Министерство здравоохранения Украины
Луганский государственный медицинский университет
Кафедра акушерства, гинекологии и дерматовенерологии
Заведующий кафедрой д.м.н., профессор
Клинический диагноз: Пиосальпинкс слева. Эндометриоидная киста правого яичника.
Куратор: студентка 1 группы V курса
Дата курации: 10.09.09. – 17.09.09.
6. Дата поступления в стационар: 1 сентября 2009 г.
7. Семейное положение: замужем
8. Доставлена в гинекологическое отделение каретой скорой помощи.
На момент госпитализации жалобы на интенсивные острые боли в нижней части живота слева с иррадиацией с левый бок; кровянистые выделения из половых путей; повышение температуры тела до 37,5 °С; головокружение; слабость.
Пациентка считает себя больной с 29 августа 2009 года, когда впервые почувствовала умеренную боль внизу живота слева; одновременно появились скудные кровянистые выделения из половых путей. Температура тела повышалась до 37,5° С. Больная за медицинской помощью не обращалась и медикаментозную терапию не проводила, выполняла согревание левой подвздошной области с целью купирования болевого симптома. Положительной динамики не наблюдалось. Интенсивность болей прогрессивно нарастала.
1 сентября 2009 года боли стали острыми, невыносимыми. Больная вызвала скорую медицинскую помощь и была доставлена ею в гинекологическое отделение Луганского городского роддома.
Больная – второй ребенок в семье. Родилась 20 июня 1980 г. в г. Луганске с массой 3200 г. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставала.
В 2004 году окончила ПТУ по специальности «Бухгалтерский учёт и аудит». Трудовую деятельность начала после окончания ПТУ кассиром на ******, где работает до настоящего времени. Профессиональные и экологические вредности, связанные с трудовой деятельностью, отрицает.
Перенесенные заболевания: в 8-летнем возрасте переболела ветряной оспой, в 10-летнем — краснухой. Простудными заболеваниями болеет редко (ОРВИ 1 – 2 раза в год). До 10 лет страдала бронхиальной астмой легкой степени. После десяти лет приступов бронхиальной астмы не было.
Венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает.
Анамнез по ОКИ, малярии, глистным инвазиям, тениоринхозу не отягощен.
Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает.
Семейный анамнез на сахарный диабет, туберкулез и онкологические заболевания со стороны матери больной – не отягощен, со стороны отца – неизвестен.
Замужем. В браке состоит с 1998 года.
Материально – бытовые условия удовлетворительные.
Менархе в 11 лет, регулярная менструальная функция установилась сразу. Менструации длительностью 7 дней, регулярные (менструальный цикл – 27 дней), безболезненные, умеренной интенсивности. Изменения типа и характера менструаций после начала половой жизни не отмечала.
Последняя менструация была 13 августа 2008 г. без особенностей.
Начала половую жизнь в 16 лет. На протяжении жизни имела 4 половых партнеров. Контрацептивы использовала в течение первых трех лет с начала половой жизни – пользовалась барьерными средствами контрацепции (презервативами).
Брак первый, в браке состоит 11 лет. Болей при половом акте не отмечает. Половые отношения регулярные.
Через 2 года от начала половой жизни наступила первая беременность, еще через 7 лет – вторая.
I беременность (1998 г.) – многоплодная (двуплодная), окончилась самопроизвольным абортом в сроке 16 недель. Был выполнен кюретаж полости матки и проводена консервативная терапия.
II беременность (2005 г.) – внематочная беременность (трубная), прерванная в сроке 8 недель. Произошел разрыв правой маточной трубы. Операция – тубэктомия слева.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общее состояниена момент поступления тяжелое, тяжесть обусловлена болевым синдромом.
На момент курации – удовлетворительное.
Артериальное давление – 130/80 мм.рт.ст.
Тип построения тела – женский.
Кожные покровы.Цвет кожи и видимых слизистых оболочек розовый. Кожа гиперемирована. Сыпи нет. Кожа эластичная, умеренной влажности. Тургор кожи сохранен. Имеется послеоперационный рубец от лапаротомии по Пшанненштилю. Оволосение по женскому типу.
Подкожная жировая клетчатка. Развита умеренно. Толщина складки на животе – 4 см. Подкожный жировой слой распределен равномерно. На момент курации пастозности и отёков не отмечается. Подкожные вены малозаметны. Подкожная жировая клетчатка при давлении безболезненная.
Молочные железы.Округлой формы, симметричные, соски развиты, умеренно пигментированы.
Лимфатические узлы. Пальпации доступны поднижнечелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы. Они одиночные, до 5 мм в диаметре, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные с кожей и с окружающими тканями.
Мышцы умеренно развитые, в тонусе, безболезненные при исследовании.
Кости безболезненные при исследовании, деформаций костей нет.
Суставы безболезненные при пальпации, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме, конфигурация суставов без особенностей.
Система органов дыхания.Грудная клетка нормостеническая, без деформаций. Дыхание через нос не затруднено, тип дыхания грудной. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧДД – 14 раз в минуту, ритм дыхания правильный. Одышки в покое нет.
Пальпация: голосовое дрожание сохранено и одинаково проводится над всей поверхностью легких. Местной болезненности при пальпации нет.
Перкуссия: над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочной звук.
Аускультация: дыхание везикулярное. Дыхательные шумов, хрипов, шума трения плевры нет.
Система кровообращения.Область сердца не изменена. Патологической пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен не обнаружено. Пульсация в области сердца и эпигастрия отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется.
Систолическое и диастолическое дрожание не определяется.
Пульс синхронный, 74 удара в минуту, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения, быстрый.
Перкуссия: границы относительной и абсолютной сердечной тупости соответствуют физиологическим нормам.
Аускультация сердца: частота сердечных сокращений − 74 удара в минуту, сердечные сокращения ритмичные.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Артериальное давление – 130/80 мм. рт. ст.
Система желудочно – кишечного тракта. Губы розового цвета, умеренно влажные, без высыпаний, трещин и эрозий. Слизистая оболочка ротовой полости розовая, умеренно – влажная. Гиперемии, изъязвлений, афт, не обнаружено. Десна не разрыхлены и не кровоточат. Язык розового цвета, влажный, обложен белым налетом. Миндалины без особенностей.
Слюнные железы (околоушные, слюнные и подъязычная) не увеличены, безболезненные, изменения цвета кожи над областью желез не отмечается, боль при жевании и открывании рта отсутствует.
Живот при пальпации резко болезненный в левой подвздошной области (в области послеоперационного рубца). Живот симметричный, видимой на глаз перистальтики кишечника и желудка не отмечается.
Расхождения прямых мышц живота, грыж, выраженного увеличения внутренних органов, объемных образований, расширенных подкожных вен не наблюдается.
Печень по краю реберной дуги, край гладкий, мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.
Имеются тазовые перитонеальные симптомы.
Характеристика испражнений: стул 1 – 2 раза в сутки, коричневого цвета, оформленной консистенции.
Мочевыделительная система. При осмотре область поясницы не изменена. При бимануальной глубокой пальпации почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпации недоступен. Пальпация в верхних и нижних мочеточниковых точках безболезненная. Симптом ″поколачивания″ отрицательный. Частота мочеиспусканий – 5 – 7 раз в сутки, мочеиспускание безболезненное. Диурез – до 1000 мл мочи в сутки.
СПЕЦИАЛЬНОЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ОСМОТР. Наружные половые органы развиты правильно. Рост волос по женскому типу. Патологических изменений на вульве, при обследовании мочеточника, парауретральных ходов, выводных протоков бартолиновых желез, промежности, преддверия влагалища не обнаружено.
ОСМОТР В ЗЕРКАЛАХ.Влагалище нерожавшей, перегородок нет. Слизистая влагалища розового цвета, складчатая, не отечная. Шейка матки цилиндрической формы. Эрозий, экзоцервицита, эндоцервицита, полипов, кондилом, разрывов нет. Наружный зев закрыт. Выделения – «шоколадные».
БИМАНУАЛЬНОЕ ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.Пальпация больших половых губ, бартолиновых желез, сводов влагалища, шейки матки безболезненная; патологических образований не обнаружено.
Тело матки не увеличено, отклонено кпереди, плотное, подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки матки справа без особенностей. Слева пальпируется округлое образование 4 х 5 см в диаметре, мягкоэластичной консистенции, почти несмещаемое. Крестцово-маточные связки не изменены.
Ампула прямой кишки свободна.
● жалоб – интенсивные острые боли в нижней части живота слева с иррадиацией с левый бок; кровянистые выделения из половых путей; повышение температуры тела до 37,5 °С; головокружение; слабость.
● анамнеза заболевания– прогрессивное нарастание болей внизу живота с иррадиацией в левый бок;
● анамнеза жизни– длительные кровянистые менструации, самопроизвольный аборт (1998 г.), трубная беременность (2005 г), разрыв правой маточной трубы с последующей тубэктомией;
● объективных данных– выявление при бимануальном исследовании придатков матки слева округлого образования 4 х 5 см в диаметре, мягкоэластической консистенции, малосмещаемого
можно предположить. предварительный диагноз:
Основной: тубоовариальное образование слева.
I. Лабораторные исследования
1. Клинический анализ крови
4. Серологическое исследование крови на сифилис МРП
5. Исследование кала на яйца гельминтов
6. Определение группы крови и резус — фактора
8. Биохимическое исследование крови (печеночные пробы, белки, электролиты)
9. Анализ выделений цервикального канала, уретры
10. Посев из влагалища на флору
II. Гинекологическое исследование – пункция брюшной полости через задний свод влагалища
III. Инструментальные методы исследования
IV. Консультации смежных специалистов
Консультация хирурга – для исключения «острого живота» хирургического профиля.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1) Клинический анализ крови(01.09.09):
2) Общий анализ мочи (01.09.09):
3) Анализ крови на сахар (01.09.09):
4) Серологическое исследование крови на сифилис МРП (01.09.09):
5) Анализ кала на яйца гельминтов (01.09.09):
При исследовании кала яйца глистов ЭПКП, сальмонеллы не обнаружены.
6) Биохимия крови (электролиты, печёночные пробы, белки)(01.09.09):
Билирубин прямой: 7 мкмоль/л;
7) Коагулограмма крови (01.09.09):
8) Определение группы крови и резус фактора (01.09.09):
9) Анализ выделений цервикального канала, уретры(01.09.09):
Слизь – умеренное количество;
Эпителий – 12 – 14 в поле зрения;
10) Посев из влагалища на флору: (01.09.09):
Патогенная флора не высеяна.
ПУНКЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ЧЕРЕЗ ЗАДНИЙ СВОД ВЛАГАЛИЩА (01.09.09)
В асептических условиях после соответствующей обработки влагалища и наружных половых органов шейка матки обнажена в зеркалах, взята на пулевые щипцы за заднюю губу. Обезболивание – новокаин 5% — 5 мл.
Произведена пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Получено 3 мл «шоколадного» содержимого.
Заключение: разрыв кисты левого яичника.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Левый яичник определяется, размеры его увеличены (50 х 51 х 49 мм). Структура изменена – содержит кисту 49 х 48 мм с неоднородным содержимым и толстой капсулой.
Правый яичник определяется, размеры обычные (22 х 18 х 17 мм).
Патологические образования в полости малого таза определяются: слева и кпереди от матки – тубоовариальная опухоль, состоящая из кист. Гидросальпинкс слева.
Левая маточная труба определяется в виде жидкостного образования с перетяжками, размер 92 х 40 мм.
Заключение:тубоовариальная опухоль слева.
RR – 0,8», PQ – 0,16», QRS – 0,06», QT – 0,3». ЧСС – 80 ударов в минуту.
Ритм синусовый правильный. Электрическая ось сердца не отклонена.
Патология хирургического профиля исключена.
♦ жалоб, анамнеза заболевания и предварительного диагноза: тубоовариальное образование слева;
♦ результатов пункции брюшной полости через задний свод влагалища: разрыв кисты левого яичника;
♦ заключения УЗИ ОМТ: тубоовариальная опухоль слева
можно поставить предоперационный диагноз: Тубоовариальное образование слева? Разрыв кисты левого яичника?
Больной показано оперативное лечение по жизненным показаниям. Объём будет рассмотрен в ходе операции. Согласие больной на операцию получено. С возможными последствиями ознакомлена.
Название операции: Лапаротомия по Пфанненштилю. Удаление левых придатков. Резекция 1/3 правого яичника. Резекция большого сальника. Дренаж брюшной полости.
Диагноз до операции: Тубоовариальное образование слева? Разрыв кисты левого яичника?
Диагноз после операции: Пиосальпинкс слева. Эндометриоидная киста правого яичника.
В асептических условиях, после соответствующей обработки операционного поля бетадином, после обработки рук хирурга, по иссечении старого рубца разрезом по Пфанненштилю послойно вскрыта брюшная полость.
В области левых придатков обнаружен конгломерат размером 6 × 7 см, стенки отёчны, инфильтрированы, имбибированы гноем. Тело матки не увеличено.
Справа – маточная труба отсутствует всвязи с операцией 2005 г. У нижнего полюса яичника обнаружено эндометриоидное образование диаметром около 4 см, вскрывшееся («шоколадное» содержимое).
Слева произведена аднексэктомия. Культя прошита и лигирована. Контроль гемостаза. Сухо.
Яичник справа резецирован на 1/3 в пределах здоровых тканей. Культя ушита отдельными лигатурами. Произведен контроль гемостаза. Сухо.
Произведена резекция большого сальника.
Дренирование брюшной полости – в правую и левую подвздошную область через контрапертуры. Контроль гемостаза – сухо.
Подсчёты салфеток и инструментария («все в наличии»).
Брюшная полость послойно ушита наглухо.
Наложена асептическая повязка.
Моча по катетеру светлая, прозрачная, 150 мл.
1) Слева вскрывшийся конгломерат размером 6 х 7 см, стенки отёчны, инфильтрированы.
2) Справа – образование диаметром 4 см.
3) Часть большого сальника – утолщение жировой ткани с множественными кистозными включениями.
Дифференциальный диагноз проводится с почти всеми тубоовариальными образованиями: разрывом трубы при внематочной беременности, перекрутом и разрывом кисты яичника, гидросальпинксом, опухолями яичников и маточных труб, кистомами.
Разрыв маточной трубы при трубной беременности возникает, как правило, остро, с выраженной клинической картиной кровотечения в брюшную полость: резкая анемизация и снижение артериального давления, головокружение, обморок, перитонеальный шок, болевой приступ. Происходит обычно на 4 – 6 или 7 – 8 неделе беременности. Подтвердить диагноз также позволяют признаки беременности.
Клиника гидросальпинкса и пиосальпинкса похожа; пиосальпинкс протекает тяжелее, что обусловлено общей интоксикацией организма, повышением температуры тела, ознобом, тахикардией. Наличие гноя и гистологическое исследование удаленного образования позволяют подтвердить диагноз пиосальпинкса.
Опухоли яичника и маточной трубы на определенной стадии развития можно диффиренцировать с пиосальпинксом. При них также определяется опухолевидное образование в тубоовариальной области, общая слабость, недомогание, возможно повышение температуры тела. У молодых пациенток иногда возникает болевой синдром вплоть до выраженной симптоматики «острого живота» в связи с возможным перекрутом ножки или перфорацией капсулы опухоли.
Но при опухолях яичника и маточной трубы возникают нетипичные для пиосальпинкса клинические симптомы: снижение и извращение аппетита, нарушение функции ЖКТ, увеличение живота за счет асцита, выпот в одной или обеих плевральных полостях, признаки сердечно – сосудистой и дыхательной недостаточности, отеки на нижних конечностях.
Перекрут и разрыв большой кисты яичника сопровождаются выраженной клиникой «острого» живота, появляется боль над лобком, которая может охватывать также левую подвздошную область, иррадиирует в спину, промежность, распространяется на внутреннюю поверхность бедер. Наблюдается многократная рвота, мучительная тошнота рефлекторного характера, поллакиурия, учащенные позывы на дефекацию. Поведение больных беспокойное. При значительном кровотечении из стенки кисты появляются также симптомы внутреннего кровотечения: общая слабость, головокружение, шум в ушах, бледность кожных покровов, тахикардия. При исследовании живота в редких случаях удается пропальпировать кисту, но обычно при самой тщательной пальпации этим методом не удается установить причину острой боли внизу живота, хотя отмечают некоторую резистентность и даже отчетливое защитное напряжение мышц и положительные симптомы раздражения брюшины. Температура тела в норме. Разница между температурой тела в подмышечной впадине и прямой кишке не превышает 0.5-0.7 о С. Бимануальное исследование в этих случаях позволяет выявить округлую, с гладкой поверхностью, эластичную болезненную опухоль, которая достаточно отчетливо отделяется от матки и имеет ножку.
При исследовании крови обнаруживается некоторое снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, если разрыв кисты сопровождается внутрибрюшным кровотечением. При незначительном кровотечении и перекруте кисты такие изменения не выявляются. Не изменяется также количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула крови.
◄ предварительного предоперационного диагноза: тубоовариальное образование слева? Разрыв кисты левого яичника?;
◄ данныхинтраоперационной ревизии органов малого таза: в области левых придатков – конгломерат размером 6×7 см, стенки отёчны, инфильтрированы, имбибированы гноем, справа у нижнего полюса яичника – эндометриоидное образование диаметром около 4 см, вскрывшееся;
◄ результатов гистологического исследования маркопрепаратов, полученных во время операции: вскрывшийся конгломерат слева, справа – образование диаметром 4 см, в большом сальнике – утолщение жировой ткани с множественными кистозными включениями
установлен клинический диагноз: Пиосальпинкс слева. Эндометриоидная киста правого яичника.
ПРИНЦИПЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
Режим: строгий постельный – 1 день;
палатный – последующие дни.
Диета: Стол № 0 – 1 день послеоперационного периода;
Стол № 15 – последующие дни.
Перевязки послеоперационной раны в асептических условиях – ежедневно.
В первый послеоперационный день – пузырь со льдом на низ живота.
1. Антибактериальная терапия
2. Ненаркотические анальгетики
4. Терапия, направленная на восстановление моторно – эвакуаторной
6. Заместительная гормональная терапия (начиная с 3 суток послеоперационного периода)
1. Sol. Ringer – Locke 500,0 мл в/в капельно 1 раз в день N. 2.
2. Sol. Ceftriaxoni – по 1 г, разведенному в 3 мл 0,9% Sol. NaCl и 2 мл Sol. Lidocaini
3. Sol. Metrogili 100,0 мл в/в капельно 3 раза в день N. 3.
4. Sol. Analgini 5,0 мл в/м 2 раза в день N. 5.
5. Sol. Dinastat – содержимое флакона развести в 5 ml стерильного 0,9 % ра-ра NaCl, вводить в/в в первые дни при сильных болях.
6. Sol. Proserini по 2,0 мл п/к 2 раза в день N. 3.
7. Tab. «Polyvit» по 1 таблетке 1 раз в день N. 30.
8. Tab. «Femoston Conti» по 1 таблетке 1 раз в день.
9. Sol. «Extract Aloe» по 1 мл п/к 1 раз в день N. 10.
2.09.09 г. (первый день п/о периода)
на боли в области послеоперационной раны.
Общее состояние соответствует тяжести перенесенной операции.
В лёгких — везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердце — тоны ясные, ритмичные.
Язык влажный, чистый. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны.
Повязка сухая, чистая. Убраны дренажи. Перистальтика кишечника выслушивается.
Моча — по катетеру 750 мл, светлая.
Выделений из половых путей нет.
Локально: п/о рубец спокойный, без признаков воспаления.
4.09.09 г. (третий день п/о периода)
На незначительные боли в области послеоперационной раны.
Общее состояние с положительной динамикой
В лёгких — везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердце — тоны ясные, ритмичные.
Язык влажный, чистый. Живот мягкий, умеренно болезн в области п/о раны.
Повязка сухая, чистая. Перистальтика выслушивается.
Моча около 1000 мл, светлая.
Выделений из половых путей нет.
Локально: п/о рубец спокойный, без признаков воспаления.
4.09.09 г. (третий день п/о периода)
На ноющие боли в области послеоперационной раны.
Общее состояние с положительной динамикой
В лёгких — везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердце — тоны ясные, ритмичные.
Язык влажный, чистый. Живот мягкий, умеренно болезненный в области п/о раны. Повязка сухая, чистая. Перистальтика выслушивается.
Моча около 1200 мл, светлая.
Выделений из половых путей нет.
Локально: п/о рубец спокойный, без признаков воспаления.
Больная ******, 1980 г.р., находилась на стационарном лечении в гинекологическом отделении Луганского городского роддома с 01.09.09 по 11.09.09 г. с диагнозом: Тубоовариальное образование слева. Киста правого яичника.
Была госпитализирована бригадой скорой медицинской в ургентном порядке. При поступлении жалобы на интенсивные острые боли в нижней части живота слева с иррадиацией с левый бок в течение 5 дней; кровянистые выделения из половых путей; головокружение; повышение температуры тела до 37,5 °С; головокружение; слабость.
Анамнестически: самопроизвольный аборт (1998г.), трубная беременность (2005 г.), операция тубэктомия справа.
Состояние больное тяжелое, тяжесть обусловлена болевым синдромом.
На 01.09.09: Клинический анализ крови: Hb: 142 г/л; Эр.: 4,83×10 12 /л; ЦП: 0,87;
Биохимия крови: Bi. прямой: 7 мкмоль/л; АлАТ: 0,5 ммоль/ч/л;
общий белок: 72 г/л; альбумин: 41 г/л;
Коагулограмма крови: ПТИ: 105%; Время рекальцификации: 92″
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища: разрыв
УЗИ ОМТ: тубоовариальная опухоль слева.
В ургентном порядке была выполнена операция в объёме: Лапаротомия по Пфанненштилю. Аднексэктомия слева. Резекция и ушивание правого яичника. Резекция большого сальника. Дренаж брюшной полости.
Послеоперационный период протекал без особенностей и осложнений. Дренажи убраны на 2 е сутки.
В послеоперационном периоде получала: инфузионную терапию, цефтриаксон, метрогил, династат, анальгин, прозерин, экстракт Алоэ, фемостон Конти, Поливит.
Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 7 е сутки. Рубец спокоен и состоятелен.
На момент выписки состояние удовлетворительное. Жалоб нет.
Клинический диагноз: Пиосальпинкс слева. Эндометриоидная киста правого яичника.
Экспертный анамнез: больничный лист на 1 мес.
1. Соблюдение режима питания, физической нагрузки, сна и отдыха, психоэмоциональный покой.
2. Наблюдение у гинеколога по месту жительства.
3. Дообследование на предмет инфекционного процесса эндометрия.
4. Продолжить витаминотерапию («Поливит» по 1 т. 1 раз в сутки), рассасывающую терапию (Экстракт Алоэ – по 1 табл. 3 раза в сутки).
5. Совместно с гинекологом по месту жительства провести коррекцию гормонозаместительной терапии с учётом гормонального фона.
Прогноз для жизни– благоприятный.
Прогноз для здоровья– условно – благоприятный.
Прогноз относительно трудоустройства: больничный лист на 1 мес. Исключение поднятия тяжестей свыше 3 кг в течение 6 мес.
источник
Смотреть
Скачать 
Заказать Пензенский Государственный Университет
Пензенский Государственный Медицинский Институт
Кафедра Акушерства и Гинекологии
Диагноз направившего учреждения: сальпингоофорит, киста правого яичника.
Предварительный диагноз: Киста правого яичника.
Клинический диагноз: Киста правого яичника.
Заключительный диагноз: Киста правого яичника.
Время курации: с 22 по 25 сентября 2004 года
· Место жительства: Пензенская область, ———————
· Дата поступления в отделение гинекологии областной больницы им. Н.Н. Бурденко: 14. 09. 2004.
На момент начала курации: 1) на тянущие ноющие боли в правой подвздошной области, постоянного характера. Не уменьшающиеся после приёма анальгетиков. Боли усиливаются при выполнении физической нагрузки.
История развития заболевания
Считает себя больной с конца мая 2004 года, когда впервые появились жалобы на боли тянущего и ноющего характера в правой подвздошной области. С 11. 06. — 24. 06. лечилась в районном стационаре с диагнозом: «хронический сальпингоофорит, киста правого яичника» (метрагил, диклофенак, хлористый кальций, цефазолин). Лечение успеха не принесло. Направлена на консультацию в поликлинику областной больницы им. Н. Н. Бурденко 28. 06. 2004. Пациентке предложена госпитализация, от которой она отказалась. В конце августа боли усилились, в связи с чем, пациентка обратилась повторно в поликлинику областной больницы. 14 сентября больная госпитализирована в 18 отделение гинекологии с диагнозом «киста правого яичника
Родилась в семье интеллигенции, вторым ребёнком (кроме неё еще брат). Беременность протекала нормально, родилась в срок 36 — 38 недель, здоровой девочкой. Заболевания и вредные привычки матери во время беременности отрицает. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Из перенесённых в детстве заболеваний отмечает вирусный гепатит «А», паротит, частые ангины и простуды. Работает продавцом в течение последних 7 лет. Туберкулёз, ВИЧ, заболевания передающиеся половым путём в анамнезе отрицает. Травм и операций не было.
Месячные с 14 лет: безболезненные. Установились с 15 лет, по 6 дней, через 28 дней. В анамнезе 2 беременности, (1999 год, 2004 год). Роды в марте 2004 года путём кесарева сечения. Последние месячные 26 августа, без выскабливаний.
Пациентка бросила курить 2 недели назад. До этого курила 0, 5 пачек в день, алкоголь употребляет в умеренных количествах, муж не курит, вредных привычек не имеет. Отец здоров, у матери холецистэктомия в возрасте 46 лет. Гемотрансфузии отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Конституциональный тип телосложения — нормостенический (над — и подключичные пространства умеренно выполнены жировой клетчаткой, ширина межрёберных промежутков 1 — 1,5 см, ребра расположены косонисходяще, подгрудинный угол равен 100 0 , лопатки прилегают к грудной клетке, толщина ПЖК в области спины 1,5 — 2 см., отношение поперечного размера грудной клетки к передне-заднему 2:1.
Рост — 165 см., вес — 82 кг. ИМТ = 30, 12. Температура тела — 36,8 0 .
Видимый кожный покров розового оттенка, высыпаний, кровоподтёков, петехий, при осмотре не выявлено. Отмечается наличее безболезненных, мягких при пальпации рубцов в правой подвздошной области (операция по поводу острого аппендицита), в области шеи (зоб). Тургор кожи сохранён. Видимые слизистые оболочки чистые, розовые, влажные. Характер волосяного покрова типично женский. Подкожно — жировая клетчатка развита умеренно с преимущественной локализацией на талии и бёдрах. На нижних конечностях отмечаются варикозно расширенные вены.
Подмышечные и паховые лимфатические узлы при пальпации безболезненны, мягкой консистенции, не спаяны с окружающими тканями, 1,5 — 2 см. в диаметре. Нижнечелюстные, околозатылочные, околоушные, передние и задние шейные, надключичные, локтевые и коленные лимфатические узлы не пальпируются.
Мускулатура развита удовлетворительно; мышечный тонус и сила сохранены, симметричны.
Конфигурация суставов обычна, дефигурации и деформации при осмотре не выявлено. Отёка, гипертермии околосуставных тканей нет. Объём активных и пассивных движений во всех суставах сохранён в полном объёме.
Форма грудной клетки нормостеническая — (над — и подключичные пространства умеренно выполнены жировой клетчаткой, ширина межрёберных промежутков 1 — 1,5 см, ребра расположены косонисходяще, подгрудинный угол равен 100 0 , лопатки прилегают к грудной клетке, толщина ПЖК в области спины 1,5 — 2 см., отношение поперечного размера грудной клетки к передне — заднему 2:1.
Тип дыхания смешанный. Обе половины грудной клетки в дыхании участвуют симметрично. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. ЧДД — 18 в 1 минуту, дыхание ритмичное.
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково.
Высота стояния верхушек спереди
Высота стояния верхушек сзади
На уровне ост от-ка C VIII
На уровне ост от-ка C VIII
По срединной ключичной линии
По передней подмышечной линии
По средней подмышечной линии
По задней подмышечной линии
По околопозвоночной линии
Дыхание над симметричными участками грудной клетки в месте проекции лёгких везикулярное, одинаковое.
Хрипы, крепитации, шум трения плевры и другие побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон.
Система органов кровообращения
Кожный покров бледен, видимой пульсации сосудов шеи, пульсации в межреберьях, эпигастральной пульсации не наблюдается.
Верхушечный толчок локализован (V межреберья на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии), усилен, ограничен. Сердечные толчок не пальпируется.
Границы относительной тупости сердца
Отношение к топографической линии
На 1 см. вправо от правого края грудины
На 1 см. вправо от левой среднеключичной линии
На середине расстояния между парастернальной и левой среднеключичной линией
Границы абсолютной тупости сердца
Отношение к топографической линии
3 см. вправо от левой среднеключичной линии
То же, что и при определении относительной границы
Сердечные тоны ритмичные. ЧСС — 72 удара в минуту. Дополнительные тоны, сердечные шумы и шумы трения перикарда при аускультации не выявлены.
При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы выявлена их пульсация. При определении артериальный пульс на лучевых артериях одинаков, частота — 72 в минуту, умеренного наполнения, напряжении, обычной скорости.
При измерении артериальное давление на обеих руках по методу Короткова одинаково 110 — 70 мм. рт. ст.
Патологии вен при исследовании не выявлено
Система органов пищеварения
Слизистая полости рта розовая влажная, на языке имеется белесоватый налёт. Живот округлый, симметричный, принимает участие в акте дыхания.
Перкуторно над всей поверхностью живота определяется характерный тимпанический звук. При перкуссии печени по Курлову, верхний край печени определяется по нижнему краю правого лёгкого — на уровне VI ребра. Нижняя граница по правой срединно-ключичной линии на уровне рёберной дуги, по предней срединной линии — на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой рёберной дуге — на уровне левой парастернальной линии. Размеры печени: по правой средне-ключичной линии — 9 см, по передней срединной линии — 8 см, по левой рёберной дуге — 7 см. Симптом Ортнера отрицателен. Перкуссия селезёнки: длинник её при перкуссии по X ребру — 8 см, поперечник — 6 см.
При поверхностной пальпации живот безболезнен, напряжения мышц брюшной стенки не выявлено, расхождения прямых мышц живота не наблюдается. Симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный.
При глубокой пальпации живот безболезнен. Сигмовидная кишка при пальпации в виде гладкого, плотноватого, легко смещаемого цилиндра. Размером около 2,5 — 3 см. Слепая кишка мягкой, эластической консистенции, безболезненная, 3 — 5 см. Поперечная ободочная кишка мягкой, эластической консистенции, безболезненная, легко смещаемая, 5 — 6 см. Большая кривизна желудка в виде мягкого, гладкого, эластичного валика, практически безболезненна. Привратник при выполнении приёмов глубокой пальпации не выявлен.
Пальпация края печени не информативна. Определить её край не предоставляется возможным. Симптомы Керра, Мерфи, Мюсии отрицательны. Селезёнка при пальпации не прощупывается
Перистальтика кишечника выслушивается шум трения брюшины, сосудистые шумы при обследовании не выявлены.
Система органов мочеотделения
Мочеиспускание безболезненное, частотой 6 — 7 раз в сутки.
Симптом Пастернацкого (поколачивание по поясничной области) отрицателен обеих сторон.
Молочные железы правильной округлой формы, симметричны, кожные покровы на них не гиперемированы. При пальпации мягкие. Узловых образований, уплотнений не выявлено.
Сосок цилиндрической формы. Ареола соска пигментировано.
Живот округлой формы, симметричный, при поверхностной пальпации безболезненный, при глубокой пальпации отмечает болезненность в правой подвздошной области.
Наружные половые органы развиты правильно, рост волос по женскому типу. Уретра и парауретральные ходы без патологии.
Осмотре шейки матки в зеркалах: стенки влагалища эластичны, слизистая оболочка розового оттенка. Шейка матки отклонена кпереди, наружный зев замкнут.
Влагалищное исследование: слева придатки не определяются, справа определяется болезненное округлое образование размерами 5 на 6 см. Матка не увеличена, подвижна, безболезненна, её поверхность гладкая.
1. Анализ крови на группу и резус фактор.
3. Анализ крови для реакции Вассермана.
7. Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, билирубин, глюкоза, ПТИ, фибриноген).
8. УЗИ органов малого таза.
1. Реакция Вассермана от 15 сентября 2004 года: экспресс — метод отрицательный.
2. Анализ крови на определение группы от 14 сентября 2004 года. 1 группа крови рез фактор положительный.
3. Общий анализ крови от 14 сентября 2004 года:
Цветовой показатель — 0, 95 гл
4.Общий анализ мочи от 14 сентября 2004 года.
Эпителий плоский — 7 — 9 в поле зрения
Лейкоциты — 10- 12 в поле зрения
5. Биохимический анализ крови от 25 февраля
6. ЭКГ от 16 сентября 2004:
Ритм синусовый, правильный. ЧСС — 72 в 1 минуту.
7. Мазок из влагалища от 20 мая 2004 года:
лейкоциты 1 -2 в поле зрения.
роста гонококков не выявлено..
8. УЗИ: 8 сентября 2004 года.
матка: размеры 45 * 43 * 45 см. Контуры ровные. Структура миометрия однородная, толщина миометрия 14 мм. Свободной жидкости в малом тазу не обнаружено. Левый яичник: 32 * 19 мм. Фолликулярный аппарат просматривается. Правый яичник: 41 * 44 * 27 мм с жидкостными образованиями 22 мм, неправильной формы. с плотной утолщенной капсулой, жидким содержимым.
Заключение: киста левого яичника.
Опухоли и опухолевидные образования яичников — чрезвычайно часто встречающаяся патология по данным различных авторов, частота опухолей яичников за последние 10 лет увеличилась с 6 — 11 % до 19 — 25 %. Большинство опухолей яичников доброкачественные, на их долю приходится 75 — 87 % всех истинных опухолей яичников. Значительную часть кистозных образований яичников составляют опухолевидные ретенционные образования (70, 9%).
Гистогенез опухолей до конца не изучен, чем и объясняются разногласия о происхождении той или иной опухоли. Опухоли яичников имеют разнообразные клинико — морфологические проявления.
Покровный эпителий яичников, яйцеклетки на разных этапах созревания, гранулёзные клетки, тека — ткань, лейдиговские клетки, элементы мужской части яичника, рудиментарные эмбриональные структуры, тканевые дистопии, неспецифическая соединительная ткань, сосуды, нервы — все эти компоненты могут быть источниками самых разнообразных опухолей.
определённую роль в развитии опухолей яичника играет возраст женщины. Большинство опухолей яичников развивается в возрасте женщины от 31 до 60 лет, чаще старше 40 лет, 50 % составляют пациентки в постменопаузальном периоде. рост опухоли начинается задолго до её обнаружения. Каждая 3 — я больная наблюдается по поводу объёмного образования в придатках матки от нескольких месяцев до 4 — 5 лет и безуспешно лечится от предполагаемого воспаления. Перенесённые заболевания, преморбидный фон имеют большое значение в связи с нарушением рефлекторных взаимоотношений в системе гипоталамус — гипофиз — яичник.
Факторы риска по возникновению опухолей яичника определяют пути профилактики этого заболевания.
Факторы риска опухолей яичников: раннее или позднее менархе, позднее наступление менопаузы (позже 50 лет), нарушения менструального цикла. С риском возникновения опухолей яичников связаны и сниженная репродуктивная функция женщины, бесплодие, невынашивание. Хронические воспалительные заболевания придатков матки могут формировать преморбидный фон опухолевого процесса.
В последние годы изучена роль эпидемиологических и генетических факторов в развитии опухолевого процесса. Определённое значение имеют окружающая среда, питание, привычки, обычаи.
В современной онкогинекологии используется международная классификация опухолей яичников, основанная на микроскопической характеристике опухолей с учётом их клинического течения.
1) Дифференциальный диагноз при данной патологии необходимо проводить с субсерозной миомой матки.
При двуручном влагалищном исследовании у пациенток с цистаденомой в области придатков определяется объёмное образование сбоку или сзади от матки, округлой формы, тугоэлластичной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром от 5 до 15 см., безболезненное, подвижное при пальпации.
В случае субсерозной миомы матки пальпируется увеличенная матка с неровной поверхностью, миоматозные узлы плотные, при пальпации зачастую болезненные.
В нашем случае — при двуручном влагалищном исследовании слева придатки не определяются, справа определяется болезненное округлое образование размерами 5 на 6 см. Матка не увеличена, подвижна, безболезненна, её поверхность гладкая. То есть результаты пальпации говорят в пользу цистаденомы яичника.
При УЗИ в случае субсерозной миомы матки определяются округлые образования выходящие за пределы контура матки. Миоматозные узлы имеют слоистую структуру и, так называемую, капсул (уплотнённый гипертрофированный миометрий). Эхогенность повышенная и однородная, если нет внутриопухолевого распада.
При наличии цистаденомы яичника определяется округлое образование, диаметром 6- 8 см, толщина капсулы 0, 1 — 0, 2 см. Внутренняя поверхность опухоли гладкая. Содержимое однородное, гипоэхогеное. Часто могут определяться внутриопухолевые перегородки. Расположение обычно сбоку или сзади от матки.
В нашем случае определяется правый яичник: 41 * 44 * 27 мм с жидкостными образованиями 22 мм, неправильной формы с плотной утолщенной капсулой, жидким содержимым. Данные УЗИ говорят также в пользу цистаденомы яичника.
При эндоскопическом методе исследования (лапароскопии) в случае наличия доброкачественного образования яичника определяется объёмное образование округлой формы с гладкой блестящей белесоватой поверхностью. На поверхности капсулы определяется сосудистый рисунок. Содержимое серозной цистаденомы прозрачное, с желтоватым оттенком.
В случае наличия субсерозной миомы матки определяется объёмное образование на ножке, связанной с телом матки. Тёмно — бурого цвета, плотной тугоэлластичной консистенции.
Данный метод исследования не проводился в связи с тем, что диагноз был ясен и без применения инвазивных методик.
Исходя из всего вышеперечисленного, можно отметить, что в конкретном случае врач имеет дело не с субсерозной миомой матки, а с цистаденомой яичника.
1)На основании жалоб пациентки: тянущие ноющие боли в правой подвздошной области, постоянного характера. Не уменьшающиеся после приёма анальгетиков. Боли усиливаются при выполнении физической нагрузки.
2)На основании физикального исследования: при двуручном влагалищном исследовании слева придатки не определяются, справа определяется болезненное округлое образование размерами 5 на 6 см.
3)На основании результатов УЗИ: Правый яичник: 41 * 44 * 27 мм с жидкостными образованиями 22 мм, неправильной формы с плотной утолщенной капсулой, жидким содержимым.
В данном случае лечение исключительно оперативное. Объём и доступ оперативного вмешательства определяется возрастом пациентки, злокачественностью процесса и сопутствующими заболеваниями.
Пациентка молодого возраста (30 лет), опухоль доброкачественная, малых размеров (5 — 6 см) сопутствующей патологии не выявлено.
Показано плановое оперативное лечение. Лапароскопия. Кистэктомия, сохранение яичника, придатков матки.
Лапароскопия, вылущивание кисты правого яичника. Время операции 11. 40. — 12. 25.
Интраоперационный диагноз: киста правого яичника с кровоизлиянием в капсулу.
Описание макропрепарата: образование округлой формы с гладкой блестящей поверхностью белесоватого цвета, диаметром 5 — 6 см., на поверхности определяется сосудистый рисунок. Содержимое прозрачное, с желтоватым оттенком.
Описание микропрепарата: наружная поверхность образования покрыта низким кубическим эпителием, под которым определяется соединительная ткань. Внутренняя поверхность выстлана реснитчатым эпителием. На отдельных участках реснички отсутствуют, эпителий атрофирован.
План ведения пациентки после операции:
2. Режим постельный первые сутки, палатный 2 — 3 сутки, затем общий с ограничением физической нагрузки.
3. Анальгин 50% 2 мл + димедрол 2% 1 мл вм на ночь. № 5.
4. По показаниям при сильных болях — промедол 2 %. под контролем дежурного врача.
5. Снятие швов на 7 сутки после операции.
 |
Выбранных работ
[Новые поступления] [Популярные работы]
источник
Ст. Брюховецкая ул. Герасименко д. 74.
II . Данные субъективного обследования
На нерегулярные и очень болезненные менструации. Боли локализуются внизу живота и имеют интенсивный характер.
Считает себя больной с декабря 1997 года, т. к. больная отметила нарушение менструального цикла, которое проявлялось в том, что менструации задерживались на неделю или две, в первые дни менструации возникала очень сильная боль внизу живота, больная даже могла потерять сознание. 1.06.99. после того как во второй раз потеряла сознание(первый раз в предыдущую менструацию), экстренно поступила в ККБ, где был поставлен диагноз: Киста правого яичника. Врач рекомендовал хирургическое лечение. После купирования болей отправил домой и назначил время консультации. За это время должна была пройти менструация. Но когда больная приехала, то он ей сказал, что в операции необходимости нет, и был проведён курс лечения диклофенаком в течение 10 дней и «Дюфастоном» в течение 3 месяцев. Менструации были регулярными, безболезненными во время лечения, после отмены препарата снова нарушился менструальный цикл, и появились интенсивные боли. Обратилась на консультацию в ЦМР. С 10.03.99. по 26.03.99. прошла курс рассасывающей терапии в стационаре ЦМР. Были назначены: гентамицин, диклофенак, глюконат кальция, алоэ, аутогемотерапия, физиопроцедуры (электрофорез с лидазой). Было рекомендовано оперативное лечение. 7.04.99. поступила в ЦМР для хирургического лечения.
Наследственность не отягощена.
Родилась в срок. Вскармливалась естественно. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Ходить начала в 11 мес. В психомоторном развитии не отставала от сверстников.
Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, эпидемический паротит, часто болела ОРЗ.
Гемотрансфузии отрицает. Аллергических реакций не было.
В 1990 году произведена аппендэктомия, 1990 году и в 1993 – аденоидэктомия, 1995 год — выравнивание носовой перегородки. Операции прошли без осложнений.
Mensis с 12 лет, нерегулярные, продолжительность 7 дней, через 35 – 42 дня, болезненны в первые 2 дня с первой менструации, обильные. Последняя менструация 28.03.99.
Живёт половой жизнью с 18 лет вне брака. С начала половой жизни менструальная и выделительная функции не изменились. Противозачаточные средства не применялись.
23.12.97. экстренно произведена операция по поводу разрыва кисты левого яичника, заживание шва вторичным натяжением.
Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, психические заболевания у себя и родственников отрицает.
Вредных привычек не имеет.
Условия труда и быта хорошие.
III. Данные объективного исследования.
Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7 o С . Телосложение правильное, пониженного питания. Рост 165 см , вес 50 кг . Кожные покровы физиологической окраски, чистые, тургор нормальный. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, мускулатура развита умеренно. Отёков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не визуализируется. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный . ЧДД 16 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при пальпации безболезненна . Перкуторно — ясный легочной звук . Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .
| Линии | Справа | Слева |
| Парастенальная | V межреберье | V межреберье |
| Срединно-ключичная | VI ребро | VI ребро |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | |
Выпячиваний и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не определяется . Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.
| Граница | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Правая | На 1 см кнаружи от правого края грудины | Левый край грудины |
| Верхняя | Верхний край III ребра | Хрящ IV ребра |
| Левая | На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии | На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии |
Поперечник сердца — 11 см. Конфигурация сердца не изменена.
Аускультативно . Тоны сердца громкие , ритмичные . Частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются .
Пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД — 120/70 мм.рт.ст.
Язык влажный, чистый. Зев нормальной окраски . Форма живота обычная . Видимая перистальтика отсутствует .
При поверхностной пальпации живот мягкий, зон повышенной кожной чувствительности нет; расхождения прямых мышц живота, феномен «мышечной защиты» отсутствуют; симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный.
При глубокой методической пальпации: сигмовидная кишка прощупывается в виде урчащего валика, безболезненна; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз. Инфильтратов , опухолей нет .
Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см .
Желчный пузырь не пальпируется.
Поджелудочная железа и селезёнка не пальпируется.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон . Мочевой пузырь не пальпируется . Дизурических расстройств нет .
Щитовидная железа при осмотре не визуализируется. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу. Оволосение по женскому типу.
Сознание ясное ориентирована в месте, времени и ситуации. Внимание устойчивое, память на текущие и прошлые события сохранена. Мышление логичное, речь последовательная. Менингеальные симптомы отрицательные. Патологии со стороны ЧМН, чувствительной и двигательной сфер не выявлено.
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение лобка по женскому типу, большие губы прикрывают малые половые губы, рубцов и деформаций нет. Слизистая входа во влагалище бело-розового цвета, уретра не изменена. Бартолиновы и парауретральные железы без особенностей.
В зеркалах: слизистая влагалища чистая, розового цвета, складчатость слизистой сохранена. Выделения слизистые. Шейка матки коническая, слизистая чистая, розового цвета. Наружный зев точечный.
Бимануальное влагалищно-брюшностенное исследование: слизистая влагалища складчатая, стенки растяжимые, рубцовых изменений нет. Матка в anteflexio, нормальной величины и формы, плотная, ограничено подвижная, безболезненная. Придатки слева тяжисты, справа и позади матки определяется опухолевидное образование 6х5 см тугоэластической консистенции, безболезненное. Своды свободные.
Предварительный диагноз и его обоснование.
На основании жалоб больной (на нерегулярные и очень болезненные менструации), анамнеза заболевания (считает себя больной с декабря 1997 года, когда менструации стали очень болезненными и нерегулярными, во время которых больная могла потерять сознание, ощущала слабость, головокружение, перемены настроения. 1.06.99. экстренно поступила в ККБ, где был поставлен диагноз: Киста правого яичника. Был проведён курс лечения диклофенаком, назначен «Дюфастон» в течение 3 месяцев. Менструации были регулярными, безболезненными во время лечения, после отмены препарата снова нарушился менструальный цикл, и появились интенсивные боли. Обратилась на консультацию в ЦМР. С 10.03.99. по 26.03.99. прошла курс рассасывающей терапии в стационаре ЦМР. Были назначены: гентамицин, диклофенак, глюконат кальция, алоэ, аутогемотерапия, физиопроцедуры (электрофорез с лидазой). Было рекомендовано оперативное лечение), анамнеза жизни (mensis с 12 лет, нерегулярные, продолжительность 7 дней, через 35 – 42 дня, болезненны в первые 2 дня с первой менструации, обильные; 23.12.97. экстренно произведена операция по поводу разрыва кисты левого яичника, заживание шва вторичным натяжением), результатов гинекологического исследования (придатки слева тяжисты, справа и позади матки определяется опухолевидное образование 6х5 см тугоэластической консистенции, безболезненное) можно поставить предварительный диагноз: КИСТА ПРАВОГО ЯИЧНИКА.
Данные лабораторных и инструментальных исследований.
источник
Общая характеристика и кинические проявления, основные симптомы разрыва кисты яичника. Порядок постановки и обоснование дифференциального и окончательного диагноза. Составление схемы лечения. Прогнозы на жизнь, выздоровление и трудоспособность пациентки.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Размещено на http://www.allbest.ru/
Разрыв кисты яичника справа, поликистоз, правосторонний сальпингит
Жалобы больной при поступлении
На момент поступления больная жаловалась на боли в животе, особенно сильные справа в области режущего характера, общую слабость, головокружение.
История настоящего заболевания
Заболевание развилось остро (22.00 17.Х.99) с появления острых болей колющего характера в правой подвздошной области, с иррадиацией в эпигастральную область, а также в надключичную область с обеих сторон. Больная ощущала чувство тошноты, тяжести в области желудка, дважды была рвота, не приносившая облегчение. После сделанной клизмы наступило временное улучшение состояния, после чего боли возобновились, появилась слабость, головокружение. 18.Х.99 скорой помощью доставлена в приёмный покой 5 ГКБ с диагнозом: внематочная беременность.
Родилась в 1964 г. в г. Минске, первым ребенком в семье служащих. Развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла с 7 лет. Окончила СПТУ.
Условия быта удовлетворительные. Алкоголь, табачные изделия не употребляет. Профессиональные вредности: вынужденное положение (стоя).
Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ, ангины; гепатитом, туберкулёзом, венерическими заболеваниями с её слов не болела.
Аллергологический анамнез без особенностей. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузий, лечения гормональными препаратами не было.
Первые месячные с 16 лет. Установились сразу. Продолжительность 5 дней. Цикл 28 дней. Выделения около 100 мл, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет. С началом половой жизни менструальная функция не изменилась.
Либидо, оргазм присутствует. Болезненных коитусов, контактных кровотечений не наблюдала. Случайные половые связи отрицает. Средствами контрацепции не пользуется. Заболевания половой сферы ранее не переносила.
Брак первый. Муж здоров. Замуж вышла в 20 лет. Перенесла 2 беременности без патологий, закончившиеся нормальными родами в срок и 3 последующие прерванные беременности (вакуум-аспирация) — без осложнений.
Данные объективного исследования
Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Внешний вид соответствует паспортному возрасту. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Визуальные слизистые оболочки блестящие, чистые. Склеры белые. Тургор тканей сохранен. Тип конституции астенический. Подкожная жировая клетчатка развита, распределена равномерно. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны. Мышечный корсет развит удовлетворительно, тонус и сила мышц сохранены одинаково с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненная.
Рост — 168 см, вес — 65 кг. температура — 36,8 градусов.
Молочные железы симметричные, правильной формы, мягкие, гиперемии нет, при пальпации плотные образования не выявляются. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.
Исследование органов по системам
При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота — 72 уд/мин. АД при исследовании 140/70 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, сердечных шумов нет.
При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — преимущественно грудное. Частота дыхания — 20 раз/мин., дыхание ритмичное. При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный, одинаковой силы. Ширина полей Кренига — 7 см. Проведение перкуссии затруднено из-за ожирения II степени. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.
Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Слизистая рта розовая, влажная, чистая. Язык сухой, обложен беловатым налётом. Ниже пупка расположена повязка. При поверхностной и глубокой пальпации живота патологических изменений нет. Печень не пальпируется, при перкуссии границы печени в норме. Селезенка не пальпируется.
Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.
Нервная система и органы чувств.
Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен. Жалобы на нарушения зрения, слуха отсутствуют (состояние анализаторов в норме).
Гинекологический осмотр на момент поступления
Наружный осмотр: телосложение по женскому типу, оволосение умеренное, по женскому типу. Большие и малые половые губы, клитор, промежность, уретра правильного строения и развития.
Наружное исследование вульвы и входа во влагалище: гиперемии, отёков, депигментаций, рубцов, кондилом, вестибулярных белей, травматических повреждений нет; бартолиновы железы без видимой патологий.
Осмотр слизистой влагалища и шейки матки ложкообразными зеркалами: влагалище свободное, слизистая бледная, складчатость выражена удовлетворительно, разрастаний, рубцов нет. Имеются кровянистые выделения (менструация с 17Х99). Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидной формы, канал шейки матки закрыт.
Матка находится в положении anteversio, не увеличена, плотная, безболезненная. Усилена подвижность — «плавающая матка». Придатки справа безболезненны, слева — тяжисты, чувствительны, левый яичник увеличен, безболезненный. Задний свод чувствителен, свободен. Наружный зев обращён к заднему своду влагалища.
источник