Пункция кист печени под контролем узи

Обусловлено это двумя основными причинами:

ранней диагностикой патологии (благодаря широкому внедрению и общедоступности УЗИ и КТ);
возможностью визуального контроля за процессом коррекции.

Изменился подход к лечению подобных заболеваний — от консервативно-выжидательного до активно-радикального.

Основные группы очаговых поражений печени:

непаразитарные кисты (одиночная, множественные, поликистоз);
паразитарные (эхинококкоз, альвеококкоз);
доброкачественные опухоли (аденома, гемангиома, фокальная нодулярная гиперплазия);
злокачественные (рак печени, гепатома);
послеоперационные и посттравматические кисты, абсцессы, гематомы.

Непаразитарные кисты печени (НКП) — нозологические формы, объединяемые по признаку образования в печени полости (полостей), заполненных жидкостью.

Согласно современным представлениям, истинные кисты в печени возникают в том случае, если во время эмбрионального развития к системе желчных путей не подключаются отдельные внутридольковые и междольковые желчные ходы. Кисты выстланы изнутри эпителием, который продуцирует жидкость. Заболевание встречается у 4–7% населения; у женщин приблизительно в 3 раза чаще.

Ложные кисты возникают после травматического разрыва печени, их стенка состоит из фиброзно измененной ткани. Могут также образовываться после лечения абсцесса печени, удаления эхинококка.

Главная особенность НКП — преимущественно бессимптомное течение. C увеличением размеров кисты появляются жалобы, которые не носят специфического характера: неопределенные боли в правом подреберье и эпигастральной области, асимметрия живота, определение опухолевидного образования в правом подреберье.

Решающее значение в выявлении НКП принадлежит УЗИ и КТ брюшной полости. Использование современных УЗ-методик — цветового дуплексного сканирования, трехмерной реконструкции печени и прилежащих сосудов — способствует в сложных клинических случаях правильной дифференциальной диагностике истинных кист с другими жидкостными доброкачественными и злокачественными образованиями.

Дальнейшая тактика исследований заключается в решении вопросов:

Кисты паразитарные или непаразитарные?
Не являются ли они проявлением первичного рака печени?
Имеются ли осложнения?

При динамическом наблюдении пациентов с НКП отмечено: кисты растут. Следовательно, увеличивается риск осложнений: кровоизлияний и желчеистечений в полость кисты, инфицирований и нагноений содержимого, спонтанного разрыва образования с кровотечением в брюшную полость, атрофии окружающей паренхимы печени. Все это диктует начинать лечение больных с НКП сразу после выявления кист даже небольших размеров.

От открытой операции — к мини

До середины 1990-х гг. основным методом лечения НКП была только открытая операция: вскрытие и опорожнение кист (фенестрация), цистэктомия, резекция части печени с кистой или множественными сливными кистами, вскрытие их с тампонадой, марсупиализация.

Малоинвазивные вмешательства под контролем эхографии осуществляются в ДХЦ 15 лет. Могут представлять прицельную пункцию патологического очага с последующей биопсией, аспирацией содержимого, введение в полость лекарственных средств либо ее дренирование.

При выявлении солитарной кисты печени размером до 3 см общепринята выжидательная тактика с регулярным (1 раз в 6 месяцев) динамическим ультразвуковым наблюдением.

Кисты средней величины — до 5 см — подвергаются чрескожному пункционно-аспирационному склерозированию под УЗ-контролем.

У пациентов с образованиями больших размеров выполняется дренирование полости кисты с повторным введением склерозанта.

Чрескожное пункционное склерозирующее лечение кист должно превратить истинную кисту в ложную, что ведет к быстрому закрытию и рубцеванию остаточной полости. Деэпителизация достигается обработкой внутренней поверхности кисты 96% этанолом. Он вводится в полость по игле или установленному в нее катетеру в объеме, равном 1/4 объема аспирированной жидкости.

Показания к чрескожному склерозирующему лечению истинных кист печени

солитарные и множественные кисты до 5 см;
отсутствие безопасной трассы для катетерного дренирования кист большего размера;
образования до 10 см при поликистозе;
краевое расположение.

размеры кист более 5 см;
кисты осложненные;
неэффективность пункционного лечения.

поликистоз печени или множественные кисты с учетом различных их размеров;
неэффективность пункционного лечения или развитие осложнений в ходе его проведения;
дополнительные пункционные вмешательства в процессе катетерного лечения или после его завершения.

На обследовании и лечении в ДХЦ за 12 лет находились 53 ребенка от 6 месяцев до 14 лет с кистами печени: 32 мальчика и 21 девочка. У 42 больных выявлены одиночные НКП, у 5 — множественные, у 6 — эхинококковые кисты печени, подтвержденные иммунологическими методами диагностики (ИФА).

Оперативному вмешательству подвергся 41 ребенок. Средний диаметр кист — 56±2,7 мм. Выполнено 65 различных хирургических вмешательств.

По поводу неосложненных кист печени сделано 56 малоинвазивных операций. В 9 случаях после однократной пункции или дренирования кисты исчезли полностью. В 12 — значительно уменьшились и не требовали дополнительного вмешательства. Повторная пункция проводилась 7 детям, 2 — трехкратная. Многократные пункции (до 5) выполнены 5 пациентам с поликистозом печени, сочетающимся у 3 с поликистозом почек. При пункции произведена декомпрессия напряженных доминирующих кист, что привело к улучшению состояния.

4 из 6 больных эхинококкозом печени оперированы лапароскопически.

Летальных исходов или развития опухолей на месте кист не отмечено.

Физиологичность и щадящий характер чрескожного пункционно-дренажного метода в сочетании с высокой эффективностью позволяют утверждать, что данные малоинвазивные вмешательства под контролем эхографии являются операцией выбора при лечении непаразитарных кист печени у детей.

Чрескожное дренирование с повторной склерозацией 96% этанолом используется преимущественно в лечении крупных НКП, особенно при их локализации вблизи крупных сосудов и желчевыводящих протоков.

Пункционно-аспирационный метод — оптимальный в случаях поликистоза ввиду массивности поражения печени, а также при внутрипаренхиматозном расположении кист. При динамическом наблюдении пациентов с непаразитарными кистами печени отмечено, что образования растут. Потому лечение надо начинать сразу после выявления кист даже небольших размеров.

Василий Аверин, заведующий кафедрой детской хирургии БГМУ, руководитель Детского хирургического центра, доктор мед. наук, профессор; Юрий Дегтярёв, доцент кафедры детской хирургии БГМУ, кандидат мед. наук; Светлана Новицкая, врач-детский хирург Детского хирургического центра.

источник

Наряду с применением в медицинской практике довольно высокоинформативных инвазивных и рентгенологических методов исследования, которые, к сожалению, не безопасны для здоровья человека, значительный прогресс в распознавание очаговых образований (плотных и жидкостных) привнесла эхография, особенно в реальном масштабе времени. Она оказалась самым дешевым, безопасным, быстрым и высокоинформативным методом исследования, превосходящим во многих случаях инвазивные методы. Однако следует отметить, что эхография не стала панацеей, на практике оказалось, что эхографическая информация о локализации, размере, форме и структуре выявленного патологического образования может быть сходной при объемных образованиях различного генеза, в том числе злокачественных, что продолжает затруднять дифференциальную диагностику.

До внедрения УЗИ для уточнения диагностики различных заболеваний внутренних органов широко применялся слепой метод пункционной биопсии при помощи лапароскопии, который нередко приводит к серьезным осложнениям, или метод под контролем рентгенологической компьютерной томографии, который сложен в исполнении, особенно при пункции очаговых изменений, расположенных глубоко в паренхиматозных органах и смещающихся при дыхании. Его использование ограничено также из-за лучевой нагрузки на врача.

Престиж эхографии значительно возрос, когда под ее визуальным контролем стали широко проводить диагностические и лечебные пункции разных органов и на различных глубинах. Преимущество эхографического визуального метода контроля пункции перед другими методами очевидно и заключается в том, что он позволяет широко маневрировать и довольно точно получать биопсийный материал из нужного патологического участка.

Эта методика совершенствуется вместе с ультразвуковой техникой. Так, на первых УЗ приборах можно было получить только статическое изображение исследуемого органа, и оно служило ориентиром для пункции. Основными недостатками были невозможность наблюдения за продвижением иглы в тканях и значительные трудности в дифференциации сосудистых образований, пункция которых могла привести к кровотечениям.

С внедрением современных УЗ приборов, работающих в реальном масштабе времени, оснащенных различными датчиками, имеющими различные частоту генерации ультразвука и зону обзора, получена возможность визуализировать на экране монитора пунктирную траекторию продвижения иглы в тканях и при необходимости также пунктиром обозначать границу зоны пораженного участка, где будут перемещаться игла и производиться пункция. Методика получила широкое применение лишь с внедрением тонких, почти атравматических пункционных игл типа Chiba.

Их диаметр не превышает 1 мм. Эти иглы ценны тем, что позволяют получить одновременно материал для цитологического и гистологического исследования.

Пункция под визуальным контролем УЗ проводится с терапевтической и диагностической целями. Многие современные приборы оснащены специальными адаптерами, которые позволяют фиксировать положение иглы в зоне видимости.

При отсутствии таковых можно их изготовить самостоятельно.

Пункционная аспирационная биопсия под контролем УЗИ проводится с диагностической и терапевтической целями.

применение с диагностической целью при наличии очаговых жидкостных и плотных изменений:

— в мягких тканях (кожа, подкожная жировая клетчатка, лимфоузлы и др.);

— в поверхностно расположенных органах (щитовидная, паращитовидные, молочные и слюнные железы, мошонка, яичко и его придатки);

— в органах брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка и опухоли, расположенные на наружной стенке кишечника);

— в органах малого таза (мочевой пузырь, матка, придатки);

— в органах забрюшинного пространства (почки и надпочечники);

— в анатомических пространствах (брюшное, плевральное, забрюшинное и перикардиальное, заматочное);

при проведении рентгенологических исследований, чрескожной и чреспеченочной холангиографии, фистулографии, контрастного исследования протока поджелудочной железы, а также лоханок и чашечек почек и др.;
с терапевтической целью;
при дренировании абсцессов, нагноившихся гематом, кист и других образований;
при проведении склерозирующей терапии кист почек, поджелудочной железы, яичников и других органов, декомпрессии желчных путей у больных с механической желтухой давностью не более одного месяца и др.

Противопоказания:

— повышенная чувствительность или непереносимость новокаина, йода или контрастных веществ;

— отсутствие согласия больного на проведение процедуры;

— коматозное состояние больного;

— гемофилия, болезнь Верльгофа и другие заболевания, протекающие с нарушением свертывающей системы крови, повышенная проницаемость кровеносных сосудов, больным с протезированными клапанами сердца, постоянно принимающим антикоагулянтные препараты;

— сосудистая опухоль (гемангиома);

— активная эхинококковая киста (хотя в последнее время эта процедура осуществляется с лечебной целью).

Перед проведением ПАБ необходимо побеседовать с больным для получения согласия и разъяснения всех этапов пункции, возможных осложнений и для выявления аллергологического анамнеза. При необходимости проводится проба на переносимость анестетиков, определяются группа крови и время свертывания, АД и проводится электрокардиографическое исследование. Перед проведением пункции необходимо повторное ультразвуковое исследование для уточнения расположения патологического очага, его эхоотражения и взаимоотношения с соседними органами. Процедура проводится в стерильных условиях в помещении, доступном для санобработки, со стерилизацией инструментов и рук врача.

В обязательный набор инструментов для проведения пункции входят:

УЗ прибор с набором датчиков от 3.5 до 7.5 МГц, оснащенных адаптерами, иглы с мандренами различного калибра, диаметра и длины, шприцы для эвакуации содержимого и введения склерозирующих средств, стерильные марлевые салфетки, скальпель, щипцы и дренажные трубки. Для фиксации биопсийного материала необходимы флаконы с формалином и обезжиренные предметные стекла, центрифуга и пробирка. Выбор датчика зависит от глубины расположения патологического очага.

Так, для пункции кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностно расположенных органов применяются датчики в 5 и 7.5 МГц, обладающие максимальной разрешающей способностью и лишенные мертвой зоны, позволяющие визуализировать ткани, непосредственно соприкасающиеся с акустической линзой.

Для ПАБ глубоко расположенных патологических очагов органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства применяются датчики с частотой 3.5-4 МГц.

Выбор диаметра иглы зависит от размера очага, глубины расположения от поверхности тела, акустической картины и применяемой методики.

ПАБ под контролем УЗИ может осуществляться в двух вариантах.

Метод заключается в том, что в одной руке специалист держит датчик и определяет зону поражения, а в другой — иглу. Из-за большой маневренности иглы во время пункции некоторые специалисты используют эту методику довольно широко. Однако метод имеет ряд недостатков:

— отсутствие возможности фиксировать иглу, в связи с чем чаще применяются толстые и жесткие иглы;

— невозможность визуализировать иглу на всем протяжении процедуры в плоскости сканирования датчиком;

— невозможность фиксирования угла вхождения иглы, нельзя пользоваться меткой биопсийного канала, воспроизводимой на экране монитора, для выбора оптимального доступа.

Точность метода ниже, чем при применении адаптера. Он дает возможность пунктировать лишь образования более 4 см в диаметре. Метод в основном применяется для пункции плевральных полостей, мягких тканей, молочной и щитовидной желез.

Это метод ПАБ под контролем УЗИ с применением специальных датчиков, оснащенных адаптерами с центральным каналом введения иглы или адаптером, крепящимся на боковой поверхности датчика. Впервые Helm, потом Polloch и Gdaberg (1972) предложили технику перфорирования датчика, на котором эхосканирование проводилось в Б-режиме, а наблюдение за иглой во время пункции — в А-режиме.

Данная методика оказалась оптимальной лишь для пункции кистозных образований и малодоступной для плотных образований. Внедрение электронно-линейного датчика с центральным каналом введения иглы дало возможность наблюдать за иглой в проекции пункции в реальном масштабе времени в виде усиленного эхосигнала в конце выбранной траектории. Для проверки места пункции перед введением иглы некоторые авторы рекомендуют впрыскивать 0.5-0.7 мл воздуха, который хорошо визуализируется на экране в виде эхопозитивного включения, указывающего на место, достигнутое иглой.

При проведении ПАБ под контролем УЗИ, особенно глубоко расположенных органов, следует соблюдать следующие правила:

— для пункции обеспечивается самое короткое, доступное и информативное эхографическое окно;

— позиция датчика должна быть оптимальна во избежание попадания иглы в петли кишечника или в крупные сосуды;

— метку введения иглы необходимо располагать таким образом, чтобы игла шла навстречу пунктированному органу;

— для пункции выбирается оптимальное положение больного, при котором перемещение органа из-за мобильности связующего аппарата, сосудов, клетчатки и дыхательных движений будет минимальным.

При пункции печени в основном применяются два вида уклада: положение на спине и на левом боку.

Положение на спине применяется, если очаг расположен в левой доле и в 4-5-м сегментах правой доли. При этом датчик всегда располагается в поперечном положении.

Положение на левом боку применяется при расположении очага в правой доле печени. В этом положении под собственным весом печень выходит больше из-под реберной дуги. Датчик располагается косо по ходу межреберных промежутков, что уменьшает риск повреждения петель кишечника, стенки желчного пузыря и диафрагмы.

Пункция желчного пузыря как с диагностической, так и с лечебной целью проводится только через печень, чтобы избежать истечения желчи в брюшную полость и возникновения желчного перитонита.

С диагностической целью аспирационную пункцию желчного пузыря проводят при наличии опухоли. Для этого под эхоскопическим контролем пунктируется шейка пузыря и вводится рентгеноконтраст.

С лечебной целью ПАБ применяется при острых деструктивных формах холецистита (эмпиеме и гангрене) желчного пузыря у ослабленных больных с повышенным операционным риском для декомпрессии и промывания пузыря.

Методика проведения пункции поджелудочной железы не отличается от таковой при пункции печени и проводится с целью дифференциальной диагностики очаговых изменений доброкачественного и злокачественного характера и с лечебной целью при декомпрессии и санации больших псевдокист. Положение больного при ПАБ поджелудочной железы зависит от места расположения очага поражения.

Так, при расположении опухоли в области головки и тела поджелудочной железы датчик помещается в эпигастральной области в поперечном положении, а при расположении опухоли в области хвоста поджелудочной железы больной ложится на правый бок, а датчик располагается в косой плоскости под углом 45% по ходу межреберных промежутков.

ПАБ селезенки может быть осуществлена в положении больного на спине, если селезенка больших размеров, и на правом боку — при нормальных или уменьшенных размерах селезенки.

Пункция проводится только с диагностической целью при инфильтративных процессах стенок желудочно-кишечного тракта невыясненной природы, а также неподдающихся противовоспалительному лечению. В большинстве случаев прицельная биопсия тонкой иглой является решающей в распознавании злокачественного новообразования в стенках желудочно-кишечного тракта.

Показанием для пункции являются увеличенные лимфатические узлы в брюшной полости с целью верификации злокачественного образования или наличия в них метастазов при рецидивах рака. Методика проведения пункции ничем не отличается от таковой при пункции любого плотного образования брюшной полости.

ПАБ почек осуществляется в основном в положении больного на животе.

При ПАБ органов малого таза больной укладывается на спину.

При ПАД мягких тканей, щитовидной, молочных желез, лимфоузлов и других областей туловища больной укладывается на спину или в другое удобное положение в зависимости от расположения опухоли.

При проведении ПАБ у больных с плевритами больной находится в положении сидя, а игла вводится на одно межреберье выше или ниже уровня жидкости, так как при ее эвакуации легкое несколько расправляется и увеличивается риск повреждения диафрагмы и получения пневмоторакса.

Обработка полученного пункционного материала проводится по общепринятой методике. Многие авторы считают, что при ПАБ положительные цитологические результаты наиболее вероятно получить из участков опухоли повышенной эхогенности, которая обусловлена, по-видимому, живыми опухолевыми клетками.

Наименьшая вероятность получения положительных результатов из слабо- или эхонегативных участков (некротизированные зоны). Это правило в основном подходит для плотных опухолей. В литературе приводятся данные о получении раковых клеток из чисто жидкостных образований (кист) яичников или других органов, которые эхографически не отличаются от простых ретенциозных кист.

Следует отметить, что, к сожалению, современная эхография не позволяет произвести качественную дифференциальную оценку опухоли. Все попытки качественной дифференциации опухолей при помощи современной эхографии в основном сводятся к наличию каких-либо ультразвуковых признаков, якобы специфичных и приближенных к гистологическому описанию, на самом же деле в большинстве случаев желаемое выдается за действительное.

Поэтому на сегодняшний день наиболее эффективным и достоверным методом диагностики опухолей следует считать ПАБ под контролем УЗИ. Точность диагностики довольно высока — от 67% для начинающего специалиста до 100% для специалиста с большим опытом, при незначительных осложнениях, не требующих лечебного вмешательства.

Пункции с лечебной целью под контролем УЗИ могут осуществляться во всех случаях, когда можно избежать оперативного вмешательства или альтернативной операции, особенно если по состоянию здоровья операция не показана. Противопоказания такие же, как при ПАБ с диагностической целью.

Пункция с использованием тонких игл под контролем УЗИ может быть применена для достижения конечного лечебного результата или полиативной разгрузки при многих патологических состояниях, при дренировании и санации брюшной, плевральных полостей, забрюшинного и заматочного пространств, абсцессах органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства, щитовидной и молочной желез, яичка и его придатков и др. В последние годы эта методика особенно часто применяется при санации кистозных образований почек, поджелудочной железы и яичников, диаметр которых более 4 см.

Для проведения пункции кисты почек с лечебной целью необходимо провести детальное эхографическое исследование топографии кисты, состояния паренхимы и чашечно-лоханочной системы, а также степени подвижности почек в положении больного лежа и стоя. Методика склерозирования кист почек заключается в определении объема содержимого по формуле эллипосоида для уточнения количества аспирированной из кисты жидкости. Так, Е. Раку (1990) предлагает при размере кисты 4 см аспирировать из нее 40 мл, 5 см — 70 мл, 6 см — 80 мл, 7 см — 100 мл, 8 см — 150 мл, 9 см и более — 200 мл. Склерозирующий раствор (1 часть 5% раствора йода и 9 частей 96% этилового спирта) вводят в зависимости от объема кисты в соотношении 1:10. Хотя предлагаются и другие виды склерозирующих жидкостей, наиболее безопасным является введение 96% этилового спирта, а самый надежный способ — дренажный, однако этот способ неудобен тем, что может быть применен лишь в стационарных условиях. Эффективность склерозирующего метода, по сведениям разных авторов, — от 10.6 до 85%. Доказано, что при размере кист до 6 см достаточно однократного проведения процедуры, свыше 6 см — возможны повторные процедуры через 3-6 месяцев.

Методика склерозирования кист в других органах не отличается от таковой в почках. Однако следует остановиться на проведении таких процедур при кистах поджелудочной железы. В подавляющем большинстве случаев кисты поджелудочной железы воспалительного характера, и простая аспирация редко приводит к лечебному эффекту. Поэтому при наличии в цитологическом исследовании признаков воспаления после аспирации содержимого в полость следует ввести антибиотики и 10000 ед. контрикала, что часто приводит к полному рассасыванию. Если киста не подверглась полному рассасыванию, следует ввести 3-4 мл 96% раствора этилового спирта.

При абсцессах различных органов и полостей лучшие результаты дает дренирование с многократными промываниями фурацелином и последующим введением антибиотиков ш ирокого спектра действия. После цитологического исследования больных с экссудативным плевритом также вводятся соответствующие антибиотики.

Пункция под контролем УЗИ с успехом применяется и для полиативных разгрузок, при гидронефрозах третьей стадии с резким болевым синдромом, при поликистозе почек с резким увеличением одной из кист с болевым синдромом от ее перерастяжения, при разгрузке желчных путей, сопровождаемой механической желтухой, связанной с блоком на уровне фатерова сосочка, при разгрузке вирзунгова протока поджелудочной железы при его блоке, связанном с раковым поражением головки поджелудочной железы, и другом механическом сдавлении.

При проведении ПАБ возможны различные осложнения, вплоть до летального исхода. Наиболее часто встречаются:

— острая сердечно-сосудистая недостаточность,

— рассеивание раковых клеток по пункционному каналу и др.

Ряд авторов отмечают прямую зависимость между частотой осложнений и диаметром иглы, применяемой при пункции, в связи с чем появилась методика пункции органов и структур только тонкими иглами. Однако оказалось, что и эта методика, особенно если ПА Б проводит неопытный специалист, также может привести к вышеперечисленным осложнениям. Следовательно, необходимо работать над дальнейшим усовершенствованием методики и пункционных игл.

Несмотря на все недостатки, ПАБ под контролем УЗИ является высокоинформативным, атравматичным методом диагностики опухолевидных образований различной локализации, позволяющим эффективно проводить лечебные и разгрузочные процедуры при патологических состояниях, связанных с накоплением жидкости.

Поделиться «Пункционная аспирационная биопсия под контролем УЗИ»

источник

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Биопсия печени представляет собой прижизненное взятие фрагмента органа для последующего гистологического исследования. Главная цель биопсии — уточнить диагноз, когда неинвазивные методы диагностики, такие как ультразвуковое исследование, КТ или МРТ не позволяют абсолютно точно судить о характере заболевания, его активности, степени изменения паренхимы и стромы органа.

Биопсию печени не принято проводить большому числу пациентов, хотя проблемы с печенью довольно распространены. Это связано с тем, что процедура болезненна и сопряжена с рядом осложнений в случаях, когда структура печеночной ткани сильно изменена. Кроме того, во многих случаях удается определить патологию с помощью лабораторных данных и инструментальных обследований, не прибегая к биопсии.

Если врач направил на такое исследование, значит, вопросы все еще остаются, и для их разрешения нужно в прямом смысле «заглянуть» в микроскопическую структуру органа, которая может дать большой объем информации касательно состояния клеток, интенсивности их размножения или некроза, характера соединительнотканной стромы, наличия фиброза и его степени.

проведение биопсии печени

В ряде случаев биопсия позволяет определить характер лечения и отследить эффективность уже назначенных препаратов, исключить или подтвердить опухолевую природу патологии, выявить редкие заболевания печеночной ткани.

Биопсия болезненна и может привести к осложнениям, поэтому показания к ней четко сформулированы и строго оцениваются для каждого пациента. Если есть риск нарушения работы печени после процедуры или опасных осложнений, то врач предпочтет из соображений безопасности для пациента от нее отказаться. В случае же, когда направление на биопсию передано пациенту, паниковать не стоит: биопсия еще не означает, что патологический процесс запущен или неизлечим.

Биопсия печени производится тем пациентам, которые уже прошли УЗИ, компьютерную или МР-томографию органа, в качестве уточняющего диагностического метода. Показаниями к ней считаются:

Хронические изменения воспалительного характера — для дифференциальной диагностики причины (алкоголь, вирусы, аутоиммунизация, лекарства), уточнения уровня активности воспаления;
Дифференциальная диагностика гепатита, цирроза и жирового гепатоза в клинически сложных случаях;
Повышение объема печени по неуточненной причине;
Желтуха невыясненной природы (гемолитическая или печеночная);
Склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз — в целях анализа изменений желчных путей;
Паразитарные инвазии и бактериальные инфекции — туберкулез, бруцеллез и др.;
Саркоидоз;
Цирроз печени;
Врожденные пороки развития органа;
Системные васкулиты и патология кроветворной ткани;
Патология обмена веществ (амилоидоз, порфирии, болезнь Вильсона-Коновалова) — для уточнения степени поражения печеночной паренхимы;
Новообразования печени — в целях исключения или подтверждения злокачественности процесса, метастатического характера опухолевых узлов, уточнения гистологического строения неоплазии;
Проведение противовирусного лечения — установление времени ее начала и анализ эффективности;
Определение прогноза — после пересадки печени, повторного инфицирования гепатотропными вирусами, при быстром прогрессировании фиброза и др.;
Анализ пригодности потенциальной донорской печени для пересадки.

Процедуру биопсии печени назначает консилиум врачей в составе онколога, гастроэнтеролога, инфекциониста, каждый из которых нуждается в уточнении диагноза для определения наиболее эффективной терапии. На момент определения показаний пациент уже имеет результаты биохимического анализа крови, ультразвукового и иных методов обследований, которые помогают исключить возможные риски и препятствия к назначению биопсии. Противопоказаниями считаются:

Тяжелая патология гемостаза, геморрагический диатез;
Гнойно-воспалительные изменения в животе, плевре, самой печени по причине риска диссеминации инфекции;
Гнойничковые, экзематозные процессы, дерматит в точках предполагаемого прокола или разреза;
Высокая портальная гипертония;
Большое количество жидкости при асците;
Расстройства сознания, кома;
Психические заболевания, при которых затруднен контакт с пациентом и контроль им своих действий.

Перечисленные препятствия считают абсолютными, то есть при их наличии от биопсии придется отказаться категорически. В ряде случаев выявляются относительные противопоказания, которыми допустимо пренебречь, если польза от биопсии будет выше, нежели степень ее риска, либо они могут быть устранены к моменту планируемой манипуляции. К ним относятся:

Общие инфекции — биопсия противопоказана только до момента их полного излечения;
Сердечная недостаточность, гипертония до момента компенсации состояния больного;
Холецистит, хронический панкреатит, язва желудка или 12-перстной кишки в стадии обострения;
Анемия;
Ожирение;
Аллергия на анестетики;
Категорический отказ обследуемого от манипуляции.

Биопсия печени без УЗ-контроля противопоказана при имеющихся локальных опухолеподобных процессах, гемангиомах, кистозных полостях в паренхиме органа.

Пункционная биопсия печени не требует госпитализации и чаще всего выполняется амбулаторно, однако в случае, если состояние пациента вызывает опасения или высок риск осложнений, его помещают в клинику на несколько дней. Когда для получения ткани печени недостаточно пункции, а требуются другие пути забора материала (лапароскопия, к примеру), то пациент госпитализируется, а процедуру проводят в условиях операционной.

Перед биопсией в поликлинике по месту жительства можно пройти необходимые обследования, включая анализы, — кровь, моча, коагулограмма, анализы на инфекции, УЗИ, ЭКГ по показаниям, флюорография. Часть из них — анализ крови, коагулограмма и УЗИ — будут продублированы непосредственно перед взятием печеночной ткани.

При подготовке к пункции врач разъясняет больному ее смысл и цель, успокаивает и оказывает психологическую поддержку. В случае сильного беспокойства назначаются успокоительные средства до и в день обследования.

После биопсии печени специалисты не разрешают садиться за руль, поэтому после амбулаторного исследования пациенту следует заранее продумать, как он доберется домой и кто из близких сможет его сопроводить.

Анестезия — непременное условие биопсии печени, для выполнения которого пациент в обязательном порядке поясняет врачу, нет ли у него аллергии на анестетики и другие лекарственные средства. Перед исследованием больной должен быть ознакомлен с некоторыми принципами подготовки к биопсии:

не менее, чем за неделю до обледования отменяются антикоагулянты, антиагреганты и постоянно принимаемые нестероидные противовоспалительные средства;
за 3 дня до процедуры нужно сменить рацион, исключая продукты, провоцирующие вздутие живота (свежие овощи и фрукты, выпечка, бобовые, хлеб);
за день перед исследованием следует исключить посещение сауны и бани, горячие ванну и душ, поднятие тяжестей и выполнение тяжелого физического труда;
при вздутии живота принимаются ферментные препараты и средства, уменьшающие газообразование (эспумизан, панкреатин);
последний прием пищи не менее, чем за 10 часов до биопсии;
вечером накануне положена очистительная клизма.

Выполнив вышеперечисленные условия, обследуемый принимает душ, переодевается и ложится спать. Утром в день процедуры он не ест, не пьет, еще раз сдает анализ крови, проходит УЗИ, медсестра измеряет артериальное давление и пульс. В клинике пациент подписывает согласие на проведение исследования.

В зависимости от способа забора ткани на исследование выделяют несколько вариантов биопсии печени:

Пункционная;
Инцизионная:
Посредством лапароскопии;
Трансвенозная;
Тонкоигольная.

Чрескожная пункционная биопсия печени требует местного обезболивания и занимает считанные секунды. Она проводится вслепую, если место прокола определяют при помощи ультразвука, а бывает контролируемой – посредством ультразвука либо компьютерного томографа, которые на протяжении процедуры «следят» за ходом иглы.

Для гистологического анализа берут столбики ткани толщиной пару миллиметров и до 3 см длиной. Информативным будет такой фрагмент паренхимы, в котором микроскопически удастся определить не менее трех портальных трактов. Для оценки выраженности фиброза длина биоптата должна быть не менее 1 см.

Поскольку взятый для исследования фрагмент составляет очень маленькую часть от всего объема печени, то и заключение морфолога будет касаться именно его, поэтому точные выводы о характере изменения целого органа удается получить не всегда.

Чрескожная биопсия показана при неуточненной желтухе, необъяснимом увеличении селезенки и печени, наличии вирусного поражения, циррозе органа, при опухолях, а также для контроля проводимого лечения, состояния печени перед и после пересадки.

Препятствием к пункционной биопсии могут стать нарушения гемокоагуляции, перенесенные ранее кровотечения, невозможность трансфузии крови пациенту, диагностированная гемангиома, киста, категорическое нежелание обследоваться. При сильном ожирении, накоплении в животе жидкости, аллергии на анестетики вопрос целесообразности биопсии решается индивидуально.

Среди осложнений пункции печени различают кровотечения, боль, прободение стенки кишечника. Кровотечение может развиться сразу же или в ближайшие пару часов после манипуляции. Болезненность — частый симптом чрескожной биопсии, который может потребовать применения анальгетиков. Вследствие травмы желчных путей в пределах трех недель с момента пункции может развиться гемобилия, проявляющаяся болезненностью в подреберье, пожелтением кожи, темным цветом кала.

Техника чрескожной биопсии включает несколько этапов:

После пункции больной возвращается в палату, а через два часа ему положено сделать контрольное ультразвуковое исследование, чтобы убедиться в отсутствии жидкости в месте проколов.

При аспирации ткани печени пациенту может быть больно, поэтому после обработки кожных покровов антисептиком вводится местный анестетик. Этот вид биопсии позволяет взять ткань для цитологического исследования, может применяться для уточнения природы локальных образований, в том числе — опухолевых узлов.

Аспират-биопсия печени является наиболее безопасным способом взятия ткани у онкобольных, поскольку она исключает диссеминацию раковых клеток по соседним структурам. Также аспират-биопсия показана при сосудистых изменениях и печеночном эхинококкозе.

Пациент при аспирации ткани печени ложится на спину или левую сторону, точку прокола кожи смазывается антисептиком, проводится местное обезболивание. Строго под контролем ультразвука либо аппарата КТ намечается путь введения иглы, на коже производится маленький разрез. Игла проникает в печень также при визуализации ультразвуком или рентгеновским излучением.

Когда игла достигла планируемой области, к ней фиксируют аспиратор, заполненный физраствором, после чего врач делает аккуратные поступательные движения и набирает ткань. В завершении процедуры иглу извлекают, кожу смазывают антисептиком и накладывают стерильную повязку. До перевода пациента в палату ему необходим контрольный ультразвуковой осмотр.

трансвенозная биопсия печени

Еще одним способом получения печеночной ткани является трансвенозная биопсия, которая показана при расстройствах гемостаза, лицам на гемодиализе. Суть ее заключается во введении катетера непосредственно в печеночную вену через яремную, что сводит к минимуму вероятность кровотечения после манипуляции.

Трансюгулярная биопсия длительна и занимает по времени до часа, в обязательном порядке в течение всей процедуры проводится ЭКГ-мониторинг из-за риска нарушений ритма сердца. Манипуляция требует местного обезболивания, но пациенту все равно может быть больно в области правого плеча и зоны прокола печени. Эта болезненность чаще кратковременна и не нарушает общего состояния.

Поводами к трансвенозной биопсии считают тяжелые расстройства свертывания крови, большое количество асцитической жидкости в животе, высокая степень ожирения, диагностированная гемангиома, неудачная предыдущая попытка тонкоигольной биопсии.

Препятствием к данному виду биопсии являются кисты, тромбоз вен печени и расширение внутрипеченочных желчных ходов, бактериальный холангит. Среди последствий наиболее вероятны внутрибрюшинные кровотечения при прободении капсулы органа, значительно реже – пневмоторакс, болевой синдром.

При выполнении трансвенозной биопсии обследуемый ложится на спину, после обработки кожи и введения анестетика над яремной веной производится рассечение кожи, куда помещается сосудистый проводник. Под контролем рентгеновского излучения контролируется продвижение катетера внутри сосуда, в полости сердца, нижней полой вене к правой печеночной.

В момент движения проводника внутри сердца может нарушиться его ритм, а при заборе материала из органа может стать больно в правом плече и подреберье. После аспирации ткани иглу быстро извлекают, место рассечения кожи обрабатывают спиртом или йодом и укрывают стерильной салфеткой.

лапароскопическая биопсия печени

Лапароскопическая биопсия проводится в операционной при диагностике патологии брюшной полости, неуточненном накоплении жидкости в животе, гепато- и спленомегалии без выясненной причины, в целях установления стадии злокачественных опухолей. Этот вид биопсии предполагает общий наркоз.

Лапароскопическая биопсия печени противопоказана при тяжелой недостаточности сердца и легких, непроходимости кишечника, воспалении брюшины бактериальной природы, тяжелом нарушении гемокоагуляции, сильном ожирении, крупных грыжевых выпячиваниях. Кроме того, от процедуры придется отказаться, если сам пациент категорически против исследования. В числе осложнений лапароскопии — кровотечение, попадание компонентов желчи в кровь и желтуха, разрывы селезенки, длительная боль.

Техника лапароскопической биопсии включает небольшие проколы или разрезы стенки живота в местах введения лапароскопического инструментария. Образцы тканей хирург берет с помощью биопсийных щипцов или петли, ориентируясь на картинку с монитора. Перед извлечением инструментов кровоточащие сосуды коагулируются, а в завершение операции раны ушиваются с наложением стерильной повязки.

Инцизионная биопсия в самостоятельном виде не проводится. Она целесообразна в процессе операций по поводу новообразований, метастазов в печень как один из этапов хирургического вмешательства. Участки печени иссекаются скальпелем или коагулятором под контролем глаза хирурга, а затем направляются в лабораторию для исследования.

Вне зависимости от способа забора ткани, после манипуляции пациенту предстоит около двух часов провести лежа на правом боку, прижимая место прокола для предупреждения кровотечения. На место пункции прикладывается холод. В первые сутки показан постельный режим, щадящее питание, исключающее горячие блюда. Первый прием пищи возможен не ранее, чем спустя 2-3 часа после биопсии.

В первый день наблюдения после процедуры пациенту каждые 2 часа измеряют давление и частоту сокращений сердца, регулярно берут анализы крови. Через 2 часа и спустя сутки необходимо контрольное ультразвуковое исследование.

Если после биопсии не возникло осложнений, то на следующий день обследуемый может отправиться домой. В случае лапароскопии продолжительность госпитализации определяется видом операции и характером основного заболевания. В течение недели после исследования не рекомендуется поднимать тяжести и заниматься тяжелым физическим трудом, посещать баню, сауну и принимать горячую ванну. Прием антикоагулянтов возобновляется также спустя неделю.

Результаты биопсии печени можно получить после детального микроскопического изучения ее структуры и клеток, которое будет отражено в заключении патоморфолога или цитолога. Для оценки состояния печеночной паренхимы применяют две методики — Метавир и шкалу Кнодель. Метод Метавир целесообразен при поражении печени вирусом гепатита С, шкала Кнодель позволяет детально изучить характер и активность воспаления, степень фиброза, состояние гепатоцитов при самой разной патологии.

При оценке печеночного биоптата по Кнодель высчитывается так называемый индекс гистологической активности, отражающий выраженность воспаления в паренхиме органа, и определяется степень фиброза, указывающая на хронизацию и риск цирротического перерождения печени.

В зависимости от числа клеток с признаками дистрофии, площади некрозов, характера воспалительного инфильтрата и его выраженности, фиброзных изменений рассчитывается суммарное число баллов, определяющее гистологическую активность и стадию фиброзирования органа.

По шкале Метавир оценивается выраженность фиброза в баллах. Если его нет, то в заключении будет стадия 0, при разрастании соединительной ткани в портальных трактах — стадия 1, а если она распространилась за их пределы — стадия 2, при выраженном фиброзе — стадия 3, выявленный цирроз со структурной перестройкой — самая тяжелая, четвертая стадия. Таким же образом в баллах от 0 до 4 выражается степень воспалительной инфильтрации паренхимы печени.

Результаты гистологической оценки состояния печени можно получить через 5-10 дней после процедуры. Лучше не паниковать, не искать ответы самостоятельно в интернете на возникшие в связи с заключением вопросы, а отправиться к врачу, направившему на биопсию, за разъяснениями.

Отзывы пациентов, перенесших биопсию печени, чаще положительны, так как процедура, проведенная с правильной оценкой показаний и противопоказаний, переносится хорошо и крайне редко дает осложнения. Обследуемые отмечают почти полную безболезненность, которая достигается местной анестезией, однако чувство дискомфорта может сохраняться около суток после биопсии. Гораздо мучительнее, по отзывам многих, ожидать результат патоморфолога, который способен как успокоить, так и побудить врача к активной лечебной тактике.

источник

Забор образцов тканей печени может выполняться по таким биопсийным методикам:

чрескожная пункционная биопсия печени – материал получается вслепую путем прокола передней брюшной стенки и органа специальной биопсийной иглой Менгини;
тонкоигольная аспирационная биопсия печени под контролем КТ или УЗИ – прицельный забор материала выполняется особой иглой и под контролем компьютерного томографа или УЗИ;
трансвенозная (или трансюгулярная) биопсия печени осуществляется путем введения в яремную вену специального катетера, который попадает в правую печеночную вену и выполняет забор материала;
лапароскопическая биопсия печени проводится при диагностической или лечебной лапароскопии;
инцизионная биопсия печени делается во время классической операции (например, при удалении части печени, опухоли или метастазов).

Существует несколько разновидностей данной манипуляции. И только врач может сказать, как сделать биопсию печени.

Пациенту может быть порекомендован один из следующих методов:

Чрескожная биопсия. Это наиболее распространенный способ. Выше был рассмотрен именно этот метод.
Transjugular биопсия. Пациент ложится на спину, на рентгеновский стол. Врач вводит анестезию в шею. Затем делается небольшой разрез и в яремную вену вводится гибкая пластмассовая трубка. Она осторожно ввинчивается в сосуд. Когда трубка достигает печеночной вены, в нее вводится контрастное вещество и осуществляется ряд снимков. Затем через трубку берут образец ткани. Катетер осторожно вынимают. На шею накладывают повязку.
Лапароскопическая биопсия. Процедура проводится под общей анестезией. Пациент ничего не ощущает. Больного располагают на операционном столе. Доктор делает несколько или один небольшой надрез в области живота. Через разрезы вводятся специальные инструменты, а также маленькая видеокамера, проектирующая изображение органа на мониторе. Врач детально видит орган. Это позволяет взять все необходимые образцы тканей. После удаления инструментария, разрезы зашивают.

После завершения биопсии печени больного доставляют в палату и укладывают на правый бок. В таком положении пациент должен находиться на протяжении 2 часов. Для обеспечения дополнительного давления на участок печени, подвергшийся вмешательству, под бок подкладывается валик. При необходимости к области биопсии прикладывается пузырь со льдом.

Через 2-4 часа больному разрешается принимать пищу (еда не должна быть горячей и обильной) и пить жидкости. Валик убирают, но на протяжении последующих 8-10 часов пациент должен соблюдать постельный режим и избегать резких движений.

Через каждые 2 часа ему измеряют артериальное давление и контролируют пульс. Кроме этого, проводятся анализы крови для определения уровня гематокрита, гемоглобина и лейкоцитов. Через 2 и 24 часа после процедуры выполняется УЗИ для исключения возможных осложнений.

Как правило, через сутки после проведения малоинвазивных методик биопсии печени больной может выписываться из стационара. На протяжении последующей недели пациенту следует отказаться от физических нагрузок, приема разжижающих кровь препаратов и тепловых процедур.

Только пункционная биопсия печени проводится в амбулаторных условиях, в остальных случаях пациента госпитализируют.

Примерно 4-5 часов после процедуры врачи следят за состоянием больного, проводят ультразвуковую диагностику, отслеживают показатели АД, проводят осмотр.

Если негативная симптоматика вроде нестерпимой боли и кровотечений отсутствует, то больного выписывают.

Первые сутки необходимо отказаться от вождения автотранспорта, а ближайшая неделя предполагает отказ от употребления препаратов противовоспалительного действия, исключение интенсивного физического труда и термических процедур (прогревания, сауна, баня).

Среди больных распространено мнение, что биопсия печени назначается только в том случае, если врач подозревает онкологическое заболевание. Но это далеко не единственная причина, по которой может быть назначено исследование.

Процедура рекомендуется в следующих случаях:

анализ крови дает основание подозревать заболевание печени;
проведенные исследования (УЗИ, рентген, МРТ, КТ) указали на проблему с органом;
установить степень повреждения печени;
больному необходимо спланировать правильное лечение;
после назначенной терапии следует определить динамику.

Помните, если вам назначена биопсия печени, как делать процедуру и для чего, вам подробно объяснит доктор.

Пациенту, которому назначена биопсия печени, как делать процедуру, подробно объяснит врач. Он детально пояснит, чего ожидать от этого обследования.

Больному следует рассказать доктору о всех лекарствах, которые он принимает. Это касается не только рецептурных препаратов, но и витаминов, растительных добавок.

Накануне биопсии пациенту отменяют медикаменты, добавки, способные привести к кровотечению:

Обезболивающие лекарства, такие как «Аспирин», «Ибупрофен».
Препараты, разжижающие кровь, например, «Варфарин».
Определенные пищевые добавки, снижающие риск внезапного кровотечения.

Кроме принимаемых медикаментов, важно сообщить врачу о состоянии своего здоровья. Особое внимание уделите следующим моментам:

подтвержденная либо возможная беременность;
аллергические реакции на медикаменты или латекс;
недавно перенесенная пневмония;
свойственен ли вам асцит;
заболевания кровеносной системы.

Теперь вы знаете, если назначена биопсия печени, как делают процедуру. Реабилитационный период полностью зависит от вида манипуляции.

Как правило, биопсия печени выполняется при необходимости подтверждения или уточнения диагноза и природы заболевания после выполнения УЗИ, КТ, МРТ или ПЭТ:

хронические заболевания печени – для дифференцированного диагноза между хроническими гепатитами разного генеза ( вирусного , алкогольного , аутоиммунного и лекарственного), циррозами разного происхождения и стеатозом печени ;
гепатомегалия – для дифференцированного диагноза между заболеваниями крови, различными видами поражения печени, нарушениями обмена веществ или специфическими поражениями органа;
желтуха невыясненного происхождения – для дифференцированного диагноза между гемолитической и паренхиматозной желтухой;
первичный склерозирующий холангит или билиарный цирроз печени – для оценки характера поражения билиарного древа;
паразитарные заболевания, бруцеллез, туберкулез, саркоидоз, васкулиты, лимфопролиферативные заболевания и др. – для уточнения характера поражения тканей органа;
липидозы, амилоидоз, гликогенозы, ксантоматоз, гемохроматоз, порфирии , недостаточность х1-антитрипсина, гепатоцеребральная дистрофия и др. – для определения характера и степени поражений органа, вызванных нарушениями обмена веществ;
новообразования печени (холангиокарцинома, гепатоциллюлярная карцинома, аденома, метастазы из других органов) – для дифференцированного диагноза доброкачественных и злокачественных образований, определения типа опухоли;
противовирусная терапия – для определения сроков начала и оценки эффективности лечения;
прогноз заболевания – для мониторинга течения заболевания или исключения ишемии, реинфекции или реакции отторжения после трансплантации печени;
оценка состояния печени донора – для оценки пригодности органа для трансплантации больному.

нарушения свертываемости крови и геморрагические диатезы ;
гнойные воспалительные процессы в брюшной или плевральной полости и в печени;
гнойничковые поражения кожи в месте выполнения пункции;
билиарная или выраженная портальная гипертензия;
напряженный асцит;
психические нарушения, сопровождающиеся невозможностью самоконтроля;
коматозное состояние;
невозможность выполнения переливаний крови пациенту.

При наличии очаговых образований в печени (кист, гемангиом, опухолей и пр.) абсолютно противопоказано проведение слепой чрескожной биопсии печени. В таких случаях должна выполняться прицельная тонкоигольная биопсия под контролем КТ или УЗИ.

Иногда врачам приходится отказываться от проведения пункционных биопсийных методик из-за выраженного ожирения и других противопоказаний.

В некоторых случаях биопсия печени не может выполняться из-за категорического отказа пациента от этой процедуры.

При относительных противопоказаниях процедура может проводиться после лечения больного или проведения специальной медикаментозной коррекции.

Бытует ошибочное мнение, что печеночная биопсия назначается в случаях, когда доктор подозревает онкологию.

В действительности проверка на паковые процессы является отнюдь не единственной причиной назначения биопсического исследования, которое показано:

Для установления степени поражения и повреждения печеночных тканей;
При наличии в анализах признаков печеночных патологий;
При сомнениях в диагнозе после инструментально-аппаратной диагностики вроде ультразвукового исследования томографии компьютерным или магнитно-резонансным способом, рентгенографии и пр.;
Для выявления патологий наследственного характера;
С целью общей оценки приживаемости пересаженной печени;
Для планирования лечебных мероприятий;
Для оценки эффективности назначенной терапии;
При беспричинном повышенном содержании билирубина или изменение трансаминазной активности.

Обычно забор биоптата из печени назначается при патологиях вроде:

Алкогольного поражения печени;
Хронических форм гепатита В, С;
Ожирения печени неалкогольного происхождения;
Аутоиммунного гепатита;
Билиарного цирроза первичного типа;
Патологии Вильсона-Коновалова;
Склерозирующего холангита первичного характера.

При назначении печеночной биопсии следует учитывать противопоказания к проведению процедуры:

Когда нет безопасного доступа к печеночным тканям;
При бессознательном состоянии больного;
Наличие психических расстройств у больного;
Асцит, для которого характерно скопление жидкости в области брюшного пространства;
Нарушения кровесвертываемости;
Нарушения проницаемости сосудистых стенок, характерное для атеросклероза, гипертонии, варикоза и пр.;
При аллергических реакциях на анестетические препараты;
Наличие воспалительных и гнойных патологий органа и пр.

— болевой синдром,

— желчный перитонит,

— острая сердечно-сосудистая недостаточность,

— рассеивание раковых клеток по пункционному каналу и др.

Однако оказалось, что и эта методика, особенно если ПА Б проводит неопытный специалист, также может привести к вышеперечисленным осложнениям. Следовательно, необходимо работать над дальнейшим усовершенствованием методики и пункционных игл.

Несмотря на все недостатки, ПАБ под контролем УЗИ является высокоинформативным, атравматичным методом диагностики опухолевидных образований различной локализации, позволяющим эффективно проводить лечебные и разгрузочные процедуры при патологических состояниях, связанных с накоплением жидкости.

Если биопсия выполняется опытным врачом, то это совершенно безопасная процедура.

источник

Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10

Кисты – это жидкостные образования, которые имеют собственную капсулу. Найти кисту можно в любом органе. У 1-5% населения обнаруживаются кисты печени.

Последние десятилетия увеличивается число людей, обращающихся за медицинской помощью в связи с обнаруженными кистами в печени. Это, зачастую, случайные находки при ультразвуковом обследовании или компьютерной томографии органов брюшной полости.

Заболевание клинически проявляется обычно в возрасте от 30 до 50 лет и встречается у женщин в 35 раз чаще, чем у мужчин. Различают истинные и ложные кисты печени. Первые имеют на внутренней поверхности полости покров, состоящий из эпителия желчных протоков. Считается, что они образуются за счет изменения протоков в эмбриогенезе с последующим их отключением от общего желчного дерева. Ложные кисты чаще являются следствием травмы. Основой стенки ложной кисты становится фиброзно-измененная ткань печени в месте повреждения или воспалительного процесса.

Жидкость, содержащаяся в кистах печени, чаще всего прозрачная, светлая или слегка желтоватая, в редких случаях — имеет примесь крови или желчи.

Симптоматика связана с ростом образований, их количеством, расположением кисты (кист) в органе, а также сдавлением рядом расположенных органов. Увеличение размеров образования приводит к давлению на ткани и сосуды печени, нарушению кровообращения и атрофии сдавливаемых участков. Кроме того, происходит давление на желудок, 12-перстную кишку и диафрагму. Это вызывает боль в области желудка, появляется постоянная тяжесть в правом подреберье, прием пищи сопровождается дискомфортом, человек быстро насыщается. Затем присоединяется тошнота, теряется аппетит, нарастает слабость, возможна желтуха из-за сдавления желчевыводящих путей. У некоторых пациентов развивается фиброз печени и её дисфункция. При осмотре и пальпации печени возможно обнаружить гладкое плотное, напряженное образование, связанное с печенью. Часто отмечается болезненность при ощупывании кисты. Опытный врач опишет кисту как «эластичное, флюктуирующее (колеблющееся, переливающееся) образование». Редко в левой доле появляются одиночные большие кисты, выступающие за границы печени, которые могут быть подвижными. Но все-таки прощупать даже крупные образования удается не всегда из-за их расположения.

При выявлении кисты печени требуется уточнить её характер и выяснить, не является ли она паразитарной. Для этой цели выполняются лабораторные исследования крови (серологические реакции) на присутствие в организме эхинококка. Проводить дифференциальную диагностику приходится также с различными опухолями как самой печени, так и кишечника, забрюшинного пространства, поджелудочной железы, образованиями или водянкой желчного пузыря.

Несмотря на то, что киста растет очень медленно и может не вызывать никаких жалоб, относиться к этой проблеме следует серьезно. Развитие и прогрессирование кисты приводит зачастую к грозным осложнениям. Нарушение движения пищи через желудок и тонкий кишечник из-за сдавления этих органов большой кистой может вызвать не только расстройства усвоения пищи, но и печеночную или почечную колику. Киста, сдавливая желчевыводящие пути, может способствовать их воспалению, привести к механической желтухе. Кроме того, возможно нагноение кисты, кровоизлияния в ней, разрывы её в брюшную полость с последующим кровотечением. Если киста на ножке, то случается её перекрут, что вызывает симптоматику острого живота. Описаны случаи превращения кист в злокачественные новообразования.

Следует отличать образование одиночных кист печени от поликистоза. Поликистоз — это наследственное заболевание, которое характеризуется развитием множественных кист в печени и в других паренхиматозных органах — почках, поджелудочной железе, яичниках. Такое заболевание длительное время имеет благоприятное течение. Только когда поражение органа составляет более 50%, появляется симптоматика, связанная с увеличением печени: диспептические расстройства , чувство тяжести, при пальпации выявляется плотная бугристая ткань печени. Нарушения функции печени появляются только при далеко зашедшем процессе — снижается синтез альбумина, протромбина и т. д. В дальнейшем, когда работоспособных клеток печени остается мало, нарастает печеночная недостаточность, которая способна привести к смерти.

Обследование пациентов с идиопатическими кистами печени, помимо общих вопросов, должно решать следующие специфические задачи:

Обнаружение точного расположения кисты в органе, определение её размеров.
Дифференциальная диагностика с другими очаговыми заболеваниями печени (паразитарные кисты, абсцессы, гемангиомы и др.) или кистами околопеченочной локализации.
Оценка функционального состояния печени.

Диагноз непаразитарной кисты печени базируется на результатах комплексного исследования, включающего клиническую картину, данные лабораторных и серологических исследований, различные методы лучевой диагностики (рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ, СЦГ), а при необходимости дополняется иммунологическими тестами и ангиографическими исследованиями.

Рентгенологические исследования позволяют выявить только некоторые косвенные признаки заболевания в виде изменения контуров печени, оттеснения диафрагмы, смещения полых органов, в редких случаях — киста становится видимой вследствие отложения солей в ее стенке.

Ультразвуковое исследование является очень ценным методом в диагностике очаговых заболеваний печени.

Кисты печени представляют собой отграниченные тонкой стенкой (1-2 мм) полости с жидкостью; форма их может быть круглой или овальной. В случае наличия внутренней перегородки, кисты печени могут иметь пятнистый рисунок. Иногда для дифференциальной диагностики необходимо провести чрескожную пункцию кисты для получения её содержимого с целью проведения цитологического и бактериологического исследования материала. Проводится эта манипуляция под контролем УЗИ.

Этот вид исследования позволяет обнаружить любые бессимптомно протекающие непаразитарные кисты печени. Они выглядят однородными очагами округлой формы, с четкими и ровными контурами. Стенка «истинной» кисты, как правило, не видна. Для того, чтобы отличить кисту от другого объемного образования печени, применяют компьютерную томографию с методикой «усиления», т.е. внутривенным введением рентгеноконтрастного препарата. Эта методика также позволяет различать осложненные и неосложненные, паразитарные (эхинококк) и непаразитарные кисты печени.

Показания к хирургическому лечению.
Методика и объем хирургического вмешательства.
Доступ и вид операции.

Размер и локализация кист печени являются определяющими параметрами для выбора способа хирургического лечения. Выявленные бессимптомные маленькие кисты печени стабильных размеров подлежат наблюдению в динамике, кроме тех случаев, когда они локализуются в области ворот печени и создают билиарный стаз.

Наиболее радикальным методом хирургического лечения является резекция печени. Однако, риск резекции органа достаточно высок и, по сравнению с лечебной необходимостью, является оправданным только при наличии многокамерной цистаденомы или при огромных кистах, обладающих потенциально высокой степенью озлокачествления.

Ведущее значение в хирургии кист печени принадлежит органосохраняющим операциям. В их числе следует назвать частичную резекцию стенки кисты или вскрытие кисты с дренированием оставшейся полости.

Фенестрация кист технически проста, дает значительно меньше осложнений, позволяет сохранять ткань печени, создает эффективную декомпрессию и дренаж кист, лежащих в глубине паренхимы органа. Суть метода заключается во вскрытии полости образования, эвакуации содержимого, удалении части стенки и коагуляции оставшейся части. Как правило выполняют при тотальном поликистозе. Также при поликистозе можно использовать чрескожную пункцию и склерозирование быстро растущих кист.

Современная видеолапароскопическая техника позволяет получить высококачественное изображение печени, выявить патологические изменения в ней, выполнить прицельную биопсию и оперативное лечение. Приближение лапароскопа к объекту создает эффект его многократного увеличения, что открывает возможности детального, более полноценного изучения патологических очагов. Лапароскопические вмешательства производят после наложения пневмоперитонеума, который отодвигает переднюю брюшную стенку от органов брюшной полости и создает достаточные условия для выполнения различных хирургических манипуляций. Непаразитарные кисты печени, располагающиеся на ее передне-верхней, боковой и нижней поверхностях, хорошо визуализируются и вполне доступны для выполнения таких лапароскопических операций как наружное дренирование, фенестрация, резекция-вылущение и энуклеация кист.

Опыт выполнения чрескожной прицельной аспирационной биопсии печени под ультразвуковым контролем позволяет не только определить наличие кисты и характер ее содержимого, но и выполнить лечебное вмешательство: декомпрессию, склерозирующую и антибактериальную терапию.

Несомненно, пункционный метод лечения является наиболее щадящим. Однако, зачастую для достижения лечебного эффекта требуется от 1 до 3 пункций, а крупные кисты требуют дренирования из-за высокой частоты рецидива.

В нашей клинике имеется большой опыт лечения очаговых заболеваний печени и все возможности для выполнения полноценного обследования и выбора оптимального способа лечения для каждого больного.

источник