Родильница с гнойным маститом переводиться

В обсервационное отделение принимают рожениц с признаками какой-либо инфекции, и, таким образом, осуществляется одно из важнейших мероприятий по профилактике инфекции среди беременных, рожениц, родильниц и новорожденных путем ранней – при поступлении в отделение – изоляции инфицированных или подозрительных на какую-либо инфекцию рожениц. Кроме того, в обсервационное отделение следует переводить рожениц и родильниц, заболевших в физиологическом акушерском отделении и по характеру своего заболевания нуждающихся в изоляции.

В соответствии с «Инструкцией о показаниях к приему и переводу беременных, рожениц и родильниц во второе акушерское (обсервационное) отделение родильного дома» (утверждена 27/ХП 1974 г.) приему во второе (обсервационное) акушерское отделение подлежат беременные и роженицы с

• острым респираторным заболеванием, гриппом, ангиной и др.;
• длительным безводным периодом (излитие околоплодных вод за 12 ч и более до поступления в стационар);
• внутриутробной гибелью плода;
• грибковым заболеванием волос и кожи;
• лихорадочным состоянием (температура 37,6° и выше без клинически выраженных других симптомов);
• гнойным поражением кожи и клетчатки;
• острым или подострым тромбофлебитом;
• пиелонефритом, пиелитом, циститом и другими инфекционными заболеваниями почек;
• проявлениями инфекции родовых путей;
• токсоплазмозом или листериозом;
• венерическими заболеваниями;
• туберкулезом (закрытая форма любой локализации при отсутствии специализированного отделения);
• диареей, а также родильницы в раннем послеродовом периоде (в течение 24 ч после родов) в случае родов дома или на улице.

Переводу во второе акушерское отделение подлежат беременные, роженицы и родильницы, у которых имеется:

• повышенная температура в родах до 38° и выше (при 3-кратном измерении через каждый час);
• повышение температуры после родов однократное до 37,6° и выше неизвестного происхождения;
• субфебрилитет (до 37,5°) неясной этилогии более 2–3 дней;
• гнойные выделения, расхождение швов, «налеты» на швах независимо от температуры;
• проявление экстрагенитальных заболеваний (грипп, ангина, острые респираторные заболевания и др.);
• диарея;
• застойные явления в молочной железе (при наличии субфебрилитета в течение 2–3 дней, а также при покраснении кожи независимо от температуры).

При возникновении гнойного мастита, гнойного эндомиометрита, перитонита и других гнойно-септических заболеваний роженицы и родильницы подлежат немедленному выводу из акушерского стационара (отделения) и госпитализации в специализированное отделение.

Так как контингент женщин, поступающих в обсервационное отделение, весьма разнообразный (заведомо больные, подозрительные на инфекцию, здоровые – роды на улице), следует тщательно продумать систему внутренней изоляции женщин в самом отделении. Кроме того, отделение необходимо изолировать от всех других помещений акушерского стационара.

В то же время родовспомогательная работа во втором (обсервационном) отделении при столь разнообразном контингенте рожениц и родильниц требует особенно тщательного соблюдения правил асептики и антисептики, большой оперативности в размещении и надлежащей изоляции имеющихся, вновь поступающих и переводимых из других отделений больных.

Во втором отделении должен быть свой собственный штат сотрудников всех звеньев – старшего, среднего и младшего. Здесь работают наиболее опытные врачи. Особенно важно соблюдение этого принципа, если в отделении вообще работает только один врач (в малых акушерских стационарах). Нельзя допускать, чтобы врач или врачи, относящиеся к штату обсервационного отделения, работали «по совместительству» в первом отделении или наоборот. Врачей второго отделения можно допускать к дежурствам по акушерскому стационару лишь после прохождения ими основательной санитарной обработки, лучше – после выходного дня.

Санитарный пропускник этого отделения должен состоять из тех же помещений с тем же назначением, что и в физиологическом отделении (приемная, смотровая с уборной, душевая).

В родовом блоке следует иметь предродовую на 2 койки с передвижной ширмой (для временной изоляции беременных друг от друга), 2 родильные палаты, каждая на 1–2 койки. Необходимы отдельная материальная (стерилизационная) комната, операционная и санитарный узел (уборная, моечная для суден, моечная для клеенок). Вдоль коридора, отделенного от родового блока перегородкой, размещают не менее 4 послеродовых палат, в которых отдельно находятся: а) практически здоровые родильницы; б) больные с экстрагенитальной инфекцией (катар верхних дыхательных путей, ангина); в) родильницы с послеродовой инфекцией.

В боковом коридоре должна быть процедурная (перевязочная). В тупике главного коридора нужно расположить 2–3 палаты новорожденных, причем одна или две из них должны быть боксированными.

Буфетная, комнаты для грязного белья, для выписки и санитарный узел с уборной и двумя моечными дополняют помещения второго акушерского отделения.

Если в акушерском стационаре нет изолятора, необходимо организовать таковой в составе второго акушерского отделения, обеспечив наиболее совершенную при существующих условиях изоляцию больных с открытыми гнойными процессами, сепсисом; здесь же следует принимать у них роды. Изолятор должен состоять минимум из 2 небольших комнат и иметь свой санитарный узел, маленькую приемную и отдельный изолированный вход.

Женщин, больных сифилисом или с подозрением на сифилис, а также больных гонореей размещают отдельно от остальных рожениц. Для них выделяют отдельные предметы ухода, белье, а для больных сифилисом – и отдельную посуду.

Особое внимание следует обращать на соблюдение санитарно-гигиенического режима , тщательность дезинфекции палат, твердого и мягкого инвентаря. Персонал других отделений не имеет права ничего брать из обсервационного отделения или передавать в него, так как все предметы, принесенные во второе отделение, даже не использованные, считаются уже инфицированными. Белье (постельное, операционное, нательное) из второго отделения до стирки дезинфицируют в дезкамере либо замачивают в дезинфицирующей жидкости (например, в 2% растворе лизола). В прачечной белье обязательно кипятят.

Если врачу приходится во время дежурства работать в обсервационном отделении, он обязан снять халат, шапочку и маску из первого отделения, надеть халат, шапочку и маску из второго отделения и обязательно резиновые перчатки. Это касается всех лиц, входящих в обсервационное отделение (главный врач, старшая акушерка и другие).

У выхода из второго отделения на пол нужно положить большой сложенный вчетверо кусок ткани, обильно смачиваемый лизолом (2%) либо хлорамином (1%) для тщательного вытирания обуви.

источник

И социального развития российской федерации «всероссийский учебно-научно-методический центр по непрерывному

Г. Слабой родовой деятельности.

Признак клинического несоответствия в родах назван именем

Разрыв шейки от 2 см до сводов называется разрывом

Разрыв промежности, при котором происходит разрыв прямой кишки называется разрывом

Швы с промежности снимают на

После зашивания промежности не рекомендуется сидеть

Г. Только при разрыве 3 степени.

По приказу № 55 швы промежности обрабатывают в течение 5 дней после родов 5% р-ром

Родильнице со швами на промежности полагается послеродовый декретный отпуск

Послеродовый декретный отпуск 70 дней выдается после

Б. Ручного обследования полости матки

Операция вскрытия плодного пузыря называется

Зашивание промежности называется

Досрочное вскрытие плодного пузыря показано в родах при

Г. Полном предлежании плаценты.

А. При головке, находящейся в полости малого таза

Г. При головке, находящейся на тазовом дне.

При антенатальной гибели плода и гидроцефалии производят при головном предлежании

Для исключения потуг следует применить

При наложении акушерских щипцов сначала следует

В последние годы не применяются

Плодоразрушающие операции производят

Б. Под пудендальной анестезией

В. Под масочным или внутривенным наркозом

Г. Под парацервикальной анестезий.

Наиболее предпочтительным при операции кесарева сечения является разрез матки

В. Продольный в области нижнего сегмента

Г. Поперечный в области нижнего сегмента.

Противопоказанием к операции «кесарево сечение» является

Б. Длительный безводный период

Абсолютным показанием к операции «кесарево сечение» является

В. Полное предлежание плаценты

Г. Ложное прикрепление плаценты.

А. Абсолютным показанием к операции «кесарево сечение»

Б. Относительным показанием к операции «кесарево сечение»

В .Противопоказанием к операции «кесарево сечение»

При наличии полного предлежания плаценты и субфебрильной температуры нужно

А. Вести роды через естественные родовые пути

Б. Произвести экстраперитонеальное кесарево сечение

В. Выполнить интраперитонеальное кесарево сечение

Г. Наложить акушерские щипцы.

За 30 минут до операции «кесарево сечение» вводят

Перед плановой операцией кесарева сечения премедикация

А. Проводится вечером и утром

В Включает только наркотические анальгетики

Г. Проводится только вечером.

Вслед за введением миорелаксантов при операции «кесарево сечение» следует

Для миорелаксации во время операции «кесарево сечение» применяется

Миорелаксантом короткого деяйствия является

При операции «кесарево сечение» после разреза кожи и подкожной клетчатки следует вскрытие

При неосложненной операции «кесарево сечение» кровопотеря чаще всего составляет

Швы после операции «кесарево сечение» снимают

Оптимальным является наблюдение родильницы после кесарева сечения без осложнений в первые сутки

А. На отделении послеродовых заболеваний

В. В обычной послеродовой палате

Г. В послеоперационной палате

Антибактериальная терапия после кесарева сечения

А. Является разумной профилактической мерой

Б. Показана только при высокой температуре

В. Показана только при абсолютных показаниях

Г. Показана только при длительном безводном периоде.

Обезболивающие средства при неосложненном кесаревом сечении назначаются как правило

Для профилактики пареза кишечника на 2-3 сутки после кесарева сечения нужно применить

После извлечения плода и удаления последа при операции «кесарево сечение» в мышцу матки вводят

При истинном приращении плаценты показано

Б. Выскабливание полости матки

В. Прижигание области плацентарной площадки

Г. Ограничиться ручным обследованием полости матки.

При подготовке к плановой операции «кесарево сечение» акушерка должна вечером перед сном

А. Накормить женщину ужином

Б. Подробно рассказать обо всех этапах операции

В. Дать женщине слабительное

Г. Выполнить назначенные анестезиологом средства и способствовать обеспечению сна и эмоционального покоя женщины перед операцией.

Акушерка ФАПа не может выполнить при наличии показаний

А. Ручное обследование полости матки

В. Зашивание разрыва промежности

Г. Наложение кожно-головных щипцов.

Зашивание разрыва промежности нельзя проводить при анестезии

В. Местной инфильтрационной

Ручное обследование полости мтаки проводится под обезболиванием

А. Парацервикальная анестезия

В. Местная инфильтрационная анестезия

Для внутривенного наркоза применяется

Ручное обследование полости матки проводится после родов

Б. У женщины с рубцом на матке

В. С применением родостимуляции

Г. После проведения пособия по Цовьянову 1.

После операции ручного обследования полости матки рекомендуется назначать

А. Наркотические анальгетики

Б. Ненаркотические анальгетики

В. Антибиотики и сокращающие средства

Г. Гипотензивные и мочегонные средства

При гипотоническом кровотечении можно применить

При гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде можно ввести в задний свод для остановки кровотечения тампон с

Наложение окончатых зажимов по методу Квантилиани применяется для

А. Зашивания разрыва шейки

Б. Остановки гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде

В. Как этап плодоразрушающей операции

Г. Как этап искусственного аборта.

Для выполнения плодоразрушающей операции не применяются инструменты

В России наиболее распространена модель щипцов

Показанием к наложению акушерских щипцов не является

А. Начавшаяся асфиксия плода

Показанием к перинеотомии не является

А. Угрожающий разрыв промежности

В. Варикозное расширение вен промежности

Г. Угрожающая гипоксия плода.

Показанием к эпизеотомии не является

А. Интранатальная гибель плода

Б. Узкий таз и высокая промежность

В наборе для осмотра и зашивания разрывов родовых путей не должно быть

При зашивании разрыва промежности кожу не надо обрабатывать йодом

Г. На послеродовом отделении.

в отделение послеродовых заболеваний нужно перевести родильницу

А. После планового кесарева сечения

Г. После родов в приемном отделении.

Родильница с гнойным маститом переводится в

А. Отделение послеродовых заболеваний

Б. В родильный дом с отделением внешней обсервации

В. В гинекологическое отделение

Г. В хирургическое отделение.

Здоровая родильница чаще всего остается после родов в послеродовом отделении родильного дома

Мазки на GN в послеродовом отделении

А. Берутся у всех родильниц

В. Не берутся, если мазки взяты в приемном отделении

Г. Берутся только у не обследованных в ЖК.

Для профилактики осложнений швов промежности назначается

При лечении трещин сосков рационально применение мази

Показанием к подавлению лактации является

А. Нежелание женщины кормить ребенка

Г. Недостаточность кровообращения при болезни сердца.

источник

Родильница Ф., 22 лет, родоразрешилась через естественные родовые пути живым доношенным ребенком мужского пола, весом 3500 г. На 4 сутки послеродового периода жалобы на головную боль, слабость, боли в правой молочной железе, резкое повышение температуры тела до 39°С, озноб.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, сухие. Отмечается выраженное нагрубание молочных желез, В области нижненаружного квадранта правой молочной железы пальпируется плотный болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована, горячая на ощупь. Пальпируются увеличенные болезненные лимфоузлы в правой подмышечной впадине. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/70 мм рт. ст. Ps ПО в минуту Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме. Выделения из половых путей сукровичные, без запаха.

Диагноз Лактационный мастит, инфильтративная форма

Тактика, врача акушерского стационара?

Перевод родильницы во второе акушерское отделение или специализированный стационар по гнойно-септическим послеродовым инфекциям. Вызов на консультацию хирурга.

Тактика врача женской консультации?

Врач женской консультации должен направить родильницу в специализированное отделение (по лечению мастита) хирургического стационара

Современные особенности течения мастита?

— быстрое прогрессирование процесса от серозного мастита до стадии абсцедирования;

— более позднее (по срокам после родов) развитие — запоздалый «отсроченкый» мастит, возникающий после выписки из родильного дома;

— трудность лечения в связи с иммунодефицитным состоянием (анемия, кровопотеря в родах) родильницы.

— Подготовка молочных желез во время беременности (при плоских и втянутых сосках их вытягивание);

— Профилактика трещин сосков, правильное прикладывание к груди. Прикладывать ребенка к груди необходимо в тот момент, когда его рот раскрыт максимально широко. Это должно сопровождаться легким прижатием ребенка к груди, так, чтобы дать ему возможность захватить как можно больше ткани ореолы молочной железы. Правильное положение ребенка при кормлении играет решающую роль как в предупреждении трещин сосков, так и в успехе грудного вскармливания. Когда ребенок правильно приложен к груди, женщина не должна испытывать никакой боли. Сосок вместе с окружающими тканями (ареолой) глубоко затягивается в рот ребенка, создавая большую «тканевую соску». Десны не должны вступать в контакт с соском. В противном случае сосок будет подвергаться повреждению, вследствие трения и образуется трещина соска;

— Своевременная диагностика трещин сосков и их лечение. Если у женщины появляется трещина (травма сосков), она должна продолжать кормить грудью (правильно прикладывать к груди), сцеживать молоко. Прекращение кормления и аппликации разнообразных витамино-масляных и других средств к соскам не эффективны. Для стимуляции регенерации трещин сосков используется облучение сосков гелий-неоновым лазером, лазер оказывает и обезболивающий эффект;

— Уход за молочными железами — обмывание водой с детским мылом до и особенно после кормления для того, чтобы смыть инфекцию, попавшую на сосок изо рта ребенка;

— Правильное сцеживание молочных желез, профилактика лактостаза, радиарный массаж.

Важным условием профилактики лактостаза является тщательное сцеживание, прикладывание ребенка к груди, пользование молокоотсосом.

В том случае, если молоко не удаляется по мере его образования, объем молока в груди превышает возможности альвеол к его сохранению. Перерастяжение альвеол молоком вызывает уплощение клеток, секретирующих молоко, вытягивание их и даже разрывы. Как только альвеолы становятся растянутыми, дальнейшая продукция молока снижается. Расширение альвеол может ощущаться как мягкая опухоль в тканях молочной железы Если оттока не последует, тогда давление может форсировать выход составляющих молока веществ через клеточную мембрану в окружающие ткани, вызывая воспалительную реакцию. В молочной железе образуется отечный, красный болезненный участок, температура тела повышается, пульс учащается, может быть озноб. На этой стадии процесс не достигает состояния инфицирования и иожед быть излечен, если будет устранен лактостаз. Если лактостаз не устранен, то что начиналось, как неинфекционный воспалительный процесс, может быстро прогрессировать в инфекционный процесс. У женщин с инфекционным маститом (локальное напряжение и покраснение в молочной железе, повышение температуры тела до 39°С) необходимы антибиотики (например: ампиокс), а сцеживание молока улучшает результаты лечения.

Грудное вскармливание является важным как для матери, так и для ребенка. Ранний контакт матери и ребенка благоприятно влияет и на грудное вскармливание. Трудно отделить влияние раннего прикладывания к груди от влияния других ранних взаимодействий между матерью и ребенком, таких как поглаживание, визуальный и «кожа к коже» контакты. Первое кормление после родов (в противоположность к первому прикладыванию к груди) следует

осуществлять в интимной обстановке, когда ребенок готов к этому и когда молодая мать и ребенок находятся в комфортных условиях.

— повязка, фиксирующая молочную железу в приподнятом положении;

— ограничение приема жидкости;

— физиолечение: холод на железу, ультразвук, микроволновая терапия;

— ретромаммарная новокаиновая блокада (возможно с антибиотиками).

Возможно ли грудное вскармливание при мастите?

Вопрос о кормлении ребенка должен решаться на основании результатов бактериологического исследования молока. До получения результата бакпосева молока грудное вскармливание противопоказано при гнойном процессе (гнойный мастит, абсцесс, гнойная рана после вскрытия абсцесса).

Показания к подавлению лактации при мастите

— сочетание мастита с тяжелой экстрагенитальной патологией;

Методы подавления лактации

— ограничение приема жидкости, полусидячее положение;

— тугое бинтование молочных желез (после сцеживания);

— медикаментозные средства’ эстрогены или комбинированные оральные эстроген-гестагенные контрацептивы; ингибиторы пролактина: бромо-криптин — син.: парлодел по 2,5 мг (1 таблетка) 2 раза в день 5-10 дней, норпролак по 25 мкг в день (1 таблетка) 3-5 дней, достинекс по 0,25 мг (1/2 таблетки) через 12 часов в течение 2 дней.

Относитсяли мастит к послеродовым инфекциям?

Нет, в классификации послеродовых инфекций Сазонова-Бартельса мастит не представлен, Для послеродовых заболеваний характерно инфицирование родовой раны и этапность развития. Лактационный мастит — это заболевание послеродового периода

источник

а) в родильный дом с отделением внешней обсервации

б) в гинекологическое отделение

в) в хирургическое отделение

г) в отделение послеродовых заболеваний

Здоровая родильница чаще всего остается после родов в послеродовом отделении родильного дома

Для профилактики осложнений швов промежности назначается

При лечении трещин сосков рационально применение мази

Показание к подавлению лактации

в) недостаточность кровообращения при болезни сердца

г) нежелание женщины кормить ребенка

При лактостазе показано

а) активное кормление и сцеживание

При серозном мастите применяют

а) полное подавление лактации

б) хирургическое вмешательство

Послеродовый симфизит возникает чаще всего на фоне

При отеке промежности на 1-2 сутки после родов применяют местно

При частичном расхождении швов для лучшего отхождения гноя вводят в рану турунду

в) с гипертоническим раствором

Послеродовый метроэндометрит относится к этапу распространения септической инфекции

а) 2-ой этап – инфекция ограничивается в основном полостью малого таза

б) 1-ый этап – инфекция ограничена областью раны

в) 3-ий этап – инфекция по клиническим проявлениям сходна с генерализованной инфекцией

г) 4-ый этап – генерализованные формы общей септической инфекции

Для лечения послеродового тромбофлебита применяется

Послеродовый метрит относится к этапу распространения септического процесса

а) 2-ой этап – инфекция ограничивается в основном полостью малого таза

б) 1-ый этап – инфекция ограничена областью раны

в) 3-ий этап – инфекция по клиническим проявлениям сходна с генерализованной

г) 4-ый этап – генерализованные формы общей септической инфекции

Клинические проявления параметрита начинаются после родов

Из осложнений параметрита исключается

К генерализованной септической инфекции относится

При разлитом перитоните положителен симптом

Внутриматочный лаваж с помощью антисептических растворов показан

а) после каждых срочных родов

Экстирпация матки не показана при возникновении

в) сепсиса на фоне криминального вмешательства с разрывом матки

г) генерализованной инфекции на фоне послеродового метрометрита

При лечении послеродовых септических осложнений до результатов посева отдают предпочтение

г) цефалоспоринам третьего поколения

Для профилактики осложнений антибактериальной терапии применяют

г) лидокаин.

Удаление матки проводят

а) после каждой операции «кесарево сечение»

б) только после плановой операции «кесарево сечение»

Лечебная физкультура в послеродовом периоде

б) рекомендуется всем родильницам при отсутствии противопоказаний

в) показана только после кесарева сечения

К родоразрешающим операциям относится

Медио-латеральная эпизиотомия производится

а) из центра под углом 90 градусов

б) из центра в сторону седалищного бугра под углом 45 градусов

в) из центра в сторону ануса

г) отступя 2 см от центра в сторону под углом 45 градусов

Оптимальным способом является амниотомия при помощи

б) неразъемных пулевых щипцов

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Послеродовой мастит — воспалительное заболевание молочной железы бактериального характера, развивающееся после родов и связанное с процессом лактации.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Мастит преимущественно возникает у первородящих старше 30 лет. У 90% больных поражается одна молочная железа.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Больные жалуются на познабливание или озноб, слабость, головные боли, нарушение сна, аппетита, боли в молочной железе, увеличение ее размеров. Клиническая картина заболевания зависит от стадии послеродового абсцесса.

• Патологический лактостаз развивается на 2–6-е сутки после родов. Общее самочувствие изменяется мало. Температура тела повышается до 38–38,5 °С. Возникают равномерное нагрубание и болезненность молочных желез при пальпации. Без стадии лактостаза мастит развивается редко, но между лактостазом и первыми проявлениями серозного мастита может пройти от 8 до 30 сут, т.е. лактостаз — латентная стадия мастита.
• Серозный мастит начинается остро. Ухудшается общее состояние больной. Развиваются головная боль, слабость, познабливание или озноб; температура тела повышается до 38 °С. Появляются постепенно усиливающиеся боли в молочной железе, особенно при кормлении. Кожа в области поражения слегка или умеренно гиперемирована. Молочная железа увеличивается в объеме, при пальпации определяют уплотненные участки овальной формы, плотноэластической консистенции, умеренно болезненные. Длительность данной стадии составляет 1–3 сут. При неадекватном лечении серозный мастит переходит в инфильтративный.
• При инфильтративном мастите у больной сохраняется лихорадка, сон и аппетит нарушены. В молочной железе происходят более выраженные изменения: под измененным участком кожи пораженной молочной железы пальпируется плотный малоподвижный инфильтрат, увеличиваются регионарные подмышечные лимфатические узлы. Длительность данной стадии равна 4–5 сут и если инфильтрат не рассасывается, происходит его нагноение.
• Гнойный мастит. Общее состояние больной тяжелое. Отмечают озноб, повышение температуры тела до 39 °С и выше, жалобы на плохой сон, потерю аппетита. Очертания пораженной молочной железы изменяются в зависимости от локализации и степени распространенности процесса, кожа железы резко гиперемирована, пальпация ее болезненна. Увеличиваются и становятся болезненными при пальпации подмышечные лимфатические узлы.
  • Преобладающая форма гнойного мастита — инфильтративно-гнойная (в 60% случаев). Диффузная форма характеризуется гнойным пропитыванием тканей без явного абсцедирования. При узловой форме образуется изолированный округлый инфильтрат без образования абсцесса.
  • Абсцедирующий мастит развивается реже.
  • Флегмонозный мастит представляет собой обширное диффузное гнойное поражение молочной железы. Он формируется у каждой 6–7-й больной с гнойным маститом и характеризуется очень тяжелым течением. Отмечают резкое ухудшение общего состояния, повторный озноб, повышение температуры тела выше 40 °С. Возможна генерализация инфекции с переходом в сепсис.
• Гангренозный мастит — крайне редкая и очень тяжелая форма заболевания. Наряду с местными проявлениями определяют признаки выраженной интоксикации (обезвоживание, гипертермия, тахикардия, тахипноэ).

В настоящее время для мастита характерно позднее начало, после выписки женщины из родильного дома. Часто выявляют субклинические, стертые формы заболевания, характеризующиеся невыраженностью или отсутствием отдельных симптомов.

Послеродовой мастит классифицируют по стадиям.

• Патологический лактостаз (латентная стадия мастита).
• Серозный мастит.
• Инфильтративный мастит.
• Гнойный мастит.
  • Инфильтративно-гнойный (диффузный, узловой).
  • Абсцедирующий (фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, ретромаммарный абсцесс).
  • Флегмонозный (гнойно-некротический).
• Гангренозный.

[18], [19], [20]

• Общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, нарастание скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
• Бактериологическое исследование молока с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам. Исследование желательно проводить до начала антибактериальной терапии. Молоко для исследования берут из пораженной и здоровой молочных желез. Необходимо количественно определять бактериальную обсемененность молока, поскольку диагностический критерий мастита — наличие в молоке 5х10 2 КОЕ/мл.
• УЗИ молочных желез: для серозного мастита характерны затушеванность рисунка ткани, лактостаз; для инфильтративного мастита — участки гомогенной структуры, окруженные зоной воспаления, лактостаз; для гнойного мастита — расширенные протоки и альвеолы, с зоной инфильтрации вокруг («пчелиные соты»); для абсцедирующего мастита — полость с неровными краями и перемычками, окруженная зоной инфильтрации.

Консультация хирурга и анестезиолога показана в связи с необходимостью хирургического лечения гнойного и флегмонозного мастита.

[21]

источник

Гнойный мастит – неспецифическое воспалительное заболевание, которое поражает интерстициальную (соединительную) ткань и молочные протоки. Инфекционные процессы в груди вызывают гноеродные микробы, а неинфекционные – травмы и гормональный дисбаланс. В 80% случаев патологию диагностируют у первородящих женщин, но она также встречается у бездетных пациенток, девочек-подростков, новорожденных и мужчин. Запущенный мастит опасен для жизни, поэтому заболевание необходимо своевременно лечить.

Врачи выделяют две основные формы патологии:

• лактационная – возникает в период грудного вскармливания;
• нелактационная (фиброзно-кистозная) – не связана с грудным вскармливанием, возникает у женщин и мужчин.

Лактационный мастит, возникший в первые 2–3 дня после родов, называют эпидемическим. Эндемический мастит диагностируют спустя 2–3 недели после выписки из роддома.

Мастит также бывает острым и хроническим. Острая форма возникает сразу после заражения гноеродными микробами и делится на пять стадий:

• серозную – в тканях молочных желез повышается концентрация лейкоцитов, и накапливается серозная жидкость;
• инфильтративную – в груди образуются маленькие капсулы, заполненные гнойной жидкостью;
• абсцедирующую – в молочной железе образуются множественные кисты с гнойным содержимым, которые могут сливаться в один большой абсцесс;
• флегмонозную – воспаление распространяется на окружающие ткани;
• гангренозную – происходит отмирание подкожной клетчатки, кожи, железистой и соединительной ткани, в сосудах образуются тромбы, и нарушается кровообращение, запускается некроз.

Хронический инфильтративный мастит может быть результатом неправильного лечения острой формы заболевания. В молочной железе образуется плотная подвижная киста, заполненная гнойным содержимым, которая периодически воспаляется и вызывает дискомфортные ощущения.

Заболевание также делят на виды в зависимости от локализации:

• подкожный – гнойник расположен в подкожной клетчатке;
• галактофорит – образование закупоривает молочный проток;
• субареолярный – киста находится за соском;
• интрамаммарный – обширный абсцесс, захватывающий паренхиму или соединительную ткань;
• ретромаммарный – воспаление распространяется на ткани за молочными железами;
• тотальный – некроз груди и окружающих ее тканей.

Абсцессы также бывают поверхностными и глубокими. Первые склонны прорываться наружу, а содержимое вторых расплавляет грудные фасции и распространяется на плевре. Обе формы гнойного мастита сопровождаются регионарным лимфаденитом.

В зависимости от причины возникновения, мастит бывает инфекционным и неинфекционным. Инфекционное заболевание провоцируют гноеродные микробы:

• золотистый стафилококк;
• стрептококк;
• грибы типа Candida;
• синегнойная палочка;
• стафилококк и кишечная палочка;
• протей.

Бактерии проникают в ткани молочной железы через трещины и раны на сосках, которые образуются из-за неправильного кормления и сцеживания, тесного белья и отсутствия ухода за ареолами. Благоприятные условия для размножения микробов создает лактостаз – закупорка молочных протоков и застой грудного молока.

Инфекция может проникать в молочные железы и через кровь, если у женщины хронический тонзиллит, пиелонефрит и другие воспалительные заболевания внутренних органов. Риск мастита повышается при ослаблении иммунитета из-за тяжелых родов и послеродовых осложнений.

Неинфекционное заболевание возникает из-за гормонального дисбаланса, механических травм молочных желез, сахарного диабета, нарушенного обмена веществ и резкой смены климатических поясов.

Первичные признаки у лактационного, нелактационного и хронического инфильтративного мастита одинаковые:

• нагрубание и отек груди;
• сильные боли в молочных железах;
• резкое повышение температуры тела до 39–40 градусов;
• головные боли;
• жар, чередующийся с ознобом;
• сильная слабость.

Несмотря на похожие симптомы, все три формы мастита имеют свои клинические особенности.

Заболевание лактационного типа всегда связанно с грудным вскармливанием. Воспалительный процесс в молочных железах начинается на 3–4 неделе после выписки из родильного отделения и протекает в тяжелой форме со слабовыраженными симптомами.

В груди образуется одна или несколько мелких кист, заполненных гноем. Иногда изменяется структура соединительной ткани, окружающей новообразование. Внутри нее появляются небольшие капсулы, похожие на зерна пшеницы или гороха.

Грудь на начальной стадии практически не увеличивается, ее контур остается четким и правильным. Женщина жалуется только на болезненность молочных желез и повышение температуры. Заболевание резко прогрессирует после прекращения кормления и сцеживания: кожа краснеет, грудь отекает и деформируется. Пациентка жалуется на бессонницу, головные боли, потерю аппетита и общую слабость.

Нелактационный мастит часто возникает на фоне фиброзно-кистозной мастопатии, фиброаденомы, а также гормонального дисбаланса, вызванного климаксом и переходным возрастом.

У пациенток с нелактационным маститом резко повышается температура, возникают головные боли, слабость, тошнота, бессонница и озноб. Инфицированная молочная железа отекает и становится более упругой на ощупь, кожа краснеет, и появляется нездоровый блеск. Внутри груди образуется болезненная киста, а в подмышечных впадинах увеличиваются лимфоузлы.

У пациенток с хроническим маститом температура тела не поднимается выше 37,5 градусов, а в крови обнаруживают незначительное повышение лейкоцитов. Грудь обычного размера, без отеков и деформации. Кожа нормального цвета или есть легкое покраснение.

Внутри молочной железы прощупывается малоболезненное уплотнение. Новообразование подвижное и плотное. Грудь болит только при лактации и грудном вскармливании. В подмышечной впадине могут увеличиться узлы.

Грудь при гнойном мастите отекшая и болезненная. Кожа блестящая, покрытая расплывчатыми красными пятнами. Соски растягиваются и становятся плоскими, а иногда будто «западают» внутрь молочной железы.

У кормящих женщин нарушается лактация. Молоко становится густым и творожистым, в нем появляются белые хлопья и мелкие гранулы из свернувшегося белка. Ребенку становится трудно сосать грудь, поэтому он капризничает и отказывается брать сосок.

Начальную стадию гнойного мастита можно лечить консервативными и народными методами. Запущенные инфильтративные и абсцедирующие формы требуют хирургического вмешательства.

Пациенткам с серозным лактационным маститом рекомендуют:

• ограничить физическую активность и соблюдать постельный режим;
• сцеживать молоко каждые 3 часа;
• принимать слабительные препараты на основе натрия сульфата для дегидратации организма и подавления лактации;
• дважды в день вводить внутримышечно спазмолитики: но-шпу, питуитрин, раствор папаверина гидрохлорида в сочетании с окситоцином;
• принимать антибактериальные препараты.

Пациенткам с первыми симптомами мастита назначают антибактериальные средства широкого спектра действия и посев молока на бактерии. После получения анализов врач подбирает препараты с учетом чувствительности микрофлоры. Антибактериальные средства могут дополнить антигистаминными для снятия отеков. Препараты лучше всего вводить внутримышечно или внутривенно.

К консервативным методам лечения мастита относится ранняя рентгенотерапия и электрофорез новокаина или этилового спирта. УЗ-воздействие, облучение лампой соллюкс, аппликации с озокеритом и другие тепловые физиотерапевтические процедуры назначают после нормализации температуры тела и уменьшения отека груди.

На ранних стадиях гнойного мастита к молочной железе прикладывают пузырь со льдом, завернутый в тканевый мешочек. Холод подавляет лактацию, снимает спазмы в молочных протоках и уменьшает дискомфортные ощущения. Лечение льдом рекомендовано в первые 4–5 дней острого мастита.

Домашние средства от мастита можно применять только после консультации с врачом. К самым популярным методам относится:

1. Травяной чай из мелиссы, чабреца и ромашки. Настои принимают внутрь для укрепления иммунитета и уменьшения воспаления.
2. Медовые растирания. Разбавленный мед обладает антисептическими свойствами и заживляет трещины на сосках.
3. Капустные компрессы. Капустные листья вытягивают воду и снимают отеки, обезболивают и помогают при сильном жаре.

Растирания и компрессы применяют только в холодном виде. Тепло усиливает размножение бактерий и может спровоцировать обострение мастита.

Хирургическое вмешательство рекомендовано при хронической и запущенной острой форме, а также при нелактационном мастите, возникшем на фоне мастопатии или фиброаденомы. Операцию проводят под общим наркозом, реже – под местным.

Врач вскрывает и очищает гнойники, устанавливает дренажную систему для промывания воспаленных полостей антисептическими растворами. В запущенных случаях проводят резекцию гнойных абсцессов вместе с окружающими тканями.

Женщине после операции дополнительно назначают электрическое поле УВЧ в слабой дозе, лазеротерапию и внутрисосудистое УФО.

Гнойный мастит разрушает железистую ткань молочных желез и вызывает инфекционные заболевания. К самым серьезным осложнениям относится:

• лимфаденит;
• лимфангит;
• молочные свищи;
• рожистое воспаление;
• медиастинит;
• сепсис;
• гангрена;
• септический эндокардит;
• инфекционно-токсический шок.

Гнойный мастит приводит к деформации и потере железистой ткани, поэтому у женщины могут возникать проблемы с грудным вскармливанием. Заболевание также повышает риск лактостаза при повторной беременности и кормлении грудью.

В 95 случаях из 100 гнойный мастит диагностируют в послеродовой период. Заболевание длится не дольше 1–2 недель и при правильном лечении не требует хирургического вмешательства. К сожалению, не все женщины знают, как обнаружить мастит на ранней стадии, к какому врачу обращаться с этой проблемой, и какие средства применять для борьбы с инфекцией.

Диагностику и консервативное лечение серозного мастита может назначать акушер-гинеколог. Пациенток с инфильтративными формами направляют к хирургу, который проводит МРТ или КТ, назначает общий анализ крови, УЗИ молочных желез, а если понадобится – биопсию. В зависимости от результатов, хирург может направить пациентку на дополнительное обследование у маммолога или онколога.

Женщинам с серозной и начальной стадией инфильтративного мастита рекомендуют не отказываться от грудного вскармливания. Наоборот, частое прикладывание младенца к воспаленной молочной железе может ускорить выздоровление.

При обострении гнойного мастита и выделении гноя из сосков кормление прекращают, но женщина должна сцеживаться через каждые 1,5–2 часа. Молоко из больной молочной железы давать младенцу нельзя. Молоко из здоровой груди дают только после пастеризации.

Гнойный мастит лечат полусинтетическими пенициллинами:

• ампициллином;
• цефобидом;
• зивоксом;
• амоксициллином;
• далацином Ц;
• сульперазоном.

Антибиотики назначают внутримышечно, внутривенно или в виде раствора для перорального приема. Препараты могут комбинировать с новокаином или клавулановой кислотой для повышения их эффективности, а также с антигистаминными средствами.

Ранние стадии мастита можно лечить холодными компрессами с антибактериальными и противовоспалительными мазями. Теплые компрессы могут назначать после вскрытия гнойника, но только с разрешения хирурга и маммолога.

Симптомы лактостаза и серозного мастита уменьшает однократное нанесение «Прожестожеля» на молочные железы. Раннюю стадию инфильтративного мастита лечат «Траумелем», «Левомеколем», ихтиоловой и гепариновой мазью. «Линимент бальзамический» (мазь Вишневского) назначают в послеоперационный период и при поверхностных гнойниках, расположенных в подкожной клетчатке.

Препараты для внешнего применения обязательно комбинируют с антибактериальным лечением, антибиотиками, витаминами и другими средствами, которые порекомендует врач.

источник

Послеродовый мастит — воспаление молочной железы, развивающееся после родов и связанное с процессом лактации.

КОД ПО МКБ-10 О91 Инфекции молочной железы, связанные с деторождением.

Послеродовой мастит диагностируют у 2–11% лактирующих женщин, однако точность этих цифр сомнительна, так как часть экспертов включают сюда и лактостаз, а значительное количество пациенток просто не обращаются к врачам.

Единой классификации послеродового мастита нет. Некоторые отечественные эксперты предлагают делить послеродовый мастит на серозный, инфильтративный и гнойный, а также на интерстициальный, паренхиматозный и ретромаммарный.

В международной практике выделяют 2 формы мастита: ·эпидемическую — развивающуюся в условиях стационара; ·эндемическую — развивающуюся через 2–3 нед после родов во внебольничных условиях.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) МАСТИТА ПОСЛЕ РОДОВ

В подавляющем большинстве случаев (60–80%) возбудителем послеродового мастита оказывается S. aureus. Значительно реже обнаруживают другие микроорганизмы: стрептококки групп А и В, E. coli, Bacteroides spp. При развитии абсцесса несколько чаще выделяют анаэробную микрофлору, хотя и в этой ситуации стафилококкидоминируют.

Входными воротами для инфекции чаще всего становятся трещины соска, возможно интраканаликулярное проникновение патогенной флоры во время кормления или сцеживания молока.

Предрасполагающие факторы: ·лактостаз; ·структурные изменения молочных желёз (мастопатия, рубцовые изменения и др.); ·нарушения гигиены и правил грудного вскармливания.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ПОСЛЕРОДОВОГО МАСТИТА

Клиническая картина характеризуется локальной болезненностью, гиперемией и уплотнением молочных желёз на фоне повышения температуры тела. Может появиться гнойное отделяемое из соска.

Диагностика основана, прежде всего, на оценке клинической симптоматики. Лабораторные методы недостаточно точны и носят вспомогательный характер.

·Лихорадка, температура тела >37,8 °С, озноб. ·Локальная болезненность, гиперемия, уплотнение и отёк молочных желёз. ·Гнойное отделяемое из соска. ·Лейкоциты в молоке >106/мл. ·Бактерии в молоке >103 КОЕ/мл.

Острый мастит может развиться в любом периоде лактации, но чаще всего это происходит в первый месяц после родов.

Лактостаз и трещины сосков — основные предрасполагающие факторы мастита.

Необходимо провести осмотр и пальпацию молочных желёз.

·Клинический анализ крови. ·Микробиологическое и цитологическое исследование молока.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ молочных желёз позволяет выявить очаги формирования абсцессов в большинстве случаев.

Всем родильницам необходимо проводить осмотр и пальпацию молочных желёз.

Дифференциальная диагностика между лактостазом и острым маститом достаточно сложна. Косвенным подтверждением мастита служит односторонний характер поражения молочных желёз.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Может потребоваться консультация специалиста ультразвуковой диагностики и маммолога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Десятые сутки после естественных родов. Мастит левосторонний.

ЛЕЧЕНИЕ МАСТИТА ПОСЛЕ РОДОВ

Купировать основные симптомы заболевания.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

·Абсцедирование молочных желёз. ·Необходимость хирургического вмешательства.

Помимо антибактериальной терапии проводят дополнительные сцеживания молочных желёз, местно применяют холод (многие авторы, в том числе зарубежные, рекомендуют тепло — компрессы).

Основа лечения острого мастита — антибиотикотерапия, которая нужно начинать сразу (в пределах 24 ч) после установления диагноза.

Рекомендуемые схемы пероральной антибиотикотерапии: ·амоксициллин+клавулановая кислота (по 625 мг 3 раза в сутки или по 1000 мг 2 раза в сутки); ·оксациллин (по 500 мг 4 раза в сутки); ·цефалексин (по 500 мг 4 раза в сутки).

Рекомендуемые схемы парентеральной антибактериальной терапии; ·амоксициллин+клавулановая кислота (по 1,2 г 3–4 раза в сутки); ·оксациллин (1,0 г 4 раза в сутки); ·цефазолин (по 2,0 г 3 раза в сутки).

Длительность лечения составляет 5–10 дней. Терапию можно завершить через 24–48 ч после исчезновения симптомов заболевания. При обнаружении метициллинрезистентного S. aureus назначают ванкомицин.

При отсутствии признаков клинического улучшения в течение 48–72 ч от начала терапии необходимо уточнить диагноз для исключения абсцедирования.

Несмотря на проводимое лечение, абсцессы молочных желёз формируются в 4–10% случаев острого мастита. Это требует обязательного хирургического лечения (вскрытие и дренирование абсцесса) и перевода больной напарентеральную антибиотикотерапию. Учитывая значительную роль анаэробов в этиологической структуре абсцессов молочных желёз, эмпирическую терапию целесообразно начинать с парентерального введения амоксициллина с клавулановой кислотой, эффективных в отношении как аэробной, так и анаэробной микрофлоры.

Для подавления лактации при абсцедировании используют каберголин (по 0,5 мг внутрь 2 раза в сутки 1–2 дня), либо бромокриптин (по 2,5 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 дней).

Абсцессы молочных желёз вскрывают и дренируют под общим обезболиванием.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультация хирурга необходима при абсцедировании молочных желёз.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Послеродовый мастит — основание для предоставления послеродового отпуска продолжительностью 86 календарных дней (дополнительно 16 дней).

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Медикаментозное лечение эффективно, если основные симптомы заболевания купируются в течение 48–72 ч от начала терапии.

ПРОФИЛАКТИКА МАСТИТА ПОСЛЕ РОДОВ

·Соблюдение правил грудного вскармливания. ·Предупреждение образования трещин сосков и лактостаза.

Родильниц нужно информировать о необходимости немедленного обращения к врачу при повышении температуры тела, появлении локальной болезненности и уплотнения молочных желёз.

Прогноз благоприятный. При неадекватной терапии возможна генерализация инфекции и развитие сепсиса.

Мастит — воспаление тканей молочной железы на фоне лактации остается одним из распространенных заболеваний послеродового периода.

Развитию мастита в 80-90 % способствует лактостаз — задержка отделения молока. Лактостаз может возникнуть с 3-го дня после родов и далее в последующие 6 недель. Клинически лактостаз сопровождается равномерным нагрубанием молочных желез, болезненностью их, повышением температуры тела до 38° С и выше. Общее состояние пациентки существенно не изменяется. При лактостазе чрезвычайно важным является опорожнение молочных желез, восстановление выделения и отделения молока. С этой целью необходимо отрегулировать режим кормления, после которого молоко сцеживают, лучше с помощью молокоотсоса. Целесообразно ограничить прием жидкости для снижения секреции молока. Хороший эффект наблюдается при наложении полуспиртового компресса на 3-4 часа на молочные железы. При отсутствии эффекта от сцеживания для уменьшения образования молока назначают парлодел или достинекс, антибиотики широкого спектра действия пенициллинового ряда, при применении которых возможно кормление.

Этиология и патогенез. Возбудителем мастита в 92 % случаев является золотистый стафилококк в монокультуре или в ассоциации с другой микрофлорой (кишечной, синегнойной палочкой). Мастит могут вызывать также условно патогенные грамотрицательные бактерии. Входными воротами инфекции чаще всего являются трещины сосков. При этом инфекция распространяется галактогенным, лимфогенным или гематогенным путем.

Появившиеся на 2-3 день после родов трещины сосков затрудняют функцию молочной железы из-за болей во время вскармливания. Выраженная болезненность является причиной прекращения кормления и отказа от сцеживания. В этих условиях может развиться лактостаз. При нарушении выделения молока создаются условия для размножения и активации микробов, вызывающих воспалительный процесс, который из-за особенностей строения молочных желез (широкая сеть молочных и лимфатических протоков, большое количество жировой клетчатки, полостей) быстро распространяется на соседние участки. Без адекватной терапии лактационный мастит быстро прогрессирует.

Классификация и клиника мастита. Выделяют мастит: негнойный; серозный, инфильтративный; гнойный: абсцедирующий, инфильтративно-абсцедирующий, флегманозный, гангренозный.

Все формы мастита начинаются остро: повышается температура до 38-40 °С, появляется озноб, отмечается плохой аппетит, слабость, головная боль, ухудшается самочувствие. Молочная железа увеличена, гиперемирована, резко болезненна.

В случае серозного мастита при пальпации молочной железы определяется диффузный отек тканей из-за наличия воспалительного экссудата. При инфильтративном — на фоне отека появляется инфильтрат без четких границ и участков размягчения.

При абсцедирующем мастите пальпируется резко болезненный инфильтрат с полостью, над который определяется симптом флюктуации. Процесс распространяется за пределы квадранта железы.

При образовании флегмоны молочная железа значительно увеличивается, в процесс вовлечены 3—4 квадранта железы. Кожа резко гиперемирована, напряжена, местами с цианотичным оттенком. Иногда кожа над инфильтратом напоминает лимонную корку.

Гангренозная форма мастита сопровождается некрозом кожи и гнойным расплавлением подлежащих тканей. В воспалительный процесс вовлечены все квадранты молочной железы.

Диагностика. Для диагностики мастита имеют значение клинические симптомы интоксикации и изменения молочной железы. В крови определяется повышение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез, нередко снижены уровень гемоглобина и количество эритроцитов. Флегмонозная и особенно гангренозная форма мастита сопровождается выраженными изменениями крови: СОЭ достигает 50 мм/час, число лейкоцитов — 20-109/л, появляются палочкоядерные лейкоциты. В моче определяют белок, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры. Существенную помощь в диагностике мастита оказывает УЗИ. При серозном мастите выявляют затушеванность рисунка и лактостаз. В начальной инфильтративной стадии мастита определяют участки гомогенной структуры с зоной воспаления вокруг и лактостазом. При УЗИ молочной железы, пораженной гнойным маститом, чаще всего обнаруживают расширенные протоки и альвеолы, окруженные зоной инфильтрации, — «пчелиные соты». УЗИ позволяет легко диагностировать абсцедирующую форму мастита, при которой визуализируется полость с неровными краями и перемычками, окруженная зоной инфильтрации.

Лечение должно быть комплексным. Негнойные формы лактационного мастита лечат консервативно. Лечение гнойных форм начинается с хирургического вмешательства, осуществляемого хирургами.

При негнойных маститах показано: медикаментозное прекращение лактации, назначение антимикробных, десенсибилизирующих и повышающих иммунитет препаратов. Для прекращения лактации используют парлодел или достинекс, в качестве антибактериального лечения — антибиотики широкого спектра действия. При анаэробных возбудителях применяют линкомицин, клиндамицин, эритромицин, рифампицин. Большинство штаммов анаэробных микроогранизмов чувствительно к метронидазолу, который широко используют при лечении мастита.

Назначают противогистаминные препараты: супрастин, димедрол, дипразин.

С целью дезинтоксикации при гнойных формах мастита проводят инфузионную терапию кристаллоидами.

Физические методы лечения следует применять дифференцированно в зависимости от формы мастита: при серозном мастите — микроволны дециметрового или сантиметрового диапазона, ультразвук, ультрафиолетовые лучи; при инфильтративном мастите — те же физические факторы, но с увеличением тепловой нагрузки.

При купировании клинических проявлений мастита возможно восстановление лактации.

Показанием к полному прекращению лактации у больных тяжелым и резистентным к терапии маститом: переход серозной стадии в инфильтративную в течение 1-3 дней, несмотря на активное комплексное лечение; тенденция к образованию новых гнойных очагов после хирургического вмешательства; вялотекущий, резистентный к терапии гнойный мастит (после оперативного лечения); флегмонозный и гангренозный мастит; мастит при инфекционных заболеваниях других органов и систем. Для подавления лактации применяют парлодел.

источник

Евгений Ликунов:

Программа «Семейная медицина с доктором Ликуновым». Сегодня в гостях Светлана Саввовна Шестопалова, хирург-онколог, маммолог, доктор клиники «СОЮЗ». Сегодня мы поговорим об острой хирургической патологии, раскроем тему «Маститы у женщин».

Светлана Шестопалова:

Здравствуйте, Евгений, очень рада быть в эфире. Чем интересна эта тема? Тем, что чаще всего маститы возникают в послеродовом периоде. Это 80-85 % примерно, но и бывают также у женщин, которые не кормят грудью. Проблема острая, случается у женщин часто впервые, они не знают, что с ней делать. Проявляется болью в молочной железе, отёком, покраснением. Конечно, надо обращать внимание на эти жалобы сразу же, обращаться либо к маммологу, либо к хирургу. Далеко не все это почему-то делают.

Евгений Ликунов:

Светлана, разберём лактационные маститы, когда мама кормит грудью, и не лактационные. Что делать, когда повысилась температура, происходит отёк в молочных железах. Что нужно делать кормящей маме?

Светлана Шестопалова:

Безусловно, нужно сразу же обратиться к врачу в хирургическое отделение. Врач назначит анализ крови, анализ мочи и УЗИ молочных желез. На УЗИ можно определить, что за мастит мы имеем. Это начальная стадия, либо это сформировавшийся гнойник в молочной железе, оценить его размеры, локализацию и дальнейшую тактику лечения.

Евгений Ликунов:

То есть совершенно неправильная позиция, когда мамы начинают что-то греть, прикладывать, контрастный душ, какие-то антибиотики сами пить.

Светлана Шестопалова:

На начальном этапе формирования мастита, на серозной стадии, имеет место быть консервативная терапия. Но она проходит только под контролем врача, чтобы не пропустить момент, когда сформируется гнойник. Это возвышенное положение молочной железы, регулярное сцеживание молокоотсосом и антибиотикотерапия широкого спектра действия, если не установлен возбудитель.

Евгений Ликунов:

То есть единственное, что может сделать кормящая мама, это сцедить, убедиться после осмотра врача, что это не гнойник, не гнойное заболевание.

Светлана Шестопалова:

Безусловно, молоко берётся на посев. При любой форме мастита, даже при серозной форме, когда нет гнойника, кормление грудью запрещено, потому что ребёнок может заразиться возбудителем, кишечное расстройство, как минимум, будет. Кормление возможно только при стерильных посевах грудного молока. Иначе – только сцеживание.

Евгений Ликунов:

С лактационными маститами более-менее понятно. Какие другие бывают причины мастита не у кормящих мам и женщин?

Светлана Шестопалова:

Не у кормящих мам бывают маститы на фоне сниженного иммунитета, хронических иммунодефицитных состояний. Инфекция попадает в молочные железы гематогенным или лимфогенным путём. Бывают различные проблемы с лимфоузлами в подмышечных областях, даже одонтогенная инфекция может туда мигрировать; хронические воспалительное заболевание лёгких, мягких тканей, гнойничковые заболевания кожи могут привести к такой проблеме. В общем, различные причины. Бывает, воспаляются хронические кисты. Так как незначительное количество микробов бывает в мигрирующем состоянии в потоке крови, эти кисты инфицируются, как слабое место, и возникает мастит.

У некормящих женщин маститы бывают на фоне сниженного иммунитета, хронических иммунодефицитных состояний.

Евгений Ликунов:

Главным, основным возбудителем при маститах что является?

Светлана Шестопалова:

Это стафилококк. Он может быть как один в своём роде, так и в сочетании с другими микробами: кишечная палочка, стрептококк, протей, синегнойная палочка и другие бактерии.

Евгений Ликунов:

То есть стафилококк на первом месте.

Светлана Шестопалова:

Евгений Ликунов:

Какими антибактериальными препаратами в современной фармакотерапии лечится мастит?

Светлана Шестопалова:

Широкого спектра действия, если мастит не лактационный. Допустима таблетизированная форма доксициклин, к примеру. Если это лактационный мастит, то будут инъекционные формы, цефалоспорины I, II, III третьего поколения. Если высеялись отрицательные микробы, то это уже II, III поколение цефалоспоринов.

Евгений Ликунов:

Из Вашего опыта, какова примерная кратность и продолжительность антибактериальной терапии при лечении как лактационного мастита, так не лактационного?

Светлана Шестопалова:

Всё зависит, естественно, от поражения, так как мастит бывает по объёму совершенно разный. Может быть как маленький локальный гнойный процесс, так и флегмонозный, гангренозный мастит, он уже протекает на уровне сепсиса, который может закончиться очень печально. Любая форма гнойного мастита лечится хирургическим способом. Гнойник вскрывается, чаще всего под общим наркозом, потому что нужно избавиться от нежизнеспособных тканей, удалить все асепты, перегородки, тщательно дренировать полости. Используют в основном двухканальные дренажи, чтобы можно было делать активное дренирование гнойной полости. Антибиотикотерапия проводится от 7 до 10 дней, чтобы не осталось никаких микробов, которые останутся в будущем антибиотико-резистентными в организме.

Евгений Ликунов:

Есть такое мнение людей о том, что при начальных стадиях маститов, то есть изменениях молочной железы воспалительного характера, нужно что-то греть. Якобы, после этого прогревания воспаление уходит. Это действительно так? Я очень много слышу от людей, в том числе, от врачей, такое мнение, что нужно греть обязательно.

Светлана Шестопалова:

Если есть боль, воспаление, отёк, нужно убедиться, что там нет гнойника. Как минимум, сделать УЗИ. При серозной форме мы точно не знаем, есть там возбудитель или нет, можно сделать посев молока на флору. Это не быстрый процесс, сразу мы не сможем узнать, есть там бактерии или нет, пока они вырастут в чашке Петри. Можно делать тепловую терапию, если есть убеждённость врача в том, что нет никаких объёмных образований. Бывают объёмные образования в не диагностируемой стадии, в которой тепловые процедуры могут повредить. Всё зависит от пациента, наверное, и от степени ответственности доктора, который назначит процедуру. Часто бывает, что мастит маскирует какое-то более грозное заболевание, тогда этими методами лечения можно спровоцировать его интенсивный рост, потому что тепловые процедуры увеличивают кровоснабжение тканей молочной железы, и любое патологическое образование начинает быстро расти.

Евгений Ликунов:

Скажите, пожалуйста, какая-либо травма может привести к маститу?

Светлана Шестопалова:

Да, иногда бывает, несколько случаев таких было в моей врачебной практике, что кусает ребёнок за грудь. Мама кормит до той поры, когда у ребёнка начинают прорезываться зубы, он начинает всё жевать и заносит инфекцию. Ротовая полость, это, естественно, грязное место. След от укуса потом очень тяжело лечится антибиотикотерапией. Тупые травмы также могут привести к маститам. Также они бывают в хронической форме, и на фоне хронического мастита образуются онкологические заболевания, такое тоже было.

Евгений Ликунов:

То есть частые маститы могли приводить к онкологическим заболеваниям?

Светлана Шестопалова:

Не долеченные. Допустим, женщине помогали тепловые процедуры, она периодически к ним прибегала, либо лист капусты, либо ещё какие-то способы. Такой не вылеченный хронический участок фиброза, либо какого-то образования – это плодотворная почва для онкологического заболевания, такое часто бывает.

Евгений Ликунов:

В плане хирургии, Вы вскрываете под контролем ультразвука? Хирургическую операцию какую делаете? Вначале делаете ультразвук, а потом?

Светлана Шестопалова:

Сначала ультразвук, потому что по локализации гнойники бывают подкожные, субмаммарные, интрамаммарные, внутри молочной железы, и ретромаммарные, то есть между мышцей и тканью молочной железы. С помощью УЗИ мы определяем доступ вскрытия гнойника. Если гнойник подкожный, то выполняется радиальный разрез; если возле ареолы, мы выполняем субареолярный разрез полулункой; при ретромаммарном, когда гнойник между мышцей и молочной железой, разрез делаем под грудью, в ретромаммарной складке.

Евгений Ликунов:

Провели хирургическое лечение, провели курс антибактериальной терапии. Физиотерапевтическое лечение используется в качестве долечивания при маститах?

Светлана Шестопалова:

В принципе, это допустимо. Опять же, если исключены различные новообразования.

Евгений Ликунов:

То есть, если нет дополнительных объёмных образований в ткани молочной железы, то в качестве дополнительного.

Светлана Шестопалова:

Магнитотерапию можно для заживления рубцов, УВЧ, в принципе, даёт неплохой эффект, потому что улучшается кровоснабжение тканей. При отсутствии патологических процессов это допустимая мера, чтобы ускорить заживление.

Евгений Ликунов:

Давайте разберём с Вами такой алгоритм. Женщина почувствовала ночью острую боль в правой молочной железе. Симметричность поражения или не симметричность поражения при маститах?

Светлана Шестопалова:

Чаще всего это одностороннее поражение, 90 %, в 10 % случаев бывает двустороннее поражение. Если это свеженький симптом, раньше его не было, это кормящая женщина, она идёт в горячий душ и очень интенсивно сцеживает молоко. Если сцеживание помогает, боль утихала, набухание, нагрубание молочных желез прошло – можно сказать, что она справилась с ситуацией. Если ситуация усугубляется, если женщина нервничает, она начинает часто прикладывать ребёнка, чем стимулирует дополнительно лактацию. Но из-за того, что отток затруднён, потому что отек закрывает молочные потоки, грудь не освобождается от молока, и застой ещё больше усугубляет проявление мастита. Тут без врачебной помощи женщина уже не справится, обязательно надо обратиться к врачу.

Евгений Ликунов:

Если женщина попробовала сцедиться, у нее ничего не получилось, ее следующий шаг какой?

Светлана Шестопалова:

Поднялась температура, осталось покраснение и боль – она сразу же собирает вещи и едет в больницу. Там выполняют ультразвуковое исследование, диагностируют стадию мастита и приступают к лечению.

Евгений Ликунов:

Понятно. Скажите, какие ещё методы обследования могут быть маститах?

Светлана Шестопалова:

Кроме того, что выполняется посев молока, посев содержимого на чувствительность бактерий к антибиотикотерапии, помимо УЗИ ещё делают анализ крови и анализ мочи. Это помогает доктору выяснить, насколько тяжела общая ситуация, каков иммунный статус женщины. Если в моче определяется белок, то доктор может заподозрить полиорганную недостаточность, то есть уже начинающийся сепсис. Тогда делается коррекция электролитов. Можно сделать биохимию крови, посмотреть, в каком состоянии печень, в каком состоянии почечные ферменты. Назначается дезинтоксикационная терапия, то есть, достаточно серьёзное лечение.

Евгений Ликунов:

В Вашей практике часто были тяжёлые маститые с флегмоной, с абсцессами?

Светлана Шестопалова:

Так как я онколог, я маститы видела при распадающихся опухолях. Очень тяжёлая картина, конечно. Но даже с такими маститами с помощью интенсивной антибиотикотерапии можно справиться.

Евгений Ликунов:

По Вашей практике, что делают женщины неправильно?

Светлана Шестопалова:

К примеру, в клинике «СОЮЗ» у меня была пациентка, молодая женщина, первый ребёнок. Она пришла в самом начале развития мастита. По УЗИ мы не определили флюктуацию, не определили жидкое содержимое. На серозной стадии я думала, что мы сможем сделать консервативное лечение. Я назначила антибиотик, назначила сцеживания, горячий душ, и чтобы родственники взяли на себя ответственность и приглядели за её ребёнком, потому что, когда женщина берет ребенка на руки, у неё вырабатывается пролактин и стимулируется лактация. Этого при мастите делать нельзя. Она пошла домой, но она не справилась с ситуацией, потому что брала ребёнка на руки, не выполняла в полной мере назначения, на одних антибиотиках у нас не получилось справиться. Мне пришлось её отправить на госпитализацию.

Евгений Ликунов:

То есть правильный алгоритм должен быть: отказ от кормления грудным молоком, не прикладывать ребёнка к груди, сцеживать, антибиотики. Женщина не разобралась, и всё это закончилось хирургическим вмешательством.

Мастит вообще бывает на пустом месте? У женщины не было никаких травм, она не кормит грудью, и вдруг появилось воспаление в молочной железе.

Светлана Шестопалова:

На пустом месте не бывает ничего. Обязательно должна быть причина. Либо это микротрещины сосков, либо укус насекомого, то есть инфекция откуда-то обязательно подпадает. Либо в организме есть очаг хронической инфекции, к примеру, с почками проблемы, хронический пиелонефрит, либо кариозные зубы. Либо это новообразование или киста, которая воспалилась. То есть это видимое самочувствие женщины. Она мало обследована и мало о себе знает, мало информирована о своём состоянии. Ей кажется, что мастит возник на пустом месте. На самом деле, если копнуть глубже, обязательно можно найти причину мастита.

Мастит не возникает на пустом месте. Его причина – инфекция, внешняя или внутренняя.

Евгений Ликунов:

Скажем, ситуация такая, что женщина не кормит грудью, но при этом у неё есть проблемы в молочной железе, например, мастопатия, фиброзно-кистозные изменения. Это является неблагоприятным фактором развития мастита, или не влияет? Скажем, мастопатия.

Светлана Шестопалова:

Мастопатия чаще всего бывает у возрастных женщин, после 40. У них начинается инволюция молочных желез, то есть железистой ткани становится меньше, соответственно, выделений, активной гормональной функции у них особо нет. Поэтому, чем старше женщина, тем меньше у неё вероятность мастита. Тем не менее, такое тоже бывает, особенно при кистозной мастопатии. То есть много кист, чаще всего безобидных, они наполнены содержимым. Но они могут травмироваться и могут инфицироваться, соответственно, может развиться мастит.

Евгений Ликунов:

Будем считать, что маститы больше присущи женщинам молодого возраста, которые кормят грудью.

Светлана Шестопалова:

Евгений Ликунов:

Всё-таки, отягчающим фактором является кормление грудным молоком, я так понимаю? Лактационные маститы в популяции чаще встречаются?

Светлана Шестопалова:

Чаще встречаются. Причём, у первородящих они составляют 80-90 %, у женщин с повторными родами где-то 30-40 %. После третьих родов это 3%, то есть минимально, потому что протоки уже достаточно широкие, отток молока хороший.

Евгений Ликунов:

Бывает такое, что назначается антибактериальная терапия, женщина всё правильно делает, сцеживается, а нет эффекта? Всё-таки, мы же эмпирически назначаем антибиотики, пока посев ещё не готов.

Светлана Шестопалова:

Если нет эффекта, подключают ещё один антибиотик, то есть добиваются эффекта. В условиях стационара это сделать проще, потому что идёт мониторинг температуры тела, идет сбор анализов. Если видим, допустим, снижается лейкоцитоз в крови, СОЭ снижается, значит, есть эффект. Если этого нет, обязательно подбирается второй, третий антибиотик.

Евгений Ликунов:

Будем считать, что гнойный мастит – это хирургическая патология, которая должна лечиться в стационаре, а не на дому. Нужно объяснять женщинам, что, если не получилось сцедиться, значит, надо ехать в больницу, делать ультразвук, назначать антибиотики и лежать в больнице отдельно от ребёнка, чтобы вернуть полное здоровье. Потому что многие думают, что они могут пить антибиотик, попросить процедурную медсестру приезжать на дом колоть этот антибиотик, в том числе, в вену. А на выходе динамики нет, наблюдения нет, врачебно-динамического наблюдения просто нет, отсутствует. По самочувствию трудно определить, есть эффект от антибактериальной терапии или нет.

Вы, как хирург, как специалист, который связан с острой хирургической патологией, доносите мамам, женщинам о том, что лечиться надо в больнице, а не на дому заниматься?

Светлана Шестопалова:

Обязательно. Очень хорошо, если в роддоме это объясняют молодым первородящим мамам. Акушерки, когда учат женщину прикладывать ребёнка к груди, ухаживать за соском, соблюдать правила гигиены, обязательно объясняют, что такое мастит. Но таких акушерок не так уж много. Поэтому, если педиатры возьмут на себя функцию объяснять мамам правила кормления, какие-то осложнения, возникающие при кормлении, это убережёт многих женщин от отягчающих последствий мастита.

Гнойный мастит – это хирургическая патология, которая должна лечиться в стационаре, а не на дому.

Евгений Ликунов:

Скажите, пожалуйста, что делать в качестве профилактики мастита, кроме того, что сцеживаться, организовывать гигиену? Есть ли способы профилактики? Для первородящих, например.

Светлана Шестопалова:

Для первородящих есть иммунодефицитный синдром после родов, потому что сама беременность предполагает, что плод — это чужеродный геном, и несколько снижен иммунитет. Поэтому обязательно необходимо сбалансированное питание, с белками, углеводами, витаминами, полноценное питание. Так же следует ухаживать за сосками, микротрещины могут спровоцировать попадание инфекции в молочную железу. Как только появилась трещина на соске, боль при прикладывании ребёнка, нужно сразу же начать сцеживание из этой молочной железы, ребёнка не прикладывать до полного заживления этой трещины, пользоваться заживляющими кремами, мазями. Это бепантен, солкосерил, можно использовать облепиховое масло. Обязательно ежедневно менять бельё, стирать его, проглаживать утюгом. После каждого кормления соски нужно обмывать простой водой без мыла.

Евгений Ликунов:

Всё-таки, основа — это гигиена. Гигиена стоит на первом месте. И сцеживание, чтобы не было застойных явлений в молочных железах.

Светлана Шестопалова:

Даже преимущественно ручное сцеживание, потому что молокоотсосы, в основном, центральные квадранты отсасывают хорошо, а наружным квадрантам нужно помогать кулачком, разминать молочные железы.

Евгений Ликунов:

Всему этому должны учить в роддомах, или в другом месте для молодых родителей?

Светлана Шестопалова:

Есть специальные школы мам, есть специальные школы беременных, где об этих моментах рассказывают. Но не у каждой женщины, к сожалению, есть возможность посещать эти школы. Участковым педиатрам, наверное, можно наводящими вопросами выяснить уровень знаний мамы и порекомендовать ей либо почитать литературу на эту тему, либо, если есть время и возможность, самим поподробнее об этом рассказать.

Евгений Ликунов:

То есть при первичном патронаже новорождённого врач-педиатр должен уточнить, в курсе ли мама об этих явлениях мастита, проблем, с которыми она может столкнуться в раннем послеродовом периоде. Если мама не подготовлена, лучше ей приобрести и изучить дополнительную литературу, и лучше ей рассказать, провести краткую лекцию о возможностях, о проблемах, с которыми она может столкнуться.

После того, как пациент выздоравливает, вы как за ним наблюдаете? Делаете ли Вы контрольные ультразвуки, какое-то динамическое наблюдение?

Светлана Шестопалова:

Делается контрольный ультразвук и несколько раз после излечения мастита делается посев грудного молока, если женщина настроена дальше на грудное вскармливание. Грудное вскармливание разрешается только при стерильном посеве.

Евгений Ликунов:

Бывают случаи, когда после антибактериальной терапии или хирургической терапии происходит отказ от грудного вскармливания в связи с тем, что сохраняется инфекция?

Светлана Шестопалова:

Да, бывает такое. Есть условно патогенные микробы, которые плохо реагирует на антибиотикотерапию. Они не вызывают болезненное состояние у матери, но мать является носителем этого микроба. В связи с нестерильностью молока грудное вскармливание отменяют.

Евгений Ликунов:

Вы говорите о том, что мастит – это односторонний процесс. Почему иногда бывает двусторонний, в 10 % случаев? Переход инфекции?

Светлана Шестопалова:

Скорее всего, это предрасположенности женщины. Например, у неё не на одной груди возникла трещина соска, а на двух молочных железах. Так как ребёнок кушать хочет, мало информированная женщина его и к той, и к другой груди прикладывает, получает инфекцию в обе молочные железы, примерно так.

Евгений Ликунов:

В послеродовый период, женщина находится в некой стрессовой ситуации. Скажите, пожалуйста, нужны ли ей помощники в плане ухода за ребёнком? Вообще, несколько позиции поменялись и в уходе за ребёнком, и в уходе за молочными железами, сосками? Нужно ли женщине приглашать специалиста, например, по расцеживанию, специалиста по грудному вскармливанию? Сейчас есть такие люди, специально обученные. У меня очень часто мамы спрашивают: мы родили, но мы до конца не понимаем, нужны ли такие специалисты, реальна ли их помощь, помогают ли они реально в плане расцеживания.

Светлана Шестопалова:

Всё это делает акушерка в роддоме. Это её обязанность, проконтролировать кушает ли ребёнок, как он набирает массу тела. Те 2-3 дня в роддоме после родов предназначены для того, чтобы маме объяснить базовые вещи по уходу за ребёнком. Если этого не было сделано в роддоме, скорее всего, молоко пропадёт и уже безвозвратно, смысла от расцеживания особо большого нет, либо эти моменты очень трудно восполнить уже через месяц, к примеру, после родов. Не вижу большого смысла, тем более, что интернет пестрит информацией достаточно адекватной. Много информации женщина получает от участкового педиатра. Быть узко-узко специалистом по расцеживанию, большого смысла в этом нет. Только в непонятных ситуациях и, чаще всего, эти вопросы должны решаться непосредственно после родов. Либо если мама, допустим, была после тяжёлых родов в реанимации, и у неё после возврата к активной жизни каким-то образом сохранилась лактация и можно всё наладить. Может быть, в таком варианте есть потребность в таких специалистах. Но, опять же, педиатры и акушерки всегда прекрасно с этим справлялись.

Евгений Ликунов:

То есть, в принципе, знаний и опыта акушера хватает для того, чтобы доходчиво объяснить маме, как правильно ухаживать за молочными железами, как правильно выбрать позицию кормления ребёнка, как правильно сохранить грудное молоко, как расцедить, как сделать так, чтобы молоко приходило. Главное, чтобы молодая мама выполняла рекомендации акушера-гинеколога, а не занималась самодеятельностью, что у нас чаще всего бывает. Тема, на самом деле, очень важная и сложная, с одной стороны. С другой стороны, всё просто, если обратиться вовремя за медицинской помощью в хирургический стационар. Но, если не обратиться, то всегда есть процент риска осложнений.

В Вашей практике были случаи настолько тяжелого бактериального процесса, что происходило удаление молочной железы?

Светлана Шестопалова:

В современных условиях, когда у нас очень много антибиотиков, мы подкованы во всех смыслах, чтобы помочь женщине. Таких случаев, наверное, уже нет. Они остались в прошлом.

Евгений Ликунов:

Всё осталось в прошлом, тогда, когда не было массивного антибактериального лечения.

Светлана Шестопалова:

И доступности медицинской помощи. Всё-таки, сейчас вопрос больших гнойных маститов решен.

Евгений Ликунов:

Фактически, в настоящий момент основным является вовремя обратиться за медицинской помощью в хирургический стационар, вовремя выполнить ультразвук, вовремя провести осмотр у оперирующего хирурга, назначать антибиотики и динамическое наблюдение. Получается, примерно 7-10 дней проводится антибактериальная терапия?

Светлана Шестопалова:

Антибиотикотерапия, активное дренирование раны, промывка, ежедневная перевязка, это всё входит в план лечения.

Евгений Ликунов:

Это стандартный алгоритм хирургического лечения, острой хирургической патологии?

Светлана Шестопалова:

Не вполне стандартное. Для некоторых ран достаточно трубки или резинового выпускника. А именно молочная железа нуждается в очень активном дренировании антисептическими растворами. В этом есть своя специфика.

Евгений Ликунов:

По Вашей практике, в чем сложность этого диагноза, мастита, в чем его подвох? Почему всегда есть процент людей, у которых возникают осложнения? Из-а позднего обращения, в первую очередь?

Светлана Шестопалова:

Либо позднее обращение, либо недостаточный социальной уровень женщины, когда ей просто не на кого грудничка оставить, и она запускает процесс не потому, что не хочет, а потому, что не может. Бывает, что картина смазана на фоне хронических проблем, та же самая мастопатия: возникает хронический мастит, и за счёт болевой формы мастопатии женщина не обращает внимания, что там уже сформировался гнойник. Если флора мало вирулентная, то она вполне может развиваться в капсуле, и на УЗИ молочных желез иногда гнойные капсулы обнаруживаются как случайная находка. Иногда мастит возникает на онкологическом процессе.

Евгений Ликунов:

Давайте, немножко поподробнее об этом. Это очень важно, Вы онколог.

Светлана Шестопалова:

Есть маститоподобный рак, он диагностируется только пункционным методом. Берётся биопсия ткани, отправляется на исследование, и только таким способом обнаруживается это злостное заболевание. Там есть и подъём температуры, и интоксикация, и покраснение, и апельсиновая корка на молочной железе – все типичные проявления, даже бывает флуктуация, если опухоль начала распадаться внутри. В этом они и составляют опасность, что иногда хирурги принимаются лечить, как хирургическую патологию, а на самом деле это онкологическая проблема. Здесь совсем другое лечение требуется. Как правило, маститоподобный рак очень быстро протекает.

Евгений Ликунов:

Маститоподобный рак возникает у женщин в раннем возрасте, или у женщин за 40, за 50, поздно родящих?

Светлана Шестопалова:

Все раки в геометрической прогрессии увеличивается с возрастом, поэтому в раннем возрасте это, конечно, нонсенс. Но это не исключает, что такое бывает. В раннем возрасте чаще всего бывает рак Педжета. На ареоле появляется лёгкое шелушение, покраснение, что-то вроде экземы. Бывают пузырьки, что-то непонятное. Женщина пользуется кремами, мазями, ничего не помогает. Вместо того, чтобы пойти к врачу, начинают заниматься самолечением, к сожалению. Тут расставить все точки над «i», установить правильный диагноз может только консультация врача-онколога, даже не всегда хирурга.

Евгений Ликунов:

То есть не нужно забывать, что бывает рак в форме мастита. Но это вовсе не мастит, а рак. Только дополнительная диагностика, пункционная биопсия сможет поставить диагноз, и врач назначит уже специфическое лечение онкологического заболевания.

Бывает такое, что врачи не разобрались и лечат, как мастит, никто даже не задумывается о том, что надо пункцию сделать?

Светлана Шестопалова:

Если на антибиотики широкого спектра действия нет ответа, любой врач должен заподозрить онкологическую патологию. Это должно быть на 3-4 день после начала терапии. Если нет никакого ответа, температура остаётся, остаются внешние клинические проявления, нужно обязательно заподозрить рак и взять на гистологическое исследование кусочек ткани.

Евгений Ликунов:

Скажем по-простому для слушателей: если мы не получаем ответа на антибиотики, нужно дообследовать пациента. Взять на гистологическое исследование материал молочной железы для того, чтобы убедиться, что это не онкологический диагноз. Это очень важно, так как у нас много, долго иногда лечатся, люди ходят, эффекта нет, а потом оказывается, что там вовсе не мастит, и никакое не острое хирургическое бактериальное заболевание, а онкологический диагноз. Подобное, наверное, не так часто бывает в популяции? Я имею в виду, что лечили мастит, а на самом деле, это не мастит.

Светлана Шестопалова:

Если касаться конкретно молочной железы, может быть, не так часто. В менее доступных местах, прямая кишка, допустим, когда якобы лечат геморрой, а там рак. Либо ЛОР-патология, когда всякими припарками, антибиотиками лечат полгода, год, а получается рак гортани. Поэтому, не так редко бывает.

Евгений Ликунов:

По локализации мастит, как классическое воспаление, чаще занимает всю молочную железу, или точечно, если брать между кожей, или в самой ткани?

Светлана Шестопалова:

Бывают подкожные образования, под ареолой, бывает внутри молочной железы и под молочной железой. Чаще всего, конечно, на поверхности. Потому что пути попадания инфекции, это получается снаружи внутрь. Так устроена иммунная система человека, что, как только микроб попадает в организм, сразу же лимфоциты его пытаются остановить. На том уровне, на котором инфекция остановилась, иммунная система не справилась, развивается патология, воспаление. Подкожные, конечно, проще всего лечить, это можно сделать под местной анестезией. Более глубокие формы требуют более тщательной хирургической помощи.

Евгений Ликунов:

Мы с Вами определились, что любой мастит, который не сцеживается, сохраняется температура, сохраняются болевые ощущения, должен быть осмотрен врачом. Не нужно пытаться куда-то поехать, вскрыть где-то поближе к дому. Речь идёт о госпитализации в хирургический стационар, а не в какой-то частной клинике кто-то начинает что-то за деньги вскрывать, капать, лечить, антибиотики назначать.

Светлана Шестопалова:

В частной клинике, минимум, может быть произведена диагностика этого состояния. Врач-маммолог из частной клиники обязан направить женщину на стационарное лечение.

Евгений Ликунов:

Да, если он видит признаки мастита, если он подтверждает диагноз мастита, естественно, он его лечит не на дому и не в своей частной клинике, а в специализированном хирургическом стационаре со всеми подходами, алгоритмами и способами диагностики, капельницами и так далее.

Скажите, пожалуйста, Светлана, в Вашей практике встречались маститы, связанные с политравмой, например, ДТП? Вы таких пациентов видели когда-нибудь? Тупая травма молочной железы и формируется мастит, отсроченный или быстрый, острый процесс.

Светлана Шестопалова:

Скорее всего, нет, травма не имеет отношения к маститу. Если это, допустим, открытая рана, человек сразу попал на госпитализацию, то нет достаточного времени, чтобы сформировалась инфекция. Для развития абсцесса в молочной железе надо 4-5 дней от момента проникновения инфекции. Если мастит возник в больнице, к примеру, после ДТП человек находится на госпитализации, то это, как правило, внутрибольничная инфекция. Она будет лечиться не просто, как мастит, а как госпитальная инфекция и комплексная травма. Это будет сложное сочетанное состояние, не изолированный мастит.

Евгений Ликунов:

Это будет, скорее всего, политравма в сочетании с изменениями в молочных железах.

Светлана Шестопалова:

Да, при адекватном хирургическом уходе, обработке раны, наверное, такого не бывает.

Евгений Ликунов:

Будем считать, что маститы – это проблема кормящих мам с большими ошибками.

Светлана Шестопалова:

Скорее всего, не с ошибками. Бывает предрасположенность к маститу, то есть очень узкие протоки молочных желез, соски неправильно сформированы. Бывают маленькие очень соски, ткань молочной железы есть, а протоков очень мало. Бывают закрытые, запаянные протоки, и, чтобы расцедить такую грудь, нужно приложить очень большое физическое усилие, чтобы эти протоки разорвались, микротравмы получились, чтобы они раскрылись. Есть всякие ситуации, и каждая женщина особенная, и каждая грудь разная. К каждой женщине нужен индивидуальный подход. Конечно, в условиях роддома с этой ситуацией должны на самых ранних порах разобраться и помочь женщине. Не всегда это проблема в гигиене.

Евгений Ликунов:

С этим должен разбираться акушер-гинеколог?

Светлана Шестопалова:

Микроисследование, конечно, не проводится, но, если проявления мастита начались, акушерка пытается помочь женщине расцедиться молокоотсосом, ручное пособие, и ничего не получается – скорее всего, патология в соске, в протоках. Там уже идут несколько другие способы помощи. Может быть, даже, если совсем всё плохо с сосками, то грудное вскармливание невозможно.

Евгений Ликунов:

Выходит, есть процент женщин, у которых протоки не работают, отток молока не осуществляется, или есть проблемы с сосками молочных желез. Здесь проще и спокойнее кормить смесью, перейти на искусственное вскармливание, чем подвергать риску маму или определённым мучениям, потому что всё равно даже не расцедиться, есть какая-то анатомическая особенность. В процентном соотношении сколько процентов, 10, 20, 30?

Светлана Шестопалова:

Это бывает крайне редко, конечно. Может, 1-2 % из общего числа. Патологии сосков корректируется накладками, если по размеру, по деформации, захват ребёнком происходит трудно. Это очень неудобно, мало, кто из женщин готов через накладку кормить. Должна быть очень жёсткая приверженность грудному вскармливанию. Именно патология молочных протоков, что бывает не так уж часто, 1-2 %. К сожалению, да, это может затруднить настолько грудное вскармливание, что его отменяют.

Евгений Ликунов:

Всё-таки, не очень высокая вероятность, не так часто бывают анатомические изменения, которые не позволяют кормить. Чаще всего это, как Вы говорите, предрасположенность, нарушение оттока, нарушение гигиенических моментов, неправильная техника кормления и неправильное сцеживание и расцеживание. Наверное, ещё какие-то послеродовые стрессовые ситуации, снижение иммунитета, наверное, ещё какие-то факторы, когда инфекция попадает через травматизацию кожи.

Спасибо, Светлана, за эфир, очень интересная тема. Я надеюсь, что в следующий раз мы с Вами, как с хирургом, разберём другие острые хирургические патологии, возможно, в маммологии. Спасибо Вам большое за эфир!

источник