Что такое хирургическое дренирование кист

Что такое псевдокиста поджелудочной железы? Как она образуется?

Псевдокиста поджелудочной железы является ограниченным скоплением жидкости в области поджелудочной железы. Псевдокиста, в отличие от истинной кисты, не покрыта никаким специализированным эпителием. Это отличие, впрочем, не имеет для Вас никакого особого значения.

Воспаление поджелудочной железы (панкреатит) приводит к образованию жидкости вокруг поджелудочной железы, которая в ряде случаев ограничивается. Так получается псевдокиста. Среди других причин, нарушение целостности протока поджелудочной железы может приводить к образованию псевдокисты. Подобное нарушение целостности протока может иметь и другие, отличные от воспаления причины, например травму или оперативное вмешательство.

Какие симптомы бывают при псевдокисте?

Небольшие псевдокисты не причиняют, как правило, никакого беспокойства. Однако, чем больше киста, тем чаще она доставляет проблемы. Наиболее частыми жалобами являются боль и чувство тяжести в животе. Если присоединяется инфекция, появляются жалобы на температуру и озноб. Другими симптомами псевдокисты могут быть слабость (наиболее часто как следствие инфекции), отсутствие аппетита, тошнота и рвота (из-за сдавления кистой желудка и двенадцатиперстной кишки). В наиболее тяжелых случаях невозможен никакой прием пищи через рот. В некоторых случаях сдавление кистой общего желчного протока приводит к появлению так называемой механической желтухи. При этом происходит окрашивание в желтый цвет кожи и склеры глаз, потемнение мочи, стул становится неокрашенным. В редких случаях большие кисты могут быть и бессимптомными.

Когда должно проводится лечение псевдокисты?

Обычно лечение кисты проводится только при наличии симптоматики. В случаях бессимптомного течения подлежат лечению только очень большие кисты, увеличивающиеся в размерах на протяжении многих недель.

Как проводится эндоскопическое дренирование пседокиты?

Обязательным условием для эндоскопического дренирования псевдокисты является предлежание кисты к стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Под контролем эхоэндоскопа или дуоденоскопа полость кисты пунктируется специальной иглой или игольчатым электродом. Из кисты забирается материал для специального лабораторного исследования. Затем, через иглу или игольчатый электрод в полость кисты вводится проводник, который используется для того, чтобы обеспечить доступ в полость кисты для других инструментов, задача которых – увеличить размер отверстия. К таким инструментам относятся специальные катетеры ля расширения (бужи), баллонные дилататоры и инструметы, увеличивающие разрез при помощи электрического тока. Когда отверстие в полость кисты достаточно расширено, проводится установка одного или нескольких стентов (дренажных трубок), через которые жидкость из кисты будет вытекать в полость пищеварительного тракта. Если отток жидкости из кисты будет недостаточным, возможно, потребуется дополнительное наложение промывного катетера (цистоназальный дренаж). Этот дренаж устанавливается на ограниченное время, он представляет собой очень тонкую трубку, проведенную из полости кисты наружу через нос. Такая трубка не доставляет больших неудобств и будет как только позволит ситуация удалена.

Какие осложнения могут встречаться?

Во-первых, как и при любом эндоскопическом исследовании, могут встретиться осложнения связанные с анестезиологическим пособием (нарушения дыхания и сердечной деятельности). Для того, чтобы не допустить развития подобных осложнений, будет проводится постоянный мониторинг соответствующих показателей в процессе операции. Как и при любом другом исследовании желудка или двенадцатиперстной кишки может произойти повреждение стенки органа, или развиться кровотечение. Иногда, после эндоскопического исследования встречаются жалобы на нарушение глотания. Обычно такие жалобы проходят самостоятельно в течение короткого времени.

Дренирование кисты имеет и специфические риски. Так как подобные вмешательства имеют большую длительность, чем обычное эндоскопическое исследование, осложнения, описанные выше, встречаться несколько чаще. Риск кровотечения повышен в связи с необходимостью пункции стенки органа с последующим расширением отверстия. В редких случаях такие кровотечения могут угрожать жизни пациента. В редких случаях, отверстие в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки может сообщаться не только с кистой, но и со свободной брюшной полостью (перфорация). Как и при жизнеугрожающем кровотечении в этом случае будет необходима экстренная операция.

После того как киста начнет опорожняться, в полости желудка одномоментно окажется большое количество жидкости. Иногда, несмотря на то, что при помощи специального инструмента жидкость будет постоянно удалятся, может произойти попадание ее в легкие (аспирация). Иногда, особенно в тех случаях, когда киста инфицирована, может произойти попадание бактерий в кровь. Это может вызвать широкий спектр реакций, от кратковременного озноба до угрожающего жизни сепсиса. Крайне редко, при повреждении сосуда в кровоток могут попасть пузырьки воздуха, что вызывает легочную эмболию.

Несмотря на успешное дренирование кисты в дальнейшем может произойти образование новых кист. Это происходит примерно у каждого пятого пациента. Рецидив может случиться как в ранние сроки, так и через недели или месяцы после дренирования. В таких случаях будет необходимо новое эндоскопическое вмешательство или хирургическая операция.

Существуют ли альтернативные методы лечения?

Существует три других потенциальных альтернативы эндоскопическому лечению:

1. Дальнейшее наблюдение при соответствующем медикаментозном лечении. В тех ситуациях, когда киста бессимптомна это часто возможно. В вашей ситуации, к сожалению, имеются причины, не позволяющие выбрать эту тактику.
2. Дренирование кисты наружу под контролем УЗИ или компьютерной томографии. Этот подход часто использовался в прошлом. Однако было показано, что часто на месте дренажа остается свищ, который у многих пациентов не заживает.
3. Дренирование при хирургической операции. Для этого требуется разрез живота. После этого киста будет дренирована в желудок или тонкую кишку. Часто дополнительно выполняется операция на поджелудочной железе. Хирургическое лечение показывая такие же хорошие результаты как эндоскопическое дренирование, означает тем не менее разрез живота и значительно большее по объему вмешательство. Поэтому, наиболее часто начинают с эндоскопической операции. Если она не удается, путь к хирургической операции не закрыт.

Что произойдет после дренирования кисты?

После дренирования кисты будет выполнено контрастное исследование протока поджелудочной железы, и возможно, наложен стент.

После проведения всех необходимых процедур, если Ваше состояние это позволит, Вы будете выписаны из больницы. Через три месяца после этого Вы будете вновь госпитализированы для проведения контрольных исследований и удаления дренажей. Все необходимые детали обсудит с Вами Ваш лечащий врач.

Информация для женщин в репродуктивном возрасте.

Для проведения вмешательств необходимо использование рентгена. Рентген может повредить еще не рожденную жизнь. Поэтому Вам следует применять надежный метод контрацепции во время участия в исследовании. Детали Вы сможете обсудить с Вашим лечащим врачом. Критический период, в который необходимо быть особенно осторожной, охватывает первые три месяца (когда будут проведены два рентгенконтрастных исследования). В последующем Вам следует обсуждать планируемую беременность с Вашим лечащим врачом.

Что делать в случае возникновения проблем?

Несмотря на то, что Вы будете выписаны из больницы в удовлетворительном состоянии, у Вас могут вновь появится жалобы. Например, дренажи могут засориться или сместиться. В такой ситуации появление боли или лихорадки требует немедленного повторного обращения в больницу.

источник

Любая киста — это полость, содержащая жидкость. В поджелудочной железе кисты могут развиться как внутри органа, так и снаружи. Подвергаются заболеванию люди обоих полов. Возраст больных обычно колеблется в пределах от 25 лет до 50.

Кисты разных размеров могут располагаться во всех 3-х частях поджелудочной железы: в головке, в теле или в хвосте. В редких случаях новообразование поражает весь орган. Объем находящейся в кисте жидкости может быть значительным — до 2 л.

Врачи подразделяют кисту, развивающуюся в поджелудочной железе, на 2 типа:

1. Истинная. Такое заболевание, согласно статистическим данным, встречается у 20% заболевших. Ее образование происходит на этапе формирования самого органа. Стенки этого вида кисты представляют собой слой эпителия. Такое новообразование не беспокоит больного, а выявляют его случайно, при ультразвуковом исследовании по поводу совершенно другого заболевания.
2. Ложная. У оставшегося количества пациентов (80%) наблюдается этот тип новообразования. Причины его развития врачи видят в перенесенных ранее воспалениях, случившихся травмах, излишнем приеме алкоголя. Стенки такой кисты состоят из фиброзной ткани. Данное образование изменяет стенки ближайших органов (желудок и кишечник).

К причинам появления кисты поджелудочной железы врачи относят и наследственные факторы, различные заболевания самого органа (как острые, так и хронические), а также неправильное питание.

Заболевание проявляет себя очень выраженно. Болевые ощущения человек испытывает в правом или левом подреберье. Иногда боль спускается к пупку, отдает под левую лопатку и в левую руку.

Еще одним характерным симптомом является уплотнение в брюшной полости, прощупываемое с легкостью. Появляется чувство тошноты, возможна рвота. Пациент теряет аппетит.

Достигнув больших размеров, киста способна повлиять на соседние органы — пережимать их. Наступает затруднение оттока желчи. Если образование закроет желчный проток, то развивается желтуха и сильный болевой синдром. Моча приобретает темный цвет, а кал становится светлым.

К образованию может присоединиться инфекция. Кроме боли, повышается температура, организм больного слабеет, по всему телу идет озноб.

При разрыве кисты, а это может произойти при достижении ей определенного размера, ее содержимое попадает в брюшную полость. Боль обостряется, выступает холодный пот, а человек теряет сознание.

Необходимо обратиться к врачу, не допуская значительного роста кисты. Вероятнее всего, потребуется операция. Но может быть назначено и консервативное лечение.

Среди способов лечения, которые предлагает хирургия, в основном используются такие:

• вскрытие кисты;
• дренаж новообразования снаружи;
• дренаж новообразования изнутри;
• хирургическое удаление.

Операция по вскрытию кисты была впервые выполнена в 1919 году. Применяется данный способ лечения в том случае, если для выздоровления хватает избавления от кистозной жидкости. В ходе операции основание кисты обнажается, его вскрывают и аспиратором (специальным инструментом) удаляют содержимое. Разрезанную стенку зашивают, ввернув края внутрь. Чтобы не возникло повторения образования кисты, врач может провести электрокоагуляцию ее внутренних стенок.

Метод наружного дренажа был разработан в 1882 году. На сегодняшний день это самый распространенный способ оперативного вмешательства. Врачи считают, что наиболее эффективно производить дренаж при кистах ложного типа.

Хирург начинает оперировать с обнажения поверхности кисты. Это место аккуратно отгораживается стерильными салфетками. Используется специальный инструмент — троакар. Через трубку удаляется кистозная жидкость. На месте прокола обнажают просвет. Через него вводят дренаж вместо прокола. Избыток стенок кисты урезают, затем ее зашивают. После операции больные наблюдаются до тех пор, пока не удален дренаж и не закрылся свищ после него.

Метод внутреннего дренажа был разработан в 1912 году. Суть данной операции заключается в соединении соустья самой кисты с желудком, тонкой кишкой или 12-перстной кишкой. Временами киста опорожняется в ЖКТ. Постепенно происходит самостоятельное закрытие ее полости. Простота такого вида вмешательства позволяет лечить кисты в том случае, когда нет возможности их удалить.

Хирургическая операция по полному удалению кистозного новообразования впервые была сделана в 1883 году. Такое лечение могло быть самым эффективным, но трудность проведения не позволяет выполнять его часто. Это препятствует его применению. Проводят операцию, если новообразование не слишком большое и имеет стенки, сформированные так хорошо, что подлежат оперированию.

Если случай простой, то кисту удаляют методом вылущения. При сращивании стенок кисты со стенкой поджелудочной железы ее постепенно отсекают от органа.

В некоторых случаях кисту удаляют с частью железы. Такой способ часто применяют при кистах опухолевого происхождения или при множественных образованиях.

Если киста небольшая и является доброкачественным новообразованием, то операция по ее удалению не назначается. Требуется лишь постоянное наблюдение больного. Ее увеличение является показанием к операции.

Кисты злокачественного характера удаляются в обязательном порядке. Операция показана даже при малых размерах опухоли. При выборе способа лечения доктор учитывает состояние здоровья больного, имеющиеся метастазы новообразования. Обычно проводится хирургическое вмешательство с последующей лучевой терапией или введение цитостатических средств.

Хирургические операции по удалению кисты могут быть следующих видов:

1. Экстренная. Проводится, если произошел разрыв кисты и содержимое вышло в плевральную или брюшную полость. Устанавливается дренаж и кисты, и полости. Безотлагательное оперативное вмешательство требуется и в случае внутреннего кровотечения. Какой объем операции в таком случае необходим, зависит от состояния пациента и той ситуации, что сложилась в данный момент. Обычно это тампонирование, перевязка сосуда, который кровоточит, резекция части поджелудочной железы.
2. Срочная. Операция такого вида проводится при нагноении новообразования и при нарушениях, связанных с оттоком желчи. При нагноении полость кисты санируется, производится установка дренажа. Он помогает промыть специальными средствами полость после проведения хирургического вмешательства. Иногда используется и менее травматичный способ — эндоскопическое дренирование. Оно выполняется с использованием рентгенографии или УЗИ.
3. Плановая. Если киста имеет большой размер, но не осложнена кровотечением, инфицированием или прободением. Операции данного вида хороши тем, что к ним можно лучше подготовиться. Например, устанавливается внутренний анастомоз, а это улучшает метод внутреннего дренирования.

Проведение операций с помощью эндоскопических методов уменьшает сроки выздоровления больных. Пациент находится в стенах стационара не более 7 дней.

После перенесенной операции человеку понадобится определенное время на реабилитацию.

Первым делом необходимо соблюдать специальную диету, которая запрещает жирные и жареные блюда, продукты с большим содержанием холестерина.

Врачи рекомендуют после хирургического лечения принимать ферментативные препараты и пройти санаторное лечение. А от тяжелых физических нагрузок следует отказаться.

источник

Оперативные вмешательства при доброкачественных опухолях поджелудочной железы могут быть паллиативными и радикальными.

К паллиативным операциям относятся обходные анастомозы, накладываемые между желчными путями и желудочно-кишечным трактом для отведения желчи при сдавливании опухолью общего желчного протока, а также гастроэнтероанастомоз, который производят при сдавливании двенадцатиперстной кишки опухолью, исходящей из головки поджелудочной железы.

Радикальными оперативными вмешательствами при доброкачественных опухолях являются: вылущивание опухоли, иссечение опухоли вместе с паренхимой поджелудочной железы, клиновидная резекция железы, резекция тела и хвоста железы, панкреатодуоденальная резекция или экстирпация железы.

Характер оперативного вмешательства зависит от локализации опухоли, степени ее распространения, отношения к селезеночным сосудам и т. д.

При операции вылущивания опухоли поджелудочной железы брюшную полость вскрывают срединным или поперечным разрезом. Рассекают желудочно-ободочную связку и обнажают поджелудочную железу. Опухоль осторожно выделяют (вылущивают) субкапсулярно и удаляют, после чего производят тщательный гемостаз. Ложе опухоли ушивают и перитонизируют рядом узловых швов. К месту швов подводят дренаж или тампон.

Если опухоль расположена в толще железы и вылущить ее не удается, то производят краевую резекцию участка железы вместе с опухолью. При этом по мере рассечения паренхимы железы кровоточащие сосуды перевязывают. Паренхиматозное кровотечение останавливают салфетками, смоченными в горячем физиологическом растворе. Рану поджелудочной железы ушивают и тщательно перитонизируют. К месту швов для предупреждения просачивания панкреатического сока в брюшную полость подводят марлевые дренажи и резиновую трубку. Рану брюшной стенки зашивают послойно.

Кисты поджелудочной железы могут быть врожденными, ретенционными, дегенеративными, паразитарными и пролиферативными (цистаденомы).

Предложены различные методы хирургического лечения кист поджелудочной железы: вскрытие и ушивание кисты, наружный и внутренний дренаж, цистэктомия. В некоторых случаях при подозрении на злокачественное перерождение кисты производят резекцию железы вместе с кистой.

ВСКРЫТИЕ И УШИВАНИЕ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Операцию иногда производят при небольших кистах травматического происхождения, а также при эхинококковых кистах в расчете на облитерацию полости кисты после опорожнения и удаления ее хитиновой оболочки.

Для обнажения кисты после вскрытия брюшной полости рассекают желудочно-ободочную связку. Кисту вначале пунктируют троакаром, удаляют содержимое, а затем рассекают ее стенку у места прокола. Полость кисты протирают сухими марлевыми салфетками и частично иссекают ее стенки. После этого зашивают края стенки кисты вворачивающими швами. Стенку кисты подшивают П-образными швами к париетальной брюшине. Рану брюшной стенки зашивают наглухо. При этом методе лечения кист поджелудочной железы возможны рецидивы, так как иногда полость кисты сообщается с крупным панкреатическим протоком, вследствие чего он не получил широкого распространения.

НАРУЖНЫЙ ДРЕНАЖ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Эта операция показана при ложных кистах с плохо сформированной стенкой, осложненных нагноительным процессом, а также при неоперабильных опухолевидных кистах. Операцию производят также в тех случаях, когда при наличии кисты состояние больного не позволяет предпринять более обширное хирургическое вмешательство.

Наружное дренирование кист поджелудочной железы производят чрезбрюшинным или внебрюшинным способом.

Чрезбрюшинный способ дренирования кисты поджелудочной железы. Кисту выделяют из окружающих сращений, операционное поле тщательно отгораживают марлевыми салфетками и пунктируют полость кисты между двумя наложенными швами-держалками. После эвакуации содержимого стенку кисты рассекают, края разреза захватывают зажимами, осторожно выделяют из окружающих тканей и частично иссекают. В полость кисты вводят марлевые тампоны и стенку ее подшивают узловыми шелковыми швами к париетальной брюшине и апоневрозу. Если кисту невозможно подшить к ране передней брюшной стенки, то в полость ее вшивают резиновый дренаж, который окружают марлевыми тампонами. Для предупреждения попадания содержимого кисты в брюшную полость края рассеченной желудочно-ободочной связки подшивают к париетальной брюшине передней брюшной стенки.

Внебрюшинный способ дренирования кисты поджелудочной железы. Внебрюшинное дренирование кисты по А. В. Мартынову производят при локализации кисты в области тела или хвоста поджелудочной железы главным образом в тех случаях, когда содержимое кисты инфицировано.

Разрез кожи проводят вдоль нижнего края XII ребра слева. Послойно рассекают все ткани поясничной области, расслаивают забрюшинную клетчатку и обнажают кисту поджелудочной железы. Стенку кисты рассекают и в полость ее вводят дренаж. Этот способ имеет некоторые преимущества перед чрезбрюшинным: создается лучший отток содержимого кисты, исключается возможность инфицирования брюшной полости, предупреждается образование послеоперационных сращений.

ВНУТРЕННИЙ ДРЕНАЖ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Эта операция имеет наибольшее распространение в хирургическом лечении кист поджелудочной железы. Однако ее не следует применять при нагноившихся кистах, кровотечении в полость кисты и подозрении на злокачественное перерождение ее стенки. Сущность операции состоит в наложении соустья между кистой и желудком, двенадцатиперстной или тощей кишкой. Выбор того или иного соустья зависит от топографо-анатомических взаимоотношений кисты с окружающими органами.

Наиболее целесообразно накладывать соустье кисты с начальным отделом тонкой кишки, так как при соустье с желудком или двенадцатиперстной кишкой иногда возникают пептические язвы; кроме того, в полость кисты может забрасываться желудочное содержимое, что способствует ее нагноению.

Цистоэнтеростомия. После вскрытия брюшной полости обнажают кисту и отделяют стенку ее от окружающих сращений. Определив место наложения соустья, полость кисты пунктируют троакаром и удаляют содержимое. Цистоэнтероанастомоз можно наложить впереди или позади поперечной ободочной кишки. Для наложения анастомоза берут первую петлю тощей кишки, подводят ее к стенке кисты и фиксируют рядом узловых серозно-мышечных швов. Стенки кишки и кисты рассекают на протяжении 4—6 см и накладывают краевой непрерывный шов вначале на задние, а затем на передние губы анастомоза. Переднюю стенку анастомоза ушивают вторым рядом узловых серозно-мышечных швов. Анастомоз фиксируют в отверстии брыжейки поперечной ободочной кишки или желудочно-ободочной связки — в зависимости от того, накладывался ли он впереди или позади поперечной ободочной кишки. Для предупреждения забрасывания кишечного содержимого в полость кисты необходимо наложить межкишечный (брауновский) или Y-образный анастомоз. Брюшную полость зашивают наглухо.

УДАЛЕНИЕ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Самым радикальным способом лечения кисты поджелудочной железы является полное ее удаление (экстирпация). Однако эта операция возможна при подвижной небольшой кисте, имеющей хорошо сформированные стенки.

Брюшную полость вскрывают верхним срединным, правым или левым углообразным разрезом. Широко рассекают желудочно-ободочную связку и оттягивают желудок кверху, а поперечную ободочную кишку — книзу.

Обеспечив хороший доступ к кисте, выделяют ее из окружающих сращений, тщательно лигируя все кровоточащие сосуды. Иногда процесс выделения облегчается после удаления содержимого кисты.

Освобожденную из сращений кисту вывихивают в рану и на ее основание накладывают зажим. Под зажимом кисту частично остро, частично тупо отделяют от ткани железы, одновременно лигируя все кровоточащие сосуды. В некоторых случаях при хорошо сформированной стенке кисты производят субкапсулярное выделение ее.

Удалив кисту, приступают к обработке ее ложа. Для этого производят тщательный гемостаз и дефект тканей железы закрывают капсулой, париетальной брюшиной или сальником. К ложу кисты подводят марлевые тампоны или резиновый дренаж. Рану брюшной стенки зашивают послойно.

Для облегчения техники удаления кисты поджелудочной железы А. В. Мельников предложил иссекать по возможности больше стенку кисты, а на оставшейся ее части полностью удалять весь внутренний слой. Удаление внутреннего слоя целесообразно производить после нанесения ряда перекрещивающихся разрезов (мостовидная резекция).

При кистах тела поджелудочной железы не исключена возможность полного замещения всей толщи ткани железы кистой. После удаления такой кисты головка и хвост железы остаются разделенными между собой. В таких случаях раневую поверхность проксимальной части железы ушивают и место швов перитонизируют сальником. Дистальный отдел железы можно также ушить и перитонизировать, но лучший эффект дает операция панкреатоеюностомии по типу конец в бок (3. Т. Сенчилло-Явербаум).

Иногда для радикального удаления кисты приходится резецировать часть поджелудочной железы. Однако выполнение этой сложной операции связано с большими трудностями и не всегда ведет к благоприятному результату. К ней прибегают только при злокачественном перерождении кисты.

источник

Наружное дренирование — один из основных и нередко единственно воз-можный способ хирургического лечения кистозных поражений поджелудоч-ной железы, обычно постнекротических псевдокист, показания к которому встречается у 25-30% больных.

Наружное дренирование показано в следующих случаях:

1. При острых не полностью сформированных псевдокистах в первые
2-6 нед. с момента развития деструктивного панкреатита в условиях прогресси-
рования панкреонекроза, быстрого увеличения кисты, опасности ее разрыва.

2. При нагноении кист, особенно острых, а также и хронических, инфици-
ровавшихся в силу тех или иных причин, например, после ретроградной панк-
реатнкографии.

3. При рецидивах кист после ранее перенесенного их наружного и внут-
реннего дренирования, при симптомах их инфицирования и развитии острого
панкреатита.

4. При таких анатомических изменениях сформированных панкреатиче-
ких кист как истончение, рыхлость их стенки, обильная васкуляризация, на-
личие в полости кисты множественных секвестров, особенно в зоне крупных
сосудов, что делает более радикальные вмешательства, в частности внутрен-
нее дренирование, технически невыполнимыми, либо опасными возможнос-
тью развития осложнений, связанных с инфицированием кисты,
прогрессированием панкреонекроза, недостаточностью соустья.

5. Как метод, позволяющий закончить быстро операцию при любом виде
кистозного поражения в случае общего тяжелого состояния больного, когда
расширение объема вмешательства опасно для его жизни.

6. Как дополнительное мероприятие, повышающее безопасность и лечеб-
ный эффект других вмешательств на поджелудочной железе, прежде всего внут-
реннего дренирования кист.

Признавая наружное дренирование кист поджелудочной железы важным и в ряде случаев необходимым способом их лечения, необходимо предосте-речь от чрезмерного необоснованного расширения показаний к такой палли-ативной операции. Следует учитывать, что выполнение наружного дренажа кист в качестве самостоятельного вмешательства, как правило, носит вынуж-денный характер, будучи в первую очередь направлено на предупреждение и устранение возникших осложнений кистозного поражения поджелудочной железы. Одной из главных теневых сторон этой операции является возмож-ность сохранения после нее длительно существующих наружных панкреати-ческих и гнойных свищей. Частота этого осложнения тем больше, чем менее обоснованно устанавливают показания к данному вмешательству.

Для оценки показаний к наружному дренированию панкреатических кист следует считать правилом выполнение интраоперационного рентгеноконтра-стного исследования — цистографии. При выявлении сообщения кистозной полости с протоками поджелудочной железы, наружного дренирования кис-ты следует по возможности избегать в связи с реальной опасностью возникно-вения стойкого панкреатического свища; предпочтение в подобных случаях

целесообразно отдавать другим, более радикальным методам операции, в час-тности внутреннему дренированию.

Показания к наружному дренированию возникают, как правило, при по-стнекротических псевдокистах поджелудочной железы. При других разновид-ностях кистозных поражений, например, при ретенционных кистах, эта операция обычно не показана. Устанавливая показания к данному вмешатель-ству, нужно быть уверенным, что дренируемое образование не является кис-тозной опухолью. В связи с этим правилом должно быть выполнение срочной биопсии стенки и цитологического исследования содержимого кисты. Био-псия абсолютно необходима при обнаружении таких микроскопических при-знаков, заставляющих заподозрить опухолевый тип кисты, как ее многокамерность, наличие в ее просвете студенистых масс, значительное не-равномерное утолщение стенки, обильная ее васкуляризация и др. Несоблю-дение этого правила может приводить к досадным диагностическим и тактическим ошибкам.

Техника наружного дренирования кист поджелудочной железы предус-матривает выполнение его из наиболее удобного и наименее травматичного верхнесрединного доступа, позволяющего полноценно ревизовать все отде-лы железы и окружающие органы. Другие лапаротомные разрезы, например косой подреберный справа и слева, поперечный, обычно используются, ког-да дренирование кисты поджелудочной железы комбинируют с вмешатель-ством на других органах, например, на желчных путях, а также тогда, когда наружный дренаж вынужденно выполняют вместо запланированной опера-ции большего объема. Наконец, при обширных псевдокистах, выпячиваю-щих брюшную стенку в левом или правом подреберье, иногда удобно выполнять поперечный или косой разрез ограниченной протяженности над местом выпячивания.

Обширные псевдокисты дистального отдела поджелудочной железы могут быть вскрыты и дренированы внебрюшинно. Однако выполнение этой опера-ции из люмботомического доступа не всегда технически легко осуществима и опасна возможность повреждения почечной ножки, селезенки и левого изги-ба ободочной кишки. В связи с этим рекомендуется использовать люмбото-мию для дренирования кист поджелудочной железы только после лапаротомии и ревизии внебрюшинных органов, производя разрез в поясничной области при визуальном контроле левого верхнего квадранта брюшной полости изнут-ри. Необходимо подчеркнуть, что, хотя наружный дренаж панкреатической кисты является локальным вмешательством ограниченного объема, для обес-печения успеха операции, помимо дооперационного тщательного инструмен-тального исследования (УЗИ, КТ, рентгеновское исследование), для оценки объекта и локализации поражения дренированию должна предшествовать

тщательная ревизия всей поджелудочной железы, желчных путей и прочих органов верхнего этажа брюшной полости.

При отсутствии сформированной капсулы кисты швы на стенку ее не на-кладывают. В кистозную полость вводят двухпросветную трубку, которая по-зволяет в послеоперационном периоде промывать гнойную полость. Учитывая невозможность надежно герметизировать вскрытую полость, а также нередко довольно выраженное капиллярное кровотечение после секвестрэктомии, в ряде случаев оправдано введение тампонов в полость несформированной кис-ты, либо чаще их подведение к месту цистостомии.

Дренажи целесообразно выводить через контрапертуры наиболее корот-ким путем. При кистах, располагающихся в левом подреберье, дренажи выво-дят по средней или задней подмышечным линиям. С этой целью мобилизуют левый изгиб ободочной кишки, отводя ее кнутри. Выпячивая изнутри тупым инструментом боковую (заднюю) брюшную стенку, надсекают кожу и выводят наружу дренажную трубку, предпочтительно двухпросветную; другую трубку удобно выводить через прокол в левом подреберье. Промывание дренирован-ной полости начинают на операционном столе, продолжая его в послеопера-ционном периоде.

Несколько отлична техника наружного дренирования острых и хроничес-ких нагноившихся панкреатических псевдокист с более или менее отчетливо сформированной капсулой. Так, при обширных постнекротических кистах, занимающих всю полость сальниковой сумки и оттесняющих желудок кпере-ди и кверху, участок рыхлой, истонченной передней стенки кисты обычно тес-но прилежит к передней брюшной стенке. После осторожного разделения распластанной на кисте желудочно-ободочной связки, отведения желудка квер-ху выбирают свободный наиболее истонченный участок стенки кисты для вскрытия ее. Во избежание кровотечения и инфицирования нижнего этажа брюшной полости следует предостеречь от вскрытия и дренирования кисты через брыжейку ободочной кишки, даже тогда, когда киста растягивает ее, рас-пространяясь книзу. Вскрытие кисты через малый сальник допустимо лишь в крайних случаях, поскольку при этом обычно трудно обеспечить адекватное дренирование кистозной полости.

Выделив стенку кисты, сначала пунктируют ее иглой с целью выяснения ха-рактера содержимого (панкреатический сок, гной, кровь), которое подвергают срочному исследованию на содержание амилазы, а также бактериологическому и цитологическому исследованию. Наличие в шприце крови должно настора-жить хирурга: оно может свидетельствовать о кровотечении в полость кисты, либо о том, что за кисту было ошибочно принято другое патологическое образо-вание — обильно васкуляризированная забрюшинная опухоль или аневризма брюшной части аорты. Определив в полости кисты наличие секрета или гноя,

пунктируют ее троакаром и опорожняют с помощью электроотсоса, избегая со-здавать слишком большое разрежение в вакуумной системе и чрезмерно быстро эвакуировать содержимое для предотвращения кровотечения. Вслед за этим рас-секают переднюю стенку кисты продольным или чаще поперечным разрезом и берут ее на «держалки». Протяженность разреза определяется размером кис-ты и возможностью выделить ее стенку, но обычно вначале не должна пре-вышать 4—5 см, что позволяет произвести ревизию полости кисты изнутри.

Дренирование обширной кистозной полости проводят с помощью двух одно- или двухпросветных перфорированных трубок, предпочтительно из си-ликонизированной резины с внутренним диаметром 0,6-0,8 см, которые вво-дят в разных направлениях для осуществления пассивного оттока или, что более целесообразно, постоянного промывания кистозной полости антисептичес-кими растворами. Концы дренажных трубок должны несколько не доходить до дна полости, чтобы после ее уменьшения с течением времени, они не трав-мировали стенки кисты и преждевременно не прекращали функционировать. Следует избегать введения в полость подобных кист марлевых тампонов, ко-торые приводят к прогрессированию деструктивного процесса в поджелудоч-ной железе и окружающих тканях. Стенку кисты ушивают отдельными швами вокруг дренажей, что позволяет герметизировать полость при промывании и тем самым уменьшить опасность нагноения операционной раны, избежать развития дерматитов. Тщательная герметизация полости кисты очень важна, поскольку она служит средством профилактики послеоперационного перито-нита. К месту цистостомии подводят дренажи.

При интрапанкреатических нагноившихся псевдокистах, обычно распола-гающихся в головке, реже в теле поджелудочной железы, операцию начинают с широкого вскрытия сальниковой сумки и тщательной ревизии поджелудоч-ной железы. Подобные кисты макроскопически предстают перед хирургом, как плотный гиперемированный инфильтрат в самой железе; из-за глубокого залегания и малых размеров кисты флюктуацию часто выявить не удается. С помощью пункции обнаруживают полость кисты, содержимым которой яв-ляется обычно не более 10—15 мл гноя. Вскрытие кистозной полости может быть затруднено глубоким залеганием и обильной васкуляризацией ее стенки. Определение оптимального места пункции и последующего вскрытия и дре-нирования кисты весьма облегчается при использовании интраоперационно-го УЗИ. Освободив пораженный участок поджелудочной железы от элементов корня брыжейки поперечной ободочной кишки и установив с помощью пунк-ций место, где стенка кисты имеет наименьшую толщину, по игле осторожно вскрывают полость кисты изогнутым зажимом. Остро или тупо расширяют от-верстие, и пальцем опорожняют кистозную полость от гноя и некротических масс, стремясь ликвидировать все затеки и карманы. Кровотечение из стенки

кисты останавливают наложением обвивных швов из нерассасывающегося материала. В цистотомическое отверстие вводят грибообразный катетер Пец-цера диаметром 1—1,5 см со срезанным «клювом». Целесообразно через про-свет катетера или рядом с ним провести в полость кисты тонкую дренажную трубку для введения перфузионпой жидкости, которая будет оттекать по ос-новному катетеру. Рану стенки кисты, если необходимо, сближают вокруг ка-тетера отдельными швами с подведением контрольных дренажей.

Помимо традиционных способов наружного дренирования псевдокист, это вмешательство может быть в ряде случаев осуществлено закрытыми бескров-ными методами путем чрескожной катетеризации кист, что наиболее эффек-тивно выполняется под контролем УЗИ или КТ.

Таким образом, в зависимости от характера кисты, состояния ее стенки, характера изменений всей поджелудочной железы, смежных тканей и орга-нов, могут быть использованы различные способы наружного дренирования кисты и технические приемы выполнения этого вмешательства. Общие пра-вила, позволяющие повысить эффективность данной операции, могут быть, сформулированы следующим образом:

1. Выполнение данной операции — лишь по строгим показаниям, не до-
пуская их расширения, в частности использования наружного дренирования
кист в тех случаях, когда состояние больного и местные технические условия
позволяют выполнить более радикальное вмешательство.

2. Использование по показаниям как открытых, так и закрытых способов
наружного дренирования панкреатических кист.

3. При выполнении открытого способа цистостомии необходимо предус-
матривать:

а) использование для этой операции, как правило, лапаротомного доступа,
избегая попыток вскрытия кисты изолированным люмботомическпм или дру-
гими внебрюшинными доступами, прибегать к которым можно лишь в виде
исключения;

б) тщательную ревизию поджелудочной железы и полости кисты изнутри;

в) отказ от типичной марсупиализации кисты;

г) отказ от введения марлевых тампонов в полость сформированных панк-
реатических кист; тампонаду можно использовать лишь при несформирован-
ных парапанкреатических гнойниках.

4. Обеспечение в раннем послеоперационном периоде как после открыто-
го, так и закрытого чрескожного дренирования, возможности для длительно-
го промывания кистозной полости через двухпросветные или множественные
дренажные трубки с целью эффективного удаления отторгающихся секвест-
ров, панкреатического секрета и гноя, уменьшения опасности развития дер-
матита, ускорения процесса облитерации кистозной полости.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1303 | Нарушение авторских прав

источник

Процедура выполняется с целью окончательного лечения больных с кистами поджелудочной железы. Процедуру предпочтительнее выполнять у больных с сформированными кистами крупных размеров (диаметром > 5-6 см).
Процедура возможна при кистах любой локализации — в паренхиме поджелудочной железы, в сальниковой сумке, в парапанкреатической клетчатке. Применяемые инструменты, методика и специальная организация позволяют выполнять пункцию кист поджелудочной железы больным, проживающим на расстоянии до 400-500 км от г. Тулы.

• Несформированная (до 3 месяцев от приступа острого панкреатита или обострения хронического) или сформированная киста крупных размеров, не сообщающаяся с протоком поджелудочной железы,
• Несформированная или сформированная киста крупных размеров, сообщающаяся с протоком поджелудочной железы

При кистах, не сообщающихся с протоком поджелудочной железы, выполняем чрескожное внеорганное дренирование по разработанной методике. При кистах, сообщающихся с протоком поджелудочной железы выполняем чрескожное чрезжелудочное дренирование с последующем формированием пункционного цистогастроанастомоза. Противопоказания

• кистозные опухоли поджелудочной железы
• наличие крупного секвестра в полости кисты

Необходимая подготовка больного

• Вмешательство выполняется натощак.
• Необходимые анализы: общий анализ крови, мочи, коагулограмма, время свертывания и кровотечения, анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты.

Под контролем ультразвукового сканирования выбирается безопасная траектория пункции. Проведение дренажа возможно из внеорганного доступа – через желудочно-ободочную и желудочно-селезеночную связки, малый сальник, транслюмбально. Данный доступ предпочтительнее при дренировании кист, не сообщающихся с главным панкреатическим протоком. Проведение дренажа так же допустимо через желудок, двенадцатиперстную кишку. При наличии сообщения кисты с протоковой системой данный доступ позволяет сформировать в последующем пункционный цистогастроанастомоз. Для дренирования применяем разработанное устройство для дренирования полостных образований (УДПО), которое обеспечивает максимальную простоту и безопасность введения дренажа. Кроме того, устройство имеет ультразвуковые метки на игле и стилете, что позволяет хорошо их визуализировать во время выполнения процедуры, и поперечный срез рабочего конца, что предотвращает случайный прокол стенки кисты во время процедуры. С помощью фиксирующей нити дистальный конец катетера сворачивается в полости кисты в форме кольца диаметром 2,5 см, что препятствует его дислокации. Содержимое кисты аспирируется. Полученный материал подлежит обязательному цитологическому, биохимическому и бактериологическому исследованию. При подозрении на наличие кистозной опухоли в последующем выполняем щипчиковую биопсию стенки кисты.

Хронический панкреатит. Крупная киста поджелудочной железы.

Чрескожная чрезжелудочная пункция кисты.

Катетер фиксирован в полости кисты.

Катетер подтянут к задней стенке желудка.

Хронический панкреатит. Киста поджелудочной железы. Щипчиковая биопсия стенки кисты.

После выполнения процедуры за пациентом наблюдаем 1,5 — 2 часа, затем отправляем домой или в хирургический стационар по месту жительства. Назначаем консервативное лечение. традиционно применяемое у больных хроническим панкреатитом. Контролируется количество отделяемого по дренажу. Спустя каждые 5-7 дней выполняем рентгеноконтрастное исследование. После облитерации полсоти дренаж удаляем. При выявлении связи кисты с протоком поджелудочной железы формируем пункционный цистогастроанастомоз.

• Полное исчезновение кисты поджелудочной железы.
• Уменьшение размеров кисты поджелудочной железы

Возможные осложнения крайне редки:

Псевдокисты поджелудочной железы, не поддаю­щиеся консервативной терапии, обычно лечатся внутренним дренированием в желудок, двенадцати­перстную или в тощую кишку в зависимости от лока­лизации кисты. Наиболее часто внутреннее чрезжелудочное дренирование выполняют под кон­тролем УЗИ или рентген-контролем. В лите­ратуре приводятся положительные результаты ис­пользования такой методики с частотой от 60 до 80% случаев, однако до полного разрешения псев­докисты при таком лечении проходит от 4 до 12 нед.

Преимущество лапароскопического внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы заключается в возможности атравматического на­ложения полноценных анастомозов и в отсутствии необходимости наружного дренирования. Первая лапароскопическая кистогастростомия была вы­полнена в 1991 г..

Наиболее часто используется техника кистогастростомии, предложенная L. Way. По этой методике, через назогастрапьный зонд в желудок инсуфлирует углекислый газ, а затем в него вводят троакар. Раздутый желудок используется как рабочеепространство для операции .

Существуют две методики подобной операции. Первая начинается с диагностической лапапроскопии через умбиликапьный доступ. Два дополнитель­ных троакара вводят для экспозиции в ретрогастральном пространстве. Интраоперационно выпол­няют ЭГДС. В случае когда задняя стенка желудка плохо визуализируется, можно установить дренаж. Лапароскопический контроль позволяет формиро­вать анастомоз между задней стенкой желудка и пе­редней стенкой кисты под визуальным контролем и по необходимости маневрировать псевдокистой.

Вторая методика трансгастральной кистогастростомии выполняется внутрипросветно (из желудка) с помощью специального троакара с расширяю­щейся манжетой. Эти троакары имеют на конце раз­дувающийся балон для фиксации в желудке так, чтобы внутрипросветная операция могла выпол­няться с двумя дополнительными троакарами. Ис­пользуемые троакары имеют диаметр 5 и 7 мм и по­этому не позволяют использовать клипсовый апликатор или ЭЛСА. Однако из-за такого небольшого диаметра отверстия в стенке желудка получаются небольшие, и их возможно ушивать единичными швами 2-0 (шелк или рассасывающийся материал).

Пациент на операционном столе находится в по­ложении лежа на спине. Накладывают пневмоперитонеум. Вводят три троакара: в умбиликальной об­ласти (11 мм), слева от срединной линии (11 мм) и на левой стороне (5 мм). Первый внутрипросветный троакар вводят в эпигастральной области выше псевдокисты сквозь брюшную стенку и переднюю стенку желудка. После извлечения стилета манжета троакара раздувается, фиксируя таким образом ин­струмент к стенке желудка и создавая герметич­ность в его просвете. Интраоперационное введение гастроскопа позволяет установить назогастральный зонд и проводить инсуффляцию газа в желудок в течение всей операции. Для визуализации задней стенки желудка вводят 5 мм прямой лапароскоп. Второй внутрипротоковый троакар устанавливают примерно на 8 см левее или правее места иррига­ционно-промывной системы.

Идентифицируется киста с помощью длинных игл, вводимых чрезкожно через переднюю стенку желуд­ка, и под лапароскопическим внутрипросветным ви­зуальным контролем фиксируется задняя стенка же­лудка в области локализации кисты. Аспирация со­держимого кисты подтверждает правильное распо­ложение инструментов и говорит об отсутствии повреждения сосудов. Гастростомию длиной 4-5 см выполняют по задней стенке с помощью «держалок». Содержимое кисты эвакуируют, полость очищают и исследуют. Для исключения кистаденоматозной опухоли выполняют биопсию стенки кисты.

Назогастральный зонд остается в желудке, троакарные балоны десуфлируют и инструменты извле­кают. Проколы в желудке закрывают отдельными интракорпоральными швами шелком 2-0. На 24-48 ч к области анастомоза подводят дренаж Джексо­на-Пратта. Жидкость энтерально может даваться со вторых суток после лапароскопического дренирования кисты поджелудочной железы. Тогда же проверяют состоятельность анастомоза — гастрография с жидким контрастом. Пациентов после лапароскопического дренирования кисты поджелудочной железы можно выписывать на пятые сутки.

Опубликовано: 16 декабря 2014 в 15:56

Кисты поджелудочной железы имеют небольшой размер, поэтому в ряде случаев себя не проявляют до тех пор, пока не будет проведена качественная диагностика внутренних органов. Используя такие методы диагностики. как УЗИ и томография можно выявить наличие кисты в поджелудочной железе. Для получения более полной информации о природе образования, необходимо взять пункцию для проведения полноценного исследования. Анализ содержимого проводится в основном, как одна из предоперационных мер. Это исследование позволяет получить точный ответ о тактике поведения заболевшего. Определив тип кисты, можно принять правильное решение. Киста может быть большой, оказывая давление на внутренние органы, или наоборот, может иметь очень маленький размер. С помощью эндоскопа проводят пункцию кисты. Эндоскоп вводится в двенадцатиперстную кишку. Диагностируемый состав жидкости оказывает влияние на способ дальнейшего лечения.

Важным способом исследования и лечения кист поджелудочной железы является дренирование. Это процесс осуществляется под контролем УЗИ с использованием специальных дренажей. С помощью такой процедуры можно удалить образование, не прибегая к помощи хирургического вмешательства. Процесс осуществляется под воздействием анестезии. Такая процедура также проводится после операционного вмешательства. Современное дренирование помогает впоследствии избежать осложнений, так как очаги с гнойными затеками адекватно раскрываются.

Пункция поджелудочной железы проводится натощак. Перед проведением диагностики пациенту необходимо сдать общие анализы. Двенадцатиперстная кишка является удобным местом для того, чтобы сделать пункцию, потому что она тесно граничит с поджелудочной железой. Биопсия дает возможность получить жидкость для анализа на предмет наличия раковых клеток или иных образований. Эта процедура диагностики предназначена для исследования сформировавшихся и несформировавшихся кист железы. Безопасная траектория пункции выбирается под контролем ультразвукового сканирования. Процесс пункции осуществляется с использованием игл, которые имеют разработанные метки, что исключает риск возникновения случайного прокола во время проведения подобной процедуры. Эта процедура диагностики позволяет получить жидкость для дальнейшего анализа происхождения образования. После такой процедуры пациент находится под наблюдением в течение двух часов, после чего отправляется домой.

Определить до операции наличие или отсутствие метастазов в поджелудочной железе можно с помощью современного метода лапароскопии. Используя этот метод диагностики можно подобрать эффективный курс лечения, составив ее индивидуальный план. Лапароскопия является простым и безопасным методом лечения кисты поджелудочной железы, не сопровождается большим количеством травм по сравнению с другими. Используя такой вид диагностики можно уточнить природу образования. Применение такого метода позволяет значительно снизить послеоперационные боли, уменьшив срок госпитализации и время восстановления. Быстрое восстановление организма объясняется отсутствием необходимости делать большой лапаротомный разрез для сильной манипуляции с внутренними органами, чтобы получить к ним доступ. Благодаря такому способу лечения можно получить отличную анатомическую картину, что является важным при проведении операций с поджелудочной железой, которая имеет большое количество крупных сосудов в операбельной зоне.

Контроль качества портала Лидинг Медисине Гайд осуществляется посредством следующих критерий приёма.

• Рекомендация руководства медицинского учреждения
• Минимум 10 лет работы на руководящей должности
• Участие в сертификации и управление качеством медицинских услуг
• Ежегодное превосходящее средний уровень количество проведённых операций или иных лечебных мероприятий
• Владение современными методами диагностики и хирургии
• Принадлежность к ведущим национальным профессиональным сообществам

Вам нужна наша помощь в поиске врача?

В хирургии поджелудочной железы различают острые и хронические воспаления поджелудочной железы (панкреатит), ложные кисты поджелудочной железы, а также доброкачественные и злокачественные опухоли поджелудочной железы. Как правило без проведения операции на поджелудочной железе возможно лечение лишь воспаления поджелудочной железы, в то время как хроническое воспаление поджелудочной железы, ложная киста поджелудочной железы и в особенности опухоль поджелудочной железы требуют хирургического вмешательства, с целью улучшения состояния пациента или полного излечения.

Поджелудочная железа (панкреас) расположена в верхней части брюшной полости между тонким кишечником и селезёнкой. Она вырабатывает важный поджелудочный (панкреатический) сок, который содержит ферменты, отвечающие за расщепление жиров, белков и углеводов в процессе пищеварения.

Желудочный (пищеварительный) сок попадает в двенадцатиперстную кишку через главный (панкреатический) проток, конечный отрезок которого совпадает с конечным отрезком желчного протока, через который желчный сок также попадает в двенадцатиперстную кишку. Следующей важной функцией поджелудочной железы заключается в выработке гормонов инсулин и глюкагон, которые регулируют уровень сахара в крови и они обладают противоположным действием. Вырабатываются эти гормоны в специальных клетках поджелудочной железы. Заболевания поджелудочной железы (панкреаса) могут быть вызваны множеством причин.

При затруднении оттока пищеварительного сока, напр. из-за желчекаменной болезни (общий конечный отрезок протоков поджелудочной железы и желчных протоков) или из-за чрезмерной стимуляции клеток (избыточное употребление алкоголя) может произойти сбой в поступлении ферментов в кишечник – или в связи с их чрезмерной выработкой, одна их часть будет оставаться в поджелудочной железе, нанося вред клеткам поджелудочной железы и даже разрушая их. В результате возникает воспаление, которое приводит к отёку поджелудочной железы, ещё больше затрудняя тем самым отток пищеварительного сока.

Если не взять воспаление поджелудочной железы под контроль, оно будет распространяться и «агрессивный» желудочный сок может начать воздействовать на структуры поджелудочной железы, а также прилегающие к ней структуры, разрушая их. Особо опасная форма воспаления поджелудочной железы (так называемый некротизирующий панкреатит) в отдельных случаях может быть смертельной.

Прежде всего проводится консервативное лечение, т. е. нехирургическое. Важным при этом является воздержание от пищи, чтобы не стимулировать выработку желудочного сока, и приём достаточного количества жидкости для поддержания пищеварительных процессов. Для профилактики инфекции из-за возможно омертвевших тканей, в некоторых случаях пациентам прописывают антибиотики. Лишь при подтверждённом инфицировании омертвевших тканей или возникновении ложной кисты (как она описана ниже) необходимо хирургическое лечение поджелудочной железы. Также необходимо выяснить причины возникновения воспаления, чтобы они могли быть устранены. Если причина, например, заключается в желчекаменной болезни, камни необходимо удалить – в отдельных случаях может потребоваться удаление всего желчного пузыря.

В некоторых случаях острое воспаление поджелудочной железы лечится, не оставляя последствий, но оно также может стать причиной гибели клеток и образования нефункционирующей рубцовой ткани. Если рубцовая ткань вызывает сужение протоков поджелудочной железы, это может спровоцировать дальнейшее воспаление поджелудочной железы. О хроническом панкреатите специалисты говорят при продолжительном, повторяющемся воспалении поджелудочной железы.

Каждое обострение воспаления чревато гибелью клеток и как следствие ограничением функций поджелудочной железы, которая больше не в состоянии вырабатывать достаточное количество пищеварительных ферментов. В связи с этим в кишечник попадает большее количество питательных веществ, которые провоцируют чрезмерное размножение бактерий, что приводит к диарее (поносу). Также наблюдается «жировой стул» из-за недостатка ферментов, участвующих в процессе расщепления жиров и боль в верхней части брюшной полости, отдающаяся в спине.

На прогрессирующей стадии возможно возникновение сахарного диабета из-за недостаточного количества гормонов (инсулина и глюкагона), регулирующих уровень сахара в крови. Самой распространённой причиной возникновения панкреатита в западных странах является алкоголь; при этом речь не всегда идёт о злоупотреблении алкоголем, т. к. у некоторых людей даже небольшая доза алкоголя может послужить толчком для развития болезни. Другие важные причины возникновения хронического панкреатита: хроническая желчекаменная болезнь, генетический дефект, врождённый порок протока поджелудочной железы и нарушение метаболизма (обмена веществ). В некоторых случаях выявить причину не удаётся.

Даже через несколько лет после острого воспаления поджелудочной железы может возникать ложная киста (мешковидное выпячивание) поджелудочной железы. Эту кисту называют ложной потому, что её внутренняя стенка не выстлана слизистой оболочкой. Ложная киста не имеет клинической значимости и, при наличии жалоб (ощущение тяжести в желудке, тошнота, боль и. т.д.) она подлежит лишь хирургическому лечению.

Так называемая протоковая аденокарцинома поджелудочной железы является самым распространённым видом опухоли поджелудочной железы. Рак поджелудочной железы особо агрессивен, т. к. представляет собой быстрорастущую опухоль, которая может врастать в соседние ткани. Наряду с наследственным фактором (генетической предрасположенностью), существует целый ряд факторов риска появления рака поджелудочной железы. К таким факторам относится никотин, алкоголь, пища с высоким содержанием холестерина и нитрозамина, а также хронический панкреатит.

В большинстве случаев болезнь даёт о себе знать на уже прогрессирующей стадии и её симптомы зависят от месторасположения опухоли. Если опухоль находится в головке поджелудочной железы, то, по мере увеличения опухоли, происходит сужение желчных протоков. Это приводит к застою желчи и пожелтению кожи лица и глазной склеры (лат. Icterus).

Если опухоль находится в средней части или хвосте поджелудочной железы, то это часто приводит к боли в верхней части брюшной полости и спине, т. к. раздражены нервные центры, расположенные за поджелудочной железой. Появление сахарного диабета так же может указывать на рак поджелудочной железы. Хирургическое лечение поджелудочной железы по-прежнему является единственным методом, дающим пациенту шанс на излечение от недуга.

Расположение поджелудочной железы в организме усложняет доступ к ней. В непосредственной близости с ней расположены желудок, тонкий кишечник и желчный пузырь с желчными протоками, что часто затрудняет обследование. Поэтому рекомендации к обследованию по раннему выявлению рака у пациентов без жалоб практически не имеет смысла. Когда речь идёт о раке поджелудочной железы, диагностика затрудняется поздним проявлением симптомов. В связи с тем что поджелудочная железа находится непосредственно перед позвоночником и находящимися там нервными сплетениями, её заболевания могут вызывать боль в спине, усложняя тем самым выявление заболевания.

Как правило проводится анализ крови. определяющий количество ферментов поджелудочной железы в крови, а при подозрении на рак проводится анализ на онкомаркер (РЭА, углеводный антиген-19-9). В любом случае проводится УЗИ поджелудочной железы и как правило, в зависимости от постановки вопроса, компьютерная томография и МРХПГ (магнитно-резонансной холангиопанкреатография). посредством которой можно визуализировать желчные протоки и протоки поджелудочной железы. Если есть необходимость в терапевтическом вмешательстве (напр. удаление камней и желчных протоков), приоритетным методом является ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). т. к. во время обследование сразу можно провести лечение.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) используется для визуализации желчного пузыря и желчных протоков, а также выделительного протока поджелудочной железы посредством контрастного вещества и рентгеновских лучей. Из-за близкого расположения поджелудочной железы к соседним органам, их также необходимо обследовать. Сюда относятся желудок, кишечник и брюшная полость.

Подтверждение онкологического диагноза перед проведением операции на поджелудочной железе посредством взятия пункции или биопсии (образца ткани) как правило не рекомендуется а порой и невозможно из-за анатомического расположения поджелудочной железы (позади брюшной полости). Кроме того во время взятия пункции может открыться кровотечение или образоваться свищ. Учитывая все эти факторы, специалисты стремятся создать хирургический доступ к поджелудочной железе и полностью удалить опухолевую ткань в рамках хирургии поджелудочной железы.

Когда воспаление привело к отмиранию клеток поджелудочной железы, омертвевшие ткани необходимо удалить хирургическим путём. Наложенный дренаж промывает область вокруг поджелудочной железы, с целью предупреждения воспаления. Если причиной жалоб пациента и воспаления является камень в желчном протоке, который закрывает собой устье общего желчного протока и протока поджелудочной железы в просвет двенадцатиперстной кишки, специалисты попытаются удалить камень эндоскопическим методом (посредством ЭРХПГ, см. радел ‚обследования’). После излечения острого панкреатита может потребоваться удаление самого желчного пузыря. Какие необходимо принимать действия если у Вас обнаружили ложную кисту поджелудочной железы, описано далее в статье в разделе о данном заболевании.

Наряду с последовательным воздержанием от алкоголя, надлежащей терапией болевого синдрома и приёмом пищеварительных ферментов в форме таблеток, можно разорвать замкнутый круг, заключающийся в затруднении оттока пищеварительного сока и воспалении, можно лишь посредством хирургического вмешательства на поджелудочной железе. Целью операции является удаление рубцовой ткани, главным образов в области головки поджелудочной железы, а также восстановление оттока секрета поджелудочной железы. Наиболее поджодящим методом в данном случае является так называемая пилорус-сохраняющая панкреатодуоденальная резекция .

За этим громоздким выражением, синонимом которого является дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы. скрывается операция, в ходе которой специалисты удаляют головку поджелудочной железы, а двенадцатиперстную кишку (дуоденум) оставляют. Между тем хирурги производят V-образное рассечение передней поверхности тела поджелудочной железы вплоть до окончания протока поджелудочной железы. Возникший дефект специалисты исправляют посредством искусственно созданной петли из тонкого кишечника, по которой пищеварительные соки попадают в желудочно-кишечный тракт. Эта операция помогает значительно смягчить боль у 60-80% пациентов, а также может способствовать прекращению прогрессирования сахарного диабета или предотвратить его появление. Если хронический панкреатит поразил лишь хвост поджелудочной железы, то к излечению может привести его удаление (так называемая левосторонняя (дистальная) резекция поджелудочной железы ).

При благоприятном местонахождении кисты, от неё отводится трубка, по которой происходит отток содержимого кисты в полость желудка (дренирование). Этот процесс не требует вскрытия брюшной полости, а проводится посредством гастроскопии. Дренирование осуществляется в течение 4-12 недель, чего обычно достаточно для излечения кисты. Если киста расположена не вблизи желудка или в неё поступает жидкость из основного протока поджелудочной железы, необходимо постоянное дренирование. В таких случаях проводится цистоеюностомия, т. е. выключенный отрезок тонкой кишки пришивается к кишке.

При раке поджелудочной железы единственной надеждой на излечение является операция на поджелудочной железе, однако излечение возможно лишь в том случае, если не произошло метастазирование (перенос опухолевых клеток) в другие органы. При раке головки поджелудочной железы, как правило, применяется описанный выше метод пилорус-сохраняющей панкреатодуоденальной резекции. В отличии от классической ‚резекции по Уипплу’ (операция Whipple ), в случае с пилорус-сохраняющей панкреатодуоденальной резекцией, желудок сохраняется вплоть до отдела, рсположенного после пилоруса.

Это улучшает качество жизни пациента, перенёсшего операцию на поджелудочной железе, т. к. им не приходится сталкиваться с последствиями удаления всего желудка (напр. демпинг-синдром). Опухоли тела и хвоста поджелудочной железы удаляются посредством описанной выше левосторонней резекции поджелудочной железы. Возможно ли удалить рак поджелудочной железы в пределах здоровых тканей, зависит не только от размера опухоли, но и от того, в какой степени опухоль поразила соседние структуры (желудок, толстый кишечник).

В отдельных случаях необходимо удалить и селезёнку, если произошло прорастание клеток опухоли в её ткани. Жизнь без селезёнки возможно, однако люди у которых она отсутствует чаще подвержены бактериальным инфекциям, т. к. селезёнка выполняет иммуннозащитную функцию в организме человека. Также после удаления селезёнки может возрасти число тромбоцитов, в связи с чем может потребоваться медикаментозная профилактика тромбоза.

В связи с особым местонахождением некоторых опухолей в области головки поджелудочной железы, иногда требуется удаление части двенадцатиперстной кишки и желудка, желчного пузыря, а также части самой поджелудочной железы. Хирурги создают искусственные соединения (анастомозы) – петли кишечника, а также соединение петли кишечника с желчным протоком и поджелудочной железы, с целью восстановления транзита по желудочно-кишечному тракту.

После частичного удаления поджелудочной железы, необходим приём пищеварительных ферментов вместе с пищей. Дозировка определяется индивидуально, в зависимости от удалённого количества железы и её части, а также от послеоперационного состояния пациента. Если была удалена селезёнка, то необходим регулярный контроль за количеством тромбоцитов. При их повышенном содержании в крови могут потребоваться меры профилактики тромбоза.

Даже если на момент операции на поджелудочной железе и сразу после неё, у пациента не наблюдается сахарный диабет, рекомендуется проводить анализы на содержание сахара в крови, т. к. вследствие операции на поджелудочной железе существует вероятность возникновения данного заболевания. Проверку можно осуществлять 1-2 раза в год с помощью суточного мониторинга уровня глюкозы в крови или орального теста на переносимость глюкозы (сахарная нагрузка).

Если не взирая на улучшение хирургических методов лечения, когда желудок не удаляется, всё же возникнут проблемы с питанием, можно прибегнуть к услугам консультантов-диетологов. После удаления рака поджелудочной железы хирургическим путём, необходимо регулярное последующее наблюдение у врача. Наряду с физическим обследованием проводится УЗИ верхней части брюшной полости, а также регулярно проводится контроль онкомаркеров РЭА и углеводного антигена 19-9 в крови.

Последующее обследование пациентов, перенёсших операцию по удалению рака поджелудочной железы, на начальном этапе проводится каждые три месяца. Далее, согласно медицинским предписаниям и рекомендациям лечащего врача, расстояние между обследованиями можно увеличить. Возможное дальнейшее лечение посредством химиотерапии проводится согласно предписаниям врача-онколога.

Пилорус-сохраняющая панкреатодуоденальная резекция является очень серьёзным хирургическим вмешательством, однако осложнения возникают довольно редко. Более серьёзное осложнение представляет собой временный стеноз выходного отдела желудка, вызванный отёк желудочного анастомоза. Это явление временное и проходит само, как только спадёт отёчность тканей. Неполадки с искусственно созданными соединениями возникают у 10-15% пациентов. Вторичное кровотечение открывается у 5-10% всех пациентов.

Операция на поджелудочной железе — это всегда необходимость во имя сохранения здоровья, а часто и жизни больного. Она всегда имеет высокую степень риска развития осложнений. Исход ее зависит не только от мастерства и опыта специалиста, профессионального ведения послеоперационной реабилитации, но и от самого больного, насколько серьезно он относится к выполнению предписаний врача.

• Показания к операции на поджелудочной железе
• Виды операций по объему вмешательства
  • Органосохраняющие операции
  • Операции с удалением паренхимы железы
• Технологии операций
  • Открытые операции
  • Малоинвазивные операции
  • Бескровные операции
• Пересадка железы
• После операции: осложнения, последствия, прогноз

Необходимость в операции на поджелудочной железе возникает лишь в случаях, когда другими методами вылечить заболевание не представляется возможным, и когда существует угроза жизни больного. С точки зрения хирургии железа является очень деликатным и «капризным» органом с нежнейшей паренхимой, множеством кровеносных сосудов, нервов и выводных протоков. Кроме этого, она расположена в непосредственной близости с крупными сосудами (аортой, нижней полой веной).

Все это создает высокую вероятность развития осложнений, требует от хирурга большого мастерства и опыта, а также строгого подхода к определению показаний.

Поджелудочная железа имеет сложное строение и соседствует с крупнейшими сосудами, отходящими непосредственно от аорты

Когда делают операцию на поджелудочной железе? Она необходима, когда другого выбора не оставляют следующие заболевания:

1. Острый панкреатит с нарастающим отеком железы, не поддающийся консервативному лечению.
2. Осложненный панкреатит (геморрагический, панкреонекроз, абсцесс железы).
3. Хронический панкреатит с выраженной атрофией, фиброзом железы, деформацией и сужением протоков.
4. Камни в протоках железы.
5. Кисты и доброкачественные опухоли.
6. Злокачественные опухоли.
7. Свищи железы.

Важно! Если имеются показания к операции, значит, нет другого выбора. Не стоит тянуть время, это может привести к тяжелым осложнениям болезни.

Все многообразие операций на поджелудочной железе разделяется на группы, в зависимости от объема и способа вмешательства. По объему они могут быть органосохраняющими или с удалением железы либо ее части.

Это вмешательства, при которых не удаляется ткань железы, а выполняется вскрытие и дренирование абсцесса, гематомы, рассечение капсулы при выраженном отеке железы, ушивание поврежденной ткани железы, дренирование сальниковой сумки при остром панкреатите для оттока жидкости.

Органосохраняющая операция дренирования кисты

Эти вмешательства делятся на 2 группы:

• резекции — удаление участка железы;
• панкреатэктомия — полное удаление железы.

Резекция может выполняться в различных отделах, где имеется опухоль, киста, участок некроза (омертвения ткани): в области хвоста, тела или головки железы.

Резекция хвоста железы с селезенкой по поводу опухоли

Самой тяжелой операцией в этой группе является панкреато-дуоденальная резекция: удаление головки железы, 12-перстной кишки, желчного пузыря, части желудка. Она выполняется при злокачественной опухоли головки и предполагает удаление прилежащих к ней органов. Операция очень травматичная, имеет высокий процент смертности и осложнений.

Для резекции головки применяется операция Фрея на поджелудочной железе, с сохранением 12-перстной кишки. Она менее травматична, показана при выраженных изменениях головки при панкреатите, непроходимости панкреатического протока. После удаления части головки панкреатический проток рассекается вдоль и подшивается к петле тонкой кишки, создается широкое соустье между ним и кишкой для свободного поступления панкреатического сока в кишечник.

Операция Фрея — резекция головки с дренированием протока железы

Полное удаление железы или панкреатэктомия выполняется при тотальном панкреонекрозе, тяжелых травмах с размозжением железы, множественных кистах, обширной злокачественной опухоли.

В зависимости от технологии выполнения операции на поджелудочной железе бывают 3-х видов:

Это — традиционные вмешательства с большим разрезом кожи живота, обеспечивающим хороший доступ к органу. Сегодня они выполняются все реже в связи с появлением новых, более щадящих технологий.

Это — лапароскопические операции на поджелудочной железе, выполняемые путем нескольких небольших надрезов на коже живота. Через них вводится видеозонд-лапароскоп и специальные инструменты. Хирург следит за ходом операции на экране. После таких вмешательств реабилитация гораздо короче, а сроки пребывания в стационаре сокращаются до нескольких дней.

Лапароскопия поджелудочной железы

Они применяются, в основном, для удаления опухолей железы. К ним относятся радиохирургия — удаление с помощью направленного мощного облучения (кибер-нож), криохирургия — замораживание опухоли, фокусированный ультразвук, лазерохирургия. Если кибер-нож вообще не требует контакта с телом, остальные технологии выполняются через зонд, введенный в 12-перстную кишку.

Важно. Где делают операции на поджелудочной железе профессионально? В специализированных отделениях брюшной хирургии, а в крупных клиниках есть подразделения хирургии железы.

Операция по пересадке поджелудочной железы или трансплантация является очень сложной, и выполняется, в основном, при тяжелых формах сахарного диабета — пересаживается хвостовая часть или имплантируются инсулярные бета-клетки. Полностью орган пересаживается довольно редко, в основном, при врожденной патологии или после полного удаления железы, если есть такая возможность.

В целом же показания к пересадке противоречивы в плане оправданности ее риска, потому что отсутствие железы можно заменить ферментными препаратами .

Пересадка бета-клеток: островковые инсулярные клетки донора вводятся шприцем в воротную вену печени

После операции на поджелудочной железе прогноз зависит от течения послеоперационного периода, качества проводимой реабилитации, развития осложнений, а они нередки. Среди осложнений наиболее часто развиваются:

1. Внутрибрюшные кровотечения.
2. Тромбозы и тромбоэмболии.
3. Инфицирование, развитие абсцессов, перитонита.
4. Формирование панкреатических свищей.

Практически всегда неизбежным последствием операции на поджелудочной железе является ферментная недостаточность и нарушение пищеварения, а при резекции хвоста развивается сахарный диабет. Эти явления можно компенсировать назначением ферментных препаратов-заместителей и сахароснижающих средств.

В любом случае жизнь после операции на поджелудочной железе меняется и требует пересмотра. В первую очередь необходимо расстаться с вредными привычками и строго придерживаться диеты: исключить алкоголь, жирные и острые блюда, кондитерские изделия.

Что можно после операции на поджелудочной железе? Рацион питания должен включать достаточное количество белка (нежирное мясо, рыбу, творог), клетчатки и витаминов: крупяные каши, овощи, фрукты, зелень, чаи из лечебных трав. Пищу принимать следует не менее 5 раз в день небольшими порциями.

Важно! Несоблюдение диеты после операции может свести на нет ее результаты и причинить непоправимый вред здоровью.

Из продуктов, полезных для поджелудочной железы, можно составить разнообразное и полноценное меню

Необходимо также вести здоровый образ жизни, сочетать двигательную активность с полноценным отдыхом и регулярно наблюдаться у врача.

Хирургические вмешательства на поджелудочной железе сложны, требуют высокой квалификации специалиста и соответствующих условий в клинике. Их исход также во многом зависит от самого пациента, выполнения предписаний врача и соблюдения диеты.

источник