Меню Рубрики

Как удаляют кисту копчика фото

Киста копчика – это патология, которая закладывается еще в эмбриональной стадии развития человека, а проявиться может через много лет после рождения. Эпителиальный копчиковый ход — это углубление в части спины, соединяющейся с ягодицами. Сверху она покрыта кожей, внутри – пустая полость, в которой со временем могут скапливаться гнойные выделения, развиваются воспалительные процессы.

Лечение кисты копчика возможно только в условиях больницы оперативным путем. Избавиться от патологии в домашних условиях, используя таблетки или народные рецепты, не получится. Назначать операцию могут планово или экстренно. На это влияют такие факторы: состояние пациента, течение болезни, объем воспалительного процесса. Однако встречаются случаи, когда на начальных стадиях рассосать кисту предлагают с помощью специальных средств и таблеток.

Противопоказания к проведению процедуры затрагивают состояние других органов и систем. Проводить хирургическое вмешательство нельзя при повреждениях печени, онкологических заболеваниях, патологиях сердца и кровеносной системы. Тяжелые состояния, характерные для иммунодефицитов, служат противопоказанием к вмешательству.

К любой операции пациент готовиться заранее: проходит обследование у врача, а также УЗИ, МРТ, КТ, рентген для определения объемов воспаления. Накануне человек не ужинает, утром нельзя пить и завтракать. Непосредственно перед операцией больному измеряют пульс и давление, взвешивают.

Если в области копчика, где будет проводиться операция, есть волосы, их сбривают. Обязательно делают очистительную клизму.

Один из самых точных методов устранения всех поврежденных тканей — иссечение с помощью радиоволнового ножа, который выпаривает поврежденные клетки. Параллельно методика позволяет коагулировать пораженные сосуды и обеззаразить операционное поле. Удаление кисты копчика осуществляется бесконтактным путем и гарантирует быстрое восстановление с минимальными рисками травм и осложнений. Аналогична технология лазерной обработки поврежденных тканей. К преимуществам этих методов относят:

  • возможность проведения процедуры в день обращения пациента;
  • нет потребности в общем наркозе;
  • отсутствует болезненность, не появляются гематомы и кровь;
  • риск вторичных воспалений сведен к нулю, как и рецидив заболевания;
  • после операции не нужно накладывать швы, лазерная хирургия оставляет незначительный след;
  • заживление ран занимает в десятки раз меньше времени;
  • двигаться можно уже через 2-4 часа после лечения.

Общий период реабилитации сводится к нескольким неделям. Если лечить кисту традиционным методом, потребуется 6-12 месяцев.

Инвазивное вмешательство требуется при тяжелых формах кисты копчика, а также при вовлечении большого количества окружающих тканей. Если эффективность лазера еще в полной мере не доказана в России, то среди радикальных методик есть 100% результативные. Удаляет кисты хирург-проктолог, вмешательство длится не дольше 60 минут даже в тяжелых случаях. Анестезия используется спинальная либо внутривенная.

Этот метод вмешательства рекомендуют, если киста осложнена гнойниками и острым воспалением, а также присутствуют свищи, прорывающиеся в кишечник или другие каналы. Проводят операцию в несколько этапов.

Радикальное лечение необходимо, так как болезнь осложнена отеками, воспалением и выделением экссудата, который требует удаления большего количества окружающих тканей.

После операции остается открытая рана, которая очень долго заживает. Поэтому процесс разделяют на несколько этапов, первый из которых проходит так:

  1. Шприцем удаляют гной, вскрывают абсцесс.
  2. Устанавливают дренаж – резиновую трубку, чтобы гной лучше выделялся.
  3. Назначают интенсивную терапию антибиотиками.

Как только воспаление утихнет, удаляют оставшиеся свищевые ходы и кисту. Успешный результат встречается в 87% случаев.

Закрытая техника – это самая простая операция, которую проводят при отсутствии воспаления и отеков, а также если нет костной деформации. При своевременной диагностике нарушения врач назначит плановое вмешательство и быстро удалит аномалию без риска осложнений.

Для точности процедуры сначала в отверстия вводят специальный краситель, выявляя все эпителиальные разрастания. Затем электроножом или скальпелем иссекают кисту, свищевые каналы и клетчатку. Рану зашивают и ставят дренажную трубку, через которую выходит сукровица. Через 10-14 суток швы снимают. Однако минус подобной операции – высокий риск рецидива.

Синусэктомию проводят, если отсутствует нагноение и разветвления кисты. В отверстие вводят зонд с ножом, а затем электрокоагуляционным методом иссекают ход или полость кисты, прижигая кровоточащие сосуды. После операции швы не накладываются, а специфический уход не требуется. Риск осложнений после вмешательства очень низкий. В 93% случаев патология проходит навсегда.

Этот способ в хирургии используют для удаления капсулы кисты вместе с каналами и свищами. Рана после вмешательства не обрабатывается нитями, чтобы гной и кровь отходили в полном объеме. Среди недостатков выделяют высокий риск рецидива. За больным обязательно наблюдают медики в условиях стационара. Это необходимо для предотвращения инфицирования.

В течение 2-3 суток пациенту нельзя сидеть – он лежит на боку. Через 3-4 дня можно вставать и ходить. Хирург дает точные рекомендации, что делать можно, а что нет. Как только рана очистится и зарастет, начинается послеоперационный период восстановления. На 4-5 неделе пациента выписывают.

Кисты обрабатывают этим способом, если есть острое воспаление с глубоким поражением тканей, множественные свищи. Поврежденные ткани полностью вырезаются, а оставшиеся клетки иссекаются электроножом или скальпелем. Затем полость промывают. Разрез подшивают к крестцово-копчиковой зоне, создавая дренажный канал.

В 90-93% случаев после марсупиализации пациент полностью восстанавливается, хотя реабилитация сопровождается болью.

Повторная резекция кисты возможна, если возникают осложнения:

  • Повторное образование кисты – происходит из-за неполного удаления больных тканей.
  • Усиливается воспаление, выделяется гной, возникает температура, что указывает на повторное развитие аномалии.
  • Возникновение онкологического рецидива.
  • Серома – в области открытой раны скапливается серозное вещество, оно проникает в лимфососуды. Осложнение обнаруживают на 2-5 день после операции. Избавиться от него достаточно просто – нужно регулярно обрабатывать область вмешательства антисептиком.
  • Гематома – несерьезное осложнение, сопровождаемое болью, но быстро проходящее.
  • Некроз кожи вокруг раны – чаще всего развивается из-за диабета, устраняется повторным очищением и тщательным уходом.

Дискомфорт после любой операции частично сохраняется в течение первого месяца. В течение нескольких недель больно ходить в туалет, поэтому требуется соблюдение жидкой диеты – пища должна быть легкой, не повышающей плотность стула.

В течение первых суток пациент соблюдает постельный режим, на следующий день самостоятельно начинает ходить на перевязки. Присаживаться можно только на 5-7 день, а начинать ходить – на 8-9 сутки. После 4-5 дня, если отсутствуют обильные выделения из раны, перевязки делают через день.

Длительность восстановления зависит от ответственности пациента и соблюдения им врачебных предписаний. В течение нескольких месяцев нельзя заниматься физическими нагрузками. Активный спорт и труд может вызвать осложнения. Пациенту запрещено сидеть или лежать в одном положении в течение длительного времени.

Первый этап реабилитации длится 21-30 дней, затем больной возвращается к привычной жизни. Сколько будет заживать открытая рана, зависит от многих факторов. Но во всех случаях этот срок измеряется не одной неделей.

Даже после выписки домой пациент обязательно должен помнить об ограничениях и рекомендациях:

  • лежать необходимо осторожно, не перекручиваться, не дергаться;
  • минимальные физические нагрузки без поднятия тяжестей должен разрешить доктор;
  • после операции нужно тщательно следить за гигиеной, промывать шов только детским мылом без жестких мочалок;
  • область разреза должна быть очищена от волос;
  • если беспокоит боль, принимают обезболивающие препараты;
  • дл профилактики осложнений в долгосрочной перспективе принимают витамины;
  • нельзя носить стесняющую одежду – она должна быть мягкой, изготовленной из натуральных тканей.

Пациент должен систематически посещать врача – не реже 1 раза в месяц. В идеальных условиях полное восстановление наступает через 1,5 месяца, однако профилактические меры нужно соблюдать 6-12 месяцев.

Пациенту в течение всей жизни рекомендуют придерживаться принципов правильного питания для исключения повышенной нагрузки на прооперированную область. Рацион должен состоять из овощей, фруктов и продуктов с высоким содержанием белка: мясо, яйца, молочка. Следует забыть о вредных привычках.

В большинстве случаев отзывы об операциях при кисте копчика носят положительный характер: пациенты хорошо их переносят и восстанавливаются в течение 1-2 месяцев при радикальном вмешательстве. Однако некоторые отмечают, что невозможность сидеть и лежать в удобной позе заметно осложняет восстановление.

Самостоятельно перевязать рану и принять душ после выписки из больницы становится затруднительно, требуется помощь родственников или близких людей.

После восстановления все пациенты отмечают, что не жалеют об операции.

Некоторым удается записаться на бесплатное лечение по месту жительства – через направление от поликлиники. Иногда нужно дожидаться очереди в течение нескольких месяцев. Если пациент испытывает мучительные боли, операцию могут провести экстренно.

В частных клиниках цена услуги зависит от статуса заведения и города, в котором оно находится. В среднем, вмешательство стоит 25 000 рублей с учетом наркоза. Если требуется тяжелая операция, стоимость с пребыванием в стационаре составляет около 100 000 рублей. Цена удаления кисты копчика лазерным способом увеличивается до 150 000 – 200 000 рублей.

Врач-травматолог- ортопед, вертебролог первой категории

Специализируется на травмах позвоночник, таза, онкологии.

  • Дегенеративные заболевания позвоночника;
  • травма позвоночника;
  • воспалительные заболевания позвоночника;
  • деформации позвоночника;
  • онкология.

Образование:

  • 2007 — Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
  • 2008 — Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
  • 2013 — Российская медицинская академия последипломного образования

Повышение квалификации:

  • 2012 — Участвовал в обучающем курсе по теме «Сколиоз. Традиционная хирургия и передовые технологии», г. Адана, Турция
  • 2013 — Провел обучающий цикл «Минимально-инвазивные технологии в хирургии позвоночника», Польша г. Варшава
  • 2014 — Принимал участие в обучающем курсе по использованию современного навигационного оборудования в хирургии позвоночника, Германия, Фрайбург
  • 2014 — Тематическое усовершенствование по теме «Лечение травм и заболеваний позвоночника» на базе Российской медицинской академии последипломного образования
  • 2015 — Курс повышения квалификации по специальности «Хирургия»

Опыт работы:

  • 2008-2010 гг. – Медицинская служба в ВС РФ, врач хирург
  • 2011-2015 гг. – Центральная Клиническая Больница РАН, врач травматолог-ортопед (вертебролог)
  • 2015- н.в. — Нувель Клиник, вертебролог, нейрохирург, ортопед, травматолог

источник

Киста копчика представляет собой довольно-таки распространенную патологию, которая выявляется в равной степени как у мужчин, так и женщин в возрасте 18-30 лет. Носит она врожденный характер, часто подвергается воспалению и нагноению. Поэтому, чтобы избежать возникновения серьезных осложнений, врачи советуют проводить операцию по иссечению данного образования сразу же после его обнаружения. Однако, прежде чем говорить о том, как проходит операция по удалению кисты копчика , необходимо пару слов сказать о том, что это вообще за патология и к каким негативным последствиям она может привести, если не заниматься ее лечением.

Принято считать, что копчиковая киста является врожденной патологией, которая представлена в виде небольшой трубки, внутренние стенки которой выстелены эпителием. Эта трубка не тесной связи с костными структурами копчика или крестца. Возникает она в результате нарушения редукции связок и мышц остаточного хвоста еще в момент эмбрионального развития. При этом сохраняется так называемая рудиментарная мышца, которая препятствует закрытию синусного хода. Таким образом в слоях кожи образуется отверстие – свищевой ход, в котором и начинает формироваться киста.

Однако есть мнение, что данная патология может возникать и на фоне воздействия на организм других факторов, не имеющих отношения к аномалиям физического развития. Среди них:

  • травмы копчика;
  • инфекции;
  • переохлаждения;
  • несоблюдение правил личной гигиены;
  • сидячий образ жизни;
  • ослабленный иммунитет;
  • опрелости и т.д.

То есть, получается, что эта патология может носить как врожденный, так и приобретенный характер. При этом необходимо отметить, что причиной возникновения кисты копчика может являться и наследственная предрасположенность. Так, например, если у кого-то из членов семьи уже имеется это заболевание, то вероятность его возникновения у его детей довольно высокая.

Читайте также:  Может ли набухать грудь когда киста

Копчиковые кисты в медицине называют по-разному:

  • пилонидальная киста – развивается в межъягодичной складке в результате аномального врастания волосков под кожу;
  • дермоидная киста – возникает в поверхностных слоях кожи при смещении элементов зародышевых листков, которые включают в себя волосяные фолликулы, сальные железы, частички эктодермы и т.д.;
  • свищ копчика – образуется в результате длительного (хронического) воспалительного процесса в кистозном образовании;
  • эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) – формируется в результате аномального нарушения развития плода, возникает в подкожных слоях кожи и представляет собой трубку (ход), внутренние стенки которого выстланы эпителием.

Коварство копчиковой кисты в том, что она на протяжении долгих лет может вообще себя никак не беспокоить больного. Более того, он даже может и не подозревать о наличии у себя этой патологии. И только ближе к 30-40 годам из-за постоянных микротравм и чрезмерных нагрузок, в кисте начинает развиваться воспаление, приводящее к появлению выраженной симптоматической картине, которая может включать в себя:

  • боли в области поясницы и копчика;
  • отечность мягких тканей;
  • покраснение кожи в проекции нахождения кисты;
  • болезненные ощущения тупого или острого характера (зависит от тяжести болезни) в области копчика во время сидения или быстрой ходьбы, бега.

Очень важно своевременно обратиться за помощью к врачу. Если этого не делать, воспалительные процессы обостряются, киста начинает нагневать и риски развития абсцесса повышаются в несколько раз. При этом клиническая картина дополняется такими симптомами, как гнойные выделения из копчикового свища, повышение температуры тела и признаки общей интоксикации организма (головные боли, тошнота, слабость и т.д.).

Необходимо понимать, насколько серьезной является эта патология и к каким последствиям она может привести, если своевременно не сделать иссечение кисты копчика . Копчиковые кисты не обладают способностью саморассасываться, а потому никакие народные и медикаментозные методы лечения в данном случае не помогут. Они лишь поспособствуют временному облегчению состояния больного, но вот избавиться от кисты – нет.

Воспалительные процессы в кисте быстро принимают хроническую форму и могут легко спровоцировать появление таких осложнений, как:

  • воспаление мягких тканей вокруг кисты (флегмона), не имеющего четких границ с последующим развитием некроза;
  • инфицирование тканей;
  • вскрытие оболочки кисты с дальнейшим распространением ее гнойного содержимого в анальное отверстие и малый таз;
  • инфицированию крови с развитием сепсиса;
  • развитие гнойных процессов в костных структурах копчика и крестца.

Важно! В некоторых случаях копчиковые кисты могут провоцировать развитие плоскоклеточного рака, избавиться от которого очень сложно.

Учитывая высокие риски возникновения всех этих осложнений, при появлении первичных симптомов кисты копчика, необходимо сразу же обращаться к врачу.

Удаление копчиковой кисты проводится непосредственно в период затишья симптомов. Для этого перед операцией пациенту назначается противовоспалительная и антибактериальная терапия. Как только состояние больного улучшается, назначается день операции, за сутки до которого человеку необходимо:

  • отказаться от употребления какой-либо пищи (разрешается пить только воду);
  • провести процедуру по удалению волосяного покрова в области крестца и копчика;
  • сделать очистительную клизму или выпить слабительное средство. источник

    Киста копчика – врожденная, эмбриональная патология двигательного аппарата, проявляющаяся преимущественно у мужчин (у женщин очень редко) в возрасте до 30 лет. В медицине болезненное отклонение от нормального состояния имеет и другие названия: дермоидная киста, эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ), свищ, пилонидальный синус. Они возникают из-за аномалий мягких тканей в крестцово-копчиковой области, когда плод развивается в материнской утробе. Патология может длительный период времени себя не проявлять.

    Киста копчика – врожденная, эмбриональная патология двигательного аппарата, проявляющаяся преимущественно у мужчин в возрасте до 30 лет.

    После зачатия зародыш человека проходит несколько этапов развития. В самом начале закладки и формирования костной системы у плода начинает формироваться хвост. Под воздействием определенной группы гормонов он так и остается в зачаточном состоянии. Если в этот момент происходит сбой, элементы мышечной ткани перерождаются в эпителиальный копчиковый ход. Это небольшая полость, изнутри выстланная эпителиальной (слизистой) тканью. Она не связана ни с крестцом, ни с копчиком.

    Эпителий выделяет кожное сало, потеет. Поэтому на поверхности кожи появляется маленькое отверстие для вывода продуктов его жизнедеятельности. Оно располагается на расстоянии 7-10 см выше ануса. Если отверстие закупоривается, начинается воспалительный процесс, вследствие которого инфекция попадает внутрь и образуется киста. Она представляет собой капсулу овальной формы, имеющую свой аномальный ход, при этом новое отверстие может быть в несколько раз больше прежнего.

    В самом начале формирования костной системы у плода начинает формироваться хвост. Если происходит сбой гормонов, элементы мышечной ткани перерождаются в эпителиальный копчиковый ход.

    Воспалительный процесс прогрессирует и далее образуется вторичное аномальное отверстие, и эпителиальная киста развивается в дермоидную кисту. Она имеет более плотную капсулу и четкие границы. Это хорошо просматривается при простом визуальном осмотре и прощупывании. Ее первые признаки – сильное нагноение. Если своевременная медицинская помощь не оказана, рана вскрывается, больной испытывает облегчение (временное), а процесс приобретает хроническую форму. При вскрытии гнойника начинается воспаление окружающих клеток. Очаг поражения мягких тканей увеличивается.

    Несмотря на то, что киста копчика представляет собой болезнь врожденного характера, спровоцировать ее развитие могут и внешние факторы:

    • травмы;
    • малоподвижный образ жизни;
    • плохая гигиена тела;
    • инфекционные заболевания воспалительного характера;
    • сильное переохлаждение всего организма;
    • резкое снижение иммунитета.

    Вероятность образования патологии у женского и мужского эмбриона одинакова. Но по данным медицинской статистики мужчины страдают от кисты копчика в 5 раз чаще женщин. Это обусловлено строением их организма: мужские эпителиальные хода наиболее предрасположены к воспалению в отличие от женских.

    Учитывая воспалительный характер болезни, она может стать хронической, когда периоды обострения сменяются периодами затишья, а пациент не обращается за помощью к специалисту. В дальнейшем при сильном нагноении кисты образуется вторичное отверстие или свищ. Через него гной, слизь и отмерший эпителий выходят наружу.

    Киста копчика всегда развивается в подкожно-жировом слое с самого рождения ребенка. Заболевание долгое время остается незамеченным, потому что протекает бессимптомно. В редких случаях в области копчика больной замечает несильный зуд и дискомфорт. При воздействии неблагоприятных внешних причин, происходит закупорка копчикового отверстия и рост кисты. Острое воспаление характеризуется следующими симптомами:

    • в области копчика возникает резкая постоянного характера боль, эпицентр которой располагается выше ануса.
    • во время ходьбы, в сидячем положении боль усиливается;
    • в ягодичной складке образуется округлое уплотнение (инфильтрат) – скопление в подкожно-жировой ткани клеточных элементов с примесью крови и лимфы. При ощупывании или надавливании болевые ощущения усиливаются.
    • кожа в области воспаления становится красной и отечной.
    • сильная головная боль.
    • озноб, лихорадка.
    • сонливость.

    Острое воспаление характеризуется ознобом.

    Копчиковая киста – прогрессирующая патология, захватывающая со временем большой объем мягких тканей и вызывая осложнения. Поэтому очень важно обратиться к проктологу в начальной стадии развития болезни.

    Клинические симптомы болезни и осмотр очага воспаления обычно не вызывают сомнения в постановке диагноза. В редких случаях специалист может направить больного на рентген тазовой области, чтобы исключить такие возможные заболевания как свищ прямой кишки и остеомиелит крестца и копчика.

    Лечение кисты копчика осуществляется консервативными (для снятия боли и тяжелого состояния у пациента, а также в восстановительный период после операции) и оперативными методами.

    Данный метод лечения применяется только для временного облегчения состояния пациента при остром воспалении и сильно выраженной боли. Он не позволяет исключить дальнейшее разрастание кисты и повторения острого воспалительного процесса. Поэтому, чем раньше будет применена хирургическая операция, тем меньше риск развития осложнений и короче восстановительный период после операции. При невозможности немедленно обратиться к специалисту, в случаях острых воспалений и сильной боли можно использовать следующие народные средства для временного облегчения состояния больного:

    1. ст. л. цветков календулы залить 1 ст. холодной воды и довести до кипения. Кипятить 1-2 минуты. Отвар закрыть крышкой и настаивать не менее получаса. В настое смочить тканевую салфетку и приложить к месту локализации боли на 3-4 часа, потом наложить новый компресс.
    2. Смочить салфетку или чистую ткань в спиртовой настойке прополиса и прикладывать к месту нагноения. Компресс менять не реже, чем каждые 3 часа.
    3. 1 ст. л. дегтя смешать с 2 ст. л. сливочного масла. Смесь приложить к области воспаления на ночь, сверху можно прикрыть пакетом или пленкой.
    4. При сильной боли пораженное кистой место можно смазать зубной пастой с экстрактом хвойного дерева, подержать 2-3 минуты и смыть теплой водой, затем аккуратно вытереть кожу полотенцем.





    источник

    Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
    Подробнее здесь…

    Киста копчика – патологический эпителиальный канал, открывается на коже в районе ягодичной складки отверстиями. Длина хода примерно два-три сантиметра, он заканчивается слепо в клетчатке. Поскольку покрытие эпителиальное, то ход содержит придатки кожи (волосы, железы).

    Согласно классификации, различается:

    • неосложненная киста (клинические проявления отсутствуют);
    • острое воспаление копчикового хода с инфильтрационной стадией и формированием абсцесса;
    • хронический воспалительный процесс с инфильтрационной стадией, с рецидивом абсцесса или гнойным свищем;
    • стадия ремиссии (киста не проявляет себя клинически).

    Этиология возникновения данной патологии — врожденная аномалия из-за дефекта развития каудального (хвостового) конца эмбриона. Под кожей между ягодичными складками остается незакрытый ход. Наблюдается довольно часто.

    К клиническим проявлениям относят боль в области копчика, гной или сукровичные выделения при воспалении, также покраснение кожи вокруг дефекта: она уплотняется и становится твердой. Наблюдается зуд, мацерация кожи через выделения, повышение температуры тела, общая слабость. В большинстве случаев данные симптомы воспаления возникают при инфекционном поражении вследствие несоблюдения гигиены, травм, расчесов.

    Все начинается с инфильтрации — если вовремя не обратить на это внимание, то развивается абсцесс. Когда нагноение самостоятельно вскрывается, происходит облегчение, но это может привести к формированию хронического процесса.

    Диагностировать кисту копчика легко, поскольку все проявления и болевые ощущения ограничиваются в копчиковой зоне. Врач определяет наличие первичных отверстий, если есть какие-то сомнения, он может провести дополнительные обследования, среди которых ректальное исследование, ректороманоскопия, фистулография и ректороманоскопия.

    Применяется хирургическое лечение. Народные средства (мази, припарки) не помогут, кроме этого, приведут к неблагоприятным последствиям. Терапевтическое лечение также не эффективно, поскольку оно только будет маскировать клинику. Оперативное лечение состоит последовательно: ставят две очистительные клизмы, в день операции – местная инфильтрационная анестезия или внутривенный наркоз. Цель хирургического вмешательства – удаление кисты копчика с ее ответвлениями, что включает разрез кожи, иссечение тканей, обеспечение гемостаза, дренирование раны. Возможны разрезы в вертикальном направлении.

    Существуют разные методики, все зависит от того, на какой стадии находится киста. Если инфильтрационная стадия – радикальное лечение, когда сформировался абсцесс – сначала высекают стенки абсцесса, рану не ушивают до заживления поверхности, потом проводят операциию. В большинстве случаев прогноз благоприятный, трудоспособность возобновляется через одну–три недели. Подробнее об операцииях при копчиковой кисте можно читать здесь.

    При отсутствии лечения или неадекватной терапии возникает риск инфекционных осложнений. Лечение народными средствами при данной патологии противопоказано, его обычно рекомендуют люди, которые не понимают всей серьезности заболевания. На самом деле необходимо немедленно обращаться к врачу-проктологу. Постоянное гнойное воспаление приведет к формированию вторичных свищей, которые будут открываться в анальном отверстии, мошонке (у мужчин), в области поясницы, редко органов малого таза. Кроме этого, длительно существующий очаг воспаления может провоцировать развитие таких осложнений, как остеомиелит (гнойное расплавление кости), свищевая пиодермия (дерматологическое заболевание кожи, где находится дефект).

    Любые вовремя непролеченные абсцессы могут быть причиной:

    Основные послеоперациионные осложнения:

    • сепсис;
    • флегмона мягких тканей;
    • кровотечение и ДВС-синдром;
    • ТЭЛА и тромбоз внутренних вен нижних конечностей;
    • постгеморрагическая анемия;
    • рубцовая деформация в области вмешательства, спайки и болевой синдром.

    Частота рецидивов отличается при разных типах операциий. При иссечении с ушиванием раневой поверхности наглухо рецидив случается чаще в отсроченном периоде, наблюдаются гнойные осложнения. При иссечении с подшиванием краев раны ко дну частота рецидивов меньше, но потребуется длительный контроль медиков. При двухэтапном лечении с ведением открытым способом — высокий риск рецидива после операции, возможны рубцовые деформации. При синусэктомии возможность рецидива минимальна.

    Полное выздоровление при кисте копчика возможно только после хирургического вмешательства. Место, где была киста, эпителизируется, однако на десятый день после снятия швов возможны небольшие кровотечения, но это временно.

    1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с эпителиальным копчиковым ходом. Ассоциация колопроктологов России.
    2. Хирургическое лечение эпителиального копчикового хода: клинико-анатомические аспекты. – А.И. Жданов, С.В. Кривоносов, С.Г. Брежнев.
    3. ЖКТ № 1, 1, 2015 – Эпителиальный копчиковый ход и крестцово-копчиковые нагноения. – В.Л. Ривкин, ЗАО «Центр эндохирургии и литотрипсии», г. Москва.

    Болезненность позвоночника может беспокоить людей в разном возрасте, однако в большинстве случаев жалуются пациенты после 40 лет. Боль в копчике при сидении и вставании возникает по многим причинам, чаще диагностируется у женщин, что обусловлено анатомическим строением организма. Болевой синдром имеет разносторонний характер — иногда незначительные беспокойства проходят самостоятельно без последствий, а иногда сильно снижается уровень качества жизни и трудоспособность.

    В процессе эволюции некоторые органы человека утратили свои функции — рудиментарные. К ним относится и копчик (раньше был хвостом). Однако в человеческом организме он играет важную роль — к нему крепятся сухожилия, связки, мышцы, которые поддерживают внутренние органы, формируя тазовое дно. Кроме того, в сидячем положении отросток берет на себя часть нагрузки.

    Копчик располагается вслед за крестцом, является завершающим отделом позвоночника. Сам по себе он не болит. Болевые ощущения наблюдаются при поражениях, проходящих вблизи с нервными окончаниями, на фоне обострения хронических болезней в рядом расположенных органах.

    Болезненность может возникать непосредственно в копчике (кокцигодиния), а может быть отраженной, непрямой, т.е. боль отдает в отросток. В первом случае причиной могут быть:

    • различные травмы;
    • неврологические отклонения;
    • скопление солей.

    Во втором боль является результатом прогрессирования болезни близко расположенных органов.

    В 30% случаев копчиковая боль является идиопатической (неизвестной этиологии) — когда при полном обследовании установить причину возникновения синдрома не удалось. Характерно внезапное появление, а иногда и неожиданное исчезновение.

    На боли в копчике при сидении чаще жалуются люди, ведущие малоактивный образ жизни, которые вынуждены длительное время находиться в сидячем положении — водители, офисные работники. При недостаточной активности в тканях происходит застой кровяной жидкости, из-за неполноценного поступления кислорода возникает синдром.

    Проблема также беспокоит спортсменов (велосипедный, конный спорт), что объясняется дополнительной нагрузкой на отросток.

    Наиболее частые причины возникновения боли в копчике:

    • травмы, ушибы, забои;
    • новообразования, кисты;
    • ожирение.

    При остеохондрозе истончаются межпозвоночные диски пояснично-крестцового отдела, воспаляются нервные окончания исходящие от отростка. Болевые ощущения обостряются, если долго сидеть, резко вставать, быстро ходить.

    Причинами отраженных болей могут быть тяжелые патологии (в том числе и рак) прямой кишки, мочеполовой системы, женских органов, ушибы мягких тканей тазобедренной части тела, послеоперационные рубцы, опущение промежности при тяжелых родах.

    Нередко беременные женщины ощущают боли в области копчика, что объясняется увеличением нагрузки и смещением центра тяжести. Также такой симптом может указывать на недостаток кальция в организме, воспаление органов брюшной полости.

    Опасность непрямых болей заключается в том, что многие патологии протекают скрыто, а выявление их на поздних стадиях усложняют процесс терапии. Поэтому рекомендуется при первых признаках обратиться к врачу.

    Также причиной возникновения дискомфорта могут стать бытовые привычки — длительное сидение на унитазе, на слишком мягком или жестком стуле, ношение тесного нижнего белья, джинсов.

    Для того чтобы максимально эффективно устранить боль в копчике при сидении, первым делом необходимо обратиться за медицинской помощью.

    Поставить точный диагноз сможет хирург или травматолог. Может понадобиться консультация узконаправленного специалиста — невролога, гинеколога, уролога, проктолога, вертебролога, остеопата, психотерапевта.

    Способы устранения зависят от первопричины и колеблются от простой гимнастики до оперативного вмешательства.

    Перед тем как назначить лечение, врач проведет пальпацию для определения источника боли, соберет анамнез. При необходимости назначается рентген крестцово-копчикового сустава, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, магнитно-резонансная томография позвоночника, сцинтиграфия костей. При подозрении на наличие злокачественных опухолей сдаются пробы на онкомаркеры. Только после полного обследования ставится диагноз и подбирается адекватная терапия.

    Лечение полностью зависит от причины возникновения болей в копчике. Воспалительные процессы требуют прием антибактериальных препаратов. Новообразования разного характера предусматривают удаление хирургическим путем, если опухоль злокачественная, то с последующим курсом химиотерапии. Травмы копчиковой кости лечатся ректальным вправлением или операцией.

    В подавляющем числе случаев терапия кокцигодинии проводится консервативным путем, основанным на комплексности:

    • уменьшение нагрузки на копчик (желателен постельный режим в острой стадии);
    • прием медикаментозных средств;
    • прохождение курса массажа, мануальной терапии, иглоукалывания;
    • физиотерапевтические процедуры (парафино-, электро-, лазеротерапия, озокерит и другие);
    • лечебная физкультура (ЛФК);
    • терапия сопутствующих заболеваний.

    Если течение болезни сопровождается раздражительностью, эмоциональным дисбалансом, депрессией, то по назначению психотерапевта в схему могут быть включены психотропные средства (Седафитон, Валериана).

    При умеренных болях принимаются нестероидные противовоспалительные препараты (Ибупрофен, Седальгин), используются ректальные свечи с анестезирующим эффектом (Анестезол, Релиф). Если боли сильные, то проводится анестезирующая блокада (Новокаин, Лидокаин). Местно наносятся мази с противовоспалительным (Диклофенак) или согревающим эффектом (Апизартрон).

    Иногда у пациентов возникает «психологический запор», когда при малейшей попытке тужится боль усиливается и человек не может самостоятельно опорожнить кишечник. Назначаются слабительные средства (Гутталакс).

    Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
    Подробнее здесь…

    Наряду с традиционной медициной врач может порекомендовать использование народных рецептов, например пихтовое масло, голубая глина, мумие, сок редьки.

    В редких случаях, когда отсутствует желаемый результат, мучения пациента не прекращаются, проводится удаление копчика (кокцикотомия). Операция подразумевает возникновение инфекционных осложнений, долгую реабилитацию, поэтому врачи прибегают к ней в последнюю очередь.

    Боли в копчике не прекратятся до тех пор, пока не будет оказано должное внимание причине их возникновения. Если это истинная кокцигодиния и возникают боли при сидении, то в целях профилактики необходимо периодически менять положение тела так, чтобы обеспечить спине хорошую опору в месте изгиба. Желательно несколько раз в день вставать, делать гимнастические упражнения, при возникновении болезненных ощущений массировать руками отросток.

    Если фактором развития болей стали сопутствующие патологии, то их обязательно нужно лечить, придерживаясь рекомендаций врача.

    Использование специализированных подушек в форме клина или пончика поможет снять нагрузку с отростка и минимизировать его контакт с твердой поверхностью, что купирует боль, служит мерой профилактики.

    С целью предупреждения обострений кокцигодинии показаны умеренные физические нагрузки. Для начала необходимо посетить занятия в кабинете ЛФК, где тренер подберет наиболее оптимальные упражнения в индивидуальном порядке, учитывая общее состояние здоровья, базовую спортивную подготовку. Затем каждый день по несколько раз необходимо проводить гимнастику в домашних условиях.

    Лечебные профилактические упражнения могут быть следующими:

    • лежа на твердой поверхности, нужно потянуть носки, между пятками зажать мячик, удерживать в течение 5 секунд;
    • сидя на стуле, скручиваясь, совершать наклоны;
    • стоя делать повороты в стороны.

    В период обострения болезни от упражнений стоит отказаться. Занятия не должны сопровождаться резкими движениями, рывками, прыжками, бегом.

    Во время выполнения комплекса пациенту должно быть комфортно. Количество повторений, интенсивность, частота определяются тренером.

    С целью предупреждения болей в копчике необходимо избегать травм позвоночника, тазовых органов, использовать ортопедическую мебель или накладку на рабочем месте, проводить терапию заболевания, которое может спровоцировать развитие болезненных ощущений в области отростка, своевременно лечить все текущие патологии.

    К болям в копчике нужно относиться с максимальной ответственностью — они могут свидетельствовать о тяжелых нарушениях в организме. Ни в коем случае нельзя прибегать к самолечению. Своевременное обращение к врачу, точная диагностика, прохождение полного курса лечения способны сохранить здоровье и даже жизнь.

    Киста копчика представляет собой маленькую полость, в межьягодичной складке, но не связанную ни с копчиком, ни с крестцом. Стенками ее является эпителиальная ткань.

    Эта полость выходит в межъягодичную область совсем маленьким отверстием. Длительно она может никак себя не проявлять и обладатель такой аномалии даже не будет знать о ней. Обнаруживается она, как правило, если перекрывается выход из образования и в полости формируются воспалительные и гнойные процессы.

    Эта полость является врожденной аномалией кожных покровов, которая формируется в процессе эмбрионального развития.

    Ткань, выстилающая полость этого аномального образования аналогична обычной коже и имеет все ее свойства. Она также может потеть, выделять кожное сало, продукты метаболизма.

    Принято в научных кругах, но не принято у практикующих врачей, разделять эту патологию на несколько разновидностей, которые имеют лишь небольшие отличия:

    1. Эпителиальная киста копчика;
    2. Свищ копчика. Это наиболее поздняя стадия, гной из которого прорывался на кожу и образовал, таким образом, свищевой ход;
    3. Пилонидальный синус. Он представляет собой эпителиальный кожный ход, из которого растут кисточкой овсяные фолликулы;
    4. Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ). Его особенностью является обязательное наличие выходного отверстия на кожу;
    5. Дермоидная киста копчика имеет характерную чётко выраженную капсулу.

    При закупорке выхода из кисты в ней создаются благоприятные условия для размножения в ней бактерий, которые, как правило, проникают извне.

    Основные провоцирующие факторы для развития воспаления следующие:

    • травмы ушибы копчика;
    • нарушения гигиены;
    • переохлаждение;
    • общие воспалительные заболевания и снижение иммунитета;
    • опрелости;
    • частое и длительное сидячее положение (работа за компьютером и т.п.);
    • наследственность;
    • инфекционные общие заболевания.

    В большинстве случаев именно у сильной половины такая аномалия развития с последующим осложнением возникает чаще всего. Воспаленная киста на копчике у мужчин, фото выглядит специфически и диагностировать ее несложно. Гораздо реже, но все-таки имеет место эта патология и у женщин.

    Однако воспаляется она редко, поэтому и чаще остается не выявленной. Как и у мужчин кисту на копчике у женщин фото рентген обследования сразу показывает.

    Больной будет предъявлять такие жалобы, когда начнется воспаление образования:

    1. Боль в крестце и копчике. Она локализуется в проекции копчика. Она может быть разной интенсивности, пульсирует. Усиливается в положении сидя или лежа, в положении стоя — уменьшается. Походка у такого больного осторожная и неспешная, так как боль сковывает движения, шаги;
    2. Ощущение инородного тела. При воспалении образуется припухлость. Именно она и создает чувство инородного образования и дискомфорта;
    3. Покраснение. На воспаленном припухлом участке отмечается покраснение кожи, из первичного отверстия возможно отхождение гноя или бесцветного инфильтрата;
    4. Выходы на поверхность кожи вторичных отверстий;
    5. Общие проявления интоксикации. При выраженном нагноении и воспалении возможно присоединение высокой температуры, чувства общей слабости.

    В зависимости от интенсивности проявления симптомов разделяют осложненное и неосложненной течение эпителиального копчикового хода.

    [/box_yellow]Удовлетворительное состояние характерно для неосложненного течения. При этом гиперемия и отек не выражены. Возможно скудные выделения.[/box_yellow]

    Осложненный вариант характерен выраженным воспалительным процессом и отеком, повышением температуры до высоких цифр, общим недомоганием. Больной жалуется на интенсивные боли. Мои пациенты пользуются проверенным средством, благодаря которому можно избавится от болей за 2 недели без особых усилий.

    Сформировавшийся в полости кисты абсцесс может самостоятельно прорваться наружу. Иногда необходимо хирургическое вскрытие. В любом случае, при опорожнении абсцесса в течение 1-2 часов наступает улучшение состояния. Боли купируются.

    Диагностировать кисту при ее воспалении не составляет труда. Специалисту достаточно для этого осмотра пораженного места и жалоб больного: боли, свищевого отверстия одного или нескольких в межьягодичной области с выделением гноя, покраснениях и отека,

    Окончательно выставляется диагноз после ректороманоскопии (для исключения связи копчикового хода с прямой кишкой) и ревизии свищевой ходов (при кисте определяется слепо заканчивающийся ход).

    Таким образом, исключаются патологии с похожими проявлениями: абсцесс копчика( нагноение), парапроктит, параректальные свищи(свищи с выходом в прямую кишку).

    Жировик на копчике располагается в межьягодичной впадине. Это одно из ее излюбленных мест. Называемая в народе жировиком, она представляет собой опухолевидное образование и формируется в результате закупоривания протока кожной сальной железы.

    Она имеет округлую форму, абсолютно безболезненная. Ее можно прощупать в толще кожи в виде шарика, она смещается вместе с ней. Она растет, однако медленно, редко нагнаивается. Лечение её хирургическое.

    Лечение возможно консервативными и хирургическими методами. При консервативном лечении назначаются противовоспалительные препараты, антибактериальные. Таким образом, можно добиться купирования воспаления, боли, улучшения общего состояния. Однако это не исключает возможность рецидивирования.

    После противовоспалительного и антибактериального при кисте на копчике у мужчин лечения фото показывает отсутствие воспаления, покраснения, опухоли. Однако, консервативная терапия не решает проблему с кистой раз и навсегда.

    Эффективным методом лечения остается хирургический. Оперативное вмешательство при этой патологии не является сложным. Как выглядит киста копчика, фото до и после операции.

    Киста долгое время может существовать бессимптомно и не быть опасной для здоровья. Но в период воспаления и обострения требует активного лечения во избежание осложнений.

    Единственно верное решение — посетить больницу, где после тщательного обследования врач поставит диагноз и назначит операцию.

    Так как в этой зоне сложно визуально наблюдать какие-либо изменения, как выглядит киста на копчике у мужчин, лечение фото-снимками часто сопровождается. Так пациенту легче увидеть как прошла операция, выглядит сейчас деликатная зона.

    источник

    Киста на копчике может иметь доброкачественное или злокачественное течение. Но ее необходимо удалить в обоих случаях. Даже если она доброкачественная, она вызывает неприятные ощущения у пациента. Как удаляют кисту на копчике? Для этого может быть использовано несколько оперативных методов.

    Это простой и быстрый способ удаления новообразования в области копчика. Проводится под местным наркозом, но пациент находится в сознании.

    Иссечение кисты копчика показано в тех случаях, когда новообразование небольшое и ничем не осложнено. Противопоказанием к процедуре являются рубцы или перенесенные травмы позвоночника в области поясницы. Не рекомендовано иссечение и в случае скопления инфильтрата в эпителиальном ходе.

    Во время процедуры пациент должен лежать на животе. Ноги он разводит в сторону, чтобы врач мог без труда получить доступ к новообразованию. Через эпителиальный ход доктор вводит краситель синего цвета, чтобы были видны все ответвления.

    Затем ход и прилегающие к нему ткани иссекаются. Для этого хирург может воспользоваться обычным скальпелем или электроножом. Второй вариант лучше, так как капилляры прижигаются, поэтому уменьшается вероятность кровотечений.

    В конце доктор накладывает швы. Область поражения небольшая, поэтому она быстро заживает. Швы снимают быстро – спустя 3-5 дней. Длительность операции – от 20 минут до часа в зависимости от размера новообразования. Процедура довольно эффективная, помогает полностью избавиться от неприятной опухоли в 60-70% случаев. У остальных пациентов случаются рецидивы, наблюдаются некоторые осложнения.

    Это эффективная процедура, которая проводится под местным или общим наркозом. Показана при глубоких и обширных новообразованиях, которые чаще встречаются у мужчин. Но марсупализация противопоказана, если в области кисты наблюдаются гнойные образования.

    Оперативное вмешательство длится примерно 15 минут. Кисту рассекают, а ее содержимое удаляют. Но сама капсула не иссекается. Ее стенки сшивают по разрезу наружной раны. После наложения швов на рану ставится марлевая повязка. Она впитывает в себя всю жидкость, помогает устранить кровотечения. Если удалить крупные новообразования полностью, это может привести к серьезным осложнениям. Может быть затронут спинной мозг, из-за чего нарушится чувствительность пациента.

    Рана заживает быстро, восстановительный период длится около 2 недель. В это время больной должен следить за чистотой и сухостью прооперированного места, соблюдать рекомендации врача, принимать необходимые медикаменты. Обязательно избегать тяжелого физического труда.

    Она показана, если на кисте имеется гнойный абсцесс. При обычном удалении новообразования гнойная капсула может быть повреждена. Это очень опасно для здоровья пациента, так как жидкость может попасть в кровь и привести к ее заражению. Противопоказанием к процедуре являются:

    • другие патологии в области копчика;
    • ослабленный иммунитет пациента (при ВИЧ и СПИДе);
    • чересчур глубокое новообразование;
    • высокий риск осложнений.

    Если больной ранее уже перенес такую операцию, и она оказалась нерезультативной, доктор должен назначить другой метод терапии. Также пациент вправе сам отказаться от этого метода и потребовать какой-нибудь другой.

    Особенность этой операции по удалению кисты копчика в том, что она протекает в два этапа. Сначала вскрывается абсцесс, из которого удаляется гной. Затем разрезается киста, ее содержимое высвобождается. Капсулу новообразования не удаляют, а сшивают. Первый этап длится 40-60 минут.

    В течение недели пациент должен находиться в стационарных условиях и принимать противовоспалительные средства. Затем иссекается эпителиальный ход, не затрагивая расположенные рядом с ним ткани. На место разреза накладывается шов. Второй этап длится до 30 минут. Во время него происходит минимальное повреждение тканей.

    Эта процедура показана в том случае, если у пациента имеется несколько новообразований в области копчика. Они занимают обширную поверхность. Поэтому после их удаления остается большая рана, которая не затянется. А если она и зарастет, останется большой шрам. Противопоказанием к пластике является престарелый возраст. В таком случае кожные лоскутки могут плохо приживаться после пересадки.

    Сначала иссекается эпителиальный ход и все кисты, а также прилегающие к ним кожные участки. Сразу же после этого проводится пластика – пересадка кожи на области с дефектами. Для этого применяется эпителий пациента.

    Для пересадки могут использоваться мелкие или крупные кожные лоскуты. Пациент должен находиться под местным обезболиванием. Доктор вкалывает острую иглу и приподнимает ее под кожей. Образуется своеобразный конус. Для получения материала необходимо обрезать этот конус у основания. Ткань округлой формы пересаживают на пораженную часть. Пришивают ее черепицеобразно, полностью покрывают рану (если лоскут кожи большой) или оставляют между лоскутками небольшое расстояние – до полсантиметра.

    Сверху прооперированное место покрывают клеенкой с отверстиями и накладывают асептическую повязку. На места, откуда были взяты лоскутки кожи, также накладываются швы. Сколько длится операция по удалению кисты копчика и пересадка ткани на места деформации? Процедура длится около двух часов.

    Такая процедура показана в том случае, если у пациента имеется свищ, но нет нагноения. Противопоказаний к ее проведению нет. Такая процедура является безопасной и эффективной. После нее практически не наблюдается осложнений, а реабилитационный период длится недолго.

    Операция выполняется без надрезов скальпелем. Во время процедуры доктор вводит в эпителиальный ход синий краситель, а затем зонд. По нему подается электрический ток, которым и иссекается новообразование.

    Удаление кисты копчика лазером – это наиболее эффективная процедура, которая не вызывает осложнений и рецидивов заболевания. Лазерный луч воздействует равномерно на всю поверхность новообразования, поэтому его клетки полностью погибают. Показанием может быть любая опухоль в области копчика. Не рекомендуется проводить процедуру людям с очень ослабленным иммунитетом.

    Лазерное удаление кисты копчика выполняется под местной анестезией. Внутрь образования вводится длинная игла, используемая для взятия пункции. Через нее в опухоль запускается оптоволокно. По нему осуществляется излучение лазером – выполняется воздействие на атипичные клетки изнутри.

    Во время процедуры применяется диодный лазер. Степень воздействия определяет врач, учитывая размеры опухоли, ее плотность и прочие показатели.

    При удалении кисты копчика лазером образование частично рассасывается. Рубец не образуется – опухоль замещается соединительной тканью. Процедура легко переносится пациентами. Однако она является самой дорогостоящей, поэтому на нее идут не все.

    1. На этом фото изображена копчиковая киста в стадии нагноения. Она требует незамедлительного медицинского вмешательства, иначе могут возникнуть осложнения.

    Фото кисты на копчике до операции

    Процесс операции по удалению на копчике

    Фото кисты копчика до и после операции

    Иногда после операции возникают осложнения. Самыми частыми из них являются:

    • Воспаление. Возникает из-за занесения инфекции в рану во время хирургического вмешательства. Послеоперационный шов опухает, из него выходит гной, повышается температура тела.
    • Рецидив. Если удалить опухоль не полностью, атипичные клетки будут размножаться, приведя к повторному возникновению новообразования.
    • Боли после операции на копчике. В нормальном состоянии они должны сохраняться не дольше 5-7 дней. Если выраженная боль присутствует дольше, это может говорить о патологии.

    Другие осложнения не наблюдаются. Чтобы реабилитация после удаления кисты копчика длилась недолго, пациенту необходимо соблюдать ряд требований. В первые сутки нельзя вставать, иначе могут разойтись швы. Больной должен находиться в условиях стационара, где ему обрабатывают рану антисептиками и меняют повязку. Если его мучают сильные боли, ему прописывают обезболивающие средства.

    Длительность госпитализации составляет 4-7 дней. Пациент должен находиться в больничных условиях, пока ему не снимут швы. А это может случиться только после того, как заживет рана.

    Дома больной должен соблюдать гигиену, регулярно проводить гигиенический душ пораженного места. Шов следует смазывать антисептическими препаратами, которые ускорят заживление. В течение 2-3 месяцев не рекомендованы большие физические нагрузки. Ночью лучше спать на боку, а не на пораженной области, чтобы не образовывались пролежни.

    Когда рана полностью заживет, нужно будет делать еженедельные депиляции. Это поможет следить за состоянием кожного покрова, чтобы вовремя заметить какие-то нарушения, если они появятся.

    Обычно киста легко удаляется, а после нее не возникает осложнений. Но если ее вовремя не лечить, клетки могут переродиться, приведя к онкологическому процессу. Поэтому при возникновении любых новообразований необходимо обратиться к доктору.

    источник