Операция по удалению кисты зуба из пазухи

Стоматологические манипуляции на верхней челюсти сопряжены с дополнительным риском осложнений ввиду близкого расположения гайморовой пазухи. По объему она больше всех остальных околоносовых пазух, поэтому нередки случаи, когда в нее проталкиваются корни, инструменты, импланты. Особенно сложным является удаление зуба с кистой в гайморовой пазухе, потому что большие кисты вызывают смещение тканей, нарушают кровоток, требуют длительной реабилитации. Раннее обращение и диагностика позволяют провести максимально атравматичное вмешательство с быстрым последующим восстановлением.

Здоровая пазуха обычно повреждается при выполнении стоматологических манипуляций (удаление зубов, эндодонтическое лечение, внедрение имплантов). На развитие патологического процесса влияет гораздо больше факторов.

Образование кист может быть обусловлено следующими факторами:

механическая травма зуба;
занесение инфекции вследствие некачественного лечения;
хронические инфекционные процессы носоглотки;
пульпит, периодонтит;
воспаление зуба под протезом;
осложненное прорезывание последних моляров.

Киста может образоваться в самой гайморовой пазухе из-за грубых манипуляций врача или анатомических особенностей – например, корни находятся внутри синуса.

Пульпит — это воспалительный процесс в канале зуба, при котором затрагивается сосудисто-нервный пучок. Причин возникновения множество: травмы, осложнения кариеса, некорректные манипуляции при подготовке к протезированию.

В отличие от риногенного, одонтогенный гайморит возникает по причине, связанной с зубами. Дно верхнечелюстного синуса находится очень близко от корней верхних зубов. Так, корни первых и вторых моляров, а также корень второго премоляра находятся от дна на расстоянии 1-2 мм. Часто верхушки корней вдаются в пазуху, отграничиваясь от нее лишь надкостницей и слизистой оболочкой.

Воспаление около корней «опасных» зубов легко распространяется на слизистую синуса, которая истончается при хронизации процесса. Гнойные массы проникают в полость пазухи также при нагноении зубных кист. Неудаленные корни тоже служат очагом инфекции. Перфоративный гайморит начинается после удаления зуба, причем корень или весь зуб может оказаться внутри синуса.

В начальных стадиях заболевание может протекать бессимптомно. Со временем киста разрастается, обусловливая характерную клиническую картину:

давление на стороне поражения;
боли в воспалившемся зубе;
затрудненное дыхание;
неприятный запах из носа;
появление гнусавости;
выделения из носа (слизистые, гнойные);
иррадиация болей наверх (к глазам);

Припухлость («шарик») на десне – признак расплавления кортикальной кости, перфорацию можно определить зондом.

Важно! Если кистозное образование разрастается до больших размеров, оно давит на глазодвигательный нерв, появляется диплопия – раздвоение зрения. Это очень серьезный симптом, требующий немедленного обращения за медицинской помощью и удаления зуба с кистой.

Самый информативный метод при подозрении на кисту зуба в гайморовой пазухе – компьютерная томография, дающая точные сведения о размере, локализации патологического образования.

Рентгеновское исследование предоставляет лишь приблизительную информацию о кисте. Трехмерная диагностика хороша тем, что врач может соотнести все исследуемые элементы друг с другом, т.е. тщательно спланировать хирургическое вмешательство с минимальным риском повреждения нервных стволов, сосудов, окружающих структур. Также делается ортопантомограмма (обзорный снимок обоих челюстных рядов) для оценки обеих гайморовых пазух, а также состояния пародонта. По необходимости проводятся специальные исследования у окулиста и ЛОР-врача.

Диагноз «киста зуба» у многих из нас ассоциируется с необходимостью проведения операции. Но это вовсе не означает, что вам придётся потерять зуб.

Кисты на верхушке корня зуба можно лечить консервативным путем введением в каналы кальцийсодержащих препаратов или оперативно, удаляя корень или весь зуб. Однако дело принимает иной оборот, когда пораженный корень находится внутри гайморовой пазухи.

Как правило, такая киста обнаруживается, когда патологический процесс уже зашел достаточно далеко и терапевтическое лечение с большой долей вероятности будет малоэффективным. Чаще всего врач принимает решение о хирургическом вмешательстве, назначая пациенту зубосохраняющую операцию или удаление зуба с кистой. Такая тактика оправдана тем, что консервативное лечение протекает достаточно долго (3-4 месяца требуется для рассасывания кисты). За это время может наступить обострение или развиться осложнение. Даже если корень инкапсулировался, в воздухоносных синусах не должно быть никаких инородных тел. Может не иметься явных признаков воспаления, но корень порой становится субстратом для грибков с образованием так называемого «грибкового шара», который затем все равно приходится удалять.

Лечебные мероприятия при кисте зуба в гайморовой пазухе ставят перед собой следующие задачи:

устранение причины воспаления;
удаление корня зуба с кистой или удаление всего зуба;
очищение пазухи от патологически измененных тканей;
закрытие оро-антрального свища или перфорации;
обеспечение достаточного оттока отделяемого после операции через нижний носовой ход.

Окончательное решение о методе лечения принимается после полного обследования, включающего все виды необходимых рентгеновских снимков, а также сдачи анализов по необходимости. Протокол работы с гайморовой пазухой включает консультацию оториноларинголога для уточнения проходимости остиомеатального комплекса, снятия воспалительного компонента.

Тактика врача и закрытие перфорации верхнечелюстной пазухи зависят от клинической ситуации.

Удаление зуба с кистой целиком. В этом случае нужно стремиться предупредить инфицирование сформированного кровяного сгустка. В нижнюю часть лунки закладывается марлевая йодная турунда. Он может самостоятельно фиксироваться в ране, но для улучшения фиксации на десну накладываются швы. Через неделю формируются грануляционные ткани, дефект закрывается, турунда удаляется. Дополнительно можно разобщить полость рта и синуса наложением на дефект пластмассовой пластинки, которая крепится к соседним зубам. Такая тактика ускоряет закрытие перфорации. Одновременно пациенту назначается медикаментозная терапия из противовоспалительных препаратов и вазоконстрикторов, чтобы минимизировать появление осложнений.
Удаление корня зуба из гайморовой пазухи. Проводится оперативно через переднюю стенку пазухи. Цель врача — сделать трапециевидный разрез таким образом, чтобы вершина образованной фигуры «захватывала» проблемный зуб. Потом выкраивается слизисто-надкостничный лоскут, обнажается переднюю стенку пазухи, делается отверстие в кости диаметром около 1.5 см. Через него врач удаляет корень с кистой, патологические разрастания, полипы, извлекает инородные тела (если есть), т.е. проводит полную ревизию. Пазуха промывается антисептическим раствором. Затем нужно создать прямое сообщение гайморовой пазухи с носовой полостью, чтобы обеспечить аэрацию и дренаж синуса. Йодоформные турунды выводятся в носовой вход. Через созданный дренаж можно промывать синус растворами антибиотиков. Перфорацию можно закрыть пересадкой костного блока. Доступ со стороны ротовой полости ушивается. Вся операция занимает около часа, проводится под местным обезболиванием.

источник

Киста носовой пазухи – аномальное, но не злокачественное образование в виде капсулы с жидким или слизистым содержимым, которое возникает и растет в околоносовых пазухах – синусах. Нужно ли в случае ее возникновения делать операцию? Все определяется размерами узла и тяжестью симптомов.

Радикальное излечение кисты придаточной пазухи носа может быть только хирургическим, что объясняется природой образования. Оно не способно исчезнуть или рассосаться при консервативной терапии, хотя медикаменты помогают снять воспалительные явления в области кистозного очага.

Дело в том, что киста в носу имеет две оболочки из клеток эпителия, непрерывно вырабатывающих слизь, объем которой внутри капсулы постоянно растет, и поэтому такая ретенционная киста может лишь увеличиваться от притока жидкости и самостоятельно не проходит.

Хотя киста клиновидной пазухи и других синусов не перерождается злокачественно, она может стать опасной. Оперативное лечение позволяет избежать таких тяжелых осложнений, как остеомиелит верхней челюсти, менингоэнцефалит, расстройство зрения и сдвиг глазных яблок, тромбоз кавернозного синуса, абсцесс носовой полости.

Чтобы избежать тяжелых последствий и мучительных симптомов, вырост следует удалять, если киста в пазухе носа достигла 10 – 12 мм и проявляет себя следующими признаками:

затрудненное дыхание, головокружение, утомляемость;
быстрое ухудшение зрения;
боли и распирание под глазницами, в переносице, области лба;
головная боль с отдачей в затылок и зубы;
тошнота, рвота.

Появление таких симптомов служит признаком не только появления, но и активного роста кисты носовой полости. Обилие тягостных проявлений объясняется тем, что киста основной пазухи локализуется вблизи глазодвигательных и зрительных нервов, участков головного мозга, и давит на эти структуры.

Особое внимание на подобные симптомы кисты околоносовых пазух следует обратить при безрезультатном лечении мигреней, неврологических и зрительных расстройств, поскольку признаки кисты верхнечелюстной пазухи часто путают со схожими проявлениями этих патологий.

Стоит также отметить, что киста левой пазухи встречается также часто, как и правой.

Если киста в носовой пазухе существенно увеличивается, избавиться от нее возможно, применяя только хирургическое лечение.

Преимуществом хирургического лечения является не только радикальное избавление от патологии, но и возможность одновременного исправления объема носовых раковин, выпрямления деформированной перегородки и других пластических коррекций.

Удаление кисты в носу может выполняться с общим и местным наркозом.

Противопоказания к операционному вмешательству:

злокачественные процессы, аутоиммунные заболевания;
острые аллергические реакции на анестетики (решается вопрос о проведении операции без использования наркоза);
аномально высокая текучесть крови (низкая свертываемость);
сахарный диабет II – III степени;
любые острые инфекционные процессы и обострения хронических патологий;
дыхательные расстройства, связанные с болезнями легких, бронхов;
высокое внутриглазное давление;
признаки нагноения кисты;
эпилепсия;
беременность (проводятся операции только по жизненным показаниям);
дети до 5 лет (только после разрешения педиатра);
тяжелая недостаточность функции сердца, сосудов, почек.

Традиционно операцию по удалению кисты гайморовой пазухи выполняют путем радикальной гайморотомии по классической технике Колдуэлла-Люка. Это широко применяемый метод, при котором удаление кисты в гайморовой пазухе выполняется через отверстие в ротовой полости.

Процесс лечения кисты в полости носа таким способом заключается в хирургическом вскрытии передней стенки гайморовой пазухи путем разреза десны под верхней губой 5 – 6 см. Сегодня врачи делают не длинный горизонтальный, а более щадящий – короткий вертикальный разрез. Далее, сдвигают пласт слизистой оболочки и подлежащих тканей и создают трепанационное отверстие в костной стенке для проведения в верхнечелюстной синус (пазуху) инструментов и извлечения доброкачественного образования. После этого формируют канал (соустье) между пазухой и носовой полостью.

Все манипуляции проводят или под эндотрахеальным наркозом или при местном обезболивании слизистой под верхней губой раствором лидокаина или новокаина. Продолжительность процедуры 40 – 60 минут. Нахождение в стационаре длится примерно 10 – 14 дней.

Достоинством операции по иссечению кисты в пазухе носа этим методом считается:

возможность удаления глубоко расположенных образований;
проведение операции в любом стационаре с оториноларингологическим отделением без привлечения дорогостоящего оборудования.

Однако, операция по удалению кисты гайморовой пазухи методом Колдуэлла-Люка имеет существенные недостатки.

Нарушение целостности слизистой, поскольку операция выполняется не физиологически, при этом послеоперационное закрытие отверстия в костной стенке происходит не путем зарастания костной тканью, а путем рубцевания. Это влечет за собой развитие рецидивирующих длительно текущих гайморитов, ринитов.
Существенный дискомфорт в послеоперационном периоде вследствие неполного излечения: длительные выделения из полости носа (до 3 – 4 месяцев). По статистике, у 50% пациентов выделения могут прекратиться уже через 2 месяца.
Нарушение чувствительности (парестезии), онемение верхней губы и участка оперативного вмешательства (до 82% случаев).

Сегодня в классическую операцию внесены усовершенствования, которые позволяют не травмировать нервные волокна, что ранее часто приводило к парестезиям.

Кистозные образования в клиновидной пазухе, расположенной выше гайморовых, удаляются посредством наружного доступа через верхнечелюстную или лобную пазуху. Чаще всего прибегают к удалению кисты из носовой пазухи эндоскопическим методом. Необходимость в открытом хирургическом вскрытии клиновидной пазухи также значительно уменьшилась за счет новых технологий.

Способ удаления кисты пазухи носа с применением эндоскопической аппаратуры рассматривается, как наиболее физиологичный, эффективный и безопасный.

Как удаляют кисту из гайморовой пазухи с помощью эндоскопии?

Эндоскопическое удаление кисты гайморовой пазухи предусматривает доступ к операционному пространству двумя способами:

через естественное отверстие — соустье — которое соединяет верхнечелюстную пазуху с носовой полостью, при этом никаких разрезов на лице, во рту и стенках носа не производят;
через прокол передней стенки пазухи изнутри ротовой полости.

В первом случае, чтобы удалить кисту в носу, инструменты вводят через ноздрю и соустье. Операцию выполняют с помощью эндоскопа – гибкой трубочки, оснащенной крохотной видеокамерой. Аппарат позволяет хирургу координировать все манипуляции, поскольку изображение с камеры выводится на компьютерный монитор.

Хирург отсекает кисту основной пазухи носа вместе с капсульной оболочкой, что предотвращает ее повторное появление.

При необходимости предусматривается возможность расширения соустья (синусопластика) для улучшения вентиляции, что обеспечивает хороший лимфатический дренаж в гайморовой пазухе.

Эндоскопическая операция выполняется в большинстве случаев с местной анестезией. Но у пациента имеется возможность согласовать с врачом вид обезболивания, хотя процедура практически безболезненна. Продолжительность лечебного процесса от 15 до 25 минут.

Если киста в гайморовой пазухе диагностируется при деформированной носовой перегородке, во время эндоскопической процедуры одновременно проводят коррекцию искривленного участка с целью улучшения доступа к месту операции.

Отсутствие повреждений ткани и грубого рубцевания.
Благодаря исключению травмирования слизистой — менее выраженный отек, безболезненность, нормальное эмоциональное состояние, что особенно важно в педиатрической практике.
Эффективность, точность вмешательства благодаря эндоскопическому инструментарию.
Возможность исследовать специфику анатомии носовых пазух, определить локализацию узла, разработать хирургическую тактику.
Редкие осложнения, особенно при эндоскопии через соустье, поскольку микрогайморотомия выполняется физиологичным способом без разрезов и проколов.
В 2 раза меньший период послеоперационных выделений. По данным статистики, через 2 месяца выделения наблюдаются лишь у 20 – 25% пациентов.
Осложнений в форме расстройства чувствительности практически не наблюдается.
Развития гайморитов и ринитов после операции не диагностируют.
Повторное появление кисты встречается лишь у 4 – 5% пациентов. После использования техники Колдуэлла-Люка рецидивы наблюдаются у 48% пациентов.
Заживление тканей проходит в несколько раз быстрее.
Сокращенное время пребывания в стационаре — при выполнении эндоскопической микрогайморотомии пациент находится под наблюдением всего 1 – 2 дня.
Короткий восстановительный период.
Малое число противопоказаний, наиболее безопасный метод для лечения маленьких пациентов.

В случае затрудненного доступа через соустье к месту, где образовалась киста, выбирают малотравматичный способ удаления кисты в носовой пазухе путем эндоскопической цистэктомии с минимальным рассечением тканей.

С помощью микродебридера хирург делает маленький прокол (диаметром до 5 мм) в стенке пазухи под губой, вводя туда эндоскоп и щипцы для извлечения кисты.

Благодаря камере эндоскопа врач хорошо видит на экране многократно увеличенное изображение пораженного участка, поэтому удалить кисту и извлечь ее можно аккуратно, исключив при этом повреждение здоровых тканей.

проводится точное определение локализации кисты и ее радикальное, но щадящее удаление;
рубцевания и повреждения кожи лица нет, заживление крошечного отверстия и слизистой проходит в короткие сроки;
все недостатки классического метода сводятся к минимуму;
в отличие от радикального трепанационного метода, восстановительный период сокращен. Пациент быстро возвращается к привычной жизни;
средняя продолжительность операции – 30 минут;
метод разрешен для применения в педиатрии.

Лазерное удаление кисты из носовых пазух предусматривает введение через надрез под верхней губой светодиода, который испускает узконаправленный лазерный луч, способный полностью выпарить атипичную ткань. Одновременно происходит запаивание стенок сосудов, остановка кровотечения и обеззараживание.

Метод является современным, но в применении ограничен по следующим причинам:

При использовании этой технологии лечения невозможен полный доступ лазерной аппаратуры к месту локализации новообразования. Поэтому хирургу также приходится вскрывать синусовую стенку, как и при радикальной гайморотомии. Таким образом, все преимущества процедуры обесцениваются.
Лазерное удаление образований дает наилучший результат при минимальных по объему узлах. Ткани кисты от 5 мм выпариваются лазером слишком долго, поэтому высока вероятность неполного удаления аномалии и повторных разрастаний в носу.

После удаления кисты путем классической гайморотомии, которая является полноценной полостной операцией, в течение 3 – 5 дней больному необходимо придерживаться постельного режима.

После эндоскопической микрогайморотомии без прокола пациент покидает стационар или поликлинику через 2 – 3 часа, если же делался прокол в передней стенке пазухи (во рту), то период первичной реабилитации продлевается до 1 – 2 суток и на несколько дней выписывается больничный лист для соблюдения домашнего режима. В это время не допускается сморкание, нагревание носа, физическое напряжение, принятие горячих ванн, посещение саун, бань и бассейнов во избежание кровотечения, усиления отека и вероятного инфицирования.

После операции по удалению кисты придаточной пазухи носа на протяжении 1 – 3 месяцев (в зависимости от использованной методики) наблюдается отек слизистой, для снятия которого врач может назначить гормональные назальные препараты. Применяемые местно глюкокортикостероиды не всасываются в кровь и не дают побочных эффектов.

Если применялась методика Коллдуэла-Люка, то до 2 – 3 месяцев наблюдаются выделения из носа, а также слабое онемение кожи носогубного треугольника, щеки и десны в связи с затрагиванием нервных ветвей.

Для предупреждения воспалительных явлений, купирования болезненности применяют Кеторол, Нимесил, сосудосуживающие и противоаллергические средства. По показаниям назначают антибиотические препараты, физиопроцедуры для уменьшения отечности и ускорения регенерации. Всем пациентам следует пережевывать пищу на стороне, противоположной той, где проводилось лечение, и несколько раз в сутки поласкать полость рта Хлоргексидином.

Весь период восстановления должен проходить под постоянным контролем отоларинголога и рентгенографии.

Послеоперационные осложнения более вероятны, если применялась радикальная методика, и гораздо реже аномальные состояния возникают после эндоскопии.

повреждение тройничного нерва с болезненностью или снижением чувствительности кожи лица на стороне лечения;
образование свища (отверстия) в полости синусов;
кровотечения, которые предотвращают, используя тампонаду носовых ходов (чаще возникают при пониженной свертываемости крови или приеме антикоагулянтов типа Варфарина);
ухудшение общего самочувствия, обусловленное реакцией на местное или общее обезболивание;
присоединение бактериальной инфекции и воспалительных осложнений;
истечение церебрального ликвора из-за нарушения целостности клиновидной и решетчатой пазух (обычно останавливается в ходе операции);
снижение обоняния при повреждении определенных зон носовой полости;
изменение тембра голоса;
развитие хронически текущих ринитов, гайморита (после радикального способа).

В случае присоединения инфекция к кистозной капсуле, в ней активно начинает скапливаться гной. В итоге образование может лопнуть, что приведет к серьезным последствиям и осложнениям.

источник

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Киста гайморовой (верхнечелюстной) пазухи – довольно распространенная патология (по разным данным, встречается у 10% населения). Киста – это полостное образование, имеющее собственную стенку, которая отделяет ее от окружающих тканей. Киста может образоваться в любом паренхиматозном органе, а также в органах, имеющих железистую ткань. Ее также можно отнести к доброкачественным опухолям.

Кисты в гайморовой пазухе образуются в основном на фоне какого-либо воспалительного процесса (гайморита): происходит закупорка выводного протока слизистой железы, в результате слизь не имеет выхода наружу, а начинает скапливаться в полости железы. Со временем она увеличивается в размерах, стенка ее утолщается. Она может быть небольших размеров, занимать часть пазухи или полностью заполнить всю пазуху.

Довольно часто также образуются одонтогенные кисты. Корни 4-6 коренных зубов примыкают ко дну гайморовой пазухи, и даже могут выступать в ее просвет. При заболевании этих зубов в области верхушки корня также может образоваться киста.

Каких-либо специфических симптомов, присущих кисте гайморовой пазухи, не существует. В большинстве случаев эта патология вообще протекает бессимптомно. Чаще всего киста верхнечелюстной пазухи обнаруживается случайно, при подозрении на гайморит, когда назначают рентгеновское исследование.

Бессимптомную кисту трогать не нужно. Небольшая бессимптомная киста не представляет никакой опасности, может даже рассосаться самостоятельно. Если киста явилась причиной воспаления в зубном канале, после лечения проблемного зуба она также может редуцироваться.

Но иногда киста все же становится причиной различных симптомов и осложнений. Она может разрастись до довольно больших размеров, закрыть просвет всей пазухи, давить на стенки пазухи. Тогда чтобы избавиться от нее, прибегают к хирургическим методам. Никакие консервативные, а тем более народные средства здесь применять нецелесообразно – они не помогут. Физиолечение и тепловые процедуры в данном случае вообще противопоказано.

В каких же случаях предлагается кисту удалить:

Киста является причиной постоянной заложенности носа.
Постоянные головные боли, чувство давления и инородного тела в проекции пазухи.
Хронический синусит с частыми обострениями.
Давление в области глаза, двоение в глазах.
Отечность с одной стороны лица.
Нагноение кисты.

За рубежом предлагают оперировать все кисты, превышающие диаметр 1,5 см.

Сам факт наличия кисты обычно выявляется рентгенографией придаточных пазух носа. На снимке киста выглядит как затемнение в пазухе с четкими округлыми контурами. Но для уточнения диагноза, определения объема операции этого исследования недостаточно.

Дополнительно может быть назначено:

Компьютерная томограмма придаточных пазух носа.
Обследование полости носа и пазухи с помощью эндоскопа.
Рентгеноконтрастное исследование пазух.
Микробиологическое исследование отделяемого из пазухи при наличии воспаления.

Обычно за 2 недели до операции назначаются:

Общие анализы крови и мочи.
Биохимический анализ.
Электрокардиография.
Кровь на свертываемость.
Флюорография.
Осмотр терапевта.
Осмотр стоматолога.

Операция по удалению кисты гайморовой пазухи не относится к операциям по жизненным показаниям, поэтому здесь доктор будет тщательно взвешивать все показания и противопоказания и руководствоваться принципом «не навреди».

Любая операция – это всегда риск для организма, поэтому при некоторых состояниях врачи не возьмутся оперировать. Это:

Любые острые инфекции в организме.
Хронические заболевания сердца, сосудов, печени, почек в стадии декомпенсации.
Тяжелое течение сахарного диабета.
Нарушения свертываемости крови.
Эпилепсия.
Злокачественные образования.

Удаление кисты может проводиться несколькими способами:

Классическая гайморотомия с достаточно широким доступом в пазуху.
Эндоскопическая микрогайморотомия через прокол передней стенки пазухи (доступ в полости рта).
Эндоскопическое удаление кисты эндоназальным доступом.
Удаление кисты лазером.

Операция Калдвелл-Люка – наиболее распространенная методика классической гайморотомии, предполагает разрез и широкий доступ к пазухе. Проводится как под общим наркозом, так и под местной анестезией.

Положение пациента – лежа на спине. Выполняется разрез десны в преддверии рта, чуть ниже переходной складки верхней губы. Слизистая оболочка отсепаровывается. Далее хирург вскрывает костную стенку пазухи. Для этого используется долото или бур. Костными кусачками выкусывается отверстие в кости диаметром около 1,5 см.

С помощью различных инструментов (крючки, щипцы, ложка) производится прокол, а затем отсечение и удаление кисты из пазухи. Для нормального дренажа проделывается отверстие в стенке, разделяющей пазуху и полость носа. Через это отверстие в полость носа выводится конец тампона. Через сутки тампон удаляется.

Рана в области рта ушивается (только слизистая оболочка, отверстие в кости остается незакрытым).

Длительность операции – 40-60 минут. Недостатки:

Операция травматична.
Требует нахождения в стационаре не менее 7 дней (до снятия швов).
Требует общей анестезии, при местной анестезии пациент испытывает выраженный дискомфорт.
Большой перечень противопоказаний, подходит не всем.
Длительный реабилитационный период (долго сохраняется отек щеки, онемение в области губы, десны, кровянистые выделения) – до 3-4 недель.
Оставление костного дефекта в стенке пазухи не очень физиологично.

Из преимуществ данного метода можно отметить:

Его достаточную радикальность (широкий доступ позволяет адекватно провести ревизию пазухи и полностью удалить не только кисту, но и патологически измененную слизистую оболочку).
Нет необходимости в дорогостоящем оборудовании, может быть выполнена в любом отделении отоларингологии или челюстно-лицевой хирургии по полису ОМС.
Иногда – это единственный метод удаления больших кист.

Эндоскопические методики завоевывают все большую популярность как у врачей, так и у пациентов. Для операций ЛОР – профиля разработаны специальные микроэндоскопы. Они представляют собой тонкий гибкий проводник с миникамерой, диаметр его позволяет проникать в очень узкие отверстия естественных соустий пазух из полости носа. Изображение внутреннего содержимого пазухи, многократно увеличенное, хирург может наблюдать на экране монитора.

С помощью таких же миниатюрных инструментов врач может проводить практически любые манипуляции в полости носа и в придаточных пазухах. Проводить эндоскоп в пазуху можно как эндоназально, так и через небольшой прокол в полости рта под нижней губой. Выбор зависит от размеров кисты, а также предпочтений хирурга.

В любом случае эндоскопическое удаление не предполагает больших разрезов, может проводиться в амбулаторных условиях, под местной анестезией. Срок реабилитации после таких операций занимает несколько дней.

Эндоскоп вводится через средний или нижний носовой ход. Он может быть введен в пазуху или через естественное соустье (иногда его нужно предварительно расширить), или через прокол стенки в другом месте (там, где обычно делают пункцию при гайморите).

Эндоскоп вводится в пазуху. С помощью микроинструментов под визуальным контролем киста прокалывается, основание ее отсекается, и затем ее удаляют. Для удобства иногда используют два подхода: эндоскоп вводится через нос, а инструменты – через прокол во рту.

После извлечения кисты полость носа тампонируется, но обильных кровоточений обычно не наблюдается.

Минимум два часа пациент находится под наблюдением медперсонала, затем он может быть отпущен домой.

В области проекции передней стенки гайморовой пазухи (в преддверии рта) проводится аппликационная, а затем инфильтрационная анестезия, небольшой (не более 0,5 см) разрез слизистой. Буром или троакаром делается прокол диаметром не более 4-5 мм.

Через прокол в полость пазухи вводится эндоскоп и инструменты. Манипуляции производятся те же – прокол кисты, отсечение и удаление, ревизия пазухи. Вся операция длится 15-20 минут (при использовании общего наркоза – дольше).

Лазерное лечение очень привлекает пациентов, так как вызывает ассоциации с бескровностью, безболезненностью процедуры, а у некоторых – даже с неинвазивностью (многие ошибочно думают, что лечение лазером не предполагает никаких разрезов и проколов).

В ЛОР – хирургии лазер также находит широкое применение. Кисты верхнечелюстной пазухи некоторые клиники также удаляют лазером. Суть метода – избыточная ткань (в данном случае – стенка кисты), «выпаривается» с помощью высокой тепловой энергии лазера.

Однако метод не нашел большой поддержки у врачей. Это происходит по ряду причин:

Для лазера нужен хороший доступ в пазуху. То есть в любом случае проводится микрогайморотомия.
Он может подойти для удаления мелких кист. Большие кисты (а в основном подлежат операции такие) «выпарить» лазером конечно можно, но занимает это достаточно много времени.
То есть целесообразность этой процедуры остается под сомнением. Из преимуществ остается бескровность и малый реабилитационный период.

После классической гайморотомии пациент подлежит стационарному лечению до 2-х недель. Каждый день проводятся обработка полости носа и швов во рту, при необходимости – промывание пазухи антисептиком. Назначаются антибиотики широкого спектра действия, обезболивающие, антигистаминные препараты, давящие повязки на область щеки для уменьшения отека, физиолечение (рассасывающие процедуры).

Швы снимаются через неделю. Полный период реабилитации составляет 3-4 недели.

После эндоскопического удаления кисты пациент может быть оставлен в стационаре на 2-3 дня, или же отпущен домой с последующим осмотром через сутки. Важно после любой гайморотомии соблюдать следующие правила:

Соблюдать тщательную гигиену полости носа и рта.
Полоскать рот после каждого приема пищи.
Не расковыривать корки в носу.
Промывать нос назначенными солевыми растворами.
Закапывать индифферентные масляные капли (персиковое, облепиховое масло).
В течение 2-х недель избегать посещения бани, сауны.
Ограничить тяжелые физические нагрузки и занятия спортом.
Не принимать горячую, острую пищу.
Временно отказаться от алкоголя.
Принимать назначенные препараты (возможно будут назначены антибиотики, антигистаминные препараты, гормональные спреи).

Возможно какое-то время будет сохраняться отек щеки и губы, чувство онемения и нарушения чувствительности, нарушение обоняния, затруднение носового дыхания, сукровичные выделения из носа. Эти явления временные и проходят (по отзывам пациентов) в сроки от 1 до 4-х недель. При эндоскопических вмешательствах этот срок намного меньше.

Любая операция – это всегда риск. При подписании согласия на операцию пациент принимает тот факт, что «что-то может пойти не так». Основные осложнения, которые могут возникнуть в ходе или после удаления кисты верхнечелюстной пазухи:

Кровотечение (как раннее, так и позднее).
Послеоперационные нагноительные осложнения (гайморит, этмоидит, отит, менингит, флегмона глазницы).
Повреждение ветвей тройничного нерва.
Повреждение подглазничного нерва.

Кроме этого, операция не дает гарантии, что киста не вырастет снова. Однако осложнения встречаются, к счастью, очень редко.

Этот вопрос, пожалуй, один из самых важных для пациентов, когда они решаются на операцию. Всегда была и есть категория больных, которые категорично будут против общего наркоза, даже если он им не противопоказан. И, наоборот, есть пациенты, которые панически боятся местной анестезии, и любую, даже самую мелкую операцию, не согласны терпеть «вживую».

Как правило, это происходит из-за малой информированности о преимуществах и недостатках того и другого метода обезболивания. Конечно, выбор всегда остается за пациентом. Основные факты, которые должен знать пациент при выборе обезболивания:

Общий наркоз будет настоятельно рекомендован детям, пациентам эмоциональным, с низким порогом болевой чувствительности, а также лицам с указанием на аллергию к местным анестетикам.
Современные средства для местной анестезии очень эффективно убирают все болевые ощущения. По отзывам пациентов, перенесших удаление кисты методом микрогайморотомии, боли они практически не чувствовали.
Применение общего наркоза требует присутствия анестезиолога (что может удлинить время ожидания операции).
Общая анестезия увеличивает стоимость операции на 5-10 тыс. рублей.
Если операция под общим наркозом проводится амбулаторно, нужно позаботиться заранее о сопровождающем и о транспорте.
Общий наркоз – это всегда дополнительный риск для организма. Но преувеличивать его также не стоит. Современные средства для кратковременного наркоза позволяют перенести его достаточно хорошо (выбор их желательно обсудить заранее с анестезиологом).

Классическая гайморотомия – от 10 тысяч рублей.

Эндоскопическая гайморотомия – от 15 до 30 тысяч рублей.

источник

Что собой представляет киста зуба и почему, собственно, ее нужно удалять;
Что может случиться, если вовремя не вылечить кисту на корне зуба (или не удалить ее) и представляет ли она опасность для соседних зубов;
Какие сегодня существуют варианты терапевтического лечения кисты (то есть консервативного, без операции) и насколько эти методики эффективны в долгосрочной перспективе;
Стоит ли надеяться на применение депофореза или лазера при лечении кисты зуба;
Как производится резекция верхушки корня зуба с кистой (поэтапно), сколько сегодня стоит эта операция и является ли она 100%-й гарантией полного избавления от корневой кисты;
В каких случаях зубы, имеющие кисту, чаще всего удаляют от греха подальше, даже без попыток лечения, и как осуществляется данная процедура;
Может ли киста после удаления зуба остаться или вдруг образоваться в лунке и чем это грозит на будущее;
Какие весьма неприятные осложнения могут случиться при удалении зуба с кистой и какие рекомендации в послеоперационном периоде позволяют минимизировать нежелательные последствия…

Сегодня даже те, кто не имеет медицинского образования, обычно хорошо осведомлены о том, что в организме человека при определенных условиях могут появляться кисты, представляющие немалую опасность для здоровья в целом. Так вот, в отношении зубов эта проблема особенно актуальна – на любом зубе, будь то передний зуб, зуб мудрости или любой другой, по ряду причин может образоваться так называемая корневая киста. Более того, на один зуб может приходиться сразу несколько таких кист.

Что же такое киста зуба? Корневая киста зуба – это новообразование, локализованное преимущественно на верхушке корня и представляющее собой своего рода капсулу, внутри оболочки которой содержится жидкость. При определенных патологических состояниях киста способна расти с течением времени, увеличиваясь в размерах.

Ниже на фото показан пример удаленного зуба с кистами на корнях:

Во многих случаях важно вовремя провести удаление кисты зуба, чтобы избежать развития тяжелых осложнений. Тут нужно понимать, что образование кисты – это своеобразное проявление защитной реакции организма, который пытается изолировать инфекцию, проникшую через корневой канал зуба в окружающие его ткани. Сперва возникает воспалительный процесс на корне зуба, который часто переходит в кисту.

Казалось бы, чего тут беспокоиться – киста образовалась, инфекция надежно изолирована. Однако проблема в том, что такая изоляция инфекции от здоровых тканей не является вечной: кариозный или некачественно пролеченный в каналах зуб продолжает постоянно подпитывать бактериями очаг новообразования, что создает определенную нагрузку на иммунитет. И в какой-то момент времени, например, после переохлаждения, иммунная система организма уже не способна сдерживать натиск инфекции, и когда эта «мина замедленного действия» (то есть киста) прорывает, то речь может идти о весьма серьезных последствиях, в том числе угрожающих жизни (например, заражение крови, флегмона).

Именно поэтому кисту зуба важно вовремя удалить, либо вылечить.

О том, что может произойти, если оставить зуб с кистой, можно ли его спасти без операции (без разрезов десны скальпелем) и какие вообще сегодня существуют методики спасения зубов с кистами – обо всем этом, а также о некоторых других интересных моментах мы дальше и поговорим подробнее…

Как уже было отмечено выше, основными причинами образования кисты зуба являются:

Осложнения кариеса (периодонтит);
А также непрофессиональное лечение каналов, переходящее в периодонтит.

В процессе своего развития киста зуба проходит 2 стадии периодонтита, при которых вначале возникает разрежение костной ткани челюсти возле верхушки корня с нечеткими границами, а уже потом за счет интенсивного распада здоровых тканей оформляется гранулема, кистогранулема и (или) киста, имеющая четкие границы.

Ни один стоматолог заранее не может сказать, когда именно развитие кисты достигнет такого апогея, что организм уже не сможет локализовать инфекцию в сформированной капсуле. При обострении хронического процесса происходит распространение гнойного экссудата далеко за пределы границ кисты, нередко приводя к весьма опасным осложнениям.

Ниже перечислены лишь некоторые возможные последствия непрерывного роста и «разрывания» кисты:

Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области (периостит, остеомиелит, абсцесс, флегмона, сепсис);
Одонтогенный гайморит;
Прорастание ткани кисты в гайморову пазуху;
«Истончение» челюстной кости (вплоть до возможного перелома челюсти во время пережевывания твердой пищи);
Захват кистой корней здоровых зубов.

Ниже на фотографии показан пример огромной кисты, которая не была своевременно удалена и, увеличившись в объеме, доросла до корней соседнего зуба:

Комментарий практикующего стоматолога

По сути, киста – это мина замедленного действия, эдакий гнойный мешочек, который может бабахнуть так, что в лучшем случае лицо станет в два раза шире, а в худшем вся инфекция ринется по челюстно-лицевой области к шее и создаст угрозу для нормального дыхания, вплоть до его остановки, либо наступит смерть от интоксикации организма за счет гематогенного (через кровь) распространения бактерий по всему организму.

При нахождении зуба с кистой на верхней челюсти гнойные процессы, приводящие к угрозе жизни, возникают значительно реже, чем в случае нижней челюсти. Однако из-за близости гайморовой пазухи к верхушке больного зуба на верхней челюсти в качестве осложнения может развиться гайморит, неизлечимый классическими методами. То есть не имеющий опыта ЛОР-врач может бесконечно долго назначать пациенту сеансы «кукушек», чтобы освободить верхнечелюстные пазухи от гноя, антибиотики и прочие средства, но успех будет достигаться лишь на короткое время, так как инфекционный очаг у корня зуба продолжит подпитывать воспалительный процесс.

Сегодня все чаще можно услышать о том, что есть определенная связь между наличием кисты на зубе и развитием сердечно-сосудистых заболеваний. Как ситуация обстоит на самом деле?

Еще около 10-15 лет назад сведения о влиянии апикальных инфекционных очагов на развитие сердечно-сосудистых заболеваний относили, скорее, к теоретическим домыслам, нежели чем к реальным фактам. Однако сегодня медицинское сообщество прислушивается к данным массового исследования 508 человек со средним возрастом 62 года, страдающих разного рода заболеваниями сердца. Острый коронарный синдром был отмечен в группе, имеющей множественные инфекционные очаги на корнях зубов, а незначительный процент лиц с единичными очагами имели невыраженное заболевание коронарных артерий. Больше половины «сердечников» (около 60%) имели хотя бы один воспалительный процесс на корне зуба.

Разумеется, с доказательной точки зрения проведенное исследование не является идеальным, поскольку на наличие сердечно-сосудистых заболеваний накладывают отпечаток и такие моменты, как ожирение, курение, диабет и др. Поэтому сегодня специалисты рассматривают наличие корневых кист на зубах лишь как еще один фактор риска для здоровья сердца и сосудов.

Исходя из того, что киста может нести в себе столько рисков для здоровья человека, сразу после ее обнаружения (обычно по снимку) встает вполне закономерный вопрос о необходимости ее удаления. Зачастую производится удаление зуба вместе с кистой на корне.

Но неужели нет способа, позволяющего не только обойтись без удаления зуба с кистой, но и вообще – без любого оперативного вмешательства, связанного, например, с вырезанием кисты? Может быть, ее можно как-то вылечить консервативно?

Прежде чем рассматривать современные методы «удаления» кисты без хирургического вмешательства, давайте сперва познакомимся с некоторыми особенностями новообразований, которые могут присутствовать на верхушках корней зуба:

Гранулема – это разросшаяся грануляционная ткань в области верхушки корня зуба, которая появляется в ответ на прикорневое воспаление. Есть мнение, что гранулема является начальной стадией кисты, и что, постепенно увеличиваясь, гранулема рано или поздно становится полноценной кистой. На практике иногда встречаются большие (до 10-12 мм в диаметре) гранулемы, хотя снимки корня зуба упорно показывают кисту;
Кистогранулема – это переходная стадия между гранулемой и кистой. Отличается от предыдущего образования некоторыми особенностями тканей (хотя на данный момент далеко не все специалисты считают, что кистогранулемы следует выделять в отдельный вид новообразований);
И, наконец, киста – по своему строению она похожа на яйцо, в котором под оболочкой содержится некоторое количество жидкости (гноя).

Вообще говоря, не столь важно, гранулема или киста образовалась на корнях зуба. Киста отличается от гранулемы, прежде всего, с точки зрения гистологии, но в практике врача-стоматолога для получения положительного результата лечения принципиальной разницы между этими формами нет: лечение проводится одними и теми же методами без взятия ткани на биопсию.

По прицельному снимку и даже с помощью КТ затруднительно определить со 100% точностью, какая форма воспалительного процесса присутствует на корне (корнях) зуба. Обычно виден участок просветления с четкими контурами, как правило, округлой или овальной формы. Этот «кружок» может располагаться не только у одного корня, но и захватывать 2-3 корня одного зуба и даже проходить в непосредственной близости от верхушек корней соседних зубов, намекая врачу-стоматологу на масштаб трагедии.

Ключевой момент, возникающий на практике – это принятие решения: стоит ли, вообще, начинать лечение кисты, или стоить прибегнуть к удалению части корня зуба, либо же удалить зуб полностью вместе с кистой?

На итоговое решение оказывают влияние следующие факторы:

Существуют протоколы, регламентирующие возможность сохранения того или иного зуба;
Квалификация и опыт стоматолога сильно влияют на окончательное решение (у неопытного врача может и не быть иных вариантов, кроме как просто удалить проблемный зуб от греха подальше);
Высокий уровень оснащения клиники создает предпосылки для возможности консервативного лечения кисты с сохранением зуба.

Что касается протоколов, которыми руководствуются врачи – тут следует понимать, что документация во многом не поспевает за техническим прогрессом, и разработанные сегодня составы (пасты), которые ставят в канал с целью «удалить» кисту, нередко позволяют добиваться успеха даже при огромных гранулемах и кистах.

Кроме того, в последние годы все чаще описываются случаи консервативного лечения значительных по объему корневых кист без применения классических паст на основе гидроокиси кальция. Существует мнение, что достаточно качественно обработать систему каналов зуба с применением гипохлорита натрия и ультразвука, после чего благодаря стерильным каналам киста попросту перестает быть необходимой организму и исчезает сама в течение 4-15 месяцев.

Консервативное лечение кисты зуба (то есть ее «удаление» без операции) – это длительный процесс, но сегодня он не обязательно похож на рутину. Рутинный вариант лечения кисты – это посещение врача чуть ли не каждый день для вливания новых порций гидроксида кальция в каналы.

При использовании же современных методик пациент после однократного посещения врача ходит с пломбированными каналами и временной реставрацией, периодически посещая стоматолога для анализа текущего состояния кисты по снимку зуба. Кратность посещения выбирает врач, но обычно прием производится через 2 недели, месяц, 3 месяца, 6 месяцев, год и два года.

Небольшое резюме: опытный врач при наличии соответствующего оборудования вполне может спасти от удаления зуб даже с большой по размеру кистой. Следует, однако, иметь в виду, что неудачи тоже могут быть – иногда после многочисленных попыток бесполезного лечения зуб попросту удаляют вместе с кистой.

Одними из современных способов удаления корневой кисты с сохранением зуба является использование депофореза, а также лазера. Давайте посмотрим, действительно ли эти способы позволяют «уничтожить» кисту на верхушке корня зуба раз и навсегда.

Применение депофореза в стоматологии уходит своими корнями в Германию, а вот в России его начали активно эксплуатировать примерно с 1990 года. За это время методика собрала вокруг себя как поклонников, так и противников, которые утверждали даже, что депофорез для эндодонтического лечения категорически неприемлем.

Смысл депофореза заключается в нагнетании молекул и ионов сильных противовоспалительных и регенерирующих костную ткань препаратов под действием электрического тока. В случае лечения кисты зуба один электрод соединяют с переходной складкой полости рта, а другой – помещают в канал вместе с гидроксидом меди-кальция. Лечение предполагает три посещения: в последнее в канал (каналы) нагнетают щелочной атацамит-цемент до верхней трети.

Одним из направлений применения депофореза стало лечение воспалительных процессов на верхушках корней зубов при периодонтите (в том числе и радикулярных кист). По сути, депофорез медно-кальциевым гидроксидом – это своеобразный симбиоз медикаментозной обработки и пломбирования каналов. И это своего рода мечта любого плохого стоматолога: не нужно разрабатывать весь канал, проходить по самой непредсказуемой кривизне, бороться с труднопроходимыми каналами резорцин-формалинового зуба, не обязательно стараться внедрить противовоспалительный материал максимально близко к апексу, и можно даже случайно сломать верхушку инструмента или сделать перфорацию – депофорез, как считают авторы, «все спишет».

Благодаря этой методике восстановление костной ткани в очаге воспаления идет медленно, но верно. По мнению ряда авторов, вероятность успеха подобного лечения составляет около 90-95% при сроках в среднем от 10 до 12 месяцев.

В то же время, многие специалисты склоняются к мнению, что депофорез медно-кальциевым гидроксидом стоит применять лишь как последний вариант, когда другие консервативные методы удаления кисты зуба не приносят пользы. В целом депофорез сегодня не является распространенной методикой даже при описанных в литературе положительных результатах лечения.

В отличие от депофореза, применение лазера для удаления кисты мелькает в рекламных предложениях стоматологий намного чаще. Однако насколько оправдано его применение?

Говоря про лазерное лечение кисты, имеют в виду два направления его использования, а именно:

Дополнительная антисептическая обработка лазером каналов (стерилизация);
А также трансканальный лазерный диализ.

Что касается первого направления: стерилизация зубных каналов лазером имеет ту же цель, что и при ультразвуковой обработке каналов с гипохлоритом натрия. Ряд специалистов считают применение лазера для такой обработки каналов не совсем обоснованным, так как лазер, в отличие от методики озвучивания канала с гипохлоритом, не может столь же эффективно удалить органику. Лазер намного больше пользы может принести в хирургических способах удаления кисты, о которых еще будет сказано чуть ниже.

Что касается трансканального лазерного диализа – эта методика предполагает введение в зубные каналы лазерного световода, под излучением которого, если верить рекламным материалам клиник, микробы умирают (буквально испаряются), и полость кисты становится стерильной. К сожалению, применение лазера при лечении кисты – это больше рекламная уловка, нежели чем реальная необходимость, так как помимо лазера в данной методике затем в обязательном порядке используются все те же лекарственные препараты для введения в полость кисты, которые используются и без применения лазера.

Зато как модно, и легче обосновать повышенную стоимость процедуры – это же лазер…

Выше речь шла о консервативном (терапевтическом) лечении кисты зуба, то есть когда врач-стоматолог не проводит операцию и не вырезает кисту, а лишь создает определенные условия для ее рассасывания. Обычно такое лечение длится в среднем 6-12 месяцев, иногда больше, зато без оперативного вмешательства.

Удаление же кисты в прямом смысле этого слова проводится хирургическими методами. Среди них можно выделить:

Резекцию верхушки корня с цистэктомией (удалением кисты);
Гемисекцию;
Короно-радикулярную сепарацию.

Последние два зубосохраняющих метода применяются в практике врачей не так часто, а ведущее значение имеет именно резекция верхушки корня зуба вместе с кистой.

Обычно данная операция проводится следующим образом:

На первом этапе осуществляется предварительная подготовка, которая может включать в себя консультацию стоматологов разных профилей (терапевта, ортопеда, пародонтолога) – решается вопрос о целесообразности сохранения зуба, имеющего кисту, а также определяется статус здоровья пациента;
Пародонтолог проводит профессиональную гигиену полости рта (удаление зубного камня и налета), стоматолог-терапевт пломбирует каналы (цементом, гуттаперчей или системой «Термафил»);
На третьем этапе к операции удаления кисты приступает стоматолог-хирург или челюстно-лицевой хирург. Проводится анестезия по общепринятым правилам – чаще всего клиники работают под местной анестезией, когда человек находится в сознании, но в определенных клинических ситуациях и по показаниям прибегают к наркозу – введению пациента в искусственный сон;
После того как оперируемая область обезболена, стоматолог-хирург переходит к разрезу десны по переходной складке в проекции верхушки пораженного кистой корня зуба, а затем с помощью фрезы создает доступ к кисте (выпиливает «окошко» в костной ткани);
Затем фрезой отсекается верхушка корня зуба (как правило, под углом, чтобы видеть качество пломбирования канала терапевтом);
После этого проводится выскабливание содержимого полости кисты;
После выскабливания требуется заполнить кисту. Для благополучного заживления подходят ксенотрансплантанты или материалы, изготовленные из костной стружки и крови самого пациента;
Наложение швов помогает уменьшить просвет зоны вмешательства, избавить рану от инфицирования и ускорить ее заживление с максимальным комфортом;
В завершение процедуры назначается комплексная противовоспалительная и антибактериальная терапия, а также контрольные осмотры (снимки делаются раз в месяц, чтобы отследить динамику восстановления кости в зоне удаленной ткани).

Профессионалы проводят резекцию корня зуба с кистой примерно за 20-30 минут. Данная операция является сегодня одним из самых распространенных и эффективных способов сохранения зубов, корни которых поражены кистой (стоимость резекции корня зуба в клиниках составляет сегодня порядка 10000 руб.)

Успех мероприятия напрямую зависит от идеально проведенного каждого этапа. Если же, например, не удалить кисту полностью, не заполнить область удаленной кисты специальными материалами или не проводить антибактериальную терапию после операции, то с высокой вероятностью это может привести к рецидиву инфекционного процесса. В таких случаях уже довольно скоро зуб вновь оказывается под угрозой удаления.

«Пять лет назад я при падении так ударилась лицом, что оба верхних передних зуба внутрь сместились. Я тогда к врачу не пошла, просто подождала, когда они шататься перестанут. Думаю, что это была моя большая ошибка. Через пару месяцев, когда зубы уже не шатались, над левым вылез небольшой прыщ, из него вытекал гной. Побежала к стоматологу, там на рентгене была киста. Сначала хотели удалять зуб, но потом решили провести операцию на кисту и удалить ее. Перед этим из передних зубов удалили нервы и склеили их друг с другом с помощью шинирования. После операции врач сказал прийти и сделать подсадку костной ткани, так как киста была большая. Но я так и не пришла, так как сильно боялась, что снова резать будут. Вот уже прошло 5 лет, с зубами все нормально…»

Если зуб с кистой невозможно вылечить, то предполагается, что его нужно как можно скорее удалить – выше уже было сказано, насколько рискованно продолжать «растить» кисту. Особенно часто зуб удаляется в тех случаях, когда из-за кисты уже возникло обострение с отеком на лицо, повышением температуры, с затруднением открывания рта, сильными болями и т.д.

Однако конечное решение, нужно ли удалять зуб вместе с кистой, или нужно попытаться провести лечение, принимает врач-стоматолог. При этом доктор руководствуется не только официально существующими показаниями (протоколами), но также опирается и на свой многолетний опыт, а нередко и на мнения коллег смежных медицинских специальностей. Это не только стоматологи других профилей (стоматологи-терапевты, ортопеды, хирурги, пародонтологи, ортодонты), но и неврологи, кардиологи, оториноларингологии и др.

Для лучшего понимания ситуаций ниже приведено два характерных примера.

К стоматологу-терапевту по поводу лечения переднего зуба с кистой привели пациента (мужчину) 78 лет с отягощенным анамнезом. А именно – пациент состоит на учете у участкового терапевта по поводу ишемической болезни сердца, у хирурга – по поводу нарушений опорно-двигательного аппарата. Проще говоря, человеку не только передвигаться тяжело, но и заранее можно сказать, что он плохо переносит длительное лечение.

Стоит ли в таком случае удалять зуб с кистой или лучше предпочесть консервативный вариант лечения?

Формально на снимке киста небольших размеров (2-3мм), передний зуб неподвижен, однокорневой, корень ровный, но сможет ли тяжело больной человек перенести многомесячную терапию каналов и частые посещения врача? И насколько важен этот зуб на будущее для протезирования? Если же принять решение удалять зуб с кистой, то насколько высок ли риск серьезных проблем с сердцем у пациента прямо в кресле врача?

Сегодня таких пациентов у врачей-стоматологов бывает немало, и каждый случай индивидуален. В итоге на все эти вопросы сам врач нередко не имеет никаких ответов, поэтому на помощь приходят здравый смысл и консультации коллег.

Если пациент со слабым сердцем обращается за экстренной помощью (зуб с кистой вышел в обострение и привел к асимметрии лица), то стоматолог-хирург должен провести срочное удаление зуба под контролем лечащего врача (участкового терапевта, кардиолога, бригады скорой помощи и т.д.). Нередко риск настолько велик, что удаление производится в условиях стационара и постоянного контроля жизненно важных функций организма.

При хроническом течении периодонтита с кистой, когда симптомы не такие яркие, и серьезных рисков для жизни и здоровья нет, врач-стоматолог должен взвесить все за и против, узнать мнения коллег и только потом решать – лечить или удалять.

А теперь пример из другой клинической ситуации, которая встречается намного чаще (чуть ли не через день). Обратился пациент, мужчина 45 лет, с большим количеством отсутствующих зубов, который собирается протезироваться в ближайшее время. Консультации ортопеда еще не было, но пациент решил вылечить нижний правый зуб мудрости с кистой, так как он является последней надеждой на «мост» в качестве концевой опоры.

Нередко люди, обращаясь к стоматологу, каким-то 6 чувством или особой интуицией предполагают важность определенного зуба на будущее и всячески пытаются убедить доктора в необходимости сохранения зуба. Если врач неопытный, то он обратит внимание лишь на снимок зуба – и, например, увидит лишь широкие ровные каналы, неизогнутые корни и небольшую кисту (гранулему), а также удобство доступа к каналам, так как пациент может широко открыть рот. А вот 2-3 степень подвижности зуба врач может заметить лишь в середине лечения, когда так тяжело сказать пациенту: «Вы знаете, а зуб, оказывается, подвижен». Это все равно, что признать свою некомпетентность.

Поэтому часто бывает так, что молодой доктор успешно заканчивает лечение зуба с кистой (за 2-4 месяца) и отправляет пациента на протезирование, а стоматолог-ортопед, проверив зуб на подвижность, констатирует необходимость его удаления и абсолютную непригодность в качестве опоры мостовидного протеза. Из-за большой нагрузки на «мост» уже в ближайшие месяцы стала бы подвижной и передняя опора, которая ранее была самой надежной.

То есть у первого врача, который не проверил зуб на подвижность и не проконсультировался с коллегой, нет клинического мышления, а однобокие решения (по неопытности или «по бумажке») приводят к тому, что лечение зуба с кистой становится на далекую перспективу, мягко говоря, бесполезным.

Что еще может остановить грамотного врача проводить лечение зуба с кистой:

Серьезные ортодонтические аномалии (патологии прикуса);
Неудовлетворительная гигиена полости рта пациента;
Значительные потери коронковой части зуба;
Серьезные ошибки предыдущих врачей в канале (каналах) зуба, допущенные при эндодонтическом лечении;
Предпосылки к перегрузке зуба при жевании пищи;
Патологическая стираемость эмали тяжелой степени;
Большой размер кисты, когда она создает серьезные риски для корней соседних зубов;
Желание пациента непременно удалить зуб.

В целом же можно сказать, что известно немало случаев, когда упорное длительное лечение кисты оказывалось безрезультатным и несло за собой шлейф разочарований для пациента (и врача).

Кстати, насчет желания пациента во что бы то ни стало удалить зуб. Врач-стоматолог не имеет права отказать пациенту в его просьбе, но перед этим грамотный врач, оценив клиническую ситуацию, должен привести доводы за возможности лечения зуба, если таковые будут. По многим причинам (в то числе психологическим и финансовым) пациент не всегда может позволить себе длительное лечение зуба с кистой, не говоря уже о консервативно-хирургическом вмешательстве (резекция верхушки корня). Поэтому его просьба имеет право на удовлетворение после того, как он подпишет документ – «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство».

Технически удаление зубов с кистой почти не отличается от удаления зубов без кисты. Чаще всего процедура реализуется с помощью щипцов и элеваторов.

Как удаляют саму кисту или гранулему?

При удалении почти всегда киста эвакуируется вместе с корнем зуба, но бывает и так, что она отрывается от верхушки корня, или даже отламывается сама верхушка корня. При отрыве кисты стоматолог-хирург выскабливает полость кюретажной ложкой или гладилкой. В случае отлома корня его могут извлекать элеваторами, кюретажной ложкой, либо методом выпиливания бормашиной с последующим ушиванием раны.

Можно ли при удалении зуба с кистой обойтись без боли?

Перед любым хирургическим вмешательством врач-стоматолог всегда проводит анестезию. От ее качества во многом зависит результат работы, так как только в спокойной обстановке можно качественно удалить зуб с кистой – аккуратно и с минимальным травматизмом для окружающих корень зуба тканей. Именно поэтому современная стоматология обладает большим арсеналом средств (анестетиков и комплектующих), позволяющих почти всегда провести любое, даже сложное удаление зуба без болевых ощущений у пациента.

Предположим, что для пациента все осталось позади: врач благополучно извлек корни зуба с кистой, остановил кровотечение и дал рекомендации. Но не проверил качество удаления кисты!

А можно ли, в принципе, понять, что вся патологическая ткань выскоблена со дна лунки и ее стенок, если из-за повышенной кровоточивости нередко закрыт обзор? И что будет, если часть кисты осталась в лунке?

Киста, которую стоматолог оставил в лунке после удаления зуба, называется резидуальной. И ничего хорошего на будущее этот очаг инфекции не несет. Резидуальная киста может замереть на долгие годы, чтобы в будущем «выстрелить» в виде отека на лице (флюса), абсцесса, флегмоны, гайморита, либо прорастет в верхнечелюстную пазуху, нижнечелюстной канал и т.д. Либо же она изначально не даст возможность лунке нормально заживать в комфортных условиях – возникнет альвеолит, вылечить который без устранения основной причины будет крайне сложно.

Не бывает так, чтобы киста сама собой, «из ничего» образовалась после качественно проведенного удаления зуба. Если она образовалась – значит, не вся патологическая ткань была удалена из лунки, либо даже могла отломиться верхушка корня зуба во время процедуры удаления. Оставленная киста или гранулема имеет тенденцию к разрастанию и осложнениям – об этом стоит помнить.

«Сходил я пару месяцев назад в нашу больничку, где мне удалили давно мучивший меня задний верхний зуб. Во время удаления что-то треснуло, но врач сказал, что все нормально. Дал список лекарств и отправил быстренько домой, так как народу у него было полный коридор. На второй день я понял, что умираю: лицо отекло, температура 39, а боли уже ничем не снимались. Побежал я к этому врачу, а он мне чуть ли не с порога: мол, бывает такое, лечись пока тем, что имеешь. Я плюнул и пошел к частнику, а там мне снимок сделали. На снимке нашли кусочек корня с кистой. Маленький осколочек, но с огроменной кистой, как сказал новый врач. Сделал укол и за 15 минут убрал эту пакость. Боль как рукой сняло, температура пришла в норму и отек пошел на убыль. Так что в этом деле главное найти хорошего специалиста и не особо надеяться на зубодеров-мясников в поликлиниках…»

В ряде случаев после удаления зуба с кистой пациенты сталкиваются с непонятными для них (и весьма неприятными) ситуациями, который порой вызывают чуть ли не панику. В частности, ни один пациент стоматолога полностью не застрахован от:

Длительного кровотечения из лунки;
Альвеолита;
Перфорации гайморовой пазухи;
Перелома челюсти (уже дома, например, во время еды);
Парестезии (стойкого онемения части лица);

К счастью, последние три осложнения после удаления зуба с кистой встречаются достаточно редко.

Перфорация гайморовой пазухи иногда происходит из-за близости к ней корней зубов верхней челюсти (преимущественно верхних 4, 5, 6 и 7 зубов) – например, при не очень аккуратной работе стоматолога-хирурга. Кроме того, возможно прорастание кисты в гайморову пазуху – в этом случае после удаления зуба с кистой возникает сообщение пазухи и полости рта.

Врач-стоматолог может протестировать наличие перфорации гайморовой пазухи после удаления зуба следующим образом:

Пациент зажимает нос и попытаться выдохнуть через него. При перфорации пазухи воздух эвакуируется из нее в рот;
Если надуть щеки, то при перфорации гайморовой пазухи воздух сразу же выходит в полость носа (этот прием следует применять только в крайне случае из-за риска заброса микрофлоры в пазуху).

Иногда перфорация возникает при неправильной технике удаления зуба: излишнем давлении инструмента на его корень или верхушку корня, либо непосредственно на дно пазухи.

Парестезия участков лица (онемение) свойственно случаям, когда киста прорастает в нижнечелюстной канал, где проходит нерв. Реже – при излишней травматичности вмешательства, когда нервное волокно повреждается непосредственно инструментом или сдавливается гематомой.

Перелом челюсти уже после удаления зуба может произойти из-за значительной потери костной ткани, когда киста занимала существенный объем челюсти (более 1 см в диаметре).

Длительное кровотечение из лунки и альвеолит встречаются на практике чаще остальных осложнений.

Причины неостанавливающегося кровотечения могут быть различны: от повреждения крупных сосудов во время удаления зуба до приема пациентом препаратов, «разжижающих» кровь, либо на фоне повышенного артериального давления. Риск ухудшения общего состояния пациента возможен при непрерывной потере крови через лунку в течение более 6-12 часов. Поэтому в случае длительного кровотечения нет смысла часами ждать, что кровь сама остановится – лучше принять своевременные меры.

До посещения врача следует:

Измерить АД и нормализовать его приемом назначенных терапевтом препаратов;
Прекратить прием препаратов-антикоагулянтов;
Наложить на лунку стерильный марлевый шарик и прижать его на 15-20 минут. Главное – это сила сжатия (но без фанатизма), так как гемостатический эффект зависит именно от этого фактора;
При неэффективности предыдущего метода, можно капнуть на середину стерильного марлевого шарика немного 3%-й перекиси водорода и также сильно зажать тампон между лункой и противоположным зубом (перекись водорода обладает кровоостанавливающими свойствами);
На крайний случай (если вообще нет возможности попасть к врачу) можно купить в аптеке гемостатическую губку и поставить ее на лунку или частично в лунку, также прижав сверху на 10-15 минут стерильным марлевым тампоном.

Альвеолит (воспаление лунки после удаления зуба) может быть следствием плохого очищения раны от остатков кисты и осколков зуба. Нередко в развитии альвеолита бывает виноват и сам пациент – при невыполнении рекомендаций врача. Последствия такого неправильного поведения бывают разные: сильные боли в лунке, отек, повышение температуры, гнилостный запах изо рта (и даже более серьезные, вплоть до остеомиелита и абсцесса).

Теперь давайте посмотрим, что делать после удаления зуба с кистой, чтобы лунка не болела и быстрее заживала. Если тактика врача-стоматолога при удалении зуба была верной, то дальнейшая профилактика осложнений зависит только от пациента, которому врач должен выдать перечень рекомендаций.

К сожалению, нередко бывает так, что врач-стоматолог никак не информирует пациента о действиях после удаления зуба с кистой (либо забывает, либо попросту не хочет тратить на это время). Такое бывает как в Москве, так и в регионах – в рядовых больницах, где каждый рабочий день измученный «километровыми» очередями пациентов стоматолог-хирург удаляет зубы пачками, причем цена вопроса может быть смехотворной (200-300 рублей), либо вообще услуга оказывается бесплатно.

Ниже представлен универсальный перечень рекомендаций после удаления зуба (с кистами и без), достаточно «ходовой», согласно положительным отзывам врачей-специалистов:

3 часа не принимать пищу;
Применять холодный компресс на область удаления со стороны щеки по 15-20 минут каждые 2 часа, избегая переохлаждения;
На 4 дня воздержаться от грубой, острой и горячей пищи;
Исключить тяжелые физические нагрузки, горячий душ, баню, сауну, парную и т.п.;
Не тревожить рану (не лазить в нее рукой и зубочистками, беречь от любых раздражителей);
Поддерживать адекватный уровень гигиены полости рта (использовать мягкую зубную щетку, не пренебрегая чисткой зубов рядом с лункой).

Данные советы максимально адаптированы для большинства пациентов. Однако даже при выполнении этих рекомендаций нет 100%-й гарантии, что после удаления зуба с кистой лунка будет заживать без проблем.

Вероятность возникновения проблем при соблюдении указанных рекомендаций будет сведена к минимуму в случае простых удалений зубов, не находящихся в стадии обострения. Если же киста была большой, а гной буквально сочится из лунки после удаления зуба, то речь идет о необходимости применения врачом дополнительного арсенала средств: антибиотиков, антигистаминных препаратов, обезболивающих и ранозаживляющих средств.

Как бы то ни было, полезно прислушиваться к своему организму и руководствоваться здравым смыслом. И если, например, лунка долго болит, или из нее торчат непонятные острые осколки – лучше лишний раз показаться врачу, не стесняясь его побеспокоить.

источник