или короткий срок лактации
длительная заместительная гормональная терапия

После первой менструации и до их прекращения в менопаузу здоровая женщина каждый месяц испытывает эстрогенные пики (во время овуляции). Исключение составляет период беременности и лактации, когда овуляции отсутствуют. Поэтому чем длиннее этот эстрогеновый период, тем выше риски заболеть раком молочной железы.

Вопрос о влиянии заместительной гормональной терапии и комбинированных оральных контрацептивов до сих пор открыт. Считается, что длительная заместительная терапия после менопаузы может несколько увеличивать риск рака молочной железы. Поэтому оптимально назначать ее на короткий срок, для поддержания баланса костной ткани. Также есть данные, что раннее начало приема ОК (до 20 лет) может приводить к возрастанию риска рака груди. Эти сведения очень противоречивы. Так как профилактическое значение оральной контрацепции в отношении рака яичников доказана, то польза от них превышает риск.

В 90-е годы прошлого столетия ученые сделали революционное открытие в онкомаммологии. Были идентифицированы гены, отвечающие за «семейный» рак груди: BRCA1 и BRCA2. Опухоли такого происхождения составляют 5-10% от общего числа злокачественных процессов молочной железы.

Отличительные признаки наследственного рака молочных желез:

Выявление в молодом возрасте (обычно в 40-45 лет)
Высокая частота рака в обеих железах
Частое сочетание с опухолями других локализаций
Первично-множественный рак (много очагов в груди)

Женщины с мутацией в BRCA1 имеют 65% риск заболеть раком молочных желез до 70 лет. До 60% доходит и вероятность рака яичников. Более того, при опухоли в груди в сочетании с этой мутацией у каждой второй женщины возникает рак и в другой молочной железе.

Мутация BRCA2 приводит к раку груди в 45% случаев, а к раку яичников в 15-30%. Мужчины с этим мутантным геном также подвергаются риску рака молочной железы, простаты и прямой кишки.

Помимо этих двух мутаций есть генетические синдромы, проявляющиеся раком груди и других органов. Они довольно редкие, поэтому специальные тесты на них делают по показаниям.

Профилактика при мутациях BRCA1 и 2

Удаление обеих молочных желез (снижает риск на 95%)
Удаление яичников
Антиэстрогеновые препараты (тамоксифен, ралоксифен)

Именно профилактическое удаление молочных желез и яичников перенесла известная актриса Анджелина Джоли. Ее мать страдала раком молочных желез, дефектный ген был выделен и у голливудской звезды. С целью снижения риска болезни она пошла на радикальные меры. Нашей стране случаи профилактических операций пока довольно редки. Чаще женщины предпочитают прием антиэстрогенов для выключения менструальной функции.

Диета, богатая жирами , очень часто ассоциируется у ученых с риском развития опухолей, в том числе и рака молочной железы. Это связано как с прямым воздействием жиров на клетки, так и с развитием ожирения. Тучные женщины имеют не просто жировую прослойку, а целую станцию по производству эстрогенов. Их избыток, как уже было сказано ранее, увеличивает риск развития опухоли в разы (см. риск рака груди повышается и по этой причине).

Ионизирующее излучение – еще один фактор, влияние которого доказано давно. В Японии после взрыва атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки число случаев рака молочной железы увеличилось многократно. Чаще всего заболевали женщины, которым на момент взрыва было до 20 лет, причем болезнь начиналась через 15-25 лет после катастрофы.

Еще одним доказанным провоцирующим фактором является облучение грудной клетки с целью лечения другой онкопатологии. Так, у молодых женщин, облучавшихся для терапии лимфогранулематоза, риск рака груди несколько повышен.

На 1 и 2 стадии заболевание ничем не проявляется. Обнаружить опухоль можно только с помощью инструментальных методов обследования: до 45-летнего возраста – УЗИ молочных желез, после 45-летнего возраста – рентгенологической маммографии. Особенно скрупулезно эти исследования должны проходить женщины, у которых есть симптомы повышенного количества эстрогенов в крови (увеличение количества этих гормонов считается одной из основных причин заболевания). Это болезненные, и/или обильные, и/или длительные (свыше 7 суток) месячные, появление болезненности в груди перед менструацией, изменение настроения перед менструальным кровотечением.

Если лечение не начато, и опухоль продолжает расти, определяется один или несколько следующих симптомов:

Узловое образование в груди (плотное, подвижное или спаянное с окружающей тканью)
Уплотнение и утолщение соска
Втяжение соска
Втяжение кожи над опухолью
Симптом «лимонной корки» над опухолью
В одном или нескольких местах кожа принимает вид «лимонной корки»: это значит, что она находится над опухолью;
Покраснение участка кожи молочной железы
Язвочки и корочки в коже над опухолью, в том числе, если она расположена в районе соска или околососкового кружка;
Деформированная молочная железа (изменение размера, фиксация к грудной стенке)
Прощупываемые плотные лимфоузлы в подмышечных и надключичной областях (часто неподвижные)
Несимметричное увеличение одной груди;
Боли в молочной железе (особенно должно насторожить, если они не имеют с менструальным циклом)
корочки или чешуйки на соске;
отек и боли в руке с одной стороны. Первым заметным симптомом может быть затруднение и/или боль при движениях в плечевом суставе;
при близком расположении к коже, опухоль может быть видна невооруженным глазом. Такая «шишка» (обычно ее так описывают) может быть различной степени болезненности. Особенно часто тупая боль отмечается при смещении опухоли или сильном на нее надавливании;
выделения из соска у женщины, у которой с окончания кормления ребенка грудью прошло более 3 лет;
водянистые, кровянистые или даже гнойные выделения из соска;
при маститоподобном раке железы повышается температура тела, участок железы краснеет, становится более плотным и теплым на ощупь, из соска может выделяться гной. В этом случае отмечается также нарушение общего самочувствия: появляется слабость, тошнота, головокружение.

Наличие хотя бы одного симптома из перечисленных требует срочного похода к маммологу или онкологу: вопреки распространенному мнению, что рак развивается медленно, в молодом возрасте от 1 до 4 стадии может пройти всего несколько месяцев.

На 4 стадии рака появляются симптомы отдаленных метастазов: боли в костях – при метастазах в кости, боли в животе и желтуха – при поражении печени.

Все вышеперечисленные признаки могут указывать как на грозное заболевание, так и на доброкачественные опухоли или воспаление в груди. Поэтому очень важно своевременно посетить специалиста и уточнить диагноз.

Классификация рака молочной железы – это те слова и отдельные буквы, которые указываются в диагнозе. Они описывают и то, насколько опухоль злокачественна (гистологические формы), и ее размер (буква T), и распространенность (макроскопические формы), и поражение лимфоузлов (буква N), и отдаленные метастазы (буква M).

В диагнозе прописываются также дифференцированность (то, насколько раковые клетки похожи на нормальные клетки железы) опухолевых клеток (буква G) и их гормоночувствительность.

Все эти показатели нужны, чтобы определить лечение; чтобы один врач (например, маммолог) мог сообщить другому (онкохирургу, лучевому терапевту) о том, что за опухоль имеется у этой женщины. Чтобы следующему специалисту, проводящему преемственное лечение, не нужно было терять время на пересмотр всех анализов, чтобы выяснить, какой это рак и какой стадии.

В зависимости от этой классификации, рак молочной железы может быть одним из двух видов:

Неинвазивный – такой, который находится в пределах одной структуры. Это протоковый (опухолевые клетки не выходят за пределы молочного протока) и дольковый (лобулярный) виды рака. В последнем случае мутировавшие клетки расположены в пределах одной дольки, но пораженная лобула имеется в каждой молочной железе.
Инвазивный (инфильтративный, инфильтрирующий) рак. Это такой, который начинается в одной структуре, но потом проникает в другую. Он также делится на внутрипротоковый и дольковый типы.

Неинвазивный рак имеет лучший прогноз. Кроме того, в этом случае при операции можно сохранить большую часть молочной железы.

В зависимости от того, как выглядят злокачественные элементы под микроскопом, выделяют такие типы рака молочной железы:

тубулярный: клетки опухоли группируются в трубчатые структуры;
муцинозный: клетки вырабатывают слизистый секрет;
метапластический, который может быть плоскоклеточным, аденокистозным, железисто-плоскоклеточным и микоэпидермоидным;
медуллярный тип, который обусловливает быстрый рост опухоли, но она не имеет склонности к инвазии (проникновении в другую структуру);
рак соска;
перстневидно-клеточный рак;
кистозная гиперсекреторная аденокарцинома;
апокринный рак;
ювенильный рак;
криброзный рак.

Изучая под микроскопом опухоль и участок здоровой ткани, врач-гистолог оценивает, насколько сильно опухолевые клетки отличаются от здоровых. Это называется дифференциацией опухоли. Анализ различия раковых и нормальных описывается буквой G (от grade – степень). Чем выше дифференцировка, тем медленнее опухоль развивается, тем с меньшей скоростью она метастазирует:

G_x – дифференцировку оценить невозможно;
G₁ – высокодифференцированная опухоль;
G₂ – рак умеренной дифференцировки;
G₃ – низкодифференцированная опухоль;
G₄ – недифференцированная (крайне злокачественная) опухоль.

В зависимости от распространенности ракового поражения рак молочной железы разделяется на 3 вида: 1) узловой; 2) диффузный, 3) рак соска и соскового поля.

Статистика частоты злокачественных заболеваний у женщин

Узловой рак – самая распространенная форма опухоли молочной железы. Обычно раковый узел располагается в верхненаружных квадрантах груди. Он разрастается, захватывая окружающие здоровые ткани, проникая в мышцы, жировую ткань и кожу. Скорость роста у опухолей узлового строения может быть различной. Быстрее растет и метастазирует рак у женщин до 40 лет, во время и сразу после беременности.

Диффузный рак выявляется намного реже узлового, быстрее растет и имеет более неблагоприятный прогноз. Он характеризуется поражением всей молочной железы, увеличением ее в размере, отечностью, изъязвлениями и поражением лимфоузлов.

Отечная форма рака встречается в 2-5% всех злокачественных опухолей груди. Она развивается при различных гистотипах опухолей:

дольковом;
протоковом инфильтрирующем;
медуллярном;
муцинозном.

Инфильтративная форма – это синоним инвазивного рака. Эта форма может наблюдаться при протоковом или дольковом раке. В рамках этого типа выделяют также прединфильтративную форму – переходную между неинвазивным и инвазивным раком.

Отечно-инфильтративный рак – это появление в железе уплотнения, границ которого при прощупывании определить нельзя. Над опухолью на значительном расстоянии заметен отек тканей, вызванный сдавливанием лимфатических и кровеносных сосудов.

Рожистоподобный рак характеризуется внезапным появлением на груди покраснения с четкими и «рваными» краями (как при заболевании рожа); одновременно может повышаться температура. Данный тип опухоли быстро растет, с высокой скоростью распространяет метастазы и в лимфоузлы, и в отдаленные органы. Рожистоподобный рак отличает непредсказуемость: неизвестно, в какой момент может произойти отсеивание в лимфатическую систему или кровь опухолевых клеток.

Рак панцирной формы характеризуется длительным течением и инвазивными характеристиками. Опухолевые клетки прорастают как в лежащие рядом, так и в отдаленные структуры, в том числе ребра и другую железу. Инфильтрация рака в кожу и вызывает характерный вид молочной железы: появление на ней плотной пигментированной «корки», которая плохо смещается.

Болезнь Педжета – это рак соска. Болезнь начинается с уплотнения и увеличения соска, появления на его поверхности язв и корочек. Прогрессирует медленно, но диагноз ставят довольно поздно (из-за сходства с экземой соска). В запущенных случаях рак поражает ареолу, ткань железы и дает метастазы.

Редкие формы – злокачественные опухоли нераковой природы. К ним относят саркомы, лимфомы и метастазы других опухолей в молочную железу. Уточнение диагноза возможно после проведения цитологического и гистологического исследования.

Нормальные клетки молочной железы чувствительны к гормонам, иначе орган бы не знал, как вести себя в зависимости от периода цикла. Так, эстроген обусловливает деление клеток, которые должны вырабатывать грудное молоко. Прогестерон командует их делением. Если клетки опухоли имеют рецепторы или к прогестерону (PgR+), эстрогену (ER+) или эпидермальному фактору роста (HER+), значит, на них можно воздействовать особыми видами препаратов, которые не вызовут таких побочных эффектов, как препараты химиотерапии. Проводясь до операции, такая гормональная терапия уменьшает размеры опухоли. Если же выполнить введение специфических препаратов после операции, это повысит шанс того, что рак не возникнет вновь.

Выделяют опухоли, чувствительные только к прогестерону или только к эстрогену, или HER+. Бывают также двойной положительный и тройной положительный рак, и это повышает шанс вылечиться. Но существует также и тройной негативный вид заболевания (ER-, PgR-, HER-). В этом случае лечение может проводиться только «обычными» химиотерапевтическими препаратами.

При определении стадии заболевания учитывают размер опухоли, поражение регионарных лимфатических узлов и отдаленные метастазы. Каждый из этих пунктов обозначается латинской буквой (TNM).
Т (опухоль):

Т0 – неопределяемая опухоль
Т1 – опухоль менее 2 см в диаметре
Т2 – опухоль от 2 до 5 см в диаметре
Т3 – опухоль более 5 см в диаметре
Т4 – любая опухоль с распространением на грудную и стенку и кожу

N0 – подмышечные узлы не прощупываются
N1 – на стороне опухоли пальпируются подвижные подмышечные узлы (как неметастатической, так и явно метастатической природы)
N2 – на стороне опухоли определяются лимфоузлы, спаянные с окружающими тканями
N3 – определяются над- или подключичные лимфоузлы (или отёк руки)

М0 – отдаленные метастазы не выявлены
М1 – обнаружены отдаленные метастазы

Исходя из вышеперечисленной классификации определяют стадию болезни.

1 стадия. Диаметр опухоли – не более 20 мм, лимфоузлы «чистые», отдаленных метастазов нет.
2 стадия. Размеры опухоли – 20-50 мм. На A-стадии лимфоузлы еще не поражены метастазами; опухоль может прорастать в соседние ткани. На стадии 2B поражены подмышечные лимфоузлы. В жировую клетчатку груди или кожу опухоль не прорастает.
3 стадия. Опухоль более 5 мм. Стадия 3A: опухоль или прорастает в жировую клетчатку и мышцы, лежащие под молочной железой, или в кожу, окутывающую грудь. Метастазов в лимфоузлы нет. 3B-стадия ставится, когда опухолевые клетки обнаруживаются или в большом количестве подмышечных лимфоузлов, или в единичных надключичных, окологрудинных или подключичных узлах.
4 стадия – это когда опухоль имеет метастазы или в другую грудь, или в лимфоузлы с другой стороны, или во внутренние органы. Размер опухоли значения не имеет.

Для рака груди типично ранее появление метастазов. Первыми поражаются лимфоузлы подмышечной, под- и надключичной, подлопаточной областей. Больше половины больных получают свой диагноз, уже имея такие регионарные метастазы.

Отдаленные очаги болезни возникают из первичной опухоли и пораженных лимфоузлов. Чаще всего они локализуются в костях, яичниках, легких и печени, а также в любых других органах и тканях. Если метастазы единичные, то их можно убрать хирургическим путем. Операция рак молочной железы не вылечит, но увеличит продолжительность и качество жизни.

При обращении к терапевту, гинекологу или маммологу необходимо будет пройти некоторые обследования и сдать анализы. Количество этих методов будет зависеть от предполагаемого диагноза.

Осмотр врачом
Рентгенография органов грудной клетки
КТ органов грудной клетки, брюшной полости и головного мозга
Маммография
УЗИ молочных желез и регионарных лимфоузлов
Цитологическое исследование
Иммуногистохимическое исследование опухоли
Генетическая консультация (поиск мутаций BRCA1 и 2)
Радиоизотопное исследование костей
УЗИ печени, органов малого таза и других мест, подозрительных на метастазы
ЭКГ
Консилиум специалистов: онколога, химиотерапевта, радиолога

Рентгеновское исследование молочных желез – единственный метод, используемый в качестве скрининга. Доказано, что ежегодное обследование женщин после 45 лет снижает смертность от рака молочных желез на 15-20%. Для получения всей необходимой информации используют снимки в двух проекциях, с применением защитных экранов и придавливания груди.

Ультразвуковое исследование применяется при появлении симптомов опухоли у молодых женщин, грудь которых состоит из железистого компонента. Женщинам после 40 этот метод скрининга не подходит. Но иногда УЗИ применяют у женщин в менопаузе, если опухоль имеет мягкотканый компонент, а также для обследования регионарных лимфоузлов.

Цитологический метод основан на взятии определенного количества клеток из опухоли/лимфоузла для оценки их структуры. Раковые клетки имеют некоторые отличительные особенности. Для лучшей сохранности материала в последнее время используют жидкостную цитологию (помещение образца в жидкостную среду).

Большое значение при выборе тактики терапии имеет биологическая природа раковой опухоли. После удаление новообразования необходимо выяснить, есть ли в не рецепторы к гормонам. Если опухоль гормонозависима (то есть чувствительна к эстрогену или прогестерону), то лечение должно включать в себя блокаторы соответствующего гормона.

Не менее важно определить онкоген HER-2/neu, который присутствует в 15-30% опухолей груди. Он имеет прогностическое значение. Присутствие этого онкогена уменьшает безрецидивную выживаемость и ухудшает прогноз при метастазах в лимфоузлах. Кроме того, существует специальное лекарство (Герцептин), которое подавляет этот онкоген. В связи с высокой токсичностью препарата его назначают не всем подряд, а только больным с положительной реакцией на HER-2/neu.

КТ, рентген грудной клетки, радиоизотопное исследование костей, УЗИ печени и других органов направлено на поиск отдаленных метастазов. Это очень важные процедуры, от результата которых зависит способ лечения болезни.

Большинство новообразований, найденных женщинами при самостоятельном осмотре и прощупывании груди, являются доброкачественными или вообще не считаются патологией. Поэтому врач проводит дифференциальную диагностику между всеми возможными образованиями в молочных железах:

Узловые формы мастопатии
Фиброаденомы
Лимфогранулемы
Галактоцеле
Острый мастит

После осмотра, маммографии, цитологического и гистологического исследования можно ставить окончательный диагноз.

В зависимости от размера опухоли и поражения лимфатических узлов могут проводиться 2 вида операции:

Органосохраняющие: эмболизация сосудов, питающих опухоль; лампэктомия, квадрантэктомия.
Мастэктомия.

Эмболизация опухоли – это введение в относительно крупный сосуд, от которого идут более мелкие сосуды, непосредственно питающие опухоль, вещества, которое его перекроет. В результате раковая опухоль не будет получать питания и погибнет без произведения каких-либо разрезов. Во время процедуры также в само новообразование вводятся препараты, уничтожающие раковые клетки.
Квадрантэктомия. Здесь удаляется четвертая часть железы вместе с опухолью, а также лимфоузлы из подмышечной ямки.
Радикальная резекция — щадящая операция, при которой удаляется сектор молочной железы, фасция большой грудной мышцы, лимфоузлы. Она проводится на ранней стадии рака, если опухоль диаметром до 3 см и локализована в верхне-наружной четверти железы, при этом в местных лимфоузлах метастазов нет.

Противопоказания к радикальной резекции:

расположение опухоли в центре молочной железы
рак молочной железы у мужчины
рост опухоли сразу в нескольких местах
диффузная форма рака

После операции из оставшейся ткани формируют молочную железу. Дополнительно к щадящему методу применяют облучение оставшейся части груди.

Факторы неблагоприятного прогноза:

Возраст моложе 35 лет
Высокая злокачественная степень рака (определяется при гистологическом исследовании удаленного новообразования)
Прорастание опухолью капсулы регионарного лимфоузла
Отсутствие рецепторов к эстрогену и прогестерону
Высокая активность онкогена HER-2/neu

При обнаружении этих факторов обычно используют расширенные операции и дополнительные препараты.

Так называют полное удаление молочной железы и подмышечных лимфатических коллекторов. Выделяют 4 типа мастэктомии:

Простая мастэктомия: удаляется только железа, а подмышечные лимфоузлы и грудные мышцы остаются на месте. Показания: протоковый рак, профилактика развития карциномы груди (при высоком риске этого события).
Радикальная модифицированная мастэктомия. Полное удаление молочной железы и нижележащих тканей, практикуемое до 90-х годов прошлого века, было калечащим и тяжелым способом лечения. В настоящее время при распространенных формах болезни используют модифицированную версию операции, которая переносится лучше. При этом удаляется молочная железа, фасция (оболочка) большой грудной мышцы, регионарные лимфоузлы. После завершения операции проводят пластику груди, которая позволяет решить психологические проблемы пациентки.
Радикальная мастэктомия по Холстеду. Она оправдана только при прорастании опухоли на мышцы грудной клетки. Предполагает удаление самой железы и соска, малой и большой грудных мышц, жировой клетчатки и лимфоузлов в подмышечной, подлопаточной и подключичной областях. Имеются также модификации этой операции, при одной из которой (по Пейти-Дайсону) кроме груди, клетчатки и лимфоузлов удаляется только малая грудная мышца, на которой лежит железа; большая грудная мышца остается нетронутой. При модификации Madden оставляют обе грудные мышцы, а также глубокую подмышечную клетчатку и лимфоузлы.
Билатеральная (двусторонняя) мастэктомия. Обе груди удаляются, если в них обеих найден рак, а также, когда опухоли находятся в одной железе, но их много. Данное вмешательство выполняется по желанию женщины, если она боится рецидива рака и развития метастазов.

Любой вид оперативного вмешательства по поводу рака проводится под общим наркозом. Все они требуют госпитализации.

Облучение молочной железы рекомендовано всем женщинам после органосохраняющей операции. Это значительно снижает риск рецидива в оставшейся части груди. При распространенных опухолях третьей и четвертой стадии облучение проводят даже после операции с полным удалением молочной железы.

Химиотерапия (доксорубицин, циклофосфамид, доцетаксел, паклитаксел)

Химиотерапия может применяться сразу после операции (на ранних стадиях болезни), а также до хирургического вмешательства с целью уменьшения опухоли в объеме. При отдаленных метастазах такое лечение направлено на улучшение качества жизни, а не на полное выздоровление.

Если при исследовании удаленной опухоли обнаружена чувствительность к эстрогену, то лечение включает в себя блокировку этого гормона. Среди способов такой блокировки выделяют:

удаление яичников (чаще у пожилых женщин)
антиэстрогеновые препараты (тамоксифен)
ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол, эксеместан)

При повышенной активности HER-2/neu применяют его ингибитор – герцептин или аналоги.

При далеко зашедшей болезни с отдаленными метастазами речь об излечении, увы, не идет. Но современная медицина способна увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество. При паллиативном лечении используют все вышеперечисленные методы. Они помогают устранить непосредственную угрозу жизни (кровотечение, инфекцию при распаде опухоли), снизить интенсивность болей. Часто в совокупности с химиотерапией применяют обезболивающие препараты (ненаркотические и наркотические средства).

стадии болезни;
размера и локализации опухоли;
размера груди;
наличия у опухоли рецепторов к гормонам;
состояния здоровья женщины;
возраста женщины.

Так, в зависимости от стадии заболевания применяется такая тактика, в которую, при необходимости, вносятся коррективы:

На 1 стадии, когда опухоль маленькая и метастазов в лимфоузлы нет, выполняется оперативное вмешательство. Если в роду у женщины уже были случаи рака груди, или у нее обнаружен ген, способствующий развитию этого заболевания, после операции выполняется лучевая терапия.
На 2 стадии, когда отдаленных метастазов нет, но в подмышечном лимфоузле с той же стороны обнаружены раковые клетки, проводится и оперативное вмешательство, и последующая лучевая терапия, зачастую в сочетании с гормоно- и химиотерапией.
На 3 стадии начинают с проведения химиотерапии. Если на ее фоне отмечается уменьшение опухоли в размерах, проводят операцию, после которой выполняется сочетанная – лучевая и химиотерапия. Если после предоперационной химиотерапии ожидаемого эффекта не было, проводится лучевая терапия; после этого выполняется операция, потом – химиотерапия, гормонотерапия или их сочетание.

После того, как закончится действие препаратов для наркоза, и женщина сможет самостоятельно дышать, ее на каталке перевозят в палату (при тяжелой операции или возникших во время операции сложностях ее везут в отделение интенсивной терапии). Там ее перекладывают на кровать и просят родственников не давать ей спать и разговаривать с ней. Вставать и медленно ходить разрешают уже в этот день. Эластичный бинт с грудной клетки снимать не нужно ни в этот день, ни в течение двух последующих недель.

В ране находится полихлорвиниловая трубка – дренаж. Она нужна для того, чтобы сукровица оттекала наружу, а не скапливалась в богатом жировыми клетками органе. Дренаж удаляют после того, как по нему уменьшается отток жидкости. Обычно это 7-10 послеоперационные сутки. До 7 суток в мышцу вводятся антибиотики и обезболивающие препараты.

Если нужно проведение химиотерапии или облучения, женщину не выписывают. Если их не планируется выполнять, женщину выписывают. Для обезболивания ей назначают препараты в виде таблеток.

Ей нельзя купаться в течение 3 недель; поднимать тяжести и выполнять физические упражнения – в течение месяца. Швы снимают на 7-14 день.

Осложнения после операции разделяют на ранние и поздние, исходя из времени, когда они развились. К ранним осложнениям относят:

кровотечение из раны: возникает, в основном, при исходном (до операции) нарушении свертываемости крови;
нагноение раны: оно обусловлено или нарушением стерильности во время операции или сразу после операции, или несоблюдении женщиной правил гигиены после выписки. Нагноиться может рана, если в ней скапливалась кровь (была гематома) или серозная жидкость (серома);
истечение лимфы;
лимфостаз.

Истечение лимфы в раневую полость после удаления участка или целой молочной железы – обязательное явление, осложнением не считается. Чем больший объем железы был удален, и чем больше объем жировой ткани в области груди, тем интенсивнее и дольше наблюдается истечение лимфы. В зависимости от объема отделяемой жидкости хирург решает: стоит увеличить время стояния дренажей, или нужно сделать в коже отверстие, через которое будет вытекать лимфа, или женщине в течение первых 1-1,5 месяцев после операции придется приходить для выполнения пункций и удаления скопившейся лимфы.

Следующим осложнением является лимфостаз – нарушение оттока лимфы из области верхней конечности. Он возникает при удалении или облучении подмышечных лимфоузлов после операции, и наблюдается у всех женщин. Проявляется лимфостаз отеком руки на стороне оперированной железы, нарушением подвижности в этой руке, болями при попытке двигать рукой. Отек держится минимум 1-2 месяца, он должен разрешиться по мере появления новых лимфатических сосудов. Если после операции рука не отекала, или отек быстро прошел, но через год или больше появился вновь, нужен срочный осмотр онколога на предмет рецидивирования или метастазирования рака.

Зачастую встречаются ситуации, когда лимфостаз остается на очень длительное время. Поэтому его профилактику стараются начать как можно раньше. Для этого со второго же дня после операции рекомендуют:

бинтовать руку эластичным бинтом, а лучше – носить компрессионный рукав или перчатку;
поднимать руку над головой;
перейти на низкосолевую и богатую клетчаткой диету;
отводить руку в сторону;
делать рукой круговые движения в медленном темпе;
беречь от инъекций, измерений давления, порезов и ссадин, удаления кутикулы, поднятия более 6 кг;
смазывать увлажняющими кремами с натуральными компонентами;
выполнять массаж от кончиков пальцев к подмышечной области.

При перелетах надевать на больную руку компрессионную манжету/рукав или эластичный бинт обязательно.

Разработан также комплекс упражнений, обладающих лимфодренажным эффектом. Повтор каждого упражнения – не более 10 раз:

И.п. стоя, руки согнуты в локтях, подняты выше уровня сердца. Теперь нужно сжимать и распрямлять кисти рук.
И.п. то же. Теперь сгибать-разгибать нужно только фаланги пальцев.
И.п. то же. Растопыривание пальцев – приведение их вместе.
И.п. то же. Нужно приводить каждый палец к большому, а потом возвращать их в исходное положение.
И.п. то же. Растирание ладоней и фаланг пальцев.
И.п. то же. Движения ладонями, как будто дирижирование.
И.п. стоя, кисти ставятся на плечи. Плечи поднимаются вверх и опускаются вниз.
И.п. – как в предыдущем упражнении. Не отрывая кистей от области плечевого сустава, поднимайте локти вверх, а потом опускайте вниз.
И.п. стоя, руки «по швам». Нужно поднять руки вверх до своего максимума и опустить их вниз.
Упражнение – как №9, только руки нужно поднимать и опускать через стороны.
И.п. как в №7. Руками, находящимися на плечах, выполняют круговые движения назад и вперед.
И.п. стоя, руки в «замке» за туловищем. Теперь нужно, не сгибая рук, их поднять максимально вверх, а потом опустить.
И.п. – как в №12. Не расцепляя «замок», нужно согнуть руки в локтях и достать ими до лопаток, имитируя застегивание бюстгальтера.
И.п. лицом к стене или гимнастической стенке. Больную руку не нужно стараться поднять на максимальную высоту. Само упражнение – «шагание» руками по стенке вверх до легкой боли от натяжения, потом руки снимаются и встряхиваются.
И.п. как в №14. Больную руку ставят на стенку на максимально возможную высоту, здоровая рука – внизу. Держат больную руку на стене в течение минуты, потом снимают, встряхивают.
И.п. больным боком к стене. Больную руку поднимают вверх, держат в течение минуты, снимают ее и стряхивают. По мере выполнения комплекса упражнений должен произойти такой эффект, когда больная рука оказывается максимально высоко, позволяя телу прижаться ребрами к стене.

После выписки домой руку нужно продолжать беречь: не поднимать ею тяжести, не измерять артериальное давление, не сдавать отсюда кровь, не мыть горячей водой, не носить часы, браслеты и кольца, которые будут сдавливать руку. Расширяется и комплекс упражнений. Его врач-реабилитолог должен подбирать индивидуально.

Если наблюдается выраженный отек руки, который не уменьшается, нужно обратиться к врачу. Он должен назначить комплекс из:

ношения специальных эластичных бандажей, для которых нужно подобрать степень компрессии;
физиотерапевтических процедур;
фотодинамической терапии;
занятий в воде;
витаминотерапии: полезны витамин A, E, кофермент Q10;
массажа;
гирудотерапии;
иглорефлексотерапии;
магнитной терапии.

При лимфатическом отеке назначаются также препараты, улучшающие венозный отток, разжижающие кровь, а в некоторых случаях – мочегонные. Если это не приводит к улучшению, может выполняться операция по удалению измененных тканей с последующей пересадкой кожи в эту область.

Если в результате удаления большого объема железы, а также вследствие лимфатического отека руки наблюдается нарушение осанки, это тоже требует коррекции. Она заключается в следующем:

Выполнение упражнений ЛФК, подобранных согласно индивидуальных нарушений осанки;
Гидрокинезотерапия;
Гребля;
Применение велотренажера для рук;
Использование вспомогательных приспособлений: корректора осанки или эластичных бандажей.

Для решения проблемы внешнего вида, «испорченного» операцией, существует 2 вида решений:

эндопротезирование: операция по установке импланта вместо отсутствующей молочной железы;
экзопротезирование: ношение съемных протезов;
другие виды операций.

Специальные протезы, которые вкладываются в бюстгальтер, выпускаются как отечественной, так и зарубежной промышленностью. Это дает возможность подобрать такой, который будет доступен по цене.

Экзопротезы не только устраняют внешний вид женщины и улучшают ее самочувствие, но и, компенсируя дисбаланс веса (когда полностью удалена одна молочная железа), профилактируют нарушение осанки и стойкое искривление позвоночника.

Экзопротезы могут быть различными: симметричными (выглядят одинаково для любой груди) и асимметричными, треугольными, овальными или каплевидными. Есть специальные послеоперационные протезы: их можно надеть сразу после снятия повязки, но носить не более 2 месяцев, есть и такие, которые можно носить все время, только изредка снимая. Выпускаются также экзоротезы облегченного типа, которые нужны женщинам с лимфатическим отеком руки, с сердечно-сосудистыми заболеваниями и тем, кто ведет активный образ жизни или, ввиду климакса, постоянно потеет. Есть протезы, которые будут «прилипать» к грудной стенке, и их можно применять при занятиях плаванием, бегом, гимнастикой. Имеются и такие, которые можно «вложить» в область удаленного сектора железы, и он закроет этот дефект.

Экзопротез не должен быть больше по размерам и весу, чем здоровая железа. Его нужно выбирать вместе со специалистом. Носится такая «вкладка» не более 12 часов в сутки, после чего ее нужно аккуратно вымыть в теплой воде с мылом, вытереть и хранить в специальной упаковке.

Экзопротез нуждается в специализированном белье – таком, откуда он не будет выпадать. Чашка бюстгальтера должна быть не больше и не меньше, чем корректирующая «вкладка» (то есть белье с пуш-ап эффектом носить уже не получится). Функция бретелек в таком белье – распределять давление на экзопротез равномерно.

Его можно выполнять уже через месяц после операции. В этом случае подбирается протез, подходящий по объему и форме (анатомический или каплевидный) ко второй молочной железе. Такое вмешательство является довольно дорогостоящим; оно проводится в клиниках пластической хирургии под общим наркозом.

При удалении комплекса соска и ареолы выполнение эндопротезирования молочной железы затрудняется.

Иногда операция может быть проведена только после баллонной дермотензии, когда специальный эспандер, вводимый под кожу и периодически увеличиваемый в объеме, создает пространство, куда потом вводится эндопротез.

При невозможности проведения эндопротезирования или противопоказаниях к нему может выполняться перенос кожно-подкожного лоскута с живота или со спины, подтяжка груди, введение в нее рассасывающихся филлеров или нитей.

Сосок и ареолу «выполняют» или из малых половых губ, или из ареолы с другой стороны. Возможно «нарисовать» сосок и ареолу с помощью татуажа.

В результате дефекта внешнего вида переживают все женщины. Они становятся эмоционально лабильными, у них сильно снижается самооценка. Операция будто стирает желание находить радости в жизни и кладет «камень на сердце»: женщина начинает постоянно бояться метастазов и рецидива. Значительно страдает сексуальная сфера. Все это может привести к увольнению и распаду брака, поэтому нужно обязательно прибегнуть к помощи психотерапевта. Этот специалист назначит сеансы индивидуальной и/или групповой психотерапии, в результате женщина почувствует, что она не одна такая, что жизнь продолжается и нельзя ее растрачивать на хандру и уныние.

Очень важно также как можно раньше провести протезирование (в том числе и экзопротезирование) молочной железы, чтобы устранить имеющуюся эстетическую проблему.

Так называется сдавливание сосудисто-нервного пучка шеи между лестничными мышцами, которые крепятся к первым ребрам. Скаленус-синдром приводит к нарушению кровообращения головного мозга и руки. Это появляется болями в шее, которая распространяется по руке – с той стороны, где мизинец. Рука мерзнет, теряет чувствительность. Боль усиливается, если голову немного наклонить вперед и на больную сторону.

Лечение заключается в массажах, сеансах мануальной терапии, новокаиновых блокадах спазмированных мышц, иглоукалывании. Назначаются также препараты: обезболивающие, витамины группы B, центральные миорелаксанты. Важно также совмещать это лечение с методами физиотерапии: электрофорезом, магнитотерапии, ультразвуком, синусоидальными токами.

После удаления опухоли, даже если она была совсем небольшой и не метастазировала, описанное выше наблюдение у онколога обязательно. Но к этому врачу нужно прийти сразу же, если появился хотя бы один из этих симптомов:

рука на стороне удаленной железы стала холодной и/или бледной;
нарос отек на руке со стороны удаленной железы;
в подмышечной области появилось уплотнение и болезненность;
стало труднее двигать рукой с той стороны, где была опухоль;
повысилась температура тела;
потемнела моча;
появилась боль в области таза или грудины.

После окончания лечения женщина становится на диспансеризацию с целью дальнейшего наблюдения.

Регулярное самообследование груди
Осмотр у врача (в 1-й год раз в три месяца, во 2-й и 3-й годы – раз в шесть месяцев, затем – один раз в год)
Ежегодная маммография обеих желез или противоположной (после мастэктомии)
При подозрении на рецидив или метастазы – тщательное обследование (КТ, онкомаркеры и другие методы). Доказано, что рутинное углубленное обследование без симптомов не увеличивает продолжительность жизни.

Молочная железа у представителей сильного пола – это рудимент. В нем в крайне малом объеме сохранились остатки железистой, жировой и соединительной ткани. В случаях ожирения размер молочных желез могут быть увеличены. Но истинная гипертрофия (разрастание железистой ткани) носит название гинекомастия. Мужчины с этой патологией довольно часто обращаются к терапевтам и эндокринологам.

Рак груди возникает у мужчин не только при гинекомастии, но и в совершенно здоровых органах. Причиной этого крайне редкого состояния является избыток женских и недостаток мужских гормонов. Такая опухоль едет себя агрессивнее, чем у женщин, хуже поддается лечению. Признаками рака является болезненность, выделения из соска и постороннее образование.

Средняя 5-летняя выживаемость при раке молочной железы составляет 50-60%
Так, при I стадии болезни пятилетний рубеж без рецидивов перешагивают более 90% женщин
а при III и IV стадиях рака молочной железы это процент снижается до 35%

Нет способов, дающих 100% защиту от злокачественных опухолей груди. Но у каждой женщины есть возможность снизить риски этого недуга, а также пресечь распространение болезни на ранних стадиях.

Женщины старше 40 лет – маммография один раз в 2 года, после 50 – каждый год, при раке груди у родственниц – каждый год с 35 лет.
Регулярное самообследование груди
Обращение к врачу при появлении возможных симптомов рака
Планирование беременности, полноценное кормление ребенка грудью
Контроль за весом, коррекция сахарного диабета и других эндокринных болезней
Особый контроль у женщин, имеющих родственников с опухолями груди и яичников
Прием оральных контрацептивов и заместительной гормональной терапии только после консультации врача и обследования (см. небезопасный противозачаточные таблетки).
Прием тамоксифена, профилактическая мастэктомия и удаление яичников при подтвержденном наследственном раке.

Основная задача онкологов – предупредить дальнейшее распространение опухоли, ее метастазирование и ее рецидив после проведенного лечения. Сохранение органа – задача второстепенная, ведь в сохраненном участке могут остаться раковые клетки, из которых вновь разрастется рак. Поэтому, современная тактика такова, что если:

размер опухоли не превышает 4 см,
она растет не внутри млечного протока,
она – единственная,
нет метастазов в подмышечные лимфоузлы с той же стороны,
нет прорастания в кожу, жировую ткань или мышцы,
опухоль не расположена возле соска,
нет противопоказаний к выполнению лучевой терапии,

будет проводиться удаление как минимум четверти железы, а после этого будет проводиться лучевая терапия.

Если опухоль менее 4 см, но есть что-то из вышеперечисленного, удаляется вся железа. Бывают ситуации, когда опухоль не имеет инвазивного роста и еще очень мала. Тогда возможно проведение операции – эмболизации (искусственной закупорки) сосуда, питающего опухоль. В этом случае объем железы вообще не страдает.

Для проведения такого вида терапии нужны показания. Это:

при 1 стадии – когда имеется высокий риск развития рецидивов;
если размер опухоли – более 5 см;
если более, чем в 4 лимфоузлах были найдены раковые клетки;
при нескольких раковых опухолях;
если имеются отдаленные метастазы.

Эта мера необходима, чтобы в случае, если в отдельном лимфатическом узле оказалась хотя бы одна раковая клетка, она не попала в другие органы, и не явилась причиной развития там метастатической опухоли. Для профилактики рецидивирования и метастазирования рака молочной железы нужно удалить 10-40 подмышечных узлов со стороны той груди, где обнаружена опухоль. Это делается при условии, что раковые клетки обнаружены в сигнальном (сторожевом) лимфоузле.

Это первый узел, к которому направляется лимфа из опухоли. Его удаляют и отправляют на гистологическое исследование, и если последнее показывает отсутствие в нем раковых клеток, значит, раковые клетки еще не распространились по лимфатической системе, значит, их нет и в других лимфоузлах.

То, какой лимфоузел может считаться сигнальным, зависит от расположения опухоли, его нужно определять у каждой больной индивидуально. Для этого в область раковой области вводится особый краситель, после чего смотрят, к какому лимфоузлу он направился. Необходимость удаления только сторожевого лимфоузла (на первом этапе) диктуется осложнением, возникающим при удалении группы лимфоузлов. Это – лимфатический отек руки и плеча, с которым очень сложно бороться.

Удалить только 1 сигнальный узел, вместо иссечения их группы, можно в случае, если опухоль меньше 5 см, а после органосохраняющей операции будет проведен курс лучевой терапии. Если хотя бы одно из этих условий не соблюдено, шанс рецидивирования и метастазирования повышается.

Так называются занятия с пневмомассажером, задача которого – укрепить лимфатические сосуды и улучшить отток по ним. Такая терапия намного эффективнее лимфодренажного массажа и наложения эластических бинтов. Она заключается в плотном наложении специального сдавливающего изделия на больную конечность, после чего на 2 соседних участка руки действует различное давление: максимальное давление приходится на запястье, минимальное – на плечо. Компрессионная терапия может применяться сеансами, выполняемое специальными манжетами, которые будут создавать «волны» изменяющегося давления. Есть также изделия (рукава, перчатки) для повседневного ношения. В них давление неизменно, но оно рассчитано так, чтобы на периферии оно было большим и уменьшалось к центру руки.

Компрессионная терапия противопоказана при:

рецидиве опухоли;
метастазах;
рожистом воспалении;
появлении болей в руке.

Это лечение красной частью видимого спектра. Основное его показание – лечение микробного воспаления, зачастую сопровождающего лимфатический отек руки. Такие лучи стимулируют местный иммунитет, улучшают кровообращение и венозный отток от конечности.

Существуют определенные схемы для предоперационного, послеоперационного лечения. При их выборе врач руководствуется состоянием здоровья женщины, ее хроническими заболеваниями, тем, рожала ли она и хочет ли стать матерью впоследствии. Если рак обнаружен на 3 или 4 стадии таких критериев уже меньше, но для этого расписаны другие схемы. Третьи схемы используются, если метастазов пока не находили или они единичные. Также к химиотерапии женщины зачастую относят и гормонотерапию. А такие препараты подбираются в зависимости от того, какие рецепторы к каким гормонам обнаружены на клетках конкретной опухоли.

источник