Тактика ведения с кистами яичников

Следует учитывать стадию процесса, морфологич стр-ру опух, степень дифф-ки, чувствит-ть гистиотипа опух к химиотер и луч леч, отягощающие ф-ры, возраст б-ной, имм статус, хр заб-я. 1.Леч комплексное; 2.Ведущий м-д — хирургич (лапаротомия- вывед опух в рану без наруш ее капсулы, создает усл-я для тщат ревизии орг бр пол); 3.В молод возр возможно удаление придатков поражен стор, резекция др яичника, субтотальная резекция б/сальника; только при Iст; 4.При IIст – экстирпация матки с придатками, резекция сальника. 5.У ослабл-х б-ных надвлаг ампутацию матки с придатками, субтотальная резекция б/сальника (сальник удаляют для предотвращ-я асцита). 6.Точно установить стад можно при тщат ревизии бр пол (исслед перитонеальн жидк-ть, парааорт л/у); 7.При сомнении в операбельности – хир вмеш-во примен-ся после химиотер. 8.При распр-ном проц (III-IVст) операция любого объема, направл на уменьш массы опух ткани, усилив эфф-т химиотер, сниж опух интоксик. 10.Химиотер наруш проц деления кл-к (предоперац, послеоперац, самостоятельная). Исп-ют цитостатики, пр-ты платины (цисплатин, платинол), таксаны, хлорэтиламины (циклофосфан). Длит-ть и интенс-ть определ индивид-но; в средн – 6 курсов с интервалом в 4нед.

61. Опухолевидные образ-ния яичников (кисты) — ретенционные кисты яичников: фолликулярные, кисты желт тела, текалютеиновые, эндометриоидные, параовариальные. Кисты не способны к пролиферации, образ-ся в рез-те задержки избыт жидк-ти в преформир-х полостях и обуславлив значит увелич яичника. Их образ-ю спос-ют дисгормон, воспалит проц, привод к застойной гиперемии орг мал таза. При использ методик с контрастиров-ем ретенцион образ-я не накаплив контр в-во (дифф-диагностич признак кисты). Фолликулярные кисты — возникают из преовуляторного фол-ла в рез-те гормон наруш при ановуляторном цикле (однофазный МЦ), при гиперэстрогении. Признак перехода физиология проц созрев фол-оа в патолог фоллик кисту — диаметр жидкостного образ-я больше 30мм, чаще однокамерные. Кл-ка м.б задержка мен-ции, боли внизу живота разл интенс-ти. При гинек обслед: киста пальп-ся сбоку или кпереди от матки, эластич конс-ции, чаще одностор, округлая, с гладкой пов-тью, диам 5-6см, подвижная, малоболезн. Дифф диагн-ка с гладкостен серозн цистаденомой. Леч: при неосложн — наблюд 6-8нед, противовосп или по пок-м гормонотер, подверг-ся регрессии в теч 1-2 МЦ; при неэфф-ти консерв леч или возникн осложн – операт леч: эуклеация кисты в пределах здор тк. После операции норм-ция менстр ф-ции: циклич витаминотер (фолиевая к-та, вит Е,С), пр-ты ноотропов, контацепт пр-ты в теч 3мес. Осложнение: перекрут ножки кисты, разрыв стенки кисты или кровоизл в пол образования. Киста жёлтого тела — возник на месте лопнувшего фол-ла, всл-е скопления жидк-ти, м содержать кровь. Возник только при 2-фазном МЦ, в рез-те наруш лимфо- и кровообращ в жёлт теле. Клиника: специфич клинич признаки отс-ют, в момент возн-ния кисты м.б боли внизу живота, часто претерпевают обратное развитие. Диагн-ка: анамнез, клинич исслед, УЗИ, ЦДК, лапороскопия. При двуручном исслед: киста распол-ся в осн сбоку или кзади от матки, округлая, подвижная, с гладкой пов-тью, эластич конс-ции, диаметром от3 до 10см, Мб чувств-на при пальп. Киста им интенс кровоток по переферии с низким сосуд сопрот-нием, что напомин злокач неоваскуляризацию. Необх динамич наблюд УЗИ с ЦДК в 1 фазу очередного МЦ. Леч: наблюд в теч 1-3 МЦ, т.к. м.б. обратное развитие, в противном случае операт леч — удаление кисты в пределах здор тк яичника лапороскопич доступом. Параовариальные кисты – распол-ся м-ду листками шир связки матки. Возник из зачатков мезонефр протока, оофорона, целомич эпит. По верхн полюсу кисты распола-ся деформиров мат труба, при росте кисты происх выпячив одного из листков шир связки матки и форм-ся ножка кисты (мат труба, собств св яичника). Кл-ка: по мере роста кисты — боли внизу живота, увелич живота. Осложн — перекрут ножки. Диагн-ка: при двуручном исслед: сбоку или выше матки образ-е диам от 5 до 15см, эластич конс-ции, огранич в подвижности, б\б, с гладкой ровной пов-тью. УЗИ: единств признак — отдельно распол-ный яичник. Кисты аваскулярны. Леч: операт лапороскопия (энуклеация с рассеч листка шир св-ки матки, труба и матка сохран-ся). Эндометриоидные кисты («шоколадные кисты») – образ-ся при слиянии очагов эндометриоза, представл собой псевдокис­ты d до 5-10мм, заполненные бурой массой. Кл-ка. При микроперфорациях в эндометриоидных гетеротопиях в пат проц вовл-ся париет и висцер брюшина – распр-ние очагов ЭМ и форм-ние спаечного проц — тупые ноющие боли внизу живота с ирр-цией в прям к-ку и промеж-ть, боли усил-ся во время мен-ции. Диагн-ка. гинекол осмотр: эндометриомам св-ны 2-стор пораж, лок-ция кзади от матки, огранич ее подвижности и болезн-ть при пальп; УЗИ; лапароскопия. Леч: коагулируют или выпарив лазером при лапароскопии; в послеоперац пер гормонотер.

62. Опухолевидные образ-ния яичников (кисты) — ретенционные кисты яичников: фолликулярные, кисты желт тела, текалютеиновые, эндометриоидные, параовариальные. Кисты не способны к пролиферации, образ-ся в рез-те задержки избыт жидк-ти в преформир-х полостях и обуславлив значит увелич яичника. Их образ-ю спос-ют дисгормон, воспалит проц, привод к застойной гиперемии орг мал таза. При использ методик с контрастиров-ем ретенцион образ-я не накаплив контр в-во (дифф-диагностич признак кисты). Фолликулярные кисты — возникают из преовуляторного фол-ла в рез-те гормон наруш при ановуляторном цикле (однофазный МЦ), при гиперэстрогении. Признак перехода физиология проц созрев фол-оа в патолог фоллик кисту — диаметр жидкостного образ-я больше 30мм, чаще однокамерные. Кл-ка м.б задержка мен-ции, боли внизу живота разл интенс-ти. При гинек обслед: киста пальп-ся сбоку или кпереди от матки, эластич конс-ции, чаще одностор, округлая, с гладкой пов-тью, диам 5-6см, подвижная, малоболезн. Дифф диагн-ка с гладкостен серозн цистаденомой. Леч: при неосложн — наблюд 6-8нед, противовосп или по пок-м гормонотер, подверг-ся регрессии в теч 1-2 МЦ; при неэфф-ти консерв леч или возникн осложн – операт леч: эуклеация кисты в пределах здор тк. После операции норм-ция менстр ф-ции: циклич витаминотер (фолиевая к-та, вит Е,С), пр-ты ноотропов, контацепт пр-ты в теч 3мес. Осложнение: перекрут ножки кисты, разрыв стенки кисты или кровоизл в пол образования. Киста жёлтого тела — возник на месте лопнувшего фол-ла, всл-е скопления жидк-ти, м содержать кровь. Возник только при 2-фазном МЦ, в рез-те наруш лимфо- и кровообращ в жёлт теле. Клиника: специфич клинич признаки отс-ют, в момент возн-ния кисты м.б боли внизу живота, часто претерпевают обратное развитие. Диагн-ка: анамнез, клинич исслед, УЗИ, ЦДК, лапороскопия. При двуручном исслед: киста распол-ся в осн сбоку или кзади от матки, округлая, подвижная, с гладкой пов-тью, эластич конс-ции, диаметром от3 до 10см, Мб чувств-на при пальп. Киста им интенс кровоток по переферии с низким сосуд сопрот-нием, что напомин злокач неоваскуляризацию. Необх динамич наблюд УЗИ с ЦДК в 1 фазу очередного МЦ. Леч: наблюд в теч 1-3 МЦ, т.к. м.б. обратное развитие, в противном случае операт леч — удаление кисты в пределах здор тк яичника лапороскопич доступом. Параовариальные кисты – распол-ся м-ду листками шир связки матки. Возник из зачатков мезонефр протока, оофорона, целомич эпит. По верхн полюсу кисты распола-ся деформиров мат труба, при росте кисты происх выпячив одного из листков шир связки матки и форм-ся ножка кисты (мат труба, собств св яичника). Кл-ка: по мере роста кисты — боли внизу живота, увелич живота. Осложн — перекрут ножки. Диагн-ка: при двуручном исслед: сбоку или выше матки образ-е диам от 5 до 15см, эластич конс-ции, огранич в подвижности, б\б, с гладкой ровной пов-тью. УЗИ: единств признак — отдельно распол-ный яичник. Кисты аваскулярны. Леч: операт лапороскопия (энуклеация с рассеч листка шир св-ки матки, труба и матка сохран-ся). Эндометриоидные кисты («шоколадные кисты») – образ-ся при слиянии очагов эндометриоза, представл собой псевдокис­ты d до 5-10мм, заполненные бурой массой. Кл-ка. При микроперфорациях в эндометриоидных гетеротопиях в пат проц вовл-ся париет и висцер брюшина – распр-ние очагов ЭМ и форм-ние спаечного проц — тупые ноющие боли внизу живота с ирр-цией в прям к-ку и промеж-ть, боли усил-ся во время мен-ции. Диагн-ка. гинекол осмотр: эндометриомам св-ны 2-стор пораж, лок-ция кзади от матки, огранич ее подвижности и болезн-ть при пальп; УЗИ; лапароскопия. Леч: коагулируют или выпарив лазером при лапароскопии; в послеоперац пер гормонотер.

источник

Проблема реабилитации репродуктивного здоровья у женщин детородного возраста с кистами яичников продолжает оставаться актуальной как в связи с высокой частотой данной патологии [1, 5, 8, 11], так и с увеличением числа женщин, страдающих бесплодием [2, 3, 4].

Цель настоящего исследования — восстановление менструальной и репродуктивной функции у больных с ретенционными образованиями яичников — фолликулярными кистами яичников и кистами желтого тела.

Материалы и методы

В исследование были включены 345 женщин репродуктивного возраста с ретенционными образованиями яичников, среди которых 127 больных с фолликулярными кистами яичников и 166 с кистами желтого тела. Средний возраст больных в группах наблюдения составил 29,88 ± 8,41 лет, m = 0,75 (CI 95 % 28,41; 31,36) и 31,45 ± 8,89 года, m = 0,69 (CI 95 % 30,09; 32,81) (р = 0,11).

На первом этапе всем 345 больным с ретенционными образованиями было проведено тщательное клинико-лабораторное обследование, определение уровней СА-125, гормонального статуса, ультразвуковое исследование с доплерометрией (по показаниям выполнялась магнитно-резонансная томография), больным с бесплодием — оценка овариального резерва.

На втором этапе в неосложненных случаях при диагностике функционального яичникового образования размерами не более 5 см, с бессимптомным течением, характерными эхографическими признаками и визуализируемым периферическим кровотоком нами в течение 1-3 менструальных циклов проводилось консервативное лечение. Консервативная медикаментозная терапия при динамическом наблюдении была проведена среди 102 из 345 пациенток с ретенционными образованиями (29,56 % ± 0,02). Терапия подбиралась индивидуально и включала в себя современные противовоспалительные средства: антибиотики в зависимости от микрофлоры и чувствительности, нестероидные противовоспалительные препараты, а также препараты системной энзимотерапии и гормональные средства (комбинированные оральные контрацептивы, гестагены). При отсутствии противопоказаний 69 из 102 пациенток (67,65 % ± 0,05) под УЗИ контролем была проведена гормональная терапия монофазными оральными контрацептивами (новинет, регулон, микрогинон) в обычном циклическом режиме в течение 3 месяцев. При положительной динамике (уменьшении размеров образования или полной редукции) гормональную терапию продолжали в дальнейшем до 6 и более месяцев. Курс противовоспалительной терапии при наличии кисты с явлениями воспаления, как по данным лабораторного обследования, так и при наличии явных клинических признаков, был проведен 33 из 102 пациенток (32,35 % ± 0,05).

Больным с ретенционными образованиями размерами более 5 см в диаметре, с отрицательной динамикой или отсутствием положительной динамики после консервативной терапии (n = 293) было проведено хирургическое лечение с морфологическим исследованием удаленных тканей яичника.

На третьем этапе с целью восстановления менструальной и репродуктивной функции 163 прооперированным больным, давшим информированное согласие с учетом гистологического заключения и изменений гормонального статуса, была назначена комплексная патогенетическая терапия, включающая гормональные препараты, иммуномодулирующая (виферон) и системная энзимотерапия (вобензим) [6, 7, 10, 12]. Для проведения сравнительного анализа результатов лечения была сформирована группа сравнения (n = 51) — больные с аналогичными заболеваниями, оперированные лапароскопическим доступом и отказавшиеся по различным причинам от послеоперационной терапии. Средний возраст больных группы сравнения составил 33,0 ± 12,04 года, m = 1,68 (CI 95 % 29,61; 36,38;) (р = 0,051 и р = 0,32 по сравнению с группами наблюдения).

Оценка эффективности проводимого лечения осуществлялась при анализе следующих параметров: динамики жалоб больных, оценки менструальной и репродуктивной функции; объективных признаков заболевания (при физикальном и ультразвуковом исследованиях). Динамическое наблюдение за пациентками осуществлялось в течение 6-12 месяцев.

Статистическая обработка полученного материала проводилась с помощью программы обработки электронных таблиц Statistica 6.0 с использованием общепринятых параметрических и непараметрических статистических методов [9].

Обсуждение результатов

Больные фолликулярными кистами яичников чаще всего предъявляли жалобы на боли внизу живота, не связанные с менструальным циклом, носящие тупой, ноющий характер (66,14 % ± 0,04), нарушения менструальной функции (54,33 % ± 0,04) — по типу альгоменореи (32,28 % ± 0,04) и полименореи (20,47 % ± 0,03), нерегулярные менструации (35,43 % ± 0,04), ациклические кровянистые выделения из половых путей (11,81 % ± 0,03). В 7,87 % ± 0,02 наблюдений отсутствовали субъективные симптомы. Бесплодием страдали 27,56 % ± 0,04 больных. Больные с кистами желтого тела чаще предъявляли жалобы на нарушения менструальной функции (46,98 % ± 0,04), в основном по типу альгоменореи (28,31 % ± 0,03), нерегулярные менструации (40,96 % ± 0,04), боли внизу живота, не связанные с менструальным циклом в (30,72 % ± 0,04), ациклические кровянистые выделения из половых путей (18,67 % ± 0,03). Бесплодие имело место у 18,07 % ± 0,03 больных.

При осложненном течении заболевания больных с фолликулярными кистами беспокоили острые боли внизу живота различной интенсивности (25,98 % ± 0,04), с иррадиацией болей в прямую кишку (22,05 % ± 0,04). Симптомы раздражения брюшины были обнаружены у 20,47 % ± 0,03, положительный френикус-симптомом — у 4,72 % ± 0,02 больных. Аналогичные жалобы имели место и у больных с кистами желтого тела. Острые боли беспокоили 53,01 % ± 0,04 больных, симптомы раздражения брюшины выявлены в 24,7 % ± 0,03 наблюдений.

При проведении диагностических мероприятий нами отмечена высокая точность ультразвуковой диагностики ретенционных образований. При сопоставлении данных трансвагинальной эхографии с результатами гистологического исследования в группе фолликулярных кист диагностическая точность составила 96,06 % ± 0,02 (122/127 случаев), в группе кист желтого тела — 96,99 % ± 0,01 (161/66 случаев) (р = 0,64).

При проведении цветового доплеровского картирования (ЦДК) ни в одном случае ретенционных новообразований внутриопухолевый кровоток выявлен не был. При спектральном анализе установлено, что кровоток в капсулах фолликулярных кист носил низкоскоростной среднерезистентный характер. В капсуле фолликулярных кист Vmax — 16,4 ± 0,01, m = 0,0008 (13,4-17,6) см/сек, PI — 1,04 ± 0,04, m = 0,003 (0,21-1,27), IR — 0,48 ± 0,06, m = 0,005 (0,35-1,01). Кровоток в капсулах кист желтого тела носил низкоскоростной высокорезистентный характер. В капсуле кист желтого тела Vmax — 25,4 ± 0,03, m = 0,003 (15,8-32,7) см/сек, PI — 0,86 ± 0,04, m = 0,003 (0,64-1,12),
IR — 0,43 ± 0,03, m = 0,002 (0,33-0,7). Использование ЦДК позволило значительно повысить точность диагностики с 93,73 % ± 0,02 до 98,42 % ± 0,01 при фолликулярных кистах яичников и до 97,59 % ± 0,01 при кистах желтого тела.

Определение концентрации СА-125 и СА-19-9 в сыворотке крови у обследованных больных производилось с целью определения возможности проведения оперативного лечения методом лапароскопии. Значения СА-125 у больных с фолликулярными кистами колебались в зоне низких величин — от 9,2 до 21,5 ЕД/мл. Среднее значение составило 15,8 ± 2,9 ЕД/мл, m = 0,26. У больных с кистами желтого тела показатели СА-125 составляли от 8,7 до 37,2 ЕД/мл, среднее значение равнялось 16,1 ± 8,3 ЕД/мл, m = 0,64. Значения СА-19-9 у пациенток с ретенционными кистами яичников колебались в зоне низких величин от 0,25 до 21,9 Ед/мл и не превышали дискриминационный показатель (37 ЕД/мл).

Детальный анализ гормонального профиля обследованных пациенток выявил нарушения в выработке как гонадотропных, так и половых гормонов. У пациенток с фолликулярными кистами яичников имеется сниженная секреция ЛГ (р

источник

Дифференцированная лечебная тактика ведения пациенток с эндометриоидными кистами яичников и бесплодием

Предложена дифференцированная тактика ведения пациенток с эндометриоидными кистами яичников, ассоциированными с бесплодием, позволяющая совершенствовать лечебно-диагностические подходы к ведению данного контингента больных.

Differentiated tactics of patients with endometriomas associated with infertility, which allows to improve the diagnostic and treatment approaches to the management of this group of patients.

Проблема совершенствования диагностики и оптимизации лечения женщин с гормонально-ассоциированными заболеваниями репродуктивной системы является весьма актуальной, особенно при планировании деторождения [1–4]. К числу последних относится генитальный эндометриоз, который имеет тенденцию к росту, особенно среди женщин, не реализовавших репродуктивную функцию, в том числе по причине бесплодия [5–7]. По данным Росстата, заболеваемость эндометриозом выросла с 376 до 435 на 100 тыс. женщин с 2009 по 2013 гг.

Эффективность использования различных методов лечения эндометриоза, ассоциированного с бесплодием, в аспекте восстановления репродуктивной функции активно обсуждается в отечественной и зарубежной литературе. Частота наступления беременности при эндометриоз-ассоциированном бесплодии имеет широкий диапазон (от 8,9% до 74%) [7, 8], при распространенной форме генитального эндометриоза — эндометриозе яичников — она составляет 20–53%, включая применение методов вспомогательных репродуктивных технологий [1, 9, 10]. Несмотря на многочисленные исследования, отсутствуют убедительные доказательства преимущества ведущего хирургического метода лечения эндометриоза яичников в преодолении бесплодия, отсутствует единое мнение по вопросам гормонотерапии [4, 11, 12]. Учитывая высокую частоту редукции овариального резерва при хирургическом лечении эндометриом, намечается изменение тренда в пользу консервативного подхода к лечению [13, 14]. В соответствии с международным консенсусом по эндометриозу (2013), отечественными рекомендациями по ведению больных эндометриозом (2013) признается целесообразность в ряде случаев эмпирической терапии без лапароскопической верификации диагноза с целью сохранения овариального резерва, в то время как результаты оценки ее эффективности не получили широкого обсуждения в литературе [15–17].

Цель исследования — оценить эффективность эмпирической терапии и хирургического лечения с последующей гормонотерапией у пациенток с эндометриоидными кистами яичников, ассоциированными с бесплодием, на основании изучения частоты наступления беременности.

В проспективное сравнительное исследование включена 61 пациентка репродуктивного возраста с эндометриоидными кистами яичников (ЭКЯ) на фоне бесплодия. Все пациентки в зависимости от дифференцированной лечебной тактики ведения были разделены на две группы: 1-я группа (n = 13) получала гормональное лечение диеногестом по стандартной схеме в течение 6 месяцев (эмпирическая терапия); 2-я группа (n = 48) — двухэтапное лечение (хирургическое лечение с последующей гормональной терапией в очередном цикле). В качестве эмпирической терапии был выбран пероральный прогестаген четвертого поколения — диеногест, обладающий высокой селективностью к прогестероновым рецепторам, коротким периодом полувыведения (9–11 часов), высокой биодоступностью (90%), отсутствием негативных метаболических и сосудистых эффектов. Диеногест обладает антипролиферативным, антиангиогенным, противовоспалительным, иммуномодулирующим действием, не уступая по эффективности агонистам гонадотропин-рилизинг-гормона (аГн-РГ). Диеногест способствует апоптозу гранулезных клеток растущего фолликула и подавлению уровня гипофизарных гормонов фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ), ведущих к ановуляции; при сохранении выраженного антипролиферативного эффекта умеренно подавляет продукцию эстрадиола, позволяя избежать развития симптомов эстрогенного дефицита и способствуя долгосрочной терапевтической стратегии [18]. Диеногест назначался в дозе 2 мг/сутки в непрерывном режиме в течение 6 месяцев.

Второй этап комбинированного лечения пациенток 2-й группы проводился в очередном менструальном цикле с использованием: 1) внутримышечных инъекций депо-формы аГн-РГ, которые вводились один раз в 28 дней с 2–4 дня цикла в течение 3 месяцев (поскольку длительный курс терапии может способствовать снижению овариального резерва), формируя гипоэстрогенное состояние, сопровождающееся атрофическим изменением эндометриоидных очагов [18]; 2) диеногеста в дозе 2 мг/сутки в непрерывном режиме в течение 6 месяцев; 3) комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в непрерывном режиме 6 месяцев, опосредованно (через блокаду гонадотропин-релизин-гормонов) подавляющих циклическую секрецию гипофизарных гормонов ФСГ и ЛГ и приводящих к ановуляции, децидуализации стромы и атрофии очагов эндометриоза [18].

В зависимости от исходов восстановления фертильности после завершения терапии пациентки с эндометриозом яичников и бесплодием разделены на 2 группы: 1-я группа (n = 28) — пациентки с наступившей беременностью, 2-я группа (n = 33) — пациентки с отсутствием беременности.

Критерии включения в исследование разработаны в соответствии с дифференцированной тактикой ведения. Критерии включения в 1-ю группу: репродуктивный возраст, эндометриоз-ассоциированное бесплодие, первичная и рецидивирующая ЭКЯ менее 3 см, сниженный овариальный резерв (ФСГ более 8,08 мМЕ/мл, антимюллеровый гормон (АМГ) менее 1,0 нг/мл, ингибин В менее 45,0 пг/мл), нормальный овариальный резерв и отказ от оперативного лечения, персистенция кисты после 2-цикловой терапии КОК. Критерии включения во 2-ю группу: репродуктивный возраст, эндометриоз-ассоциированное бесплодие, первичная и рецидивирующая ЭКЯ более 3 см, нормальный овариальный резерв. Критерии исключения из исследования — отсутствие эндометриоза яичников, наличие сочетанных факторов бесплодия (трубно-перитонельный, маточный, мужской), отказ пациентки от участия в исследовании.

Комплексное обследования включало результаты оценки клинических и анамнестических данных; ультразвукового исследования органов малого таза (на 5–7 день от начала менструации), выполненного в режимах 3D и 4D с использованием аппаратов «Voluson E-8» (США), «Hitachi-Aloka ProSound SSD-3500 SX» (Япония), относящихся к системе контактного сканирования, с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков с частотой 3,5 и 5,0 МГц; исследования базального уровня гипофизарных и яичниковых гормонов — ФСГ, АМГ, ингибин В — в сыворотке крови (на 3-й день менструального цикла) методом иммуноферментного анализа (ELISA) до хирургического лечения. Для определения уровня АМГ использовалась тест-система «AMH Gen II ELISA» (США); для определения уровня ингибина В — тест-система «Inhibin B Gen II ELISA» (США); уровня ФСГ — тест-система «ARCHITECT FSH» (Abbott Ireland Diagnostics Division, Ирландия). Полученные результаты сопоставлялись с референсными значениями гормонов для женщин репродуктивного возраста в фолликулярную фазу менструального цикла: АМГ — 1,00–10,60 нг/мл (независимо от возраста); ингибин В для женщин старше 18 лет — 45–255 пг/мл; ФСГ — 3,03–8,08 мМЕ/мл. Проводилось исследование концентрации онкомаркеров СА 125, тест-система «ARCHITEСT СА 125» (Abbott Laboratories Diagnostics Division, США), полученные данные сопоставлялись с референсными значениями СА 125–0,0–35,0 Е/мл.

Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакета Statistica 6, возможностей программы Microsoft Excel. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05.

Анализ клинических особенностей эндометриоза яичников у инфертильных пациенток, средний возраст которых на момент исследования составил 30,53 ± 0,59 года (M ± SE), свидетельствовал о доминировании первичного бесплодия (71,8%) независимо от распространенности эндометриоза (р = 0,05). Общая длительность бесплодия у пациенток с ЭКЯ колебалась от 1 до 13 лет, средний стаж составил 2,0 (1,0; 5,0) года (Р50 (Р25; Р75)). По результатам корреляционного анализа установлены корреляционные связи между бесплодием и распространенностью эндометриоза яичников (r_s = –0,52; p = 0,000), наличием эндометриомы и длительностью бесплодия (r_s = +0,15; p = 0,041).

У 24,6% (15/61) пациенток в прошлом выполнено хирургическое лечение в объеме цистэктомии по поводу ЭКЯ. Рецидивирующая форма эндометриоза яичников встречалась в 2,5 раза чаще у пациенток 1-й группы (6/46,2%) в сравнении со 2-й группой (9/18,8%) (χ 2 = 4,14; р = 0,042). В зависимости от распространенности эндометриоза яичников и размера ЭКЯ частота рецидивирования эндометриоза не имела статистически значимых различий (р > 0,05). Длительность периода между оперативным лечением в анамнезе и рецидивом ЭКЯ на этапе включения в исследование колебалась от 1 года до 18 лет. В соответствии с этим средняя длительность эндометриоза яичников составила 2,5 (1,0; 6,0) года (Р50 (Р25; Р75)), не имея различий в зависимости от распространенности эндометриоза и размера кисты (р > 0,05).

По результатам эхографического исследования органов малого таза у не­оперированных инфертильных пациенток диагностированы эндометриомы размером от 10 до 120 мм преимущественно с односторонней локализацией (80,3%) и одинаковой частотой эндометриом размерами менее 3 см и более 3 см. Средний диаметр кист у пациенток 1-й группы составил 20,0 (17,0; 28,5) мм (Р50 (Р25; Р75)), 2-й группы — 50,0 (40,0; 70,0) мм.

Учитывая наличие опухолевидного образования в яичниках пациенток группы исследования, проводилось исследование концентрации онкомаркера СА 125, который является наиболее доступным в настоящее время среди метаболических опухолевых маркеров для диагностики опухолей женских половых органов, хотя отсутствует его корреляция со степенью распространенности генитального эндометриоза, а также его концентрация в сыворотке крови может повышаться при рецидивирующей форме эндометриоза, при наличии воспалительных заболеваний органов малого таза без признаков онкологической патологии [18]. Медиана и интерквартильный размах уровня СА 125 у пациенток в 1-й и 2-й группах составили 30,50 (25,50; 34,25) Е/мл и 29,50 (16,73; 37,93) Е/мл соответственно и были сопоставимы с референсным значением уровня СА 125 (0,0–35,0 Е/мл).

Поскольку при выполнении цистэктомии (по данным литературы) отмечается высокая частота редукции овариального резерва, некоторые исследователи полагают, что не все женщины с эндометриоз-ассоциированным бесплодием должны быть подвержены хирургическому лечению [14, 19–21].

В нашем исследовании дифференцированная лечебная тактика ведения пациенток с бесплодием определялась размером ЭКЯ, наличием рецидивирующей формы эндометриоза, исходным уровнем гормонов ФСГ, ингибина В и АМГ (рис. 1).

Удельный вес эмпирической терапии у пациенток с односторонними ЭКЯ составил 22,4% (11/49), с двусторонними — 16,7% (2/12) (χ 2 = 0,19; р = 0,661). Среди пациенток с ЭКЯ менее 3 см удельный вес больных, проводивших эмпирическую терапию (11/30), не имел статистически значимых различий в сравнении с комбинированным двухэтапным лечением (19/30) (χ 2 = 0,43; р = 0,510).

Эффективность лечения в группах оценивалась по частоте наступления беременности в течение 6 месяцев после завершения эмпирической терапии (интервал был продиктован необходимостью более активной тактики ведения с учетом снижения овариального резерва и возраста женщин), в течение 12 месяцев после окончания комбинированного лечения. Выполнен многосторонний анализ частоты наступления беременности (ЧНБ) у инфертильных пациенток с ЭКЯ в зависимости от дифференцированной тактики ведения данного контингента больных, распространенности эндометриоза, размера ЭКЯ, а также от исходов лечения.

Кумулятивная ЧНБ в течение 6 месяцев после консервативного лечения составила 46,2% (6/13) случаев (рис. 2): спонтанная беременность наступила у 4 пациенток и 2 пациенток, сохраняющих инфертильность в течение 6 месяцев после консервативного лечения, диагностирована беременность после проведения одного цикла экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Двухэтапное лечение (хирургическое лечение с последующей гормональной терапией) проводилось пациенткам 2-й группы. Хирургическое лечение с гистологической верификацией диагноза выполнено в объеме односторонней и двусторонней цистэктомии, деструкции поверхностных очагов эндометриоза на контрлатеральном яичнике и очагов эндометриоза на тазовой брюшине. В соответствии с рекомендациями ведения больных с бесплодием оценивалось состояние полости матки и эндометрия при проведении гистероскопии с биопсией эндометрия, для уточнения проходимости маточных труб выполнялась хромогидротубация.

Послеоперационная гормональная терапия, в соответствии с позицией международного общества по эндометриозу (World Endometriosis Society, WES, 2013), целесообразна для профилактики рецидивов эндометриоза, не имея преимуществ в лечении бесплодия.

Кумулятивная ЧНБ у прооперированных пациенток через 12 месяцев после комбинированного лечения составила 45,8% (22/48) случаев (рис. 2): спонтанная беременность наступила у 14 пациенток и у 8 из 21 пациентки, направленных на проведение ЭКО, что не имело различий с 1-й группой (χ 2 = 0,36; р = 0,549).

Полученные результаты, относительно частоты наступления беременности в зависимости от тактики ведения, согласуются с данными некоторых исследователей, согласно которым кумулятивная ЧНБ (включая вспомогательные репродуктивные технологии) в течение 1 года после оперативного лечения ЭКЯ и у больных с эндометриомами до 2 см без оперативных вмешательств на яичниках в анамнезе составила 58,5% и 40% соответственно [22].

В работах некоторых исследователей восстановление фертильности при эндометриозе яичников зависит от тяжести эндометриоза [1], согласно данным других исследований такая зависимость не прослеживается [23, 24]. По результатам наших данных, в зависимости от распространенности эндометриоза кумулятивная ЧНБ не имела существенных различий: среди пациенток с односторонними эндометриомами (n = 49) она составила 23/46,9% случаев, у пациенток с двусторонними ЭКЯ (n = 12) — 5/41,7% случаев (χ 2 = 0,30; р = 0,585). Не исключено, что отсутствие различий объясняется доминированием числа больных с односторонними эндометриомами.

В зависимости от размеров односторонней ЭКЯ кумулятивная ЧНБ у пациенток с эндометриомами менее 3 см (n = 30) в сравнении с эндометриомами более 3 см (n = 19) не имела различий, составив 14/46,7% и 9/47,4% случаев соответственно (χ 2 = 0,00; р = 0,962). ЧНБ среди пациенток с эндометриомами менее 3 см после завершения эмпирической терапии уступала эффективности комбинированного лечения, составив 6/14 и 8/14 случаев соответственно (χ 2 = 1,29; р = 0,256). Не исключено влияние сниженного овариального резерва и преобладания рецидивирующей формы ЭКЯ на показатель ЧНБ при назначении эмпирической терапии (р 2 = 0,11; р = 0,744). Отсутствие различий по ЧНБ в зависимости от размеров эндометриомы вытекает из ранее опубликованных нами данных [25]. Было доказано, что биохимические параметры овариального резерва (ФСГ, АМГ, ингибин В, активин А) инфертильных больных с первичными односторонними эндометриомами яичников, обследованных до хирургического лечения, не имеют статистически значимых различий в зависимости от размера эндометриомы в сравнении со здоровыми женщинами.

Применяемые на современном этапе методы лечения эндометриоза яичников позволяют осуществить репродуктивную функцию в 20–58,5% случаев [6, 7, 10]. По результатам нашего исследования у пациенток с ЭКЯ и бесплодием (1-я и 2-я группы), 80,3% (49/61) из которых имели односторонний процесс, кумулятивная ЧНБ составила 45,9% (28/61) случаев: спонтанная беременность — 64,3%/18 случаев, ЧНБ после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) — 35,7%/10 случаев (рис. 3).

В зависимости от исходов восстановления фертильности после завершения терапии проведен анализ факторов (возраст, наличие рецидивирующей формы эндометриоза яичников, длительность бесплодия, уровень биохимических маркеров овариального резерва, размер ЭКЯ и распространенность эндометриоза), сопровождающих течение эндометриоза яичников, у пациенток с отсутствием беременности (табл.).

При отсутствии беременности у пациенток с эндометриозом яичников после лечения установлено преобладание женщин в возрасте старше 30 лет (в 2,8 раза), с рецидивирующей формой эндометриоза яичников (в 3,4 раза) (р 0,05) в сравнении с пациентками с благоприятным исходом лечения. При сравнительном анализе исходов лечения в зависимости от распространенности эндометриоза отмечалось доминирование односторонних ЭКЯ в 1-й и 2-й группах: 82,1% и 75,6% случаев соответственно (χ 2 = 0,37; р = 0,544). В зависимости от размера ЭКЯ у пациенток 1-й и 2-й групп исследования удельный вес эндометриомы размером менее 3 см составил 50% случаев и 48,5% случаев соответственно (χ 2 = 0,01; р = 0,906).

В нашем исследовании проведена оценка отдаленных результатов лечения прооперированных пациенток (2-я группа) в отношении выявления рецидива эндометриоза после завершения терапии. По данным литературы, частота рецидивирования эндометриоидных кист яичников в течение 1–5 лет после хирургического лечения варьирует от 8% до 30% [26–29]. Частота возникновения рецидива у пациенток данной группы составила 6/12,5% случаев в течение 15 месяцев после завершения двухэтапной комбинированной терапии. Полученные результаты согласуются с данными ряда исследователей, в которых частота рецидива ЭКЯ колебалась от 11,5% до 12,7% в течение 12–18 месяцев наблюдения [28–30].

В некоторых исследованиях возникновение рецидива наблюдалось с одинаковой частотой как на ранее оперированном яичнике по поводу первичного эндометриоза, так и на интактном яичнике [23] и может зависеть от размера (увеличения) эндометриомы [30]. По нашим данным не установлено зависимости частоты возникновения рецидива от распространенности эндометриоза, размера эндометриомы, а также вовлечения в процесс интактного или ранее оперированного яичника по поводу первичного эндометриоза (р > 0,05), что требует дальнейшего наблюдения.

1. У пациенток с бесплодием, имеющим эндометриоидные кисты яичников размерами до 3 см, вариантом лечения является эмпирическая терапия с учетом рецидивирования эндометриоза и/или снижения маркеров овариального резерва с целью профилактики его редукции.
2. Эффективность восстановления фертильности у пациенток с эндометриозом яичников после завершения эмпирической терапии диеногестом не уступает двухэтапной схеме лечения, частота наступления беременности составила 46,2% и 45,8% случаев соответственно.
3. Эффективность восстановления репродуктивной функции у пациенток с эндометриоидными кистами яичников и бесплодием зависит от возраста женщин и наличия рецидивирующей формы эндометриоза яичников (р

Т. В. Клинышкова* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
О. Н. Перфильева**
Н. Б. Фролова***, кандидат медицинских наук

* ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск
** ООО «Клиника доктора Шаталовой. Гинекологическая эндокринология и репродукция», Омск
*** НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Омск-Пассажирский», Омск

источник

Киста – часто встречающееся заболевание. Это объемное новообразование внутри яичника или рядом с ним, имеющее вид плотной капсулы с полостью, наполненной жидкостью (водянистой, плотной или вязкой). Кисты:

• Бывают одиночными или множественными (поликистоз);
• Могут развиваться в одном яичнике или в обоих;
• Поскольку процесс обусловлен гормонально, развиваются они преимущественно в репродуктивном возрасте.

• Кистомы, которые классифицируются как истинные опухоли;
• Кисты, представляющие собой опухолевидные образования.

Самыми распространенными являются кистозные процессы. Если образование сохраняется два менструальных цикла, решается вопрос о незамедлительном хирургическом его удалении.

Существует несколько причин развития этого процесса. Зная их, можно максимально снизить риск развития проблемы.

1. Гормональный дисбаланс – фактор повышенного риска. Независимо от причины гормонального сбоя, важно восстановить уровень гормонов. Одно это обстоятельство способствует рассасыванию кист. Проблему провоцируют:
   • Переедание и диеты;
   • Избыточный или слишком малый вес;
   • Изменение климата;
   • Вредные привычки;
   • Стресс.
2. Гинекологические манипуляции:
   • Аборты;
   • Роды, кесарево сечение, обычные;
   • Неквалифицированные осмотры;
   • Установка внутриматочной спирали.
3. Гинекологические заболевания в запущенной стадии, так как имеется повышенный риск осложнений.
4. Нарушения функции щитовидной железы.
5. Неправильный образ жизни:
   • Высокие физические нагрузки.
   • Частая смена половых партнеров;
   • Раннее начало половой жизни;
   • Секс при месячных;
   • Сексуальное воздержание в течение длительного времени;
   • Переутомление и переохлаждение.

Для образования кисты не обязательно наличие причины — ее может и не быть, поэтому следует не только проходить ежегодный профилактический осмотр у гинеколога, но и внимательно относиться к своему телу.

Можно выделить следующие симптомы кисты.

• Асимметричное увеличение живота вследствие роста образования или увеличение объема жидкости, заполняющей капсулу.
• Симптомы сдавления сосудов и органов. Увеличивающаяся в размерах киста может сдавливать кишечник (нижние отделы) и мочевой пузырь. Проявления патологии выражаются как запоры или расстройство стула. Если сдавливаются сосуды, возможно развитие варикоза ног.
• Повышенная температура. Новообразование само по себе не оказывает влияния на изменение температуры. Повышение температуры может быть только при наличии осложнений. Это признак патологии кисты и повод немедленно прийти на прием к врачу. Затягивание с визитом может обернуться инфекционным перитонитом.
• Боли внизу живота. Источником их возникновения может быть разрыв оболочки капсулы, нагноение, кровотечение, давление растущей кисты на рядом расположенные органы.
• Сбои в менструальном цикле, вызванные гормонально активными кистами. Менструации могут быть обильными или длительными, происходить маточные кровотечения.

Превышение нормы мужских половых гормонов провоцирует следующие изменения:

• Гирсутизм — рост волос по мужскому типу;
• Увеличение размеров клитора;
• Грубый голос;
• Ощущение усталости, переутомления;
• Отсутствие оргазма, нежелание заниматься сексом;
• Цветные выделения, маточные кровотечения;
• Тошнота;
• Бессонница.

• Дермоидные – с эпидермальными клетками в дермисе (тератома);
• Эндометриоидные кисты, образованные вследствие эндометриоза;
• Цитаденомы – доброкачественные образования в виде крупной кисты (муцинозные, серозные).

Различают следующие опухолевидные образования:

• Фолликулярные кисты — когда фолликул продолжает рост при отсутствии овуляции. Самые распространенные – фолликулярные однокамерные образования с тонкими стенками. Располагаются чаще с одной стороны. Накопленная внутри образования жидкость включает эстрогены, выработанные внутренней выстилкой. Жидкость имеет желтоватый оттенок, прозрачная.
  Процесс образования этой разновидности кисты запускается, если из доминантного фолликула не вышла яйцеклетка. Образование растет за счет транссудирования жидкостей из прилежащих лимфатических сосудов. В ряде случаев кисты небольших размеров (не более 4 см) рассасываются самостоятельно во время месячных. Тогда лечение не требуется.
  Требует внимания киста, которая продолжает увеличиваться и превышает 5 см. Не дает положительных результатов медикаментозная терапия. Требуется операция.
• Кисты желтого тела – формируются в результате нарушения кровообращения после овуляции в результате действия гормона гипофиза; Кисты желтого тела – следующие по распространенности, имеют следующие особенности:
  • Устроены аналогично строению желтого тела;
  • Односторонние, толстостенные;
  • Образуются только в репродуктивном возрасте;
  • Имеют повышенный риск разрыва, провоцируют кровоизлияние.
  • Обычно заболевание развивается бессимптомно, часто обнаруживается в процессе осмотра гинекологом;
  • Если имеет место воспалите5льный процесс, внизу живота возможны боли;
  • Киста прощупывается сбоку от матки, гладкая и эластичная;
  • Часты случаи возникновения такой кисты у беременных, после прерывания беременности образование самостоятельно рассасывается.
• Параовариальные кисты – однокамерные образования, сформированные из придатков;
  Параовариальная киста формируется из придатка яичника. Это округлая опухолевидная полость с камерой, в которой находится жидкость с преобладанием белкового компонента. Растет медленно, может достигать 20 см, не рассасывается самостоятельно, не переходит в злокачественную форму. С увеличением стенки становятся прозрачными. Не связана с яичником анатомически, поэтому не оказывает влияние на его работу. Имеет высокий риск осложнений – нагноение, перекрут ножки, разрыв. Может вызывать проблемы с зачатием, так как возможно сдавливание маточной трубы. При беременности протекает бессимптомно, обнаруживается на первом скрининге.

Кисту наблюдает в течение 2-х месяцев. Если положительная динамика не фиксируется, решается вопрос об операции. Такие образования самостоятельно не исчезают, лекарственных препаратов для лечения не существует, народные методы не помогут.

Если образование малое, можно его просто наблюдать, но со временем все равно киста подлежит удалению.

В случае выявления кисты, производится цисэктомия – образование удаляется вместе с капсулой, чтобы исключить рецидив. Современные возможности (лапароскопия) позволяют сделать это, не повреждая здоровые ткани яичника. Параовариальная киста удаляется при минимальном вмешательстве. В случае развития осложнений также показана операция.

Кистома – увеличивающаяся опухоль, часто имеющая многокамерную полость. Рост происходит как за счет накопления жидкости внутри полости, так и в результате деления клеток, из которых состоит образование. Эта опухоль является истинной. Может быть доброкачественной, злокачественной и потенциально злокачественной.

Можно выделить группы пациентов, у которых риск развития кистом особенно велик:

• пациентки с хроническими заболеваниями половой сферы, как дополнение к комплексной терапии таким женщинам рекомендуется использование гормональных контрацептивов;
• пациентки с гормональными нарушениями: отсутствие беременности (гормональное бесплодие), нарушенный цикл месячных;
• пациентки, перенесшие операции на яичниках, в т.ч. цистэктомию;
• Плохая наследственность – эндометриоз и опухоли яичников в роду;
• Пациентки с раком молочной железы;
• Женщины, перенёсшие патологическую беременность.

Существуют трудности при нахождении скрининга – выделении определенных признаков у множества больных. Необходимо проводить углубленное исследование женщинам в случае наличия образования крупнее 3 см на придатках матки при двуручном исследовании.

• Бимануальное исследование остается актуальным даже при наличии самой современной аппаратуры, так как позволяет получить важную информацию.
• Осмотр в зеркалах открывает доступ к шейке матки для исследования, позволяет взять аспират и осмотреть эндометрий.
• Смыв и пункция брюшной полости для цитологического исследования.
• УЗИ с использованием вагинального и абдоминального датчиков.
• ЯМРТ, компьютерная томография позволяют провести точные послойные исследования, выявить наличие метастазов в лимфоузлах.
• УЗИ и маммография – исследование молочных желез.
• Исследование состояние эндометрия.
• Исследование кишечника на наличие опухоли (ирригоскопия, ректроманоскопия).
• Исследование ЖКТ, так как возможно появление метастатической опухоли в поджелудочной железе, кишках, желудке.
• Опухолевые маркеры. Повышение онкомаркера СА-125 — более 35 ед. свидетельствует о повышенном уровне риска развития онкопроцесса. Но это утверждение не всегда верно, так как известны случаи, когда значительное превышение нормы онкомаркера при эндометриальных кистах яичников и эндометриозе не имеет отношения к онкологии.
• Проведение лапароскопии

Удаляют матку и шейку, придатки, а также большой сальник. Удаление сальника важно, т.к. в нем в ряде случаев находятся микрометастазы. Кроме того, сальник способствует продуцированию и скапливанию асцитилической жидкости.

1. Операция при доброкачественной опухоли

Проводится аднексэктомия – удаление придатков. Одновременно с оперативным лечением:

• подробно осматривается внутренняя выстилка образования на предмет злокачественных разрастаний;
• выполняется гистологическое исследование.

Современный поход к диагностированию и лечению кист и других заболеваний женской половой сферы предлагают врачи-гинекологи клиники РАН, в Москве. Здесь можно пройти профилактический осмотр гинеколога и сделать УЗИ малого таза. Запись на консультацию проводится на сайте или по указанным телефонам.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Доброкачественные новообразования яичников – группа патологических дополнительных образований овариальной ткани, возникающих в результате нарушения процессов клеточной пролиферации и дифференцировки [1].

Название протокола: «Доброкачественные новообразования яичников»
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
D27 — Доброкачественное новообразование яичника
Q50.5 -Эмбриональная киста широкойсвязки
N83.0 -Фолликулярная киста яичника.Киста граафова фолликула. Геморрагическая фолликулярная киста (яичника).
N83.1 -Киста желтого тела.Геморрагическая киста желтого тела
N83.2 -Другие и неуточненные кисты яичника — ретенционная киста, простая киста яичника

Сокращения, используемые в протоколе:
ДНЯ – доброкачественные новообразования яичников
ДП – дистопия почки
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ЗНЯ – злокачественные новообразования яичников
КОК – комбинированные оральные контрацептивы
МРТ – магнитно-резонансная томография

Дата разработки протокола: апрель 2013года

Категория пациентов: пациентки с новообразованиями яичников

Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, хирурги, врачи общей практики, урологи, проктологи

Клиническая классификация: нет

К доброкачественным опухолям яичников относятся [2]:
— Эпителиальные опухоли: простая серозная (цистоаденома), муцинозная;
— Опухоли полового тяжа и стромально-клеточные: фиброма, тека – клеточная и гранулезо-клеточная опухоль.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные:
1. Жалобы.
2. Специальное гинекологическое исследование.
3.УЗИ малого таза.

Дополнительные:
1. МРТ малого таза.
2. Эндоскопия – обследование ЖКТ у больных с новообразованиями яичников: эзофагогастроскопия — всем пациенткам, колоноскопия — по показаниям.
3. Онкомаркер СА-125.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: специфических клинических симптомов нет.

Физикальные данные: при вагинальном исследовании определяется образование в области придатков матки.

Лабораторные исследования: нормальное содержание онкомаркера СА 125 в крови.

Инструментальные исследования:
1. УЗИ образования яичника более 3 см различной структуры с наличием капсулы.
2. МРТ – образования яичников.
3. Эндоскопическое исследование ЖКТ (ззофагогастроскопия, колоноскопия) для исключения метастазов рака желудка в яичник и вовлечения в процесс прямой и сигмовидной кишок.
4. Рентгенологические – при невозможности провести колоноскопиюдопустимаирригоскопия.

Консультации специалистов

Показания для консультации специалистов:
— невозможность исключить острый аппендицит;
— дистопия почек;
— любые другие пороки мочевыводящих путей;
— внеорганные и костные опухоли таза;
— дивертикулез сигмовидной кишки.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения: удаление доброкачественного новообразования яичника.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: нет
Медикаментозное лечение: нет
Другие виды лечения: нет

Оперативное лечение
Цель хирургического лечения зависят от возраста, репродуктивного статуса и гистотипа опухоли.
— В репродуктивном возрасте во время операции необходимо стремиться к сохранению ткани яичника и профилактики трубно-перитонеального бесплодия;
— В перименопаузе основная задача – радикальное лечение, позволяющее избежать рецидива и сохранить качество жизни.

Виды хирургического лечения
В репродуктивном возрасте — аднексэктомия; в перименопаузегистерэктомия с придатками, предпочтительно лапароскопическим доступом.
При доброкачественном новообразовании яичника резекция яичника допустима, однако необходима ревизия контрлатерального яичника и экстренная гистологическая диагностика.

Профилактические мероприятия
Доказана профилактическая роль длительного непрерывного применения КОК монофазного действия [8,9].

Дальнейшее ведение: диспансерное наблюдение врача акушера-гинекологасогласно приказа МЗ РК № 885 от 26 декабря 2012 г. «Ведение больных с хроническими формами заболевания».

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
— частота случаев рака яичника в группе пациенток с доброкачественными новообразованиями яичников;
— частота осложнений после оперативного лечения.

Показания для госпитализации

Плановая: доброкачественные опухоли яичников и кисты яичников, сохраняющиеся в течение 4-6 месяцев, или размером более 6 см в диаметре.

Экстренная: боли внизу живота при наличии доброкачественных опухолей яичников и кист яичников [3].

Минимальный перечень обследования для плановой госпитализации: согласно инструкции по обследованию больных на плановое хирургическое лечение.

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1) Стрижаков А.Н. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. М.:«Медицина», 2004. – С. 436 2) WHO classification of tumors. – Lyon: Iarcpress, 2003. 3) Howkins&Bourne;. «Shaw’s Textbook of Gynaecology».VG Padubidri and Shirish N Daftary, Elsevier, Fourteenth Edition, 2008. 4) Grimes DA, Jones LB, Lopez LM, et al; Oral contraceptives for functional ovarian cysts // Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7; 9: CD006134. 5) Levine D, Brown DL, Andreotti RF, et al; Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at US: Society Radiology. 2010 Sep; 256(3):943 – 54. Epub. 2010. May 26. 6) Management of Suspected Ovarian Masses in Premenopausal Women, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (December 2011) 7) R. F. Medeiros, D. D. Rosa, M. C. Bozzetti, M. G. Fachel, S. Furness, and R. Garry. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumour // Cochrane Database of Systematic Reviews, vol. 2, no. 2, Article ID CD004751, 2009. 8) В.И. Кулаков, Г.М. Савельева, И.Б. Манухин. Гинекология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 809-822. 9) Beral V, Doll R, Hermon C, Peto R, Reeves G. Ovarian cancer and oral contraceptives: collaborative reanalysis of data from 45 epidemiological studies including 23, 257 women with ovarian cancer and 87,303 controls. Lancet. 2008 Jan 26; 371 (9609): 303-14. Doi 10.1016/SO140-6736(08)60167-1 10) Приказ МЗ РК № 885 от 26 декабря 2012 г. «Ведение больных с хроническими формами заболевания». 29 C.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
Омарова Г.К. – д.м.н., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №1 Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова (КазНМУ).
Бегниязова Ж.С. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КазНМУ.
Жатканбаева Г.Ж. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КазНМУ.
Кудаманова А.Б. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КазНМУ.
Садуакасова Ш.М. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КазНМУ. Сармулдаева Ш.К. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КазНМУ.

Указание на отсутствие конфликта интересов: авторы подтверждают отсутствие скрытого конфликта интересов.

Рецензенты:
Мезинова Н.Н. – д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии Казахстанско-российского медицинского университета
Исина Г.М. – д.м.н., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей
Дощанова А.М.- д.м.н., профессор,врач высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии по интернатуре АО «МУА»

Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его вступления в действие и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

источник

Киста яичника — доброкачественное новообразование, развивающееся непосредственно в тканях яичника или в надъяичниковом придатке. Это полая капсула, заполненная внутри жидкостью (кровью, серозной жидкостью и т.д.). Кисты яичников могут выявляться у пациенток любого возраста. В 15% случаев эти новообразования диагностируют в период климакса (в первые 5 лет). Иногда кисты яичников выявляются даже у новорожденных. И все же данная патология развивается преимущественно у женщин репродуктивного возраста. Часто такие новообразования диагностируют у женщин с нарушениями менструального цикла, хотя они могут развиться и при его нормальном течении.

• левосторонними (возникают на левом яичнике);
• правосторонними (на правом яичнике);
• двусторонними (развиваются сразу на обоих яичниках).

Также подобные новообразования делятся на такие виды:

• однокамерные (представляют собой полость без перегородок);
• многокамерные (разделены внутри перегородками).

• Маленькие — до 2,5 см. На начальных стадиях новообразования миниатюрны и не имеют ножки.
• Большие — более 5 см. Капсула постепенно увеличивается в результате увеличения в ней количества жидкости. У нее образуется ножка (киста визуально начинает напоминать гриб).

Кисты яичников, которые похожи на опухоль лишь по внешнему виду (то есть опухолями в прямом смысле не являются) и возникают вследствие скопления жидкости внутри того или иного полостного образования, называются ретенционными. Они растут исключительно за счет растяжения стенок капсулы (которое происходит при увеличении внутри нее количества жидкости внутри). Разрастания тканей при этом не происходит.

Ретенционные кисты не имеют тенденции к озлокачествлению (перерождению в раковые опухоли) и подразделяются на следующие разновидности:

• Фолликулярные (диагностируются в 73% всех случаев ретенционных кист). Чаще всего возникают при наличии незначительных гормональных сбоев. При обычных условиях яйцеклетка созревает внутри фолликула яичника. Затем фолликул лопается, яйцеклетка выходит наружу и продвигается по маточным трубам. При наличии какого-либо сбоя разрыва фолликула не происходит. Яйцеклетка остается внутри него. Затем на месте этого фолликула развивается новообразование. Если фолликулярных кист образовалось несколько, данное патологическое состояние называют поликистозом яичников.
• Кисты желтого тела (лютеиновые). После выхода яйцеклетки на месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело — своеобразная железа внутренней секреции, вырабатывающая женский половой гормон прогестерон. Так организм готовится к возможной беременности. Если оплодотворения не происходит, потребность в желтом теле отпадает, и оно постепенно рассасывается. Начинается менструация. В ряде случаев при ненаступлении беременности желтое тело не исчезает, и на его месте развивается киста.
• Эндометриоидные. Возникают при эндометриозе, внутри заполнены коричневой жидкостью (менструальной кровью). Эндометрий — это внутренняя слизистая оболочка матки (к нему в случае наступления беременности прикрепляется оплодотворенная яйцеклетка). На протяжении менструального цикла в нем происходят изменения. В первой половине цикла под воздействием повышенного уровня эстрогенов эндометрий растет, утолщается. В это же время в фолликуле яичника созревает яйцеклетка. В середине цикла она выходит из фолликула. Если ее оплодотворения не происходит, уровень женских гормонов в организме понижается обратно, а верхний слой эндометрия отторгается и выходит вместе с менструальной кровью. В начале следующего менструального цикла эндометрий обновляется. При нарушениях гормонального фона эндометрий начинает выходить за пределы матки и проникает в другие ткани и органы. Это патологическое состояние называют эндометриозом. Эндометриоидная киста может развиться при появлении эндометриоидной ткани на поверхности яичника. Из ткани формируется капсула, заполняющаяся во время менструации кровью. Со временем кровь густеет и приобретает коричневый цвет, поэтому эндометриоидные кисты также иногда именуют шоколадными.
• Текалютеиновые. Возникают из фолликулов при избытке в них ХГЧ (хорионического гонадотропина) при пузырном заносе (аномалии развития плодного яйца при беременности) или наличии хориокарциомы (злокачественной опухоли). Текалютеиновые кисты в большинстве случаев являются двусторонними (возникают на обоих яичниках).
• Параовариальные. Развиваются из тканей придатка яичника (пароовариума, рудиментарного органа, состоящего из множества небольших нефункционирующих протоков) из-за скопления жидкости в протоке параовариума. Располагаются такие кисты между яичником и фаллопиевой трубой. Обычно являются однокамерными.

Так как фолликулярные и лютеиновые кисты образуются из-за нарушения процесса выхода яйцеклетки из фолликула, их также называют функциональными. Они склонны к саморассасыванию в течение 1-3 менструальных циклов. Однако сами по себе они исчезают не во всех случаях, поэтому в этот период (время, когда предположительно киста должна рассосаться) пациентка должна находиться под наблюдением врача.

Если происходит кровоизлияние в полость функционального новообразования, оно трансформируется в геморрагическую кисту, заполненную кровью или кровяными сгустками. Она опасна тем, что существует высокий риск ее разрыва.

Существуют также кистомы — истинные доброкачественные опухоли, часто бывают многокамерными. Внутри они, как и ретенционные кисты, заполнены жидкостью, но в них уже происходит разрастание тканей, и они способны озлокачествляться (трансформироваться в раковые новообразования).

• Цистаденома (эпителиальная опухоль яичника, образуется из тканей эпидермиса). В зависимости от характера содержимого, различают серозные (гладкие кисты с серозной жидкостью), муцинозные (со слизистым содержимым) и серозно-папиллярные (с сосочковой поверхностью и серозным содержимым) кисты.
• Дермоидная киста. Относится к классу тератоидных опухолей. Причиной образования тератоидов являются нарушения эмбрионального развития. Девочка уже рождается с зачатком дермоидной кисты в ткани яичника. Однако растут такие новообразования медленно, и до определенного момента могут не выявляться ни в результате УЗИ, ни во время гинекологических осмотров. Они обычно диагностируются в подростковом возрасте (так как из-за гормонального всплеска начинают расти быстрее) или позднее. Дермоидная киста представляет собой капсулу, внутри которой находятся разные ткани организма — жир, кости, волосы, хрящи и даже зубы. Дермоидная киста образуется из экзодермы — эмбрионального зачатка.

К главным причинам развития кист яичников относят процессы, приводящие к замедлению оттока и задержке венозной крови в органах малого таза:

• гормональные нарушения;
• воспалительные заболевания органов малого таза.

Риск возникновения новообразований увеличивают:

• эндокринные патологии (например, сбои работы щитовидной железы);
• нерегулярный менструальный цикл;
• ожирение;
• прием гормональных препаратов (для контрацепции или при подготовке к ЭКО);
• хронические воспалительные заболевания мочевого пузыря и кишечника;
• курение;
• аборты;
• некоторые лекарственные препараты, назначающиеся при злокачественных опухолях молочных желез;
• врожденные аномалии развития тканей;
• слишком раннее начало менструаций (до 11 лет);
• стрессы;
• операции на органах половой системы.

Также риск развития новообразований повышается у пациенток, у которых ранее уже были диагностированы кисты.

В ряде случаев кисты (особенно функциональные) не проявляют себя никакими симптомами. Поэтому важно регулярно совершать профилактические визиты к гинекологу (1-2 раза в год).

Конкретные симптомы зависят от вида кисты и скорости ее роста. Болезненные ощущения наблюдаются с той стороны, с которой расположено новообразование (справа, слева или сразу с обеих). Заболевание может проявляться такими признаками, как:

• тянущие или ноющие боли (или чувство распирания внизу живота), усиливающиеся во время полового акта, физических нагрузок, мочеиспускания или месячных;
• нарушения менструального цикла (месячные отсутствуют или их период удлиняется);
• бесплодие;
• увеличение живота (если киста крупная);
• кровянистые выделения из влагалища;
• учащение мочеиспусканий, запоры (при росте кисты и, как следствие, сдавливания внутренних органов);
• уплотнение (которое можно прощупать) в брюшной полости.

К дополнительным симптомам (могут наблюдаться помимо приведенных выше) относятся:

• увеличение объема менструальных выделений;
• постоянная сильная жажда;
• резкое снижение или увеличение веса без объективных причин;
• нарушения артериального давления;
• рост волос на лице;
• повышение температуры тела (от 38 градусов и выше);
• тошнота, рвота.

При отсутствии лечения и прогрессирующем росте кисты яичника могут развиться следующие осложнения:

• Кровоизлияние в полость кисты и последующая трансформация функционального новообразования в геморрагическое;
• Перекрут ножки кисты. При неполном перекруте (постепенном, на 90-180 градусов) происходит нарушение кровообращения, потеря подвижности кисты, образование спаек. При полном (остром) перекруте (на 360 градусов) может возникнуть некроз (отмирание тканей), ведущий к развитию перитонита (воспаления брюшины). Это опасное состояние, при котором медицинская помощь должна быть оказана незамедлительно. Полный перекрут ножки кисты проявляет себя такими симптомами, как снижение артериального давления и повышение температуры тела, тошнота и рвота, диарея или запор, резкие приступообразные боли внизу живота, отдающие в поясницу или ногу.
• Разрыв стенки кисты (может привести к развитию перитонита). Пациентка чувствует сильные односторонние боли внизу живота (в зависимости от расположения новообразования). Брюшная стенка напряжена. Может наблюдаться запор. Разрыв кисты способен произойти вследствие травм живота, физических нагрузок, полового акта, воспалительных заболеваний органов малого таза, нарушения гормонального фона, перекрута ножки кисты.
• Внутрибрюшное кровотечение (может наблюдаться при разрыве новообразования).
• Бесплодие.

Сначала гинеколог собирает анамнез и проводит общий и гинекологический осмотры. Затем назначаются следующие исследования:

• УЗИ органов малого таза;
• рентгенография, компьютерная томография;
• тест на беременность или анализ крови на ХГЧ (для исключения внематочной беременности);
• общие анализы крови и мочи.

Дополнительно могут понадобиться:

• анализы крови на онкомаркеры;
• лапароскопическое исследование с биопсией (в ходе которого одновременно можно осуществить лечение кисты);
• анализ крови на гормоны (для выявления причин развития кисты).

При наличии сопутствующих заболеваний (эндокринных, воспалительных патологий внутренних органов) может потребоваться помощь соответствующих специалистов: эндокринолога, гастроэнтеролога, уролога, терапевта и т.д.

Лечение кист бывает как консервативным, так и хирургическим. При наличии функциональных новообразований может применяться выжидательная тактика, но пациентка во избежание развития осложнений находится под постоянным наблюдением врача.

Консервативная терапия подразумевает назначение гормональных препаратов. Если в течение 2-3 месяцев желаемых результатов лечения не наблюдается, проводится операция (цистэктомия), в ходе которой кисту удаляют, стараясь максимально сохранить ткани яичника.

Существует две разновидности цистэктомии:

• Лапаротомическая (традиционная). В брюшной стенке делают разрез, через который получают доступ к яичнику. Кисту и патологические участки тканей удаляют, затем зашивают разрез. Это травматичная операция с достаточно долгим сроком реабилитации. Поэтому в нынешнее время к этому методу прибегают редко, в основном при наличии огромных кист, спаечных процессов, озлокачествлении или разрыве новообразования.
• Лапароскопическая. Хирургическое вмешательство проводится через точечные надрезы в брюшной стенке с помощью прибора лапароскопа. В ходе операции в брюшную полость закачивают углекислый газ — для наилучшего обзора. Сначала кисту вскрывают, затем удаляют ее содержимое, после чего извлекают пустую капсулу. Также может осуществляться электрокоагуляция сосудов («прижигание» током). Лапароскопическая операция менее травматична, чем классическая, сроки восстановления после нее значительно короче, но она показана не во всех случаях. Ее проводят при кистах небольшого размера, отсутствии гнойных процессов и изменения функции придатков.

Лазерное удаление кисты яичника — это разновидность лапароскопической операции. Ее осуществляют с помощью лазерных лучей, а не скальпеля.

В некоторых случаях (при особенно крупных размерах кисты, высоком риске развития рака, масштабных воспалительных процессах в яичнике) цистэктомия может не дать нужного результата. Тогда проводятся:

• Резекция яичника. Операция, во время которой, помимо удаления кисты, осуществляют также иссечение тканей яичника.
• Овариоэктомия. Киста удаляется вместе с яичником.
• Аднексэктомия. Производится удаление не только яичника, но и маточной трубы.

К профилактике кист и кистом яичников относятся:

• Здоровый образ жизни (правильное питание, отсутствие вредных привычек, регулярная двигательная активность).
• Применение методов контрацепции, позволяющих избежать нежелательной беременности и, как следствие, абортов.
• Нормализация веса.
• Своевременное лечение гинекологических и других воспалительных заболеваний.

При нарушении менструального цикла необходимо как можно скорее обращаться к гинекологу. Также важны регулярные профилактические осмотры — не реже 1-2 раз в год.

источник