Задача по онкологии рак молочной железы

Больной 52 лет обратился с жалобами на боли в груди, надсадный сухой кашель, одышку. Мокрота отделяется редко и с трудом, скудная. Иногда отмечает прожилки крови в мокроте. Болен 2 мес. За это время нарастают упадок сил и слабость. Температура была повышенной только в первую неделю заболевания. Сейчас нормальная. В легких везикулярное дыхание, несколько жестче справа. При рентгенологическом исследовании определяется интенсивная тень треугольной формы, соответствующая нижней доле правого легкого.

1. Назовите предположительный диагноз.

2. Составьте план обследования для верификации диагноза.

3. Назовите методы дополнительного исследования для определения лечебной тактики

4. Назовите методы лечения заболевания

5. Назовите возможные осложнения.

Эталоны ответов к ситуационной задаче №10

1. Центральный рак правого лёгкого.
2. Rg, УЗИ, бронхоскопия с биопсией, мокрота на АК, БК
3. Рак нижнедолевого бронха, возможны метастазы
4. Хирургическое лечение с пред- и послеоперационной лучевой терапией с СОД 60-80 Гр, химиотерапией.
5. Ателектаз, легочное кровотечение, лейкопения.

1. Лучевые реакции и повреждения, их профилактика и лечение.

Задача №1

Больной 32 лет, хирургом ЦРБ выполнена секторальная резекция правой молочной железы по поводу «фиброаденомы молочной железы». Через 10 дней после операции получен результат гистологического исследования: инвазивный протоковый рак молочной железы, диаметр опухоли 1,2 см. Пациентка направлена на консультацию в онкодиспансер. При осмотре: состояние удовлетворительное. В легких без патологии. ЧСС — 76 ударов в минуту, АД 130/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Местно: молочные железы мягкие, в верхненаружном квадранте правой молочной железы послеоперационный рубец — без особенностей. Регионарные лимфоузлы не увеличены.

1. Назовите предположительный диагноз.

2. В чем заключается тактическая ошибка метода лечения.

3. Определите лечебную тактику.

4. Назовите возможные лучевые реакции.

5. Назовите методы предотвращения рецидива заболевания.

Эталоны ответов к ситуационной задаче №1

1.Рак правой молочной железы. Узловая форма. Т1N0M0.

2. Сначала нужно было взять биопсию и оперировать с учётом полученных данных, маммография, предоперационное лучевая терапия

3. Полное клиническое обследование, предперационная дистанционная гамма-терапия всей молочной железы, а также подмышечных, надключичных и подключичных лимфатических узлов. Мастэктомия.

4. Постлучевой радиоэпидермит, лимфостаз.

5. Ведение здорового образа жизни, ограничение физических нагрузок, избегание термических перегревов и открытого солнечного воздействия.

У больной 58 лет 10 месяцев назад появилась дисфагия, которая постепенно нарастала. В настоящее время с трудом может проглотить глоток воды. При осмотре: больная резко истощена. Над левой ключицей пальпируется конгломерат плотных лимфатических узлов. В легких без патологии. ЧСС — 76 ударов в минуту, АД — 140/80 мм.рт.ст.. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень по краю реберной дуги. При рентгенографии пищевода выявлено его резкое сужение в абдоминальном отделе, супрастенотическое расширение. Тугого наполнения желудка получить не удалось, но создаётся впечатление наличия дефекта наполнения в верхней трети тела по малой кривизне. При эзофагоскопии выявлено резкое сужение пищевода на 34 см от резцов. Провести эндоскоп в желудок не удалось. При гистологическом исследовании биоптата получена картина многослойного плоского эпителия.

1. Назовите предположительный диагноз.

2. Назовите стадию заболевания.

3. Составьте план обследования для верификации диагноза.

4. Определите лечебную тактику.

5. Назовите возможные осложнения.

Эталоны ответов к ситуационной задаче №2

1. Плоскоклеточный рак пищевода
2. IV стадия.
3. РГ с барием (можно с пневмомедиастинумом), КТ, лимфодуктография, азигография, медиастиноскопия, радиоизотопное исследование.
4. Больной неоперабелен. Показано наложение гастростомы, паллиативный курс дистанционной гамма-терапии, химиотерапия.
5. Эзофагостаз, дисфагия, пищеводная непроходимость, кровотечение, общая интоксикация, боли при проглатывании пищи.

Задача №3

Больная 31 года 2 месяца назад обнаружила у себя узел в щитовидной железе, обратилась к онкологу. При осмотре: область щитовидной железы визуально не изменена, при пальпации в правой доле обнаруживается узловое образование округлой формы, эластической консистенции, подвижное 2,5 см в диаметре. Регионарные лимфоузлы не увеличены. В пунктате — группы клеток фолликулярного эпителия.

1. Назовите предположительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Составьте план обследования для верификации диагноза.

4. Определите лечебную тактику.

5. Назовите возможные лучевые реакции, осложнения.

Эталоны ответов к ситуационной задаче №3

1. Опухоль щитовидной железы (возможно фолликулярный рак).
2. Аденома, узловой зоб.
3. УЗИ, КТ, радиоизотопное исследование с йодом, ангиография щитовидной железы.
4. Радикальная операция с интраоперационным гистологическим исследованием, внутренняя лучевая терапия с Йод-131.
5. Возможны лучевые реакции (радиоэзофагит, радиоэндоларингит), рецидив заболевания, послеоперациолнные осложенения.

Задача №4

Больной 45 лет имеет жалобы на задержку при проглатывании твердой пищи, появившуюся 4 месяца назад. При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Питание умеренное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхательная, сердечно — сосудистая системы без патологии. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рёберной дуги. При ФГДС на 27 см от резцов выявлена чашеобразная опухоль слизистой пищевода по задней и боковым стенкам 4,5 см в диаметре. Желудок и двенадцатиперстная кишка без патологии. При рентгеноскопии пищевода выявлена ниша с приподнятыми краями на уровне Тh V-VI, протяжённость опухоли 5 см. При ФЛГ, УЗИ брюшной полости, лапароскопии и компьютерной томографии грудной клетки данных за метастазы и прорастание опухоли в соседние органы не получено.

1. Назовите предположительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Составьте план обследования для верификации диагноза.

4. Определите лечебную тактику.

5. Назовите возможные осложнения.

Эталоны ответов к ситуационной задаче №4

1. Рак пищевода II стадия (размер опухоли 3-5 см).
2. Рак легкого, рак желудка, рак двенадцатиперстной кишки, рак полости рта.

3.Эзофагоскопия, РГ с барием (можно с пневмомедиастинумом), КТ, лимфодуктография, азигография, медиастиноскопия, радиоизотопное исследование.

4. Предоперационный курс дистанционной гамма-терапии, резекция пищевода с пластикой большой кривизны желудка, возможно проведение операции Льюиса (резекция поражённого участка и наложение эзофагогастроанастомоза), операция Добромысова-Торека (резекция, наложение гастростомы), через 3-6 мес. пластика пищевода кишечником.

5.Эзофагостаз, дисфагия, пищеводная непроходимость, кровотечение, общая интоксикация, боли при проглатывании пищи.

Больной 37 лет 2 месяца назад обнаружил примесь крови в каловых массах. Из анамнеза: в течение многих лет страдает запорами, отец больного в возрасте 40 лет погиб от рака прямой кишки (неоперабельного). При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких без патологии. ЧСС 72 удара в минуту, АД — 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный в левом мезогастрии. Печень не увеличена. При пальцевом исследовании определяется нижний полюс плотной опухоли по задней стенке, на перчатке — кровь. Общий анализ крови: Эритроциты 3,6*10 12 /л, НЬ — 102 г/л, СОЭ — 25 мм/час. Лейкоциты 7,4х10 9 /л., формула не изменена. При колоноскопии на 7 см от ануса выявлена экзофитная, рыхлая, контактно кровоточащая опухоль до 6 см в диаметре (гистология: высокодифференцированная аденокарцинома). В ободочной кишке, начиная от печеночного изгиба, множество полипов от 0,5 до 2 см в диаметре.

1. Назовите предположительный диагноз.

2. Назовите стадию заболевания.

3.Назовите минимальный объем дополнительного обследования для определения лечебной тактики

4. Определите методы лечения.

5. Назовите возможные осложнения.

Эталоны ответов к ситуационной задаче №5

1. Рак прямой кишки.
2. II стадия
3. УЗИ, КТ, лимфодуктография, радиоизотопное исследование
4. Предоперационная лучевая терапия, экстирпация прямой кишки (брюшно-промежностная), субтотальная резекция ободочной кишки по поводу полипоза.

5. Лучевой ректит, диарея, кровотечение, кишечная непроходимость, анемия, возможное прогрессирование процесса.

1. ^ Основы радионуклидной диагностики.

Задача №1

У больного 40 лет, при выполнении клинического минимума в клинике выявлена округлая тень с бухтообразным распадом в центре, размерами 3,5 см в третьем сегменте правого легкого. Окружающая легочная ткань не изменена. Обратился к врачу в связи с длительным сухим надсадным кашлем, сопровождающимся, в последнее время, кровохарканьем (прожилки крови в мокроте), снижением веса, слабостью, понижением аппетита. Над легкими выслушиваются единичные сухие хрипы, тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс — 80 в мин., ритмичный. АД — 140/90 мм рт. ст. Анализ крови; Нв — 95 г/л, эр. — 3,6х10 12 /л, л — 5,18х10 9 /л, СОЭ — 44 мм/час.

1. Назовите и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте план обследования для верификации диагноза.

3. Определите лечебную тактику.

4. Назовите возможные осложнения.

5. В чем заключается профилактика данного заболевания?

Эталоны ответов к ситуационной задаче №1

1. Распадающийся рак легкого. Дифференцировать от заболеваний: деструктивная пневмония, тубуркулома с распадом, аспергиллема. О наличии у больного распадающейся опухоли (первично-полостного рака) легкого свидетельствуют: наличие длительного, сухого, надсадного кашля, кровохарканье (прожилки крови в мокроте), наличие астенического синдрома, умеренная анемия, высокое СОЭ, наличие округлой тени с бухтообразным распадом в центре, расположение образования в третьем сегменте.

2. Фибробронхоскопия с биопсией и забором содержимого бронхов на атипические клетки, катетеризационная биопсия с гистологическим и бактериоскопическим исследованием материала, компьютерная томография, подкожная проба Коха с туберкулином, радиоренография Йод-131 гипуран.

3. Срочная радикальная операция — удаление (резекция) верхней доли справа с ревизией региональных лимфоузлов.

4. Легочное кровотечение, аллергическая реакция на послеоперационную лекарственную терапию.

5. Ведение здорового образа жизни, периодические профилактические осмотры.

Больная 61 года, находится в клинике на обследовании. Общее состояние удовлетворительное. В эпигастрии пальпируется плотное образование, умеренно болезненное. При ФГС патологии в пищеводе, желудке и ДПК не выявлено. При лапароскопии в левой доле печени обнаружен одиночный опухолевой узел размерами 5 х 6 см, выступающий над капсулой печени на 2 см.

1. Назовите предположительный диагноз.

2. Составьте план обследования для верификации диагноза.

3. Определите методы лечения.

4. Назовите возможные осложнения.

5. В чем заключается профилактика данного заболевания?

Эталоны ответов к задаче №2

1. Подозрение на наличие рака печени. Дифференцировать от заболеваний: эхинококкоз.

2. Полное клиническое обследование, УЗИ органов брюшной полости, включая матку и придатки, фиброколоноскопию, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, прицельную биопсию патологического очага, радиогепатография, сканирование.

3. Хирургическое удаление первичной опухоли, резекция левой доли печени (комбинированная операция), последующая химиотерапия. При обнаружении множественных отдаленных метастазов лечение паллиативное.

4. Послеоперационный гепатит.

Больной 40 лет на амбулаторном приеме у участкового врача поликлиники жаловался на повышение температуры до 38 0 С по вечерам, постоянный кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при физической нагрузке, общую слабость, повышенную потливость. Считает себя больным в течение недели, когда усилился кашель, появилась одышка при ходьбе, температура во второй половине дня. Из перенесенных заболеваний отмечает острую пневмонию 2 года назад, хронический гастрит в течение 10 лет. Курит до 1,5 пачек в день, алкоголь употребляет. Месяц назад вернулся из заключения, не работает. При объективном обследовании общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожные покровы влажные, на левой щеке румянец. Температура 37,3 0 С. Пальпируются подмышечные лимфоузлы, подвижные, безболезненные, 0,5 х 1,0 см. ЧДД 20 в минуту. Отмечается укорочение перкуторного звука над левой верхушкой, там же дыхание с бронхиальным оттенком, единичные сухие хрипы. Над остальной поверхностью дыхание смешанное, хрипов нет. Тоны сердца учащены, ритмичны. Пульс — 100 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 130/80 мм рт.ст. Язык обложен сероватым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

1. Назовите предположительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Составьте план обследования для верификации диагноза.

4. Определите методы лечения..

5. Назовите возможные осложнения.

Эталоны ответов к ситуационной задаче №3

2. Лимфогрануломатоз, острая пневмония, хронический бронхит, туберкулез легких, бруцеллез.

3. Полное клиническое обследование, флюорографию органов грудной клетки, общий анализ мокроты, анализ на БК, атипические клетки, радиоренография, радиогепатография.

4. Радикальный — операция (лобэктомия, пневмонэктомия); комбинированный (операция и лучевая терапия); химиотерапия; комплексный (удаление первичного очага и химиотерапия) либо паллиативный.

5. Легочное кровотечение, аллергическая реакция на послеоперационную лекарственную терапию, ателектаз.

Больная 45 лет поступила с жалобами на наличие опухоли на коже спины, возникшей на месте пигментного невуса после травмы. 3 месяца назад образование стало бурно расти, кровоточить. При осмотре: на коже спины, медиальнее левой лопатки имеется экзофитная опухоль синюшно-красного цвета с кровоточащим изъязвлением в центре, размеры 1,5х1,5х0,5 см. Регионарные лимфоузлы не увеличены.

1. Назовите предположительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Составьте план дополнительного обследования для верификации диагноза.

источник

Тема: «Рак молочной железы»

В левой молочной железе пальпируется безболезненное опухолевидное образование 2 Х 3 см, положительный симптом «площадки», сосок деформирован, ареола отечна, выделений из соска нет. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

1) между какими заболеваниями Вы будете проводить дифференциальную диагностику?

2) каков алгоритм обследования?

3) наиболее вероятный диагноз?

4) какая операция предпочтительна в данной ситуации?

1) фиброаденома; узловая мастопатия; липома; рак молочной железы; болезнь Минца (внутрипротоковая папиллома); киста

2) сбор анамнеза; осмотр; пальпация; бесконтрастная маммография; пункционная биопсия; р-графия легких; УЗИ печени; консультация гинеколога

3) узловая форма рака молочной железы

4) радикальная мастэктомия по Пейти (с сохранением большой грудной мышцы).

У больной 20-ти лет в верхне-наружном квадранте молочной железы пальпируется опухоль размером 1,5 Х 2 см, подвижная, плотная, с четкими контурами, безболезненная. Кожные симптомы отрицательные. Выделений из соска нет. Подмышечные лимфоузлы не увеличены. Опухоль больная заметила месяц назад.

1) между какими заболеваниями Вы будете проводить дифференциальную диагностику?

2) каков алгоритм обследования?

3) наиболее вероятный диагноз?

4) какая операция предпочтительна в данной ситуации?

1) фиброаденома; узловая мастопатия; липома; рак молочной железы; болезнь Минца (внутрипротоковая папиллома); киста

2) сбор анамнеза; осмотр; пальпация; УЗИ молочной железы; пункционная биопсия; консультация гинеколога

3) фиброаденома молочной железы

4) секторальная резекция молочной железы.

Больная 50-ти лет, жалуется на покраснение соска и утолщение его. Данные явления возникли 4 мес. назад и постепенно нарастают. При осмотре: сосок и часть ареолы покрыты корочкой и струпом, имеется мокнутие в области соска. При слущивании корочки обнаруживается влажная, зернистая поверхность с валикообразными краями. Сосок несколько втянут, утолщен и плотный на ощупь. В подсосковой зоне пальпируется плотное безболезненное образование 1 Х 1,5 см.

1) между какими заболеваниями Вы будете проводить дифференциальную диагностику?

2) каков алгоритм обследования?

3) наиболее вероятный диагноз?

4) какая операция показана в данной ситуации?

1) рак Педжета; экзема соска; воспалительная эрозия; дерматит; аденома соска; первичный шанкр; туберкулез молочной железы в стадии язвы

2) сбор анамнеза; осмотр; пальпация; бесконтрастная маммография; мазок-отпечаток; пункционная биопсия; р-графия легких; консультация гинеколога; лабораторные тесты на сифилис и туберкулез

4) радикальная мастэктомия по Пейти (с сохранением большой грудной мышцы)

У больной 50-ти лет молочная железа отечна, инфильтрирована, резко уплотнена и увеличена в объеме, кожа железы покрыта красными пятнами с неровными «языкообразными» краями, сосок втянут и деформирован.

1) между какими заболеваниями Вы будете проводить дифференциальную диагностику?

2) каков алгоритм обследования?

3) наиболее вероятный диагноз?

4) предложите план лечения.

1) острый мастит; рожистое воспаление; рожистоподобный рак; маститоподобный рак; панцирный рак; рак Педжета

2) сбор анамнеза; осмотр; пальпация; бесконтрасная мамография; пункционная биопсия; р-графия легких; УЗИ печени; консультация гинеколога; консультация инфекциониста

У больной 45-ти лет правая молочная железа увеличена в размерах, напряжена. В толще ее прощупывается болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована. Железа отечна, инфильтрирована, горяча на ощупь. Температура повышена до субфебрильных цифр. В правой подмышечной области пальпируется конгломерат плотных безболезненных лимфоузлов. При пункции инфильтрата получено незначительное количество гнойно-геморрагического отделяемого.

1) между какими заболеваниями Вы будете проводить дифференциальную диагностику?

2) каков алгоритм обследования?

3) наиболее вероятный диагноз?

4) предложите план лечения.

1) острый мастит; рожистое воспаление; рожистоподобный рак; маститоподобный рак; панцирный рак

2) сбор анамнеза; осмотр; пальпация; бесконтрастная маммография; пункционная биопсия; р-графия легких; УЗИ печени; консультация гинеколога; инцизионная или трепан-биопсия

3) маститоподобный рак молочной железы

Больная, 22 лет, обратилась с жалобами на температуру 39° С, боли и припухлость в левой молочной железе. Две недели назад были роды. Молочная железа отечна, багрово-красного цвета. Пальпаторно болезненный диффузный инфильтрат. В левой подмышечной области болезненные лимфоузлы,

1) между какими заболеваниями Вы будете проводить дифференциальную диагностику?

2) каков алгоритм обследования?

3) наиболее вероятный диагноз?

4) предложите план лечения.

1) острый мастит; хронический мастит; рожистое воспаление; маститоподобный рак; рожистоподобный рак; панцирный рак

2) сбор анамнеза; осмотр; пальпация; УЗИ; общий анализ крови (обратить внимание на лейкоцитарную формулу); пункционная биопсия

4) рассечение инфильтрата с эвакуацией гноя; противовоспалительная и антибактериальная терапия

Женщина 28 лет. Жалобы на опухолевидное образование в левой подмышечной области (в течение нескольких лет), которое набухает перед менструацией, увеличивается в размерах, становится болезненным. При осмотре – образование до 4 см в диаметре, мягкоэластической консистенции имеет дольчатое строение.

1) между какими заболеваниями Вы будете проводить дифференциальную диагностику?

2) каков алгоритм обследования?

3) наиболее вероятный диагноз?

4) предложите план лечения.

1) одиночный метастаз медленно растущей опухоли; липома подмышечной области; фиброма подмышечной области; добавочная молочная железа; гидраденит

2) сбор анамнеза; осмотр; пальпация; УЗИ; пункционная биопсия; консультация гинеколога

3) добавочная молочная железа

4) оперативное лечение (секторальная резекция)

У женщины 36-ти лет при пальпации в верхне-наружном квадранте правой молочной железы обнаружена болезненная опухоль до 3 см в диаметре, кожа над ней не изменена. Из соска выделения желтоватого цвета. Подмышечные лимфатические узлы слегка увеличены, болезненны. Болезненность и размер опухоли, а также выделения из соска изменяются циклично в течение месяца.

1) между какими заболеваниями Вы будете проводить дифференциальную диагностику?

2) каков алгоритм обследования?

3) наиболее вероятный диагноз?

4) предложите план лечения.

1) внутрипротоковая папиллома; узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии; фиброаденома; липома; узловой рак

2) сбор анамнеза; осмотр; пальпация; УЗИ; бесконтрастная маммография; пункционная биопсия; консультация гинеколога

3) узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии

4) оперативное лечение (секторальная резекция)

источник

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК—8, ПК-10, ПК-11

На прием к онкологу обратилась женщина 39 лет, с жалобами на отек и болезненность левой молочной железы. Эти симптомы появились около 1 месяца назад. За последнее время отек железы увеличился, появились плотные безболезненные лимфоузлы в левой подмышечной области. Температура – 36,6°.

Объективно: левая молочная железа увеличена в размерах, значительно больше правой. Кожа в виде «лимонной корки». При пальпации молочная железа уплотнена за счет отека, без очаговых образований. Отмечается локальное повышение температуры. В левой подмышечной области пальпируются увеличенные до 1,5см, плотные, округлой формы, смещаемые, не связанные между собой безболезненные лимфатические узлы. На коже левого плеча имеется плоское светло-коричневого цвета образование, безболезненное.

Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

Предполагаемая стадия заболевания?

Назначьте план дополнительных методов обследования.

Составьте план лечения больной.

Прогноз трудоспособности больной?

Рак молочной железы, диффузная форма. Клиническая группа Ia.

Дифференциальная диагностика между раком молочной железы и меланомой кожи левого плеча.

Стадия заболевания IIIб (T4N1M0).

УЗИ молочных желез и регионарных лимфоузлов. Пункционная биопсия лимфоузла левой подмышечной области, гистологическое и иммуногистохимическое исследование пунктата. КТ органов грудной клетки. УЗИ печени. Сцинтиграфия костей скелета. Общее клиническое обследование.

Курсы неоадьювантной полихимиотерапии (2-3 курса), лучевая терапия при отсутствии эффекта от химиотерапии, радикальная мастэктомия, адьювантная полихимиотерапия, гормонотерапия при гормональной чувствительности опухоли.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК—8, ПК-10, ПК-11

Больная Н., 49 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на наличие уплотнения в правой молочной железе. Из анамнеза установлено, что больная страдает сахарным диабетом и ожирением. Мать пациентки умерла от рака яичников, детей нет. Переменопауза.

Объективно: На границе наружных квадрантов правой молочной железы пальпируется плотная мало смещаемая опухоль с нечеткими расплывчатыми границами до 2,5см в диаметре. Кожа над ней не изменена. В правой подмышечной области пальпируется увеличенный до 1,5 см лимфоузел. Данные маммографии: на границе наружных квадрантов правой молочной железы затемнение с неровными тяжистыми контурами в виде «спикул» до 2,5 см в диаметре. Выполнена трепанобиопсия опухоли молочной железы и лимфоузла. При гистологическом исследовании обнаружены клетки высокодифференцированной протоковой карциномы.

Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

Предполагаемая стадия заболевания?

Назначьте план дополнительных методов обследования.

Составьте план лечения больной.

Прогноз трудоспособности больной?

Рак молочной железы, клиническая группа IIa.

Стадия заболевания IIb (T2N1M0).

УЗИ молочных желез и регионарных лимфоузлов. Рентгенография органов грудной клетки, консультация гинеколога. УЗИ печени и женских половых органов. Иммуногистохимическое исследование опухоли.

Органосохраняющая операция на молочной железе (радикальная резекция); далее — курсы полихимиотерапии; гормонотерапия при гормональной чувствительности опухоли; лучевая терапия на остаток молочной железы, парастернальные и надключичные лимфоузлы.

источник

1. Больной М. 47 лет взят на операцию в экстренном порядке по поводу острой кишечной непроходимости. Причиной ее является злокачественная опухоль восходящего отдела ободочной кишки, суживающая просвет последней. Кроме того, опухоль прорастает в забрюшинное пространство, неподвижная.

2) на что должен обратить внимание хирург при ревизии органов брюшной полости?

3) объем оперативного пособия?

4) принципы послеоперационного введения больного?

5) у кого должен наблюдаться больной после операции?

2. распространенность опухоли, метастазы

4. антибактериальная и инфузионная терапия

Больная М., 47 лет обратилась к врачу с жалобами на наличие образования в правой молочной железе. Считает себя больной в течение 5 месяцев, за медицинской помощью не обращалась. При осмотре в верхнее — наружном квадранте правой молочной железы отмечается симптом «лимонной корочки», и пальпируется узловое образование 4 иа5 см слабо подвижное, в правой аксиллярной области отмечается конгломерат плотных, малоподвижных, безболезненных лимфоузлов, в правой надключичной области -единичный плотный лимфатический узел. Вопросы

l. Baш предположительный диагноз.

3. Маммография, УЗИ молочных желез, зон регионарного лимфооттока, печени,
органов малого таза, пункционная биопсия молочной железы и лимфоузлов с
цитологическим исследованием.

4. Дифференциальный диагноз необходимо проводить между маститом,
актиномикозом и туберкулезом.

5. При верификации диагноза — комплексное лечение: лучевая терапия, затем
мастэктомия и химиотерапия.

Больной C.,51 года, обратился к хирургу с жалобами на задержку прохождения твердой пищи по пищеводу в течение 2 месяцев, боли за грудиной, изжогу, тошноту. В последний месяц отмечает снижение веса на 8 кг. слабость, утомляемость. Объективно -кожные покровы бледные, тургор кожи снижен, определяются увеличенные надключичные лимфоузлы, плотноэластической консистенции. В лабораторных анализах — повышение СОЭ до 56.

1.Ваш предположительный диагноз. 2.Дополнительные методы исследования

3.Оптимальные методы лечения при данной патологии

2.Рентгеноскопия и рентгенография пищевода, эзофагоскопия с биопсией и цитологическим исследованием.

3. Хирургическое при ранних стадиях, комбинированное — при распространенном процессе.

4.Рубцовыс сужения, ахалазия пищевода, дивертикул пищевода, острый эзофагит.

Ситуационные задачи по основам травматологии.

Больная в течение 6 часов находилась в развалинах дома с придавленной правой нижней конечностью бетонным перекрытием потолка. Жалобы на слабость, вялость, боли в правой нижней конечности и поясничной области.

При осмотре: кожа конечности цианотична, отечность конечности умеренная, АД 110/70, пульс 92 удара в минуту.

1. Ваш диагноз. Дать определение данной патологии.

2. Какие методы обследования необходимо выполнить?

3. Чем обусловлены боли в пояснице?

1. Синдром длительного сдавления. Это синдром, при котором развивается прижизненный некроз тканей, вызывающий эндотоксикоз вследствие длительной компрессии сегмента тела.

2. После проведения противошоковых мероприятий необходимо провести рентгенографию костей нижней конечности, лабораторные исследования (показатели эндотоксикоза — анализы крови, мочи, биохимические анализы, реологические параметры), доплеровское сканирование сосудов нижней конечности.

3. Метаболический ацидоз и поступление в кровь миоглобина, приводит к блокаде канальцев почек, нарушая реабсорбцню, а внутрисосудистое свертывание — блокирует фильтрацию. Все это приводит к растяжению капсулы почки и вызывает болевой синдром.

4. Сдавление до 6 часов по длительности, соответствует 2-ой степени тяжести сдавления.

5. а) наложение жгута на сдавленную конечность до ее освобождения, введение наркотических анальгетиков (догоспитальный этап), б) противошоковая, дезинтоксикациоииая терапия, экстракорпоральная детоксикация (плазмоферез), гипербарическая оксигенация.

в) при развитии гангрены конечности показана ее ампутация.

Больной, упал на вытянутую правую верхнюю конечность. Появилась резкая боль в правом плечевом суставе, невозможность движений в нем.

При осмотре: правая верхняя конечность находится в вынужденном положении, плечевой сустав отечен, с кровоизлияниями на коже, деформирован. Активные и пассивные движения в нем невозможны.

1. Ваш предположительный диагноз? Дать определение этой патологии.

2. Какое исследование необходимо выполнить пациенту и для чего?

3. Какие манипуляции необходимо выполнить при транспортировке этого

4. Виды обезболивания, используемые в лечении этой патологии?

1. Вывих правого плеча. Это смещение суставных поверхностей относительно друг друга, исключающие активные и пассивные движения в суставе.

2. Рентгенография правого плевого сустава н 2-х проекциях для исключения
переломов костей и определения соотношения костей в поврежденном суставе (характер
вывиха).

3. Транспортную иммобилизацию шиной Крамера, повязкой Дезо или подручными средствами и дача обезболивающих средств.

4. Введение наркотических анальгетиков, местная иифильтрационная анестезия суставной капсулы, при невозможности вправления — наркоз.

5. Вправление вывиха плечевой кости по Кохеру и Джанелидзе, иммобилизация конечности гипсовой лонгетой на 2 недели.

Больной обратился самостоятельно в травмпункт с жалобами на боли в правом предплечье. Из анамнеза известно, что 2 часа назад на правое предплечье упала металлическая труба.

При осмотре: в средней трети правого предплечья имеется деформация, болезненность при пальпации, отек, патологическая подвижность, нарушение функции конечности.

1. Ваш предварительный диагноз? Дать определение данной патологии.

2. Какое специальное исследование необходимо выполнить в данном случае и для чего?

3. Какой метод репозиции Вы предложите при переломе обеих костей предплечья?

4. Как Вы осуществите иммобилизацию конечности после репозиции?

5. Какие показания существуют к оперативному методу лечения?

Эталоны ответов. L Перелом обеих костей правого предплечья. Перелом — это любое нарушение целостности костной ткани.

2. Рентгенографию костей правого предплечья для определения характера
перелома и соотношения костных отломков.

3. Репозиция аппаратом Соколовского т.к. ручная репозиция не эффективна.

4. Иммобилизация осуществляется гипсовой лонгетой с захватом лучезапястного, локтевого и плечевого сустава в функциональном положении конечности.

З. Оскольчатьгй перелом, неправильно сросшийся перелом с образованием ложного сустава, не срастающийся перелом, интерпозииия мягких тканей.

Больной доставлен в стационар с улице, где был сбит легковой автомашиной, ударившей его бампером по ногам. Жалобы на боли в левой голени, невозможность наступить на ногу.

При осмотре; в верхней трети левой голени кровоподтек н деформация голени, отек и патологическая подвижность. При рентгенографии костей голени выявлен перелом болыпеберцовой и малоберцовой костей в верхней трети.

I. Как называется такой специфический перелом?

2. Чем осуществляется транспортная иммобилизация и что служит профилактикой травматического шока?

3. Возможные виды смещения костных отломков?

4. Какой вид репозиции здесь предпочтительнее?

5. Если предполагается операция, то какой вид металлоостеосинтеза Вы выберете?

2. Пневмошинной, шиной Дитерихса или шиной Крамера. Профилактикой
травматического шока является как сама иммобилизация, так и введение обезболивающих
средств.

3. Виды смешения по длине, по ширине, под углом, ротационное, вколоченное.

4. Скелетное вытяжение с проведением спицы через пяточную кость.

5. Интрамедуллярный остеосиитез большеберцовой кости гвоздем.

В травматологическое отделение стационара доставлен больной с жалобами на интенсивные боли в правой ноге. Известно, что больной получил травму во время падения, после которого возникли резкие боли в нижней трети правой голени. При осмотре правая нога деформирована, на внутренней поверхности голени – рана, где определяется патологическая подвижность. При попытке движения в голеностопном и коленном суставах боль резко усиливается.

1. Предположительный диагноз.

2. Что необходимо сделать для оказания первую помощи пациенту.

3. Какое исследование необходимо выполнить для уточнения диагноз.

4. Какое лечение показано больному: оперативное или консервативное?

5. Какой метод исследования используется для контроля над лечением?

1. Открытый перелом костей голени.

2. Транспортная иммобилизация конечности, асептическая повязка, обезболивание.

3. Рентгенологическое исследование в прямой и боковой проекции для выяснения локализации, линии перелома, наличия отломков и интерпозиции мягких тканей.

источник

Современное состояние онкологии, проблемы и перспективы развития организация онкологической помощи. Предраковые заболевания. Основные принципы диагностики и лечения. Задача №1

(для студентов лечебного и медико-биологического факультетов)

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ОНКОЛОГИИ, ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ

Организация онкологической помощи. Предраковые заболевания. Основные принципы диагностики и лечения.

Больная Б., 53 лет. Семейный анамнез: рак молочной железы у матери. Менструации с 11 лет. Жалобы на увеличение в размерах левой молочной железы, покраснение кожи. Объективно: молочная железа увеличена в объеме, уплотнена, кожа над ней гиперемирована, имеет вид лимонной корки. По результатам дообследования (рентгенологическое исследование легких, УЗИ малого таза и брюшной полости): признаков диссеминации процесса нет.

Выставлен диагноз: Первично отечно-инфильтративный рак левой молочной железы.T4N0M0. Больной рекомендовано провести лучевое лечение.

Каковы основные принципы предлучевой подготовки больной?

Ответ: 1) морфологическая верификация злокачественности процесса. 2) определить степень дифференцировки опухоли и ее биологические характеристики. 3) провести клиническую оценку общего состояния больной. 4) разметка — определение центра и границ поля облучения. 5) дозиметрия — построение картины дозного поля имитация дозиметрического плана лечения.

Больная Х., 65 лет. Предъявляет жалобы на боли в области прямой кишки, выделение слизи, крови при акте дефекации. В анамнезе: хронический проктит. При обследовании установлен диагноз: рак среднеампулярного отдела прямой кишки. Принято решение о проведении комбинированного лечения: предоперационная лучевая терапия + чрезбрюшная резекция прямой кишки.

Какие возможны осложнения при облучении тазовой области?

Ответ: 1) тошнота, потеря аппетита, понос. 2) нарушение мочеиспускания с чувством жжения. 3) боли в прямой кишке. 4) сухость влагалища, выделения из него.

Больной П., 48 лет. Предъявляет жалобы на першение, боли при глотании, ощущение инородного тела в горле. При осмотре выявлены увеличенные шейные лимфоузлы. Произведена фиброларингоскопия: слизистая задней стенки глотки инфильтрирована, имеется изъязвление, при инструментальной пальпации кровоточит. Установлен диагноз: рак гортаноглотки. Планируется комбинированное лечение: операция и лучевая терапия.

Какие возможны побочные реакции при проведении лучевой терапии у данной больной?

Ответ: 1) нарушение слуха.2) ощущение тяжести в голове. 3) сухость во рту, першение, осиплость голоса.

Больная Б., 53 лет. Семейный анамнез: рак молочной железы у матери. Менструации с 11 лет. Жалобы на увеличение в размерах левой молочной железы, покраснение кожи. Объективно: молочная железа увеличена в объеме, уплотнена, кожа над ней гиперемирована, имеет вид лимонной корки. По результатам дообследования (рентгенологическое исследование легких): метастазы в правом легком. Выставлен диагноз: Первично отечно-инфильтративный рак левой молочной железы.T4N0M1.Метастазы в легкие. Больной планируется комбинированное лечение: неоадъювантная ПХТ, ЛТ, хирургическое лечение.

Каковы основные цели неоадъювантной химиотерапии?

Ответ: 1) уменьшить массу опухоли, 2) снизить стадию,3) облегчить или уменьшить объем хирургического вмешательства и последующей ЛТ,4) оценить чувствительность опухоли к лечению.

Больной Б., 36 лет. Жалуется на боли в животе, преимущественно в области поясницы, чаще возникающие ночью, отеки нижних конечностей. Обследован гастроэнтерологом: патологии желудочно-кишечного тракта не выявлено. При УЗИ органов брюшной полости обнаружены увеличенные парааортальные лимфоузлы, спленомегалия. При РКТ органов малого таза: увеличенные подвздошные лимфоузлы. В анализе крови: СОЭ 35 мм\ч, лимфопения. Выставлен диагноз: лимфогранулематоз. Больному начато лечение: проведено 3 цикла ПХТ. Каковы критерии оценки эффективности химиотерапии?

Ответ: 1) полный эффект- исчезновение очагов на срок не менее 4 недель, 2) частичный – регрессия опухоли на 30%, 3) прогрессирование – увеличение опухоли на 20%, 4) стабилизация – нет увеличения и уменьшения опухоли, 5) время до прогрессирования.

Пациент пришел на прием к онкологу с жалобами на плотное, подкожное образование в области грудины.

К какой клинической группе он относится? За какой срок надо поставить диагноз?

Пациент после резекции желудка по поводу рака через 6 месяцев пришел на прием к онкологу для диспансерного наблюдения.

1. Какие обследования он должен пройти и для чего?

2. Как часто он должен обследоваться в дальнейшем?

Ответ: 1. Для исключения рецидива и прогрессирования заболевания он должен сделать гастроскопию, УЗИ регионарных лимфоузлов, УЗИ печени, рентген легких, сканирование костей скелета.

2. 1-ый год после лечения 1 раз в 3 мес., 2-3 годы — 1 раз в полгода, с 4 года — 1 раз в год.

У пациента 4 стадия рака предстательной железы.

1. К какой клинической группе он относится?

2. Определите план его лечения?

2. Химиотерапия или гормонотерапия

Больной по поводу рака молочной железы планируется провести химиотерапию препаратами антрациклинового ряда.

1. Какие непосредственные осложнения надо ожидать?

3. Какие возможные отдаленные осложнения могут быть?

2. Противорвотные препараты центрального действия (Латран, Зофран, Кетрил)

После лучевой терапии у больного кожа в месте облучения гиперемирована.

1. К какой группе осложнений относится данное проявление?

Ответ: 1. Местные осложнения

Больной предстоит химиотерапия препаратами группы антрациклинов и таксанов.

1. Какие осложнения могут быть?

Ответ: Тошнота, рвота — противорвотные, лейкопения — колонистимулирующие факторы, алопеция — объясняем последствия, периферические отеки — мочегонные.

При паталогоанатомическом вскрытии трупа после ДТП случайной находкой выявлен рак желудка 1 стадии.

Какие документы заполняет паталогоанатом и для чего?

Ответ: Для учета онкологии заполняется протокол.

Больной узнал, что после обследования в поликлинике по месту жительства у него рак почки. Он просит направление в онкодиспансер и ОНЦ для повторной диагностики.

1. Причины поведения больного?

2. Как помочь больному в плане психологической адаптации?

Ответ: 1. Стадия отрицания заболевания после известия о диагнозе

2. При доверительной беседе выявить все страхи больного, объяснить принципы лечения и прогноз.

У больной выявлен рак молочной железы 1 стадии.

1. К какой клинической группе она относится?

2. Какие дальнейшие действия онколога по месту жительства?

2. оформить документацию на госпитализацию в онкодиспансер для хирургического лечения

На мебельной фабрики участились случаи заболеваемости раком.

1. Рак какой локализации преобладает в данном случае?

2. Какой вид диспансеризации нужно провести?

3. Какая профилактика должна быть проведена на фабрике?

Ответ: 1. рак слизистой носа

2. Целевая диспансеризация

К гинекологу на контрольное обследование пришла женщина 52 лет с отсутствием специфических жалоб. При гинекологическом осмотре врач не обнаружил какой-либо выраженной патологии. Какие манипуляции с данной пациенткой должен произвести врач? На какие дополнительные исследования он должен ее направить?

Ответы: Необходимо произвести взятие мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала и направить их на цитологическое исследование; необходимо произвести осмотр молочных желез и регионарных л/узлов.

В случае отсутствия признаков поражения молочных желез пациентку необходимо направить на скрининговую маммографию. В случае обнаружения патологии в молочных железах, пациентка должна быть направлена к маммологу либо к онкологу.

К хирургу обратилась женщина 47 лет с жалобами на увеличение в размерах подмышечных лимфоузлов справа. При осмотре в правой аксиллярной области обнаружены единичные плотные лимфоузлы с ограниченной подвижностью, размером до 1-1,5 см не спаянные между собой. При физикальном осмотре в молочных железах узловые образования не определяются. Соски, ареолы не изменены. Другие группы регионарных лимфоузлов не увеличены. Признаков воспаления в правой молочной железе не выявлено. Пациентка направлена на маммографическое исследование, при котором в обеих молочных железах обнаружена картина умеренно выраженной двусторонней фиброзно-кистозной мастопатии. Узловые образования в ткани молочных желез не выявлены. Пациентка было рекомендовано контрольное обследование через 3 месяца.

1. Правильная ли тактика выбрана хирургом? 2. Какие дополнительные обследования вы порекомендуете? 3. Какие онкологические заболевания могут проявляться поражением аксиллярных лимфатических узлов?

2. Необходимо провести дополнительные обследования:

А. УЗИ регионарных лимфатических узлов

Б. Осмотр кожи правой верхней конечности, груди, живота, спины для исключения меланомы кожи, рака кожи.

В. Рентгенографию органов грудной клетки для исключения рака легких.

Г. Пункция пораженных лимфоузлов с последующим цитологическим исследованием пунктата.

Д. В случае неинформативности пункции – биопсия пораженных лимфатических узлов с гистологическим исследованием полученного материала.

3. Рак молочной железы; неэпителиальные опухоли молочной железы; меланома кожи передней грудной, брюшной стенок, спины, правой верхней конечности; плоскоклеточный рак кожи передней грудной, брюшной стенок, спины, правой верхней конечности; лимфопролиферативные заболевания, рак легких, опухоли мягких тканей передней грудной, брюшной стенок, спины правой верхней конечности

Больной 69 лет обратился с жалобами на изъязвленное кожное образование в области лба. Со слов больного образование существует в течение нескольких лет. Отмечает медленный рост образования. 4 месяца назад образовалась маленькая язвочка в области образования, которая постепенно увеличивается. При осмотре: В области лба поверхностное образование 1,5х2,5 см, выступающее над поверхностью кожи с изъязвлением в центре. Шейные лимфатические узлы не увеличены.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения.

Эталоны ответов:

1. У больного подозрение на базальноклеточный рак кожи лба. Дифференциальная диагностика с плоскоклеточной карциномой, кератоакантомой.

Обоснование:

• Длительный анамнез, медленный рост опухоли
• Клиническая картина: образование в виде папулы с изъязвлением (узелково-язвенная форма)
• Отсутствие метастатического поражения лимфатических узлов

1. Соскоб с поверхности опухоли с цитологическим исследованием.
2. Больному может быть предложено хирургическое лечение с учетом наличия изъязвления и размеров опухоли. Альтернативой может быть лучевая терапия.

Больная М., 39 лет. Жалобы на наличие новообразования на наружной поверхности правого плеча, которое увеличилось в размерах за последние 2 месяца. При осмотре: на латеральной поверхности плеча имеется узловое образование, размерами 3х4см, на широком основании, с выраженным сосудистым компонентом, бордово-коричневого цвета, легко кровоточит при пальпации, безболезненно. В правой подмышечной впадине пальпируются увеличенные до 2 см лимфоузлы. Отдаленных метастазов не выявлено.

Ваш предположительный диагноз?

Какова ваша схема лечения данного больного?

Какие пути метастазирования данной опухоли?

Ответ: Меланома кожи плеча. TхN2Mх. Лечение: широкое иссечение опухоли в пределах здоровых тканей, регионарная лимфаденкэтомия при «+» сторожевом л\у. Лимфогенно, транзиторно (внутрикожно), гематогенно (кости, легкие, головной мозг).

Больная 71 года обратилась с жалобами на образование кожи в области правого плеча, болезненность при поднятии правой верхней конечности. Из анамнеза известно, что образование в этой области существует 3 года. Появилось в зоне ожога, полученного 10 лет назад. В последний год отметила уплотнение образования, увеличение его в размере.

При осмотре: на коже правого плеча образование 4х3 см, слегка выступающее над поверхностью кожи, с наличием гиперкератоза по его периферии. Отмечено значительное увеличение подмышечных лимфатических узлов справа, которые сливаются в конгломерат до 5 см в диаметре. При пальпации имеют плотно-эластическую консистенцию. Безболезненны.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения.

Эталоны ответов:

1. У больной плоскоклеточная карцинома кожи правого плеча с метастазами в подмышечные лимфатические узлы. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с базалиомой.

Обоснование:

Наличие ожога в анамнезе, клиническая картина, метастатическое поражение региональных лимфоузлов.

1. Соскоб с поверхности опухоли, пункция увеличенных подмышечных лимфоузлов с цитологическим исследованием
2. Хирургическое лечение в виде иссечения опухоли кожи правого плеча и правосторонней подмышечной лимфаденэктомией.

Адъювантно – лучевая терапия.

У пациента 37 лет при обследовании обнаружено увеличение паховых лимфатических узлов слева. При осмотре на коже передней поверхности левой голени пигментное образование неправильной формы до 12 мм, с неровной поверхностью, неоднородной окраски. Из анамнеза: Пациент отмечает наличие этого образование с детства, однако за последние полгода отметил увеличение его в размере, изменение формы.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Предположительная стадия заболевания.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения.

Эталоны ответов:

1. У больного меланома кожи левой голени с метастазами в паховые лимфатические узлы слева. При условии отсутствия отдаленных метастазов предположительно у него III клиническая стадия.
2. Дополнительные исследования для исключения отдаленных метастазов: УЗИ лимфати-

ческих узлов, печени, рентгенография органов грудной клетки.

1. При отсутствии отдаленных метастазов показано иссечение меланомы кожи левой голени, операция Дюкена слева (паховая лимфаденэктомия).

Дополнительное лечение может включать иммунотерапию, химиотерапию.

У пациента 38 лет в косметологической клинике 4 месяца назад было удалено пигментное образование правого предплечья. В настоящее время в области послеоперационного рубца появилось уплотнение с черным пигментным окрашиванием размером 4 мм. Также в подмышечной области справа определяются подмышечные лимфоузлы, увеличенные до 1,5 см, плотноэластичной консистенции.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения.

Эталоны ответов

1. Меланома кожи правого предплечья. Рецидив после нерадикальной операции. Метастазы в подмышечные лимфоузлы справа.
2. УЗИ региональных лимфоузлов, УЗИ органов брюшной полости, Rg-графия органов грудной клетки.
3. При отсутствии отдаленных метастазов – иссечение рецидива с подмышечной лимфаденэктомией справа. Решение вопроса о системной терапии.

У больного 47 лет, длительное время работавшего с радиоактивными веществами, на коже тыльной поверхности правой кисти появилось образование размером 1,5см с мокнущей поверхностью и инфильтрацией подлежащих тканей, отеком и гиперемией вокруг. Обратился к врачу в поликлинику, где назначена противовоспалительная терапия местного и общего характера, что привело к регрессу новообразования и формированию струпа.

Задания

1. Правильно ли выбран метод лечения?
2. Какова дальнейшая тактика?

Ответ:

1. Выбор тактики и метода лечения должен зависеть от результатов цитологического исследования мазков-отпечатков, которое не было выполнено.
2. Необходимо проведение цитологического исследования (соскоб с поверхности образования), при необходимости – его биопсия. В случае обнаружения опухолевого роста необходимо хирургическое лечение. В случае его отсутствия – продолжение противовоспалительной терапии.

У больного 48 лет, недавно перенесшего острую респираторную вирусную инфекцию, при контрольном осмотре спустя 2 года после лечения хирургическим методом меланомы кожи грудной стенки II уровня инвазии по Кларку обнаружены увеличенные до 3см лимфатические узлы в подмышечной области справа.

Необходимо УЗИ пораженной группы лимфоузлов, а также других регионарных групп лимфатических узлов (подмышечные с другой стороны, над-, и подключичные). В случае подозрения на метастатическое поражение лимфоузлов возможна их пункция для подтверждения диагноза.

Больная 35 лет обратилась в поликлинику с жалобами на изменение цвета, формы и размеров пигментного новообразования на коже передней брюшной стенки. При осмотре выявлен новообразование размером 2,5см, темно-коричневое, без пушковых волос, с венчиком гиперемии по окружности. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

Задания

1. Ваш диагноз?
2. Назначьте план обследования и лечения.

Ответ:

1. В данном случае необходимо проводить дифференциальный диагноз между меланомой кожи и диспластическим невусом.
2. Необходимо проведение УЗИ подмышечных, над-, подключичных, паховых лимфатических узлов. В случае отсутствия признаков их поражения, а также отсутствия данных за отдаленное метастазирование необходимо провести широкое хирургическое иссечение участка кожи с пигментным образованием. Материал обязательно направляется на гистологическое исследование.

Больному 62 лет в поликлинике три месяца назад произведено иссечение опухоли кожи височной области справа. В выписке указан диагноз: пигментный невус (гистологическое исследование не проводилось). При осмотре на коже височной области справа обнаружен окрепший послеоперационный рубец. Рядом с ним в толще кожи пальпируется узелок с синеватым оттенком. В правой околоушной слюной железе пальпаторно выявлена плотная подвижная округлой формы опухоль размерами 1,5х2,0см.

Задания

1. Ваш предположительный диагноз?
2. Укажите на ошибки, допущенные хирургом поликлиники.

Ответ:

1. Вероятней всего, у пациента внутрикожный метастаз (сателлит) меланомы кожи правой височной области, метастаз в правую околоушную слюнную железу.
2. Основная ошибка хирурга – материал не был направлен на гистологическое исследование.

У курильщика 68 лет появилась образование на слизистой красной каймы нижней губы покрытая корочкой. На шее слева пальпируется плотный лимфатический узел до 2см.

А) Ваш предварительный диагноз? Б) С помощью какого метода это можно установить? В) Тактика лечения этого больного?

Ответ: А) рак нижней губы. Б) Нужно выполнить соскоб или биопсию, т.е. с помощью морфологических данных. В) В зависимости от соматического статуса больного и распространенности опухоли на первом этапе можно провести хирургическое лечение или химио-лучевое лечение.

Через 2 года после лечения рака нижней губы у женщины появились плотные лимфатические узлы в подчелюстной области слева.А) Ваш предварительные диагноз? Б) Ваша дальнейшая тактика дообследования и лечения?

Ответы: А) Метастазы в л\злы шеи. Б) УЗИ исследования с пункцией из увеличенного л/узла с последующим проведением операции или химио-лучевого лечения

Больной обратился в поликлинику с жалобами на наличие язвенного образования на красной кайме нижней губы в течении последних 6-7 месяцев.

А) Ваша тактика действия? Б) К какому специалисту следует направить этого больного?

Ответы: А) биопсия из области язвенного дефекта Б) В зависимости от результатов биопсии.

Рак языка и слизистой оболочки полости рта.

Больному 5 лет назад выполнена радикальная операция по поводу рака языка. При контрольном осмотре жалоб не предъявляет. Рецидива и метастазов нет.

А) Когда ему явиться на следующий контрольный осмотр? Б) Какой минимальный метод обследования необходимо при этом выполнить?

Ответ: А) через год. Б) УЗИ шеи

Больного в течение последнего года беспокоят периодические боли на левой боковой поверхности языка. Около 2 месяцев назад появилась уплотнение на этом месте. Обратился к врачу.

Ответ: УЗИ исследование языка и регионарных зон, биопсия или пункция из очага уплотнения на языке, компьютерная томография дна полости рта и шеи.

Через 4 года после лечения рака слизистой дна полости рта у мужчины появились плотные лимфатические узлы в подчелюстной области справа.

Ответ: УЗИ исследования шеи с пункцией из увеличенного л/узла. И в зависимости от результатов пункций выработать тактику лечения

Больного в течении последнего года беспокоят периодические боли в области левой околоушной слюнной железы. Около 2-х месяцев назад появилась ассиметрия лица и уплотнение на этом месте. Обратился к врачу.

А) Тактика действия врача? Наиболее вероятный диагноз?

Ответ: А) УЗИ исследование околоушной области и регионарных зон, пункция под контролем УЗИ из очага уплотнения, компьютерная томография Б) Диагноз дифференцируется между плеоморфной аденомой и раком околоушной слюнной железы.

Через 2 года после лечения рака правой подчелюстной слюнной железы у мужчины появились плотные лимфатические узлы на шее слева.

А)Тактика действия врача? Б)Наиболее вероятный диагноз?

Ответ: А) УЗИ исследования шеи с пункцией из увеличенного л/узла. Б) Метастазы в л\узлы шеи.

В поликлинику обратился молодой человек, 23 лет с жалобами на опухолевидное образования в околоушной области справа, которая появилась около 3 месяцев назад после удара. В течение этого времени опухолевидное образование увеличивается в размере.

А) Наиболее вероятный диагноз? Б) Ваша тактика действия?

Ответ: А) Плеоморфная аденома. Б) УЗИ исследования с пункцией из опухолевого образования околоушной области.

^ Рак щитовидной железы и гортаноглотки.

Больная Ж., 50 лет, радиолог. В анамнезе: зоб, повышенные цифры ТТГ. Семейный анамнез: бабушка умерла от рака щитовидной железы. Жалобы на увеличение темпа рост зоба, появление уплотнения в ткани железы. Объективно: температура тела — N, щитовидная железа увеличена в размерах, в ткани железы пальпируется уплотнение без четких границ. По результатам обследования обращает на себя внимание повышенный уровень кальцитонина. Ваш диагноз? С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?

Ответ: Медуллярный рак щитовидной железы. Диф.диагноз: 1) острые и хронические струмиты. 2) тиреоидит де Кервеля, Хашимото, Риделя. 3) опухоли паращитовидных желез.

Больная Ж., 50 лет, радиолог. В анамнезе: зоб, повышенные цифры ТТГ. Семейный анамнез: бабушка умерла от рака щитовидной железы. Жалобы на увеличение темпа рост зоба, появление уплотнения в ткани железы. Объективно: температура тела — N, щитовидная железа увеличена в размерах, в ткани железы пальпируется уплотнение без четких границ. По результатам обследования обращает на себя внимание повышенный уровень кальцитонина. При сцинтиграфии костей скелета выявлены очаги повышенного накопления радиофармпрепарата в бедренных костях, которые расценены как метастатические.

Ваш диагноз? Тактика лечения?

Ответ: Медуллярный рак щитовидной железы. T4NхM1. Метастазы в кости. Хирургическое лечение: тиреоидэктомия. Лучевая терапия. Радиойодтерапия (поскольку имеются отдаленные метастазы в кости).

Больной Т., 45 лет. Предъявляет жалобы на снижение звучности голоса, затруднение акта глотания, боли в костях, за грудиной. Больной длительно лечился тиреостатиками. При осмотре щитовидная железа увеличена в размерах, отмечается ограничение ее смещаемости, увеличение шейных лимфоузлов. Ваш предварительный диагноз?

Какие современные методы диагностики позволяют подтвердить диагноз?

Ответ: Рак щитовидной железы. Метастазы в кости, лимфоузлы средостения? 1) УЗИ щитовидной железы. 2) тонкоигольная биопсия с последующим цитологическим исследованием. 3) ангиография щитовидной железы. 4) КТ грудной клетки.5) сцинтиграфия и рентгенологическое исследование костей скелета. 6) определение уровня кальцитонина в сыворотке крови.

Больной П., 48 лет. Предъявляет жалобы на першение, боли при глотании, ощущение инородного тела в горле. При осмотре шейные лимфоузлы не увеличены. Произведена фиброларингоскопия: слизистая задней стенки глотки инфильтрирована, имеется изъязвление, при инструментальной пальпации кровоточит. При дообследовании отдаленных метастазов не обнаружено. Ваш диагноз? Каков предполагаемый объем лечения?

Ответ: Рак гортаноглотки. Комбинированное лечение. Операция в объеме резекции гортаноглотки с сохранением гортани. Лучевая терапия.

Больная Н., 53 лет. Предъявляет жалобы на поперхивание, боли при глотании, ощущение инородного тела в горле, охриплость. При осмотре шейные лимфоузлы не увеличены. Произведена фиброларингоскопия: слизистая задней стенки глотки инфильтрирована опухолью, имеется изъязвление, при инструментальной пальпации кровоточит, голосовые складки фиксированы. Выполнена биопсия. Гистологическое заключение: аденокарцинома. При дообследовании отдаленных метастазов не обнаружено.

Ваш диагноз? Каков предполагаемый объем лечения?

Ответ: Рак гортани. T3NхM0. Комбинированное лечение. Операция: ларингэктомия или расширенная подскладочная субтотальная резекция гортани). Дистанционная гамма-терапия до и после операции.

У больной 46 лет с жалобами на чувство тяжести за грудиной и непостоянную одышку при физической нагрузке при рентгенологическом исследовании грудной клетки за рукояткой грудины выявлена опухоль с четкими контурами, 8 см в диаметре, смещающая трахею вправо. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, мягкой консистенции. А) Ваш предварительный диагноз? Б) Какой метод обследования дает возможность определить, что это не щитовидная железа? В) Какие методы лечения можно проводить этой пациентке?

Ответы: А) у больной диагноз – тимома. Это опухоль развивающаяся из клеточных элементов тимуса. Б) Из методов диагностики можно применить компьютерную томографию или МРТ. В) хирургический. После операции можно провести лучевую терапию.

У больной 50 лет диагностирован рак щитовидной железы. При осмотре определяется плотный узел в правой доле, лимфоузлы 34 см по ходу кивательной мышцы плотные, увеличенные, безболезненные. А) Как радикально лечить больную? Б) Следует ли после операции проводить еще дополнительное специализированное лечение?

Ответы: А) струмэктомия с удалением регионарных лимфоузлов. Б) да, гормонозаместительная терапия.

У больной 60 лет 10 лет назад диагностирован узловой эутиреоидный зоб размерами 53 см. За последние полгода образование увеличилось вдвое, ухудшилось общее состояние больной, появились слабость, быстрая утомляемость. При пальпации поверхность щитовидной железы неровная, консистенция плотная. Образование малоподвижное. Лимфоузлы на левой половине шеи увеличены, плотные. А) Ваш предварительный диагноз? Б) С помощью какого метода можно установить точный диагноз? В) Тактика лечения этой больной?

Ответы: А) малигнизация зоба. Б) пункция из узлов щитовидной железы и из л\узлов на шее. В) На первом этапе операция. На втором этапе в зависимости от результатов планового гистологического исследования – радиойодтерапия или лучевая терапия.

Больной 45 лет был прооперирован по поводу рака щитовидной железы. Сразу же после операции появилась осиплость голоса, больной стал поперхиваться. А) Какое осложнение струмэктомии возникло у данного больного? Б) Какие последствия это может это за собой повлечь?

Ответы: А) повреждение возвратного гортанного нерва. Б) потеря голоса, асфиксия

Больная поступила с жалобами на раздражительность, потливость, слабость, сердцебиение. Считает себя больным 2 года. Щитовидная железа не увеличена. Основной обмен – 30%. При физикальном обследовании больной никакой патологии не выявлено. При рентгенологическом исследовании в переднем средостении на уровне II ребра справа определяется образование округлой формы размером 55 см с четкими границами. А) Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза? Б) У каких специалистов должна лечиться это больная?

Ответы: А) сканирование щитовидной железы и анализы крови на гормональный профиль щитовидной железы. Б) эндокринолог.

У курильщика 58 лет появилась охриплость постоянного характера и одышка при малейшей физической нагрузке. На шее слева пальпируется плотный лимфатический узел до 2см. А) Ваш наиболее вероятный диагноз? Б) Какой метод это может точно подтвердить? В) Тактика лечения этого больного?

Ответы: А) рак гортани. Б) биопсия из гортани и пункция из лимфоузла шеи. В) В зависимости от распространенности опухоли выполняют хирургический метод или химио-лучевой метод.

Больной обратился в поликлинику с жалобами на охриплость и боли в горле усиливающиеся при глотании. При фиброларингоскопии слизистая гортаноглотки и гортани не изменены, но отмечается отечность и сужение провета гортани. А) Какие дополнительные методы исследования нужно провести? Б) С помощью какого метода диагностики можно взять прицельно пункцию и верифицировать диагноз?

Ответы: А) компьютерная томография, ультразвуковое исследование, рнтгенологическое исследование с барием. Б) Ультразвуковой метод

Больной 3 года назад оперировался по поводу рака гортани. Выполнена резекция гортани. За последние 2-3 месяца появились жалобы на одышку при малейшей физической нагрузке и усиление охриплости. Дальнейшая тактика действия врача? Какие методы лечения нужно применить у этого больного?

Ответы: А) Компьютерная томография и эндоскопический осмотр гортани с повторной биопсией из гортани. Б) Методы лечения зависят от результатов биопсии

Больной поступил с диагнозом рак гортани и метастазами в лимфатические узлы шеи с обеих сторон. А) Какой объем операции требуется на первом этапе? Б) Какой метод лечения требуется на втором этапе? В) Какое минимальное специализированное лечение в послеоперационном периоде больному еще требуется проводить?

Ответы: А) ларингэктомия и операция на лимфосистеме шеи на стороне поражения опухолью гортани. Б) Операция на лимфосистеме шеи с противоположенной стороны.

У больного диагноз рак гортаноглотки с метастазами в лимфатические узлы шеи инфильтративного характера с обеих сторон. А) Какой метод лечения нужно применить? Б) При обтурации опухолью просвета гортани, дополнительно, какую операцию необходимо выполнить?

Ответы: А) химио-лучевой. Б) срочная т\стомия

^ ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

источник