Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему: Социально-трудовая реабилитация больных раком молочной железы
Автореферат диссертации по медицине на тему Социально-трудовая реабилитация больных раком молочной железы
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР
на праих рукописи удк 618.19-006.6-036.82/86
АРТАМОНОВА ТАТЬЯНА ИВАНОВНА
СОЦИЛЛЫЮ-ТРУДОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Онкологачеояом научном центре РАМН.
Научний руководитель: доктор медициною« наук
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских идук, профессор И.В.Поддубная доктор медицинских наук, профессор В.ПЛетягин
Ведущая организация — Московский научно-исследовательский институт хирурга! я диагностики Минздрава РФ.
Защита состоится «_»___________1994 г. на эаседаши
специализированного совета по защите кандидатских диссертаций (К.001.17.01) при Онкологическом научном центре РАМН (115478. Москва, Каширское шоссе, 24).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОНЦ РАМН.
Автореферат разослан «__»__________1994г.
Учён&Я секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук,
За последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями. Число больных о впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в России увеличилось за 1980-1992 г.г. на 25,7% и доо-тнгло в 1992 году 402,9 тыс. человек (Двойрил В.В. с соавт., 1993).
При атом размер условно пепроизведенного национального дохода составил 4,1 млрд. рублей (в ценах 1990 г.).
Внедрение в клиническую практику методов ранней диагностики и комплексного лечения привело к увеличению продолжительности жизни больных раком молочной железы.
Рак молочной железы является наиболее частым видом злокачественных опухолей у женщин. Количество больных раком молочной железы, состоящих на диспансерном наблюдении в России составило на конец 1992 г. 253410 человек, из них 133281 (52,6/1) находилось под наблюдением 5 и более лет (Е.Ц.Ахсель с соавт., 1993). Обширные хирургические операции, интенсив-пая лучевая, химиотерапевтическая и гормональная терапия, используемые в онкологаческой практике, приводят к значительным анатомо-иЁунвдиональным нарушениям и осложнениям, снижаищш трудоспособность больных. В качестве причины инвалидности онкологические заболевания занимают II место после болезней системы кровообращения, а по тяжести инвалидности — I кос-то (Мерабишвили В.М.,1989).
Большинство онкологических больных (81,55? мужчин и 63,82 женщин) находятся к моменту заболевания в трудоспособном
Ьозрасте (Шабашова Н.Я.,1989). Число впервые признанных инвалидами в Россия за 1985-1990 гг. увеличилось на 5,7? и составило 72,2 тыс. человек. Среда воех инвалидов I группы онкологические больные в Российской Федерация составили в 1990 г. 61,6%; II группы — 21,III группы -3,1? (Барыи-на Н.М., Герасименко В.Н., 1992>, что наряду о большой социальной проблемой представляет актуальную экономическую проблему.
Совершенно очевидно, что сам по себе факт продолжительности жизни значительного числа пациентов ухе не может удовлетворить больного и общество, отражать действительные уо-пехи онкологической службы, равно как и не может быть единстве иным критерием излеченностн. Наступил момент, когда под излечением в онкологии стали понимать не только клиническое выздоровление, но и возвращение больного в трудовой коллектив, семью, к прежнему социальному положению.
Несомненно, что многие женщины, перенесшие радикальное лечение, нуждаются в медико-социальной реабилитации. Возможность появления рецидивов и метастазов в отдаленные сроки после лечения, сложность комплексных методов лечения и связанные с ними определенные анатоио-функциональные нарушения, требующие коррекции, а также осложнения, снижающие трудоспособность, делают проблему реабилитации женщин, больных раком молочной железы, в высшей степени актуальной. Эта проблема ияеет не только морально-этическое, но и народно-хозяйственное значение. Речь идет о возвращении большого числа женщин трудоспособного возраста, с высоким уровнем профессиональной подготовки к прежнему образу жизни и активному труду на благо нашего общества. Важное значение приобретают вопросы вое-
становления трудоспособности а рационального трудоустрой -ства этой категории большие.
Однако, до настоящего времени вопрос о возможностях медико-социальной реабилитации этой категории больных представляв тел довольно сложнымt что обусловлено незначительным количеством исследований, посвященных изучению психосоматического статуса,профилактике инвалидности, восстав новланию трудоспособности и социальной адаптации.
Неясность прогноза, отсутствие четких критериев определения групп инвалидности при освидетельствовании во ВТЭК приводят к эмпирическим заключениям и к известному субъективному подходу в решении важных медико-социальных вопросов ( Демин Е.В., с соавт.,1988, Резников С.Г., 1986,Артю-шенко Ю.В.,1991,Герасименко В.Н.,1994, ПоЪЫпэ п.,1991,Holland J.,1992,Eourner Н.,199«,Ott О.н»,1994). Именно в этом плане особое место занимает изучение возможностей социально-трудовой реабилитации женщин, больных раком молочной железы, направленных на максшальнуо реадаптацию в семью и общество.
Вышеизложенное побудило нас заняться изучением указанных вопросов и постарать^л внести определенную ясность по спорным или недостаточно изученным положениям.
Целью настоящего исследования является разработка и внедрение в клиническую практику методов социально-трудовой реабилитации больных раком молочной железы.
ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
I. Изучить современное состояние проблемы социально-трудовой реабилитации больных раком молочная железы.
2. Разработать программу профессиональной реабилитации больных раком молочной железы.
3. Определить оптимальные сроки продления временной нетрудоспособности у больных раком молочной железы.
4. Изучить психосоматическое состояние и разработать методы психотерапевтической коррекции больных раком молочной железы.
5. Разработать методы оценки эффективности социально-трудовой реабилитации болышх раком молочной железы.
В представленном исследовании впервые в нашей стране показаны наиболее адекватные методы социально-трудовой реабилитации больных раком молочной железы. Впервые разработана программа профессиональной реабилитации больных раком молочной железы. Разработаны четкие критерии восстановления, стойкого ограничения или утраты трудоспособности больных раком молочной железы. Выполнено тщательное исследование критериев оценки эффективности социально-трудовой реабилитации.Показана эффективность и целесообразность продления сроков временной нетрудоспособности до 8 месяцев. Установлено, что продление сроков временной нетрудоспособности до 8 месяцев позволяет приступить к трудовой деятельности 96,4$ женщин, из ниа 88,5$ — без всяких ограничений. Ориентировочный расчет экономического эффекта продления сроков временной нетрудоспособности показал, что он колеблется в интервале от 102/» до 531,9%. Вперзые изучено психосоматическое состояние и разработаны методы психотерапевтической коррекции болышх раком молочной железы с сочеташшм применением психосоциального воздействия и психофармакотерапии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ На основании проведенного исследования и анализа полученных данных разработаны и внедрены в клиническую практику медицинских учреждений программы социально-трудовой реабилитации, которые носят характер четких рекомендаций и имеют конкретную практическую направленность. Приведенное в работе подробное обоснование оценки состояния трудоспособности больных раком молочной железы с учетом таких показателей как общее состояние больной, возраст, стадия развития оцухоли, наличие или отсутствие рецидива и метастазов, метод лечения и время, прошедшее после лечения, характер и степень выраженности осложнений и анатомо-функциональных расстройств, психосоматическое состояние больной, а такие образование, профессия, специальность, квалификация, трудовая направленность, возможность рационального трудоустройства, обучения и переобучения новым профессиям, условия труда и характер выполняемой работы окажет практическую помощь врачам-экспертам онкологических ВТЭК. В настоящее время разработанные рекомендации внедрены в практик* и с успехом применяются в работе мецинских учреждений и ВТЭК Российской Федерации и Республики Беларусь. Результаты исследования отражены в 3 печатных работах, написанных лично и в соавторстве.
СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 рисунками и 18 таблицами. Библиографический указатель включает 448 источников отечественных и иностранных авторов.
апробация работы Основные положения диссертации доложены на совместной конференции отделений восстановительного лечения,опухолей молочной железы, общей онкологии, диагностики и радиохирур-гик НИИ клинической онкологии Онкологического научного центра РАМН 15 апреля 1994 г.
ОБЪЕМ МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для выполнения цели и задач исследования наш были использованы данные наблюдения над 710 больными, перенесшими радикальное лечение по поводу рака молочной железы в НИИ клинической онкологии ОНЦ РАМН.и в других онкологических учреждениях г. Москвы. Материалом исследования послужила истории болезни, поликлинические карты, акты освидетельствования ВТЭК, справки районных отделов социального обеспечения. Кроме обычных методов клинического исследования бшш использованы методы психологического обследования болышх: психологаческий анализ данных историй болезни, направленная клиническая беседа и экспериментально-психологическое обследование (методика «заучивания 10 слов», метод «самооценки» по Дембо-Рубинште: ну, методика многопрофильного исследования личности ШР1).
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В основу настоящего исследования положены наблюдения над 710 женщинами, радикально леченными по поводу рака молочной железы в клинике 01Щ РАМН и других онкологических учреждениях г. Москвы за период с 1980 по 1988 гг. Ути женщины были направлены во ВТЭК длй оценки состояния трудоспособности в зависимости от медико-биологических и социальных факторов.
Распределение больных по возрасту представлено в таблице Й1.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКШ МОЛОЧНОЙ ЯЕДЕЗЫ ПО ВО^АСТУ
КОЛИЧЕСТВО ВСЕГО ВОЗРАСТ В ГОДАХ
БОЛЬНЫХ до 29 л. 30 — 44 45 — 54 55 к ст.
Как видно из данных, приведенных в таблице # I, преобладавшее большинство больных (521 женщина — 73,4$) составляв? лица трудоспособного возраста. Р Зотавдие пенсионеры (55 лет в старше) также составляют значительный удельный вес (189 человек — 26,6%). Они были направлены во ВТЭК в основном для закрытия листка временной нетрудоспособности и определения группы инвалидности для льгот.-
В таблице А 2 представлено распределение больных по стадиям заболевания.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО СТАДИЯМ ЗАБОЛЕВАНИЯ
КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ АБС.Ч. 0
ПЕРВАЯ ВТОРАЯ ТРЕТЬЯ ЧЕТВЕРТАЯ
I стадия заболевания была диагностирована у 64 человек (9,0$), •II стадия — у 268 (37,75?), III стадия — у 293 (41,3$?), 1У стадия — у 85 (12,0%), т.е. брльшинсгво больных 79,0$ обратились для освидетвль’твования во II — III стадиях заболевания.
При гистологическом исследовании наиболее часто была обнаружена аденокарцинома — 412 больных (58,0$). Солидный рак — у 188 (26,5$), скирр — у 98 (13,8$), рак Педжета — у 12 (1,7$). Правая молочная железа была поражена у 362 больных’ (50,9$), левая — у 348 (49,1$).
В таблице № 3 представлено распределение больных по методу проведенного лечения.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО МЕТОДУ ПРОВЕДЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ
МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ • КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ
Радикальная мастэктомия (P.M.) P.M. + химиотерапия Комплексный (Р.М.+химио-гормоно
терапия ) P.M. + лучевая терапия P.M. + гормоно-лучевая терапия P.M. + пред.и послеоперац.луче-
вая терапия Р.резекция + лучевая терапия
Следует отметить, что 251 больной (35,5$) было проведено комплексное лечение, включающее в себя радикальную мастэкто-
мню и химио-гормонотерапию.
Распределение больных по локализации опухоли в молочной железе приведено в таблице № 4.
.РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ ОПУХОЛИ В МОЛОЧНОЙ
ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОПУХОЛИ В КОЛИЧЕСТВО БОЛШЫХ
Верхне-наружный квадрант 364 51,3
Верхне-внутренний квадрант 169 23,8
Нижне-наружный квадрант 96 13,5
Нижне-внутренний квадрант 44 6,2
Центральное поражение 37 5,2
Как видно, из представленной таблицы, наиболее часто опухоль локализовалась в верхне-наружном квадранте (51,35?), что соответствует закономерностям присущим злокачественным опухолям молочной железы.
Сроки наблюдения после проведенного лечения составили от 5 до 10 лет, 487 обследованных женщин (68,6$) находились под наблюдением свыше 5 лет. У 446 женщин (62,8$) были диагностированы выраженные в различной степени анатомо-функциональ-ные нарушения и осложнения, развившиеся после лечения. В раннем послеоперационном периоде имели место такие осложнения как лш.форрея — у 112 женщин (25,1%), краевой некроз кожных лоскутов — у 56 (12,6/9, расхождение краев послеоперационной раны — у 37 (8,3$), нагноение послеоперационной раны — у 26
(5,8/0. Характерным осложнением химиотерапии являлось угнетение кроветворения: лейкопения — у 78 больных (17,2??), троа-боцитопения — у 23 (5,1/»), анемия — у 19 (4,25?), а также стоматит — у 16 (3,6$), диаррея — у 10 (2,1%). У 302 человек (42,5%) наш был выявлен лимфостаэ верхней конечности на стороне операции. Из них лим$остаз I степени — у 204 (67,85?), лим$остаз II степени — у 69 (22,9^), лимфостаэ III степени -у 29 (9,3%). Посткастрационный синдром наблвдался у 132 женщин (29,5/2), перенесших комбинированное и комплексное лечение. Травматический шейно-плечевой плексит был диагностирован у 96 женщин (21,4/0. Нарушение кожной чувствительности’ выявлено у 75 больных (16,8%). Ограничение объема движений в плечевом суставе на стороне операции зарегистрировано у 54 женщин (12,1$). Анатомо-функциональные нарушения и осложнения не выявлены у 264 женщин (37,252).
Распределение больных раком молочной железы по характеру трудовой деятельности приведено в таблице # 5.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ХАРАКТЕРУ ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ХАРАКТЕР ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ
Не значит.нервно-псих.напряжение 24 3,4
Умеренное нервно-псих. напряжение 180 . 25,4
Зиачптел. нервно-псих.напряжение 126 17,7
Ьеэначительноо физическ.напряжение 105 14,8
Умеренное физическое напряжение 226 31,8
Значителен.ф: знческое напряженке 49 в 9
У большинства больных (57,2$) характер трудовой деятельности был связан с умеренным физическим напряжением (226 человек — 31,8$) и уме: 1нным нервно-психическим напряжением (180 человек — 25,4$). Установлена зависимость трыовой направленности больных раком молочной железы от характера трудовой деятельности (таблица й 6). Удельный вес лиц с отрицательной установкой на труд наибольший в группе больных со значительным физическим напряжением (80,0$). Продолжать свои работу хотели «выданы, занятые в профессиях с умеренным (32,2$) и значительным нервно-психическим напряжением (34,9$). Трудовая направленность больных раком молочной железы зависела и от стадии заболевания(таблица Л 7).
Если при I стадии заболевания трудовая направленность продолжать свою работу была у 53,8$ жевдии, при II стадии -у 45,0$, то при III и 1У стадиях заболевания резко возрастает отрицательная установка на труд — 73,4$ и 85,8$ соответственно.
Мы провели анализ состояния трудоспособности больных при первичном и при повторном освидетельствовании во ВТЭК. Пра вынесении экспертного решения руководствовались общими критериями определения групп инвалидности, а также в первые два года после лечения учитывались онкологические факторы: локализация опухолевого процесса в молочной железе, гистологическое строение опухоли, стадия заболевания, метод и объем лечения. Большое внимание уделялось возрасту, профессии, трудовой направленности больной. Из комбинации медико-биологических факторов формировался онкологический прогноз.
Неблагоприятный онкологический прогноз: молодой возраст, иякурабельность заболевания, наличие множественных отдаленных метастазов, низкая дифференшровка клеток опухоли.
Сомнительный онкологический прогноз: средний возраст.
ЗАВИСИМОСТЬ ТРУДОВОЙ НАПРАВЛЕННОСТИ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ОТ ХАРАКТЕРА ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ТРУДОВАЯ НАПРАВЛЕННОСТЬ БОЛЬНЫХ
ХАРАКТЕР ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
незнач.н-п. умерен.н-п значит.н-п незнач.физ. умерен.фаз. знач.физ. напряжение напряжение напряжение напряжение напряжение напряжение
8-35,8$ 58-32,2? 44-34,95? 2- 7,12 16- 8,6* 14-11,15?
продолжать свос работу работать в облегченных условиях
перейти на другую работу — — — 3-2,9*
работать на дому — — 2-1,6* 3-2,9*
работать в спец-создан.условиях 2- 7,1* 2- 1,2* 4- 3,2* 3- 2,9*
не работать 12-50,0* 104-58,0* 62-49,2* 80-76,5*
ВСЕГО 24-100,0* 180-100,0* 126-100,0* 105-100,0* 226-100,0* 49-100,0*
ЗАВИСИМОСТЬ ТРУДОВОЙ НАПРАВЛЕННОСТИ БОЛЬНЫХ РАКОЫ МОЛОЧНОЙ ХЕЛЕ2Ы ОТ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ТРУДОВАЯ НАПРАВЛЕННОСТЬ ________ ..СЦДИЦ _ЗР2ДЕВЩЯ________________
продолжать свои работу 34 53,8 121 . 45,0 47 16,0 —
работать в облегчен.условиях — 18 6,6 22 7.5 6 7,1
перейти на другую работу — 3 1.1 —
работать на доцу — 3 1.1 6 7,1
работать в спец-ооздашшх условиях 18 6,6 9 3,1 —
не работать 30 46,2 105 39,6 215 73,4 73 85,8
ВСЕГО 64 100,0 268 100,0 293 100,0 85 100,0
II — III стадии заболевания, наличие регионарных метастазов, средняя дафференцировка клеток опухоли, ранние осложнения после лечения.
Благоприличий онкологический прогноз: пожилой возраст, начальная стадия заболевания, высокая дафференцировка клеток опухоли, радикальное лечение, отсутствие осложнений и анатомо-функциональных нарушений.
После формирования индивидуального онкологаческого прогноза выносится экспертное решение о состоянии трудоспособности.
Результаты первичного освидетельствования во ВТЭК больных раком молочной железы предотавлены в таблице Ji 8.
РЕЗУЛЬТАТУ ПЕРВИЧНОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ВО ВТЭК
РЕЗУЛЬТАТЫ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ
Временно нетрудоспособные ИЗ 15,9
Признаны инвалидами 597 84,1
инвалиды II группы 450 63,4
инвалиды III группы 53 7,5
Следует отметить, что при первичном освидетельствовании во ВТЭК 544 больных (7С,6#) были признаны инвалидами I и II группы. Удельньы вес инвалидов I и 1х группы среди впервые
признанных инвалидшга составил 91,1$.
Установлено, что в течении первых трех лет после лечения рака молочной железы число женщин, имеющих I и XI группы инвалидности уменьшилось до 45,6$. При повторных освидетельствованиях вычислены показатели стабильности и утяжеления, которые представлены в таблице Л 9.
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СТАЕИЛШОСТИ И УТЯЖЕЛЕНИЯ СРЕДИ ИНВАЛИДОВ II и III ГРУППЫ.
через I год 80,9 + 3,1 7,0 + 1,3
через 2 года 72,9 + 4,2 И,1 + 2,1
через 3 года 67,1 + 5,3 6,5 + 1,5
через 4 года 67,0 6,2 5,9 + 1,6
через 5 лет 63,4 + 7,8 3,4 + 1,1
Из представленных данных видно, что показатель стабильности наиболее высокий в первые два года, затем отмечается некоторая тенденция к снижению в течении 5 лет,но и через 5 лет этот показатель остается еще достаточно высоким. Наивысший пик показателя утяжеления — через 2 года, затем такав наблвдается тенденция к снижению.
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что состояние трудоспособности зависит от стадии развития опухоли. Чем
больше выражена степень распространенности опухолевого процесс тем заметнее снижение трудоспособности (таблица Л 10).
зависимость трудоспособности бошых от стадии заболевания
ГРУППЫ ИНВАЛИДНОСТИ I II III
□»рвав _ — II 28,2 28 71,8 39 100,0
вторая — — 174 69,3 21 10,7 195 100,0
третья 12 4,3 262 94,3 4 L.4 278 100,0
четвертая 82 96,5 3 3,5 — — 85 100,0
Интерес представляет зависимость трудоспособности от метода лечения (таблица Jt II).
У женщин, радикально леченных по поводу рака молочной железы, трудоспособность восстанавливается быотрев после радикальной мастактомии. Обращает внимание, что наибольший удельный seo I II групп инвалидности среди больных после комбинированного или комплексного лечения.
Наши данные подтверждают зависимость трудоспособности от возраста больных. Среди лиц трудоспособного возраста инвалиды I группы составляют 78,7?, II группы — 67,1?, III группы-88,7?.(таблица Л 12).
ЗАВИСИМОСТЬ ТРУДОСПОСОБНОСТИ БОЛЬНЫХ PAKC6I МОЛОЧНОЙ ХШЗЫ ОТ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ
РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЗКТШИЯ (P.m.) 2 2,6 33 43,4 41 54,0 76 100,0
P.m. + ХИМИОТЕРАПИЯ ‘ 2 4,0 43 86,0 5 10,0 50 100,0
КОМПЛЕКСНЫЙ (P.M. + ХИЫИО-ГОРМОНО-
ТЕРАПИЯ 35 14,3 207 84,8 2 0,9 244 100,0
P.m. + ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ 21 15,6 НО 81,5 4 2,9 135 100,0
г.м. + ГОШОНО-ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ 32 46,4 37 53,6 mm — ■69 100,0
■P.M. +’прцд. и ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ 2 22,2 7 77,8. — — 9 100,0
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ «»» 13 92,9 i 7,1 14 100,0
ЗАВИСИМОСТЬ ТРУДОСПОСОШОСТИ Балдах ОТ ВОЗРАСТА
ВОЗРАСТ БОЛЬНЫХ. ГРУППЫ ———1———г—ВСЕГО
__до_29 д._30-44_га 45254 _55 ц £тарце_____
абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %
I I 1,1 23 24,4 50 53,2 20 21,3 94 100,0 II II 2,4 63 14,0 228 50,7 148 32,9 450 100,0 III 2 3,8 6 11,3 39 73,6 6 11,3 53 100,0
Результаты проведенного клинико-психологаческого исследования свидетельствуют о наличии у 92,8* больных ракой молочной железы широкого спектра психических изменений, укладывающихся, в основном, в группу астено-тревожно-депрессивных расстройств, центральное место в которой занимает реактивная, ситуационно обусловленная депрессия. Динамика и степень выраженности психических изменений тесно связаны с этапами основного лечебного процесса и зависят как от тяжести общесоматического состояния так и от првморбидных особенностей личности больных.
На диагностическом этапе доминируют выраженные тревожно-депрессивные состояния, сменяющиеся впоследствии расстройствами, преимущественно астенического характера. По нашим наблюдениям наиболее тяжело протекает первичная реакция на известие о забо-леваши у больных раком молочной железы, что можно объяснить особой значимостью внешнего косметического дефекта, чувством потери женственности, ущербности, страхом.перед будущим, перспективой распада семьи или невозможности создать её.
Депрессивная симптоматика сочетается с отчетливо выраженной аутизацией. Больные замыкаются в себе, становятся менее контактными и активными, более погруженными в свой внутренний шр. Эмоциональная обедненность сочетается с лабильностью, хрупкостью. В послеоперационном периоде депрессия постепенно нивелируется, выявляется астеническая симптоматика в виде быстрой истощаемости, ранимости, слабодушия.
0 период социальной реадаптации выявляются своеобразные личностные осооенности, указывающие на патохарактерологическоо развитие личности. Больные становятся более пассивными, инертными, сужается круг интересов. Занятия, ранее привлекавшие больных, больше не интересуют. Даже при сохранении привычного образа жизни меняется смысл деятельности. Работа, учеба, общественная деятельность рассматриваются не как имеющие собственную ценность, а как средство отвлечения, ухода. На этом этапе преобладает различной степени выраженности астения.
Характер и степень выраженности психичэских изменений, определяется также преморбидными особенностями личности. Преыорбядные особенности личности, которые учитывались в наших наблюдениях, делились на 3 группы: лица с истерическими чертами характера — 30$; тревожной мнительностью — 25$; гармонические — 45$; у которых трудно было выделить преобладание каких-либо особых черт характера. Преморбщуше особенности личности играют большую роль в клиническом проявлении психогенных нарушений, их глубине и длительности течения. Женщины с тревожно-мнительными чертами характера (психастеникам) в большей степени были свойственны тревожно-депрессивные реакций (80$) о последующим астено-лпохондрическим развитием личности. V болы^х с истерическим прекорбидом преобладали невротические реакции (65$) с зксплозивно-дзсфорическпм и истерическим динамическим раз-»
витием не этане социальной реадаптации. У личностей с гармонические складом характера преимущественно отмечались невротические реакции с астеничерким симптомокомпле:гом (60?) незначительной глубины и продолжительности.
На отдаленных этапах после лечения в этой группе больных никогда не отмечалось выраженных патохарактериологических раз-витий, а имели место невротические расстройства астенического круга.
Учитывая преморбидные особенности личности, следует отметить, что в группе больных раком молочной железы, наиболее тяжелые психические расстройства с выраженной тревожно-депрессивной симптоматикой наблюдались у женщин с тревожно-мнительными чертами характера, иначе говоря, с психоастеническим складом личности. У этих больных уже на послеоперационном этапе имелись признаки, указывающие на начало патохарактериологаческого развития личности, требующие проведения глубокой и всесторонней психотерапевтической коррекции в комплексе с асихофармакотера-певтическим лечением.
Практическая ценность предпринятого исследования заключалась в выяснении адекватных методов психотерапевтической коррекции, сроков наибольшей чувствительности больных, как к стрессовому воздействию, так и к терапевтическим мерам, получении данных об отдаленных последствиях психической травматизации, «исходе» психогенных реакций.
Достижения в лечении злокачественных опухолей, увеличение продолжительности жизни больных после радикального лечения привели к новому подходу оценки трудоспособности.С целью оценки эффективности социально-трудовой реабилитации больных раком молочной железы нами изучены показатели полной и частичной реабилитации инвалидов (таблица & 13).
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПОЛНОЙ И ЧАСТИЧНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ СРЕДИ ИНВАЛИДОВ II и III ГРУППЫ
ПОКАЗАТЕЛИ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОЛНОЙ ЧАСТИЧНОЙ
через I год 1,2 + 0,48 12,2 + 1.5
через 2 года 2,8 + 0,76 16,5 + 1.9
через 3 года 9,9 + 1,46 23,6 + 2,5
через 4 года 13,5 + 1.8 . 22,4 + 2,9
че]эез 5 лет 15,1 + 2,1 33,5 + 3.7
Показатели полной и частичной реабилитации среди инвалидов с злокачественными новообразованиями молочной железы выше, чем при других локализациях рака, где эти показатели равны соответственно 2,7/5 и 12,3%.
Одним из методов профилактики инвалидности является продление сроков временной нетрудоспособности, Определенный интерес представляет зависимость продления сроков временной нетрудоспособности от возраста. Анализ полученных данных свидетельствует, что продление сроков временной нетрудоспособности в основном практиковалось у женщин зрелого трудоспособного возраста (3054 r¿) — 85,9$. Большинство больных имели высшее и средне-специальное образование — 61,9$. Продолжать свою работу изъявили желание 68,1% женщин, в облегченных условиях хотели трудиться Ю,6/о, перейти на другую работу — 0,9$, не работать — 17,7$, ,
затруднялись в оценке, трудовой направленности — 2,7%. Почти в 80* случаев трудовая направленность больных была положительной, что также учитывалось ори вынесении экспертного решения. По характеру трудовой деятельности превалировали больные с умеренный (42,5*) и значительный нервно-психическим напряжением (38,9*). Из медико-биологических факторов учитывались распространенность опухоли в зависимости от стороны операции. Установлено, что продление сроков временной нетрудоспособности почти в два раза чаще встречается у женщин с локализацией опухоли в левой молочной железе (62*) и при 1-11 стадии опухоли (86,7*). При патоморфологическом исследовании у большинства женщин была выявлена высокодифференцарованная аденокарцинома (57,5*). Радикальная мастактомия была выполнена в 65,4* случаев. Осложнения в виде лимфостаза верхней конечности I степени отмечались у 5,3* женщин, лимфостаза II степени — у 9,7*, астено-невротический синдром — у 10,6*, ограничение объема движений в плечевом суставе — у 5,3*, анемия — у 3,5*, плекситы — у 1,8*. Таким образом, каждая десятая больная нуждается в психокоррепару щей терапии, в 15* случаев больным необходимо осуществлять комплекс реабилитационных мероприятий по поводу лимфостаза верхней конечности.
В результате проведенного лечения с продлением сроков временной нетрудоспособности приступили к работе 96,4* женщин, причем без всяких ограничений — 88,5*. Большинство больных (60,2*) приступили к работе через 2 месяца после продления листка временной нетрудоспособности во ВТЭК. Анализ пятилетнего наблюдения за больными,которым было определено продление листка временной нетрудоспособности, увеличены сроки восстановительного лечения, показал, что и через 5 лет 62,8* женщин продолжают трудиться без всяких ограничений (таблица Л 14).
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОДЛЕНИЯ СРОКОВ
аецсия III х^уппа II гр.раб. II гр.н/р I группа а.ч. %
источник
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В.В. Масляков, В.А. Лёвина, Е.Ю. Накаева
НОУ ВПО «Саратовский медицинский институт «РЕАВИЗ», г. Саратов
Введение. Заболеваемость раком молочной железы среди женщин в России неуклонно растет. Каждый год в мире регистрируется более 1 млн. новых случаев рака молочной железы. В 2007 году в России рак молочной железы диагностирован у 51865 женщин [ 1 ] . Большая половина всех женщин, у которых выявлен рак молочной железы, нуждается в хирургическом лечении. Из них 10% составляют молодые женщины, для которых удаление молочной железы является серьезной психоэмоциональной травмой [2]. Исследования показывают, что дефекты внешности, даже не имеющие функционального значения с точки зрения медицины, приводят к глубокой деформации личности, значительно ухудшают качество жизни [3].В отечественной литературе наиболее полно освещен вопрос психологического состояния женщин, страдающих РМЖ. Чаще всего проводимые исследования касаются изучения отдельных вопросов эмоционального, психосоциального статуса, сексуальности, выраженности стресса, депрессии на различных этапах лечения.
Цель исследования – улучшить качество жизни у пациенток после операций на молочной железе, выполненных по поводу рака.
Материалы и методы. Для достижения поставленной цели нами проведено изучение показателей качества жизни (КЖ) у 56 пациенток, которым была выполнена мастэктомия по поводу РМЖ, все пациентки имели стадии рака T 1-2 N 0- x , T 0. Средний возраст пациенток составил 48 ± 5 лет. Срок от момента оперативного лечения составил от 1 года до 5 лет. Всем пациенткам была выполнена мастэктомия, затем в первый год химиотерапия и лучевая терапия.
Уровень депрессии определяли с помощью шкалы Бека (1961) [4] .
16-19 — умеренная депрессия;
20-29 — выраженная депрессия;
Исследования проводились в амбулаторных условиях. Для оценки показателей качества жизни (КЖ) была разработана специальная анкета, включающая 33 вопроса.
Полученные в исследованиях данные подвергались статистической обработке на ЭВМ по программе «Medstat». Достоверный уровень различия при использовании критерия Стьюдента-Фишера принимали при p
Результаты и их обсуждение. В результате проведенного исследования нами были выявлены следующие проблемы среди женщин, которые проходили системную химиотерапию: у них было снижено физическое функционирование, общее здоровье, присутствовала боль.
Мы установили, что практически у 54 (96,4%), получающих цитостатическую терапию, независимо от возраста, наблюдалась половая дисфункция, проявляющаяся повышенным потоотделением, приливов жара, тошнотой, головокружением. Кроме того, у 48 (85,7%) женщин, отмечается снижение эмоционального статуса, уровня положительных эмоций, мечтательности, самооценки, повышение уровня подавленности, физических жалоб, нарастает неудовлетворенность внешним видом. Все это проявляется как психологическое содействие болезни. Жалобы на повышенную раздражительность, возбудимость выявлены у 48 (85,7%) респондентов. При этом 76% предъявляли жалобы на сильные болевые ощущения в области операции, что часто требовало приема анальгетиков. 50 (89,2%) опрошенных отметили значительные изменения в профессиональной и экономической сфере. Так, по мнению респондентов, в результате увольнения или понижения в должности произошло снижение доходов, что усугубляло состояние депрессии. Лишь у 6 (10,7%) опрошенных женщин не происходило изменений в этом плане.
76% респондентов отметили недостаток информации о своем состоянии и прогнозе заболевания. Так, большинство пациенток узнавали об особенностях течения РМЖ из Интернета. Лишь 24% опрошенных заявили, что удовлетворены информацией, полученной от медицинских работников.
67% опрошенных отметили дефицит общения по поводу основного заболевания, так большинство респондентов предпочитали обсуждать свои проблемы с подругами, при этом они не имели медицинское образование.
Потребность в общении с психологом высказали 86%.
При проведении анализа полученных в ходе опроса данных, можно выделить несколько групп, влияющих на КЖ оперированных пациенток. Первая группа связана с психологическими причинами. Здесь наиболее часто отмечено развитие постмастэктомической депрессии. Вторая группа причин связана с развитием послеоперационных осложнений.
Постмастэктомическая депрессия – это заболевание не только психики, но и всего организма в целом, затрагивающее и настроение, и мысли, и поведение, и физические ощущения в результате удаления молочной железы. В результате проведенных нами исследований, признаки постмастэктомической депрессии были выявлены у 95%. Данная патология проявлялась следующими изменениями: у половины женщин на 20-40% отмечалось снижение физической активности и на 5-10% эмоционального фона, практически у всех на 40-70% снижались показатели общего здоровья и на 35-50% – социальной активности. У всех опрошенных отмечалось ощущение усталости, нарушение сна, изменение аппетита, беспокойство и апатия, раздражительность, чувство отчужденности, которые становились постоянными. Все это приводило к изменениям отношения к жизни в целом и ко всем ее составляющим: еде, сну, работе; меняются чувства и мысли о себе, об окружающих, обо всем. Пациентки отмечали, что их не радуют близкие: раздражает их внимание и глубоко ранит кажущееся невнимание, исчезают все привязанности. Женщины теряли интерес к окружающему миру и способность получать удовольствие от жизни, старались отгородиться ото всех и спрятаться в «скорлупу». При проведении анализа нами установлено, что на уровень депрессии влияли следующие факторы:
1. Возраст. Молодые женщины (от 30 до 55 лет) имеют более высокий уровень депрессии, чем пациентки старшей возрастной группы. Так, у пациенток более молодого возраста уровень депрессии составил 47,3 ± 0,1; у пациенток старшей возрастной группы (от 50 до 75 лет) – 31,3 ± 0,1 ( p
2. Время от момента выполнения оперативного вмешательства. С увеличением количества лет после радикального лечения от рака молочной железы, четко отмечается тенденция к повышению уровня депрессии. Так, у пациенток после первого года после операции уровень депрессии составил 32 ± 0,1, второго года – 45 ± 0,3 (p
80% респондентов связывают развитие депрессии с тем, что потеря молочной железы не просто освобождает от опухоли, но и несет определенные тяготы и изменения качества жизни, так как ассоциируется с потерей привлекательности, женственности, сексуальности, в связи с этим отношение к этой операции у них негативное.
Кроме осложнений, связанных с развитием депрессии вследствие удаления молочной железы, нами выявлены осложнения, связанные непосредственно с проведенной операцией, которые также влияли на КЖ пациенток: тугоподвижности плечевого сустава и лимфастаз.
Частым осложнением после операции явились отек верхней конечности и тугоподвижность плечевого сустава соответствующей стороны, развивающиеся часто в ближайшее время после операции. Нарастающий отек верхней конечности – следствие лимфостаза в ней из-за нарушения сети лимфатических сосудов подмышечной области. Тугоподвижность в плечевом суставе наступает в результате деформации суставной сумки процессами рубцевания в этой области. Все это проявлялось болями при попытках отведения и поднятия руки, резким ограничением движений в суставе и способствовало нарастанию тугоподвижности. Развитие лимфастаза в конечности выявлено у 34% обследованных. Тугоподвижность сустава у 23% пациенток.
Кроме этого были выявлены специфические (постмастэктомические осложнения) которые представлены в табл.
Развитие постмастэктомических осложнений зависит от тактики проведения радикального лечения. Каждое воздействие не только освобождает от опухоли, но и несет определенные тяготы и последствия для больной. В этом особенность онкологии: освобождая от болезни и продлевая жизнь, давать существенное изменение качества этой жизни.
При описании осложнений правильнее говорить о «синдроме комбинированного лечения от рака молочной железы», компонентами которого являются сочетания постмастэктомического синдрома и синдрома химиолучевых осложнений. Зачастую разделить эти синдромы трудно, потому как сама по себе операция без рубца невозможна, лучевая терапия также вызывает рубцевание тканей, некоторые химиопрепараты способствуют усилению лучевого повреждения тканей – радиосенсибилизации.
Специфические (постмастэктомические) осложнения
Рубцовые изменения подмышечной области, приводящие к контрактуре (тугоподвижности) плеча и брахиоплекситу (воспалению нервного плечевого сплетения)
источник
Даже после того, как курс лечения в больнице закончен и врач сообщил, что результаты весьма обнадеживающие, борьбу с онкологическим заболеванием прекращать нельзя. Рак — болезнь крайне агрессивная, и методы ее лечения тоже не отличаются мягкостью. Как говорится, на войне все средства хороши. Однако многие лечебные методики сами по себе наносят ущерб здоровью. Поэтому реабилитация после онкологии — обязательная часть борьбы с этим заболеванием.
Агрессивное лечение рака — химиотерапия и оперативные вмешательства — чревато множеством осложнений. Среди них — послеоперационные боли, нарушение работы пищеварительной системы и почек, застой лимфы, проблемы с суставами, малокровие, выпадение волос, сильная слабость, отсутствие аппетита, тошнота и рвота (частые спутники химиотерапии). Кроме того, утомительное лечение и неясные перспективы на будущее часто приводят к неврозам и депрессиям. Свести эти проявления к минимуму возможно, если вовремя начать программу реабилитации.
Увы, в нашей стране реабилитации после онкологии не придается достаточного значения. В основном этим вопросом занимаются частные клиники. Однако реабилитация после онкологии необходима.
Восстановление после онкологии включает в себя несколько направлений. Во-первых (и это самое важное!), требуется поправить здоровье и по возможности устранить ущерб, нанесенный оперативным вмешательством и химиотерапией. Многих пациентов волнует и восстановление внешнего вида, однако это — не цель реабилитационной терапии, а скорее, ее следствие. Главное сейчас — устранить соматические нарушения и привести показатели крови к норме.
Во-вторых, людям, пережившим онкологическое заболевание, требуется помощь психотерапевта. Рак — очень серьезное испытание, и без работы со специалистом у пациентов могут развиться такие психологические проблемы, как повышенная тревожность и депрессия.
В-третьих, необходима социальная и бытовая реабилитация. Онкологическое заболевание меняет жизнь человека, и с этими изменениями нужно учиться жить.
Особенно важная задача — вернуть жизненные силы, поскольку утомляемость и хроническая усталость — одни из самых распространенных последствий химиотерапии. Упадок сил делает пациента пассивным, лишает воли к выздоровлению и не дает вернуться к привычному образу жизни. Однако правильно разработанная программа реабилитации помогает справиться и с этим.
При некоторых видах онкологических заболеваний (например, при раке груди) полное возвращение к привычному образу жизни без реабилитации возможно только для половины пациентов.
Реабилитация после любого онкологического заболевания предполагает комплексный подход и непрерывность. Иными словами, для успешного восстановления после онкологии необходимо использовать различные методы активной реабилитации и придерживаться системного подхода. Реабилитация после онкологии включает в себя следующие направления:
- Психологическая реабилитация. Работа с психотерапевтом необходима — она поможет отыскать и использовать психический ресурс, нужный для борьбы с болезнью. Врачи единодушны: у пациента, сохраняющего волю к жизни и позитивный настрой, гораздо больше шансов побороть рак. Существует даже особая специализация — психоонколог, такие врачи работают при онкологических диспансерах и в центрах реабилитации после онкологии.
- Восстановление мышечной силы и выносливости. Лечебная физкультура также важна, она позволяет поддерживать мускулы в тонусе и наращивать мышечную массу, улучшает кровообращение и ускоряет заживление после операций. Кроме того, упражнения способствуют лимфодренажу и снятию отеков. Но заниматься нужно под контролем врача — слишком интенсивные нагрузки приносят больше вреда, чем пользы.
- Воздействие на метаболизм организма. Химиотерапия оказывает самое губительное воздействие на обменные процессы. Именно по этой причине больные раком часто теряют вес и испытывают слабость. Для нормализации обменных процессов назначают прием минералов и витаминов, а также ЛФК. Укрепление иммунитета. Химиотерапия снижает естественные защитные силы организма, и даже простая простуда, с которой иммунная система здорового человека справляется за пару дней, может стать серьезной проблемой для пациента, пережившего несколько курсов лечения рака. Для укрепления иммунитета применяют витаминные комплексы, гимнастику, специальные диеты, физиотерапевтические процедуры.
- Восстановление когнитивных функций. Память, внимание, способность к концентрации также страдают после курса химиотерапии. Нередко пациенты отмечают у себя спутанность сознания или признаются, что забывают о самых простых повседневных вещах. Для восстановления когнитивных функций применяют препараты, нормализующие работу сосудов головного мозга, дието- и витаминотерапию, а также специальные упражнения.
- Реабилитация, направленная на возвращение бытовых навыков. Эрготерапия — метод восстановления утраченных двигательных навыков, который уже много лет используется в европейских клиниках. В России же это относительно новое направление. Эрготерапия — это постепенная выработка алгоритма движений, необходимых для выполнения обыденных задач.
- Профилактика лимфостаза. По статистике лимфостаз (застой лимфы) развивается у 30% больных со злокачественными новообразованиями. Он ограничивает подвижность, вызывает отеки и боль. Для профилактики лимфостаза и борьбы с ним используется специальный массаж, прессотерапия, а также аппаратные методики, например лечение при помощи лимфодренажного аппарата Lympha Press Optimal, позволяющего точно соблюсти силу давления.
- Профилактика остеопороза. Остеопороз — нередкое явление у онкологических больных, особенно у тех, кто страдает раком простаты, груди или яичников. Для борьбы с остеопорозом назначают диету, богатую кальцием и витамином D, легкие физические упражнения и курс препаратов от остеопороза (чаще всего назначают бифосфонаты).
Самые распространенные проблемы, возникающие у пациенток после рака молочной железы, — отеки рук из-за застоя лимфы после мастэктомии, стресс и депрессия после операции по удалению молочной железы, формирование болезненных (и неэстетичных) рубцов, а также все общие последствия лучевой терапии. Для лимфодренажа применяют физиотерапевтические методы, прессотерапию и массаж, а также лечебную гимнастику. Очень важна работа с психотерапевтом, поскольку нередко удаление железы приводит к развитию комплекса неполноценности и депрессии. Условно к реабилитационным методам можно отнести протезирование молочной железы. Сроки реабилитации после рака молочной железы индивидуальны, но в среднем на восстановление уходит 12–24 месяца.
Восстановление после рака желудка требует времени: ускорить срастание сухожильного и мышечного корсета после операции очень трудно. Однако облегчить состояние после резекции желудка все же возможно. Большую роль играет диета. При неправильном питании пища будет попадать в кишечник полупереваренной, а это вредно и крайне неприятно. Диета при восстановлении после рака желудка должна быть сбалансированной, богатой белками, но с низким содержанием углеводов, соли и специй. Необходимо принимать ферменты и желудочный сок, это поможет нормализовать пищеварение. При соблюдении всех правил восстановительной терапии период реабилитации занимает 9–18 месяцев.
Проблемы с мочеиспусканием — одно из самых заметных последствий рака простаты. Поэтому в программу реабилитации входят упражнения для укрепления мышц тазового дна. Они необходимы для того, чтобы после удаления катетера мочевой пузырь снова смог «научиться» функционировать нормально.
Восстановление после рака простаты длится 3–6 месяцев. Через полгода функции мочевого пузыря и мускулатуры тазового дна полностью восстанавливаются у 96% пациентов, прошедших курс реабилитации. Следует помнить о том, что эрекция будет восстанавливаться медленнее — в среднем на это уходит 6–12 месяцев. Для ускорения процесса восстановления эрекции рекомендован прием ингибиторов фосфодиэстеразы-5.
Говоря о реабилитации, обычно подразумевают меры, принимаемые после операции или курса химиотерапии. Но не менее важна и превентивная реабилитация — подготовка к лечению. Рекомендуется пройти курс психотерапии, цель которого — позволить человеку понять необходимость лечения и морально к нему подготовиться. Используются и седативные препараты, улучшающие сон и снимающие нервозность. Еще до операции нужно принять меры по укреплению сосудов, почек, печени — для этого используются витаминные и медикаментозные препараты.
В России медицинские услуги по реабилитации после онкологии в основном предлагают частные медицинские учреждения. Рассказывает представитель реабилитационного центра «Три сестры»:
«Рак — системное заболевание, которое вмешивается в работу органов и систем всего организма. Поэтому для восстановления после онкологии может потребоваться привлечение специалистов самых разных профилей. Такие возможности есть не у каждого медицинского учреждения, и наличие мультидисциплинарной команды, в составе которой обязательно должны быть физические терапевты, психотерапевты, психологи — один из главных факторов выбора центра реабилитации. Кроме того, важным фактором, влияющим на скорейшее выздоровление, является домашняя обстановка и возможность пребывания родственников на протяжении всего курса реабилитации. Комфортабельные палаты на одного-двух человек, ресторанное питание и расположение Центра «Три сестры» в экологически чистом районе помогают сделать восстановительный период максимально комфортным для пациентов. В центре «Три сестры» оформление на госпитализацию производится по заявке пациента, с приложением выписного эпикриза из медучреждения, где проводилось лечение, снимков КТ или МРТ (при их наличии). Менеджер свяжется с вами в течение суток после поступления заявки. Оплата курса медицинской реабилитации может производиться в рассрочку, но всегда рассчитывается один раз, по системе «все включено».
P.S. Осложнения и побочные эффекты после терапии рака, к сожалению, не редкость. При необходимости вы можете получить консультацию специалистов Центра «Три сестры» через онлайн-форму на сайте. Доступен также круглосуточный телефон горячей линии, звонок по России бесплатный.
*Лицензия Министерства здравоохранения Московской области № ЛО-50-01-009095, выдана ООО «РЦ «Три сестры» 12 октября 2017 года.
источник
Рак молочной железы – злокачественное новообразование в области груди. Среди всех онкологических заболеваний он занимает лидирующие позиции. Согласно статистике, более 1 500 000 женщин по всему миру страдают от этой патологии.
Ежегодно в мире регистрируют примерно 1 250 000 новых случаев рака груди, из них 54 000 в России.
Реабилитолог Эмми Вант из штата Иллинойс, США в журнале Physical Therapy Journal писала: «Сегодня реабилитация после удаления раковой опухоли – быстро растущая область в медицине. И это неудивительно – число выживших после онкологии увеличивается с каждым годом. По данным ВОЗ, показатель пятилетней выживаемости после рака молочной железы в мире составляет 89%, десятилетней – 82%, пятнадцатилетней – 77%. Только в США примерное число раковых больных составляет 13 млн. и число пациентов с этим недугом растет. Учитывая раннюю диагностику, своевременное лечение, растет число победивших рак. Значит, и необходимость реабилитационных мер будет также увеличиваться»
Что включает в себя реабилитация после оперативного лечения рака молочной железы (РМЖ) нам рассказали специалисты ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ и некоммерческой службы «Ясное утро».
Врач-реабилитолог, к.м.н., завотделением реабилитации Ольга Обухова и врач-реабилитолог Марина Хуламханова ГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ:
— План лечения каждой пациентки определяется на консилиуме с участием хирурга, химиотерапевта и радиолога.
К лечению РМЖ относится локальное лечение (операция, лучевая терапия) и системное лечение (химиотерапия, гормонотерапия, таргетная терапия).
Операция по удалению молочной железы называется мастэктомия. Это, как правило, только часть комплексного лечения, которое назначают женщинам с диагнозом РМЖ.
Ее цель — предотвратить распространение онкологического процесса. Удаление груди у женщин достигается путем полного удаления ткани самой железы, окружающей ее подкожно-жировой клетчатки и лимфатических узлов.
Операция является травматичным фактором для организма, но общее самочувствие восстанавливается довольно быстро. Уже к вечеру после операции (по согласованию с лечащим врачом) можно присаживаться в постели, а на вторые сутки вставать. Если самочувствие позволяет, можно аккуратно передвигаться по палате и самостоятельно ходить в туалет. На 3-4 сутки после операции самочувствие становится нормальным.
Срок госпитализации после проведения операции составляет в среднем 10-21 день.
Перед выпиской из стационара пациенткам дают рекомендации по дальнейшему лечению и контрольному наблюдению.
Реабилитация начинается сразу после операции и включает лечебную физкультуру, массаж, физиотерапию различного объема, психотерапию, и, позднее, после снятия швов, ношение правильно подобранного протеза и белья.
Оперативное лечение того или иного объема (органосохранное или полное удаление молочной железы) нередко приводит к послеоперационным осложнениям и функциональным нарушениям — уменьшению объема движений в верхней конечности на стороне операции, отеку (лимфостазу) верхней конечности и грудной клетки, болевому синдрому, нарушению осанки, слабости, дисфункции мягких тканей, боли, быстрой утомляемости.
Проведение полноценной реабилитации у таких пациенток способствует ускорению процесса заживления послеоперационной раны; уменьшению отека в области операции; улучшению оттока лимфы; восстановлению проводимости в нервных структурах, пострадавших от травмы, компрессии; уменьшению болевого синдрома; профилактика развития и устранение уже сформированной тугоподвижности и контрактуры. Для достижения этого проводится специальный массаж, назначается специально разработанный комплекс лечебной физкультуры и разрешенные таким больным физиопроцедуры.
Компрессионная терапия является основой лечения и профилактики лимфедемы («застоя лимфы»). Подобрать правильную модель компрессионного трикотажа поможет только врач – реабилитолог. Компрессионное белье в короткие сроки принесет облегчение женщине: снимет отеки, уменьшит болевой синдром, тем самым повысит качество жизни. Во время плавания в бассейне и лечебной гимнастики ношения компрессионного рукава обязательно. Но к компрессионной терапии есть некоторые противопоказания: рожистое воспаление, появление сильных болей.
Экзопротезы представляют собой искусственные накладки из мягких материалов. Они имитируют форму и размер настоящей груди пациентки. Экзопротезы подбираются индивидуально для каждой женщины и носятся постоянно после разрешения лечащего врача. Правильно подобранный экзопротез придаст женщине уверенности, а также станет лечебно-профилактическим средством быстрой постоперационной адаптации.
Экзопротез компенсирует весовой дисбаланс, предупреждая вторичные деформации тела, как искривление позвоночника, опущение плеч, нарушение осанки. Стоит отметить также важность специального белья, которое зафиксирует экзопротез. Специальные бюстгальтеры носятся вместе с экзопротезами. Они обеспечивают безопасность и комфорт при ношении экзопротезов.
Бретельки специальных лифчиков имеют подкладки, расширены в области плеча, не врезаются в кожу, снижают давление на плечи, предотвращая лимфедему. Белье должно плотно облегать, чтобы при движении и наклонах протез не менял положения.
Конечно, пациенток волнует вопрос, когда они смогут приобрести силиконовые протезы. В первые дни после операции не рекомендовано их ношение.
Женщинам, проходящим лучевую и химиотерапию, противопоказаны силиконовые протезы. В этот период повышается чувствительность рубцов и кожи вокруг швов, усиливается потоотделение. Силиконовые накладки плохо впитывают влагу, поэтому могут натирать и вызывать воспаление. Мы рекомендуем тканевые протезы, которые не раздражают кожу и ускоряют восстановление.
На сегодняшний день возможно проведение реконструктивных операций (одномоментных или отсроченных) с использованием силиконовых эндопротезов. Тактику такого лечения необходимо обсуждать со своим лечащим врачом.
Существует множество рекомендаций по профилактике осложнений после операции. Лучше проконсультироваться со специалистом по этому поводу в каждом конкретном случае.
Назовем лишь некоторые:
НЕЛЬЗЯ: мерить давление на руке со стороны операции, носить кольца, плотные браслеты, часы, рукава на резинках, сумки на локтевом сгибе, плече, поднимать более 2 кг рукой на стороне операции.
НЕЛЬЗЯ: спать на руке со стороны операции.
НЕЛЬЗЯ: брать кровь, проводить инфузии на руке со стороны операции.
Не существует достоверно изученных диет, которые бы были рекомендованы женщинам после лечения РМЖ. Однако некоторые продукты лучше исключить из рациона: жирную пищу, консерванты, алкоголь. Считается, что введение в рацион омега-3 жирных кислот (рыбьего жира), селена и витамина Д в суточных дозировках помогает легче переносить противоопухолевую терапию.
Советы по реабилитации западных специалистов.
Журнал WebMd в реабилитации делает основной акцент на правильном питании и движении. В конце 2018 года журнал опубликовал основные правила подбора рациона для пациенток после мастэктомии:
Справиться с потерей аппетита, тошнотой, слабостью после операции поможет питание маленькими порциями. Избегайте в первое время твердой пищи, лучше включить в диету йогурт, кефир.
Женщинам после мастэктомии необходим белок, строительный материал, «помощник» в восстановлении сил и борьбе с инфекцией.
Белком богато нежирное мясо. Несмотря на полезность сыра, орехов, чрезмерное увлечение ими чревато развитием панкреатита.
Антиоксиданты защищают клетки от повреждений. Они содержатся в брокколи, чернике, моркови, печени, манго, помидорах, абрикосах.
Западные и российские врачи утверждают, что все полезно, но в меру. Злоупотребление недопустимо, т.к. может наступить эффект, обратный желаемому!
Известно также, что нет панацеи от рака. Лечить онкологию значит наблюдаться у доктора и строго соблюдать его рекомендации.
Занятия спортом полезны для физического и психического состояний женщин после завершения лечения. Особенно подходит плавание и аквааэробика, скандинавская ходьба. Избегайте виды спорта, где используются повторяющиеся энергичные, противодействующие чему-либо движения рукой на стороне операции (теннис и т. д.), сильные температурные колебания (лыжи, коньки). Также лучше исключить травмоопасные виды спорта, баскетбол, волейбол, борьбу.
После удаления молочной железы с разрешения врача обязательно нужно заниматься физкультурой. Набор веса – шанс возвращения РМЖ. Начинать стоит с прогулок.
Основной комплекс ЛФК:
1. Перед гимнастикой обязательно разогрейте мышцы:
1) Сидя руки на коленки, сжимаем как можно сильнее пальцы в кулак, затем разжимаем, расслабляемся и повторяем 5-7 раз.
2) Сидя, руки согнуты в локтях, пальцы расслаблены: ладони поворачиваем тыльным боком вверх, затем ладошки плавно поднимаем и опускаем 7-10 раз.
3) Кисти рук на плечи, плавно приподнимаем и опускаем локти, 7-10 раз.
4) Прижимаем руки к корпусу, плавно из поднимаем и опускаем, 7-10 раз.
2. После окончания разогрева — основной комплекс.
1) Поочередно напрягаем и расслабляем мышцы руки. В фазе напряжения стараемся задерживаться хотя бы 3-4 секунды.
2) Выпрямляем руку перед собой, затем отводим в сторону, опускаем. При вытягивании — вдох, при опускании – выдох.
3) Кисти на плечи, плавно делаем круговые движения по часовой стрелке, потом — против.
4) Запястья заводим за спину, медленно потягиваемся лопатками назад.
5) Руки опущены, поочередно проделываем круговые движения плечевым суставом, сначала по часовой стрелке, потом — против.
6) Сидя пытаемся приподнимать руку с прооперированного бока. На первых занятиях ей можно помогать другой рукой.
7) Делаем наклон тела в бок прооперированной стороны, задерживаемся на пару секунд в таком положении и возвращаемся в исходную позицию. При наклоне делается выдох, при выпрямлении – вдох.
8) Опираемся спиной на стену, приподнимаем руки и пытаемся развести их в стороны.
9) Приложившись спиной к стене поднимаем руку с оперированной стороны вверх и немного задерживаемся в таком положении. С каждым разом стараемся дотянуться этой рукой немного выше, чем на предыдущем занятии.
При выполнении работы по дому, в саду или другой работы, при которой возможны даже минимальные повреждения, используйте перчатки. Старайтесь избегать любой травмы руки на стороне операции (удары, порезы, солнечные или другие ожоги, спортивные повреждения, укусы насекомых, царапины). Травматизация кожных покровов оперированной руки опасна инфицированием и развитием рожистого воспаления.
Касаясь отдыха на море, смены климата (поездка на юг) — обсуждайте с лечащим врачом, потому что это решается индивидуально и только после завершения лечения.
Длительность реабилитации зависит от функциональных нарушений, которые возникают после операции.
Во время реабилитации важна хорошая психологическая поддержка семьи и друзей. Это помогает женщине быстро адаптироваться к новой жизненной ситуации.
В онкологии очень важно после проведения лечения регулярные контрольные обследования по назначению врача.
После первичного лечения рекомендовано проводить осмотр от 1 до 4 раз в год (в зависимости от конкретной клинической ситуации) в течение первых 5 лет, далее – ежегодно.
Психолог «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ Галина Ткаченко:
— Вряд ли найдется хоть один человек, который спокойно воспримет известие об онкологическом заболевании. Слезы, страх, депрессия, отчаяние – это нормальная реакция. Однако, если лечение закончено, врач говорит, что вы здоровы, но по своим ощущениям вы этого не чувствуете, необходимо обратиться к психологу. Еще один повод для встречи со специалистом – сложности с адаптацией к привычной жизни. Если что-то мешает вам жить качественно: вы страдаете бессонницей, постоянно думаете о болезни, испытываете чувство тревоги и страха за свое будущее, не можете справиться с депрессией, не нужно стесняться или бояться разговоров с психологом.
Психолог службы «Ясное утро» Любовь Черкасова:
— К нашим специалистам, онкопсихологам, обращаются еще и до лечения. Сначала мы разбираемся, какая эмоциональная реакция человека на новость о диагнозе. У каждого выражается по-своему. Кто-то в шоке от услышанного и предстоящего лечения, операции. Кто-то уходит в себя, замыкается, а кто-то говорит, что это не могло случиться с ним. При любой реакции надо дать место эмоциям, дать человеку возможность выразить свои чувства, одним словом — дать пространство эмоциям.
Когда эмоциональный компонент разряжен, переходим к информационной составляющей. Психолог уточняет, что пациент знает о своей болезни, методах лечения, дополняет его знания. Если болезнь обнаружена на начальных стадиях, и поддается лечению, мы говорим, что сейчас 21 век, если выполнять все рекомендации медиков, есть хорошая перспектива.
После эмоций переходим к страхам. Страхи разные: а вдруг не поможет, а вдруг поможет, но потом будет рецидив? Все страхи выговариваем. Всегда отмечаем, что важно все обсуждать с лечащим врачом, все вопросы ему задавать, а не искать ответы и рецепты в Интернете.
Говорим о ценностях, которые были до вторжения болезни. Это может быть все, что угодно – творчество, увлечения, профессиональная деятельность. Даже мелочевки важны – например, человек любил до болезни печь торты или ценил утреннюю чашку кофе. Любая деталь, самая простая и на первый взгляд ничтожная, станет потом тем крючком, за который будем тянуть человека к жизни. (Это касается и постоперационного времени).
После излечения нередко у людей наступает апатия или депрессия. Чем это вызвано? Частая ситуация: пациент воображал себе, что когда услышит радостное сообщение врача о ремиссии или исцелении, то будет прыгать на одной ножке, закатит пир, пригласит всех на бал. А ничего! Пассивная реакция. «Ну да, хорошо и больше ничего. Почему такое происходит, куда делись мои чувства», — думает человек.
Ничего удивительного: эмоциональные ресурсы были истощены, растрачены на предыдущих этапах. Эмоциональная система вымоталась. Нужна пауза, и организм ее включает. Это нормально, поэтому надо дать этому состоянию быть! Некоторые пациенты на этом этапе боятся впасть в клиническую депрессию. И нам помогут те крючки, о которых мы говорили до начала лечения – вспоминаем вещи, дела, интересы, которые приносили радость. Пожалуйста, музыка, чтение, прогулки. Пусть не смущает и такая банальность, как еда. Да, она тоже может доставить радость, поднять настроение (конечно, только выбираем то, что разрешено врачом после операции).
Приведу одно из упражнений, к которому часто прибегаю:
Оно состоит из 8 вопросов, выполняем его несколько раз в день:
- Что я вижу
- Что я слышу
- Что я осязаю
- Что я обоняю
- Какой вкус во рту
- Что я чувствую
- Чтобы я хотел делать, если бы не было ограничений (в первую очередь, материальных)
- Что я буду делать сейчас на самом деле
Это помогает распознать себя, установить громкость эмоций, настроить на поиск «что делать», «где искать себя».
В среднем работа с психологом – 1 год. Это включает консультации до лечения, во время и после. Бывает, что пациенты возвращаются, например, работать со страхом рецидива. А бывает, что «выпустили» в жизнь, и пациент нашел новые интересы или развил старые, и больше не появляется.
Родственники и близкие друзья, конечно, могут поддержать человека с диагнозом рак, победившего онкологию. Важно бережное, теплое отношение. И помните, что до лечения и после нашему родному важно чувствовать себя нужным и полезным. Это надо поддерживать и развивать. Его нельзя изолировать или избегать, оставлять наедине со своими мыслями, вопросами.
Текст: Александра Грипас
источник