Для равномерного распределения препарата в молочной железе и зонах регионарного метастазирования катетеризируют подключичную артерию. Используют тонкий катетер (внутренний диаметр 1,5 мм), который через просвет, иглы после пункции артерии вводят в одну из ветвей (лучше всего в a. thoracoacromialis) и фиксируют 2—3 шелковыми лигатурами. Чаще всего лечение проводят сочетанием 5-ФУ (суточная доза 0,5—1 г, курсовая — 2—6 г) с циклофосфаном (суточная доза 0,2—0,4 г, курсовая— 1,6—6 г) или тиофосфамидом (суточная доза 10—30 мг, курсовая — 70—240 мг) на протяжении 4—30 дней.
Применение такой методики внутриартериальной химиотерапии позволило А. П. Баженовой и Ю. Д. Лазичеву 1973) в дальнейшем оперировать 89 из 119
леченых больных, а в других случаях при сочетании с местным лучевым воздействием добиться длительной стабилизации процесса.
Внутриартериальная химиотерапия, помимо технических трудностей, имеет ряд недостатков, значительно сужающих возможности метода. Во-первых, даже после достижения клинического эффекта большая часть клеток опухоли остаются жизнеспособными и опухоль может вновь быстро развиваться. Во-вторых, отмечаются местные осложнения, связанные как с самой катетеризацией артерий и инфузией, так и с сосудистыми расстройствами, возникающими после введения растворов.
Гораздо более широкое применение при лечении первичных форм рака молочной железы не только операбельных, но и местнораспространенных форм получила так называемая системная химиотерапия, проводимая внутривенно. Простота выполнения и относительная безопасность делают ее общедоступной. Кроме того, при системной химиотерапии происходит подавление опухолевых клеток и их комплексов главным образом в отдаленных органах и тканях; при этом экспериментально доказано исчезновение карцинемии. Указанная методика широко используется в качестве дополнительного лечения первичных операбельных раков, а при местнозапущенных процессах — в комбинации с лучевым лечением и гормонотерапией. Не столь редки случаи регресса первичного опухолевого узла и регионарных метастазов под воздействием многократных курсов системной моно- или полихимиотерапии.
При внутривенном введении химиотерапевтических препаратов следует иметь в виду ряд моментов, связанных с разовой и суммарной дозировкой, длительностью курсов и интервалов между ними, необходимостью стимуляции гемопоэза во время лечения.
В настоящее время разовые и суммарные дозы рассчитывают с учетом площади тела, однако для практических врачей удобнее приводить их абсолютное значение, что мы и будем делать при последующем изложении.
1. Разовые дозы не должны превосходить оптимально переносимые, поскольку длительность и регулярность введения препаратов рассчитывается по времени опухолевой популяции. Разовая доза тиофосфамида составляет 20—40 мг, для бензотэф — 24— 48 мг, для 5-ФУ — 250—500—750 мг, для фторафура — 800—1200 мг, метотрексата — 25—40 мг, винкристина 0,5—1 мг, карминомицина — 7,5—10 мг, адриамицина 10—70—90 мг. При «импульсной» химиотерапии разовые дозы, рассчитанные с учетом площади тела, значительно превосходят указанные, но интервалы между их введением пропорционально увеличиваются.
2. Длительность курсов химиотерапии и режим введения препаратов варьируют в зависимости от используемых средств. При монохимиотерапии тиофосфамидом или бензотэф введение начинают во время мастэктомии (после диссекции подключичной вены) в дозе 20—40 мг * (для бензотэф 24—47 мг). В дальнейшем препараты вводят через 1—2 дня. Курс обычно длится 3—4 нед. Суммарная доза для тиофосфамида 200—260 мг, бензотэф — 240—480 мг, циклофосфана (циклофосфамида) и эндоксана — 4—6 г. Хорошо зарекомендовал себя при монохимиотерапии йодбензотэф. Схема его применения наиболее проста: внутрь по 200 мг (4 таблетки по 50 мг во время еды, запивать киселем) через день 7 раз (т. е. 1400 мг), затем после двухдневного перерыва — через 2 дня до развития лейкопении. Суммарная доза не превышает 3000 мг. Перерыв между курсами 6—8 нед. Как указано выше, курсы монохимиотерапии с интервалами не более 6—8 нед необходимо повторять 3—4 раза и более.
Применение антиметаболитов (5-ФУ, фторафур, метотрексат) без алкилирующих или других препаратов при дополнительной терапии первичных операбельных форм, по нашим данным, недостаточно эффективно не только из-за сравнительно высокой токсичности этих средств и быстрого развития резистентности к ним, но так же из-за узости терапевтического действия. Значительно выгоднее использовать антиметаболиты в сочетании с алкилирующими агентами, винкаалкалоидами, противоопухолевыми антибиотиками. Такие сочетанные курсы проводили главным образом при рецидивах и метастазах, но в последнее время нередко и при дополнительной химиотерапии после мастэктомии, получили широкое распространение в виде схемы CMFVP **, более известной в СССР как схема Купера (Cooper, 1969), по которой лечение проводят 4—6 нед без перерыва.
* Введение больших разовых доз этих препаратов нецелесообразно, поскольку не приводит ни к увеличению концентрации препарата в крови, ни к задержке его в организме (Филов В. А., Бавли Я. Л., 1974).
** Аббревиатура из начальных букв названий препаратов: С — циклофосфан, М — метотрексат, F — фторурацил, V — винкристин, Р — преднизолон.
источник
В основе химиотерапевтического метода лечения онкологической патологии лежит токсическое воздействие специальных лекарственных форм на опухолевую ткань, заключающееся в избирательном ингибировании процессов деления и роста раковых клеток.
На сегодняшний день в профильных клиниках Германии успешно используются не только традиционные методы химиотерапии, но и инновационные подходы и, в частности внутриартериальная химиотерапия. При этом введение индивидуально подобранного для пациента противоопухолевого препарата осуществляется непосредственно в основную артерию, питающую зону расположения опухоли. Таким образом, лекарственное средство поступает непосредственно к очагу поражения, попадая в первичное капиллярное русло, медленный ток крови по которому способствует высокой абсорбции медикамента злокачественными клетками.
Внутриартериальная химиотерапия предполагает использование тех же сильнодействующих препаратов, что применяются в классической химиотерапии, однако во время такой процедуры удается избежать тяжелых отравлений. Наиболее эффективен метод при солидных новообразованиях, но, следует отметить, что отнюдь не все разновидности опухолей в одинаковой степени реагируют на высокодозную химиотерапию, что во многом зависит от их васкуляризации и анатомического расположения.
Так, некоторые из них требуют крайне высокой концентрации цитостатического средства, в то время как другим видам достаточно меньшей дозы для ожидаемой реакции. В зависимости от конкретной методики региональной химиотерапии пациенту вводится препарат в концентрации от 3-х до 10-ти (в некоторых случаях до 70-ти!) раз выше, чем при системной химиотерапии.
Сейчас метод внутриартериальной химиотерапии нашел свое место в комплексном лечении целого ряда онкологических заболеваний. В частности он применяется в целях дооперационного уменьшения объема новообразования до таких размеров, чтобы сделать хирургическое вмешательство предельно минимальным и снизить способность опухоли к метастазированию во время операции (принцип неоадъювантной химиотерапии).
Профилактически внутриартериальная химиотерапия назначается для подавления скрытых очагов распространения злокачественного онкопроцесса после проведенного хирургического вмешательства или после курсов лучевой терапии.
Благодаря тому, что региональная химиотерапия всегда ограничена одной областью (органом), побочные эффекты и общее токсическое влияние остаются незначительными даже при очень высокой интенсивности локального воздействия. Как показывает практика, в 95% случаев процедура хорошо переносится больными, не снижая, а временами даже улучшая качество их жизни.
Считается, что лучше всего на внутриартериальную химиотерапию реагируют новообразования головы и области шеи, рак молочной железы, желудка, пищевода, ротоглотки, мочевого пузыря, яичников, анального канала, холангиоцеллюлярный рак, карциноид, саркомы нижнего брюшного отдела, а также саркомы костей и мягких тканей конечностей. Менее эффективен метод при бронхиальной и гепатоцеллюлярной карциноме, при раке поджелудочной и щитовидной желез, простаты и шейки матки. Хуже всего такому лечению поддается злокачественная меланома, колоректальный рак, рак желчного пузыря, желчевыводящих путей.
В настоящее время лечение онкопатологии методом внутриартериальной химиотерапии в Германии практикует целый ряд медучреждений, включая Университетскую клинику г. Тюбингена, Берлинский медкомплекс «Шарите», Западно-Германский онкоцентр, Междисциплинарный онкоцентр Мариенгоспиталь в г. Дюссельдорфе, Городской Клинический центр г. Баден-Баден, Униклинику г. Эссен и др.
+7 495 50 254 50 — срочная организация лечения в Германии
В настоящее время Германия является лидером в Европе по числу и качеству проведения роботизированных операций. Робот «Da Vinci» используется здесь в различных отраслях медицины. Роботом Да Винчи в Германии оперируются опухоли шейки и тела матки, яичников, почек, предстательной железы, средостения, легких, молочной железы, щитовидной железы, желудка, печени, поджелудочной железы, толстой кишки и других внутренних органов. Подробнее
Протонная терапия имеет неоспоримые преимущества по сравнению с лучевой терапией, предполагающей использование электронов и фотонов. Заключается она в радиационном воздействии на находящуюся в глубине человеческого тела опухоль потоком ионизированных частиц – протонов, которые несут в себе положительный заряд энергии. Подробнее
На сегодняшний день для лечения такой злокачественной онкопатологии кожи, как базальноклеточный рак (меланома) и сквамозно-клеточная карцинома немецкие доктора применяют инновационный метод оперирования по Мосу (MOHS). Подробнее
источник
С.А. Тюляндин
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина, Москва
Термин «неоадъювантная терапия» подразумевает проведение системной терапии перед началом локального лечения (операции или лучевой терапии по радикальной программе). По сути своей он объединяет два разных подхода. Первый, когда системная терапия проводится предоперационно у заведомо операбельных больных, которым после окончания химиотерапии будет в обязательном порядке выполнена операция. Этот подход в российской литературе получил название предоперационной химиотерапии. Целью предоперационной химиотерапии (ХТ) у заведомо операбельной больной является уменьшение размеров опухоли для выполнения органосохраняющего лечения и воздействие на первичный очаг и микрометастазы для улучшения прогноза заболевания. Второй подход, это проведение системной терапии у заведомо или условно неоперабельных больных с целью достижения регрессии опухоли для последующего успешного выполнения локального лечения. При этом возможность локального лечения будет определяться эффектом проведенной ХТ. Такая ХТ носит название индукционной. Таким образом, под термином «неоадъювантная ХТ» объединены предоперационная и индукционная ХТ, которые проводятся различным группам больных и преследуют различные цели (см. табл. 1). В своей работе мы рассмотрим проведение предоперационной ХТ у больных раком молочной железы (РМЖ).
Таблица 1.
Отличия предоперационной и индукционной ХТ.
Очевидно, что успешная предоперационная ХТ способна повысить частоту выполнения органосохраняющих операций у больных операбельным РМЖ. Однако неизвестно, способна ли предоперационная ХТ улучшить отдаленные результаты лечения.
В литературе сообщены результаты нескольких рандомизированных исследований, посвященных изучению роли предоперационной ХТ [1]. В большинстве из них было показано, что проведение предоперационной ХТ не улучшает результаты лечения больных операбельным РМЖ по сравнению с адъювантной ХТ. В качестве иллюстрации в данной работе будут использованы данные наиболее представительного исследования NSABP B-18 [2]. В этом исследовании 1500 женщин с операбельным РМЖ получали 4 курса ХТ комбинацией АС (доксорубицин 60 мг/м2 и циклофосфан 600 мг/м2 каждые 3 недели) до или после проведенной операции. Исследование предполагало ответить на следующие вопросы:
улучшает ли проведение предоперационной ХТ отдаленные (безрецидивная выживаемость и общая выживаемость) результаты лечения?
как эффект от проведенной предоперационной ХТ коррелирует с отдаленными результатами лечения?
способна ли предоперационная ХТ увеличить число больных, которым возможно выполнение органосохраняющей операции?
В результате исследования были получены следующие ответы:
1) эффективность преоперационной ХТ не уступает (но и не превосходит) результаты адъювантной ХТ. Показатели безрецидивной и общей выживаемости были одинаковыми для обеих групп (см. табл. 2).
2) при проведении предоперационной ХТ полный эффект был зарегистрирован у 36% больных, частичный — у 43%, стабилизация — у 18% и прогрессирование — лишь у 3%. При морфологическом исследовании у 13% больных была подтверждена полная резорбция опухолевой ткани. Эффект от проведенной химиотерапии коррелировал с продолжительностью безрецидивного периода, но не оказывал существенного влияния на продолжительность жизни. Только больные с морфологически подтвержденной полной регрессией демонстрировали достоверно лучшие результаты как 5-летней безрецидивной, так и общей выживаемости;
3) предоперационная химиотерапия позволила уменьшить стадию заболевания как за счет уменьшения размеров первичной опухоли (частота объективного эффекта первичной опухоли на химиотерапию составила 80%), так и подмышечных лимфоузлов (полная клиническая регрессия отмечена у 73% больных с ранее пальпируемыми узлами, из них у 32% — морфологически подтвержденная). Частота обнаружения метастазов в подмышечных лимфоузлах составила 41% в группе предоперационной ХТ и 57% в группе адъювантной ХТ. Все это позволило несколько повысить частоту выполнения органосохраняющих операций, которая составила 67% и 60% в группах предоперационной и адъювантной ХТ соответственно.
Таблица 2.
Отдаленные результаты протокола NSABP B-18 в зависимости от проведенного лечения и эффекта предоперационной ХТ [2,3].
| 5-летняя безрецидивная выживаемость | 5-летняя общая выживаемость | |
|---|---|---|
| Предоперационная ХТ | 67,3% | 80% |
| Адъювантная ХТ | 66,7% | 79,6% |
| Эффект от проведенной ХТ: | ||
| — Полный | 75,9% | 81,5% |
| — Частичный | 63,5% | 78,4% |
| — Стабилизация и прогрессирование | 60,3% | 76,9% |
| — Морфологически полный | 83,6% | 87,2% |
Означает ли это, что применение предоперационной ХТ не имеет перспектив? Отнюдь нет. Предоперационная ХТ может быть использована, в первую очередь, у больных, которым выполнение органосохраняющей операции на первом этапе не представляется возможным. В этом случае успешное проведение предоперационной ХТ может позволить выполнение подобной операции. Исследование B-18 убедительно показало, что достижение морфологически подтвержденной полной регрессии опухоли достоверно улучшает отдаленные результаты лечения. Т.о. полная регрессия служит индикатором высокой чувствительности к проводимой химиотерапии не только первичного очага, но и отдаленных микрометастазов. Именно успешная элиминация отдаленных микрометастазов приводит к улучшению безрецидивной и общей выживаемости. Становится очевидным, что целью проведения предоперационной ХТ является морфологически подтвержденное полное уничтожение первичной опухоли. Все остальные клинические эффекты не имеют принципиального значения.
Как же мы можем повысить эффективность предоперационной ХТ?
1. Увеличение числа курсов предоперационной ХТ. Если целью предоперационной ХТ является достижение полной резорбции опухоли, то возникает вопрос, достаточно ли для этого проведения лишь 4 курсов. Во всяком случае, очевидно, что проведение менее 4 курсов приведет к снижению числа морфологически подтвержденной полной регрессии. В настоящее время проводятся исследования, в которых на этапе предоперационной химиотерапии больные получают 8 курсов химиотерапии. Примером этого служит исследование NSABP B-27.
Исследование NSABP B-27
АС х 4 курса -> Операция
АС х 4 курса -> Операция -> Таксотер х 4 курса
АС х 4 курса -> Таксотер -> 4 курса R Операция
После получения результатов этих исследований станет понятным, можно ли с помощью увеличения числа курсов предоперационной ХТ увеличить число морфологически подтвержденных полных регрессий опухоли.
2. Использование в комбинациях предоперационной ХТ современных эффективных противоопухолевых препаратов, таких как таксаны. Паклитаксел и доцетаксел относятся к числу наиболее эффективных препаратов для проведения ХТ у больных метастатическим раком молочной железы. Поэтому оправданным представляется их назначение на ранних стадиях заболевания с целью достижения наилучшего противоопухолевого эффекта. Так, Pouillart с соавт.[4] сообщили об улучшении результатов при использовании комбинации АT (доксорубицин 60 мг/м2 + паклитаксел 200 мг/м2 3 часа каждые 3 нед. 4 курса) по сравнению со стандартной АС (доксорубицин 60 мг/м2 + циклофосфамид 600 мг/м2 каждые 3 нед. 4 курса) при проведении предоперационной ХТ у 247 больных операбельным раком молочной железы (Т2 и Т3). Частота объективного эффекта составила 83% в группе АТ и 67% в группе АС, полные морфологические регрессии опухоли были обнаружены у 16% и 10% больных, и частота выполнения резекция молочной железы составила 56% и 45% соответственно. Пока неизвестно влияние комбинации с включением паклитаксела на отдаленные результаты лечения.
Авторы другого исследования сравнили эффективность предоперационной ХТ комбинацией FEC (5-фторурацил 500 мг/м2, эпирубицин 100 мг/м2, циклофосфан 500 мг/м2 каждые 3 недели 6 курсов) и ED (эпирубицин 100 мг/м2, Таксотер 75 мг/м2 каждые 3 недели 6 курсов) при лечении 90 больных операбельной формой РМЖ [5]. Частота объективного эффекта составила 72% для FEC и 94% для ED, частота полных морфологических регрессий опухоли 24% в обеих группах, частота выполнения органосохраняющих операций 69% и 85% соответственно. Обращает на себя внимание более высокая частота морфологически подтвержденных полных регрессий при проведении 6 курсов предоперационной ХТ. Таким образом, первые работы показывают перспективность дальнейшего изучения новых режимов предоперационной ХТ с включением не только таксанов, но и других новых противоопухолевых препаратов.
3. Более тщательный отбор больных с факторами, предсказывающими высокую эффективность предоперационной ХТ. Для этого требуется лишь определить такие предсказывающие факторы. Fisher et al. установили, что при проведении 4 курсов химиотерапии размер первичной опухоли (менее 2 см) и отсутствие метастазов в подмышечные лимфоузлы сочетается с более частым достижением полной регрессии [3]. В исследовании Markis et al. (167 больных операбельным раком молочной железы) было показано, что только отсутствие экспрессии HER-2/neu является фактором, способствующим достижению объективного эффекта, в то время как размеры первичной опухоли, наличие рецепторов к эстрогенам, пролиферативная активность, мутация гена p53, экспрессия гена Bcl-2 не имели предсказывающего значения [6]. В другом исследовании было определено, что отсутствие рецепторов эстрогенов в опухоли и ее высокая пролиферативная активность ассоциируется с чувствительностью к предоперационной ХТ [7]. Можно надеяться, что более скрупулезное изучение различных факторов, особенно молекулярно-генетических, позволит в дальнейшем правильно отбирать больных, которым показано проведение предоперационной ХТ.
4. Ранняя оценка эффективности проводимой предоперационной ХТ. Другой возможный подход — определение эффективности проводимой ХТ на ранних этапах (после 1-2 курсов). В случае недостаточной эффективности целесообразна либо смена схемы лечения либо выполнение оперативного лечения. Сразу две работы убедительно показали, что снижение поглощения глюкозы в опухоли (по данным позитронно-эмиссионной томографии с фтордеоксиглюкозой) после первого курса химиотерапии по сравнению с исходным уровнем достоверно указывает на чувствительность опухоли к ХТ и коррелирует с частотой достижения морфологически подтвержденных полных регрессий [8,9].
Таким образом, исследования предоперационной ХТ показали, что по эффективности она не уступает адъювантной терапии у больных операбельным РМЖ. Предоперационная ХТ увеличивает примерно на 10% частоту выполнения органосохраняющих операций. Однако не удалось доказать, что проведение предоперационной ХТ приводит к улучшению отдаленных результатов лечения. Как следствие предоперационная ХТ не может рассматриваться как стандартный подход, заменяющий проведение адъювантной терапии у больных операбельным раком молочной железы. Можно надеяться, что проводимые в настоящее время исследования позволят белее четко оценить значение предоперационной ХТ у различных групп больных операбельным раком молочной железы.
1. Wolff A.C., Davidson N.E: Primary Systemic Therapy in Operable Breast Cancer. J. Clin. Oncol. 2000, 18:1558-1569.
2. Fisher B., Bryant J., Wolmark N. et al: Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer. J. Clin. Oncol. 1998, 16:2672-2685.
3. Fisher B., Brown A., Mamounas E. et al: Effect of Preoperative Chemotherapy on Local-Regional Disease in Women With Operable Breast Cancer: Findings From National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18. J. Clin. Oncol. 1997, 15:2483-2493.
4. Pouillart P., Fumoleau P., Romieu G. et al: Final Results of a Phase II Randomized, Parallel Study of Doxorubicin/Cyclophosphamide (AC) and Doxorubicin/Taxol (paclitaxel) (AT) as Neoadjuvant Treatment of Local-Regional Breast Cancer [Abstract 275] American Society of Clinical Oncology 35th Annual Meeting, Atlanta, GA, 1999.
5. Luporsi E., Vanlemmens L., Coudert D. et al. 6 Cycles of FEC 100 Vs 6 Cycles of Epirubicin-Docetaxel (ED) as Neoadjuvant Chemotherapy in Operable Breast Cancer Patients (Pts): Preliminary Results of a Randomized Phase II Trial of Girec S01. Program and abstracts of the American Society of Clinical Oncology 36th Annual Meeting; May 20-23, 2000; New Orleans, Louisiana. Abstract 355.
6. Markis A., Powles T.J., Ashley S.E. et al. A reduction in the requirements for mastectomy in a randomized trial of neoadjuvant chemoendocrine therapy in primary breast cancer. Ann Oncol. 1998, 9: 1179-1184.
7. McGrogan G., Mauriac L., Durand M., Primary chemotherapy in breast invasive carcinoma: predictive value of the immunohistochemocal detection of hormonal receptors, p53, c-erbB-2, MiB1/ pS2 and GST. Br. J. Cancer 1996, 74:1458-1465.
8. Schelling M, Avril N, Niihrig J, et al: Positron Emission Tomography Using [F] Fluorodeoxyglucose for Monitoring Primary Chemotherapy in Breast Cancer. J. Clin. Oncol. 2000, 18:1689-1695.
9. Smith IC, Welch AE, Hutcheon AW, et al: Positron Emission Tomography Using [F] Fluorodeoxy-n-Glucose to Predict the Pathologic Response of Breast Cancer to Primary Chemotherapy. J. Clin. Oncol. 2000, 18:1676-1688.
источник
В развитых странах в структуре онкологической заболеваемости женщин рак молочной железы (РМЖ) занимает 1-е место (26% всех случаев рака).
По данным ВОЗ, в мире ежегодно умирает от РМЖ 590 000 женщин.
В 2006 г. в России рак молочной железы составил 17,8% всех злокачественных опухолей у женщин.
Показатель заболеваемости в 2006 г. составил 65,5 случая на 100 000 населения, абсолютное число заболевших — 48 821. Смертность в 2006 г. равнялась 29,5 случая на 100 000 женского населения, 1-летняя летальность — 11,5%. Мутация генов BRCA1 и BRCA2 увеличивает риск РМЖ.
Выбор метода лечения больных раком молочной железы зависит от стадии заболевания и от биологической характеристики опухоли (степень злокачественности, рецепторный статус, экспрессия HER2).
Ниже приводится классификация РМЖ по системе TNM и группировка по стадиям (табл. 9.17).
ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 — признаков первичной опухоли нет.
Tis — рак in situ.
Tis (DCIS) — протоковый рак in situ.
Tis (LCIS) — дольковый рак in situ.
Tis (Paget’s) — рак Педжета соска при отсутствии опухоли в паренхиме железы. При этом рак Педжета в сочетании с опухолью паренхимы оценивают в соответствии с размерами последней.
Т1 — опухоль не более 2 см в наибольшем измерении.
T1mic — микроинвазивный рак размером 0,1 см и менее в наибольшем измерении.
Т1а — опухоль более 0,1 см, но не более 0,5 см.
T1b — опухоль более 0,5 см, но не более 1 см.
T1c — опухоль более 1 см, но не более 2 см.
Т2 — опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении.
Т3 — опухоль более 5 см в наибольшем измерении.
Т4 — опухоль любого размера с непосредственным распространением на а) грудную стенку, б) кожу с учетом описанных ниже принципов:
Т4а — опухоль поражает грудную стенку;
Т4b — отек (включая симптом лимонной корки), изъязвление кожи или метастазы в
коже той же молочной железы;
Т4с — сочетание признаков Т4а и Т4b;
T4d — диффузный рак.
NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов (например, они были ранее удалены).
N0 — регионарные лимфоузлы не пальпируются.
N1 — пальпируются подвижные подмышечные лимфоузлы с той же стороны.
N2 — пальпируются подмышечные лимфоузлы с той же стороны, спаянные друг с другом или окружающими тканями, либо имеются клинические признаки метастазов в окологрудинных лимфоузлах той же стороны при отсутствии таких признаков для подмышечных лимфоузлов.
N2a — подмышечные лимфоузлы на стороне опухоли спаяны друг с другом или окружающими тканями.
N2b — клинические признаки метастазов в окологрудинных лимфоузлах той же стороны при отсутствии таких признаков для подмышечных лимфоузлов.
N3 — пальпируются подключичные лимфоузлы (лимфоузел) вне зависимости от состояния подмышечных лимфоузлов, либо имеются клинические признаки метастазов в окологрудинных и подмышечных лимфоузлах, либо имеются метастазы в надключичных лимфоузлах, необязательно в сочетании с метастазами в подмышечных или окологрудинных лимфоузлах.
MX — недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов.
М0 — отдаленных метастазов нет.
M1 — отдаленные метастазы имеются.
Таблица 9.17. Группировка рака молочной железы по стадиям (6-е издание, 2002)
Своеобразное течение РМЖ и биологические особенности этой опухоли обусловливают использование на определенных этапах заболевания всех существующих методов лечения — хирургического, лучевого, гормонального, химиотерапевтического, включая таргетную терапию; однако оптимальная последовательность их применения до настоящего времени остается предметом активных клинических исследований.
По современным представлениям, для выбора оптимальной терапии больной раком молочной железы необходимо иметь сведения о содержании в опухоли рецепторов стероидных гормонов (рецепторов эстрогена (РЭ), рецепторов прогестерона (РП)), экспрессии HER2 и степени злокачественности опухоли, определяемой по степени ее дифференцировки.
С точки зрения биологических особенностей, определяющих возможности лечения, все больные РМЖ делятся на три группы:
1) больные с гормоночувствительными опухолями, содержащими РЭ, РП; в лечении этих больных, как правило, используется гормонотерапия;
2) больные, опухоль которых характеризуется гиперэкспрессией HER2; этим больным показан трастузумаб (Герцептин);
3) больные РМЖ, у которых опухоль не содержит ни рецепторов стероидных гормонов, ни HER2 (так называемые трижды негативные опухоли); при лечении таких больных наиболее перспективна цитотоксическая химиотерапия (XT).
Эти клинические группы соответствуют молекулярным подтипам рак молочной железы (люминальный А и Б HER2-позитивный, базальный нормоклеточный).
Гормонотерапия — один из важнейших методов лечения РМЖ. Около 60% больных РМЖ (а среди пожилых больных до 80%) имеют гормонозависимые опухоли, т.е. опухоли, содержащие РЭ и РП.
Существует прямая корреляция между наличием и уровнем рецепторов стероидных гормонов и эффективностью гормонотерапии. Эффективность лечения РЭ-положительных опухолей составляет 50-60%, тогда как при РЭ-отрицательных злокачественных опухолях молочной железы положительный эффект гормонотерапии отмечается лишь у 5-10% больных. Около 30% больных с неизвестным рецепторным статусом отвечают на гормональные воздействия.
К методам гормонотерапии относятся: хирургическая, лучевая и химическая (с помощью суперагонистов LH-RH) кастрация у женщин с сохранной менструальной функцией, применение антиэстрогенов, ингибиторов ароматазы, прогестинов, андрогенов и их аналогов, кортикостероидов.
В принципе в основе всех методов гормонотерапии рака молочной железы лежит попытка воспрепятствовать стимулирующему воздействию стероидных гормонов (эстрогенов) на клетки опухоли.
У женщин в пременопаузе это может быть достигнуто путем овариэктомии или облучения яичников либо с помощью применения суперагонистов LH-RH, под влиянием которых функционируют яичники. Такая химическая кастрация носит обратимый характер и достигается применением гозерелина (Золадекс) или лейпрорелина, бусерелина.
У женщин в менопаузе синтез эстрогенов происходит в основном в жировой ткани путем реакции ароматизации андрогенов, продуцируемых корой надпочечников, а следовательно, использование ингибиторов ароматазы снижает содержание эстрогенов.
К селективным ингибиторам ароматазы относятся нестероидные — летрозол (Фемара), анастрозол (Аримидекс) — и стероидный ингибитор экземестан (Аромазин).
Антиэстрогены блокируют РЭ в опухоли. В эту группу входят селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (SERM) — тамоксифен и торемифен и селективный супрессор эстрогенных рецепторов (SERD) — фульвестрант (Фазлодекс). Эти препараты активны как в пре-, так и в менопаузе.
Менее ясен механизм противоопухолевого действия прогестинов (мегестрол, медроксипрогестерон), которые также используются в гормонотерапии РМЖ.
РМЖ — опухоль, чувствительная к большинству современных противоопухолевых цитотоксических препаратов, прежде всего к антрациклинам — доксорубицину, который эффективен у 40% больных. Аналогичная эффективность и у эпирубицина, митоксантрона, циклофосфамида (35%), метотрексата (35%), фторурацила и тегафура (25 %). В 1990-е годы в клиническую практику вошли таксаны: паклитаксел (Таксол), эффективность 56-60%, доцетаксел (Таксотер) — 57-75%, винорелбин (Навельбин) — 41-51 %, капецитабин (Кселода) вторая линия — 20-36%, гемцитабин (Гемзар) вторая линия — 25%. У больных с гиперэкспрессией HER2 эффективен таргетный препарат трастузумаб (Герцептин) — гуманизированное МКА к EGFR — и лапатиниб (Тайверб, Тайкерб) — двойной ингибитор тирозинкиназы рецепторов EGF (HER2/HER1).
Больные с операбельным раком молочной железы нуждаются в дополнительной (адъювантной) лекарственной терапии, улучшающей отдаленные результаты лечения, снижающей риск рецидива заболевания и увеличивающей выживаемость больных. Исключение составляет лишь небольшая прогностически благоприятная группа больных старше 35 лет с высокодифференцированной (G1) гормоночувствительной (РЭ+, РП+) опухолью размером до 1 см, без метастазов в лимфоузлах (T1aN0M0) и без гиперэкспрессии HER2.
Важнейшими прогностическими факторами являются наличие и число пораженных лимфоузлов, размер первичной опухоли, степень злокачественности, определяемая по дифференцировке опухоли (G), возраст больной и состояние ее менструальной функции, содержание РЭ и/или РП в опухоли, а также гиперэкспрессия HER2 (табл. 9.18).
Таблица 9.18. Распределение больных раком молочной железы на категории риска
Рекомендации по выбору методов лечения в зависимости от чувствительности РМЖ к гормонотерапии приведены в табл. 9.19 и 9.20.
Таблица 9.19. Рекомендации по выбору методов лечения в зависимости от чувствительности к гормонотерапии (ГТ)
Примечание: При необходимости назначения XT и тамоксифена прием последнего должен быть начат после завершения XT (ХТ->ГТ) Вопрос относительно последовательности назначения ингибиторов ароматазы и XT (XT + ГТ или ХТ->ГТ) остается дискутабельным У больных в пременопаузе применение аналогов гонадотропин-рилизинг гормона может быть начато одновременно с XT для максимально быстрого достижения менопаузы.
Таблица 9.20. Рекомендации по лечению больных с гормоночувствительными опухолями
Примечание: В круглых скобках указаны лечебные опции, являющиеся предметом дискуссий и оцениваемые в соответствующих клинических исследованиях. Т — тамоксифен; ИА — ингибиторы ароматазы, ГТ — гормонотерапия; ОС — овариальная супрессия
При высоком риске N0 и отсутствии гормональных рецепторов послеоперационно проводится 4-6 курсов химиотерапии с включением антрациклинов (AC, FAC) или 6 курсов CMF. Больным в пременопаузе с положительными рецепторами и N0 после XT назначается тамоксифен на 5 лет. Альтернативой у этой категории пациенток служит выключение функции яичников с назначением тамоксифена.
У больных с низким риском в пременопаузе с N0 используется выключение функции яичников с помощью агонистов LH-RH в течение 2 лет, изучается целесообразность более длительного применения этих препаратов.
У больных в постменопаузе с N0 и положительными рецепторами используются ингибиторы ароматазы либо тамоксифен в течение 5 лет или прием тамоксифена в течение 2-3 лет с последующим переходом на ингибиторы ароматазы (до 5 лет). У больных в постменопаузе адъювантная гормонотерапия на любом этапе ее проведения может включать ингибиторы ароматазы. В ряде исследований было показано, что лечение тамоксифеном неэффективно у НЕR2-позитивных больных, что служит показателем резистентности к тамоксифену.
При высоком риске и N0 даже в менопаузе считается целесообразным назначение химиотерапии, а затем гормонотерапии ингибиторами ароматазы или тамоксифеном. У больных старше 70 лет основой адъювантной лекарственной терапии является тамоксифен.
При N+ в пременопаузе и при количестве метастазов в подмышечных лимфоузлах менее 4 показано проведение 6 курсов антрациклинсодержащих комбинаций CAF, FAC, АС или 6 курсов классического режима CMF с пероральным приемом циклофосфамида. При наличии 4 метастазов и более считается целесообразным назначение более длительной химиотерапии с дополнительным использованием таксанов. Далее при положительных рецепторах назначается тамоксифен на 5 лет.
У больных с сохранной менструальной функцией при поражении не более 3 лимфоузлов и положительных рецепторах допустимо выключение функции яичников с одновременным приемом тамоксифена.
У больных в постменопаузе с положительными рецепторами основой адъювантного лечения считается гормонотерапия (ингибиторы ароматазы или тамоксифен), но при поражении 4 лимфоузлов и более показано на I этапе проведение XT с последующей гормонотерапией. При отрицательных рецепторах в постменопаузе рекомендуется только XT.
Комитет экспертов конференции (St. Gallen, 2009) предложил упростить вопрос выбора показаний к применению гормонотерапии при операбельном РМЖ: все больные, у которых обнаружены РЭ+ (независимо от их уровня), должны получать гормонотерапию. РЭ-положительными считаются все опухоли, в которых при иммуногистохи-мическом исследовании обнаруживается даже минимальное количество РЭ-положительных клеток. При окрашивании более 50% клеток опухоль рассматривается как высокочувствительная к гормонотерапии.
Стандарт гормонотерапии для больных в пременопаузе — это применение тамоксифена либо тамоксифена + выключение функции яичников; ингибиторы ароматазы пациенткам в пременопаузе противопоказаны и могут применяться лишь в случае противопоказаний к использованию тамоксифена, при условии надежного выключения функции яичников по показателю содержания эстрадиола в сыворотке крови (верификация выключения функции яичников желательна даже при назначении ингибиторов ароматазы пациенткам в менопаузе моложе 60 лет). Для женщин в менопаузе предпочтительна гормонотерапия ингибиторами ароматазы, хотя у отдельных больных возможно использование тамоксифена. У больных с высоким риском предпочтительны ингибиторы ароматазы.
Показано, что у больных в менопаузе при рецептор-положительном раком молочной железы длительное применение летрозола (Фемара) по 2,5 мг/сут после окончания 5-летнего приема тамоксифена улучшает эффективность адъювантной гормонотерапии, снижая к 4 годам наблюдения относительный риск рецидива на 42 %.
Современный выбор оптимальных режимов адъювантной химиотерапии достаточно широк и включает использование антрациклинов и таксанов.
Применение антрациклинсодержащих комбинаций позволяет по сравнению с CMF уменьшить риск рецидива на 12%, риск смерти — на 11 % и увеличить 5-летнюю безрецидивную выживаемость на 3,2%, 5-летнюю общую выживаемость — на 2,7%. В США в адъювантном лечении у больных с плохим прогнозом используется паклитаксел после нескольких курсов антрациклинсодержащих комбинаций, в Европе активно ведутся исследования по использованию доцетаксела в адъювантной терапии, показавшие его высокую активность.
У больных с HER2+ РМЖ в рандомизированных исследованиях показано значение адъювантного применения трастузумаба (Герцептин).
На основании предварительного анализа результатов этих исследований международным консенсусом в 2007 г. рекомендовано использование трастузумаба при ранних стадиях HER2+ РМЖ в течение 1 года. Остается неясным вопрос о длительности его применения, целесообразности назначения при N0 и Т 5 лет);
• пожилой возраст;
• метастазы в костях, локорегионарные метастазы, минимальные метастазы в легких;
• гистологически установленная I-II степень злокачественности (G1-G2);
• большая длительность полученной ранее ремиссии в результате предшествовавшей гормонотерапии.
Ответ на гормонотерапию маловероятен в следующих случаях:
• короткий период без метастазирования (
источник
Введение. Рак молочной железы в настоящее время является наиболее часто встречающимся злокачественным новообразованием, с ежегодно увеличивающимися показателями заболеваемости. Одним из новых, перспективных и малоинвазивных направлений лечения рака молочной железы является селективная внутриартериальная химиотерапия. Основной целью данной работы является анализ результатов внутриартериальной химиотерапии у 30 пациенток с раком молочной железы за период 2004-2006 гг. Материалы и методы. Внутриартериальную химиотерапию проводили путем селективной катетеризации внутренней грудной артерии, кровоснабжающей зону опухолевого поражения молочной железы. Применялась общепринятая схема химиотерапии – Таксотер 75мг/м2 + Доксорубицин 60мг/м2 в дозировках для внутривенного введения, скорость инфузии составляла 800-1000 мл/ч. Последовательное внутриартериальное введение химиопрепаратов занимало 3-4 часа. Предоперационная химиотерапия состояла из 4 курсов. Интервал между курсами составлял 3 недели. Результаты. В результате лечения после 2-х курсов химиотерапии частичная регрессия процесса отмечена у 19 (63,3%), стабилизация у 11 (36,7%) больных. После 4-х курсов лечения полная регрессия отмечена у 15 (50%) больных, частичная регрессия у 12 (40%) больных, стабилизация процесса у 3 (10%) больных. В результате вышеуказанного вида лечения 27 (90%) больным удалось провести радикальную мастэктомию. Заключение. Применение внутриартериальной химиотерапии у пациентов в поздних IIIа, IIIб стадиях рака уже после 2-х курсов терапии способствует достижению частичной регрессии. Однако, несмотря на эффективность метода, внутриартериальная химиотерапия является лишь этапом, предшествующим лучевому или хирургическому лечению, поэтому данный метод должен применяться как начальное и важное звено комплексного лечения рака молочной железы.
Ганцев Шамиль Ханафиевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России.
Умарова Карлыгаш Раушановна – врач отделения химиотерапии Южно-Казахстанского областного онкологического диспансера.
Арыбжанов Дауранбек Турсункулович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением химиотерапии и эндоваскулярной онкологии Южно-Казахстанского областного онкологического диспансера.
1. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. 2015;136(5):E359-86. Int J Cancer. DOI: 10.1002/ijc.29210.
2. Гранов АМ, Давыдов МИ, Таразов ПГ, Гранов ДА, и др. Интервенционная радиология в онкологии (пути развития и технологии). СПб:Фолиант;2007. 344 с. [Davydov MI, Granov AM, Tarazov PG, Granov DA, et al. Interventional radiology in oncology (the path of development and technology. St. Petersburg:Foliant;2007. 344 p (in Russ.)].
3. Крытова ЛИ, Гранов АМ, Хазова ТВ, Тарасов ПГ, Суворова ЮВ, Арзуманов АС. Способ лечение инфильтративно-отечного рака молочной железы. Патент 2177349 Российская Федерация от 20.02.2001. [Korytova LI, Granov AM, Khazova TV, Tarazov PG, Suvorova JuV, Arzumanov AS, Method for treating the cases of infiltrating edematous mammary gland cancer. Russian Federation patent 2177349. 2001 Feb 20 (in Russ).]
4. Doughty JC, Mccarter DHA, Kane E, Reid AW, Cooke TG, McArdle CS. Anatomical basis of intra-arterial chemotherapy for patients with locally advanced breast cancer. Br J Surg. 1996;83(8):1128-30. PMID: 8869324.
5. Kitagava K, Yamakado K, Nakatsuka A, Tanaka N, Matsumura K, Takeda K, et al. Preoperative transcatheter arterial infusion chemotherapy for locally advanced breast cancer (stage IIIb) for down-staging and increase of respectability. Eur J Radiol. 2002;43(1):31-36. DOI: 10.1016/S0720048X(01)00417-X.
6. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet. 2005;365(9472):1687-717. DOI:10.1016/S0140-6736(05)66544-0.
7. Бондарь ГВ, Седаков ИЕ, Балашова ОИ, Хоменко А.В. Селективная двухэтапная внутриартериальная химиотерапия в комплексном лечении больных раком молочной железы. Новообразование. 2012;5(1-3):262-269. [Bondar GV, Sedakov IY, Balashova OI, Khomenko AV. The selective twostage intraarterial chemotherapy in complex treatment of patients with breast cancer. Neoplasm. 2012;5(13):262-269 (in Russ.)].
8. Бесова НС. Выбор адъювантной лекарственной терапии на основе молекулярной классификации рака молочной железы. Опухоли женской репродуктивной системы. 2012;(3-4):61-73. [ Besova NS. Choice of adjuvant drug therapy on the basis of the molecular classification of breast cancer. Tumors of female reproductive system. 2012;(3-4):61-73 (in Russ.)].
9. Артамонова ЕВ. Адъювантная химиотерапия рака молочной железы, значение молекулярно-генетического подтипа. Онкогинекология. 2014;(1):418. [Artamonova EV. Adjuvant chemotherapy for breast cancer, the relevance of molecular genetic subtype. Oncogynecology. 2014;(1):4-18 (in Russ.)].
10. Смирнов ВН, Хлопушин ЕЮ, Трухин ДВ. Cочетанное применение внутриартериальной полихимиотерапии и криодеструкции в лечении распространенного рака молочной железы. Унiверситетська клiнiка. 2013;9(1):78-82. [Smirnov VN, Hlopushin YeYu, Trukhin DV. Combined application of intra-arterial polychemotherapy and cryolysis in treatment of advanced breast cancer. University Hospital. 2013;9(1):78-82 (in Russ.)].
11. Veronesi U, Boyle P, Goldhirsch A, Orecchia R, Viale G. Breast cancer. Lancet. 2005;365(9472):172741. DOI: 10.1016/S0140-6736(05)66546-4.
12. Vinh-Hung V, Verschraegen C, Promish DI, Cserni G, Van de Steene J, Tai P, et al. Ratios of involved nodes in early breast cancer. Breast Cancer Res. 2004;6(6): R680-88. DOI: 10.1186/bcr934.
13. Lee YT. Breast carcinoma pattern of metastasis at autopsy. J Surg Oncol. 1983;23(3):175-80. PMID: 6345937.
14. Buijs M, Kamel IR, Vossen JA, Georgiades CS, Hong K, Geschwind JF. Assessment of metastatic breast cancer response to chemoembolization with contrast agent enhanced and diffusion-weighted MR imaging. J Vasc Interv Radiol. 2007;18(8):957-63. DOI: 10.1016/j.jvir.2007.04.025.
15. Семиглазов ВФ, Семиглазов ВВ, Палтуев РМ, Дашян ГА, Донских РВ, Комяхов АВ, и др. Aдъювантная химиотерапия рака молочной железы: поиск новых путей планирования. Вопросы онкологии. 2014;60(1):102-108. [Semiglazov VF, Semiglazov VV, Paltuev HM, Dashyan GA, Donskikh RV, Komyakhov AV, et al. Adjuvant chemotherapy for breast cancer: search for new ways of planning. Problems in ongology. 2014;60(1):102-108 (in Russ.)].
16. Болотина ЛВ, Дешкина ТИ, Крамская ЛВ. Эволюция адъювантной химиотерапии при раке молочной железы. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2014;2(1):37-44. [Bolotina LV, Deshkina TI, Kramskaia LV. Evolution of adjuvant chemotherapy for breast cancer. Onkologiya. Zhurnal imeni P.A. Gertsena. 2014;2(1):37-44 (in Russ.)].
17. Семиглазов ВФ. Рак молочной железы: клинико-экспериментальные исследования. Вопросы онкологии. 2016;62(2):208-213. [Semiglazov VF. Breast cancer: clinical and experimental research. Problems in oncology. 2016;62(2):208-213 (in Russ.)].
18. Кононенко ИБ, Манзюк ЛВ, Гребенникова ОП. Адъювантная овариальная супрессия и особенности оценки менструального цикла после химио терапии у женщин с гормоночувствительным раком молочной железы. Онкогинекология. 2017;(2):2128. [Kononenko IB, Manzyuk LV, Grebennikova OP. Adjuvant ovarian suppression and specific considerations regarding a recognition of menstrual cycle after chemotherapy in women with hormone receptor-positive breast cancer. Oncogynecology. 2017;(2):21-28 (in Russ.)].
19. Ni S, Liu L, Shu Y. Sequential transcatheter arterial chemoembolization, three-dimensional conformal radiotherapy, and high-intensity focused ultrasound treatment for unresectable hepatocellular carcinoma patients. J Biomed Res. 2012;26(4):260-67. DOI: 10.7555/JBR.26.20120016.
20. Kim B, Kim K, Im KH, Kim JH, Lee JH, Jeon P, et al. Multiparametric MR imaging of tumor response to intraarterial chemotherapy in orthotopic xenograft models of human metastatic brain tumor. J Neurooncol. 2016;127(2):243-51. DOI: 10.1007/s11060-015-2041-5.
21. Zhang W, Liu R, Wang YY, Qian S, Wang JH, Yan ZP et al. Efficacy of intraarterial chemoinfusion therapy for locally advanced breast cancer patients: a retrospective analysis of 28 cases. Onco Targets Ther. 2013;6: 761-765. DOI: 10.2147/OTT.S44882.
Ганцев Ш.Х., Умарова К.Р., Арыбжанов Д.Т. ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Креативная хирургия и онкология. 2017;7(3):25-29. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2017-7-3-25-29
Gantsev S.K., Umarova U.R., Arybzhanov D.T. INTRA-ATERIAL CHEMOTHERAPY OF THE BREAST CANCER. Creative surgery and oncology. 2017;7(3):25-29. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2017-7-3-25-29
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.
источник
Метформин, традиционно используемый для терапии сахарного диабета (СД), обладает рядом разнообразных плейотропных эффектов. Препарат, помимо сахароснижающего действия, оказывает благоприятное влияние на компоненты метаболического синдрома, оказывает благоприятное влияние на массу тела, жировую трансформацию печени, онкологические процессы, распространенность которых в популяции больных СД 2 типа увеличена.
1. Cakmakli S., Ersöz S., Tuр T., et al. Intra-arterial infusion chemotherapy in the treatment of locally advanced breast cancer/Acta Oncol. 1997; 36: 489–492.
2. De Dycker R. P., Neumann R. L. A., Timmerman J., Schindler A. E. Applikation von Zytostatica mittels supraselektiver Katheterisierung beim Mammakarzinom. Tumor Diagn. Ther. 1988; 9: 137–141.
3. Noguchi S., Miyauchi K., Nishizawa Y., et al. Management of inflammatory carcinoma of the breast with combined modality therapy including intraarterial infusion chemotherapy as an induction therapy: Long-term follow-up results of 28 patients. Cancer (Philad.). 1988; 61: 1483–1491.
4. Жаринов Г. М., Таразов П. Г. Регионарная внутриартериальная химиотерапия злокачественных образований. Вест. рентгенол. и радиол. 1999; 1: 48–51.
5. He J., Wang X., Guan H., et al. Clinical efficacy of local targeted chemotherapy for triple-negative breast cancer. Radiol. Oncol. 2011; 45 (2): 123–128.
6. Бондарь Г. В., Седаков И. Е., Шлопов В. Г. и др. Внутриартериальная полихимиотерапия у больных раком молочной железы. Онкология (Киев). 2006; 8 (2): 116–120.
7. Портной С. М. Роль хирургического метода в лечении местно-распространённого и диссеминированного рака молочной железы. Практическая онкология. 2000; 2: 57–59.
8. Таразов П. Г., Корытова Л. И., Шачинов Е. Г. Внутриартериальная терапия рака молочной железы. Вопросы онкологии. 2011; 57 (1): 126–131.
9. Kitagawa K., Yamakado K., Nakatsuka A., et al. Preoperative transcatheter arterial infusion chemotherapy for locally advanced breast cancer (stage IIIb) for down-staging and increase of respectability. Europ. J. Radiol. 2002; 43: 31–36.
10. Pacetti P., Mambrini A., Paolucci R., et al. Intra-arterial chemotherapy: A safe treatment for elderly patients with locally advanced breast cancer. In Vivo. 2006; 20: 761–764.
11. Takizawa K., Shimamoto H., Ogawa Y., et al. Development of a new subclavian arterial infusion chemotherapy method for locally or recurrent advanced breast cancer using an implanted catheter-port system after redistribution of arterial tumor supply. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2009; 32: 1059–1066.
12. Умарова К. Р., Арыбжанов Д. Т., Якубова М. Б. Результаты внутриартериальной химиотерапии рака молочной железы.//Сборник материалов III региональной конференции молодых учёных им. Академика РАМН Н. В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии».Томск. 2008. с. 130–131.
13. McCarter D. H. A., Doughty J. C., McArdle C. S., et al.Angiographic embolization of the distal internal mammary artery as an adjunct to regional chemotherapy in inoperable breast carcinoma. J. Vasc. Interv. Radiol. 1995; 6: 249–251.
14. Yuyama Y., Yagihashi A., Hirata K., et al. Neoadjuvant intraarterial infusion chemotherapy combined with hormonal therapy for locally advanced breast cancer. Oncol. Rep. 2000; 7: 797–801.
15. Седаков И. Е., Якубенко Е. Д., Зинкович И. И. Влияние липопероксидации на эффективность неоадьювантной внутриартериальной полихимотерапии рака молочной железы. Вестник Харьковского национального университета имени В. Н. Каразина. Серия «Медицина». 2004; 8: 41–44.
16. Смоланка И. И., Скляр С. Ю., Иванкова О. М. и др. Эффективность неоадьювантной внутриартериальной полихимиотерапии у больных раком молочной железы. Лечебный патоморфоз. Клиническая онкология. 2013; 2 (10): 1–6.
17. Ярмоненко С. П. Новая парадигма комбинированной атиангиогенноцитотоксической терапии рака. Росс. биотерапевт. журн. 2005; 4 (4): 50–58.
18. Görich I., Rilinger N., Sokiranski R., et al. CT-guided Intraarterial Chemotherapy in Locally Advanced Tumor. Radiology. 1996; 199: 567–570.
19. Koyama H., Wada T., Takahashi Y., et al. Intra-arterial infusion chemotherapy as preoperative treatment of locally advanced breast cancer. Cancer (Philad.). 1975; 36: 1603–1612.
20. Takatsuka Y., Yoyoi E., Kobayasji T., et al. Neoadjuvant intraarterial chemotherapy in locally advanced breast cancer: A prospective randomized study. Jpn. J. Clin. Oncol. 1994; 24: 20–25.
21. Lewis W. G., Walker V. A., Ali H. H., Sainsbury J. R. C. Intraarter ial chemotherapy in patients with breast cancer: A feasibility study. Brit. J. Cancer. 1995; 71: 605–609.
22. Скляр С. Ю., Шпилевая С. И., Досенко И. В. и др. Эффективность неоадъювантной внутриартериальной полихимиотерапии у больных раком молочной железы.//Онкология. 2000: Тез. докл. ІІ съезда онкологов стран СНГ. Украина, Киев, 23–26 мая 2000 г. — Издано: Эксперим. онкология. 2000; 22 (948).
23. Корытова Л. И. и др. Патент Способ лечения инфильтративно-отечного рака молочной железы (РФ№ 2177349). Центральный научно-исследовательский рентгено- радиологический институт МЗ РФ подача заявки: 2001–2–0 публикация патента: 27.12.2001.
24. Югринов О. Г., Смоланка И. И., Супруненко А. А. и др. Неоадъювантная внутриартериальная химиотерапия местнораспространенного рака молочной железы (прецизионная технология). Клиническая онкология. 2008; 8 (4): 1–.
25. Бондарь Г. В., Седаков И. Е., Балашова О. И., Хоменко А. В. Оценка патоморфологических изменений и выживаемости при селективной внутриартериальной полихимиотерапии местнораспространенного рака молочной железы. Морфология. 2011; 5 (1): 13–3.
Для цитирования: Зикиряходжаев А.Д., Рерберг А.Г., Сарибекян Э.К., Фетисова Е.Ю. ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНАЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Исследования и практика в медицине. 2015;2(3):64-68. https://doi.org/10.17709/2409-2231-2015-2-3-64-68
For citation: Zikiryakhodzhaev A.D., Rerberg A.G., Saribekyan E.K., Fetisova E.Y. INTRA-ARTERIAL PREOPERATIVE CHEMOTHERAPY FOR LOCALLY ADVANCED BREAST CANCER. Research’n Practical Medicine Journal. 2015;2(3):64-68. (In Russ.) https://doi.org/10.17709/2409-2231-2015-2-3-64-68
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.
ISSN: 2409-2231 (Print)
ISSN: 2410-1893 (Online)
источник
При раке молочной железы химиотерапия после операции назначается для профилактики возврата болезни.
Всем нашим пациентам мы обеспечиваем возможность пройти химиотерапию у лучших специалистов Санкт-Петербурга.
Химиотерапию можно начинать через 2-3 недели после операции, но не ранее, чем через неделю после удаления дренажа (если после этого в зоне операции не копится лимфа). Если начать химиотерапию до заживления ран — процесс заживления затягивается. Перед началом химиотерапевтического лечения пациенту рекомендуется с календарём проследить даты последующих введений: чтобы они не совпадали со всенародными праздниками (новогодние и майские каникулы, прочее). Так как в эти дни государственные учреждения закрыты и сроки проведения последующих циклов химиотерапии могут сбиваться.
Обычно назначают 4-6 циклов химиотерапии в адьювантном режиме. Каждое повторное введение — это новый цикл химиотерапии. Иногда используют одинаковые препараты, иногда — разные. Назначение препаратов осуществляет химиотерапевт — в зависимости от свойств опухоли (ИГХ) и распространённости болезни (стадии).
Для эффективности химиотерапии важно проводить её ритмично: она эффективно действует только на делящуюся раковую клетку. Именно поэтому химиотерапию проводят через каждые 3 недели (21 день). Интервал между циклами необходимо строго соблюдать: те клетки, которые не делились при предыдущем введении препаратов будут чувствительны к лечению при очередном их введении.
Существуют и еженедельные схемы введения препаратов. Увеличение интервала между введениями на 1 день уменьшает эффективность химиотерапии на 5%.
Опухолевые клетки в родоначальной опухоли могли прорасти в её кровеносные или лимфатические сосуды и с током крови «улететь» в другие органы или ткани организма (до того, как опухоль была удалена при операции). Из-за своих малых размеров эти отдельные опухолевые клетки могли остаться невыявлеными при Ваших обследованиях до операции (рентгенография, КТ, МРТ, ПЭТ, УЗИ, ОСГ). По результатам гистологического и ИГХ исследований удалённой опухоли и лимфатических узлов можно предполагать о такой вероятности. Для того, чтобы уничтожить такие опухолевые клетки, или замедлить их рост — проводится химиотерапия и гормонотерапия.
Нередко организм не успевает восстановиться между курсами химиотерапии для очередного введения. В этом могут помочь препараты поддержки. Если администрация не обеспечила медиков данными препаратами, они вынуждены увеличивать сроки между циклами химиотерапии своим пациентам, что влияет на эффективность лечения, либо уменьшать дозы вводимых препаратов. Сказать пациентам что «лекарств нет» — значит спровоцировать жалобу на своего главного врача. За это увольняют.
В любом случае, не стоит боятся химиотерапии, опасаясь её токсичности и вреда: Ваш врач оценивает все риски и стремиться сделать так, чтобы Ваши шансы на выздоровление были максимальными (с учётом рисков токсичности от химиотерапии). Для уменьшения проявлений токсичности химиотерапии есть специальные препараты.
Для купирования тошноты и рвоты стандартом является Зофран (уколы, свечи, таблетки). Но он дорог, а потому пациентам в наших государственных учреждениях обычно назначают финансово-доступный Церукал и/или Эмесет. Эффективными препаратами являются Китрил и Навобан.
Некоторые наши пациенты отмечали уменьшение тошноты и кишечного дискомфорта при приёме ими препарата Энтеросгель.
Для купирования гематологической токсичности (падение лейкоцитов в контрольном анализе между циклами химиотерапии) используются стимуляторы лейкопоэза (стимулирует производство лейкоцитов: Neupogen, Филграстим, Neulasta, Неуластим, Лейкостим) и/или эритропоэза (стимулирует костный мозг к производству эритроцитов — необходимы при развитии анемии: Procrit, Эпоген, Аранесп).
- ВО, 2-я линия, д. 49, телефон 8 (812) 323-57-20
- 2-й Муринский пр-т, д. 39, телефон 8 (812) 448-63-62 и 8 (911) 958-55-61.
- ул.Гжатская, д.22, корп.4, телефон 8 (812) 386-386-5 и
- ул.Садовая, д.25, лит.А, телефон 8 (812) 401-61-33, сайт: www.dia-f.ru
Легально назначать Вам купленные самостоятельно лекарства врач не имеет права: это дискредитирует государственную систему закупок медикаментов.
Для контроля за показателями крови регулярно сдавайте анализы на 14 день после введения препаратов (максимальные проявления гематологической токсичности — для решения вопроса о целесообразности назначения вышеуказанных препаратов); а так же максимально приближенно к дате очередного введения (для решения вопроса о вашей готовности к очередному циклу химиотерапии).
Иногда пациентам для повышения уровня лейкоцитов в анализе назначают Преднизолон в таблетках. Преднизолон стимулирует выход лейкоцитов из ткани в кровоток, тем самым делает «нормальным» анализ не повышая общее количество лейкоцитов. Это явный признак того, что врач лимитирован в назначении пациенту необходимых стимуляторов лейкопоэза.
Информирование врачом пациентов об отсутствии чего-либо необходимого для их лечения провоцирует жалобы (со стороны тех, кто верует, что медикам предоставлено всё необходимое для лечения пациентов). Эти жалобы дискредитируют медицинских чиновников, неспособных организовать работу. Месть таких чиновников выливается на подчинённых. Именно поэтому в государственных учреждениях медики не могут открыто рекомендовать пациентам то, что им необходимо для правильного лечения. Если Вы сомневаетесь в правдивости написанного — смотрите ЗДЕСЬ.
Введение некоторых препаратов (Доксорубицин, Адриамицин, Адриабластин, Герцептин) сопровождается их кардиотоксичностью: они могут увеличить риск инфаркта или усугубления сердечной недостаточности. Поэтому перед назначением этих препаратов показано выполнение пациентам ЭХО-сердца. Далее это обследование должно выполняться перед каждым нечётным курсом химиотерапии (перед 3, 5, 7, 9 и т.д.). В ряде случаев (пациентам с сердечной патологией) вместо Доксорубицина назначают менее кардиотоксичный препарат Фарморубицин (Эпирубицин). Из-за низкой кардиотоксичности он может назначаться в большей дозе. С той же целью (облегчение переносимости) может быть применён Эндоксан вместо препарата Циклофосфан.
Cпециалист-кардиолог, которого мы рекомендуем нашим пациентам для лечения и поддержки сопутствующей сердечно-сосудистой патологии при получении ими химиотерапии (в Санкт-Петербурге): Загатина Анжела Валентиновна (работает в частной сети), её телефон: 8(921)329-70-87.
Пациентам до 45 лет перед химиотерапией и во время её проведения (или введениями герцептина) — перед каждым нечётным курсом — бесплатно и без направления (по полису ОМС и без него, благотворительно) делают эхокардиографию (ЭХО сердца) экспертного класса: определение ФВ в 2D и 3D режиме, GLS лж и пж на ультрасовременном оборудовании. Обращаться по адресу: м. Чернышевская, ул. Кирочная 41, СЗГМУ им. Мечникова. Обращаться по тел. 8-960-280-14-06, Ковалёва Надежда Николаевна (для согласования времени визита).
Мы делаем всё возможное, чтобы наши пациенты получили качественное лечение
при раке молочной железы.
Очень важно для пациента сразу правильно подобрать схему химиотерапевтического лечения, с учётом ЕГО стадии болезни, иммуногистохимических свойств именно ЕГО опухоли и исходного состояния здоровья. Выбор схемы химиотерапии во многих медицинских учреждениях обусловлен не этими факторами, а наличием лекарств: лечат тем — что есть, или тем, чем распорядилось лечить руководство, ориентируясь на срок годности имеющихся препаратов. Именно поэтому очень важно, чтобы лечение назначал химиотерапевт, не зависящий от указаний чиновников, а мотивированный только на оказание качественной помощи. Для этого мы рекомендуем проконсультироваться у нескольких химиотерапевтов учреждений с разной подчинённостью (городские, федеральные, частные) — если их назначения совпадут — значит Вам назначили то, что Вам действительно необходимо. Ещё есть вариант Ваших дополнительных частных консультаций с Вашим же врачом вне стен государственного учреждения.
Дополнительно о химиотерапии при раке молочной железы
можете прочитать ЗДЕСЬ.
В нашей стране назначение химиотерапии происходит по стандартам. Стандарты лечения рака молочной железы (для специалистов) Вы можете посмотреть ЗДЕСЬ. Для подбора химиотерапевтического лечения в развитых странах применяется система Adjuvantonline, тест Oncotype DX или MammaPrint. В отличии от развитых стран (в которых страховые компании оплачивают эти тесты) мы можем организовать указанные обследования нашим пациентам, но платно (около 4100 USD).
Недавно В Санкт-Петербурге появилась компания Genext, которая предлагает аналогичный анализ EndoPredict (Эндо-Предикт). Принцип анализа аналогичен Oncotype DX или MammaPrint. Тест выполняется в Мюнхене, стоит — 140 т. р.
Результаты всех этих тестов позволяют в 1/3 — 1/4 случаев отказаться от традиционно запланированной химиотерапии в пользу гормонотерапии и наоборот.
Герцептин и его аналоги (Пертузумаб, Бейодайм или Пертузумаб+Трастузумаб или Перьета и Герцептин, Бевацизумаб) не являются химиопрепаратами. Лечение ими называют ещё иммунотерапией или таргетным лечением. Это моноклональные антитела к фактору Her2/neu. Он показан только тем, у кого Her2/neu «+++» или «3+» или выявлена Fish-амплификация (Фиш)! Это препарат против эпидермального фактора роста опухоли: он нарушает рост и деление опухолевых клеток, когда они обусловлены активацией таких рецепторов на опухолевых клетках. Для пациентов с Her2/neu 0, 1+, или 2+ — Герцептин и его аналоги не нужны — они будут неэффективны. Пациентам с Her2/neu 2+ показан анализ опухоли на fish, так как 2+ это промежуточное значение — не понятно: есть или нет этот фактор.
Герцептин обладает кардиотоксичностью (требует контроля ЭХО-сердца перед каждым нечётным введением). Он может сочетаться с параллельным введением другихнекардиотоксичных химиопрепаратов (например, паклитаксел или доцетаксел), гормонотерапией (анастрозол), с лучевой терапией. Курс лечения герцептином составляет 1 год. Если Вам предложили его на 6-8 месяцев — значит закупки препарата в этом учреждении для всех нуждающихся не обеспечены. Его просто нет в нужных количествах. Если Вы не можете его докупить — рассмотрите вариант переезда в тот регион, где он есть на весь курс. Если кто-то сомневается в правдивости написанного — смотрите ЗДЕСЬ.
Существуют более новые препараты, чем Герцептин для данной группы пациентов, но они ещё более дорогие (см. выше в скобках).
Проводились исследования об эффективности химиотерапии на фоне назначения пациентам герцептина. Длительность наблюдения в исследовании составила 6 мес (за эффективностью химиотерапии!). Теперь наши медицинские чиновники, не обеспечив всех нуждающихся лекарством, ссылаясь на это исследование, подменяя понятия, рекомендуют проводить таргетное лечение герцептином до 6 мес.
Если Вам планируется длительное введение химиопрепаратов (таргетных препаратов), для сохранения своих периферических вен (на руках) рассмотрите вопрос установки специального порта для химиотерапии. Подробнее о порте для химиотерапии смотрите ЗДЕСЬ. Имейте в виду, что для введения лекарств в порт необходимы иглы со специальным углом заточки (чтобы не повредить порт). Чаще всего их тоже «на всех не хватает», и Вам, возможно, придётся покупать их самим.
В процессе химиотерапии нарушается процесс нормального деления клеток волос и ногтей. Это определяет их ломкость — волосы теряют свою гибкость и элластичность и обламываются на уровне кожи. После химиотерапии процесс нормального деления клеток волос восстановится, и волосы отрастут вновь. В Германии пациентам при назначении химиотерапии по страховке просто перечисляют 200 евро на приобретение парика. У нас об этом приходится заботиться самим пациентам. Как вариант, можно приобрести готовый парик из искусственных или натуральных волос, либо под Вашу причёску могут постричь парик-заготовку и покрасить в цвет Ваших волос — чтобы полностью имитировать Вашу причёску и максимально скрыть Ваши временные проблемы. В этом вопросе Вам помогут ЗДЕСЬ.
О профилактике выпадения волос при химиотерапии можно прочитать ЗДЕСЬ. Однако на практике — все указанные в ссылке способы — лишь растягивают процесс во времени. Они не показали ожидаемой эффективности и за рубежом рутинно не применяются.
Иногда химиотерапию проводят до операции — чтобы создать более удобные условия для хирурга: например у Вас большая опухоль, которая не позволяет выполнить операцию с сохранением груди, или в подмышке имеются крупные метастатические лимфоузлы — при химиотерапии они уменьшатся и может появится шанс выполнить операцию с сохранением молочной железы, а сам факт уменьшения опухоли докажет эффективность подобранного лечения. Если Вам предлагают химиотерапию до операции — значит это оптимально для Вашего лечения: эффективность такого подхода доказана. Принципиально не важно: получите Вы часть суммарной дозы препаратов до операции и часть после, получите Вы всю химиотерапию до операции или всю после неё — суммарно Вы получите одинаковую дозу лекарств.
Если химиотерапия проводится до операции, то каждые 2 цикла (перед нечётным) проводится оценка её эффективности: маммографический или КТ — контроль размера опухоли и лимфатических узлов. Ожидается, что они будут уменьшаться. Если они увеличиваются — значит подобранная схема лечения не работает: её нужно менять.
Если химиотерапию проводят для уменьшения размеров опухоли с перспективой выполнения операции по сохранению молочной железы — до её начала необходимо маркировать опухоль (обозначить её границы). Во время проведения химиотерапии опухоль может стать незаметной, и тогда определение границ удаления будет осуществляться по маркировке (её делает Ваш хирург).
Если Вам назначена химиотерапия до операции, очень важно пройти современные обследования лёгких, печени и костей (КТ грудной клетки, УЗИ печени и остеосцинтиграфия и/или ПЭТ) до её начала. Дело в том, что если Вы проходили иные обследования с невысокой информативностью, а у Вас уже есть метастазы, то на фоне химиотерапии они могут стать незаметными. Они не исчезнут, но Ваше лечение может быть неправильным.
Подробнее о правильном обследовании
при раке молочной железы смотрите ЗДЕСЬ
Химиотерапия по протоколу (клиническое исследование) подразумевает, что Вам предлагают пройти лечение новым препаратом, либо уже известными препаратами (с доказанной эффективностью), но по новой схеме назначения. В наших условиях возможность пациенту попасть в клиническое исследование — шанс получить современное лечение или наблюдение.
Подробнее можно прочитать ЗДЕСЬ.
Наши зарубежные коллеги не прерывают химиотерапию. У нас нередко можно услышать, что химиотерапию нужно прервать для проведение лучевой терапии, а то «она будет неэффективна». Это не так. Вы получаете химиотерапевтическое лечение. Лучевую терапию следует начать через 3(4) недели после последнего введения химиопрепаратов (возможно, с одновременным получением таргетного лечения).
Важный момент лечения — используются ли оригинальные препараты для химиотерапии или дженерики. В ряде случаев пациенты лишены выбора: их лечат тем, что есть. Некоторые дженерики не отличаются по эффективности от оригинальных препаратов. Приобрести самостоятельно онкологические препараты можно, но не факт, что их будут применять для Вашего лечения в государственном учреждении: они не прошли через официальные механизмы закупок, и учреждение не всегда готово отвечать за возможные осложнения от применения «левых» препаратов. Кроме того, руководителю учреждению будет необходимо отчитаться о закупке на бюджетные средства нерасходуемых препаратов.
В 2014 году в одном государственном учреждении имели место достоверные случаи, когда его руководитель не обеспечил своевременную закупку лекарств. Для сокрытия отсутствия лекарств было прекращено разведение препаратов в процедурных отделений, а организован «кабинет централизованного разведения». При этом пациентов не предупреждали об отсутствии тех или иных химиопрепаратов в учреждении (чтобы не мешать карьере руководителя). Для проверяющих в аптеке учреждения находились купленные лично руководителем «демонстрационные» образцы лекарств. Чем лечили пациентов — . , только многие из них отмечали «необычно лёгкую переносимость» циклов химиотерапии в это время. Пациенту рекомендуется проявлять бдительность и быть уверенным в том, что ему действительно вводят назначенные препараты.
В процессе проведения химиотерапии у менструирующих женщин может сбиваться менструальный цикл, может даже наступить полная менопауза. Некоторые пациентки, озабоченные возможными проблемами (в перспективе) с беременностью до начала химиотерапии изымают и сохраняют свои яйцеклетки (как для ЭКО) — чтобы (если менструальная функция после химиотерапии не восстановится) иметь возможность иметь своих детей. В Санкт-Петербурге с этим Вам могут помочь в клинике «Мать и дитя», компании АВА-Петер, центрах ЭКО.
Ниже перечислены медицинские учреждения Санкт-Петербурга, в которых больные раком молочной железы могут получать химиотерапию:
- ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова — Учреждение федерального подчинения – отделение химиотерапии – ул. Рентгена, 12, каб. 126: Зарембо Ирина Александровна, тел. 8 (921) 945-84-04 (оригинальные препараты)
или ул. Льва Толстого, д.17, 7 этаж – вход под арку с ул. Рентгена. Стельмах Лилия Владимировна : 8 (921) 748-24-62 (оригинальные препараты) - ЛООД — Ленинградский областной онкологический диспансер — Учреждение подчиняется администрации области. СПб, Литейный пр. 37. Только в этом учреждении пациентам предоставляют герцептин на весь курс лечения по полису ОМС (для пациентов с HER2+++). Для его получения необходимо быть (стать) прописанным в Ленинградской области. Химиопрепараты в учреждении в своём большинстве неоригинальные.
- ГКОД — Городской клинический онкологический диспансер — Учреждение городского подчинения (2 Берёзовая аллея 3/5). Лечение — по полису ОМС для жителей юга города, много неоригинальных препаратов, герцептин рутинно назначают не на весь курс лечения; лекарства персонал разводит в присутствии пациента;
- Клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи — КНПЦСВМПО — Учреждение городского подчинения (онкоцентр в пос. Песочный, ул. Ленинградская 68а, ЛИТ.А). Лечение по полису ОМС для жителей севера города. Много неоригинальных препаратов, герцептин рутинно назначают не на весь курс лечения, препараты для химиотерапии не растворяют в присутствии пациента.
- Частный онкологический центр «ДЕ-ВИТА» — Ул. Савушкина 14-б, тел. 8-981-864-20-27 – лечение равносильно лечению за рубежом, оригинальные препараты, препараты поддержки, европейские протоколы лечения. Иногда предлагают «лечение по протоколу» бесплатно, оригинальными препаратами.
- Онкологический диспансер Московского района (Новоизмайловский пр., 77) — Только для жителей Московского р-на, лечение аналогично таковому в ГКОД.
- Научно-исследовательский институт (НИИ) онкологии им. Н. Н. Петрова — Учреждение федерального подчинения (пос. Песочный, ул. Ленинградская, д.68).
- Медсанчасть № 122
- ЛДЦ МИБС (п. Песочный, ул. Карла Маркса, д. 43)
Если информация нашего сайта была Вам полезна — пожалуйста, оставьте свои отзывы о нём и рекомендации в интернете для других пациентов.
Автор: Чиж Игорь Александрович
заведующий, кмн, онколог высшей квалификационной категории,
хирург высшей квалификационной категории, пластический хирург
источник