Рентгенодиагностика для рака молочной железы

Рентгенодиагностика рака молочной железы.В современном комплексе методов выявления рака молочной железы значительное место занимает рентгенологическое исследование, которое выполняет следующие задачи:

· выявление непальпируемых опухолей;

· дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных процессов;

· уточнение локализации опухоли;

· оценка степени распространения процесса;

· оценка динамики процесса после консервативного лечения.

Точность диагностики рака с помощью маммографии колеблется в пределах 85-95%.

При маммографии уверенно распознаются раковые опухоли размером более 1 см у женщин с достаточно выраженными инволютивными изменениями, т.е. старше 40 лет. В молодом возрасте при хорошо развитой плотной железистой паренхиме возможности выявления рака заметно снижаются. Поэтому маммография у лиц моложе 35 лет нецелесообразна.

Рентгеносимптоматика рака молочной железы

Узловой местноинфильтрирующий рак в рентгенологическом изображении имеет наиболее характерную картину. Классическим признаком этой формы является узел неправильной формы – звездчатой, полигональной или амебовидной, с неровными и нечеткими контурами. Одним из проявлений ракового лимфангита или лимфостаза является часто встречающаяся «раковая дорожка», связывающая опухолевый узел с соском или кожей. При этом удается увидеть изменения кожи, которая утолщается на ограниченном участке соответственно расположению опухоли. Премаммарное и ретромаммарное пространства суживаются и теряют свою прозрачность. Вследствие утолщения куперовских связок внутренний контур опухоли становится неровным. При распространении раковой инфильтрации на субареолярную область происходит втяжение соска.

Диффузно – инфильтративная форма рака молочной железы представляет для рентгенодиагностики серьезные трудности в силу отсутствия узлового образования как такового. Диффузно-инфильтративные раки распознаются обычно поздно. На рентгенограммах при этом обнаруживается обширное однородное понижение прозрачности железы, наблюдается ретракция соска. Утолщение кожи чаще носит диффузный характер и более выражено в зоне ареолы и вблизи локализации патологического очага.

Важное диагностическое значение имеет выявление микрокальцинатов в ткани молочной железы, которые встречаются при раке молочной железы в 30% случаев. При этом, чем больше кальцинатов (более 15 на 1 кв. см) и чем меньше их размеры, тем выше вероятность рака.

Основное преимущество маммографии заключается в возможности обнаружения клинически скрытого рака.

Дуктография метод рентгенологического исследования с введением контрастного вещества в млечные протоки. Показанием к исследованию служат кровянистые или обильные серозные самостоятельные выделения. Противопоказана при острых воспалительных явлениях в молочной железе.

Дуктографию выполняют без анестезии, вводя специально затупленную тонкую иглу в сецернирующий проток. После этого в проток вводят 0,3-0,5 мл водо-растворимого контрастного вещества. Производят рентгеновские снимки в двух проекциях. Патологическое объемное образование обнаружит себя обрывом контрастированного протока или дефектом наполнения в нем.

Пневмоцистография показана при наличии крупных кист в молочной железе. После пункции пальпируемого образования и аспирации жидкости полость заполняется воздухом. Снимки делаются в двух проекциях. Оценивается толщина стенок кисты, наличие образований, которые могут оказаться внутрикистной папилломой или раковой опухолью.

Ультразвуковая эхолокация при раке молочной железы.Ультразвуковое исследование широко применяется в диагностике патологии молочной железы. С помощью ультразвука можно обнаруживать объекты, величина и плотность которых находятся за пределами возможности рентгеновского изображения.

Выделяют следующие эхографические признаки рака молочной железы:

· неправильной формы, акустически неоднородные уплотнения;

· деформация структурного рисунка железы вокруг патологического очага;

· интенсивное затухание отраженных сигналов.

При эхографии производят измерения опухоли в трех проекциях. В большинстве случаев узловые формы рака молочной железы представляют собой гипоэхогенное образование. Границы опухоли при эхографии всегда нечеткие из-за выраженной инфильтрации окружающих тканей. Звездчатость формы обусловливается стяжением связок Купера.

При инфильтративном росте опухоль чаще имеет неправильную форму, отмечается неровность ее контуров за счет вовлечения в патологический процесс многих структур молочной железы.

Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы не имеет специфических эхографических или маммографических собенностей, что не позволяет дифференцировать ее с доброкачественным аналогом – диффузной формой мастопатии.

УЗИ имеет более высокую чувствительность при выявлении подмышечных лимфатических узлов по сравнению с данными пальпации, клинической оценкой и данными рентгенологическогоисследования.

Морфологическая верификация.Получение материала для первичной морфологической верификации производится способом пункционной или трепан- биопсии (биопсийный пистолет «Магнум») пальпируемого образования. При верификации непальпируемого образования используется стереотаксическая аппаратура.

Секторальная резекция является заключительным этапом диагностики рака молочной железы в случаях, когда не удается верифицировать опухоль до операции. Интраоперационная морфологическая верификация является своевременной, позволяет выполнить без промедления адекватный объем оперативного вмешательства.

Диагностика регионарного метастазирования.При раке молочной железы регионарное метастазирование осуществляется, прежде всего, в подмышечные, подлопаточные, подключичные, надключичные и интрамаммарные – загрудинные лимфоузлы. Информацию о поражении лимфоузлов клиницист получает при непосредственном обследовании регионарных зон, доступных пальпации, и с помощью ультразвукового исследования. Доступные пальпации пораженные лимфоузлы верифицируются с помощью пункционной биопсии.

Отдаленное метастазирование при раке молочной железы возможно в различные органы. Однако существует определенная приоритетность в поражении последних. Наиболее часто поражаются (по убывающей) легкие, кости, печень, женские половые органы, контралатеральная молочная железа. Обследование этих органов введено в алгоритм диагностических мероприятий при раке молочной железы.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студента самое главное не сдать экзамен, а вовремя вспомнить про него. 9652 — | 7322 — или читать все.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

В статье представлены данные о современных методах неинвазивной лучевой диагностики рака молочной железы

Для цитирования. Гажонова В.Е., Ефремова М.П., Дорохова Е.А. Современные методы неинвазивной лучевой диагностики рака молочной железы // РМЖ. 2016. No 5. С. 321–324.

Введение
Рак молочной железы (РМЖ) сохраняет лидирующие позиции среди онкологических заболеваний у женщин в РФ. Заболеваемость РМЖ на сегодняшний день составляет 20,4% от общей онкологической заболеваемости женского населения в стране. Темпы роста заболеваемости РМЖ, по данным российской статистики, составляют 4−7% в год, по данным общемировой статистики − 1−2% [1−3].
Принимая во внимание высокую социальную значимость РМЖ в современном обществе, необходимо все усовершенствования преинвазивных и малоинвазивных методов диагностики поставить на службу своевременного обнаружения РМЖ, т. к. прогноз и исход заболевания напрямую зависят от стадии процесса.

Ионизирующие методы неинвазивной лучевой диагностики

Рентгеновская маммография (РМГ)
На сегодняшний день остается «золотым стандартом» лучевой диагностики, поскольку это быстрый, недорогой, легковоспроизводимый, объективный, оператор-независимый метод [4], который уже много лет позиционируется в российском и зарубежном здравоохранении как скрининговый. Ежегодный маммографический скрининг обычно выполняется пациенткам с 35−40 лет. Применение РМГ в качестве скринингового привело к значимому снижению смертности от РМЖ [5, 6].
Основными рентгенологическими признаками РМЖ традиционно считают узловые образования с неровными контурами, скопления микрокальцинатов, наличие тяжистой перестройки стромальных компонентов железистой ткани. В случае когда РМЖ представлен солидным образованием, точность маммографической диагностики не вызывает сомнений, малые размеры опухоли требуют дополнительных методов обследования.
Зачастую единственным рентгенологическим признаком, позволяющим заподозрить РМЖ, является скопление микрокальцинатов, морфологическим субстратом которых принято считать обызвествления в некротизированных участках опухоли. Обнаружение микрокальцинатов при отсутствии объемного образования всегда подозрительно на рак. Однако этот признак не патогномоничен, поскольку при некоторых гистологических формах РМЖ, например дольковой карциноме, составляющей 5−15% от всех гистологических форм РМЖ, микрокальцинаты не встречаются. С другой стороны, микрокальцинаты могут иметь место при таких доброкачественных процессах, как склерозирующий аденоз, плазмоцитарный мастит, некоторые фиброаденомы.
Несмотря на очевидные достоинства, метод РМГ имеет ряд ограничений в определенных клинических ситуациях и у определенной группы пациенток [7]. Некоторые гистологические формы РМЖ являются трудновизуализируемыми для маммографии, по этой причине в рентгенологической терминологии даже присутствует понятие рентген-негативного, или оккультного РМЖ. Общепринятая чувствительность маммографии составляет 77−95%, специфичность − 94−97% [4].
РМГ традиционно применяется при скрининге женщин после 40 лет, при уточнении диагноза у женщин до 40 лет, когда объемное образование выявлено на УЗИ, после осмотра маммолога или самостоятельной пальпации. Метод не пригоден для беременных и кормящих.
Известно, что не менее 40% женщин европеоидной расы после 40 лет имеют рентгенологически плотный тип строения молочных желез, что может легко маскировать проявления РМЖ в виде плюс-ткани на маммограммах. Показатели диагностической эффективности РМГ при обследовании женщин с рентгенологически плотным типом строения молочных желез снижаются до 40%.
По этой причине дальнейшие изыскания в области развития альтернативных методов рентгеновской визуализации были направлены на повышение чувствительности метода при выраженном железистом фоне, что привело к появлению метода цифрового рентгенологического томосинтеза [8]. Данный метод известен с 2008 г. и в настоящее время широко используется в США и ЕС.

Рентгеновский томосинтез (РТ)
Это особый тип маммографии, при котором создается трехмерное изображение молочной железы. Рентгеновское излучение сканирует молочную железу под разными углами, информация в цифровом виде передается на компьютер с построением 3D-изображения. Исследователь получает возможность оценить внутреннюю архитектонику тканей молочной железы, наличие микрокальцинатов, плюс-тканей, асимметричных структур в различных анатомических плоскостях в результате лишь одного сканирования. Доза рентгеновского излучения при томосинтезе со стандартным количеством сканирующих проекций сопоставима с дозой при обычной маммографии.
Диагностическая эффективность томосинтеза достигает высокого уровня. По данным Рафферти (2007), при сравнении томосинтеза со скрининговой РМГ в двух проекциях установлено, что в 89% случаев радиологи сочли томосинтез более эффективным в отношении определения объема образования и нарушения архитектоники, в 88% случаев визуализация микрокальцинатов также улучшилась.
По данным Теертстра и соавт. (2010), чувствительность цифрового томосинтеза груди (digital breast tomosynthesis (DBT)) при выявлении РМЖ составила 93%, специфичность − 84%, в 3% случаев результат был ложноотрицательным, а в 7% случаев – ложноположительным.
Потенциал использования РТ достаточно широк − от скрининга до уточняющего метода диагностического поиска. Показаниями к применению РТ служат необходимость дифференциальной диагностики объемных образований РМЖ, выявленных другим методом, а также динамическое наблюдение пациенток на этапах неоадъювантной химиотерапии.
Методика цифрового томосинтеза с ограниченным углом сканирования в последнее время все чаще используется для скрининга за рубежом [9].
Так как цифровой томосинтез является высокотехнологичной и довольно дорогой методикой, мы считаем его применение более целесообразным в качестве дополнительного, уточняющего метода, т. е. в спорных клинических случаях, на этапе перед проведением биопсии.

Рентгеновская компьютерная томография
Говоря об ионизирующих неинвазивных лучевых диагностических методах, стоит упомянуть о рентгеновской компьютерной томографии (РКТ). На современном этапе для выполнения РКТ используют методику динамического спиралевидного мультисрезового сканирования. Чувствительность и специфичность данной методики составляют 98% и 84% соответственно [4]. Особенно оправданно применение РКТ для дифференциальной диагностики отечной формы РМЖ и для оценки метастатического поражения аксиллярных лимфоузлов.
По причине того, что РКТ плохо отображает архитектонику молочной железы, ранняя диагностика форм РМЖ, проявляющихся в виде тяжистой перестройки стромальных структур, трудноосуществима.
Метод РКТ преимущественно применяется в качестве дополнительного в силу высокой стоимости, высокой лучевой нагрузки, имеющихся ограничений со стороны пациентки (клаустрофобия, невозможность применения контраста), сложности визуализации малых форм РМЖ. Словом, РКТ целесообразно применять у пациенток с объемными образованиями диаметром >1 см, которые с высокой долей вероятности являются РМЖ по результатам предыдущего исследования.

Позитронно-эмиссионная томография
В качестве первичной диагностики РМЖ и для определения распространенности процесса в последнее время применяют метод позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Метод основан на применении Tc-99m, который преимущественно накапливается в тканях, пораженных неопластическим процессом, вследствие различий со здоровыми тканями в величинах митохондриальных и мембранных клеточных потенциалов, а также вследствие особенностей неоваскуляризации [10]. По данным Ханцерлиогулари и соавт., чувствительность, специфичность, положительный прогностический и негативный прогностический результаты в первичной диагностике РМЖ составили соответственно 77, 50, 77 и 22%. Относительно невысокая специфичность ПЭТ сцинтиграфии объясняется тем, что повышенное накопление Tc-99m тканями может иметь место в т. ч. и при воспалительных, инфекционных и доброкачественных процессах, таких как фиброаденомы, протоковые аденомы. Адлер и соавт. в своем исследовании показали зависимость дифференцировки (Grade) опухоли от величины накопления Tc-99m [4]. Медленнорастущие и хорошо дифференцированные опухоли, такие как протоковая и дольковая карциномы или carcinoma in situ, показывают низкие значения накопления препарата [11, 12], что может приводить к ложноотрицательным результатам, т. е. для метода ПЭТ сцинтиграфии диагностика малых размеров опухоли составляет определенные трудности. По данным ряда исследователей, процент ложноотрицательных результатов колеблется в пределах 10–20%, что статистически сопоставимо с данными УЗИ и РМГ (Hancerliogullari O. et al.). Чувствительность ПЭТ для диагностики метастатического поражения подмышечных лимфоузлов достаточно высока (до 90%), хотя ложноотрицательные результаты могут иметь место при диагностике лимфоузлов диаметром Литература

источник

Рентген молочных желез (маммография) позволяет определить рак на ранних стадиях. Исследование позволяет спасти жизнь человеку при своевременном обнаружении злокачественной опухоли.

Несмотря на радиационное облучение пациента, существующее при выполнении исследования, пользы от него больше.

Маммография применяется в медицине для скринингового обследования женщин после 40 лет с целью раннего выявление рака молочных желез.

Рентгенологические признаки рака железы (молочной):

Затемнение от опухолевого узла.
Интенсивные тени микрокальцинатов.
Деформация сосудистого рисунка.
Перестройка тканей железы.
Втяжение соска.
Подтягивание патологической тени к грудной стенке.
Наличие увеличенных лимфатических узлов.

Фото маммограмм: снимок а – железистая ткань частично замещена жировой; б – полностью отсутствует железистая ткань у женщины в менопаузе

Первые рентген-признаки злокачественного образования в железе – очаговые скопления кальцинатов (отложение солей кальция). Для определения данного симптома рентгенолог должен обладать достаточной квалификацией.

У женщин часто обнаруживаются мелкие кальцинаты в железистой ткани при маммографии, но не всегда они свидетельствуют о раковом перерождении ткани.

Данные признаки позволяют предположить рак «in cito», поэтому согласно рекомендациям Американского онкологического общества женщинам после 40 лет обязательно проходить рентген-обследование один раз в 2 года.

Маммография позволяет определить не только рак, она показывает следующую патологию:

узловая мастопатия;
воспалительные изменения;
абсцессы;
изменение хода молочных протоков;
склеротические возрастные изменения железистой ткани.

Диагностическое рентген-обследование желез молочных у женщин показывает признаки доброкачественных узлов, которые могут с течением времени трансформироваться в злокачественные образования.

Что может быть на рентгене при внешнем увеличении груди:

Четкое изменение железистой структуры – при воспалении.
Локализованная деформация – рак «на месте».
Нарушение хода сосудов – мастопатия или опухоль. Диагноз станет известен после получения результатов микроскопического исследования клеток, взятых с патологического участка иглой.
Диффузные микрокальцинаты – воспаление.
Ограниченное скопление солей кальция – рак железы.

Протокол описания рентген-исследования железы включает 3 варианта формирования заключения врача-рентгенолога:

На маммограмме не выявлено нарушений структуры.
Структура железистой ткани на большой протяженности без изменений, но выявлены участки деформации. Рекомендовано: контрольный рентген через 4-6 месяцев.
Обнаружены деформированные участки ткани или очаговое скопление солей кальция – назначается биопсия (взятие иглой участка ткани для гистологического исследования).

При отсутствии рентген-признаков рака на маммограмме нельзя полностью исключать его отсутствие. Согласно мнению известных рентгенологов, злокачественную опухоль можно обнаружить на снимке, когда она имеет размеры от 1 до 1,5 см.

При использовании цифрового рентгена желез у женщин повышается достоверность исследования, так как оборудование способно выявить опухоли до 0,8 см в диаметре.

На снимках желез врач-рентгенолог отмечает 3 группы признаков:

первичные – тени патологического узла;
вторичные – затемнения, отражающие патологический процесс вокруг первичного источника;
косвенные – рентгенологические симптомы запущенного процесса, свидетельствующие о распространении патологии на большую часть железы.

Рак молочной железы на рентгене чаще всего выявляется по первичным и вторичным признакам. Патологическое опухолевое затемнение и деформация железистой ткани вокруг него четко прослеживается на рентгенограмме. Вышеописанные признаки появляются, когда раковый узел больше 10 мм.

Вторичные признаки злокачественной опухоли на маммограмме:

раковый лимфангит (воспаление лимфатических сосудов);
реактивное воспаление;
атрофия и преобразование железистой ткани;
компрессия органа злокачественным узлом.

Фото: контрастированные кисты

Наиболее часто рак локализуется в верхнем наружном квадранте. Это область доступна для пальцевого исследования, поэтому на маммографию женщин отправляют при обнаружении уплотнения ткани именно в данной области.

Остальные формы болезни невозможно диагностировать при осмотре, поэтому Минздрав обязал женщин после 40 лет обязательно проходить скрининговую рентгенографию.

О злокачественности первичного узла на маммограмме свидетельствуют следующие рентгеновские симптомы:

тень опухолевого образования;
дополнительная тень в проекции подкожной жировой клетчатки;
размеры кальцинатов менее 1 мм;
неправильная, лучистая, амебовидная или овальная форма тени;
неровные, нечеткие, полициклические контуры затемнения;
мелкие кальцинаты в виде зернышек соли.

Кальцинаты могут быть разных размеров, поэтому определение «микрокальцинаты» требует пояснения.

Согласно Линденбратену, под микрокальцинатами следует понимать отложения солей кальция менее 1 мм в диаметре. Илькевич под ними понимает кальцинаты менее 0,5 мм.

Отложения солей кальция могут быть 5 форм:

дуговидные, круглые и овальные;
пылевидные;
точечные;
древовидные, червеобразные.

Каждый из вышеперечисленных видов может быть при патологии, поэтому отнести их к определенному виду патологии затруднительно.

Исследование является достаточно перспективным и обладает неплохим потенциалом для развития. Правда, следует заметить, что его применение ограничено низкой подготовкой персонала и слабой квалификацией маммологов. Отечественной литературы, которая качественно освещает данную тематику, не много, поэтому ориентироваться врачам при работе приходится на собственный практический опыт.

Рентгенография желез является ранним способом диагностика рака. Не следует отказываться от скринингового обследования, так как оно может спасти вам жизнь!

источник

сайт поможет советом в трудных ситуациях

Рак молочной железы – злокачественная опухоль, развивающаяся обычно из эпителия молочных протоков (80%)и долек железы

Заболеваемость раком молочной железы у женщин неуклонно увеличивается в последние десятилетия и занимает одно из первых мест среди злокачественных новообразований Частота рака молочной железы колеблется от 80 (США) и 76,1 (Великобритания) до 48,4 (ФРГ) и 46 (Россия) на 100 000 женского населения Рак молочной железы среди мужчин составляет 0,2 на 100 000 человек В Москве и Санкт-Петербурге рак молочной железы –наиболее частое онкологическое заболевание у женщин Заболеваемость женщин, живущих в крупных городах, выше, чем у проживающих в сельской местности Наиболее часто болеют женщины в возрасте 50-60лет По американской статистике , для женщин в возрасте 35лет риск заболеть раком молочной железы по истечении 20 лет, то есть к 55 годам , составляет всего 2,5%; для женщин 50-летнего возраста опасность развития в период до 75лет равна 5%

Этиология Причиной , способствующей развитию рака молочной железы, является сочетание нескольких факторов риска: 1) наличие рака молочной железы у прямых родственников ; 2) раннее менархе ;3) позднее наступление менопаузы ; 4) поздние первые роды (после 30 лет), нерожавшие женщины; 5) фиброкистозная мастопатия при наличии участков атипической гиперплазии эпителия молочных желез; 6) внутрипротоковый или дольковый рак in situ в анамнезе (инвазивный или неинвазивный ); 7) мутация генов BRCA-1, BRCA-2 и BRCA-3

BRCA-1 предрасполагает к появлению рака молочных желез и яичников BRCA-2 имеет отношение только к риску возникновения рака молочных желез Оба гена BRCA-1 и BRCA-2 в 75% случаев имеют отношение к наследственному раку молочных желез

Повышение эстрогенной активности, избыточный синтез половых гормонов или введение их в организм по медицинским показаниям стимулируют пролиферацию эпителия молочных желез , способствуют развитию его атипии Хронические воспалительные процессы в женских половых органах , послеродовые маститы , приводящие к прекращению лактации , расстройства менструально-овариальной функции также могут рассматриваться как предрасполагающие факторы к возникновению рака молочной железы

Большое значение для лечения рака, течения и исхода заболевания имеет состояние эстрогенных рецепторов (ЭРц)Наличие их в опухоли может в корне изменить течение болезни, поэтому выявление ЭРц в тканях удаленной опухоли так важно ЭРц-позитивные опухоли чаще обнаруживаются у больных в менопаузе (при первичных раках 60-70% случаев)ЭРц –негативные опухоли чаще выявляют в пременопаузе У одной трети больных с ЭР,,-негативными первичными раками молочных желез в последующем развиваются рецидивы ЭР,,-положительных опухолей

Патологоанатомическая картина Рак молочной железы чаще развивается из эпителия млечных протоков Дольковый рак развивается из эпителия, долек железы Он составляет 1-2% всех раков молочной железы и характеризуется мультицентрическим ростом опухоли

Правая и левая молочные железы поражаются одинаково часто Двустороннее поражение молочных желез встречается в 13% наблюдений, а при дольковом раке –несколько чаще Опухоль второй железы нередко имеет метастатический характер

Макроскопически различают узловую и диффузную формы рака молочной железы В основном наблюдается узловая форма, при которой опухоль чаще всего локализуется в верхненаружном квадранте (47-60% больных) Далее по частоте локализации идут верхневнутренний квадрант (12%), нижневнутренний (6%) , нижненаружный (10%)и центральный (12%больных)

Клиническая картина При диффузном раке опухолевый узел в железе в большинстве случаев не пальпируется Опухоль выявляется в виде инфильтрата без четких границ , который может занимать значительную часть молочной железы Диффузная форма наблюдается при отечно-инфильтративном , воспалительном (маститоподобном или рожистоподобном) и панцирном раке Диффузные формы рака характеризуются быстрым ростом и ранним метастазированием Прогноз неблагоприятный

Метастазирование рака молочной железы происходит главным образом лимфогенным и гематогенным путями , наиболее часто в кости , легкие, плевру

При определении стадии заболевания учитывается размер опухоли и распространенность процесса (Т- tumor), метастазы в регионарные лимфатические узлы (N- nodus) и наличие отдаленных метастазов (М- metastasis)

В нашей стране принята клинико-анатомическая классификация рака молочной железы с выделением четырех стадий распространения опухолевого процесса, которым соответствуют следующие сочетания TNM по Международной классификации

Клинические стадии (основаны TNM)

1 стадия –опухоль менее 2см в диаметре , нет поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов Пятилетняя выживаемость 85% (T1 N0 M0)

2а стадия –опухоль 2-5 см в диаметре Пальпируются подвижные подмышечные лимфатические узлы , отдаленных метастазов нет Пятилетняя выживаемость 66% (T0 N1 M0 , T1 N1 M0, N0 M0)

2б стадия (T2 N1 M0, T3 N0 M0)

3а стадия –опухоль более 5см , возможно локальное прорастание, пальпируются лимфатические узлы за пределами подмышечной области, отдаленных метастазов нет Пятилетняя выживаемость 41% (Т0 N2 MO, N1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N1-2 M0)

3б стадия (Т4 любая N M0, любая Т N3 M0)

4 стадия характеризуется отдаленными метастазами Пятилетняя выживаемость 10% (любая Т любая N M1)

Приведенная классификация удобна в практической деятельности , так как предусматривает для каждой стадии заболевания определенные лечебные мероприятия

Клиническая картина и диагностика В доклинической стадии выявление опухоли возможно при специально организованном диспансерном обследовании , включающем ультразвуковое исследование , маммографию При этом обнаруживают опухоли или скопление микрокальцинатов диаметром до 0,5 см ,которые не могут быть выявлены при пальпации

Обычно женщина сама обнаруживает опухоль в молочной железе, что заставляет ее обратиться к врачу Иногда это происходит неожиданно для больной при профилактическом осмотре или обращении к врачу по поводу другого заболевания В этот период опухоль обычно уже имеет диаметр 2-5см

Узловая форма При этой форме рака пальпируется узел плотной консистенции, чаще безболезненный , с неровной поверхностью и нечеткими контурами Отмечается положительный симптом Кенига (опухоль не исчезает при переводе пациентки из положения сидя в положение лежа)

Для выяснения связи опухоли с кожей последняя берется в небольшую складку над образованием Если этот прием удается так же хорошо, как и на некотором отдалении от места расположения опухоли, можно говорить о том, что кожа с ней не связана При начинающейся инфильтрации кожи опухолью сдавление небольшого участка ее приводит к образованию более глубокой складки , иногда с втянутостью кожных пор Морщинистость коже над опухолью может появляться уже на ранних стадиях рака Этот симптом указывает на то, что опухоль растет наиболее интенсивно по направлению к коже , прорастая жировую клетчатку и расположенные в ней соединительнотканные связки По мере увеличения размера опухолевого узла происходит втяжение кожи –симптом «умбиликации» Симптом «лимонной корки» является признаком распространения опухолевого процесса в глубоких кожных лимфатических щелях; при этом появляется отек , а на коже над опухолью резко выступают поры потовых желез (рис 5.10)

Степень вовлечения подлежащих тканей в процесс определяют, захватывая опухоль пальцами и смещая ее в продольном и поперечном направлениях После этого выявляют подвижность опухоли при отведенной до прямого угла руке, то есть при растянутой большой грудной мышце ,а также при плотно приведенной руке, то есть при сокращенной грудной мышце Если при этом подвижность опухоли резко уменьшается , можно считать прорастание доказанным Полная неподвижность опухоли свидетельствует о значительной степени прорастания опухоли в грудную стенку (симптом Пайра)

Для определения связи опухоли с соском его фиксируют пальцами одной руки, а пальцами другой руки (плашмя) опухоль прижимают к грудной стенке При смещении соска опухоль остается неподвижной , следовательно, связи с соском нет; если опухоль смещается вместе со смещаемым соском, имеется прорастание , инфильтрация протоков (симптом Пибрама) Деформация соска , его втяжение выявляются при явном распространении опухоли по протокам Вследствие эмболии раковыми клетками и субареолярного лимфатического сплетения появляется отек кожи ареолы и соска

Диффузные формы Различают отечно-инфильтративную форму, воспалительную (маститоподобный , рожистоподобный рак) , панцирный рак, рак Педжета

1 Отечно-инфильтративная форма рака чаще развивается у молодых женщин в период беременности и лактации Течение острое Боль чаще отсутствует Быстро увеличиваются размеры уплотненного участка (узла) молочной железы Характерен отек ткани молочной железы и кожи в результате распространения раковых клеток по внутрикожным лимфатическим сосудам и внутридольковым лимфатическим щелям В регионарных лимфатических узлах рано появляются метастазы

2 Воспалительный (маститоподобный) рак чаще встречается у молодых женщин , беременных и кормящих Заболевание проявляется подъемом температуры тела , увеличением и плотностью отдельного участка или всей молочной железы, отеком , гиперемией кожи Болезнь быстро прогрессирует , рано появляются метастазы

3 Рожистоподобный (эризипелоидный ) рак проявляется уплотнением молочной железы, ее инфильтрацией , местным повышением температуры , краснотой кожи в виде пятна с неровными , языкообразными краями , напоминающими рожистое воспаление Опухолевый узел не выявляется при пальпации Раковые клетки распространяются преимущественно по внутрикожным лимфатическим сосудам (раковый лимфангиит)

Панцирный рак –плотная инфильтрация кожи над молочной железой При этой форме раковые клетки распространяются на железистую ткань, кожу и подкожную жировую клетчатку железы Молочная железа уменьшена в размерах , ограниченно подвижна, кожа над ней уплотнена , поверхность неровная , напоминающая панцирь Иногда процесс распространяется на вторую молочную железу

5 Рак соска молочной железы (рак или болезнь Педжета) – поверхностный рак соска и ареолы молочной железы , проявляющийся гиперкератозом вследствие интрадермального роста опухоли , а также экземоподобными изменениями кожи с участками изъязвления Рак Педжета составляет 3-5% от заболеваний раком молочной железы Опухоль развивается из эпителия млечных протоков, по которым и распространяется в сторону соска , поражая его кожу и ареолы В дальнейшем в процесс инфильтрации вовлекаются глубоко расположенные млечные протоки молочной железы; в ней появляется раковый узел

При обследовании выявляют трудно отличимое от истинной экземы экземоподобное поражение кожи, сопровождающееся зудом, гиперемией , мокнутием соска, образованием корочек, чешуек , поверхностных кровоточащих язвочек; обнаруживают также деформацию соска или его разрушение , пальпируемую опухоль в железе Метастазы в регионарных лимфатических узлах появляются относительно поздно Диагноз подтверждается в случае обнаружения при гистологическом исследовании клеток рака молочных протоков (у 80%) или крупных пузырьковидных клеток Педжета , корочек , чешуек , содержимого пузырьков

Ранняя диагностика рака молочной железы затруднена, однако возможна при диспансерном обследовании женщин, составляющих группу повышенного риска Это женщины старше 35лет; лица с дисгормональными заболеваниями молочных желез; оперированные в прошлом по поводу заболеваний молочной железы; страдающие заболеваниями матки, яичников и маточных труб (придатков матки), дисменореей ; женщины, у которых в ходе массового профилактического обследования обнаружены затемнения на флюрограмме ; имеющие отягощенную по раку молочной железы наследственность

Для более раннего выявления рака молочной железы необходимо пациенток , относящихся к группе риска , периодически осматривать , проводить УЗИ, при необходимости- маммографию

Маммография и УЗИ необходимы для дифференциальной диагностики пальпируемых уплотнений в молочной железе При несомненном диагнозе рака молочной железы маммографию выполняют с целью уточнения изменений в противоположной молочной железе

При пальпируемом раке на маммограммах определяют тень ракового узла, чаще одиночную, неправильной формы с неровными контурами и тяжистостью по периферии Иногда выявляют мелкие отложения извести (микрокальцинаты) При диффузных формах рака молочной железы обнаруживают скопления микрокальцинатов на ограниченном участке , диффузное утолщение кожи, перестройку структуры молочной железы (рис 5.11)При опухолях , развивающихся из протоков, на дуктограммах молочной железы определяются дефекты наполнения в протоке –сужение или обтурация протока(рис 5.12)

При не пальпируемом раке молочной железы, когда диаметр опухоли не превышает 0,5см , на маммограммах выявляют тень узла неправильной или звездчатой формы с тяжистостью по периферии или только скопления микрокальцинатов на ограниченном участке (рис 5.13; 5.14)

В настоящее время широко используется в качестве скринингового метода ультразвуковое исследование молочных желез Оно дает возможность на основании особенностей УЗИ-семиотики предположить структуру опухоли, облегчает получение субстрата для морфологического исследования при помощи пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии При сопоставлении УЗИ-семиотики и данных морфологического исследования удаленной опухоли установлено , что различные формы рака имеют разную УЗИ-картину Для инвазивного протокового рака, скиррозной карциномы , большинства случаев долькового рака характерно наличие акустической тени позади образования («заднее усиление» тени)При медуллярном слизистом раке акустической тени позади предполагаемой опухоли нет При внутрипротоковом раке отмечается симптом «заднего усиления» УЗИ позволяет легко отличить кисту от плотных узлов по просветлению рисунка над кистой (рис5.15)

Для уточнения диагноза производят тонкоигольную биопсию под контролем УЗИ или маммографии , при необходимости –секторальную резекцию молочной железы, позволяющую также выбрать тот или иной вид лечения

источник

Номер патента: 919178

(71) Институт пформации АН СССмедицинский инсченова Бюл,роблеРиПтитут передачи инвый Московскийм. И.М, СеТ П(56) КорЬхе дппаа 11 уепг 8 епо пппогао 1 С 1 дЛ. го 800. К., Мадорзуашег.794 РА ошении ОСУДАРСТВЕННЫИ КОМИТЕТ СССРПО ДЕЛАМ ИЗОБРЕТЕНИЙ И ОТКРЫТИЙ ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕН АВТОРСКОМУ СВИДЕТЕЛЬСТВ(54)(57) СПОСОБ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ путем маммографии и определения количества микрокальцинатов на единицу площади, о тл и ч а ю щ и й с я тем, что, с целью повьппения точности и более ранней диагностики заболеваний в доклинической стадии, проводят денситомет рию всех участков маммограммы размерами 2525 — 100″100 мкм и определяют коэффициенты оптической плотности, усиливают их значения в участках с микрокальцинатами и ослабляют в участках без микрокальцинатов так, чтобы получить максимальноезначение отношения преобразованногокоэффициента на участке с микрокальцинатом к среднеквадратичному значению его на участках без микрокальцинатов, эти значения умножают накоэффициенты оптической плотности,суммируют и получают значение преобразованного коэффициента первогоучастка маммограммы, повторяют определение значения преобразованногокоэффициента для каждого очередногоучастка маммограммы и визуализируютих в виде преобразованной маммограммы; при денситометрии и визуализации маммограммы по участкам 100100 мкм и превышении яркости участка к яркости фона от 1,3 до 2,0 иих размеров 0,1-0,3 мм, сгруппированных на 1-3 областях преобразованноймаммограммы с числом их от 15 до40 на 1 см, константируют рак молочной железы, а при размере участков с повышенной яркостью от 0,7 до3,0 мм, сгруппированных на 4-10 областях с числом их от 1 до 10 на1 см», исключают рак; при отняркости участка к яркости фона от1,0 до 1,1 исключают микрокальцинаты,20 25 30 40 45 5055 1 91Изобретение относится к медицине,а именно к онкологии, и касается способов дифференциальной диагностики патологических образований в мягких тканях,Известен способ рентгенодиагностики рака молочной железы путем маммографии и определения количествамикрокальцинатов на единицу площади.Однако известный способ не обеспечивает необходимой точности диагностики, что затрудняет раннюю диагностику заболеваний в доклиническойстадии и оперативность лечения.Целью изобретения является повышение точности и более ранней диагностики заболеваний в доклиническойстадии.Цель достигаетея тем, что приосуществлении рентгенодиагностикирака молочной железы путем маммографии и определения количества микрокальцинатов на единицу. площади, отличительной особенностью являетсято, что проводят денситометрию всехучастков маммограммы размерами 2525 — 100100 мкм и определяют коэффициенты оптической плотности, усиливают их значения в участках смикрокальцинатами и ослабляют вучастках без микрокальцинатов так,чтобы получить. максимальное значение отношения преобразованного коэффициента на участке с микрокальцинатом к среднеквадратичному значению его на участках без микрокальцинатов, эти значения умножают накоэффициенты оптической плотности,суммируют и получают значение преобразованного коэффициента первогоучастка маммограммы, повторяют определение значения преобразованногокоэффициента для каждого очередногоучастка маммограммы и визуализируютих в виде преобразованной маммограммы; при денситометрии и визуализации маммограммы по участкам 100″»100 мкм и превьппении яркости участка к яркости фона от 1,3 до 2,0 иих размеров О, 1-0,3 мм, сгруппированных на 1-3 областях преобразованной маммограммы с числом их от15 до 40 на 1 см, констатируют ракмолочной железы, а при размере участков с повьппенной яркостью от 0,7 до3,0 мм сгрупированных на 4-10 областях с числом их от 1 до 10 на1 см, исключают рак; при отношении 9178 2 яркости участка к яркости фона от1,0 до 1,1 исключают микрокальцинаты.Способ осуществляется следующимобразом,Рентгенограмму освещают видимымсветом и механическим денситометромизмеряют логарифм интенсивности света, прошедшего через участок рентге нограммы, размером, например 100 ф.100 мкм. Полученное в результатетакого измерения число преобразуютс помощью преобразователя аналог-коди вводят в цифровую вычислительную машину (ЦВМ). Число соответствует коэффициенту оптической плотности (КОП) рентгенограммы на этом участке. Делают измерение КОП по всем участкам рентгенограммы, располагая их вплотную друг к другу вдоль сторон рентгенограммы. Полученные в результате таких измерений числа 1(ш,ц) хранят в машине в виде таблицы чисел (матрицы) 1(ш,п), имеющей М строк и И столбцов, причем строки матрицы соответствуют значениям КОП вдоль одной стороны рентгенограммы (М измерений), а столбцы — значениям КОП вдоль другой стороны (И измерений),В ЦВМ последовательно осуществляются следующие операции над числами.Делают преобразование Фурье матрицы 1(ш,п)1: 35 2 (1 с 1) =1(тп,п) ехрт 2 п — +1 сш 1 пв:о ь:О получают матрицу 2 Ь,1) с элементами 2 Ь,1) (числа) . Здесь Е — знаксуммирования чисел, ехр 1 а) — значение экспоненты соответствующего числа а; 1 = «Г; 1 и 1 задают номерстроки и столбца в матрице чисел2%,1), куда помещается число2 Ь,1); Ь=О,М, 1=0,И) . Задают искомое патологическое образование в виде матрицы 1 (тп,п), имеющей М строк и И столбцов и состоящей нз элементов, соответствующих фону и элементов, соответствующих искомому патологическому образованию, причем патологическое образование задается взаимным расположением этих элементов в матрице 1(ш,п) которое повторяет конфигурацию искомого патологического образования. Например, если изображение микрокальцина 919178кальцинатов на единице площади. Это достигается, например усреднением значений элементов в матрице 1 (ш,п)3 в пределах 1, строк и Ь столбцов, где Ь к Ь соответствует5 единичной площади в плоскости (х,у) исходной рентгенограммы. Сравнивают элементы полученной таким образомАматрицы 1,(ш,п) с заданным поро гом 6, определяющим, число микрокальцинатов на единице площади. Элементы, имеющие значения больше или равное , не изменяются, а те, чтов,меньше О , приравниваются нулю. Затем визуализируют в виде иэображения преобразованной рентгенограммы матрицу 1(ш,п), элементы которой равны й 41(ш,п) = 1(ш,п) + 1,(ш,п),При денситометрии и визуализации маммограммы по участкам 100 к 100 мкм и превьппении яркости к яркости Фона от 1,3 до 2,0 и их размеров 0,125 0,3 мм, сгруппированных на 1-3 областях преобразованной маммограммы с числом их от 15 до 40 на 1 см, койстатируют. рак молочной железы, а при размере участков с повышенной яркостью от 0,7 до 3,0 мм, сгруппированных на 4-10 областях с числом их от 1 до 10 на 1 см, исключают рак; при отношении яркости участка к яркости фона от 1,0 до 1,1 исключают 35 микрокальцинаты.1П р и м е р. Больная К-ва, 43 года. Для уточнения диагноза и детального изучения рентгенологической картины левой молочной железы была проведена обработка. рентгеновского изображения предложенным спо собом. Рентгенограмму молочной железы освещали видимым светом, механи-. ческим денситометром измеряли логарифм интенсивности света, прошедшего через участки рентгенограммы,: размером .100 х 100 мкм, расположенные вплотную друг к другу вдоль сторон маммограммы. Полученные результаты таких измерений преобразовывали с помощью преобразователя аналог-код и ввели в ЦВМ, где их хранили в виде таблицы чисел (матрицы) 1(ш,п)1 ., Числа соответствовали коэффициентам оптической плотности (КОП) участков маммограммы, по которым осуществлялась денситометрияТаблица содержаа ла М х М чисел (М измерений вдоль одной стороны рентгенограммы и М измерений вдоль другой ее стороны)Затем определяли весовые коэффициенты (ВК), для чего задавали искомое патологическое образование (микрокальцинат) кружком, имеющим диаметр й, равный линейному размеру выделяемых микрокальцинатов. В ЦВМ микрокальцинат задавался таблицей чисел, имеющей М строк и И столбцов. Полученные весовые коэффициенты В(ш,п) и значение КОП используют для получения преобразованных оптическихккоэффициентов (ПКОП) 1(ш,п). Полученные значения ПКОП визуализируются, например, в виде иэображения преобразованной маммограммы на бумаге или на фотопленке, или на экране телевизионного монитора. При этом яркость соответствующих участков преобразованной маммограммы (плотность почернения негатива при выводе на Фотопленку) пропорциональна значениям ПКОП в матрице 1(й,й), а местопложение этих участков такое же, как участков, по которым осуществлялась денситометрия. На преобразованной маммограмме отчетливо становятся различимы скопления микрокальцинатов не только в наружном, но и во внутреннем отделах левой молочной железы. Таким образом, обработка позволила выявить дополнительный участок скопления микрокальцинатов размеромО, 1-0, 2 мм, которым соответствует отношение 1 значений ПКОП, равное 1,55 с числом микрообызвествлений на 1 см более 15. Полученные данные позволили уточнить диагноз и высказать подозрение о наличии доклинической формы рака левой молочной железы. Больной произведена секторальная резекция левой молочной железы с предварительной внутритканевой маркировкой очагов поражения. Последующая рентгенография удаленного сектора подтвердила правильность удаления мест скопления микрокальци-. натов. При гистологическом обследовании выявлен внутрипротаковый рак с начинающейся инвазией. Операция про- . должена — произведена радикальная мастэктомия левой молочной железы по Патею. При гистологическом исследовании остальных отделов молочной железы и удаленных лимфатических уз919178 С прн п=ОКтпп) Здесь ч кальцин преобра соответпроксими этои м рЬ 1) в(1 с Здесь 12 Ь, 1)сел 2 Ь 1).Матрицу весо В(ш,п) получа вание фурье маттл.В(р) 2, Х, Я (с л1 (ш,п),1 э(ш и) акже дл атрица зованастей с может быть иподчеркивани числом микропо об аданн та аппроксимировать кружком с диаметром д равным линейному размеру выделяемых микрокальцинатов, то в ЦВМ сло С задает яркость микрота, а Е — яркость фона на ованной рентгенограмме, К — твует диаметру д кружка, апрующего микрокальцинат.ствляют преобразование Фурье рицы.- Г (св 1 п 1 8 (с 1) 2 2.1 (шп)ехр -12 л ( — + — .)вее фси н20 и получают матрицу Я Ь,1) с элементами ЯОс,1).Матрицы (2 (тс,1) и (Б (с,1) используют для получения матрицы Б (1 с,1), задающей спектр Фурье мат рицы весовых коэффициентов В(ш ,п), элементы которой равны- квадрат модуля чиых коэффициентов (ВК) т, сделав преобразоицы Б (с,1)1)ехр -12( — + — )т,сш 1 м н 3.о оЗдесь В(тпп) — элементы матрицы 40 ГВ(ш,пЯ .Полученные весовые коэффициентыиспользуют для получения преобразованных коэффициентов оптической плотности (ПКОП) 4м- Н-1(ш и) = )В(тп-а,п — Ъ) 1(а,Ь),о Ь=оЗдесь ш-а и и-Ъ определяют номерстроки и столбца, на пересечении которых находится число В(тп-а,п-Ъ) вматрице В(ш,п), 1(а,Ь) — элементыматрицы КОП, 1(шп) — элементы матрицы 1(ш п)3, задающей ПКПО,Матрица В (ш, п) задает линейный 55фильтр, обеспечивающий максимум вел лличины А, равной А=1,(тп, п) l 1 (тп, и)отношению значений ПКОП, соответст-такое патологическое образование будет задано матрице 11 (ш,п), элементы которой удовлетворяют условию вующих участкам с патологическим образованием (1(ш,п) к среднеквадратичному значению ПКОП на участкахлбез таких образований (1-(ш,п),Здесь (Р (тп,п) ) — среднее значение квадратов ПКОП, соответствующих участкам без патологических образований.Полученные значения ПКОП подвергают дополнительному преобразованию или визуализируют, например, в виде изображения преобразованной рентгенограммы на бумаге или на фотопленке или на экране телевизионного монитора. При этом яркость соответствующих участков преобразованной рентгенограммы пропорциональна значениямлПКОП в матрице 1(тп,п), а местоположение этих участков такое же, как участков, по которым осуществлялась денситометрия.дополнительно матрицу (1(ш,п) преобразуют так, чтобы оставить в ней определенное число экстремальных элементов, а остальное подавляют, например, приравнивая их нулю. Это делают, например, сравнивая элементы матрицы 1(ш п) с заданным порогом р (число). Элементы, имеющие значения больше или равное р, не изменяются, а те, что меньше р, приравнивалются нулю. Матрица 1 э(ш,п) определяет наиболее вероятное местоположение патологических образований на исходной рентгенограмме; КОП, измеренным на этихучастках, соответствуют элементы 1(тпп) Ф О. Матрица 1 э(ш,п) может быть использована для подчеркивания точек локализации патологических образований. Например, визуализируют в виде изображения преобразованной рентгенограммы матрицу 1,(шп), элементы которой равныл1 .(ш,п) = 1(ш,п) +91 Составитель Ю. АлмазовТехред М.Дидык Редактор Н, Сильнягина Корректор И. Муска,Заказ 743 Тираж 655 Подписное ВНИИПИ Государственного комитета СССР по делам изобретения и открытий 113035, Москва, Ж, Раушская наб., д. 4/5Производственно-полиграфическое предприятие, г. Ужгород, ул. Проектная, 4 лов признаков злокачественного поражения и метастазов рака не найдено. При динамическом наблюдении за больной состояние ее хорошее. Признаков рецидива и метастаэов опухоли нет.Предложенный способ применен при обработке 50 маммограмм. При этом 9178 8установлено, что предложенный способэффективен, повышает точность диагностики с 603 (известный способ) до76% на доклинической стадии заболевании, что позволяет проводить болеераннюю диагностику и рассчитыватьна хорошие отдаленные результаты лечения.

ИНСТИТУТ ПРОБЛЕМ ПЕРЕДАЧИ ИНФОРМАЦИИ АН СССР, ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. И. М. СЕЧЕНОВА

БЕЛИКОВА Т. П, ЗАЛЬЦМАН И. Н, ЯРОСЛАВСКИЙ Л. П

Способ определения элементов криволинейных участков железнодорожного пути по аэрофотоснимкам и прибор для осуществления этого способа

. прибора для осуществления пред- ложе и ОГО СОСО 2, 5 В 35 СТС 51 О, ЧО С ЦС. Ь 0 ОПТИ 1 ССК 01 О СОВМЕЩС 51 З 0 С( 1(РВОИ, 0 ГСТ 051 ЩИХ 1 с 1 301 е ( 1 н)0 нбНО).Ссн» б 1)изму, тоН. ОЛ 3С,С 5 Л С исы с О;лт о с т ел ь1 як 13 О и иГ. 1, ВОЛОВИС О.(51 ОИПРИЗХ 1жс 3 с смс 1 цсно ня ВслпчЬ,.1 р(.П(брега ТО, Щинотгх ь 1, .О )к н 0 и р и и 51 т ь гт ==(С РЛ СС 053 Н НС Г)Т ОИ Рэро(1)Отспх 1;л 1 х ГО,пи 53 луча. 0 евидцо 0ВЕСТ 5 Е РС,ОХ;1510 ЩИХ2., ТЛККС ВЫОЛНЯЕТСЯ1;=-1:е и Ь=Йв.1 Оворот бнпризмы впер 3 д;кмл 5 рцо ссВЫЗЬ 1 .СТ С ТО.ЬКОрой отсчет. Два таких измерения сос гавляют полный прием. На каждой точке измерения выполняются двумя полными приемами. Измеренньй угол получают как среднее из двух приемов,6. После окончания наблюдений.

. его всплывания в ее верхние части и возрастанию ТКЛР сверх допустимого предела.Снижение содержания кремния ухудшает жидкотекучесть сплава и уменьшаетего ТКЛР, а увеличение — ведет к превышению допустимого значения ТКЛР иповышению углеродного эквивалентасплава до.заэвтектического значения,что вызывает флотацию графита. Снижение или «увеличение содержания марганца и меди ведет соответственно кснижению или увеличению ТКЛР сплаваза допустимые пределы. Снижение со держания РЗМ не обеспечивает полнойсфероидизации графита в структуресплава. Превыаение содержания РЭМ вызывает появление в структуре сплавапластинчатого графита, вследствие 65 эФфекта перемодифицирования.996503 ных предприятий. Состав сплава обеспечивает требуемый ТКЛР (.

. производиться одновременно, поэтому из двух длительностей -«умножения» и «сложения», выбирается наибольшая и с этим тактом работает ПЭ, Таким образом, сигналыР 1, Р 2, РЗ одинаковые, имеют толькоразличную первоначальную задержку.При записи информации в регистры 3134 в регистры 15-20 производится запись информации с умножителей 11-14(результат произведений второй парыоперандов на вторые коэффициенты функции «окна»), а на регистры 1-6 происходит запись следующих пар операндов и коэффициентов функции окна После выполнения первой интерации сигналы 0 и 0 изменяют свое значение на инверсное, при этом открытым получается второй вход всех коммутаторов. По сигналу Р 1 через коммутаторы 7 и 8 в регистры 5-6 записываются значения соответственно.

. объединяемых корпусом. Первый блок содержит оптическую систему 3 с источниками 2 света и фотоприемник 5.Второй блок содержит приспособление4 для размещения образца 1. Третийблок содержит плату преобразованиясигналов, где размещены генератор 6,делитель 7 частоты, дискриминатор 8,логическая схема И 9 и счетчик 10 передаются в вычислитель 11 показания счетчика 10, а четыре проводаиспользуются для связи с управляемымделителем 7 частоты.Изображение поверхности исследуемого образца 1 проецируется оптической системой 3 по оптическому каналу на приемную поверхность развертывающего фотоприемника 5, управлениеразверткой по строкам которого осуществляется импульсами, подаваемымипо двухпроводной линии от генератора6 тактовых импульсов.

. Г(М)= 1, заносится в реверсивный счетчик 13. На выходах дешифраторов 14 и 15 формируются сигналы логического нуля, когда коды в реверсивннх счетчиках 12 и 13 равны нулю соответственно, и сигнал логической единицы в противном случае. В начале преобразования сигнал логической единицы с выхода дешифратора 14 откроет элемент И 2, п и этом импульсы с генератора .1пульсов начнут поступать через элемент И 2 на вход счетчика 16 и первые входы элементов И 3, б, Сигнал логической единицы с выхода дешифратора 15 открывает по вторым вхо дам.элементы И 3, 5, 7 и закрывает элементы И 4, б. Таким образом, число-импульсная последовательность с выхода элемента И 2 поступает черезэлементы И 3, ИЛИ 10 на вычитающий 65 вход реверсивного счетчика 12 и.

источник

А.Б. Абдураимов, С.К. Терновой

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Кафедра лучевой диагностики и терапии

Одной из основных причин, заметно влияющих на состояние здоровья женщин, является высокий уровень заболеваний молочных желез. Число новых случаев рака молочной железы, ежегодно выявляемых в разных странах мира, в настоящее время превысило 1 млн. и составляет 10% от всех злокачественных опухолей различных локализаций. Прогнозируется рост числа заболеваний к 2010 году до 1,45 млн. [1] .

Несмотря на успехи в лечении и повышение качества диагностики данной патологии, смертность от рака молочных желез остается высокой. Это обусловлено, прежде всего, поздней диагностикой данной патологии в связи с несвоевременным обращением пациентов, а также отсутствием высокочувствительных методов установления ранних (доклинических) стадий рака молочных желез, недостаточно точной диагностикой метастазов в регионарные лимфатические узлы.

Целью нашего исследования явилось изучение возможностей мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ–маммографии) в диагностике и определении распространенности рака молочной железы.

Обследовано 115 женщин с подозрением на узловое образование молочной железы. Возраст пациенток варьировал в пределах 19-82лет.

В зависимости от морфологического типа опухолей обследованные больные распределились следующим образом: рак молочной железы выявлен у 65 больных, что составило 56,5 % всех пациенток, фиброаденомы – у 26 (22,6 %), кисты – у 10 (8,7 %), узловая мастопатия – 9 (7,8 %), липома – у 5 (4,4 %).

Все злокачественные поражения молочной железы подразделились на две группы:

узловые формы рака – 59 (90,7%);
диффузные (инфильтративно-отечные) – 6 (9,3%).

Размеры опухолей варьировали от 4 до 63 мм.

При плановом морфологическом исследовании материала у пациенток, оперированных по поводу рака молочной железы, были выявлены следующие гистологические формы заболевания: инвазивная протоковая карцинома (34 больных), скирр (12), дольковый (9), медуллярный рак (8), слизистый рак (2).

На основании результатов клинико-морфологического обследования, больные распределились следующим образом: T1N0M0 (I стадия) – 22 (33,8%), T2N0M0 (IIа стадия) – 5 (7,7%),T1N1M0 (IIа стадия) – 9 (13,8%),T3N0M0 (IIb стадия) – 1 (1,5%),T2N1M0 (IIb стадия) – 6 (9,3%),T2N2M0 (IIIa стадия) – 3 (4,6%), T3N1-2M0 (IIIa стадия) – 6 (9,3%), T4N0-3M0 (IIIb стадия) – 7 (10,7%), TNM0-1(IV стадия) – 6 (9,3%).

Таким образом, наибольшее число рака молочной железы выявлено в 1 стадии заболевания – 22 (33,8%). Следует отметить, что в 9 (13,8%) наблюдениях размеры злокачественных образований были до 1 см в наибольшем измерении (T1b).

Первым этапом диагностики являлся клинический осмотр, где после тщательно собранного анамнеза и пальпации предполагали наличие узлового образования, требующее дальнейшей дифференциальной диагностики.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез проводили с помощью линейных датчиков с частотой 7,5 – 10 МГц. Для дифференциальной диагностики новообразований молочной железы использовали методику допплерографии.

Рентгеновскую маммографию выполняли в двух проекциях: прямой и косой, при необходимости производили рентгенограммы в боковой проекции с медио-латеральным ходом луча. Для уточнения характера контуров, структуры отдельных участков, для лучшего выявления кальцинатов производили прицельную рентгенографию с помощью специальных тубусов различной площади.

МСКТ-маммографию выполняли в режиме спирального сканирования, по разработанной нами методике (патент на изобретение № 2266051, от 09.06.2004 г).

Исследование проводили в положении пациентки лежа на животе с заведенными вперед руками, на специальной подставке. Подставка состояла из двух валиков, между которыми свободно располагались молочные железы, не касаясь деки стола. Такое положение молочных желез создавало оптимальные условия для равномерного распределения железистой и жировой ткани, а также улучшало выявление и правильную оценку всех структурных элементов молочной железы. Перед исследованием пациентке вводили катетер типа «бабочка» в кубитальную вену и проводили МСКТ молочных желез вначале без контрастирования. Выполняли боковую сканограмму, по которой производили выбор зон интереса и дальнейшее планирование исследования пациента.

Затем, не меняя положения пациентки, автоматическим инжектором в катетер болюсно со скоростью 3 мл/сек. вводили неионный контрастный препарат с содержанием йода 300-370 мг/мл в объеме 80-100 мл.

Исследование выполняли от уровня остистого отростка 7 шейного позвонка в течении одной задержки дыхания для исключения движений грудной клетки и молочных желез во избежание нечеткости получаемого изображения. Число томограмм выбирали в зависимости от конституциональных особенностей пациентки.

Оценку результатов МСКТ-маммографии проводили на основании данных, полученных в нативную фазу с толщиной среза 1 мм, артериальную фазу контрастирования и венозную фазу с толщиной среза – 2 мм. Проведение отсроченной фазы нецелесообразно, из-за отсутствия на этом этапе контрастирования дополнительной диагностической информации.

Для выявления микрокальцинатов в молочных железах выполняли МСКТ-маммографию без внутривенного контрастирования с применением тонких срезов не более 1 мм и анализом изображения в костном электронном окне.

При качественном анализе МСКТ-маммограмм определяли наличие или отсутствие новообразований, их локализацию, размеры, контуры, структуру, их взаимоотношение с окружающими тканями, характер контрастирования новообразований. Конечным этапом диагностического алгоритма считали результаты планового гистологического исследования.

Анализ результатов исследования позволил обозначить преимущества методики МСКТ–маммографии с внутривенным контрастированием перед традиционными методами. Кроме установления точной локализации патологического процесса (оценивали с помощью мультипланарных реконструкций), можно с высокой долей вероятности по степени накопления контрастного вещества судить о природе образования — доброкачественное или злокачественное.

Как известно, для злокачественных новообразований молочной железы характерна концентрация сосудов в зоне опухолевого узла, и их распределение преимущественно по периферии опухоли, что соответственно вызывает повышение васкуляризации ткани молочной железы, окружающей опухолевый узел [2] . Выявление неоангиогенеза и его характера может быть улучшено путем применения контрастных веществ. При этом степень и характер изменения денситометрических показателей патологических образований при использовании методики болюсного внутривенного контрастирования способны с большой долей вероятности указывать на характер патологического процесса: чем выше градиент контрастности в зоне поражения, тем больше вероятность злокачественности выявленных изменений.

При проведении МСКТ-маммографии без внутривенного контрастирования в большинстве наблюдений денситометрические показатели железистой ткани при фиброзно-кистозной мастопатии не имели различий со злокачественным процессом в молочной железе, что вызывало серьезные трудности в дифференциальной диагностике.

При МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием для рака молочной железы были характерны следующие признаки: неправильная форма – 51 (78,5 %), округлая форма – 14 (21,5%), неровные контуры – 59 (90,8 %), нечеткие контуры – 10 (15,3%), неоднородная структура – 60 (92,3%), пик контрастирования приходится на венозную фазу — 100%, денситометрические показатели увеличиваются в 2 и более раза — 100% наблюдений.

Анализ полученных данных показал, что использование методики МСКТ–маммографии с болюсным внутривенным контрастированием помогает точно локализовать и оценить степень распространенности роста раковой опухоли. Накопление контрастного вещества в злокачественных образованиях помогает выявить опухоли диаметром менее 1 см.

Применение тонких срезов не более 1мм в нативную фазу при МСКТ-маммографии и анализ изображения в костном электронном окне позволяет также выявить микрокальцинаты. Наличие микрокальцинатов в самой опухоли или в смежных областях было выявлено в 13 (20 %) наблюдениях. Чувствительность и специфичность МСКТ-маммографии в выявлении микрокальцинатов составила 98,3% и 98,0% соответственно.

В группе больных с наличием рака молочной железы в 7 наблюдениях из-за плотного фона, обусловленного выраженной фиброзно-узловой мастопатией злокачественный процесс на маммограммах не нашел отражения. Так, на маммограммах инвазивный дольковый рак молочной железы в большинстве случаев имел плотность, сравнимую с плотностью окружающих тканей, что не позволяет только на основе маммографии и клинического осмотра однозначно диагностировать опухоль.

МСКТ-маммография с болюсным внутривенным контрастированием в 7 наблюдениях позволила разделить рак молочной железы на мультицентрический, когда имеется несколько очагов в различных квадрантах молочных желез (рис. 1 а, б), и в 6 наблюдениях на мультифокальную форму, когда несколько опухолевых очагов определяются в одном квадранте, что чрезвычайно важно при планировании объема хирургического вмешательства.

Рис. 1 а, б
МСКТ-маммограммы в сагиттальной и фронтальной проекции (венозная фаза контрастирования). Участки накопления контрастного вещества в верхних квадрантах молочной железы (стрелка), указывают на наличие злокачественных образований

Нечеткие и неровные контуры при инвазивных формах опухолей с инфильтрирующим типом роста в большинстве наблюдений не позволяли с помощью УЗИ разграничить зону опухоли от окружающих тканей.

В 5 (7,7%) наблюдениях диагностика злокачественного образования была невозможна в связи с локализацией процесса вблизи грудной стенки. При данной локализации опухоли МСКТ-маммография с болюсным внутривенным контрастированием являлась основным методом диагностики, поскольку в этих случаях возможна оценка степени распространенности опухоли на ткани передней грудной стенки (рис. 2). Наличие узкой полоски жировой ткани между опухолью и передней грудной стенкой свидетельствовало об отсутствии инвазии опухоли в подлежащие мышцы.

Рис. 2
МСКТ-маммограмма в аксиальной проекции (венозная фаза контрастирования). Рак правой молочной железы. Пристеночное расположение опухоли овальной формы с четкими контурами (стрелка). Накопление контрастного вещества, четко определяет злокачественность образования, а также отсутствие признаков инвазии в переднюю грудную стенку

В тоже время в 5 (7,7%) наблюдениях с помощью МСКТ-маммографии удалось установить прорастание опухоли в мышцы передней грудной стенки (рис. 3). В 4 (6,1%) наблюдениях обнаружение опухоли в ретромаммарном пространстве стало возможным лишь после проведении МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием.

Рис. 3
МСКТ-маммограмма в сагиттальной проекции (венозная фаза контрастирования). Рак молочной железы. Пристеночное расположение опухоли с прорастанием мягких тканей передней грудной стенки. Определяется накопление контрастного вещества в узловом образовании (стрелка). В молочной железе визуализируется хорошо развитая железистая ткань

Таким образом, МСКТ-маммография с болюсным внутривенным контрастированием дает существенную дополнительную информацию в диагностике опухолей расположенных в ретромаммарном пространстве, определяя их взаимоотношения с передней грудной стенкой.

Опухолевый узел при инфильтративно-отечной форме рака не выявлен при маммографии и УЗИ ни в одном из 6 наблюдений. При этом наблюдали затемнение неопределенной формы без четких границ. Все структурные элементы железы были утолщены, пре- и ретромаммарные пространства плохо дифференцировались. Только с помощью МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием выявленные изменения были правильно расценены как инфильтративно-отечная форма рака молочной железы во всех наблюдениях (рис. 4 а, б).

Рис. 4 а, б
Инфильтративно-отечная форма рака молочной железы. МСКТ-маммограммы в сагиттальной и фронтальной проекциях. На фоне инфильтративной жировой ткани за ареолой определяется опухолевый узел с тяжистыми контурами (стрелка) и диффузное утолщение кожи

Таким образом, дифференцирование диффузной формы рака от других заболеваний, сопровождающихся отеком, по данным клинико-рентгено-ультразвуковых исследований не всегда возможно. Отек и гиперемия кожи нередко заставляют предполагать воспалительную природу заболевания. Поэтому при отрицательных результатах цитологического исследования целесообразно в сомнительных случаях назначать МСКТ-маммографию с болюсным внутривенным контрастированием.

Обследовано 14 женщин с рецидивом рака молочной железы. При маммографии и УЗИ в 13 (92,8%) наблюдениях была затруднена оценка рецидивов опухолевых образований после хирургических вмешательств, в связи с развитием рубцовых изменений и при значительном отеке молочной железы. С помощью МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием выявлено прорастание рецидивной опухоли в переднюю грудную стенку у 1 больной, при этом опухоль прорастала только большую грудную мышцу.

Таким образом, при проведении дифференциальной диагностики послеоперационных и постлечебных изменений тканей молочной железы с рецидивами злокачественных опухолей применение МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием является перспективным.

Из обследованных 65 больных со злокачественными образованиями молочной железы метастатическое поражение региональных лимфатических узлов установлено у 35 (53,8%). При этом метастазы в подмышечные лимфатические узлы обнаружены у 30 (85,7%) больных, в надключичные – 1 (2,9%), в подключичные – у 2 (5,7%), парастернальные — у 2 (5,4%).

При МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием метастатически пораженные подмышечные лимфатические узлы имели следующие признаки: увеличение числа и размеров лимфатических узлов более 1 см, слияние в конгломераты, накопление контрастного вещества в выявленных узлах с пиком контрастирования в венозную фазу.

Анализируя состояние костных структур и легочной ткани на аксиальных срезах, мультипланарных и трехмерных реконструкциях, в 3 наблюдениях с помощью МСКТ-маммографии обнаружены множественные участки деструкции тел позвонков и ребер метастатического происхождения, в 2 случаях – метастазы в легочной ткани.

Таким образом, высокая информативность МСКТ-маммографии дает возможность определять распространенность рака молочной железы в системе TNM не только в категориях Т и N, но и по категории М.

Результаты анализа данных, полученных при использовании МСКТ–маммографии с применением болюсного внутривенного контрастирования, показали, что оценивая степень и характер накопления контрастного препарата в новообразованиях во все фазы контрастирования, можно сформулировать следующее важное положение: для злокачественного процесса характерен пик контрастирования в венозной фазе, когда денситометрические показатели увеличиваются в 2 и более раза (рис. 5).

График накопления контрастного вещества при МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием при раке молочной железы, фиброаденоме, узловой мастопатии. По вертикали – единицы Хаунсфилда (Hounsfield units, HU), по горизонтали время в секундах

Чувствительность и специфичность МСКТ–маммографии с болюсным внутривенным контрастированием при злокачественных новообразованиях 1 стадии составила 98,4% и 98,1%, в то время как маммографии – 70,1% и 78,1%, а УЗИ – 70,8% и 82,6% соответственно.

Полученные данные сравнительного анализа рентгеновской маммографии, УЗИ и МСКТ–маммографии, позволили разработать показания к проведению МСКТ-маммографии с болюсным внутривенным контрастированием. Исследование следует выполнять при:

сомнительных результатах маммографии и УЗИ;
наличии множественных очагов рака молочной железы для решения вопросов тактики хирургического лечения;
наличии пальпируемого узлового образования при отрицательном или сомнительном результате биопсии;
подозрении на рецидив опухолевого процесса в зоне послеоперационного рубца и в контрлатеральной молочной железе;
определении локализации опухолевого поражения в случаях инфильтративно-отечной формы рака молочной железы;
подозрении на наличие рака молочной железы, расположенного в ретромаммарном пространстве с определением степени распространенности инвазии опухоли на грудную стенку;
диагностике скрытых форм рака молочной железы при множественных метастазах из неустановленного первичного очага;
подозрении на метастазы опухоли в региональные лимфатические узлы.

Parkin D., Pisani P., Ferlay J. et al. Global cancer statistics. // CA Cancer J. Clin. 1999. Vol. 49, № 1. P. 33-64.
Folkman J. Tumor angiogenesis // Adv. Cancer Res. 1985. Vol. 43. P. 175 – 200.

Диагностика рака молочной железы на ранних стадиях является современной и актуальной проблемой в связи с ростом заболеваемости и низким уровнем выявляемости.

МСКТ–маммография с внутривенным контрастированием, позволяет решить диагностические задачи при обследовании молочных желез с плотной железистой тканью, значительным отеком, фиброзом, состоянием после оперативного лечения, а также более точно локализовать и оценить степень распространенности и характер роста опухоли.

Высокий градиент контрастирования в злокачественном образовании в венозную фазу дает возможность выявлять опухоли небольших (менее 1 см) размеров. Применение тонких срезов (не более 1мм) при МСКТ-маммографии позволяет также выявлять микрокальцинаты.

Возможность оценки в ходе одного исследования изменений в ретромаммарном пространстве, регионарных лимфатических узлах, а так же анализ костных структур и легочной ткани на уровне исследования позволяет судить о стадии заболевания и степени генерализации процесса.

источник