Сторожевой лимфатический узел при раке молочной железы

В историческом плане первой публикацией, которая заложила учение о сторожевом лимфоузле (СЛУ), является статья R.M. Cabanas, который выдвинул концепцию СЛУ.

Доказательная база была построена на данных лимфангиографии и анатомических срезов удаленных регионарных лимфоузлов. На основании полученных материалов было высказано мнение, что у больных раком существует «лимфатический центр», обозначенный как «СЛУ». Автор предполагал, что этот «центр» осуществляет в первую очередь отток лимфы от опухоли и в нем реализуются первые метастазы. Последующие научные работы были направлены на методы визуализации лимфатических узлов, включая рентгенологические и радиоизотопные.

Сторожевым лимфоузлом называется лимфоузел, в который первым осуществляется отток лимфы от опухоли, следовательно, он в первую очередь оказывается пораженным. В литературе можно встретить две особенности, характеризующие СЛУ. Первая — это ближайший к опухоли лимфатический узел и вторая — этот узел поражается метастазами в первую очередь. Эти характеристики в большей степени количественные и в меньшей — качественные. Нам представляется, что информация об очередности и метастатическом поражении в современных условиях уже недостаточна как с прогностической точки зрения, так и с тактической. Даже с учетом состояния регионарного лимфатического аппарата в целом. Необходимо продолжить исследования, которые могли бы дать дополнительные сведения об особенностях строения СЛУ и его месте в распространении (изоляции) раковых клеток.

При РМЖ важная роль принадлежит исследованию первичной опухоли и путей лимфатического оттока. Результаты пальпации молочной железы, окружающих тканей определяются стадией рака. Пальпаторно неизмененные лимфоузлы могут быть поражены метастазами рака и, наоборот, увеличенные могут оказаться без признаков опухолевой патологии.

В клинической практике для рентгенологического исследования аксиллярных лимфатических узлов разработана специальная укладка — аксиллография. Применение аксиллографии позволяет у небольшой части пациентов (1/5) определить непальпируемые метастатически пораженные лимфоузлы. Пневмоаксиллография повышает результативность рентгенологического исследования, за счет более четкого отражения тени лимфатического узла. Определенные надежды исследователи связывали с возможностями непрямой лимфографии для верификации лимфатического аппарата подмышечной области.

В настоящее время ультразвуковые методы диагностики широко применяются не только для оценки первичной опухоли, но и для детального обследования лимфатического аппарата аксиллярной области.

В 1975 г. Willey предложил использовать ультразвуковые датчики с частотой 5 МГц для оценки состояния сторожевых лимфоузлов, хотя большинство исследователей на протяжении последующих 20 лет не испытывали удовлетворения от возможностей этого метода. Появление высокочастотных датчиков 7,5-13 МГц открыло возможности выявления лимфатических узлов малых размеров. Современные технологии УЗИ позволяют выявить и неолим-фангиогенез, характерный для рака, и метастатическое поражение сторожевых лимфоузлов.

Поистине прорывом в диагностике лимфатического аппарата при РМЖ явились КТ и МРТ.

Основа сцинтиграфического диагноза — выявление усиленного накопления катионного комплекса РФП.

В диагностике первичных опухолей и метастазов имеется два вида накопления РФП: либо регистрация «горячих» очагов, когда патологическая ткань проявляет способность повышенного накопления РФП (туморотропные или канцеротропные РФП), либо — «холодных» очагов, возникающих в связи с утратой части паренхимы органа способности к выполнению своих функций (органотропные РФП). Применение в качестве специфичного туморотропного РФП цитрата галлия-67 или блеомицина, меченного индием-111, позволяет визуализировать только пораженные сторожевые лимфатические узлы без отображения сохранной части.

Применяется сцинтиграфия скелета, позволяющая по очагам накопления РФП выявить на метастазы в костно-суставной системе благодаря использованию неспецифического туморотропного препарата (фосфат технеция-99111), накапливающегося в связи не с активностью метаболизма раковых клеток, а с очагами нарушения минерального обмена. При этом обязательным условием таких результатов обследования становится получение более достоверных данных другим методом.

Особая сфера применения систем ОФЭКТ — выполнение непрямой радионуклидной лимфографии (ОФЭКТ-лимфография) с применением мелкодисперсных радиоактивных коллоидов. РФП вводится внутри-кожно или подкожно и усваивается лимфатическими сосудами и узлами, что позволяет получать их сцинтилляционное изображение.

Роль данного раздела радионуклидной диагностики чрезвычайно высока, так как лимфография дает ценную информацию о сторожевом лимфоузле для индивидуальной оценки необходимости выполнения лимфодиссекции в ограниченном объеме или для выбора других лечебных пособий. Такой прием необходимо использовать во всех случаях первичных моноцентрических опухолей молочной железы размерами до 25 мм без явных признаков аксиллярного метастазирования, если при этом нет каких-либо препятствий для введения и распространения РФП.

Технологически процедура состоит в введении РФП по периметру первичной опухоли с выполнением ОФЭКТ через 2-24 ч после этого. При соответствующем оснащении клиники следующим этапом является выполнение хирургического вмешательства с навигацией СЛУ с помощью контактной радиометрии, производимой специальным прибором, дающим графическую, визуальную и (или) звуковую информацию о радиоактивности изучаемого участка. Накопление РФП в СЛУ начинается примерно через 1,5-2 ч после введения, длится в течение 1 сут, интенсивность накопления РФП в них примерно в 3 раза выше, чем в остальных (несторожевых) узлах.

По состоянию сторожевого лимфоузла аксиллярной области можно судить о состоянии всего подмышечного лимфоколлектора с точностью выше 90%. По последним данным, развитие блока СЛУ, неоангиогенез, нео-лимфангиогенез и другие компоненты патологической перестройки вызывают изменения в регионарной лимфатической системе, что является существенным моментом при планировании комбинированного лечения.

Если в начальных стадиях РМЖ сопротивление оттоку лимфы оказывает повышение вязкости, то при метастазировании опухоли причиной нарушения оттока становится метастатический блок лимфоциркуляторного русла. При РМЖ лимфодренаж характеризуется компенсаторным отведением лимфы по новообразованным лимфатическим сосудам при блокировании метастазами уже имеющихся путей лимфооттока. Результаты проведенных исследований показывают, что при РМЖ увеличивается площадь поперечного сечения лимфососудов СЛУ. Увеличение суммарной площади поперечного сечения приносящих лимфососудов сторожевого лимфоузла зависит от степени выраженности неолимфангиогенеза и компенсаторного расширения лимфатических сосудов. Диаметр приносящих лимфатических сосудов напрямую зависит от стадии РМЖ и степени выраженности неолимфангиогенеза. При блоке путей лимфооттока процесс лимфогенного метастазирования осуществляется по коллатеральным путям тока лимфы. Благодаря процессу неолимфангиогенеза открываются дополнительные, коллатеральные пути оттока лимфы. В начальных стадиях рака при отсутствии метастазов на путях оттока лимфы отмечается расширение лимфатических сосудов, что обусловлено увеличением давления на стенки лимфатического сосуда. Повышение вязкости и увеличение количества образуемой лимфы вызывают повышение давления на стенки сосудов.

Сопоставляя и анализируя показатели реологии, биохимического, клеточного состава лимфы и морфометрических показателей лимфо-циркуляторного русла, пришли к выводу, что степень расширения лимфососудов прямо пропорционально зависит от степени неолимфангиогенеза и стадии РМЖ. Полученные данные подтверждаются морфометрическими данными и данными количественной оценки неолимфангиогенеза. Физиологическая дилатация характеризуется увеличением диаметра лимфососуда за счет повышения вязкости лимфы, что вызывает повышение давления на стенки лимфатического сосуда и, как следствие, является результатом увеличения диаметра сосудов. Нарастающий процесс неолимфангиогенеза характеризуется увеличением площади новообразованных лимфатических сосудов с большим коэффициентом проницаемости, в отличие от уже имеющихся лимфатических сосудов. Появление лимфатических сосудов с высокой проницаемостью вызывает повышение осмотического давления лимфы резорбированного в новообразованный лимфатический сосуд. Повышение осмотического давления лимфы ведет к увеличению тока межтканевой жидкости в лимфатический сосуд, вызывая увеличение объема оттекающей лимфы.

Таким образом, многие вопросы, связанные с концепцией сторожевого лимфоузла, феноменом лимфогенного метастазирования при РМЖ на сегодняшний день остаются открытыми, однако закономерности, установленные на сегодняшний день, позволяют индивидуализировать план лечения.

источник

Увеличившиеся лимфоузлы при раке молочной железы всегда свидетельствуют о том, что развитие злокачественного новообразования достигло III стадии, и начался процесс лимфогенного метастазирования. Данное клиническое явление подлежит тщательному исследованию, т. к. изучение видоизменённых лимфоузлов даёт специалисту большой объём полезной информации о характере развития опасного процесса.

Лимфатические узлы – это периферические органы, выполняющие фильтрационно-барьерную функцию, т. е. обеспечивающие защиту организма от патогенных агентов и злокачественных элементов. Но при проникновении в них очень большого количества аномальных клеток они теряют способность к нормальному функционированию и воспаляются. При раке молочной железы в первую очередь подвергаются поражению лимфоузлы под мышкой, на шее, под и около ключиц, т. к. относятся к группе сторожевых фильтрационно-барьерных органов.

Спровоцированное развитием онкологического процесса воспаление лимфоузлов этой группы может начаться на самом раннем этапе развития, т. к. они ближе всего расположены к опухолевой структуре, и часто становятся мишенями для аномальных элементов.

Как выглядят лимфоузлы при раке молочной железы? После поражения метастазами лимфатической системы узлы становятся плотными и различных размеров, от горошины до небольшого яблока, при пальпации остаются на месте или перекатываются под кожей, натянутая гиперемированная кожа становится горячей на ощупь.

Важно! Если женщина заметила подобные явления, ей следует обратиться в первую очередь к терапевту, который после проведения соответствующих исследований и подтверждения подозрения на развитие опасного заболевания направит пациентку к маммологу.

Чтобы назначить оптимальный по объёму курс терапии, онкологи в обязательном порядке проводят стадирование заболевания. Стадии рака молочной железы имеют непосредственную связь с увеличением лимфоузлов вследствие распространения в них метастаз и отображены в классификации TNM. Такая разновидность группирования онкоопухоли груди по стадиям даёт специалистам возможность провести оценку распространённости в организме злокачественного процесса, определить точный объём новообразования и выявить, какие лимфоузлы при раке молочной железы подверглись поражению.

Основными критериями систематизации, определяющими прогноз онкоопухоли и оптимальную терапевтическую тактику, являются:

Nx – данных, позволяющих оценить степень поражения, недостаточно.
N0 – отсутствуют признаки, свидетельствующие о прорастании метастаз в регионарные фильтры.
N1 – в подмышечных лимфатических узлах со стороны поражённой груди появляются единичные метастазы.
N2 – наличие метастатического поражения лимфоузлов грудных мышц или множественных вторичных очагов в подмышках.
N3 – множественные метастазы присутствуют во внутригрудинных, подмышечных, шейных, над- и подключичных фильтрационных органах.

После активизации процесса малигнизации аномальные клетки материнского злокачественного очага начинают распространяться по организму лимфогенным путём. Первым очагом поражения всегда становится сторожевой лимфоузел. При раке молочной железы первичным органом фильтрации является тот узел, который расположен ближе всего к злокачественному новообразованию.

Процесс лимфогенного распространения мутировавших структур из женской груди происходит следующим образом:

Перешедшая на II стадию развития онкоопухоль становится рыхлой, вследствие чего слабо связанные друг с другом мутировавшие клетки начинает вымывать тканевая жидкость.
Оторвавшиеся от материнского очага аномальные элементы попадают в лимфатические сосуды и продвигаются с током лимфы до первого фильтрационного органа.
Попав в сигнальный лимфоузел, они частично разрушаются иммунной системой, а оставшиеся элементы начинают бесконтрольно делиться и образуют быстро растущий метастаз, склонный к дальнейшему метастазированию.

Образованию вторичных злокачественных очагов в лимфатической системе способствует ослабленность организма больной сопутствующими хроническими патологиями и её возраст. Стоит отметить, что чем старше пациентка, тем более активен у неё процесс метастазирования.

Важно! Подмышечные лимфоузлы при раке молочной железы чаще всего становятся сторожевыми, поэтому при их увеличении следует обязательно обратиться к специалисту за консультацией и пройти ряд диагностических исследований.

Лимфа, выходящая из молочных желез, поступает в располагающиеся поблизости от онкоопухоли фильтрационные барьеры.

Данные лимфоузлы являются при раке груди регионарными и подразделяются на 3 уровня:

нижние, локализованные между малой грудной мышцей и подмышкой;
средние, расположенные между средней плоскостью и боковыми краями малой грудной мышцы;
апикальные, включающие подключичные и внутригрудинные и заднелопаточные фильтры.

Поражение регионарных фильтрационных барьеров провоцирует активизацию процесса лимфогенного метастазирования. Злокачественные клетки отрываются от вновь образовавшихся вторичных очагов и двигаются с лимфотоком по ходу межрёберных сосудов в мезентерий (брыжейку) и внутрибрюшные органы. Возникает увеличение мезентериальных лимфоузлов при раке молочной железы не часто и только на последних стадиях заболевания.

Основные фильтрационные барьеры, защищающие грудь женщины от воздействия патологических агентов, находятся во внутригрудинных, подмышечных и околоключичных областях. Именно они первыми реагируют на зарождение злокачественного новообразования. Чтобы определить характер опухолевой структуры, онкологи в первую очередь оценивают метастазы в лимфоузлах. При раке молочной железы, вернее подозрении на него, проводят их биопсию – частичное или полное иссечение с забором биоптата для дальнейшего гистологического и цитологического исследования.

Проводится резекция фильтрационных органов следующим образом:

удаляются все воспалённые лимфатические узлы, хотя для оценки патологического процесса достаточно всего 10 шт;
в ходе операции иссекается и определённое количество жировой и мышечной ткани.
под резекцию могут попасть не только поражённые узловые барьеры, но и здоровые.

Прорастание аномальных клеток в лимфоузлы при данной разновидности онкоопухоли начинается уже на II стадии болезни.

Оно выражается в 3 степенях, каждая из которых характеризуется специфическими изменениями в периферических органах лимфатической системы:

минимальные патологические преобразования;
появление небольшого количества мутировавших клеток;
значительное поражение лимфоузлов аномальными клеточными структурами.

Перенос злокачественных клеток из железистой онкоопухоли, поразившей ткани женской груди, происходит двумя путями:

Гематогенный, по кровяному руслу в отдалённые внутренние органы.
Лимфогенный, с током лимфы в узелковые барьеры, эпителиальные ткани и костные структуры.

Второй путь распространения злокачественных клеток отмечается практически в 90% случаев. Увеличенные лимфоузлы при раке молочной железы – первое свидетельство того, что началось лимфогенное метастазирование. В этом случае необходимо экстренное обращение к специалисту и начало более агрессивного лечения, т. к. при его отсутствии лимфа, наполненная мутировавшими клетками, в короткие сроки доставит их к печени, лёгким и костным структурам позвоночника.

Процесс лимфогенного метастазирования начинается после активизации процесса малигнизации в материнской опухолевой структуре.

После того, как произойдёт прорастание метастаз в лимфоузлы при раке молочной железы, у пациенток появляется дополнительная симптоматика, имеющая непосредственную связь с этим патологическим явлением:

Аномально изменённые узлы средостения (грудной клетки) провоцируют регулярные приступы кашля, не сопровождающегося выделением мокроты.
Воспаление лимфоузлов шеи проявляется ощущением застрявшего в гортани постороннего предмета, мешающего глотать, одышкой и осиплостью голоса.

Важно! Подобные явления очень опасны, т. к. указывают на II, III и IV стадии развития недуга. Болят ли лимфоузлы при раке молочной железы? На этот вопрос маммологи всегда отвечают положительно и советуют пациенткам даже при незначительном их увеличении, но появлении выраженной болезненности, немедленно обратиться за консультацией к специалисту.

Перед назначением протокола лечения пациентки, у которых выявлено поражение лимфоузлов, проходят полную диагностику.

Она заключается в проведении целого ряда исследований:

УЗИ органов брюшной полости;
рентгенография легких;
маммография;
КТ, ПЭТ, МРТ.

Дополнительно женщинам, у которых подозревают метастазы в лимфоузлах при раке молочной железы, назначают анализ крови на онкомаркеры. Его целью является выявление специфических маркеров CA 27-29, CA15-3 и CEA, способных с наибольшей точностью подтвердить развитие лимфогенного метастазирования.

Также перед назначением адекватного лечения необходимо определение сторожевого лимфоузла при раке молочной железы. Для этого проводят процедуру лимфосцинтиграфии, радиоизотопного сканирования лимфатической системы, позволяющую визуализировать все фильтрационно-барьерные органы. После лимфосцинтиграфии выполняется биопсия сторожевого лимфоузла для гистологического исследования. Забор аномального биоптата является очень важной процедурой и позволяет правильно выбрать терапевтическую тактику и спрогнозировать дальнейшее течение болезни.

Результативность лечения при такой разновидности метастатического поражения имеет непосредственную взаимосвязь с применением комплексной терапии. Только сочетание нескольких методов позволяет достигнуть длительной ремиссии или полного выздоровления женщины.

Пациенткам, у которых при наличии онкоопухоли в груди началось разрастание лимфоузлов, маммологи предлагают следующие терапевтические методики:

Хирургическое вмешательство. Чаще всего выполняется полная или частичная резекция регионарных узлов, расположенных со стороны подвергнувшейся онкопоражению груди. Удаление лимфоузлов при раке молочной железы предваряет лимфосцинтиграфия, с помощью которой специалист определяет объём предстоящей операции. Данное вмешательство проводят как с лечебной, так и с диагностической целью.
Химиотерапия. При раке молочной железы это основная терапевтическая методика. В противоопухолевых курсах используются такие группы лекарственных средств, как антиметаболиты Капецитабин, Тиопурин, останавливающие развитие опухоли, алкилирующие препараты, Ломустин, Митомицин, разрушающие ДНК-молекулы мутировавших клеток, таксаны Ютаксан, Паксен, блокирующие процесс неконтролируемого деления клеточных элементов раковой опухоли.
Лучевая терапия. Данная лечебная тактика применяется в случае метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Она достаточно популярна на II III стадии онкопроцесса, т. к. облучение лимфоузлов, находящихся в непосредственной близости от опухолевой структуры, позволяет свести к минимуму число рецидивов.

Стоит знать! Если у женщины диагностировали активно прогрессирующий рак молочной железы и в большом количестве удалили лимфоузлы, у неё нарушается лимфоток, что приводит к возникновению определённого ряда последствий – значительная отёчность руки со стороны проведённой резекции, ограничение её движения и онемение кожного покрова. Чтобы быстрее справится с этим неприятным последствием, в постоперационном периоде пациентки должны полноценно отдыхать и соблюдать режим дня, а также сбалансированно питаться. Кроме этого необходим полный отказ от вредных привычек.

Данный вопрос интересует большое количество женщин с подозрением на онкопоражение груди или уже уточнённым диагнозом.

При ответе на него специалисты поясняют, что у каждой конкретной пациентки бывает свой личный прогноз, взаимосвязанный с рядом факторов:

К какой возрастной категории относится женщина (у молодых пациенток отмечаются более высокие шансы на длительную ремиссию).
Наступило ли спровоцированное онкологией истощение организма или общее состояние женщины можно отнести ближе к норме.
Проводилось ли удаление лимфоузлов при раке молочной железы, или резецирована только материнская опухоль.
Каково процентное содержание мутировавших клеток по отношению к здоровым.

Исходя из этих показателей, специалисты высчитывают возможные шансы на жизнь для каждой конкретной пациентки и корректируют в случае необходимости терапевтические назначения.

Большое влияние на % выживаемости оказывает то, на каком этапе развития выявлено опасное заболевание.

В онкологической статистике отмечается следующая взаимосвязь прогноза на излечение со стадией болезни:

0 и I – самые благоприятные для полного выздоровления этапы, т. к. отсутствует метастатический процесс. При адекватном лечении 100% пациенток могут навсегда забыть о страшной болезни.
II – лимфоузлы при раке молочной железы этой стадии развития начинают подвергаться поражению, что приводит к снижению шансов на длительнуюремиссию. До 5 лет доживает приблизительно 93% пациенток.
III – шансы на жизнь значительно снижаются, т. к. появляется большое количество вторичных злокачественных очагов, распространившихся лимфогенным путём. До критических 5 лет доживает 63% женщин.
IV – увеличение лимфоузлов при раке молочной железы, достигшем этой стадии, активно прогрессирует. Поражение распространяется на забрюшинные и околопечёночные фильтрационные барьеры, поэтому жизненный прогноз становится полностью неблагоприятным – дожить до 5 лет удаётся только 22% пациенток.

Если вы нашли ошибку просто выделите ее и нажмите Shift + Enter или нажмите здесь. Большое спасибо!

Спасибо за ваше сообщение. В ближайшее время мы исправим ошибку

источник

Для того чтобы назначить эффективное лечение при онкологическом заболевании и определиться с объемом хирургического вмешательства, врачу важно понимать, насколько сильно злокачественная опухоль успела распространиться по организму. Зачастую раковые клетки распространяются через лимфатическую систему.

Лимфатические сосуды присутствуют во всех органах. Они собирают межклеточную жидкость, которая просачивается в ткани из мелких кровеносных сосудов — капилляров. В лимфатических сосудах межклеточная жидкость превращается в лимфу и оттекает в лимфатические узлы. Эти иммунные органы, разбросанные по всему телу, содержат клетки-лимфоциты, которые умеют распознавать чужеродные частицы и при необходимости вызывать иммунный ответ. В некоторых местах, например, в области шеи, подмышек, паха, находятся скопления (группы) лимфатических узлов. В конечном итоге лимфа поступает в венозное русло.

Попав в лимфатические сосуды вместе с межклеточной жидкостью, раковые клетки в первую очередь окажутся в ближайшем лимфатическом узле. Врачи-онкологи называют такие лимфоузлы сторожевыми. Иногда сторожевой узел всего один, а иногда их несколько.

Чаще всего биопсию сторожевого лимфоузла, или сентинель-биопсию, применяют при меланоме и раке молочных желез. Иногда её используют при злокачественных опухолях легких, кишечника, щитовидной железы, желудка, головы и шеи.

Сентинель-биопсия может быть проведена как самостоятельная процедура или прямо во время операции по удалению опухоли.

Как и перед любым хирургическим вмешательством, за 8 часов до процедуры нельзя ничего есть и пить. Сообщите врачу заранее о том, какие лекарства вы принимаете, какими хроническими заболеваниями страдаете, на какие лекарства у вас аллергия.

Процедуру проводят под наркозом. В первую очередь врачу нужно понять, где находится сторожевой лимфатический узел. Его можно обнаружить одним из двух способов:

При помощи специального красителя. Непосредственно перед процедурой врач вводит рядом с опухолью специальный красящий раствор синего цвета. Он проникает в лимфатические сосуды и, вместе с лимфой, попадает в ближайший лимфоузел, отчего тот приобретает ярко-синюю окраску и становится виден.
При помощи гамма-детектора. За несколько часов до процедуры врач вводит рядом с опухолью безопасный радиопрепарат. Он, аналогично красителю, проникает в лимфатические сосуды и сторожевой узел. Во время операции врач обнаруживает лимфоузел при помощи небольшого прибора — гамма-детектора.

Хирург удаляет все обнаруженные сторожевые лимфоузлы и отправляет их в лабораторию для изучения под микроскопом. Результат исследования может быть получен прямо во время операции. Это помогает врачу понять, нужно ли удалять регионарные лимфоузлы, или можно ограничиться только удалением опухоли.

Если хирург не знает наверняка, распространились ли раковые клетки в близлежащие (регионарные) лимфатические узлы, без сентинель-биопсии он перестрахуется и удалит их вместе с опухолью. Из-за этого операция будет более сложной, травматичной. Из-за нарушения оттока лимфы повышается риск возникновения лимфедемы — отека.

Биопсия сторожевого лимфоузла помогает повысить точность диагностики и удалять регионарные лимфатические узлы только в случаях, когда это действительно необходимо, если достоверно известно, что в них есть раковые клетки.

Если в ходе сентинель-биопсии были обнаружены раковые клетки, есть вероятность, что они распространились не только в лимфатические узлы, но и в другие органы. Эта информация помогает врачу более точно определить стадию опухоли, правильно спланировать обследование и лечение.

Сентинель-биопсия не имеет специфических осложнений. Как и после любой операции, после неё могут беспокоить боли, отек в области вмешательства. Послеоперационная рана может кровоточить или нагноиться. Это происходит редко.

У некоторых пациентов может возникать аллергическая реакция на краситель. Очень редко, если удалено много лимфатических узлов, развивается лимфедема — отек. В большинстве же случаев сентинель-биопсия, напротив, помогает предотвратить лимфедему — после неоправданного удаления регионарных лимфоузлов риск этого осложнения намного выше.

Несмотря на то, что сентинель-биопсия обладает высокой точностью, иногда все же могут быть получены ложноотрицательные результаты. В образце не обнаруживают раковые клетки, но на самом деле они уже успели проникнуть в лимфатическую систему.

В Европейской клинике применяются современные диагностические методики, которые помогают выбрать оптимальный объем операции и правильно, в соответствии со стадией и индивидуальными особенностями опухоли, разработать план лечения. Наша цель — максимально эффективное, безопасное и комфортное лечение онкологических заболеваний. Мы знаем, как помочь.

источник

Биопсии сторожевого лимфоузла — методика, являющаяся стандартом в Европе, США, Израиле, Канаде при операции по поводу рака молочной железы и отсутствии признаков поражения подмышечных лимфатических узлов (по КТ, МРТ, УЗИ).

До середины 90х годов при раке молочной железы удаляли её часть или её всю вместе СО ВСЕМИ лимфатическими узлами аксиллярной области, потому что считали, что их удаление увеличит выживаемость.

Проведённые исследования показали, что удаление лимфатических узлов (даже с метастазами) не влияет на выживаемость, но их продолжали удалять с диагностической целью — чтобы определить распространённость болезни и назначить дополнительное лечение: химиотерапию, гормонотерапию или облучение.

Технология биопсии сторожевого узла – это методика, позволяющая проверить тот лимфатический узел, в который оттекает лимфа от опухоли, и в который первоначально опухоль даёт метастазы.

Сначала в опухоль или рядом с ней вводится радиоактивный изотоп с коротким сроком жизни и/или специальный краситель.
Он оттекает по лимфатическим сосудам в тот узел (узлы), в который бы оттекали и метастазы (из опухоли).
Если во время операции отыскать эти узлы (специальным прибором) или обнаружить их по изменению окраски (от красителя), удалить только их и исследовать под микроскопом, и не обнаружить опухолевых клеток — то остальные узлы подмышки можно не удалять.

Пациенты, подвергшиеся биопсии сигнальных лимфоузлов имеют аналогичные показатели выживаемости и риски местного рецидива, как те, кому выполнена лимфодиссекция.

В 2000-х годах биопсия сигнальных лимфоузлов стала золотым стандартом хирургического вмешательства при раннем раке молочной железы.

Но были пациенты, у которых поражение сторожевого лимфатического узла было выявлено не во время операции при срочном исследовании, а при доработке, когда операция уже закончилась и лимфодиссекция не была выполнена.

Последующее исследования (ACOSOG Z0011, AMAROS, OTOASOR) продемонстрировали 10-летние результаты наблюдения за такими пациентами с 1-2 метастазами в сигнальных лимфоузлах (не подвергнутые лимфодиссекции, а получившие лучевую терапию на зону лимфатических узлов на современных линейных ускорителях, по современным программам и современные схемы системного лечения — химиотерапию, гормонотерапию). Оказалось, что они имеют такие же показатели 10 летней общей и безрецидивной выживаемости, как те, кому при обнаружении метастатического поражения сигнального лимфоузла удалили ВСЕ лимфоузлы. Однако, в MD Anderson Cancer Centre (USA), где проводится исследование Z0011, указано, что данный алгоритм неудаления всех лимфатических узлов при метастазах в 1-2 сторожевых узла — их внутренний протокол клинического исследования, который не должен повторяться в других центрах без проверки.

Однако, согласно протоколу Z0011, в MD Anderson Cancer Centre при метастазах более чем в 2 лимфатических узла — выполняется удаление всех лимфатических узлов (трёхуровневая лимфодиссекция). Вне протокола лимфодиссекция показана всем, у кого при БСЛУ обнаруживается метастаз в сторожевых лимфатических узлах.

Удаление всех аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы показано при обнаружении при БСЛУ метастазах, или когда БСЛУ (биопсия сторожевых лимфоузлов) не выполнялась.

Удаление лимфатических узлов может быть выполнено стандартно: единым блоком, без сохранения мелких сосудов и нервов к коже и мышцам в зоне операции. Второй вариант операции — удаления только лимфатических узлов и жировой клетчатки с максимальным сохранением вен, артерий и нервов в зоне операции.

Фото аксиллярной области после трёхуровневой лимфодиссекции (удаления лимфатических узлов и жировой клетчатки) с сохранением вен от кожи, мышц и чувствительных нервов, выполненной сотрудниками Университетского Маммологического Центра

Такое выполнение лимфодиссекции обеспечивает сокращения лимфореи в послеоперационном периоде, сокращает время стояния дренажа и обеспечивает раннюю выписку. Эффект напрямую зависит от скрупулёзности и тщательности работы хирурга и успешности поставленной задачи по сохранению кровоснабжения и инервации образований аксиллярной области.

Через подмышечные лимфоузлы оттекает лимфа не только от молочной железы, но и от руки. Их удаление может спровоцировать лимфостаз (отёк руки).

Фото пациентки с отёком руки (лимфостаз, лимфедема) после удаления всех аксилярных лимфатических узлов при операции по поводу рака молочной железы

После внедрения технологии биопсии сторожевого узла в Германии частота отёка снизилась с 30 до 6%.

Подробнее о лечении отёка руки (после онкологической операции на груди) смотрите ЗДЕСЬ

Биопсия сторожевого узла позволяет:

Уменьшить объем операции
Уменьшить послеоперационный период
Уменьшить риск отека руки (с 30% до 6%)
Уменьшить риск появления боли и ухудшения работы сустава плеча

В России БСЛУ доступна лишь в 14 клиниках. Несмотря на то, что биопсия сигнальных лимфоузлов является вариантом высокотехнологичной медицинской помощи, включенным в базовую программу ОМС, на практике она не применяется всем нуждающимся. Это связано со сложностью оборота радиоактивного изотопа, отсутствием лицензии на краситель лимфозурин в РФ и отсутствием зависимости оплаты труда медиков от сложности, трудоёмкости и ответственности выполненной работы: при выполнении биопсии сторожевого узла у всех участников лечебного процесса оплата труда не меняется.

В Университетском Маммологическом центре вы проводим биопсию сторожевого узла тремя способами:

Контрастный (с помощью введения красителя). Краситель вводится пациенту за 20 минут до операции, что приводит к окрашиванию сторожевых лимфоузлов. Однако место разреза для биопсии при этом способе можно определить лишь приблизительно.
Радиоизотопный. Радиофармпрепарат вводится подкожно за несколько часов или за день до операции. Во время операции радиоактивные лимфоузлы определяются с помощью γ-детектора.
Комплексный (комбинация первых двух методов). Обеспечивает точное определение и визуализацию узлов.

После обнаружения необходимых (тех, которые накапливают краситель или изотоп) узлов они удаляются и отправляются на срочное гистологическое исследование. Результаты позволяют решить во время операции, насколько необходимо удаление всех лимфатических узлов (трёх-уровневая лимфодиссекция).

Мы делаем биопсию сторожевых узлов при раке молочной железы когда выполняем операции с сохранением молочной железы, когда делаем операцию онкопластики — совмещение операции по сохранению груди при раке и пластическая операция (подтяжка или уменьшение груди), когда удаляем молочную железу с её одномоментным восстановлением. Наши возможности выполнения операций с сохранением груди при раке ЗДЕСЬ.

Все фото сделаны при операциях в Университетском Маммологическом Центре.

Фотография обнаруженного сторожевого (сигнального) лимфатического узла: после введения специального красителя сигнальный (сторожевой) лимфатический узел меняет свой цвет (при специальном освещении).

Фотография выявления сторожевого (сигнального) лимфатического узла для его биопсии: сигнальный (сторожевой) лимфоузел излучает радиоактивный фон (на который реагирует специальный прибор — GammaFinder).

На первом фото — выявленный при помощи технологии ICJ лимфатический узел (светится), на следующем фото — этот узел изъят для гистологического исследования.

Запишитесь на консультацию по телефону: 8 (812) 939-18-00 или через форму на сайте.

источник

В последние годы рак молочной железы все чаще удается диагностировать на ранней стадии, когда опухоль еще не начала метастазировать и лимфоузлы не поражены. Для таких пациентов «классическое» удаление органа со всеми лимфатическими узлами совершенно не оправдано и является избыточной, калечащей процедурой.

Ранее стандартной практикой считалось удаление всей ткани молочной железы, лимфоузлов и даже мышц.

Благодаря современным достижениям хирургической онкологии в рутинную практику вошли органосохраняющие операции, позволяющие не только сохранить орган — железу, мышцу, но и лимфоузлы с помощью внедрения метода биопсии сигнальных (сторожевых) лимфатических узлов. Сохранение подмышечных лимфоузлов позволило избежать калечащих осложнений в виде ограничения подвижности руки.

Тысячи пациенток избежали избыточной хирургической агрессии и удаление у них раковой опухоли не привело к удалению груди.

Как известно, злокачественные опухоли обладают способностью метастазировать. Молочная железа отличается обилием лимфатических сосудов и разнообразием путей возможного оттока лимфы, которая является одним из главных путей распространения опухолевых клеток.

Долгое время основным способом предотвращения возникновения вторичных опухолей, распространяемых по лимфотоку, считалось удаление ближайших узлов – в подмышечной впадине, под ключицей, под лопаткой.

Как же определить, какие узлы поражены метастазами и их действительно нужно удалять? В одной только подмышечной впадине их может быть от 14 до 45.

Биопсия сигнальных лимфатических узлов – один из современных методов ранней диагностики метастазов. Его суть сводится к тому, чтобы определить состояние подмышечных лимфоузлов, найти и провести исследование сторожевого лимфоузла, — являющегося первым на пути лимфооттока.

Если в нем метастазы отсутствуют, то их нет с высокой долей вероятности и во всем региональном коллекторе. В этом случае, дальнейшее вмешательство не требуется.

В настоящее время БСЛУ проводят:

если у пациента диагностируется ранний рак молочной железы
отсутствуют признаки метастазирования
для уточнения статуса лимфоузлов перед системным лечением

Противопоказаниями для данной манипуляции принято считать метастатический и воспалительный РМЖ.

Методика биопсии сигнальных лимфатических узлов основана на активном накоплении сигнальными лимфатическими узлами радиоактивных коллоидных частиц, введенных в опухоль.

Как правило, перед операцией выполняется лимфосцинтиграфия — для анатомического определения нахождения сигнального лимфоузла и контроля прохождения радиоизотопа.

Для этого, чтобы найти сторожевой лимфатический узел, в молочную железу вводится радиофармпрепарат, то есть множество частиц, помеченных радиоактивным изотопом. Инъекция радиоизотопа может проводиться за 2-24 часа до операции, на практике ее обычно выполняют накануне.

Сторожевой лимфатический узел выявляется непосредственно во время операции и тогда же принимается решение о дальнейшей тактике лечения.

Меченые частицы двигаются по лимфопутям, скапливаются в первом узле на пути лимфооттока, и указывают врачам, что это и есть сигнальный лимфатическом узел. Его можно увидеть с помощью гамма-камеры, отслеживающей меченые частицы.

Хирург выполняет удаление этого узла через небольшой разрез на коже при помощи гамма-зонда, то есть минимально травматично для пациента.

Удаленная ткань сразу же передается для исследования морфологу. Информация, которую хирург получает во время операции, дает возможность принять решение о дальнейшем лечении.

Если гистология показывает, что в лимфатическом узле нет метастазов, то рану зашивают, на теле остаются лишь небольшие косметические рубцы.

Если в результате гистологического исследования обнаруживаются злокачественные изменения в лимфоузлах, может понадобиться расширенная операция. Она выполняется сразу же, во время одного наркоза.

Удаленные лимфатические узлы всегда отправляют также и на расширенное гистологическое исследование в лабораторию, как правило эти результаты совпадают со срочным исследованием.

В настоящее время биопсия сигнальных лимфатических узлов относится к числу базовых методов диагностики поражения регионарных лимфатических узлов при РМЖ и рекомендуется экспертами международного противоракового союза в качестве стандартного метода при определении степени распространенности процесса у больных раком молочной железы.

Возможность сохранить молочную железу и лимфоузлы в процессе лечения РМЖ является крупнейшим достижением мировой клинической онкологии.

Для уточнения характера и объема хирургического вмешательства, следует обратиться к своему лечащему врачу, в большинстве случаев при раннем раке молочной железы можно избежать калечащей операции.

источник

В последние годы благодаря более раннему выявлению рака молочной железы (РМЖ) значительно увеличилось количество больных с не пораженными метастазами лимфоузлами, у которых подмышечная лимфодиссекция (ПЛД) считается избыточной процедурой, чреватой риском тяжелых осложнений. С другой стороны, неинвазивные методы диагностики метастазов в лимфоузлах характеризуются низкой специфичностью и недостаточной чувствительностью. Существующие прогностические показатели РМЖ (размер опухоли, рецепторный статус) являются ненадежными критериями для определения состояния регионарных лимфоузлов.

В этих условиях сформировалась и развивается методология биопсии сторожевого лимфоузла (БСЛУ).

Сторожевым считается первый лимфоузел, куда попадают опухолевые клетки из зоны лимфооттока. При отсутствии метастазов в сторожевом лимфоузле (СЛУ) низка вероятность поражения остальных лимфоузлов.

По Семиглазову В.Ф., более точен перевод прилагательного “sentinel” сигнальный, т.к. это сигналы регионарного благополучия (pN0) или, наоборот, неблагополучия (pN1) [1].

БСЛУ в известной мере соответствует основным принципам механистической “центробежной” модели РМЖ Холстеда о поэтапном (stepwise) распространении рака и лимфоколлекторах, как “сторожевых” бастионах на этом пути.

Концепцию СЛУ предложил R.Cabanas в 1977 году. Он показал, что существует лимфатический центр, так называемый сторожевой лимфоузел, по которому проходит первый поток лимфы из определенного тканевого отдела, и который первым поражается метастазами.

В 1992г. D. Morton и соавт. напечатали работу, посвященную интраоперационному обнаружению СЛУ при меланоме кожи.

В половине 1990-х годов БСЛУ была предложена как минимально инвазивный (миниинвазивный) и чувствительный метод исследования для определения нодального статуса у больных РМЖ. В 1993г. Krag и соавт. впервые использовали радиоактивный изотоп. В 1994г. А. Giuliano сообщил об определении СЛУ с помощью blue dye c 93% удачностью и 100% точностью. В дальнейшем Albertini ввел сочетанное использование красителя и радиоактивного изотопа, которое получило широкое применение [43]. Ряд исследователей, сравнивая состояние СЛУ с операционным препаратом после ПЛД показали, что оно четко отражает состояние остальных лимфоузлов, и БСЛУ быстро была принята в практику [10,17, 19,36,43,44].

В 2009г. Панель экспертов СентГаллена приняла БСЛУ как стандартный метод исследования при первичном операбельном инвазивном РМЖ с клинически непораженными подмышечными лимфоузлами (cN0).

В настоящее время эффективность и надежность БСЛУ изучается на практике при солидных опухолях многих локализаций (рак щитовидной железы, желудка, колоректальный рак и др.).

Существуют 2 способа идентификации СЛУ. При контрастновизуальном методе рядом с опухолью вводится специальная краска – 1% раствор синего изосульфана (Lymphazurin). Происходит окрашивание лимфатических узлов, и СЛУ выявляются наглядно во время операции.

При изотоп-ассоциированном методе за день до операции подкожно перитуморально вводится радиоизотопный препарат (Nanocoll). При лимфосцинтиграфии место на коже с наибольшей гаммаактивностью (hot spot) маркируется как проекция СЛУ. Во время операции используется ручной гаммадетектор для облегчения обнаружения и диссекции СЛУ. Многочисленные исследования показали, что вышеперечисленные 2 метода имеют комплементарный характер, и при их сочетанном применении значительно повышается показатель идентификации СЛУ.

Интраоперационное исследование СЛУ осуществляется методом цитологического исследования парафиновых срезов и отпечатков (touch imprint cytology) [34,46]. При последнем поверхность СЛУ отпечатывается на предметное стекло и окрашивается по Гимзе или краской toluidine blue. Это довольно быстрое и дешевое исследование, чувствительность которого составляет 82%, а положительное предиктивное значение (PPV) 100% [24].

В последнее время в целях исследования СЛУ и особенно для выявления микрометастазов используется иммуногистохимическое исследование. Предварительные результаты свидетельствуют, что оно является точным, быстрым и результативным методом, чувствительность которого составляет 92,8%, специфичность 100%, точность 98,9%, а отрицательное предиктивное значение 98,7%.

В сравнении с ПЛД основным преимуществом БСЛУ является более низкая частота осложнений после этой манипуляции (less morbidity) [5,7,9,14,22,27,28,30,40,42] (таблица 1), второе важное преимущество – низкая стоимость. Это вмешательство требует меньше операционного времени и может использоваться в амбулаторных условиях [15,30].

[Swenson et al, 2002].

Сравнение послеоперационных осложнений БСЛУ и ПЛД

П ослеоперационны е осложнени я

Н арушение чувствительности

При отрицательном СЛУ частота регионарных рецидивов после БСЛУ составляет 0,251,7% [22,32,35,42,47], что сопоставимо с аналогичными показателями после ПЛД [14].

БСЛУ имеет ряд недостатков, которые нужно учитывать. БСЛУ пока еще инвазивное вмешательство, и после этого вмешательства еще 24 месяца сохраняются такие осложнения как боль, парестезии и лимфедема верхней конечности.

Пока еще не представлено лечебное преимущество по отношению к ПЛД или облучению подмышечной области, имеются малочисленные данные о длительных осложнениях или локорегионарном контроле.

В 65-70% случаев в СЛУ метастазы не обнаруживаются, и такие БСЛУ фактически неуместны.

Более чем у половины больных с положительными (пораженными) лимфоузлами при дальнейшем ПЛД в лимфоузлах метастазы не обнаруживаются (у 5060% больных СЛУ единственный пораженный лимфоузел) [11,44]. Таким образом, у определенных больных даже при наличии положительных лимфоузлов можно избегнуть дальнейшей лимфодиссекции.

Учитывая эти недостатки Patani NR et al (2007 г.) предположили, что необходимы предикторные показатели правильного выбора больных для осуществления ПЛД во избежание ненужных операций.

Изучая ряд радиологических, патологических (размеры опухоли, степень злокачественности, морфология, распространенность, васкуляризация, лимфангиогенез, состояние гормональных рецепторов) и молекулярных (белковые и генетические маркеры) характеристик, они сделали заключение, что к настоящему времени нет единого маркера или сочетания маркеров, благодаря которым с достаточной точностью можно было бы избежать необходимости формального подмышечного стадирования [33].

Основным недостатком БСЛУ является низкий, но значительный ложный отрицательный показатель (false negative rate) этого исследования 510%, что может привести к значительному влиянию на решение осуществления последующей операции или адьювантного лечения.

Со временем этот показатель уменьшается, но никогда не достигает нуля и всегда близок к 5% [42], что выше, чем level I или level II ПЛД.

Мета-анализ 69 исследований у больных РМЖ по Singh Ranger (2003г.), посвященных БСЛУ, с вовлечением 10454 больных, получил 8,4% ложноотрицательного показателя (029% колебаний) [41].

Ложно-отрицательный результат БСЛУ может привести к уменьшению стадии заболевания (understaging) с исходящими отсюда всеми последствиями – используется малорезультативная адъювантная терапия, с другой стороны могут развиваться подмышечные рецидивы, которые довольно трудно поддаются лечению и значительно влияют на показатели выживаемости [47].

Патоморфологические исследования свидетельствуют, что при БСЛУ основной причиной ложно-отрицательных результатов является закупорка лимфатических сосудов опухолевыми клетками [8,42]. Когда лимфоотток к СЛУ нарушен (поражение 4х и более лимфоузлов, экстранодальный рост), лимфа направляется к другим лимфоузлам. В таких случаях при осуществлении БСЛУ радиоактивный изотоп и краска накапливаются в несторожевых лимфоузлах, приводя к ложноотрицательным результатам [20].

Причиной ложноотрицательных результатов могут быть также мультицентричный характер опухоли [12], сопутствующие опухолевые заболевания, так, например, при лимфоме оно составляет 1,422% [4].

Единственным фактором, который значительно влияет на чувствительность БСЛУ, считается количество удаленных лимфоузлов [3]. По данным исследовательской группы ALMANAC, при удаленном одном СЛУ ложноотрицательный результат составил 10%, тогда как при 3х и более лимфоузлах он составил 1% [13].

В случаях когда с помощью гаммадетектора обнаруживается более одного метастатически пораженного лимфатического узла, то обычно метастазы обнаруживаются не в самом радиоактивном или “самом теплом”, а в наименее активном лимфоузле.

McMaster и др. предложили так называемое “правило 10%” (“10%rule”), согласно которому сторожевым считается лимфоузел, ex vivo значимость которого на 10% или более близок к значимости “самого теплого” лимфоузла [29].

Для уменьшения ложноотрицательного показателя и во избежание уменьшения стадии (understaging) в настоящем после удаления СЛУ осуществляется тщательная пальпация подмышечной области и любых размеров и консистенции подозрительный лимфоузел удаляется (axillary sampling) [3,8,26].

Некоторые авторы предлагают удалять “все радиоактивные или все окрашенные лимфоузлы” [31,45].

В настоящее время большинство британских онкохирургов (64%) принимают альтернативное вмешательство подмышечного стадирования в виде пробного исследования 4х подмышечных лимфоузлов (4 node axillary sample 4NAS) [35], точность которого достигает 97%, а при 10летнем наблюдении частота регионарных рецидивов составляет 5% [25]. Учитывая непрактичность сцинтиграфии (частая неуместность при БСЛУ) и дороговизну, в настоящем много онкоцентров, отказываясь от использования изотопов, 4NAS осуществляют только с использованием красок, превращая его в практичный и экономически более выгодный blue dyeassisted node sample – BDANS [35], чувствительность которого составляет 97,6%, ложноотрицательный показатель – 2,4%, отрицательное предиктивное значение (NPV) 99,4% [8].

При выполнении БСЛУ необходимо учитывать особые обстоятельства.

Согласно рекомендациям ASCO, БСЛУ приемлем при опухолях T1 и T2, при наличии мультифокального поражения, при рецидиве РМЖ, до начала неоадьювантного лечения, у пожилых больных, при наличии ожирения, при раке грудной железы у мужчин. БСЛУ не рекомендуется при опухолях T3 и T4, при диффузном раке, наличии подозрительных и/или увеличенных лимфоузлов, при беременности, при перенесенных ранее операциях подмышечной области, после неоадьювантного лечения.

При внутрипротоковом раке БСЛУ приемлем при выполнении мастэктомии, при органосохранных операциях БСЛУ не рекомендуется, кроме случаев больших опухолей (d>5см), при подозрении или доказанной микроинвазии.

Важным дополнением новой TNM классификации считается определение микрометастазов и отдельных опухолевых клеток (ITC) в лимфатических узлах, однако роль микрометастазов, их влияние на дальнейшую тактику лечения и на прогноз считается спорным и сомнительным [18,16,38,39,46].

По мнению большинства авторов, при наличии микрометастазов в СЛУ, учитывая высокую вероятность наличия пораженных несторожевых лимфоузлов, показана ПЛД [2,6,37].

В целях выявления микрометастазов, кроме окрашивания гематоксилин–эозином, широко используется иммуногистохимический метод к цитокератину или к другим белкам.

С помощью иммуногистохимии микрометастазы обнаруживаются в 9-25% отрицательных лимфоузлов обычного окрашивания [2,10,21, 23,30].

Другой, более чувствительный метод выявления микрометастазов является – полимеразная цепная реакция (ПЦР) кератина или белков к медиаторному ДНК (mRNA).

ПЦР обнаруживает метастазы в 1640% гистологически отрицательных лимфоузлов [10,18], но изза высокой чувствительности последний метод склонен давать ложноотрицательные результаты [38]. Обнаружение микрометастазов современными методами исследований ведет к изменению стадии заболевания, к так называемой миграции стадии [30].

источник

Сигнальный лимфатический узел и его исследование (при раке молочной железы, при меланоме): информация для пациентов

Сторожевой лимфоузел ( син. – сигнальный лимфатический узел ) — лимфатический узел, который предположительно считается первым из группы лимфоузлов, на который распространился метастатический процесс из опухоли. Например, сигнальный лимфоузел при раке молочной железы – обычно один из лимфатических узлов в подмышечной области.

Биопсия сигнального лимфатического узла – это диагностическая хирургическая операция по удалению кусочка ткани лимфатического узла, чтобы исследовать его на наличие рака. Биопсия сигнального лимфатического узла применяется для того, чтобы узнать насколько далеко распространился рак молочной железы из места первичной опухоли.

Биопсия сигнального лимфатического узла может проводиться вместо более трудоемкой хирургической операции (диссекции лимфатических узлов). Если во время диссекции в сигнальном лимфатическом узле обнаружен рак, понадобится дальнейшая операция по удалению других лимфатических узлов.

Исследование лимфоузла

Существует несколько видов окрашивания лимфоузла с целью идентификации его как сторожевого узла. Врач вводит синее красящее вещество, специальное индикаторное вещество, или оба вещества в участок в области первичной опухоли. Красящее или индикаторное вещество перемещается к первому лимфатическому узлу (сигнальному узлу), который находится близко к раковой опухоли. Красящее или индикаторное вещество создает карту циркуляции лимфы. Такая карта показывает, куда рак может распространиться и какой лимфатический узел с большей вероятностью содержит раковые клетки. Если сигнальный узел содержит раковые клетки, проводится дополнительная операция по удалению других лимфатических узлов. Удаленный лимфатический узел можно использовать и для проведения других анализов, таких как посев, генетические анализы, иммунологические анализы.

Зачем проводят биопсию?

Биопсия сигнального лимфатического узла проводится:

Чтобы увидеть, распространился ли выявленный рак, такой как рак молочной железы или меланома, на лимфатические узлы.
Чтобы удалить несколько лимфатических узлов вместо всех лимфатических узлов в определенной области. Если сигнальный лимфатический узел не содержит раковые клетки, эта операция занимает меньше времени, ее легче провести, и она имеет меньше шансов возникновения долгосрочных проблем, таких как лимфедема (продолжительная припухлость).

Как пациентке (-ту) подготовиться к биопсии?

Принимаете ли вы какие-либо препараты.
Беременны ли вы или можете быть беременны (для женщин).
Есть ли у вас аллергия на какие-либо препараты, включая анестетики или красящие вещества.
Были ли у вас проблемы с кровотечением и принимаете ли вы препараты, разжижающие кровь, такие как аспирин или варфарин.
Делали ли вам биопсию раньше.
Проводилась ли лучевая терапия на место биопсии.
Тщательно следуйте указаниям врача. Если вам дали седативный препарат, чтобы вы расслабились или поспали перед биопсией, не ешьте и не пейте в течение 8 часов до биопсии. Договоритесь с кем-то, чтобы вас привезли домой после биопсии.

Как проводят биопсию

Вам будет необходимо снять одежду в месте проведения биопсии. Во время анализа на вас будет одет медицинский халат. Если во время проведения биопсии вы будете очень волноваться, вам могут дать седативный препарат, чтобы помочь вам расслабиться.

Перед проведением биопсии сигнального узла, в место проведения операции вводят красящее или индикаторное вещество, а специальная камера (лимфорадиография) делает снимки лимфатических узлов. Красящее вещество может окрасить вашу кожу в голубой цвет на несколько дней после биопсии.

Первый лимфатический узел, который впитает индикаторное вещество – сигнальный узел. Этот узел или узлы и ткань вокруг них удаляют. Вам могут сделать местную анестезию или вы будете спать во время биопсии. Удаленный лимфатический узел разрезают на много тонких ломтиков и изучают под микроскопом на наличие рака. На место проведения биопсии наложат несколько швов и повязку.

Биопсия сигнального лимфатического узла обычно занимает 30-60 минут, иногда дольше. Если вам сделали общую анестезию, за вами будет наблюдать медсестра в послеоперационной палате, пока вы окончательно не проснетесь.

Ваш врач даст вам рекомендации относительно того, как ухаживать за местом проведения биопсии. Во время контрольного визита Ваш врач обсудит с вами результаты биопсии и снимет швы.

Что пациент чувствует во время операции?

Вы можете почувствовать резкое чувство жжения от препаратов, применяемых для обезболивания места проведения биопсии или красящего, или индикаторного вещества. Чувство давления или тепла во время биопсии нормальное, но вы не должны ощущать боль, или боль должна быть слабой. Если вы чувствуете боль, скажите об этом врачу. Если вы чувствуете, что у вас аллергическая реакция, скажите врачу. Ее может вызвать красящее вещество, применяемое во время операции.

Если у вас была общая анестезия, вы можете ощущать сонливость в течение нескольких часов после биопсии. У вас может быть легкая боль в горле из-за трубки, которую используют, чтобы помочь вам дышать во время операции. Облегчить боль в горле помогут леденцы от боли в горле или полоскание теплой соленой водой. В участок кожи, где проводят биопсию, вам могут ввести препарат, который облегчит боль в течение 6 – 12 часов. Боль может усилиться, когда действие препарата закончится.

Место проведения биопсии может быть воспалено в течение нескольких дней. Небольшое кровотечение нормально. Спросите у врача, сколько будет отделяемого. Немедленно обратитесь к врачу, если:

Усиливается боль, покраснение или припухлость в месте проведения биопсии.
У вас лихорадка.
Усиливается кровотечение или отделяемое, такое как гной.
У вас припухлость в руке.

После биопсии могут возникнуть некоторые проблемы. Ваш врач даст вам указания, что делать, если возникнет какая-либо проблема.

Кровотечение из участка, где была проведена биопсия. Больше рискуют люди, у которых проблемы с кровотечением или которые принимают препараты, разжижающие кровь. Если вы подвержены риску кровотечения, перед проведением биопсии вам могут ввести препараты для свертывания крови.
Онемение кожи в месте проведения биопсии.
Инфекция в месте проведения биопсии.
Припухлость и скопление жидкости в месте проведения биопсии. Это менее вероятно после биопсии сигнального узла, чем, если удалено больше лимфатических узлов (подмышечная диссекция).
Лимфедема – припухлость всей руки. Это может произойти вскоре после операции или месяцы или годы спустя. Это менее вероятно после биопсии сигнального узла, чем после подмышечной диссекции.
Проблемы из-за применения общей анестезии, если она использовалась.
Повреждение нервов в месте проведения биопсии. Это может вызвать слабость или боль.

Что влияет на анализ

Возможно, точный результат не получится, если образец ткани, удаленный во время биопсии сигнального лимфатического узла, маленький. Возможно, понадобится операция по удалению других лимфатических узлов (подмышечная диссекция).

Что следует за биопсией?

При биопсии сигнального лимфатического узла удаляют меньше ткани, но исследуют больше срезов ткани, чем при стандартной диссекции лимфатического узла. Тем не менее, если рак обнаружен, понадобится другая операция, чтобы исследовать другие лимфатические узлы.

Припухлость в области проведения биопсии встречается реже при биопсии сигнального лимфатического узла, чем при диссекции лимфатических узлов. Красящее вещество может окрасить вашу кожу в голубой цвет на несколько дней после биопсии. Оно также может окрасить мочу в зеленый цвет на 1 – 2 дня. Возможны ложные негативные результаты, если образец ткани, удаленный во время биопсии сигнального лимфатического узла, маленький.

источник