Приказ скрининг рака молочной железы

Кто в группе риска по раку молочной железы, как подготовиться к маммографии и как «расшифровать» полученный результат?

Наверное, самое популярное слово у акушеров-гинекологов — «скрининг».

Напомню, что скрининг — это способ найти заболевание на самой ранней стадии, задолго до того, как появятся первые симптомы.

По статистике, в США диагноз «рак молочной железы» ставят более чем 230 тысячам женщин в год, около 40 тысяч погибают от этого заболевания.

В России ежегодно регистрируют примерно 61 тысячу новых случаев злокачественных опухолей данной локализации.

Очень важно выявить это грозное заболевание на минимальной стадии, когда никто ничего еще не может «нащупать» и нет совсем никаких жалоб.

Маммография — основной инструмент скрининга рака молочной железы.

Маммографию проводят с помощью рентгеновских лучей. Снимки, полученные при исследовании, изучает и описывает врач-рентгенолог.

Это относительно недорогой метод исследования, который позволяет за короткое время посмотреть большое количество женщин. Снимки могут храниться и использоваться для сравнения в динамике.

Помимо скрининга (осмотра здоровых женщин, не имеющих жалоб) маммография широко применяется для диагностики заболеваний молочных желез у пациенток, имеющих проблемы.

В день исследования не следует наносить на кожу молочных желез и подмышечные впадины никакие пудры, лосьоны и дезодоранты.

Большинство этих продуктов содержат рентгенконтрастные вещества, существенно затрудняющие интерпретацию снимков.

В рентгенкабинете придется полностью раздеться до талии и встать перед аппаратом. Молочные железы поочередно будут располагать между двумя пластинками с умеренным давлением. Снимки выполняют в двух проекциях.

Часто пациентки, особенно с небольшим бюстом, жалуются, что грудь сдавили довольно болезненно.

Это не потому, что врачи жестокие. Это рентген-лаборанты старательные. Нужно сделать качественный снимок, иначе лучше и не начинать. К счастью, давление пластин кратковременно, а исследование обычно проводится в первой фазе цикла, когда грудь не такая чувствительная.

В маммографическом заключении может быть много страшных и непонятных слов. Одно из самых важных — маммографическая плотность.

Этот параметр указывает на то, насколько информативным оказалось исследование (нужно ли дополнительное обследование).

Молочная железа состоит из трех типов ткани — соединительной, железистой и жировой.

В зависимости от того, какая ткань преобладает на момент обследования, выделяют различные типы плотности молочной железы:

А. Преобладает жировая ткань.

B. Рассеянные участки фиброзной и железистой ткани.

C. Железа неоднородной плотности с недифференцированными включениями.

D. Железа крайне высокой плотности, на фоне чего затруднена визуализация изменений.

Чем больше жировой ткани — тем «прозрачнее» снимки и достовернее исследование.

Чем больше соединительной ткани — тем выше маммографическая плотность, тем сложнее распознать очаговые изменения. В таких случаях следует дополнить данные маммографии ультразвуковым исследованием или МРТ.

Для того чтобы узнать, всё ли в порядке, достаточно посмотреть, какую категорию по шкале Bi-RADS присвоил рентгенолог. Эта унифицированная шкала облегчает коммуникацию между врачами лучевой диагностики и клиницистами.

Категория 0 — необходимо сделать дополнительные снимки или посмотреть результаты предыдущих исследований. Дать однозначную оценку по данным маммограммам невозможно.

Категория 1 — все прекрасно, можно спокойно продолжать наблюдение в плановом порядке.

Категория 2 — обнаружены доброкачественные изменения, ничего страшного, вероятность злокачественности — 0 %, можно спокойно продолжать наблюдение в обычном режиме.

Категория 3 — обнаружены изменения, которые, скорее всего, доброкачественные. Необходимо повторить маммографию через 6 месяцев. Вероятность злокачественности — 0–2 %.

Категория 4 — обнаружены подозрительные изменения, обязательно нужно сделать биопсию с гистологическим исследованием. В этой категории выделяют три подгруппы по вероятности злокачественности:

4a. Мало подозрительные изменения (2–10 %);
4b. Подозрительные изменения (10–50 %);
4c. Крайне подозрительные изменения (50–95 %).

Категория 5 — да, это очень похоже на рак молочной железы. Срочна нужна биопсия с гистологическим исследованием. Вероятность злокачественности — более 95 %.

В РФ проведение маммографического скрининга регламентируется двумя, отчасти противоречащими друг другу, документами.

Приказ МЗСР РФ № 154 от 15.03.2006 «О мерах по совершенствованию медицинской помощи при заболевании молочных желез» строго предписывает выполнять маммографию всем женщинам от 40 лет, а

приказ МЗ РФ № 572н от 12.11.2012 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)”» — с 35 лет.

С одной стороны, приказу № 572н следует отдавать приоритет перед приказом № 154 как более позднему.

С другой — в рамках программ диспансеризации на маммографию до 40 лет не пробиться. В нашей стране маммографический скрининг рекомендован не реже чем раз в 2 года.

Маммографию обычно проводит врач-маммолог. Чаще всего это онколог-маммолог — врач, имеющий специализацию по онкологии и отдельное обучение по маммологии.

Однако ответственность за первичную диагностику, скрининг и лечение доброкачественных дисплазий молочных желез лежит на плечах акушеров-гинекологов.

Акушер-гинеколог осматривает и пальпирует молочные железы абсолютно всем пациенткам не реже чем 1 раз в год, и выявляет группу риска по развитию рака молочных желез. Дальнейшая тактика зависит от группы риска.

Высокий риск: рак молочных желез или рак яичников у близких родственников (особенно первая линия родства — родители, сестры, дети).

Желательно провести ДНК-исследование крови для исключения мутаций генов BRCA1 и BRCA2.

Носители мутаций проходят регулярный маммологический скрининг ежегодно с 30 лет, причем рекомендуется использовать не маммографию, а более точное (но и более дорогое) исследование — МРТ молочных желез.

Если мутаций не выявлено, пациентку относят к группе среднего риска.

Средний риск:

раннее начало менструаций (до 13 лет);

гинекологические заболевания в анамнезе (миома, полип матки, эндометриоз, кисты яичников, дисфункция яичников, бесплодие и др.);

отсутствие родов или первые роды в возрасте старше 30 лет;

стрессовые ситуации (смерть близких, серьезные проблемы в семье и на работе и т. д.);

травмы молочных желез и операции, мастит.

При отсутствии жалоб и пальпируемых образований рекомендовано регулярное УЗИ молочных желез до достижения возраста маммографического скрининга.

При выявлении пальпируемых образований УЗИ можно дополнить маммографией в любом возрасте.

Низкий риск: бывает только у молодых женщин до 35 лет, не имеющих никаких вышеперечисленных факторов риска. Обследования молочных желез у гинеколога всё равно необходимы.

Несмотря на точность и довольно высокую доступность инструментальной диагностики, статистика такова, что чаще всего новообразование женщина обнаруживает не на скрининге, а сама у себя дома.

В России вообще очень низкий охват маммологическим скринингом. Кроме того, как и другие скрининговые тесты, маммография не идеальна.

Бывают обидно пропущенные случаи, бывают случаи гипердиагностики.

источник

Пилотный проект

Московский скрининг. Ранняя диагностика рака молочной железы (РМЖ)

15 марта 2018 в Москве стартовал пилотный социально значимый проект, цель которого – выявление рака молочной железы на ранних стадиях (0 и 1).

Проект подготовлен и запущен экспертами НПЦ Медицинской радиологии при поддержке Департамента здравоохранения Москвы на основе самых современных европейских стандартов проведения скрининговых исследований.

Скрининг проводится с помощью маммографии.

В проекте принимают участие ведущие маммологи, онкологи, специалисты по лучевой диагностике, рентгенолаборанты, владеющие самыми современными методами исследований — маммографией, дуктографией, ультразвуковой диагностикой, томосинтезом и другими. Все они прошли специальную подготовку и обучение в НПЦ Медицинской радиологии перед запуском проекта.

старт – 15 марта 2018 года
участвуют 9 МО ДЗМ
основной инструмент — маммография
ведущие специалисты
проект полностью бесплатный

ПРИКАЗ ДЗМ о проекте

Глобальная цель скрининга в перспективе 6-10 лет — снижение смертности от РМЖ у женщин, участвующих в проекте, на 25% и повышение показателей ранней выявляемости (на 0 и 1 стадиях) заболевания до 50%.

Где проводится скрининг

Перечень медицинских организаций первого этапа

ГБУЗ города Москвы «Диагностический клинический центр № 1 Департамента здравоохранения города Москвы» — ул. Миклухо-Маклая, д. 29, корпус 2
ГБУЗ города Москвы «Консультативно-диагностическая поликлиника № 121 Департамента здравоохранения города Москвы» — ул. Южнобутовская, д. 87
ГБУЗ города Москвы «Городская поликлиника № 22 Департамента здравоохранения города Москвы» — ул. Кедрова, д. 24

ГБУЗ города Москвы «Городская поликлиника № 8 Департамента здравоохранения города Москвы» — ул. Мичуринский проспект, Олимпийская деревня, д. 16
ГБУЗ города Москвы «Клинико-диагностический центр №4 Департамента здравоохранения города Москвы» — ул. Крылатские Холмы, д. 3

ГБУЗ города Москвы «Диагностический центр №3 Департамента здравоохранения города Москвы», филиал №4 — Волжский бульвар, д. 9
ГБУЗ города Москвы «Диагностический центр №3 Департамента здравоохранения города Москвы», филиал №3 — Таможенный проезд, д. 3
ГБУЗ города Москвы «Городская поликлиника № 109 Департамента здравоохранения города Москвы» — ул. Гурьянова, д. 109, корп. 3
ГБУЗ города Москвы «Городская поликлиника № 36 Департамента здравоохранения города Москвы» — ул. Новомарьинс-кая, д. 3

Перечень медицинских организаций второго этапа

ГБУЗ города Москвы «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы», филиал МЦ «Клиника женского здоровья» — ул. Гончарная, д. 23 и Верхний Предтеченский пер., д.8
ГБУЗ города Москвы «Диагностический клинический центр № 1 Департамента здравоохранения города Москвы» — ул. Миклухо-Маклая, д. 29, корпус 2
ГБУЗ города Москвы «Клинико-диагностический центр №4 Департамента здравоохранения города Москвы» — ул. Крылатские Холмы, д. 3
ГБУЗ города Москвы «Городская поликлиника № 8 Департамента здравоохранения города Москвы» — ул. Мичуринский проспект, Олимпийская деревня, д. 16

Группа риска:

женщины в возрасте от 50 до 69 лет,
проживающие в Москве,
не проходившие маммографию в течение последних двух лет,
без симптомов заболевания молочных желез,
без поражения кожных покровов и пальпируемых новообразований,
с отсутствием рака молочной железы в анамнезе и метастатических поражений молочной железы при других онкологических заболеваниях.

Заботимся о будущем, помним о настоящем

Контактная информация

Руководитель проекта:

Ветшева Наталья Николаевна

источник

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

от 8 февраля 2016 года N 178

Об организации в 2016 году маммографического скрининга заболеваний молочных желез у женщин Челябинской области в возрасте 40 лет и старше

____________________________________________________________________
Утратил силу на основании Приказа Министерства здравоохранения Челябинской области от 31.01.2017 N 218.
____________________________________________________________________

В целях организации раннего выявления злокачественных новообразований (далее именуются ЗНО) и других заболеваний молочной железы у женщин в возрасте 40 лет и старше среди в Челябинской области

1. Утвердить прилагаемый план-задание и дополнительную маршрутизацию на 2016 года для проведения скрининга рака молочной железы методом маммографии среди женского населения в возрасте 40 лет и старше.

2. Руководителям органов управления здравоохранения и медицинских организаций муниципальных образований рекомендовать:

1) обеспечить направление на проведение маммографического скрининга женского в возрасте 40 лет и старше для раннего выявления ЗНО и других заболеваний молочных желез при посещении врачей первичной медико-санитарной помощи, а также смотрового кабинета согласно плану-заданию и дополнительной маршрутизации, утвержденным пунктом 1 настоящего приказа;

2) провести формирование групп женщин старше 40 лет, не прошедших маммографию в течение последнего года и подлежащих маммографическому обследованию в текущем году;

3) заполнять направление в маммографический кабинет на скрининговую маммографию женщин старше 40 лет по форме, прилагаемой к настоящему приказу;

4) обеспечить дополнительное обследование пациенток 1а клинической группы — с выявленными заболеваниями, подозрительными на рак молочной железы, в течение 10 дней с момента проведения маммографического обследования;

6) представлять в организационно-методический отдел Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» ежеквартально в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом, с нарастающим итогом отчет о скрининговом маммографическом обследовании женского населения по форме, прилагаемой к настоящему приказу;

7) обеспечить заполнение формы N 090/у «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования», утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.04.1999 N 135 «О совершенствовании системы Государственного ракового регистра», и предоставление ее вместе с отчетом о скрининговом обследовании женского населения по форме согласно приложению к настоящему приказу в организационно-методический отдел Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Челябинский областной клинический онкологический диспансер»;

8) обеспечить широкое информирование населения муниципальных образований Челябинской области о проводимом обследовании.

3. Главным врачам Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Областная клиническая больница N 2» Михайловой С.А., Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Областная клиническая больница N 3» Маханькову О.В., Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Областная клиническая больница N 4» Уфимцеву С.С. обеспечить выполнение мероприятий, установленных пунктом 2 настоящего приказа.

4. Начальнику Федерального государственного учреждения здравоохранения Центральная медико-санитарная часть N 71 Федерального медико-биологического агентства Фомину Е.П., Федерального государственного учреждения здравоохранения «Центральная медико-санитарная часть N 15» Федерального медико-биологического агентства Дерябину В.М., Федерального государственного учреждения здравоохранения Медико-санитарная часть N 72 Федерального медико-биологического агентства Соколову Д.В., Федерального государственного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть N 162 Федерального медико-биологического агентства» Мингалеву А.А. рекомендовать обеспечить выполнение мероприятий пункта 2 настоящего приказа.

5. Главному врачу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» Важенину А.В.:

1) обеспечить ежеквартальный сбор и анализ отчетов медицинских организаций о скрининговом маммографическом обследовании женского населения;

2) представлять заместителю Министра здравоохранения Челябинской области Сахаровой В.В. в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом, аналитический отчет о скрининге-маммографии женского населения Челябинской области.

6. Директору Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Челябинский областной медицинский информационно-аналитический центр» Бавыкину М.В. разместить настоящий приказ на официальном сайте Министерства здравоохранения Челябинской области в сети Интернет.

7. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Челябинской области В.В. Сахарову.

Министр здравоохранения
Челябинской области
С.Л.КРЕМЛЕВ

План-задание и дополнительная маршрутизация на 2016 год для проведения скрининга рака молочной железы методом маммографии среди женского населения в возрасте 40 лет и старше

Утвержден
приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 8 февраля 2016 года N 178

План-задание составлено на основе данных ГБУ «Росстат» по Челябинской области о численности женского населения муниципальных образований старше 40 лет, а также с учетом положений приказа Минздрава России N 154 от 15.03.2006 «О мерах по совершенствованию медицинской помощи при заболеваниях молочной железы»

Число женщин, подлежащих ММГ в отчетном периоде в МО (половина из возрастной группы женщин старше 40 лет)

источник

Приказ РБ. Об утверждении Инструкции о порядке проведения скрининга рака молочной железы в организациях здравоохранения г. Минска в 2012 — 2015 гг.

В соответствии с Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. «О здравоохранении» в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 г., Положением о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденным постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. N 1446, ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемую Инструкцию о порядке проведения скрининга рака молочной железы в организациях здравоохранения г. Минска в 2012 — 2015 годах (далее — Инструкция) согласно приложению.

2. Председателю комитета по здравоохранению Мингорисполкома (Сиренко В.И.) принять меры по реализации положений Инструкции в подведомственных организациях здравоохранения.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра Пиневича Д.Л.

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
19.04.2012 N 431

Настоящий порядок разработан с целью обеспечения раннего выявления рака молочной железы (далее — РМЖ) у женщин 50 — 69 лет в рамках пилотного проекта скрининга РМЖ на ограниченном контингенте жителей Республики Беларусь.

Наиболее распространенным обстоятельством выявления РМЖ в Республике Беларусь является диагностика при развитии клинических симптомов (втяжение или выбухание на коже молочной железы, ее отечность, втяжение соска, кровянистые выделения из соска, пальпируемое уплотнение в железе, появление увеличенных подмышечных лимфатических узлов). Однако такое выявление обеспечивает диагностику раннего рака (I стадия) только в 20% от всех впервые выявленных случаев РМЖ и лишь умеренно снижает смертность от этого заболевания. В то же время рентгеновский маммографический скрининг РМЖ, разработанный в начале 70-х гг. XX века в США и странах Западной Европы, позволил увеличить долю выявления ранних форм РМЖ (I — II стадии) до 80 — 90%, что привело к массовому использованию органосохраняющих методов лечения и снижению смертности от РМЖ через 30 лет на 25 — 30%.

Раннее выявление РМЖ путем обеспечения широкой доступности для пациенток маммографии, обучения врачей первичного звена основам скрининга и раннего выявления патологических изменений является актуальной задачей отечественного здравоохранения. Ожидается, что проведение скрининга РМЖ в организациях здравоохранения республики позволит оценить влияние данного мероприятия на эпидемиологические показатели, а также изучить соотношение стоимость — эффективность скрининга РМЖ.

цифровой рентгеновский маммограф;

приставка для стереотаксической биопсии опухолей под контролем маммографа;

Женщины от 50 до 69 лет включительно (на момент начала скрининга) при:

отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний, которые с высокой вероятностью приведут к смерти в ближайший год (например, распространенное злокачественное новообразование, инфаркт миокарда с застойной сердечной недостаточностью, сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, алкоголизм, цереброваскулярные заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких с дыхательной недостаточностью, цирроз печени и другие);

отсутствии РМЖ в анамнезе.

Этапы организации скрининга РМЖ:

отбор группы женщин для скрининга РМЖ;

приглашение для тестирования и информирования о достоинствах и недостатках скрининга РМЖ;

выполнение рентгеновской маммографии и ее описание;

в случае выявления изменений на маммограмме при скрининге РМЖ — выполнение уточняющей рентгеновской маммографии;

осмотр молочных желез онкологом с оценкой показаний и противопоказаний к биопсии, информирование о пользе и риске процедуры;

УЗИ молочных желез при выявлении изменений на маммограмме (по назначению онколога);

выполнение биопсии, направление материала на цитологическое (гистологическое) исследование;

консультация онколога после получения результатов цитологического (гистологического) исследования, определение им дальнейшей тактики ведения пациентки.

Отбор группы лиц, подлежащих скринингу

Формируется электронная база данных лиц, подлежащих скринингу в течение ближайших 5 лет. Отбор данных может быть осуществлен из имеющихся электронных баз данных в организациях здравоохранения, иных государственных организаций (ЗАГС, МВД) либо с использованием информации о лицах, проживающих в регионе обслуживания территориальных организаций здравоохранения и наблюдающихся в них.

Группа лиц, подлежащих скринингу РМЖ: женщины 50 — 69 лет (на момент начала двухлетнего раунда скрининга), при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний, а также при отсутствии РМЖ в анамнезе.

Группа лиц, не подлежащих скринингу РМЖ:

— женщины младше 50 или старше 69 лет;

— женщины любого возраста с подозрением на РМЖ.

Кратность выполнения рентгеновской маммографии:

Контингент лиц для отбора в базу данных по скринингу РМЖ

Планируется 2 раунда скрининга (2012 — 2013 гг. и 2014 — 2015 гг.). В базу данных следует включать всех пациенток, отобранных для скрининга. Все пациентки должны пройти оба раунда.

Маммография в 1 раунде кодируется как Маммография1.

Маммография во 2 раунде кодируется как Маммография2.

Составляется электронная база данных на лиц, подлежащих скринингу РМЖ.

Пациентки, отнесенные к категории лиц, подлежащих скринингу РМЖ, в плановом порядке, на основе равномерного потока в течение 2 лет (24 мес.) приглашаются специалистами участковой службы для выполнения скрининговой рентгеновской маммографии. Для отбора пациенток используется электронная база данных. Пациентка информируется о дате явки для выполнения скрининговой рентгеновской маммографии по телефону, в письменном виде или при личном контакте.

Информирование пациентки специалистами участковой службы о достоинствах и недостатках скрининга РМЖ осуществляется в доступной для пациентки форме, с соблюдением принципа добровольности.

Специалисты участковой службы должны пройти подготовку по проведению маммографического скрининга на базах специализированных онкологических учреждений.

Рентгеновская маммография выполняется в двух проекциях с обеих сторон рентген-лаборантами, которые несут ответственность за получение маммограмм высокого качества, позволяющих производить соответствующий анализ и оценку состояния ткани молочных желез. В их обязанность также входит проверка контроля качества работы медицинского оборудования. Прежде чем приступить к процедуре маммографии, рентген-лаборант обязан:

выяснить, проходила ли женщина ранее маммографию и какими были результаты обследования молочных желез;

объяснить женщине принцип маммографии и необходимость получения рентгеновского изображения молочной железы в двух проекциях, так как это увеличивает возможность выявления различных патологических изменений и предотвращает повторное обследование;

объяснить, почему необходимо провести компрессию (сжатие) молочной железы. Компрессия способствует получению изображения лучшего качества, препятствует смещению молочной железы во время процедуры и снижает дозу облучения;

владеть необходимой информацией на тот случай, если возникнет необходимость в предоставлении дополнительных сведений (например, о силиконовых протезах);

уметь профессионально отвечать на вопросы обследуемых женщин о процедуре скрининга и объяснять полученные результаты.

Врач-рентгенолог должен иметь квалификационную категорию, специальную подготовку по диагностической и скрининговой маммографии. Ответственность за качество диагностики патологических изменений по результатам анализа маммограмм лежит на врачах-рентгенологах.

С целью повышения степени точности анализа каждая скрининговая рентгеновская маммограмма должна быть оценена с оформлением заключения двумя врачами-рентгенологами. Результаты рентгеновских исследований вносятся в журнал (электронную базу данных).

По результатам изучения маммограмм все женщины разделяются на 5 групп:

N 1 — без патологии со стороны молочных желез. Рекомендуется повторная явка на маммографию через 2 года;

N 2 — с доброкачественными образованиями в молочных железах. Подлежат хирургическому лечению после консультации онколога;

N 3 — нуждающиеся в дообследовании, для чего направляются на консультацию к онкологу, на прицельную маммографию, УЗИ молочной железы;

N 4 — при выявлении микрокальцинатов направляются в онкологический диспансер для стереотаксической биопсии;

N 5 — в случае выявления рака молочной железы подлежат специальному лечению.

При обнаружении патологических изменений в ткани молочной железы женщина направляется в онкологический диспансер по месту жительства.

Уточняющая рентгеновская маммография в необходимых проекциях выполняется и оценивается в территориальной организации здравоохранения онкологического профиля.

Первичный осмотр с оценкой показаний и противопоказаний к биопсии, информирование о пользе и риске процедуры

При подтверждении наличия патологических изменений в ткани молочной железы при уточняющей рентгеновской маммографии пациентка направляется к врачу-онкологу, который проводит ее первичный осмотр и дообследование в соответствии с утвержденными клиническими протоколами.

Выполнение биопсии, направление материала на морфологическое (цитологическое / гистологическое) исследование

Как правило, проводится биопсия опухоли под контролем УЗИ-аппарата или маммографии с последующей оценкой материала врачом-морфологом.

После получения результатов морфологического исследования онколог принимает решение о дальнейшей тактике лечения. При необходимости проводится врачебный консилиум с участием онколога, радиационного онколога, химиотерапевта.

В случае отсутствия патологических изменений ткани молочной железы на скрининговой маммограмме пациентке выдается выписка из медицинской документации о прохождении скрининга РМЖ и назначается дата повторного маммографического контроля.

источник

Женщинам в возрасте 40-75 лет рекомендуется регулярно проводить обследования молочных желез с целью своевременного выявления доброкачественных и злокачественных новообразований. Скрининговая маммография позволяет диагностировать рак молочной железы на самом раннем этапе, когда болезнь еще протекает бессимптомно и не проявляется внешне.

Исследования с целью наиболее раннего диагностирования возможных заболеваний и их осложнений называются скринингом. К скрининговому исследованию рака молочных желез относят:

маммографическая диагностика рака молочной железы
клинические обследования молочных желез
тщательная самодиагностика

Самодиагностика состояния молочных желез доступна любой женщине. Следует учитывать, что лишь правильный алгоритм выполняемых действий может считаться эффективным способом диагностики и давать достоверные результаты.

Самостоятельный осмотр молочных желез следует проводить через одну-две недели после начала менструаций. Делать это необходимо в один и тот же день цикла в течение нескольких месяцев. Это поможет составить достоверное мнение о типичной структуре тканей в данный период. Появление уплотнений, узлов, а также выделений из сосков является поводом обращения к врачу (маммологу, гинекологу, эндокринологу).

Многочисленные исследования показали значительный рост эффективности выявления онкологических заболеваний молочных желез при сочетании скрининговых методов диагностики с клиническими методами обследования. Врач, проводящий осмотр, может сделать выводы о состоянии здоровья пациентки, основываясь на данных, полученных при внешнем осмотре, пальпации, а также аппаратных методах исследований: УЗИ, маммография, МРТ, биопсии.

Крупнейшие медицинские центры и учреждения здравоохранения рекомендуют скрининг рака молочной железы большинству женщин старше 40 лет и не достигших 75-летнего возраста. Для пациенток, имеющих наследственную предрасположенность к возникновению рака груди, первую маммографию следует провести в возрасте 33-35 лет. Маммографические исследования рекомендуется осуществлять 1 раз в 2-2,5 года (при отсутствии особых указаний врача).

Около 90% изменений в тканях не злокачественны и не свидетельствуют о возникновении раковых новообразований. Однако 10% диагностированных изменений носят признаки ранних стадий онкологических заболеваний.

Подобный метод исследования позволяет выявить наличие опухоли в тканях на самом раннем этапе, когда она еще не может быть пальпирована или обнаружена иными способами диагностики.

Своевременная скрининговая маммография позволяет снизить смертность от РМЖ на 25-30% у женщин в возрасте 50-70 лет.

Алгоритм проведения процедуры не отличается от программы проведения иных рентгенологических исследований и характеризуется типичными рекомендациями:

на шее и в области декольте не должно находиться украшений
при выполнении процедуры положение тела должно быть максимально статично
беременные и кормящие грудью пациентки обязаны сообщить о своем состоянии врачу-рентгенологу

Скрининговые исследования также необходимы после установления наличия злокачественного новообразования. Рак молочной железы — один из наиболее метастазирующих видов онкологических заболеваний. Перспектива возникновения метастаз в костях в данном случае особенно высока. Проведение скрининга костей при раке молочной железы позволяет диагностировать появление метастаз на 8-11 месяцев раньше, чем возникнут болевые ощущения, связанные с их появлением.

Новообразования на ранних стадиях, возникающие в тканях молочных желез, сложно определить с помощью клинических методов или самообследования. Появление симптомов, а также возможность обнаружить опухоль с помощью пальпации, характерны для поздних стадий онкологических заболеваний. Они труднее поддаются лечению и имеют больше рисков осложнений и нежелательных последствий в виде возникновения метастаз.

Женщинам с такой болезнью, как мастопатия молочной железы, следует тщательно следить за состоянием молочных желез. Характерные для подобного заболевания узелки и уплотнения склонны к перерождению. Могут приобретать свойство злокачественных.

Основное противоречие маммографических скрининговых обследований состоит в том, что их достоинство — гиперчувствительность – одновременно является и их существенным недостатком. Ткани молочных желез у женщин старше 70 лет обладают меньшей плотностью, чем у женщин молодого и среднего возраста. При проведении маммографии протокол рентгенологической диагностики молочных желез у пожилых женщин часто фиксирует ложноположительные, и ложноотрицательные результаты. Неточность полученных данных ведет к назначению излишних дополнительных исследований (биопсий, УЗИ, МРТ). Как следствие, влечет увеличение материальных затрат на проведение обследований.

Ряд рандомизированных исследований, проводимых в течение нескольких десятков лет, продемонстрировал сомнительную эффективность маммографии в точности выявления рмж. Зачастую скрининг-тест определял наличие опухолей, неопасных для жизни пациенток. Но не устанавливал факт наличия злокачественных новообразований.

Опыт исследований показал, что среди 2000 тысяч обследуемых женщин на 1 случай успешной маммографической диагностики и, как следствие, спасенной жизни, приходится 10 случаев ложноположительных заключений с последующим, по сути ненужным, лечением.

Некоторые научные публикации доказывают ложную необходимость дополнительной онкодиагностики. В случае с женщинами старше 75 лет она превышает положительный эффект от проведения скрининговой рентгеномаммографии. Ряд других научных источников и исследований не устанавливают связи с возрастом пациенток. Они декларируют идентичность достоверности результатов скрининга в различных возрастных группах. Таким образом, недостаточность аналитических данных о положительных и отрицательных эффектах маммографии молочных желез ведет к отсутствию требований об обязательности подобного скрининга для женщин старше 75 лет. Решение о проведении подобной диагностики в данном случае принимает сама женщина, основываясь на данных самообследования и результатах клинических испытаний.

Маммографический скрининг онкологических заболеваний молочной железы абсолютно противопоказан беременным, а также женщинам, имеющим подозрения о наличии беременности. Лучи рентгена могут крайне негативно сказаться на состоянии плода. Кроме того, облучение противопоказано в период грудного вскармливания.

Не рекомендована маммографическая диагностика женщинам, имеющим повреждения кожи груди и сосков.

Рентгеномаммография противопоказана в течение полугода после проведения аборта. Женщинам, имеющим грудные импланты, а также импланты в сопредельных груди областях, проведение подобной процедуры также не рекомендовано.

Маммография, как основной метод исследования, не назначается пациенткам моложе 35 лет. Плотность тканей молочных желез моложе 35 лет крайне высока. Это существенно влияет на результативность маммографии, снижая ее информативность и достоверность. Исследования молочных желез можно проводить с помощью аппаратов УЗИ.

Уровень развития современной медицины и фарминдустрии позволяет значительно снизить смертность от рака молочной железы. Однако, правильная стратегия лекарственной и химической терапии возможна лишь при достоверной идентификации новообразований в тканях молочной железы.

Получить необходимую информацию о состоянии женской груди позволяют методы скрининговой диагностики. При всех описанных ранее недостатках рентгеномаммография остается единственным скрининг-методом с доказанной эффективностью в виде снижения количества смертельных случаев. Более того, изменения способов проведения маммографических обследований в соответствии с достижениями научно-технического прогресса выводят подобный вид скрининга рмж на качественно новый уровень.

источник

Американское раковое общество и Национальный институт рака рекомендуют проводить СОГ ежемесячно и регулярно проходить врачебный осмотр на рак груди, выполнять базовую маммографию в возрасте 35—40 лет, а затем делать рентгенограмму груди один раз в год или в два года в возрасте 40—49 лет и ежегодно после 50. Эти рекомендации поддержаны другими группами, такими, как Американская медицинская ассоциация, Американский колледж акушеров и гинекологов, Американский колледж радиологов. Под эгидой этого колледжа в настоящее время готовится совместная декларация по скринингу рака грудной железы, в которой участвуют многие организации. Напротив, Канадский комитет, Американский врачебный колледж и другие авторитеты выступают за ежегодное обследование груди у женщин, начиная с 40-летнего возраста, но не рекомендуют начинать ежегодную маммографию раньше, чем в 50 лет.

Всемирная организация здравоохранения утверждает, что нет достаточных оснований полагать, что самоосмотр груди дает эффект в предотвращении смертности, поэтому и не рекомендует СОГ как скрининговую программу здравоохранения, хотя признает, что нет оснований также и менять подобную программу, если она уже существует.

В настоящее время практически нет сомнений, что скрининг на основе врачебного осмотра и маммографии дает шанс уменьшить смертность от рака груди у женщин старше 50 лет. Что касается пользы маммографии в возрасте 40—49 лет, то здесь какие-либо однозначные высказывания сделать трудно, в настоящее время проводятся работы, которые прольют свет на эту проблему, пока же неясно, дает ли скрининг женщин в возрасте 40—49 лет достаточный эффект, чтобы оправдать затраты и потенциальные побочные действия от ложно-положительных результатов, которые могут возникнуть при массовом скрининге. Пока не будет более надежных сведений, целесообразно сконцентрировать усилия и затраты на маммографию женщин в той возрастной группе, где такое обследование дает наиболее очевидные результаты — 50 лет и старше. В возрасте 40—49 лет имеет смысл ежегодно проходить врачебный осмотр. Нет однозначного восприятия относительно соотнесения стоимости и эффекта маммографии.

В Соединенных Штатах затраты на этот тест сильно колеблются, в 1984-м средняя стоимость маммограммы составляла 80—100 долларов на процедуру. Чтобы можно было ввести маммографию, как широкий скрининговый тест, следовало бы снизить затраты на снимок до 50 долларов и менее. Даже если за одну маммограмму брать 50 долларов, обследование всех женщин старше 40 лет в Соединенных Штатах обойдется в более, чем два миллиарда ежегодно. Другие исследователи обращают внимание на дополнительные затраты на биопсию, выполняемую в случае получения ложно-положительного результата маммографии. Добавляют также, что вряд ли в стране имеется достаточное количество опытных радиологов, способных правильно интерпретировать результаты дополнительных проведений скрининга.

Большие расхождения обнаруживаются в качестве и последовательности маммографии, а также в точности интерпретации снимков, сроках облучения, стоимости рентгенограммы. При выполнении рутинной маммограммы рутинная экспозиция чаще превышает оптимальную дозу облучения или минимальную дозу, приводимые различными исследователями. Все вышесказанное говорит о необходимости с осторожностью подходить к рекомендациям маммографического скрининга, а также к выбору рентгенологов, способных обеспечить высокий стандарт качества рентгенографии.

Точность СОГ, как он практикуется в настоящее время, представляется не очень высокой по сравнению с комбинированным медицинским осмотром и маммографией. Ложно-положительные результаты самоосмотра, особенно у молодых женщин, приводят к излишним расходам и мнительности. На современном уровне знаний трудно дать однозначную рекомендацию по поводу включения или исключения методов обучения самсосмотру в ходе регулярных рутинных визитов к врачу. Например, точка зрения ВОЗ заключается в том, что она, с одной стороны, не рекомендует новые программы обучения СОГ, с другой, не предлагает менять уже существующие, видимо, это — самая взвешенная точка зрения, пока не накоплены новые данные.

Для женщин в возрасте 40 лет и старше рекомендуются ежегодные осмотры врачом. Для женщин, начиная с 50 лет, рекомендуется выполнять маммо-граммы раз в год или в два года, в 75 лет, если никакой патологии не установлено, можно прекратить выполнение рентгенографии. До возраста 50 лет не рекомендуется выполнять «базовую» маммограмму. Для категории женщин, входящих в группу повышенного риска из-за того, что в семье у ближайших родственников был поставлен диагноз рака грудной железы до менопаузы, можно рекомендовать начать выполнение регулярных маммографии в более раннем возрасте (например, начиная с 35). Врачам следует посылать пациенток к таким рентгенологам, которые применяют низко-дозовую аппаратуру и придерживаются строгих стандартов контроля качества. Хотя конкретные рекомендации проводить обучение самоосмотру груди отсутствуют, нет оснований и менять практику СОГ, если она имеется.

источник

Рак молочной железы представляет собой злокачественную опухоль железистой ткани молочной железы.

Во всем мире рак молочной железы является наиболее распространенной формой рака у женщин, поражающей от 1 : 13 до 1 : 9 женщин в возрасте от 13 до 90 лет. Количество случаев рака молочной железы в мире в последние 30 лет увеличилось. С учетом того, что молочная железа состоит из одинаковых тканей у мужчин и женщин, рак молочной железы встречается и у мужчин, однако частота данных случаев составляет менее 1 % всех случаев заболевания.

Женщины с наследственной историей рака груди (мать, сестра, тетя, бабушка или двоюродная сестра) находятся в зоне повышенного риска развития болезни. Большинство наследственных случаев рака груди относится к женщинам с специфическими генетическими отклонениями. Это относится к генам BRCA1 или BRCA2, расположенным на хромосомах 17 и 13 соответственно. У женщин с геном BRCA1 риск заболевания раком груди составляет 85 %. Женщины, у которых раньше был рак груди, имеют повышенный риск рецидива. Кроме того, женщины, ранее переболевшие раком яичника или эндометриальным раком, имеют больший риск заболевания раком груди.

Клинические наблюдения показывают, что женщины с женскими разнояйцевыми близнецами имеют двойной риск заболеть постклимактерическим раком груди по сравнению с женщинами, не имеющих близнецов. Риск для женщин с мужскими близнецами также повышен, хотя риск для однояйцевых близнецов не выше, чем для женщин без близнецов.

Кроме генов BRCA1 и BRCA2, рак груди также связан с некоторыми другими синдромами. Редкий синдром Ли — Фраумени (ЛФС) может вызывать предклимактерический рак груди в сочетании с опухолями мозга, детской саркомой, лейкемией и лимфомой, а также адренокортикальной карциномой. Мутация в гене р53 была выявлена более чем в 50 % семей с ЛФС. Женщины с геном Ли — Фраумени имеют большую вероятность заболеть раком груди, однако из-за того, что этот ген редкий, это не главная причина возникновения рака груди и считается, что менее 1 % случаев развития рака груди имеют место по этой причине. Синдром Коудена представляет собой наследственное состояние кожи, связанное с более высоким уровнем риска развития злокачественных опухолей, таких как рак груди, злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта и заболевание щитовидной железы. Женщины с синдромом Коудена имеют от 25 % до 50 % риска заболеть раком груди. Тем не менее, это также редкая и не главная причина заболевания раком груди.

Существует целый ряд внешних факторов риска рака груди. К ним относятся ранний возраст первого менструального цикла и поздний возраст климактерического периода, риск растет с увеличением количества менструальных циклов. Дополнительными факторами риска являются поздний возраст при рождении первого ребенка, гормонотерапия, применение оральных контрацептивов, диета с высоким содержанием жиров и ожирение.

Ряд исследований указывает на существование связи между гормонами яичника и раком груди. В ходе исследования по оценке связи между концентрацией яичникового прогестерона и сферой распространения рака груди в нескольких странах ученые установили, что высокая концентрация яичниковых прогестеронов тесно связана с повышенным риском заболевания раком груди. Более того, повышенные уровни прогестерона были связаны с повышенным потреблением калорийной пищи, что указывает на тот факт, что яичниковая функция отвечает диетологическому статусу (An epidstrongiological case-control study of breast cancer and alcohol consumption, 1990).

Курение также связано с увеличением риска гормонального рецептороотрицательного рака груди. Результаты исследования, проведенного в Европе, указывают на то, что курящие женщины и бывшие курильщики, которые заболевают раком груди, имеют в 2 раза большую вероятность заболевания эстрогенным рецептороотрицательным раком груди, что может иметь худший прогноз (Chstrongoprevention of breast cancer / [Electronic resource], 2002).

Гетероциклические амины могут играть определенную роль в развитии рака груди. Ряд исследований показал, что женщины, имеющие рак груди, потребляли больше гетероциклических аминов в своей диете вследствие усиленного потребления хорошо обработанного мяса (Screening for breast cancer / [Electronic resource], 2009).

Установлено, что пестицид 4,4 — дихлордифенил-трихлорэтан (ДДТ) — увеличивает рост раковых клеток груди.

Между конгокраской (красной краской № 3) и раком груди может существовать связь, что показано в экспериментальных и клинических исследованиях. Красная краска № 3 присутствует в некоторых обработанных продуктах.

Диета является важным элементом профилактики рака, однако применительно к раку молочной железы достоверных данных пока мало. Несмотря на существующие рекомендации по снижению потребления алкоголя и табака, эти вещества не являются основными причинами рака груди.

Результаты исследования, проведенного в нескольких странах, показали наличие важной связи между риском возникновения рака груди и питанием населения. Исследование показало, что высокая концентрация яичникового прогестерона тесно связана с увеличенным риском возникновения рака груди, и, более того, высококалорийный статус питания привел к повышенным уровням яичникового прогестерона.

Физическая активность. Связь между физической активностью и раком груди также до конца не определена. Однако пишут о том, что женщины, проявляющие постоянную физическую активность в течение всей своей жизни, имеют меньший риск заболевания раком груди по сравнению с теми, кто такой активностью не отличается. Шанхайский Центр изучения рака груди проанализировал уровень активности 1459 женщин с раком груди и обследовал 1556 женщин по возрастным критериям. Женщины, которые проявляли высокую физическую активность в подростковом и зрелом возрасте, смогли в значительной степени снизить риск заболевания раком груди.

Заместительная гормональная терапия. Нет сомнения в том, что замена гормонов эстрогенами или прогестинами, или теми и другими одновременно, расширяет сферу распространения рака груди у женщин послеклимактерического периода. Тем не менее, следует взвесить риск и благоприятные эффекты гормональной замены. К счастью, развитие рака груди у женщин при гормональной замене имеет тенденцию медленного роста, что позволяет выявлять заболевание на ранней стадии, когда оно наиболее излечимо. Женщинам необходимо принимать во внимание все риски и выгоды замены гормонов, а не просто оценивать эту терапию на основе результатов, полученных на примере одного заболевания.

Пероральные контрацептивы связаны с увеличенным риском рака груди и пониженным риском рака яичника. Как и в случае с заместительной гормональной терапией, необходимо тщательно взвесить риск и выгоду и оценить все факторы.

Кормление грудью. Продолжительное кормление грудью может снизить риск заболевания женщины раком груди до 50 %. В ходе исследования, проведенного в Китае, исследователи выявили существенную связь между продолжительностью кормления грудью и пониженным риском заболевания раком груди. В ходе этого исследования было установлено, что у женщин, кормивших грудью ребенка более двух лет, риск заболевания раком груди был на 54 % ниже по сравнению с теми женщинами, которые кормили грудью менее 6 мес. Кроме того, результаты показали, что у женщин, имевших в течение жизни общую продолжительность лактации от 73 до 108 мес., риск заболевания раком груди был значительно ниже. Риск становился еще ниже для женщин, кормивших грудью более 109 мес. в течение своей жизни. Ученые пришли к выводу, что продолжительная лактация (кормление грудью) снижает риск заболевания раком груди, и обнаружили, что как продолжительность кормления грудью каждого ребенка, так и длительность лактации в течение жизни являются важными факторами.

Женщины с наследственной историей рака груди и женщины, являющиеся носителями генов BRCA1 и BRCA2, находятся на более высоком уровне риска заболевания раком груди и могут принять более решительные превентивные меры, такие как антиэстрогенная терапия, профилактическая (превентивная) двусторонняя мастэктомия и/или профилактическая оофорэктомия.

Химиотерапия. Тамоксифен является химическим превентивным препаратом, блокирующим клетки от проникновения в них эстрогена. Тамоксифен и другие антиэстрогены используются в основном при лечении рака груди, однако оказались успешными в предотвращении раковых болезней у женщин с высоким уровнем риска заболевания. Раковые заболевания груди классифицируются как положительные на рецепторы эстрогенов и отрицательные на рецепторы эстрогенов. Рак груди с положительным результатом на рецепторы эстрогенов характеризуется наличием рецепторов эстрогенов в раковых клетках.

Антиэстрогены блокируют эти рецепторы эстрогенов, предупреждая, таким образом, стимулируемый эстрогенами рост раковых клеток груди. Некоторые женщины, имеющие высокий уровень риска заболевания раком груди, могут выбрать применение антиэстрогенов, таких как тамоксифен, надеясь не допустить возникновения рака. Исследования показывают, что тамоксифен эффективен для лечения гормонально-позитивного рака груди и может помочь женщинам, имеющим мутацию гена BRCA2, но может быть неэффективным для женщин с мутацией гена BRCA1. Изучение было сфокусировано на 228 из 315 женщинах, у которых развился инвазивный рак груди в течение первоначального испытания. Получив данные, ученые смогли вычислить соотношение риска для женщин, принимавших тамоксифен, и для женщин, принимавших плацебо. Результаты показали, что тамоксифен снижает риск рака груди на 62 % для женщин с мутациями гена BRCA2, но не оказывает никакого воздействия на женщин с мутацией гена BRCA1. Исследователи подтвердили, что этот пониженный риск аналогичен снижению риска при применении тамоксифена от гормонально-позитивных опухолей. Рак матки представляет собой редкое осложнение антиэстрогенной терапии. Так как большинство случаев рака матки будут выявляться на ранней стадии, когда они наиболее излечимы, общая польза антиэстрогенной терапии пациентов, больных раком груди, вероятно, перевешивает риск возникновения рака матки. Всем женщинам, у которых есть матка и которые получают антиэстрогенную терапию, необходимо проходить регулярные гинекологические осмотры.

В ответ на риски, вызываемые антиэстрогенами, появился еще один класс антиэстрогенов. Они называются селективными модуляторами рецепторов эстрогенов (СМРЭ), и считается, что они оказывают положительное воздействие на кости, а также антиэстрогенное воздействие на рак груди без увеличения риска возникновения рака матки.

Ралоксифен является селективным модулятором рецепторов эстрогенов (СМРЭ) и применяется для лечения остеопороза у женщин постклимактерического периода. Показано, что ралоксифен снижает риск заболевания раком груди у женщин постклимактерического периода, больных остеопорозом независимо от воздействия эстрогенов в течение жизни, но в особенности препарат был полезен женщинам с высоким уровнем воздействия эстрогена за весь период их жизни.

Женщины, имеющие наследственную историю рака груди и являющиеся носителями генов BRCA1 и BRCA2, могут снизить риск заболевания раком груди на 90 % путем проведения двусторонней профилактической мастэктомии. Профилактическая мастэктомия является решительной мерой, способной снизить эмоциональный стресс, вызванный опасениями по поводу заболевания раком груди; тем не менее, эта операция может также усилить стресс, связанный с самооценкой, сексуальностью и женственностью. Женщинам, рассматривающим применение этой процедуры, необходимо взвесить все преимущества против возможных последствий, которые включают необратимость процедуры, психологический стресс и потенциальные проблемы с имплантатами и реконструктивной хирургией. Несмотря на то, что эта процедура может резко снизить риск развития рака, она не является гарантией того, что рак не разовьется.

Женщины должны знать о состоянии своих молочных желез и сообщать о любом изменении в них врачам. Самостоятельное обследование молочной железы (СОМЖ) должно проводиться женщинами, начиная с 20 лет.

Клиническое обследование молочной железы (КОМЖ) должно проводиться в рамках периодической оценки состояния здоровья, приблизительно каждые 3 года для 20- и 30-летних женщин, и каждый год для женщин в возрасте 40 и старше.

Рекомендуется ежегодная маммография, начиная с 40-летнего возраста; эту процедуру следует выполнять до тех пор, пока позволяет здоровье.

Женщинам из группы высокого риска должна проходить МРТ и маммографию каждый год. Женщинам с умеренной степенью риска следует обсудить со своими врачами преимущества и недостатки добавления скрининговой МРТ к их ежегодной маммографии. С точки зрения популярной медицины ежегодный МРТ-скрининг не рекомендуется проводить женщинам, чей пожизненный риск рака молочной железы является низким. Для тех, кто практикует индивидуализированную медицину, можно рекомендовать МРТ как безопасный и эффективный ежегодный скрининг.

Регулярный медицинский осмотр играет существенную роль в поддержании здоровья. Ежегодный гинекологический осмотр является важной скрининговой процедурой для выявления многих видов рака, и он включает врачебный осмотр груди. Во время этой процедуры врач осматривает груди с целью обнаружения уплотнений или ненормальностей. Врач также может использовать эту процедуру как возможность научить пациентку проводить самостоятельный осмотр груди. Женщинам рекомендуется проводить осмотр груди самостоятельно каждый месяц, потому что при регулярных осмотрах они имеют больший шанс обнаружить уплотнение или припухлость на ранней стадии их развития.

Самостоятельное обследование молочной железы (СОМЖ) представляет собой легкий, но ненадежный метод диагностики рака молочной железы. При правильном и регулярном исполнении СОМЖ может помочь в раннем обнаружении некоторых типов злокачественных образований молочной железы, хотя его нельзя рассматривать как альтернативу методам скрининга (типа маммографии), которые уже доказали свою эффективность. Данный метод включает попытку обнаружения изменений или припухлостей.

У женщин в предклиматерическом периоде СОМЖ лучше всего выполнять на одной и той же стадии менструального цикла, что позволит минимизировать изменения, вызванные менструальным циклом: рекомендованное время обследования — сразу по окончании последнего периода, когда молочные железы менее всего увеличены и болезненны на ощупь. Женщины более старшего возраста, находящиеся в состоянии менопаузы, должны выполнять СОМЖ один раз в месяц, в первый или в последний день каждого месяца. Приблизительно восемь из десяти образований, обнаруженных в ходе СОМЖ, безопасны. Однако о любой обнаруженной таким образом патологии следует немедленно сообщить доктору. Несмотря на то, что большинство злокачественных образований молочных желез обнаружено женщинами, СОМЖ следует совмещать с ежегодными врачебными осмотрами, что позволит повысить вероятность обнаружения. Женщины могут пропустить образование в молочной железе, которое с легкостью обнаружит специалист. По тем же самым причинам лучше получить информацию о СОМЖ напрямую от специалиста. Данный метод нельзя рассматривать как замену методам, заслуживающим более высокого доверия, типа маммографии.

Маммография. Женщинам в возрасте свыше 40 лет рекомендуется делать маммограмму ежегодно. Маммограмма — это рентгеновское изображение груди, позволяющее выявить ненормальности (отклонения) и помогающtе выявить рак на ранней стадии, когда он в наибольшей степени поддается лечению. Маммография с 6-месячными интервалами рекомендуется для более молодых женщин с высоким уровнем риска развития рака груди, так как они имеют тенденцию к заболеванию быстропрогрессирующими видами рака. Усиленное наблюдение женщин с наследственной историей рака груди могло бы расширить возможность выявления рака на ранней стадии, когда лечение с большей вероятностью приведет к положительному результату. В комплексном исследовании ученые сравнили маммографические данные женщин, имеющих первую степень наследственной истории рака груди, с данными женщин такого же возраста без наследственной истории. Результаты показали, что положительная предупреждающая ценность (величина) маммографического скрининга выше у женщин с наследственной историей рака груди, чем у женщин без наследственной истории. Количество случаев рака на 1000 маммографических осмотров было в 1,3—2 раза выше среди женщин с наследственной историей рака груди, чем среди женщин, не имеющих такой истории. Более того, специалисты обнаружили, что степень обнаружения рака груди у женщин с наследственной историей рака груди была такой же, как и у женщин, которые были старше на 10 лет и не имели такой истории.

Магнитно-резонансно томографическое (МРТ) исследование молочной железы представляет собой процедуру, при которой используются магнитные радиоволны, процедура осуществляется с использованием компьютера, что позволяет выполнить серию детальных снимков зон внутри организма. Эту процедуру также называют ядерной магнитно-резонансной томографией (ЯМР). В ходе МРТ не используются рентгеновские лучи. У женщин с высоким наследственным риском возникновения рака молочной железы результаты клинических исследований скринингового МРТ сканирования молочных желез показали, что МРТ обладает более высокой чувствительностью, чем маммография, в отношении обнаружения опухолей молочных желез. Часто бывает, что результаты МРТ сканирования молочной железы при отсутствии рака кажутся патологическими. Продолжаются клинические исследования МРТ скрининга молочной железы у женщин с высоким наследственным риском. У женщин со средним риском формирования рака молочной железы с целью диагностики можно также выполнить МРТ исследование. МРТ может использоваться для оценки образований в молочной железе, которые остаются после операции или лучевой терапии; исследования образований молочных желез или увеличенных лимфатических узлов, обнаруженных в ходе клинического обследования молочной железы или самостоятельного обследования молочной железы, которые не были видны на маммограмме или в ходе ультразвукового обследования; ланирования операции у пациенток с диагностированным раком молочной железы.

МРТ груди не заменяет маммографию и УЗИ груди, а, как уже было сказано, дополняет их, помогая врачам обнаруживать рак молочной железы и другие заболевания. МРТ груди имеет следующие показания:

ранняя диагностика рака молочной железы, не обнаруживаемого с помощью других методов, особенно у женщин с преобладанием железистой ткани в молочной железе, и у женщин с высоким риском развития рака;
уточнение природы новообразований, выявленных при маммографии;
скрининговый метод диагностики для пациенток с силиконовыми имплантами и со шрамами молочной железы, которые затрудняют интерпретацию маммограмм;
определение целостности имплантов молочной железы;
проведение дифференциальной диагностики между соединительной тканью послеоперационных шрамов и рецидивирующими опухолями молочной железы;
оценка состояния множественных опухолей перед нерадикальными операциями с сохранением груди;
определение распространения рака молочной железы, обнаруженного с помощью маммографии или УЗИ, на грудную стенку;
определение степени распространения рака после операции;
оценка эффективности химиотерапевтического лечения.

С помощью МРТ, проводимой без контраста, можно получить следующую информацию: плотность тканей, наличие кист, наличие расширения млечных протоков, наличие гематомы, наличие утечки или разрыва грудных имплантов МРТ с контрастом может: показать патологические образования в груди, помочь различить доброкачественные и злокачественные образования, оценить размер и локализацию любого патологического образования, выявить увеличенные лимфатические узлы.

УЗИ молочной железы — метод диагностики, в котором используются ультразвуковые волны, чтобы получить изображение внутренних органов и структур тела.

Показания к использованию УЗИ

Определение природы патологического образования в молочной железе. Главное применение УЗИ в маммологии — уточнение природы образований в молочной железе, обнаруженных при ручном осмотре маммолога или с помощью маммографии. Ультразвук может отличить опухоль (доброкачественную или злокачественную) от кисты (полости, заполненную жидкостью). Допплеровское исследование оценивает интенсивность кровотока в найденном образовании.
Дополнительный метод для противораковой диспансеризации. На сегодняшний день маммография считается единственным методом, диспансерное применение которого снижает смертность от рака молочной железы. Тем не менее, маммография не диагностирует все виды рака. Некоторые опухоли груди не видны на маммографических снимках или их трудно интерпретировать. Если молочная железа «плотная» (т.е. в ней много железистой ткани и мало жира), многие опухолевые образования маммография не выявляет. До 50 лет у половины женщин молочные железы «плотные», после 50 лет — у трети женщин молочные железы можно отнести к этому типу.

На сегодняшний день предполагается использование УЗИ как метода ранней диагностики в следующих клинических случаях:

женщины с плотными молочными железами;
женщины с силиконовыми имплантами;
беременные женщины (рентгеновские методы обследования противопоказаны);
высокий риск развития рака груди (рак груди у ближайших родственников по материнской линии);
проведение биопсии под контролем ультразвука.

В некоторых случаях требуется взять кусочек ткани из подозрительного образования молочной железы для анализа под микроскопом — такой метод диагностики называется биопсией. Кусочек ткани забирается иглой или делается небольшой разрез. Ультразвук часто используется для точного определения локализации такого образования во время забора ткани. Ультразвук-контроль используется в трех различных методах взятия биопсии: аспирация кисты, тонкоигольная биопсия и толстоигольная биопсия.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) в диагностике рака молочной железы. Рак груди обычно имеет более низкий уровень метаболизма, чем у других видов опухолей, например, рака легкого. Поэтому диагностика первичной опухоли молочной железы и метастазов может быть затруднена. Практикой показано, что ПЭТ может определить первичную локализацию рака груди, регионарные и отдаленные метастазы, за исключением микроскопических, но иногда не может выявить и образования размером 5—10 мм. Ограничения чувствительности в детекции малых очагов рака груди в какой-то степени и ограничивают роль ПЭТ, особенно в выявлении лимфоузлов подмышечной области, хотя описано определение негативных узлов на маммографии и мультифокальных поражений с помощью ПЭТ. При оценке отдаленных метастазов рака молочной железы, ПЭТ превосходит анатомические методы визуализации и очень чувствителен при локализации очагов рака груди в мягких тканях. Исключение составляют отдельные остеобластические метастазы, которые могут быть ложноотрицательными. Возможность ПЭТ мониторинга должна использоваться для индивидуализации терапии. Уровень метаболизма опухоли при эффективной химиотерапии снижается гораздо быстрее уменьшения размеров рака груди. Отсутствие изменений метаболизма во время лечения говорит о его неэффективности.

В настоящее время показаны высокая чувствительность и специфичность ПЭТ для рака молочной железы более 2 см, тогда как с уменьшением размера очага снижается вероятность его обнаружения. Доброкачественные и злокачественные новообразования молочных желез различаются достаточно легко по уровню метаболизма, SUV в злокачественной опухоли в 3—4 раза выше. Используемые ПЭТ сканнеры для всего тела не оптимальны для исследования молочной железы (как и в рентгенологии, где снимки молочной железы не производятся на общих аппаратах), небольшой орган требует аппаратуры с меньшим полем зрения. В настоящее время создаются специализированные ПЭТ сканнеры для исследования молочной железы, опубликованные результаты пилотных исследований говорят о возможности определения очагов размером 5 мм.

Наличие или отсутствие регионарных метастазов рака молочной железы — важнейший прогностический фактор, а количество таких осложнений, как отеки, боли, повреждения нервов, возникающих при удалении подмышечных лимфоузлов и последующей лучевой терапии, доходит до 40—70 %. Понятна необходимость оценки статуса этих лимфоузлов. Чувствительность ПЭТ около 80 %, что выше, чем у других методов визуализации. Естественно, это не касается микрометастазов рака груди, недоступных для диагностики и другими методами.

ПЭТ намного более чувствителен в детекции остеолитических метастазов рака груди по сравнению с планарной сцинтиграфией. Есть данные о более неблагоприятном прогнозе у тех пациентов, которые имели высокий уровень метаболизма таких метастазов. А вот некоторые остеобластические метастазы могут быть лучше видны при исследовании с 99 Tc. Выявление метастазов рака груди в головной мозг — слабое место ФДГ из-за высокого фонового накопления препарата, также могут быть пропущены и небольшие очаги в легких. Изменение тактики лечения рака молочной железы под влиянием ПЭТ данных происходит в 30 % случаев, что связано в основном с выявлением отдаленных метастазов.

Увеличение метаболизма глюкозы в очаге после гормональной терапии (метаболическая вспышка) отмечается у пациентов с положительным лечебным эффектом. У пациентов, не отреагировавших на лечение, метаболизм в опухоли остается на прежнем уровне. При проведении химиотерапии при раке груди наблюдается быстрое достоверное снижение метаболизма в очаге уже на 8-й день после начала лечения в случае положительного клинического эффекта лечения, который продолжал снижаться на 21-й, 42-й, 63-й дни (при неизменном размере опухоли). У пациентов с раком молочных желез, не ответивших на лечение, уровень метаболизма в очаге оставался неизменным в течение всех 63 дней. Таким образом, ПЭТ с чувствительностью около 90% может предсказать, будет ли достигнута ремиссия в каждом конкретном случае.

Отбор тканей молочной железы представляет собой отбор клеток ткани молочной железы с целью их исследования под микроскопом. Результаты, полученные в ходе нескольких исследований, указывают на то, что патологические клетки в жидкости молочной железы связаны с ростом риска возникновения рака молочной железы. Ученые оценивают, можно ли использовать метод отбора проб ткани молочной железы для обнаружения рака молочной железы на ранней стадии или для прогнозирования риска развития рака молочной железы. В настоящее время исследуются 3 метода отбора ткани:

Тонкоигольная аспирационная биопсия. В ткань молочной железы вокруг ареолы (темная область вокруг соска) вводится тонкая игла, с помощью которой осуществляется отбор клеток и жидкости.
Апирация в зоне соска. Использование легкого всасывания для сбора жидкости через сосок. Этот процесс осуществляется с помощью устройства, подобного тем, которые используются кормящими женщинами.
Протоковый лаваж. Тонкий катетер (трубка) вставляется в сосок, и в проток вводится небольшое количество соленой воды. Вода собирает клетки молочной железы и выводится наружу.

Идентификация генов восприимчивости рака груди, BRCA1 и BRCA2, привела к появлению предиктивного генетического исследования. Так как большинство видов рака груди не являются результатом известных наследственных мутаций, не все женщины извлекут пользу из генетического исследования. Однако женщинам с высоким уровнем риска может помочь прохождение теста с целью определения, являются ли они носителями генов BRCA1 или BRCA2. Точный генетический тест способен выявить генетическую мутацию, но не сможет гарантировать, что рак разовьется или не разовьется. В этом отношении генетические исследования применяются для идентификации лиц, имеющих повышенный уровень риска заболевания раком, вследствие чего у них появляется выбор предпринять превентивные меры.

Потенциал для более раннего выявления и более высокого уровня лечения повышается с появлением усовершенствованной скрининговой техники. Стремясь обеспечить больше скрининговых вариантов и, возможно, более эффективную стратегию предупреждения заболеваний, исследователи продолжают изучать новые методы скрининга и ранней диагностики рака. В последнее время появилось несколько новых направлений стратегии скрининга рака груди. Несмотря на прогресс в этой области, все еще важно, чтобы женщины продолжали проходить стандартные скрининговые процедуры для поддержания своего здоровья и выявления рака груди на ранней стадии, когда болезнь наиболее излечима. Тем не менее, новые методы обещают более раннее и более надежное выявление рака груди, и некоторых женщин может заинтересовать участие в клинических испытаниях, которые помогут определить эффективность новых методов.

Проточное промывание (лаваж) является простой процедурой, оказавшейся успешной в обнаружении раковых или предраковых клеток в жидкости, извлеченной из галактофора женщины. Во время этой процедуры небольшая гибкая игла вводится приблизительно на полдюйма в галактофору, и струя соленой воды вымывает клетки из протока. Потом эти клетки обследуются под микроскопом на выявление анормальности (отклонений от нормы).

Вследствие того, что большинство случаев рака груди начинается в галактофе груди, проточное промывание способно выявить случаи рака, не видимого еще на маммографии. В клинических исследованиях эта процедура показала свои широкие возможности, и, таким образом, результаты подтверждают необходимость применения этого теста среди женщин с высоким уровнем риска заболевания. Для определения возможности использования проточного промывания в качестве стандартной скрининговой процедуры необходимо провести дополнительные исследования. Тест вряд ли заменит маммографию, а лишь дополнит ее.

Фиброоптическая дактилоскопия (ФДС) представляет собой новую методику, основанную на проточном промывании и позволяющую докторам непосредственно наблюдать галактофору изнутри. Во время этой процедуры небольшая гибкая трубка с видеокамерой вводится в галактофору, создавая живую картинку внутренней выстилки протока. Это позволяет докторам наблюдать выстилку галактофоры и выявлять любые отклонения. Как и при проточном промывании, струя соленой воды вымывает клетки из протока для их обследования под микроскопом. В клинических исследованиях фиброоптическая дактилоскопия доказала свою эффективность в идентификации анормальных клеточных масс. Эта процедура все еще изучается в клинических испытаниях, но потенциально может служить как дополнительная скрининговая процедура, в особенности для женщин, у которых проявляется выделение из соска.

Устройства визуализации.Появилось несколько новых приемов визуализации, позволяющих обеспечить изображение груди и идентифицировать существующие отклонения. В дополнение к маммографии и для выявления отличий доброкачественных поражений ткани от злокачественных сейчас применяется цифровая термография. Применяемый метод использует различия в температуре для выявления раковой ткани, которая отреагирует на тепловые изменения иначе, чем нормальная грудная ткань. Метод уже доказывал свою эффективность в определении злокачественных поражений ткани и предотвращении нежелательной биопсии.

Компьютерная диагностика представляет собой метод, используемый для просмотра результатов маммограмы и выявления анормальностей, первоначально пропущенных рентгенологами. Этот метод основан на использовании лазерного сканнера для преобразования маммографического снимка в цифровые данные. Затем компьютер ищет микрокальсификации и отклонения в симметрии и в подозрительных областях. После этого рентгенолог может использовать для постановки диагноза как маммограмму, так и компьютерные результаты. Компьютерная диагностика действует как второе заключение к маммограмме.

Биомаркеры опухолей. Ученые приступили к изучению роли биомаркеров опухолей для раннего выявления рака груди. В одном исследовании ученые проанализировали удаленную из сосков жидкость женщин, имеющих и не имеющих рак груди. Результаты изучения показали, что уровни онкофетальных антигенов (ОФА) значительно выше в жидкости сосков из груди, пораженной раком, чем из груди, не имеющей опухоли. Тем не менее, похоже, что на ОФА влияет какое-то неизвестное соматическое воздействие, что может снизить эффективность биомаркера для раннего выявления рака груди. В этом случае анализ уровней ОФА сосковой жидкости может быть использован в сочетании с другими методами для раннего выявления рака. Последующие исследования помогут определить роль уровней ОФА сосковой жидкости в раннем выявлении рака груди.

Усовершенствования в области генетики. Несмотря на то, что восприимчивость генов BRCA1 и BRCA2 при раке груди одинакова, ученые обнаружили существенные различия в генетических профилях разных видов рака, что явилось результатом мутаций этих генов. Обычно мутации гена BRCA 2 ведут к эстрогенному рецептороположительному раку груди, в то время как мутации гена BRCA 1 ведут к эстрогенному рецептороотрицательному раку груди. Эти различия указывают на существование отличий, присущих самим генам. Ученые проанализировали и сравнили генетические профили от мутаций генов BRCA 1, BRCA 2 и спорадического рака груди. Они обнаружили, что биологические характеристики опухолей существенно различались в зависимости от того, какой тип генетической мутации вызвал опухоль. Исследователи пришли к выводу, что наследственная мутация влияет на геновыражающий профиль рака. Результаты этого исследования имеют серьезное отношение к лечению рака груди в будущем, поскольку информация может привести к индивидуализированному лечению различных видов рака груди, которые исторически лечились как один и тот же вид. Опять же, вышеперечисленные методы являются новыми областями исследования скрининга и ранней диагностики рака. Клинические исследования применяются для определения эффективности этих методов. Несмотря на то, что результаты выглядят многообещающими и заманчивыми, эти методы все еще не являются стандартными. Женщинам настоятельно рекомендуется использовать существующие методы скрининга с целью обеспечения раннего выявления рака груди.

В ближайшие 2 года ожидается начало применения вакцины, призванной профилактировать рак молочной железы. Вакцина была опробирована на мышах и показала свою эффективность как в предотвращении появления раковых клеток, так и в нейтрализации уже сущестующих злокачественных клеток. Если клинические испытания у людей подтверят эффективность, то ожидается применение вакцины у пациентом после 40 лет. Успехи в вакцинации против рака молочной железы могут перевести рак молочной железы в разряд полностью профилактируемых заболеваний.

источник