Радионуклидное лечение рака молочной железы

Опубликовано в журнале:
Международный Медицинский Журнал »» 5 / 2000 В.В. Кешелава
Центральная клиническая больница им. Н.А. Семашко МПС РФ, Москва, Россия

Среди различных средств для лечения и диагностики онкологических больных достаточно широкое распространение получили радиофармацевтические препараты (РФП) — средства, содержащие радиоактивные нуклиды. Недостатками их применения являются пиррогенные и аллергические реакции, затрудненность дозировки и невозможность в случае необходимости прекращения облучения и выведения РФП из организма. Немалое значение имеет радиохимическая чистота — доля радионуклида, находящегося в РФП в необходимой химической форме [1].

В последние годы появились сообщения о применении в клинической онкологии для лечения больных радиочувствительными опухолями (рак молочной железы, пищевода, почки, увеальных меланом и др.), РФП, содержащего 59Fе [1, 2, 3, 4]. Указанный РФП используется как интракорпоральный метод лечения, представляющий собой радионуклид 59Fe наведенной активностью 0,8 мкКи (2,96х10 4 Бк) на одну дозу приема в виде таблетки. По мнению авторов, длительное применение препарата способствует постоянному его распространению потоком крови но всему организму и накоплению в тканях опухоли, воздействуя на опухоль бета-излучением. Лечебный эффект, таким образом, достигается независимо от места расположения опухоли, ее массы.

Согласно разработанным схемам лечения, больные получали РФП длительно, но в пределах допустимой дозы [5]. Одна таблетка активностью 0,8 мкКи (2,96х10 4 Бк) создает облучение патологического очага дозой порядка 1,1 мкЗв. Эта доза существенно ниже предельной величины (1 мЗв/г) для населения, хотя при онкологическом заболевании отсутствует предел дозы облучения для больного. Эта величина также ниже допустимого облучения окружающих больного людей (1 мЗв/г) и соответствует примерно 0,3 мЗв/г.

Вероятность облучения персонала возможна во время раздачи таблеток. Если время раздачи не превышает 4-х ч/нед, то облучение персонала, обслуживающего 4-6 пациентов, оказывается в 10 раз меньше предельно допустимой величины (НРБ-99). Это означает возможность работы с таблетированпымн препаратами 59Fe (4-6 штук) без специального разрешения органов Госсанэпиднадзора.

В эксперименте при использовании радиоактивного нуклида 59Fe максимальная концентрация в тканях и органах наблюдалась через 3 ч после приема препарата, затем отмечено падение его концентрации и через 36 ч она приближалась к фоновой [1]. Используемый таблетированный препарат радио-химически чист, по биологическому поведению не отличается от обычного медицинского железа, а применение малых доз с периодом полураспада, равным 45 суткам и периодом полувыведения 36 ч по заданной схеме позволяет подвергать облучению опухоль стабильно заданной дозой. Интракорпоральное облучение проводили амбулаторно, больные вели привычный образ жизни [2, 3, 4, 5].

Принцип действия препарата заключается в распространении железа током крови в организме больного, избирательном накоплении в опухолевой ткани, клетках и воздействии на них излучением. Это позволяет достичь высокого лечебного эффекта независимо от количества и места расположения опухоли, макро- и микро метастазов и подвергнуть разрушению опухолевые клетки, располагающиеся в кровеносном и лимфатическом русле.

Методы диагностики рака основаны на обнаружении препарата включенного в опухолевые клетки. Это особенно важно и необходимо в сложных и неясных случаях проявления заболевания, когда напрямую пункция новообразования сложна, а порой и невозможна (мастопатия, опухоли головного мозга, позвоночника и др.). В данном случае радиоактивный, нуклид 59Fe выступает или фактически является диагностическим средством в онкологии. Диагностические методы, подтверждающие накопление препарата в опухолевой ткани, основаны на использовании физических свойств радиоактивного железа. С этой целью использовались такие методы как радиометрия, ЯМР-томография, цитология, гистология др.

Диагностика злокачественных опухолей

С целью диагностики радионуклид 59Fе 0,8 мкКи на одну дозу препарата в виде таблетки, применяли по следующей схеме:

• накануне исследования за 24 ч пациент утром натощак принимали 1-2 таблетки в зависимости от веса,
• спустя указанный промежуток времени (на следующий день) производили диагностические исследования: радиометрию, ЯМР-томографию, по возможности и при необходимости пункцию образования.

Как показали исследования (в 92% случаев), данные методы обследования позволяют диагностировать наличие сверхмалых концентраций препарата в опухолевых тканях, точно определить место его расположения и локализацию. Также точно можно определить периметр локализации и концентрации препарата.

Все это позволяет использовать данный метод диагностики у пациентов с узловыми и диффузными формами мастопатии, аденомой предстательной железы в качестве скрининга.

Данная методика диагностики достаточно проста в исполнении, высоко эффективна и достаточно специфична. А сверхмалые дозы радиофармпрепарата не требуют специальных помещений и каких-либо дополнительных санитарно-гигиенических требований.

Используемый таблетированный препарат, как показали медико-биологические исследования, радиохимически чист, по биологическому поведению не отличается от обычного железа, позволяют его использовать у достаточно обширной группы пациентов, включая детей и лиц пожилого возраста. Анализ работы по данной методике (более чем у 500 больных) каких-либо осложнений не выявил. Также отсутствовали какие-либо аллергические проявления у пациентов на принимаемый препарат.

При необходимости, повторные исследования для уточнения, динамического наблюдения проводили спустя 36 часов с новой, очередной дозой препарата. Данное обстоятельство показывает преимущество данного метода диагностики перед такими контрастными препаратами как, например магневист, используемый при ЯМР-томографическом исследовании, которое достаточно быстро выводится из тканей и является высоко аллергенным средством.

Следует также отметить, что в настоящее время разработаны и применяются оригинальные ЯМР-томографические установки, сцинтиграфы как стационарные, так и переносные, использование которых не требует специальных помещений и специальной подготовки обслуживающего персонала.

Лечение злокачественных опухолей основных локализаций радионуклидом 59Fe

Препарат в виде таблетки принимают утром натощак по принятым схемами лечения:

• А.
  • 1 раз через день в течение 1-го месяца лечения, затем:
  • 1 раз в 3 дня в течение 2-го месяца лечения, затем:
  • 1 раз в 4 дня в течение 3-го месяца лечения, затем:
  • 1 раз в 5 дней в течение 4-го месяца лечения и
  • 1 раз в 6 дней в течение 5-6-го месяцев лечения
• В.
  • 1 раз через день в течение 6 месяцев лечения

Целесообразно курс лечения повторять не ранее чем через 3 мес после лечения. Это связано с периодом полураспада и скоростью выведения препарата.

Желательно, чтобы лечение проводилось в сочетании или после лучевого, химио- или хирургического методов лечения. Сочетание в использовании этих методов лечения расширяет спектр воздействия 59Fe на макро- и микро метастазы, что значительно улучшает результаты лечения, расширяет область его использования.

Целесообразно перед хирургическим лечением ежедневно его применение в течение 15 дней. Наиболее успешно лечение радионуклидом в сочетании с лучевой терапией применяли у больных раком почки, пищевода, легкого, молочной железы, меланомы глаза с метастазами в головной мозг, в печень, легкое. А в сочетании с химиотерапией при генерализованных формах рака желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, матки и яичников.

К настоящему времени лечение проведено более чем у 390 больных раком 4 стадии молочной железы, яичников, головного мозга и др. (см. табл. 1).

Это больные с множественными метастазами, которые прошли лечение в специализированных онкологических учреждениях, но в результате прогрессирования болезни в дальнейшем лечении им было отказано.

Большинство пациентов проходили курсы лечения амбулаторно.

В течение всего процесса приема таблеток (2 года и более) больные вели произвольный образ жизни. Каких-либо осложнений при приеме лекарства не было. При завершении 1-го курса лечения исчезала боль, уменьшались метастазы, больные отказывались от наркотических и обезболивающих средств, становились активнее, у них повышался аппетит, и они прибавляли в весе. Отсутствие токсичности делало возможным применение препарата в течение года и более, до получения стойкого эффекта.

Таблица 1. Распределение больных (4 клиническая группа) по локализациям злокачественных опухолей, получивших лечение радионуклидом 59Fe

Обнадеживающие результаты лечения данной группы больных и особенно больных раком молочной железы, полученные в течение 5-ти лет наблюдения, позволили нам отказаться от применяющихся обширных операций по поводу полного удаления молочной железы, а также заменить химио- и лучевую терапию на лечение препаратом 59Fe. Данная тактика лечения нами применена у 85 женщин в возрасте от 20 до 70 лет. Наблюдение в течение 5-ти лет за больными признаков прогрессирования болезни не выявило. Достигнуты хорошие косметические результаты. Больные сохраняют активный образ жизни, работоспособность, лишены чувств неполноценности.

Особый интерес представляет группа больных раком молочной железы, ранее считавшимися некурабельными в виду распространенности опухолевого процесса. После проведения 1-го курса лечения опухоль значительно уменьшалась в размерах и становилось возможным проведение хирургического лечения. Последующие курсы лечения делали больных практически здоровыми.

Область применения способа диагностики и лечения рака

Возможности использования радионуклида 59Fe в онкологии открывают принципиально новое направление как в диагностике, так и в области лечения раковых больных. Диагностические возможности препарата позволяют использовать данный метод в качестве скрининга рака молочной и предстательной железы.

1. Вредные химические вещества, радиоактивные вещества. Справочник под редакцией Л.И. Ильина, В.Н. Филатова. Ленинград 1990 г.
2. Кешелава В.В. Патент 2053776 РФ 1994 г.
3. А.Ф. Бровкина, В.В. Кешелава, Ф.Е. Фридман, Ю.Г. Фишкин. Сочeтанная лучевая терапия увеальных меланом. Вестник офтальмонокологии Том 113 N2 1997 Cтp.10-12
4. Kechelava V. // J. Balkan Un. Oncol. 1996. -Vol.1, N.1. P.141.
5. Brovkina A. // Kechelava V. // Fridman F. // Fishkin Y. New theenique of the iiveal melanoma therapy International symposium on Ocular Tumors Jerusalem, Israel, April 6 -10, 1997 р.33.

источник

Варианты лечения рака молочной железы

В 2011 г. в США рак молочной железы был диагностирован более чем у 230 тысяч женщин. В настоящее время заболевание можно выявлять на самых ранних стадиях, что, в совокупности с современными методами лечения, существенно увеличивает выживаемость пациенток.

Лечение рака молочной железы

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Хирургические варианты лечения включают мастэктомию и органосохраняющие операции. При мастэктомии молочная железа убирается целиком, обычно вместе с соском. Нередко при этом также иссекаются подмышечные лимфатические узлы. Врач может удалить 1 или 2 лимфатических узла, которые называются сторожевыми, либо проводит более обширную лимфодиссекцию, что необходимо для оценки распространенности опухоли. Мастэктомия требует госпитализации пациентки. При этом для профилактики отека в операционную рану вводится дренажная трубка.

После мастэктомии возможна пластика молочной железы с полным или частичным восстановлением ее формы.

При органосохраняющих операциях иссекается только опухоль и небольшой участок окружающих ее тканей. Подобные операции носят различные названия: лампэктомия, секторальная или частичная резекция молочной железы, квадрантэктомия. После лампэктомии обычно проводится радиотерапия, что позволяет уничтожить все оставшиеся раковые клетки в пределах ткани молочной железы.

Цель проведения органосохраняющих операций: успешное излечение от рака с одновременным сохранением максимального объема, внешнего вида и структуры тканей молочной железы.

В ходе лампэктомии или после нее врач иссекает сторожевые лимфатические узлы, или проводит полное удаление подмышечных лимфатических узлов.

Считается, что у 75-80% пациенток вместо мастэктомии возможно выполнение органосохраняющих операций с превосходными результатами лечения. Различные клинические исследования показывают, что эффективность подобных операций не ниже, чем у радикального удаления молочной железы.

РАДИОТЕРАПИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

При раке молочной железы возможны следующие виды радиотерапии:

• Наружная лучевая терапия.
• Радиотерапия с модулированной интенсивностью.
• Брахитерапия (внутритканевая, или интерстициальная; с применением катетера или баллона): временное размещение радиоактивного материала в области опухоли. Используется как самостоятельный метод лечения или дополнительно после оперативного лечения.

ХИМИОТЕРАПИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

При высоком риске распространения опухоли за пределы молочной железы на другие органы пациентке может быть назначена химиотерапия или гормональная терапия.

Необходимость проведения радиотерапии, если края иссеченной ткани не содержат раковых клеток

Данный вопрос внимательно изучался в различных исследованиях с участием пациенток с инвазивными формами рака. Практически все специалисты говорят о том, что при отсутствии радиотерапии после хирургического лечения риск рецидива рака существенно выше (от 20 до 40%), тогда как на фоне лучевой терапии риск снижается до 5-10%.

При рецидиве рака молочной железы после органосохраняющих операций, что является крайне травмирующим психологическим событием, пациентке может потребоваться мастэктомия. Учитывая тот факт, что излечение рака после рецидива не всегда возможно, радиотерапия после лампэктомии и других органосохраняющих операций стала стандартом лечения.

Несколько недавно проведенных исследований с участием пожилых пациенток с небольшими инвазивными опухолями показали довольно невысокий риск местного рецидива рака после лампэктомии в сочетании с гормональной терапии, тогда как радиотерапия не применялась. Тем не менее, долгосрочные результаты подобного подхода к лечению еще не ясны. Рано говорить о том, каким пациенткам подходит данное лечение. Поэтому вопросы о применении радиотерапии после хирургической операции очень важно обсудить с врачом.

Особо сложным данный вопрос выглядит при лечении пациенток с неинвазивными формами рака молочной железы (РМЖ): протоковой карциномой in situ. У многих таких пациенток лампэктомия без радиотерапии дает очень хорошие результаты. Тем не менее, взгляды специалистов на подобный подход весьма противоречивы. В связи с этим вопросы о лечении следует детально обсуждать со своим лечащим врачом.

Выбор между мастэктомией и органосохраняющей операцией

Органосохраняющие операции обычно проводятся при инвазивных формах рака молочной железы на самых ранних стадиях (стадия I и стадия II по системе классификации рака молочной железы). Их проведение возможно при протоковой карциноме in situ (ПКИС, стадия 0).

Причины отказа от проведения органосохраняющих операций могут быть самыми разными:

• Личное предпочтение.
• Высокий риск развития осложнений последующей радиотерапии при некоторых состояниях и заболеваниях.
• Необходимость удаления большого объема тканей, что повлечет за собой выраженный косметический дефект.
• Наличие опухоли с высоким риском рецидива после органосохраняющей операции.

Многие пациентки делают выбор относительно лечения на основании и других факторов, таких как удобство (например, необходимость регулярных длительных поездок до радиологического центра) или личные предпочтения, такие как страх перед побочными эффектами лучевой терапии или ощущение большей безопасности после мастэктомии.

Конечно же, большинство женщин предпочитают сохранить молочную железу, если это безопасно, однако подобные действия подходят далеко не всем пациенткам. Поэтому решение о выборе метода терапии женщине следует принимать только совместно с лечащим врачом. В некоторых случаях перед проведением хирургического лечения требуется консультация радиолога, который даст ответы на некоторые вопросы относительно органосохраняющих операций.

Если риск рецидива рака молочной железы больше 20%, то практически каждый специалист будет рекомендовать мастэктомию, но не органосохраняющую операцию. Такое возможно при множественных очагах в молочной железе или крупных опухолях.

Косметические результаты органосохраняющих операций

Современные методики хирургических вмешательств и радиотерапии позволяют добиться превосходных или хороших косметических результатов в 80-90% случаев. При этом форма, размер, структура и внешний вид молочной железы не меняется совсем, или изменяется несущественно, по сравнению с исходным состоянием до операции.

У пациенток с крупными молочными железами после радиотерапии отмечается более выраженное уменьшение объема органа, чем у женщин с небольшой грудью. Справиться с данной проблемой помогает использование таких методик, как радиотерапия с модулированной интенсивностью. При небольших опухолях на ранних стадиях можно рассматривать вариант частичного облучения молочной железы с помощью брахитерапии. Тем не менее, данный метод лечения все еще изучается в клинических исследованиях. О возможности проведения брахитерапии следует поговорить с врачом перед и вскоре после завершения хирургического лечения.

Прогноз для жизни после рецидива рака молочной железы

Многие пациентки с рецидивом рака молочной железы успешно излечиваются. Нередко при этом используются другие методики, нежели радиотерапия, особенно если она применялась как исходное лечение. У 5-10% пациенток, получавших первоначальное лечение по поводу инвазивного рака молочной железы, на момент возникновения рецидива уже обнаруживаются отдаленные метастазы. Такому же количеству пациенток при развитии рецидива невозможно провести хирургическое лечение.

Несмотря на то, что в подобных ситуациях возможно длительное многолетнее наблюдение за пациентками, меняются цели лечения: вместо попыток излечить рак врач направляет все свои усилия на профилактику дальнейшего прогрессирования заболевания и ухудшения состояния.

Коэффициент пятилетней выживаемости при рецидиве рака молочной железы после органосохраняющей операции составляет 60-75% в том случае, если рецидив ограничен молочной железой, и по его поводу выполнена мастэктомия.

После исходного лечения пациентки по поводу протоковой карциномы in situ (ПКИС) 50% случаев рецидива составляют инвазивные формы рака, а 50% — неинвазивная ПКИС. В таких случаях (при рецидиве рака после исходной органосохраняющей операции) частота длительного контроля опухолевого процесса является высокой: более 90%.

Обследование и лечение после окончания лучевой терапии при раке молочной железы

Основная цель динамического наблюдения после окончания радиотерапии состоит в своевременном обнаружении и лечении рецидивов рака молочной железы или рядом расположенных лимфатических узлов, а также в выявлении новых опухолевых очагов в другой железе, которые могут распространиться на соседние и отдаленные органы и ткани.

Тем не менее, при отсутствии явных симптомов стандартная рентгенография органов грудной клетки, сканирование костей, анализы крови или другое обследование не приносят пользы.

График динамического наблюдения зависит от конкретного случая заболевания. Он включает осмотр каждые несколько месяцев в течение первых лет после лечения, а затем — каждые 6-12 месяцев и т.д.

Важной частью наблюдения являются ежегодное маммографическое обследование. При наличии явных симптомов или клинических признаков рецидива врач назначает:

• Анализы крови.
• УЗИ.
• КТ.
• МРТ.
• Рентгенограмму органов грудной клетки и/или сканирование костей.

Побочные эффекты лучевой терапии при раке молочной железы

При воздействии излучения на область молочной железы остро возникающие побочные эффекты отсутствуют: у пациенток нет тошноты или облысения.

У большинства пациенток отмечается утомляемость, которая в ходе курса радиотерапии усиливается, а после окончания лечения постепенно проходит в течение 1-2 месяцев.

У многих пациенток возникают тупые ноющие или острые стреляющие боли в молочной железе, которые длятся несколько секунд или минут. Лечение данного состояния не требуется.

Самым частым побочным эффектом, требующим пристального внимания, является раздражение кожи, которое выражается покраснением, зудом и сухостью. Кожные реакции возникают через несколько недель от начала лечения. Справиться с ними позволяют следующие рекомендации:

• Купание горячей водой не рекомендуется.
• Очищать кожу теплой водой с мягким мылом.
• Избегать воздействия высоких температур (баня, сауна, горячий душ и др.).
• Избегать травмирования кожи и воздействия солнца (защита кожи одеждой и солнцезащитными средствами с фактором SPF выше 30).
• Избегать бритья кожи в области воздействия излучения бритвенными станками, при необходимости использовать электрические бритвы.
• Избегать нанесения на кожу в области воздействия излучения парфюмерных изделий, косметических средств или дезодорантов (вместо дезодоранта можно использовать кукурузный крахмал в смеси с пищевой содой или без нее).
• Использовать только рекомендованные кремы и лосьоны без отдушек.

У некоторых пациенток развиваются выраженные кожные реакции наподобие солнечного ожога, которые сопровождаются образованием пузырьков и отслаиванием кожи и носят название «влажная десквамация». Чаще всего данное явление поражает кожные складки под грудью или подмышечные впадины, но может развиваться и непосредственно в зоне воздействия излучения.

При неярко выраженной влажной десквамации лечение можно продолжать. При необходимости врач выдерживает 5-7-дневный перерыв, которого достаточно для восстановления кожи. В течение нескольких недель после завершения радиотерапии кожные реакции обычно полностью исчезают.

Риски и осложнения лучевой терапии при раке молочной железы

К неопасным осложнениям лучевой терапии относится:

• Умеренный отек молочной железы, который проходит в течение 6-12 месяцев.
• Потемнение кожи молочной железы, наподобие загара, которое в большинстве случаев постепенно исчезает в течение 6-12 месяцев.
• У большинства женщин возможны острые или тупые боли в молочной железе или окружающих мышцах, которые возникают даже спустя годы после лечения. Причина их появления неизвестна. Тем не менее, несмотря на неприятный характер, данное осложнение неопасно и не является признаком рецидива рака.
• В редких случаях через несколько лет после радиотерапии возможен перелом ребра, который срастается самостоятельно. При использовании современных методов лечения риск данного состояния составляет менее 1%.

К более серьезным осложнениям лучевой терапии относится:

• Отек верхней конечности (лимфедема) после радиотерапии на область подмышечных лимфатических узлов с их последующим хирургическим удалением.
• Онемение, покалывание или даже боли и потеря мышечной силы верхней конечности и кисти спустя годы после радиотерапии на область подмышечных лимфатических узлов.
• Радиационный пневмонит: реакция со стороны легочной ткани, которая выражается кашлем, одышкой и повышением температуры и развивается через 3-9 месяцев после окончания терапии. Данное осложнение не требует лечения и проходит самостоятельно через 2-4 недели без каких-либо неприятных последствий.
• Повреждение сердечной мышцы, которое, при использовании современных методик радиотерапии, встречается все реже. Современные исследования показывают, что даже спустя 10-20 лет после лучевой терапии риск развития серьезных заболеваний сердца не увеличивается. Тем не менее, определенные опасения остается в отношении курящих женщин, пациенток с уже существующими сердечными заболеваниями и одновременно получающих химиотерапию отдельными препаратами. И даже в таких случаях риск повреждения сердечной мышцы считается довольно низким.
• У женщин в возрасте 45 лет и младше на момент проведения радиотерапии слегка повышен риск развития рака второй молочной железы (всего на несколько процентов). В одном случае из 1000 через 5, 10, 20 лет и более возможно развитие рака кожи, костей, легкого или мышц непосредственно в области воздействия излучения.
• В редких случаях нарушается целостность кожи или появляются сильные боли в молочной железе, что требует хирургического лечения.

Новейшие достижения в области лечения рака молочной железы

В настоящее время проводится изучение возможностей частичного облучения молочной железы с помощью брахитерапии и радиотерапии с модулированной интенсивностью в сравнении с облучением всей железы.

Клинические исследования посвящены методике гипофракционирования при радиотерапии всей молочной железы, которая подразумевает укорочение курса лучевого лечения при увеличении ежедневной дозы излучения.

(495) 545-17-44 — клиники в Москве и за рубежом

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

Протонная терапия позволяет онкологам-радиологам добиваться максимально губительного влияния излучения на опухоль, одновременно сводя к минимуму воздействие на здоровые ткани и органы и сдерживая риск развития побочных эффектов лечения.

Позитронно-эмиссионная томография может оказать помощь врачу-радиологу там, где рентген-исследование или МТР остаются бессильны. Определить злокачественную природу некоторых опухолей возможно только во время операции, либо, использовав ПЭТ/КТ технологию. Второй метод является преимущественным, как безболезненный и эффективный. Достоверность информации, получаемой при ПЭТ диагностике, стремится к 90 процентам, в то время как МРТ дает только 50-70 процентов точности.

источник

При изотопной терапии (радиоизотопное лечение, лечение изотопами, радионуклидное лечение, молекулярная лучевая терапия), пациенту внутривенно или перорально вводится радиоактивный препарат, который с помощью обмена веществ переносится к пораженному органу или ткани. В течение определенного времени препарат местно облучает пораженный участок. Эффект радиоизотопного лечения основывается на местном радиоактивном излучения препарата. Облучение воздействует на раковые клетки, разрушая их. Планирование лечения пациента всегда является индивидуальным процессом, для которого необходимо наличие профессиональных знаний из различных специализированных областей.

Изотопная терапия становится всё более распространённой формой лечения различных онкологических заболеваний. Причиной этому стало то, что в настоящий момент разрабатывается всё большее количество радиофармпрепаратов, которые могут эффективно применяться в лечении рака. Например, при лечении лимфом используются радиоактивно маркированные антитела, т.е. контрастное вещество уничтожает раковую ткань с помощью излучения и выработки антител.

При всех видах радиоизотопного лечения необходимо проведение ОФЭКТ сканирования (однофотонно-эмиссионная компьютерная томография) и ПЭТ-КТ сканирования (позитронно-эмиссионная компьютерная томография). Данные исследования позволяют отследить накопление радиоактивного вещества в тканях, а также определить необходимую дозу препарата и спрогнозировать его эффективность. При лечении в ткань опухоли направляется достаточная доза облучения, контролируемая с помощью сканирования. В некоторых случаях для получения нужной дозы облучения необходимо проведение нескольких сеансов терапии.

Редкие нейроэндокринные опухоли можно лечить с помощью короткого излучения, переносящегося к тканям с помощью пептидов. На сегодняшний день в странах Северной Европы при лечении нейроэндокринных опухолей рекомендуется радиоизотопная терапия. Совсем недавно радиоизотопное лечение стало использоваться при лечении рака поджелудочной железы, рака печени и рака предстательной железы.

С помощью радиоактивных фармпрепаратов возможно лечение болевого синдрома при распространенном метастазировании рака в костную ткань. При таком лечении радиофармпрепарат воздействует на участки около метастазов (в этих участках происходит повышенный обменом веществ).

– Бета-излучатель Sm-153 (Самарий). Воздействие основано на возросшем метаболизме фосфора в метастазе скелета. Препарат воздействует на клетки метастатического очага и окружающие его нервные окончания, одновременно подавляя болевой синдром.

– Альфа-излучатель (Ra-223). Альфа-излучение воздействует на костную ткань, пораженную метастазами, при этом нанося минимальный вред окружающим здоровым тканям. Лечение направленно на уменьшение болевого синдрома, повышение прочности костной ткани и продление жизни пациента в целом. Специалисты Дократес имеют опыт лечения Ra-223 при метастазированном в скелет раке предстательной железы. Клиника принимала участие в клинических исследованиях препарата.

С начала 2000-х годов различные формы радиоизотопной терапии используются, в частности, при лечении неходжкинской лимфомы. Во время терапии облучение при помощи радиоактивно маркированных антител разрушает раковые клетки.

При раке щитовидной железы самым распространённым радиоизотопным лечением является лечение радиоактивным йодом (I-131). В процессе лечения метастазы накапливают радиойод, и под воздействием облучения уменьшаются/уничтожаются.

Радиоизотопная терапия может проводиться при некоторых редких видах опухолей (например, феохромоцитомы, нейробластомы) и гематологических заболеваний (например, лейкемии), но такое лечение проведено весьма ограниченному количеству пациентов. Большинство из этих видов лечения требует сотрудничества врачей из различных сфер здравоохранения, а само лечение может быть проведено лишь в нескольких медицинских центрах мира.

Специалисты клиники Дократес имеют необходимые опыт и знания проведения радионуклидного лечения. В лечении принимает участие команда квалифицированных специалистов: врач радиоизотопной терапии, радиолог, онколог, мед. физик и пр. Лечение проводится под руководством Главного врача радиоизотопного отделения клиники, д.м.н., профессора Калеви Кайремо.

Пациентка с нейроэндокринной опухолью, прошедшая лечение в клинике Дократес

источник

Владельцы патента RU 2371202:

Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии, и может быть использовано для радионуклидной диагностики рака молочной железы. Способ обеспечивает снижение лучевой нагрузки на организм. Проводят внутривенное введение радиоизотопа TICI. После чего проводят сцинтиграфическое исследование через 10-15 и 180 минут в планарном режиме с определением очага гиперфиксации радиофармпрепарата, причем вводят в качестве радиоизотопа 199 TICI в дозе 270 МБк. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, онкологии и может быть использовано для радионуклеидной диагностики рака молочной железы.

Наиболее близким к предлагаемому является способ радионуклидной диагностики рака молочной железы с использованием радиофармпрепарата 201 ТIСI, период физического полураспада которого составляет 73,1 ч [3, 4]. Механизм накопления таллия клетками организма является универсальным, являясь биологическими аналогами калия, 201 ТIСI поступает в опухолевую клетку с помощью натрий-калиевого АТФ-зависимого насоса и накапливается в митохондриях, практически не вымываясь из нее на протяжении нескольких часов. Методика проведения исследования заключается в следующем: пациентке внутривенно, в противоположную заболеванию руку, вводится 201 ТIСI в дозе 111 МБк. Затем дважды проводится сцинтиграфическое исследование с использованием высокоразрешающего параллельного коллиматора для энергий излучения до 140 кэВ — через 10-15 мин и через 3 часа. Исследование выполняется в планарном режиме с использованием нескольких проекций — прямая, правая и левая косые. Результат оценивается визуально, патологическим считается асимметричный очаг гиперфиксации радиофармпрепарата. Недостатком данного метода является высокая лучевая нагрузка на тело пациента и критические органы, что ограничивает проведение сцинтиграфического исследования с 201 ТIСI у одного пациента и не позволяет проводить контрольные исследования в процессе динамического наблюдения за опухолью в ходе химиотерапии [1, 2].

Новая техническая задача — снижение осложнений, обусловленных высокой лучевой нагрузкой на организм.

Для решения поставленной задачи в способе радионуклидной диагностики рака молочной железы путем внутривенного введения радиоизотопа TICI и последующего проведения сцинтиграфического исследования через 10-15 мин и 180 минут в планарном режиме с определением очага гиперфиксации радиофармпрепарата вводят 199 ТlСl в дозе 270 МБк.

Способ осуществляют следующим образом.

Для проведения сцинтиграфического исследования молочных желез 199 ТIСI пациентке вводят внутривенно в дозе 270 МБк. Через 15 мин и 3 часа проводят сцинтиграфическое исследование в планарном режиме. Полипозиционное планарное исследование включает:

1. Боковые проекции — для оценки состояния молочных желез. Пациентка располагается на животе на специальном матрасе со свисающими молочными железами, в этом положении молочные железы максимально отходят от передней грудной стенки, и достигается их визуализация в полном объеме. Коллиматоры располагают параллельно молочным железам.

2. Передняя прямая проекция — для визуализации аксиллярных зон и миокарда. Пациентка находится в положении лежа на спине с поднятыми за голову руками. Детектор располагают параллельно грудной клетке. В поле зрение детектора входят грудная клетка с миокардом, аксиллярные области.

При записи планарного исследования используется матрица 256×256 при аппаратном увеличении в 2 раза, каждый кадр с набором 500000 импульсов. Полученные планарные сцинтиграммы оценивают визуально, определяя очаг гиперфиксации фармпрепарата.

199 ТlСl является короткоживущим изотопом с периодом полураспада 7,4 часа. Он широко используется в кардиологии для перфузионной сцинтиграфии миокарда [5, 6]. Из данных отечественной и зарубежной литературы не известно использование 199 ТIСI для диагностики рака молочной железы.

В таблице приведены данные о накоплении 199 ТIСI в органах.

Максимальная лучевая нагрузка на яичники, тестикулы и красный костный мозг соответственно в 6,5, 3,3 и 5,2 раза меньше, чем после применения ТIСI. При анализе лучевых нагрузок на органы второй группы радиочувствительности (ПДЦ до 150 мЗв) видно, что ТIСI оказывает на критические органы в 3,6-15,5 раз большую радиационную нагрузку, чем 199 ТIСI.

Таким образом, экспозиционная доза облучения критических органов при использовании 199 ТIСI оказывается в 4-15 раз более низкой, чем в случае применения 201 ТIСI, что позволяет проводить сцинтиграфическое исследование с 199 ТIСI до 5 раз в год у одного пациента.

Механизм накопления 199 ТIСI в клетках опухоли идентичен механизму накопления 201 ТIСI. Ввиду того, что он является короткоживущим изотопом с периодом полураспада 7,4 часа, значительно снижается лучевая нагрузка на тело пациента и критические органы. Максимальная лучевая нагрузка на яичники, тестикулы и красный костный мозг соответственно в 6,5, 3,3 и 5,2 раза меньше, чем после применения 201 ТIСI. При анализе лучевых нагрузок на органы второй группы радиочувствительности (ПДД до 150 мЗв) оказывается, что ТIСI оказывает на критические органы в 3,6-15,5 раз большую радиационную нагрузку, чем 199 ТIСI. Таким образом, экспозиционная доза облучения критических органов при использовании 199 ТIСI оказывается в 4-15 раз более низкой, чем в случае применения 201 ТIСI, что позволяет проводить сцинтиграфическое исследование с 199 ТIСI до 5 раз в год у одного пациента.

Клинический пример — пациентка В., 65 лет, с диагнозом: рак молочной железы справа T₂N₁M (II В стадия). По данным ультразвукового исследования и рентгеновской маммографии имеется объемное образование правой молочной железы и увеличенный аксиллярный лимфоузел справа, по данным пункционной биопсии узла в молочной железе — низкодифференцированный рак молочной железы. При проведении сцинтиграфического исследования с 199 ТIСI в проекции правой молочной железы и правой аксиллярной области визуализируются асимметричные очаги патологической гиперфиксации радиофармпрепарата. В последующем пациентке была выполнена операция в объеме радикальной мастэктомии справа с аксиллярной лимфодисекцией. Во время операции визуализировался опухолевый узел в верхнем наружном квадранте правой молочной железы и измененный лимфоузел в аксиллярной области. Гистологическое заключение звучало как инфильтрирующий протоковый рак с преобладанием инфильтративного компонента 2 степени злокачественности, метастаз в 1 лимфоузле.

Согласно предлагаемому способу проведено радионуклидное исследование с 199 ТIСI 15 пациенткам с диагнозом рак молочной железы: из них III В стадия — 4 пациентки, III А — 2, II А — 2, II В — 7. Из 15 пациенток у 6 был диагностирован мультицентричный рост опухоли. Всем пациенткам исследование проводилось на этапе первичного обследования до проведения курса химиотерапии или оперативного лечения. У всех больных определялось асимметричное накопление радиофармпрепарата высокой интенсивности в проекции опухоли и пораженных лимфатических узлов. После оперативного лечения по данным гистологического исследования в 100% случаев был подтвержден рак молочной железы.

1. Sehweil A., McKillop JH, Milroy R at al. 201 Т1 scintigraphy in the staging of lung cancer, breast cancer and lymphoma. / Nucl Med Commun. 1990 Apr; 11(4): 263-9.

2. Spencer RP. Tumour-seeking radiopharmaceuticals: nature and mechanisms. / Nuclear Medicine. 1994, Vol.2. P.649-662.

3. Vural G, Atasever T, Qzdemir A at al. 201 T1 scintigraphy in the evaluation of palpable and nonpalpable breast lesions: correlation with mammography and ultrasonography. / Nuklearmedizin. 1997, Dec; 36(8): 282-8.

4. Cimitan M, Volpe R, Candiani E at al. The use of thallium-201 the preoperative detection of breast cancer: an adjunct to mammography and ultrasonography. / Eur J Nucl Med. 1995. Oct; 22(10): 1110-7.

5. Лишманов Ю.Б., Чернов В.И., Кривоногов Н.Г. Перфузионная сцинтиграфия с 199 Т1 хлоридом в эксперименте. / Мед.радиология. 1988. №3. С.13-6.

6. Лишманов Ю.Б., Чернов В.И. Сцинтиграфия миокарда в ядерной кардиологии. / Томск: Издат-во ТГУ, 1997. — С.276.

Способ радионуклидной диагностики рака молочной железы путем внутривенного введения радиоизотопа TICI и последующего проведения сцинтиграфического исследования через 10-15 и 180 мин в планарном режиме с определением очага гиперфиксации радиофармпрепарата, отличающийся тем, что вводят 199 TICI в дозе 270 МБк.

источник

Программа «Кибер-мед», ее ведущая Валерия Лич. Сегодня у нас в гостях Крылов Валерий Васильевич, доктор медицинских наук, заведующий отделением радиохирургического лечения открытыми радионуклидами, и Рыжов Сергей, заместитель начальника ОНЛРД традиционной безопасности ЦМТУ по надзору за ядерной и радиационной безопасностью Ростехнадзора. Сегодня поговорим о радионуклидной терапии.

Валерий Васильевич, расскажите нам, пожалуйста, что это за метод терапии, и какие в нем современные достижения?

Радионуклидная терапия — это, по сути дела, часть ядерной медицины. Сейчас очень много об этом говорится. Ядерная медицина состоит из двух больших частей: радионуклидная диагностика и радионуклидная терапия. В чем идея? Идея в том, что в радионуклидной терапии используются радиоактивные вещества, радиоактивные источники, нуклиды, соединенные с различными транспортными молекулами, которые, собственно, доставляют в необходимые места, в органы мишени, в ткани мишени, в клетки, эти самые радиоактивные заряды. Соответственно, и они воздействуют прицельным, адресным образом на выбранные нами мишени.

Каким образом это происходит? Как можно молекулы направить в определенное место?

У человека, у всех живых существ идет метаболизм, обмен веществ. Результатом обмена веществ являются молекулярные обмены, химические реакции. На этих самых молекулярных, химических реакциях построена вся ядерная медицина. В чем особенность? Мы видим молекулярные реакции. В диагностике мы к этим молекулам присоединяем, чаще всего, это технеций, который позволяет увидеть этот процесс, молекулярное соединение, визуализацию молекулярную, как сейчас принято говорить, на гамма-камере. В случае терапии, мы вместо видимого, визуального технеция вставляем туда, что называется, боевой заряд. Это вещества, которые испускают поражающие элементы. Это могут быть бета-частицы, даже могут быть альфа-частицы. Соответственно, в зависимости от того, какая химическая реакция лежит в основе использования транспортного агента, то мы и выявляем. Есть некоторые природные явления; например, для рака щитовидной железы, есть уникальное природное явление, когда какой-то конкретный химический элемент накапливается в какой-то конкретной клетке. Йод накапливается в тиреоцитах, в клетках щитовидной железы, в силу того, что так природой устроено, что на поверхности тиреоцита есть специальная молекула натрий йодный симпортер, который захватывает йод и затаскивает его внутрь клетки. Вот на этом построена вся йодная диагностика, радиойодная терапия.

Как давно уже происходит терапия? Когда она появилась?

Терапия происходит уже давно, истоками уходит в 1930-е годы прошлого века, в 1930-40-е годы, как раз все начиналось с изучения метаболизма радиоактивного йода. Причем, что интересно, самые первые исследования были даже на не онкологических пациентах, а на больных тиреотоксикозом. Но достаточно быстро стало понятно, что все ткани щитовидной железы реагируют, точнее сказать не реагируют, а поглощают йод. Это естественно, потому что именно из йода строятся гормональные молекулы, для которых, собственно, и создана щитовидная железа.

Дальше начали изучать метаболизм костной системы. Оказалось, что стронций активнее, чем кальций может захватываться в костной системе, и, соответственно, уже в конце 30-х – начале 40-х годов появилась первая остеотропная терапия для больных с метастазами в кости. Собственно, такова история, хотя если еще дальше пойти, во времена Марии Кюри, и чуть-чуть в те времена, то тогда радий использовался, кстати. Это магический элемент, про него надо отдельную передачу делать, потому что это магия радия, его история заслуживает отдельного обсуждения.

На сегодня безопасность увеличена для пациентов? Побочные эффекты насколько сильны? Все-таки, облучение, радиация.

Обязательно надо это учитывать, без этого невозможно ни планировать, ни действовать. Конечно же, используя радиоактивные вещества, мы всегда должны взвешивать пользу и риски. Никогда нельзя что-нибудь применять, если опасности превышают планируемую пользу.

Сергей, а на сегодня насколько безопасно для пациента? Они потом светятся, не светятся сами?

Светятся, конечно, но для пациентов это метод терапии, им это необходимо. Иногда есть проблемы с их родственниками. Если выписываем пациента быстро после введения радиофармпрепарата, радиоактивного вещества, то, конечно, некоторые сложности есть. Плюс, есть небольшая, но все-таки, есть сложность в сборе отходов таких пациентов, которые тоже должны некоторое время распадаться. Если мы просто выкидываем все в мусор, конечно, рано или поздно это где-то потом, как мы говорим, «зазвенит», и все начинают искать, откуда же это все появилось.

Какие меры предосторожности делать родственникам? Ведь, люди у нас чаще всего живут в многоквартирных домах, семьями, с детишками, с пожилыми людьми, со зверушками.

Во-первых, есть критерии выписки пациента из стационара, которые по мощности дозы должны быть не превышены. Я надеюсь, что это в лечебно-профилактических учреждениях учитывают, и не выписывают раньше. Хотя, конечно, есть такое понятие как стоимость койко-дня и количество пролеченных пациентов. Как правило, они не злоупотребляют правом выписывать пациентов раньше, поэтому, все выписываются вовремя. Если они выписываются вовремя, то, как правило, проблем больших не создается.

Валерий Васильевич, какая на сегодня степень рака может лечиться подобными методами? Там много ведь стадий.

Я бы не с этого начал. Не то, что стадий рака много – раков много, вообще, разновидностей. Чтобы простому человеку было понятно, о каком многообразии идет речь, надо так себе представить: сколько в организме есть разных органов и тканей, столько бывает и раков. Внутри каждого органа еще есть разные клетки, в этих разных клетках могут быть разные раки. Итого получается у нас одно великое множество, помноженное на еще одно великое множество, вот столько у нас может быть разных раков, или разных злокачественных опухолей, включая не раки – саркомы или еще какие-то лимфопролиферативные опухоли. Это колоссальнейший мир, который простым народом объединяется в слово «рак».

Благодаря радионуклидной терапии, сколько сегодня пациентов возвращается домой, возвращается к нормальной жизни? Чаще всего принято считать, что онкология связана с летальным исходом.

Может быть, так оно и было когда-то. Это связано еще с тем, что люди видят, замечают онкологического больного, он на глаза попадается на стадии, которая уже является запущенной. Если человек занозу себе посадит, 1 мм заноза, она будет болеть и человек будет чувствовать; он кактусом укололся, и тоненькая иголочка, она даже не миллиметр, она еще меньше, будет болеть, будет воспаляться, и человек обязательно ее почувствует. Раковые опухоли размером 1 мм, 2 мм или более человек может никак не почувствовать. Пока он их не чувствует, они растут и делают свое злое дело. Их на этом этапе нужно искусственно чем-то выявлять, сам человек этого почувствовать не может, с этим связаны проблемы. На ранних стадиях рак хорошо излечим, но плохо выявляем. На других стадиях рак хорошо выявляем, но плохо излечим.

Где, вообще, радионуклидная терапия применяется больше всего? Безусловно, это радиоактивный йод, если говорить про онкологию, рак щитовидной железы, здесь, я считаю, наиболее успешная область в онкологии вообще. Это даже не подлежит сомнению. Сама по себе опухоль сейчас очень хорошо диагностируется, потому что расположена удобно на шее.

Раковые опухоли размером 1 – 2 мм человек может никак не почувствовать. Пока он их не чувствует, они растут и делают свое злое дело

Именно на ранней стадии диагностируется, когда еще возможно лечение?

Да. Сейчас, в общем-то, налажено массовое применение ультразвуковых аппаратов, которые позволяют видеть хорошо доступные органы, такие как шея, здесь, действительно, все хорошо доступно. Множество людей обследуется, и удаётся видеть невидимое, так сказать, и неощущаемое, то есть, всевозможные миллиметровые образования. Кстати сказать, и наша страна, и весь мир столкнулся с противоположной проблемой, именно по щитовидной железе, это проблема гипердиагностики. Сейчас можно увидеть образование в щитовидной железе размером миллиметр, 2мм, 3мм, которое никогда не вырастет в течение жизни человека, в какую-нибудь угрожающую для его жизни патологию.

Но надо начинать, тем не менее, лечиться?

Конечно, человек, получив такую информацию, пугается, он начинает какие-то действия предпринимать. Это непростая задача, это тема, действительно, отдельного обсуждения.

Лечение чаще всего идет почему? Потому что его навязывают клиники, чтобы заработать, либо люди хотят сами перестраховаться?

Навязывание, возможно, где-то происходит, но в нашей клинике навязывания никакого не происходит, к нам направляются люди. На радионуклидную терапию люди направляются их других клиник. Радионуклидная терапия — это не тот метод, который выбирает пациентов с улицы, такого не бывает. К нам приходят люди, которым уже выполнена операция тиреоидэктомия, удалена уже щитовидная железа, и после того, как ее удалили, нужно выполнить терапию йодом. Это обязательное условие, соответственно, человек не первично к нам пришел, а уже после хирургической операции. Когда это нужно делать? Обязательно необходимо в случае, если есть отдаленные метастазы, метастазы в легкие, кости, еще куда-то. Здесь уже, безусловно, никакие другие методы не используются. Но, оговорюсь сразу, речь идет о высокодифференцированных раках щитовидной железы, которых примерно 85%.

Все-таки, лечить и применять терапию до операции можно, либо же нет?

До операции – нет. Нет, нет. Нужно вначале удалить щитовидную железу вместе с опухолью, а убежавшие куда-то клетки, которые уже нельзя поймать, достать и удалить, нужно молекулярным способом, о котором мы выше говорили, настигать и уничтожать в местах, где они спрятались.

Способна ли терапия предотвращать операцию, быть вместо операции, хотя бы для каких-то областей?

Это есть, да. Но не в онкологической практике на щитовидной железе, это тиреотоксикоз. Это другая совсем ситуация, другая болезнь, это болезнь, между прочим, действительно очень серьёзная. По прогнозу иногда хуже, чем рак щитовидной железы, бывают такие случаи, потому что можно заработать такие осложнения на сердечно-сосудистую систему, от которых человек может быстрее умереть, чем от рака. Да, там вместо операции используется радиоактивный йод, чтобы выключить клетки.

То есть, все органы сохраняются в том виде, котором есть?

Йод избирательно накапливается только в щитовидной железе. Весь йод, который ты ввел человеку; мы проводим радиометрию таким больным. Представляете, человек выпил, допустим, условно говоря, раствор 10 милликюри йода и 97% этого йода захватилось в щитовидной железе, практически, весь йод захватился в щитовидной железе. Соответственно, дальше идет уничтожение патологических клеток, которые патологически усиленно там работают, вместо операции. На сегодняшний день это самый распространенный метод применения радиоактивного йода, на Западе применяется даже чаще, чем при раке.

Расскажите, пожалуйста, а в каком виде применяется препарат? Это хранятся растворы, хранятся таблетки, это хранятся какие-то другие виды?

Если говорить о радиоактивном, есть три способа, метода введения. Пероральный, то есть человек принимает вовнутрь либо в виде таблеток, но, на самом деле, это не таблетки, а капсулы, в которые насыпан радиоактивный йод, либо это раствор. Мы в клинике применяем и тот, и другой метод, это уже зависит от разных уже технологических деталей.

Сергей, скажите, пожалуйста, какой метод хранения, метод применения наиболее безопасный?

У нас некоторые препараты вводятся ингаляционно, но это уже для терапии, не для диагностики. Какой самый безопасный метод хранения? Тут вопрос, как хранить и кто хранит? Удобнее в этом плане использовать капсулы, но, объективно, жидкая форма йода тоже работает, потому что ее проще фасовать, например, чем капсулу. Капсула должна быть отфасована на заводе, а если вам нужно добавить активности или убрать активности, то уже проблема создается. В отношении жидкого йода уже в рамках лаборатории, в отделении, можно выделить столько, сколько вам нужно, столько миллилитров, сколько надо с определенной удельной активностью, дать пациенту, чтоб он выпил, и все хорошо.

Разработка радионуклидной терапии и ее применения сейчас в какую сторону ведется?

Йод с чем можно сравнить? В каменном веке было изобретено колесо; несмотря на то, что это каменный век, изобретение оказалось чрезвычайно ценным. Мы обычно говорим «каменный век» с оттенком пренебрежения, но колесом до сих пор пользуются все. Йод — это колесо, изобретенное еще давно, йод для щитовидной железы. Химия молекулы йода такова, что она может быть еще частью химических соединений. Например, метайодбензилгуанидин, меченый йодом-131, чтобы понятнее было – MIBG, или МИБГ. Он применяется либо для диагностики, если это изотоп 123, либо для терапии, если это изотоп 131, для совершенно иных заболеваний, не рака щитовидной железы, и не тиреотоксикоза. Там речь идет о нейробластомах, о некоторых опухолях эндокринной системы, абсолютно другое предназначение. Там йод используется не как самостоятельный, адресно доставляемый в клетку элемент, а как заряд, который присоединен к другой молекуле.

Другими словами, совершенствует форму адресной доставки.

Форма доставки позволяет снизить дозу облучения?

Дело в том, что мы совсем в другое место собираемся доставлять. Здесь очень важно понимать, что йод, радио-йод-терапия ориентирована на щитовидную железу. Если у человека, например, больна не щитовидная железа, а кости больные, метастазы в костях, нам не нужна щитовидная железа, нам нужно разработать такое соединение, которое будет накапливаться в костных метастазах. Соответственно, мы должны взять вещество, которое тропно к активным метаболическим процессам в костной системе, мы должны туда встроить радиоактивный заряд, и это вещество ввести человеку внутривенно.

То есть, кости на сегодня так же лечатся?

Обязательно, это на втором месте по частоте применения, больных с метастазами в кости очень много. Это колоссальная проблема. Многие раки преимущественно метастазируют в кости.

Пациенты сегодня, прошедшие терапию, возвращаются к нормальной жизни?

У нас есть такие люди, которые возвращаются. Более того, у нас несколько было артистов, которые выступали с концертами в процессе лечения, между циклами, это длительная борьба. Лечение к койке не привязывает, потому что все наше лечение очень быстрое. Это лечение, так скажем, пожизненное. Рак с метастазами, генерализованный рак предстательной железы с метастазами в кости, или генерализованный рак молочной железы с метастазами в кости – эта ситуация неизлечимая, нельзя человека вылечить так, чтобы он выздоровел совсем, чтобы у него ни одной раковой клетки не осталось.

На сколько это продлевает жизнь?

На много продлевает. Я бы мог принести несколько книг, подаренных пациентами, которые изменили свою жизнь, с того момента, как они заболели. Одна пациентка стала писать стихи, написала несколько книг, стала членом Союза писателей, заболев раком. Она на книге как раз написала, сколько лет она борется благодаря, прежде всего, себе. Не надо нам все приписывать, это пациенту надо приписывать, это он герой. Мы ему помогаем, это понятно, но мы ему помогаем 17 лет. При том, что есть определенное понятие о медиане выживаемости, которая во много раз меньше. Здесь очень много зависит от самых разных факторов, но жизнь можно существенно продлить, причем, не надо все списывать на один какой-то вид лечения.

Самое главное, что качество жизни меняется. Даже не столько продолжительность иногда важна, а сколько качество, о котором мы говорим. Иногда пациент с метастазами в кости просто не может двигаться, у него болевые синдромы очень выражены. Конечно же, первоочередное – снять болевые синдромы методами, которые позволяют, как раз, очень хорошо.

Терапия применяется как взрослым, так и детям?

В детстве такие заболевания редко встречаются, чтобы это был рак предстательной железы с метастазами в кости, молочной железы с метастазами в кости. Другие бывают, да, вообще, как экзотика. У нас были случаи, когда дети заболевали раком щитовидной железы, маленькие дети, совсем маленькие дети. Мы их лечили радиоактивным йодом и вылечивали.

Рак щитовидной железы от всех отличается, его можно вылечить. Ребенок потом вырастет, у него будут дети, у нас много таких наблюдений. Это, вообще, достойно того, чтобы показать людям, как ребенок лечился. Девочка лечилась у нас, у нее был рак с метастазами в легкие. Кажется, безысходная ситуация, абсолютно безысходная. Нет, она вылечилась, выросла, вышла замуж и родила детей. Они к нам приезжают иногда, мы с ними фотографируемся. Конечно, большое счастье это все видеть. Да, не всегда возможно, это возможно при некоторых опухолях, при некоторых видах лечения, и, соответственно, может быть противоположное исключение, может быть и неудача.

Если сравнивать с зарубежьем, насколько наши радионуклидные, технологии, сравнимы с западными? Везде говорят, что мы отстаем, отстаем. Все-таки, не можем же мы везде отставать?

Наверное, везде мы не можем отставать, в каких-то местах мы можем отставать. По радионуклидной терапии, по радиоактивному йоду – нет, мы тут не отстаем, это точно совершенно, потому что, еще раз повторю, технология достаточно старая, хорошо отработанная. Здесь мы идем, что называется, нога в ногу, никто ни от кого не отходит, делаем все так, как и на Западе. Мы отставали очень долгое время по количеству центров, где можно пройти эту терапию, сейчас ситуация стала выправляться, центров стало довольно много, их еще больше будет. В этом смысле было отставание, оно сейчас потихонечку сглаживается, ликвидируется.

Но «еще больше» звучит угрожающе. У нас растет число онкологических заболеваний на сегодня? С чем это связано?

Да, растет. Почему — это тема отдельной передачи. Но я сейчас коротенько скажу. Меня шокировал доклад академика Н.Напалкова в Минске на Съезде онкологов стран СНГ, когда он прочитал пленарную лекцию «Рак и демографические процессы». Я увидел графически, и услышал этого гениального человека, сейчас его уже нет среди живых людей. Его гениальный доклад все поставил на место, теперь стало понятно, что не может быть по-другому.

Рак — это функция возраста. Население стареет, естественный отбор отсутствует. Раньше в популяции любых живых существ, включая человека, рождалось множество детей, среди которых отбирались наиболее сильные, попадая в зону репродуктивности, они давали потомство. Все это повторялось и происходило, но сейчас, вы знаете, все совсем не так, соответственно, все это очень важно. Второй момент, очень важный – это, конечно, образ жизни. Раньше люди на свежем воздухе жили, много работали, низкоинтенсивная работа на свежем воздухе очень полезна. А такая жизнь как у нас, когда мы можем сутки напролет нервничать, что очень негативно сказывается, что факт; информационная травма, которая на всех нас действует; полное отсутствие зависимости от инсоляции, от солнечных лучей, грубейшее нарушение обмена мелатонина; про экологию – тут только ленивый не говорил, наверное.

Информационная травма – это серьезнейшая вещь, товарищи. Мы иногда об этом забываем. Я сейчас ехал по дороге, и думаю: как же так, люди напуганы радиацией, радиации боятся, а грузовика, который едет и коптит так, что не видно света белого за ним – этого почему-то люди не боятся. Это же страшнее, намного. Сколько у нас таких грузовиков ездит? Сколько у нас еще другого делается, что, на самом деле страшнее, чем какой-то человек, который прошел мимо тебя, а ему когда-то ввели йод и он у него в щитовидной железе остался, и он мимо тебя прошел. Прошел – и прошел, ну и что?

Очень большое влияние на заболеваемость раком оказывает на нас современный образ жизни

Здесь, скорее всего, сам пациент боится навредить своим близким, вернувшись домой.

Пациенты тоже разные бывают. На самом деле, мы настолько сейчас перестраховываемся, что практически, может быть, это грубоватое будет сравнение. Допустим, больному мы ввели радиоактивное вещество, оно находится внутри его организма, выделяется оно, соответственно, через почки, с мочой. Давайте, подумаем, другой человек, чтобы себе по-настоящему навредить, что он должен делать? Он должен собрать эту мочу, выпить ее или вымазаться, а лучше выпить, чтобы засунуть как-то в свой организм. На деле же этого не происходит. Да, есть небольшое количество выдыхаемого в воздухе. Тут, прежде всего, ситуация, которую нужно рассматривать в плане безопасности персонала. Люди, которые все время живут в этой обстановке, все время работают, для них это имеет значение. Человек дышит, кашляет, у него выдыхается, выделяется радиоактивный йод. Не дай бог, кровотечение, или того хуже, его и вырвать может, у него рвота может быть. Ты с этим работаешь, пациентов у нас много, у нас самая большая в мире, подчеркиваю в мире, не в стране, клиника. Из-за рубежа к нам приезжают, не очень из-за дальнего рубежа. Действительно, метод хорошо отработан, он есть в других странах. Допустим, в Германии, например, клиник таких намного больше.

С чем связано расположение клиники, достаточно удалённо от больших городов, крупных?

Нет, как раз, она не удаленная нисколько. Обнинск – родина мирного атома, все логично: где атом родился – там и применяется. В Москве тоже есть такие клиники. В Санкт-Петербурге должна в ближайшее время открыться эта терапия. Это не чудо, понимаете.

Сами по себе клиники не опасны? Рядом с ними можно строить дома, парки?

Можно строить дома, но не на территории клиники, потому что, все-таки, будут эти люди ходить туда-сюда. Зачем там строить дома, зачем, чтоб там кто-то ходил? Там порядок должен быть больничный, определенный. У нас уже непонятно, кто кого должен бояться: прохожие пациентов, или пациенты прохожих? Не надо делать проходной двор.

На самом деле, методы радионуклидной терапии очень многообразны. Мы сейчас говорим про йод, потому что это самый известный метод, на втором месте – метастазы в кости. Кстати, можно похвастаться: наша страна, между прочим, очень сильна в этом направлении, мы здесь одни из мировых лидеров. У нас есть препараты, которых в мире ни у кого нет.

Препараты эти экспортируются?

Экспорт этих препаратов – дело очень сложное. Вещества радиоактивные, они потому и особенные, быстро распадаются, их возить неудобно. Период распада йода 8 суток, его возить можно куда-то, а короткоживущие изотопы, у которых несколько часов период распада, их не очень-то удобно возить, куда-то далеко, в дальние страны.

Почему тогда к нам из дальнего зарубежья не приезжают лечиться пациенты, если у нас уникальные методы, передовые? Недостаточная реклама, либо закрытость?

Я говорил о метастазах в кости, это специфическая тема, очень специфическая. Тут такие больные, им не очень удобно самим ездить куда-то. Это достаточно тяжелый контингент пациентов.

Но, с другой стороны, если очень сильный болевой синдром, все-таки, жить тоже хочется.

Есть другие методы. Если говорить, в чем мы сильны, например, сейчас самым топовым препаратом в мире считается альфарадин, сафига, радий 223 дихлорид – это одно и то же, синонимы. Компания Bayer является владельцем марки, соответственно, называется сафига. Основная часть людей лечится этим препаратом. Мы тоже им пользовались, мы участники двух больших международных клинических исследований, но у нас в России разработан свой препарат, основанный на совершенно ином принципе, на основе генераторного рения, рений с золедроновой кислотой. Если в основе радия лежит мощнейшее альфа-излучение, он действует за счет этого мощного излучения, то мы в основу положили очень хитрый принцип двойного удара, химического и радиационного. Золедроновая кислота – самый сильно действующий бисфосфонат, сама по себе обладает лечебным действием, и в нее еще встроен самый мощный из известных бета-зарядов, рений. Это уникальный путь. За нами, кстати, пошел Запад.

А побочный эффект у нашего препарата меньше получается?

И там, и там есть побочные эффекты. Они немножко, действительно, другие, но, у них даже метаболизм разный. Радий выводится через кишечную систему, а наш препарат выводится через почки. За счет того, что он, все-таки, бета-излучатель, у него потенциальных побочных эффектов может быть больше, потому что бета-частица летит дальше, чем альфа-частица, она может до костного мозга долететь и повредить его. Но за счет этого есть перекрестное воздействие на опухолевые клетки, чего нет при альфа-частицах. Зато в альфа-частицах есть очень мощная ионизация вокруг самой альфа-частицы, такая мощная, которая больше ничем ни достигается. У нас зато есть химическое воздействие золедроновой кислоты, которого нет в том препарате.

Какова эффективность лечения нашим препаратом?

Мы сейчас провели клинические исследования. Если совокупно говорить, 60-80% – это средняя группа. Примерно, 80% больных раком предстательной железы с метастазами в кости. Опять же, в чем выражать эффективность? Если ее выражать в воздействии на болевой синдром и улучшении качества жизни – это одни показатели. Если говорить об улучшении, точнее сказать, стабилизации и замедлении прогрессирования костных метастазов – это другие показатели. Боль снимается у 80%, из них у 25% она настолько эффективно снимается, что, практически, человек отказывается от анальгетиков и прекрасно себя чувствует, как будто вообще ничего не болит.

Если говорить о замедлении, торможении опухолевого процесса, то нужен еще достаточно длительный период, чтобы все оценить, потому что мы сейчас имеем предварительные данные. Нужно наблюдать этих людей в течение длительного времени, а препарат новый. Примерно 20% получает очень выраженные, вплоть до полных метаболических ответов, когда метаболизм в опухоли, в нестатической ткани, настолько угасает, что можно говорить о том, что он там затормозился. Но затормозился он не навсегда, к сожалению, что очень важно.

Лечение нужно повторять и повторять?

Да, обязательно. Компания Bayer на это пошла, и мы, благодаря им, научились тоже такому подходу. Мы очень сильно изменили стратегию лечения больных с костными метастазами, в том числе, принципиально изменив стратегический подход. Надо лечить не боль, не манифестирующий болевой синдром, когда у человека все заболело, тогда ему препарат вводим. Нет. Мы должны планомерно воздействовать на метаболизм в костных очагах, воздействовать на микроокружение метастатических клеток в костной ткани. Планомерное воздействие позволяет сдерживать не только болевой синдром, но и патологические процессы, которые там происходят. Это новая концепция, которую мы сейчас развиваем. Есть конкретные цифры, они все время меняются, но выживаемость, которую можно при этом достичь, получается по некоторым позициям такая же, как на препарате сафига, альфарадин.

Планомерное воздействие на метастатические клетки позволяет сдерживать не только болевой синдром, но и патологические процессы

С точки зрения финансирования, у нас сегодня пациенты, граждане России лечатся за бюджетный счет?

Те, кто лечатся у нас – да, они лечатся за бюджетный счет; это либо высокотехнологичная медицинская помощь, либо фонд обязательного медицинского страхования. Иностранные граждане, соответственно, платно лечатся. Опять же, никто не отменял дополнительное медицинское страхование, пожалуйста, это очень хорошо.

Насколько сегодня финансируются разработки в области радионуклидной терапии и, вообще, ядерной медицины? Сегодня финансирование происходит только за счет государства, или частные фонды, инвесторы тоже присутствуют?

Наибольшие успехи сейчас в разработках, в ядерной медицине, конечно, принадлежат частным компаниям, например, «Фармсинтез». Они, как раз, создали Золирен, про который я говорил, они очень много прекурсоров новых создали, которые сейчас годятся для прицельной диагностики в онкологии, для ПЭТ-диагностики, для будущей терапии. Со стороны государства, понимаете, есть определенные монополии, допустим, Госкорпорация «Росатом», соответственно, вся изотопная отрасль в этом монопольном управлении находится. Хотелось бы, конечно, чтобы они нас как-то послушали и обратились к нам лицом по-настоящему.

Насколько частные инвесторы могут зайти в медицинскую отрасль, с точки зрения ядерной медицины? Насколько сейчас эта отрасль закрыта и это возможно?

Нет, сейчас очень много примеров, Аркадий Зиновьевич Столпнер, и вся его большая-большая, мощная команда. Нет, сейчас, так сказать, двери открылись, инвесторы зашли, процессы идут очень мощно повсеместно, особенно, с созданием ПЭТ-центров. В общем-то, это массовое явление.

Чаще всего инвестор российский, либо зарубежный? Интересно же, кому будут разработки принадлежать, в нашей стране они останутся или утекут за рубеж.

Я прицельно не изучал. Тут же так, кто тебе скажет? Научные разработки, те, что я называю, принадлежат нашей стране. Если, например, вы хотите знать состав команды учредителей той или иной компании, то такую информацию от меня вы точно не получите. Людей-то мы всех знаем, которые представляют компании, а как там происходит финансирование – вопрос, не очень подходящий для обсуждения.

Как много сегодня разработок ведется в вашем институте, новых, интересных разработок?

Очень много интересных разработок, связанных и с радионуклидной терапией, и с ядерной медициной. Сейчас самые-самые, на днях, буквально, первые были опыты использования брахитерапии, высокоинтенсивной, высокодозной или высокомощностной при раке молочной железы. Также у нас открылся протонный комплекс в Обнинске, это большое достижение.

То есть, все-таки, миф, что онкологию не хотят лечить сами доктора и ученые, чтобы зарабатывать на людях? Онкологию хотят лечить и лечат.

Конечно же, безусловно, ее лечат, это раз. Во-вторых, может быть и есть такие места, где люди в погоне за деньгами пытаются выкачать средства из человека. Не про нас это. Если ты всерьез задумался что-то хорошее, серьезное создавать, тогда у тебя не будет в голове таких мыслей, голова будет занята другими вещами.

Можно резюмировать сегодняшнюю беседу с точки зрения безопасности, с точки зрения терапии?

С точки зрения безопасности, на самом деле, чем больше появляется квалифицированных медицинских центров – тем лучше, но они должны быть именно квалифицированные и вопросах радиационной безопасности, и в вопросах лечения. Когда за дело берутся профессионалы – это хорошо, а когда берутся дилетанты и не понимают, что иногда, к сожалению, бывает, особенно, когда приходят какие-то деньги и люди за ними приходят разные – этого, конечно, надо избегать. Когда мы общаемся с хорошими и профессиональными людьми, это, как раз, позволяет избежать дилетантства в этой области.

Спасибо большое за беседу! Всего доброго, до новых встреч.

источник