Осложнения при операции по удалению груди рак

Опухоли, обнаруженные в груди, могут быть пугающими, но наличие опухоли не указывает на рак автоматически.

Есть несколько причин для удаления опухолей, а сама хирургическая процедура имеет название лампэктомия.

В рамках данного материала мы рассмотрим причины для проведения операции и поговорим о том, чего ждать пациенткам перед, во время и после процедуры.

Существует несколько причин для проведения лампэктомии.

Врачи могут использовать лампэктомию чтобы удалить подозрительные образования для биопсии или же чтобы удалить опухоли, которые носят злокачественный характер.

После операции женщины с раком груди могут нуждаться в химиотерапии, радиационном облучении или приёме медицинских препаратов. Все эти методы лечения реализуются для того чтобы предупредить возвращение рака.

Перспективы операции зависят от нескольких факторов, в частности, от типа обнаруженной опухоли. Если это рак, то ключевым моментом будет степень его развития.

Есть различные причины для образования в молочных железах опухолей, причём не каждая связана с раком.

Список этих причин включает следующее.

• Кисты. Доброкачественные образования в молочной железе. Они имеют тенденцию появляться в процессе естественных гормональных изменений, например, в начале менструальных циклов. Кисты обычно наполнены жидкостью, которая может быть слита при помощи иглы.
• Фиброз. Утолщение ткани в груди. Обычно оно не представляет для организма женщины никакой угрозы.
• Доброкачественные опухоли. Плотные образования, которые не являются раковыми и не считаются опасными. Они могут доставлять дискомфорт, а иногда вызывают утечки из сосков, в зависимости от места расположения. Единственный метод определить, является опухоль раковой или доброкачественной — изучить под микроскопом клетки, из которых эта опухоль состоит.

Врач может предложить ряд современных диагностических процедур, чтобы посмотреть на опухоль и окружающие её ткани. В число таких процедур может входить маммография, ультразвук или магнитно-резонансная тамография.

Женщины с небольшим риском заболевания раком могут договориться о наблюдении, то есть регулярно посещать врача для проведения проверок состояния молочных желез.

Иногда врач может назначить биопсию. В рамках данной процедуры удаляется небольшая часть опухоли для проведения её анализа и выявления причин. Биопсия — единственный диагностический метод, позволяющий точно определить рак и некоторые другие заболевания.

Есть несколько видов биопсии.

• Биопсия тонкой иглой. При помощи маленькой иглы, которая вводится в опухоль, удаляются несколько клеток для дальнейшего изучения.
• Пункционная биопсия. Более крупная игла используется для удаления от трёх до шести небольших цилиндров ткани аномального образования в груди. Затем эти образцы исследуются под микроскопом.
• Хирургическая биопсия. Хирург делает разрез на груди для удаления или маленького участка аномальной ткани, или опухоли в целом. Удаление опухоли называется эксцизионной биопсией.

Для удаления опухолей в груди могут использоваться несколько типов хирургических процедур. В некоторых случаях грудь удаляется полностью.

Женщине важно обсудить с хирургом, какой тип операции будет наиболее приемлемым. Это будет зависеть от размера и места расположения опухоли, размера груди, стадии развития рака и личных пожеланий пациентки.

Лампэктомия считается щадящей грудь процедурой, поскольку большая часть тканей груди остаётся на своём месте. Если врач подозревает рак, хирург может удалить близкие к опухоли лимфатические узлы для доказательств распространения рака.

Когда операция проводится для удаления раковой опухоли, важно убедиться, что все раковые клетки были полностью удалены. Хирург удалит небольшой участок здоровой ткани, расположенный на границе с опухолью, чтобы провести экспертизу под микроскопом.

Если на границе с опухолью нет раковых клеток, это значит, что есть здоровый или чистый отступ. Если злокачественные клетки имеются, то необходимо назначить ещё одну операцию для удаления остатков раковой ткани.

Ещё один тип операции, сохраняющей грудь — квадрантэктомия. Применяется он относительно редко и состоит в том, что около четверти груди вместе с опухолью удаляется. После успешной квадрантэктомии женщина может рассмотреть вариант проведения восстановительной операции для замены той части груди, которая ранее была удалена.

Полное удаление груди, сосков и всех тканей молочной железы имеет название мастэктомия. В ходе радикальной мастэктомии также удаляются мышцы грудной клетки. Восстановительная операция по созданию новой груди может выполняться или в это же время, или позже.

Лампэктомия обычно выполняется, когда пациентка находится в бессознательном состоянии или в больнице, или в отдельном хирургическом центре. Процедура проводится под общей анестезией, и после непродолжительного реабилитационного периода женщина отправляется домой.

Мастэктомия обычно выполняется в больнице, поскольку процедура и реабилитация после неё носят более комплексный характер.

Если опухоль трудно найти в ткани молочной железы, радиолог может разместить в образовании маркер и тонкий проводник, ведущий от наружной стороны груди вниз к опухоли. Данная процедура упрощает хирургу поиск цели во время операции.

Перед операцией может потребоваться прекращение приёма определённых препаратов для снижения риска кровотечений. Список этих препаратов включает аспирин и другие средства, которые разжижают кровь. Также важно не употреблять пищу за 8-12 часов перед операцией. Кроме того, женщине лучше сразу договориться с близкими людьми о том, чтобы её забрали домой.

Пациенты, которым назначены такие процедуры, несколько раз встречаются с хирургами перед операцией, чтобы обсудить все важные моменты и получить дополнительные инструкции.

Как и любые другие хирургические процедуры, удаление опухолей в груди несёт определённые риски.

В число этих рисков могут входить:

• кровотечения;
• инфекции;
• боль;
• отёки;
• шрамы;
• изменение внешнего вида груди.

Реабилитация будет зависеть от типа выполненной операции. Хирург и лечащий врач дадут подробные инструкции о том, когда и как осуществлять дальнейший уход за организмом.

Да, это страшно — найти в своей груди опухоль. Но важно понимать, что вызвать её может не только рак, но и многие другие причины. Скорейший визит к врачу позволит провести быструю проверку и установить точный диагноз, за которым в случае необходимости последует раннее лечение.

источник

В структуре онкологической заболеваемости среди женского населения рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место. Заболеваемость в нашей стране — неравномерная. В Московской области выявлены наиболее высокие показатели, достигающие 20,07 на 100 000 населения, что в 2 раза выше по сравнению со среднероссийскими, составляющими 10,7. В Петербурге среди женщин данная патология также занимает первое место и составляет 17,4% от всех вновь выявленных больных с опухолями. При такой распространенности даже небольшие проценты осложнений являются значительными цифрами. Неизбежно увеличивается и число послеоперационных осложнений. Отмечается неуклонный рост числа больных и увеличение показателей смертности [1].

Это определяет стратегию борьбы с данной патологией, которая ориентирована на сокращение смертности, увеличение безрецидивного периода и улучшения качества жизни пациенток. Основным этапом лечения РМЖ является хирургический метод, особенно при начальных стадиях заболевания [2].

Больные с онкологией всегда относились к группе повышенного риска развития осложнений. Это связано с исходной иммуносупрессией, обусловленной наличием самого опухолевого процесса, и проведением химиолучевого лечения.

Самое большое количество пациенток РМЖ наблюдается в постменопаузу — это самый опасный возрастной период, потому что на этом фоне происходит снижение адаптационных возможностей и устойчивости эндокринной системы женщины. Данные женщины в возрастном интервале 40-60 лет имеют, как правило, не одно хроническое заболевание, а сочетание двух и трех. К часто встречающимся относились заболевания органов кровообращения, имевшие место у 12,3% лиц, артериальная гипертензия – у 50,7%, сахарный диабет – у 9,6% [3].

Маят В.С. и соавт. (1975) считали, что послеоперационное осложнение – это новое патологическое состояние, которое не характерно для нормального течения послеоперационного периода и не является следствием прогрессирования основного заболевания. С тех пор лучшего определения осложнений не найдено. Частота их развития является ключевым параметром при оценке эффективности любой медицинской процедуры [4].

Именно поэтому «последствия» операций очень важно систематизировать, и такие попытки предпринимались издавна.

Уже давно разработаны различные шкалы и прогностические системы в ургентной хирургии: шкала Ренсона, SOFA, APACH и другие. Позднее появились шкалы и для онкологов: MPM forcancer patients, MPM (Mortality Probability Model), EUROSCORE (cardiac surgery), POSSUM (Physiologic and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity), SAPS и другие. Главное в них – попытка точной оценки степени тяжести состояния больного, имеющая цифровой эквивалент. В дальнейшем накопленный опыт позволил исследователям переходить к индивидуальному прогнозу, потому что он точнее определяет стратегию и тактику ведения пациента. Он включал в себя и клинические, и биохимические, и цито-гистологические, и прочие особенности патологии и был напрямую зависим от факторов риска, только оценка их значимости оставалась непростой задачей.

P.A. Clavien и соавт. (1992) предложили общую классификацию периоперационных осложнений. Однако в ней оценка последствий хирургических вмешательств остается ограниченной в связи с отсутствием консенсуса об определении осложнений и распределении их по степени тяжести [5].

В 2004 г. эта классификация была пересмотрена D. Dindo и соавт. [6]. Дискуссия на данную тему продолжается до сих пор. Последний пересмотр был произведен в 2010 г., когда появилась «Accordion» — классификация тяжести хирургических осложнений, описанная Porembka M.R. et al. (2010) [7]. Она в значительной степени универсальна для общей, гастроинтестинальной, сердечно-сосудистой, торакальной хирургии, урологии. Но в ней имеются «ограничения» для применения в некоторых «узких» областях хирургии [8]. В таковые попали и некоторые направления онкологии.

Данные больные всегда относились к группе повышенного риска в отношении развития осложнений, например послеоперационной инфекции в связи с исходной иммуно- и миелосупрессией, обусловленной наличием самого опухолевого процесса и проведением химиолучевого лечения [9; 10].

15-35% онкологических больных имеют клинически выраженные, часто очень тяжелые, последствия в виде тромбоэмболических осложнений. При этом пациенты с развившимися тромбоэмболиями имеют смертность в 2-3 раза выше по сравнению с такими же больными, но без тромбозов [11].

Среди них злокачественные новообразования молочной железы составляют самую сложную и значительную часть данной группы: они давно являются ведущей причиной смерти женщин в возрасте от 35 до 54 лет [12; 13].

Это заставило некоторых исследователей [14; 15] провести анализ последствий хирургических вмешательств с учетом возможных факторов риска, в том числе таких, как ожирение, сахарный диабет, курение, предоперационная лучевая терапия. Но вектор анализа постепенно сместился в сторону глубокого изучения самих онкологических изменений в молочной железе и их влияний на организм женщины. Одни [16; 17] обращали внимание на запущенность. Многие другие – на роль возрастных особенностей [18; 19].

Предпосылки развития осложнений после операций на молочной железе следует искать по нескольким направлениям: первое – это особенности самого заболевания, по поводу которого выполняется операция, второе – характер и объем хирургического вмешательства, а третье – общие изменения гомеостаза у данных пациенток.

Радикальная мастэктомия (РМЭ) по J.I. Madden (1965) считается классикой оперативных пособий при РМЖ. Технические особенности такой операции явно предрасполагают к местным осложнениям: их проводят исключительно с одномоментной подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомией. При этом происходит значительное накопление жидкости при отслаивании кожных лоскутов от грудной клетки, что вызывает дискомфорт у пациенток и увеличивает продолжительность пребывания в стационаре в связи с необходимостью выполнять многократные пункции. Развитие рубцового процесса в области подмышечной вены в дальнейшем может привести еще и к развитию отека верхней конечности.

В последние годы все чаще говорят об органосохраняющей хирургии молочной железы. Это стало возможным благодаря развитию теоретических представлений о характере заболевания, совершенствованию методов адъювантного лечения. В настоящее время, помимо лечебных задач, большое значение приобретает достижение оптимального эстетического результата. Такой подход особенно эффективен при ранних стадиях болезни.

Органосохраняющие операции подразделяются на 3 группы. В первую группу входят туморэктомия, лампэктомия, секторальная резекция молочной железы. Вторая группа — это резекция, предусматривающая удаление от 1/8 до 2/3 железы, квадрантэктомия, характеризующаяся удалением 1/4 части железы, гемимаммэктомия, когда удаляется 1/2 железы. Третью группу составила субтотальная резекция, когда удаляется 75-90% ткани железы вместе с подмышечными, подключичными и подлопаточными лимфоузлами [20; 21].

М. Gosset et al. (2016), V. Strnad et al. (2016) [22; 23] выполняли органосохраняющие операции в сочетании с лучевой терапией на ранних стадиях заболевания РМЖ и получили те же показатели общей и безрецидивной выживаемости, что и при выполнении просто РМЭ.

Современные требования к органосохраняющим операциям заключаются не только в сохранении органа, но еще и в получении хорошего косметического эффекта. А такие результаты получаются путем внедрения пластического компонента в стандартные технологии органосохраняющих операций. В настоящее время для восстановления молочной железы используются различные методы с использованием кожно-мышечных, кожно-подкожных, мышечных лоскутов, экспандеров/имплантатов и их комбинаций. Тем не менее реконструктивно-пластические операции аутотканями могут сопровождаться большим числом осложнений (капсулярные контрактуры, лимфорея, серомы, воспалительные процессы (20-29%)), требующих повторных оперативных вмешательств [24].

Реконструкция молочной железы проводится как одномоментно, так и в отсроченном периоде. Оптимальные сроки проведения отсроченной реконструктивно-пластической операции — 6-12 месяцев после РМЭ при условии завершения адъювантной терапии [25]. Лучевая терапия увеличивает риск развития послеоперационных осложнений у больных, которым была выполнена отсроченная реконструктивно-пластическая операция, особенно с установкой имплантатов. Нельзя не отметить, что риск хирургических осложнений при отсроченных реконструктивно-пластических операциях, выполняемых после РМЭ через 6-12 месяцев, ниже, чем при РМЭ с одномоментной реконструкцией [26].

А.Д. Закиряходжаев и соавт. (2015), проанализировали результаты лечения 31 пациентки после РМЭ. Отсроченные реконструктивно-пластические операции с использованием TRAM-лоскута (поперечный кожно-мышечный лоскут передней брюшной стенки на основе прямой мышцы живота) были выполнены 22 пациенткам, в 10 случаях дополнительно устанавливался эндопротез для придания необходимого объема сформированной молочной железе. Осложнения отмечались у 8 (25,8%) больных. Наибольшее количество осложнений наблюдалось при реконструкции молочной железы TRAM-лоскутом: 6 (27,3%) случаев из 22. Самым грозным осложнением был окклюзивный тромбоз нижней надчревной артерии перемещенного TRAM-лоскута с развитием его краевого некроза. Краевые некрозы перемещенного TRAM-лоскута отмечались у 4 больных, в 1 случае был зафиксирован диастаз краев раны на передней брюшной стенке при реконструкции, у 1 больной — гематома послеоперационной раны, и у 1 пациентки — инфицирование ложа эндопротеза [27].

К.П. Лактионов и соавт. (2006) проанализировали результаты лечения у 271 больной РМЖ, которым были выполнены реконструктивно-пластические операции поперечным ректоабдоминальным лоскутом после радикального лечения. В структуре осложнений I этапа пластики молочной железы доля отторжений трансплантата составила 2,9%, краевой некроз перемещенного поперечного ректоабдоминального лоскута отмечался в 4,4% наблюдений, в 3,3% наблюдений произошло расхождение краев раны на передней брюшной стенке. Неблагоприятные исходы, вплоть до некроза кожи, смещения импланта, и капсулярной контрактуры, наблюдались до 14% пациентов [28].

По данным ряда авторов [29; 30], у 30-48% больных после РМЭ развиваются различные местные осложнения в виде лимфореи, расхождений швов, некроза кожных лоскутов, гематомы, раневой инфекции. Частота таких образований колеблется в очень широком диапазоне: от 3 до 85%. Серома или лимфоцеле являются самыми ранними и распространенными осложнениями после РМЭ. Лимфорея в среднем продолжается до 8-14 дней, но у ряда больных сохраняется значительно дольше — 30-60 дней.

Скопление жидкости в ране после РМЭ приводит к инфицированию раны, частота которого колеблется от 1 до 26%, некрозу кожи — у 0,5%, расхождению краев раны у 0,3% пациентов, нагноению раны — в 1,9% случаев, и даже общим осложнениям в виде септицемии [31].

Позднее обильная лимфорея приводит к грубому и хаотичному разрастанию рубцовой соединительной ткани в областях лимфаденэктомии и участках отсепарованных кожных лоскутов, что способствует развитию «постмастэктомического» синдрома [32].

Для профилактики местных послеоперационных осложнений: лимфореи и сером, широко использовали дренажи, стеганый шов. Некоторые авторы для этих целей вводили клей на раневую поверхность, считали, что гармонический скальпель может снизить число сером, интраоперационную кровопотерю и раневые осложнения. Однако все это не решило проблему, поскольку не было прогностических тестов, позволяющих заранее формировать тактические действия по предупреждению нежелательных последствий хирургического вмешательства [33].

Профилактика некроза кожи после тотальной мастэктомии и немедленной реконструкции молочной железы с экспандерами также имеет большое значение, так как может привести к инфицированию раны и повторному оперативному вмешательству [34].

Эти послеоперационные осложнения ведут к отсрочке адъювантной терапии. Проведенная в предоперационном периоде лучевая или полихимиотерапия еще более ухудшают течение раневого процесса, и процент осложнений увеличивается еще в 2-3 раза [35].

У 13-58% оперированных больных РМЖ наблюдались отеки верхних конечностей [36]. Причины их возникновения опять же связаны с обязательной широкой подмышечной лимфодиссекцией [37]. При этом у пациенток возникает боль в поврежденном плече и руке, ограничение движений, снижение мышечной силы и функциональных возможностей верхней конечности. Прогрессирование лимфатического отека усиливает эти симптомы [38].

Такие осложнения, как некроз краев раны, лимфэдема верхней конечности, длительное заживление раны, контрактура верхней конечности, инфекционные осложнения, развиваются, как правило, на фоне сером послеоперационной раны [39].

Общие осложнения иногда называют «трагическими или катастрофичными случайностями», как правило, возникают на неблагоприятном фоне сопутствующих заболеваний и возрастных изменений. Они связаны с тромбогеморрагическим синдромом не в молочной железе, а в других органах и системах.

Тромбоэмболические осложнения наблюдаются у 1-8% больных РМЖ. Риск развития ТЭЛА у лиц с местно-распространенным процессом в молочной железе еще выше, он составляет 4,5%, а в случае его генерализации — 17,5% [40].

Патогенетические механизмы, обусловливающие тромботическое осложнение у больных со злокачественными новообразованиями, включают комплекс взаимодействия опухоли, больного и системы гемостаза.

Тромбофилии, ведущие к инфаркту миокарда, тромбоэмболиям легочной артерии, инсультам и т.д., – очень серьезная, хотя и редко встречающаяся проблема при хирургическом лечении РМЖ. Нарушения в системе гемостаза у онкологических больных, в том числе и при РМЖ, усугубляются в условиях химиотерапии, что создает реальные предпосылки для развития тромботических и геморрагических осложнений на дальнейших этапах специального лечения [41].

У женщин с РМЖ в 3-4 раза увеличен риск венозной тромбоэмболии по сравнению с женщинами аналогичного возраста без рака. Частота возникновения венозных тромбозов при РМЖ составляет 2-8% [42].

Тромбоз, как правило, поражает нижние конечности, однако у пациентов, перенесших РМЭ с лимфодиссекцией, тромбоэмболические осложнения в верхних конечностях также являются частыми [43].

Таким образом, возникновение местных осложнений РМЭ в основном связывают с объемом операции и лимфодиссекции, которые сопровождаются выраженной диффузной кровоточивостью и лимфореей, а общих – с тромбофилией, возникающей на фоне возраста и сопутствующих заболеваний. Причины и механизмы их развития изучены недостаточно, не систематизированы и описаны фрагментарно.

Резюмируя, можно сказать, что характерная черта РМЖ — это гетерогенность. Поэтому и возникают трудности систематизации осложнений после хирургического лечения. Два фактора развития РМЖ и они же — факторы развития послеоперационных осложнений совпадают и имеют высокую прогностическую значимость: возраст (постменопаузальный период), а также сопутствующие заболевания.

источник

Злокачественные новообразования молочных желез сегодня встречается не так редко. Очень часто для лечения данной патологии используются радикальные методы, особенно если она на последних стадиях развития, имеет огромные размеры, рассеяла метастазы по организму. В качестве одного из таких методов выступает удаление молочной железы при раке или мастэктомия. Иногда эта операция является единственным эффективным методом лечения рака. Она применяется в том случае, когда в процессе диагностики определяется, что органосберегающая операция не приведет к излечению онкологического заболевания.

Мастэктомия – полное удаление молочной железы при раке вместе с частью мышц грудной клетки, лимфатическими узлами. Операция проводится хирургом, который стремится не только ликвидировать рак, но и добиться улучшения качества жизни пациента. После оперативного вмешательства проводят реконструкцию молочной железы при помощи имплантатов или собственных тканей женщины.

Мастэктомия является очень сложной операцией при раке груди. Ее назначают при раке груди, саркоме молочной железы, а также при развитии тотального гнойного процесса, что приводит к появлению гангрены железы. Такое лечение часто приводит к развитию стресса и депрессии у женщины.

Обратите внимание! Часто рак груди развивается из-за присутствия в организме женщины мутированного гена, что передается по наследству. Такое явление встречается в 8% случаев от общего числа заболевших данным недугом.

Удаление грудных желез предполагает также изъятие подмышечной жировой клетчатки, окружающей подключичную вену, и мышц. Все оперативное вмешательства по устранению рака груди в онкологии подразделяют на следующие виды:

1. Оперативное вмешательство по Холстеду характеризуется иссечением молочной железы, лимфатических узлов, что располагаются в области подмышек, мышц груди, жировой клетчатки, не затрагиваются в данном случае грудные нервы. Этот метод лечения используется при тяжелых осложнениях, метастазировании опухоли в мышечный слой, который располагается возле груди. Данный метод хирургии применяется в редких случаях.
2. Модифицированная мастэктомия по Пейти обуславливается удалением малой мышцы груди, молочной железы, лимфаузлов и жировой клетчатки в области подмышек. В современной онкологии данная методика используется чаще всего.
3. Оперативное вмешательство по методу Маддена характеризуется удалением только молочной железы и жировой клетчатки в области подмышек. Лимфатические узлы и мышечная ткань не затрагиваются. Данная операция при онкологии груди является самой щадящей и часто применяется в качестве лечения патологий.

Обратите внимание! Эффективность всех вышеперечисленных хирургических методов одинакова. В онкологии при раковой опухоли груди первой и второй стадии прибегают к операции по Маддену, если у женщины третья степень злокачественности заболевания, используют метод Пейти.

Когда назначается радикальное вмешательство, пациенту вводят наркоз. После этого на кожный покров врач наносит разметку специальным маркером, по которой будет в дальнейшем осуществляться движение скальпеля. Дальше хирург начинает постепенно отслаивать кожный покров и отделять молочную железу от мышечной ткани, он очищает подключичную вену. При помощи ножниц удаляется жировая клетчатка с региональными лимфатическими узлами.

Обратите внимание! Самым опасным моментом при оперативном вмешательстве считается очистка подключичной вены, от аккуратности которой будет зависеть исход и качество операции. Также особое внимание уделяют сохранности плечевого нерва.

Когда пораженные участки и молочная железа будут удалены, хирург останавливает кровотечение из небольших сосудов, что локализуются в кожном покрове и мышцах, устанавливает специальную дренажную трубку, которую соединяют с вакуумным резервуаром. Проводится это с целью устранения остатков крови и лимфы, что скапливаются в ране, через три дня дренаж будет удален. Рана зашивается косметическими швами, сверху накладывают стерильную повязку и заклеивают пластырем. После операции на месте разреза тканей остается горизонтальный шрам.

После операции карциномы груди на вторые сутки женщина уже может вставать и передвигаться. Физическая активность пациента полностью восстанавливается через двадцать дней после хирургического вмешательства. Швы обычно снимают на седьмой день, если использовались нити, что рассасываются сами, их не снимают. На вторые сутки врач приписывает обезболивающие препараты, может также проводиться симптоматическая терапия.

После удаления молочной железы часто возникает дискомфорт, особенно если она была большого размера. Кожный покров грубеет и становится натянутым, падает тонус мышц верхних конечностей. Обычно эти осложнения со временем проходят. Физиотерапевт может назначить комплекс упражнений, которые восстановят мышечный тонус и снизят боль. Их можно будет выполнять уже спустя три дня после операции по удалению раковой опухоли.

Во время оперативного вмешательства всегда существует риск развития осложнений. Они могут проявляться в виде повреждения нервов, что вызывает болевой синдром, онемение конечностей. Иногда такие последствия носят необратимый характер. Если были удалены лимфатические узлы, это приводит к замедлению оттока лимфы и развитию отека. Такое явление может наблюдаться даже через несколько месяцев после хирургического лечения.

К основным осложнениям после радикального лечения относят:

• развитие кровотечений;
• присоединение вторичных инфекций;
• нагноение;
• накопление в ране жидкости.

Обратите внимание! После снятия дренажа жидкость может продолжать накапливаться в ране. В этом случае ее удаляют при помощи пункции.

К поздним негативным последствиям, которые могут появляться через несколько недель, относят:

• развитие лимфостаза;
• нарушение подвижности конечности;
• снижение мышечного тонуса.

После оперативного вмешательства часто используют лучевую терапию или химиотерапию через некоторое время для устранения оставшихся раковых клеток.

После удаления рака молочной железы (РМЖ) проводятся мероприятия, направленные на реконструкцию груди. В некоторых случаях врачи применяют протез, которые необходимо носить под бюстгальтером. Реконструкция проводится через некоторое время после лучевой терапии. Также медики нередко применяют имплантат, который наполнен силиконом, или собственные ткани женщины, что берут с иных участков тела, например, спины, ягодиц, нижней части живота.

Обратите внимание! Метод реконструкции подбирается в зависимости от разновидности применяемой операции, возраста и телосложения женщины. Пластический хирург предложит оптимальный вариант.

При реконструкции органа часто не удается достичь полной идентичности настоящей молочной железы. Она может отличаться не только по внешнему виду, но и на ощупь.

источник

Рак молочной железы – вторая по встречаемости онкологическая патология среди молодых девушек и женщин планеты. Важным этапом в лечении является удаление грудных желёз, проводимое комплексно с лучевой, гормональной и химиотерапией. Диагноз рака грудных желёз для девушек звучит страшно, пугает сама патология, а также необходимость удаления груди и косметический дефект. Операция способствует удалению патологических раковых клеток из организма и защищает от метастатических поражений.

Все известные хирургические техники подразделяются на два больших подвида: операции с частичным удалением молочной железы (органосохраняющие) и операции радикальные, с полным удалением грудной железы. Последние называются мастэктомией.

Такой оперативный метод предполагает иссечение непосредственно опухоли, по возможности минимально затрагивая здоровые ткани грудной железы. Инвазивные вмешательства выполняются, если рак обнаружен на ранних стадиях – первая стадия и вторая. Размеры опухолевого образования не превышают пяти сантиметров. Обязательно нужно убедиться в отсутствии метастатических очагов. Подобные операции помогают уменьшить физическую и психологическую травму девушек. Создан ряд методик хирургических вмешательств:

1. Лампэктомия. Методика выходит на первый план, если обнаруживается единичная небольшая опухоль в пределах одного сегмента молочной железы. Проводится тщательная диагностика, а врачи не должны сомневаться в отсутствии поражения лимфатических узлов и других органов. Хирург выполняет небольшой дугообразный надрез. В практике часто используется электрический скальпель, так как уменьшается кровопотеря, а швы лучше сопоставляются, это способствует возникновению незаметного рубца. Выполняется доступ к операционному полю и иссекается онкологическое образование. Одновременно оперирующий врач удаляет небольшое количество близлежащей здоровой ткани для профилактики рецидива. Лампэктомия позволяет сохранить грудь, что психологически важно для девушек молодого возраста. Эмоциональный настрой сильно влияет на реабилитацию. Осложнением выполнения этой оперативной методики становится деформация железы и изменение её объёма. Рецидивы болезни не исключены. После проведения хирургии назначается лучевая терапия, чтобы удалить неосновные очаги заболевания, если опухоль успела распространиться по организму.
2. Квадрантэктомия. Удаляется квадрант железы, её четвёртая часть, где обнаружился рак. Авторское название – операция по Блохину. По сравнению с лампэктомией, это травматичное вмешательство. При необходимости иссекаются поражённые подмышечные лимфатические узлы. После операции назначается лучевая терапия.
3. Субтотальное удаление железы с резекцией лимфоузлов. Среди органосохраняющих методик является самой тяжёлой. Выбирая описанную тактику, хирург должен удалить треть, а иногда половину молочной железы. Вдобавок, удаляется малая грудная мышца и группа лимфатических узлов. В указанном случае иссекаются подмышечные и подключичные узлы. Применяется при отсутствии метастазов в соседние и отдалённые структуры и органы.
4. Криомаммотомия. Новейший и молодой метод. Повсеместно не применяется. Врач делает частичный надрез, потом к опухоли проводит зонд. Температура на конце зонда составляет минус сто двадцать градусов по Цельсию. Образование замерзает, становится шарообразным и приклеивается к зонду. Хирург просто вытаскивает конструкцию через разрез.

Хирургический метод заключается в полном удалении железы, окружающих мышц и регионарных лимфоузлов. Считается главным, если рак обнаружен на поздних стадиях либо ряд очагов различной локализации определяется в груди. Проводится при маленьком объёме молочной железы, даже если образование имеет небольшой размер. Оставшейся ткани будет недостаточно для закрытия дефекта. При отсутствии возможности проведения лучевой терапии, которая показана при органосохраняющих вмешательствах, проводятся радикальные. Применяются при локализации рака возле соска и при росте опухоли внутрь протока. Список методов:

1. Простая мастэктомия. Хирург удаляет железу целиком. Близлежащие мышцы и локальные лимфоузлы сохраняются. Убирают лимфатический узел, если он обнаруживается непосредственно в тканях самой железы. Проводят такую операцию при внутрипротоковом типе роста образования. Иногда имеет значение профилактическое вмешательство у групп с высоким риском возникновения онкологии груди.
2. Мастэктомия по Холстеду и Урбану. Два вида инвазивных вмешательств, в ходе которых выполняется полное удаление железы с последующим удалением большой и малой грудных мышц на стороне поражения. При выполнении методики по Холстеду удаляют клетчатку подлопаточного пространства, где часто бывают мелкие очаги распространения опухоли. Выполнение по Урбану дополняется удалением группы лимфоузлов возле груди.
3. Мастэктомия по Пейти. Модифицированное оперативное вмешательство, при котором резецируют молочную железу и малую грудную мышцу, но сохраняют клетчатку и большую грудную мышцу.
4. Радикальная операция или ампутация молочной железы. Врач выполняет полный объём операции с удалением груди, грудных мышц, клетчатки и проводится полная лимфодиссекция. Это самый тяжёлый вид оперативной методики для женщины и хирурга. Возникает много осложнений, восстановительный период протекает длительно и тяжело. Подобное вмешательство остается методом выбора, если опухоль проросла в мышцы.
5. Билатеральная мастэктомия. Операция проводится при диагностировании рака в одной железе и высокой вероятности возникновения в противоположной. Если женщина имеет склонность к патологии ввиду наследственности, возможно профилактическое удаление груди. Всем известный пример – голливудская актриса Анджелина Джоли, выполнившая двухстороннее удаление груди из-за высокого риска развития онкологической патологии.

Решение принимается совместно врачом и женщиной. Хирург должен рассказать обо всех вариантах, возможных осложнениях и последствиях хирургического лечения пациентке, которой будет проводиться терапия. Информацию нужно донести в полном объёме. Пожелания пациентки учитываются при вопросе о выполнении органосохраняющей либо радикальной операции. Врач должен опираться на следующие факторы:

• Стадию заболевания, когда диагностирована онкологическая патология.
• Локализацию опухоли, какой объём железы поражён, насколько близко находится к соску.
• Оценку размеров и объёма самой молочной железы для решения вопроса о протезировании, реконструктивной операции.
• Возраст пациентки. Органосохраняющие операции предпочтительно проводить молодым девушкам.
• Тяжесть состояния и наличие сопутствующих заболеваний.
• Желание женщины.

Женщина обратилась к врачу, провели соответствующую диагностику в виде маммографии, биопсии опухоли, сданы анализы и вот, установлен диагноз. Пациентка направляется на плановую операцию. За день-два до вмешательства нужно госпитализироваться, где начинается подготовка к оперативному вмешательству.

В стационаре проводят стандартные процедуры: анализ крови, мочи, эзофагогастродуоденоскопию, рентген органов грудной клетки и снятие электрокардиограммы сердца. Оценив результаты проведённых исследований и удостоверившись в отсутствии противопоказаний к хирургическому вмешательству, врач дополнительно должен уточнить, не принимала ли женщина каких-либо лекарственных препаратов. Особенно интересуют антиагреганты – препараты, которые влияют на свёртываемость крови и вызывают кровотечение во время процедуры. Сюда относятся аспирин, гепарин, варфарин.

В вечер перед операцией нежелательно есть, это осложнит работу анестезиологов из-за непроизвольного выброса содержимого желудка в пищевод при попытке интубации. Операцию в таком случае переносят на другое время. Предварительно вводятся антибактериальные средства для профилактики инфекции.

Удаление молочной железы при раке длится до двух часов. Накануне проводится премедикация пациентки. Утром женщина доставляется в операционную, укладывается в особое положение на стол, руку на стороне поражения кладут перпендикулярно на подставку, отведя от тела. Анестезиолог даёт общий наркоз.

В зависимости от выбранного метода лечения хирург выполняет постепенное удаление тканей. Любой лимфоузел, часть опухоли и других тканей отправляются в лабораторию на исследование. До получения результатов ушить рану нельзя, присутствует вероятность, что придется изменить объём хирургического вмешательства.

Лимфоузлы – анатомические структуры, через которые протекает лимфатическая жидкость. В них происходит очищение лимфы от чужеродных веществ. Это и патогенные микроорганизмы, и токсины, сюда попадают раковые клетки, оторвавшиеся от первичного опухолевого очага. Такие клетки – источник распространения опухоли по организму, лежащий в основе метастазирования.

Во время операции забираются кусочки лимфатических узлов различной локализации и отправляются в гистологическую лабораторию на анализ, где или подтвердят наличие атипичных раковых клеток, или опровергнут. От этого зависит объём вмешательства. В клинической практике встречается немало случаев, когда хирург шел на один объём операции, а после получения результатов экстренно приходилось расширять объём удаляемых структур. В основном при раке молочной железы поражаются подмышечные и подключичные лимфоузлы.

По окончании основного хирургического этапа устанавливается дренаж для оттока образующейся жидкости. Если в дренаже появилась кровь либо гной – это сигнал врачу о развивающемся кровотечении либо инфекции. Потребуется принять необходимые меры для устранения возникшего состояния и для проведения повторной операции. Завершается оперативное вмешательство ушиванием раны.

Операция по удалению груди технически сложна. Удаляется значительный массив тканей, пересекаются кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, убираются лимфоузлы. Возникают осложнения:

• Лимфедема – скопление лимфатической жидкости в области рубца, когда новые сосуды не успевают сформироваться после пресечения старых. Жидкость впитывается в повязки, которые регулярно меняются.
• Лимфостаз – застой лимфы. Нарушается отток лимфы из верхней конечности. В пределах нормы считается увеличение диаметра руки менее трёх сантиметров. Большее увеличение требует проведения соответствующего лечения.
• Нагноение раны и возникновение инфекции. Для профилактики инфекций до операции и в первые часы после назначается антибиотик. Регулярно проводятся перевязки с обработкой послеоперационных швов.
• Грудные мышцы прикрепляются к плечевой кости и участвуют в движении руки. При их удалении возникают проблемы с подвижностью верхней конечности. Как правило, происходит адаптация, нарушение носит временный характер. В редких случаях осложнение остается навсегда.
• Нарушение чувствительности грудной железы. Состояние связано с тем, что нервы проходят подкожно, и избежать их повреждения невозможно. В результате чувствительность груди, соска исчезает. Может проявляться болезненными покалываниями.
• Нарушение чувствительности руки. Возникает из-за повреждения нервных пучков.

Постельный режим соблюдается в течение первых двух суток, потом разрешается вставать. Нужно быть осторожной в послеоперационный период и не совершать резких движений. Не стоит пытаться встать сразу после операции, в таком случае разойдутся швы, и возникнет кровотечение. Швы снимают через одну-две недели.

Всего реабилитация после операции занимает в среднем месяц, но показатель варьируется. Это зависит от тяжести состояния и выбранной методики операции.

Пациентке, перенесшей мастэктомию, запрещаются некоторые моменты. Нельзя мыться до снятия швов, а купаться в водоёмах можно и вовсе после истечения двух месяцев со дня проведения операции. Исключаются физические нагрузки, резкие движения, подъём тяжестей. Инъекции проводятся со стороны здоровой молочной железы. Нужно беречься от воздействия тепла и ультрафиолетовых лучей.

Для профилактики осложнений, в частности, лимфостаза, нужно тщательно следить за чистотой рук и избегать всевозможных повреждений. При наличии царапины нужно продезинфицировать это место. Связано это с тем, что удаляются лимфатические узлы, которые являются барьером для инфекций. При отсутствии этих структур быстрее возникает инфекционное заболевание даже при незначительных повреждениях. Рекомендуется носить специальные эластические бандажи с целью уменьшения отёков, делать массаж для нормализации оттока лимфы. Нежелательно спать на боку со стороны удалённой молочной железы.

После снятия швов разрешается давать организму физическую нагрузку. Важно разрабатывать руку, чтобы вернулась чувствительность, и не образовалась контрактура.

В течение года после операции каждые три месяца рекомендуется посещение врача. Если вдруг женщина почувствовала появившиеся симптомы в области руки на стороне удалённой железы, то к врачу нужно обратиться как можно скорее, чтобы вовремя в медицинском учреждении оказали помощь. Это побледнение, онемение, увеличение отёка, появление слабости, поднялась температура или возникла боль.

Хирургический этап является основным методом лечения. Чтобы дополнить его и уничтожить раковые клетки, которые могли сохраниться после операции, назначается химиотерапия или лучевая терапия. Лечение после операции называется адъювантным.

Если диагностирована чувствительность опухоли к гормонам, то назначается вдобавок гормональная терапия.

Цель этого типа операции в придании телу после мастэктомии эстетического вида. Применяется для всех женщин, но особенно важным этапом является в лечении молодых пациенток. Для них удаление груди – это сильный стресс, приводящий к серьёзным психологическим проблемам в жизни, вплоть до депрессии и суицида.

Реконструкция молочных желёз выполняется после окончания основного лечения. Врач выслушивает пожелания пациентки, учитывает анатомические особенности и определяет тип оперативного вмешательства. Такие операции выполняют не в один день, так как требуется несколько этапов. Для начала устанавливают временные импланты, они заполняются жидкостью и постепенно растягивают кожу. Можно прибавлять объём. Впоследствии они заменяются на новые импланты. В современное время есть три основных метода:

• Установка импланта солевого происхождения.
• Силиконовый имплант.
• Закрытие дефекта аутотканью (собственные ткани организма).

Важно помнить, что хирургическое лечение сопровождается лучевой терапией. Лучевое излучение воздействует на кожу: кожные покровы истончаются, сильно пигментируются, сокращаются из-за образования рубцов, и возникает распространённый ожог с последующей деформацией кожи.

Реконструктивные операции не менее тяжелы, чем лечебные. Предлагается другое решение проблемы – найти подходящий экзопротез. Для его использования нужен специальный ортопедический фиксирующий бюстгальтер. Также можно найти и купальные костюмы для женщин, перенесших операцию по удалению груди.

Рак молочной железы – это не приговор. Важное значение в лечении играет эмоциональное состояние женщины. Научно доказано, что пребывание в депрессивном состоянии ухудшает регенеративные процессы организма, появляются новые болезни, усугубляющие течение реабилитации.

Существуют методы лечения, которые помогают избавиться от болезни. Успешность терапии зависит от той степени, на которой выявлен рак. При раке 1 степени пятилетняя выживаемость составляет девяносто процентов. При диагностировании опухоли 2 степени выживаемость снижается уже до семидесяти пяти процентов. При 3 и 4 степенях прогноз хуже: выживаемость не превышает пятидесяти процентов. К сожалению, не во всех случаях медицина даёт гарантированный результат. Иногда возникают рецидивы болезни. Это связано с наличием метастазов, которые не были распознаны или позднее проявились. Периоды ремиссии бывают длительными. Метастатически поражаются лимфатические узлы, печень, кости, лёгкие.

источник

Радикальные операции на молочной железе в ряде случаев сопровождаются развитием осложнений, наиболее частым из которых следует признать лимфорею.

Если крупные лимфатические сосуды при прецизионном выполнении лимфодиссекции можно визуализировать и лигировать (коагулировать), то с мелкими это сделать невозможно из-за отсутствия их прямой визуализации (Билынский В.Т., Савран В.В., 1999; Борисов А.П., 2004; Добренький М.Н., Добренькая Е.М., 2009; Дорошенко А.В. и соавт., 2008; Hashemi E. et al., 2004; Agrawal A. et al., 2006; Akinci M. et al., 2009).

Если традиционная радикальная мастэктомия и радикальная резекция молочной железы предполагает достаточно частое развитие серомы, то кожесохраняющая операция, приводящая к формированию гораздо большей площади раневой поверхности, тем более будет осложняться лимфореей.

Данное осложнение не является жизнеугрожающим, но достаточно стойким и трудно поддающимся лечению. Оно значительно увеличивает послеоперационный койко-день, заставляя клинициста отодвигать сроки начала адъювантного лечения. Длительное истечение лимфы может привести к развитию воспаления и нагноения в области послеоперационной раны, расхождению ее краев, а так же способствовать развитию выраженных рубцовых изменений в области операции (Майбородин И.В. и соавт., 2005).

Общеизвестно, что 90-95% лимфы, оттекающей от молочной железы, дренируется через подкрыльцово-подлопаточно-подключичный путь.

По данным разных авторов, указанный лимфатический коллектор может содержать от 19 до 70 лимфоузлов, объединенных в 5 подгрупп:

• латеральные (наружные);
• средние (центральные);
• задние (подлопаточные);
• медиальные (грудные);
• верхушечные (апикальные).

Лимфодиссекция с пересечением множества лимфатических сосудов, подкожное удаление ткани молочной железы и мобилизация большой грудной мышцы с пересечением ее реберной порции создают предпосылки для обильного истечения лимфы в послеоперационную рану. Было показано, что применение активного дренирования аксиллярной полости и перипротезного пространства еще больше стимулируют приток лимфы в рану за счет создания отрицательного давления в полости.

Отмечено, что более длительная и обильная лимфорея была у полных пациенток с крупными размерами молочных желез и у имеющих клинически и гистологически подтвержденные метастазы в регионарном коллекторе. Это может быть объяснено более развитой лимфатической сетью в крупных молочных железах, а также активацией системы фибринолиза с развитием гипокоагуляционных явлений (Барсуков В.Ю. и соавт., 2007).

Ранние осложнения в виде длительной лимфореи встретились в 5 случаях: одно наблюдение в основной и 4 — в группе сравнения. Два наблюдения представляли собой напряженные серомы, возникшие через 7 и 12 суток после удаления дренажей. В первом случае удалось добиться разрешения процесса путем многократных эвакуаций жидкости посредством желобоватого зонда. В другом наблюдении серома привела к несостоятельности послеоперационной раны с экспозицией имплантата, а затем и формированию свища диаметром 6 мм в области послеоперационного рубца.

Через месяц, когда объем раневого отделяемого составил 3-5 мл в сутки, произведилось иссечение краев свища с повторной мобилизацией большой грудной мышцы с целью изоляции кожной раны от имплантата, ушивание кожи. Остальные три наблюдения представляли собой длительное (свыше 15 суток) выделение тканевой жидкости через дренажную трубку, что увеличило сроки госпитального лечения.

Чтобы минимизировать процент данного осложнения, применялись приемы прецизионного малотравматичного оперирования с электрокоагуляцией всех видимых лимфатических сосудов. Ушивание подмышечной раны начиналось с наложения 3 узловых швов между клетчаткой латерального кожно-жирового лоскута и передней зубчатой мышцей. Данный прием существенно уменьшал объем аксиллярной полости и площадь раневой поверхности с зияющими лимфатическими сосудами, а контакт биологических тканей между собой приводил к активации тканевых факторов свертывания крови и лимфы.

Кроме этого, у пациенток с выраженной лимфореей применялся пероральный прием синтетического антифибринолитического препарата циклокапрона, являющегося производным транексамовой кислоты («KabiPharmacia») по 1,0 х 3 раза в сутки. Специального исследования эффективности данного препарата в рамках настоящего исследования не проводилось, но сложилось впечатление, что на фоне приема циклокапрона серомы регрессировали несколько быстрее.

У всех больных проводилось активное дренирование аксиллярной и перипротезной полостей двумя трубками, соединенными Y-образным коннектором с вакуумным устройством («гармошкой»). Следует заметить, что никакого вакуума данное устройство не создает, максимальное разрежение в емкости составляет около — 0,3 АТИ, однако термин является устоявшимся и понятным для хирургов.

Длительность клинически выраженной лимфореи оценивалась как интервал между днем операции и датой удаления дренажей. Показанием к удалению дренажей считалось суточное количество собранной лимфы не более 40 мл. Несомненно, что и после удаления дренажей лимфорея продолжается, количество тканевой жидкости может быть оценено путем пункции или эвакуации желобоватым зондом, однако необходимость в подобного рода приемах возникала редко.

Выделяющаяся жидкость, как правило, самостоятельно резорбировалась в тканях. Формирование лимфатической кисты (осумкованной серомы) нами зарегистрировано лишь в одном случае, клинически этот факт никак не проявлялся, и был диагностирован при ультразвуковом исследовании. Объем кисты составил 5 мл и не имел решающего значения для дальнейшего лечения. Обычно длительность лимфореи колебалась от 4 до18 суток со средним значением 7,2±2,1 суток (таб. 3).

Таблица 3. Средняя длительность лимфореи в зависимости от вида реконструктивного этапа операции

Примечание: * — различия недостоверны (р>0,05)

Статистические различия недостоверны, однако налицо тенденция к снижению длительности лимфореи в группе больных с частичным мышечным укрытием имплантата.

Ежесуточное количество жидкости в дренажной емкости нарастало до 3-х суток, затем имело тенденцию к снижению и составляло в среднем 69,4±6,9 мл. Следует отметить, что в первые дни (обычно 2-3-е суток) отделяемое из раны было кровянистым и претерпевало изменения по схеме: геморрагическое — сукровичное — серозное. Примесь крови к лимфе несколько меняло истинные соотношения объемов ежесуточной лимфореи, однако данным фактом в подсчете выделяемой жидкости решено было пренебречь (таб. 4, 5).

Таблица 4. Среднее ежесуточное количество серозной жидкости в зависимости от вида реконструктивного этапа операции

Примечание: * — различия достоверны (р=0,049)

Таблица 5. Средне-суммарное количество серозной жидкости в послеоперационном периоде в зависимости от вида реконструктивного этапа операции

Примечание: * — различия достоверны (р=0,026)

Исходя из данных таблиц 4 и 5, можно утверждать, что сохранение интактной передней зубчатой мышцы достоверно снижает как среднесуточное, так и суммарное количество серозной жидкости, выделяющейся в рану.

Следует отметить, что данные цифры касаются только жидкости, выделенной через дренаж или посредством желобоватого зонда. У ряда больных после окончания дренирования незначительная лимфорея продолжалась, затем жидкость резорбировалась в тканях. Эта часть жидкости учету не подлежала.

В одном наблюдении из основной группы упорно протекающая лимфорея на 35-е сутки привела к расхождению раневых краев и экспозиции имплантата, несмотря на неоднократные попытки герметизирующего ушивания раны. Имплантат пришлось извлечь, а повторная реконструкция молочной железы была проведена через 6 месяцев, после завершения комплексного лечения.

Заживление раны после удаления имплантата привело к развитию выраженного рубцового процесса вокруг раны молочной железы с формированием плотного втянутого рубца. Данная особенность затруднила повторную мобилизацию лоскутов, заставила иссекать часть рубцово-измененной кожи, что повлекло, в свою очередь, изменение пространственной геометрии «кожного чехла» молочной железы, транспозицию сосково-ареолярного комплекса вверх и латерально с общим снижением эстетического эффекта от реконструктивной операции.

В данном наблюдении нами была морфологически исследована стенка капсульной полости после удаления силиконового имплантата после трехнедельного периода нахождения его в тканях.

Оказалось, что капсульная стенка макроскопически была представлена неравномерно-тонкой, полупрозрачно-белесоватой пленкой, через которую были видны жировая клетчатка и сосуды. Слой, прилежащий к имплантату, имел шероховатую матовую поверхность. Шероховатость была обусловлена обратным отпечатком текстуры имплантата.

Микроскопически стенка капсулы была образована параллельно расположенными коллагеновыми волокнами. Клеточная реакция была манифестирована небольшим количеством лимфогистиоцитарных элементов. Капсула была представлена тонким слоем рыхлой соединительной ткани, под которым неравномерно лежал слой разнонаправленных коллагеновых волокон.

Оба слоя содержали значительное количество молодых фибробластов с круглыми или овальными ядрами. Внутренний слой капсулы был сформирован из рыхлых и разъединенных коллагеновых волокон, среди которых наблюдали различные клеточные элементы: немногочисленные полиморфноядерные лейкоциты, макрофаги, плазматические клетки, фибробласты (рис. 13).

Рис. 13. 5 недель после установки имплантата. Наружный слой капсулы. Плотная волокнистая соединительная ткань, богатая клеточными элементами. Окраска гематоксилином и эозином. х 400

В глубоких слоях стенки капсулы группами были расположены капилляры, венулы, вены, артериолы, артерии. Многие сосуды были полнокровны. Вокруг сосудов микроциркуляторного русла были расположены инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, гистиоцитов и единичных тучных клеток.

Ликвидация ранних осложнений не вызывала затруднений. При краевом некрозе кожи, размер которого не превышал 2,0х0,3 см, проводилось консервативное лечение (перевязки).

Выполнение хирургического вмешательства в объеме подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы, не повлияло на сроки проведение специального лечения рака молочной железы, однако у 5 больных начало лучевой терапии в послеоперационном периоде было отсрочено на 2 недели из-за ликвидации хирургических осложнений. Нагноений раны, послеоперационных кровотечений с формированием клинически значимой перипротезной гематомы в данном исследовании не наблюдалось.

Отмеченные ранние послеоперационные осложнения у больных с маммопластикой представлены в таблице 6.

Таблица 6. Характер и частота развития ранних послеоперационных осложнений в группах больных с маммопластикой, абс. ч. (%)

Примечание. * — различия достоверны, р=0,013

Как видно из таблицы 6, ранние послеоперационные осложнения были крайне редки в группе пациенток с частичным мышечным укрытием имплантата; они представлены (по 1 наблюдению) длительной лимфореей, краевым кожным некрозом и диастазом раневых краев. Более часто отмечались ранние осложнения при маммопластике с полным мышечным укрытием имплантата: всего 8 наблюдений, превалирующим осложнением из которых явилась длительная лимфорея (5 случаев). По-видимому, данное осложнение обусловлено большей площадью раневой поверхности при мобилизации передней зубчатой мышцы.

Поздние послеоперационные осложнения были представлены капсулярной контрактурой (12), шовными гранулемами в рубце (3), напряженной перипротезной серомой (2), экспозицией имплантата (1) (табл. 7).

Таблица 7. Характер и частота развития поздних послеоперационных осложнений в группах больных с маммопластикой, абс. ч. (%)

Примечание: Различия достоверны, * — р=0,044; ** — р=0,005

Из таблицы 7 следует, что число поздних осложнений как по ареалу (4 вида против 2), так и по частоте (13 случаев против 5) превалируют после подкожной мастэктомии с полным мышечным укрытием имплантата.

Значительное число осложнений в обеих группах больных обусловлено 12 наблюдениями (17,9%) капсулярной контрактуры, что можно связать с формированием тугого мышечного кармана у больных группы сравнения. Однако считать их строго хирургическими осложнениями на наш взгляд, не очень корректно. Здесь следует говорить об особенностях протекания послеоперационного периода в условиях наличия в организме инородного тела и обязательного адъювантного лучевого воздействия на ткани вокруг него.

Капсулярная контрактура является наиболее распространенным осложнением реконструкции груди или увеличивающей маммопластики при помощи силиконового имплантата (Zavavi A., Sklair M.L., Adel D.D., 2006).

Развитие капсулы из соединительной ткани вокруг любого инородного тела, которое попадает в ткани организма, является биологически предопределенным процессом. Это явление представляет собой нормальный и прогнозируемый процесс, сопровождающий установку силиконовых эндопротезов молочных желез в ткани пациентки.

Под фиброзной капсулярной контрактурой следует понимать сокращение и уплотнение фиброзной ткани вокруг имплантата, в результате чего происходят его сдавление, уплотнение и деформация молочных желез (Eisenmann-Klein, M., 1999). Однако следует различать понятия «фиброз» и «контрактура». Под фиброзом понимают утолщение капсулы в связи с развитием фиброзных тканей ее наружного слоя. При этом она может и не сдавливать имплантат.

Контрактура может протекать и без выраженного фиброза, но всегда сопровождается уменьшением площади капсулы в связи с ее сокращением. При этом отмечается достаточно тонкая, но очень плотная, малорастяжимая капсула. В ряде случаев эти процессы сочетаются, тогда можно говорить о фиброзной капсулярной контрактуре.

Данное осложнение следует считать наименее понятным и изученным, а также трудно поддающимся различным методикам лечения. Частота таких капсуляций достигает 74%, что само по себе приводит к мысли, что это не осложнение, а состояние, типичное для данного вида вмешательства или, по мнению Flowers (1983), «контрактура хирургически созданного кармана является нормальным явлением». Более правильным следует считать суждение Arnold (1976) о том, что выраженная капсулярная контрактура является многофакторным процессом, возникновение которого в большинстве случаев непредсказуемо.

Во многих работах, посвященных увеличивающей маммопластике, присутствует оценка частоты данного осложнения. Так, Freeman с соавт. (1972) указывают, что капсулярная контрактура встречается в 25% случаев. Другие авторы придерживаются мнения о более частой встречаемости контрактуры: в 30% случаев ее наблюдали Brownstein и Owsley (1978); в 40% случаев она наблюдалась у пациенток Tebbetts J.B. (1990), который осуществил наблюдение в 227 случаях.

Причины возникновения данного эффекта изучались многими, так как контрактура не только снижает результаты оперативных вмешательств, но и заставляет применять дополнительные лечебные мероприятия, включая хирургические. Однако ни один из предложенных способов лечения этого осложнения не дает желаемых результатов профилактики капсулообразования вокруг эндопротеза.

Наличие инородного тела в тканях человека является основополагающей причиной формирования капсулы. Тот факт, что капсулярная контрактура возникает не у всех больных, позволяет предположить, что наряду с наличием инородного тела, развитию осложнения способствуют и другие факторы, предопределяющие степень возникающих изменений.

Freeman (1972) считает, что ведущую роль в этом процессе играет оперативная техника. Грубое обращение с тканями, вызывающее распространенное рубцевание, может способствовать возникновению данного осложнения. Многие исследователи отмечают следующие факторы, способствующие формированию капсулярной контрактуры: послеоперационная гематома или серома, а также инфицирование раны.

Инфицирование полости эпидермальным стрептококком, как правило, не приводит к острому нагноению раны, процесс развивается достаточно торпидно и может приводить к формированию капсулярной контрактуры. Работы (Kossovsky N. и соавт., 1987) экспериментального характера также свидетельствуют, что инфекция повышает частоту возникновения капсулярной контрактуры. Решающую роль в патогенезе данного явления отводят иммунным реакциям. Рассасывание и организация кровяного сгустка (пе-рипротезная гематома), также способствует развитию избыточных фиброзных тканей.

Значительную роль в развитии данного осложнения отводят самому имплантату: его оболочке, размерам и наполнителю. Имплантаты с гладкой оболочкой способствуют развитию контрактуры гораздо чаще, чем с текстурированной (Вишневский A.A. и соавт., 1987; Золтан Я., 1989; Лукомский Г.И., 1997).

В процессе формирования капсулярной контрактуры немаловажную роль играет изменение чувствительности тканей к нейромедиаторам (гистамин, серотонин и катехоламины). Они оказывают влияние на состояние мягких тканей после операции, способствуя воспалительному отеку. Следовательно динамику уровня медиаторов можно считать маркером воспалительного процесса, способствующего склерозированию контактирующих с протезом тканей с образованием капсулярной контрактуры.

На основании опыта ведущих пластических хирургов по данным литературы (Миланов Н.О. и соавт., 2009), был выработан алгоритм профилактики капсулярной контрактуры и придерживаемся его в нашей работе.

В основе алгоритма лежат следующие этапы:

1) общая профилактика (на этапе планирования операции);
2) интраоперационная профилактика;
3) послеоперационная профилактика.

К общей профилактике следует отнести:

1) использование эндопротезов четвертого поколения;
2) корректный подбор параметров имплантата при планировании операции (ширина основания, высота, проекция, плотность геля).

Меры интраоперационной профилактики капсулярной контрактуры включают:

1) формирование для имплантата кармана достаточного размера;
2) прецизионный гемостаз;
3) соблюдение мер аподактильности при установке имплантата (имплантат извлекается из упаковки непосредственно перед установкой).

Необходимые требования к послеоперационному периоду:

1) ношение поддерживающего белья в течение 4 недель;
2) массаж груди (циркулярные движения железы вместе с эндопротезом) после уменьшения болевого синдрома (через 21-28 суток после операции);
3) ограничение физической нагрузки (особенно связанной с поднятием рук вверх) в течение 12 недель.

В отношении консистенции восстановленной молочной железы необходимо отметить, что в проведимых наблюдениях она, как правило, отличалась от здорового органа. Восстановленная железа была плотнее на ощупь, что определялось физическими характеристиками имплантата (степень когезивности наполнителя), а также выраженностью капсульной контрактуры.

Как указывалось выше, лучевая терапия способствует развитию капсульного фиброза и/или капсульной констрикции, тем не менее пренебрегать данным видом специального лечения недопустимо, так как кожесохраняющие мастэктомии требуют лучевого локо-регионарного контроля в адъювантном режиме.

В данной работе использовалась классификация капсулярной контрактуры J.L. Baker (1975). Несмотря на то, что классификация была разработана для аугментационной маммопластики, ее критерии оказались вполне применимы и для кожесохраняющей мастэктомии.

Наличие и выраженность капсулярной контрактуры оценивалось через 6 месяцев после операции. Этот срок был обусловлен процессом созревания рубцовой и капсульной тканей. После лучевой терапии, как правило грудь уплотняется, однако у ряда больных на фоне применения ручного массажа степень контрактуры регрессировала. По степени капсулярной контрактуры больные распределились следующим образом: I степень — 7, II степень — 3 и III степень — 2 наблюдения. Контрактуры IV степени мы не наблюдали. Ни в одном случае не проводилось открытой капсулотомии, лишь рекомендовался пациенткам ручной массаж и компрессия железы (табл. 8).

Таблица 8. Зависимость степени капсульной контрактуры от толщины жировой клетчатки лоскута (n=67)

Основываясь на данных таблицы 8, можно утверждать, что развитие капсульной контрактуры не зависит от толщины жировой клетчатки лоскута. Кроме того, в доступной литературе не встречались данные о подобной зависимости. Однако, если диагноз капсульной контрактуры ставится на основании субъективных оценок, то у худощавых женщин степень контрактуры будет завышена, а у полных — занижена. Данная особенность объясняется амортизирующим эффектом более толстого слоя клетчатки, который не только скрадывает истинную плотность сжатого имплантата, но и сглаживает неравномерности контура восстановленной молочной железы.

Были выделены так называемые эстетические осложнения, которые не вошли в число хирургических и не являются значимыми для заживления раны и получения общего эффекта от восстановительной операции. Они влияют лишь на внешний вид восстановленного органа и степень симметрии с контрлатеральной железой.

Наиболее частым эстетическим осложнением предложенной операции было смещение сосково-ареолярного комплекса вверх и латерально (16 наблюдений из 67). Данный феномен являлся следствием двух основных причин: тракция фиксированной большой грудной мышцей нижнего кожно-жирового лоскута и снижение весовой нагрузки на кожный лоскут после удаления ткани молочной железы с последующим сокращением кожи.

Масса имплантата здесь имеет меньшее значение, так как последний никак не связан с кожей и в вертикальном положении опирается на зону субмаммарной складки, а кожно-жировой лоскут свободно скользит по его поверхности и устанавливает сосково-ареолярный комплекс в точке равновесия сил. К сожалению, в ряде случаев эта точка оказалась несколько выше желаемой, что привело к снижению эстетического эффекта.

В двух случаях смещение сосково-ареолярного комплекса вверх произошло из-за вынужденного иссечения горизонтальных кожных островков в нада-реолярной зоне. Иссечение кожи было продиктовано требованиями онкологической радикальности — в одном случае иссечение зоны послеоперационной раны (предшествующая лампэктомия, осуществленная в другом учреждении), в другом — зона умбиликации кожи.

В двух наблюдениях произошло смещение имплантата латерально из-за несоответствия размеров последнего и сформированной тканевой полости после удаления железистой ткани. Перед операцией во время планирования вмешательства невозможно точно предсказать истинные размеры полости, которая сформируется после удаления ткани железы.

Как правило, они несколько превышают объем удаленной молочной железы из-за рассечения связок Купера и последующего растяжения кожи. При этом возникает парадоксальная ситуация, когда имплантат, довольно точно соответствующий объему удаленной железы, вдруг оказывается недостаточно объемным для полученной полости. Этот эффект был более выражен среди молочных желез с пониженным тонусом (постлактационная инволюция, сопровождающаяся мастоптозом или «грудь с пониженным тонусом»).

Имплантат, оказываясь в ложе больших, чем требуется размеров, может смещаться. Как правило, смещение происходит латерально, в сторону более мягких тканей и под давлением мобилизованной большой грудной мышцы. При этом происходит чрезмерное заполнение латеральных отделов железы и недостаточное заполнение медиальных (парастернальных).

Чтобы минимизировать данную проблему, было предложено устанавливать имплантаты с заведомо большими линейными размерами, чем того требовала исходная клиническая ситуация. При этом получался орган, эстетически более совершенный, чем здоровый, однако его размеры несколько превышали контрлатеральную железу. Данную проблему можно решить путем увеличения здоровой железы с установкой силиконового имплантата малых размеров или осуществления ее липофиллинга (аутолипотрансплантации). Однако все женщины были довольны результатом и отказывались осуществлять симметризирующую операцию.

Таким образом, предложенный метод частичного укрытия имплантата мышцей позволил сократить число как ранних, так и поздних послеоперационных осложнений. Капсулярная контрактура является нередким осложнением данной операции и последующего лучевого лечения, однако эстетико-функциональные результаты лечения, как правило, удовлетворяют большинство пациентов. Выраженность подкожно-жирового слоя молочной железы не влияет на развитие капсулярной контрактуры, но в определенной мере нивелирует отрицательное воздействие последней на форму и консистенцию органа.

источник